Validez y seguridad de la dureza clínica vs láserfluorescencia a ƛ=655nm, 450nm y 405nm en el diagnóstico del límite cavitario: un estudio exvivo con marcadores de ADN

TRABAJO DE INVESTIGACION FIN DE MASTER Validez y Seguridad de la Dureza Clínica vs Láserfluorescencia a λ=655nm, 450nm y 405nm en el diagnóstico del Límite Cavitario: un estudio exvivo con marcadores de ADN. Facultad de odontología Autora: Carmen Gil-Bermejo Bernárdez-Zerpa Director: Camilo Ábalos Labruzzi Sevilla, 2017-2018 D. Camilo Manuel Ábalos Labruzzi, Licenciado en Medicina y Cirugía, Doctor en Odontología por la Universidad de Sevilla y Profesor Contratado Doctor del Departamento de Estomatología. Como director de esta investigación, HACE CONSTAR: Que el trabajo titulado “Validez y Seguridad de la Dureza Clínica vs Láserfluorescencia a λ=655nm, 450nm y 405nm en el diagnóstico del Limite Cavitario: un estudio exvivo con marcadores de ADN”, ha sido desarrollado por Dña. Carmen Gil-Bermejo Bernárdez-Zerpa, como Trabajo Fin de Máster, durante el curso académico 2017-2018 en la facultad Odontología de la Universidad de Sevilla, bajo la dirección, supervisión y cumpliendo con los requisitos para ser presentado para su lectura, defensa y ser juzgado por el Tribunal que en su día se designe. Y para que así conste y a los efectos oportunos, firma el presente documento en Sevilla a 1 de junio de 2018. Fdo. Camilo Manuel Ábalos Labruzzi AGRADECIMIENTOS En primer lugar, agradecer a D. Camilo Ábalos Labruzzi, tutor y director de este trabajo, por sus enseñanzas en el manejo de los distintos aparatos utilizados para el estudio, así como por la ayuda prestada en el desarrollo e interpretación de los resultados estadísticos. A Dña. Amparo Jiménez Planas, por las labores estadísticas realizadas con una completa disponibilidad de tiempo. A Marco Rodríguez Vázquez, por su labor realizada en el complejo campo de la epifluorescencia del presente estudio. En último lugar, a mi familia, el pilar de mi vida. RESUMEN Durante la eliminación del tejido cariado, la dureza de la dentina es el signo clínico más relevante y aceptado universalmente para diferenciar el tejido recuperable del no recuperable. Sin embargo, esta prueba es subjetiva, la Láserfluorescencia nos permite realizar una exploración más objetiva de la cavidad dentaria residual. Objetivos: Este estudio de investigación tiene como objetivo poner de manifiesto el papel de la Láserfluorescencia (LIF) frente a la dureza clínica como medio para determinar el límite cavitario entre dentina recuperable y no recuperable en la caries de dentina. Material y métodos: fueron seleccionados 45 dientes exvivo con caries dentinaria, los cuales se prepararon, eliminando el tejido cariado hasta alcanzar distintos niveles y áreas de exploración, obteniendo un total de 83 áreas de estudio. Posteriormente se realizó la medición de la dureza clínica, de la Láserfluorescencia cualitativa (LIF-CL) y la Láserfluorescencia cuantitativa (LIF-C), en las diferentes áreas. Seguidamente, las áreas de estudio con todos los estratos de la caries dentinaria fueron teñidas con marcadores de ADN y analizadas mediante Microscopio de Epifluorescencia Olympus BX61, para localizar las capas de la dentina cariada. En último lugar, se realizó el análisis estadístico de los datos obtenidos con el programa SPSS 19.0 fijando la significación α≤0,05. Resultados: Ni la dureza clínica, ni la LIF-CL 450nm presentan la capacidad para diferenciar entre las capas cercanas al límite cavitario (LC), sin embargo, la LIF-C 655nm y LIF-CL 405nm si es capaz de delimitar entre los distintos estratos en los que se establece el LC. La Validez y Seguridad de las pruebas diagnósticas muestran una mayor Especificidad que Sensibilidad, excepto para la LIF-C y LIF-CL(vistaproof®) que son más sensibles que específicas. La LIF Cuantitativa y Cualitativa, muestran valores más altos para los Valores Predictivos negativos y positivos que la Dureza Clínica. Conclusión: la Láserfluorescencia debe ser un complemento de la dureza clínica, debiendo ser aplicada con mayor frecuencia en el diagnóstico del límite cavitario de las restauraciones dentales. ABSTRACT Dentine hardness is accepted by most dentists as the clinical sign to determine residual