Valoración de la calidad de vida de pacientes intervenidos por cáncer oral con supervivencia superior a cinco años. Comparación con los valores de referencia de la población española

TESIS DOCTORAL Javier Herce López TESIS DOCTORAL Javier Herce López UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA VALORACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CÁNCER ORAL CON SUPERVIVENCIA SUPERIOR A CINCO AÑOS. COMPARACIÓN CON LOS VALORES DE REFERENCIA DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA TESIS DOCTORAL Javier Herce López Sevilla, 25 de Enero de 2013 Directores de la Tesis: Prof. D. Pedro Infante Cossío Prof. D. Ángel Rollón Mayordomo TESIS DOCTORAL Javier Herce López TESIS DOCTORAL Javier Herce López A tí Lara; mi mujer, mi compañera, mi vida entera. A vosotras, Lara, Carmen y Pilar; mi tesoro. TESIS DOCTORAL Javier Herce López AGRADECIMIENTOS El presente trabajo de Tesis Doctoral resume 7 años de mi vida profesional. En él han participado de forma directa e indirecta mucha gente, seguro que mucha más de la que a continuación voy a nombrar, espero que ninguno de ellos se moleste, en todo caso les pido disculpas de antemano. Mi primer agradecimiento sólo podía ser para mi tutor de Tesis, el Profesor D. Ángel Rollón Mayordomo, por su excepcional generosidad, su infinita capacidad de trabajo y sobre todo por permitirme aprender a su lado día a día esta bonita profesión. A mi director de Tesis, el Profesor D. Pedro Infante Cossío, porque desde que le pedí su colaboración para este proyecto no ha cesado en su empeño por mejorarlo. A mi jefe, el Dr. Juan Manuel Pérez Sánchez, por su confianza en mí desde que inicié mi andadura como residente de cirugía maxilofacial, espero que con trabajos como éste pueda seguir defendiendo el valor añadido que tenemos “la gente de pueblo”. A mi compañero de residencia y amigo, el Dr. Rodrigo Lozano Rosado, por su ayuda en la traducción de los artículos y sobre todo por su amistad, que al igual que este trabajo ha ido tomando forma y mejorando con el paso de los años. A mi compañera, la Dra. Clara Salazar Fernández, por su apoyo durante mi etapa de residente, por creer en mi y ayudarme de forma incondicional. Todo esto no hubiera sido posible sin el apoyo y la colaboración de todos mis compañeros del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, residentes, médicos adjuntos, odontólogos, enfermeras, auxiliares y administrativas. A todos y todas gracias. TESIS DOCTORAL Javier Herce López DEDICATORIAS A mi mujer, Lara, por su dedicación y entrega a mí y a nuestras hijas, por su apoyo y comprensión en todos estos años de trabajo en la realización de esta Tesis. Todas las horas que le dediqué a este proyecto le pertenecen, sin ella esto no hubiera sido posible. A mis padres, Teodoro y Pepa, por dármelo todo sin pedir nada a cambio, por el ejemplo diario de dedicación y amor a nuestra familia, gracias al cual yo he podido formar la mía y ser hoy día la persona que soy. A mis hermanas, María y Asun, por quererme y respetarme tal y como soy, por hacerme sentir tan orgulloso de las hermanas que tengo. A mi abuela Pilar, por regalarme sus últimos años, por dejar para mí toda su energía y sus ganas de vivir. A mi tito Pepe, con el que compartí los comienzos de este trabajo. Con él aquí esta Tesis hubiera sido mejor. A Ricardo y Carmen, un regalo en forma de nueva familia que no esperaba, sin su ayuda diaria yo no podría dedicarle tantas horas a mi trabajo. TESIS DOCTORAL Javier Herce López PRESENTACIÓN Este trabajo que presentamos como Tesis Doctoral ha sido realizado como un compendio de publicaciones, de conformidad a lo publicado en el Real Decreto 99/2011 de 28 de enero. Según la normativa de la Universidad de Sevilla, este tipo de Tesis Doctorales debe incluir una síntesis en la que se presenten los objetivos, hipótesis y los trabajos presentados, y que se justifique una unidad temática. Esta síntesis debe incorporar un resumen global de los resultados obtenidos, una discusión de los resultados y unas conclusiones finales que den una idea precisa del contenido de la Tesis. El presente trabajo está orientado al estudio de la calidad de vida en pacientes intervenidos por cáncer oral. Se trata de una línea de investigación original del Servicio de Cirugía Maxilofacial y Estomatología del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, iniciada en el año de 2005 cuando ya desde el principio me incorporé como investigador, y que se ha consolidado como una línea de investigación prolongada hasta la actualidad, donde hemos estudiado y controlado la calidad de vida en todo este tiempo el mismo grupo homogéneo de pacientes y con la misma metodología, valorando diversos aspectos con el cuestionario de calidad de vida SF-36 (Short Form 36). Los resultados de esta investigación se han ido plasmando en publicaciones en revistas científicas, ponencias y comunicaciones a congresos, hasta que finalmente decidimos extender el estudio a una Tesis Doctoral que recogiera nuestros hallazgos. TESIS DOCTORAL Javier Herce López La presente Tesis por Compendio está basada en tres artículos originales, publicados en Revistas con factor de impacto incluidas en el Journal Citation Reports y en las que el doctorando es el primer autor de los mismos, que reflejan los resultados obtenidos con nuestra investigación: 1.-Herce J, Rollón A, Polo J. Quality of life in long-term oral cancer survivors and comparison with reference values of Spanish people. Medicina Clínica (Barc). 2007 12;128:692-6 2.- Herce J, Rollón A, Lozano R, Salazar C, Gallana S. Quality of life in longterm oral cancer survivors: a comparison with spanish general population norms. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2009 67:1607-1614 3.- Herce J, Rollón A, Lozano R, Infante-Cossío P, Salazar C. Assessment of quality of life of oral cancer survivors compared with Spanish population norms. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2012 Dec 12. doi:pii: S09015027(12)00492-4. 10.1016/j.ijom.2012.11.014. [Epub ahead of print] TESIS DOCTORAL Javier Herce López ABREVIATURAS OMS: Organización Mundial de la Salud HRQL: Health Related Quality of Life QLQ: Quality of Life Questionnaire AAOMFS: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons SF-36: Short Form 36 EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer H&N: Head and Neck JCR: Journal Citation Report CVRS: Calidad de vida relacionada con la salud TESIS DOCTORAL Javier Herce López was worse than the median of the population with the same age and gender. Wilcoxon’s test was applied to verify if the above-mentioned differences were significant for a level of bilateral significance of p < 0.05 in the whole group and for every possible value of the clinical and social variables analysed. For the comparison of independent groups, the differences of every variable obtained by the aforementioned method were analysed using the Mann–Whitney U-test, and a bilateral significance level of P < 0.05 was used. Results: In our three publications, the groups of study included 23, 50 and 60 patients, respectively; with an average age of 55,8 years and 80% of males in the first one, 55,78 years and 80% of males in the second one, and 65,41 years and 81% of males in the third one. The average time of completion of the questionnaire was 7 minutes and 35 seconds (SD: 1.26) and we found that only 24 patients (48%) were able to complete it without doubts or help. The oral cancer patients` SF-36 scores did not differ significantly from those of an ageand sex-matched sample from the Spanish normative population, except on pain and social functioning domains. The patients had better significant results than population norms (Wilcoxon test p<0,05) in physical function, general health and vitality domains. Females had statistically significant negative differences in the dimensions of role-emotional, social functioning and vitality. Patients under 65 years had statistically significant negative differences in the dimensions of physical functioning and general health. The differences between groups were only clinically relevant in the other variables analyzed. Conclusions: In conclusion, oral cancer patients who survived more than 5 years showed similar QL scores to those of the Spanish general population, even showing an improvement in scores for the dimensions of vitality and general health. It is possible TESIS DOCTORAL Javier Herce López that SF-36 failed to assess certain aspects of general QL, such as pain, or had difficulties in detecting some differences in the case of irradiated patients. That is why it is necessary to complement QL assessment with other specific questionnaires that provide further information about functions such as speech, saliva, chewing and swallowing. It can also be inferred from the results of this study that it is necessary to evaluate the outcomes in the long-term, since patients may need a long time to recover from the disease and the adverse effects of the treatment. At least 5 years after treatment are required to start thinking about overcoming the disease. TESIS DOCTORAL Javier Herce López ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 1 1.1 Tratamiento y pronóstico del cáncer oral 4 1.2 Calidad de vida en el cáncer oral 9 1.3 Instrumentos de medición de calidad de vida 12 1.4 El cuestionario de salud SF-36 13 2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN 16 