Biomarcadores salivales para el diagnóstico precoz del cáncer y precáncer oral revisión bibliográfica

TRABAJO DE FIN DE GRADO BIOMARCADORES SALIVALES PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER Y PRECÁNCER ORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Au o a: Lau a Bus os Loba o Tu o : Ángel Ma ínez-Sahuquillo Má quez Se illa, 2019-2020 DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA D. Ángel Ma ínez-Sahuquillo Má quez, Doc o en Medicina y Ci ugía y P o eso Ti ula de Medicina Bucal del Depa amen o de Es oma ología de la Uni e sidad de Se illa CERTIFICA: Que el p esen e abajo i ulado “BIOMARCADORES SALIVALES PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER Y PRECÁNCER”, ha sido ealizado po Dª. LAURA BUSTOS LOBATO, bajo mi u ela y di ección, cumpliendo según mi c i e io, odos los equisi os necesa ios pa a se p esen ado y de endido como T abajo Fin de G ado. Y pa a que así cons e y a los e ec os opo unos, i mo el p esen e ce i icado en Se illa a 23 de Mayo de 2020. 3 Dña. Lau a Bus os Loba o con DNI 77866569T alumna del G ado en Odon ología de la Facul ad de Odon ología (Uni e sidad de Se illa), au o a del T abajo Fin de G ado i ulado: “BIOMARCADORES SALIVALES PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER Y PRECÁNCER ORAL” DECLARO: Que el con enido de mi abajo, p esen ado pa a su e aluación en el Cu so 2019-2020 es o iginal, de elabo ación p opia, y en su caso, la inclusión de agmen os de ob as ajenas de na u aleza esc i a, sono a o audio isual, así como de ca ác e plás ico o o og á ico igu a i o, de ob as ya di ulgadas, se han ealizado a í ulo de ci a o pa a su análisis, comen a io o juicio c í ico, inco po ando e indicando la uen e y el nomb e del au o de la ob a u ilizada (A . 32 de la Ley 2/2019 po la que se modi ica el ex o e undido de la Ley de P opiedad In elec ual, BOE núm. 53 de 2 de Ma zo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo ad e ido/a de que la inexac i ud o alsedad de los da os apo ados de e mina á la cali icación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudie an de i a se de dicha ac uación. Se illa 25 de Mayo de 2020 Fdo.: 4 AGRADECIMIENTOS Da le las g acias a mi u o Ángel Ma ínez-Sahuquillo Má quez po su dedicación y es ue zo pa a la ealización de es e abajo. Especial ag adecimien o a od@s los que me han apoyado en es os cinco años, y sob e odo a l@s que en su momen o me anima on a segui mis sueños, a da el sal o y cambia de ca e a cuando u e la opo unidad. A mi amilia y más especí icamen e a mis pad es Ca men Loba o Ma ín y José An onio Bus os Ruiz, po apoya me en odas y cada una de mis decisiones y se pila es imp escindibles pa a alcanza mis me as, aunque mi mad e siga p e i iendo que sea isio e apeu a. A mis compañe as, que me han b indado de expe iencias únicas es os cinco años y con las que espe o segui con ando a lo la go de mi ida. A Daniela Co és Esla a, a la que la de inición de compañe a de p ác icas se le queda co a; po ene an a paciencia y po cuida nos como lo hemos hecho a lo la go de es os años, sé que segui emos haciéndolo. He de menciona a mis compañe @s del CHU de Nan es po guia me en mi expe iencia en el ex anje o y acoge me como si ue a mi casa. Especial mención a Lea Gius ina i y Wassim Al Chammas, que han pasado a o ma pa e de mi ida incluso en la dis ancia. Ag adece ambién a mis amig@s po el apoyo incondicional y an as ho as de biblio eca jun @s, po los es ue zos y ánimos. Po escucha me eci a odos los a amien os habidos y po habe sin echis a . Especial mención a los miemb os del PAS po su dedicación, po las isas y po ole a nues a al a de conocimien os con espec o al ma e ial. Po úl imo, a mi co u o pa icula Pablo Sa alegui Díez, sin el cual es e p oyec o inal no hubie a sido posible. 5 ÍNDICE DE CONTENIDOS AGRADECIMIENTOS .................................................................................................................. 3 RESUMEN ................................................................................................................................. 6 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 7 P ecánce o al ....................................................................................................................... 7 P onós ico en base a la clínica ............................................................................................... 