La resonancia magnética en la patología glandular salival del paciente anciano

Paz Expósito J, Velasco Ortega E, Martínez-Sahuquillo Márquez A La resonancia magnética en la patología glandular salival del paciente anciano La resonancia magnética en la patología glandular salival del paciente anciano Paz Expósito J*, Velasco Ortega E**, Martínez-Sahuquillo Márquez A*** RESUMEN Objetivo. Valorar la utilidad de la Imagen por Resonancia Magnética (RM) en el diagnóstico de la patología de las glándulas salivales en el paciente anciano. Pacientes y Método. Se presentan 18 pacientes mayores de 65 años con diversas patologías de las glándulas salivales, estudiados por RM, imán superconductivo de 1,5 Tesla, realizándose secuencias Spin Echo ponderada TI en los planos de incidencia axial y coronal y secuencia Spin Echo T2 en plano axial, con un espesor de corte de 3 mm. Resultados. La RM muestra, fundamentalmente, imágenes homogéneas de una intensidad de señal baja o intermedia en las secuencias Spin Echo TI y de intensidad alta en la secuencia Spin Echo T2 en la patología tumoral benigna, e imágenes heterogéneas de una intensidad de señal baja o intermedia en ambas secuencias Spin Echo TI y T2 en la patología tumoral maligna. La RM permite identificar la lesión glandular salival, sus relaciones intraglandulares (nervio facial, paquete vascular) y extraglandulares (base de cráneo y cuello). Conclusiones. La RM constituye el método diagnóstico por la imagen de primera elección en el estudio de los procesos patológicos tumorales que afectan a las glándulas saliva les en el paciente anciano. Palabras Clave: anciano, resonancia magnética, glándulas salivales, patología salival, tumor, parótida, submaxilar. ABSTRACT Objective. Assessment to Magnetic Resonance Imaging (MRI) as diagnosis method in salivary glands pathology of aged patients. Patients and Methods. We present eighteen 65 year and over patients with salivary glands diseases, studied by RMI, with the 1.5 T system, performed imaging spin echo T1-weighted sequences on coronal and tranverse plans, and spin echo T2-weighted sequences on tranverse plans. The scan thickness was 3 mm. Results. MRI showed, mainly, homogeneous imaging of low-to-intermediate signal intensity on spin echo TI and high signal intensity on T2 in tumoral benign pathology and heterogeneous imaging of low-to-intermediate signal intensity on spin echo TI and T2 in tumoral malign pathology. MRI confirmed the presence of the glands salivary diseases, and permits the evaluation of the relationship of lesions to the facial nerve and vascular complex; and extension on head and neck. Conclusions. Today MR[ is the best imaging diagnosis method in the study of salivary glands tumours in aged patients. Key words: aged patient, magnetic resonance, salivary glands, salivary deseases, tumour, parotid gland, submandibular gland. Aceptado para publicación: Octubre 2003. * ** *** Jefe de Servicio Radiodiagnóstico. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. Profesor Titular Odontología Integrada de Adultos. Facultad Odontología. Sevilla. Profesor Titular Medicina Bucal. Facultad Odontología. Sevilla. Paz Expósito J, Velasco Ortega E, Martínez-Sahuquillo Márquez A. La resonancia magnética en la patología glandular salival del paciente anciano. Av. Odontoestomatol2004; 20-3: 147-155. AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/147 AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA Vol. 20 - Núm. 3 - 2004 INTRODUCCIÓN La patología de las glándulas salivales es relativamente frecuente entre los pacientes adultos de edad avanzada. En este sentido, son diversos los procesos patológicos salivales que pueden afectar al paciente anciano, como son las inflamaciones o sialoadenitis, la litiasis salival, los trastornos inmunitarios como el síndrome de Sjbgren, y sobre todo, los tumores benignos y malignos. La mayoría de las lesiones salivales glandulares afectan a la parótida (más del 80%). Los tumores salivales malignos presentan una incidencia máxima en la sexta y séptima décadas de la vida (1-2). El diagnóstico de la patología glandular salival en el paciente anciano