Eficacia de la técnica de musculoenergía en la charnela cervicodorsal en pacientes hipertensos

! _____________________________________________________________________ Tesis presentada por D. Antonio Moro Pantoja para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla, dirigida por los doctores: Prof. D. Cleofás Rodríguez Blanco , Prof. D. Miguel Ángel Lérida Ortega y Prof. D. Manuel Saavedra Hernández. ______________________________________________________________________ TESIS DOCTORAL EFICACIA&DE&LA&TECNICA&DE& MUSCULOENERGÍA&EN&LA& CHARNELA&CERVICODORSAL&EN& PACIENTES&HIPERTENSOS& UNIVERSIDAD DE SEVILLA DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA FACULTAD EN ENFERMERÍA,FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA & Dr. D. Cleofás Rodríguez Blanco, Profesor Contratado Doctor acreditado a Profesor Titular de Universidad, adscrito al Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Sevilla, Dr. D. Miguel Ángel Lérida Ortega, Profesor Asociado Laboral adscrito al Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad de Jaén y Dr. D. Manuel Saavedra Hernández, Profesor Contratado Doctor, adscrito al Departamento de Enfermería, Fisioterapia y Medicina de la Universidad de Almería, HACEMOS CONSTAR, Que la Tesis titulada “Eficacia de la técnica de musculoenergía en la charnela cervicodorsal en pacientes hipertensos” , ha sido realizada por D. Antonio Moro Pantoja, bajo nuestro consejo y dirección, para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla, y cumple todos los requisitos necesarios para su presentación y defensa ante el Tribunal calificador, por lo que autorizamos al doctorando para que proceda a su tramitación. ______________________________________________________________________ TESIS DOCTORAL Eficacia&de&la&técnica&de& musculoenergía&en&la&charnela& cervicodorsal&en&pacientes& hipertensos& Autor: Antonio Moro Pantoja Directores de tesis: Cleofás Rodríguez Blanco Miguel Ángel Lérida Ortega Manuel Saavedra Hernández AGRADECIMIENTOS Es un orgullo el poder escribir estas líneas porque ello significa que por fin he terminado mi tan ansiada tesis para la obtención del doctorado por la Universidad de Sevilla. Verdaderamente se hizo larga y complicada, por lo que hoy siento una gran alegría y tranquilidad al plasmar, lo que empieza ya a ser un recuerdo. Es muy curioso como al final todo llega, desde luego el tiempo no para por nadie y si persistes en tus objetivos al final estos tienen muchas posibilidades de hacerse realidad, parece ser que en ocasiones la cabezonería bien utilizada puede ser una virtud. Mil gracias a mis dos directores de tesis, Cleofás Rodríguez y Miguel Ángel Lérida por la paciencia que me han tenido. Por no dejarme caer en el desánimo y alentarme en todo momento. Por aguantar las mil dudas y preguntas; y por guiarme en la creación de esta tesis para la obtención del Diploma en Osteopatía. Porque indudablemente ellos fueron la brújula que guió cada uno de los pasos dados en esta travesía. Gracias a la doctora Rosa Gómez por ayudarme a reclutar algunos pacientes. Gracias al Colegio de Fisioterapeutas de Extremadura por prestarme sus instalaciones, y a todas las personas que participaron como pacientes por su tiempo y colaboración en este estudio. A Alfonso Marzal, mi estadista por su buen trabajo y por sus posteriores y reiteradas explicaciones, sin las cuales no podría defender este trabajo. Gracias por hacer entendible la estadística. Como olvidarme de mis dos amigos del alma, Juan Pedro Monzú e Isidro Núñez, mis dos amigos de la infancia. Aquellos dos con los que he crecido como persona y sin los cuales esta vida probablemente tendría menos sentido. Gracias por estar siempre ahí muchachos, os quiero. Y por último gracias a toda mi familia por apoyarme y creer siempre en mi. A mis padres, abuelos, primos y tíos. A mi abuelo Rafael , tío Pedro y Florencio que desde Arriba sé que aún me siguen cuidando. Y la mención más especial para mis tres niñas: A mi madre (me emociono al pensarlo)… a esa mujer que de corazón sé que daría la vida sin dudarlo un momento por cualquiera de sus dos hijos. Quien ha tenido como objetivo en esta vida la consecución de nuestra felicidad. Quien sólo es feliz si nosotros somos felices. A la persona más fuerte, incansable y trabajadora que jamás he conocido. Te admiro y te quiero. Mamá, si querías que tus hijos supieran que tienen una madre para todo, que se sintieran queridos..., puedes estar tranquila. No lo dudes ni por un momento, porque lo sabemos. A la mejor madre que se puede tener. Que decir de mi hermana, gracias por tu apoyo, tus ánimos y