Resultados del proyecto docente y auditado del cáncer de recto de la Asociación Española de Cirujanos. Seis años desde su inicio.

Original Resultados del proyecto docente y auditado del ca ´ncer de recto de la Asociacio ´n Espan ˜ola de Cirujanos. Seis an ˜os desde su inicio § He ´ctor Ortiz a, *y Antonio Codina b,c , en representacio ´n del Grupo Colaborador del Proyecto Vikingo ^ a Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Pu´ blica de Navarra, Pamplona, Espan ˜a b Seccio ´n de Coloproctologı´a, Asociacio ´n Espan ˜ola de Cirujanos c Servicio de Cirugı´a, Hospital Universitario Josep Trueta, Gerona, Espan ˜a c i r e s p . 2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 ) : 4 9 6 – 5 0 3 informacio´ n del artı´culo Historia del artı´culo: Recibido el 5 de febrero de 2013 Aceptado el 20 de febrero de 2013 On-line el 20 de julio de 2013 Palabras clave: Ca ´ncer de recto Recidiva local Mortalidad Programa docente Registro de ca ´ncer de recto r e s u m e n Introduccio ´n: El Proyecto del Ca ´ncer de Recto de la Asociacio ´n Espan ˜ola de Cirujanos se inicio ´ en el an ˜o 2006. El objetivo principal de este estudio observacional ha sido evaluar los resultados conseguidos por los hospitales formados en el periodo 2006-2011 para valorar si esta iniciativa ha permitido conseguir los esta ´ndares de calidad observados en el Norwegian Rectal Cancer Project. Me ´todos: Entre marzo de 2006 y junio de 2012 se ha incluido en el registro una cohorte de 10.006 pacientes tratados por 79 hospitales incluidos en el proyecto entre 2006 y 2011. En 8.706 (94,5%) se practico ´una reseccio ´n del recto. La reseccio ´n se considero ´paliativa en 1.156 pacientes, con meta ´stasis en el diagno ´stico o porque la reseccio ´n fue R2. El nu´ mero de resecciones de recto con intencio ´n curativa analizado fue 7.396 (80,3%). Las medidas de resultado fueron: las tasas de recidiva local, meta ´stasis y supervivencia. Resultados: Con una mediana de seguimiento de 19,0 (rango intercuartı´lico [8,00-33,0]) meses, la tasa de recidiva local fue 7,7 (9,1-6,2), la de meta ´stasis en el seguimiento de 23,4 (25,6-21,1) y la de mortalidad 25,9 (28,1-23,7). Conclusio ´n: Este estudio ha permitido conocer que los resultados oncolo ´gicos de los hospitales espan ˜oles que participan en el Proyecto del Ca ´ncer de Recto de la Asociacio ´n Espan ˜ola de Cirujanos son similares a los observados en el Norwegian Colon and Rectal Cancer Project. # 2013 AEC. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. § Este trabajo fue presentado como ponencia en el 29 Congreso Nacional de Cirugı´a. Madrid 2012. Resultados parciales fueron publicados en Colorectal Dis. 2013;15(5):544-551. doi:10.1111/codi.12141. *Autor para correspondencia. Correo electro ´nico: [email protected] (H. Ortiz). ^ Los nombres de los componente del Grupo Colaborador del Proyecto Vikingo (an ˜os 2006-2011) aparecen relacionados en el anexo 1. CIRUGI ´A ESPAN ˜OLA www.elsevier.es/cirugia 0009-739X/$ – see front matter # 2013 AEC. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2013.02.005 Introduccio ´n Los resultados del tratamiento del ca ´ncer de recto en Espan ˜a son desconocidos. En el an ˜o 2002, la Asociacio ´n Espan ˜ola de Cirujanos (AEC) hizo una encuesta voluntaria a 43 hospitales de todas las comunidades auto ´nomas, sobre los resultados del tratamiento del ca ´ncer colorrectal 1 en la que se puso de manifiesto que la escisio ´n del mesorrecto no se empleaba de forma rutinaria. Adema ´s, en el estudio no se recogieron los resultados de variables anatomopatolo ´gicas actualmente consideradas como imprescindibles para evaluar el resultado de la cirugı´a: la tasa de perforaciones y la invasio ´n del margen circunferencial, y tampoco se recogieron las variables de resultado oncolo ´gico: recidiva local (RL), meta ´stasis y supervivencia. Para conocer, y si era posible mejorar, los resultados del tratamiento de esta enfermedad en nuestro paı´s, la AEC introdujo en el an ˜o 2006 un proyecto docente y auditado 2 inspirado en el Norwegian Colon and Rectal Cancer Project 3 , con el que en Noruega se habı´a conseguido, a nivel de toda la poblacio ´n, unas tasas de RL y supervivencia similares a las publicadas por centros considerados de excelencia en el mundo 4 . Ante la carencia de datos previos en Espan ˜a, para evaluar los resultados de este proyecto en nuestro paı´s, se consideraron los resultados conseguidos en Noruega como el patro ´n de medida. El objetivo de este estudio ha sido evaluar los resultados conseguidos por