Biomarcadores salivales para el diagnóstico precoz del cáncer y precáncer oral revisión bibliográfica

TRABAJO DE FIN DE GRADO BIOMARCADORES SALIVALES PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER Y PRECÁNCER ORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Autora: Laura Bustos Lobato Tutor: Ángel Martínez-Sahuquillo Márquez Sevilla, 2019-2020 DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA D. Ángel Martínez-Sahuquillo Márquez, Doctor en Medicina y Cirugía y Profesor Titular de Medicina Bucal del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla CERTIFICA: Que el presente trabajo titulado “BIOMARCADORES SALIVALES PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER Y PRECÁNCER”, ha sido realizado por Dª. LAURA BUSTOS LOBATO, bajo mi tutela y dirección, cumpliendo según mi criterio, todos los requisitos necesarios para ser presentado y defendido como Trabajo Fin de Grado. Y para que así conste y a los efectos oportunos, firmo el presente certificado en Sevilla a 23 de Mayo de 2020. 3 Dña. Laura Bustos Lobato con DNI 77866569T alumna del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autora del Trabajo Fin de Grado titulado: “BIOMARCADORES SALIVALES PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER Y PRECÁNCER ORAL” DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2019-2020 es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla 25 de Mayo de 2020 Fdo.: 4 AGRADECIMIENTOS Darle las gracias a mi tutor Ángel Martínez-Sahuquillo Márquez por su dedicación y esfuerzo para la realización de este trabajo. Especial agradecimiento a tod@s los que me han apoyado en estos cinco años, y sobre todo a l@s que en su momento me animaron a seguir mis sueños, a dar el salto y cambiar de carrera cuando tuve la oportunidad. A mi familia y más específicamente a mis padres Carmen Lobato Martín y José Antonio Bustos Ruiz, por apoyarme en todas y cada una de mis decisiones y ser pilares imprescindibles para alcanzar mis metas, aunque mi madre siga prefiriendo que sea fisioterapeuta. A mis compañeras, que me han brindado de experiencias únicas estos cinco años y con las que espero seguir contando a lo largo de mi vida. A Daniela Cortés Eslava, a la que la definición de compañera de prácticas se le queda corta; por tener tanta paciencia y por cuidarnos como lo hemos hecho a lo largo de estos años, sé que seguiremos haciéndolo. He de mencionar a mis compañer@s del CHU de Nantes por guiarme en mi experiencia en el extranjero y acogerme como si fuera mi casa. Especial mención a Lea Giustinati y Wassim Al Chammas, que han pasado a formar parte de mi vida incluso en la distancia. Agradecer también a mis amig@s por el apoyo incondicional y tantas horas de biblioteca junt@s, por los esfuerzos y ánimos. Por escucharme recitar todos los tratamientos habidos y por haber sin rechistar. Especial mención a los miembros del PAS por su dedicación, por las risas y por tolerar nuestra falta de conocimientos con respecto al material. Por último, a mi cotutor particular Pablo Saralegui Díez, sin el cual este proyecto final no hubiera sido posible. 5 ÍNDICE DE CONTENIDOS AGRADECIMIENTOS .................................................................................................................. 3 RESUMEN ................................................................................................................................. 6 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 7 Precáncer oral ....................................................................................................................... 7 Pronóstico en base a la clínica ............................................................................................... 8 Diagnóstico ........................................................................................................................... 9 Saliva .................................................................................................................................. 11 Proteómica ......................................................................................................................... 12 Transcriptómica .................................................................................................................. 12 Metabolómica ..................................................................................................................... 