confianza. Por ser amiga y confidente en muchas ocasiones. Gracias por haber nacido Sara, por haberte convertido en la mujer que hoy eres y por ser la modelo de este trabajo. Orgulloso de ti hermanita pequeña. Y enhorabuena por tu reciente maternidad. Y a mi sobrinilla, el bebé de la casa, sólo decirte que cuando crezcas te lo vas a pasar bomba con el tito Moro ;). Eficacia de la técnica de musculoenergía en la charnela cervicodorsal en pacientes hipertensos. __________________________________________________________________& ! Antonio&Moro&Pantoja& !Tesis!Doctoral!Página!2! & ÍNDICE Página CAPÍTULO 1: TÉCNICA DE MUSCULOENERGIA Y SU APLICACIÓN CLÍNICA EN LA REGIÓN CÉRVICO-DORSAL 5 Resumen 5 Introducción 6 Objetivos/Principios de Aplicación 8 Evaluación Diagnóstica 10 Beneficios/Indicaciones 14 Riesgos/Contraindicaciones 14 Descripción del Procedimiento 15 Precauciones 17 Conclusiones 18 Referencias Bibliográficas 19 CAPÍTULO 2: : LA FACILITACIÓN MEDULAR Y SU RELACIÓN CON LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. COMENTARIO CRÍTICO. 23 Resumen 23 Comentario 25 Conclusión 30 Referencias Bibliográficas 31 Eficacia de la técnica de musculoenergía en la charnela cervicodorsal en pacientes hipertensos. __________________________________________________________________& ! Antonio&Moro&Pantoja& !Tesis!Doctoral!Página!3! & Capítulo 1 Eficacia de la técnica de musculoenergía en la charnela cervicodorsal en pacientes hipertensos. __________________________________________________________________& ! Antonio&Moro&Pantoja& !Tesis!Doctoral!Página!4! & CAPÍTULO 1 TÉCNICA DE MUSCULOENERGIA Y SU APLICACIÓN CLÍNICA EN LA REGIÓN CÉRVICO-DORSAL. ____________________________________________________________________ 1.RESUMEN La técnica de musculoenergía o energía muscular (TEM) es una técnica fisioterápica comparable en eficacia con las técnicas directas con thrust, pero con menos contraindicaciones. Su efectividad es debida a los efectos que provoca sobre los órganos tendinosos de Golgi presentes en los tendones y los husos neuromuscualres presentes en el músculo. Por ello su efectividad aumenta cuando la lesión vertebral es debida a un espasmo del tejido miotendinoso. Así, entre sus indicaciones está la de obtener un aumento y mejora de la calidad en el movimiento articular, normalizar la fuerza, estirar una fascia acortada, y devolver una fisiología más normal al músculo. También indicada para alargar músculos acortados mejorando su extensibilidad estática y balísticamente, y para incrementar la circulación de los fluidos sanguíneo y linfático, reduciendo así el edema local. Palabras Clave: Hipertensión y frecuencia cardíaca. SUMMARY The muscle energy or muscular energy technique (MET) is an physiotherapy technique comparable in efficiency to direct thrust techniques, but with fewer contraindications. Its effectivity is due to the effects it has on the Golgi tendon organ present Eficacia de la técnica de musculoenergía en la charnela cervicodorsal en pacientes hipertensos. __________________________________________________________________& ! Antonio&Moro&Pantoja& !Tesis!Doctoral!Página!5! & in tendons and the neuromuscular spindles present in muscles. Because of this its effectiveness increases when the vertebral dysfunction is due to spasm of the myotendinous tissue. Its indications therefore include that of increasing and improving quality of joint movement, reestablishing strength, stretching a shortened fascia and restoring a more normal physiology to the muscle. It is also recommended for extending shortened muscles, increasing their extendibility statically and ballistically, and for increasing the blood and lymphatic circulation, thus reducing localized edema. Key Words: Hypertension and heart rate. 2. INTRODUCCIÓN En fisioterapia existen numerosos modelos que intentan explicarlos efectos de las técnicas manuales. Un rasgo común a estos modelos es que los cambios que influyen directamente en la dinámica articular, en relación con la anatomía, biomecánica o fisiología normal, pueden afectar a la función del sistema nervioso(1). Actualmente, existe una fuerte tendencia a la investigación en el ámbito de la terapia manual que permite, en cierta medida, comprender los efectos fisiológicos de este tipo de terapias(1). Hace tres décadas Denslow y Korr(2)formularon un modelo de disfunción somática basado en el concepto de facilitación crónica de un segmento medular. Según este modelo, los propioceptores, principalmente los husos neuromusculares (HNM), son los máximos causantes de la disfunción somática. Esto se debe a que son sensibles al estrés muscular, son