comienza con la historia clínica y la exploración física, que demuestran frecuentemente, la existencia de un aumento de tamaño de la glándula salival afectada. La elección de la técnica diagnóstica por la imagen ha evolucionado en los últimos años. Si la historia clínica es de una tumefacción aguda, difusa y dolorosa, se debe sospechar un proceso inflamatorio, recomendándose la utilización de la ecografía y/o Tomografía Computerizada (Te). En contraste, el hallazgo clínico de una masa glandular salival con hipersensibilidad ligera o nula sugiere una lesión tumoral, recomendándose la Resonancia Magnética, aunque la TC puede ser una alternativa aceptable (3-4). Los métodos diagnósticos por la imagen orientan hacia la naturaleza de la lesión glandular salival, que después debe ser confirmada por la histopatología. En este sentido, la RM puede contribuir de forma decisiva a la identificación de las características morfológicas de la diversa patología glandular salival que afectan al paciente anciano, lo que constituye el objetivo del presente estudio. MATERIAL YMÉTODO 103 pacientes con el diagnóstico clínico de patología de las glándulas salivales fueron remitidos a la Unidad de Resonancia Magnética de la Clínica Sagrado Corazón de Sevilla por los Servicios de Cirugía Maxilo-facial y Cirugía Plástica de los Hospitales Universitarios (Virgen del Rocío, Virgen Macarena y Virgen de Valme) del Servicio Andaluz de Sevilla, para su valoración por RM. 18 pacientes mayores de 65 años con sospecha clínica de tumoración de las glándulas salivales fueron TABLA 1. HALLAZGOS CLÍNICOS E HISTOPATOLÓGICOS Paciente Edad Sexo Diagnóstico Evolución Glándula 1 69 Varón Tumor de Warhin 2 años Parótida l 2 73 Varón Recidiva carcinoma mucoepidermoide 6 meses Parótida 1 3 78 Mujer Recidiva adenoma pleomorfo 1 añoParótida D 4 79 Varón Adenoma pleomorfo 3 años Parótida D 5 78 Mujer Carcinoma mucoepidermoide 3 añosParótida D 6 65 Mujer Síndrome de Sjogren 2 años Parótida I 7 65Varón Lipoma 3 añosParótida 1 8 67Varón Carcinoma mucoepidermoide 3 meses Parótida D 9 70 Mujer Adenoma pleomorfo 6 añosParótida l 10 67 Varón Adenoma pleomorfo 5 añosParótida 1 11 70 Mujer Submaxilitis1 mes Submaxilar D 12 71Varón Tumor de Warthin 1,5 años Parótida l 13 67 Varón Carcinoma anaplástico 6 meses Parótida D 14 65 Mujer Recidiva carcinoma células acinares 3 meses Parótida l 15 70 Varón Carcinoma indiferenciado7 meses Parótida D 16 74Varón Parotiditis aguda 1 semanaParótida I 17 66 Mujer Carcinoma epidermoide 6 meses Parótida 1 18 70 Mujer Adenoma pleomorfo 2 años Parótida D 148/AYANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA Paz Expósito J, Velasco Ortega E, Martínez-Sahuquillo Márquez A La resonancia magnética en la patología glandular salival del paciente anciano valorados por RM. Los pacientes comprendían 10 varones y8 mujeres (Tabla 1), con una edad media de 70,2 años (rango: 65-79 años). Los pacientes fueron estudiados con un equipo de RM de General Electric modelo Signa (Milwaukee, EE.UU., 1996) superconductivo de una intensidad de campo de 1,5 Testa. Se practicaron en cada paciente secuencias ponderadas en Spin Echo (SE) TI con un Tiempo de Repetición (TR) de 840 msg, un Tiempo de Echo (TE) de 15 msg, un campo de visión (FOV) de 20 x 20 cm, yuna matriz de 512 x 192 en los planos de incidencia axial ycoronal, con un espesor de corte de 3 mm. Así mismo, en cada paciente se practicaron secuencias ponderadas en SE T2 con un TR de 2420 msg, TE de 96 msg, FOV de 20 x 20 cm, matriz de 256 x 224, en el plano axial de igual espesor de corte. Las imágenes fueron reproducidas en películas o placas (Plus de tamaño 35 x 43 cm de 3M España, en un equipo automático Laser Imagen Plus 3M España (St Paul, EE.UU.). Después de realizarse el diagnóstico radiológico por RM,todas las lesiones de las glándulas salivales fueron evaluadas por citopatología en primer lugar, tras la técnica de punción aspiración con aguja fina (PMF) y posteriormente, por histopatología, tras su extirpación quirúrgica, excepto los casos de sialoadenitis. Se realizó una estadística descriptiva simple de los hallazgos obtenidos. RESULTADOS 18 pacientes