caries after dental excavation. However, this is a subjective method, because it depends on the operator, and technique employed. Against, laserfluorescence is a reproductible and objective diagnostic method. Objective: To demostrate the role of the laserfluorescence as a diagnostic method to determine the limit between carious and healthy dentine on dental caries. Materials and methods: 45 teeh with dental caries were selected to the present study. The decayed tissue were eliminated until reached the different áreas of exploration, a total of 83 areas were obtained. Later, it has been made the medition of clinic dentin hardness and laserfluorescence of all areas. Next, all areas with all the layers of dental caries were dyed with DNA markers and analyzed with the Olympus BX61 Epifluorescence Microscope in order to locate the carious dentine layers. Finally statiscal analysis were carried out with SPSS program. Results: LIF-C is able to distinguish between layers of dental caries. The Validity and Safety of the diagnostic tests show a greater Specificity than Sensitivity, except for the LIFQuantitative and LIF-CL(vistaproof®) what are more sensitive than specific. Quantitative and Qualitative LIF show higher values for negative and positive predictive values than clinical hardness. Conclusion: Laserfluorescence should be a complement of clinical hardness and this method should be applied to determine residual caries after dental preparation. INDICE 1. INTRODUCCION 1 1.1 Caries dental 1 1.1.1 Concepto 1 1.1.2 Etiopatogenia 1 1.1.3 Microbiología 2 1.2 Caries Dentinaria 3 1.2.1 Histopatología 3 1.2.2 Límite cavitario 4 1.3 Métodos diagnósticos detección del límite cavitario 4 1.3.1 Términos estadísticos 5 1.3.2 Métodos diagnósticos empleados para detección del límite cavitario 6 1.4 Aparatos de Láserfluorescencia 8 1.4.1 Soprolife 8 1.4.2 Vistaproof 8 1.4.3 Siroinspect 9 1.4.4 Diagnodent 9 2. OBJETIVOS 10 2.1 Planteamiento del problema 10 2.2 Objetivos 11 2.3 Hipótesis nula 11 3. MATERIAL Y METODOS 12 3.1 Preparación de las muestras 12 3.2 Medición de la dureza clínica 13 3.3 Medición de la Láserfluorescencia cuantitativa 13 3.4 Medición de la Láserfluorescencia cualitativa 14 3.5 Validación con marcadores de ADN 15 3.6 Análisis estadístico 16 4. RESULTADOS 18 5. DISCUSION 23 6. CONCLUSIONES 27 7. BIBLIOGRAFIA 28 1 1. INTRODUCCION 1.1 CARIES DENTAL 1.1.1 Concepto En 1859 J. Tomes(1) escribió; “Es mejor que una capa de dentina decolorada permanezca para proteger la pulpa, en lugar de correr el riesgo de sacrificar el diente”, lo cual nos sugiere, que la discusión para establecer el limite cavitario de nuestras restauraciones se remonta a épocas pasadas. Hoy día la caries dental se considera una alteración de origen ecológico. La caries es una enfermedad crónica, provocada por un cambio ecológico en el medio ambiente del biofilm dental, el cual pasa a estar formado por una población microbiológica de alta cariogenicidad que produce un incremento en la producción de los ácidos orgánicos. Estos ácidos provocan la pérdida mineral del tejido dental duro, resultando una lesión de caries. (2) 1.1.2 Etiopatogenia de la lesión cariosa La manifestación de la caries dental está mediada por complejos mecanismos que son iniciados por diversos factores, entre los que se incluyen; factores genéticos, conductuales, ambientales y microbianos. La presencia de bacterias es fundamental para el inicio y progresión de las lesiones de caries, sin bacterias, no hay lesión. (3) La biopelícula microbiana oral que forma la placa dental tiene una gran diversidad de especies bacterianas y consiste en bacterias densamente incrustadas en una matriz de polímeros orgánicos de origen bacteriano y salival. Esta placa dental en presencia de azucares fermentables, de la dieta y del tiempo, es el agente causal de la caries dental. La organización y la estructura de la placa dental varían considerablemente según los sitios donde se forma la placa. (4) La dispersión de la lesión de caries en el esmalte está determinada por la distribución de la placa y la dirección de los prismas.