Adherencia al tratamiento farmacológico

0 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA TRABAJO FIN DE MÁSTER CURSO ACADÉMICO 2021-2022 Au o a: Ana Rúge Ál a ez Tu o a: Ma ía Isabel Villegas Lama Depa amen o de Fa macología ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TRABAJO FIN DE MÁSTER CURSO ACADÉMICO 2021-2022 Más e Uni e si a io en Especialización P o esional en Fa macia: Especialidad Ges ión y Calidad Asis encial en la O icina de Fa macia (OF) Au o a: Ana Rúge Ál a ez Tu o a: Ma ía Isabel Villegas Lama Depa amen o de Fa macología Re isión bibliog á ica UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA Se illa, julio 2022 2 RESUMEN La adhe encia e apéu ica es el g ado en el que la conduc a de un pacien e, en elación con la oma de medicación, el seguimien o de una die a o la modi icación de hábi os de ida, se co esponde con las ecomendaciones aco dadas po el p o esional sani a io. Hoy po hoy, la al a de adhe encia a los a amien os es un g a e p oblema mundial de salud pública cuyo o igen es mul i ac o ial. Es o es debido a sus consecuencias ya que empeo a el ascu so de la en e medad, amino a la calidad de ida del pacien e e inc emen a el gas o sani a io de i ado. La adhe encia e apéu ica se cuan i ica a a és de mé odos di ec os e indi ec os. Lamen ablemen e, no exis e un mé odo ―gold s anda d‖ que nos pe mi a e alua el impac o de es e compo amien o sob e la salud de los pacien es. De ahí que el obje i o p incipal de es e abajo sea lle a a cabo una e isión sis emá ica de la li e a u a cien í ica que apo e in o mación sob e las es a egias que, has a el momen o, se han impulsado pa a mejo a la adhe encia a los a amien os po pa e de los pacien es. Los di e en es es udios plan ean di e sas in e enciones écnicas, conduc uales, educa i as, de apoyo social y amilia , o di igidas al p o esional sani a io, a la indus ia o a la adminis ación. Sin emba go, los esul ados no son concluyen es y la si uación sigue empeo ando debido al pleno p oceso de en ejecimien o en el que se encuen a España. Consecuen emen e, an o la espe anza de ida como el núme o de pa ologías y de á macos po pacien e es án su iendo un no able c ecimien o. En de ini i a, dada la magni ud y epe cusión de la cues ión plan eada, queda bas an e po explo a . Las in e enciones mul idisciplina es, indi idualizadas y combinadas se pos ulan como es a egias u u as óp imas. Palab as cla es: ―adhe encia al a amien o‖; ―polimedicación‖; ―poli a macia‖; ―mul imo bilidad‖; ―plu ipa ología‖. 3 ABSTRACT Adhe ence o ea men is he deg ee o which a pa ien 's beha io , in ela ion o aking medica ion, ollowing a die o modi ying li es yle habi s, co esponds o he ecommenda ions ag eed by he heal hca e p o essional. Today, non-adhe ence o ea men is a se ious global public heal h p oblem whose o igin is mul i ac o ial. This is due o i s consequences, since i wo sens he cou se o he disease, educes he pa ien 's quali y o li e and inc eases he esul ing heal hca e cos s. The apeu ic adhe ence is quan i ied by di ec and indi ec me hods. Un o una ely, he e is no "gold s anda d" me hod ha allows us o e alua e he impac o his beha io on pa ien heal h. Hence, he main objec i e o his wo k is o ca y ou a sys ema ic e iew o he scien i ic li e a u e o p o ide in o ma ion on he s a egies ha , o da e, ha e been p omo ed o imp o e pa ien s' adhe ence o ea men . The di e en s udies p opose a ious echnical, beha io al, educa ional, social and amily suppo in e en ions, o hose aimed a he heal h p o essional, he indus y o he adminis a ion. Howe e , he esul s a e inconclusi e and he si ua ion con inues o wo sen due o he aging p ocess in Spain. Consequen ly, bo h li e expec ancy and he numbe o pa hologies and d ugs pe pa ien a e g owing conside ably. In sho , gi en he magni ude and epe cussions o he issue aised, he e is s ill much o be explo ed. Mul idisciplina y, indi idualized and combined in e en ions a e pos ula ed as op imal u u e s a egies. Keywo ds: ― ea men adhe ence‖; ―polymedica ion‖; ―polypha macy‖; ―mul imo bidi y‖; ―plu ipa hology‖. 4 5 GLOSARIO DE ABREVIATURAS - AAS: Ácido ace ilsalicílico - NA: No adhe encia - ACR: Colegio ame icano de euma ología - NIH: Ins i u o nacional de la salud - AINE: An iin lama o io no es e oideo - NYHA: Asociación es adounidense de ca diología - AP: A ención p ima ia - OMS: O ganización Mundial de la Salud - ARA-II: An agonis as de los ecep o es de la angio ensina II - OPIMEC: Obse a o io de P ác icas Inno ado as en el Manejo de En e medades C ónicas Complejas - ATC: An idep esi os icíclicos - PAD: P esión a e ial dias ólica - DM: Diabe es melli us - PAS: P esión a e ial sis ólica - EC: En e medad c ónica - pO2: P esión pa cial de oxígeno - ECV: En e medad ca dio ascula - PRM: P oblema elacionado con el medicamen o - EPOC: En e medad pulmona obs uc i a c ónica - RNM: Resul ado nega i o asociado a la medicación - FEV1: Volumen espi ado máximo en el p ime segundo de la espi ación o zada - Sa O2: Sa u ación de oxígeno - FM: Fib omialgia - SCA: Sínd ome co ona io agudo - HTA: Hipe ensión a e ial - SEFAC: Sociedad Española de Fa macia Clínica, Familia y Comuni a ia - IBP: Inhibido de la bomba de p o ones - SPF: Se icios p o esionales a macéu icos - IC: Insu iciencia ca diaca - START: Sc eening ool o ale doc o s o igh - IECA: Inhibido de la enzima con e ido a de angio ensina - STOPP: Sc eening ool o olde pe son´s p esc ip ions - ISRN: Inhibido selec i o de la ecap ación de no ad enalina - TAO: T a amien o an icoagulan e o al - ISRS: Inhibido selec i o de la ecap ación de se o onina - TFG: Tasa de il ación glome ula - LPM: La idos po minu o - VIH: Vi us de la inmunode iciencia humana 6 13 Po o a pa e, los mé odos indi ec os son los más usados en la p ác ica clínica a pesa de ene meno segu idad. Fo man pa e de es e g upo p ocedimien os obje i os como el ecuen o de la medicación sob an e, los egis os de las dispensaciones desde o icinas de a macia y el uso de disposi i os elec ónicos. Adicionalmen e, se emplean los cues iona ios como he amien a subje i a (Sanahuja e al., 2012). MÉTODOS VENTAJAS DESVENTAJAS INDIRECTOS Cues iona ios  Bajo cos e  Pe mi e in es iga mo i os de no adhe encia  Mide adhe encia cuali a i a  Fal a de es anda ización  Baja sensibilidad y obje i idad  Sob ees imación de los esul ados de adhe encia Recuen o de medicación sob an e  Bajo cos e  Ele ada dedicación  Sob ees imación  Necesidad de colabo ación del pacien e Regis os dispensación a macia  Da os de ácil acceso en aquellos cen os con sis emas de dispensación única  Mide adhe encia cuali a i a  No de ec a mo i o del incumplimien o  In o mación sesgada  Sob ees imación Disposi i os elec ónicos  Análisis de dosis y ecuencia de adminis ación  Pa ones de adhe encia en el iempo  Ele ada iabilidad  Cos es ele ados  No disponible en odos los cen os  Subes imación de los da os  E o es asociados a la ecnología DIRECTOS De e minación plasmá ica  Pe mi e de ec a o p e eni la oxicidad del á maco  Especi icidad acep ada en poblaciones con a macociné ica al e ada  Al os cos es  Mé odo in asi o  Los ni eles pueden es a disminuidos po o os ac o es di e en es a la no adhe encia Obse ación de la inges a de la medicación  P ecisión al a  No es p ác ico pa a su uso habi ual en la p ác ica asis encial  Los pacien es pueden ocul a el medicamen o en la inges a A pesa de odos los ins umen os de medida exis en es, no se dispone de un mé odo diagnós ico iable pa a la de ección de la no adhe encia. Es aconsejable comenza a abo da lo con es a egias indi idualizadas, así como combina in e enciones de dis in o ipo pa a ob ene mejo es esul ados (O ue a e al., 2008). Tabla 1. Ven ajas y des en ajas de los mé odos de medición de la adhe encia e apéu ica. Adap ado de SEFAC (2016). 14 Los cues iona ios au oin o mados, a pesa de su baja sensibilidad, son los mé odos más empleados pa a la medición de la adhe encia e apéu ica (Rod íguez Chamo o e al., 2020). Múl iples son los es de alo ación indi ec a de la adhe encia al a amien o exis en es. Se ía idóneo simul anea su uso con o os mé odos pa a así ob ene esul ados más iables (Rod íguez Chamo o e al., 2008). En e los cues iona ios empleados como mé odos indi ec os pa a cuan i ica la adhe encia se encuen an los siguien es (Rod íguez Chamo o e al., 2008):  Tes de Hayness-Sacke o es de cumplimien o au ocomunicado. Ha esul ado se de g an u ilidad pa a la iden i icación y de inición de es a egias en caso de incumplimien o (Gil-Guillén e al., 2012). Cons a de una a i mación seguida de una p egun a: ―Algunos pacien es ienen di icul ad en oma los medicamen os. ¿Tiene us ed di icul ad con los suyos?‖. Si la espues a del pacien e es ―sí‖, se conside a que no es adhe en e al a amien o (Pa ody Rua y Vásquez Ve a, 2019).  Tes de Mo isky-G een. Fue desa ollado en 1986 (Mo isky e al., 1986). Inicialmen e se es udió en pacien es hipe ensos pe o, con el iempo, se ha aplicado en pa ologías c ónicas. Consis e en la ealización de 4 p egun as con espues a sí/no, que o o ga una isión ace ca del cumplimien o del pacien e (Tabla 2). Ha esul ado se de g an ayuda pues o que o o ga in o mación sob e las causas de la no adhe encia (Iba a Ba ue a y Mo illo Ve dugo, 2017). P egun as Respues as (Sí/No) 1. ¿Se ol ida de oma alguna ez la medicación? 2. ¿Toma la medicación a la ho a indicada? 3. Cuando se encuen a bien, ¿deja de oma su medicación? 4. Si alguna ez se sien e mal, ¿deja de oma su medicación? Si as la ealización de las p egun as lle adas a cabo en una con e sación co dial se ob ienen las espues as No/Sí/No/No, se conside a á que sí es adhe en e (Rod íguez Chamo o e al., 2008). Tabla 2. Cues iona io de Mo isky-G een. Adap ado de O ue a e al. (2008). 15  Tes de comp obación ingida o “bogus pipeline”. Se solici a al pacien e que acuda con una mues a de o ina pa a pode calcula en ella la can idad de medicamen o inge ido. En caso de que se excuse o se niegue a ae la, se conside a á incumplido (Limaylla y Ramos, 2016).  Tes de ba alla o es de conocimien o del pacien e sob e la en e medad. El es de ba alla pa a la hipe ensión a e ial (HTA) y diabe es melli us (DM) es muy u ilizado debido a su adecuada sensibilidad, especi icidad y alo p edic i o posi i o. Además, puede se empleado pa a cualquie en e medad c ónica (Limaylla y Ramos, 2016). Es un cues iona io que cons a de 3 í ems (Tabla 3) y elaciona di ec amen e g ado de conocimien o de la en e medad-adhe encia. És e conside a que un mayo conocimien o de la en e medad mejo a á la adhe encia (Gu ié ez- Angulo e al., 2012). P egun as Respues as (Sí/No) 1. ¿Es la HTA una en e medad pa a oda la ida? 2. ¿Se puede con ola con die a y medicación? 