ancianos con presencia de una tumoración glandular salival fueron diagnosticados por RM. En 17 pacientes, la tumoración se localizaba en la glándula parótida, yen 1 paciente, en la glándula submaxilar. La localización glandular del tumor fue unilateral en el 100% de los pacientes (Tabla 1). En el presente estudio, los tumores saliva les benignos (44,4%) por RM, muestran imágenes homogéneas, de márgenes bien delimitados yencapsuladas (Tabla 2). En relación al tejido glandular sano, el tumor benigno, en las secuencias SE ponderadas en TI, presenta imágenes con una intensidad de señal hipointensa (no brillante o gris) en el 87,5% de los TABLA 2. HALLAZGOS POR RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA PATOLOGÍA SALIVAL Paciente Tamaño cm Márgenes AdenopatiasImagen Señal TISeñal T2 1 3Bien delimitadoNo HomogéneaHipointensaHiperintensa 2------ 31,5 Mal delimitadoNo HeterogéneaHipointensaHiperintensa 42,5 Bien delimitadoNo HomogéneaHipointensaHiperintensa 53,5 Mal delimitadoSí HomogéneaHipointensa Hipointensa 6- Bien delimitadoNo Heterogénea Hipointensa Hiperintensa 73,5 Bien delimitado No HomogéneaHiperintensa Hiperintensa 84 Mal delimitado Sí HeterogéneaHipointensaHipointensa 9 3Bien delimitadoNo HomogéneaHipointensaHiperintensa 10 2,5 Bien delimitado No HomogéneaHipointensa Hiperintensa 11 - Mal delimitadoNo Heterogénea HipointensaHiperintensa 12 3 Bien delimitadoNo Homogénea Hipointensa Hiperintensa 13 2,5 Mal delimitadoSí Homogénea HipointensaHiperintensa 14 --- -- - 15 2Mal delimitado Sí Homogénea Hipointensa Hipointensa 16 - Mal delimitadoNo Heterogénea HipointensaHiperintensa 17 3,5 Mal delimitadoSí HeterogéneaHipointensa Hipointensa 18 3 Bien delimitadoNo HomogéneaHipointensa Hiperintensa AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍAIl49 AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA Vol. 20 - Núm. 3 - 2004 Figura 1. Imagen por resonancia magnética de tumor glandular salival benigno (adenoma pleomorfo de parótida izquierda). A) Secuencia ponderada TI plano axial. B) Secuencia ponderada TI plano coronal. C) Secuencia ponderada T2 plano axial. Caso 10. ISO/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA casos estudiados (excepto en el lipoma que es hiperintensa, Caso 7); mientras que en las secuencias SE ponderadas T2, la intensidad de señal es hiperintensa (brillante o blanca) en el 100% (Figura 1). La RM en los tumores salivales malignos (27,7%) muestra imágenes heterogéneas, de márgenes mal Paz Expósito J, Velasco Ortega E, Martínez-Sahuquillo Márquez A La resonancia magnética en la patología glandular salival del paciente anciano Figura 2. Imagen por resonancia magnética de tumor glandular salival maligno (carcinoma mucoepidermoide de parótida derecha). A) Secuencia ponderada T1 plano axia!. B) Secuencia ponderada T1 plano corona!. C) Secuencia ponderada T2 plano axial. Caso 5. delimitados, no encapsulados (Tabla 2). En relación al tejido glandular salival sano, los tumores malignos presentan imágenes con una intensidad de señal hipointensa en ambas secuencias SE ponderadas Tl yT2 (excepto en el carcinoma anaplásico de la presente serie, Caso 13). La presencia de adenopatías, Figura 3. Imagen por resonancia magnética de sialoadenitis sub maxilar izquierda. A) Secuencia ponderada T1 plano axial. B) Secuencia ponderada T2 plano axial. Caso 11. fundamentalmente de localización cervical, fue un hallazgo en las imágenes por RM en el 100% de los pacientes con el diagnóstico de tumor salival maligno (Figura 2). AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/151 AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA Vol. 20 - Núm. 3 - 2004 Figura 4. Imagen por resonancia magnética de síndrome de Sjogren. A) Secuencia ponderada TI plano axia!. B) Secuencia ponderada TI plano corona!. C) Secuencia ponderada T2 plano axia!. Caso 6. La RM en la patología glandular salival inflamatoria (11,1%), muestra un aumento del tamaño glandular con imágenes heterogéneas, de márgenes mal delimitados (Tabla 2). En relación al tejido glandular salival sano, los procesos inflamatorios presentan imágenes con una intensidad de señal hipointensa en la 