8 Diagnós ico ........................................................................................................................... 9 Sali a .................................................................................................................................. 11 P o eómica ......................................................................................................................... 12 T ansc ip ómica .................................................................................................................. 12 Me abolómica ..................................................................................................................... 12 OBJETIVOS .............................................................................................................................. 13 P incipal .............................................................................................................................. 13 Secunda io .......................................................................................................................... 13 MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................................................ 13 C i e ios de selección .......................................................................................................... 15 RESULTADOS ........................................................................................................................... 16 Tabla 6. Resumen a ículos ................................................................................................. 18 Tabla 7. Resumen de los da os ob enidos en los a ículos ................................................... 20 DISCUSIÓN .............................................................................................................................. 22 De inición de ni el de e idencia y bioma cado p ome edo ............................................... 23 P o easas ............................................................................................................................ 24 T ansc ip omas ................................................................................................................... 25 Técnica de ex acción de la sali a ........................................................................................ 26 Selección de la mues a pa a es udio .................................................................................. 26 P e-condiciones a iables del es udio .................................................................................. 26 Sensibilidad y especi icidad como c i e ios .......................................................................... 27 CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 28 BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................... 29 6 RESUMEN In oducción: El cánce o al es uno de los p incipales p oblemas de salud debido a su al a incidencia en la población y su di icul ad de diagnós ico en es adios a anzados en su mayo ía. Es o hace que su asa de supe i encia a los 5 años sea del 50%. Las écnicas diagnós icas empleadas ac ualmen e son la explo ación clínica y la biopsia de lesiones sospechosas. Obje i o: lle a a cabo una e isión bibliog á ica de la li e a u a e aluando el po encial de los bioma cado es sali ales pa a el diagnós ico p ecoz del cánce y p ecánce . Ma e ial y mé odo: Re isión de li e a u a especializada y análisis compa a i o de la p eselección bajo é minos y c i e ios especí icos. Conclusión: la combinación de cie os bioma cado es pod ía se u ilizada como una he amien a de diagnós ico p ecoz y p eciso de cánce o al y p ecánce . Sin emba go, no exis e e idencia su icien e que e i ique la capacidad diagnós ica emp ana de dichos bioma cado es, aunque pueden se empleados pa a di e encia pacien es sanos de pacien es con cánce o al. In oduc ion: o al cance is one o he mos se ious global public heal h p oblems due o his high p e alence a e and he delay in ea ly diagnosis and de ec ion a a la e s age. I also has a 5-yea mo ali y a e o app oxima ely 50%. The main diagnos ic ools employed a e clinical o al examina ion and issue biopsy. Objec i es: he objec i e o his s udy was o conduc a bibliog aphic e iew o he li e a u e assessing he po en ial o sali a y bioma ke s in he