receptores que no se adaptan mientras estén estimulados mecánicamente y porque actúan de forma específica sobre las articulaciones del segmento espinal en disfunción(1,2). Eficacia de la técnica de musculoenergía en la charnela cervicodorsal en pacientes hipertensos. __________________________________________________________________& ! Antonio&Moro&Pantoja& !Tesis!Doctoral!Página!12! & Esta presión caudal aumenta las fuerzas sobre el disco intervertebral. En caso de dolor a la presión se sospecha una afectación cervical, con más razón si la presión reproduce la neuralgia cervicobraquial. (18) 5.5.Test de Klein: Se utiliza para comprobar la integridad de la arteria vertebral, la cual encuentra sus puntos más débiles a nivel de los agujeros transversos de C1 a C6, en la unión occipitoatloidea y en el ángulo agudo que forma entre C6-C7 21. El test comprende extensión del raquis cervical completo, en sedestación o supino, más rotaciones a un lado primero y luego al otro, manteniendo la posición unos 30 s y el paciente con los ojos abiertos esperando algún signo de nistagmus o mareos, indicativos de que el test es positivo. (9,18) Eficacia de la técnica de musculoenergía en la charnela cervicodorsal en pacientes hipertensos. __________________________________________________________________& ! Antonio&Moro&Pantoja& !Tesis!Doctoral!Página!13! & FIGURA 1. Test de Klein (fuente: elaboración propia) 6. BENEFICIOS/INDICACIONES - Eliminación del espasmo de los músculos monoarticulares (trasvero espinoso) devolviendo así su fisiología normal(19). - Disfunciones somáticas de la charnela cérvico-torácica(9). - Preparación de una articulación a una manipulación con impulso rápido de corta amplitud (HVLA). (20) - Es posible obtener un aumento de la movilidad articular entre C7-T1, (15). Eficacia de la técnica de musculoenergía en la charnela cervicodorsal en pacientes hipertensos. __________________________________________________________________& ! Antonio&Moro&Pantoja& !Tesis!Doctoral!Página!14! & - Para alargar los músculos acortados entre C7 y T1 mejorando su extensibilidad estática y balísticamente, y estirar la fascia acortada (19,21,22). - Incrementa la circulación de los fluidos sanguíneo y linfático, y reduce el edema local. Acción hipoalgésica y de reducción de incapacidad muscular y articular.(19) - Uno de los beneficios de usar la técnica de musculoenergía frente a la manipulación con thrust es que se puede realizar aunque el test de Klein o Jackson sean positivos.(23) - Hay menor riesgo de accidente en caso de hernia discal en inestabilidades cervicales como la que se da en el sdme de Dwon, (23) . Según Ricard(20) el 20% de las hernias cervicales pueden ser tratadas con ésta técnica sin contraindicación alguna, por lo tanto es una técnica de elección para tratar la hernia discal en el nivel vertebral C7-T1. 7. RIESGOS/CONTRAINDICACIONES La mayoría de las contraindicaciones y preocupaciones eran relativas al procedimiento (por ejemplo, demasiado agresivo, sobre todo en los profesionales sin experiencia) o en relación con problemas musculoesqueléticos que son también una contraindicación para la terapia manipulativa articular. Por ejemplo fragilidad en los tejidos como ocurre en la miositis, zonas de hipermobilidad, donde existe inflamación y las contracciones de la TEM podrían agravar dichas patologías (24)(25) . 8. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Eficacia de la técnica de musculoenergía en la charnela cervicodorsal en pacientes hipertensos. __________________________________________________________________& ! Antonio&Moro&Pantoja& !Tesis!Doctoral!Página!15! & En todos los segmentos vertebrales cuando la vértebra se encuentra en flexión o extensión para poder realizar una rotación antes necesita realizar una lateroflexión homolateral. Esto explica la FRS (flexión, rotación y lateroflexión homolateral) y la ERS (extensión, rotación y lateroflexión homolateral). Cuando el raquis está en posición neutra, ni en flexión ni en extensión, para realizar una lateroflexión antes es necesario realizar una rotación contralateral, y a esto se le conoce como NSR (posición neutra, lateroflexión y rotación contralateral). Este movimiento acoplado no puede darse en la región cervical debido a la disposición anatómica de las carillas articulares. Por este motivo en el raquis cervical no se observan disfunciones en NSR. Las disfunciones vertebrales se presentan con limitación de su movilidad siguiendo esta dinámica del movimiento acoplado explicado por Fryette(14,20). 