Intervenciones farmacéuticas en el área de oncohematología

Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia Irene Arroyo Pérez Convocatoria Junio 2016 Intervenciones farmacéuticas en el área de oncohematología 1 INTERVENCIONES FARMACÉUTICAS EN EL ÁREA DE ONCOHEMATOLOGÍA Trabajo de fin de grado. Experimental. Irene Arroyo Pérez Grado en Farmacia Área de Prácticas tuteladas Tutores: Jesús Sánchez Bursón y Laila Abdel-kaleb Martín. Facultad de farmacia. Universidad de Sevilla Sevilla, 5 de Julio de 2016 2 Resumen Los errores de medicación son un problema actual en todos los hospitales, suponiendo un grave peligro para la seguridad del paciente y un gran gasto económico. En el área de oncohematología tienen una especial importancia debido a que los fármacos antineoplásicos son muy tóxicos, y pequeños errores pueden dar lugar a consecuencias graves en la salud de los pacientes. El papel del farmacéutico, es por tanto, clave en éste área, ya que se dedica a la detección de los errores mediante la validación de la prescripción médica, evitando que lleguen al paciente. Una vez detectados, es necesario su registro y estudio, para localizar los errores más frecuentes y sus causas, pudiendo así proponer soluciones para evitarlos o minimizarlos. Este estudio descriptivo incluye todos los errores de prescripción detectados en el área de oncohematología del Hospital Virgen del Rocío en el periodo de tres meses. Los errores, una vez detectados, fueron registrados y clasificados para su posterior estudio. Son 77 errores los que constituyen este análisis. En nuestro estudio el 100% se produjeron en el proceso de prescripción, siendo el error de dosis el más común (65,3%), y dentro de éste, el error en el cálculo de dosis (58%) y al escribir (19%) los más frecuentes. La mayoría de errores fueron de tipo B (90%), es decir, se produjeron, pero no llegaron al paciente, gracias a la detección por el farmacéutico, y la causa principal fue el factor humano (98%) y dentro de éste, la falta de conocimiento y errores de cálculo. El papel del farmacéutico en la validación de la prescripción médica es fundamental para la detección de errores y evitar que éstos lleguen al paciente. Para reducir los errores de prescripción, tanto los de cálculo como los de escritura, proponemos la implantación de un sistema de prescripción electrónica y para reducir los producidos por falta de conocimiento, la formación continuada del personal y trabajo en equipo entre en farmacéutico y médico prescriptor. Palabras clave: Error de medicación, prevención, oncohematología, intervenciones farmacéuticas, prescripción electrónica. 3 Índice 1. Resumen…………………………………………………………………………………………………….. pág. 2 2. Introducción.................................................................................................... pág. 4 2.1 errores de medicación en el ámbito hospitalario……………………………….... pág. 4 2.2 Errores de medicación, definiciones…………………………………………………….. pág. 5 2.3 Clasificación de errores de medicación………………………………………………… pág. 8 2.3.1 Gravedad del error………………………………………………………………….. pág. 8 2.3.2 Tipos de error………………………………………………………………………….. pág. 9 2.3.3 Errores en la cadena terapéutica…………………………………………….. pág. 10 2.3.4 Causa de los errores………………………………………………………………… pág. 11 2.4 Prevención de errores en oncohematología………………………………………… pág. 12 3. Objetivo……………………………………………………………………………………………………... pág. 15 4. Material y métodos……………………………………………………………………………………. pág. 16 4.1 Metodología………………………………………………………………………………………… pág. 16 4.2 Variables del estudio…………………………………………………………………………... pág. 17 5. Resultados y discusión……………………………………………………………………………….. pág. 19 6. Conclusiones………………………………………………………………………………………………. pág. 28 7. Bibliografía…………………………………………………………………………………………………. pág. 29 4 Introducción 2.1 Errores de medicación en el ámbito hospitalario. Los errores de medicación son un problema frecuente en los hospitales, suponiendo grandes gastos económicos al estado y problemas en la salud de los pacientes. La complejidad a la hora de utilizar un medicamento es cada vez mayor, ya