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 21 3.1 Hipótesis 22 3.2 Objetivos 22 4. MATERIAL Y MÉTODOS 24 4.1 Publicaciones generadas 25 4.1.1 Primer artículo 25 4.1.2 Segundo artículo 33 4.1.3 Tercer artículo 44 4.2 Metodología general del estudio 54 5. RESULTADOS 60 5.1 Primer artículo 61 5.2 Segundo artículo 65 5.3 Tercer artículo 68 6. DISCUSIÓN 73 7. CONCLUSIONES 84 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 8. BIBLIOGRAFÍA 87 9. DIFUSIÓN DE RESULTADOS 94 ANEXOS 97 I: Aprobación Comité Ético 98 II: Hoja informativa para el paciente 99 III: Formulario del consentimiento informado 101 IV: Cuestionario SF-36 102 V: Otras acreditaciones curriculares 113 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 1 1 Introducción TESIS DOCTORAL Javier Herce López 2 1. INTRODUCCIÓN El cáncer representa la segunda causa de muerte en los países desarrollados después de las enfermedades cardiovasculares y el número total de casos está aumentando en todo el mundo. El cáncer de cabeza y cuello incluye aquellos cánceres originados en cavidad oral, orofaringe, hipofaringe y laringe; siendo de forma colectiva de los más frecuentes en el mundo, apareciendo unos 500.000 nuevos casos y ocasionando más de 300.000 muertes por año1. Es el sexto cáncer más frecuente en hombres representando el 6 % del total2. Debido a su incidencia y a las repercusiones funcionales y estéticas que conlleva, tanto por el tumor en sí como por el tratamiento, el cáncer de cabeza y cuello supone un reto terapéutico en el día a día del Cirujano Oral y Maxilofacial. Además presenta unos índices de supervivencia pobres y que no han mejorado en las últimas tres décadas1, a pesar de los avances en las distintas modalidades terapéuticas (cirugía, radioterapia y quimioterapia). El 40% de los carcinomas de cabeza y cuello ocurren en la cavidad oral, el 25% en la laringe, el 15% en oro-hipofaringe, el 17% en las glándulas salivares y el 3% en otras localizaciones3 (Figura 1). Figura 1. Localización cáncer cabeza y cuello cavidad oral laringe glandulas salivares oro-hipofaringe otras localizaciones TESIS DOCTORAL Javier Herce López 3 Su prevalencia varía de unos países a otros, siendo mayor en los países desarrollados, e igualmente varía según su localización anatómica. La incidencia anual aproximada del cáncer de cabeza y cuello en España es de 11,3 casos por 100.000 habitantes al año4. La mayoría de los pacientes son diagnosticados en la 6ª-7ª década de la vida. Se presenta en varones con una frecuencia casi tres veces superior que en mujeres, diferencia que va desapareciendo en los últimos años. La incidencia es mayor en los individuos de raza negra. Exceptuando los cánceres de las glándulas salivares, nasofaringe y senos paranasales, el carcinoma epidermoide constituye más del 95% de los casos4. El cáncer de cabeza y cuello presenta una elevada mortalidad (12.000 muertes anuales en EEUU)5, debido a que en el 75% de los casos6 el diagnóstico se realiza de forma tardía, con lesiones invasivas en profundidad y a menudo con metástasis ganglionares cervicales. Son tumores que se caracterizan por su tendencia a la invasión local sin apenas barreras en su propagación y por la capacidad de metastatizar en los ganglios linfáticos regionales; sin embargo las metástasis a distancia, aunque poco frecuentes, ocurren en un 4%-26%7-9. Las diferentes estructuras anatómicas y su diferente drenaje linfático hacen que el comportamiento clínico de los tumores sea variable y que su tratamiento difiera según la localización. Teniendo en cuenta que el objetivo principal del tratamiento es la supervivencia del paciente sin secuelas, éste deberá ir dirigido a la eliminación del tumor evitando la recidiva local, al cuello para evitar la recidiva regional y a la reconstrucción para conseguir los mejores resultados estéticos y funcionales. Para ello disponemos de tres TESIS DOCTORAL Javier Herce López 4 modalidades de tratamiento que son utilizadas de forma aislada o combinadas entre sí: cirugía, radioterapia y quimioterapia. Cada una de ellas con indicaciones específicas pero que en muchos casos se complementan. La cavidad oral presenta la localización más frecuente de los tumores malignos primarios en la región de cabeza y cuello. La lengua y el suelo de la boca son las localizaciones más habituales de los carcinomas epidermoides primarios de la cavidad oral, representando el cáncer de lengua el 29,2% y el cáncer de suelo de boca el 16,4% de los cánceres de dicha cavidad10 (Figura 2). La mayoría de los pacientes con cáncer de cavidad oral son varones, aunque la incidencia del cáncer de lengua entre las mujeres de Estados Unidos ha aumentado progresivamente, desde el 15% en 1934, hasta el 47% en 199711, 12. La incidencia más alta de cáncer de cavidad oral se registra en Pakistán, India, Francia, Eslovakia y Brasil2. 1.1. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DEL CÁNCER ORAL A pesar de las medidas preventivas, actualmente la incidencia del cáncer de cavidad oral sigue aumentando en los países desarrollados. Se está imponiendo en los últimos años el abordaje multidisciplinar de esta patología, donde la cirugía y la radioterapia tienen un papel predominante; quedando indicada la quimioterapia para los Figura 2. Carcinoma verrucoso de lengua TESIS DOCTORAL Javier Herce López 5 tumores localmente avanzados o metastásicos como tratamiento coadyuvante o neoadyuvante13. El tratamiento del cáncer de cavidad oral y orofaringe, se basa en el control de la enfermedad local o tumor primario, y de la enfermedad regional a nivel de los ganglios linfáticos regionales. Las opciones disponibles para el tratamiento del tumor son: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia; que juntas o por separado pueden ser utilizadas con finalidad curativa o paliativa. Tratamiento Quirúrgico. El tratamiento quirúrgico del cáncer de cavidad oral es el más utilizado y hasta ahora el más eficaz en la lucha contra el cáncer (Figura 3). Se realiza como tratamiento primario de la lesión o tras el fracaso de la radioterapia (enfermedad residual o recidiva). Sin embargo, la cirugía de rescate ofrece menores posibilidades de curación que la cirugía electiva. Existen diferentes abordajes quirúrgicos que se seleccionarán en función de los hallazgos tumorales y de la localización del mismo. El impacto del tratamiento en la estética y la funcionalidad de los pacientes es importante, afectando a funciones básicas de la cavidad oral como son el habla, la masticación y la deglución (Figura 4). Figura 3. Extirpación de carcinoma de encía. Colocación de placa de titanio para reconstrucción con colgajo microvascularizado de peroné. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 6 Figura 4. Secuelas de mandibulectomía por carcinoma de encía inferior. Especialmente relevante dentro de la cavidad oral resulta la afectación de la lengua (Figura 5), debido a su participación activa en todas las funciones antes citadas, por lo que sigue siendo hoy un reto para los cirujanos maxilofaciales el tratamiento del cáncer cuando asienta sobre ella, con el objetivo de devolver a valores próximos a la normalidad su funcionalidad. Figura 5. Anquiloglosia por hemiglosectomía por carcinoma de lengua. Reconstrucción con colgajo microvascularizado del antebrazo. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 13 1.4. EL CUESTIONARIO DE SALUD SF-36 El SF-36 es un cuestionario de calidad de vida general que fue diseñado en Estados Unidos a principios de la década de los 9022. Es el cuestionario genérico para la medida de la calidad de vida relacionada con la salud que goza de mayor vitalidad23. Es una escala genérica que proporciona un perfil del estado de salud consistente en un cuestionario con ocho dominios, cuatro corresponden a aspectos físicos (Función física, Rol físico, Dolor corporal, Salud general) y cuatro a aspectos del área psíquica o mental (Vitalidad, Función social, Rol emocional y Salud mental). Dimensión Significado Función física Grado en el que la falta de salud limita las actividades físicas de la vida diaria, como el cuidado personal, caminar, subir escaleras, coger o transportar cargas, y realizar esfuerzos moderados e intensos. Rol físico Grado en el que la falta de salud interfiere en el trabajo y otras actividades diarias, produciendo como consecuencia un rendimiento menor del deseado, o limitando el tipo de actividades que se puede realizar o la dificultad de las mismas. Dolor corporal Medida de la intensidad del dolor padecido y su efecto en el trabajo habitual y en las actividades del hogar. Salud general Valoración personal del estado de salud, que incluye la situación actual y las perspectivas futuras y la resistencia a enfermar. Vitalidad Sentimiento de energía y vitalidad, frente al de cansancio y desánimo. Función social Grado en el que los problemas físicos o emocionales derivados de la falta de salud interfieren en la vida social habitual. Rol emocional Grado en el que los problemas emocionales afectan al trabajo y otras actividades diarias, considerando la reducción del tiempo dedicado, disminución del rendimiento y del esmero en el trabajo. Salud mental Valoración de la salud mental general, considerando la depresión, ansiedad, autocontrol, y bienestar general. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 14 Las ocho escalas del test representan los conceptos de salud más empleados en los principales cuestionarios de salud, incluyendo los aspectos más relacionados tanto con la enfermedad como con el tratamiento de la misma24. Cada uno de los dominios tiene varios ítems que suman en conjunto 36, y cada uno de los ítems tiene una escala de puntuaciones. Con la suma de los puntos de cada uno de los ítems se obtiene una puntuación global (escala entre 0 y 100, donde una mayor puntuación indica un mejor estado de salud). La agrupación de los diferentes ítems que da lugar a las 8 dimensiones se realiza de la siguiente forma: -Función física: pregunta 3 -Limitación física: pregunta 4 -Dolor corporal: preguntas 7 y 8 -Función social: preguntas 6 y 10 -Salud mental: pregunta 9, items b, c, d, f, h -Limitación emocional: pregunta 5, items a, b, c -Vitalidad: pregunta 9, items a, e, g, i -Salud general: pregunta 1, item e, y pregunta 11, items a,b,c,d. Adicionalmente, el SF-36 incluye una pregunta de transición sobre el cambio en el estado de salud general con respecto al año anterior. Este ítem no se utiliza para el cálculo de ninguna de las ocho dimensiones principales. Además, el cuestionario permite el cálculo de dos puntuaciones resumen, física y mental, mediante la suma ponderada de las puntuaciones de las ocho dimensiones principales. El cuestionario está dirigido a pacientes mayores de 14 años y preferentemente debe ser autoadministrado, aunque se conoce que la consistencia interna no presenta diferencias entre los cuestionarios autoadministrados y los administrados mediante TESIS DOCTORAL Javier Herce López 15 entrevista25. Las ventajas del SF-36 son su facilidad, su comodidad y que está suficientemente validado. Alonso et al26 han validado la versión castellana del SF-36, con un valor de alfa de Cronbach superior a 0,7 (considerado como bueno) en todos los dominios (rango de 0,71 a0,94), excepto en la relación social (alfa = 0,45); por tanto, es recomendable para valoraciones de calidad de vida en pacientes de nuestro entorno. Existe asimismo una versión en catalán realizada por el mismo grupo y una en euskera que ha mostrado su factibilidad y validez27. En 1998 el grupo de Alonso publicó los valores de referencia de la población española para este cuestionario28. El estudio proporciona información sobre las puntuaciones de las escalas según unos grupos por edad y sexo. Más recientemente, el SF-36 ha sido calificado en un estudio bibliográfico sobre el incremento de las medidas de CVRS, como la medida de salud genérica basada en el paciente más evaluada29. Sus buenas propiedades psicométricas, que han sido evaluadas en más de 400 artículos, y la multitud de estudios ya realizados, lo convierten en uno de los instrumentos con mayor potencial y aceptación en el campo de la CVRS30. Existen otros cuestionarios de calidad de vida validados en castellano y utilizados en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Los más utilizados son los cuestionarios de la EORTC, tanto la versión general (EORTC-QLQ-30) como aquella específica para cáncer de cabeza y cuello (EORTC-H&N-35) y el de la Universidad de Washington, específico para cáncer de cabeza y cuello. De ambos tenemos una versión validada al castellano31, 32 y estudios en nuestro medio que han utilizado alguno de estos cuestionarios33, 34, aunque no disponemos de los valores de referencia de la población española sana, como sí ocurre con el SF-36 28. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 16 2 Antecedentes y justificación TESIS DOCTORAL Javier Herce López 17 2. Antecedentes y justificación El manejo del cáncer de cavidad oral sigue suponiendo un reto en la práctica clínica diaria del cirujano oral y maxilofacial. La medición de la calidad vida del paciente afecto de cáncer oral tiene utilidad a nivel individual, pues permite tratar al paciente de forma global, así como conocer la valoración que éste hace de su enfermedad y la repercusión de ésta en diversos aspectos de su vida. Ayuda además a predecir la evolución de la enfermedad, el diagnóstico precoz de recidivas a la vez que ayuda a la toma de decisiones terapéuticas. Por lo tanto, los indicadores de calidad de vida constituyen una herramienta básica para evaluar los resultados del tratamiento conjuntamente con la mortalidad, morbilidad, supervivencia y tasas de recidivas. El estudio de la calidad de vida en el cáncer oral ha demostrado ser un potente predictor de la mortalidad y morbilidad. Junto con los análisis de recurrencia y supervivencia, los cuestionarios de calidad de vida constituyen una medida de resultados al cuantificar diferentes aspectos, muchos de ellos subjetivos. Esta valoración permite comparar diferentes estrategias de tratamiento, integrando información valiosa desde la perspectiva del paciente . Ha habido un incremento en el interés de conocer lo que el paciente siente y se han desarrollado diferentes instrumentos para su medida. Concretamente en el área del cáncer oral, se ha experimentado una creciente incorporación de cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud para evaluar el impacto que tienen los tratamientos. En la revisión que hicimos en el MEDLINE no encontramos ningún artículo sobre calidad de vida en cáncer orofaríngeo publicado por investigadores españoles en las revistas de esta base de datos desde 1966 hasta de 2007 (sí en tumores de otras localizaciones). Aunque a nivel mundial observamos que el número de estudios TESIS DOCTORAL Javier Herce López 18 sobre calidad de vida en cáncer oral presenta una relevancia científica evidente, históricamente en nuestro país, el interés ha sido escaso, a pesar de la imperiosa necesidad de disponer de resultados nacionales para la adopción de decisiones clínicas. El presente trabajo de tesis doctoral se encuadra dentro de una línea de investigación en esta patología que se inició en nuestra unidad hace más de una década, para abordar un nuevo aspecto del paciente con cáncer oral: la calidad de vida. A nivel personal, desde el momento en que comencé a realizar mi periodo formativo como residente de Cirugía Oral y Maxilofacial, todo lo concerniente al cáncer oral y al manejo integral de estos pacientes me pareció un tema apasionante por la evolución que se estaba produciendo en los últimos años, tanto en mi Unidad como en el mundo. Una vez que iba profundizando en el mundo de la oncología de cabeza y cuello tenía la sensación de querer lograr cada día algo que fuera de ayuda para nuestros pacientes. Ello me indujo a que, día a día, fuera investigando, leyendo, planteándome nuevas posibilidades o novedades que permitieran de alguna manera hacer de todo esto algo mejor y más seguro, tanto para los médicos como para los pacientes, quienes, ante su desespero, se entregan en nuestras manos, confiando en que se les devolverá, además de su aspecto físico, su paz espiritual, que influye directamente en su calidad de vida y en sus ganas de seguir luchando a pesar de aquella situación pasada que les cambió la vida para siempre. El comienzo de mi residencia como MIR en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, siguió sin solución de continuidad con mis estudios de Doctorado en la Universidad de Sevilla. El hecho primordial que me ha movido a involucrarme aún más por este apasionante tema ha sido la suerte de poder compartir y disfrutar, ya desde mis primeros años de la residencia, de la predisposición, interés y conocimientos en la TESIS DOCTORAL Javier Herce López 19 materia que me transmitió el Prof. D. Ángel Rollón Mayordomo. Gracias a su ayuda inestimable, me incorporé desde el principio y de lleno a esta línea de investigación sobre Calidad de Vida en Cáncer Oral, estratégica en nuestra Unidad, que ha tenido una continuidad estructural y metodológica en el tiempo, y que ha tenido como resultado tres relevantes publicaciones internacionales, que ahora se plasman en el presente trabajo de investigación con el que opto a la consecución del Grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. En España, de los trabajos sobre calidad de vida en cáncer oral publicados por autores revisados, sólo seis estudios evalúan la calidad de vida en pacientes españoles con cáncer oral u orofaríngeo. El primer estudio fue publicado por nuestro grupo (Herce y cols.35) al evaluar la calidad de vida de pacientes intervenidos hace más de cinco años de cáncer oral con ayuda del cuestionario SF-36; en él se comprobó la factibilidad de utilizar este cuestionario en este tipo de pacientes y se compararon los resultados con los valores de referencia de la población española. Posteriormente, los mismos autores publicamos una revisión sobre 50 pacientes con cáncer oral y supervivencia superior a 5 años con el mismo cuestionario36. Se compararon los resultados con los valores de referencia de la población española y se comprobó que los resultados en cuanto a factibilidad del primer trabajo se repetían. Infante-Cossío y cols.34 escogieron los cuestionarios EORTC QLQ-C30 y EORTC QLQ-H&N35 para valorar la calidad de vida de un subgrupo de 149 pacientes recién diagnosticados de cáncer oral y orofaríngeo. Además establecían la influencia de variables como el género, edad, localización y estadio tumoral. Nazar y cols.32 realizaron la validación al idioma español del UW-QoL. López-Jornet y cols.37 han estudiado la calidad de vida de 109 pacientes con cáncer de cabeza y cuello, empleando los cuestionarios EORTC QLQ-C30 y TESIS DOCTORAL Javier Herce López 20 EORTC QLQ-H&N35. Por último, como continuidad a los dos primeros artículos, nuestro grupo ha publicado un trabajo ampliando la muestra a 60 pacientes y utilizando el cuestionario SF-36 para valorar la influencia de diferentes variables como la edad, el sexo, el estadio y el tipo de tratamiento realizado en la calidad de vida de pacientes tratados por cáncer y que habían sobrevivido más de 5 años al mismo38. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 21 3 Hipótesis y objetivos TESIS DOCTORAL Javier Herce López 22 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 3.1. HIPÓTESIS - El cuestionario de calidad de vida SF-36 es un instrumento útil para medir calidad de vida general en pacientes tratados quirúrgicamente por cáncer de cavidad oral con supervivencia superior a cinco años. - La calidad de vida de los pacientes intervenidos por cáncer oral y supervivencia superior a cinco años con el SF-36 muestra diferencias en algunas de sus dimensiones respecto a la población control. - La utilización del cuestionario a los cinco años del diagnóstico y tratamiento del cáncer aporta información diferente a la publicada en la literatura en trabajos de menor seguimiento, permitiendo en algunos casos detectar diferencias que no se encuentran al año del tratamiento. 3.2. OBJETIVOS Objetivo general: Evaluar la calidad de vida de los pacientes intervenidos en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla por cáncer de cavidad oral, transcurridos más de cinco años desde el diagnóstico y el tratamiento, y comparar los resultados con los valores de referencia de la población española. Objetivos específicos: Los objetivos de la presente Tesis Doctoral, recopilados en las diferentes publicaciones con la misma unidad temática, fueron los siguientes: TESIS DOCTORAL Javier Herce López 29 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 30 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 31 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 32 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 33 4.2.2. SEGUNDO ARTÍCULO A. REFERENCIA: Autores: Herce J, Rollón A, Lozano R, Salazar C, Gallana S. Título: Quality of life in long-term oral cancer survivors: a comparison with spanish general population norms. Revista: Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Núm. páginas: 67:1607-1614 Fecha: 2009 B. RELEVANCIA CIENTÍFICA:  La revista Journal of Oral and Maxillofacial Surgery fue en 2009 la primera revista mundial con índice de impacto sobre Cirugía Oral y Maxilofacial de la cuatro que existen. En las categorías del JCR (Journal Citation Reports) se recoge en “Dentistry, Oral Surgery & Medicine”.  Teniendo en cuenta como criterio de calidad el índice de impacto para la evaluación de las Revistas, hay que señalar que en el JCR en el perfil de Cirugía Oral y Maxilofacial aparecen sólo cuatro revistas: Int J Oral Max Surg (Impacto en 2009: 1.444), J Cranio Maxill Surg (Impacto en 2009: 1.252), J Oral Maxill Surg (Impacto en 2009: 1.580), y British J Oral Max Surg (Impacto en 2009: 1.327). La Revista está muy bien ponderada dentro área de Cirugía Oral y Maxilofacial (1/4). TESIS DOCTORAL Javier Herce López 34  La revista “Journal of Oral and Maxillofacial Surgery” es la publicación oficial de la “American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMFS)”. El editor es el Prof. Leon A. Assael de Estados Unidos. La página web es: www.aaoms.org Índice de impacto (Journal of Oral and Maxillofacial Surgery)  Revista incluida en la lista de Science Citation Index (SCI), con un índice de impacto según el Journal Citation Report del 2009 de 1,580. Indicios de calidad: - Evaluación externa por pares - Comité científico internacional - Contenido de artículos de investigación, revisión y clínicos El artículo está indexado y el resumen en inglés aparece en: Science Citation Index Expande, Journal Citation Reports, Index Medicus, Medline, PubMed, Excerpta Medica-Embase, Scopus Posición que ocupa la Revista en el JCR (Journal Citation Reports) ISI : Abbreviated Title: J Oral Maxill Surg Title: Journal of oral and maxillofacial surgery ISSN: 0278-2391 Country: UNITED STATES Impact (2009): 1,580 Ranking 2009: Dentistry, Oral Surgery & Medicine: 27/64 C. REFERENCIAS DE OTROS AUTORES Nº de citas recibidas del artículo:  Web of Science ISI: 1 cita TESIS DOCTORAL Javier Herce López 35 D. CONTRIBUCIÓN DEL AUTOR Participación del autor: Diseño del estudio, diseño de las hojas de recogida de datos, diseño de archivos de la base de datos, identificación de casos, supervisión todos los aspectos del estudio, realización de los tratamientos quirúrgicos de cirugía oral y maxilofacial y seguimiento de los casos, revisión de la literatura, redacción del trabajo y elaboración de documentación clínica en imágenes, preparación y envío de la publicación (primer autor y autor correspondiente), difusión de los resultados del estudio a nivel nacional e internacional en congresos mediante ponencias y comunicaciones. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 36 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 37 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 38 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 45 situadas entre el segundo tercio, y la cuarta revista citada en el primer tercio; y que no hay ninguna revista en español. Debe hacerse constar que entre las 81 revistas de la materia indexadas en el citado apartado, la de mayor índice de impacto posee 3.961 (Periodontology 2000).  La revista “International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery” se edita por la “International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (IAOMS)”. El editor es el Prof. Nabil Samman de Hong Kong, China. La página web es: www.ijoms.com Índice de impacto (International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery)  Revista incluida en la lista de Science Citation Index (SCI), con un índice de impacto según el Journal Citation Report del 2011 de 1.506. Indicios de calidad: - Evaluación externa por pares - Comité científico internacional - Contenido de artículos de investigación, revisión y clínicos El artículo está indexado y el resumen en inglés aparece en: Science Citation Index Expande, Journal Citation Reports, Index Medicus, Medline, PubMed, Excerpta Medica-Embase, Scopus Posición que ocupa la Revista en el JCR (Journal Citation Reports) ISI : Abbreviated Title: INT J ORAL MAX SURG Title: International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery ISSN: 0901-5027 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 46 Country: SCOTLAND Impact (2008): 1,506 Ranking 2011: Dentistry, Oral Surgery & Medicine: 32/81; Surgery: 87/199 C. REFERENCIAS DE OTROS AUTORES Nº de citas recibidas del artículo:  Web of Science ISI: -- D. CONTRIBUCIÓN DEL AUTOR Participación del autor: Diseño del estudio, diseño de las hojas de recogida de datos, diseño de archivos de la base de datos, identificación de casos, supervisión todos los aspectos del estudio, realización de los tratamientos quirúrgicos de cirugía oral y maxilofacial y seguimiento de los casos, revisión de la literatura, redacción del trabajo y elaboración de documentación clínica en imágenes, preparación y envío de la publicación (primer autor y autor correspondiente), difusión de los resultados del estudio a nivel nacional e internacional en congresos mediante ponencias y comunicaciones. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 47 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 48 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 49 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 50 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 51 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 52 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 53 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 54 4.2. METODOLOGÍA GENERAL 4.2.1 Diseño del estudio. Estudio transversal de calidad de vida y supervivencia en casos diagnosticados de cáncer epidermoide orofaríngeo y sometidos a tratamiento quirúrgico. A los pacientes incluidos en el estudio se le realizó el test SF-36 de calidad de vida, test validado y adaptado transculturalmente al castellano, en tres periodos tras la intervención quirúrgica. El estudio recibió el informe favorable de la Comisión de Ética de la Investigación del Centro Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla (Anexo I). 