3. Ci e dos o más ó ganos que puedan daña se po ene la p esión a e ial ele ada. T as la ealización de las p egun as, se conside a án adhe en es aquellos que espondan a las 3 con sí. Asimismo, una espues a nega i a lle a á a es ima que el pacien e no es adhe en e.  Tes de P ochasca-Diclemen e. Los indi iduos se clasi ican en 5 g upos a endiendo a la ase del a amien o en la que se encuen an. Se án cumplido es aquellos que se encuen en en las ases de acción y man enimien o (Rod íguez Chamo o e al., 2008).  Tes de He mes. Se lle an a cabo p egun as que gua dan elación con el ipo de medicación, la dosis y las si uaciones que pueden epe cu i en la oma del a amien o (Tabla 4). Se án cumplido es aquellos que ob engan una pun uación supe io a 3. Tabla 3. Cues iona io de Ba alla. Adap ado de Limaylla y Ramos (2016). 16 P egun as Respues as (Sí/No) 1. ¿Puede deci us ed el nomb e del medicamen o que oma pa a la HTA? Sí/No 2. ¿Cuán os comp imidos de es e medicamen o debe oma cada día? Sabe/No sabe 3. ¿Ha ol idado alguna ez oma los medicamen os? Nunca/A eces/Muchas eces/Siemp e 4. En las úl imas semanas, ¿cuán os comp imidos no ha omado? 0-1/2 o más 5. ¿Toma la medicación a la ho a indicada? Sí/No 6. ¿Ha dejado en alguna ocasión de oma la medicación po que se encon aba peo omándola? No/Sí 7. Cuando se encuen a bien, ¿se ol ida de oma la medicación? No/Sí 8. Cuando se encuen a mal, ¿se ol ida de oma la medicación? No/Sí  Tes de He e a Ca anza. Ha sido diseñado pa a igila el cumplimien o e apéu ico desde las o icinas de a macia (Vilaplana e al., 2012) (Tabla 5). P egun as 1. ¿Sabe pa a qué su médico le ha p esc i o al(es) medicamen o(s)? 2. Me gus a ía conoce cómo se sien e después de e mina po comple o su a amien o. 3. ¿Sabe cómo iene que oma su medicación? 4. ¿Ha pues o en conocimien o de su médico que ha e minado el a amien o? Tabla 4. Cues iones que in eg an el Tes de He mes. Adap ado de Rod íguez Chamo o e al. (2008). Tabla 5. Cues iona io de He e a Ca anza. Adap ado de Rod íguez Chamo o e al. (2008). 17  The Medica ion Adhe ence Repo Scale (escala in o ma i a de cumplimien o de la medicación). Cons i uido po 30 p egun as sob e salud, expe iencias y compo amien o. Una pun uación in e io a 25 pun os indica un cumplimien o sub- óp imo (Limaylla y Ramos, 2016).  B ie Medica ion Ques ionnai e (b e e cues iona io de la medicación): Tes a i icado en HTA, DM y pacien es que usan moni o es eléc icos (Vilaplana e al., 2012). 1.4. CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA GUÍA ADHe+ Di e sos han sido los in en os allidos pa a clasi ica a los pacien es a endiendo a la adhe encia y las pa ologías. G acias a una encues a ele ónica mul i a iable lle ada a cabo en 2016 (Sociología y Comunicación, 2016), se han es ablecido dos g upos a endiendo al pe il sociodemog á ico y al ni el de adhe encia de los usua ios (P a s Mas, 2017; He nández Haba, 2019; Ga cía-Za agozá e al., 2020) (Tabla 6): Pacien e adhe en e Pacien e no adhe en e Clásico Con undido o dependien e Modélico Descon iado o c í ico Inconscien e o que banaliza El pacien e adhe en e clásico, po lo gene al, co esponde con el pe il de un a ón mayo de 65 años que cumple con el a amien o sin sabe po qué. Po o o lado, el pacien e adhe en e modélico es aquel cuya cons ancia, igu osidad, ac i ud colabo a i a y buenos hábi os de salud le lle an a mos a un es upendo ni el de adhe encia. Las ca ac e ís icas que eúnen los es pe iles de inidos pa a los pacien es no adhe en es se ecogen en la Tabla 7: Tabla 6. Clasi icación de los pe iles de los pacien es según la guía ADHe+. Adap ado de P a s Mas (2017). 18 Pe il de pacien e no adhe en e Con undido (dependien e) Descon iado (c í ico) Banalizado (inconscien e) Ca ac e ís icas Agobiado Plu ipa ológico Polimedicado Anciano Relación inadecuada con el sis ema sani a io C í ico Ca encia de comp omiso Veleidoso Baja cons ancia Ba e as pa a la adhe encia ―Se me ol ida‖ ―No sé u iliza lo‖ ―Ya omo muchos‖ ―No me hace al a‖ ―No me unciona‖ ―El p ospec o asus a‖ ―Es ca o‖ ―No me hace al a‖ ―Lo ol ido pe o no me impo a‖ Pacien e- ipo > 65 años Vi e solo Conocimien o inadecuado < 45 años Se ins uye po sí mismo < 45 años Fo mación media- al a Apoyo amilia Padece solo 1 en e medad Se conocen múl iples es a egias diseñadas pa a ali ia los p oblemas asociados a la al a de adhe encia e apéu ica: écnicas, conduc uales, educa i as, de apoyo social y amilia o di igidas al p o esional sani a io, a la indus ia o a la adminis ación (González-Bueno e al., 2016; P a s Mas, 2017). Sin emba go, el abo daje de és os necesi a una isión mul idisciplina e indi idualizada pa a cada pacien e a endiendo al pe il que mues e (Ga cía-Za agozá e al., 2020). Tabla 7. Pe iles de pacien es no adhe en es según la clasi icación de la guía ADHe+. Adap ado de P a s Mas (2017) y Ga cía-Za agozá e al. (2020). 