que hay que seguir una serie de procesos, cada vez más numerosos, en los cuales se puede producir algún error y causar por lo tanto, daño al paciente. Los principales pasos a realizar son: la selección, prescripción, transcripción, validación, dispensación, administración y seguimiento. En 1999 se publicó un informe realizado por el Committee on Quality of Health Care in America del Institute of Medicine (IOM), que reflejaba que los errores de medicación ocasionan entre 44.000 y 98.000 muertes al año en EE.UU (Kohn, 2000). En España, Según los resultados de estudios coordinados por la delegación española del Institute for Safe Medication Practices (ISMP-España), los errores de medicación pueden suponer un 4,7% de los ingresos en servicios médicos, con un coste medio por estancia próximo a 3.000€ (Otero y cols., 2003). En 2005, se realizó el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalización (ENEAS), y se encontró que el 9,3% de los pacientes ingresados presentaba un efecto adverso derivado de la asistencia. Un 37,4% de estos incidentes están causados por medicamentos. (Pastó-Cardona y cols., 2009). Cabe señalar que en 2007 se ha publicado un informe del IOM titulado “ Preventing medication errors”, en el que se habla de la elevada frecuencia de errores de medicación, citando que un paciente hospitalizado puede sufrir más de un error de medicación al día y como mínimo ocurren 1,5 millones de acontecimientos adversos prevenibles cada año. (Otero, 2007). Todos estos estudios ponen de manifiesto la importancia de la puesta en marcha de medidas para evitar o reducir los errores de medicación. Según la sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), durante el año 2012 se diagnosticaron en España 200.000 nuevos casos de cáncer, 20.000 más que los nuevos casos detectados en 2006. Éste aumento de casos, hace que el número de tratamientos sea también mayor, incrementándose el riesgo de cometer un error. 5 Debido a la peligrosidad de los posibles errores es necesaria la presencia del farmacéutico hospitalario en esta área, para detectarlos y evitarlos, o minimizarlos en la medida de lo posible. Las intervenciones del farmacéutico en este área son fundamentalmente dos: la validación de las prescripciones médicas, con la consiguiente detección de errores, y farmacovigilancia de los pacientes, siendo el proceso de la validación farmacéutica un punto clave para la detección de errores y mejorar la seguridad del paciente. 2.2 Errores de medicación, definiciones. En 2000 se publica un documento de taxonomía y clasificación de errores de medicación por el grupo Ruiz-Jarabo (Otero y cols., 2000), que es actualizado y nuevamente publicado en 2003 (Otero y cols., 2003), formado por farmacéuticos hospitalarios de distintos puntos de España. En concreto se adaptó la taxonomía del NCCMERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention) a las características de los sistemas de utilización de medicamentos en España. Esta clasificación permite estandarizar todos los tipos de errores y facilitar la comparación entre distintos centros. De este documento hemos obtenido la terminología siguiente. Error de medicación (EM) “Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con las prácticas profesionales, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, e incluyen los fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización de medicamentos” 6 Acontecimiento adverso por medicamentos (AAM) “Cualquier daño grave o leve causado por el uso terapéutico (incluyendo falta de uso) de un medicamento” los acontecimientos adversos se clasifican según la posibilidad de prevención en dos tipos: -Acontecimiento adverso prevenible: son aquellos causados por un error de medicación (EM). -Acontecimiento adverso no prevenible: son aquellos que se producen a pesar del uso apropiado de los medicamentos. Se corresponden con las llamadas reacciones adversas a medicamentos (RAM). Incidentes por medicamentos Término que engloba todos los accidentes, problemas o sucesos, inesperados o no deseados, que se producen por error