Evaluación angiotomográfica de los parámetros anatómicos y geométricos del complejo valvular aórtico y su influencia en el resultado angiográfico y funcional del procedimiento de reemplazo valvular aórtico transcateter en pacientes con estenosis aórtica severa.

FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Farmacología, Pediatría y Radiología EVALUACION ANGIOTOMOGRAFICA DE LOS PARAMETROS ANATOMICOS Y GEOMETRICOS DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO Y SU INFLUENCIA EN EL RESULTADO ANGIOGRAFICO Y FUNCIONAL DEL PROCEDIMIENTO DE REEMPLAZO VALVULAR AORTICO TRANSCATETER EN PACIENTES CON ESTENOSIS AORTICA SEVERA. Daniela de Araújo Martins-Romêo 2 Director: Profesor Juan Sabaté Díaz Profesor titular de Radiología del Departamento de Farmacología, Pediatría y Radiología de la Universidad de Sevilla. Co-Directores: Rafael J Ruiz Salmerón Doctor en Medicina. Jefe de Servicio Endovascular. Hospital Virgen Macarena. Sevilla Alejandro García de la Oliva: Doctor en Medicina. Profesor asociado del Departamento de Farmacología, Pediatría y Radiología de la Universidad de Sevilla. ÍNDICE 3 ÍNDICE: ÍNDICE 4 I.- INTRODUCCION ....................................................... 10 1.- ESTENOSIS AORTICA: CONCEPTO, FISIOPATOLOGIA Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ................................................................................ 11 1.1.- CLASIFICACION ETIOPATOGENICA DE LA ESTENOSIS AORTICA .......................................................................................... 11 1.2.- FISIOPATOLOGIA DE LA ESTENOSIS AORTICA DEGENERATIVA .............................................................................. 13 1.3.- MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ESTENOSIS AORTICA .......................................................................................... 15 1.4.- DIAGNOSTICO DE LA ESTENOSIS AORTICA ....................... 17 1.5.- RECAMBIO VALVULAR AÓRTICO QUIRURGICO EN LA ESTENOSIS VALVULAR AORTICA. INDICACIONES Y RESULTADOS ................................................................................. 19 2.- REEMPLAZO TRANSCATETER DE VALVULA AORTICA (TAVR) ...... 24 2.1.- ESTUDIO PARTNER I: RESULTADOS PRINCIPALES ........... 24 2.2.- AREAS DE MEJORA EN LA SEGURIDAD DEL TAVR ............ 27 2.2.1.- EL ICTUS EN EL TAVR .............................................. 27 2.2.2.- COMPLICACIONES VASCULARES ........................... 28 2.2.3.- ALTERACIÓN EN LA CONDUCCIÓN AURÍCULOVENTRICULAR ...................................................................... 28 2.3.- MEJORAS EN LA PREDICTIBILIDAD DEL PROCEDIMIENTO ............................................................................ 29 2.4.- MEJORAS EN EL RENDIMIENTO DE LA PROTESIS: LA IMPORTANCIA DE LA INSUFICIENCIA AORTICA PERIPROTESICA ............................................................................. 29 3.- EL ANILLO AORTICO ............................................................................ 31 3.1.- ANATOMIA DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO ............. 31 ÍNDICE 5 3.2.- CALCIO EN EL COMPLEJO VALVULAR AORTICO: MARCADOR PRONOSTICO EN LA VALVULA NATIVA E INFLUENCIA EN EL RESULTADO DEL PROCEDIMIENTO TAVR .................................. 31 3.3.- ANALISIS FUNCIONAL DEL ANILLO AORTICO .................... 36 3.4.- ANALISIS MORFOLOGICO DEL ANILLO AORTICO .............. 38 3.5.- EVALUACION DEL TAMAÑO DEL ANILLO AORTICO .......... 39 3.5.1.- ESTUDIO DE ANILLO MEDIANTE ECOCARDIOGRAFIA ............................................................ 39 3.5.2.- EVALUACION DEL ANILLO AORTICO CON ANGIOTOMOGRAFIA ............................................................ 40 3.5.3.- COMPARACIÓN ENTRE VALORES DEL ANILLO AÓRTICO CON ECOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA Y ANGIOTOMOGRAFIA MULTIDETECTOR PARA SELECCIONAR EL TAMAÑO DE LA PRÓTESIS ................. 41 3.5.4.- SELECCIÓN DEL TAMAÑO DE LA PRÓTESIS EDWARDS XT SEGÚN LOS PARÁMETROS DE LA ANGIOTOMOGRAFIA MULTIDETECTOR ............................ 42 3.5.5.- MEDICION INVASIVA DEL ANILLO MEDIANTE VALVULOPLASTIA ................................................................ 45 3.5.6.- AJUSTES Y DISCREPANCIAS ENTRE ANILLO AORTICO Y PROTESIS. REPERCUSION EN INSUFICIENCIA PERIPROTESICA RESIDUAL ............................................... 45 4.- PROCEDIMIENTO DE IMPLANTE PERCUTANEO TRANSFEMORAL DE PROTESIS AORTICA SAPIEN XT. COMPONENTES DEL SISTEMA SAPIEN XT .................................................................................................. 46 II.- OBJETIVOS .............................................................. 56 III.- MATERIAL Y MÉTODOS ......................................... 58 1.- POBLACION. SELECCIÓN Y SEGUIMIENTO CLINICO ....................... 59 ÍNDICE 6 1.1.- SELECCIÓN DE CANDIDATOS A INTERVENCION TAVR ..... 59 1.2.- SEGUIMIENTO CLINICO ......................................................... 60 1.3.- EVALUACION DE LA INSUFICIENCIA AORTICA PERIPROTESICA ............................................................................. 61 2.- ESTUDIO ANGIOTOMOGRAFICO DEDICADO A TAVR ...................... 61 2.1.- PREPARACION DEL PACIENTE ............................................. 63 2.2.- RECONSTRUCCION DE LA IMAGEN ..................................... 64 3.- ANGIOTOMOGRAFIA DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO .......... 66 3.1.- CUANTIFICACION DE LOS DIAMETROS INTRALUMINALES DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO ......................................... 66 3.2.- EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE LA CALCIFICACION .. 67 4.- CONSTRUCCION DE UN MODELO GEOMETRICO TRIDIMENSIONAL DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO .................................................... 70 5.- MEDICION DE LOS VALORES DE IMPLANTE DE LA PROTESIS SAPIEN XT EN SU VISION FLUOROSCOPICA ...................................................... 73 5.1.- CALCULO DEL RETROCESO ELASTICO DE SAPIEN XT ..... 74 5.2.- INDICES DE AJUSTE DE LA PROTESIS CON EL ENTORNO DONDE SE IMPLANTA: SOBREDIMENSIONAMIENTO E INFRAEXPANSION .......................................................................... 75 5.3.- MORFOLOGIA DE LA PROTESIS TRAS SU IMPLANTE EN EL COMPLEJO VALVULAR AORTICO ................................................. 76 6.- ANALISIS ESTADISTICO ...................................................................... 77 IV.- RESULTADOS ......................................................... 79 1.- DESCRIPCION DE LA POBLACION Y RESULTADOS DEL PROCEDIMIENTO ...................................................................................... 80 2.- EVALUACION TOMOGRAFICA DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO .................................................................................................... 85 ÍNDICE 7 2.1.- INFLUENCIA DEL GÉNERO EN LA ANATOMIA DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO ...................................................................... 91 2.2.- INFLUENCIA DE LOS VALORES ANTROPOMETRICOS EN LA ANATOMIA DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO ..................... 93 2.3.- ¿EXISTE UNA DIFERENCIA DE GENERO EN LA ESTRUCTURA ANATOMICA DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO, O BIEN LA DIFERENCIA DEPENDE DE LA DISTINTA SUPERFICIE CORPORAL ENTRE HOMBRE Y MUJERES? ..................................................... 97 2.4.- CONSTRUCCION DE UN MODELO GEOMETRICO TRIDIMENSIONAL QUE REPRESENTA EL COMPLEJO VALVULAR AORTICO ......................................................................................... 98 3.- EVALUACION DEL GRADO DE CALCIFICACIÓN EN EL COMPLEJO VALVULAR AORTICO ................................................................................ 102 3.1.- DESCRIPCION DE LA SEVERIDAD DE LA CALCIFICACION. APLICACION DE UN MODELO SEMICUANTITATIVO .................... 102 3.2.- ¿EXISTE RELACION ENTRE LAS CARACTERÍSTICAS ANATOMICAS DEL CONTINENTE DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO Y SU GRADO DE CALCIFICACION? ............................. 103 4.- LA PRÓTESIS VALVULAR AORTICA Y SU ENTORNO: SOBREDIMENSIONAMIENTO Y COMPORTAMIENTO AL IMPLANTE (RETROCESO ELASTICO, INFRAEXPANSION Y FORMA DE LA PROTESIS) ................................................................................................. 105 4.1.- EL SOBREDIMENSIONAMIENTO EN LA SELECCION DE LA PROTESIS PARA IMPLANTAR ....................................................... 106 4.2.- COMPORTAMIENTO MECANICO DE LA PROTESIS SAPIEN XT EN SU IMPLANTE ............................................................................ 106 4.2.1.- COMPORTAMIENTO DEL RETROCESO ELASTICO. DESCRIPCION ...................................................................... 106 4.2.2.- EVALUACION DE LA INFRAEXPANSION PROTESICA. DESCRIPCION ...................................................................... 109 4.2.3.- ESTUDIO DE LA MORFOLOGIA DE LA PRÓTESIS IMPLANTADA ........................................................................ 111 4.2.4.- INFLUENCIA DEL TAMAÑO DE LA PROTESIS EN SU COMPORTAMIENTO DURANTE EL IMPLANTE .................. 115 ÍNDICE 8 5.- INSUFICIENCIA AORTICA PERIPROTESICA. VARIABLES ASOCIADAS Y MODELOS DE PREDICCION ..................................................................... 119 5.1.- RELACION DEL GRADO DE INSUFICIENCIA AORTICA PERIPROTESICA Y LA SEVERIDAD DE LA CALCIFICACION AORTICA .......................................................................................... 119 5.2.- ¿RELACION ENTRE EL GRADO DE EXCENTRICIDAD EN LOS DISTINTOS NIVELES DEL COMPLEJO Y LA INSUFICIENCIA AORTICA PERIPROTESICA? .......................................................... 120 5.3.- MODELOS PREDICTIVOS DE INSUFICIENCIA AORTICA PERIPROTESICA SIGNIFICATIVA POSTIMPLANTE ..................... 121 V.- DISCUSION ............................................................... 126 1.- RECAMBIO TRANSCATETER DE VALVULA AORTICA Y TOMOGRAFIA: VISION GENERAL. DATOS RELEVANTES QUE EL RADIOLOGO APORTA A LOS OPERADORES ................................................................................... 127 2.- NUESTRA POBLACION. DISCUSION SOBRE SUS CARACTERISTICAS, RESULTADOS DE LA INTERVENCION Y SUPERVIVENCIA ................... 130 3.- ESTUDIO ANGIOTOMOGRAFICO DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO .................................................................................................... 133 3.1.- COMPLEJIDAD ANATOMICA Y FUNCIONAL DE LA RAIZ AORTICA .......................................................................................... 133 3.2.- UN MODELO PARA ESTUDIAR LA PORCION RELEVANTE DE LA RAIZ AORTICA EN EL IMPLANTE SAPIEN XT: EL COMPLEJO VALVULAR AÓRTICO ...................................................................... 135 3.2.1.- CARACTERISTICAS ANGIOTOMOGRAFICAS DEL COMPLEJO VALVULAR AÓRTICO ....................................... 136 3.2.2.- INFLUENCIA DEL GÉNERO Y OTRAS VARIABLES EN LAS CARACTERISTICAS ANATOMICAS DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO ........................................................... 137 3.3.- MODELO TRIDIMENSIONAL DE COMPLEJO VALVULAR AORTICO ......................................................................................... 138 3.4.- APORTACION TOMOGRAFICA AL ESTUDIO DE LA CALCIFICACION VALVULAR AORTICA. SU IMPORTANCIA EN EL PROCEDIMIENTO TAVR ...................................................... 140 ÍNDICE 9 4.- LOS DATOS TOMOGRAFICOS DEL ANILLO AÓRTICO Y LA SELECCIÓN DE LA PROTESIS: EL SOBREDIMENSIONAMIENTO Y EL COMPORTAMIENTO DE LA PROTESIS TRAS SU IMPLANTE ................ 142 4.1.- SELECCIÓN DE LA PROTESIS VALVULAR Y SOBREDIMENSIONAMIENTO ......................................................... 142 4.2.- EL FENOMENO DEL RETROCESO ELASTICO EN SAPIEN XT ....................................................................................... 143 4.3.- INFRAEXPANSION DE LA PROTESIS XT EN NUESTRA POBLACION ..................................................................................... 146 4.4.- CLASIFICACION DE LA FORMA QUE ADQUIERE LA PROTESIS SAPIEN XT EN SU IMPLANTE ..................................... 147 4.5.- INFLUENCIA DEL TAMAÑO DE SAPIEN XT EN SU COMPORTAMIENTO TRAS EL IMPLANTE .................................... 148 5.- EVALUACION DE LA INSUFICIENCIA AORTICA PERIPROTESICA COMO PRINCIPAL RESULTADO DE LA INTERVENCION TAVR A NIVEL PRONÓSTICO ............................................................................................ 149 VI.- CONCLUSIONES .................................................... 155 VII.- BIBLIOGRAFIA ...................................................... 159 ANEXOS: TABLAS Y FIGURAS ................................... 172 INTRODUCCIÓN 16 El pronóstico de la enfermedad es excelente mientras el paciente esté asintomático (la tasa de muerte súbita es inferior al 1%). Sin embargo debemos estar muy atentos, ya que el rango de severidad del gradiente es muy superponible con el de los pacientes sintomáticos; el mejor predictor de aparición de clínica en la estenosis aórtica es la velocidad sistólica transaórtica: mientras el 84% de los pacientes con velocidad transaórtica inferior a 3 m/s están libre de eventos a los 2 años de seguimiento, sólo el 21% de los pacientes con velocidad superior a 4 m/s siguen asintomáticos en el mismo periodo de tiempo) (7). El grado de calcificación valvular es también un predictor de aparición de clínica en pacientes con estenosis aórtica severa: La supervivencia libre de clínica a 5 años en pacientes con calcificación valvular leve es del 75±9%, mientras que es del 20±5% en aquellos con calcificación moderada a severa (8). En pacientes sintomáticos, una vez que comienza la clínica, aún siendo leve, el pronóstico es pobre a no ser que se recambie la válvula aórtica. Estudios retrospectivos clásicos marcaron una supervivencia de la estenosis aórtica dependiendo de la clínica asociada, siendo la supervivencia media de 2 años para los pacientes con insuficiencia cardiaca, de 3 años para aquellos con disnea de esfuerzo o síncope y de 5 años para aquellos con angina. Estudios más recientes avalan estos datos, con una supervivencia media entre 1-3 años una vez que los síntomas aparecen (8), con una tasa de mortalidad del 25% en un año y 50% a los dos años. En los estudios actuales, el pronóstico de la población con estenosis aórtica sintomática sometidos a tratamiento médico presenta una tasa de muerte del 50% en el primer año, 70% en el segundo y mayor al 90% en el quinto año de seguimiento, posiblemente por ser una población con mayor comorbilidad que la recogida en los estudios clásicos. Entre los pacientes sintomáticos con estenosis severa, el pronóstico es todavía peor para aquellos con depresión de la función ventricular, en los que el gasto ventricular y el gradiente son bajos. Además, el riesgo de muerte súbita es alto. En estos casos, el diagnóstico de la estenosis mediante el INTRODUCCIÓN 17 gradiente transaórtico es difícil, siendo necesaria su evaluación tras perfusión con Dobutamina a dosis de hasta 20 microgramos/kg/minuto (9). En ausencia de recambio valvular, la evolución clínica del paciente antes del éxitus está marcada por hospitalizaciones recurrentes debido a la clínica de angina y descompensación por insuficiencia cardiaca. 1.4.