12 OBJETIVOS .............................................................................................................................. 13 Principal .............................................................................................................................. 13 Secundario .......................................................................................................................... 13 MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................................................ 13 Criterios de selección .......................................................................................................... 15 RESULTADOS ........................................................................................................................... 16 Tabla 6. Resumen artículos ................................................................................................. 18 Tabla 7. Resumen de los datos obtenidos en los artículos ................................................... 20 DISCUSIÓN .............................................................................................................................. 22 Definición de nivel de evidencia y biomarcador prometedor ............................................... 23 Proteasas ............................................................................................................................ 24 Transcriptomas ................................................................................................................... 25 Técnica de extracción de la saliva ........................................................................................ 26 Selección de la muestra para estudio .................................................................................. 26 Pre-condiciones variables del estudio .................................................................................. 26 Sensibilidad y especificidad como criterios .......................................................................... 27 CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 28 BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................... 29 6 RESUMEN Introducción: El cáncer oral es uno de los principales problemas de salud debido a su alta incidencia en la población y su dificultad de diagnóstico en estadios avanzados en su mayoría. Esto hace que su tasa de supervivencia a los 5 años sea del 50%. Las técnicas diagnósticas empleadas actualmente son la exploración clínica y la biopsia de lesiones sospechosas. Objetivo: llevar a cabo una revisión bibliográfica de la literatura evaluando el potencial de los biomarcadores salivales para el diagnóstico precoz del cáncer y precáncer. Material y método: Revisión de literatura especializada y análisis comparativo de la preselección bajo términos y criterios específicos. Conclusión: la combinación de ciertos biomarcadores podría ser utilizada como una herramienta de diagnóstico precoz y preciso de cáncer oral y precáncer. Sin embargo, no existe evidencia suficiente que verifique la capacidad diagnóstica temprana de dichos biomarcadores, aunque pueden ser empleados para diferenciar pacientes sanos de pacientes con cáncer oral. Introduction: oral cancer is one of the most serious global public health problems due to his high prevalence rate and the delay in early diagnosis and detection at a late stage. It also has a 5-year mortality rate of approximately 50%. The main diagnostic tools employed are clinical oral examination and tissue biopsy. Objectives: the objective of this study was to conduct a bibliographic review of the literature assessing the potential of salivary biomarkers in the early diagnosis of oral cancer and precancer. Methods and materials: search for articles involved the PubMed, Scopus y Cochrane data base. Specific terms were used and 21 articles were selected. Conclusions: combination approach of salivary biomarkers could be used as a diagnosing tool to improve early detection and diagnostic precision of oral cancer and precancer. However, there is not enough scientific evidence to support the capacity of the identified salivary biomarkers or the early diagnosis of oral cancer. Nevertheless, they may be employed to discriminate between healthy and cancer patients. 