Soporte residencial de enfermos mentales crónicos

Intervención Psicosocial, 2003, Vol. 12 N.° 1Págs. 19-34 I N T E RVENCION PSICOSOCIAL 1 9 Soporte residencial de enfermos mentales crónicos Residential support of chronic mental disturbed patients Manuel Jesús MARTÍNEZ LÓPEZ Salvador PERONA GARCELÁN Carlos CUEVAS YUST RESUMEN La atención de los enfermos mentales crónicos incluye el uso de técnicas y recursos tanto sanitarios como sociales. Entre estos se incluye el soporte residencial. En este artícu - lo se revisan distintos aspectos de dicho soporte, tales como: su fundamento técnico; su desarrollo histórico; diversas áreas que han sido objeto de estudio en la literatura científi - ca, relativas a los pacientes, los alojamientos, los profesionales y el vecindario; y las carac - terísticas específicas del soporte residencial a estos pacientes en la Comunidad Autónoma Andaluza. E n t re otras cosas, se concluye que, en dicha Comunidad, el soporte residencial ha tenido un importante desarrollo y que el modelo ha evolucionado de modo similar a como lo ha hecho en otros lugares, combinando actualmente dos modos peculiares de funcionamiento: el centrado en el recurso y el centrado en el paciente. De esta manera, se potencia la consideración individualizada de las necesidades, deseos y capacidades de los pacientes. PALABRAS CLAVE Enfermo mental, soporte residencial, modelos de apoyo ABSTRACT C h ronic mental disturbed patients´ care includes both sanitary and social techniques and re s o u rces. One of them is the residential support. In this article are reviewed its diff e re n t aspects of technical basis; historical development; areas studied by scientific literature, re l a - ted to patients, housing, professionals and neighbourhood; and specific characteristics of residential support of these patients in the Autonomus Community of Andalucia (Spain.). DOSSIER Fecha de recepción: 25-2-2001 Fecha de Aceptación: 5-11-2002 El panorama asistencial sanitario para atender a los pacientes mentales crónicos cambió sustancialmente en el Estado Español cuando se emprendió un proceso de Reforma Psiquiátrica, que se caracterizó por lo siguiente: —la concepción bio-psico-social de la salud y la enfermedad mental; — la gravitación de la atención en dispositivos de carácter comunitario e integrados en una única red general de dispositivos de atención sanitaria (Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica, 1985; Ley General de Sanidad, 1986). En la Comunidad Autónoma Andaluza también se asumieron estos principios (Instituto Andaluz de Salud Mental, 1986). Como resultado de ello fue produciéndose la progresiva sustitución de los hospitales psiquiátricos por una amplia, diversificada y coordinada red de servicios, tales como Equipos de Salud Mental de Distrito, Unidades de Salud Mental de Hospitales Generales, Unidades de Rehabilitación, Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil y Comunidades Terapeúticas. Con ellos se trataba de ofrecer cobertura a la población en todas las edades y en cualquier aspecto de esta problemática, en los niveles de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. La atención sería preferentemente ambulatoria, pero también hospitalaria cuando fuera preciso (Instituto Andaluz de Salud Mental, 1987). E n t r e los pacientes mentales, aquellos que padecen trastornos crónicos son los que presentan mayor cantidad de necesidades y, por tanto, realizan más consumo de servicios y re q u i e ren más pro f e s i o n a l e s implicados (Muijen, 1994). Antes de la R e f o rma Psiquiátrica, bastantes de ellos vivían transitoria o definitivamente en los hospitales psiquiátricos 1 . Aunque en estas instituciones carecían de numerosas posibilidades de tratamiento, rehabilitación y re i n s e rción, al estar “bajo techo” y al cuidado de una institución no se evidenciaban los inconvenientes que en ciertos casos complejos se manifiestan cuando dichos pacientes deben residir en su propio medio y ser atendidos en la comunidad. Dichos inconvenientes tienen que ver con déficits importantes en su calidad de vida y la de las personas de su entorn o inmediato, de difícil resolución con los p r ocedimientos ambulatorios estrictamente