Antibióticos en la cirugía del tercer molar: La evidencia científica frente al miedo

1 Cirugía Bucal Revista Andaluza de Año 2021 / Nº 14 • EL LÁSER DE DIODO COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIÓN EN HEMANGIOMAS ORALES. A PRÓPOSITO DE UN CASO. • REHABILITACIÓN MEDIANTE SEIS IMPLANTES EN MAXILAR TOTALMENTE EDÉNTULO. CASO CLINICO. • ANTIBIÓTICOS EN LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR: LA EVIDENCIA CIENTÍFICA FRENTE AL MIEDO. 17 ANTIBIÓTICOS EN LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR: LA EVIDENCIA CIENTÍFICA FRENTE AL MIEDO. Baus Domínguez, M; Fernández – Fígares Conde, I; Torres Lagares, D; Gutiérrez Pérez, JL. Máster de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla. UGC Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Artículo INTRODUCCIÓN La extracción de los terceros molares es un procedimiento rutinario en la práctica quirúrgica diaria que no está exento de complicaciones. Los pacientes son informados acerca de las posibles secuelas que pueden presentar después de la cirugía de un tercer molar tales como la parestesia del nervio lingual, parestesia del nervio alveolar inferior, desplazamien- to del cordal hacia espacios anatómicos vecinos, hemorragias, hematomas, etc. En general,los pacientes asumen las complicaciones postoperatorias que puedan surgir del acto, sin embargo, el padecimiento de hinchazón y/o dolor intenso consecuencia de la inflamación de la zona o bien, del padecimiento de una infecciónen el sitio quirúrgico, con frecuencia, motivo de urgencia en la consulta, es lo que hace que en muchas de las ocasiones se prescriban antibióticos buscando minimizar las situaciones postoperatorias que más rechazo generan en los pacientes y cuyo padecimiento, erróneamente, se relaciona con una mala práctica quirúrgica, ya que la técnica quirúrgica puede limitar el daño pero nunca eliminarlo. ¿Es el miedo de ser señalado como mal profesionalel motivo por el que se abusa de la prescripción de estos medicamentos? Entre las complicaciones infecciosas locales de la cirugía de los terceros molares destaca la infección de la heridaquirúrgica y la alveolitis seca u osteítis alveolar. Este último cuadro se caracteriza por un dolor intenso que aparecedos o tres días después del procedimiento dental presentando un alveolo parcial o completamente desprovisto de coágulo, dolor, fiebre, hinchazón, trismo y frecuentemente, halitosis. (1) La cavidad oral contiene una gran cantidad y variedad de bacterias que tienen potencial para causar infecciones en las heridas quirúrgicas. Los antibióticos constituyen un arma eficaz frente a la prevención y tratamiento de dichas infecciones. No obstante, la incidencia general de infecciones posoperatorias es relativamente baja (2), entre un 1 y un 5,8% y mayoritariamente leves a pesar de que la cirugía del tercer molar se considere una cirugía limpiacontaminada, ya que los microorganismos presentes forman parte de la flora comensal del huésped de manera que no suelen ser fuente habitual de infección posoperatoria. (3) La importancia de hacer una revisión con respecto al uso de los antibióticos viene desde que la revisión sistemáticade Costelloe en 2010 informó de que la duración prolongada del uso de antibióticos se asocia con el desarrollo debacterias resistentes a dicho medicamento (2 - 5) de manera, que cuanto mayor es el número de ciclos prescritos, mayor es la posibilidad de desarrollar resistencia bacteriana.(2) OBJETIVOS Encontrar una respuesta fundamentada en la evidencia científica acerca del uso de antibióticos durante la extracción de cordales ya que en numerosas ocasiones se plantea la duda de si sedebe o no prescribir antibióticos a los pacientes, los cuales, en su mayoría, también los demandan. Además de conocer el riesgo que supone el uso de antibióticos utilizados para la prevención de infecciones relacionadas con la exodoncia de terceros molares. MATERIAL Y MÉTODO Dado que la cirugía del tercer molar es uno de los procedimientos más habituales en la práctica de la cirugía bucaly una de las actividades más desarrolladas en el Máster de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla, lo que ha motivado la presente revisión es querer buscar una respuesta fundamentada en la evidencia científica acerca del uso de antibióticos durante la extracción de los cordales ya que en numerosas ocasiones se plantea la duda de si sedebe o no prescribir antibióticos a los pacientes, los cuales, en su mayoría, también los demandan. Para ello, se ha realizado una búsqueda bibliográfica en Medline a través de Pubmed sobre el uso de antibióticos en la cirugía del tercer molar durante los últimos 10 años, concretamente, hasta diciembre de 2010. Como estrategiade búsqueda se utilizaron las palabras claves “antibiotics, third molar, wisdom teeth, dental extraction, oral surgery, infection” en combinación con los operadores operadores booleanos. No se realizaron restricciones acerca del idioma. De la primera búsqueda se obtuvo un total de 200 artículos. 