Obstáculos en la evaluación de descanalización fenotípica como modelo etiológico alternativo para el aumento en la incidencia de diabetes tipo 2 en población argentina

513 Théma a. Re is a de Filoso ía • nº 68 • julio-diciemb e (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/ hema a.2023.i68.25 1 Ma ía Alejand a Pe ino Zappala 2 Uni e sidad de Buenos Ai es (Ciudad Au ónoma de Buenos Ai es, A gen ina) San iago Bení ez Viey a 3 Ins i u o Mul idisciplina io de Biología Vege al (Uni e sidad Nacional de Có doba, A gen ina) Guille mo Folgue a 4 Uni e sidad de Buenos Ai es (Ciudad Au ónoma de Buenos Ai es, A gen ina) Recibido 20 diciemb e 2022 ∙ Acep ado 6 mayo 2023 1Es a in es igación no ecibió inanciamien o especí ico. MAPZ es ecep o a de una beca posdoc o al de CONICET. SBV y GF son miemb os de la Ca e a de In es igado Cien í ico de CONICET. 2 mapz@ege. cen.uba.a 3 san iagomb @gmail.com 4 guille olgue [email protected] Resumen En es e abajo, en base a análisis ea- lizados en población adul a a gen ina que inculan pa ones de salud a ni el poblacional con una hipó esis de la bio- logía e olu i a, buscamos pone en e i- dencia las limi aciones y p oblema iza Abs ac In his wo k, based on da a analyses con- duc ed in A gen inian adul popula ion ha link heal h pa e ns a he popula- ion le el wi h a hypo hesis om e o- lu iona y biology, we seek o highligh he limi a ions and p oblema ize some Obs áculos en la e aluación de descanalización eno ípica como modelo e iológico al e na i o pa a el aumen o en la incidencia de diabe es ipo 2 en población a gen ina. ESTUDIOS_ APROXIMACIONES Obs acles in he e alua ion o pheno ypic decanaliza ion as an al e na i e e iological model o he ising incidence o ype 2 diabe es in A gen inian popula ion. MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 514 Théma a. Re is a de Filoso ía • nº 68 • julio-diciemb e (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/ hema a.2023.i68.25 algunos de los supues os y en oques de la epidemiología “clásica” pa a explica condiciones complejas no ansmisibles como, en es e caso, la diabe es ipo 2. Asimismo, a a és de es e análisis cues- ionamos la adopción ac í ica y descon- ex ualizada de c i e ios diagnós icos y ca ego ías desa olladas de acue do a in e eses pa icula es e impues as a és de elaciones desiguales de pode . Palab as cla e: Diabe es; Epidemiología; Epis emología; De e minan es Sociales de la Salud. o he assump ions and app oaches ha “classical” epidemiology uses o explain complex noncommunicable condi ions such as, in his case, ype 2 diabe es. We also use his al e na i e analysis o ques ion he unc i ical and decon ex- ualized adop ion o diagnos ic c i e ia and ca ego ies c a ed acco ding o pa - icula in e es s and imposed h ough inequali y in powe ela ions. Keywo ds: Diabe es; Epidemiology, Epis emology; Social De e minan s o Heal h. 1 · In oducción 1 Comp ende cómo se concep ualizan la salud y la en e medad equie e in- daga en los modelos e iológicos, los ac o es conside ados, las me odolo- gías u ilizadas y cómo son elabo adas las explicaciones desde las disciplinas biomédicas. Tales campos son, al igual que o os, a ec ados po elaciones de pode que esul an en el p i ilegio de cie os pun os de is a, discu sos y nociones de lo que cons i uye e idencia álida (San os, 2003 2 ; Foucaul , 2000; K iege , 2001), po lo que la e lexión epis emológica ace ca de la salud debe ía inco po a dichos ac o es his ó icos y sociales. Es e análi- sis pe mi i ía en ende cómo se azan los lími es de “lo pa ológico” y las mane as de delinea las in e enciones en los indi iduos y poblaciones, así como cuáles en oques o ace camien os quedan elegados (Almeida Filho, 1992; A edondo; Canguilhem; Mendoza Zapa a e al.; Menéndez; Foucaul , 1994) en p oblemá icas mul icausales de impo ancia c ecien e pa a la salud pública. En pa icula , y dada la pe sis en e si uación de desigualdad epis é- 1Los es au o es pa icipa on de la concep ualización y diseño del abajo así como de la esc i u a del manusc i o. Los análisis es adís icos ue on ealizados po MAPZ y SBV. Todos los au o es ap oba on el p esen e manusc i o y se esponsabilizan po su con enido. 