19 1.5. PROTOCOLO ADHe+ DURANTE LA DISPENSACIÓN CON RECETA ELECTRÓNICA: FARMACIA COMUNITARIA El p o ocolo publicado po la Sociedad Española de Fa macia Clínica, Familia y Comuni a ia (SEFAC) pe sigue la de ección de pacien es no adhe en es. Se aplica en las o icinas de a macia cuando el usua io acude a e i a la medicación con su a je a sani a ia. Viene de inido po el siguien e diag ama (Ve goños Tomás e al., 2018) (Figu a 4): Figu a 4. Diag ama de la guía ápida ADHe+ pa a la de ección y mejo a de la adhe encia en el se icio de dispensación en la a macia comuni a ia. Tomado de Ga cía-Za agozá e al. (2020). 20 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS La adhe encia e apéu ica alude al compo amien o de los pacien es espec o a su medicación. De mane a análoga, iene en cuen a el es ilo de ida de los pacien es y el seguimien o de las ecomendaciones higiénico-die é icas. Desa o unadamen e, la al a de adhe encia al a amien o a macológico es un p oblema mundial de g an magni ud. Es o es debido a que la espe anza de ida de la población es á aumen ando signi ica i amen e y, con ello, el núme o de pa ologías c ónicas que equie en de un con ol adecuado. Se es ima que el 50 % de los pacien es que su en en e medades de la ga du ación no oman su medicación co ec amen e. A causa de ello, se p oduce una disminución de los esul ados en salud y un aumen o del gas o sani a io, apa e de las consecuencias nega i as que supone dicha si uación pa a los pacien es. Po an o, es indispensable desa olla es a egias o ien adas a la mejo a de es e compo amien o con el in de asegu a un uso adecuado de la medicación. Pa a ello es cla e la implicación coo dinada de odos los p o esionales sani a ios que pa icipan en la a ención al pacien e. Consecuen emen e, el obje i o p incipal de es e abajo es lle a a cabo una e isión sis emá ica de la li e a u a cien í ica que apo e in o mación sob e las es a egias que, has a el momen o, se han impulsado pa a alcanza un con ol óp imo sob e el cumplimien o e apéu ico que mejo e la adhe encia a los a amien os po pa e de los pacien es. 3. METODOLOGÍA La e isión bibliog á ica se ealizó de mane a sis emá ica, an o en inglés como en cas ellano, en dos bases de da os, Pubmed y Scopus. El acceso a la p ime a es sencillo pues o que es una he amien a de acceso lib e, mien as que pa a accede a Scopus ha sido necesa ia la iden i icación como alumna a la página elec ónica de la biblio eca de la Uni e sidad de Se illa (h ps:// ama.us.es/). 21 La es a egia de búsqueda se ha cen ado en los siguien es c i e ios de inclusión:  Palab as cla es: ― ea men adhe ence‖ y ―polymedica ion‖.  Conec o : and.  Idioma: inglés y cas ellano.  Tipo de acceso: abie o (Open Access, ee ull ex ).  Lími e de iempo: 10 años.  Fil os de la búsqueda: se selecciona on po ipo de es udio: ensayos clínicos, me a- análisis y ensayos con olados andomizados. Pues o que Scopus ca ece de es os il os conc e os, pa a que la búsqueda ue a simila en es a base de da os hubo que emplea dichos é minos como desc ip o es o palab as cla es adicionándolas con el conec o and a las palab as cla es p incipales. El diag ama de lujo pa a ambas búsquedas bibliog á icas se mues a en la Figu a 5: PUBMED Palab as cla es: "T ea men adhe ence" + "polymedicacion" 871 RESULTADOS "F ee ull ex " + "10 yea s" + "English" + "Spanish" 412 RESULTADOS A icle ype: "Clinical T ial" + "Me a-Analysis" + "Randomized Con olled T ial" 35 RESULTADOS Selección po "Abs ac " 11 RESULTADOS SCOPUS Palab as cla es: "T ea men adhe ence" + "Polymedica ion" + "Clinical T ial" + "Me a- Analysis" + "Randomized Con olled T ial" 38 RESULTADOS "Open access" + "Open a chi e" + "10 yea s" 5 RESULTADOS Selección po "Abs ac " 1 RESULTADO Figu a 5. Diag ama del p oceso de selección de a ículos en Pubmed y Scopus. 22 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN La búsqueda bibliog á ica sis emá ica dio como esul ado un o al de 12 a ículos: 11 p oceden es de la selección ealizada en la base de da os PubMed y 1 a ículo más ob enido en Scopus. La in o mación esumida, pe o de allada po campos, se encuen a ecogida en el anexo I. 4.1. REVISIÓN DE ESTRATEGIAS EN ESTUDIO PARA MEJORAR LA ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN Al igual que el es o de los países indus ializados, España se encuen a en pleno p oceso de en ejecimien o (Figu a 6). Ac ualmen e, la espe anza de ida al nace se si úa sob e los 83,6 años. Según se ha cons a ado empí icamen e, la espe anza de ida a los 65 años inc emen a un año cada 7 años, si uándose a día de hoy en los 21,6 años (Conde-Ruíz y González, 2021). Figu a 6. Compa ación en e la pi ámide de población de España en 2020 y 2050. Tomado de Conde-Ruíz y González (2021). 