los grupos multidisciplinares (GMD) de los hospitales formados en el periodo 2006-2011 para valorar si esta iniciativa docente y auditada ha permitido conseguir los esta ´ndares de calidad observados en el Norwegian Rectal Cancer Project. Me ´todos Cursos Desde el an ˜o 2006, la AEC ha patrocinado unos cursos anuales para la formacio ´n de GMD. Las bases de este proyecto se han descrito previamente 5 . En los cursos se explicaron: las bases de la cirugı´a de escisio ´n del mesorrecto, el manejo del espe ´cimen y la forma de realizar el informe de acuerdo al me ´todo de Quirke 6 , enfatizando la importancia del estudio del margen de reseccio ´n circular, y la valoracio ´n de la calidad del mesorrecto y la estandarizacio ´n de la te ´cnica de la resonancia magne ´tica de acuerdo al me ´todo de Brown 7 . Todos estos cursos se basaron en demostraciones en directo. Registro Se establecio ´un registro centralizado con una base de datos especı´fica. En la base se introdujeron los pacientes en 4 categorı´as: 1) no operados; 2) operaciones no resectivas: laparotomı´a o laparoscopia exploradoras, estoma como u´ nico gesto y derivaciones; 3) reseccio ´n local y 4) reseccio ´n rectal: reseccio ´n anterior, amputacio ´n abdominoperineal, operacio ´n de Hartmann, proctocolectomı´a y exenteracio ´n pe ´lvica. Cada hospital designo ´a un cirujano responsable para la recogida de datos y el envı´o de los mismos al registro. Las variables incluidas en la base de datos han sido las siguientes: caracterı´sticas de los pacientes, tipo de cirugı´a, complicaciones postoperatorias, tratamiento neoadyuvante y adyuvante, y los datos del seguimiento: RL, meta ´stasis y mortalidad. El estadio tumoral se determina mediante la clasificacio ´n TNM (American Joint Committee on Cancer [AJCC] stages I–IV; 5 th edition) 8 . Keywords: Rectal cancer Local recurrence Mortality Teaching programme Rectal cancer registry The Spanish Association of Surgeon’s audited teaching programme for rectal cancer. Results after six years a b s t r a c t Background: The Spanish Rectal Cancer Project of the Spanish Association of Surgeons was established in 2006. The main objective of this observational study was to assess the results obtained by the hospitals trained in the period 2006-2011, in order to evaluate whether this initiative has allowed acheivement of the observed quality standards in the Norwegian Rectal Cancer Project. Methods: Between March 2006 and June 2012 a cohort of 10,006 patients treated during 20062011 in 79 hospitals were included in the project registry. In 8.706 (94.5%) patients a rectal resection was performed. In 1.156 patients diagnosed with metastases or an R2-resection, the resection was considered palliative. The number of rectal resections with curative intent analyzed was 7.396 (80.3%). The outcome measures of the program effectiveness were local recurrence, metastases and survival. Results: After a median follow-up period of 19.0 months (interquartile range [8.00-33.0]), local recurrence rate was 7.7 (9.1-6.2); metastases, 23.4 (25.6-21.1), and mortality 25.9 (28.123.7). Conclusion: This study shows that the oncological results achieved by the Spanish hospitals participating in the Rectal Cancer Project of the Spanish Association of Surgeons are similar to those observed in the Norwegian Colon and Rectal Cancer Project. # 2013 AEC. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved. c i r e s p . 2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 ) : 4 9 6 – 5 0 3 497 El proyecto fue aprobado por los Comite ´s de E ´tica de los centros incluidos. Definiciones y esta ´ndares Se consideraron tumores de recto (CIE20) los situados en los u´ ltimos 15 cm medidos desde el margen anal mediante rectoscopia rı´gida en la retirada o mediante RM. Se consideraron como resecciones paliativas las que se practicaron a los pacientes con meta ´stasis diagnosticadas durante el estudio preoperatorio o en la operacio ´n, asociadas o no a la presencia de tumor microsco ´pico residual en la pelvis (R2). Se consideraron como resecciones curativas todas las dema ´s, independientemente de que en el espe ´cimen hubiera invasio ´n microsco ´pica de los ma ´rgenes distal o circular (1 mm) y de que se hubiera perforado el recto o el tumor durante la operacio ´n. La RL se definio ´como la reaparicio ´n de la enfermedad en la pelvis, incluyendo la anastomosis y la herida perineal, independientemente de que el paciente tuviera meta ´stasis a distancia. La recidiva aislada en los ovarios se considero ´como meta ´stasis. Seguimiento La informacio ´n del seguimiento se envio ´anualmente al registro. Anualmente el registro enviaba a cada hospital un informe de sus resultados comparados con el promedio de los hospitales incluidos en el proyecto. Esta u´ ltima informacio ´n se incluyo ´en la pa ´gina web de la AEC 9 . Ana ´lisis estadı´stico Las variables continuas se presentan como media y desviacio ´n esta ´ndar o mediana con rango intercuatı´lico (cuartil 1/cuartil 3). Las variables catego ´ricas se presentan como valores absolutos y porcentajes. Las variables catego ´ricas fueron comparadas mediante el test de independencia x 2 . Para el ana ´lisis de las variables continuas se emplearon los test de la t de Student y el de Kruskal-Wallis. Los resultados relacionados con la incidencia de RL, meta ´stasis y supervivencia se presentaron como el nu´ mero total de eventos (se considero ´que los pacientes estaban en riesgo de experimentar los eventos indicados hasta el fallecimiento, la pe ´rdida de seguimiento por cambio de ciudad de residencia o finalizacio ´n del seguimiento a los 5 an ˜os). La incidencia de estos eventos se estimo ´mediante el me ´todo de Kaplan-Meier. Despue ´s de evaluar la proporcionalidad y la linealidad de los hazard ratios (HR), la posibilidad especı´fica del HR de cada evento se estudio ´mediante el me ´todo de regresio ´n de riesgos proporcionales de Cox. Los potenciales factores de confusio ´n, tales como edad, sexo, estadio tumoral, tratamientos neoadyuvante y adyuvante, fueron incluidos en los modelos. El HR se presenta con el intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Todas las variables significativas fueron incluidas en el ana ´lisis final. La variables de confusio ´n con una asociacio ´n marginal (p < 0,15) fueron incluidas en el modelo y solo se retiraban si no cambiaban significativamente la probabilidad del modelo ni las estimaciones de las restantes variables en el mismo. Si una variable fue significativa en el ana ´lisis de la RL pero no en el de la supervivencia, o viceversa, se incluyo ´en ambos modelos de regresio ´n. Los datos fueron analizados con el paquete estadı´stico R versio ´n 2.11 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria). Resultados General Un ana ´lisis parcial y, con una metodologı´a de estudio diferente, de los resultados de este programa ha sido publicado recientemente 15 . Entre los an ˜os 2006 y 2011 se formaron los GMD de 92 centros. De ellos, 13 abandonaron el proyecto por no cumplir con los compromisos requeridos de envı´o de datos tanto de nuevos pacientes como de revisiones de los operados. Otros 4 dejaron el proyecto por las mismas razones, pero volvieron a solicitar su inclusio ´n, y repitieron el proceso formativo cuando solventaron sus problemas. Los resultados que se presentan incluyen los aportados por los 79 hospitales, cuyos GMD se formaron entre los an ˜os 2006 y 2011, en el periodo comprendido entre marzo de 2006 y junio de 2012. Se han registrado 10.006 pacientes. De ellos, 639 no fueron operados y los registros de otros 151 carecı´an de una informacio ´n completa por lo que no se han tenido en cuenta para hacer los ana ´lisis. El diagrama de flujo de las operaciones realizadas se muestra en la figura 1. De los 9.211 pacientes operados, en 8.706 (94,5%) se practico ´una reseccio ´n del recto y, de ellos, la reseccio ´n se considero ´paliativa en 1.156 (12,5%) casos, por presentar meta ´stasis o porque la reseccio ´n fue R2. Adema ´s, y para comparar los resultados de este estudio con los del Norwegian Colon and Rectal Cancer Project se excluyeron de los ana ´lisis las proctocolectomı´as y las exenteraciones pe ´lvicas, por lo que el nu´ mero de resecciones de recto con intencio ´n curativa analizado fue 7.396 (80,3%). Las caracterı´sticas de los pacientes y de los tumores, ası´ como el tipo de operacio ´n y los datos de enfermedad, se detallan en la tabla 1. Resultados oncolo ´gicos de las operaciones curativas Con una mediana de seguimiento de 19,0 (rango intercuartı´lico 19,0 [8,00-33,0] meses, la tasa de RL fue 7,7 [9,1-6,2] (fig. 2), la de meta ´stasis en el seguimiento de 23,4 [25,6-21,1] (fig. 3) y la de mortalidad 25,9 [28,1-23,7] (fig. 4). Los factores que influyeron en la aparicio ´n de RL se detallan en la tabla 2. El ge ´nero masculino, la localizacio ´n distal del tumor en el recto, los estadios ma ´s avanzados, la perforacio ´n del tumor o del recto durante la operacio ´n, la invasio ´n del margen de reseccio ´n circular y la intervencio ´n de Hartmann aumentaron la probabilidad de presentar una RL. Los factores que influyeron en la mortalidad se detallan en la tabla 3. Adema ´s de todos los mencionados para la RL, la edad y la calidad del mesorrecto tambie ´n influyeron negativamente en la supervivencia. c i r e s p . 