7 INTRODUCCIÓN Uno de los problemas globales de salud más importante en el último siglo ha sido y es el cáncer. Según la OMS, se le atribuyen 8,8 millones de muertes (1). Aproximadamente un tercio de las muertes pueden prevenirse al estar relacionadas con cinco factores de riesgo conductuales y dietéticos que, según el Instituto Nacional de Cáncer, son: tabaco, alcohol, obesidad, HPV y antecedentes familiares y genéticos. El tabaco es el factor de riesgo principal, aumentando hasta veinte veces más la posibilidad de padecer, en nuestro caso, cáncer oral (2). El cáncer oral es uno de los cánceres de cabeza y cuello más prevalente en la población, en concreto y junto con el orofaríngeo, es el sexto más común en el mundo (3). Destaca por su alta tasa de mortalidad e incidencia global (4): se estiman unos 300,000 casos de los cuales aproximadamente la mitad se encuentran en estadios tan avanzados que no pueden ser tratados con éxito, incluso cuando este tipo de cáncer se compone de tumores bien definidos en su modelo de progresión. Debemos destacar su mortalidad global a los 5 años que se encuentra entorno al 50% debido a sus metástasis tempranas (5). Sin embargo, según la OMS existe una gran variación en la prevalencia global entre países: desde ningún caso registrado, hasta unos 20 casos por 100 000 personas. Además, dependiendo del país en el que nos encontremos, el cáncer bucal se encontrará entre aquellos de más incidencia (como en países de Asia y el Pacífico) debido a los factores de riesgo, mientras que en América del Norte y Europa las infecciones de «alto riesgo» por el virus del papiloma humano son responsables del creciente porcentaje de cánceres orofaríngeos entre los jóvenes (3). Precáncer oral La OMS define la lesión precancerosa (6) como “aquella alteración morfológica del tejido que es más propensa a transformarse en cáncer que el tejido circundante de apariencia normal”. Debemos definir también el término estado precanceroso como “aquel estado general del paciente que implica un aumento en el riesgo de padecer cáncer” (OMS, 1978). Ambas son entidades donde el riesgo de padecer cáncer en la cavidad oral es mayor que en una población normal, por lo tanto, quedan recogidas como “Desórdenes Orales Potencialmente Malignos” (DOPM). Con una incidencia en la población general del 2,5% aproximadamente (7), podemos confirmar que son relativamente frecuentes. 8 Cuando hablamos de DOPM, normalmente asumimos aquellas lesiones con un potencial de transformación maligna importante (7) y algunas con una prevalencia importante (como el liquen plano). No todos los carcinomas proceden de un DOPM ni todos los DOPM evolucionan a una lesión maligna. Este proceso de malignización se da en un porcentaje que varía entre el 1- 3% de los casos (7). La eritroplasia (por su potencial de transformación maligna), la leucoplasia no homogénea (por su frecuencia), el liquen plano erosivo, la fibrosis submucosa o la queratosis actínica son las lesiones más importantes por su posible malignización o carcinogénesis. El potencial de malignización varía según el tipo de lesión, relacionada directamente con el grado de displasia. Pronóstico en base a la clínica En clínica, el pronóstico terapéutico viene establecido por el sistema de clasificación clínica TNM basada en tres parámetros: T tamaño del tumor, N adenopatías, M metástasis a distancia (8). Hasta 2018, la clasificación se basaba en el tamaño del tumor para indicar los diferentes grupos de riesgo. Desde el 1 de enero de 2018 se utiliza la 8ª edición de la clasificación TNM con grandes cambios (8):  La introducción de estadios clínicos y patológicos para cabeza y cuello;  Una nueva clasificación teniendo en cuenta los HPV-16 positivo;  Respuesta a la necesidad de clasificar los grupos de riesgos basados en la diferencia clínica y la respuesta biológica, en el caso de pacientes con tamaños de tumor similares  Incluye una variedad de enfermedades que van desde la cavidad oral, orofaringe, rinofaringe, hasta la hipofaringe y laringe;  En la cavidad oral, modificación de la categoría T incluyendo la profundidad de la infiltración con la misma importancia que el tamaño;  Modificación de la categoría N incluyendo ENE (Extranodal Extension), extensión extranodular variable para el carcinoma mucoso de cabeza y cuello no viral incluyendo malignización de células salivales;  Reintroducción del tamaño en la categoría T para el cáncer de cabeza y cuello de células cutáneas non-Merkel. 