Tratamiento ortodóntico en el paciente con enfermedad periodontal

Machuca C. ; Machuca G. ; Martínez F. ; Bullón P: Tratamiento ortodóntico en el paciente con e nf e rmedad periodontal. Tratan1iento ortodóntico en el paciente con enf ern1edad periodontal C. Machuca* G. Machuca* * F. Martínez *** P. Bullón **** Machuca C. ; Machuca G. ; Martinez F. ; Bullón P: Tratamiento ortodóntico en el paciente con e nf ermedad periodontal, 1997 ; 9: 45 - 48 . RESUMEN La demanda de tratamiento ortodóntico en el adulto ha aumentado . Y con ello la necesidad de combinar el tratamiento de los problemas oclusales con el tratamiento de l os tejidos periodontales. Se expone el presente estudio en el que se muestran problemas de maloclusión y enfermedad periodontal y se discute sobre el manejo odontol óg i co interdisciplinario. PALABRAS CLAVE Tratamiento ortodóntico . Tratamiento periodontal. Enfermedad periodontal. Adulto. Diente. ¿PUEDE EL TRATAMIENTO ORTODONTICO FORMAR PARTE DEL TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE CON DESTRUCCION AVANZADA DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES? Aunque cada vez pueden encontrarse más publicacion es sobre pacientes con enfermedad periodontal que requieren tratamiento ortodóntico, es aún motivo de controversia el efecto que produce este tipo de tratamiento en los pacientes afectados por la enfermedad (1). La terapéutica ortodóntica per se puede originar lesiones dentales y periodontales que sue l en ser de carácter reversible, aunque en ocasiones se convierten en irreversibles. Para que esta iatrogenia no ocurra es necesario conocer los principios biomecánicos ortodónticos generales y las limitaciones del tratamiento según los distintos tipos de pacientes. H ace años al hacer referencia al paciente bajo tratamiento ortodóntico, sólo se contemp l aban edades infanti l es o adolescentes , pero en la actualidad el tratamien- to ortodóntico en el paciente adulto presenta cada vez mayor demanda (2) . De aquí la necesidad de combinar el tratamiento de los problemas ocl usales del paciente con la patología asociada que padece , como por ejem - plo, la patología periodon tal. En los siglos pasados no se aconsejaba la ortodoncia en edades adultas (3) e incluso se recomendaba evitarla (4). Pero surgen puntuales au t ores que difieren de esta postura , como Kingsler (5) en 1880 que afirma que no existen límites de edad para mover die n tes . Y es en 1921, precisamen te con un paciente con enfermedad periodontal, cu ando Case (6) refiere el eficaz tratamiento ortodóntico llevado a cabo . Ya en 1978, Ackerman (7) identificó unas de las diferencias entre los pac i entes .. ado l escentes y los adultos que estribó en la necesidad en los adultos de la colab oración durante el tratamiento ortodóntico de otro esp ec ialista. Es lo que nosotros denominamos tratamiento interdisciplinario. La relación entre malposiciones dentarias y enfermedad periodontal ha sido extensamente estudiada (8 , 9, * Catedrática auxiliar. Escuela de Odontologia. Universidad de Puerto Rico. EEUU . ** Profesor titular. Facultad de Odontologia. Universi dad de Sevilla. *** Ortodoncista. Prá ctica privada. Sevilla. **** Catedrático. Facultad de Odontologia. Universidad de Sevilla. AVANCES Vo lumen 9- N .º 1 - Abril 1997 1 O, 11 , 12 , 13), y se ha atribuido la gingivitis a la retención de placa caus a da por el mismo apiñamiento (14). Posteriormente otros estudios han dem os trado cómo en ausenc ia de pl aca l as fuerzas ortodónticas y los movimientos dentarios no produ jeron gingivitis, mientras que en presencia de placa , fuerzas similares, oca sionaron defectos óseos a ngul a res y convirtieron una lesión gingival manifiesta en un a lesión a sociad a con pérdid a de inserción ( 1) . También se observó cómo en zonas con soporte periodontal reducido , pero sin gingivitis, las fuerzas or todónti cas no causaron gingivitis (1). El movimiento con fuerzas ortodónticas de dientes con pocos tejidos periodontales , pero sanos , no parece ser perjudicial p ara el nivel de inserción. Algunos estudios comunican que incluso en niños y adultos jóvenes tras tratamiento or todóntico se puede empeorar una gingivitis previa or iginad a por acúm ulo de placa y también da lugar a pérdida de in serción periodontal y de hu eso alveolar. De aquí la gran importancia de aplicar fuerzas ortodó nticas ligeras y de conseguir una higiene bucodental satisfactoria. De cua lqu ier forma, hay que tener presente unas consideraciones particulares en el paciente que padece o ha padecido una enfermedad periodontal antes de someterlo a un tra tamien to ortodóntico , y es por ello, por lo que hemos desarroll a do el presente es tudio, discutiendo sobre el manejo odontológico interdisciplinario de estas sit uaciones . EFECTO DEL MOVIMIENTO ORTODONTICO A NIVEL DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES DE SOPORTE La terapia ortodó ntica supone la aplicación a los tejidos de soporte periodontal de unas fuerzas, que aunque se suponen controladas, no se encuentran dentro de las