152/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA secuencia SE ponderada TI e hiperintensa en la secuencia SE ponderada T2 (Figura 3). La RM en las lesiones sospechosas de síndrome de Sj6gren (5,5%), muestra un aumento del tamaño glandular con imágenes heterogéneas, de márgenes bien delimitados (Tabla 2). En relación al tejido glandular salival sano, el síndrome de Sj6gren presenta imágenes con una intensidad de señal hipointensa en la secuencia SE ponderada TI e hiperintensa en la secuencia SE ponderada T2 (Figura 4). DISCUSIÓN El presente estudio proporciona una visión general de la utilización de la RM como medio de diagnóstico por la imagen en la patología de las glándulas salivales en el paciente anciano. En este sentido, en el presente trabajo se establecen los criterios de identificación por RM, de los procesos patológicos que afectan a las glándulas salivales en los adultos de edad avanzada. Generalmente, la patología glandular salival entre los pacientes ancianos, es sospechada mediante la historia clínica yla exploración física, yha sido confirmada en los últimos 20 años mediante métodos complementarios por la imagen (radiología simple, Paz Expósito J, Velasco Ortega E, Martínez-Sahuquillo Márquez A La resonancia magnética en la patología glandular salival del paciente anciano sialografía, ecografía, TC, isótopos radioactivos). Más recientemente, la RM se ha ido incorporando al estudio de la patología de las glándulas salivales (3). De hecho, la RM ofrece ventajas importantes con respecto a las otras pruebas diagnósticas por la imagen, como un mejor contraste entre las partes blandas orofaciales, la obtención de cortes multiplanares y la no utilización de radiaciones ionizantes (5). SÍNDROME DE SJÓGREN El síndrome de Sj6gren constituye la enfermedad autoinmune más frecuente a nivel de las glándulas salivales. Aunque el diagnóstico fundamental se realiza mediante la biopsia de las glándulas salivales menores labiales, la sialografía orienta el diagnóstico. Las imágenes sialográficas del síndrome de Sj6gren son suficientemente específicas y permiten su diferenciación al revelar colecciones puntiformes, globulares o cavitarias según la evolución del proceso autoinmunitario (3). En el síndrome de Sj6gren, la RM muestra, fundamentalmente, la existencia de una sialomegalia difusa (Figura 4). En la RM, los conductos intraglandulares y acinos dilatados son hipointensos en TI e hiperintensos en T2. El componente Iinfocitario y el tejido colágeno son hipointensos en TI y T2. Así mismo, una indicación precisa e importante de la RM en el síndrome de Sj6gren puede ser la visualización de cambios en las imágenes glandulares salivales que se correspondan con el desarrollo de Iinfomas en estos pacientes en el curso de su evolución clínica (3). La RM-sialografía constituye una nueva técnica que permite el estudio del sistema salival ductal de las glándulas salivales mayores en los pacientes con el síndrome de Sj6gren sin necesidad de administrar contraste sialográfico, mostrando las alteraciones ductales y acinares progresivas con la evolución del proceso y que están correlacionadas con los resultados de la biopsia labial (6-7). Además, se ha demostrado una correlación entre las imágenes por RM y las alteraciones clínicas y de laboratorio de los pacientes con Sj6gren, lo que puede contribuir al diagnóstico del proceso sin necesidad de recurrir a la biopsia de las glándulas salivales menores. En este sentido, la biopsia glandular salival tiene limitaciones, porque pueden existir alteraciones por el envejecimiento en los pacientes mayores sanos, similares a las descritas en los pacientes con síndrome de Sj6gren (8). SIALOADENITIS Clásicamente, la inflamación aguda de las glándulas salivales, especialmente la parótida, se ha diagnosticado por la historia clínica y la exploración física en el curso de brotes epidémicos en pacientes infantiles. La parotiditis aguda es rara en los pacientes mayores, sin embargo la submaxilitis puede suceder por la obstrucción del conducto de Wharton como consecuencia de una litiasis saliva\. La sialografía está contraindicada en la sialoadenitis aguda