2Es e abajo ue esc i o y en iado p e iamen e a que se conocie an las denuncias con- a el au o po abuso y “ex ac i ismo in elec ual”. MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 515 Théma a. Re is a de Filoso ía • nº 68 • julio-diciemb e (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/ hema a.2023.i68.25 mica en e países cen ales y pe i é icos, en que los sabe es y expe iencias son uni e salizados y “expo ados” desde los p ime os hacia los segundos (San os, 2003; San os, 2009), esul a de in e és es e abo daje desde el con- ex o la inoame icano pa a ap oxima nos a p oblemá icas que a ec an a la egión y han sido mayo men e es udiadas desde la pe spec i a de la ciencia occiden al mode na a a és de la epidemiología “clásica”. Según la O ganización Mundial de la Salud (2021), la diabe es es una de las condiciones no ansmisibles de mayo p eocupación pa a la salud pública a ni el global. En la A gen ina se conside a una de las causas más impo an es de mue e y pé dida de calidad de ida (González e al.). La dia- be es de ipo 2, su o ma más ecuen e, suele desc ibi se como la esis en- cia del cue po a la acción de la insulina, que gene a ni eles c ónicos al os de glucosa en sang e y a o ece la apa ición de in a os, neu opa ías, allas enales, p oblemas de isión, así como o as complicaciones pa a la salud. Uno de los pun os de i ados de los esul ados de las Encues as Nacionales de Fac o es de Riesgo (ENFR), ealizadas en A gen ina en población u bana, es el aumen o de au o epo e de la en e medad du an e las úl imas dos décadas (INDEC, 2019a), po lo que in es iga los ac o es que a ec an a la p obabili- dad de desa olla la es de in e és pa a el desa ollo de polí icas públicas. Po ese mismo mo i o, y dado que la concep ualización de la en e medad incide en los modelos que in o ma án la decisión de c i e ios diagnós icos, polí icas de p e ención y a amien o, conside amos impo an e ca ac e iza los desde una pe spec i a c í ica. El abo daje pa a la de ección de un caso sospechoso se basa ípica- men e en el ni el de glucemia en sang e en ayunas, es ingido a un ango aco ado en la mayo ía de las pe sonas, aunque los c i e ios pa a la de inición de eno ipo “pa ológico” son con o e siales (Lina i; Pe ne , 2013; Pe ne , 2014). Ac ualmen e, o ganizaciones in e nacionales como la Ame ican Dia- be es Associa ion y la OMS han ijado los alo es “no males” de glucemia en ayunas en e 70 y 100 mg/dL. Desde los años ‘70 la endencia es a educi es e ango “no mal”. Jun o a la in oducción de la “p ediabe es”, un “p ediag- nós ico” que a ala la in e ención a macológica, se ha dado una c ecien e medicalización de pe sonas p e iamen e conside adas sanas (Pe ne , 2013): un diagnós ico de diabe es o p ediabe es suele implica la c onicidad del a- amien o o de compo amien os p e en i os pa a la educción del iesgo MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 516 Théma a. Re is a de Filoso ía • nº 68 • julio-diciemb e (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/ hema a.2023.i68.25 (I ia ). Es os lineamien os son de adopción he e ogénea en la egión y han sido discu idos (Pe ne , 2013). Aún así, los diagnós icos y las polí icas p e- en i as se basan mayo men e en el modelo e iológico dominan e que, si bien en é minos de discu so acep a la mul icausalidad en el desa ollo de una pa ología, di ecciona y/o es inge las explicaciones hacia los ac o es y las in e enciones a ni el indi idual, ocalizando la esponsabilidad en las pe sonas (Menéndez; Sch amm). De es a mane a, se eliminan el en amado social y las elaciones de pode de las explicaciones de la dolencia o el ma- les a , a la ez que se bloquean cie as concep ualizaciones de los p ocesos de salud, en e medad, a ención y p e ención que in oluc an es os ac o es como nexos causales. En Amé ica La ina, di e sos análisis epidemiológicos se ealiza on pa a es ima la incidencia de diabe es y de ec a “ ac o es de iesgo” bus- cando g upos en los que su p e alencia sea mayo . Es os análisis iden i ica- on ca ac e ís icas como la edad, el sexo, la egión geog á ica, el ni el de in- g esos y el ni el educa i o (Fe an e e al.; Fleische y Diez Roux; Koch e al.; Ma chionni e al.; Mou a e al.; Slimel e al.). Sin emba go, a pesa de que se suele econoce a las a iables socioeconómicas como ele an es pa a al suscep ibilidad, se las suele e como una p opiedad del indi iduo sin consi- de a su con ex o his ó ico, polí ico y social (De Maio). La indi idualización del iesgo su ge y se e oalimen a del en oque de la epidemiología de “caja neg a” en que se iden i ican ac o es que luego apa ecen descon ex ualiza- dos y “deshis o izados”, con elaciones di íciles de econoce . Ello di icul a comp ende cómo los ac o es sociales son expe imen ados, inco po ados (embodied, K iege [2001]) y cómo in e ienen en los p ocesos de salud y en- e medad; ecuen emen e se con unden de ac o es de es ilo de ida con los de na u aleza socioeconómica, ocul ando pa ones de ulne ación (Susse y Susse ; U quía). Aunque algunos abajos han llamado la a ención sob e ac o es