18 ANTIBIÓTICOS EN LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR: LA EVIDENCIA CIENTÍFICA FRENTE AL MIEDO. Criterios de inclusión Se incluyeron todos aquellos artículos clasificados como metaanálisis, revisiones sistemáticas y revisiones. De este modo, el presente artículo de revisión trabaja sobre la mejor evidencia científica actual y puede dar respuestacon un alto grado de recomendación. Siguiendo el criterio de inclusión, de los 200 artículos resultantes de la búsqueda bibliográfica se seleccionaron 22 artículos para leer a texto completo. Finalmente, se seleccionaron un total de 14 artículos para realizar la presente revisión, excluyendo aquellas revisiones que se centraban en un caso reportado o revisiones que correspondían a los años del límite inferior de la búsqueda y cuyos resultados podrían ser completados en posteriores revisiones sistemática o metaanálisis más recientes. RESULTADOS Los resultados de la presente revisión se muestran en la Tabla 1. Los artículos han sido ordenados por fecha de publicación. Un total de ocho parámetros desglosan cada artículo incluido en la revisión, siendo éstos los siguientes: autores y año, título, revista, tipo de estudio, objetivo, muestra, resultados y, por último, conclusiones. AUTORES Y AÑO OBJETIVO MUESTRA RESULTADOS CONCLUSIÓN TÍTULO REVISTA TIPO DE ESTUDIO B. Daly, M. Sharif, T. Newton et al. 2012 G. Lodi, L. Figini, A. Sardella et al. 2012 Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket) Antibiotics to prevent complications following tooth extractions Cochrane Database of Systematic Reviews Cochrane Database of Systematic Reviews METAANÁLISIS METAANÁLISIS Existe alguna evidencia sobre la prevención de la alveolitis seca al usar enjuagues o gel de clorhexidina (0,12%-0,2%). No hay suficientes pruebas para conocer los efectos de otras terapias sobre la prevención de la alveolitis seca. No hay pruebas suficientes para determinar los efectos de cualquier intervención sobre el tratamiento de la alveolitis seca. Debido a la creciente prevalencia de bacterias que son resistentes al tratamiento con antibióticos actualmente disponibles, los médicos deben considerar cuidadosamente si tratar pacientes sanos con antibióticos para prevenir una infección ya que puede causar más daño que bien. Evaluar los efectos de las intervenciones locales para la prevención y el tratamiento de la osteítis alveolar (alveolitis seca) después de la extracción del diente. Determinar el efecto de la profilaxis antibiótica sobre el desarrollo de complicaciones infecciosas después de extracciones dentales. 21 ensayos con 2570 pacientes: 18 estudios con 2370 pacientes para la prevención de la alveolitis seca y los 3 restantes con 194 pacientes para el tratamiento de la alveolitis. 18 ensayos doble ciego controlados con placebo sobre 2456 participantes. En comparación con placebo: Los enjuagues de clorhexidina al 0,12%- 0,2% antes y después de la intervención previnieron el 42% de alveolitis seca. La colocación de gel de clorhexidina al 0,2% después de las extracciones previno aproximadamente el 58% de alveolitis seca. En comparación con placebo: Los antibióticos probablemente reducen el riesgo de infección en los pacientes sometidos a extracción del tercer molar en aproximadamente el 70%. Existe evidencia de que los antibióticos pueden reducir el riesgo de alveolitis seca en un 38%. Existe alguna evidencia de que los pacientes que han tomado antibióticos profilácticos pueden tener menos dolor durante los 7 días después de la extracción como resultado directo de un menor riesgo de infección. No hay pruebas de una diferencia entre antibióticos y placebo en cuanto a la fiebre, edema o trismo. Tabla 1.- Resultados. 