Resultados de la corrección de la Clase II con un bionator modificado

Resul ados de la co ección de la Clase II con un biona o modi icado Resul s o Class II co ec ion wi h a modi ied Biona o appliance RCOE, 2005, Vol 10, Nº1, 21-28 – 21– LLamas-Ca e as, José Ma ía* B a o-González, Luis Albe o** Resumen. Se han analizado pacien es que ue on co egidos de Clase II con e ogna ia mandibula . E a condición de inclusión en el es udio que los indi i- duos de la mues a p esen a an no moclusión den a ia después de más de cua- o años de inalizado el a amien o o odóncico. Se analiza on los e ec os del biona o en de e minadas a iables ce alomé icas, ob eniendo esul ados que e lejan lige os cambios a o ables en las posiciones sagi ales de los maxila es y cambios e iden es a ni el de las inclinaciones de los incisi os supe io es e in e- io es que acili an la co ección de la Clase II. Palab as cla e. Maloclusión de Clase II, Cambios o opédicos, Biona o . Abs ac . We analyzed pa ien s wi h e uded mandible and class II malocclu- sion, ea ed wi h a Biona o appliance in a i s o hodon ic phase. The pa ien s we e included in he s udy i hey had s able no mocclusion mo e han ou yea s a e comple ion o he whole ea men . Resul s show a ou able, bu ligh , changes in sagi al ela ions o bo h jaws, and signi ican changes in he p oclina ion o bo h inciso s, ha helped o co ec class II malocclusion. Key wo ds. Class II malocclusion, O hopedic changes, Biona o appliance. *Doc o en Medicina y Ci ugía. Espe- cialis a en Es oma ología. P ác ica exclusi a o odoncia en Se illa. **P o eso Ti ula . Unidad Docen e de O odoncia. Clínica Odon ológica Uni- e si a ia. Uni e sidad de Mu cia. Co espondencia José Ma ía Llamas Ramón de Ca anza 32, 1a 41011 - Se illa Llamas-Ca e as, José Ma ía Llamas Ca e as JM, B a o-González La. Resul ados de la co ección de la Cla- seII con un biona o modi icado. RCOE 2005;10(1): 21-28. BIBLID [1138-123X (2005)10:1; ene o- eb e o 1-124] Fecha ecepción Fecha úl ima e isión Fecha acep ación 25-4-2000 26-2-2001 19-3-2001 - esu ados 6/7/05 19:38 Página 21 In oducción La maloclusión de Clase II en ado- lescen es p esen a una p e alencia del 15%, siendo la segunda al e ación den ooclusal más encon ada después del apiñamien o den a io1. Es a p e a- lencia hace e e encia a la población gene al, ya que en población que demanda a amien o o odóncico la si uación es o a, siendo las ci as incluso supe io es2,3. En nues o país, un es udio ace ca de la epidemiología de las maloclusiones en g an pa e del e i o io nacional, a oja la ci a del 51% de pacien es con elación de Cla- se II di isión de 1ª en e los que acu- den a las consul as de o odoncia4. Hoy día es común acep a que la Clase II es una denominación clasi ica o ia en la que se de inen di e sas en ida- des den o aciales di e en es que solo ienen en común una elación dis al de la a cada in e io con espec o a la supe io 5. Po ello el a amien o de la Clase II con esal e incisi o aumen ado p esen a dis in a ap oximación en base a la iden i icación mo o ipológi- ca esquelé ica y den a ia de es a malo- clusión. Sin emba go, los au o es con- sul ados es án de acue do en que la mayo pa e de las Clases II se deben al dé ici de c ecimien o sagi al de la mandíbula3-10. El a amien o de la maloclusión de Clase II di isión 1ª p esen a así, du an- e la ase de c ecimien o, una se ie de al e na i as en base a las elaciones sagi ales y e icales de los maxila es con espec o a la base c aneal. Nues- a elección e apéu ica a ia á en e a unas ca ac e ís icas aciales de c eci- mien o e ical u ho izon al. Se á dis- in o el a amien o en el caso de que nos encon