2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 ) : 4 9 6 – 5 0 3498 Efectos adversos Las tasas de: mortalidad operatoria, complicaciones, dehiscencia anastomo ´tica y reoperaciones de los pacientes tratados con una reseccio ´n del recto fueron: 3, 42,1, 8,8 y 8,4%, respectivamente. Discusio ´n Las tasas de recidiva local, meta ´stasis en el seguimiento y de supervivencia observadas en este estudio han sido similares a las presentadas en la ultima actualizacio ´n del registro del Resección local (2,6%) n = 242 Resección curativa 80,3% n = 7396 Resección paliativa 12,5% n=1156 1062 M1 total M0-R2 94 Procedimientos no resectivos (2,8%) n = 263 Proctocolectomía (1,1%) n = 104 Exenteración pélvica (0,5%) n = 50 Pacientes operados n = 9211 Resección de recto 94,5% n = 8706 Figura 1 – Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el estudio. Tabla 1 – Caracterı ´sticas de los 7.396 pacientes estudiados n Porcentaje n total Edad media (DE) 67,7  11,4 7.396 Ge ´nero: varo ´n 4.876 65,9 Localizacio ´n del tumor 7.396 0-5 2.294 31 6-10 3.369 45,6 11-15 1.733 23,4 Estadio anatomopatolo ´gico 7.396 ypT0 a 708 9,6 I 2.158 29,2 II 2.256 30,5 III 2.274 30,7 Neoadyuvancia 4.492 60,9 7.396 Tipo de reseccio ´n 7.396 Reseccio ´n anterior 5.038 68,1 Amputacio ´n abdominoperineal 1.747 23,6 Hartmann 611 8,3 Calidad del mesorrecto 7.205 Mesorrectal 5.657 78,5 Intramesorrectal 1.048 14,5 Muscular 500 6,9 Perforacio ´n 361 4,9 7.392 Invasio ´n del margen de reseccio ´n circular 696 9,4 7.367 c i r e s p . 2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 ) : 4 9 6 – 5 0 3 499 Norwegian Colon and Rectal Cancer Proyect: 8, 19 y 73, respectivamente 10,11 . A pesar de estos resultados satisfactorios, la comparacio ´n de los resultados del registro espan ˜ol con el noruego tiene varias limitaciones. En el inicio del proyecto noruego en 1993, los 55 hospitales de Noruega fueron invitados a participar en el mismo. De este nu´ mero inicial de hospitales, en la actualidad solo permanecen en el proyecto 25. Los restantes se retiraron y dejaron de operar voluntariamente esta enfermedad o se les prohibio ´tratar a estos enfermos a partir del an ˜o 2000 cuando el proyecto fue financiado por las autoridades sanitarias noruegas. Por el contrario, en el proyecto espan ˜ol, los hospitales con una casuı´stica inferior a 12 pacientes por an ˜o no han sido admitidos a participar, siguiendo las experiencias y recomendaciones de los registros de Noruega 12 y Suecia 13 , ya que en ellos habı´an observado que los centros con casuı´sticas como las indicadas tenı´an unas tasas de RL que duplicaban las de los centros con casuı´sticas mayores. Las tasas de supervivencia tambie ´n eran estadı´sticamente diferentes y significativas a las de los centros con mayor casuı´stica. Por otra parte, nuestros resultados, aparentemente iguales a los observados en Noruega, pueden estar influidos por la mayor utilizacio ´n de los tratamientos neoadyuvantes. En el registro espan ˜ol, la tasa de pacientes que reciben este tratamiento es del 61%, mientras que en el Norwegian Colon and Rectal Cancer Project esta cifra es, en el u´ ltimo ana ´lisis, 35% 10,11 . El efecto de confusio ´n que la neoadyuvancia pueda tener en estos resultados se puede analizar con ma ´s profundidad cuando se comparan los resultados de un estudio previo al proyecto espan ˜ol con los observados en otro programa educacional desarrollado en el condado de Estocolmo 14 . En este u´ ltimo, la tasa de RL a 2 an ˜os fue del 6% en 381 pacientes operados mediante escisio ´n del mesorrecto y tratados con radioterapia de ciclo corto. Este resultado es comparable al 4,7% observado en un estudio previo al proyecto espan ˜ol sobre 3.213 pacientes, en el que la radioterapia se empleo ´en el 61% de los pacientes 15 , mientras que en el proyecto noruego la tasa de RL fue del 10% cuando solo se utilizo ´un tratamiento neoadyuvante en el 8% de los pacientes. Por tanto, los resultados presentados pueden ser debidos a una mejorı´a de la calidad de la cirugı´a en nuestro paı´s o a un uso ma ´s frecuente de los tratamientos neoadyuvantes. Por otra parte, otra limitacio ´n del estudio puede ser la calidad de los datos. En el registro noruego la presencia de un ca ´ncer debe ser informada de forma obligatoria por el pato ´logo y la de la recidiva local, tanto por el cirujano como por el pato ´logo. Adema ´s, todos los pacientes pueden ser seguidos en cualquier hospital de paı´s porque los ciudadanos tienen un documento de identificacio ´n empleado como nu´ mero de historia. Por el contrario, en Espan ˜a no hay un registro de tumores, no hay obligacio ´n de declarar la recidiva, no hay forma segura de seguir a los pacientes cuando cambian de hospital y, por u´ ltimo, el registro de cada hospital es voluntario. Para solventar estas carencias, se han tomado varias iniciativas con la finalidad de asegurar la calidad de los datos. Algunos aspectos importantes del proyecto han sido analizados mediante la realizacio ´n de estudios 16–19 . Por u´ ltimo, y tal vez ma ´s importante, las tasas de: perforacio ´n intraoperatoria del tumor o del recto, mortalidad operatoria y 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 012 4891 Meses N: 2859 1446 655 244 24 36 48 60 7396 Meses desde la operación Incidencia acumulada 10 20 30 40 50 60 Figura 2 – Incidencia acumulada de recidiva local. 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 0 7396 Meses N: 4729 2711 1376 621 231 12 24 Meses desde la operación Incidencia acumulada 36 48 60 10 20 30 40 50 60 Figura 3 – Incidencia acumulada de meta ´stasis en el seguimiento. 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 0Meses N: 12 24 36 48 60 7396 4955 2921 1474 660 245 10 20 Meses desde la operación Supervivencia 30 40 50 60 Figura 4 – Incidencia acumulada de mortalidad. c i r e s p . 2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 ) : 4 9 6 – 5 0 3500 dehiscencia anastomo ´tica, variables que indican la calidad del cirujano y que no agrada declarar, han sido similares a las editadas en Noruega en 2002 3 y peores que las observadas por Wibe et al. 11 , en 2012: 4, 1 y 6%, respectivamente. De los resultados de este estudio, llama la atencio ´n que la amputacio ´n abdominoperineal no ha tenido influencia en la tasa de recidiva local ni en la de supervivencia. Estos resultados, que coinciden con los del Norwegian Colon and Rectal Cancer Project, esta ´n en contradiccio ´n con la tendencia actual a considerar la amputacio ´n abdominoperineal como una operacio ´n que ofrece peores resultados que la reseccio ´n anterior 20,21 . Teniendo en cuenta que la tasa de RL de este estudio esta ´en el rango de los estudios que indican que la amputacio ´n es una operacio ´n peor, la u´ nica explicacio ´n es la sugerida por Wibe et al. 22 , los cuales indican que es la altura del tumor en el recto y no el tipo de operacio ´n la causa de los Tabla 2 – Factores de riesgo para la aparicio ´n de recidiva local Variable Recidiva Hazard ratio IC 95% p Hazard ratio IC 95% p No n = 7.150 (96,7%) Sı´ n = 246 (3,3%) Edad (referencia: una de ´cada) 6,77 (1,13) 6,69 (1,30) 1,02 0,91; 1,14 0,781 0,94 0,84; 1,05 0,267 Ge ´nero (referencia: mujer) 4.703 (65,8) 173 (70,3) 1,27 0,96; 1,67 0,090 1,35 1,02; 1,78 0,037 Altura del tumor en el recto (referencia: 11-15 cm) 0-5 cm 2.196 (30,7) 89 (39,8) 2,36 1,59; 3,52 <0,001 2,48 1,49; 4,11 <0,001 6-10 cm 3.253 (45,5) 116 (47,2) 1,99 1,34; 2,94 0,001 2,23 1,47; 3,38 <0,001 Estadio tumoral patolo ´gico (referencia: estadio I) 0 698 (9,76) 10 (4,07) 0,86 0,42; 1,73 0,664 0,90 0,44; 1,83 0,772 II 2.181 (30,5) 75 (30,5) 2,09 1,40; 311 <0,001 1,56 1,03; 2,35 0,034 III 2.149 (30,1) 125 (50,8) 3,57 2,46; 5,17 <0,001 2,36 1,59; 3,49 <0,001 Tratamiento neoadyuvante (Referencia: no) 4.349 (61) 143 (58,4) 0,89 0,69; 1,15 0,362 0,92 0,69; 1,22 0,571 Tipo de reseccio ´n (referencia: reseccio ´n anterior) Amputacio ´n abdominoperineal 1.671 (23,4) 75 (30,9) 1,93 1,45; 2,57 <0,001 1,05 0,69; 1,60 0,806 Hartmann 563 (7,87) 48 (19,5) 4,06 2,91; 5,68 <0,001 2,63 1,82; 3,78 <0,001 Perforacio ´n (referencia: no) 308 (4,31) 53 (21,5) 6,14 4,53; 8,33 0,000 2,87 2,01; 4,08 <0,001 Invasio ´n del margen circunferencial (referencia: no) 620 (8,71) 76 (31) 5,12 3,91; 6,72 0,000 2,92 2,13; 4,0 <0,001 Calidad del mesorrecto (referencia: mesorrectal) Intramesorrectal 1.006 (14,4) 42 (17,5) 1,45 1,03; 2,03 0,034 1,16 0,82; 1,64 0,395 Muscular 460 (6,6) 40 (16,7) 3,15 2,22; 4,45 <0,001 1,45 0,99; 2,14 0,058 Tabla 3 – Factores de riesgo para la mortalidad Variable Exitus Hazard ratio IC 95% p Hazard ratio IC 95 p No n = 6.475 (87,5%) Sı´ n = 921 (12,5%) Edad (referencia: una de ´cada) 6,70 (1,1) 7, 28 (1, 1) 1,72 1,61; 1,84 0,000 1,58 1,48; 1,70 <0,001 Ge ´nero: hombre (referencia: mujer) 4.243 (65,5) 633 (68,7) 1.17 1,02; 1,35 0,027 1,27 1,10; 1,47 <0,001 