ea ly diagnosis o o al cance and p ecance . Me hods and ma e ials: sea ch o a icles in ol ed he PubMed, Scopus y Coch ane da a base. Speci ic e ms we e used and 21 a icles we e selec ed. Conclusions: combina ion app oach o sali a y bioma ke s could be used as a diagnosing ool o imp o e ea ly de ec ion and diagnos ic p ecision o o al cance and p ecance . Howe e , he e is no enough scien i ic e idence o suppo he capaci y o he iden i ied sali a y bioma ke s o he ea ly diagnosis o o al cance . Ne e heless, hey may be employed o disc imina e be ween heal hy and cance pa ien s. 7 INTRODUCCIÓN Uno de los p oblemas globales de salud más impo an e en el úl imo siglo ha sido y es el cánce . Según la OMS, se le a ibuyen 8,8 millones de mue es (1). Ap oximadamen e un e cio de las mue es pueden p e eni se al es a elacionadas con cinco ac o es de iesgo conduc uales y die é icos que, según el Ins i u o Nacional de Cánce , son: abaco, alcohol, obesidad, HPV y an eceden es amilia es y gené icos. El abaco es el ac o de iesgo p incipal, aumen ando has a ein e eces más la posibilidad de padece , en nues o caso, cánce o al (2). El cánce o al es uno de los cánce es de cabeza y cuello más p e alen e en la población, en conc e o y jun o con el o o a íngeo, es el sex o más común en el mundo (3). Des aca po su al a asa de mo alidad e incidencia global (4): se es iman unos 300,000 casos de los cuales ap oximadamen e la mi ad se encuen an en es adios an a anzados que no pueden se a ados con éxi o, incluso cuando es e ipo de cánce se compone de umo es bien de inidos en su modelo de p og esión. Debemos des aca su mo alidad global a los 5 años que se encuen a en o no al 50% debido a sus me ás asis emp anas (5). Sin emba go, según la OMS exis e una g an a iación en la p e alencia global en e países: desde ningún caso egis ado, has a unos 20 casos po 100 000 pe sonas. Además, dependiendo del país en el que nos encon emos, el cánce bucal se encon a á en e aquellos de más incidencia (como en países de Asia y el Pací ico) debido a los ac o es de iesgo, mien as que en Amé ica del No e y Eu opa las in ecciones de «al o iesgo» po el i us del papiloma humano son esponsables del c ecien e po cen aje de cánce es o o a íngeos en e los jó enes (3). P ecánce o al La OMS de ine la lesión p ecance osa (6) como “aquella al e ación mo ológica del ejido que es más p opensa a ans o ma se en cánce que el ejido ci cundan e de apa iencia no mal”. Debemos de ini ambién el é mino es ado p ecance oso como “aquel es ado gene al del pacien e que implica un aumen o en el iesgo de padece cánce ” (OMS, 1978). Ambas son en idades donde el iesgo de padece cánce en la ca idad o al es mayo que en una población no mal, po lo an o, quedan ecogidas como “Desó denes O ales Po encialmen e Malignos” (DOPM). Con una incidencia en la población gene al del 2,5% ap oximadamen e (7), podemos con i ma que son ela i amen e ecuen es. 8 Cuando hablamos de DOPM, no malmen e asumimos aquellas lesiones con un po encial de ans o mación maligna impo an e (7) y algunas con una p e alencia impo an e (como el liquen plano). No odos los ca cinomas p oceden de un DOPM ni odos los DOPM e olucionan a una lesión maligna. Es e p oceso de malignización se da en un po cen aje que a ía en e el 1- 3% de los casos (7). La e i oplasia (po su po encial de ans o mación maligna), la leucoplasia no homogénea (po su ecuencia), el liquen plano e osi o, la ib osis submucosa o la que a osis ac ínica son las lesiones más impo an es po su posible malignización o ca cinogénesis. El po encial de malignización a ía según el ipo de lesión, elacionada di ec amen e con el g ado de displasia. P onós ico en base a la clínica En clínica, el p onós ico e apéu ico iene es ablecido po el sis ema de clasi icación clínica TNM basada en es pa áme os: T amaño del umo , N adenopa ías, M me ás asis a dis ancia (8). Has a 2018, la clasi icación se basaba en el amaño del umo pa a indica los di e en es g upos de iesgo. Desde el 1 de ene o de 2018 se u iliza la 8ª edición de la clasi icación TNM con g andes cambios (8):  La in oducción de es adios clínicos y pa ológicos pa a cabeza y cuello;  Una nue a clasi icación eniendo en cuen a los HPV-16 posi i o;  Respues a a la necesidad de clasi ica los g upos de iesgos basados en la di e encia clínica y la espues a biológica, en el caso de pacien es con amaños