(5) Cuando el frente de avance de una lesión de caries en el esmalte se aproxima a la unión esmalte-dentina, los ácidos, enzimas y otros estímulos alcanzan la periferia de la dentina produciendo como resultado, el aumento de permeabilidad del esmalte. En la zona dentinaria inmediata a la lesión del esmalte se produce una desmineralización, que la vuelve amarronada. La desmineralización se esparce 2 periféricamente a lo largo de la unión esmalte-dentina. En los túbulos dentinarios, que corresponden a las zonas desmineralizadas, se aprecia un proceso de esclerosis tubular. Los odontoblastos inician una respuesta alrededor de toda la zona de desmineralización, extendiéndose incluso a la periferia, a la unión esmalte-dentina. Mientras que en el centro de la lesión los procesos destructivos son tan intensos, que los procesos citoplásmicos tienen que retraerse hacia la pulpa para evitar que la lesión alcance la profundidad del tejido. 1.1.3 Microbiología Al determinar la presencia de ciertas especies bacterianas en cada etapa de avance de la lesión, se ha podido evidenciar que algunas especies bacterianas predominan sólo en las etapas iniciales, y otras predominan exclusivamente en las etapas avanzadas de la lesión. Este hecho demuestra una sucesión microbiana a lo largo del progreso o avance de la lesión, que puede estar mediado por la dieta y otros factores. (3) Entre las bacterias más frecuentemente asociadas con el inicio, progresión o avance de la lesión de caries dental citamos: Streptococcus es la especie predominante en microbio cariogénico. Coloniza las superficies limpias de los dientes en una etapa temprana y también se relaciona con la caries radicular. Los cocos predominantes aislados de la dentina cariosa en la caries radicular son S. mutans, S. sanguis y S. mitis.(6) De todas ellas la especie más estudiada ha sido el Streptococo mutans, el cual se relaciona con el inicio y progresión de las lesiones de caries, aunque su presencia no es indispensable para el desarrollo de la enfermedad (3). Actinomyces es un colonizador inicial de superficies radiculares humanas. A. naeslundii y A. viscosus pueden inducir caries en la superficie de la raíz. (7). Los actinomyces a menudo se aíslan de la microflora subgingival y de la placa asociada a la caries radicular (tienen apéndices de superficie larga denominados fibrillas o fimbrias). Los Lactobacilos son bacterias gram positivas, anaerobias facultativas, acidúricas. Dentro de los lactobacillus aislados en caries dental se incluyen L. acidophilus, L. rhamnosus, L. casei y L. oris. Se considera a esta especie bacteriana como un oportunista secundario, que está implicado en la progresión de la lesión de caries y que prevalece en las etapas avanzadas de la misma (3). Los lactobacilos son difíciles de cultivar y madurar como una biopelícula de una sola especie. Sin embargo, puede ser una especie predominante en un biofilm sustancial en presencia de S. mutans. (8) 9 Figura 1. Código de colores del sistema Vistaproof. 1.4.3 Siroinspect El sistema de LIF SIROINSPECT, emite y recibe haces de luz de diferentes longitudes de onda. Éste haz de luz, corresponde con un haz de luz de una longitud de onda de 405 nm producida por LEDs y que estimula a las porfirinas, metabolitos específicos de las bacterias cariogénicas, que, a su vez, emiten luz roja, la cual contiene menos energía. En el caso de tejido sano, la luz que emite se correspondería con el color verde. Estas señales luminosas son recogidas directamente por el observador mediante unas gafas diseñadas para ver las diferencias cromáticas. 1.4.4 Diagnodent El DIAGNOdent pen® (DIAGNOdent, KaVo, Biberach, Germany) es un instrumento basado en un láser que emite una luz roja de una longitud de onda de 655 nm desde un haz de fibra óptica. A la vez que la luz láser se propaga por el área de la superficie dental, la óptica bidireccional de la pieza de mano permite cuantificar simultáneamente la energía de la luz láser reflejada en una escala del 0 al 99. A la longitud de onda específica en la que trabaja el DIAGNOdent, el tejido sano de las estructuras dentaria no exhibe poca o ninguna fluorescencia, que da como resultado una medición baja en la pantalla del aparato. Sin embargo, la estructura cariada del diente emite fluorescencia que por consiguiente marcará una cifra elevada en la pantalla. 