- DIAGNOSTICO DE LA ESTENOSIS AORTICA. El diagnóstico de la estenosis aortica suele llegar con el descubrimiento en la exploración física del paciente de un soplo eyectivo rudo, de característica romboidal (creciente-decreciente), con epicentro en el área aortica (paraesternal derecho) y que se irradia a troncos supraaórticos. La confirmación suele venir dada del estudio ecocardiográfico transtorácico con Doppler, que es la prueba diagnóstica fundamental en esta patología. La ecocardiografía nos suministra datos para el diagnóstico, graduación de la severidad y pronóstico de los pacientes. Así, la severidad de la estenosis aórtica viene determinada por el área valvular calculada, el gradiente transaórtico medio y la velocidad sistólica transaórtica. La siguiente tabla I expresa la cuantificación del grado de severidad de la estenosis aórtica: Tabla I: Graduación de la severidad de la estenosis aórtica: Leve Moderada Severa Muy Severa Velocidad Aórtica Pico (m/s) 2,0-2,9 3,0-3,9 ≥4 ≥5 Gradiente Medio (mm Hg) < 20 20-40 ≥40 ≥60 Área Valvular Aórtica (cm2) >1,5 1,0-1,5 ≤1,0 ≤0,85 INTRODUCCIÓN 18 Por otro lado, el estudio ecocardiográfico nos permite valorar el grado de calcificación, la función ventricular izquierda y el grado de hipertrofia ventricular, datos claves para evaluar el pronóstico de los pacientes La ergometría es una prueba reservada para las estenosis aórticas asintomáticas, en pacientes jóvenes y activos, en los que queremos valorar cual es su capacidad de esfuerzo máxima sin que se produzca deterioro hemodinámico (caída de la tensión arterial con el esfuerzo). Esta información tiene un gran contenido pronóstico. La angiotomografía y la resonancia magnética permiten la valoración del área valvular mediante planimetría, siendo la tomografía superior a la resonancia en cuanto a su mejor resolución espacial (vóxeles de 0,4mm3 y 1,2mm3 respectivamente). A diferencia de la resonancia, la tomografía permite estudiar pacientes con marcapasos y desfibriladores implantables, pero no aporta información sobre el flujo valvular. Se ha demostrado que la tomografía constituye un método con alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de estenosis aórtica moderada - severa, con una excelente correlación del área obtenida por planimetría con la medida por ecocardiografía (10). La resonancia magnética es superior a la tomografía al permitir calcular el gradiente y la velocidad transvalvular. El principal método para evaluar la severidad de una estenosis es el cálculo de la velocidad máxima mediante secuencias de contraste de fase y el gradiente mediante la ecuación de Bernouille. Las velocidades máximas estimadas por resonancia son superponibles a las encontradas en los estudios ecocardiográficos, mientras que los gradientes transvalvulares tienden a ser subestimados por resonancia. Tanto la tomografía como la resonancia magnética aportan datos adicionales sobre el origen y la repercusión funcional de la valvulopatía aórtica; la morfología de los velos (número de cúspides y su disposición), así como su grado de engrosamiento y calcificación; finalmente, también permite valorar el grado de hipertrofia ventricular y de dilatación de la aorta ascendente, hallazgos indirectos de la severidad de la estenosis aórtica. INTRODUCCIÓN 19 Por último, el cateterismo cardiaco ha perdido valor en el diagnóstico de la estenosis aórtica, aunque la gradúa con la medición del gradiente de presión transaórtico pico-pico (máximo entre la sístole del ventrículo y la sístole de aorta), por los que en los casos dudosos con la ecografía transtorácica puede tener su papel. El mayor valor del cateterismo cardiaco es descartar la presencia de lesiones coronarias previo al recambio valvular aórtico. 1.5.- RECAMBIO VALVULAR AÓRTICO QUIRURGICO EN LA ESTENOSIS VALVULAR AORTICA. INDICACIONES Y RESULTADOS. El tratamiento de la estenosis aórtica severa deja poco espacio para el tratamiento médico fuera del recambio valvular aórtico. En presencia de estenosis aórtica moderada y disfunción ventricular, la prevención y tratamiento de la insuficiencia cardiaca puede realizarse con Digoxina, vasodiladadores (inhibidores del receptor de Angiotensina) y betabloqueantes, que están contraindicados en presencia de estenosis aórtica severa. El papel del clínico está también reservado para definir la transición desde asintomático a sintomático, especialmente con una clínica que frecuentemente se achaca al envejecimiento del paciente. En este papel del clínico como vigilante de la transición sintomática de la enfermedad se deben plantear estudios ecocardiográficos de seguimiento, que deben ser anuales o bianuales para la estenosis aórtica moderada y cada 6 meses o anuales para la estenosis aortica severa. Las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el recambio valvular aórtico como tratamiento de la estenosis aórtica degenerativa severa queda expresado en la siguiente tabla II (11): INTRODUCCIÓN 20 Tabla II: Indicaciones de recambio valvular aórtico en pacientes con estenosis aórtica - RVA en pacientes con EA severa y síntomas relacionados. Clase I - RVA en pacientes con EA severa sometidos a cirugía de revascularización coronaria, aorta ascendente o de otra válvula. Clase I - RVA en pacientes asintomáticos con EA severa y disfunción ventricular (FE <50%) no debida a otra causa. Clase I - RVA en pacientes asintomáticos con EA severa y ergometría positiva sintomática claramente relacionada con la EA. Clase I - RVA en pacientes con EA severa y sintomática pero con alto riesgo que, aun siendo candidatos para TAVI, es decisión del Heart Team. Clase IIa - RVA en pacientes asintomáticos con EA severa y ergometría que muestra caída de la tensión arterial con esfuerzo. Clase IIa - RVA en pacientes con EA moderada sometidos a cirugía de revascularización coronaria, aorta ascendente o de otra válvula. Clase IIa - RVA en pacientes sintomáticos con EA de bajo flujo y bajo gradiente (<40 mm Hg), con FE normal, solo tras un diagnóstico cuidadoso de la severidad de la EA. Clase IIa - RVA en pacientes sintomáticos con EA de bajo flujo y bajo gradiente (<40 mm Hg), con FE reducida, y evidencia de reserva contráctil. Clase IIa. - RVA en pacientes asintomáticos, con FE normal y con ergometría normal, si teniendo bajo riesgo quirúrgico, además presenta: o EA muy severa, definida por una velocidad máxima transaórtica > 5,5 m/s o Muy severa calcificación valvular, y una progresión de la velocidad máxima transaórtica mayor de 0,3 m/s por año. Clase IIa - RVA en pacientes sintomáticos con EA severa, con bajo flujo y bajo gradiente, disfunción ventricular sin reserva contráctil. Clase IIb RVA: Recambio valvular aórtico EA: Estenosis aórtica INTRODUCCIÓN 21 El recambio quirúrgico en pacientes con función ventricular conservada tiene un riesgo del 2-5% en la mayor parte de los centros (reducido hasta el 1% en pacientes por debajo de 70 años). El STS National Database Committee refirió una mortalidad operatoria global del 4% en 32968 pacientes con recambio aórtico aislado y del 6,8% en 32538 con cirugía coronaria combinada (12) (tabla III). Tabla III: Tasas de mortalidad operatoria en pacientes con cirugía de recambio valvular aórtico. Tipo de Cirugía N de pacientes Tasa de mortalidad operatoria (%) Recambio valvular aórtico 32968 4,0 Recambio valvular múltiple 3840 9,6 Recambio valvular aórtico y coronario 32538 6,8 Recambio valvular aórtico y aneurisma aórtico 1723 9,7 Los factores de riesgo que se asocian a mortalidad operatoria son: clase de la New York Heart Association (NYHA), deterioro de la función ventricular, edad avanzada, y presencia de enfermedad coronaria asociada (12). A los 10 años de seguimiento tras cirugía, la supervivencia es del 85% (13). Los factores de riesgo para muerte tardía son clase de NYHA previo a cirugía, edad avanzada, enfermedad coronaria concomitante no tratada, depresión de la INTRODUCCIÓN 22 función ventricular previa a cirugía, arritmias previas a cirugía, y coexistencia de insuficiencia aórtica. La edad no es una contraindicación per se para cirugía, pero sí las comorbilidades que se le asocian (hepática, renal y pulmonar, fundamentalmente). En caso de recambio quirúrgico en pacientes con estenosis severa y depresión de la función ventricular con franca insuficiencia cardiaca, las tasas de mortalidad se disparan al 8 – 20%, dependiendo del grupo quirúrgico (14). En el ámbito de la cirugía cardiaca se utilizan principalmente dos puntuaciones de graduación del riesgo de mortalidad operatoria: el euroScore II logístico y el STS. Se ha considerado que el EuroScore logístico sobreestimaría el riesgo de mortalidad, por lo que el STS sería más ajustado para predecirla. En ambos casos, existen páginas de cálculo en internet para su determinación: www.euroscore.org/calc.html (para el euroScore II logístico) y el www.riskcalc.sts.org (para el STS). La siguiente tabla IV muestra la categorización de los pacientes en función de su riesgo quirúrgico: Tabla IV: Clasificación del riesgo quirúrgico según las puntaciones del euroScore logístico y del STS Score Riesgo euroScore log STS Bajo Riesgo < 3% < 4 puntos Riesgo Intermedio 3-6% 4-8 puntos Alto Riesgo ≥ 6% > 8 puntos Excesivo Riesgo ≥ 12% > 10 puntos INTRODUCCIÓN 23 Tabla V: Predictores de mal pronóstico tras recambio valvular aórtico por estenosis aórtica: - Edad avanzada (> 70 años) - Género femenino - Cirugía urgente - Enfermedad coronaria coexistente - CABG previo - Hipertensión - Disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección < 45-50%) - Insuficiencia cardiaca - Fibrilación auricular - Cirugía mitral concomitante - Insuficiencia renal INTRODUCCIÓN 24 2.- REEMPLAZO TRANSCATETER DE VALVULA AORTICA (TAVR). 2.1 ESTUDIO PARTNER I: RESULTADOS PRINCIPALES. El tratamiento de la estenosis aortica sintomática mediante el remplazo transcatéter de válvula aórtica (con los acrónimos TAVI o TAVR) comenzó el 16 de Abril del año 2002 de la mano del doctor Cribier en Francia. En la actualidad, TAVR es una estrategia terapéutica en franca expansión mundial: en Europa, desde su comercialización en el año 2007, en 5 años se han implantado casi 35000 prótesis aórticas percutaneas, siendo Alemania (45,9%), Italia (14,9%) y Francia (12,9%) los tres países más activos en esta terapia (15). El crecimiento del TAVR está en gran parte debido a los resultados del ensayo clínico PARTNER, Cohorte B y Cohorte A, que compararon respectivamente la estrategia TAVI con el tratamiento médico en pacientes con estenosis aórtica inoperable, y con el tratamiento quirúrgico estándar en aquellos con alto riesgo quirúrgico (16, 17). Las conclusiones del estudio PARTNER destacan la superioridad del implante de prótesis aórtica transcatéter frente al tratamiento conservador en los pacientes con estenosis aortica severa sintomática y con riesgo quirúrgico inaceptable, y la no inferioridad frente a la cirugía convencional para aquellos pacientes de alto riesgo. De modo más concreto, la cohorte B del estudio PARTNER incluyó a 358 pacientes con estenosis aórtica severa sintomática y considerados inoperables, que fueron randomizados 1:1 a dos ramas: tratamiento conservador (que incluyó en más del 80% de los casos valvuloplastia aórtica) o a TAVR, siendo el objetivo principal la mortalidad a un año. Transcurrido el primer año, la tasa de mortalidad de los pacientes asignados a tratamiento sintomático fue del 50,8% frente al 30,7% de los sometidos a TAVR: diferencia absoluta de 20,1%, con un NNT de 5 pacientes. La significativa superioridad en tasa de mortalidad del TAVR con respecto al tratamiento sintomático se mantiene a los 5 años: INTRODUCCIÓN 25 93,6% de tasa de mortalidad para el tratamiento sintomático, comparado con un 71,8% para TAVR, con 21,8% de diferencia absoluta entre estratégicas (figura 1). 0 20 40 60 80 100 1º año 3º año 5º año TAVR Conservador Figura 1: PARTNER Cohorte B. Resultados de mortalidad por cualquier causa (objetivo principal), con seguimiento de 5 años. Con respecto a la Cohorte A del PARTNER, se incluyeron 699 pacientes con EA severa y sintomática considerados de alto riesgo quirúrgico (score STS de al menos 10 puntos), para ser randomizados a cirugía convencional o a TAVR; dentro de esta rama, tras evaluar el estado del eje vascular iliacofemoral, se contempló la posibilidad del acceso transfemoral (492 pacientes, 70%) o transapical (207 pacientes, 30%). El objetivo principal fue la mortalidad por cualquier causa en el primer año y siguientes años consecutivos, y el diseño de la hipótesis fue de no inferioridad del TAVR respecto a la cirugía. Ambas estrategias, cirugía versus TAVR tuvieron tasas de mortalidad similares al año (26,8% y 24,3%), tres años (44,8% y 44,2%), y cinco años (67,8% y 62,4%), respectivamente. INTRODUCCIÓN 32 fundamentalmente por un tejido fibroso, tanto en la cara posterior (trígono fibroso de la unión mitroaórtica), como en la anterior y media (septo interventricular membranoso); únicamente la cara lateral está compuesta por fibra muscular. El anillo aórtico tiene forma de elipse, con un diámetro mayor lateromedial y un diámetro menor en posición anteroposterior (31). - Sobre el anillo aórtico se encuentran las valvas o velos aórticos y los senos de Valsalva: esta porción tiene un diámetro mayor que el anillo con el fin de albergar la excursión de los velos aórticos en cada ciclo cardiaco. La válvula aórtica normal está compuesta por tres valvas: anterior o derecha, posterolateral o izquierda, y posteromedial o no coronaria. La valva derechapor completo y parte de la izquierda se elevan desde el miocardio ventricular; la valva no coronaria y resto de la izquierda son continuación del velo anterior mitral. Las líneas de inserción de las valvas tienen forma de corona y se extienden desde anillo hasta la unión sinotubular. Entre las zonas de inserción de las valvas en semiluna, quedan tres espacios triangulares fibrosos denominados trígonos, que son funcionalmente ventrículo y anatómicamente aórticos. Por último, los senos de Valsalva constituyen la porción más amplia de todo el complejo aórtico; no son simétricos, sino que el derecho suele ser el mayor y el izquierdo el menor. En el seno izquierdo emerge el tronco coronario común, del que se origina todo el árbol coronario izquierdo, mientras que del seno derecho lo hace la arteria coronaria derecha. La distancia entre el anillo y el origen de las arterias coronarias es variable, pero se suele encontrar comprendida entre 10-15 mm (32). - La unión sinotubular, situada inmediatamente superior al origen de las arterias coronarias, marca la transición entre la raíz aórtica y aorta ascendente. INTRODUCCIÓN 33 3.2.- CALCIO EN EL COMPLEJO VALVULAR AORTICO: MARCADOR PRONÓSTICO EN LA VALVULA NATIVA E INFLUENCIA EN EL RESULTADO DEL PROCEDIMIENTO TAVR. Como se ha comentado previamente, la calcificación valvular es un fenómeno degenerativo de origen inflamatorio, en el que intervienen los mismos factores de riesgo cardiovascular, y en especial, la hiperlipidemia. La severidad de la calcificación valvular aórtica determina el pronóstico de los pacientes con estenosis aórtica, acelerando la progresión de la enfermedad y aumentando el riesgo de morbi-mortalidad en ausencia de recambio valvular aórtico. En un interesante estudio sobre 128 pacientes con estenosis aórtica severa asintomática, Rosenhek y col (33) evaluaron el grado de calcificación valvular mediante ecografía transtorácica, y realizaron un seguimiento durante 4 años. Durante este seguimiento, únicamente las calcificaciones moderadas (múltiples grandes depósitos de calcio) y severas (engrosamiento y calcificación de las cúspides de las tres valvas) se asociaron a la aparición de eventos en el seguimiento. Aún siendo innegable el interés pronóstico de la presencia de calcio en la válvula aórtica nativa, para el propósito de este trabajo es más importante la relación entre la severidad de la calcificación del complejo valvular aórtico, y el resultado de la intervención de implante transcatéter de la prótesis aórtica. La mayor parte de los trabajos concluyen que existe una estrecha relación entre la severidad de calcio en el aparato valvular aórtico y el resultado del procedimiento en términos de insuficiencia periprotésica leve-moderada residual. En un interesante estudio (34), se analizaron los datos de 57 angiotomografías multicorte en pacientes con estenosis aortica severa previo al TAVI con implante de prótesis CoreValve (33%) y Sapiens (67%). Para cuantificar la calcificación valvular se empleó el Aortic Valve Calcium score, basado en la aplicación del score de Agatston (AGS) sobre la zona valvular de más alta densidad de calcio -medida en unidades Hounsfield-, multiplicándola posteriormente por el área (en pixels) de la calcificación valvular aórtica. Se encontró una relación significativa entre la severidad de la calcificación y el INTRODUCCIÓN 34 grado de insuficiencia periprotésica, de tal forma que el Aortic Valve Calcium score era mayor en los pacientes con regurgitación igual o superior a 3; también hubo asociación entre la severidad de la calcificación y la necesidad de postdilatacion de la prótesis. Un estudio desarrollado por el Heart Center de Leipzig en 120 implantes TAVR ha mostrado que el Aortic Valve Calcium score se asoció con la presencia de insuficiencia aórtica periprotésica: la media de score en los pacientes sin insuficiencia aórtica fue 2704±1510; para aquellos con insuficiencia aortica leve fue de 3804±2739, y por último del 7387±1044 para la insuficiencia aórtica moderada.