o no, durante los procesos de utilización de los medicamentos y que pueden o no causar daños al paciente. Reacción adversa a medicamentos (RAM) “Todo efecto perjudicial y no deseado que se presenta después de la administración de un medicamento a la dosis normalmente utilizadas en el hombre para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o con el objeto de modificar su función biológica”. Como ya hemos dicho anteriormente las RAM son reacciones no prevenibles, no son causadas por lo tanto por errores de medicación. Acontecimiento adverso potencial (AAM potencial) “Es un error de medicación grave que podría haber causado un daño, pero que no llego a producirlo, por suerte o porque fue interceptado antes de que llegara la paciente”. Los errores potenciales son los más frecuentes. Un ejemplo puede ser una prescripción de una dosis incorrecta que es detectada y corregida por el farmacéutico hospitalario o personal de enfermería. 7 Relación entre errores de medicación, acontecimientos adversos por medicamentos y reacciones adversas a medicamentos. Figura 1. Relación entre acontecimientos adversos por medicamentos y errores de medicación. Adaptada (Otero, Domínguez-Gil, 2000). Es importante dejar claro las diferencias y la relación entre tres conceptos: EM, AAM y RAM. Como se muestra en la imagen los acontecimientos adversos por medicamentos (AAM), pueden ser prevenibles o no. Los errores de medicación son prevenibles y pueden causar, o no daño. Los que causan daño, dan lugar a la AAM prevenible, y los que no, dan lugar a acontecimientos adversos potenciales o errores de medicación banales. Las reacciones adversas a medicamentos (RAM), son inevitables, van a producir daño, y son la causa de las AAM no prevenibles. 8 2.3 Clasificación de errores de medicación Como hemos dicho anteriormente los errores de medicación se clasifican según la taxonomía española de errores elaborada por el grupo Ruiz-Jarabo en 2003.En base a sus características se clasifican por su gravedad, tipo de error, proceso de la cadena terapéutica que ocurrió y fármaco implicado. 2.3.1. Gravedad del error La primera clasificación que vamos a estudiar es según la severidad. Según el NCCMERP (The national coordinating council for Medication error reporting and prevention), los errores se clasifican en nueve categorías según su gravedad, en función de factores tales como si el error alcanzó al paciente, si le produjo daño y, en caso afirmativo, en qué grado, yendo desde la A hasta la I, siendo la categoría A la de menos gravedad y la I la de más gravedad. Estas nueve categorías se agruparon en cuatro niveles o grados de gravedad: error potencial o no error, error sin daño, error con daño y error mortal. Tabla 1. Clasificación de los errores según su gravedad (NCCMERP, 2001) 15 - Incluir la superficie corporal en cada orden médica - No utilizar nombres de clase para referirse a un fármaco - Se recomienda la utilización de órdenes pre-impresas 5. Trabajar con los laboratorios fabricantes - Los errores deben notificarse al Medication Errors Reporting Program que gestiona USP y el ISMP. - Los farmacéuticos deben trabajar con los laboratorios fabricantes para eliminar la información de dosificación ambigua de las fuentes educacionales. 6. Educar a los pacientes - Los pacientes deben ser informados del fármaco, la indicación terapéutica, la dosis usual y la dosis actual, los posibles efectos adversos y los métodos para prevenirlos. - Los pacientes deberían recibir formación para prevenir ellos también errores de medicación. - Los profesionales sanitarios deben escuchar atentamente lo que el paciente les dice. 7. Mejorar la comunicación - Un equipo multidisciplinar debería revisar los errores de medicación y resolver los problemas de mala comunicación, que es una de las principales causas de los problemas. Como se puede observar en la tabla, en el apartado dirigido a la prevención de errores de dosis se pone de manifiesto la necesidad de la implantación de un sistema de prescripción electrónica. 