de umo simila es  Incluye una a iedad de en e medades que an desde la ca idad o al, o o a inge, ino a inge, has a la hipo a inge y la inge;  En la ca idad o al, modi icación de la ca ego ía T incluyendo la p o undidad de la in il ación con la misma impo ancia que el amaño;  Modi icación de la ca ego ía N incluyendo ENE (Ex anodal Ex ension), ex ensión ex anodula a iable pa a el ca cinoma mucoso de cabeza y cuello no i al incluyendo malignización de células sali ales;  Rein oducción del amaño en la ca ego ía T pa a el cánce de cabeza y cuello de células cu áneas non-Me kel. 9 Teniendo en cuen a es as ac ualizaciones, la nue a clasi icación pa a el amaño end á en cuen a la p o undidad de la lesión (Tabla 1) T TAMAÑO/ DOI (Dep h o in asión) P o undidad de in asión T1 Tamaño <2 cm y DOI <0.5 cm T2 Tamaño <2 cm y DOI >0.5 pe o <1 cm O Tamaño > 2 <4 cm y DOI < 1 cm T3 Tamaño > 4cm o DOI > 1cm T4 Mode adamen e a anzado o muy a anzado localmen e. In asión pe ilocal a: la co ical, al músculo ex ínseco o p o undo de la lengua (geniogloso, hiogloso, pala ogloso y es ilogloso), seno maxila , piel acial, espacio mas icado , base del c áneo, a e ia ca ó ida in e na y láminas p e igoideas Tabla 1. Elabo ación p opia a pa i de (8) y (9) Técnicas de diagnós ico En los úl imos años, la incidencia se ha dispa ado debido a los hábi os y ac o es alimen a ios ya comen ados (10). Uno de los p oblemas p incipales del cánce o al es su diagnós ico emp ano. Las lesiones iniciales inespecí icas y asin omá icas, pe o cance osas, muchas eces pasan desape cibidas al ojo clínico y suelen se asin omá icas. No es has a que llegan a es adios más a anzados cuando son econocibles. Las lesiones pueden da sin oma ología dolo osa si a ec an a un eco ido ne ioso, son econocibles y se pueden biopsia . El p oblema de es os es adios es que suelen da me ás asis a la cadena gangliona ce ical y empeo an el p onós ico, de aquí la impo ancia de un diagnós ico p ecoz (7). En la ac ualidad, una pa e de la in es igación con a el cánce se cen a en las di e en es écnicas e icien es y e icaces pa a su de ección emp ana y diagnós ico p ecoz (11). Pe o a pesa de oda la in o mación que enemos a día de hoy, no se consigue diagnos ica con oda la an icipación necesa ia como pa a educi su mo alidad, po lo que se es án buscando o as ías, no solo pa a consegui el diagnós ico emp ano, sino ambién pa a e i a la e olución de umo y me ás asis (2). 16 RESULTADOS Tabla 5. ARTÍCULO (au o año) REVISTA IMPACTO TIPO DE INVESTIGACIÓN TÉCNICA EXTRACCIÓN SALIVA BIOMARCADORES es udiados en sali a LOCALIZACIÓN TAMAÑO DE LA MUESTRA Yun Feng 2019 In e na ional Jou nal o O al Science H index 34 Ensayo clínico Sali a es imulada. Se u ilizó écnica ELISA pa a p ocesa las mues as en el segundo es udio 35 p o easas o ales. P incipales: MMP-1, ca epsina V, kallik ein 5 y ADAM9 China 16 con oles o ales 4 con oles con COCE ELISA: 80 con oles o ales 20 con oles con COCE Loha anichb u 2018 PLoS ONE H Index 268 Casos/con oles Sali a no es imulada Glicina,p olina, ci ulina, o ni ina EEUU 100 mues as 20 con oles o ales 80 casos o ales J. Ma in – 2015 Compendium o con inuing educa ion in den is y H Index 43 Ensayo clínico doble ciego Sali a es imulada. Se u ilizó PCR pa a el p ocesado de las mues as IL-8, IL-1b, OAZI, SAT, S100P y DUSP1 EEUU 28 con oles 140 casos 170 mues as P. Si adasan - 2018 Jou nal o P o eomics H Index 92 Ensayo clínico Sali a comple a no es imulada. Se p ocesó con RC-DC y ELISA CD44, S100A7 y S100P Países Bajos 15 mues as con ol 15 mues as N0 casos 15 mues as N+ casos 17 Tabla 5 con inuación. ARTÍCULO (au o año) REVISTA IMPACTO TIPO DE INVESTIGACIÓN TÉCNICA EXTRACCIÓN SALIVA BIOMARCADORES ESTUDIADOS LOCALIZACIÓN TAMAÑO DE MUESTRA G Deep hi - 2019 Asian Paci ic Jou nal o Cance P e en ion H index 65 Casos/con oles Sali a comple a no es imulada. Análisis con écnica ELISA TNF- α Tailandia 60 casos  30 con COCE  30 con leucoplasia 30 con oles sanos N Ghallab - 2017 Clinical O al In es iga ions H Index 69 Casos/con oles Sali a comple a no es imulada. Análisis con écnica ELISA MMP-9 Alemania 15 con oles sanos 30 casos a compa a  15 casos con DOPM  15 casos COCE S. Hu - 2008 Clinical cance esea ch H Index 292 Casos/con oles Sali a comple a no es imulada. Análisis con ELISA y LC-MS CD44, CA125, Cy a 21- 1, EEUU 64 casos sanos 64 con oles COCE 16 mues as de