porque facilita la propagación de la infección hacia la profundidad de la glándula (9). En cambio, la RM no presenta contraindicación en el estudio de la patología inflamatoria aguda, permitiendo demostrar el aumento del tamaño glandular (Figura 3), la extensión de la inflamación a los tejidos vecinos, la presencia de adenopatías inflamatorias, así como los cambios intraglandulares y la posibilidad de complicaciones (absceso) en la evolución clínica. Cuando existe sospecha de sialoadenitis por litiasis salival, puede ser recomendable la radiografía simple o la TC por mostrar una mayor resolución que la RM para la detección del cálculo (10). TUMORES BENIGNOS Es en el campo de la patología salival tumoral donde la RM adquiere un gran valor diagnóstico (3-5). En el presente estudio, se valoraron 8 pacientes ancianos con tumores benignos de las glándulas salivales. La identificación de la lesión tumoral benigna fue establecida en el 100% de los casos previamente al estudio histopatológico, incluyendo un caso de recidiva tumoral tras la eliminación quirúrgica de un adenoma pleomórfico sin la extirpación total de la glándula parótida afectada (Caso 3). Las características clínicas del tumor salival benigno reflejan la existencia de un aumento de tamaño glan- AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/153 AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA Vol. 20 - Núm. 3 - 2004 dular localizado o generalizado, frecuentemente unilateral, no doloroso, de evolución lenta. La RM establece el diagnóstico de tumor benigno por la presencia de una masa de márgenes bien delimitados, encapsulada, que no infiltra los tejidos vecinos, sin la presencia de adenopatías metastásicas. Las características de señal ayudan a establecer el diagnóstico diferencial entre los tumores benignos. Así, la RM muestra una homogeneidad de la masa tumoral en ambas secuencias, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 (Figura 1), excepto en el lipoma que es hiperintenso en ambas secuencias (11-12). TUMORES MALIGNOS La RM es el método diagnóstico por la imagen de elección para el estudio de la patología tumoral maligna que afecta a las glándulas salivales (13). En el presente estudio, se evaluaron 7 pacientes mayores con sospecha de tumor salival maligno, de los cuales 2 correspondían a posibles recidivas tumorales tras la cirugía. Se identificaron todos los casos como tumores malignos, aunque la histopatología estableció el tipo específico de la lesión maligna. Así mismo, la RM demostró la ausencia de recidiva tumoral en los pacientes sospechosos de la misma (Casos 2 y 14). Los tumores salivales malignos se caracterizan por una clínica de sialomegalia frecuentemente dolorosa y de rápida evolución. La RM establece el diagnóstico, de lesión salival maligna por la existencia de una tumoración de márgenes irregulares e infiltrantes, no encapsulada, que puede comprometer el paquete vasculonervioso, posible invasión de los músculos masticatorios (Figura 2) y frecuente presencia de adenopatías metastásicas. Las características de señal ayudan a establecer el diagnóstico diferencial entre benignidad y malignidad (14-16). Así, la RM en los tumores malignos muestra una masa heterogénea, con una intensidad de señal hipointensa en ambas secuencias (Tablas 1 y 2). La intensidad de señal de las imágenes por RMpuede relacionarse con el grado de malignidad de los tumores salivales. Las lesiones tumorales malignas de bajo grado de agresividad (carcinoma mucoepidermoide de bajo grado) pueden presentar una hiperintensidad moderada en la secuencia T2, que se relaciona inver- 154/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA samente con el grado de celularidad de la lesión, es decir, cuanto más intensidad de señal, menor celularidad y por lo tanto, menor agresividad (17-18). La RM ha demostrado ser una técnica por la imagen superior a la TC en el diagnóstico de la patología salival tumoral, tanto en las lesiones benignas como malignas. La RMpermite una mejor identificación de la masa tumoral, de sus relaciones intraglandulares con el paquete vasculonervioso, así como extraglandulares (extensión a