3. Objetivos Objetivo principal: Registro, clasificación y estudio de los errores de medicación detectados por el servicio de farmacia en el proceso de validación de las prescripciones médicas. Con esto se pretende ver donde se dan mayor número de fallos y porqué, pudiendo así proponer soluciones o medidas para evitarlos o minimizarlos. 16 Objetivo secundario: Detección de errores en las órdenes médicas, antes de que lleguen al paciente, evitando un problema mayor y mejorando la asistencia y seguridad del paciente, demostrando de esta manera, la necesidad del farmacéutico hospitalario. 4. Material y métodos: Clasificación de los errores de medicación 4.1. Metodología Este trabajo consiste en un estudio descriptivo, en el que se estudian los errores de medicación detectados por los farmacéuticos del área de oncohematología en el proceso de validación de las prescripciones médicas. Se ha llevado a cabo a partir de los datos obtenidos entre febrero de 2016 y Mayo de 2016, en el hospital Virgen del Rocío de Sevilla, hospital universitario de tercer nivel. El número de pacientes diarios en éste área ronda los 200, prácticamente el doble que hace unos años. El material y métodos seguidos para el objetivo del estudio se describen a continuación. Con el objetivo de identificar el tipo y número de errores que ocurren, se elaboró una base de datos con la hoja de cálculo Excell® para su registro y categorización. Las prescripciones manuales eran revisadas una a una, comprobando los datos con los historiales clínicos de los pacientes. Si algún error era detectado, se registraba y notificaba al médico, mediante la hoja Excell®, junto con la propuesta farmacéutica. Por último se anotaba la resolución y si el error llegó al paciente o no. Después de clasificar todos los errores, los datos fueron introducidos en el programa SPSS® para su estudio estadístico. Los datos recogidos fueron datos personales de los pacientes que se obtuvieron de sus historiales clínicos, a través del Intranet del hospital, tales como: número de historia, número de la seguridad social, nombre, apellidos y patología. Y datos clínicos como: medicación prescrita, indicación, propuesta farmacéutica, resolución, si el error llegó al paciente y farmacéutico notificador. Una vez registrados, los errores se clasificaron según los criterios que vamos a ver a continuación. 17 4.2 Variables del estudio 4.2.1 Tipo de error 4.2.1.1 Medicamento erróneo - Selección inapropiada en función, indicación, alergias o contraindicaciones. - Selección inapropiada por paciente (edad, situación clínica, comorbilidad…) - Duplicidades - Medicamento innecesario - Transcripción, administración de medicamento distinto al prescrito. 4.2.1.2 Dosis incorrecta - Error al escribir - Al ajustar la dosis a la superficie corporal (SC) - Al ajustar la dosis al peso - Al ajustar la dosis a la función renal - Ajuste a CF y T - Ajuste a hoja de evolución También es importante registrar si se ha administrado más dosis o menos de la adecuada. Se clasifican por lo tanto también de la siguiente manera - Dosis incorrecta por defecto - Dosis incorrecta por exceso 4.2.1.3 Omisión de dosis o medicamento - Omisión en la prescripción - Prescripción pero no administración También se clasifican según el medicamento que se ha omitido - Omisión de citostáticos - Omisión de medicamento concomitante 4.2.1.4. Frecuencia de administración errónea 18 4.2.2 Gravedad del error - Categoría A: error potencial - Categoría B: Se produjo error pero no alcanzó al paciente - Categoría C: alcanzó sin causar daño 4.2.3 Causa de los errores de medicación - Problemas de interpretación de las prescripciones - Confusión en el nombre/apellido o datos del paciente - Confusión en los nombres de los medicamentos - Problemas en el etiquetado/envasado/diseño - Problemas en equipos y dispositivos de dispensación - Factores humanos Dentro de los factores humanos diferenciamos también varios subtipos de error - Falta de conocimiento sobre el medicamento - Lapsus/despiste - Error de cálculo - Sobrecarga de trabajo 4.2.4 Proceso de la cadena terapéutica en la que se produjo el error - Prescripción - Transcripción - Administración - Dispensación 4.2.5 Estamento notificador: en nuestro caso, siempre el farmacéutico. 