4.2.2 Periodos del estudio. El estudio se ha realizado desde el año 2005 en el seno de la Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, tomando como punto de partida el registro interno de pacientes oncológicos de la Unidad, para seleccionar como candidatos a aquellos pacientes que habiendo sido diagnosticados de cáncer de cavidad oral, habían recibido tratamiento quirúrgico, y mostraban una supervivencia superior a cinco años (intervenidos entre los años 1991-1999). Todos los pacientes que cumplieron criterios de inclusión y pudieron ser localizados fueron invitados a participar en el estudio, y se citaron a las consultas externas de nuestra unidad. En este primer momento se hizo entrega al paciente de una invitación por escrito a participar en el estudio (Anexo II) y de un consentimiento informado acerca del estudio en el que entraba a formar parte (Anexo III). En una segunda cita en nuestras consultas externas se llevó a cabo una entrevista personal en tres diferentes periodos del TESIS DOCTORAL Javier Herce López 61 5. RESUMEN DE LOS TRABAJOS 5.1. RESULTADOS PUBLICADOS EN EL PRIMER ARTÍCULO En enero de 2005 iniciamos la recogida de datos para la elaboración del primer artículo, y de los 112 pacientes que teníamos recogidos en la base de datos que habían sido intervenidos por cáncer de cavidad oral en nuestra unidad entre 1991 y 1999 se pudieron localizar a 37. De éstos, 9 habían fallecido antes de contactar con ellos y 5 no acudieron a la consulta. De los 23 pacientes restantes, 19 fueron hombres y 4 mujeres con una edad media de 55,78 años. El tiempo de supervivencia de los pacientes osciló entre 60 y 168 meses, con una media de 116 y una desviación típica de 30,86. Todos los pacientes que acudieron se encontraban libres de enfermedad en ese momento. Las características de los pacientes del grupo a estudio vienen detalladas en el gráfico 1. Gráfico 1. Características del grupo de pacientes estudiados. Varones 19 Mujeres 4 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Edad: 55,78 años (DS: 11,11) Supervivencia: 116 meses (60-168) Radioterapia: 8 pacientes(34 %) Disección cervical: 9 pacientes (39%) Reconstrucción mayor: 7 pacientes (30%) Lengua 5 Suelo 12 Encía 1 Maxilar 1 Labio inferior 1 Maxilar 1 Encía 1 Otras 1 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 62 En 5 casos (21,7%) la localización del tumor fue el borde lateral de lengua, 12 (52,1%) en suelo de boca, 1 en encía inferior (4,3%), 1 (4,3%) en maxilar, 3 (13%) en labio inferior y 1 (4,3%) en mucosa yugal. La distribución por estadios fue la siguiente: 5 pacientes (21,7%) en estadio I, 9 (39,1%) en estadio II, 7 (30,4 %) en estadio III y 2 (8,7%) en estadios IV. En todos los casos el diagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma epidermoide y el tratamiento consistió en la extirpación del tumor a la que se asoció disección cervical en 9 pacientes (39,1%), reconstrucción compleja en 7 casos (30,4%), y en 8 casos (34,7%) radioterapia postoperatoria (Tabla 1). Las puntuaciones de las dimensiones valoradas en los cuestionarios de los pacientes se muestran de forma general en la tabla 2. Factibilidad: Aunque el cuestionario SF-36 está diseñado para que pueda ser realizado por el propio paciente sin la ayuda de nadie, en nuestra muestra encontramos que sólo el 47,8% de los pacientes lo autocumplimentaron. Los problemas que impidieron la autocumplimentación fueron no saber leer en 6 pacientes (26,08%) y 5 (21,73%) aunque sí sabían leer, necesitaron de la ayuda del entrevistador para poder entender alguna de las preguntas. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 63 El tiempo medio de realización del cuestionario fue de 7 minutos y 35 segundos (DS: 1,26) con un tiempo máximo de 10 minutos y 12 segundos y uno mínimo de 5 minutos. La distribución de los pacientes por edad y sexo, y las medianas y amplitud intercuartílica de cada grupo de nuestros pacientes y de la población muestran que las puntuaciones del test SF-36 en nuestro grupo de estudio son muy parecidas a las de la población general, destacando que la mediana es menor en las dimensiones rol emocional y función social y en el grupo de edad-sexo mujeres entre 65-74 años (Tabla 3). La valoración de las diferencias entre los valores de nuestros pacientes con la mediana que le correspondería en el grupo control por edad y sexo (Figura 2) muestra que las diferencias fueron superiores a 0 en las dimensiones vitalidad, salud general y función física, indicando mejor calidad de vida, y por debajo de 0 en las dimensiones rol emocional, rol físico, función social y dolor. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 64 Los resultados positivos fueron estadísticamente significativos en las dimensiones vitalidad y salud general (p 0,038 y 0,010 respectivamente por el test de Wilcoxon). En el caso de las dimensiones peor valoradas, sólo en el rol emocional y en la función social las diferencias fueron significativas (p 0,046 y 0,011 respectivamente). En las otros cuatro dimensiones: dolor, función física, rol físico y salud mental no encontramos diferencias estadísticamente significativas con respecto a la población general. Al analizar las dimensiones en las que encontramos diferencias negativas significativas con la población general detectamos que son los mismos pacientes 15, 17 y 18 los que las valoran con la puntuación más baja.Los pacientes 15 y 17 fueron tratados por carcinomas de suelo de boca y labio inferior y no precisaron reconstrucción compleja ni tratamiento radioterápico adyuvante. Ambos pertenecen al grupo de edad de 65-74 años, el número 15 al de las mujeres y el 17 al de los hombres. El paciente número 18 pertenece al grupo de varones de entre 45 y 54 años y fue intervenido de un carcinoma de suelo de boca que precisó reconstrucción compleja mediante colgajo radial, disección cervical funcional bilateral y radioterapia postoperatoria. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 65 5.2. RESULTADOS PUBLICADOS EN EL SEGUNDO ARTÍCULO En este segundo trabajo pudimos ampliar la muestra en 27 pacientes respecto al primer artículo, con lo que el grupo que cumplía criterios de inclusión fue de 50 pacientes, 40 hombres y 10 mujeres, con una edad media de 55,78 años. El tiempo de supervivencia de los pacientes osciló entre 62 y 226,15 meses con una media de 106,5 meses y una desviación típica de 38,5. Todos los pacientes que acudieron se encontraban libres de enfermedad en ese momento. Gráfico 1. Características del grupo de pacientes estudiado. Varones 40 (80%) Mujeres 10 (20%) Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Lengua 21 Suelo 16 Trígono 5 Labio 3 Yugal 3 Maxilar 1 Encía 1 Edad: 55,78 años (DS: 5,7) Supervivencia: 106,5 meses (62-226) Radioterapia: 15 pacientes(32 %) Disección cervical: 32 pacientes (64%) Reconstrucción mayor: 11 pacientes (22%) En 21 casos (42%) la localización del tumor fue el borde lateral de lengua, 16 (32%) en suelo de boca, 5 (10%) en trígono retromolar, 3 (6%) en labio inferior, 3 (6%) en mucosa yugal, 1 (2%) en maxilar, y 1 en encía inferior (2%). La distribución por estadios fue la siguiente: 14 pacientes (28%) en estadio I, 11 (22%) en estadio II, 17 (34%) en estadio III y 8 (16%) en estadio IV. En todos los casos el diagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma epidermoide y el tratamiento consistió en la extirpación del tumor a la que se asoció disección cervical en 32 pacientes (64%), reconstrucción compleja en 11 casos (22%), y en 15 casos (30%) radioterapia postoperatoria. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 66 Factibilidad: Al igual que el primer trabajo en este segundo analizamos la factibilidad de utilizar el cuestionario SF-36 con el objetivo de comprobar si los resultados en cuanto a factibilidad del primer artículo se mantenían. Efectivamente fueron concordantes en cuanto a tiempo de realización del test y en cuanto a porcentajes de autocumplimentación, siendo el tiempo medio de realización del cuestionario de 7 minutos y 35 segundos (DS: 1,26) con un tiempo máximo de 10 minutos y 12 segundos y uno mínimo de 5 minutos. La distribución de los pacientes por edad y sexo, y las medianas y amplitud intercuartílica de cada dimensión en cada grupo de nuestros pacientes y de la población general se exponen en la TABLA 1. Grupo Edadsexo FunciónFísi ca Limitació n Física Limitacio n Mental Función Social Salud Mental Vitalidad Dolor Salud General Hombres 35-44 Control 100 (10) 100 (0) 100 (0) 100 (0) 84 (24) 75 (30) 100 (38) 75 (27,9) Grupo cáncer 95 (10) 100 (25) 100 (16,6) 100 (18,7) 72 (38) 75 (50) 90 (7,5) 60 (40) Hombres 45-54 Control 90 (25) 100 (5,5) 100 (0) 100 (12,5) 80 (28) 70 (35) 100 (39) 67 (32) Grupo cáncer 97,5 (20) 100 (0) 100 (0) 100 (15,6) 94 (16) 97,5 (16,2) 75 (25) 85 (7,5) Hombres 55-64 Control 80 (40) 100 (25) 100 (0) 100 (25) 80 (28) 65 (35) 100 (39) 60 (37) Grupo cáncer 87,5 (15) 100 (0) 100 (0) 93,7 (16,6) 80 (41) 75 (25) 95 (22,5) 70 (40) Hombres 65-74 Control 65 (45) 100 (25) 100 (0) 100 (25) 72 (32) 60 (35) 84 (48) 47,4 (37) Grupo cáncer 95 (12,5) 100 (0) 100 (0) 100 (9,3) 88 (24) 92,5 (26,2) 90 (32,5) 82,5 (27,5) Hombres >75 Control 100 (10) 100 (0) 100 (0) 100 (12,5) 76 (28) 70 (30) 100 (38) 77 (25) Rupo cáncer 75 (52,5) 100 (0) 100 (0) 93,7 (15,6) 74 (27) 67,5 (25) 85 (17,5) 77,5 (36,2) Mujeres 25-34 Control 80 (40) 100 (25) 100 (0) 100 (25) 80 (28) 65 (35) 100 (39) 60 (37) Grupo cáncer 92,5 (15) 100 (50) 100 (0) 100 (0) 86 (25) 70 (35) 100 (0) 95 (0) Mujeres 55-64 Control 61,3 (45) 63,2 (100) 73,2 (66,7) 79,1 (37,5) 63,5 (32) 53,1 (40) 59 (59) 48,6 (37) Grupo cáncer 57,5 (35) 100 (0) 100 (0) 56,2 (25) 42 (23) 35 (23) 55 (45) 32,5 (20) Mujeres 65-74 Control 61,3 (45) 63,2 (100) 73,2 (66,7) 79,1 (37,5) 63,5 (32) 53,1 (40) 59 (59) 48,6 (37) Grupo cáncer 65 (27,5) 100 (0) 100 (100) 75 (43,7) 52 (22) 55 (45) 67,5 (35) 65 (47,5) TESIS DOCTORAL Javier Herce López 67 Las diferencias de cada dimensión en cada paciente con la mediana que le correspondería por su grupo de edad y sexo de la población general se representan en la figura 2. Observamos respecto al estudio preliminar que la dimensión salud general sigue siendo mejor valorada por nuestros pacientes respecto a la población de referencia con significación estadística. Comprobamos que la dimensión dolor que inicialmente aparecía con diferencias negativas pero sin significación estadística en el estudio preliminar, ahora sí que la tiene, y que las diferencias negativas en función social se mantienen respecto a este primer artículo. F. Física L. Física L. Mental Vitalidad Salud Mental F. Social Dolor Salud General Figura 2. Diferencias con la mediana según grupos de edad y sexo. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 68 5.3. RESULTADOS PUBLICADOS EN EL TERCER ARTÍCULO Con el objetivo de analizar el impacto en la calidad de vida de factores sociodemográficos (edad y sexo), clínicos (tamaño y estadio tumoral) y terapéuticos (reconstrucción y radioterapia) relacionados con el cáncer oral ampliamos hasta 60 pacientes nuestra muestra en el tercer artículo publicado. De estos 60 pacientes, 49 eran hombres y 11 mujeres, con una edad media de 65,41 años (DS: 13,12). El tiempo de supervivencia de los pacientes osciló entre 60 y 86 meses, con un promedio de 65,4 meses (DS: 13,1). Las localizaciones primarias del tumor fueron: borde lateral de la lengua (20 casos, 33,3%), suelo de la boca (18, 30%), trígono retromolar (8, 13,3%), encía inferior (5, 8,3%), labio inferior (4, 6,6%), mucosa bucal (4, 6,6%) y maxilar superior (1, 1,6%). La distribución por T fue: T1-T2 (39 tumores, 65%) y T3-T4 (21 tumores, 35%). Se realizó disección de cuello en 43 pacientes (71,6%), reconstrucción compleja del defecto en 18 (30%) y se administró radioterapia postoperatoria en 22 (36,6%). Las técnicas mayores de reconstrucción incluyeron: colgajo libre radial en 11 casos, colgajo libre de peroné en 3, colgajo del músculo pectoral mayor en 2 y placas de reconstrucción en 2. En total, se llevaron a cabo 18 técnicas reconstructivas complejas y se realizaron 5 mandibulectomías (Figura 1). Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Lengua 21 Suelo 16 Trígono 5 Labio 3 Yugal 3 Maxilar 1 Encía 1 Edad: 65,41 años (DS: 13,12) Supervivencia: 106,5 meses (62-226) Radioterapia: 15 pacientes(32 %) Disección cervical: 32 pacientes (64%) Reconstrucción mayor: 11 pacientes (22%) Varones 40 (80%) Mujeres 10 (20%) TESIS DOCTORAL Javier Herce López 69 En la Tabla 1 se muestra la distribución de los pacientes por edad y sexo, medianas y rango para cada dimensión del cuestionario en cada grupo y valores de la población general. Tabla 1 Cancer group 97,5 (5) 87,5 (25) 83,3 (33) 100 (18,7) 66 (28) 60 (20) 93,7 (12,5) 52,5 (5) Cancer group 92,5 (30) 100 (25) 100 (16,6) 81,2 (47,7) 68 (38) 80 (55) 90 (22,5) 53,1 (48,7) Cancer group 90 (25) 100 (0) 100 (0) 100 (12,5) 86 (26) 80 (35) 83,7 (30) 82,5 (30) Cancer group 90 (10) 100 (0) 50 (0) 100 (12,5) 80 (24) 80 (30) 90 (22,5) 75 (25) Cancer group 75 (58,7) 100 (0) 100 (0) 100 (21,8) 78 (30) 77,5 (33,7) 85 (32,5) 77,5 (35) Cancer group 92,5 (5) 100 (50) 100 (0) 100 (0) 86 (12) 70 (40) 100 (0) 95 (0) Cancer group 57,5 (15) 100 (0) 100 (0) 56,2 (12,5) 42 (52) 35 (30) 55 (20) 32,5 (30) Cancer group 80 (30) 100 (100) 50 (100) 81,2 (37,5) 66 (36) 67,5 (25) 67,5 (35) 57,5 (47,5) Mujeres >75 Control 61,3 (45) 63,2 (100) 73,2 (66,7) 79,1 (37,5) 63,5 (32) 53,1 (40) 59 (59) 48,6 (37) Cancer group 40 (20) 100 (100) 100 (100) 67,5 (37,5) 44 (30) 30 (22,5) 47,5 (36,2) 35 (45) Los resultados de las comparaciones con la población control y entre los diferentes grupos de estudio son los siguientes: 1. Impacto del sexo (Tabla 2): en los hombres se hallaron diferencias positivas con significación estadística en las dimensiones de vitalidad y la salud general, y negativas en las dimensiones físicas de rol y dolor. En el grupo de mujeres se Grupo edad-sexo Función física Limitación física Limitación mental Función social Salud mental Vitalidad Dolor Salud general Hombres 35-44 Control 100 (10) 100 (0) 100 (0) 100 (0) 84 (24) 75 (30) 100 (38) 75 (27,9) Hombres 45-54 Control 90 (25) 100 (5,5) 100 (0) 100 (12,5) 80 (28) 70 (35) 100 (39) 67 (32) Hombres 55-64 Control 80 (40) 100 (25) 100 (0) 100 (25) 80 (28) 65 (35) 100 (39) 60 (37) Hombres 65-74 Control 65 (45) 100 (25) 100 (0) 100 (25) 72 (32) 60 (35) 84 (48) 47,4 (37) Hombres> 75 Control 100 (10) 100 (0) 100 (0) 100 (12,5) 76 (28) 70 (30) 100 (38) 77 (25) Mujeres 25-34 Control 80 (40) 100 (25) 100 (0) 100 (25) 80 (28) 65 (35) 100 (39) 60 (37) Mujeres 55-64 Control 61,3 (45) 63,2 (100) 73,2 (66,7) 79,1 (37,5) 63,5 (32) 53,1 (40) 59 (59) 48,6 (37) Mujeres 65-74 Control 61,3 (45) 63,2 (100) 73,2 (66,7) 79,1 (37,5) 63,5 (32) 53,1 (40) 59 (59) 48,6 (37) TESIS DOCTORAL Javier Herce López 70 observaron diferencias negativas en la dimensión función social. Al comparar ambos grupos, las mujeres presentaron diferencias negativas en relación a los hombres en las dimensiones de funcionamiento de rol emocional, social y vitalidad. 2. Impacto de la edad (Tabla 2): los menores de 65 años tuvieron diferencias negativas con significación estadística en el funcionamiento social y el dolor. Los mayores de 65 años reflejaron diferencias positivas en la función física, vitalidad, dolor y salud general, y negativas en el funcionamiento de rol físico y social. En la comparación entre los dos grupos, los pacientes menores de 65 años tuvieron diferencias negativas en las dimensiones físicas y de salud general. Tabla 2. Comparativas con la población control y entre los grupos identificando las diferencias con significación estadística con dos flechas y con una cuando las diferencias fueron sólo clínicas. FunciónFísica Limitación Física Limitacion Mental Función Social Salud Mental Vitalidad Dolor Salud General Hombres(4 9) Vs GC ↑ 82,95(23,11) 90 (80-97,5) ↓↓ p<0,024 90,30(28,3 2) 100 (100100) 95,91(17,5 2) 100(100100) ↓↓ p<0,000 90,62(14 ,38) 100(87,5 -100) 78,69(16 ,31) 80(6694) ↑↑ p<0,002 75,51(18,1 7) 80(65-90) ↓↓ p<0,000 86,63(13 ,65) 90(77,5100) ↑↑ p<0,001 72,26(19, 57) 75(52,590) Mujeres (11) Vs GC ↓ 62,72(22,28) 65(40-90) ↓ 81,81(40,4 5) 100(100100) ↓ 72,72(46,7 0) 100(0100) ↓↓ p<0,011 69,31(23 ,95) 62,5(50100) ↓ 55,63(24 ,88) 52(3680) ↓ 44,54(24,1 3) 40(20-55) ↓ 63,18(23 ,92) 65(4580) ↓ 50(30,41) 40(20-80) MujeresVs Hombres ↓↓ P=0,028 ↓↓ P=0,018 ↓ ↓↓ P=0,07 ↑ <65 años(23) Vs GC 88,26(13,45) 95(80-10) ↓ 94,56(21,2 6) 100(100100) ↓ 91,30(25,0 6) 100(100100) ↓↓ p<0,011 88,17(18 ,75) 100(75100) 75,47(20 ,89) 80(5692) ↑ 70,65(24,1 3) 80(50-90) ↓↓ p<0,001 85,76(15 ,30) 90(70100) ↑ 68,31(23, 67) 75(50-90) >65 años(37) Vs GC ↑ 73,64(27,52) 85(52,5-95) ↓↓P<0,049 85,13(35,0 8) 100(100100) ↓ 91,89(27,6 7) 100(100100) ↓↓P<0,0 00 85,81(18 ,20) 87,5(75100) 73,83(19 ,78) 76(6092) ↑↑ P<0,009 69,32(22,0 2) 75(5582,5) ↑↑ P<0,009 80,2019, 73) 80(67,5100) ↑↑ P<0,000 68,10(23, 43) 75(50-85) >65 años Vs <65 años ↑↑ P=0,003 ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ ↑↑ P=0,007 GC: Grupo control; Media (Desviación estándar); Mediana (Rango) ↑↑ Diferencias positivas estadísticamente significativas ↓↓ Diferencias negativas estadísticamente significativas ↑ Diferencias positivas clínicamente relevantes ↓ Diferencias negativas clínicamente relevantes TESIS DOCTORAL Javier Herce López 77 planteamos la necesidad de realizar un primer estudio preliminar para detectar la distribución de las medidas de calidad de vida con el SF-36 con sus desviaciones. A partir de conocer gracias a este primer artículo que la desviación estándar es menor de 27 en todas las dimensiones salvo rol físico y rol emocional, nos planteamos detectar un descenso de 10 puntos (10%) sobre el valor teórico (mediana de la dimensión en grupo sano), que consideramos clínicamente significativo de empeoramiento de la misma forma que Ware y cols.24, para lo cual el tamaño de muestra necesario con un nivel de significación del 5% y potencia del 80%, mediante una prueba de t de Student unilateral es de 47 pacientes, siendo el tamaño muestral de nuestro segundo artículo de 50 pacientes. Con el aumento de la muestra a 60 pacientes en el tercer artículo conseguimos disminuir la desviación estándar por debajo de 20 en todas las dimensiones salvo el rol físico y rol emocional, por lo que para detectar un descenso de 10 puntos en las mismas condiciones que el segundo artículo (p del 5%, potencia del 80 % mediante una t de student unilateral), el tamaño muestral necesario sería de 27 pacientes, lo que se cumple en muchos de los subgrupos comparados. Sin embargo, en la comparación de grupos independientes (hombres y mujeres, radioterapia si y radioterapia no, etc), nos falta poder ya que serían necesarios 102 pacientes (51 en cada grupo) para detectar el descenso de 10 puntos en las dimensiones con p de 5% y potencia del 80 % mediante una prueba t de student unilateral. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 78 Discusión sobre la comparativa con la población general y el momento de pasar el cuestionario. Rogers y cols.43, compararon los niveles de calidad de vida de 50 pacientes intervenidos por cáncer oral antes de la intervención con la media de la población que le corresponde por edad y sexo mediante el test de Wilcoxon y luego compararon los valores que obtiene al año en 25 de esos pacientes con los valores iniciales pretratamiento sin tener en cuenta los poblacionales, todo con un nivel de significación p<0,01 con el test de Wilcoxon. Hammerlid y Taft39, en su serie de 135 pacientes intervenidos por cáncer de cabeza y cuello, 40 de los cuales se localizaban en la cavidad bucal, y con una supervivencia superior a 3 años, establecen como clínicamente relevantes diferencias con la media superiores a 5 puntos entre la población de referencia y su grupo de estudio, y para la significación estadística utilizan la prueba de la t de Student, considerando que los valores siguen una distribución normal, lo que no comprueban y es dudoso. Estas diferencias son negativas en las dimensiones rol físico y rol emocional, aunque sólo obtienen significación estadística en la primera. Sólo observan puntuaciones superiores a las de la población control en la dimensión dolor, aunque con diferencias por debajo de 5 puntos y sin significación estadística. Nuestros pacientes muestran resultados similares respecto al grupo poblacional. En el trabajo publicado en 200735 sobre una muestra de 23 pacientes encontramos que las puntuaciones inferiores corresponden también a la dimensión rol emocional, como en los trabajos de Rogers y cols.43 y Hammerlid y Taft39, aunque nosotros sí encontramos significación estadística. Esto se repite cuando ampliamos la muestra en los trabajos de 2009 y 201236, 38. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 79 Aparece también mal valorada por nuestro grupo de pacientes respecto a la población de referencia la dimensión función social, con diferencias estadísticamente significativas en los tres trabajos35, 36, 38. Hammerlid y Taft39 encuentran diferencias negativas pero sin significación y Rogers y cols.43 observan una mejoría al año en esta dimensión respecto del grupo pretratamiento. En la dimensión rol físico, que aparece con diferencias negativas con respecto a la población general en el trabajo de Hammerlid y Taft39, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en nuestro estudio. Inicialmente pudimos relacionarlo con el menor tamaño muestral del primer trabajo35, pero esta relación quedó descartada con la publicación del segundo artículo36, donde estos resultados se repetían habiendo doblado el número de pacientes del estudio. Esto nos lleva a pensar que nuestros pacientes que sobreviven más de cinco años acaban adaptándose y superando las limitaciones físicas propias de la enfermedad y de su tratamiento, hecho éste que no puede ser constatado en la literatura por el menor seguimiento de los trabajos publicados. Los malos resultados en la dimensión dolor de nuestros pacientes respecto a la población general35, 36, 38 no se corresponden con lo publicado por otros autores39, 43. Hammerlid y Taft39 encuentran incluso diferencias positivas aunque sin significación estadística en esta dimensión. Creemos que estas diferencias son puntuales y detectan picos agudos de dolor de otro origen, no relacionados con la patología oncológica ya que no afecta a otras dimensiones como la vitalidad, función física o salud general, donde los resultados son mejores que la población general. Sería necesaria la utilización de tests específicamente diseñados para detectar los problemas que causan nuestros tratamientos en pacientes con cáncer de cavidad oral y que afecten al dolor. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 80 Otro hallazgo significativo lo encontramos en las dimensiones salud general y vitalidad, ambas mejor valoradas en nuestro grupo de pacientes que en el control y con diferencias estadísticamente significativas35, 38. Estas diferencias no han sido detectadas en los trabajos de menor seguimiento, y es que a los 5 años se produce un hecho que nos parece especialmente relevante y que justifica desde nuestro punto de vista la medición de la calidad de vida en este momento: el paciente se considera curado de su enfermedad y deja de acudir a nuestras consultas a revisión. Aunque el momento de pasar los cuestionarios no sea un hecho consensuado en la literatura y autores como Rogers y cols.40 opinen que la calidad de vida evaluada después de un año del tratamiento constituye un indicador útil a más largo plazo, otros como Schlipake y cols.44 van en nuestra línea, afirmando que la calidad de vida general y los síntomas depresivos pueden mejorar a partir de los 3 años. Otros trabajos también han detectado cambios entre el primer y el quinto año, especialmente en pacientes tratados con radioterapia45, 46. Nosotros pensamos que la medida de la calidad de vida de los pacientes a los 5 años del tratamiento aporta datos muy valiosos y nos da una visión real de cual es la situación del paciente cuando éste tiene la percepción de haber superado la enfermedad. Discusión sobre la influencia de las diferentes variables analizadas sobre la valoración de la calidad de vida. La ampliación del tamaño muestral en nuestro tercer trabajo38 nos ha permitido analizar la influencia de determinados factores relacionados con la enfermedad en la calidad de vida de nuestros pacientes. Estos factores son la edad y el sexo, el tamaño y TESIS DOCTORAL Javier Herce López 81 el estadio tumoral, el tipo de reconstrucción realizada y la utilización o no de radioterapia adyuvante. Especialmente llamativo nos resulta la influencia del sexo. Los peores resultados en el rol emocional, función social y vitalidad en mujeres demuestra la dificultad de adaptación de éstas a los cambios producidos por el tratamiento. Estos malos resultados se podrían explicar en parte por el estrés psicológico en los pacientes tratados de cáncer oral que afecta más a las mujeres47, 48. Al comparar los pacientes mayores de 65 años con los menores de 65 años se demuestra una mejor adaptación a los 5 años de los primeros, como lo expresan las diferencias positivas con significación estadística en el funcionamiento físico y la salud general. En cuanto a la influencia del tratamiento radioterápico adyuvante, los resultados están en concordancia con otros estudios. Los pacientes de nuestro grupo de estudio que fueron radiados respecto a la población general tuvieron peor significativo rol físico y no presentaron mejora significativa de la vitalidad ni salud general como sí aparece en los no radiados38. Sin embargo entre ambos grupos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, aunque sí una tendencia a peores resultados en dolor y salud general de los pacientes radiados. Rogers y cols.43 analizaron los cambios en la calidad de vida antes del tratamiento con radioterapia y 12 meses después con el cuestionario SF-36. En los sometidos a radioterapia hallaron un empeoramiento clínico (superior a 5 puntos) de la función física, rol físico, función social y salud general. También, varios estudios de calidad de vida con el cuestionario de la EORTC45, 46 demuestran que lo que más afecta a la calidad de vida de los pacientes es la radioterapia, sobre todo cuando se evalúan las funciones específicas de la cavidad oral. Además, este efecto negativo de la radioterapia aumenta entre el primero y el quinto año después del TESIS DOCTORAL Javier Herce López 82 tratamiento45, 48. Otro estudio en pacientes con cáncer oral, que fueron tratados con radioterapia y sobrevivieron más de 5 años46 mostró un empeoramiento clínico (menos de 10 puntos en EORTC) en el funcionamiento físico, el sentimiento y en todos los síntomas situados en la cavidad oral. Esta tendencia en nuestros resultados a peor dolor y salud general de los pacientes radiados respecto a los no radiados, junto con los resultados encontrados en la literatura, nos hacen pensar que el SF-36 no es capaz de detectar diferencias en nuestros pacientes respecto a la radioterapia. La influencia del tamaño tumoral y el estadio sobre la calidad de vida es mucho menor que los factores antes analizados según nuestros resultados38, ya que no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, aunque los tamaños tumorales T3-T4 mostraron unas diferencias positivas con relevancia clínica en el rol físico, rol emocional y vitalidad, lo que sugiere una tendencia a una mejor adaptación que los T1-T2. La misma tendencia se observa en el dolor. Por último, en el análisis del efecto del tipo de reconstrucción en la calidad de vida, encontramos que en los pacientes que no se sometieron a reconstrucción quirúrgica los resultados fueron similares a los encontrados en los pacientes T1-T2 en relación con la población general. La comparación entre los pacientes no reconstruidos y reconstruidos muestra que estos últimos tienen una mejoría clínica en el dolor, rol físico, rol emocional y vitalidad, lo que demuestra una tendencia a una mejor adaptación y una limitación menor. Sin embargo, también encontramos en estos una tendencia a peor funcionamiento social y una peor salud general. Creemos que nuestros resultados mejores (rol físico, rol emocional y vitalidad) en tumores avanzados se puede deber en parte al tratamiento quirúrgico y, principalmente, a la reconstrucción, ya que al 85% de TESIS DOCTORAL Javier Herce López 83 nuestros pacientes en estadios avanzados se les ha realizado algún tipo de reconstrucción. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 84 7 CONCLUSIONES TESIS DOCTORAL Javier Herce López 85 6. CONCLUSIONES 1.- El SF-36 es un test de fácil manejo y de rápida cumplimentación para los pacientes, resultando un instrumento útil y factible de forma conjunta con otros cuestionarios específicos de cabeza y cuello, para medir la calidad de vida de pacientes con cáncer de cavidad oral (conclusión referida al objetivo específico número 1). 2.- Los pacientes tratados quirúrgicamente por cáncer oral que sobrevivieron más de cinco años, presentaron valores similares de calidad de vida con el test SF-36 a los de la población general, incluso superiores a estos valores de referencia en algunas dimensiones del test como vitalidad y salud general (conclusión referida al objetivo específico número 2). 3.