socioeconómicos, la ma ginalización, la exclusión y o as o mas de iolencia (Ca u h y Mendenhall; Díaz-Pe e a e al.; Domínguez Alonso; Hi sch y Alonso; Quiñonez-Tapia e al.; Vieco Gómez y Abello Llanos), si- gue p imando el en oque de iesgo “indi idualizado” pa a ca ac e iza los pa ones de incidencia de diabe es y o as pa ologías mul i ac o iales. En consecuencia, los ace camien os más ecomendados en salud pública pa a su p e ención son los de p omoción de es ilo de ida “saludable”, asumien- MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 517 Théma a. Re is a de Filoso ía • nº 68 • julio-diciemb e (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/ hema a.2023.i68.25 do que exis e en e el Es ado y los indi iduos un “pac o sani a io” en que es os son esponsables de lle a hábi os adecuados mien as que el ol del Es ado se limi a a incen i a o con ola (Sch amm). La in asión de es os impe a i os en la ida co idiana y el su gimien o de un me cado de “lo sa- ludable” po encian el “debe mo al” de au ocuidado que es uc u a u inas y elaciones sociales (Jauho). Po o o lado, el concep o de iesgo indi idual es ambién p oblemá ico pues unciona como un acili ado de la medicali- zación y la in e ención a macológica en indi iduos conside ados en iesgo y “p ediagnos icados” (Pe ne , 2013). En la egión las polí icas públicas con a la diabe es consis en ma- yo men e en campañas p e en i as de di usión de in o mación sob e hábi- os saludables (die a, ac i idad ísica, consumo de sal, alcohol o abaco) po pa e de las ins i uciones o iciales, incluso cuando los o ganismos econocen la impo ancia de ac o es socioeconómicos y hacen hincapié en el ol de las inequidades en ma e ia de salud (OPS y OMS; RACS). Es o sucede al asumi se que el e ec o nega i o de los indicado es socioeconómicos se debe a la al a de in o mación o capacidad de inco po a hábi os saludables en la ida dia ia ( e , po ejemplo, INDEC, 2019a). Las polí icas implemen adas coinciden con lo p opues o a ni el global po ins i uciones como la OMS (2016, 2021) y en pa icula , con las polí icas de ajus e mac oeconómico y las e o mas impues as po o ganismos in e nacionales en países la inoame icanos (Paim y Almeida Filho; San os, 2017). En A gen ina, aún cuando no siemp e se adop an de o ma homogé- nea las pau as de o ganizaciones in e nacionales (Pe ne , 2013), las polí icas públicas con a la diabe es siguen los lineamien os mencionados. Aunque se econoce la asociación en e incidencia y ac o es de ipo socioeconómico, las polí icas p e en i as se cen an en la modi icación de hábi os indi i- duales, con p og amas de ipo in o ma i o (Minis e io de Salud de la Na- ción). Su éxi o se e alúa en pa e a a és de los indicado es ele ados en las ENFR, la p incipal he amien a de ecopilación de da os pa a en e medades no comunicables en el país (INDEC, 2019a). Es a encues a e ealiza pe ió- dicamen e po el Minis e io de Salud de la Nación y el Ins i u o Nacional de Es adís ica y Censos (INDEC) según un diseño es anda izado de la OMS que ecaba in o mación sob e ac o es de iesgo compo amen ales, me abóli- cos, p ocesos de salud y p ác icas p e en i as con el obje i o de “e ec ua MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 518 Théma a. Re is a de Filoso ía • nº 68 • julio-diciemb e (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/ hema a.2023.i68.25 diagnós icos epidemiológicos, acili a el p oceso de oma de decisiones y e alua el impac o de las polí icas públicas” (p. 17). Pa a la ENFR ealizada en 2018 se calculó po p ime a ez un “sco e de p edicción” a 10 años de desa ollo de diabe es ipo 2 basado en algunas de las a iables ele adas: edad, índice de masa co po al, con o no de cin u a, ac i idad ísica dia ia, consumo de u as y e du as, hipe ensión, his o ia pe sonal o amilia de diabe es. Median e es e indicado , el in o me es ima en 20% la p opo ción de la población con iesgo al o o muy al o de desa olla diabe es de ipo 2 en 10 años (INDEC, 2019a). En es e abajo buscamos p oblema iza la o ma en que se concep- ualiza las diabe es desde la epidemiología clásica y señala cómo las he a- mien as disponibles en nues o país di igen a ese ipo de análisis y obs a- culizan el desa ollo de o os modelos e iológicos, o mando un ci cui o de e oalimen ación en que algunos ac o es son sis emá icamen e omi idos. Pa a ello e omamos un abajo p e io ealizado en base a la ENFR de 2018 en que pusimos a p ueba una hipó esis que incula las condiciones ambien ales es esan es, incluyendo los ac o es socioeconómicos, con la apa ición de pa ones eno ípicos en la glucemia en sang e a ni el poblacional (AUTO- RES). Con