emos en e a una e og- na ia mandibula o a una p o usión del maxila supe io , o incluso en e a una co ec a elación in e maxila . Pe o es incluso más impo an e la alo ación de la elación e ical de ambos maxila es, que de ine la en- dencia y el pa ón de c ecimien o en al u a acial. Si la Clase II que deseamos a a se p esen a en una ca a de c e- cimien o ho izon al, obse a emos gene almen e que la elación en e las al u as aciales es a á desequilib ada, con una a io que deno a un mayo c ecimien o pos e io que an e io . La si uación opues a es la que encon a- emos cuando exis a un c ecimien o e ical. En ambos casos, el ipo de c ecimien o e ical se con ie e en la cualidad acial que imp ime ca ác e a la maloclusión. Así, econocemos con Schudy11* que es impo an e que la p o esión es é de acue do ace ca del c i e io más impo an e a la ho a de selecciona los ipos aciales... po que los ipos de mo ología acial se iden i ican con ipos especí icos de maloclusión, en una especie de sínd ome den o acial... En un núme o impo an e de pa- cien es la co ección de la Clase II pasa po el a ance mandibula pu o, in en- ando espe a la al u a acial in e io , an o la an e io como la pos e io . Pa a ello la ap oximación e apéu ica a de la mano de la u ilización de de e minados apa a os o opédicos, uno de los cuales es el biona o . En el año 1952, Bal e s cons uyó el biona- o no sólo pa a consegui un e ec o de a ance mandibula sino ambién pa a asegu a y mejo a el cie e labial y el habi áculo lingual. Tal y como lo u ilizamos en la clínica habi ual y en es e es udio que p esen amos el bio- na o modi icado solo busca c ea una mo dida p o usi a en la que los inci- si os supe io es y los in e io es que- den suje os po el a co labial supe io y po la esina ac ílica in e io . Su uso queda con inado a las e apas de pico de c ecimien o pube al, como ase inicial del a amien o o odóncico con apa a os ijos, y su e ec o se p e- ende que consis a en po encia el c ecimien o mandibula , sin a ec a al c ecimien o sagi al del maxila supe- io 12*. E idencias cien í icas y plan eamien o del abajo Iniciamos es a e isión y ac ualiza- ción de los e ec os del biona o ci an- do el abajo, ya clásico, de Aelbe s y De mau 13**, en el que es ablecie on que sólo el apa a o de He bs , al y como demues an los abajos de Pan- che z14*, a oja on esul ados p ocli es al demos a aumen os signi ica i os, an o clínicamen e como es adís ica- men e, de c ecimien o mandibula más allá de lo espe ado. Coincidimos con K ag y Du e loo15 en que o ope- dia es odo cambio en la posición, can- idad y/o di ección, de los huesos en elación con el esquele o, pe manen e en el iempo. Es en la década de los años sesen a del siglo pasado, cuando los abajos de Ha old16** con el ac i a- do despe a on el in e és de los o o- doncis as es adounidenses ace ca de las posibilidades de in lui de mane a a o able en el amaño y posición de la mandíbula. Sin emba go, bien p on o, en 1979, un sólido abajo de Wieslan- de y Lage s g om17** concluyó que con el uso del ac i ado no se p oducía inc emen o de la longi ud mandibula – 22 – Llamas Ca e as JM, B a o-González La. Resul ados de la co ección de la ClaseII con un biona o modi icado RCOE, 2005, Vol 10, Nº1, 21-28 - esu ados 6/7/05 19:38 Página 22 más que empo almen e, y que el inc emen o, en odo caso, e a sólo de 1,5 mm, lo que no p esen aba signi i- cado clínico alguno. En 1988, un aba- jo nues o llega a conclusiones simila- es, de e minando que as la u iliza- ción del ac i ado en una mues a de pacien es en Clase II con ca a co a, la o ación mandibula que se p odujo ue a o able, pa a pos e io men e ecidi a has a