cada g upo Z Michailidou - 2016 Cance Epidemiology H Index 68 Casos/con oles Sali a comple a no es imulada. Análisis con Real Time PCR IL-1B, IL-8, OAZ y SAT Países Bajos 31 con oles sanos 54 casos:  20 casos con leucoplasia y displasia  34 casos COCE 18 Tabla 6. Resumen a ículos A ículo B e e esumen conclusión “Sali a y p o ease spec um bioma ke s o o al cance ” Feng e al. -2019 Las p o easas es án in oluc adas en muchos p ocesos isiológicos y pa ológicos del cue po humano, como en el c ecimien o, apop osis y me ás asis de células cance ígenas. En es e es udio se analiza el espec o de p o easas sali ales de pacien es con ca cinoma o al de células escamosas, masas benignas o ales, pe iodon i is c ónica y sanos. CONCLUSIÓN: el espec o de p o easas es aba mayo men e asociado con en e medades o ales, con eniendo más p o easas los indi iduos con en e medad que los sanos. “Sali a y me aboli e p o iling dis inguishes pa ien s wi h o al ca i y squamous cell ca cinoma om no mal con ols” Loha anichbu e al. - 2018 El p opósi o de es e es udio es iden i ica el po encial de los bioma cado es pa a di e encia los en e pacien es con COCE de pacien es sanos, y de pacien es con COCE con y si me ás asis ex anodula es. CONCLUSIÓN: se halla on dos me aboli os (glicina y p olina) signi ica i amen e di e en es en e los pacien es con COCE y los con oles. Cua o me aboli os llega on a la ase de alidación: glicina, p olina, ci ulina y o ni ina. Se necesi a ían más es udios pa a demos a la e icacia clínica de es os bioma cado es. “E alua ion o sali a y ansc ip ome Ma ke s o he Ea ly de ec ion o O al Squamous Cell Cance in a P ospec i e Blinded T ial » L. Ma in e al. - 2015 Se a a de un es udio con 170 pacien es con lesiones sospechosas de COCE. El es udio lle ado a cabo ue ipo PRoBE (“P ospec i e Specimen Collec ion, Re ospec i e Blinded E alua ion) pa a la iden i icación igu osa de bioma cado es y su alidación. Se halla on seis mARNs (IL-8, IL-1b, OAZI, SAT, S100P y DUSP1) p incipalmen e. CONCLUSIÓN: las concen aciones de es os mARNs e lejan un aumen o del doble o cuád uple en pe sonas con COCE en e a pe sonas sanas. La alidación de lo seis bioma cado es especí icos en una población p ospec i a sopo a la e idencia de es os ma cado es modelos. Hacen al a más es udios pa a asegu a la e ec i idad de es as ecnologías en la u ina clínica p ác ica “Sali a y p o eins om dysplas ic leukoplakia and o al squamous cell ca cinoma and hei po en ial o ea ly de ec ion” P. Si adasan - 2018 Es e es udio se cen a en iden i ica posibles bioma cado es candida os de pacien es con malos hábi os y diagnos icados de COCE o leucoplasia displásica. Se u iliza la espec ome ía en masa pa a encon a p o eínas sali ales en es os indi iduos que puedan se i como ma cado es pa a el diagnós ico en es adios emp anos de la en e medad. CONCLUSIÓN: se e i ica on ocho p o eínas con ni eles ele ados en sali a de es os pacien es. Finalmen e, CD44, S100A7 y S100P ue on los candida os p ome edo es como bioma cado es pa a la de ección emp ana de COCE y puede o ma pa e de la base de ensayos clínicos con es e obje i o. 19 Tabla 6 con inuación. A ículo B e e esumen conclusión « Sali a y Tumou Nec osis Fac o -α as a Bioma ke in O al Leukoplakia and O al Squamous Cell Ca cinoma » G Deep hi - 2019 En es e es udio se e alúa la e icacia del TNF- α (Tumo Nec osis Fac o - α) como bioma cado pa a la de ección p ecoz y es a egias de a amien o del COCE y la leucoplasia. CONCLUSIÓN: los esul ados demos a on una mayo concen ación en los ni eles de TNF- α en indi iduos diagnos icados con COCE que en indi iduos sanos o con leucoplasia. Se concluye que puede se u ilizado como bioma cado p onós ico del COCE y pa a moni o iza la ans o mación de lesiones po encialmen e p ecance osas (leucoplasia) en COCE. Es udios a la go plazo y con un núme o mayo de población deben se ealizados pa a pode alida su e icacia clínica eal. “Se um and sali a y le els o cheme in and MMP-9 in o al squamous cell ca cinoma and o al p emalignan lesions “Z Ghallab - 2017 El obje i o de es e es udio es in es iga los ni eles de MMP-9 y queme ina en sé um y sali a como un bioma cado p ome edo pa a pacien es con lesiones o ales p ecance osas o COCE. CONCLUSIÓN: los ni eles de MMP-9 ue on de e minan es en las mues as de sé um y sali a de los pacien es casos con COCE y DOPM en e a los con oles sanos, po