10 2. OBJETIVOS 2.1 Planteamiento del problema Durante la eliminación del tejido cariado, la dureza de la dentina es el signo clínico más relevante y aceptado universalmente para diferenciar el tejido recuperable del no recuperable. Sin embargo, esta prueba clínica es subjetiva, depende del operador, de la punta del instrumento y de la técnica empleada. En estudios previos, dentro de esta línea de investigación (21), se ha comprobado que mediante una prueba objetiva de microdureza sí existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la dureza de las distintas capas de la caries dentinaria. Sin embargo, la agudeza perceptiva del clínico es de 40 vickers (HV) y no es lo suficientemente discriminativa para diferenciar entre las capas en las que se establece el limite cavitario (LC) dentinario (15HV). Además, los conceptos actuales de la dentina que hay que eliminar y la que hay que mantener(14,22,23) están cambiando las decisiones clínicas en cuanto al grado de dureza y textura de la dentina recuperable. Tradicionalmente, una dentina dura: “grito dentinario de Frey” era la dentina sana, pero ¿La dentina correosa lo es? ¿Hasta qué punto y con la subjetividad clínica existente podemos recomendar dejar o no la dentina correosa? ¿Qué cantidad de bacterias estamos dejando? Por ello, consideramos pertinente abordar estos puntos desde el punto de vista de la investigación, pues está aceptado universalmente el uso de la dureza para la determinación del límite cavitario, pero no se ha profundizado en sus indicaciones y limitaciones. Con estos antecedentes nos planteamos los objetivos para la Prueba de la Dureza Clínica (Objetivo 1º). Por otra parte, existen métodos objetivos para la determinación del LC basados en fluorescencia de la dentina inducida por láser (LIF), que no dependen estrictamente del operador y son reproductibles y monitorizables, sin embargo, también presentan limitaciones que inducen a falsos positivos. En este sentido han sido mayormente estudiados los métodos LIF cuantitativos pero muy escasamente los métodos LIF cualitativos. Por ello, es necesario realizar estudios con estos métodos diagnósticos que nos aporten más información. Además, según estudios previos dentro de la línea de investigación (24), las recomendaciones del fabricante para la interpretación de la LIF-Cualitativa no se corresponde con el Código de colores (Verde-Naranja-Rojo) y varía entre aparatos y longitudes de onda. 11 Por ello, se ha establecido una nueva escala con la que se puede determinar la Validez y Seguridad de la LIF cualitativa para la determinación del LC dentinario. Con lo anteriormente expuesto, nos planteamos los objetivos para LIF-Cualitativa (Objetivo 2º). 2.2 Objetivos específicos Objetivo primero: a) Determinar la correlación entre las distintas durezas clínicas (dura, correosa y blanda) con las distintas capas de la caries dentinaria y el Límite Cavitario. b) Determinar la Validez y Seguridad de la Dureza Clínica para determinar el Límite Cavitario. Objetivo segundo: a) Conocer, si existe, correlación entre las distintas categorías de la LIF-Cualitativa y LIF-Cuantitativa con las distintas capas de la caries dentinaria y el Límite Cavitario. b) Determinar la Validez y Seguridad de la LIF-Cualitativa a distintas longitudes de onda y aparatología frente a la LIF-Cuantitativa y Dureza Clínica en la determinación de LC. 2.3 Hipótesis nulas 1. “No existen diferencias entre las distintas categorías de la Dureza Cínica, LIF-Cualitativa y LIF-Cuantitativa en relación con los distintos estratos de la caries dentinaria” 2. “La Validez y Seguridad de la Dureza Cínica, LIF-Cualitativa y LIF-Cuantitativa es similar en el diagnóstico del Límite Cavitario dentinario. 12 3. MATERIAL Y METODO Este estudio, dentro de la Línea de investigación diagnóstico de caries, cuenta con la aprobación del Comité Ético de la Universidad de Sevilla. Se utilizaron para la selección de la muestra de 45 dientes ex-vivo, premolares y molares de diferentes pacientes, que presentaban en al menos una localización caries dentinaria sin invasión pulpar. Los dientes fueron conservados a 4ºC en suero fisiológico para evitar la desecación de la dentina y preparados antes de 7 días postextracción para evitar la pérdida de fluorescencia del tejido dental. 