posiciones simila es a las inicialmen e medidas18. Es po ello que decidimos al e a la cons ucción del ac i ado disminuyendo la al u a del bloque pos e io de ac ílico de mane a que se man u ie a ce ca de la dimensión e ical de eposo, omada con los incisi os en con ac o ( ig. 1). De es a mane a buscábamos e i a el e ec o de o ación mandibula pa a incidi e apéu icamen e en los cam- bios sagi ales de la den ición maxila in e io . Es a cons ucción se ace ca a la al u a que de ine al biona o , azón po la cual conside amos que el apa a- o o opédico que u ilizamos es un biona o modi icado ( igs. 2a y 2b). Gunne y cols19** cons a a on que después de seis meses de a amien o con un biona o combinado con apa- a os ijos, la p o usión mandibula aumen ó y la ac i idad ósea en el espacio a icula se inc emen ó, indi- cando una espues a adap a i a al uso de la e apéu ica. A es o oponen los abajos an e io men e ci ados que es os esul ados a co o plazo sob e la ac i idad ósea no signi ican una man- díbula inalmen e mayo 13**,17**. Una de las cues iones más deba idas es si el uso del biona o en una posición p o- uida p oduce aslación del cóndilo ue a de la osa con al e aciones dis- cales indeseables. Sin emba go, Wa - ed y cols, en 2001, en una mues a de pacien es adolescen es que usa on el biona o du an e 12 meses cons a- a on, po medio de esonancia mag- né ica, que la elación en e el disco y – 23 – Llamas Ca e as JM, B a o-González La. Resul ados de la co ección de la ClaseII con un biona o modi icado RCOE, 2005, Vol 10, Nº1, 21-28 Figu a 1. Posición p o usi a del biona- o modi icado espe ando el eje acial de c ecimien o. Figu a 2 (a y b). Biona o modi icado de a ance mandibula . - esu ados 6/7/05 19:38 Página 23 el cóndilo se man u o no mal20**, y que la posición del cóndilo con espec o a la osa no ue más adelan ada, sino lige amen e más dis al. Es o coincide con esul ados ob enidos an e io - men e po noso os en un abajo ace ca de esul ados e apéu icos con ac i ado 21. El uso del biona o ecomendado a los pacien es de es e abajo ue de un mínimo de doce ho as dia ias, aconse- jando que al menos cua o ho as ue- an de uso no noc u no. En la ac uali- dad sabemos que el máximo e ec o del biona o se consigue con el uso no noc u no22* ya que es en onces cuan- do se consigue un mayo e ec o sob e los músculos mase e os y sup ahioi- deos. Sigue siendo con o e ido si más que c ecimien o de las bases óse- as in e io es exis e un e ec o de mesialización de oda la den ición in e io , lo que jus i ica ía que se demues e mayo ecuencia de e up- ción de e ce os mola es in e io es as el uso del biona o 23*. Es o ue lo que nos lle ó a desea comp oba los e ec os del biona o en las elaciones esquelé icas y den a ias sob e los pacien es de Clase II con e ogna ia mandibula . U ilizamos es- e apa a o pa a e i a induci una o a- ción mandibula an iho a ia24** más p opia del uso del ac i ado . Ma e ial y mé odo El biona o se u ilizó en la mues a que a con inuación indica emos en la ase inicial del a amien o o odónci- co de mane a p e ia o coinciden e con los p ime os apa a os ijos ( ig. 3). Pa a analiza los e ec os den oesque- lé icos del biona o seleccionamos 30 pacien es que habiendo u ilizado dicho apa a o como ase inicial del a- amien o o odóncico, p esen a an Clase I mola y canina, esal e y sob e- mo dida no mal, y man enimien o de co ec as líneas aciales del pe il más de cua o años después de inalizado el mismo. El iempo medio de u iliza- ción del biona o ue de ap oximada- men e 12 meses. Nues o obje i o ue conoce las modi icaciones que en es os indi iduos habían pe mi ido la co ección de la Clase II con