lo an o, pueden se conside ados como bioma cado es diagnós icos pa a los casos de DOPM, su malignización y de ección emp ana de COCE. Es o implica que la queme ina es un nue o ac o diagnós ico pa a pacien es con DOPM y es adíos emp anos de COCE y pod ía se una nue a he amien a e apéu ica pa a la egulación de la angiogénesis del cánce y la malignización de los DOPM. “Sali a y P o eomics o O al Cance Bioma ke Disco e y” S. Hu -2008 El in de es e es udio es explo a la p esencia de bioma cado es in o ma i os en el p o eoma de la sali a humana y e alua su po encial pa a la de ección p ecoz de odos los COCE. CONCLUSIÓN: se alida on cinco bioma cado es candida os usando inmunoensayos en casos (pacien es con COCE) y con oles (sanos). Es e descub imien o puede de i a en una he amien a clínica no in asi a pa a el diagnós ico del cánce . Es udios a la go plazo y con una población más ep esen a i a son necesa ios pa a alida su po encial clínico eal. “Sali a y mRNA ma ke s ha ing he po en ial o de ec o al squamous cell ca cinoma seg ega ed om o al leukoplakia wi h dysplasia” E Michailidou - 2016 En el p esen e es udio se p e ende e alua la p esencia de IL-1B, IL-8, OAZ Y SAT en la sali a como he amien a pa a el diagnós ico p ecoz del COCE. CONCLUSIÓN: se halla on mayo es concen aciones en los ni eles de es os mARNs en la sali a de pacien es caso diagnos icados con COCE y su combinación iene buena p edic ibilidad y p obabilidad de apa ición, mien as que no ocu e lo mismo en pacien es casos de leucoplasia y displasia. Además, la combinación de sólo dos de ellos (SAT e IL-8) ienen casi la misma p edic ibilidad que la combinación de los cua o, po lo que se sugie e el uso de es os dos bioma cado es pa a el modelo de p edicción de pacien es con COCE, limi ando así la economía y cos e a la mi ad. 20 Tabla 7. Resumen de los da os ob enidos en los a ículos Bioma cado es Especi icidad Sensibilidad p- alue* Ci aciones T ansc ip omas IL-IB 91% 91% 0.002 (18) 60% 90% 0.0043 (19) DUSP1, HA3, OAZ1, SAT 91% 91% NA1 (18) 60% 90% 0.004 (19) S100P 60% 90% 0.001 (19) 91% 91% NA (18) 72.73% 81.82% 0.021 (20) Combinación de IL-1a, IL-6, VEGF-a, TNF-a, IL-8 85% 95% NA (10) IL-8 91% 91% 0.002 (18) 85% 93% NA (10) 60% 90% 0.009 (19) Combinación de M2BP CD59, MRP14 y ca alasa 83% 90% 0.006 ; 0 (21) Ac ina 100% 65% NA (18) Miosina 87% 63% Me aboli os Valina, ácido lác ico y enilalanina 84.8% 96,4% NA (18) Glicina NA NA 0.003 (22) O ni ina 0.017 Ci ulina 0.010 P olina NA NA 0.005 (22) 83% 90% 0.0003 (21) Combinación de COL5A1, ABCG1 MMP1 y FN1 87% 65% NA (10) Combinación de TPS, Cy a 21-1 y CA125 75% 71% NA (10) (10) 21 Tabla 7 con inuación. Bioma cado es Especi icidad Sensibilidad p- alue* Ci aciones CD44 55% 91.67% 0.07 (20) Combinación de P o eína 14, Mac-2 binding p o ein, p o ilina 1, de ensina-1 80% 90% NA (18) S100A7 72.73% 81.82% 0.03 (20) ca epsina V 80% 60% 0 (4) kallik ein 5 87% 70% 0 (4) ADAM9 77% 45% 0.001 (4) TNF- α 97% 100% <0.001 (23) MMP-9 y queme ina 100% 100% <0.001 (24) Combinación de IL-1B IL-8, SAT, OAZ 73% 81% 0.04 (25) MMP-1 62% 80% 0.007 (4) 87% 65% NA (10) *Valo p obabilís ico; 1) NA: No apo ado; 22 DISCUSIÓN El análisis de los bioma cado es sali ales puede se un p oceso delicado debido a que la sali a con iene nume osos componen es con di e en es concen aciones. Uno de los p oblemas e lejado en los es udios ue la a iabilidad y alea o iedad de ec ada en los ni eles de los di e en es bioma cado es sali ales pa a el cánce y p ecánce o al, los cuales no es án es anda izados. Es o ocu e debido a la dispa idad y el desacue do en e los in es igado es a la ho a de ealiza un es udio: encon amos di e en es mé odos analí icos, indi iduos seleccionados, g upos de edad, e nias, hábi os die é icos, egiones, en e medades, e c. Un caso conc e o y ecu en e es la g an di e encia en e los ni eles de «Sali a y 8-OhdG y MDA » IL-8, ILB O S100P. Las a iaciones las encon amos en e los di e en es g upos de in es igado es, po lo que la es imación y el diagnós ico del cánce o al a pa i de los bioma cado es se en ensomb ecidos. En es o sí es án de acue do la mayo ía de los au o es y así lo e lejan la mayo ía de sus conclusiones; es os bioma cado es son muy ú iles y ealmen e p edic i os, pe o dada la al a de li e a u a, c i e ios y es ánda es a la ho a de ealiza un ensayo clínico, no pueden aslada se al á ea clínica