sanitarios. En este sentido, para estos casos se produjo un difícil período de transición asistencial. Estaba desapareciendo la estructura socio-sanitaria central anterior –el hospital psiquiátrico-, sin que hubiera el conveniente desarrollo de una práctica sanitaria adecuada para estos pacientes y de las alternativas de apoyo social que también se re q u e r í a n . E n t r e éstas se hacían imprescindibles las de soporte residencial. Soporte residencial de enfermos mentales crónicos 2 0 I N T E RVENCION PSICOSOCIAL Some of the conclusions show that, in this Geographic Area, residential support has had an important development, and has evolved in a similar way of other countries; that is, combining two types of model: one focusing on the resources and the other focusing on the patient. Therefore, the individual consideration of needs, wishes and capacities of the patients are steengthed. KEY WORDS Mental disturbed patient, residencial support, support models 1A mitad de la década de los años 70 había 42.751 camas (García, Corcés, Gantes y Gallego, 1994); y específicamente en Andalucía 4.751 (Instituto Andaluz de Salud Mental, 1986). Esta situación cambió en la Comunidad Autónoma Andaluza gracias a la creación, en 1994, de la Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental (FAISEM), que empezó a cubrir áreas asistenciales que no eran estrictamente sanitarias, pero sí fundamentales para la atención integral de los pacientes crónicos. Entre ellas la residencial, con la provisión de recursos y soportes que permitan a los que lo necesitan seguir viviendo en el seno de la comunidad con la calidad de vida suficiente. Ahora bien, aunque en nuestro medio el soporte residencial en la comunidad para personas con trastornos mentales crónicos es relativamente reciente, tiene una larga tradición y una amplia extensión. Los investigadores se han preocupado por estudiar distintas dimensiones del tema, quizá con el propósito último de afinar en la definición de modelos de provisión de recursos que sean útiles para el sostenimiento de los pacientes en la comunidad. Vamos a repasar algunos contenidos relevantes de dicho panorama, en relación a los fundamentos técnicos de dicho soporte, su origen histórico, las áreas y variables implicadas, y el modelo de provisión de recursos en la Comunidad Andaluza; para terminar contrastando en qué medida la situación actual en nuestro medio integra los conocimientos adquiridos en el desarrollo histórico, científico y administrativo de esta temática. FUNDAMENTOS TÉCNICOS DEL SOPORTE RESIDENCIAL A PACIENTES MENTALES CRÓNICOS Ciertas enfermedades mentales ocasionan deteríoros y discapacidades que limitan el funcionamientos psicosocial normal y cotidiano de aquellos que las padecen. Esto puede ocurrir en diversos grados y con posibles fluctuaciones, incluso a lo largo de toda su vida. Por este motivo se las califica como enfermedades mentales crónicas 2 . Para luchar contra ello existe un amplio arsenal técnico y protésico terapeútico y rehabilitador que pretende ayudar al paciente a disminuir su malestar y mejorar su desenvolvimiento personal y social, de la siguiente manera: —atenuando y/o eliminando sus síntomas perturbadores, —facilitando el desarrollo de aquellas habilidades que no posee, —proporcionándole apoyos externos que faciliten ese desenvolvimiento. —y/o ajustando las exigencias de su entorno a sus posibilidades funcionales del momento (Liberman, 1988). En detalle, dicho arsenal incluye los siguientes recursos: —En el ámbito biológico, fundamentalmente los psicofármacos, para actuar sobre la bioquímica cerebral implicada en los signos y síntomas de los pacientes. — En el ámbito psicológico, una gran variedad de intervenciones que incluyen entre las fundamentales las siguientes: psicoeducación, entre n amiento en relajación, re e s t r u c t u r a - Manuel Jesús Martinez López, Salvador Perona Garcelán, Carlos Cuevas Yust. I N T E RVENCION PSICOSOCIAL 2 1 2Aunque en los últimos años, se están denominando trastornos mentales severos y persistentes. Existen, principalmente, tres razones para ello. El término “crónico” nos remite al sabor de las pasadas clasificaciones manicomiales, en que se diferenciaban “agudos” y “crónicos”, con importantes implicaciones atencionales; a una persistencia temporal que, sin embargo, es común a numerosos trastornos mentales; y a unas pérdidas funcionales que no tienen por qué ser duraderas para algunos de los pacientes a los que se les diagnostican trastornos que tradicionalmente se han conceptualizado como crónicos (López. 