9 Teniendo en cuenta estas actualizaciones, la nueva clasificación para el tamaño tendrá en cuenta la profundidad de la lesión (Tabla 1) T TAMAÑO/ DOI (Depth of invasión) Profundidad de invasión T1 Tamaño <2 cm y DOI <0.5 cm T2 Tamaño <2 cm y DOI >0.5 pero <1 cm O Tamaño > 2 <4 cm y DOI < 1 cm T3 Tamaño > 4cm o DOI > 1cm T4 Moderadamente avanzado o muy avanzado localmente. Invasión perilocal a: la cortical, al músculo extrínseco o profundo de la lengua (geniogloso, hiogloso, palatogloso y estilogloso), seno maxilar, piel facial, espacio masticador, base del cráneo, arteria carótida interna y láminas pterigoideas Tabla 1. Elaboración propia a partir de (8) y (9) Técnicas de diagnóstico En los últimos años, la incidencia se ha disparado debido a los hábitos y factores alimentarios ya comentados (10). Uno de los problemas principales del cáncer oral es su diagnóstico temprano. Las lesiones iniciales inespecíficas y asintomáticas, pero cancerosas, muchas veces pasan desapercibidas al ojo clínico y suelen ser asintomáticas. No es hasta que llegan a estadios más avanzados cuando son reconocibles. Las lesiones pueden dar sintomatología dolorosa si afectan a un recorrido nervioso, son reconocibles y se pueden biopsiar. El problema de estos estadios es que suelen dar metástasis a la cadena ganglionar cervical y empeoran el pronóstico, de aquí la importancia de un diagnóstico precoz (7). En la actualidad, una parte de la investigación contra el cáncer se centra en las diferentes técnicas eficientes y eficaces para su detección temprana y diagnóstico precoz (11). Pero a pesar de toda la información que tenemos a día de hoy, no se consigue diagnosticar con toda la anticipación necesaria como para reducir su mortalidad, por lo que se están buscando otras vías, no solo para conseguir el diagnóstico temprano, sino también para evitar la evolución de tumor y metástasis (2). 16 RESULTADOS Tabla 5. ARTÍCULO (autor año) REVISTA IMPACTO TIPO DE INVESTIGACIÓN TÉCNICA EXTRACCIÓN SALIVA BIOMARCADORES estudiados en saliva LOCALIZACIÓN TAMAÑO DE LA MUESTRA Yun Feng 2019 International Journal of Oral Science H index 34 Ensayo clínico Saliva estimulada. Se utilizó técnica ELISA para procesar las muestras en el segundo estudio 35 proteasas totales. Principales: MMP-1, catepsina V, kallikrein 5 y ADAM9 China 16 controles totales 4 controles con COCE ELISA: 80 controles totales 20 controles con COCE Lohavanichb utr 2018 PLoS ONE H Index 268 Casos/controles Saliva no estimulada Glicina,prolina, citrulina, ornitina EEUU 100 muestras 20 controles totales 80 casos totales J. Martin – 2015 Compendium of continuing education in dentistry H Index 43 Ensayo clínico doble ciego Saliva estimulada. Se utilizó PCR para el procesado de las muestras IL-8, IL-1b, OAZI, SAT, S100P y DUSP1 EEUU 28 controles 140 casos 170 muestras P. Sivadasan - 2018 Journal of Proteomics H Index 92 Ensayo clínico Saliva completa no estimulada. Se procesó con RC-DC y ELISA CD44, S100A7 y S100P Países Bajos 15 muestras control 15 muestras N0 casos 15 muestras N+ casos 17 Tabla 5 continuación. ARTÍCULO (autor año) REVISTA IMPACTO TIPO DE INVESTIGACIÓN TÉCNICA EXTRACCIÓN SALIVA BIOMARCADORES ESTUDIADOS LOCALIZACIÓN TAMAÑO DE MUESTRA G Deepthi - 2019 Asian Pacific Journal of Cancer Prevention H index 65 Casos/controles Saliva completa no estimulada. Análisis con técnica ELISA TNF- α Tailandia 60 casos  30 con COCE  30 con leucoplasia 30 controles sanos N Ghallab - 2017 Clinical Oral Investigations H Index 69 Casos/controles Saliva completa no estimulada. Análisis con técnica ELISA MMP-9 Alemania 15 controles sanos 30 casos a comparar  15 casos con DOPM  15 casos COCE S. Hu - 2008 Clinical cancer research H Index 292 Casos/controles Saliva completa no estimulada. Análisis con ELISA y LC-MS CD44, CA125, Cyfra 21- 1, EEUU 64 casos sanos 64 controles COCE 16 muestras de cada grupo Z Michailidou - 2016 Cancer Epidemiology H Index 68 Casos/controles Saliva completa no estimulada. Análisis con Real Time PCR IL-1B, IL-8, OAZ y SAT Países Bajos 31 controles sanos 54 casos:  20 casos con leucoplasia y displasia  34 casos COCE 18 Tabla 6. Resumen artículos Artículo Breve resumen conclusión “Salivary protease spectrum biomarkers of oral cancer” Feng et