(35). En la relación entre el calcio valvular y la aparición de insuficiencia periprotésica no influye únicamente la severidad de la calcificación, sino de forma muy importante la localización del calcio. Así, en este estudio referido del Heart Center de Leipzig, se encontró una asociación significativa entre la presencia de calcio en las valvas coronaria derecha e izquierda, en las comisuras entre las valvas derecha-izquierda e izquierda-no coronaria. Sin embargo, no hubo relación significativa para la aparición de insuficiencia periprotésica la localización de calcio en la valva no coronaria o en la comisura entre valvas no coronaria-derecha. Una posible explicación es que en el área no-coronaria existe una elasticidad del anillo y debilidad intrínseca que le predispone a la aparición de leaks paravalvular independientemente de la presencia de calcio (36). En otro trabajo relevante, Ewe y colaboradores (37), cuantificaron mediante MSCT el volumen de calcio a 79 pacientes que recibieron TAVR con prótesis de Edwards. Los autores encontraron que el principal determinante de la insuficiencia aórtica en un determinado punto era la cantidad de calcio en dicha pared aórtica que enfrenta a la cúspide nativa; a esta le seguía el calcio en la comisura; por el contrario, el calcio en la base del seno o el calcio en otras localizaciones no tenía tanta importancia. Los autores también señalaron que es de especial riesgo la situación de calcio a lo largo de la circunferencia INTRODUCCIÓN 35 del anillo, en cuyo caso habría que tener especial cuidado con la maniobra de postdilatación. En un reciente trabajo se avanza más en la caracterización tomográfica de la calcificación y su relación con el resultado del implante en términos de insuficiencia periprotésica. Para Azzalini y colaboradores (38), es importante tanto la masa global de calcio asentada en el complejo valvular aórtico, como la masa de los nódulos cálcicos que se asientan en los senos; así, proponen un nuevo score, llamado aortic valve calcium nodule score, que proviene del producto entre la masa total de calcio valvular aórtico y la masa de mayor nódulo de calcio, y que se relacionó significativamente con el grado de insuficiencia periprotésica. Otro punto es la mejor forma de caracterizar la severidad de la calcificación mediante angiotomografía con el fin de predecir el resultado de la intervención: ¿automática o semicuantitativo?. Aunque la mayor parte de los estudios han empleado métodos automatizados para graduar la cantidad de calcio en anillo o comisuras, en otros trabajos (39) ambos métodos han tenido equivalente resultado para predecir el grado de insuficiencia periprotésica. Además del resultado inmediato en el TAVR, se ha relacionado la severidad de calcio con el pronóstico de los pacientes post-intervención a medio plazo. Leber y colaboradores (40) realizaron angiotomografía multicorte en 69 pacientes que se sometieron a TAVR mediante Corevalve, y evaluaron el grado de calcificación calculando el Score de Masa de Calcio localizado en el aparato valvular (mas reproducible que el Aortic Valve Calcium score y score de Agatston en estudios realizados con contraste) – este score de Masa de Calcio es un parámetro volumétrico desarrollado para la determinación de calcio coronario en estudio con contraste (41), y se realiza en diástole-. Encontraron una relación significativa entre el score de masa de calcio y la aparición de MACCE (muerte, infarto, ictus): con score superior a 750 se identificó a más del 70% de los pacientes que sufrieron MACCE o muerte en el primer año post implante; por otro lado, los pacientes con score bajo tuvieron una tasa de mortalidad o complicaciones por debajo del 5% INTRODUCCIÓN 36 3.3.- ANALISIS FUNCIONAL DEL ANILLO AORTICO. Mientras el ventrículo derecho dispone de un tracto de salida independiente, separado del tracto de entrada por la crista supraventricularis, esto no es lo que sucede con el ventrículo izquierdo, en donde el plano microaórtico es un continuo: así, el tracto de salida del ventrículo izquierdo, incluido el anillo aórtico como límite distal, no es una estructura anatómica específica, sino que es el conjunto de estructuras que lo circundan. Esto tiene una consecuencia funcional para el anillo, que como se ha descrito anteriormente, se encuentra formado principalmente por una estructura fibrosa que comparte con el anillo mitral por un lado, y con el septum membranoso por otro: la morfología y funcionalidad del anillo aórtico está directamente influido por lo que sucede a través de la válvula mitral y por los movimientos del septo interventricular. En sístole, el incremento de la presión del ventrículo izquierdo sobre el nivel de ventrículo derecho y aurícula izquierda, tiene como consecuencia el desplazamiento centrífugo de tanto la unión mitroáortica como del septo membranoso, y esto produce el incremento del diámetro anteroposterior del anillo. Este alejamiento del anillo mitral en cada sístole, con el correspondiente estiramiento del diámetro anteroposterior del anillo aórtico, produce un cambio en su morfología, que se convierte en más circular. ¿Cuál es el sentido de estos cambios de morfología del anillo aórtico durante el ciclo cardiaco?, ¿por qué el anillo aórtico presenta una morfología más circular durante la sístole y más elíptica en la diástole?. En la sístole, la forma circular permite un incremento del área efectiva del anillo, lo que se produce sin provocar estiramiento de sus paredes, algo que debido a su composición fibrosa, es muy difícil en condiciones fisiológicas. Al aumentar el área del anillo, se favorece el volumen eyectado durante la sístole. Por otro lado, en la diástole se reduce el área del anillo al cambiar su morfología a una elipse: se produce una reducción del diámetro menor anteroposterior con la excursión centrípeta del anillo mitral. Esta reducción del INTRODUCCIÓN 37 área tiene como finalidad reducir la fuerza retrógrada que repercute sobre las valvas aórticas cerradas (fuerza equivale a la presión por el área) (42). Otra cuestión de gran interés es el grado de distensibilidad del anillo aórtico, ya que de ello va a depender el grado de seguridad para implantar prótesis sobredimensionadas. El perímetro del anillo, que no se modifica con los cambios en su morfología durante el ciclo cardiaco, es el parámetro más sensible para valorar la distensibilidad. El anillo aórtico es una estructura distensible, aunque limitada, y esto se ha demostrado tanto en estudios experimentales como en la aplicación clínica. En los primeros, con la utilización de corazones explantados de cerdo, se apreció una relación lineal entre el grado de presión aplicado sobre el plano valvular y el crecimiento en el diámetro de la válvula, con una media de expansión del diámetro de 3 mm a los 100-200 mm Hg (la distensibilidad osciló entre 0 a 0,05 mm /mm Hg) (43). Esta relación lineal ascendente entre diámetro y presión es una medida de seguridad, de tal forma que cuando se encontrara una meseta (a mayor presión no se incrementa el diámetro valvular), deberíamos considerar que nos encontramos cerca de la ruptura del anillo. En pacientes, también se ha descrito una muy discreta variación del perímetro del anillo con la presión: la distensibilidad es superior en pacientes control (aumento del perímetro de 2,2% - máximo 6,8%- a presión de 150 mm Hg), comparado con pacientes con estenosis aórtica calcificada (aumento del 0,6% - máximo 1,8%-); por ello, tanto tras implante de prótesis autoexpandible CoreValve, como de la prótesis expandible con balón Edwards Sapien, aunque se cambia la morfología del anillo de elíptico a circular, no hay variación significativa en el diámetro medio. La diferencia entre el diámetro máximo del anillo en sístole y diástole, medidas con angiotomografía, se llama deformidad anular. Se ha referido que a menor deformidad anular, peor resultado del TAVR en insuficiencia periprotésica (44), posiblemente por reflejar una mayor rigidez anular. INTRODUCCIÓN 38 3.4.- ANALISIS MORFOLOGICO DEL ANILLO AORTICO. La angiotomografía puede ofrecer una información muy valiosa sobre el anillo y en general sobre todo el complejo valvular aórtico, resaltando en primer lugar la morfología del anillo aórtico y estructuras vecinas. El anillo aórtico no es circular sino elíptico, con un diámetro mayor y otro menor. En un trabajo ya clásico de Tops y colaboradores (45) se examinaro 150 pacientes sin estenosis aórtica y 19 pacientes con estenosis aórtica apreciandose una diferencia media entre el diámetro coronal y el sagital del anillo aórtico de 3mm, lo que indicó su morfología oval. La morfología del tracto de salida del ventrículo izquierdo también es elíptica y esto tiene una importante repercusión en el cálculo del área aórtica mediante la ecuación de continuidad, al asumirse como circular: cuando las áreas se toman elípticas, hay mayor acuerdo entre el área aórtica calculada y la planimetría tridimensional. La morfología elíptica del anillo ha llamado mucho la atención a los investigadores, cuanto más si debe acoger a una prótesis valvular circular. Por ello, se ha intentado estudiar si el grado de excentricidad se relaciona con el resultado en insuficiencia periprotésica, con resultado desigual: si para Willson y colaboradores (46) el grado de excentricidad no predecía la insuficiencia periprotésica con la prótesis de Edwards, para Wong y colaboradores (47) si era una variable claramente relacionada con la insuficiencia aórtica residual tras el implante de Corevalve; el grado de excentricidad del anillo tiene diferentes consecuencias en función del modelo de prótesis que se emplea. INTRODUCCIÓN 39 3.5.- EVALUACION DEL TAMAÑO DEL ANILLO AORTICO. La medición correcta del anillo aórtico es crucial para el éxito del procedimiento TAVR. 3.5.1.- ESTUDIO DE ANILLO MEDIANTE ECOCARDIOGRAFIA. El estudio ecocardiográfico fue elegido inicialmente gold-standard de estudio de imagen en el TAVR, ya que asiste al procedimiento durante todas sus fases: diagnóstico y graduación de la severidad de la estenosis aórtica, evalúa el tamaño del anillo y requerimiento de la prótesis, asiste durante el implante y sus posibles complicaciones, y por último, realiza el seguimiento del paciente. La evaluación del anillo puede realizarse tanto con ecocardiografía transtorácica como transesofágica, mediante la visión en eje largo, paraesternal para la primera y con angulación 110-130º para la segunda. Según las guías de la American Society of Echocardiography (48), el anillo aórtico debería medirse como la distancia entre la inserción de dos valvas adjacentes, en el eje paraesternal largo en ETT o en eje largo con visión de la aorta ascendente y válvula aórtica a nivel medioesofágico en el ETE, ambos en tele-sístole (en definitiva, la distancia entre la inserción del velo coronario derecho en posición anterior, y el coronario izquierdo/no coronario en posición posterior). La evaluación con ecocardiografía transesofágica permite además obtener otros datos de interés: la distancia entre anillo y ostiums coronarios, valorar la presencia de un bulge septal que pudiera comprometer el desplegamiento de la prótesis. El principal inconveniente de la evaluación del anillo con ecocardiografía es su carácter bidimensional, y con ello la asunción del anillo con forma circular, obviando su morfología elíptica; por otro lado, el diámetro evaluado mediante ecocardiografía es el diámetro menor de la elipse, por lo que en principio, infraestimaría el tamaño real del anillo. La evaluación del anillo con ecocardiografía tridimensional es posible, pero habitualmente su calidad se ve INTRODUCCIÓN 40 mermada con la interferencia del calcio. Con respecto a la ecografía transtorácica, su principal limitación es la ventana acústica, y por otro lado se ha descrito la infraestimación media del tamaño del anillo de 1,36mm (1,754,48mm) (49). Sin embargo, hasta el momento actual, la recomendación de los fabricantes de las prótesis siguen utilizando los datos de la ecocardiografía transesofágica para indicar el tamaño de prótesis a emplear, y la estrategia TAVR basada en la ecocardiografía transesofágica tiene resultados clínicos similares a la guiada por angiotomografía (50). 3.5.2.- EVALUACION DEL ANILLO AORTICO CON ANGIOTOMOGRAFIA. El anillo aórtico es una estructura elíptica y necesita para su evaluación de un método de imagen con visión en tres dimensiones. La angiotomografía ofrece grandes posibilidades para el estudio de la anatomía del anillo aórtico, al dar una visión tridimensional de alta resolución, con un gran estándar de reproducibilidad. La angiotomografía multicorte permite obtener una serie de parámetros del anillo aórtico, que comprenden: - Diámetro en proyección coronal oblicua, que corresponde al diámetro lateromedial de la válvula nativa y al angiográfico transverso. - Diámetro en proyección sagital oblicua, correspondiente al diámetro anteroposterior y al obtenido en el estudio ecocardiográfico. - Diámetros mayor y menor de la elipse que resulta de la reconstrucción axial del anillo. - Área de la elipse del anillo aórtico. El parámetro que mejor representa las dimensiones del anillo, y por tanto más fiable, es el área del anillo. Por el contario, el parámetro menos INTRODUCCIÓN 41 representativo es el diámetro anteroposterior en proyección sagital oblicua, precisamente el que corresponde con la medición ecocardiográfica. 3.5.3.- COMPARACIÓN ENTRE VALORES DEL ANILLO AÓRTICO CON ECOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA Y ANGIOTOMOGRAFIA MULTIDETECTOR PARA SELECCIONAR EL TAMAÑO DE LA PRÓTESIS. La elección entre el método ecocardiográfico y el tomográfico para evaluar el anillo y definir el tamaño de la prótesis no es baladí, ya que se han descrito discrepancias entre ambas técnicas, que oscilan entre un 25% y un 40% (50, 51). Un metaanálisis (52) de 10 estudios en el que se compararon las medidas del anillo aórtico ecográficas con las realizadas mediante angiotomografía, y que incluyeron 581 pacientes con estenosis aórtica severa, mostró que el diámetro mayor es el coronal por angiotomografía multicorte, siendo de media 2,53mm mayor que el sagital, 1,74mm mayor que el procedente de ecografía transesofágico y 2,97mm mayor que el obtenido por ecografía transtorácica. Una fuente de variabilidad entre estos estudios fue el momento de la medida por angiotomografía, ya que de los 10 estudios, sólo en dos se realizó la medición en sístole, 5 en diástole y en 3 no estaba disponible esta información. Un interesante trabajo (53) ha centrado el papel de la angiotomografía en la decisión del tamaño de la prótesis Edwards XT, en base a su comparación con los valores de la ecografía transesofágica. En este trabajo se evaluó, sobre una población de 120 pacientes a los que se les había implantado una prótesis Edwards siguiendo los criterios de las mediciones de ecografía transesofágica, cómo hubiera sido la decisión del tamaño protésico si se hubiera empleado un nuevo criterio tomográfico, mediante el cual se permite un 10-20% de sobredimensionamiento del área del anillo en relación al área de la prótesis empleada ( área de la prótesis / área del anillo – 1 ≈ 0,10 – 0,20). La tasa de INTRODUCCIÓN 48 comprender los pasos del procedimiento, conviene exponer los cuatro componentes principales del sistema: - 1.- La prótesis Sapien XT. La prótesis se sirve en un recipiente dentro de una solución de glutaraldehido con el fin de mantener su esterilidad. La prótesis se compone de una estructura metálica o stent de material cromocobalto, en cuyo interior están cosidas tres valvas de pericardio bovino tratadas con el proceso anticalcificante Carpentier-Edwards ThermaFix. La porción inferior del stent presenta una falda de poletileno tereftalato (PET), con fin de impermeabilizar la porción del stent inferior a la inserción de las valvas. Tabla VII: Selección del tamaño de prótesis Sapien XT en función de los hallazgos de la angiotomografía y ecografía transesofágica. Prótesis Sapien XT Diámetro y Altura Nominal de la prótesis Sapien XT Parámetros de la Angiotomografía Diámetro por ecografía trasnsesofágica Área Diámetro Derivado 23mm 23mm - 14,3mm 314-415mm2 20-23mm 18-22mm 26mm 26mm - 17,2mm 415-530mm2 23-26mm 21-25mm 29mm 29mm - 19,1mm 530-660mm2 26-29mm 24-27mm Para anillos en situación límite entre dos tamaños de prótesis, se debe elegir la más pequeña en caso de: calcificación severa del anillo, raiz muy estrecha con ostiums coronarios de origen bajo, unión sinotubular estrecha, severa calcificación del anillo mitral, aorta de porcelana, velos engrosados y con calcio junto con ostiums coronarios bajos. Otras características de la prótesis vienen expresadas en la siguiente tabla VIII. INTRODUCCIÓN 49 Tabla VIII: Diseño de Sapien XT y características geométricas según diámetro de la prótesis Sapien XT 23mm Sapien XT 26mm Sapien XT 29mm Tejido Valvas Pericardio bovino tratado con ThermaFix anticalcificante Stent Aleación Cromo-Cobalto Espesor Valvas 0,3-0,4mm 0,3-0,4mm 0,4-0,5mm Altura stent crimpado 17mm 20mm 22mm Altura stent expandido 14mm 17mm 19mm Acortamiento stent 3mm 3mm 3mm Altura falda PET 6mm 8mm 11mm Tabla IX. Prótesis Sapien XT. Diámetros y áreas Diámetro (mm) Área (mm2) Sapien XT nº 23 23 415,5 Sapien XT nº 26 26 530,9 Sapien XT nº 29 29 660,5 INTRODUCCIÓN 50 Figura 3: Prótesis Sapien XT, con sus diámetros disponibles. - 2.