que habitualmente soporta el periodonto . Es por ello, que cuando va a iniciarse un tratamiento ortodóntico de cualq uier tipo, y so bre todo si este tratamiento va a efectuarse a un adulto, la revisión de los tejidos periodontales es una parte inexc us able del mism o. Más aún , si se va a tratar a pacientes con periodonto reducido (15). Adem ás, en los pacientes con enfermedad periodontal , las pérd id as de l os tejid os de soporte , e incluso de dientes, afectan a la migraci ón fisiológica de los dientes y a la posici ón de los mismos, con las co nsecuenci as l ógica s para el paciente , en el sentido de alteraciones oclusa les , apa rición de diastemas a nteriores , protrusión de incisivos s uperi ore s o síndrome de colapso posteri or de la mordida . Es por ello, que en no pocas ocasiones el paciente puede solicitar el tratamiento de sus problemas es t éticos ocasionados por la periodontitis, o bien que la corrección de los mismos sea fundamental para control ar el problema fun ciona l originado , y es en 46/ AVANC ES EN PER I ODONC IA ese mo mento cuando el peri odo ncista debe plante arse tratar al paciente mediante técnicas or todón ci ca s ( 1 ). Con respecto al efecto que el movimiento ortodóncico va a tener sobre los tejidos peri odonta l es del paciente con enfer medad periodont al avanzada , es interesante recordar en principio que suele tratarse de p ac ientes adultos a los que el envejecimiento de l periodonto pone una serie de limitaciones de origen biológico, estando condicionada la recomposici ón periodontal que se produce por efecto de las fuerzas ortodóncicas a la disminución del recambio celular propio de la edad, con una reducción en el número de células mesenquim at osas y por la reducción de los espacios m ed ula re s óseos (16, 1 7) . Esto va a condicionar el hecho de que la ter apia ortodóntica en este tipo de pacientes va a verse seriamente limitada, ya que ante la imp osibilidad de actuar sobre zonas de crecimiento, el único resultado que vamos a poder conseguir va a ser el realineamiento dentario (1). La respuesta de los tejidos periodontales a las fuerzas ortodóncicas va a traducirse en l as zonas de tensión en fenómenos de tipo osteoblásticos, con formacion de ce mentoblastos co n apos ición de cemento acelular en la región radicular, y en las zonas de compresión se produce una r eabsorci ón ósea con aumento de l espacio periodontal, y reducción de la lámina cortical ( 18 ). La reabsorción ósea de tipo directa resulta de la aplicación de fuerzas extremadamente ligeras ( que no superan los 25 g/cm 2) . Pero en el adulto, los tejidos periodontales se encuentran en una fase de aquiescencia y es necesari o un periodo de tiempo más largo que en p ac ientes jóvenes para la activación del movimiento. Por tanto, debemos tener en cuenta que el límite impuesto por el envejecimiento periodontal no de riva tanto de la velocidad de respuesta de los tejidos, sino de la posibilidad de distribuir la presión al interior del liga ment o periodontal ( 19) , de tal manera que no se exceda la presión sanguínea capilar, con la consiguien te isquemi a, y aparición de degeneración en el ligamento peri odontal (hialinización). En este sentido, parece ser interesante el uso de fuerzas de tipo interrumpido ( de dur ac ión corta), qu e permiten , al disminuir periódicamente , la reorg aniz ac ión de los tejidos , de tal ma nera que las zonas hialinizads que puedan ir apareciendo son rá pidamente elimina das , existiendo también un riesgo men or de reabsorción radicular ( 1). Sin embargo , el que la terapéutica ortodóntica en cua lquier paciente, y más en uno con periodonto reducido, esté ligada al éxito está condici onado a un control meticuloso de la placa antes y durante el tratamiento periodontal, y a la no existencia de inflamación ni de bolsas activas en un paciente que va a ser sometid o a este tipo de terapé utica. El mero hecho de introducir la aparatología ortodóntica en la cavidad oral va a condicionar un cambio sustancial en la flora, con aumento en el surco gingival de especies Grarnnegativas anaerobias. Si a las alteraciones en el soporte periodontal que hemos relacionado con anterioridad unimos la acción de l as bacterias de la placa , el resultado es una pérdida de adherencia , con formación de bolsas periodontales y una reabsorción ósea que puede llegar a ser irreversible. Pero a ún es peor cuando se intentan movimientos de intrusión en dientes con acúmulo de placa , ya que ésta se ve transportada desde la par te s up erior de las encías a la zona inferior, formándose bolsas infraóseas, e incluso abscesos periodontales si ade más se desplaza cálculo (20, 21, 22). Estas medidas deben extre marse aún más si los dientes implicados en los movimientos ortodó ncicos tienen comprometida el área furcal, de tal manera , que en los molares inferiores, las fuerzas de enderezamie nto de molares mes ializados, contribuyen a la extrusión de l os mismos, hecho este muy desfavorable para la furcación, por lo qu e se rec o miend a, cuando sea necesario