al. -2019 Las proteasas están involucradas en muchos procesos fisiológicos y patológicos del cuerpo humano, como en el crecimiento, apoptosis y metástasis de células cancerígenas. En este estudio se analiza el espectro de proteasas salivales de pacientes con carcinoma oral de células escamosas, masas benignas orales, periodontitis crónica y sanos. CONCLUSIÓN: el espectro de proteasas estaba mayormente asociado con enfermedades orales, conteniendo más proteasas los individuos con enfermedad que los sanos. “Salivary metabolite profiling distinguishes patients with oral cavity squamous cell carcinoma from normal controls” Lohavanichbutr et al. - 2018 El propósito de este estudio es identificar el potencial de los biomarcadores para diferenciarlos entre pacientes con COCE de pacientes sanos, y de pacientes con COCE con y si metástasis extranodulares. CONCLUSIÓN: se hallaron dos metabolitos (glicina y prolina) significativamente diferentes entre los pacientes con COCE y los controles. Cuatro metabolitos llegaron a la fase de validación: glicina, prolina, citrulina y ornitina. Se necesitarían más estudios para demostrar la eficacia clínica de estos biomarcadores. “Evaluation of salivary transcriptome Markers for the Early detection of Oral Squamous Cell Cancer in a Prospective Blinded Trial » L. Martin et al. - 2015 Se trata de un estudio con 170 pacientes con lesiones sospechosas de COCE. El estudio llevado a cabo fue tipo PRoBE (“Prospective Specimen Collection, Retrospective Blinded Evaluation) para la identificación rigurosa de biomarcadores y su validación. Se hallaron seis mARNs (IL-8, IL-1b, OAZI, SAT, S100P y DUSP1) principalmente. CONCLUSIÓN: las concentraciones de estos mARNs reflejan un aumento del doble o cuádruple en personas con COCE frente a personas sanas. La validación de lo seis biomarcadores específicos en una población prospectiva soporta la evidencia de estos marcadores modelos. Hacen falta más estudios para asegurar la efectividad de estas tecnologías en la rutina clínica práctica “Salivary proteins from dysplastic leukoplakia and oral squamous cell carcinoma and their potential for early detection” P. Sivadasan - 2018 Este estudio se centra en identificar posibles biomarcadores candidatos de pacientes con malos hábitos y diagnosticados de COCE o leucoplasia displásica. Se utiliza la espectrometría en masa para encontrar proteínas salivales en estos individuos que puedan servir como marcadores para el diagnóstico en estadios tempranos de la enfermedad. CONCLUSIÓN: se verificaron ocho proteínas con niveles elevados en saliva de estos pacientes. Finalmente, CD44, S100A7 y S100P fueron los candidatos prometedores como biomarcadores para la detección temprana de COCE y puede formar parte de la base de ensayos clínicos con este objetivo. 19 Tabla 6 continuación. Artículo Breve resumen conclusión « Salivary Tumour Necrosis Factor-α as a Biomarker in Oral Leukoplakia and Oral Squamous Cell Carcinoma » G Deepthi - 2019 En este estudio se evalúa la eficacia del TNF- α (Tumor Necrosis Factorα) como biomarcador para la detección precoz y estrategias de tratamiento del COCE y la leucoplasia. CONCLUSIÓN: los resultados demostraron una mayor concentración en los niveles de TNF- α en individuos diagnosticados con COCE que en individuos sanos o con leucoplasia. Se concluye que puede ser utilizado como biomarcador pronóstico del COCE y para monitorizar la transformación de lesiones potencialmente precancerosas (leucoplasia) en COCE. Estudios a largo plazo y con un número mayor de población deben ser realizados para poder validar su eficacia clínica real. “Serum and salivary levels of chemerin and MMP-9 in oral squamous cell carcinoma and oral premalignant lesions “Z Ghallab - 2017 El objetivo de este estudio es investigar los niveles de MMP-9 y quemerina en sérum y saliva como un biomarcador prometedor para pacientes con lesiones orales precancerosas o COCE. CONCLUSIÓN: los niveles de MMP-9 fueron determinantes en las muestras de sérum y saliva de los pacientes casos con COCE y DOPM frente a los controles sanos, por lo tanto, pueden ser considerados como biomarcadores diagnósticos para los casos de DOPM, su malignización y detección temprana de COCE. Esto implica que la quemerina es un nuevo factor diagnóstico para pacientes con DOPM y estadíos tempranos de COCE y podría ser una nueva herramienta