o llega a una ase de alidación obje i a. ¿Qué podemos hace pa a consegui la es anda ización de los bioma cado es sali ales? La espues a la encon amos en los ensayos clínicos. Se necesi a una al a especi icidad y sensibilidad pa a di e encia el cánce o al de o os p ocesos in lama o ios comunes, como la gingi i is, pe iodon i is, la placa den al, e c. dado que la in lamación pod ía al e a los ni eles de es os bioma cado es especí icos del cánce o al. También pod ían e se al e ados an e la exis encia de o o cánce como el de pulmón; hay algunos bioma cado es que aumen an sus concen aciones en la apa ición de di e en es ipos de cánce . Has a aho a los esul ados obse ados han sido posi i os, pues ya exis en cie os bioma cado es p ome edo es los cuales pueden de ec a p ecozmen e el ca cinoma o al de células escamosas, e incluso diagnos ica el ipo de displasia de es e o su posible me as a ización. De cualquie modo, la e idencia cien í ica pa ece mos a que la combinación de di e en es bioma cado es sali ales sí que es ele an e pa a el diagnós ico p ecoz del cánce y p ecánce . Como en a i a clasi ica o ia, hemos di idido es os bioma cado es en cua o ca ego ías según las di e en es concen aciones en sali a de casos y con oles analizados en los es udios ecogidos:  Salud no mal: IL-8, IL-1be a  Gene ales: LDH (Enzyme lac a e Dehid ogenase)  Especí icos pa a el cánce o al y p ecánce : S100P mARN  No especí ico pa a el cánce o al y p ecánce : 8-OHdG y MDA 23 Nos queda ía una úl ima ca ego ía pa a los bioma cado es con más baja especi icidad y p edic ibilidad, y po lo an o con menos e idencia cien í ica cuando nos e e imos al cánce o al y p ecánce . Es os son los me ilados, ac ina y miosina y los MiARN, pe o cuya baja u ilidad los hace poco ele an es pa a las écnicas diagnós icas del DOPM. Cabe que des aca los esul ados sa is ac o ios p oducidos al es udia la combinación de cinco me aboli os p incipales ( alina, ácido lác ico y enilalanina en e o os) con una sensibilidad del 94.6% y especi icidad de 84.4%, que p esen an la especi icidad más al a ecogida en los es udios de caso. Podemos deci que la me abolómica y la p o eómica son el u u o en el es udio de los bioma cado es sali ales pa a el diagnós ico p ecoz del cánce o al y p ecánce . De inición de ni el de e idencia y bioma cado p ome edo No malmen e, el ni el de e idencia se clasi ica basándose en cua o ases: explo ación, desa ollo del ensayo y alidación, es udios pa a alidación e ospec i a y es udios pa a alidación p ospec i a. Po desg acia, en el caso de los bioma cado es asociados al ca cinoma de células escamosas o al se encuen an en su mayo ía en la ase explo a o ia. Hay es ni eles de e idencia pa a je a quiza la alidación de un bioma cado . Solo los bioma cado es con un ni el de e idencia ue e o in e medio, que demues en asociación en e su exp esión y esul ados clínicos especí icos en al menos dos in o mes de di e en es es udios, pueden se p ome edo es (10). Clasi icación del ni el de e idencia (LoE “Le e o E idence”):  Nega i a (-): el es udio no demues a una asociación signi ica i a en e la exp esión del bioma cado y los alo es clínicos  Débil (+): un es udio demos ó una asociación en e la exp esión del bioma cado y los alo es clínicos  In e medio (++): dos es udios independien es demos a on la asociación en e la exp esión de los bioma cado es y los alo es clínicos  Fue e (+++): >3 es udios independien es demos a on la asociación e iden e en e la exp esión de los bioma cado es y los alo es clínicos La ase de alo ación es un paso c í ico pa a el descub imien o de cualquie bioma cado en la p ác ica clínica. Es a ase iene dos aspec os in e esan es, aunque ambos dependen de a ios pa áme os. Es os aspec os son (10): 24  Clínico: uno de los pa áme os más impo an es que puede in luencia es a ase, es la ealización de es udios c uzados e independien es en e los esul ados clínicos especí icos ob enidos de cada es udio y el bioma cado que e aluamos. Pe o de igual impo ancia son o os pa áme os como el núme o de coho es de un es udio, exis encia de un g upo con ol y sus ca ac e ís icas, e c.  