3.1 Preparación de las muestras Se fue eliminando el tejido cariado con incrementos secuenciales de 1 mm hasta alcanzar distintos niveles y áreas de exploración (Fig. 2). El tejido cariado se eliminó con los medios habituales, cucharilla de caries y fresas de carburo de tungsteno. Se prepararon, normalmente, dos áreas por cada diente a distintos niveles de profundidad, con el fin de obtener límites cavitarios en las distintas capas de la dentina cariada, excepto para la capa necrótica. Se obtuvieron 90 áreas para el estudio. Entre cada área se dejaba espacio suficiente para permitir el corte del diente en cada área, una vez realizadas las mediciones experimentales. Figura 2. Áreas de estudio seleccionadas y planificación de líneas de corte para la validación histológica. 13 3.2 Medición de la dureza clínica La medición de la dureza clínica fue realizada por un operador experimentado con una sonda doble Hu-Friedy extu 17/23 (Mfo.Co.ILL,USA) por su extremo #23, y se determinaron tres categorías de dureza: 1ª. Dentina blanda: se caracteriza por deformarse cuando se presiona con un instrumento duro sobre ella y puede ser excavada fácilmente. 2ª. Dentina correosa: recuerda al tacto del cuero; no se deforma a la presión, pero puede ser excavada sin precisar mucha fuerza. 3ª. Dentina dura: físicamente resistente a la excavación manual, sólo puede ser eliminada usando fresas o instrumentos de corte bien afilados. Al arrastrar la punta de la sonda exploradora se oye un sonido estridente, denominado “chirrido o grito dentinario”. 3.3 Medición de la Láserfluorescencia cuantitativa (LIF-C) En las áreas de estudio se midió la fluorescencia mediante el dispositivo KaVo DIAGNOdent pen® (Type 2190, SN 061002105) a λ= 655 nm. Las mediciones (0-99) se tomaron por un operador (OP1), previamente calibrado con un operador experimentado en el uso clínico de la LIF-C (OP2), con 20 muestras que no formaron parte del estudio. Se admitieron como valores correctos ± 3 unidades de discrepancia entre OP1 y OP2. La concordancia según la aplicación del Test de Kappa (Fig. 3) fue del 0,88, acuerdo casi perfecto, según la escala de escala de Ladis y Koch. (25) Figura 3. Fórmula del análisis de concordancia de Kappa El dispositivo de LIF-C fue calibrado con un estándar de cerámica proporcionado por el fabricante y siguiendo sus instrucciones. Después, la punta periodontal ``P´´ del DIAGNOdent-pen® fue posicionada perpendicular al suelo de la cavidad y el OP1 realizó tres mediciones en cada sitio, calculando el valor medio que se tomó como resultado. Kappa = P – Pe / 1 – Pe (P) Proporción acuerdo observado; (Pe) Proporción acuerdos esperados por el azar 14 3.4 Medición de la Láserfluorescencia cualitativa (LIF-CL) En las áreas de estudio, se midió la fluorescencia mediante tres sistemas de LIF-CL: 1) Soprolife® (Acteon, La Ciotat, France) a λ= 450 nm. (Fig.4); el aparato Siroinspect® (Sirona Dental Systems Fabrikstrasse 31. 64625 Bensheim. Alemania) a λ= 405 nm (Fig. 4); y con el Sistema Vistaproof ®(Dür Dental SE, 74321, Bietigheim-Bissingen, Alemania) a λ= 405 nm. La valoración de las imágenes, producidas por sus softwares, se realizó por dos operadores, que no habían intervenido en la preparación de las muestras, y que las analizaron independientemente en la pantalla de un PC (Toshiba, mod. Satellite Pro) y en una habitación con el mismo grado de iluminación. Sólo hubo discrepancias en dos muestras que fueron eliminadas del estudio (n=88). Figura 4. Medición con fluorescencia cualitativa a λ=450 nm y 405 nm en dos áreas de estudio. Las categorías de colores correspondían a la escala: [blanco-gris-negro /verdeamarillo-naranja-rosa-rojo], a los que se añadieron rosa y rojo vivo, por presentarse fundamentalmente con los aparatos a λ=405 nm, a diferencia de los que hemos denominado rosa y rojo apagado (Fig.5). Figura 5. Colores rosa vivo (Vistaproof®) y rojo vivo (Siroinspect®) 15 Por otra parte, en un estudio previo (24) se ha determinado que los colores que el fabricante recomienda para la interpretación del límite cavitario no corresponden con la mejor validez de la prueba, lo que ha conllevado a una recodificación de la escala de colores relacionada con la dentina recuperable/no recuperable y es la que hemos seguido en esta