- Sistema Liberador Novaflex+. El sistema Novaflex+ posee una longitud útil de 105cm. Se trata de un catéter complejo con capacidad para ser curvado en su porción más distal (flexible) y con tres componentes fundamentales: * Mando proximal, dotado de un sistema de alineamiento de la prótesis, así como de control del grado de flexión de la porción distal del catéter. * Punta distal conificada, para facilitar el cruce de la válvula aórtica estenosada. * Catéter balón con marcadores de alineamiento, para desplegar la prótesis. Este catéter es diferente para cada tamaño de la prótesis Sapien XT, con los siguientes valores de inflado (tabla X): INTRODUCCIÓN 51 Tabla X: Características del balón de desplegamiento de la prótesis Sapien XT Diámetro Nominal Balón Volumen Nominal Inflado Presión media de rotura 23mm 17ml 7atm 26mm 22ml 7atm 29mm 33ml 7atm - 3.- Introductor Edwards expandible e-Sheath. Introductor hidrofílico de 36cm de longitud, que se divide en dos segmentos: 26,5cm totalmente expandible, y los restantes 9,5cm proximales parcialmente expandibles. El término expandible es un concepto novedoso que posibilita el efecto DEM (acrónimo en inglés de Mecanismo de Expansión Dinámico), y que consiste en que conforme la prótesis avanza el introductor ajusta su diámetro al de la prótesis y se expande, regresando posteriormente a su diámetro original. El diámetro del e-Sheath es diferente para cada tamaño de prótesis, tal como figura en la siguiente tabla XI: INTRODUCCIÓN 52 Tabla XI: Características de la vaina introductora dedicada a cada prótesis Sapien XT Sapien XT 23mm Sapien XT 26mm Sapien XT 29mm Diámetro Interior eSheath 16F (5,3mm) 18F (5,9mm) 20F (6,6mm) Diámetro Exterior eSheath 6,7mm 7,2mm 8,0mm Diámetro Exterior (expandido) 8,9mm 8,9mm 9,9mm Compatibilidad Guía 0,035" 0,035" 0,035" Mínimo diámetro vaso acceso 6,0mm 6,5mm 7,0mm - 4.- Balón Valvuloplastia Aórtica. El kit del equipo también dispone de un balón para efectuar la valvuloplastia aórtica previa al implante de la prótesis Sapien XT. Este balón para realizar la predilatación aórtica tiene las siguientes características: INTRODUCCIÓN 53 Tabla XII: Características del balón de predilatación Sapien XT Balón Valvuloplastia Aórtica Introductor mínimo Volumen balón Presión Nominal Presión rotura 23mm 20mm * 4cm * 130 cm 14F 16 ml 4 atm 6 atm 26mm 23mm * 4cm * 130 cm 14F 21 ml 4 atm 6 atm 29mm 25mm * 4cm * 130 cm 20F 26 ml 4 atm 6 atm El acceso vascular se puede realizar mediante arteriotomía quirúrgica o bien percutáneo. La Unidad Endovascular realiza el procedimiento TAVR de forma totalmente percutánea, con acceso transfemoral por punción. Una punción femoral correcta es la clave para evitar las complicaciones vasculares: la punción debe realizarse en la pared anterior, a nivel medio de la arteria femoral común. Para realizar la punción más certera, se realiza previamente una arteriografía de la arteria femoral diana que queda fijada como máscara (adquisición "road-mapping"). Una vez puncionada la arteria femoral común, se introduce la vaina e-Sheath, con diámetro dependiendo de la Sapien XT seleccionada. Para el implante de la prótesis es recomendable realizar como primer paso una valvuloplastia aórtica. Tras ella, se introduce el catéter dispensador Novaflex+ que se encuentra cargado con la prótesis Sapien XT. Antes de implantarse, la prótesis debe disponerse 50%/50% en relación al anillo aórtico, para lo cual es imprescindible el correcto alineamiento de los senos valvulares. Con el fin de evitar cualquier movimiento durante el implante, los operadores inducen una taquicardia ventricular a 180-200 latidos por minuto a través de un cable de marcapasos (rapid pacing), que motiva una caída de la presión arterial sistólica por debajo de 50mm Hg, asi como una presión INTRODUCCIÓN 54 diferencial sisto-diastólica < 10mm Hg. En ese momento se realiza un inflado lento y controlado de la Sapien XT, que debe mantenerse en máxima expansión durante unos 5 segundos. Tras el implante se realiza una aortografía que nos permite, además de visualizar el posicionamiento definitivo de la prótesis y su relación con los ostiums coronarios, juzgar el grado de insuficiencia aórtica periprotésica. En caso de insuficiencia periprotésica moderada-severa o severa, se realiza ecocardiografía transesofágica para evidenciar su mecanismo y poder dar una solución dirigida: la insuficiencia central precisaría de un nuevo implante con prótesis de igual diámetro (procedimiento denominado valve in valve); para la insuficiencia periprotésica se indica una nueva dilatación con el volumen del balón incrementado en 1-2cc. El final de la intervención no es el implante correcto de la prótesis, sino la retirada del introductor eSheath con sellado del acceso femoral sin complicaciones vasculares (Figura 4). Figura 4: Diferentes momentos del procedimiento TAVR. La intervención comienza con una visión mediante aortografía del complejo valvular aórtico, INTRODUCCIÓN 55 con el propósito de fijar una proyección en la que los senos valvulares queden alienados (A). La realización de una valvuloplastia aórtica (B) permite facilitar el cruce de la prótesis Sapien XT a través de la válvula aórtica (C). La prótesis se posiciona dejando un 50% de su longitud hacia el ventrículo, y el restante hacia la aorta; una vez lograda esta posición, el balón del catéter liberador se infla de forma lenta y progresiva (E y F), realizándose una expansión de la prótesis Sapien XT controlada. Una aortografía tras el implante permite evaluar el funcionamiento de la prótesis (insuficiencia periprotésica), posicionamiento y estado de los ostiums coronarios (G). El procedimiento finaliza con la revisión del acceso femoral (H). OBJETIVOS 56 II. OBJETIVOS: OBJETIVOS 57 Los objetivos de este trabajo han sido: 1.- El primer objetivo de este trabajo ha sido profundizar en el conocimiento de las características anatómicas de lo que hemos denominado complejo valvular aórtico mediante estudio angiotomográfico. 1.1.- Estudiar las características anatómicas y morfológicas del complejo valvular aórtico en nuestra muestra poblacional. 1.2.- Crear un score del grado de calcificación del complejo valvular aórtico. 1.3.- Construir un modelo virtual o físico tridimensional que represente el complejo valvular aórtico. 2.- Nuestro segundo objetivo fue evaluar el comportamiento de la prótesis Sapien XT tras el implante, estudiando las variables que expresan su ajuste al complejo valvular aórtico. 2.1.- Relación entre el diámetro nominal de la prótesis y el diámetro del anillo valvular aórtico (grado de sobredimensionamiento en la elección de la prótesis Sapien XT). 2.2.- Medida del diámetro final de la prótesis Sapien XT en relación a su diámetro nominal (infraexpansión). 2.3.- Estudio de los cambios elásticos en el diámetro de la prótesis con el implante. 2.4.- Descripción del resultado final del implante, según morfología de la prótesis Sapien XT. 3.- Por último, el tercer objetivo ha sido construir un modelo que integre variables del estudio angiotomográfico del complejo valvular aórtico con el fin de predecir la aparición de insuficiencia periprotésica significativa. MATERIAL Y MÉTODOS 64 puesto que no interferirá con las medidas de la aorta abdominal y eje ilíacofemoral. La otra cuestión que determina la calidad de los estudios angiotomográficos sincronizados al electrocardiograma es la frecuencia cardiaca del paciente. Idealmente es deseable una frecuencia cardiaca estable y controlada, que evitaría posibles artefactos producidos por el movimiento cardiaco en la valoración de la raíz aórtica. No obstante, no es necesario que la frecuencia cardiaca del paciente sea menor de 65-70 latidos por minuto tal como sucede en los estudios coronarios, puesto que estos artefactos no interfieren con la misma intensidad en la valoración de la raíz aórtica, al ser esta una estructura de mayor tamaño. No se han utilizado betabloqueantes para reducir la frecuencia cardiaca, ya que se encuentran contraindicados en los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática; en algún caso aislado con frecuencia cardiaca muy elevada, se ha utilizado algoritmos de reconstrucción segmentaria. Se ha realizado un acceso venoso antecubital con una cánula venosa de 18 -20 G, de un calibre que permita administrar el contraste iodado con alta velocidad. 2.2.- RECONSTRUCCIÓN DE LA IMAGEN. Para valorar la raiz aórtica y realizar las medidas pertinentes es recomendable utilizar imágenes axiales al plano valvular, perpendiculares al tracto de salida del ventrículo izquierdo. Como ya se ha comentado anteriormente, el anillo aórtico no es circular, sino elíptico. Por su morfología, no sería fiable medir sus diámetros en una única proyección, o en dos proyecciones que no guardasen relación entre si. Por lo tanto, para la correcta valoración del anillo valvular es necesaria la reconstrucción de la raiz aórtica a partir de dos proyecciones ortogonales entre si, habitualmente sagital y coronal oblicuo, a fin de conseguir un plano transverso axial exacto a nivel del anillo valvular. MATERIAL Y MÉTODOS 65 Para conseguir el correcto plano a nivel del anillo valvular, se ha habilitado el visor en la estación de trabajo (GE, EEUU) con tres ventanas simultáneas en los planos sagital, coronal y axial. En primer lugar, se ha escogido la proyección coronal, y sobre esta imagen se ha dispuesto el trazador paralelo al tracto de salida del ventrículo izquierdo y perpendicular al plano valvular, creándose un plano sagital oblicuo. Sobre la imagen obtenida, se ha ajustado de nuevo el trazador paralelo al tracto de salida del ventrículo izquierdo y perpendicular al plano valvular, obteniéndose una visión coronal oblicua más ajustada. Finalmente, mediante los planos sagital y coronal oblicuos, ortogonales entre si, ha sido posible crear una serie de cortes axiales a través de la raiz aórtica que corresponden al plano valvular aórtico que se debe utilizar para la realización de las medidas (Figura 5). Figura 5: Evaluación angiotomográfica del complejo valvular aórtico: proyecciones coronal oblicua (A), sagital oblicua (B)y axial (C y D). Cuantificación del tamaño del anillo aórtico mediante tomografía: área (C) y diametros mayor y menor de la elipse (D). MATERIAL Y MÉTODOS 66 3.- ANGIOTOMOGRAFIA DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO. 3.1.- CUANTIFICACION DE LOS DIAMETROS INTRALUMINALES DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO. Hemos denominado el complejo valvular aórtico al territorio que abarca desde el nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo situado a 5mm del anillo aórtico, hasta el nivel en raíz aórtica localizado a 15mm del anillo. En total son 20mm de una estructura tubular en cuyo interior se albergan los velos aórticos, y que acogerá la prótesis Sapien XT. El estudio angiotomográfico realizado a todos los pacientes incluidos nos ha permitido evaluar tanto los diámetros intraluminales del complejo valvular aórtico, como el grado y extensión de la calcificación en sus estructuras. Para determinar los puntos de corte que configuran el complejo valvular aórtico nos basamos en los eje axial y coronal de la reconstrucción tomográfica 3D. Una vez localizado el anillo valvular aórtico en el eje axial, se anotó este nivel de anillo en el eje coronal. A partir de la localización del nivel de anillo valvular en el eje coronal, se señalaron 4 cortes en la línea perpendicular al anillo, separados entre si por 5mm: 5mm hacia ventrículo izquierdo; 5mm, 10mm y 15mm hacia aorta (Figura ). En cada uno de estos 5 cortes, en el eje axial se determinaron: - Diámetros mayor y menor (mm) de la elipse que configura su imagen intraluminal. - Area intraluminal en cada corte (mm2) - Indice de excentricidad. Este índice se calcula mediante la fórmula:1 - (Diámetro Menor/Diámetro Mayor). La ausencia completa de excentricidad, es decir, la circularidad, tendría el valor 0. MATERIAL Y MÉTODOS 67 Figura 6: Niveles de corte tomografico que componen el complejo valvular aórtico. 3.2.- EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE LA CALCIFICACION. El grado de severidad de calcificación se determinó en nuestro trabajo de forma semicuantitativa, calculando un score denominado "carga global de calcio" y que fue creado para valorar tanto la severidad de la calcificación en las comisuras y senos aórticos, como para expresar la presencia de calcio en otras localizaciones adyacentes. El score de la "carga global de calcio" es la suma de los cinco items siguientes: MATERIAL Y MÉTODOS 68 -1.- Calcificación de la unión sinotubular: - Calcio ausente: 0 puntos - Calcio abarca <30% de la circunferencia aórtica: 1 punto - Calcio abarca ≥30% de la circunferencia aórtica: 2 puntos -2.- Calcificación de los ostium coronarios - Calcio ausente: 0 puntos - Calcio en un ostium, coronaria derecha o tronco común: 1 punto - Calcio en dos ostiums coronarios: 2 puntos -3.- Calcio en las comisuras de los velos aórticos - Calcio ausente: 0 puntos - Calcio presente en una comisura: 1 punto - Calcio presente en dos comisuras: 2 puntos - Calcio presente en las tres comisuras: 3 puntos -4.- Calcio en la base de los senos aórticos: - Calcio ausente: 0 puntos - Calcio en un solo seno: 1 punto - Calcio en dos senos: 2 puntos - Calcio en tres senos: 3 puntos -5.- Calcio en la unión mitroaórtica: - Calcio ausente: 0 puntos - Calcio presente: 1 punto MATERIAL Y MÉTODOS 69 La puntuación del score oscila entre 0 (ausencia de calcificación) y 11 puntos (calcificación máxima). Figura 7: Score de carga global de calcio del complejo valvular aórtico. A.- Calcificación de la unión sinotubular, mostrando presencia de calcio en más de un tercio de la circularidad de la pared. B y C.- Evaluación de la presencia de calcio en los ostiums coronarios, de tronco común (B) y coronaria derecha (C); D.- Base aórtica a nivel del anillo valvular: se aprecia presencia de calcio en el seno derecho (*), izquierdo (+) y no coronario (flecha). E.- Calcificación de las comisuras: se aprecia calcificación de la comisura izquierda hacia la no coronaria (flecha) y coronaria derecha (*); ausencia de calcificación en la comisura derecha-no coronaria. F.- Extensión del calcio a través de la unión mitroaórtica, hacia la valva anterior mitral. En este caso concreto, la puntuación del score sería 10 puntos MATERIAL Y MÉTODOS 70 4.- CONSTRUCCION DE UN MODELO GEOMETRICO TRIDIMENSIONAL DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO. MATERIAL Y MÉTODOS 71 MATERIAL Y MÉTODOS 72 MATERIAL Y MÉTODOS 73 5.- MEDICION DE LOS VALORES DE IMPLANTE DE LA PROTESIS SAPIEN XT EN SU VISION FLUOROSCOPICA. Las imágenes de las intervenciones se han revisado en la Unidad Endovascular del Hospital Virgen Macarena, realizándose la cuantificación en la estación de trabajo Leonardo™ perteneciente al equipo Artis Zee™ (Siemens, Alemania). Se han realizado diferentes mediciones de la prótesis en dos momentos consecutivos del implante: durante la máxima expansión con el balón, e inmediatamente tras el desinflado del balón (control angiográfico final). Entre ambos momentos no se realizaró ninguna alteración en los patrones radiológicos (distancia foco-tórax-receptor, angulación del arco). Se han cuantificado en mm: oDiámetro transverso a nivel superior o aórtico en máxima expansión de la prótesis con balón y postimplante. oDiámetro transverso a nivel medio o anular en máxima expansión de la prótesis con balón y postimplante. oDiámetro transverso a nivel inferior o ventricular en máxima expansión de la prótesis con balón y postimplante. oDiámetro mínimo luminal, en máxima expansión de la prótesis con balón y postimplante. RESULTADOS 80 1.