ello, buscamos ealiza dos c í icas: en p ime luga , a las concep- ualizaciones p i ilegiadas de la diabe es y las polí icas públicas cen adas en ac o es indi iduales; en segundo luga , a cómo el en oque dominan e ace ca de las en e medades no ansmisibles di ecciona las explicaciones y la p oducción de conocimien o. Mos a emos las di icul ades que encon a- mos en es a expe iencia pa a hace isibles las limi aciones me odológicas, los sesgos o supues os de la epidemiología clásica, y e lexiona emos sob e los obs áculos pa a supe a el en oque cen ado en el iesgo indi idual y pa a inco po a a iables sociales sin educi las a un me o condicionan e del es ilo de ida. 1 · 2 · La hipó esis de descanalización eno ípica En es e abajo omamos como pun o de pa ida un modelo al e na i o que explica el mecanismo po el que en algunos g upos aumen a la p e alencia de en e medades complejas a a és del enómeno de descanalización eno- ípica. Es e modelo u o g an impo ancia pa a la biología e olu i a del de- sa ollo (Gibson; Lewon in y Le ins, 2000; Lewon in y Le ins, 2007). Según MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 519 Théma a. Re is a de Filoso ía • nº 68 • julio-diciemb e (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/ hema a.2023.i68.25 au o es de ese ámbi o, la canalización eno ípica es un enómeno espe able en ca ac e ís icas bajo ue e selección es abilizado a que su gi ía en po- blaciones suje as po pe íodos p olongados de iempo a cie as condiciones ambien ales ela i amen e es ables (Fla ). A causa de la selección y ijación de cie as a ian es gené icas, el eno ipo se man end ía en las ce canías del alo óp imo adap a i o pa a ese ambien e. De es e modo se es ablecen o o alecen en los indi iduos de esa población mecanismos que hacen obus- os algunos pa áme os eno ípicos en e a lige as a iaciones del medio. Si las condiciones ambien ales se man ienen ela i amen e cons an es en el iempo, la mayo ía de los indi iduos se desa olla án en un ango eno ípico aco ado pa a el ca ác e en cues ión, disminuyendo la a iabilidad a ni el de la población (Fla ; Gibson y Lacek; Schmalhausen). Cuando los indi i- duos son some idos a condiciones es esan es (ambien es inusuales, ex e- mos, ue a del ango en que dicha población se ha encon ado en su his o ia e olu i a ecien e) se espe an pe u baciones en las edes de in e acciones que man ienen la obus ez eno ípica, gene ándose eno ipos “ex emos”. A ni el poblacional, aumen a ía la a iabilidad, un enómeno desc ip o po Schmalhausen (1949). Es e p oceso ue p opues o po dis in os au o es pa a explica la p e- alencia ele ada de en e medades mul i ac o iales en algunas subpoblacio- nes humanas (Gibson; Gibson y Lacek; Himmels ein e al.; Lewon in y Le ins, 2000). La p incipal p edicción de es a hipó esis es que en ambien es es a- bles, algunas ca ac e ís icas se p esen a án en la mayo ía de los indi iduos en un ango aco ado de alo es ( eno ipo canalizado), con pocos indi iduos p esen ando alo es ex emos o “pa ológicos”. Po el con a io, en una po- blación some ida a condiciones inusuales o es esan es, se espe a una ma- yo dispe sión eno ípica y un po cen aje mayo de eno ipos ex emos, que pod ían epe cu i en la salud y calidad de ida (Figu a 1). MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 520 Théma a. Re is a de Filoso ía • nº 68 • julio-diciemb e (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/ hema a.2023.i68.25 Fig. 1. Rep esen ación de la descanalización eno ípica. Dis ibución espe ada pa a un eno ipo canalizado (celes e) y descanalizado ( ojo). La mayo a iabilidad eno ípica se co esponde con una mayo p opo ción de alo es a í- picos o “pa ológicos” (excediendo un umb al). Lewon in y Le ins (2007) p opusie on que en poblaciones ac uales es a descanalización se ía undamen almen e causada po inequidades so- ciales y/o económicas sis emá icas. Es e en oque, a di e encia del de la epi- demiología clásica, no in oluc a como p incipal causal de la en e medad la ac ibilidad de man ene hábi os saludables (aunque conside a que és a es desigual en dis in os sec o es sociales), sino que la exclusión p opiamen e dicha puede de ini pa ones de a iabilidad eno ípica y de suscep ibilidad a en e medades mul i ac o iales. Según los au o es, el es és acumulado a lo la go de la ida debili a los mecanismos isiológicos de homeos asis en odas las pe sonas, pe o algunos g upos su en una mayo exposición sis emá i- ca ci cuns ancias es esan es ue a de su con ol (Himmels ein e al.). Una sob eca ga pe sis en e sob e los mecanismos de es abilización eno ípica implica un de e io o más ápido, pe diendo su capacidad