19 5. Resultados y discusión Características basales Se revisaron 77 historias clínicas, las cuales se incluyeron todas en el total. La edad media es de 62,87 ± 10,59 años, y según el sexo, el 58,4% son varones y el 41,5% mujeres. Los pacientes pertenecían a dos unidades del hospital de día, el 20,8% a hematología y el 79,2% a oncología. Las localizaciones oncológicas más representativas en el estudio fueron mama y colon, suponiendo cada una un 20,8% de los casos estudiados, seguidos del cáncer de pulmón que supuso un 18,2% En hematología predomina el mieloma múltiple, seguido de las leucemias. El resto correspondió a linfomas, sarcomas, cáncer de cabeza y cuello, vejiga, ovario, páncreas, hígado, esófago y próstata (tabla 6). Tabla 6. Número de errores por localización oncológica Localización oncológica Nº de errores % Mama 16 20,8 Colon 16 20,8 Pulmón 14 18,2 Mieloma 7 9,1 Leucemias 6 7,9 Sarcoma 5 6,5 Linfomas 3 3,9 Cabeza y cuello 2 2,5 Ovarios 2 2,5 Vejiga 2 2,5 Páncreas 1 1,3 Hepático 1 1,3 Próstata 1 1,3 Esófago 1 1,3 20 Los tipos de cáncer con mayor frecuencia en el área de oncohematología fueron: mama, colon, próstata y pulmón, coincidiendo con los datos publicados por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM, 2013). En los tumores con mayor incidencia, se produjeron mayor número de fallos, a excepción del cáncer de próstata, que aun siendo muy frecuente, solo se registró un error de medicación. Variables del estudio Tabla 7. Número de errores según su naturaleza Tipo de error Nº Dosis incorrecta 47 Medicamento erróneo 12 Omisión de medicamento 9 Frecuencia de administración 4 Gráfico 1. Frecuencia de los distintos tipos de error Como se observa en el gráfico 1 y la tabla 7, el tipo de error que se produce con mayor frecuencia es el de dosis, con 47 casos, suponiendo un 65,3% del total. Este tipo de error es el más peligroso, ya que un cambio en la dosis puede tener consecuencias muy graves, al ser los citostáticos medicamentos muy tóxicos. Además, un 60% de los errores de dosis fueron por exceso de dosis, siendo éste el más peligroso. 21 Le sigue con mucha menor frecuencia los casos de medicamento erróneo, con un total de 12 errores (16,7%), representado entre los dos un 82% del total. Los resultados obtenidos coinciden con un estudio realizado en el Hospital Clínic de Barcelona (Creus, 2014), el cual se llevó a cabo durando 3 años. En este estudio se registraron 74 errores por dosis incorrecta, suponiendo un 64,3% del total, y 11 casos de medicamento erróneo (9,6%). También coinciden con otro estudio realizado en el Hospital 12 de Octubre de Madrid (Goyache y cols., 2004), en el que se registraron 59 errores de dosis (61,5%). La coincidencia de resultados puede ser debida a que los dos estudios, al igual que el nuestro, se realizaron en el área de oncohematología. En éste área es especialmente difícil la dosificación de la medicación ya que depende de muchos factores como ya explicamos en la introducción, y varía dependiendo del paciente y a medida que avanza el tratamiento. En el resto de áreas el error más común es producido por administración de medicación errónea o administración en horario inadecuado (Smith y cols., 2014), por lo tanto los estudios realizados en otras especialidades hospitalarias no coinciden con nuestros resultados. En nuestro estudio, dentro de los errores de dosis, los más comunes fueron por mal ajuste a la función renal (30%) y a la superficie corporal (28%), seguidos del error al escribir (19%). (Gráfico 2) (Tabla 8). Tabla 8. Número de errores de dosis clasificados por su causa Causas de error de dosis Nº Ajuste a función renal 14 Ajuste a superficie corporal 13 Error al escribir 9 Ajuste al peso 6 Ajuste a la hoja de evolución 3 Ajuste a Comité de farmacia y terapéutica 2 22 Gráfico 2. Causas de error de dosis En otros trabajos, se nombran las causas de los errores de dosis, pero no muestran la frecuencia con la que ocurren (Jara, 