terapéutica para la regulación de la angiogénesis del cáncer y la malignización de los DOPM. “Salivary Proteomics for Oral Cancer Biomarker Discovery” S. Hu -2008 El fin de este estudio es explorar la presencia de biomarcadores informativos en el proteoma de la saliva humana y evaluar su potencial para la detección precoz de todos los COCE. CONCLUSIÓN: se validaron cinco biomarcadores candidatos usando inmunoensayos en casos (pacientes con COCE) y controles (sanos). Este descubrimiento puede derivar en una herramienta clínica no invasiva para el diagnóstico del cáncer. Estudios a largo plazo y con una población más representativa son necesarios para validar su potencial clínico real. “Salivary mRNA markers having the potential to detect oral squamous cell carcinoma segregated from oral leukoplakia with dysplasia” E Michailidou - 2016 En el presente estudio se pretende evaluar la presencia de IL-1B, IL-8, OAZ Y SAT en la saliva como herramienta para el diagnóstico precoz del COCE. CONCLUSIÓN: se hallaron mayores concentraciones en los niveles de estos mARNs en la saliva de pacientes caso diagnosticados con COCE y su combinación tiene buena predictibilidad y probabilidad de aparición, mientras que no ocurre lo mismo en pacientes casos de leucoplasia y displasia. Además, la combinación de sólo dos de ellos (SAT e IL-8) tienen casi la misma predictibilidad que la combinación de los cuatro, por lo que se sugiere el uso de estos dos biomarcadores para el modelo de predicción de pacientes con COCE, limitando así la economía y coste a la mitad. 20 Tabla 7. Resumen de los datos obtenidos en los artículos Biomarcadores Especificidad Sensibilidad p-value* Citaciones Transcriptomas IL-IB 91% 91% 0.002 (18) 60% 90% 0.0043 (19) DUSP1, HA3, OAZ1, SAT 91% 91% NA1 (18) 60% 90% 0.004 (19) S100P 60% 90% 0.001 (19) 91% 91% NA (18) 72.73% 81.82% 0.021 (20) Combinación de IL-1a, IL-6, VEGF-a, TNF-a, IL-8 85% 95% NA (10) IL-8 91% 91% 0.002 (18) 85% 93% NA (10) 60% 90% 0.009 (19) Combinación de M2BP CD59, MRP14 y catalasa 83% 90% 0.006 ; 0 (21) Actina 100% 65% NA (18) Miosina 87% 63% Metabolitos Valina, ácido láctico y fenilalanina 84.8% 96,4% NA (18) Glicina NA NA 0.003 (22) Ornitina 0.017 Citrulina 0.010 Prolina NA NA 0.005 (22) 83% 90% 0.0003 (21) Combinación de COL5A1, ABCG1 MMP1 y FN1 87% 65% NA (10) Combinación de TPS, Cyfra 21-1 y CA125 75% 71% NA (10) (10) 21 Tabla 7 continuación. Biomarcadores Especificidad Sensibilidad p-value* Citaciones CD44 55% 91.67% 0.07 (20) Combinación de Proteína 14, Mac-2 binding protein, profilina 1, defensina-1 80% 90% NA (18) S100A7 72.73% 81.82% 0.03 (20) catepsina V 80% 60% 0 (4) kallikrein 5 87% 70% 0 (4) ADAM9 77% 45% 0.001 (4) TNF- α 97% 100% <0.001 (23) MMP-9 y quemerina 100% 100% <0.001 (24) Combinación de IL-1B IL-8, SAT, OAZ 73% 81% 0.04 (25) MMP-1 62% 80% 0.007 (4) 87% 65% NA (10) *Valor probabilístico; 1) NA: No aportado; 22 DISCUSIÓN El análisis de los biomarcadores salivales puede ser un proceso delicado debido a que la saliva contiene numerosos componentes con diferentes concentraciones. Uno de los problemas reflejado en los estudios fue la variabilidad y aleatoriedad detectada en los niveles de los diferentes biomarcadores salivales para el cáncer y precáncer oral, los cuales no están estandarizados. Esto ocurre debido a la disparidad y el desacuerdo entre los investigadores a la hora de realizar un estudio: encontramos diferentes métodos analíticos, individuos seleccionados, grupos de edad, etnias, hábitos dietéticos, regiones, enfermedades, etc. Un caso concreto y recurrente es la gran diferencia entre los niveles de «Salivary 8-OhdG y MDA » IL-8, ILB O S100P. Las variaciones las encontramos entre los diferentes grupos de investigadores, por lo que la estimación y el diagnóstico del cáncer oral a partir de los biomarcadores se ven ensombrecidos. En esto sí están de acuerdo la mayoría de los autores y así lo reflejan la mayoría de sus conclusiones; estos biomarcadores son muy útiles y realmente predictivos, pero dada la falta de literatura, criterios y estándares a la hora de realizar un ensayo clínico, no pueden trasladarse al área clínica o llegar a una fase de validación objetiva. ¿Qué podemos hacer para conseguir la estandarización de los biomarcadores salivales? La respuesta la encontramos en los ensayos clínicos. Se necesita una alta especificidad