Altura del tumor en el recto (referencia: 11-15 cm) 0-5 cm 1.970 (30,4) 324 (35,2) 1,34 1,12; 1,60 0,002 1,40 1,09; 1,79 0,008 6-10 cm 2.957(45,7) 412 (44,7) 1,20 1,01; 1,43 0,036 1,32 1,10; 1,59 0,003 Estadio tumoral patolo ´gico (referencia: estadio I) 0 674 (19,4) 34 (3,7) 0,60 0,41; 0,86 0,006 0,74 0,51; 1,08 0,12 II 2.000 (30,9) 256 (27,8) 1,44 1,19; 1,74 <0,001 1,23 1,01; 1,50 0,043 III 1.820 (28,1) 454 (49,3) 2,60 2,18; 3,09 0,000 2,27 1,89; 2,72 <0,001 Tratamiento neoadyuvante (referencia: no) 4.031 (62,4) 461 (50,3) 0,64 0,57; 0,73 <0,001 0,83 0,72; 0,96 0,013 Tipo de reseccio ´n (referencia: reseccio ´n anterior) Amputacio ´n abdominoperineal 1.491 (23) 256 (27,8) 1,59 1,37; 1,85 <0,001 1,16 0,92; 1,45 0,203 Hartmann 438 (6,6) 176 (18,8) 3,46 2,91; 4,11 0,000 1,95 1,62; 2,36 <0,001 Perforacio ´n (referencia: no) 277 (4,3) 84 (9,1) 2,10 1,68; 3,63 <0,001 1,34 1,05; 1,71 0,02 Invasio ´n del margen circunferencial (referencia: no) 512 (7,94) 184 (20) 2,69 2,29; 3,17 0,000 1,73 1,45; 2,07 <0,001 Calidad del mesorrecto (referencia: mesorrectal) Intramesorrectal 866 (13,7) 182 (20,2) 1,55 1,31; 1,83 <0,001 1,27 1,08; 1,51 0,005 Muscular 418 (6,6) 82 (9,1) 1,56 1,24; 1,96 <0,001 0,99 0,77; 1,26 0,015 c i r e s p . 2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 ) : 4 9 6 – 5 0 3 501 resultados. No obstante, este aspecto merece un estudio especı´fico. Tambie ´n se deben resaltar los malos resultados observados con la operacio ´n de Hartmann, lo que ha llevado a excluir esta desde este an ˜o de los ana ´lisis anuales de la base de datos, al igual que actualmente se hace en Noruega. Las causas de estos resultados, al igual que en el caso anterior, merecen un estudio ma ´s detallado. La iniciativa llevada a cabo en Noruega ha promovido en Europa un cambio de actitud respecto al tratamiento del ca ´ncer de recto basado en la mejorı´a de la competencia de los GMD, mediante un componente docente y, ma ´s importante, si cabe, de un registro prospectivo de la actividad 23–25 . Desgraciadamente, este movimiento cultural no ha llevado a promover un registro nacional en Espan ˜a mantenido por las autoridades sanitarias, aunque esta estrategia de auditorı´a y registro ha mejorado de forma drama ´tica los resultados del tratamiento del ca ´ncer de recto en los paı´ses que la han implementado 10,11,26 , hasta el punto de que los resultados oncolo ´gicos que han tenido en el ca ´ncer de recto han sido mejores que los observados en el ca ´ncer de colon, por lo que en la actualidad la cirugı´a del colon tambie ´n se ha sectorializado en esos paı´ses. Es difı´cil decir si los resultados obtenidos en este proyecto se deben a la actividad docente del mismo o al registro de los resultados, e incluso si ha supuesto alguna mejora en cada hospital, aspecto que esta ´por determinar mediante ana ´lisis de resultados a partir de la casuı´stica. Conclusio ´n Este estudio ha permitido conocer los resultados de un grupo de hospitales espan ˜oles que han participado en el proyecto del ca ´ncer de recto de la AEC consistente en un proceso docente de GMD para aumentar la competencia y un registro centralizado de los resultados. Adema ´s, ha permitido comprobar que las tasas de: recidiva local, meta ´stasis en el seguimiento y de supervivencia observadas esta ´n en los rangos de calidad de los registros poblacionales considerados como los esta ´ndares de referencia en el tratamiento de esta enfermedad. Financiacio ´n Este proyecto ha sido financiado con las siguientes ayudas de investigacio ´n: FIS nu´ mero 05/2276 y Consejerı´a de Sanidad del Gobierno de Navarra 58/2008. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´ n conflicto de intereses. Agradecimientos Los autores agradecen el trabajo de Ana Lo ´pez Carballedo por su inestimable labor como secretaria desinteresada del proyecto. Anexo 1. Grupo colaborador del Proyecto Vikingo (an ˜os 2006-2011) Hospital Virgen de la Arrixaca (Juan Luja ´n Monpean); Hospital Bellvitge (Dome ´nico Fracalvieri, Sebastiano Biondo); Complejo Hospitalario de Navarra (Pedro Armenda ´riz Rubio, Mario de Miguel Velasco); Hospital Clı´nico de Valencia (Alejandro Espı´ Macı´as); Hospital Josep Trueta (Antonio Codina Cazador); Hospital de Sagunto (Marı´a D. Ruiz Carmona); Hospital Vall d’Hebro ´n (Eloy Espin Basany); Hospital La Fe (Rosana Palası´ Gime ´nez); Complejo Hospitalario Ourense (Alberto Parajo Calvo); Hospital Germans Trias i Pujol (Ignasi Camps Ausa `s, Marta Pin ˜ol Pascual); Hospital General Morales Meseguer (Enrique Pellicer Franco); Hospital