Técnico: se pe sigue la alidación u ilizando mé odos independien es pa a la e aluación del bioma cado Como comen amos en el pá a o an e io , uno de los p oblemas más impo an e e in a alo ado con espec o al es udio de bioma cado es del cánce o al es el es udio de poblaciones, que acos umb an a se pequeñas y conc e as (con excepciones). Po desg acia, en la p ác ica es á comp obado que, pa a los es udios de alidación, la búsqueda ha de se igu osa en odos los aspec os, sob e odo en el amaño de la mues a. De hecho, es e p oblema epidemiológico puede habe con ibuido a ealiza alsas búsquedas y esul ados y la ac uación eal de es os bioma cado es puede e se oscu ecida. Pa a soluciona es e p oblema, la calidad de los a ículos aquí p esen ados ue con as ada usando “REMARK” y “STAND”, sis emas que ienen bien es ablecida la e aluación de la calidad de los es udios sob e p onós ico y diagnós ico. Sin emba go, cabe menciona que es as dos pau as ue on es ablecidas p ima iamen e pa a juzga la calidad de los in o mes más que la me odología de búsqueda (10). Aco de con es a e aluación, los es udios aquí e lejados mues an una calidad media en la in o mación u ilizada, lo que implica que podemos con ia en su e acidad. Aun así, no es posible ga an iza el po encial de acción de es os bioma cado es en écnicas clínicas. Como los a ículos han sido publicados en los úl imos diez años, puede e leja la oma de conciencia de los in es igado es sob e la u ilidad de los bioma cado es en el diagnós ico p ecoz de en e medades como el COCE. P o easas Los esul ados mos ados en el es udio de Feng e al. (4) nos con i man que el espec o de p o easas a ía en e pacien es sanos y pacien es con di e en es en e medades. En un es udio o al de 35 p o easas, se halla on 30 en la mues a de pacien es con COCE en e a las 17 de pacien es sanos. En el caso del cánce o al, encon amos aumen ados los ni eles de MMP-1, ca epsina V, kallik ein 5 y ADAM9. La amilia de p o easas de ADAM y MMP se enca gan del man enimien o y emodelado de la ma iz ex acelula , ambos ipos pa icipas en su deg adación pa a p omo e 25 la in asión y me ás asis de las células cance ígenas (4). La ca epsina juega un ol impo an e en los p ocesos pa ológicos de di e en es en e medades como cánce , pe iodon i is y p ocesos in lama o ios. Sabiendo es o, podemos conclui que la p o eómica es un campo in e esan e en el que podemos encon a nume osos bioma cado es p ome edo es, pe o en el que se ha p o undizado poco. No se encuen a un g an núme o de a ículos que es udie las p o easas, aun pudiendo se ealmen e especí icas pa a el diagnós ico del cánce o al. Es un buen camino a segui en la búsqueda de bioma cado es p ome edo es. T ansc ip omas Obse amos una mayo concen ación de ansc ip omas en los ni eles de sali a de los pacien es con lesiones po encialmen e malignas, lesiones p ecance osas y lesiones cance osas. En e ellas encon amos IL-1B, IL-1A, IL-6, IL-8, S100P, DUSP1, HA3, OAZ1, SAT. En gene al, las in e leucinas IL-6 y 8 inc emen an sus ni eles sali ales signi ica i amen e en los suje os con COCE espec o a con oles sanos. La IL-8 co esponde a la in e leucina que p esen a los ni eles sali ales más ele ados en COCE (26). Se ha in es igado su g an capacidad diagnós ica como bioma cado indi idual y como pa e de un complejo de bioma cado es, debido a su al a sensibilidad y especi icidad en el diagnós ico de COCE, con alo es de 85% y 93% espec i amen e. Cabe des aca la S100P, señalada como bioma cado p ome edo en múl iples es udios. La amilia de es a p o eína es bien conocida po es a implicada en múl iples es adios de ca cinogénesis y su p og esión. Posee un amplio ango de unciones in a y ex acelula es como la egulación de la homeos asia del calcio, p oli e ación celula , apop osis, in e acciones ci oesquelé icas, os o ilación, in lamación, e c. A a és de RAGE, se ha demos ado que la S100P se exp esa en di e en es ipos de cánce , especí icamen e en adul os; se c ee que su exp esión se asocia a una esis encia a quimio e apia, a me ás asis, y a escasos esul ados clínicos(20). También la podemos de ec a en la sali a de pacien es con cánce o al. Podemos esumi pues que en el campo de la ansc ip ómica encon amos g an a iedad de bioma cado es con al a especi icidad y sensibilidad en e o os pa áme os, que nos indican que pod ían se de g an u ilidad en la expe iencia clínica como he amien as de diagnós ico emp ano del COCE pe o pa a ello se ía necesa ia la ealización de más es udios especí icos y ensayos clínicos exhaus i os que aliden el po encial de es os ansc ip omas como bioma cado es p ome edo es en la p ác ica clínica.