y sensibilidad para diferenciar el cáncer oral de otros procesos inflamatorios comunes, como la gingivitis, periodontitis, la placa dental, etc. dado que la inflamación podría alterar los niveles de estos biomarcadores específicos del cáncer oral. También podrían verse alterados ante la existencia de otro cáncer como el de pulmón; hay algunos biomarcadores que aumentan sus concentraciones en la aparición de diferentes tipos de cáncer. Hasta ahora los resultados observados han sido positivos, pues ya existen ciertos biomarcadores prometedores los cuales pueden detectar precozmente el carcinoma oral de células escamosas, e incluso diagnosticar el tipo de displasia de este o su posible metastatización. De cualquier modo, la evidencia científica parece mostrar que la combinación de diferentes biomarcadores salivales sí que es relevante para el diagnóstico precoz del cáncer y precáncer. Como tentativa clasificatoria, hemos dividido estos biomarcadores en cuatro categorías según las diferentes concentraciones en saliva de casos y controles analizados en los estudios recogidos:  Salud normal: IL-8, IL-1beta  Generales: LDH (Enzyme lactate Dehidrogenase)  Específicos para el cáncer oral y precáncer: S100P mARN  No específico para el cáncer oral y precáncer: 8-OHdG y MDA 23 Nos quedaría una última categoría para los biomarcadores con más baja especificidad y predictibilidad, y por lo tanto con menos evidencia científica cuando nos referimos al cáncer oral y precáncer. Estos son los metilados, actina y miosina y los MiARN, pero cuya baja utilidad los hace poco relevantes para las técnicas diagnósticas del DOPM. Cabe que destacar los resultados satisfactorios producidos al estudiar la combinación de cinco metabolitos principales (valina, ácido láctico y fenilalanina entre otros) con una sensibilidad del 94.6% y especificidad de 84.4%, que presentan la especificidad más alta recogida en los estudios de caso. Podemos decir que la metabolómica y la proteómica son el futuro en el estudio de los biomarcadores salivales para el diagnóstico precoz del cáncer oral y precáncer. Definición de nivel de evidencia y biomarcador prometedor Normalmente, el nivel de evidencia se clasifica basándose en cuatro fases: exploración, desarrollo del ensayo y validación, estudios para validación retrospectiva y estudios para validación prospectiva. Por desgracia, en el caso de los biomarcadores asociados al carcinoma de células escamosas oral se encuentran en su mayoría en la fase exploratoria. Hay tres niveles de evidencia para jerarquizar la validación de un biomarcador. Solo los biomarcadores con un nivel de evidencia fuerte o intermedio, que demuestren asociación entre su expresión y resultados clínicos específicos en al menos dos informes de diferentes estudios, pueden ser prometedores (10). Clasificación del nivel de evidencia (LoE “Leve of Evidence”):  Negativa (-): el estudio no demuestra una asociación significativa entre la expresión del biomarcador y los valores clínicos  Débil (+): un estudio demostró una asociación entre la expresión del biomarcador y los valores clínicos  Intermedio (++): dos estudios independientes demostraron la asociación entre la expresión de los biomarcadores y los valores clínicos  Fuerte (+++): >3 estudios independientes demostraron la asociación evidente entre la expresión de los biomarcadores y los valores clínicos La fase de valoración es un paso crítico para el descubrimiento de cualquier biomarcador en la práctica clínica. Esta fase tiene dos aspectos interesantes, aunque ambos dependen de varios parámetros. Estos aspectos son (10): 24  Clínico: uno de los parámetros más importantes que puede influenciar esta fase, es la realización de estudios cruzados e independientes entre los resultados clínicos específicos obtenidos de cada estudio y el biomarcador que evaluamos. Pero de igual importancia son otros parámetros como el número de cohortes de un estudio, existencia de un grupo control y sus características, etc.  