19 ANTIBIÓTICOS EN LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR: LA EVIDENCIA CIENTÍFICA FRENTE AL MIEDO. A. Marghalani 2014 W. Rodrigues, R. Okamoto, E. Pellizzer et al. 2015 M. Isiordia- Espinoza, O. Aragon- Marti- nez, J. Martínez- Morales et al. 2015 Antibiotic prophylaxis reduces infectious complications but increases adverse effects after thirdmolar extraction in healthy patients. Antibiotic prophylaxis for third molar extraction in healthy patients: Current scientific evidence Risk of wound infection and safety profile of amoxicillin in healthy patients which required third molar surgery: A systematic review and metaanalysis. Journal of the American Dental Association Quintessenc e International British Journal of Oral and Maxillofacia l Surgery METAANÁLISIS REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANALISIS Dado el bajo riesgo de infección después de una extracción en el caso de adultos jóvenes sanos, no se apoya la prescripción rutinaria de profilaxis antibióticas ya que se asocia a un aumento sustancias de efectos adversos y desarrollo potencial de bacterias resistentes a los antibióticos. No existe evidencia científica que respalde el uso de antibióticos en las cirugías del tercer molar en pacientes sanos salvo casos de sintomatología previa, casos complejos que requieran de mucha ostectomía, pacientes con higieneoral deficiente y pacientes de edad avanzada. La mejor forma de prevenir las complicaciones sigue siendo una estricta asepsia y una adecuada técnica quirúrgica. El uso de antibióticos como profilaxis en pacientes sin factores de riesgo individuales es controvertido, carece de base científica y no puede considerarse aceptable ya que, en numerosas ocasiones, la amenaza de infección es tan baja que los riesgos derivados del uso de antibióticos superan los beneficios. 1.- Conocer la incidencia de infección comparando el uso de profilaxis antibiótica frente a ningún antibiótico. 2.- Efectos adversos asociados al uso de antibióticos. Presentar evidencia científica sobre la efectividad de los antibióticos en la prevención de complicaciones infecciosas e inflamatorias después de la extracción quirúrgica de terceros molares en pacientes sanos. Evaluar el riesgo de infección de la herida quirúrgica y los efectos adversos de la amoxicilina en pacientes sanos que se sometieron a una extracción de terceros molares. 18 ensayos con un total de 2456 participantes sanos que se sometieron a extracciones principalmente de terceros molares impactados. 8 revisiones sistemáticas, 20 ensayos clínicos controlados aleatorizados y 10 estudios controlados comparativos no aleatorizados. 351 pacientes de los 5 estudios incluidos. Se muestran resultados estadísticamente significativos en aquellos pacientes que reciben profilaxis antibiótica frente a los que reciben placebo con respecto a una reducción de desarrollar infección, osteítis alveolar y reducción del dolor. 15 autores señalaron que la administración preventiva de antibióticos redujo de forma significativamente estadística de los cuales, 5 evaluaron el uso del fármaco de forma tópica; frente a 17 estudios cuyos autores concluyeron desfavorablemente el uso de antibióticos profilácticos. Solo 4 estudios recomiendan el uso en casos de riesgo de infección mayor. Difícil de comparar datos entre estudios por la variabilidad en tiempo de seguimien- to, fármaco, vía de administración, dosis... De los 198 pacientes que recibieron amoxicilina antes o después de la operación, 3 desarrollaron una infección. De los 153 pacientes que no recibieron tratamiento o placebo, 11 desarrollaron infección. Se deben tratar a 18 pacientes con amoxicilina para prevenir un solo caso de infección que habría ocurrido si no tomara el tratamiento. 20 ANTIBIÓTICOS EN LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR: LA EVIDENCIA CIENTÍFICA FRENTE AL MIEDO. K. Marcussen, A. Laulund, H. Jorgesen et al. 2015 H. Cho, A. Lynham, E. Hsu 2017 E. Ramos, J. Santamaria, G. Santamaria et al. 2016 Systematic Review on Effect of Single-Do- se Preoperative Antibiotics at Surgical Osteotomy Extraction of Lower Third Molars Postoperative interventions to reduce inflammatory complications after third molar surgery: review of the current evidence. Do systemic antibiotics prevent dry socket and infection after third molar extraction? A systematic review and metaanalysis. Journal of Oral and Maxillofacia l Surgery Australian Dental Journal. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA REVISIÓN SITEMÁTICA Y METAANALISIS Una sola dosis preoperatoria de amoxicilina 2gr reduce significativamente el número de infecciones del sitio quirúrgico en pacientes sometidos a extracción quirúrgica de terceros molares mandibulares con osteotomía y que una sola dosis oral de penicilina V disminuyó el número de alveolitis seca. La literatura demuestra que los antibióticos administrados en el momento o antes de la cirugía del tercer molar pueden reducir la osteítis y la infección alveolar. Sin embargo, la mayoría de las complicaciones infecciosas después de la cirugía del tercer molar son relativamente menores y el beneficio de los antibióticos debe sopesarse frente a la resistencia microbiana potencial, las reacciones adversas y el costo. La diferencia significativa puede atribuirse a variaciones en los criterios utilizados para definir la infección en los ensayos clínicos. De hecho, falta una definición precisa en los estudios analizados. Los investigadores deberían establecer a priori criterios bien definidos para el diagnóstico de infección, y adherirse a esta recomendación facilitaría las comparaciones entre estudios en el futuro. En varias publicaciones, hubo una falta de claridad en la notificación de eventos adversos, en algunos casos mezclando complicaciones posoperatorias y reacciones adversas a los antibióticos administrados. La experiencia del cirujano puede tener un papel importante y los resultados pueden no ser los mismos si la extracción la realiza un cirujano maxilofacial u oral o un odontólogo generalista Valorar la eficacia de una dosis única de antibiótico preoperatorio administrado por vía oral, intravenosa, intramuscular o tópica para prevenir infecciones y osteítis alveolar en la extracción quirúrgica del tercer molar inferior que implique osteotomía. Evaluar la literatura actual sobre las intervenciones realizadas después de la cirugía del tercer molar para minimizar las complicaciones. 1.- Medir la medir la eficacia de los antibióticos sistémicos (de cualquier clase y régimen) para prevenir la alveolitis seca y / o la infección, en comparación con los controles que recibieron placebo, en pacientes sometidos a extracción del tercer molar. 2.- Comparar la eficacia de dos clases de antibióticos: penicilinas y nitroimidazoles (cualquier régimen) para prevenir la alveolitis seca y/o la infección, en comparación con los controles, en pacientes sometidos a extracción del tercer molar. 10 ensayos controlados aleatorizados de los cuales 3 informaban de infecciones, 4 de osteítis alveolar y tres de infecciones y osteítis alveolar. 1390 pacientes en total. 221 artículos publicados entre 2000 y 2016. 22 artículos en la revisión cualitativa y 21 en la cuantitativa. 3304 extracciones totales. 26 de 690 que recibieron antibiótico preoperatorio pacientes tuvieron infección. 79 de 700 pacientes que recibieron placebo o ningún tratamiento tuvieron infección. Analizar la eficacia del uso de antibióticos perioperatoriamente es muy complejo debido a las diferencias que encontramos en los diseños de estudios, tipo y via de administración del medicamento, cirugía en particular... De las 3304 extracciones totales, 79 pacientes de los 1825 del grupo experimental presentaron casos de alveolitis seca y/o infección frente a los 167 casos de alveolitis seca y/o infección de los 1479 pacientes del grupo control (placebo). Se concluye que el tratamiento con antibióticos previene el desarrollo de complicaciones infecciosas con resultados estadísticamente significativos. Las penicilinas presentan una eficacia ligeramente superior a los nitrometronidazoles. 21 ANTIBIÓTICOS EN LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR: LA EVIDENCIA CIENTÍFICA FRENTE AL MIEDO. M. Taberner- Vallverdú, MA. Sánchez- Gar- cés, C. Gay-Es- coda 2017 A. Gill, H. Morrissey, A. Rahman 2018 R. Menon, D. Gopinath, K. Li et al 2019 Efficacy of different methods used for dry socket prevention and risk factor analysis: A systematic review A systematic review and metaanalysis evaluating antibiotic prophylaxis in dental implants and extraction procedures Does the use of amoxicillin/ amoxi cillin–clavulanic acid in third molar surgery reduce the risk of postoperative infection? A systematic review with metaanalysis Medicina Oral, Patologia Oral y Cirugia Bucal Medicina (Lithuania) International Journal of Oral and Maxillofacia l Surgery REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANALISIS La prescripción de antibióticos no tiene un efecto preventivo sobre las complicaciones inflamatorias postoperatorias. La administración de clorhexidina y el plasma rico en plaquetas si reduce el desarrollo de alveolitis seca. Hay poca evidencia concluyente que favorezca el uso rutinario de antibióticos profilácticos para la cirugía extractiva del tercer molar que requiere la extracción de hueso en adultos jóvenes sanos. Se necesita un mayor control de las prescripciones de antibióticos entre los dentistas para auditar de manera eficaz esta controvertida terapia. También