- La valoración de la calidad de vida con un test general pasados los cinco años del tratamiento del cáncer oral, aporta datos diferentes a los hallados hasta la fecha en seguimientos menores, posiblemente en relación con la percepción del individuo de haber superado su enfermedad y demuestra la adaptación de los pacientes hasta valores próximos a la normalidad (conclusión referida al objetivo específico número 3). 4.- Los peores resultados del grupo de mujeres en las dimensiones rol emocional, función social y vitalidad y los mejores resultados de los mayores de 65 años en salud general y función física, demuestran la mejor adaptación a los efectos del cáncer oral y su tratamiento de los hombres respecto de las mujeres y de los mayores de 65 años respecto de los menores (conclusión referida al objetivo específico número 3). TESIS DOCTORAL Javier Herce López 86 5.- La calidad de vida analizada con el SF-36 en los pacientes tratados quirúrgicamente por cáncer oral que sobrevivieron más de 5 años no presentó diferencias en relación al tratamiento con radioterapia adyuvante, al estadio y al tipo de reconstrucción quirúrgica realizada (conclusión referida al objetivo específico número 3). 6.- Los peores resultados de los pacientes tratados por cáncer oral y larga supervivencia en las dimensiones función social y dolor del SF-36 y la no detección de diferencias en factores clínico-terapéuticos (radioterapia, estadios, etc) nos lleva a concluir que sería necesario complementar la valoración de la calidad de vida con otros cuestionarios específicos que proporcionen información sobre funciones específicas de la cavidad oral como el habla, la salivación, la masticación o la deglución (conclusión referida al objetivo específico número 3). TESIS DOCTORAL Javier Herce López 93 45. Bjordal K, Kaasa S, Mastekaasa A quality of life in patients treated for head and neck cancer: a follow-up study 7 to 11 years after radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.1994;28:847-56. 46. Nordgren M, Hammerlid E, Bjordal K, Ahlner-Elmqvist M, Boysen M, Jannert M. Quality of life in oral carcinoma: a 5-year prospective study. Head and Neck.2008;30: 461-70. 47. Perlmutter MA, Johnson JT, Snyderman CH, Cano ER, Myers EN. Functional outcomes after treatment of squamous cell carcinoma of the base of the tongue. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:887-91. 48. Nordgren M, Jannert M, Boysen M, Ahlner-Elmqvist M, Silander E, Bjordal K, Hammerlid E. Health-related quality of life in patients with pharyngeal carcinoma, a five-year follow-up. Head Neck 2006;28:339-49. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 94 9 DIFUSIÓN DE RESULTADOS TESIS DOCTORAL Javier Herce López 95 9. DIFUSIÓN DE RESULTADOS 9.1. COMUNICACIONES EN REUNIONES CIENTÍFICAS INTERNACIONALES - Herce J, Rollón A, Gallana S, Pérez JM. Quality of life in long-term oral cancer survivors: a comparison with Spanish general population norm. XVIII Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-facial Surgery. Barcelona 12-15 September 2006. - Herce J, Rollón A, Lozano R, Salazar C, Sanchez-Molini M. Gallana S, Mayorga F. Factors related to functional outcomes and quality of life in long-term oral cancer survivors. A comparison with spanish general population norms. XX Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. Bruges 14-17 September 2010. 9.2. COMUNICACIONES EN REUNIONES CIENTÍFICAS NACIONALES - Herce J, Rollón A, Gallana S, Mayorga F, Pérez JM. Calidad de vida en pacientes intervenidos de cáncer oral con supervivencia superior a cinco años. VVIII Congreso nacional de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. La Coruña, 11, 12, y 13 de mayo de 2005. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 96 - Juliá MA, Herce J, Tofé A, Rodriguez P. Calidad de vida en pacientes con cáncer de cavidad oral y supervivencia superior a 5 años. Comparación con los valores de referencia de la población española. XII Congreso de la Asociación Andaluza de Cirugía Oral y Maxilofacial. Cádiz, 14 y 15 de Febrero de 2013. - Rodríguez-Berart P, Herce-López J, Tofé-Povedano A, Rollón-Mayordomo A. Relación de la Calidad de Vida con factores socio-demográficos, clínicos y terapéuticos en pacientes intervenidos por cáncer oral y supervivencia elevada. XII Congreso de la Asociación Andaluza de Cirugía Oral y Maxilofacial. Cádiz, 14 y 15 de Febrero de 2013. 9.3. PONENCIAS INVITADAS EN CONGRESOS CIENTÍFICOS - Título: Visión multidisciplinaria oncológica en cabeza y cuello: Ganglio Centinela, Calidad de Vida, Comisión de Tumores. - Lugar: Málaga - Fecha: 30 de enero de 2009 - Entidad organizadora: Asociación Andaluza de Cirugía Oral y Maxilofacial - Carácter: X Congreso de la Asociación Andaluza de Cirugía Oral y Maxilofacial. - Autor de la ponencia invitada: Herce J. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 97 ANEXOS TESIS DOCTORAL Javier Herce López 98 Anexo I TESIS DOCTORAL Javier Herce López 99 Anexo II MODELO DE HOJA DE INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES INCLUIDOS EN UN PROYECTO DE INVESTIGACIÓN: CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON CÁNCER DE CAVIDAD ORAL INVESTIGADORES: Dr. Javier Herce López Dr. Ángel Rollón Mayordomo Este estudio se está realizando en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, y ha sido aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de centro (CEI). La participación en el estudio es completamente voluntaria. Vd. puede decidir no participar, o si decide participar, puede retirar su consentimiento en cualquier momento sin necesidad de dar ninguna explicación. Puede estar seguro de que su decisión de participar o no en el mismo no va a afectar a la relación con su médico ni a la asistencia médica que va a recibir. ¿Cuál es el propósito del estudio? Evaluar la calidad de vida de los pacientes que han sido intervenidos en nuestra unidad por cáncer de cavidad oral, para detectar posibles áreas de mejora en el tratamiento de nuestros pacientes. ¿Por qué me ofrecen participar a mí? Porque usted ha sido tratado en nuestra unidad. ¿En qué consiste mi participación? Usted deberá rellenar unos cuestionarios específicamente diseñados para valorar su calidad de vida. Los cuestionarios constan de varias preguntas con respuestas de elección múltiple. ¿Qué riesgos tiene este estudio? Ninguno. ¿Recibiré información sobre los resultados del estudio? La información sobre los resultados del estudio estará disponible en todo momento para que sea consultada por todos aquellos pacientes que lo deseen. ¿Se publicarán los resultados del estudio? Sí, se realizarán diferentes publicaciones en congresos y revistas de nuestra especialidad. ¿Cómo se protegerá la confidencialidad de mis datos? El tratamiento de sus datos se hará con arreglo a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de carácter personal. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 100 Sólo el equipo investigador tendrá acceso a sus datos personales. ¿Existen intereses económicos en este estudio? No, no existe ningún interés económico. ¿Quién me puede dar más información? Puede contactar con el equipo investigador en (UGC de Cirugía Oral y Maxilofacial) del Hospital Universitario Virgen Macarena, teléfono 955008501-955008128. Muchas gracias por su colaboración. TESIS DOCTORAL Javier Herce López 101 Anexo III DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO PARA LA PARTICIPACIÓN EN ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN: CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON CÁNCER DE CAVIDAD ORAL Yo, (nombre y apellidos) ----------------------------------------------------------------------------------- ----------------- He leído la hoja de información para los participantes en el estudio arriba mencionado, pudiendo conversar con el investigador Dr. Javier Herce López y hacerle todas las preguntas sobre el estudio para comprender y conocer las condiciones del mismo, y considero que recibí suficiente información. Comprendo que mi participación es voluntaria, y que puedo retirarme del estudio cuando quiera, sin tener que dar explicaciones, y sin que esto tenga ninguna repercusión sobre mis cuidados médicos. Autorizo a que se utilicen mis datos en las condiciones que se explican en la hoja de información a los participantes. Doy libremente mi conformidad para participar en el estudio. Con respecto a la conservación y utilización futura de mis datos, NO autorizo a que se conserven una vez terminado el presente estudio. SI autorizo a que mis datos se conserven una vez terminado el presente estudio, pero sin que se me pueda identificar por ningún medio. SI autorizo a que mis datos se conserven y puedan ser utilizados para otras investigaciones relacionadas con la presente, manteniendo las condiciones de confidencialidad de este estudio. Anexo IV El paciente El Investigador Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos: Fecha: Fecha: Firma por revocación Nombre DNI: Fecha: TESIS DOCTORAL Javier Herce López 102 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 109 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 110 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 111 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 112 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 113 Anexo V. Otras acreditaciones curriculares TESIS DOCTORAL Javier Herce López 114 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 115 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 116 TESIS DOCTORAL Javier Herce López 117