- DESCRIPCION DE LA MUESTRA POBLACIONAL Y RESULTADOS DEL PROCEDIMIENTO. La muestra poblacional analizada está compuesta por todos los pacientes con estenosis aórtica severa que de forma consecutiva fueron intervenidos mediante implante transfemoral de prótesis valvular aórtica Edwards SAPIEN XT, desde el 31/05/2010 (primer paciente) hasta el 09/12/2014 (último paciente incluido). Nuestra población estuvo compuesta por 83 pacientes, 56 mujeres (67,5%) y 27 hombres (32,5%). La edad media fue de 80,1±6,4 años, y entre nuestros pacientes, 50 fueron octogenarios y 2 nonagenarios. Los pacientes incluidos en el programa poseían un alto riesgo de mortalidad quirúrgica, mostrada por un EuroScore logístico de 15,5%±8,1% (mediana de 10,6%) y score de STS del 17,3±13,5 (mediana 12,0). Se trató de un grupo de pacientes con alta tasa de comorbilidad: 67 pacientes fueron hipertensos y 38 sufrían diabetes. El diagnóstico de bronconeumopatía crónica estuvo presente en 19 pacientes, de los cuales 5 precisaban de oxigenoterapia domiciliaria; hipertensión pulmonar severa en 13 casos; 16 pacientes presentaron disfunción ventricular severa, y en 20 casos se reportó antecedente de revascularización coronaria (2 quirúrgicos y 18 mediante intervencionismo coronario). Durante el procedimiento se han referido 7 (8,4%) complicaciones en el acceso vascular consistentes en la aparición de una rotura o pseudoaneurisma en la arteria femoral, que obligaron a su intervención con éxito durante el procedimiento mediante el implante de stent recubierto (4 pacientes) o bien tratamiento diferido con la administración de trombina (2 casos); en el caso restante, a los dos meses del procedimiento se produjo un pseudoaneurisma con rotura/oclusión de la arteria femoral común, que no se logró recanalizar percutáneamente; la paciente murió por gangrena y sepsis a los dos días del evento. En 9 (10,8%) pacientes se implantó un marcapasos permanente tras la RESULTADOS 81 intervención. En un caso se produjo un ictus menor (1,2%), con recuperación completa a las 24h del evento. La tasa de éxito del dispositivo fue del 82%. Aunque en todos los casos se logró posicionar e implantar correctamente la prótesis, los 15 procedimientos sin éxito en nuestra serie se debieron a los siguientes motivos: en su mayor parte a la presencia de una insuficiencia aortica periprotésica moderada/severa (13 pacientes); un caso de válvula en válvula debido a insuficiencia aórtica severa por disfunción de una valva protésica; y finalmente, otro caso de rotura del anillo aórtico que motivó intervención quirúrgica con sustitución de la prótesis Sapien XT por una prótesis biológica quirúrgica. No hubo ningún caso de éxitus durante el procedimiento. La tasa combinada de eficacia al año fue del 79,5%. Desde el primer mes hasta el primer año se produjeron 17 eventos que limitaron la eficacia del procedimiento: 11 muertes por cualquier motivo, 5 pacientes ingresaron por insuficiencia cardiaca y 1 por deterioro general. Los parámetros estandarizados de seguridad y eficacia protésica han sido también analizados en nuestra población. La tasa combinada de seguridad del procedimiento a 30 días es del 85,5%. Durante el primer mes acontecieron 12 eventos mayores: 2 (2,4%) éxitus, 7 (8,4%) sangrados mayores (de ellos 3 taponamientos), 3 (3,6%) insuficiencias renales agudas, y un caso (1,2%) de infarto periprocedimiento no fatal debido a la oclusión del tronco común durante el implante. La mortalidad global de nuestra población a lo largo de un seguimiento medio de 25,0±15,4 (1 a 55 meses) fue de 17 casos (20,5%). Durante los primeros 30 días se produjeron 2 éxitus; entre el primer mes y el primer año de seguimiento sucedieron 11 éxitus (13,2%); 4 fallecimientos acontecieron trascurrido el primer año de seguimiento. En cuanto a los motivos de éxitus, en 10 casos (58,8%) fue de origen cardiovascular, 3 pacientes (17,6%) fallecieron a causa de un shock séptico, 2 (11,7%) por traumatismo, 1 paciente por cáncer (5,9%) y otro caso (5,9%) por RESULTADOS 82 ictus. Las muertes de origen cardiovascular sucedieron en su totalidad dentro del primer año; los fallecimientos que acontecen pasado el primer año se debieron a traumatismo, sepsis y cáncer. La curva de Kaplan Meier de supervivencia a muerte cardiovascular muestra una tasa de supervivencia en el seguimiento del 89,2%. El tiempo medio de supervivencia a muerte cardiovascular fue 48,8 meses (45,3 meses - 52,2 meses, intervalo de confianza al 95%). Figura 11: Curva de Supervivencia a muerte cardiovascular en el seguimiento global de la población. RESULTADOS 83 La curva de supervivencia a muerte global muestra una tasa de supervivencia del 75,8%, con un tiempo de supervivencia media de 44 meses (39,5 a 48,5 meses, intervalo de confianza al 95%). Se muestra en la siguiente figura: Figura 12: Curva de Supervivencia a muerte de cualquier causa en el seguimiento global de la población. RESULTADOS 84 Tabla XIII: Datos de la muestra y resultados del procedimiento. Muestra (n= 83 pacientes) Edad (años) 80,1±6,4 Octogenarios 52 (62,6%) Género (femenino) 56 (67,5%) Superficie Corporal 1,79±0,19 Hipertensión Arterial 67 (80,7%) Diabetes Mellitus 38 (45,8%) EPOC 19 (22,9%) Fracción Eyección < 35% 16 (19,3%) EuroScore logístico 15,5±8,1% STS Score 17,3±13,5 Procedimiento Exito Dispositivo 82% Insuficiencia Aórtica ModSevera 13 (15,6%) Complicaciones Vasculares Mayores 7 (8,4%) Sangrado 7 (8,4%) Marcapasos permanente 9 (10,8%) Ictus 1 (1,2%) Infarto 1 (1,2%) Insuficiencia Renal 3 (3,6%) Exitus 30 días 2 (2,4%) Exitus 1 mes12 meses 11 (13,2%) RESULTADOS 85 2.- EVALUACION TOMOGRAFICA DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO. En la evaluación de los resultados del estudio tomográfico del complejo valvular aórtico se ha querido diferenciar dos entes, que simplificando podriamos clasificar en continente y contenido: el continente es la estructura tubular en cuyo interior se encuentran los velos aórticos o contenido. En este apartado vamos a describir el continente o estructura tubular del complejo valvular aórtico. Nuestro modelo para construir el complejo valvular aórtico se ha realizado a través del análisis de 5 puntos de corte, separados entre sí por 5mm y organizados en torno al anillo valvular aórtico: el primero situado a 5mm del anillo aórtico hacia el ventrículo izquierdo (-5TSVI). Los tres restantes situados a 5mm (+5Aorta), 10mm (+10Aorta) y 15mm (+15Aorta) del anillo aórtico, dirigidos hacia la aorta. Cada punto de corte nos ha generado un área, que ha resultado ser una elípse. Los datos descriptivos de los diámetros mayor y menor, área e índice de excentricidad de cada nivel de corte se expresan en la siguiente tabla XIV: RESULTADOS 86 Tabla XIV: Descriptiva de los 5 puntos de corte que forman el Complejo Valvular Aórtico Nivel de corte Variable N Mínimo Máximo Media Desviación estándar Anillo Valvular Diámetro Mayor Anillo (mm) 83 19,8 31,2 24,6 2,7 Diámetro Menor Anillo (mm) 83 12,0 25,9 19,8 2,7 Área Anillo (mm2) 83 237 591 395,4 80,2 Índice de Excentricidad Anillo 83 0 ,43 ,19 ,08 -5mm Ventrículo Izquierdo Diámetro Mayor -5TSVI (mm) 83 16,6 35,7 26,2 3,4 Diámetro Menor -5TSVI(mm) 83 9,2 33,5 17,9 3,6 Area -5TSVI (mm2) 83 151 843 386,6 117,1 Índice de Excentricidad -5TSVI 83 0 ,57 ,33 ,11 + 5mm Aorta Diámetro Mayor +5Aorta(mm) 83 20,0 39,8 30,0 3,4 Diámetro Menor +5Aorta(mm) 83 18,3 35,4 25,9 3,7 Área +5Aorta (mm2) 83 301 1047 604,7 134,5 Índice de Excentricidad +5Aorta 83 0 ,37 ,14 ,09 + 10mm Aorta Diámetro Mayor +10Aorta(mm) 83 21,2 42,4 30,9 3,7 Diámetro Menor +10Aorta(mm) 83 18,4 40,0 28,1 3,9 Área +10Aorta (mm2) 83 255 1242 690,9 179,2 Índice de Excentricidad +10Aorta 83 0 ,27 ,10 ,06 + 15mm Aorta Diámetro Mayor +15Aorta(mm) 83 22,4 42,3 29,5 4,0 Diámetro Menor +15Aorta(mm) 83 18,8 40,4 26,8 4,3 Área +15Aorta (mm2) 83 111 1356 630,8 193,1 Índice de Excentricidad +15Aorta 83 0 ,28 ,09 ,07 RESULTADOS 87 Las áreas de los cinco niveles de corte del complejo aórtico muestran diferencias, tal como se aprecia en la figura 13 , abajo expuesta: Figura 13: Comparación entre areas que componen los cinco niveles de corte del complejo valvular aórtico. De forma global, la comparación entre las áreas mediante el análisis multivariante de la Varianza con la Traza de Pillay muestra que existen diferencias significativas entre ellas (p< 0,001). Sin embargo, realizando comparaciones en parejas consecutivas, no se han encontrado diferencias significativas entre las áreas de los niveles -5mm Ventrículo Izquierdo y Anillo, ni de los niveles +5 y +15 de Aorta. El área del corte a 10mm del Anillo hacia aorta es de forma significativa el mayor de todas las áreas. Estos resultados se exponen en la Tabla XV: Área (mm2) RESULTADOS 88 Tabla XV: Comparaciones entre áreas de los 5 niveles de corte del Complejo Valvular Aórtico Niveles de comparación Diferencias de Medias Error Estándar Significación 95% intervalo confianza Inferior Superior -5mm Ventrículo Izquierdo Anillo Valvular -8,858 8,853 ,320 -26,470 8,754 +5mm Aorta -218,094 12,595 ,000 -243,150 -193,038 +10mm Aorta -304,359 16,650 ,000 -337,480 -271,238 +15mm Aorta -244,251 19,376 ,000 -282,796 -205,705 Anillo Valvular +5mm Aorta -209,236 10,301 ,000 -229,728 -188,745 +10mm Aorta -295,501 15,254 ,000 -325,847 -265,156 +15mm Aorta -235,393 18,036 ,000 -271,271 -199,514 +5mm Aorta +10mm Aorta -86,265 10,268 ,000 -106,692 -65,838 +15mm Aorta -26,157 16,930 ,126 -59,835 7,522 +10mm Aorta +15mm Aorta 60,108 14,068 ,000 32,123 88,094 El análisis de los puntos de corte no se ha centrado únicamente en el área, sino tambien en su grado de excentricidad (medido por el índice de excentricidad), ya que como se ha comentado, el resultado de cada corte fue RESULTADOS 89 una elipse. La figura 14 y tabla XVI muestran la comparación del índice de excentricidad entre los 5 niveles de corte: 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 Ventrículo Izq Anillo 5mm Aorta 10mm Aorta 15mm Aorta Niveles del Complejo Valvular Aórtico Indice de Excentricidad (Intervalo Confianza 95%) Figura 14: Indices de Excentricidad según niveles del Complejo Valvular Aórtico Las diferencias entre los índices de excentricidad de los 5 niveles son globalmente significativas (p<0,001). Si realizamos comparaciones por parejas entre niveles consecutivos, unicamente los cortes situados a +10mm y +15mm del anillo no muestran diferencias (Tabla XVI). RESULTADOS 96 Tabla XVIII: Datos de área y excentricidad de los niveles de corte del complejo valvular según superficie corporal Niveles de Corte Superficie Corporal Tamaño Área Índice de Excentricidad Media Desviación Estándar Media Desviación Estándar Ventrículo Izquierdo sc≤1,80m2 37 362,76 127,91 ,302 ,125 Sc > 1,80m2 32 425,57 105,49 ,315 ,084 Anillo Valvular sc≤1,80m2 37 370,62 65,58 ,183 ,088 Sc > 1,80m2 32 425,01 94,86 ,198 ,084 + 5mm Aorta sc≤1,80m2 37 560,54 121,47 ,140 ,091 Sc > 1,80m2 32 655,12 145,58 ,140 ,088 + 10mm Aorta sc≤1,80m2 37 629,66 154,10 ,098 ,074 Sc > 1,80m2 32 759,24 203,67 ,084 ,061 + 15mm Aorta sc≤1,80m2 37 558,44 153,11 ,105 ,084 Sc > 1,80m2 32 718,50 217,43 ,089 ,072 RESULTADOS 97 2.3.- ¿EXISTE UNA DIFERENCIA DE GENERO EN LA ESTRUCTURA ANATOMICA DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO, O BIEN LA DIFERENCIA DEPENDE DE LA DISTINTA SUPERFICIE CORPORAL ENTRE HOMBRE Y MUJERES?. La pregunta es pertinente, en cuanto sabemos que la media de superficie corporal de los hombres es mayor que la de las mujeres. En nuestra población, aproximadamente dos tercios (68%) de los hombres presentaron una superficie corporal > 1,80m2, mientras que por contra, dos tercios (66%) de las mujeres tenían pequeña superficie corporal (≤ 1,80m2). Hemos realizado un análisis multivariado de la influencia del género y la superficie corporal en el área de los anillos que componen los diferentes niveles de la estructura tubular aórtica (Tabla XIX). En todos los niveles de corte, el género mantiene su influencia significativa sobre el área, pero no así la superficie corporal (a excepción del nivel situado a 15mm del anillo valvular en donde tanto género como superficie corporal mantienen su relación significativa). Por tanto, los hombres tienen per se, independientemente de su superficie corporal, una mayor área en los distintos niveles que componen el complejo valvular aórtico; y evidentemente lo contrario sucede para las mujeres. RESULTADOS 98 Tabla XIX: Análisis multivariado para definir la independiencia de la influencia de género y superficie corporal en el área de los niveles que componen el complejo valvular aórtico. Nivel de Corte Variables Significación -5 TSVI Género 0,000 Superficie Corporal 0,671 Anillo Aórtico Género 0,000 Superficie Corporal 0,117 +5 Aorta Género 0,000 Superficie Corporal 0,099 +10 Aorta Género 0,000 Superficie Corporal 0,087 +15 Aorta Género 0,040 Superficie Corporal 0,002 2.4.- CONSTRUCCION DE UN MODELO GEOMETRICO TRIDIMENSIONAL QUE REPRESENTA EL COMPLEJO VALVULAR AORTICO. Los diámetros mayor y menor de las elipses que forman los cinco niveles del complejo valvular aórtico han permitido construir un modelo tridimensional de su estructura. Estas estructuras tridimensionales permiten calcular el RESULTADOS 99 volumen que ocupan, y además de ser visualizables en un entorno visual, pueden construirse mediante impresión tridimimesional. Los modelos tridimensionales generados son originales para este trabajo y permitirían poder construir para cada paciente su imagen virtual del complejo valvular aórtico. En este trabajo, junto al modelo tridimensional medio de toda la población, se han agrupado los modelos de complejo valvular aórtico según género y diámetro nominal de la prótesis Sapien XT finalmente empleada. Tabla XX: Volumen (cm3) del modelo de complejo valvular aórtico tridimensional generado. Datos para la población global, así como agrupados por género y por diámetro de prótesis Sapien XT finalmente implantada Población Volumen (cm3) Población Global 10,8 Hombres 13,2 Mujeres 9,8 Sapien XT 23mm 9,7 Sapien XT 26mm 12,1 Sapien XT 29mm 15,2 RESULTADOS 100 Figura 19: Modelo tridimensional de complejo valvular aórtico. Valores medios de la población. Figura 20: Modelo tridimensional de complejo valvular aórtico. Valores medios de la población según género. RESULTADOS 101 Figura 21: Modelo tridimensional de complejo valvular aórtico, según diámetro de la prótesis Sapien XT. RESULTADOS 102 3.- EVALUACION DEL GRADO DE CALCIFICACIÓN EN EL COMPLEJO VALVULAR AORTICO. 3.1.- DESCRIPCION DE LA SEVERIDAD DE LA CALCIFICACION. APLICACION DE UN MODELO SEMICUANTITATIVO. Se ha graduado la severidad de la calcificación en el aparato valvular aórtico de forma semicuantitativa, mediante un score que puntúa la presencia y extensión de la calcificación en el complejo valvular aórtico, desde el tracto de salida ventricular izquierdo a la unión sinotubular, y que se ha denominado score de carga global de calcio; este score ha sido descrito previamente y es el sumatorio de una serie de items, abarcando unos límites de puntuación entre 0 y 11. La puntuación media del score ha sido 5,9±2,5 puntos. Tomando la puntuación de score 6 como punto de corte (mediana de nuestra muestra), se han establecido dos grupos según el grado de calcificación: - Aparato valvular aórtico con bajo grado de calcificación (score 0-6): n=49, 59% - Aparato valvular aórtico con alto grado de calcificación (score 7-11): n= 34, 41% Con respecto a la calcificación de la propia válvula aórtica, se ha valorado el estado de las bases, las comisuras y su extensión por la unión mitroaórtica. Inicialmente se ha evaluado la presencia de calcio en las bases de los senos: para la mayor parte de los pacientes (70,7%), el calcio se distribuyó en las tres bases; en el 6,1% el calcio se asentó en dos bases, y por último, en el 7,3% el calcio estuvo presente en una sola base. Llama la atención que, a pesar de ser pacientes con estenosis aórtica severa, en 13 casos (15,8%) no se visualizó calcio en ninguna base. Interesados por conocer si exitía una base dominante en el grado de calcificación, encontramos que practicamente en la mitad de los pacientes (48,1%) el grado de calcificación afectó equilibradamente a las tres RESULTADOS 103 bases; para el resto de los casos, en la gran mayoría (32 pacientes, 39,5%) el seno no coronario mostró dominancia en la severidad de la calcificación. Con respecto a la calcificación en las comisuras, la afectación de las 3 comisuras se produjo en el 31,7% de los casos, y con el mismo porcentaje se afectaron 2 comisuras; únicamente estaba calcificada una comisura en el 20,7% de los pacientes. Nuevamente, en 13 pacientes tampoco se apreció calcio en las comisuras (15,8%). La comisura más afectada es la que separa los senos No Coronario / Derecho (73,2% de los pacientes), seguida de la No Coronario / Izquierdo (64,6%) y por último la Derecho / Izquierdo (45,1%). Por último, tambien se ha estudiado la extensión de calcio por el tracto de salida del ventriculo izquierdo, en la unión mitroaortica. Encontramos este hallazgo en 28 pacientes (33,7%), con una extensión media de 7,1±4,5mm. 3.2.