se recomienda para la educación continua de los profesionales sobre los crecientes riesgos para la salud pública relacionados con las prescripciones de antibióticos. El uso de amoxicilina dio lugar a un aumento de los genes de resistencia a los antibióticos pertenecientes a la clase blaTEM, así como a los genes de resistencia a múltiples fármacos tras la exposición al antibiótico53,54. El aumento de E. coli bla-TEM-po- sitivo en el intestino después del uso de amoxicilina es perturbador y puede indicar la proliferación de una E. coli multirresistente o la propagación de un plásmido multirresistente. A pesar de lo que sugiere la evidencia, los resultados parecen tener poco impacto en la práctica clínica, lo cual es alarmante. Es Analizar la eficacia de los diferentes métodos utilizados en la prevención de la alveolitis seca con el fin de disminuir su incidencia tras la extracción dental. Determinar si existe necesidad profilaxis con antibióticos en implantes y extracciones dentales, para los que todavía se recetan antibióticos como parte de la terapia. 1.- Investigar la eficacia de la amoxicilina/amoxic ilina-acído clavulánico para reducir el riesgo de infección postoperatoria después de la cirugía del tercer volar. 2.- Evaluar los resultados adversos en los pacientes, incluidos los voluntarios sanos. 24 artículos de los cuales 9 eran estudios prospectivos, 2 estudios retrospectivos y 13 ensayos clínicos. Todos los artículos describían extracciones de terceros molares. 7 ensayos clínicos aleatorizados que comprende un total de 1368 pacientes (657 extracciones y 711 implantes) 11 estudios para el análisis cualitativo y 8 ensayos controlados para el análisis cuantitativo. Con respecto al uso de antibióticos, 7 de los 10 que hablaban sobre esta terapia, concluyen que es innecesario en régimen profiláctico ya que no previene la alveolitis. Un meta-aná- lisis concluye que si que existe una reducción de la incidencia pero que los riesgos no superan a los beneficios. De los ensayos clínicos que informan acerca de la eficacia de los antibióticos en la extracción dental, se concluye que la amoxicilina es el único eficaz frente a la clindamicina y al metronidazol. LAcasa et al encontraron una correlación lineal estadísticamente significativa entre un aumento en la duración del procedimiento y la incidencia de infección (p <0.027). Con respecto a los resultados del metaanálisis se observa que el número necesario a tratar para el grupo de amoxicilinaclavulánico es de 9,9 y 26,3 para el grupo de amoxicilina. En el caso de riesgo de efectos adversos, fue mayor para el grupo con ácido clavulánico pero no se obtuvieron resultados significativos para el uso de amoxicilina, en comparación con el grupo que no recibía tratamiento. 22 S. Blatt, B. Al- Nawas 2019 A systematic review of latest evidence for antibiotic prophylaxis and therapy in oral and maxillofacial surgery Infection REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA necesario una educación continuada sobre el tema, además de conocer los microorganismos involucrados para dar una prescripción apropiada. Dado el bajo riesgo de infección versus el desarrollo potencial de bacterias resistentes y el manejo de la infección, no hay evidencia que apoye la prescripción rutinaria de profilaxis antibiótica para personas sanas sometidas a extracción de terceros molares Actualización de la guía S1 existente “Antibióticos en cirugía” a una guía S3 guiada por consenso. 80 estudios en los que se incluyen metaanálisis, revisiones, ensayos clínicos y estudios retrospectivos, de los cuales 19 evaluaban la profilaxis en la cirugía del tercer molar. En cuanto a los estudios que identificaron efectos adversos (impacto en la diversidad bacteriana y resistencia a los antibióticos) en pacientes sanos, se encontró reducción de la diversidad bacteriana en los grupos tratados con antibióticos y de forma más pronunciada en aquellos que prolongaban el tratamiento, así como un aumento de Escherichia coli resistente a antibióticos. En cuanto al tiempo de administración, el riesgo de infección es mayor en los administrados en el postoperatorio que en el preoperatorio. En 9 ensayos clínicos y 2 estudios retrospectivos el uso de antibióticos no redujo significativamente la infección de la herida quirúrgica. 3 metaanálisis concluyeron que no respaldaban la prescripción en personas sanas. 2 ensayos clínicos y 3 revisiones si observaron reducción de infecciones en la administración de antibióticos. 