investigación (Tabla 1). Tabla 1. Recodificación de colores en la Láserfluorescencia Cualitativa para la dentina recuperable/no recuperable. Dentina; H1:Hipermineralizada; H2:Desmineralizada Profunda; H3: Desmineralizada Superficial E:Color excluido; R:Color dentina Recuperable; NR: Color dentina No Recuperable 3.5 Validación con marcadores de ADN Cada diente fue cortado por las líneas de corte seleccionadas en espesores de ≥3mm usando la recortadora Struers Accutom-2 (Roper Technologies, Inc. Florida, USA), obteniendo 88 muestras dobles (mesial y distal del corte) de la que se eligió la más representativa del área explorada mediante las pruebas de dureza y Láserfluorescencia. Hubo que desechar cinco muestras que se deterioraron por el corte (n=83). Las muestras se pulían usando discos de papel de silicona de carburo con tamaño de grano de 320, 600, 1200 (Struers Silicon Carbure). Posteriormente, fueron fijadas en alcohol (Alcohol etílico al 70%), λ=450nm (Soprolife®) λ=405nm (Siroinspect®) λ=405nm VistaProof® H1 – H2 / H3 D H1 – H2 / H3 D H1 – H2 / H3 D Blanco 4 1 2 E E E E E E E E E Gris 1 1 1 1 Negro 1 Verde 23 18 7 R 24 11 4 R R R R 26 12 3 R R R Amarillo 2 1 2 R 1 Naranja 4 2 R 9 9 5 4 5 1 Rosa 3 6 5 E E Rojo 2 5 NR 2 1 3 4 Rosa vivo NR 2 NR NR Rojo vivo 1 NR 1 2 13 1 7 16 enjuagadas repetidamente con solución salina de fosfato tamponada, pH 7,2 (PBS), y teñidas con un marcador de ADNIoduro de Propidio 10 mg/ml [1:500], lavadas con PBS, introducidas en solución de Timol 1% y mantenidas en oscuridad. Las muestras marcadas fueron analizadas usando un microscopio de epifluorescencia OLYMPUS BX61, x10 en aire. Con el software del microscopio se obtuvieron las imágenes con distinto grado de fluorescencia. (Fig. 6). Un observador experimentado selecciono en cada muestra las áreas correspondientes a las cuatro capas de la caries, según los siguientes criterios: -Zona necrótica: área superficial de la caries desestructurada y sin fluorescencia. -Zona desmineralizada superficial: área con alta intensidad de fluorescencia inmediatamente por debajo de la zona necrótica. Pudiendo presentar corpúsculos y fluorescencia dentro de túbulos con forma irregular. -Zona desmineralizada profunda: área contigua a la capa anterior con una marcada pérdida de fluorescencia o sin ella. Ausencia de corpúsculos y patrón tubular visible. -Zona hipermineralizada: zona contigua a la anterior, más profunda, con total ausencia de fluorescencia y de coloración oscura. 3.6 Análisis Estadístico Los datos obtenidos fueron introducidos en el programa SPSS 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Se calcularon las medias y las desviaciones estándar para los valores de la Láserfluorescencia Cuantitativa (λ=655nm) para cada capa de la caries dentinaria, previa comprobación de la distribución no normal de la muestra. Para conocer si existían diferencias estadísticamente significativas se aplicaron pruebas paramétricas (T de student) fijando la significación en α≤0,05. 17 Figura 6. Imágenes de epifluorescencia de las zonas de la caries dentinaria: Necrótica (A); Desmineralizada superficial con patrón tubular y corpúsculos superficiales (B); Desmineralizada profunda (C) y Hipermineralizada (D). Para los datos cualitativos, prueba de dureza clínica y Láserfluorescencia cualitativa (λ=450nm y λ=405nm), asociados a cada capa de caries dentinaria se aplicaron test no paramétricos (U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis) y para conocer si existían diferencias estadísticas se fijó la significación en α≤0,05. Para conocer la seguridad y validez de la dureza clínica y de la Láserfluorescencia cuantitativa y cualitativa como medio diagnóstico del límite cavitario, se calculó la Sensibilidad (S), Especificidad (SP), Valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, considerando la prueba segura cuando la suma de la Sensibilidad más la Especificidad fue ≥ 1,60. Previamente para los valores numéricos de la LIF-C se estableció como mejor punto de corte 30, se consideró por mostrar el valor más alto en la suma de S+Sp. 18 4. RESULTADOS Los resultados de la prueba de la Dureza Clínica muestran capacidad para diferenciar entre las capas de la caries dentinaria y entre la dentina recuperable y la no