8.1.Realización de la técnica: - Paciente tumbado sobre la camilla en decúbito supino. - El terapeuta se encuentra sentado a la cabeza del paciente. - Una mano del terapeuta rodea la cara del paciente para terminar en mentón y así poder resistir todos los movimientos. - La otra mano sensitiva coloca el dedo índice en la disfunción vertebral. - La articulación es movilizada hasta la barrera motriz en los tres planos del espacio (flexión/extensión, lateroflexión y rotación opouesta). - Se pide al paciente que empuje mientras el terapeuta resiste al movimiento con una fuerza igual a la desarrollada por el paciente: la fuerza necesaria en el raquis cervical no excede de 200 g.(20). - Se mantiene la contracción muscular tres segundos, después se relaja lentamente. Se practican tres o cuatro series de tres contracciones isométricas: Eficacia de la técnica de musculoenergía en la charnela cervicodorsal en pacientes hipertensos. __________________________________________________________________& ! Antonio&Moro&Pantoja& !Tesis!Doctoral!Página!16! & después de cada serie de contracciones musculares el terapeuta busca la nueva barrera motriz(10,24). - Al finalizar la técnica se devuelve pasivamente la cabeza del paciente a posición neutra. - En el nivel cervical el paciente utiliza los ojos para acompañar el intento de movimiento de la cabeza. Utilizando así el reflejo córtico-óculo-céfalogiro. (9,26-28) FIGURA 2. Técnica de musculoenergía para FRSi de C7 (fuente: elaboración propia) Eficacia de la técnica de musculoenergía en la charnela cervicodorsal en pacientes hipertensos. __________________________________________________________________& ! Antonio&Moro&Pantoja& !Tesis!Doctoral!Página!17! & 9. PRECAUCIONES Si el paciente se marea al estar totalmente en decúbito supino o se encuentra molesto, se podría subir un poco el respaldo de la camilla para que el paciente logre la relajación. La técnica no debe producir dolor ni parestesias(29). 10. CONCLUSIONES La TEM es un método muy valioso dentro de la medicina manual, dado que se obtienen múltiples efectos terapéuticos con una sola maniobra, y que es una técnica fisiológicamente y anatómicamente bastante segura. Es posible obtener un aumento de la movilidad articular, normalizar la fuerza y longitud articular, estirar una fascia acortada y eliminar una congestión pasiva (a nivel venoso y linfático). No se usa simplemente el esfuerzo de las contracción muscular para devolver la movilidad a una articulación, sino que además se le devuelve una fisiología más normal a la musculatura al mejorar su extensibilidad y eliminar el acortamiento patológico. (15,19,29,30) 11. AGRADECIMIENTOS A todas las personas que prestaron su tiempo y colaboración para la realización de esta investigación. 12. CONFLICTO DE INTERESES Los autores declaran que no existen conflictos de intereses asociados a esta investigación. Eficacia de la técnica de musculoenergía en la charnela cervicodorsal en pacientes hipertensos. __________________________________________________________________& ! Antonio&Moro&Pantoja& !Tesis!Doctoral!Página!18! & 13. LEYENDA DE FIGURAS FIGURA 1. Test de Klein. FIGURA 2. Técnica de musculoenergía para FRSi de C7. 14. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) González I. Impacto de las técnicas manuales usadas en osteopatía sobre los propioceptores musculares: revisión de la literatura científica. Osteopatía científica 2009;4(2):70-75. (2) Korr IM. Proprioceptors and somatic dysfunction. J Am Osteopath Assoc 1975 Mar;74(7):638-650. (3) Arthur Guyton C editor. Tratado de Fisiología Médica. España: Mc Graw-Hillinteramericana; 1992. (4) Kuchera W kL. 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Antonio&Moro&Pantoja& !Tesis!Doctoral!Página!28! & En el estudio de Benito M, además se determina como los resultados sobre la evolución de la FC mostraron una disminución significativa post-intervención. Esta disminución fue mayor en el grupo de estudio que en el grupo control. (22) Este estudio coincide con otros autores, como Boscá y Burrel(4) en 2003 quienes, tras realizar una manipulación de la charnela cérvico-dorsal, observaron una disminución de la FC de forma significativa en pacientes cardiópatas, tanto en el grupo de estudio como en el grupo control. En este estudio se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado (ECA), en el que se reclutaron 59 pacientes, 29 en el grupo control y 30 en el grupo experimental. Como criterio de inclusión, estudiaron pacientes con cardiopatías isquémicas, cardiopatías por alteraciones de la conducción (arritmias) y con insuficiencia cardíaca. Concluyeron que la manipulación de la charnela cérvico-torácica es una