1 ensayo clínico no mostró justificación para el uso de antibióticos en extracciones intraalveolares. ANTIBIÓTICOS EN LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR: LA EVIDENCIA CIENTÍFICA FRENTE AL MIEDO. 23 ANTIBIÓTICOS EN LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR: LA EVIDENCIA CIENTÍFICA FRENTE AL MIEDO. G. Cervino, M. Cicciù, A. Biondi et al. 2019 A. Chugh, A. Patnana, P. Kumar et al. 2020 Antibiotic prophylaxis on third molar extraction: Systematic review of recent data Critical analysis of methodological quality of systematic reviews and meta-analysis of antibiotics in thirdmolar surgeries using AMSTAR 2 Antibiotics Journal of Oral Biology and Craniofacial Research REVISIÓN SISTEMÁTIC ADE LA LITERATUR A METAANÁLIS IS El uso de antibióticos puede implicar algunos efectos adversossistémicos para los pacientes y noestá justificado por la literatura. La experiencia del cirujano y la rapidez o duración de la intervención al parecer, es un factores mucho más importante y relacionado con las secuelas postoperatorias que la farmacoterapia utilizada. A pesar de que la cirugía oral y enconcreto, la extracción del tercer molar se considera una herida limpia-conta- minada, en pacientes jóvenes sanos las defensas inmunitarias son suficientes. Se debe preferir el papel de los fármacos antiinflamatorios y mejores medidas locales que losantibióticos sistémicos en el usohabitual. 1.- Conocer los protocolos de antibióticos que se utilizan durante la cirugía del tercer molar. 2.-Resaltar cuáles son los mejores en función de la condición clínica y quirúrgica del paciente. Evaluar la calidad de las publicaciones que evalúan la eficacia de los antibióticos en la cirugía del tercer molar. 12 ensayos controlados aleatorizados con un total de 1891 pacientes. 252 ensayos controlados aleatorios de 13 revisiones sitemáticas. En general, todos los ensayos no encontraron diferentcias estadísticamente significativas en cuanto a complicaciones postoperatorias al comparar grupos placebo y grupos con toma de antibióticos. En general, los estudios informan de que no recomienda la antibioterapia perioperatoria en pacientes sanos, y que solo puede ser de utilidad en situaciones concretas como cirugías prolongadas y pacientes con factores de riesgo. DISCUSIÓN A diferencia del uso terapéutico de los antibióticos, la prescripción peroperatoria tiene como objetivo disminuir lacontaminación en el área quirúrgica específica, en este caso, la zona del tercer molar. El uso de antibióticos de manera profiláctica abarca el uso del antibiótico antes, durante y/o 24 horas después de un procedimiento quirúrgico para prevenir las posibles complicaciones infecciosas. Si bien es cierto, los antibióticos parecen reducir el riesgo de infección en la herida quirúrgica (2, 3, 6, 7, 8, 9, 10,11) de la cirugía de terceros molares en torno a un 70% de los casos, además de asociarse con un postoperatorio menos doloroso. (2, 9) No obstante, se puede conseguir un adecuado manejo del dolor postoperatorio mediante el uso de una terapia analgésica y antiinflamatoria correctamente pautada. (11, 12) El riesgo de infección después de la extracción de las muelas del juicio en pacientes jóvenes sin patología está alrededor de un 0,8% a un 4,2%. (10) Sin embargo, puede llegar hasta un 25% en pacientes que ya estén enfermos o que presentan algún tipo de alteración en su sistema inmunitario. (2) No obstante, el uso sistematizado de profilaxis antibiótica en pacientes que no presenten ningún tipo de factor de riesgo es bastante discutible, carece de base científica (4, 5, 7, 13) y no puede considerarse aceptable, ya que los riesgos derivados del usoindiscriminado de antibióticos no superan los beneficios en estos casos. El hecho de que siguiendo los porcentajes se tengan que tratar una media de 12 pacientes sanos para prevenir un solo caso de infección (2, 7) es un dato que se debe de tomar con cautela a la hora de decidir si hay que prescribir o no antibióticos dada la creciente prevalencia de bacterias resistentes a los antibióticos de los que actualmente disponemos. (2-14) El uso de amoxicilina produce un aumento de genes resistentes a los antibióticos pertenecientes a la clase blaTEM y genes de resistencia múltiples a fármacos tras la exposición al antibiótico.(10) BlaTEM genera resistencia a la ampicilina y a la penicilina en bacterias gamnegativas, además de favorecer la resistencia a diversos fármacos. La disbiosis bacteriana consecuencia del uso de amoxicilina puede ocasionar unadrástica reducción de la diversidad bacteriana en el intestino, saliva y piel hasta 6 meses después de su uso. (10)