2001). ción cognitiva, potenciación de estrategias de afrontamiento, entre n a m i e n - to en habilidades de la vida diaria y las habilidades sociales, entre n a m i e n - to en toma de decisiones y re s o l u c i ó n de problemas, rehabilitación cognitiva, etc. Su propósito es actuar sobre la ausencia o pérdida de habilidades para afrontar signos y síntomas pert u r b a d o r es, y situaciones interpersonales y sociales difíciles; y sobre los déficits atencionales, de abstracción y p e rcepción social de los pacientes. —En el Social, en relación a las pérdidas estables de competencia personal, interpersonal y psicosocial, que requieren soportes y recursos externos, personales, grupales e institucionales, que auxilien y complementen al paciente para que puedan desarrollar su vida de la manera más enriquecedora posible en el seno de nuestra sociedad. Aquí conviene destacar las siguientes áreas de actuación: •la ocupacional - formativa - laboral: orientación vocacional, talleres ocupacionales, talleres pre-laborales, trabajos protegidos, educación compensatoria, soporte personalizado en trabajos normalizados; • la socio-recreativa: clubes sociales; •la residencial: apoyo domiciliario, pisos protegidos, casa-hogares, etc.; • la económica: pensiones asistenciales, subvenciones a transportes, etc.; • la legal: organizaciones tutelares. Todos estos últimos recursos tienen una especial importancia en estas enfermedades. La Organización Mundial de la Salud (1991) y la American Psychiatric Association (1997) constatan su eficacia. Con algunos pacientes que pre s e n t a n estos trastornos mentales crónicos las intervenciones ambulatorias y hospitalarias no son suficientes para conseguir su mejoría. Siguen presentando deteríoros y discapacidades que merman gravemente su calidad de vida y/o la de las personas cerc a n a s a él en su medio residencial. Estos pacientes pueden entonces beneficiarse de una p r otección especial en sus propios domicilios o en ambientes residenciales específicos adecuados a sus características, limitaciones y potencialidades funcionales. Este soporte residencial pretende dos objetivos (Martínez López, 1996): — compensar las discapacidades de los pacientes mediante el aporte de ayudas personales y medio ambientales puntuales o continuadas; —facilitar el desarrollo de las habilidades necesarias para un ejercicio mayor de su autonomía personal. Y en algunos casos, dicho soporte tiene una pretensión tan básica como proveer viviendas a pacientes que carecen de ella y no van a poder acceder por sí mismos a una propia. Así pues, los ambientes residenciales protegidos son, de hecho, contextos privilegiados para el ejercicio de una actividad compensatoria y rehabilitadora cotidiana con los pacientes que los ocupan, en la que son partícipes los pacientes, su entorno (lugar, personas con las que convive, profesionales de los recursos residenciales, vecindario) y los profesionales de los servicios sanitarios y recursos sociales a los que acuden. ORIGEN HISTÓRICO DEL SOPORTE RESIDENCIAL A PACIENTES MENTALES CRÓNICOS La literatura científica ha abordado distintos aspectos de esta temática, desde que en los años 50-60 los pacientes mentales crónicos de los hospitales psiquiátricos tradicionales -que funcionaban con un carácter asilarcomienzan a ser extern a l i z a d o s Soporte residencial de enfermos mentales crónicos 2 2 I N T E RVENCION PSICOSOCIAL en varios países occidentales (Estados Unidos, Canadá, Reino Unido). Teniendo en cuenta algunas de las circunstancias que caracterizaban la práctica asistencial con los mismos -pobre terapeúticamente y marginadora socialmente-, co-mienza un movimiento de renovación que pretende devolver a los enfermos mentales su dignidad, abriendo las puertas de los hospitales que los albergaban y liberándoles para el desar r ollo de su propia vida. Se