e ogna- ismo del maxila in e io . En e los pacien es es udiados encon amos casos an o de sob emo dida como de mo dida abie a, como podemos obse a en las igu as 4 y 5. Los egis os u ilizados pa a es e es udio ue on las ele adiog a ías omadas odas con el mismo apa a o y con la misma magni icación, desca - ándose aquellos pacien es que no p esen a an egis os adecuados en alguno de los es adíos del a amien- o. Se ealiza on los azados ce alo- mé icos y se midie on las siguien es a iables ( ig. 6): Va iables de elaciones sagi ales maxila es: SNA, SNB y ANB. Va iables den omaxila es: inclina- ción del incisi o in e io y del incisi o supe io . Va iables de elaciones e icales: ángulo gonial, plano mandibula , ela- ción maxilo-mandibula . – 24 – Llamas Ca e as JM, B a o-González La. Resul ados de la co ección de la ClaseII con un biona o modi icado RCOE, 2005, Vol 10, Nº1, 21-28 Figu a 3. Biona o usado como ase inicial jun o a apa a os ijos supe io es. - esu ados 6/7/05 19:38 Página 24 Resul ados y discusión Obse amos en la abla 1 los esul- ados de los alo es de las a iables en los es adíos p e ios y pos e io es al a amien o o odóncico. Asimismo exp esamos las di e encias signi ica i- as en e los alo es en ambas obse - aciones a a és del alo es adís ico p. Encon amos una mejo elación sagi al in e maxila (ángulo ANB) a expensas de cambios lige os, aunque es adís icamen e signi ica i os, de los ángulos SNA y SNB. Conc e amen e el ángulo SNA disminuyó menos de un g ado, mien as que el ángulo SNB aumen ó casi un g ado y medio. El ángulo ANB, que e a de 6,2 g ados, acabó siendo de poco más de cua o – 25 – Llamas Ca e as JM, B a o-González La. Resul ados de la co ección de la ClaseII con un biona o modi icado RCOE, 2005, Vol 10, Nº1, 21-28 Figu a 4 a. Fase inicial con biona o y a ance mandibula . Figu a 4 b. Pacien e an e io cua o años después de inaliza el a amien o o o- dóncico. P e a . Pos a . P Edad 11,34 13,61 80,21 79,55 S-N-A 4,31 4,50 * 74,02 75,41 S-N-B 3,80 4,10 *** 6,19 4,14 A-N-B 1,51 1,59 *** Inclinación 94,14 100,93 Inc. In . 7,41 6,81 *** Inclinación 117,43 113,43 Inc. Sup. 7,97 5,60 * Ang. gonial 122,74 123,12 GoA /GoGn 5,58 5,78 NS Pl. mandibula 34,67 34,14 S-N/Go-Gn 5,01 4,88 NS Relación 26,00 25,76 Max/Mandib 3,24 3,67 NS Tabla 1. Relación de alo es de las a iables an es y después del a amien o - esu ados 6/7/05 19:38 Página 25 g ados. Pod íamos pues discu i la ase- e ación de au o es an e io men e ci ados13**,17** de que no son cambios que supongan e ec os clínicos ap e- ciables. Reco demos que la mues a consis e en indi iduos de Clase II cuya dis oclusión in e io quedaba no solo co egida sino que e a es able en el iempo. Con ello p e endíamos ajus- a nos a la de inición an es ci ada de o opedia como cambios en la posi- ción, can idad o di ección mandibula pe manen e en el iempo. Si bien los cambios en las posicio- nes sagi ales de los maxila es exis ie- on, aunque no ue on no ables, los cambios e icales del e cio in e io de la ca a no se mani es a on ni exp e- sa on signi icación es adís ica alguna. Las al u as aciales in e io es pe mane- cie on inal e ables en lo que espec a al ángulo gonial mandibula , plano mandibula y elación angula maxilo- mandibula , medida en e el plano mandibula y el plano maxila . Es a e a nues a in ención al elegi el e ec o o opédico del biona o que p ima el a ance mandibula sob e los cambios en la dimensión e ical acial in e io . Las es uc u as ana ómicas que más cambios angula es mos a on as el a amien o de o odoncia son los incisi os, an o supe io es como in e- io es. De hecho, el incisi o in e io se olcó más de seis g ados mien