de amo igua las a iaciones ambien ales a edades más emp anas. La ines abilidad labo al o de o o ipo, una posición social conside ada subal e na, la iolencia simbó- MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 521 Théma a. Re is a de Filoso ía • nº 68 • julio-diciemb e (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/ hema a.2023.i68.25 lica, la ulne ación de de echos y libe ades, una meno capacidad de mi iga cambios ambien ales, y las di icul ades de acceso a un es ilo de ida digno, incluyendo una alimen ación saludable y a la posibilidad de ealiza ac i i- dades de espa cimien o, cons i ui ían es ímulos es esan es (Himmels ein e al.; Le ins y Dunn; Lewon in y Le ins, 2007). Es os ac o es, usualmen e pe sis en es, pod ían implica un desa ollo y homeos asis menos obus os de los indi iduos y, po lo an o, una mayo p e alencia de eno ipos ex- emos en g upos ulne ables, o ya e ec i amen e “ ulne ados” (Cunha y Ga a a). El ni el de glucosa es una de las a iables que se encuen a bajo una es ic a egulación isiológica. De aplica se la hipó esis de la descanalización eno ípica a es a ca ac e ís ica pa a explica pa ones poblacionales de hi- pe glucemia, pod íamos p edeci que las di e encias en la a iabilidad pa a la glucemia en sang e debe ían es a asociadas a los cambios en alguna a iable explica i a. No se espe a necesa iamen e que los g upos con mayo a ia- ción eno ípica p esen en mayo es medias de glucemia en sang e, pe o sí una mayo p opo ción de alo es ex emos ( an o po encima como ambién posiblemen e po debajo del ango “ ípico”). De cumpli se es as p ediccio- nes, se desp ende ía como co ola io la escasa u ilidad de p edeci alo es indi iduales de glucemia: un pa ón de descanalización implica que pe sonas en condiciones simila es end án alo es muy di e en es de glucemia. La a iabilidad es una p opiedad eme gen e que puede e se a ni el de g upo, po lo que las me odologías u ilizadas debe ían o ien a se a en oques pobla- cionales, en con a de la endencia ac ual de la epidemiología a la educción. En cuan o a las polí icas públicas, un esul ado a o able a la hipó esis de descanalización po ac o es socioeconómicos mos a ía la impo ancia de ga an iza a odos los indi iduos un es ilo de ida digno y es able, inclu- yendo el acceso a ecu sos y compo amien os pa a amo igua a iaciones ambien ales (Himmels ein e al.; Lewon in y Le ins, 2007). En es e sen ido, polí icas cen adas en e adica desigualdades esul a ían más e ec i as que las campañas de p omoción de es ilos de ida saludables, y e i a ían des- plaza las esponsabilidades en ma e ia de salud del Es ado a los ciudada- nos (Menéndez; Sch amm). Tal i aje eque i ía epensa las explicaciones e iológicas y e e i la endencia hacia la “indi idualización” omen ada po alo es e ideologías dominan es, que di igen las in es igaciones y las MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 528 Théma a. Re is a de Filoso ía • nº 68 • julio-diciemb e (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/ hema a.2023.i68.25 Es a mayo a iabilidad se e idencia como una mayo p opo ción de ni eles ex emos de glucemia (al os y bajos) en los g upos con meno es in- g esos y/o meno ni el educa i o (Figu a 4). 3 · 3 · In e p e ación Los esul ados que expusimos ue on consis en es con las p edicciones de la hipó esis de allada en la In oducción, según las cuales espe ábamos ob- se a una mayo a iabilidad pa a la glucemia en sang e en elación con alguna(s) de las a iables explica i as. Es e aumen o es u o asociado a ac- o es socioeconómicos: el ing eso mensual del g upo amilia y el ni el de ins ucción máximo del indi iduo encues ado y je e o je a de amilia. Dichas a iables se asocian en la población analizada a una mayo a ianza local pa a la glucemia en sang e, pe o su elación se ía compleja, como se obse a en la Figu a 3. Es a si uación pod ía debe se a la di e encia en e indicado es de ulne ación de co o y la go plazo (ing eso y ni el educa i o espec i a- men e). Po o o lado, la a iabilidad en la glucemia pa ece independien e de las a iables de hábi os indi iduales, aunque cabe acla a que, según las pe sonas en e is adas, la adopción de es os hábi os es á en pa e condicio- nada po ac o es como el ing eso y la disponibilidad de iempo lib e (INDEC, 2019a). En es e sen ido, que no se haya de ec ado asociación en e la a ia- bilidad pa a la glucemia y es os compo amien os no desca a que puedan incidi en sus alo es medios, ni que o as a iables no ele adas a ec en los pa ones obse ados. 4 · Discusión Aquí nos p opusimos a gumen a sob e las en ajas de un modelo e ioló- gico al e na i o pa a la diabe