llevar a cabo esta maniobra, que las fu erzas intrusivas sean leves, y que por supuesto no haya inflamación ni actividad en las bolsas (23). Por otro lado, la aparic ión de reabsorción radicular es uno de los problemas fundamentales de la terapéut ica ortodóntica, y que en el paciente con periodonto redu - cido reviste una importancia capital, ya que al establecerse una relación más desfavorable entre corona y raíz, en dientes que ya de por sí la tienen alterada , es más probable que los mencionados dientes puedan perderse. En este sentido, debemos tener en cu enta que ciertos estudios "in vitro" parecen determinar que en este tipo de die nt es las fuerzas de intrusión producen una gran sobrecarga tensional en la zona m ás apical del ligamento periodo ntal, lo que origina una tracción imp ortante y una tend encia a la reabsorció n rad icular en dicha zona. Adem ás debemos ten er en cuenta el nivel de pla ca del paciente y el uso de fuerzas ortodóncicas ligeras e interrumpidas . En los pa c ientes periodontales este tipo de reabsorciones puede lleg ar incluso a implic ar la dent in a del tercio apical y a cortar la raíz (1 , 21 , 24). Los dientes de anclaje suelen estar sometidos a fuerzas intensas y son más susceptibles a la reabsorción radicular ( 1) . Si el paciente además posee una enfermedad periodontal puede presentar la resistencia de la unidad de anclaje disminuida, ya que en ocasiones el diente idóneo para anclaje se ha perdido , creándose una situación peligrosa, que a la posible reabsorción radicular estaríamos sumando la pérdida ó sea alveol ar propia de la periodontitis. Tambi én debemos tener en cuenta que es importante analizar la situación mucogingival antes de realizar movimientos ortodóncicos , sobre todo en los de vestibulización y con situacio nes mucogingivales poco favorables , evitando la apar ici ón de recesiones , que desp ués son difícil es de subsanar en ocasiones. Sin embar - go, ha podido o bservarse como , aunque se p ier da cierta cantidad de tejidos de soporte al vestibulizar, al lin- Machuca C.; Machuca G. ; Martinez F; Bullón P: Tr atami en to o rtod ó nli co en el paciente con enfermedad penodontaf. gualizar de nuevo el diente puede r ec up erarse al menos en p ar te la fen es tración ósea p roducida (25). Podemos concluir, en general , que el diente con peri odonto reducido puede ser moviliz ado ortodónticamente, pero que es fundamental el estado de salud periodontal previo a los movimientos ortodóncicos , siendo fundamental valorar si un paciente es el más idóneo para recibir es te tratamiento multidisciplinario, o si por el con trario pud iera h aber otro tipo de tratamiento que con men or riesgo y coste económico pudier a solucion ar los problem as de su cavidad oral (1 , 26). CONCLUSIONES Consider a mos que para qu e el tratamiento or t odóncico del p ac i en te con enf er m edad periodont al controlada tenga éxito: -En a usencia de pl aca las fuerzas ortodónticas y los movimientos den tar i os no producen gingivitis. En presencia de plac a, fuerz as similares, ocasionan defectos ó seos angulares y en movimientos volcantes e intrusivos convierten un a lesi ón gingival en una lesión ósea asociada manifiesta con p ér did a de inserción. -En zonas con so porte per iodonta l redu ci do , pero sin gingivitis, las fuerzas ortodóntic as no causan gingivitis ni empeoran la periodontitis. - La enf er m edad period ontal debe estar estabilizada y controlada previ a al comienzo del tratamient o. -Es imprescindible un minucioso cuid ado del nivel de con trol de pl a ca , a ntes , dur ante y después del tratamient o. -Es muy import a nte el seguimient o radiográfico de estos pacientes , así com o la realización del sondaje periodontal en las visitas de reevaluación, sobre tod o en los dientes que sirven como anclaje. - Se deben utilizar fueq _ as ligeras , con el fin de evitar las reabs o rciones radiculares . -Los aparatos ortodónticos d ebe n estar correctamente diseñ ados y deben permitir l as medidas de control de higiene. Se debe evit ar la irritación de los tejidos blandos con band as, resortes , elásticos ... - Se le debe indicar al pa cie nte qu e utilice con precaución los elásticos, ya que si se desplaz an hacia la bolsa gingival pueden ocas ion ar una reacción inflamatoria con pérdida de inserción y ósea . - Las limitaciones del tra ta miento or t odóncico del paciente adulto suelen ser ortopédicas y funcionales. AVANCES EN PERIODONC IA/47 AVANCES Volumen 9 - N .º 1 - Abril 19 97 - Se re comienda control de la oclusión y ajuste oclusal para evitar el tr a uma y la excesiva movilidad dentaria . SUMMARY The incidence of orthodontic treatment in adult are incre- a sing . Frecuently the orthodontic patient needs periodontal treatment previously. In this paper we discuss a bout the circunstances of these situations. Treatment pl anning and general considerations are discussed too. KEYWORDS Orthodontic treatment. Periodontal treatment. Periodontal di sea se . Adult. Tooth. 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