- ¿ EXISTE RELACION ENTRE LAS CARACTERÍSTICAS ANATOMICAS DEL CONTINENTE DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO Y SU GRADO DE CALCIFICACION?. Pareció interesante analizar si existía relación entre características del contenido (calcificación) y continente (índice de excentricidad del anillo valvular) del complejo valvular aórtico. En otras palabras, si fuera posible encontrar mayor calcificación en anillos valvulares más desfavorables, más excentricos. Se ha estudiado en nuestra población la presencia de diferencias en el grado de excentricidad del anillo valvular en función del grado de calcificación (score de carga global de calcio), con resultado negativo (F=0,17, con p=0,67) (Tabla XX). La figura 23 presenta la distribución de los índices de excentricidad en función del score de calcio, mostrando claramente la ausencia de relación entre dichas variables. RESULTADOS 104 Tabla XXI: Relación entre excentricidad y calcificación. Score Carga Global de Calcio Tamaño Media Desviación estándar Índice de Excentricidad Anillo ≤ 6 puntos 49 ,20 ,08 > 6 puntos 34 ,18 ,09 Figura 22: Distribución de los índices de excentricidad del anillo aórtico en función de la puntuación del score de carga global de calcio. RESULTADOS 105 4.- LA PRÓTESIS VALVULAR AORTICA Y SU ENTORNO: SOBREDIMENSIONAMIENTO Y COMPORTAMIENTO AL IMPLANTE (RETROCESO ELASTICO, INFRAEXPANSION Y FORMA DE LA PROTESIS) En nuestra población se ha empleado un único modelo de prótesis, Edwards SAPIEN XT, cuyas características han sido explicadas extensamente. Esta prótesis presenta tres tamaños estandarizados, cuya denominación expresa el diámetro de la prótesis cuando se expande ex vivo sin resistencia: 23mm, 26mm y 29mm. La tabla XXII expresa la distribución de los diferentes tamaños de prótesis en nuestra población global, y separada por género. Dadas las ya comentadas diferencias en superficie corporal según género, no sorprende que las mujeres presentaran una gran preponderancia en el implante de prótesis Sapien XT 23mm, mientras que para los hombres las válvulas mayoritarias fueran las Sapien XT 26mm y 29mm. Tabla XXII: Distribución de prótesis valvulares según género: Hombre Mujer Total SAPIEN XT 23mm 3 49 52 SAPIEN XT 26mm 16 6 22 SAPIEN XT 29mm 8 1 9 RESULTADOS 112 Las variables que se asocian significativamente con la forma de la prótesis tras el implante, son únicamente el retroceso elástico absoluto y el score de carga global de calcio. No se ha encontrado asociación de la forma de prótesis con otras variables con las que en principio podría tener relación, como el grado de sobredimensionamiento, la infraexpansión, ni con el índice de excentricidad del anillo. Así, los pacientes con formas "adecuadas" (cilíndrica o embudo) presentaron de forma significativa menor retroceso elástico global que aquellos que quedaron con formas "inadecuadas" (F=7,9, p=0,006) (Tabla XXVI y figura 25). Tabla XXVI: Relación entre la forma de la prótesis y su retroceso elástico Elastic Recoil (mm) N Media Desviación estándar 95% del intervalo de confianza para la media Límite inferior Límite superior Forma Adecuada 53 ,877 ,462 ,750 1,004 Forma Inadecuada 30 1,195 ,546 ,992 1,399 Total 83 ,992 ,514 ,880 1,104 RESULTADOS 113 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 Adecuada Inadecuada Figura 25: Diferencia de los valores de elastic recoil absoluto entre prótesis con morfología adecuada y aquellas inadecuada. Llama la atención que las morfologías consideradas adecuadas se diferencian de las inadecuadas únicamente por el elastic recoil del nivel superior o aórtico, que resulta significativamente menor (F= 4,44, con p=0,038) (Figura 26 y Tabla XXVII). 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 0,95 1 1,05 1,1 Aorta Medio Ventrículo Adecuado Inadecuado Figura 26: Retroceso elástico en los diferentes niveles de la prótesis valvular, según su desplegamiento en forma adecuada o inadecuada. RESULTADOS 114 Tabla XXVII: Valores de retroceso elástico para los tres niveles de análisis de la prótesis valvular según su morfología adecuada o inadecuada. Forma de la Prótesis valvular Nivel de la Prótesis Media Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite inferior Forma Adecuada Nivel Aorta ,767 ,614 ,920 Nivel Medio ,972 ,818 1,125 Nivel Ventrículo 1,060 ,917 1,204 Forma Inadecuada Nivel Aorta 1,030 ,826 1,234 Nivel Medio ,938 ,735 1,142 Nivel Ventrículo 1,018 ,827 1,208 Por otro lado, la morfología de la prótesis se asoció significativamente con la severidad de la calcificación en el complejo aórtico (p=0,029): en los pacientes con menor calcificación la prótesis se desplegó mayoritariamente de forma "adecuada"; sin embargo, en los casos con mayor calcificación la prótesis se desplegó equitativamente entre las formas "adecuada" e "inadecuada". RESULTADOS 115 Tabla XXVIII: Distribución de la morfología de la prótesis según la severidad de calcificación en el complejo valvular aórtico. Score Carga Global de Calcio Morfología Prótesis Total Forma Adecuada Forma Inadecuada Escasa Calcificación (score ≤ 6) 36 (73,5%) 13 (26,5%) 49 (100%) Severa Calcificación (score> 6) 17 (50%) 17 (50%) 34 (100%) 4.2.4.- INFLUENCIA DEL TAMAÑO DE LA PROTESIS EN SU COMPORTAMIENTO DURANTE EL IMPLANTE. De forma global, se implantaron en nuestra población 52 prótesis Sapien XT 23mm (62,6%), 22 prótesis Sapien XT 26mm (26,5%) y 9 Sapien XT 29mm (10,9%). En primer lugar, el tamaño de la prótesis condicionó el grado de sobredimensionamiento con la que se implantó: en concreto, el grado absoluto de sobredimensionamiento con el que se empleó la prótesis Sapien XT 29mm fue significativamente superior al registrado con la prótesis de 23mm (p=0,001) y con la 26mm (p=0,029). No existieron diferencias en sobredimensionamiento entre la prótesis de 23mm y la de 26mm (p=0,626). RESULTADOS 116 Tabla XXIX: Valores de Sobredimensionamiento absoluto en función del tamaño de la prótesis Prótesis Sapien XT Sobredimensionamiento (mm2) Intervalo de confianza al 95% Media Desviación estándar Límite inferior Límite superior 23mm 64,3 49,9 49,302 79,395 26mm 81,8 60,6 58,904 104,684 29mm 137,7 45,8 102,541 172,924 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 XT 23mm XT 26mm XT 29mm Figura 27: Sobredimensionamiento absoluto (mm2) en función del tamaño de la prótesis Sapien XT empleada. RESULTADOS 117 La relación entre tamaño de la prótesis y su retroceso elástico tras el implante es similar a la descrita para el sobredimensionamiento (Figura 29 ). El retroceso elástico absoluto con la prótesis Sapien XT 29mm (1,38±0,64mm) fue significativamente superior al producido con la prótesis Sapien XT 23mm (0,92±0,51mm, p= 0,038), y con una tendencia a serlo con respecto a la Sapien XT 26mm (0,98±0,38mm, p=0,13). 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 XT 23 XT 26 XT 29 Figura 28: Elastic recoil absoluto (mm) tras el implante de cada prótesis Sapien XT en función de su tamaño. Por último, en cuanto a la relación entre el tamaño de la prótesis y su infraexpansión tras el implante, nuevamente a mayor diámetro de prótesis mayor infraexpansión; la prótesis Sapien XT 23mm muestra una infraexpansión significativamente menor que las prótesis Sapien XT 26mm y 29mm (73,4±39,8mm2 versus 120,3±52,7mm2 y 156,5±59,8mm2, respectivamente). Entre las prótesis 26mm y 29mm no hay diferencias significativas en su infraexpansión, aunque hay una clara tendencia a la menor infraexpansión de la primera (p=0,14). RESULTADOS 118 0 50 100 150 200 XT 23 XT 26 XT 29 Figura 29: Infraexpansión absoluta (mm2) tras implante para cada diámetro de prótesis Sapien XT. RESULTADOS 119 5.- INSUFICIENCIA AORTICA PERIPROTESICA. VARIABLES ASOCIADAS Y MODELOS DE PREDICCION. Los datos de insuficiencia periprotésica evaluados mediante aortografía tras el implante mostraron que en 54 pacientes (65,1% de la población) la insuficiencia periprotésica fue nula o trivial; en 15 casos (18,1%) fue de grado III/IV (ligera-moderada), mientras que para los restantes 14 pacientes fue de grado moderado (grado II) o superior (grado II-III) (16,8%). Con motivo de facilitar el análisis, hemos clasificado la insuficiencia aórtica en dos grupos con el propósito de distribuir los pacientes según buen o mal resultado con implicación en el pronóstico: pacientes insuficiencia aórtica nula o trivial (54 pacientes, 65,1%) y aquellos con insuficiencia periprotésica significativa, de grado mayor que ligera (29 pacientes, 34,9%). 5.1 RELACION DEL GRADO DE INSUFICIENCIA AORTICA PERIPROTESICA Y LA SEVERIDAD DE LA CALCIFICACION AORTICA. Un hallazgo muy consolidado en los estudios con TAVR es la relación directa entre calcio e insuficiencia aórtica postimplante; se trata de una cuestión de falta de sellado, en la que los nódulos de calcio impiden a la prótesis sellar el espacio periprotésico. En nuestra población, los pacientes con mayor severidad en la presencia de calcio en el complejo valvular aórtico tuvieron un odds ratio de 3,9 para presentar insuficiencia aórtica significativa postimplante: los pacientes con baja puntuación en el score de calcio mayoritariamente no tuvieron insuficiencia aortica periprotésica ( 77,6% vs 22,4%); por el contrario, los pacientes con calcificación severa se repartieron de forma equilibrada entre ausencia o presencia de insuficiencia periprotésica significativa (52,9% vs 47,1%). RESULTADOS 120 5.2 ¿RELACION ENTRE EL GRADO DE EXCENTRICIDAD EN LOS DISTINTOS NIVELES DEL COMPLEJO Y LA INSUFICIENCIA AORTICA PERIPROTESICA?. El implante de una prótesis circular en el interior de una estructura tubular elíptica plantea la cuestión del posible falta de ajuste entre ambos y, como consecuencia, la aparición de insuficiencia aórtica periprotésica residual. Se ha analizado la relación entre el índice de excentricidad (en los tres niveles con mayor componente excéntrico y donde debe posicionarse la prótesis) y el grado de insuficiencia aórtica periprotésica. Sin embargo, no hemos encontrado relación significativa entre ambos. Tabla XXX: Valores de Indice de Excentricidad en tres niveles del complejo valvular aórtico según el grado de insuficiencia periprotésica postimplante. Nivel del Complejo Valvular Aórtico Insuficiencia Periprotésica Índice de Excentricidad Media Desviación Estándar Anillo Valvular Nula o Trivial (n= 54) ,19 ,08 Más que Ligera (n=29) ,20 ,09 Tracto de Salida Ventrículo Izquierdo Nula o Trivial (n= 54) ,30 ,12 Más que Ligera (n=29) ,34 ,08 5mm Aorta Nula o Trivial (n= 54) ,13 ,09 Más que Ligera (n=29) ,15 ,08 RESULTADOS 121 5.3 MODELOS PREDICTIVOS DE INSUFICIENCIA AORTICA PERIPROTESICA SIGNIFICATIVA POSTIMPLANTE. La importancia pronóstica deletérea de la insuficiencia aórtica periprotésica hace muy importante generar modelos que pudieran predecir su aparición tras el implante de la prótesis Sapien XT. Hemos seleccionado tres variables que proceden del estudio tomográfico que se realiza previo a la intervención: el score de carga global de calcio, el índice de excentricidad en el tracto de salida ventricular izquierdo y el porcentaje de sobredimensionamiento. En concreto, la carga global de calcio y el porcentaje de sobredimensionamiento se han contemplado de forma categórica: pacientes con calcificación severa o no (score ≥6 o <6, respectivamente) y tasa de sobredimensionamiento ≥ 20% frente a < 20%. Al introducir las tres variables en el modelo, la severidad de la calcificación en el complejo valvular es significativa en la predicción de la aparición de insuficiencia periprotésica (p=0,005), y muestran una clara tendencia tanto el índice de excentricidad del tracto de salida ventricular (p=0,06), como el porcentaje de sobredimensionamiento (p=0,07). DISCUSIÓN 128 No obstante, aquella es una población muy diferente a los pacientes con estenosis aórtica severa, en la que para muchos autores la diferencia entre los diámetros del anillo aórtico en las dos fases del ciclo cardiaco es mínima debida a la reducida distensibilidad de la pared ( 60,61). En base a estos hechos, y teniendo en cuenta que los estudios prospectivos requieren menos tiempo de adquisición y menor dosis de radiación que los retrospectivos, hemos adoptado la primera técnica, en la que valoramos el anillo aórtico en diástole. Otra cuestión importante en el diseño de éste protocolo es la necesidad de cubrir una superficie muy amplia, ya que es necesario estudiar estructuras anatómicas distantes entre si, como son la raíz aórtica y los vasos femorales. En nuestra institución, hemos optado por realizar una adquisición única tóraco abdominal sincronizada al electrocardiograma del paciente, en el que simultáneamente podemos valorar la raíz aórtica y el eje ilíaco femoral. En la literatura, los protocolos de adquisición utilizados para los pacientes candidatos a TAVR son variables. Algunos autores describen protocolos en el que se realiza una primera adquisición cardiaca sincronizada al electrocardiograma, seguida de una segunda adquisición tóraco-abdominal no sincronizada. Otros describen la realización primero de un estudio abdominal, seguido del estudio cardiaco sincronizado. Nuestra experiencia coincide con algunos autores (62, 63), que aunque los estudios simultáneos tóraco abdominales son más largos, no se han detectado problemas de contrastación de los vasos arteriales distales. Por otro lado, con una sola adquisición evitamos el artefacto del contraste en la vejiga urinaria de la fase de excreción renal de la primera adquisición, que limitaría la valoración de los vasos pélvicos. Por último, pero no menos importante, con una única adquisición es menor las dosis requeridas de contraste iodado, lo que es una factor importante a considerar en los pacientes candidatos a TAVR , por su edad y otros factores de comorbidad. El éxito del procedimiento TAVR depende esencialmente de un adecuado estudio del complejo valvular aórtico, con el fin de seleccionar la prótesis que mejor se ajuste a cada paciente, diseñar la estrategia de implante en función DISCUSIÓN 129 del comportamiento esperado de cada prótesis con su entorno aórtico y finalmente, ser capaces de predecir resultado y posibles complicaciones. Tal como se va a discutir posteriormente, este trabajo se ha dirigido inicialmente a estudiar el complejo valvular aórtico; con los datos suministrados por la tomografía se ha conseguido diseñar un modelo real, tridimensional, que es de gran utilidad a los operadores del TAVR: la gran desventaja de los cardiólogos intervencionistas frente a los cirujanos cardiacos durante su intervención es que los primeros desconocen la visión real de lo que están tratando, ya que evidentemente no se enfrentan directamente a él; por ello la trascendencia de nuestro trabajo de imagen, que permite la aproximación un modelo tridimensional a los métodos percutáneos de intervención. Junto con el área del anillo aórtico, la tomografía puede ofrecer información de gran valor en cuanto a la severidad de la calcificación; la calcificación es irreductible e irresecable con esta intervención, y el operador debe saber con qué grado de calcificación se va a enfrentar. Posteriormente, se discutirá cómo los operadores han seleccionado la prótesis en función de los valores del anillo aórtico suministrados por la tomografía, y en concreto el sobredimensionamiento del área de la prótesis en relación con el área del anillo: la necesidad de sobredimensionar, junto con el riesgo que esta práctica puede conllevar al paciente, es uno de los puntos que necesitan mayor diálogo entre el radiólogo y el cardiólogo intervencionista. Siguientemente, los datos tomográficos y angiográficos nos explican el ajuste de la prótesis Sapien XT al complejo valvular una vez implantada, lo que en este trabajo se ha denominado comportamiento de prótesis. Estos fenómenos pueden tener un papel en el resultado inmediato de la intervención, así como posiblemente en la funcionalidad de la válvula a medio y largo plazo. Finalmente, la tomografía debería ser un instrumento para predecir el resultado del procemiento, con el fin de que el operador fuera capaz de decidir, en caso de que la intervención conllevara un alto riesgo de fracaso, si seguir adelante o no. Por ello se discutirá un modelo predictivo para evaluar la DISCUSIÓN 130 presencia de insuficiencia aórtica periprotésica, como principal hallazgo que marca el resultado de la intervención. 2.