as que el incisi o supe io se e oinclina cua- o g ados. Todo ello esul a en un cambio del ángulo in e incisi o de más de 11 g ados, lo que cla amen e debe con ibui a la co ección de la dis o- clusión. – 26 – Llamas Ca e as JM, B a o-González La. Resul ados de la co ección de la ClaseII con un biona o modi icado RCOE, 2005, Vol 10, Nº1, 21-28 Figu a 4 c. Compa ación de adiog a ías pano ámicas de la pacien e an e io , a los 10 y a los 17 años, obse ándose el aumen o del espacio de e upción de los e ce os mola es in e io es. Figu a 5 a. Pacien e con Clase II y mo dida abie a an es del a amien o y con el biona o inicial. - esu ados 6/7/05 19:39 Página 26 Podemos colegi , po lo an o, de los esul ados que la co ección de la Clase II con e ogna ia mandibula exis en e en los pacien es de la mues- a es udiada se ha debido p oduci po un conjun o de cambios sagi ales de los maxila es y, sob e odo, de incli- naciones de los incisi os a a o de la eliminación del esal e. Todo ello indi- ca cambios den oal eola es que en la mues a analizada han sido es ables en el iempo. En un es udio pos e io egis a emos las a iables en la si ua- ción de es abilidad pa a analiza si es e conjun o de cambios den oal eola es a o ables se man ienen en el iempo y si, po ello, son los esponsables de la es abilidad encon ada. Conclusiones 1. La mues a es udiada p esen a lige os cambios sagi ales as el uso del biona o en las posiciones de los maxi- la es que an en el sen ido de la co ec- – 27 – Llamas Ca e as JM, B a o-González La. Resul ados de la co ección de la ClaseII con un biona o modi icado RCOE, 2005, Vol 10, Nº1, 21-28 Figu a 5 b. Pacien e an e io más de cinco años as la inalización del a amien o. Figu a 6. Planos u ilizados pa a es udia las a iables de es e es udio. - esu ados 6/7/05 19:39 Página 27 ción de la Clase II, siendo mayo el a an- ce mandibula que la e usión maxila . 2. Los mayo es e ec os de compen- sación de la Clase II se obse an, as el uso del biona o , en las inclinaciones de los incisi os, con p oinclinación del in e io y e oinclinación del supe io . 3. Los e ec os e apéu icos del bio- na o en nues a mues a indican compensaciones den oal eola es que con ibuyen a la co ección de la maloclusión de Clase II. – 28 – Llamas Ca e as JM, B a o-González La. Resul ados de la co ección de la ClaseII con un biona o modi icado RCOE, 2005, Vol 10, Nº1, 21-28 1. Kelly J, Ha ey C. An assesmen o he ee h o you hs 12-17 yea s. En DHEW Pub No. (HRA). Washing on DC. Na ional Cen e o Heal h S a is ics, 1977:77-1644.. 2. P o i WR, Phillips C, Dann C. Who seeks su gical-o hodon ic ea men ? The cha- ac e is ics o pa ien s e alua ed in he UNC Den o acial Clinic. In J Adul O hod O hogna h Su g 1990;5:153-60. 3. Mc Nama a JA. Componen s o class II malocclu- sion in child en 8-10 yea s o age. Angle O hod. 1981;51:177-202. 4. B a o LA. Análisis del pa ón acial y de su elación con la maloclusión. Tesis Doc o al. Uni e sidad de Valencia, Facul ad de Medici- na. Valencia, 1986. 5. Canu JA. O odoncia clínica. Ba celona:Sal- a Eds, 1988. 6. Cos a A. Análisis de S eine en la aza espa- ñola. Re Esp O od 1972;4:205-22. 7. Cox H, Van de Linden, F. Facial ha mony. Am J O hod 1971;59:175-83. 8. Llamas JM, Asensi, C. 1986. Análisis ce alomé- ico del pe il blando acial en indi iduos maloclusi os. Re Esp O od 1986;16:57-68. 9. Llamas JM. El pe il blando en las maloclu- siones. Un es udio ce alomé ico compa a- i o. Re Esp O od 1988;18:135-46. 10. Ma ínez Miñana P. Análisis ce alomé ico de las oclusiones ideales en la población alen- ciana. Tesis de Licencia u a. Uni e sidad de Valencia, Facul ad de Medicina. Valencia, 1981. 