recuperable (Tabla 3). Aunque, no diferencian entre las capas cercanas al límite cavitario (Tabla 3). La categoría “dentina correosa” se reparte entre los estratos histológicos de la caries (Tabla 2). Tabla 2. Distribución de la Dureza Clínica entre las capas de la caries dentinaria. Tabla 3. Estadísticos de contraste de la Dureza para los estratos de la caries dentinaria. ESTRATOS COMPARADOS ESTADISTICOS DE CONTRASTE U de Mann-Whitney Prueba de Kruskal-Wallis H1 - H2 - H3 --- 0,001 H1 - H2 0,022 --- H1 - H3 0,000 --- H2 - H3 0,119 --- [H1+H2] – H3 0,001 --- Los resultados de la Láserfluorescencia Cuantitativa (λ=655nm) diferencian entre la dentina recuperable/no recuperable y entre los estratos que delimitan el límite cavitario (Tabla 5). Existen diferencias significativas entre las medias, aunque las desviaciones standard son amplias (Tabla 4). DUREZA CLINICA (H1) Hipermineralizada (H2) Desmineralizada Profunda (H3) Desmineralizada Superficial Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Duro 32 86,5 15 62,5 9 40,9 Correoso 5 13,5 6 25,0 7 31,8 Blando 0 0,0 3 12,5 6 27,3 n=83 37 100 24 100 22 100 25 Con estas recodificaciones la LIF-CL a 405nm tiene la capacidad diferenciar entre las capas del LC (DP-DS), al igual que la LIF-C. Por ello, puede determinar el límite cavitario histológico (DP-DS) y la dentina Recuperable/No Recuperable. No debemos olvidar las limitaciones expresadas: fluorescencia no cariógena, colores no representativos (blanco-grisnegro), etc. No obstante, también debemos aprovechar las características que nos proporciona la Dureza Clínica, por ello abogamos por la utilización conjunta de ambas pruebas LIF+Dureza Clínica. Es un planteamiento que no hace más que fundamentarse en las características descritas para las capas de las caries dentinarias, compuestas por grados de desmineralización (Dureza) y, por otra, la contaminación bacteriana (Láserfluorescencia). Nos faltaría para un estudio clínico completo del límite cavitario, testar la integridad de las fibras de colágeno durante la eliminación del tejido cariado. Esto lo podríamos hacer con el ácido rojo 1 % en propileno glicol (Kuraray Noritake Dental), que se ha descrito que se puede fijar a las proteínas de las fibras de colágeno una vez rotas o desestructuradas. La dentina infectada por caries se tiñe de color rojo, la afectada de color rosa claro y la dentina sana no se mancha. Sin embargo, tomar una decisión mediante el color de teñido es muy subjetivo. Además, el detector de caries no es capaz de detectar la proteína específica de la matriz orgánica dañada para establecer correctamente este límite.(15) Hasta ahora hemos reflejado la utilidad de las pruebas en cuanto a la capacidad de identificar las capas de la caries dentinaria, pero ¿con que Validez y Seguridad? Para contestar a esta pregunta, hemos realizado para cada una de las pruebas la Sensibilidad (S) y Especificidad (Sp). La suma de S+Sp debe ser ≥ 1,60 para considerar la prueba efectiva. En general, la Sp es superior a la S en la mayoría de las pruebas. El combinar una prueba Sensible con una Específica aumenta la capacidad diagnóstica por lo que sería interesante combinar la Dureza Clínica con la LIF a 655nm y sobre todo observando la baja Sensibilidad (0,27) de la Dureza. La LIF-C (S=1,55) no supera el valor 1,60, sin embargo, la S es de 0,82, que precisamente es de lo que adolece la Dureza, principalmente debido a la difícil interpretación de la dentina “correosa”. No obstante, este es un tema controvertido y hay estudios en los que se demuestra que incluso una dentina desestructurada e infectada se puede recuperar (30), aunque solo lo recomendaríamos en cavidades cercanas a pulpa, donde no podemos eliminar la dentina correosa. 