técnica totalmente segura en pacientes afectos de cardiopatía, siempre que se cumplan los criterios de inclusión (4,22) También Garay y BoscáGandia obtuvieron un comportamiento similar de la FC, es decir, una disminución significativa en el grupo de estudio, después de aplicar la maniobra global hemodinámica en pacientes hipertensos. (21) Destacar un artículo publicado en el Journal of Human Hypertension en el 2007, de Bakris(23) en el que se realizó un estudio a doble ciego, controlado con placebo en una muestra de 50 pacientes con HTA moderada o de grado I. Los autores lograron mediante la manipulación del atlas corregir la hipomovilidad que la vértebra presentaba, logrando reducir la presión arterial sistólica (-17mmHg) y diastólica (-3mmHg). La reducción duró las 8 semanas que duró el experimento y no se presentaron efectos adversos.(15,23) Eficacia de la técnica de musculoenergía en la charnela cervicodorsal en pacientes hipertensos. __________________________________________________________________& ! Antonio&Moro&Pantoja& !Tesis!Doctoral!Página!29! & En otro ECA, Yates et al, examinó los efectos tras la manipulación del segmento T1-T5, en 21 pacientes con la presión arterial elevada. Los resultaros indicaron que la presión sistólica y diastólica se redujo significativamente en el grupo experimental, mientras que no hubo cambios significativos en grupo control ni placebo(24). Díaz Cerrato(25) realizó un ECA, simple ciego, con 78 pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 1, entre 18 y 45 años. Les valoró la presión arterial (PA) y les aplicó la manipulación occipucio-atlas-axis de Fryette (OAA), consiguiendo que la presión arterial sistólica mostrara una disminución media de 5,1842 mm de Hg (p = 0,026). En este mismo sentido que Díaz Cerrato, Mcknight y de Boer(26)demuestran que la manipulación vertebral baja la presión arterial. Por otro lado Caparosi(27) nos habla de la necesidad de manipular la región occipucio-atlas-axis para recupear la homeostasis. Finalmente Rychlikivá(28) demostró la relación existente entre las disfunciones cardíacas (concretamente cardiopatías isquémicas) y las disfunciones del aparato locomotor (concretamente la región raquídea T3-T4). Estas últimas podrían ser secundarias a las primeras. 3. CONCLUSIÓN: En lo últimos años, la fisioterapia está experimentando un notable incremento en el desarrollo de la investigación y en el ámbito clínico. Cada vez hay más estudios que demuestran la posibilidad de tratar con diferentes técnicas de terapia manual pacientes con cardiopatías, con HTA y sin contraindicación alguna para mencionados pacientes. Y no sólo eso, sino que además existen investigaciones que reportan indicaciones en la Eficacia de la técnica de musculoenergía en la charnela cervicodorsal en pacientes hipertensos. __________________________________________________________________& ! Antonio&Moro&Pantoja& !Tesis!Doctoral!Página!30! & aplicación de estas técnicas fisioterápicas para reducir signos como la FC, TA, e indicadas también para la recuperación de la homeostasis. Sería recomendable que investigaciones futuras actuasen sobre diferentes segmentos vertebrales a la vez para comprobar si así pueden mejorar más las variables FC, TA, etc y aún más importante el seguimiento de estos efectos en el tiempo. No menos desdeñable sería la realización de estudios comparativos entre diferentes técnicas para ratificar cuales con las más efectivas, y determinar también en que segmentos corporales es más efectivo el tratamiento manual con respectos a diferentes variables en pacientes con HTA. De esta manera se podría acotar una dosificación más exacta de la fisioterapia para que en un futuro, pudiese ser compatible con el tratamiento médico convencional en pacientes diagnosticados de HTA. 4. CONFLICTO DE INTERESES: El autor ha declarado que no tiene ningún conflicto de intereses. 5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Coster M PA editor. Osteopatía visceral. . Barcelona: Paidotribo; 2001. (2) Barral JP MP editor. Visceral Manipulation I. París: Maloine; 1994. (3) Korr I editor. Bases fisiológicas de la Osteopatía. . Madrid: Mandala; 2003. (4) Boscá Gandía J J. La manipulación de la charnela cérvico-torácica ¿ es peligrosa en caso de cardiopatías?. Escuela de Osteopatía de Madrid 2003. (5) Denslow JS, KORR IM, KREMS AD. Estudios cuantitativos de la facilitación crónica en las piscinas de las motoneuronas humanos. Am J Physiol 1947 Aug;150(2):229-238. (6) Miller K. La evolución de la identidad profesional: el caso de la medicina osteopática. 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