reivindica que sus tratamientos se realicen ambulatoriamente, bajo el supuesto de que su re c u p e - ración se facilitaría con los nuevos fárm a - cos neurolépticos disponibles; una actitud receptiva, tolerante y comprensiva de la sociedad; y la facilitación de su acceso a las oportunidades relacionales, educativas y laborales de la vida cotidiana. Pero estos puntos de vista enfocaban sólo una parte de la problemática, ignorando otros aspectos que estaban siendo destacados entonces por las investigaciones o lo serían de forma más significativa con posterioridad. Más concretamente: —Por un lado, que el trastorno mental que muchos de ellos sufrían (esquizofrenia) producía déficits en capacidades y conductas que debían de estar disponibles para el ejercicio de la vida social normalizada (por ejemplo, funciones cognitivas básicas, habilidades sociales, habilidades de la vida diaria y resolución de problemas; —Por otro, que las situaciones cotidianas relacionales y sociales estresantes serían determinantes a la hora de que emergieran los síntomas más relevantes de la enfermedad, debido a su impacto y las dificultades en su manejo. En consecuencia, se precisarían intervenciones que aumentaran la competencia de los pacientes, y recursos sociales que compensaran sus discapacidades. Entre ellos estarían los residenciales, habida cuenta de que muchos pacientes, o bien quedaban solos por fallecimiento o distanciamiento de sus familiares; o bien encontraban dificultades extremas en la convivencia con los mismos. Fruto de este olvido y/o desconocimiento técnico y político, fue la precaria situación en la que quedaron muchos de los pacientes que se extern a l i z a ron. Las calles y las prisiones fueron en muchos casos su hogar (“homeless”), y las familias que los a c o g i e ron quedaban sobre c a r gadas (Lamb, 1976, 1979; Bachrach, 1984); los re i n g resos se hacían frecuentes (Howat y Kontny, 1982); y muchos debían seguir viviendo en los hospitales porque faltaban re c u r s o s residenciales que ofrecieran los cuidados de enfermería continuados que pre c i s a b a n (McReady, Wilson y Burton, 1983; Leven, Donaldson y Brandon, 1985). Su pre t e n d ida integración social no se producía y más bien se ponía claramente de manifiesto una, cada vez mayor, vida marginal. Ni ellos ni sus familias sabían manejarse y, desde luego, la sociedad seguía sin confiar en los pacientes, por ejemplo haciéndoles difícil el acceso a la vivienda (Alisky y Iczkowski, 1990). Con esta situación, se fueron desarrollando alternativas residenciales que fueron reemplazando a los tradicionales hospitales psiquiátricos. Y se sustituyó la mera reubicación de los pacientes en otros lugares por la implementación de procesos rehabilitadores y reinsertadores, acompañados de la provisión integral y continuada de los servicios y recursos sociales y sanitarios necesarios y adecuados para aquellos. DIMENSIONES Y VARIABLES EN LA LITERATURA DEL SOPORTE RESIDENCIAL A LOS PACIENTES MENTALES CRÓNICOS En este contexto, los investigadores comenzaron a preocuparse por el beneficio que proporcionaba los alojamientos Manuel Jesús Martinez López, Salvador Perona Garcelán, Carlos Cuevas Yust. I N T E RVENCION PSICOSOCIAL 2 3 protegidos a los pacientes, preguntándose si éstos realmente eran más ventajosos que los tradicionales hospitales psiquiátricos. Bastantes estudios se orientaron hacia este punto. Pero también se han ido considerando otras dimensiones y variables que cubrían diversas facetas de esta problemática. En concreto, se han estudiado aspectos relativos a los pacientes, los alojamientos, los profesionales, las familias y el vecindario. a) Los pacientes: La progresiva disponibilidad de una red residencial alternativa, pero simultánea, permitió la comparación entre los hospitales tradicionales y los nuevos recursos, constatándose que éstos parecen ofrecer ventajas en beneficio de los pacientes frente a aquéllos. En conjunto, sus efectos se han considerado atendiendo fundamentalmente a las siguientes variables: —Salud General: alimentación, salud física, mortalidad —Psicopatología: síntomas y conductas perturbadoras. —Asistencial: uso de psicofármacos y de servicios sanitarios ambulatorios y