es de ipo 2, que según nues o conocimien o no había sido pues o a p ueba pa a es a pa ología, y ambién isibiliza los obs áculos pa a e alua lo. MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 529 Théma a. Re is a de Filoso ía • nº 68 • julio-diciemb e (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/ hema a.2023.i68.25 4 ·1 · Ven ajas Es a hipó esis que plan ea a la descanalización eno ípica de la glucemia en ayunas como explicación de los pa ones de p e alencia de diabe es de ipo 2 pod ía p o ee un ma co pa a es udios epidemiológicos con en oque plu alis a que supe en algunas de las objeciones a los modelos e iológicos “clásicos”, dado que pe mi e es ablece elaciones no de e minis as en e ac o es sociales e indi iduales (según son expe imen ados) con pa ones a ni el poblacional. Algunas en ajas que encon amos po sob e los modelos “ adicio- nales” esiden en la independencia de c i e ios diagnós icos “uni e sales” y descon ex ualizados en los que la indus ia a macéu ica ha enido g an in luencia y que signi ican una c ecien e pa ologización y medicalización de las pe sonas (Pe ne , 2013). De hecho, pe mi i ía de ec a g upos ulne ados independien emen e del desa ollo de una pa ología, pues de acue do al me- canismo p opues o, una mayo a iabilidad eno ípica en es os g upos indica un de e io o en los p ocesos de homeos asis a ni el indi idual, es deci que la salud de los indi iduos ya ha sido e ec i amen e ulne ada. Po o o lado, la posibilidad de in eg a ac o es en dis in os ni eles ep esen a o a en aja sob e los en oques de “caja neg a”, en an o pe mi e conside a a los indi iduos como inme sos en una ed de in e acciones con dinámicas pa icula es en que pueden en a an o ac o es de na u aleza social y sis emá ica como las o mas pa icula es de i i los e inco po a los a la co po alidad (K iege , 2014). Dicho análisis debe ía complemen a se con o os en oques y me odologías, como menciona emos más adelan e. De hecho, si bien la a iabilidad eno ípica de ec able po es e modelo es una p opiedad de g upo, es ambién un eme gen e de disminuciones en la obus ez eno ípica indi idual, enómeno que explica ía la baja capacidad p edic i a de los algo i mos pa a modela la glucemia indi idual: es e es a- do de ulne ación implica ía simul áneamen e una mayo p obabilidad de alcanza an o alo es eno ípicos ex emos al os como bajos. Adicionalmen e, aquí e i amos la c eación de ag upamien os a p io i, es á icos y posiblemen e a bi a ios. Es e en oque pe mi e una conside ación más po meno izada de las in e acciones en e ac o es y la “desambigua- ción” de a iables que se con unden al colapsa ac o es de ipo indi idual y MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 530 Théma a. Re is a de Filoso ía • nº 68 • julio-diciemb e (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/ hema a.2023.i68.25 socioeconómicos. Además, la exis encia de una eo ía y un mecanismo p o- pues o pe mi e en cie a medida supe a la descon ex ualización y dehis- o ización de los análisis p i ilegiados ac ualmen e en epidemiología y que guían las polí icas públicas en la egión. 4 · 2 · Obs áculos y limi aciones Nos in e esa aho a esal a las di icul ades encon adas, algunas inhe en es al ipo de hipó esis que pusimos a p ueba. En p ime luga , ue necesa io con a con mediciones de la/s a iable/s de in e és que pe mi an es ima la a iabilidad eno ípica; es os mues eos pueden esul a cos osos o lo- gís icamen e complicados al escala el amaño mues al o en condiciones pa icula es, impidiendo o di icul ando ele a algunos g upos. En es e caso las mediciones bioquímicas sólo se ealiza on en una acción alea o ia del o al de pe sonas encues adas, excluyendo localidades con menos de 150.000 habi an es (INDEC, 2019b), lo que limi a la ex apolación de los esul ados. Asimismo, aunque la ENFR de 2018 ue ú il pa a e alua la hipó esis, se a a del único conjun o de da os abie os con ales ca ac e ís icas ele a- do po el Es ado A gen ino has a la echa, demos ando la al a de da os pú- blicos disponibles pa a in es igación. De hecho, no se hubiese podido ealiza es e análisis con las ENFR p e ias ni con o os da os disponibles que sólo ca ego izan las pe sonas en sanas o en e mas (INDEC, 2019a). Además de e- p esen a una pé dida de in o mación, al c i e io di ecciona hacia una epi- demiología basada en ca ego ías (como ya mencionamos, con o e siales) y obs aculiza en oques que analicen de o a o ma la a iabilidad eno ípica. Po o o lado, des acamos la al a de a iables que ca ac e icen ade- cuadamen e la si uación socioeconómica, como la es abilidad labo al y ha- bi acional o las ho as de abajo