- NUESTRA POBLACION. DISCUSION SOBRE SUS CARACTERISTICAS, RESULTADOS DE LA INTERVENCION Y SUPERVIVENCIA. La población incluida en este trabajo posee las características habituales de los candidatos actuales a TAVR: octogenarios, mayoría femenina, alta tasa de comorbilidad y puntuación de EuroScore logístico que supera el riesgo operatorio excesivo (> 12 puntos). Como se ha dicho en otras partes de este trabajo, el TAVR posee la indicación clínica aceptada en dos grupos de pacientes: los inoperables y aquellos con alto riesgo quirúrgico, como alternativa a la cirugía. Diferentes registros han descrito las características de la población intervenida por TAVR en el llamado "mundo real" con el mismo tipo de prótesis y mismo periodo temporal en el que se ha realizado este trabajo. Así, el registro italiano OBSERVANT (64) recoge esta información sobre la actividad en su pais durante el año 2011 y primer semestre del 2012. En ese periodo, 7618 pacientes con estenosis severa fueron indicados para recambio valvular, de los que en el 21,7% (1652 pacientes) se realizó mediante TAVR transfemoral; los pacientes sometidos a TAVR, con respecto a aquellos derivados a cirugía, fueron mas añosos y con mayor riesgo operatorio (la tasa media de EuroScore logístico en los pacientes sometidos a TAVR en Italia fue en aquel periodo de 14,1±12,1%). Otro registro de gran interés es el que describe la situación en EEUU tras la aprovación por la FDA de la protesis Edwards Sapien XT (65): el registro STS/ACC TVT se desarrolló entre Noviembre del año 2011 y Mayo del 2013. En la realidad norteamericana, el 80% de los implantes TAVR se realizan en pacientes de alto riesgo, y sólo el 20% en pacientes inoperables. La edad media de los pacientes incluidos fue de 84 años, con un 49% de mujeres y un score de riesgo quirúrgico STS de 7. DISCUSIÓN 131 Por último, es importante reflejar los datos del registro español durante los años 2010-11 (28). En España se realizaron en aquel periodo 1416 procedimientos TAVR, de los que 504 fueron con implante de protesis Sapien XT por vía transfemoral. La edad media de los pacientes españoles que recibieron este procedimiento fue de 82 años, con un 63% de mujeres y un EuroScore logístico de 17±12% (en concreto 15,5±8% en aquellos que recibieron Sapien XT transfemoral). En comparación con las poblaciones española, italiana o norteamericana, los pacientes incluidos en este trabajo mostraron unas características basales parecidas: la media de edad estuvo dentro de la década octogenaria, y también como en otros registros primó el género femenino. El riesgo quirúrgico medio de nuestra población se consideró excesivo por los resultados de los scores EuroScore logístico y STS: de hecho, la media de nuestro EuroScore logístico es superponible con la descrita en los registros español e italiano; la media del score STS de nuestra población fue claramente superior a la descrita para el registro norteamericano, lo que muestra que nuestra realidad está más dirigida hacia el paciente inoperable que la de EEUU, en donde describen que sólo 1 de cada 5 pacientes que reciben TAVR es inoperable. La tasa de éxito del dispositivo (82%) fue inferior a la que se describen en otros registros (95% para el registro español y del 92% para el TVT norteamericano). En el presente estudio, la mayor parte de los 15 casos que no se consideraron con éxito fue por insuficiencia periprotésica moderada. La definición VARC de tasa de éxito del dispositivo (57) implica el éxito en el acceso, posicionamiento y rendimiento de la prótesis (ausencia de estenosis e insuficiencia significativa). En este trabajo se ha graduado la insuficiencia mediante aortografía tras el implante; dada la importancia pronóstica de la insuficiencia periprotésica, es posible que hayamos sido muy rigurosos en su graduación, diferenciando las insuficiencias nulas o triviales, del resto (mayor que ligeras). En relación a mortalidad, es interesante contemplar los datos del registro alemán GARY, que nos suministra una visión global de la estrategia de DISCUSIÓN 132 tratamiento de la estenosis aórtica sintomática en el mundo moderno. En Alemania se realizaron 13860 recambios valvulares por estenosis aórtica durante el año 2011. De ellos, prácticamente un tercio de los pacientes, aquellos más ancianos y con mayor riesgo quirúrgico, fueron sometidos al recambio valvular aórtico transcatéter (19,4% de los pacientes fueron sometidos a TAVR transfemoral). La tasa de mortalidad hospitalaria y del primer año fueron respectivamente del 5,1% y 20,7% para el TAVR transfemoral, algo superiores a las tasas descritas en los pacientes quirúrgicos, pero muy por debajo de las esperadas según los scores de riesgo operatorio (66, 67). En nuestra población, la mortalidad en el primer mes (2,9%) fue inferior a la reportada en los registros español y alemán (9% y 5,1%, respectivamente); al año, la mortalidad global de nuestros pacientes fue similar a la reportada para el conjunto español y alemán (15,7% frente a 16% y 20,7%, respectivamente). El seguimiento de nuestra población ha sido prolongado (25,0±15,4), y en todo este trayecto temporal la mortalidad global ha sido del 20,5%. Llama la atención que sólo algo más de la mitad de las muertes tuvieran un origen cardiovascular; este hecho está en la línea de la gran discusión sobre el procedimiento TAVR: ¿debe restringirse a una población añosa y con importante comorbilidad asociada, o por el contrario, podría abrirse a pacientes con en mejor estado general y que puedan disfrutar de la intervención más años?, en definitiva ¿es posible plantear el TAVR a una población con estenosis aórtica severa de intermedio o bajo riesgo?. Tal como hemos visto en nuestra población, el implante percutaneo de una prótesis aórtica puede revertir el proceso deletereo que conlleva esta enfermedad, pero no otras las consecuencias de una ancianidad mórbida. Con respecto a la seguridad, se ha estandarizado el criterio de la tasa combinada de eventos mayores, incluida la muerte, que suceden durante el primer mes. Encontramos una tasa de eventos del 14,5%, muy similar al 13% reportado en el registro español. DISCUSIÓN 133 Es muy interesante el dato de tasa de eficacia del procedimiento: en nuestra población, el 79,5% de los pacientes estaba vivo y no había requerido atención médica hospitalaria, tras el alta de la intervención y durante el primer año. Dada las características de nuestra población, con estenosis aórtica severa y sintomática en su estadío final, esta tasa indica que hemos revertido la evolución deletérea e inexorable en más de dos tercios de los pacientes mediante el implante percutaneo de prótesis aórtica. 3.- ESTUDIO ANGIOTOMOGRAFICO DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO. El estudio angiotomográfico a los 83 pacientes de nuestra población nos ha permitido obtener una información muy relevante sobre la anatomía de la raíz aórtica y estructuras adyacentes. La raíz aórtica es un complejo de transición entre el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la aorta, que contiene en su interior los velos de la válvula aórtica; esta definición no puede hacernos esconder la gran complejidad de esta estructura que ha llamado la atención desde antiguo a personalidades como Leonardo da Vinci, quien durante el Renacimiento intentó estudiar el sentido de los senos sigmoideos y su función en la eyección del flujo sanguineo. 3.1.- COMPLEJIDAD ANATOMICA Y FUNCIONAL DE LA RAIZ AORTICA. La raíz aórtica, como zona de transición entre ventrículo y aorta, comparte características de ambos; la inserción en corona de los velos aórticos permite la convivencia entre zonas histológicamente aorta y funcionalmente ventrículo y viceversa: así, la porción más basal de los senos es histológicamente muscular y soporta presión aórtica, mientras que el espacio fibroso triangular intersenos es histológicamente aorta y soporta presión ventricular. DISCUSIÓN 134 Una de las cuestiones que generan complejidad a la raíz aórtica es su amplia variabilidad. Así, al contrario de lo que sucede con el diseño de los velos en una prótesis biológica, los velos de válvula aórtica nativa no poseen una misma longitud; en un estudio anatómico sobre 200 corazones, sólo en 5 casos los velos fueron de igual tamaño (68). Comparados entre sí, el seno no coronario es el mayor de los tres, seguido del coronario derecho y por último del coronario izquierdo (69). Junto a la complejidad anatómica de la raíz aórtica se suma su complejidad funcional, reflejada especialmente por las variaciones que se producen durante el ciclo cardiaco: diferencias en sístole y diástole en cuanto a tamaño de sus componentes y la interrelación dinámica entre ellos. Durante la sístole se produce la expansión de los senos, que por cierto, se realiza en diferente orden: el primero en expandirse es el derecho, seguido del izquierdo y por último el no coronario, posiblemente con el fin de facilitar la perfusión coronaria (70). Por otro lado, las áreas en la entrada (anillo aórtico) y salida (unión sinotubular) de la raíz aórtica tienen un comportamiento muy diferente según el momento del ciclo cardiaco: aunque existe un acuerdo en que la unión sinotubular se expande en sístole (incrementando su diámetro un 12%), el anillo aórtico para algunos no cambia durante el ciclo (71), mientras que para otros se produce una disminución de su diámetro en un 16% (72). El ciclo cardiaco también produce cambios en las interelaciones de los componentes valvulares: así, la base de los senos derecho e izquierdo es muscular y desciende con la sístole, mientras que la base fibrosa de la no coronaria no lo hace. Por último, el ciclo cardiaco hace que área y dinámica de la raíz aórtica interactúen para facilitar en sístole la eyección y en diástole la amortiguación de presión hacia los velos colapsados. Así, durante la sístole la raíz se expande y el ángulo entre raíz y ventrículo se alinea. Por el contrario, durante la diástole la raíz muestra un retroceso de calibre y se aumenta la angulación, con lo que se DISCUSIÓN 135 disminuye el estrés que recae sobre las valvas aórticas cuando la presión del ventriculo desciende (70). 3.2.- UN MODELO PARA ESTUDIAR LA PORCION RELEVANTE DE LA RAIZ AORTICA EN EL IMPLANTE SAPIEN XT: EL COMPLEJO VALVULAR AORTICO. Nuestro modelo de estudio de la raíz aórtica se ha denominado complejo valvular aórtico: se trata de una visión de la raíz dirigida al procedimiento TAVR con la prótesis Sapien XT. Como ya se ha comentado, la protesis Sapien XT debe posicionarse centrada en el anillo, de tal forma que unos milímetros se encuentran dentro del tracto de salida del ventrículo izquierdo y el resto se aloja en la raiz (preferentemente por debajo de los ostiums coronarios para evitar su oclusión). El extremo ventricular de la Sapien XT interactúa sobre un área que hasta ahora ha recibido escasa atención, y que es de gran importancia para el éxito del dispositivo. Del tracto de salida en relación con el anillo únicamente se ha referido que presenta dos componentes, muscular y fibroso mitroaórtico, y que la edad modifica su orientación con la raíz aórtica (si en la edad juvenil raíz aórtica y ventrículo están alienados, a partir de los 60 años se aprecia una notable angulación entre ambos (73). Por otro lado, el extremo aórtico de la Sapien XT se debe situar a nivel de los senos sigmoides, sin alcanzar la unión sinotubular ni, idealmente los ostiums coronarios. Se ha reportado que los ostiums se originan desde su correspondiente seno, justo debajo de la unión sinotubular, a una distancia del anillo de 14,4±2,6mm para la coronaria izquierda y de 17,2±3,3mm para la derecha (45). En base a los datos tomográficos, se ha diseñado el complejo valvular aórtico con un inicio o entrada en el tracto de salida del ventrículo izquierdo a 5 mm del anillo, y final o salida en la aorta, a 15 mm del anillo. En su conjunto, 20mm de estructura luminal en donde debemos implantar la prótesis Sapien DISCUSIÓN 136 XT, cuya longitud, según diámetro, oscila entre 14 (para la Sapien XT 23mm) y 19mm (para la Sapien XT 29mm). 3.2.1.- CARACTERISTICAS ANGIOTOMOGRAFICAS DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO. La primera característica del complejo valvular aórtico es su carácter globalmente elíptico. Es importante resaltar esto ya que clásicamente se ha descrito la raíz aórtica como un conjunto de tres velos insertados en forma de corona dentro de una estructura circular delimitada por tres anillos: el anillo valvular, la unión ventrículoaorta (a nivel de los senos) y la unión sinotubular (31). Por tanto, los velos asientan dentro de una estructura con área elíptica. La forma elíptica del anillo ya habia sido referida anteriormente basado en la diferencia entre su eje coronal y sagital (45), pero hasta ahora ningun autor había dado una visión elíptica tridimensional. Otro hallazgo son las diferencias en el área entre los distintos niveles en los que se han dividido el complejo valvular. Clásicamente se ha definido la raíz aórtica como un cono truncado, en el que el área del anillo valvular es un 15-20% superior al area de la unión sinotubular (relación entre ambos de 1,3); en este cono truncado, el área mayor sería la situada a nivel de los senos sigmoides, mientras que las áreas del anillo valvular y la unión sinotubular serían el 97% y 81% de la anterior, respectivamente. Sin embargo, nuestros resultados muestran que existe una diferencia significativa entre el área de los cinco niveles en los que hemos dividido el complejo valvular, situándose el área menor a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo, y las mayores en los niveles +10mm y +15mm en aorta. Esto indica que a diferencia de lo referido previamente, la morfología del complejo que va a recibir la prótesis es un cono trucado invertido, con menor área al inicio o entrada y el área mayor al final o salida. El nivel del complejo valvular aórtico con mayor área está situado a 10mm del anillo valvular hacia la aorta. DISCUSIÓN 137 Aunque todo el complejo valvular tiene una morfología elíptica, su índice de excentricidad es diferente según el nivel estudiado. De forma inversa al área, la mayor excentricidad se sitúa a nivel del tracto de salida de ventrículo izquierdo, mientras que la menor está en los niveles +10mm y +15mm de la aorta, donde sus valores son tan bajos que se acercan a la circularidad. El modelo tridimensional del complejo valvular nos permite resumir visualmente todos estos hallazgos: finalmente, la zona en la que se va a posicionar la válvula tiene forma de cono invertido, con base elíptica muy excéntrica y techo circular. En este espacio, y su contenido valvular, se debe implantar la prótesis y lograr que adquiera la forma más cercana a la circularidad. 3.2.2.- INFLUENCIA DEL GÉNERO Y OTRAS VARIABLES EN LAS CARACTERISTICAS ANATOMICAS DEL COMPLEJO VALVULAR AORTICO. Diferentes circunstancias influyen en la anatomía de la raíz aórtica, como son la edad (74) y la presencia de estenosis aórtica (75). En ambos casos, se produce dilatación de la unión sinotubular y de la aorta, y en menor cantidad también en el anillo. La influencia del género en la anatomía de la raíz aórtica ha sido previamente estudiada, especialmente con el uso de la ecocardiografía transtorácica. Entre más de 4000 participantes del estudio Framingham, la determinación mediente modo-M de las dimensiones de la de la raíz aórtica mostraron que las mujeres tenían de media 2,4mm menos que los hombres con similar edad, peso y talla (76). Más recientemente, otro estudio con ecocardiografía transtorácica apreció que la supeficie corporal, la edad y el género masculino se asociaban a un mayor diámetro de raíz aórtica: los hombres tuvieron un diámetro de raíz aórtica 2,7mm mayor que las mujeres para igual superficie corporal, o 2,5mm superior para igual edad (77). DISCUSIÓN 144 La introducción del andamiaje metálico sobre la pared del vaso mediante el stent redujo de forma muy importante la importancia del retroceso elástico, pero no lo anuló; así, se han descrito porcentajes de retroceso elástico de stents entre 2,5 y 5% (83). La prótesis Sapien XT es un stent que en su interior porta una estructura valvular, pero en su expansión presenta un comportamiento como cualquier stent liberado por balón. La expansión de un stent está determinada por el material que lo compone y su diseño. El material que forma el stent de la Sapien XT es aleación de Cromo-Cobalto; esta aleación, muy extendida en la fabricación de stents, permite la creación de capa metálica más delgada pero como contrapartida, con mayor rango de deformación elástica y con superior retroceso elástico que el que se describe para los stents fabricados de acero. Dos son los mecanismos del retroceso elástico, y en ambos tiene una gran importancia el correcto ajuste entre el tamaño de la luz y el diámetro nominal de la prótesis: - el primero, el stent sufre un estrés mecánico intrínseco derivado de la deformación que presenta durante su expansión. La deformación es mayor cuanto mayor sea el desajuste entre el diámetro nominal del stent y el espacio donde se despliega. - por otro lado, la fuerza que ejerce el tejido circundante. Durante la expansión el tejido exterior es comprimido, y dependiendo de sus características (calcio, elasticidad,...) suministra una contra-fuerza de adaptación una vez que el balón que expande el stent se desinfla. En este momento debe existir un equilibrio entre el stress de la pared y el soporte del stent. En este trabajo se muestra que la prótesis Sapien XT presentó sistemáticamente un fenómeno de retroceso elástico tras el desinflado del balón, con un valor absoluto de 1mm y relativo de 4,4%. Estos datos son superponibles a los recientemente mostrados por Nombela et al (56), que reportaron para esta prótesis un retroceso elástico absoluto de 1,1mm y relativo DISCUSIÓN 145 del 4,7%. En los tres niveles en los que se dividió la prótesis, aórtico o superior, medio y ventricular o inferior, el diámetro alcanzado en el momento de la máxima expansión del balón fue significativamente mayor al que resulta inmediatamente postimplante. El diámetro de la prótesis a nivel aórtico fue significativamente mayor que en los niveles medio y ventricular, niveles que a su vez no presentan diferencias entre sí. A su vez, el retroceso elástico que sufre la prótesis a nivel aórtico fue significativamente inferior que el que se mostró a nivel ventricular. Estos hallazgos demuestran que la prótesis Sapien XT, a pesar de su diferente diseño y entorno en donde se implanta, tiene un comportamiento similar a los stents coronarios en cuanto al porcentaje de retroceso elástico que sufre al implantarse. Por otro lado, podemos justificar el mayor retroceso elástico en la porción aórtica con respecto a la ventricular debido a las diferencias del área en ambos niveles: el nivel aórtico presenta un área y una circularidad significativamente mayor que el nivel ventricular. Por tanto, es a nivel del anillo y sobretodo del ventrículo donde la prótesis debe soportar mayor presión extrínseca a su expansión, produciéndose un mayor reajuste o retroceso elástico. Un fenómeno interesante que se ha encontrado fue la relación entre tamaño de la prótesis y retroceso elástico: este fue mayor para la Sapien XT de 29mm en comparación con las de 26mm y especialmente 23mm. Podemos justificar este hallazgo por la ley de Laplace, en la que la tensión que se ejerce sobre la pared de un vaso es directamente proporcional a la presión en su interior y al diámetro que alcanza; la presión al desplegar la prótesis es idéntica para cada tamaño, no así el diámetro: a mayor diámetro de prótesis se ejerce mayor tensión sobre la pared del complejo valvular aórtico y por tanto, aquella sufre un mayor retroceso elástico. DISCUSIÓN 146 4.3.