hospitalarios. —Funcional: nivel de autonomía personal, social y doméstica. —Cognitiva: Funcionamiento cognitivo. — Red social. — Ambiente físico. — Calidad de Vida. — Satisfacción. Buena parte de los trabajos responden a un diseño de investigación preexperimental por cuanto se limitan a comparar diversas variables dependientes en los mismos pacientes antes y después de su externalización e incorporación en alojamientos comunitarios. No obstante, atendiendo a sus resultados, parece detectarse, en general, la mejora en el funcionamiento cognitivo, en el social y en las habilidades domésticas (Lamb y Goertzel, 1971; Leff, 1993; Segal y Koetler, 1993; Okin, Borus, Baer y Jones, 1995); así como la disminución en sus recaídas (MacMillan, Hornblow y Baird, 1992; Okin et al., 1995), en el costo económico del tratamiento (Hyde, Bridges, Sterling y Faragher, 1987) y su evidente satisfacción con sus nuevas formas de vida (Kingdom, Turkington, Malcolm y Larkin, 1991; Leff, 1993; Okin et al., 1995). Sin embargo, no hay resultados uniformes que confirmen mejorías clínicas de los pacientes, mayor integración social y extensión de su red de apoyo (por ejemplo, Leff, 1993; Eikelmann y Reker, 1991). Ya en estudios más puramente descriptivos y teniendo en cuenta sólo la estancia de los pacientes en los alojamientos comunitarios, se han revisado también diversas variables, tales como el consumo de psicofármacos, los hábitos alimentarios, la salud física, la mortalidad, los ingresos hospitalarios, el uso de servicios sanitarios, etc. (por ejemplo, Segal y Kotler, 1991; Segal, Cohen y Marder, 1992). b) Los alojamientos: Cuando se ha abordado el tema de los alojamientos, la investigación se ha centrado en los tipos de recursos, los perfiles de pacientes, los paradigmas de provisión y de gestión diaria y las áreas y métodos de atención y programas de entrenamiento en los mismos. En Estados Unidos, la American Psychiatric Association (1982) encontró en una revisión sobre los tipos de recursos más de 100 denominaciones diferentes de alojamientos, muchas de las cuales designaban, de diferente modo, servicios de características y funciones similares; aunque también encontraron que, con Soporte residencial de enfermos mentales crónicos 2 4 I N T E RVENCION PSICOSOCIAL Manuel Jesús Martinez López, Salvador Perona Garcelán, Carlos Cuevas Yust. I N T E RVENCION PSICOSOCIAL 2 5 un mismo término, se hacía referencia a servicios con distintas características y funciones. Esta Asociación agrupa dichos recursos de la siguiente forma: —“Nursing facilities”, similares a las residencias para ancianos inválidos; —“Group Homes”, que incluyen recursos de 24 horas con 10 a 20 personas y están centrados en el entrenamiento; —“Personal Care Homes”, que son recursos de 24 horas que atienden entre 4 y 10 pacientes y cuya función es el soporte y el mantenimiento del nivel de funcionamiento de los residentes; —“Foster Homes”, que son familias sustitutas, transitorias o definitivas; —“Satellite Housing”, que son pisos semiindependientes que incluyen de 2 a 4 pacientes; —“Natural Families Placements”, que es la reinserción familiar propia. Aunque ha habido intentos por cuantificar el número y tipo de recursos necesarios (Wing, 1992), es difícil generalizar, porque cada comunidad y país tiene sus propias características específicas (sociales, culturales, institucionales, etc.). No obstante, desde que se empezó a considerar la opinión de los pacientes acerca de cómo querían vivir -expresando sus preferencias por alojamientos pequeños y normalizadosse ha cambiado el modelo, desde el centrado en el recurso, al centrado en el cliente. Carling (1993) lo define como un cambio de paradigma. Los pacientes prefieren vivir: —en alojamientos comunitarios frente a hospitales (por ejemplo, Anderson et al., 1993); —en su propia casa o apartamento más que en una casa de grupo; solos, con una pareja, con amigos o con familiares, más que con otros pacientes (Tanzman, 1993); —sin la presencia de profesionales; y recibiendo un apoyo flexible de los profesionales, a demanda y cuando ellos lo vean necesario (Tanzman, 1993); —en un alojamiento estable, sin continuos cambios de residencia (Carling y Ridgway, 1989). La