11*. Schudy FF. The o a ion o he mandible esul ing om g ow h. I s implica ion in o hodon ic eamen . Angle O hod 1965;35:36-50. Es un abajo clásico, impo an e pa a la com- p ensión de la impo ancia del pa ón acial e ical en las maloclusiones. 12*. Ca els C, Reychle A, Van de Linden F. Cephalome ic e alua ion o den o-skele al changes du ing ea men wi h he Biona- o Type 1. J O al Rehab 1997;24:841. En es e abajo bien desa ollado se analizan, sin encon a las, di e encias en e e ec os esquelé icos del biona o en pacien es con mo didas abie as y p o undas. 13**. Aelbe s CMF, De mau LR. O hopedics in o hodon ics: ic ion o eali y? A e iew o he li e a u e. Pa I. Am J O hod 1996;110: 513–5. En es e abajo ya clásico, a pesa de su ecien e apa ición, se con igu a un ex enso y p o ocado me a-análisis ace ca de los e ec os de los apa a os o opédicos. 14*. Panche z H. Den o acial O hopedics o O - hogna hic Su ge y: Is I a Ma e o Age? Am J O hod Den o ac O hop 2000;117:571-4. Conside amos in e esan e su lec u a pa a limi- a las indicaciones de la ci ugía de a ance mandibula . 15. K ag G, Du e loo HS. The Ini ial E ec s o O hopedic Fo ces: A S udy o Al e a- ions in he C anio acial Complex o a Mace a ed Human Skull Owing o High- pull Headgea T ac ion. Am J O hod 1982;81:57-64. 16**. Ha old EP, Vo ge ik K. Mo phogene ic esponse o ac i a o ea men . Am J O - hod 1971;60:478-90. Es un abajo clásico con el que se inicia el in e és de la o odoncia no eame icana po los apa a os uncionales y o opédicos. 17**. Wieslande L, Lage s om L. The e ec o ac i a o ea men on class II malocclu- sions. Am J O hod 1979;75:20-6. Son in e esan es sus esul ados y conclusio- nes, aunque signi iquen disc epancias en e los hallazgos de la in es igación y de los esul ados clínicos. 18. Llamas JM. Ac i ado de Ha old y es abi- lidad. Un ace camien o a los mecanismos den o aciales implicados. Re Esp O od 1998;28:117–27. 19**. Gune DD, Oz u k Y, Sayman HB. E alua- ion o he E ec s o Func ional O hopae- dic T ea men on Tempo omandibula Join s Wi h Single-pho on Emission Com- pu e ized Tomog aphy. Eu J O hod 2003;25:9-12. En es e abajo, de so is icada y angua dis a me odología, encon amos cla amen e esuel- a la mayo ac i idad me abólica con el uso de los apa a os uncionales. La duda, empe o, pe manece: ¿es os e ec os p oducen, a la go plazo, en una mandíbula mayo ? 20**. Wa ed N, Wi E, Kenn. The Tempo o- mandibula Join and he Disc-Condyle Rela ionship A e Func ional O hopaedic T ea men : A Magne ic Resonance Imaging S udy. Eu J O hod 2001;23:683-93. Aconsejamos la lec u a de es e abajo pa a inc emen a el conocimien o ace ca de la adap- ación de las es uc u as de la ATM a los cambios posicionales de la mandíbula en c ecimien o. 21. B a o LA, Llamas J.M. C ecimien o mandi- bula y acción e apéu ica: un análisis com- pa a i o. Re Esp O od 1984;14:131-8. 22*. Hiyama S, Ku ibayashi G. Noc u nal Mas- se e and Sup ahyoid Muscle Ac i i y Induced by Wea ing a Biona o . Angle O - hod 2002;72:48-54. Es e abajo abunda en la mayo e icacia de los apa a os de o odoncia du an e la igilia. 23*. Dolce C, Fusco AD. Thi d Mola Posi ion Following Biona o T ea men . Clin O hod Res 2000;3:106-13. Supone un o iginal en oque de inquie ud in es igado a, esuel o con se iedad. 24**. Bjo k A. P edic ion o mandibula g ow h o a ion. Am J O hod 1969;55:585-9. T abajo clásico en o odoncia, del que ya es á odo dicho. Bibliog a ía ecomendada Pa a p o undiza en la lec u a de es e ema, el/los au o /es conside a/an in e esan es los a ículos que apa ecen señalados del siguien e modo: *de in e és **de especial in e és. - esu ados 6/7/05 19:39 Página 28