29 Los p incipios de A iadne se pos ulan como una he amien a cla e pa a ga an iza la oma de decisiones compa idas en pacien es con mul imo bilidad en AP. Nume osos es udios apun an a que es e compo amien o en iquece el conocimien o del pacien e sob e su en e medad, al mismo iempo que inc emen a su bea i ud y con ianza hacia el p o esional sani a io (P ados-To es e al., 2017a). Dicha in e ención compa a índices de adecuación de la medicación y concluye que es esencial p esen a p uebas sob e ac uaciones lle adas a cabo con pacien es jó enes– ancianos polimedicados y mul imó bidos. De es e modo, se amino a án los esul ados nega i os en salud y se adecua án las p esc ipciones en AP (NIH, 2020; P ados-To es e al., 2017b). Con espec o a la u ilización de nue as he amien as de apoyo elemá ico, en 2013 se lle ó a cabo un ensayo p ospec i o alea o io y longi udinal que apos aba po las ecnologías de elesalud (Reede e al., 2013). El dispensado de medicación MD.2 ue la he amien a elegida. Se a a de un disposi i o que dispensa la medicación p e iamen e ca gada y ecue da a los pacien es cuándo deben oma la. Además, en caso de que no sea ecogida, MD.2 emi e un a iso: p ime o al pacien e y a con inuación, si és e iene un compo amien o einciden e, al cen o del salud (Nadi z, 2008). El es udio mos ó esul ados alen ado es, ya que el disposi i o en cues ión consiguió mejo a la ges ión de la medicación de los pa icipan es, po lo que se conside ó que es e en oque se mues a como un á ea ap a pa a se some ida a in es igaciones u u as (NIH, 2012; Reede e al., 2013). Siguiendo la misma línea de los a ances ecnológicos y debido a la compleja a ea de ges ión de la medicación a la que se en en an dia iamen e los pacien es c ónicos, un es udio con olado y alea o io muy ecien e pos ulaba a las aplicaciones mó iles como posible he amien a de ayuda pa a mejo a la adhe encia a la medicación (Li e al., 2021). Los au o es apos aban po Pe x, una aplicación ele ónica que o ecía de alles y eco da o ios pe sonalizados sob e el égimen de medicación, mensajes educa i os de la en e medad y a isos sob e las ci as médicas (Pe x Heal h, 2022). Pa icipa on en el mismo 124 pe sonas y los esul ados que se ob u ie on e idencia on que es e ipo de in e ención, cen ada en el cambio de compo amien o, puede p oduci mejo as en la adhe encia a la go plazo. Igualmen e, gene ó g an espe anza pa a pe sonas que padecen obesidad, DM-2 o siguen un égimen posológico complicado (Li e al., 2021). 30 No sólo el apoyo al pacien e median e el empleo de he amien as elemá icas iene su impo ancia. También es de g an in e és pa a el pacien e el apoyo que le pueda acili a an o el p o esional sani a io (médico, a macéu ico o en e me o) como su en o no pe sonal, p o esional y social en elación con el cumplimien o de su e apia medicamen osa. En es e sen ido, un es udio ealizado ecien emen e (Lozano-He nández e al., 2020; anexo I) incluía a 593 pacien es de en e 65-74 años con mul imo bilidad y poli a macia. Es e es udio obse acional, desc ip i o, as e sal y mul icén ico p e endía es ima la p e alencia de la no adhe encia al a amien o, así como su elación con el apoyo y el con ex o social en pacien es con es as ca ac e ís icas. La p incipal a iable de es udio ue la adhe encia, y la he amien a usada pa a su medición ue el es de Mo isky-G een. Adicionalmen e, se emplea on como a iables independien es el apoyo es uc u al y el uncional. Los esul ados ob enidos indicaban que, de los 593 pacien es, un 40,8% e a no adhe en e. No se mos aba como causa e iden e de ello el apoyo es uc u al. Sin emba go, sí obse a on una asociación es adís icamen e signi ica i a con el apoyo uncional. De es a o ma, ponían de mani ies o que en aquellos pacien es que con aban con un meno apoyo de es e ipo ( ecibi amo y a ec o, ayuda cuando es á en e mo, elogios o econocimien os a su abajo,…), la adhe encia a la medicación y su es ado de salud e a in e io . Po úl imo, pe o no menos impo an e, debemos hace e e encia a la dep esc ipción. Con elación a es e aspec o de la e apia a macológica, el ensayo con olado alea o io SPPiRE a aba de da soluciones al p oblema base de los es udios has a el momen o mencionados: la poli a macia. Se ca ac e iza po se el ac o de iesgo más signi ica i o de una p esc ipción po encialmen e inap opiada (McCa hy e al., 2022). Desg aciadamen e, no se conoce la e icacia de muchas in e enciones e apéu icas en pacien es ancianos con mul imo bilidad debido a que suelen queda excluidos de ensayos clínicos alea o ios. Sin emba go, ecien emen e se han desa ollado nume osas inicia i as o ien adas a la dep esc ipción (McCa hy e al., 2022). Has a hoy, no exis e una de inición cla a sob e el concep o. La más ex endida es ―p oceso de desmon aje de la p esc ipción po medio de su análisis, que concluye con la modi icación de dosis, sus i ución o eliminación de unos á macos o adición de o os‖(Ga ilán-Mo al e al., 2012). Es e p oceso debe ealiza se en a ias ases (Tabla 10). 31 FASES DEL PROCESO DE DEPRESCRIPCIÓN ¿EN QUÉ CONSISTE? REVISAR  Elabo a un lis ado comple o de los medicamen os.  Valo a el es ado ísico y el aspec o de las pe sonas, así como su con ex o socio amilia . ANALIZAR  E alua la adhe encia, las in e acciones y los e ec os ad e sos.  Valo a las me as es ablecidas, los obje i os del a amien o, la espe anza de ida y el iempo necesa io pa a ob ene bene icio. ACTUAR  Inicia el p oceso con á macos inap opiados o que no se usan.  Pasa de un escena io p e en i o o modi icado a uno palia i o o sin omá ico. ACORDAR  Expec a i as, c eencias o p e e encias.  Adap a el i mo de la in e ención a las posibilidades eales. MONITORIZAR  Resal a los log os, alo a la adhe encia a la dep esc ipción y apoya al pacien e.  