perspectiva del modelo centrado en el recurso es la de que los pacientes mentales no pueden vivir por sí mismos en la comunidad y precisan ser incluídos en alojamientos al estilo de “board-andcare-settings” con profesionales y paraprofesionales “in situ” que proporcionan un nivel fijo y único de supervisión. Los pacientes partirían de ambientes más restrictivos y cambiarían de lugar de residencia en función de sus progresos, a través de distintos escalones de un continuum residencial. Más allá de esto, algunos autores partidarios de este modelo, llegan a defender una mayor facilidad para el internamiento involuntario, la hospitalización a largo plazo y la tutela como modos de paliar las graves dificultades de vida de los pacientes mentales sin hogar (Lamb, 1990, 1992; Reker, Eikelman y Folkerst, 1997). Este modelo tendría varios inconvenientes: la generación de ambientes más custodiales e institucionales y con peor calidad de vida, los cambios de residencia a los que se somete a los pacientes y la dificultad para que progresen lo esperado si parten de ambientes más restrictivos (Ridgway y Zipple, 1990). El modelo centrado en el cliente -al que se adscriben autores como Carling, Ridgway y Zippleparte del supuesto de que los pacientes pueden vivir por sí mismos en la comunidad si se dispone de un amplio rango de opciones de alojamiento en ambientes comunitarios normalizados, y una gran flexibilidad en el soporte, proporcionado por equipos móviles de profesionales. En este caso, el entrenamiento se haría “en vivo y en directo”, frente a dispositivos de transición. Este modelo se imbrica en la perspectiva de gestión de caso al defender la individualización, personalización y normalización en la facilitación residencial. Inevitablemente, con el modelo de provisión basado en el cliente, el número y la variedad de recursos residenciales se multiplica. Esto tiene sentido, puesto que si la referencia es el paciente y su consideración individual, conlleva necesariamente la ampliación del abanico de las disponibles en función de sus potencialidades, limitaciones y preferencias personales. Incluso, más allá de la perspectiva de alojamiento, cada lugar individual de residencia se convierte en objeto del soporte directo de los profesionales. Autores como Shepherd (1996) y Sobrino, Rodríguez y Fernández (1997) consideran que una de las claves del éxito de este tipo de alternativas es que exista la suficiente diversidad de alojamientos; desde, por ejemplo, residencias más supervisadas, con personal en servicio las 24 horas del día, hasta apartamentos relativamente independientes y pequeñas casas donde los pacientes puedan disfrutar de apoyos flexibles, basados en la ayuda a domicilio con equipos ambulatorios. En el Reino Unido este es el modelo de provisión, mientras que en Estados Unidos comenzó siendo el de continuum residencial pasando después, progresivamente, al de soporte individual. En esta línea de atención individualizada hay dos grupos de pacientes que merecen una consideración especial: a) Aquellos que no hacen un uso ortodoxo de los alojamientos como recursos estables. Hopper, Jost, Hay, Welbes y Haugland (1997) encontraron en un grupo de 36 pacientes sin hogar que aspiraban a residir en un alojamiento protegido que 20 de los cuales habían pasado el 59 % del tiempo de los 5 años anteriores en instituciones y asilos. Su perfil era el de pacientes que pertenecen a familias sobrecargadas y agotadas, que comienzan a vivir de forma errática y hacen un uso transitorio de distintos recursos pertenecientes a un extenso circuito institucional. Este tipo de pacientes también existen en nuestro medio y merecen la adaptación de los procedimientos de admisión y de gestión del soporte residencial aquí existentes a sus peculiaridades. b) Los nuevos pacientes de larga estancia, que está, a su vez, constituído por varios subgrupos, entre los que destaca el de hombres jóvenes, esquizofrénicos, con graves e intratables síntomas positivos y negativos, y que, algunos de ellos, consumen alcohol o drogas. Para ellos se están d e s a r r ollando en el Reino Unido (Sheph e rd, 1995) recursos residenciales especializados que llaman “residencia-hospital” o “pabellón en casa”. Podrían