2013). Podemos confirmar, por lo tanto, que son las causas más comunes de fallo en la dosis, pero no podemos comparar la frecuencia de cada uno con otros estudios. Los errores debidos al mal ajuste de la dosis a la función renal se produjeron al utilizar únicamente dos medicamentos, Ácido zoledrónico, con 9 casos (64%) y Carboplatino con 5 casos (36%). Hay por lo tanto, una clara relación entre el error de dosis y la utilización de estos dos antineoplásicos. En el estudio realizado por varios hospitales españoles en el área de oncología, (Alonso-Carrión y cols., 2006) se observa también una clara relación entre el error de dosis por mal ajuste a la función renal y el Ácido zoledrónico. Se recomienda la toma de medidas y la implantación de un sistema de prescripción informatizada para minimizar los errores en oncología. Los casos de error por medicamento erróneo fueron los segundos más comunes, suponiendo un 16,7% del total (Grafico 1). Los errores por medicamento erróneo son los más comunes en otras áreas hospitalarias, como hemos dicho anteriormente. Dentro de este error, el subtipo más común suele ser selección de medicamento inadecuado según su indicación o 23 contraindicaciones, seguido de las duplicidades. En la clasificación realizada por el grupo de trabajo Ruiz-Jarabo se observan estos resultados (Otero y cols., 2000). Aunque en nuestro estudio, la prescripción de medicamento erróneo no sea el error más frecuente, los subtipos, y su frecuencia si coindicen con el estudio del grupo RuizJarabo (Gráfico 3). Gráfico3. Frecuencia de los subtipos de error por medicamento erróneo. Los otros dos tipos de error, omisión de dosis y frecuencia de administración errónea, son los que se dan con menor frecuencia (Gráfico 1), suponiendo entre los dos un 18% de los casos totales. Cabe destacar que la omisión de dosis se produjo siempre por omisión en la prescripción, y nunca por fallo en la transcripción u omisión de la orden médica. En cuanto al tipo de medicamento, se omitió el medicamento citostático en un 66,7% de los casos, y el medicamento concomitante en un 33,3%. Gravedad del error Los errores de tipo B, es decir, los que se produjeron pero no llegaron al paciente, fueron con diferencia, los más comunes (Gráfico 4), seguidos de los errores tipo A (errores potenciales) y por último los de tipo C (errores que llegaron al paciente pero no le produjeron daño). 24 Gráfico 4. Número de errores según su gravedad Los errores de tipo B supusieron un 90,9% de los casos, ya que el error se detectó por los farmacéuticos o enfermeros antes de llegar al paciente. En todos los estudios encontrados éste es siempre el error más común, como por ejemplo en el estudio publicado por el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia (Díaz-Carrasco y cols., 2007), en el que todos los errores fueron de tipo B, o el estudio realizado en varios hospitales catalanes como el Hospital Universitario de bellvitge y el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona (Pastó-Cardona y cols., 2009), en el que un 84,5% de los errores fueron de tipo B. Causas de los errores de medicación Como ya hemos dicho anteriormente la causa de los errores de medicación suele ser multifactorial, siendo muy difícil su clasificación. En la mayoría de las ocasiones el error se produjo por factores humanos, en nuestro estudio registramos 75 casos (Gráfico 5). Sólo 1 caso por confusión en el nombre del paciente y otro caso por problemas en el equipo o dispositivo utilizado. 31 Müller T. Typical medication errors in oncology: analysis and prevention strategies. Onkologie. 2003; 26(6): 539-44. Otero López MJ, Codina Jané C, Tamés Alonso MJ, Pérez Encinas M. Errores de medicación: estandarización de la terminología y clasificación. Farm Hosp (Madrid). 2003; 27(3): 137-149. Otero MJ, Dominguez-Gil A. Acontecimientos adversos por medicamentos: una patología emergente. Farm Hosp. 2000; 24: 258-66. Pastó-Cardona L, Masuet-Aumatell C, Bara-Olivan B, Castro-Cels I, Clopés-Estela A, Pàez-Vives F, et al. 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