no pago. La in o mación de allada de locali- zación geog á ica pod ía habe sido de u ilidad pa a complemen a los da os disponibles, acili ando la búsqueda de g upos de mayo homogeneidad en las condiciones de ida, incluyendo el ipo de ecinda io, exposiciones am- bien ales, u o os ac o es no ele ados en la encues a e incluso posiblemen e desconocidos pa a los y las encues ados/as. En es e sen ido la dependencia de encues as es anda izadas, basadas en ac o es que son conside ados “de iesgo” según la epidemiología adi- MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 531 Théma a. Re is a de Filoso ía • nº 68 • julio-diciemb e (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/ hema a.2023.i68.25 cional, signi ica un obs áculo ele an e pa a e alua modelos al e na i os. El ipo de encues a es uc u ada di ige a un análisis en el que la expe iencia o las p opiedades del g upo social deben se in e idas en caso de que esul en de in e és. Según la bibliog a ía disponible y los análisis p e ios ealizados en base a encues as semejan es, la si uación suele esol e se es ingiendo las explicaciones a los ac o es indi iduales, especí icamen e al es ilo de ida. Así, aún cuando se encuen an asociaciones en e la incidencia de una pa- ología y a iables como el ni el de ing eso, el modelo e iológico dominan e las a ibuye a di e encias en la adopción de hábi os saludables. Es o a su ez alimen a las polí icas y na a i as cen adas en lo indi idual así como la ca ego ización en “g upos de iesgo” basados en es os ac o es, o el “sco e de p edicción” de la ENFR 2018 mencionado en la In oducción. Pese a que el ing eso, el ni el educa i o alcanzado y el acceso a la salud apa ecen en los in o mes o iciales como asociados a la incidencia de la pa ología, no o man pa e de la explicación e iológica adop ada ni son ac o es conside ados es- pecí icamen e en las polí icas públicas (INDEC, 2019a). Es o esul a en el aslado de la esponsabilidad a la es e a indi idual, una de las p incipales c í icas a la epidemiología adicional desde o as co ien es, incluyendo a la salud colec i a la inoame icana (B eilh; Paim y Almeida Filho). Así, puede pensa se en una e oalimen ación en e las polí icas, los da os y las he a- mien as pa a el análisis en que se e ue zan cie as o mas de comp ende la salud y la en e medad, c eando pa ones pa icula es de conocimien o y desconocimien o. Dis in os au o es han a gumen ado además ace ca de los pelig os de la “impo ación” de lógicas cien í icas moldeadas en unción de con ex os e in e eses pa icula es que han adqui ido una p e ensión de uni e salidad (San os, 2009). Tal o ma de comp ende a los p ocesos que condicionan la salud y en e medad e leja cla amen e una si uación de agmen ación disci- plina y de p i ilegio de los modelos educcionis as. Las explicaciones y ca e- go ías de la en e medad que se basan en es as lógicas igno an las ealidades sociales e his ó icas de cada comunidad, pues po su na u aleza és as no son concebidas como ele an es. Es o explica que pa a la epidemiología clásica, y en las ins ancias mencionadas en la In oducción que pudimos encon a en la egión, es os ac o es sean omi idos o bien no se conside en causales sin la in e mediación del es ilo de ida. MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 532 Théma a. Re is a de Filoso ía • nº 68 • julio-diciemb e (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/ hema a.2023.i68.25 En es e sen ido, Mu phy (p. 9) des aca que cualquie disciplina o a- dición epis emológica, cuando no es con on ada con al e na i as, moldea la pe cepción del mundo y limi a lo que es cognoscible, las p oblemá icas iden- i icables y las explicaciones concebibles o acep ables. En epidemiología ello se e leja en que las he amien as ( ele amien os y análisis es adís icos) son diseñadas en unción de las explicaciones e iológicas p i ilegiadas, e o- alimen ando dichas concepciones. Así se obs aculizan, con o sin in ención, o mas al e na i as de concebi la salud. 