ser el equivalente de lo que aquí llamamos Unidad de M e d i a - L a rga Estancia o Comunidad Te r a - peútica. Estos centros combinan los mejores aspectos de la asistencia hospitalaria de alta calidad (alto nivel de personal, alta p r ofesionalidad, programas altamente individualizados) con un ambiente hogareño y doméstico. Esta unidades suelen tener capacidad para 12 a 15 pacientes y se ubican frecuentemente en edificios anteriormente utilizados por el personal sanitario c e rca de hospitales ya existentes. Sus características básicas son las siguientes: —Cada persona es considerada como un individuo con una gama única de necesidades y habilidades. — El personal evalúa las habilidades y deficiencias de cada paciente observándoles diariamente en una amplia gama de situaciones comunitarias. Soporte residencial de enfermos mentales crónicos 2 6 I N T E RVENCION PSICOSOCIAL —La planificación de los cuidados se consulta con los residentes y se examina al menos semanalmente con su “supervisor referente”. —Se pone el énfasis en las tareas prácticas y habilidades de la vida diaria y se reduce el énfasis en la patología. —Los terapeutas controlan la calidad de las interacciones con los residentes. —Se pone el énfasis en la coherencia y la continuidad, un buen trabajo en equipo y la comunicación. La eficacia de estas unidades ha sido puesta a prueba (Shepherd, 1991, 1995). Estos son los resultados: —Mejora el funcionamiento de hasta un 40% de los casos enviados, de manera que se les puede reubicar en alojamientos menos supervisados. —El proceso suele durar un mínimo de 2-3 años. —Respecto a un grupo control, progresan más en el funcionamiento social, el contacto con la comunidad y el nivel de satisfacción. —El costo es menor que en las unidades de agudos, pero mayor que en los hospitales psiquiátricos tradicionales. Algunos pacientes de los que se incluyen en estos recursos tienen serias dificultades para mantenerse en un ambiente doméstico, por desarrollar comportamientos, agresivos y peligrosos. Se observa, sin embargo, que estos pacientes funcionan mejor en un entorno menos supervisado y socialmente menos exigente, con más posibilidades de retirarse de la interacción social, como ocurre en los hospitales psiquiátricos tradicionales (King y Shepherd, 1994). Estos autores también refieren que no existen variables que permitan identificar el resultado final de la intervención a partir de las características que tienen los pacientes en el momento del ingreso. Aunque se suele producir una mejoría inicial, es prudente esperar a formular juicios sobre la evolución hasta después de que transcurra un mínimo de 6 meses. Algunos pacientes se pueden reubicar en otros recursos después de meses, e incluso años, de lento y muy gradual progreso, salpicado de progresos y retrocesos. Por último, hay ambientes residenciales específicamente orientados como lugares de entrenamiento en los que se abordan las habilidades sociales, la resolución de problemas, las habilidades domésticas, el manejo de servicios sanitarios y el manejo de servicios comunitarios (por ejemplo, Hawthorne, Fals-Stewart y Lohr, 1994; y Murray, Baier, North, Lato y Eskew 1997). La facilitación de subsidios económicos y el soporte en la búsqueda individual de un alojamiento también forman parte de la intervención. Igualmente, ocupa un lugar relevante el desarrollo del papel adulto del paciente, con la responsabilización en el afrontamiento de los problemas cotidianos de la convivencia y en la toma de decisiones. Algunos programas de entrenamiento incluyen a antiguos clientes como asesores de los nuevos en el ambiente residencial. — Los profesionales: Su funcionamiento en los alojamientos, la cualidad de la tarea y los efectos sobre los pacientes han sido objeto de atención desde los años 60. Precisamente en relación a las características ambientales de las instituciones psiquiátricas tradicionales, Goffman (1961) estableció las que estaban presentes en los manicomios de la época. Eran tratamiento en bloque, rigidez en la rutina, despersonalización y distancia social. Manuel Jesús Martinez López, Salvador Perona Garcelán, Carlos Cuevas Yust. 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