Lluı´s Alcanyis (Vicent Viciano Pascual); Complejo Asistencial Burgos (Evelio Alonso Alonso); Hospital del Mar (Miguel Pera Roma ´n); Complejo Hospitalario de Vigo Hospital Meixoeiro (Teresa Garcı´a Martı´nez, Enrique Casal Nu´ n ˜ez); Complejo Asistencial Salamanca (Jacinto Garcı´a Garcı´a); Hospital Gregorio Maran ˜o ´n (Marcos Rodrı´guez Martı´n); Hospital Torreca ´rdenas (A ´ngel Reina Duarte); Hospital General de Valencia (Jose ´Roig Vila); Hospital Txagorritxu (Jose ´Errasti Alustiza); Hospital Donostia (Jose ´Andre ´s Mu´ gica Martirena); Hospital Reina Sofı´a (Jose ´ Go ´mez Barbadillo); Hospital Carlos Haya (Jose ´Antonio Toval Mata, Manuel Ruiz Lo ´pez, Santiago Mera Velasco); Hospital Juan Ramo ´n Jime ´nez (Ricardo Rada Morgades, Mo ´nica Orelogio Orozco); Hospital Arnau de Vilanova de Valencia (Natalia Uribe Quintana); Hospital General de Jerez (Juan de Dios Franco Osorio); Hospital General Universitario de Elche (Antonio Arroyo Sebastia ´n), Hospital Arnau de Vilanova de Le ´rida (Jose ´ Enrique Sierra Gran ˜o ´n); Hospital Santa Creu i Sant Pau (Pilar Herna ´ndez Casanovas); Hospital Clı´nico Universitario de Santiago de Compostela/Universidad de Santiago de Compostela (Jesu´ s Paredes Cotore ´); Hospital Universitario de Jae ´n (Gabriel Martı´nez Gallego); Hospital Clı´nico San Carlos (Fernando Jime ´nez Escobar); Hospital Cabuen ˜es (Guillermo Carren ˜o Villareal); Hospital General de Albacete (Jesu´ s Cifuentes Te ´bar), Hospital Miguel Servet (Jose ´Monzo ´n Abad); Hospital Xeral de Lugo (Olga Maseda Dı´az); Hospital Universitario de Fuenlabrada (Daniel Huerga A ´lvarez); Hospital Clı´nico y Provincial de Barcelona (Calin Pavel Mihai); Hospital Joan XXIII (Fernando Gris Yrayzoz); Hospital Virgen de las Nieves (Inmaculada Segura Jime ´nez, Pablo Palma Carazo); Hospital Nuestra Sen ˜ora de la Candelaria (Jose ´Gregorio Dı´az Mejı´as); Complejo Hospitalario de Badajoz (Jose ´Luis Jime ´nez Redondo); Hospital Clı´nico Universitario San Cecilio (Francisco Pe ´rez Benı´tez); Hospital Galdakao (Vicente Portugal Porras); Hospital Requena (Juan C. Bernal Sprekelsen); Hospital General Alicante (Fe ´lix Lluis Casajuana); Hospital Virgen Macarena (Luis Capita ´n Morales); Hospital Xeral-Cı´es de Vigo (Nieves Ca ´ceres Alvarado); Hospital Infanta Sofı´a (Ramo ´n Cantero Cid, Javier Martı´nez Alegrı´a); Hospital Povisa (Alfredo Este ´vez Diz); Hospital Virgen del Rocı´o (Marı´a Victoria Maestre, Jose ´Manuel Dı´az Pavo ´n); Hospital San Juan de Dios del Aljarafe (Mo ´nica Reig Pe ´rez, Antonio Amaya Cortijo); Hospital Nuestra Sen ˜ora de Sonsoles (Jose ´Antonio Carmona Sa ´ez); Hospital de Getafe (Javier Jime ´nez Miramo ´n); Hospital General de Granollers (Dı´dac Ribe ´i Serrat); Hospital La Paz (Isabel Prieto Nieto); Complejo Hospitalario de Leo ´n (Tomas Gonza ´lez de Francisco, c i r e s p . 2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 ) : 4 9 6 – 5 0 3502 Amor Turienzo Frade); Hospital Dr. Peset (Teresa Torres Sa ´nchez, Eva Martı´ Martı´nez); Hospital General Universitario Rafael Me ´ndez (Sergio Rodrigo del Valle Ruiz); Hospital General Reina Sofı´a (Pedro Parra Ban ˜os); Hospital San Pedro de Alca ´ntara (Francisco Romero Aceituno); Hospital Torrevieja Salud (UTE) (Alessandro Garcea); Hospital Santa Marı´a de Le ´rida (Ricard Batlle Sole ´); Hospital Virgen del Puerto (Alberto Pe ´rez Garcı´a); Hospital de Segovia (Guillermo Ais Conde); Hospital General de L’Hospitalet (Luis Ortiz de Za ´rate); Hospital de Reus (Jesu´ s Sa ´nchez Pe ´rez); Instituto Valenciano de Oncologı´a (IVO) (Rafael Estevan Estevan); Hospital de Viladecans (Albert Sueiras Gil); Hospital de Cruces (Jose Marı´a Garcı´a Gonza ´lez); Hospital Ramo ´n y Cajal (Javier Die Trill); Hospital de Manises (Amparo Solana Bueno); Hospital la Ribera Alzira (Francisco Javier Blanco Gonza ´lez); Hospital Nuestra Sen ˜ora del Rosell (Ana M. Lage Laredo); Hospital de Me ´rida (Jose ´Luis Domı´nguez Tristancho); Hospital Fundacio ´n Alcorco ´n (Paula Dujovne Lindenbaum). b i b l i o g r a f i ´a 1. Ruiz Lo ´pez P, Alcalde J, Rodrı´guez-Cue ´llar E, Landa I, Jaurrieta E. Proyecto nacional para la gestio ´n clı´nica de procesos asistenciales. Tratamiento quiru´ rgico del ca ´ncer colorrectal. I. Aspectos generales. Cir Esp. 2002;71:173–80. 2. Ortiz H. La escisio ´n total del mesorrecto, un proceso docente y auditado de la Asociacio ´n Espan ˜ola de Cirujanos. Cir Esp. 2007;82:193–4. 3. Wibe A, Møller B, Norstein J, Carlsen E, Wiig JN, Heald RJ, et al., Norwegian Rectal Cancer Group. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer – implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum. 2002;45:857–66. 4. Heald R, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery–the clue to pelvic recurrence. Br J Surg. 1982;69:613–6. 5. Codina A, Espı´n E, Biondo S, Luja ´n J, de Miguel M, Alo ´s R, et al. Proceso docente auditado del tratamiento del ca ´ncer de recto en Espan ˜a: resultados del primer an ˜o. Cir Esp. 2007;82:209–13. 6. Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet. 1986;1:996–9. 7. Brown G, Kirkham A, Williams GT, Bourne M, Radcliffe AG, Sayman J, et al. High-resolution MRI of the anatomy important in total mesorectal excision of the rectum. AJR Am J Roentgenol. 2004;182:431–9. 8. Sobin LH, Wittekind C. TNM classification of malignant tumours, 5 th ed. New York: Wiley. 1997. 9. [consultado 7 Feb 2013]. Disponible en: http:// www.aecirujanos.es/secciones/coloproctologia/ proyecto_vikingo_informes.php. 10. Bernstein TE, Endreseth BH, Romundstad P, Wibe A. Norwegian Colorectal Cancer Registry. Improved local control of rectal cancer reduces distant metastases. Colorectal Dis. 2012;14:e668–78. http://dx.doi.org/10.1111/ j.1463-1318.2012.03089.x. [11] Annual report of the Norwegian Colorectal Cancer Registry. 2012. Norwegian Society of Surgeons. OSLO. 2013. 12. Wibe A, Eriksen MT, Syse A, Tretli S, Myrvold HE, Søreide O, Norwegian Rectal Cancer Group. Effect of hospital caseload on long-term outcome after standardization of rectal cancer surgery at a national level. Br J Surg. 2005;92:217–24. 13. Martling A, Cedermark B, Johansson C, Rutqvist LE, Holm T. The surgeon as a prognostic factor after the introduction of total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer. Br J Surg. 2002;89:1008–13. 14. Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Lancet. 2000;356:93–6. 15. Ortiz H, Wibe A, Ciga MA, Lujan J, Codina A, Biondo S. The Spanish Rectal Cancer Project. Impact of a multidisciplinary team training programme on rectal cancer outcomes in Spain. Colorectal Dis. 2013;15:544–51. http://dx.doi.org/ 10.1111/codi.12141. 16. Biondo S, Ortiz H, Lujan J, Codina-Cazador A, Espin E, GarciaGranero E, et al. Quality of mesorectum after laparoscopic resection for rectal cancer -results of an audited teaching programme in Spain. Colorectal Dis. 2010;12:24–31. 17. Biondo S, Kreisler E, Fraccalvieri D, Basany EE, CodinaCazador A, Ortiz H. Risk factors for surgical site infection after elective resection for rectal cancer. A multivariate analysis on 2.131 patients. Colorectal Dis. 2012;14:e95–102. 18. Ortiz H, Armendariz P, Kreisler E, Garcia-Granero E, EspinBasany E, Roig JV, et al. Influence of rescrubbing before laparotomy closure on abdominal wound infection after colorectal cancer surgery: Results of a multicenter randomized clinical trial. Arch Surg. 2012;147:614–20. 19. Lujan J, Valero G, Biondo S, Espin E, Parrilla P, Ortiz H. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: Results of a prospective multicentre analysis of 4,970 patients. Surg Endosc. 2013;27:295–302. 20. Marr R, Birbeck K, Garvican J, Macklin CP, Tiffin NJ, Parsons WJ, et al. The modern abdominoperinealexcision: The next challenge after total mesorectal excision. Ann Surg. 2005;242:74–82. 21. Nagtegaal ID, van de Velde CJ, Marijnen CA, van Krieken JH, Quirke P, Dutch Colorectal Cancer Group; Pathology Review Committee. Low rectal cancer: A call for a change of approach in abdominoperineal resection. J Clin Oncol. 2005;23:9257–64. 22. Wibe A, Syse A, Andersen E, Tretli S, Myrvold HE, Søreide O, Norwegian Rectal Cancer Group. Oncological outcomes after total mesorectal excision for cure for cancer of the lower rectum: Anterior vs. abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum. 2004;47:48–58. 23. Van Gijn W, van de Velde CJ, members of the EURECCA consortium. Improving quality of cancer care through surgical audit. Eur J Surg Oncol. 2010;36 Suppl 1:S23–6. 24. Van Gijn W, van den Broek CB, Mroczkowski P, Dziki A, Romano G, Pavalkis D, et al. The EURECCA project: Data items scored by European colorectal cancer audit registries. Eur J Surg Oncol. 2012;38:467–71. 25. Mroczkowski P, Ortiz H, Penninckx F, Pa ˚hlman L. European quality assurance programme in rectal cancer–are we ready to launch? Colorectal Dis. 2012;14:960–6. 26. Pa ˚hlman L, Bohe M, Cedermark B, Dahlberg M, Lindmark G, Sjo ¨dahl R, et al. The Swedish rectal cancer registry. Br J Surg. 2007;94:128–1292. c i r e s p . 2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 ) : 4 9 6 – 5 0 3 503