De ec a si eapa ecen sín omas o ag a amien o de la en e medad base. Po an o, es e es udio concluye que la dep esc ipción y la e isión de la medicación pueden se ins umen os cla es pa a disminui los impo an es p oblemas asociados a la poli a macia (McCa hy e al., 2022). 4.2. SERVICIOS PROFESIONALES FARMACÉUTICOS EN LA FARMACIA COMUNITARIA El a macéu ico comuni a io desempeña un papel undamen al en la de ección de las ba e as que impiden que el pacien e sea adhe en e (P a s Mas, 2017). A día de hoy, su ac i idad p o esional dia ia pe sigue la p es ación de se icios p o esionales a maceú icos (SPF) con obje o de consegui in o mación necesa ia pa a o ien a sus in e enciones y pode da apoyo p o esional de la o ma más e icien e y ap opiada posible a los pacien es que acudan a su o icina de a macia (León-Rod íguez e al., 2021). Recien emen e, el Fo o de A ención Fa macéu ica y Fa macia Comuni a ia ha Tabla 10. Fases del p oceso de dep esc ipción de á macos. Adap ado de Ga ilán-Mo al e al. (2012). 32 clasi icado los SPF en dos g andes g upos (Fo o de A ención Fa macéu ica y Fa macia Comuni a ia, 2019) (Tabla 11): SERVICIOS PROFESIONALES FARMACÉUTICOS EN FARMACIA COMUNITARIA SERVICIOS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA O ien ados al p oceso de uso de los medicamen os Dispensación Indicación a macéu ica Conciliación de la medicación Adhe encia e apéu ica Re isión de bo iquines Fo mulación magis al Re isión del Uso de los Medicamen os Aseso amien o sob e medicamen os O ien ados a e alua y mejo a los esul ados de los medicamen os en salud Seguimien o a maco e apéu ico Fa maco igilancia SERVICIOS RELACIONADOS CON LA SALUD COMUNITARIA P omoción de la salud Educación sani a ia In o mación sani a ia P e ención de la en e medad Con es os se icios se p e ende da espues a a cualquie necesidad que el pacien e pueda demanda del p o esional a macéu ico en su quehace dia io en la o icina de a macia comuni a ia. De es e modo, pod á mejo a su adhe encia a la e apéu ica p esc i a po los clínicos que in e engan en el con ol de su es ado de salud. Tabla 11. Clasi icación de los se icios p o esionales a macéu icos de la a macia comuni a ia consensuados en el Fo o A ención Fa macéu ica y Fa macia Comuni a ia. Adap ado de Fo o de A ención Fa macéu ica y Fa macia Comuni a ia (2019). 33 5. CONCLUSIONES Los esul ados de es e abajo bibliog á ico nos pe mi en conclui que: 1. Hoy po hoy, la al a de adhe encia al a amien o es un impo an e p oblema de salud a ni el mundial cuyas consecuencias se es án iendo agudizadas a causa del inc emen o de la espe anza de ida y del núme o de pa ologías c ónicas que su e la población. 2. Desg aciadamen e no exis e un mé odo diagnós ico iable pa a la de ección de la no adhe encia, po lo que es necesa io abo da la cues ión con es a egias mul idisciplina es, indi idualizadas y combinadas en las que se impliquen an o los agen es sani a ios como el p opio pacien e. 3. Las es a egias diseñadas pa a ali ia los p oblemas asociados a la al a de adhe encia e apéu ica pueden se écnicas, conduc uales, educa i as, de apoyo social y amilia o di igidas al p o esional sani a io, a la indus ia o a la adminis ación. 4. Los se icios p o esionales a macéu icos (SPF) han demos ado se de g an u ilidad en el p og eso de la adhe encia e apéu ica. BIBLIOGRAFÍA  Al ine A, Schä e I, Melle C, Lö le C, Mo sie e A, E ns A, e al. Ac i a ing GENe al p ac i ione s dialogue wi h pa ien s on hei Agenda (Mul iCa e AGENDA) s udy p o ocol o a clus e andomized con olled ial. BMC Fam. P ac . 2012;13(118):1-8.  A oyo Aniés MP, Baos Vicen e L, Bayon Rueda A. Recomendaciones sob e el uso de los medicamen os. Sociedad Española de Medicina Familia y Comuni a ia (semFYC). 2016 [en línea]. [Consul ado en Mayo 2022]. 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Medicamen os que suelen causa es eñimien o (ej. á macos an imusca ínicos/an icoliné gicos, hie o o al, opioides, e apamilo, an iácidos con aluminio) en pacien es con es eñimien o c ónico cuando exis an al e na i as que no es iñen ( iesgo de exace ba el es eñimien o). 4. Hie o o al a dosis elemen ales > 200 mg/día (ej. hie o uma a o > 600 mg/día, hie o sul a o > 600 mg/día, hie o glucona o 1.800 mg/día; no hay e idencias de mayo abso ción po encima de es as dosis). SECCIÓN G. SISTEMA RESPIRATORIO. 1. Teo ilina como mono e apia pa a la EPOC (exis en al e na i as más segu as y e ec i as). 2. Co icoides sis émicos en luga de inhalados pa a el a amien o de man enimien o de EPOC mode ada-g a e. 3. B oncodila ado es an imusca ínicos (ej. ipa opio, io opio) con an eceden es de glaucoma de ángulo es echo (pueden exace ba el glaucoma) u obs ucción del ac o u ina io in e io (pueden causa e ención u ina ia). 4. Be abloquean es no ca dioselec i os (o ales o ópicos pa a el glaucoma) con an eceden es de asma que p ecisa a amien o (inc emen o del iesgo de b oncoespasmo). 5. Benzodiacepinas en pacien es con insu iciencia espi a o ia aguda y c ónica ( iesgo de exace bación de la insu iciencia espi a o ia). SECCIÓN H. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO. 1. AINE (excep o los inhibido es selec i os de la ciclooxigenasa-2) con an eceden es de en e medad ulce osa pép ica o hemo agia diges i a, sal o con uso simul áneo de un IBP o un an agonis a H2 ( iesgo de eapa ición de en e medad ulce osa). 2. AINE con HTA g a e o con IC g a e ( iesgo de exace bación). 3. AINE a la go plazo (> 3 meses) pa a el a amien o sin omá ico de la a osis cuando no se ha ap obado el pa ace amol. 4. Co icoides a la go plazo (> 3 meses) como mono e apia pa a la a i is euma oide ( iesgo de e ec os secunda ios sis émicos). 5. Co icoides (sal o inyecciones in aa icula es pe iódicas pa a el dolo monoa icula ) pa a la a osis ( iesgo de e ec os secunda ios sis émicos). 6. AINE o colchicina a la go plazo (> 3 meses) pa a el a amien o c ónico de la go a cuando no exis e con aindicación pa a los inhibido es de la xan ina-oxidasa (ej. alopu inol, ebuxos a ) (los inhibido es de la xan ina-oxidasa son los á macos p o ilác icos de p ime a elección en la go a). 7. Inhibido es selec i os de la ciclooxigenasa-2 con en e medad ca dio ascula (aumen o del iesgo de in a o de mioca dio e ic us). 8. AINE con co icos e oide sin IBP a dosis p o ilác ica (aumen a el iesgo de en e medad ulce osa pép ica). 9. Bi os ona os o ales en pacien es con en e medades diges i as al as p esen es o p e ias (ej. dis agia, eso agi is, gas i is, duodeni is, en e medad ulce osa pép ica o hemo agia diges i a al a) ( iesgo de eapa ición/exace bación). SECCIÓN I. SISTEMA UROGENITAL. 1. Fá macos an imusca ínicos con demencia o de e io o cogni i o c ónico (aumen a el iesgo de con usión, agi ación) o glaucoma de ángulo es echo ( iesgo de exace bación) o p os a ismo c ónico ( iesgo de e ención u ina ia). 2. Bloquean es al a-1-ad ené gicos selec i os en pacien es con hipo ensión o os á ica sin omá ica o síncope miccional ( iesgo de ecu encia de síncope). SECCIÓN J. SISTEMA ENDOCRINO. 1. Sul onilu eas de la ga du ación (ej. glibenclamida, clo p opamida, glimepi ida) con DM-II ( iesgo de hipoglucemia p olongada). 2. Tiazolidindionas (ej. osigli azona, piogli azona) en pacien es con IC ( iesgo de exace bación). 3. Be abloquean es en DM con ecuen es episodios de hipoglucemia ( iesgo de enmasca amien o de los sín omas). 4. Es ógenos con an eceden es de cánce de mama o omboembolismo enoso (aumen o del iesgo 46 de ecu encias). 5. Es ógenos o ales sin p oges ágenos en muje es con ú e o in ac o ( iesgo de cánce de endome io). 6. And ógenos en ausencia de hipogonadismo p ima io o secunda io ( iesgo de oxicidad). SECCIÓN K. FÁRMACOS QUE AUMENTAN DE FORMA PREDECIBLE EL RIESGO DE CAÍDAS EN PERSONAS MAYORES. 1. Benzodiacepinas (sedan es, pueden educi el ni el de conciencia, de e io an el equilib io). 2. Neu olép icos (pueden causa disp axia de la ma cha, pa kinsonismo). 3. Vasodila ado es (ej. bloquean es al a-1-ad ené gicos, calcioan agonis as, ni a os de acción p olongada, IECA, ARA-II) con hipo ensión pos u al pe sis en e (descenso ecu en e supe io a 20 mmHg de la PAS; iesgo de síncope; caídas). 4. Hipnó icos-Z (ej. zoplicona, zolpidem, zaleplón) (pueden causa sedación diu na p olongada, a axia). SECCIÓN L. ANALGÉSICOS. 1. Uso de opioides po en es o ales o ansdé micos (mo ina, oxicodona, en anilo, bup eno ina, diamo ina, me adona, amadol, pe idina, pen azocina) con a amien o de p ime a línea pa a el dolo le e (inobse ancia de la escala analgésica de la OMS). 2. Uso de opioides pau ados (no a demanda) sin asocia laxan es ( iesgo de es eñimien o g a e). 3. Opioides de acción p olongada sin opioides de acción ápida pa a el dolo i up i o ( iesgo de pe sis encia del dolo g a e). SECCIÓN N. CARGA ANTIMUSCARÍNICA/ANTICOLINÉRGICA 1. Uso concomi an e de 2 o más á macos con p opiedades an imusca ínicas/an icoliné gicas (ej. an iespasmódicos esicales, an iespasmódicos in es inales, ATC, an ihis amínicos de p ime a gene ación; po iesgo de oxicidad an imusca ínica/an icoliné gica). [AAS: Ácido ace ilsalicílico // AINE: An iin lama o io no es e oideo // ARA-II: An agonis as de los ecep o es de la angio ensina II // ATC: An idep esi os icíclicos // DM: Diabe es melli us // EPOC: En e medad pulmona obs uc i a c ónica // HTA: Hipe ensión a e ial // IBP: Inhibido de la bomba de p o ones // IC: Insu iciencia ca diaca // IECA: Inhibido de la enzima con e ido a de angio ensina // ISRN: Inhibido selec i o de la ecap ación de no ad enalina // ISRS: Inhibido selec i o de la ecap ación de se o onina // LPM: La idos po minu o // NYHA: Asociación es adounidense de ca diología // OMS: O ganización Mundial de la Salud // PAS: P esión a e ial sis ólica // SCA: Sínd ome co ona io agudo // TFG: Tasa de il ación glome ula ]. 47 ANEXO III. CRITERIOS START. Ac uaciones que deben inicia se en caso de que se cumplan las si uaciones desc i as. Adap ado de Delgado Sil ei a e al. (2015) y Gallo e al. (2015). ―Sal o que el pacien e es é en si uación e minal y po an o necesi e un en oque a maco e apéu ico palia i o, debe ían conside á selos siguien es a amien os cuando se hayan omi ido sin una azón clínica cla a. Se asume que el p esc ip o obse a á odas las con aindicaciones especí icas de es os á macos an es de ecomenda los en pacien es mayo es.‖ SECCIÓN A. SISTEMA CARDIOVASCULAR. 