Técnico: se persigue la validación utilizando métodos independientes para la evaluación del biomarcador Como comentamos en el párrafo anterior, uno de los problemas más importante e infravalorado con respecto al estudio de biomarcadores del cáncer oral es el estudio de poblaciones, que acostumbran a ser pequeñas y concretas (con excepciones). Por desgracia, en la práctica está comprobado que, para los estudios de validación, la búsqueda ha de ser rigurosa en todos los aspectos, sobre todo en el tamaño de la muestra. De hecho, este problema epidemiológico puede haber contribuido a realizar falsas búsquedas y resultados y la actuación real de estos biomarcadores puede verse oscurecida. Para solucionar este problema, la calidad de los artículos aquí presentados fue contrastada usando “REMARK” y “STAND”, sistemas que tienen bien establecida la evaluación de la calidad de los estudios sobre pronóstico y diagnóstico. Sin embargo, cabe mencionar que estas dos pautas fueron establecidas primariamente para juzgar la calidad de los informes más que la metodología de búsqueda (10). Acorde con esta evaluación, los estudios aquí reflejados muestran una calidad media en la información utilizada, lo que implica que podemos confiar en su veracidad. Aun así, no es posible garantizar el potencial de acción de estos biomarcadores en técnicas clínicas. Como los artículos han sido publicados en los últimos diez años, puede reflejar la toma de conciencia de los investigadores sobre la utilidad de los biomarcadores en el diagnóstico precoz de enfermedades como el COCE. Proteasas Los resultados mostrados en el estudio de Feng et al. (4) nos confirman que el espectro de proteasas varía entre pacientes sanos y pacientes con diferentes enfermedades. En un estudio total de 35 proteasas, se hallaron 30 en la muestra de pacientes con COCE frente a las 17 de pacientes sanos. En el caso del cáncer oral, encontramos aumentados los niveles de MMP-1, catepsina V, kallikrein 5 y ADAM9. La familia de proteasas de ADAM y MMP se encargan del mantenimiento y remodelado de la matriz extracelular, ambos tipos participas en su degradación para promover 25 la invasión y metástasis de las células cancerígenas (4). La catepsina juega un rol importante en los procesos patológicos de diferentes enfermedades como cáncer, periodontitis y procesos inflamatorios. Sabiendo esto, podemos concluir que la proteómica es un campo interesante en el que podemos encontrar numerosos biomarcadores prometedores, pero en el que se ha profundizado poco. No se encuentra un gran número de artículos que estudie las proteasas, aun pudiendo ser realmente específicas para el diagnóstico del cáncer oral. Es un buen camino a seguir en la búsqueda de biomarcadores prometedores. Transcriptomas Observamos una mayor concentración de transcriptomas en los niveles de saliva de los pacientes con lesiones potencialmente malignas, lesiones precancerosas y lesiones cancerosas. Entre ellas encontramos IL-1B, IL-1A, IL-6, IL-8, S100P, DUSP1, HA3, OAZ1, SAT. En general, las interleucinas IL-6 y 8 incrementan sus niveles salivales significativamente en los sujetos con COCE respecto a controles sanos. La IL-8 corresponde a la interleucina que presenta los niveles salivales más elevados en COCE (26). Se ha investigado su gran capacidad diagnóstica como biomarcador individual y como parte de un complejo de biomarcadores, debido a su alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de COCE, con valores de 85% y 93% respectivamente. Cabe destacar la S100P, señalada como biomarcador prometedor en múltiples estudios. La familia de esta proteína es bien conocida por estar implicada en múltiples estadios de carcinogénesis y su progresión. Posee un amplio rango de funciones intra y extracelulares como la regulación de la homeostasia del calcio, proliferación celular, apoptosis, interacciones citoesqueléticas, fosforilación, inflamación, etc. A través de RAGE, se ha demostrado que la S100P se expresa en diferentes tipos de cáncer, específicamente en adultos; se cree que su expresión se asocia a una resistencia a quimioterapia, a metástasis, y a escasos resultados clínicos(20). También la podemos detectar en la saliva de pacientes con cáncer oral. Podemos resumir pues que en el campo de la transcriptómica encontramos gran variedad de biomarcadores con alta especificidad y sensibilidad entre otros parámetros, que nos indican que podrían ser de gran utilidad en la experiencia clínica como herramientas de diagnóstico temprano del COCE pero para ello sería necesaria la realización de más estudios específicos y ensayos clínicos exhaustivos que validen el potencial de estos transcriptomas como biomarcadores prometedores en la práctica clínica.