base de cráneo y cuello) lo que ayuda a establecer una adecuada planificación en el tratamiento quirúrgico (18-20). CONCLUSIONES Aunque la historia clínica y la exploración física representan la base del diagnóstico de las lesiones glandulares salivales en el paciente anciano, las diferentes técnicas por la imagen ayudan a establecer el diagnóstico etiológico de esta diversa patología, que confirmará posteriormente el estudio histopatológico. En este sentido, la radiología simple, la ecografía, la sialografía y la TC contribuyen al conocimiento de los , diversos procesos patológicos salivales. Sin embargo, en la actualidad, la RM ha demostrado ser un método muy eficaz, sobre todo en la evaluación de la patología salival tumoral, donde constituye el método de diagnóstico por la imagen de primera elección. BIBLIOGRAFÍA 1. López JL, Birichinaga B, Alonso J. Tumores de glándulas salivales: estudio retrospectivo de 128 casos. Arch Odontoestomatol 1996; 12: 49-56. 2. Rapidis Ad, Keramidas T, Panagiotopoulos H, Andressakis D, Angelopoulos AP. Tumours of the head and neck in the elderly: analysis of 190 patients. J CranioMaxilloFac Surg 1998; 26: 153-8. 3. Som PM, Brandwein M. Salivary glands. En: Som PM, Curtin HD, eds. Head and neck imaging 11. 3a ed. St. Louis, EE.UU.: Mosby,1996: 823-914. 4. Weissman JL. Imaging of the salivary glands. Semin Ultrasound CT MR 1995; 16: 546-68. Paz Expósito J, Velasco Ortega E, Martínez-Sahuquillo Márquez A La resonancia magnética en la patología glandular salival del paciente anciano 5. Paz J, Velasco E, Bullón P. La resonancia magnética en el diagnóstico por imagen de la patología glandular salival. Arch Odontoestomatol 1997; 13: 217-24. 6. Jungehulsing M, Fischbach R, Schroder U, Kugel H, Damm M, Eckel HE. Magnetic resonance sialography. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 12: 488-94. 7. Tonami H, Ogawa y, Matoba M et al. MR sialography in patients with Sj6gren syndrome. Am J Neuroradiol 1998; 19: 1199-203. 8. lzumi M, Eguchi K, Ohki M, et al. MR imaging of the parotid gland in Sj6gren syndrome: A proposal for new diagnostic criteria. Am J Radiol 1996; 166: 1483-7. 9. Paz J, Velasco E, Bullón P. La resonancia magnética en el diagnóstico de la patología inflamatoria parotídea. An Odontoestomatol 1996; 3: 154- 7. 10. Kaneda T, Minami M, Ozawa K et al. MR of the submandibular gland: normal and pathologic status. Am J Neuroradiol 1996; 17: 1575-81. 11. Paz J, Velasco E, Manso F, Bullón P. La imagen por resonancia magnética en el diagnóstico de los adenomas pleomorfos de parótida. Medicina Oral 1997; 2: 271-82. 12. Paz J, Velasco E, Martinez-Sahuquillo A, Bullón P. La resonancia magnética en el diagnóstico diferencial por la imagen de los tumores salivales benignos. Odontoestomatol Pract Clinic 2000; 3: 76-81. 13. Paz J, Velasco E, Manso F, Martinez-Sahuquillo A, Bullón P.El diagnóstico por resonancia magnética de los tumores malignos de las glándulas salivales. Odontoestomatol Pract Clinic 1998; 1: 25-33. 14. Kaneda T, Minami M, Ozawa K et al. lmaging tumors of the minor salivary glands. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77:385-90. 15. Silvers AR, Som PM, Brandwein M. Epithelialmyoepithelial carcinoma of the parotid gland. Am J Neuroradiol 1996; 17: 560-2. 16. Sakai O, Nakashima N, Takata y, Furuse M. Acinic cell carcinoma of the parotid gland: CT and MRI. Neuroradiology 1996; 38: 675-9. 17. Sigal R, Monnet O, de Baere T et al. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck: evaluation with MR imaging and cIinical-pathologic correlation in 27 patients. Radiology 1992; 184: 95-101. 18. Joe VQ, Westesson P~. Tumors of the parotid gland: MR imaging characteristics of various histologic types. Am J Radiol 1994; 163: 433-8. 19. Dailiana T, Chakeres D, Schmalbrock P,WilIiams P,Aletras A. High-resolution MR of the intraparotid facial nerve and parotid duct. Am J Neuroradiol 1997; 18: 165-72. 20. Ariyoshi y, Shimahara M. Determining whether a parotid tumor is in the superficial or deep lobe using magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56: 23-6. AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/155