1. An agonis as de la i amina K, inhibido es di ec os de la ombina o inhibido es del ac o Xa en p esencia de ib ilación au icula c ónica. 2. AAS (75-160 mg/día) en p esencia de ib ilación au icula c ónica cuando los an agonis as de la i amina K, inhibido es di ec os de la ombina o inhibido es del ac o Xa es án con aindicados. 3. An iag egan es (AAS, clopidog el, p asug el o icag e ol) con an eceden es bien documen ados de en e medad ascula co ona ia, ce eb al o pe i é ica. 4. An ihipe ensi os cuando la PAS > 160 mmHg y/o PAD sea > 90 mmHg (> 140/90 mmHg si el pacien e es diabé ico). 5. Es a inas con an eceden es bien documen ados de en e medad ascula co ona ia, ce eb al o pe i é ica, sal o que el pacien e es é en si uación de inal de ida o sea > 85 años. 6. IECA en IC sis ólica y/o ca diopa ía isquémica bien documen ada. 7. Be abloquean e en la ca diopa ía isquémica. 8. Be abloquean es ap opiados (bisop olol, nebi olol, me op olol o ca edilol) en IC sis ólica es able. SECCIÓN B. SISTEMA RESPIRATORIO. 1. Agonis a be a-2 o an imusca ínico (ej. ipa opio, io opio) inhalado pau ado en el asma o la EPOC le e-mode ada. 2. Co icoes e oide inhalado pau ado en el asma o la EPOC mode ada-g a e, cuando FEV1 < 50 % del alo p edicho y exis en ecuen es exace baciones que equie en co icoes e oides o ales. 3. Oxigeno e apia domicilia ia con inuada en la hipoxemia c ónica (pO2 < 8,0 kPa, 60 mmHg o Sa O2 < 89%). SECCIÓN C. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y OJOS. 1. Le odopa o un agonis a dopaminé gico en la en e medad de Pa kinson idiopá ica con de e io o uncional y discapacidad secunda ias. 2. An idep esi os no icílicos en p esencia de sín omas dep esi os mayo es pe sis en es. 3. Inhibido es de la ace ilcolines e asa (ej. donepezilo, i as igmina, galan amina) pa a la en e medad de Alzheime le e-mode ada o la demencia po cue pos de Lewy ( i as igmina). 4. P os aglandinas, p os amida o be abloquean es ópicos pa a el glaucoma p ima io de ángulo abie o. 5. ISRS (ISRN o p egabalina si los ISRS es án con aindicados) pa a la ansiedad g a e pe sis en e que in e ie e con la independencia uncional. 6. Agonis as dopaminé gicos (ej. opi inol, p amip exol o o igo ina) pa a el sínd ome de pie nas inquie as una ez se han desca ado como causas la de iciencia de hie o y la en e medad enal g a e. SECCIÓN D. SISTEMA GASTROINTESTINAL. 1. IBP en la en e medad po e lujo gas oeso ágico g a e o la es enosis pép ica que p ecise dila ación. 2. Suplemen os de ib a en la di e iculosis con an eceden es de es eñimien o. SECCIÓN E. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO. 1. Fá macos an i eumá icos modi icado es de la en e medad en la a i is euma oide ac i a incapaci an e. 2. Bi os ona os, i amina D y calcio en pacien es que eciben co icos e oides o ales a la go plazo. 3. Suplemen os de calcio y i amina D en pacien es con os eopo osis conocida y/o ac u as po agilidad p e ias y/o densidad mine al ósea con T in e io es a -2,5 en múl iples pun os. 4. An i eso i os o anabolizan es óseos (ej. bi os ona os, anela o de es oncio, e ipa a ida, denosumab) en pacien es con os eopo osis conocida cuando no exis an con aindicaciones a macológicas o clínicas pa a su uso (densidad mine al ósea con T in e io es a -2,5 en múl iples pun os) y/o an eceden es de ac u as po agilidad. 48 5. Suplemen os de i amina D en pacien es mayo es que no salen de casa, su en caídas o ienen os eopenia (densidad mine al ósea con T < -1,0 pe o no < - 2,5 en múl iples pun os). 6. Inhibido es de la xan ina oxidasa (ej, alopu inol, ebuxos a ) en pacien es con an eceden es de episodios de go a ecu en es. 7. Suplemen os de ácido ólico en pacien es que oman me o exa o. SECCIÓN F. SISTEMA ENDOCRINO. 1. IECA (ARA-II si no los ole an) en la diabe es con e idencia de en e medad enal (p o einu ia en una i a eac i a o mic oalbuminu ia (> 30 mg/24h)) con o sin da os bioquímicos de en e medad enal. SECCIÓN G. SISTEMA GENITOURINARIO. 1. Bloquean es al a-1-ad ené gicos o inhibido es de la 5-al a educ asa pa a el p os a ismo sin omá ico cuando no se conside a necesa ia la p os a ec omía. 2. Es ógenos ópicos aginales o pesa io con es ógenos pa a la agini is a ó ica sin omá ica. SECCIÓN H. ANALGÉSICOS. 1. Opioides po en es en el dolo mode ado-se e o cuando el pa ace amol, los AINE o los opioides de baja po encia no son ap opiados pa a la g a edad del dolo o se han demos ado ine icaces. 2. Laxan es en pacien es que eciben opioides de o ma egula . SECCIÓN I. VACUNAS. 1. Vacuna i alen e anual con a la g ipe es acional. 2. Vacuna an ineumocócica cada 5 años. [AAS: Ácido ace ilsalicílico // AINE: An iin lama o io no es e oideo // ARA-II: An agonis as de los ecep o es de la angio ensina II // EPOC: En e medad pulmona obs uc i a c ónica // FEV1: Volumen espi ado máximo en el p ime segundo de la espi ación o zada // IBP: Inhibido de la bomba de p o ones // IC: Insu iciencia ca diaca // IECA: Inhibido de la enzima con e ido a de angio ensina // ISRN: Inhibido selec i o de la ecap ación de no ad enalina // ISRS: Inhibido selec i o de la ecap ación de se o onina // PAD: P esión a e ial dias ólica // PAS: P esión a e ial sis ólica // pO2: P esión pa cial de oxígeno // Sa O2: Sa u ación de oxígeno].