- INFRAEXPANSION DE LA PROTESIS XT EN NUESTRA POBLACION. La totalidad de las prótesis Sapien XT implantadas tuvieron un área media de expansión inferior a la teórica nominal: este grado de infraexpansión fue como media aproximadamente el 20% del diámetro nominal. En términos absolutos, las prótesis se expandieron con un área media 95mm2 inferior a lo que hubieran alcanzado si se desplegaran ex-vivo. Este gradiente de infraexpansión fue mayor conforme fue el tamaño de la prótesis elegida. El grado de infraexpansión sistemática de las prótesis TAVR ha sido escasamente reportado: se ha descrito un 10% de infraexpasión para la prótesis balón expandible Edwards (56), mientras que para la prótesis autoexpandible Corevalve se ha adjudicado una infraexpansión del 24% (84). Se ha sugerido que la menor infraexpansión de la prótesis balón expandible se debería a su mayor fuerza radial en el desplegamiento comparada con las autoexpandible. Nuestros datos, realizados integramente con Sapien XT (a diferencia del trabajo de Nombela-Franco et al (56) que empleó Sapien XT en dos tercios de su población y postdilató la prótesis en un 16% de los casos), nos posiciona en un grado de infraexpansión intermedio entre el descrito para cada uno de los tipos de prótesis TAVR. La importancia de la infraexpansión de la prótesis ha sido recientemente resaltada. En un interesante trabajo, se establece una estrategia deliberada para infraexpandir la prótesis sobredimensionada mediante un inflado del balón más reducido en volumen, con el fin de lograr un ajuste adecuada y aumentar la seguridad del implante (85). En nuestra población, el grado de infraexpansión se ha correlacionado tanto con el sobredimensionamiento como con el retroceso elástico; en consonancia con el estudio de Barbanti et al (85), se debe encontrar un equilibrio entre el grado de sobredimensionamiento que necesitamos para estabilizar la prótesis en el complejo aórtico y el grado de infraexpansión, que DISCUSIÓN 147 en cierta medida nos da una seguridad en el implante y la capacidad para postdilatar la prótesis en caso necesario. 4.4.- CLASIFICACION DE LA FORMA QUE ADQUIERE LA PROTESIS SAPIEN XT EN SU IMPLANTE. En nuestro trabajo se ha planteado una forma original de clasificar las prótesis Sapien XT, según la forma fluoroscópica que adquieren tras el implante, en cinco grupos: cilíndrica, embudo, copa, diábolo y embudo invertido; esta clasificación morfológica depende de la relación entre los diámetros que adquiere la prótesis en sus niveles aórtico, medio y ventricular. En principio, la morfología ideal de la prótesis tras implante debería ser cilíndrica, por ser esta la forma que adopta ex-vivo, y por tanto, la que garantizaría los estándares de funcionamiento y durabilidad. La forma de embudo, en la que la prótesis es cilíndrica en el segmento ventricular-medio, pero se expande en el aórtico, es también una forma deseable al ser la que más se ajusta a la morfología del complejo valvular aórtico. El resto de las formas no parecen corresponderse ni con el diseño cilíndrico de la prótesis, ni con la estructura del complejo aórtico: las formas copa y diábolo no tienen porción cilíndrica, y la embudo invertido muestra una mayor expansión ventricular que media y aórtica, indicando malposicionamiento. El grado de calcificación en el complejo valvular ha influido significativamente en la forma que ha adoptado la prótesis: los casos con escasa calcificación claramente se asociaron a un implante con forma adecuada (cilíndrica o embudo). Por contra, la calcificación severa en nuestros casos no presupone necesariamente una forma desfavorable, aunque aumenta mucho su riesgo. La relación entre forma de la prótesis y retroceso elástico fue también significativa, y en especial, con el retroceso elástico a nivel aórtico. Es en el nivel aórtico donde la prótesis debe extruir la válvula nativa contra la pared de DISCUSIÓN 148 la raíz aórtica. En los casos más desfavorables, con mayor calcificación o fibrosis en la válvula, existe una mayor rigidez ante la expansión contra la pared aórtica, y consiguientemente mayor retroceso elástico, fenómenos que pueden impedir la adquisición de una forma cilíndrica adecuada. 4.5.- INFLUENCIA DEL TAMAÑO DE SAPIEN XT EN SU COMPORTAMIENTO TRAS EL IMPLANTE. El tamaño de la válvula Sapien XT se asoció con las variables que analizan el ajuste entre la prótesis y el complejo valvular aórtico. Se ha encontrado en nuestra población una clara relación directa entre el tamaño de la prótesis y su sobredimensionamiento, con el retroceso elástico postimplante, y finalmente, con el grado de infraexpansión en el que queda. Así, de forma significativa, comparadas con la prótesis menor (23mm de diámetro nominal), las Sapien XT de diámetro 29 mm se implantaron más sobredimensionadas, sufrieron un mayor retroceso elástico, y como consecuencia, quedaron más infraexpandidas. Entre las válvulas Sapien XT de 23mm y 26mm no hemos encontrado diferencias en cuanto al sobredimensionamiento con el que se implantaron o la tasa de retroceso elástico que manifestaron, pero sí con respecto a la infraexpansión con el que quedaron implantadas: nuevamente, la prótesis valvular más pequeña (23mm) quedó menos infraexpandida. Se ha descrito que el mejor modelo de ajuste entre la prótesis y complejo valvular aórtico es aquel que escoge una prótesis sobredimensionada al anillo sobre un 20%, que quede infradimensionada con respecto a su valor nominal. Nuestra experiencia nos aconsejaría escoger en los casos límite una prótesis de mayor tamaño, con el fin de que quede más sobredimensionada e infraexpandida. En nuestra población, en todos los casos en los que se pudo emplear una válvula Sapien XT de 29mm el resultado en insuficiencia DISCUSIÓN 149 periprotésica fue nulo o trivial (aunque sólo representaron algo más del 10% de las prótesis implantadas). 5.- EVALUACION DE LA INSUFICIENCIA AORTICA PERIPROTESICA COMO PRINCIPAL RESULTADO DE LA INTERVENCION TAVR A NIVEL PRONÓSTICO La insuficiencia periprotéscia constituye en la actualidad una de las principales limitaciones del TAVR (86). Su prevalencia depende del método de diagnóstico y de cuándo se evalúa tras la intervención. En el estudio PARTNER, con un laboratorio central para evaluar la ecografía transesofágica, se describió una tasa de insuficiencia trivial o leve en el 66% de los casos, y moderada o severa en el 12%. En los estudios que han descrito la insuficiencia periprotésica sin emplear laboratorio central de referencia, se ha reportado su ausencia en el 6-59% de los pacientes, mientras que fue moderada-severa en el 0-24% de los casos. DISCUSIÓN 150 Tabla XXXIII: Registros TAVI por implante de Sapien XT que muestran las tasas de insuficiencia periprotésica según grados de severidad. Primer autor, año (Ref. #) n Acceso Prótesis Técnica de Imagen Graduación de la severidad Insuficiencia Aórtica Insuficiencia Aórtica Post-TAVR Predictores de Insuficiencia Aórtica (≥2/4) Detaint , 2009 (91) 74 Tranfemor al = 46 (62%) Transapica l = 28 (38%) Edwards Sapien Ecocardiograf ía Transesofagi ca (TEE) 0 = ausente 1 = trivial/leve 2 = leve/moderada 3 = moderada/sever a 4 = severa TEE postTAVR 0 = 5 (7.0%); 1 = 53 (72.0%); 2 = 12 (16.0%); 3 = 4 (5.0%); 4 = 0 (0%) Bajo"cover index" Curva aprendizaje operadores AbdelWahab , 2011 (22) 690 Transfemo ral = 644 Otros= 46 Edwards Sapien = 110 (16%) Corevalve = 580 (84%) Angiografia 0 = ausente 1 = trivial/leve 2 = leve/moderada 3 = moderada/sever a 4 = severa Angiografía post-TAVR 0 =191(27,7%) 1 =380(55.1%) 2=103(14.9 %) 3 = 14 (2.0%) 4 = 2 (0.3%) Área valvular aortica basal Shock Cardiogénico Moat, 2011 (24) 870 TF = 599 Otros = 271 Edwards Sapien = 410 (47%) Corevalve = 459 (53%) Angiografía — IA ≥1 = 516 (61%) IA>2 = 115 (13.6%) — DISCUSIÓN 151 En nuestra población, la aortografía realizada inmediatamente tras el implante mostró insuficiencia periprotésica ausente o trivial-leve en 54 pacientes (65,1%), insuficiencia leve-moderada en 15 casos (18,1%) y moderada-severa en 14 pacientes (16,8%). Nuestros datos son similares a los descritos en el estudio PARTNER. La importancia de la insuficiencia periprotésica radica en que diferentes estudios han identificado una insuficiencia ≥2/4 como predictor de mortalidad. Es más, los pacientes que quedan con insuficiencia ≥2/4 tienen una probabilidad 10 veces superior de no mejorar clínicamente a los 6 meses tras la intervención. El efecto deletéreo de la insuficiencia se manifiesta principalmente a medio-largo plazo; así, el registro italiano no encontró que un grado de insuficiencia ≥2/4 impacto en mortalidad en el primer mes, pero si multiplicaba por casi 4 veces el riesgo de morir pasado este primer mes (23). Aunque inicialmente se pensó que únicamente la insuficiencia moderada o severa tras el implante podría afectar negativamente al pronóstico de nuestros pacientes (79), los datos aportados por los investigadores del PARTNER han mostrado que incluso la insuficiencia leve se asocia con un incremento en la mortalidad (87). Es importante admitir, que a pesar de esta asumida relación entre insuficiencia periprotésica y mortalidad, todavía no se han explicado el motivo de esta asociación, lo que llama especialmente la atención cuando se produce incluso con grados de aquella leve/moderados. En nuestra población, de las 9 muertes acontecidas durante el primer año por causa cardiovascular, dos tercios de los pacientes habían quedado con insuficiencia periprotésica mayor que leve (en dos casos con insuficiencia levemoderada, y cuatro pacientes con insuficiencia moderada-severa); tal como se refleja en la literatura, estos pacientes murieron por insuficiencia cardiaca y en dos casos, además, sufrieron endocarditis sobre la prótesis. Los tres casos restantes de éxitus que habían quedado con insuficiencia trivial-leve tras el procedimiento, murieron por endocarditis, complicación vascular y parada respiratoria (no reanimada por expreso deseo de la paciente), respectivamente. DISCUSIÓN 152 En los últimos años se ha evidenciado un esfuerzo por definir predictores de insuficiencia periprotésica. En general, se han definido los siguientes escenarios que favorecen la insuficiencia aórtica residual significativa: - Aposición incompleta de la prótesis al anillo aórtico generalmente debido a la severidad o localización de la calcificación (88); ya se ha comentado que la severidad de la calcificación y su distribución asimétrica, así como la localización del calcio en la pared aórtica, comisuras o en el complejo valvular aórtico donde debe asentar la prótesis, también se han descrito como predictores de insuficiencia periprotésica (37-40, 89). Otra causa de aposición incompleta de la protesis al anillo es su grado de excentricidad: encajar una protesis circular en un anillo eliptico y poco expandible puede conducir a la falta de aposción (79). - Prótesis infradimensionada o no suficientemente sobredimiensionada con respecto al anillo (90). La relación entre el tamaño de la prótesis y el tamaño del anillo en el que se inserta ha demostrado ser uno de los predictores más potentes de insuficiencia periprotésica. Así, un bajo grado de sobredimensionamiento de la prótesis con respecto al anillo medido por ecocardiografía predice la insuficiencia post-implante (91). Es más, anillos grandes y excéntricos se han identificado como predictores de insuficiencia aórtica en multiples estudios, posiblemente por un inadecuado ajuste entre prótesis y anillo (92). En la actualidad no hay método de imagen más preciso para determinar el tamaño del anillo que la angiotomografía: por ello no es de extrañar los trabajos que documentan que el empleo de este sistema de imagen reduce la incidencia de la insuficiencia periprotésica (93). - Malposicionamiento de la prótesis (94). En nuestro trabajo destaca una variable sobre las demás en su capacidad para asociarse con la insuficiencia periprotésica: la severidad de la calcificación en el complejo valvular aórtico. Los pacientes con menor grado de calcificación presentaron mayoritariamente insuficiencia ausente o trivial. Por contra, los DISCUSIÓN 153 pacientes con mayor severidad de la calcificación se distribuyeron prácticamente al 50% entre los que quedaron con insuficiencia periprotésica nula o trivial y los que presentaron insuficiencia mayor que ligera. Por tanto, si juzgamos el resultado del procedimiento en bueno o malo según el grado de severidad de la insuficiencia, la ausencia de calcificacion se asoció a un buen resultado, mientras que la calcificacion severa no implicó necesariamente un mal resultado postimplante. El otro aspecto a analizar en cuanto a la dificultad de aposición de la prótesis al anillo, y que pudiera favorecer la insuficiencia periprotésica, es su grado de excentricidad; al contrario de trabajos ya referidos, nuestros datos no han encontrado relación significativa entre el grado de excentricidad del anillo y la aparición de insuficiencia postimplante. A pesar de que los pacientes con insuficiencia aórtica mayor tuvieron una media de sobredimensionamiento inferior a aquellos sin insuficiencia, la dispersión de datos ha impedido obtener diferencias significativas. En cualquier caso, se parece marcar una tendencia en este trabajo, al igual que en otros referidos, sobre la necesidad de implantar una prótesis ligeramente superior al área del anillo, con el fin de reducir el riesgo de insuficiencia aórtica. Este trabajo ha clasificado de forma original la morfología en la que queda la prótesis Sapien XT una vez implantada, apareciendo claramente formas "adecuadas" que se asocian mayoritariamente a la ausencia de insuficiencia (las formas cilíndricas o en embudo), mientras que otras aparecen relacionadas con una mayor insuficiencia (diábolo, copa y especialmente, embudo invertido). Esta asociación significativa entre forma e insuficiencia no es más que otra manera de estudiar el ajuste de la prótesis al complejo valvular aórtico: el ajuste es más satisfactorio cuanto menor es la deformidad de la prótesis. Es de un gran interés clínico poder diseñar un modelo predictivo que pudiera informar, previo a la intervención, del riesgo de aparición de una insuficiencia significativa postimplante, y consecuentemente, de la probabilidad de éxito en nuestra intervención. En este trabajo se ha construído un modelo basado en las variables que se han considerado más relevantes para el