26 La LIF-CL presenta sus mejores resultados en la LIF a 405nm y en la versión Vistaproof® (S+Sp=1,67). Además, muestra una sensibilidad de (0,98), si bien no hay que olvidar que para alcanzar estos resultados no se pueden tener en cuenta la categoría rojo apagado y gris (25% de las medidas). Por otra parte, la versión Siroinspect®, muestra una Validez del 1,54, inferior a la anterior, pero donde se pueden tener en cuenta todas las categorías de la escala de colores. Entendiendo el significado de la Sensibilidad y Especificidad, se puede valorar la validez de cada prueba (Tabla 12), pero de una forma general la LIF debe ser un complemento a la dureza clínica. Los conceptos de sensibilidad y especificidad permiten valorar la validez de una prueba diagnóstica. Sin embargo, carecen de utilidad en la práctica clínica. Tanto la sensibilidad como la especificidad proporcionan información acerca de la probabilidad de obtener un resultado concreto (positivo o negativo) en función de la verdadera condición del enfermo con respecto a la enfermedad. Sin embargo, cuando a un paciente o tejido se le realiza alguna prueba, el clínico carece de información a priori acerca de su verdadero diagnóstico, y más bien la pregunta se plantea en sentido contrario: ante un resultado positivo/negativo en la prueba, ¿cuál es la probabilidad de que el paciente esté realmente enfermo/sano? Así pues, resulta obvio que hasta el momento sólo hemos abordado el problema en una dirección. Por medio de los valores predictivos (VP) completaremos esta información. En ciencias de la salud para considerar una prueba aceptable debe tener un valor≥0,8, lo que es aplicable a los VP positivos y negativos. Los VP+ son muy altos para las LIF a 405nm y también superiores a 0,8 para los VP-. Los inconvenientes son para la LIF-CL2, en las que tenemos eliminar categorías de color por no ser discriminativos. Los VPson aceptables para la LIF a 655nm y 450nm y para la Dureza de 0,78, por ello cuando tenemos un resultado de dentina recuperable posiblemente lo es, pero no podemos afirmar lo mismo ante un caso positivo y considerarlo como no recuperable. A la falta de estudios confirmatorios, dada la escasez de publicaciones en este ámbito y sobre todo para la LIF-Cualitativa estos resultados deben ser tomados con precaución. También la extrapolación de estudios in vitro a in vivo tienen sus limitaciones. No obstante, ante pruebas objetivas que dependen poco del operador, de la técnica y del instrumento; con la capacidad de explorar toda la dentina y las limitaciones de la Dureza, las pruebas basadas en la Láserfluorescencia deberían ser aplicadas con mayor frecuencia en este campo. 27 6. CONCLUSIONES 1. No podemos asociar la dentina correosa con el límite cavitario, pues se reparte entre los estratos hipermineralizado, desmineralizado profundo y desmineralizado superficial. Sin embargo, la dentina dura (recuperable) y la blanda (no recuperable) son identificadas claramente por el clínico con sus correspondientes estratos en la caries dentinaria. 2. La dureza clínica no constituye un buen método para determinar el límite cavitario, pues puede conllevar a realizar preparaciones dentarias sobreextendidas que no reflejan el verdadero límite cavitario histológico. 3. La Láserfluorescencia Cuantitativa a λ=655nm es capaz de diferenciar la dentina recuperable de la no recuperable y las capas del límite cavitario. Por lo que constituye una buena prueba complementaria para la dureza clínica. 4. Entre los aparatos de Láserfluorescencia cualitativa existen diferencias entre su capacidad diagnóstica dependiendo de su longitud de onda. Todos diferencian entre dentina Recuperable/ No Recuperable, pero son los de λ=405 los que diferencian el Límite Cavitario. La validez de los LIF λ=405 es superior, pero para el Sistema Vistaproof®, la categoría rosa-rojo no es diagnóstica de la capa dentinaria. 5. La Láserfluorescencia debe ser un complemento de la dureza clínica en la exploración del límite cavitario de las restauraciones dentales. 28 7. BIBLIOGRAFIA 1. Tomes J. A System of dental Surgery. 1 ed. London: John Churchill; 1859. 2. Fejerskov O, Larsen M. Demineralization and remineralisation: the key to understanding clinical manifestations of dental caries. Fejerskov O, Nyvad B, Kidd EA. Dental caries. Oxford:Willey Blackwell; 2015. p.160-169 3. Figueroa-Gordon M, Acevedo A, Alonso G. Microorganismos presentes en las diferentes etapas de la progresión de la lesión de Caries dental. Acta Odontol Venez. 2009;47(1). 4. Marsh P, Martin M. Marsh and Martin’s Oral Microbiology. 6nd.ed. New York: Elvesier; 2016. Cap 5 p.81-111. 5. Thylstrup A, Fejerskov O. Caries. Barcelona: Doyma; 1988. 6. Sumney DL, Jordan H V. 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