4 · 3 · P opues as pa a abo dajes al e na i os Hemos undamen ado las limi aciones de los análisis es adís icos basados en encues as como la aquí u ilizada, y cómo la o ma en que és as se diseñan di- ecciona los modelos y explicaciones, pe o ambién econocemos su u ilidad como pun o de pa ida pa a en oques que in eg en o as me odologías. Po ejemplo, de de ec a pa ones a ni el poblacional, con en e is as y análisis cuali a i os se pod ía ca ac e iza las expe iencias pa icula es de indi iduos y comunidades (Almeida Filho, 1992). De hecho, la expe iencia de cada pe - sona en su con ex o o ma pa e del modelo e iológico analizado (Lewon in y Le ins, 2007) y a ios modelos e iológicos al e na i os al clásico des acan ac o es como es és psicosocial, ma ginalización, desplazamien o o zado, dis in o ipo de iolencias (Ca u h y Mendenhall; Domínguez Alonso; Hi sch y Alonso; Vieco Gómez y Abello Llanos), así como el ol de la indus ia ali- men icia y su in e acción con la ulne abilidad socioeconómica (Ma ínez; Page-Pliego). Es os ac o es pod ían se analizados desde la búsqueda de pa ones locales de a iabilidad, pe o no son u ina iamen e e aluados en ele amien os masi os y la me odología posiblemen e debe ía adap a se al con ex o de cada comunidad. En es e sen ido en a izamos que en es e abajo no buscamos ac o es ni leyes “uni e sales” que de e minen los p ocesos de salud y en e medad, aunque los pa alelismos en e nues os esul ados y los de o os análisis indica ían que las desigualdades en el ing eso y acceso a la educación es án asociados en di e sos con ex os con inequidades en salud y con pa ones pa icula es de suscep ibilidad (K iege , 2012). MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 533 Théma a. Re is a de Filoso ía • nº 68 • julio-diciemb e (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/ hema a.2023.i68.25 Es os en oques equie en abajo ansdisciplina io, comp endien- do la salud como esul ado de in e acciones con ex ualizadas den o de sis emas socio-ecológicos (Lounsbu y y Mi chell) en con aposición a los análisis epidemiológicos de na u aleza es á ica, que no incluyen los mo- dos de ida, in isibilizan las elaciones dialéc icas en e lo biológico y social (B eilh; K iege , 2012), y no conside an las pa icula idades y necesidades egionales. En es e abajo buscamos e i a la adopción ac í ica de c i e ios, me odologías y e minologías de inidos en o os con ex os que esgua dan cie os in e eses, omen ados o impues os a a és de elaciones desiguales de pode (B eilh; Paim y Almeida Filho; Sch amm). C eemos además que la e lexi idad sob e las condiciones en que se insc iben los dis in os modelos e iológicos y sus consecuencias p ác icas debe se pa e de un abo daje in- eg al y e dade amen e ansdisciplina io (Ma ele o; Ribei o y Mi aldi). 4 · 4 · Modelos e iológicos y polí icas públicas Pese a las di icul ades enume adas, des acamos la u ilidad del modelo e io- lógico de descanalización eno ípica pa a p opone modi icaciones en las polí icas de p e ención de la diabe es en el con ex o a gen ino. Si esul ados simila es se man u ie an, dichas polí icas debe ían en oca se en e adica desigualdades es uc u ales, o ece es abilidad y a o ece la inclusión pa a ga an iza a odas las pe sonas un ni el de ida digno. Así, una concepción al e na i a del mecanismo de la en e medad pe mi e una c í ica a las polí i- cas de p omoción de hábi os saludables, que esponsabilizan a los indi iduos sin ene en cuen a que son u ina iamen e ulne ados en su salud. Es as p opues as son simila es a las de o os au o es, como Ma mo , quien des aca el es és asociado a la injus icia social y la impo ancia de los ecu sos ma e- iales, así como del empode amien o y la agencia. Himmels ein e al. (1990), as encon a pa ones de descanalización eno ípica pa a la p esión san- guínea, ecomiendan la p o ección in eg al de las comunidades a ec adas, incluyendo ecompone lazos sociales p o ec o es y ga an iza el acceso a ecu sos pa a compensa cambios ambien ales y “desca ga ” la p esión so- b e el sis ema isiológico. Las polí icas de ipo social, di igidas a la inclusión y epa ación de injus icias y no únicamen e a p e eni en e medades, pod ían MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 534 Théma a. Re is a de Filoso ía • nº 68 • julio-diciemb e (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/ hema a.2023.i68.25 ene e ec os más signi ica i os en la salud conside ada de o ma in eg al y a la ez impac a en la incidencia de pa ologías como la diabe es de ipo 2. 5 · Bibliog a ía Almeida Filho, Naoma . Epidemiología sin núme os: una in oducción c í ica a la ciencia epidemiológica. O ganizacion Paname icana de la Salud, 1992. Almeida Filho, Naoma . «Complejidad y ansdisciplina iedad en el campo de la salud colec i a: e aluación de concep os y aplicaciones». Salud Colec i a, ol. 2, n. o 2, 2006, pp. 123-46. A edondo, A mando. «Análisis y e lexión sob e modelos eó icos del p oceso salud-en e medad». Cade nos de Saúde Pública, ol. 8, n. o 3, sep iemb e de 1992, pp. 254-61. DOI.o g (C oss e ), h ps://doi. o g/10.1590/S0102-311X1992000300005. Boyns, D. R., e al. «O al Glucose Tole ance and Rela ed Fac o s in a No - mal Popula ion Sample. I. 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