Use of anorectal ultrasounds in perianal Crohn's disease: consistency with clinical data

ABSTRACT Backg ound: ano ec al ul asonog aphy (ARU) is a simple echnique, and i s diagnos ic alue o ano ec al diseases ei he in con en ional subjec s o in pa ien s wi h C ohn's disease (CD) is insu icien ly epo ed. The objec i e o his s udy is o e alua e he use o ARU, i s consis ency wi h clinical o ien a ion, and i s abili y o p o ide ele an in o ma ion o pa ien s wi h bowel CD and pe ianal in ol emen . Me hods: hi y ARUs we e pe o med o 24 pa ien s (17 male, mean age 35,7 yea s; ange 19-59 yea s) wi h diagnosed CD (bowel and ano ec al in ol emen ). The eason o pe o m an ARU was o e alua e an anal is ula (15 pa ien s, 50%), po en ial abscesses (9 pa ien s, 30%), and ecal incon inence (2 pa ien s, 6,6%), and o pos - ea men moni o ing pu poses (4 pa ien s, 13,3%). Resul s: diagnos ic o ien a ion coincided o 14 pa ien s (46,6%). An abscess was ound in eigh pa ien s (26,6%), and i e pa ien s we e clinically suspicious. The abscess was pos anal in 3 pa ien s. Fis ulas we e ound in 17 pa ien s (56,6%), and 15 pa ien s we e clinically suspicious. T anssphinc e ian is ulas we e obse ed in se en pa ien s, and abscesses we e associa ed wi h is ula in six pa ien s. T anssphinc e ic de ec s we e ob- se ed in 10 pa ien s ( ou in e nal sphinc e s, one ex e nal sphinc e , and i e bo h) bu only wo pa ien s su e ed om in- con inence. ARU p o ided da a ele an o he apeu ic ap- p oach in 19 pa ien s (63,3%). Conclusions: ARU has p o ided e y impo an da a o he diagnosis and ea men o ano ec al diseases. Based on his ech- nique clinical decisions can be imp o ed, which in some ins ances may p o e c i ical. Key wo ds: Ano ec al ul asounds. Pe ianal. C ohn's disease. T ea men . Diagnosis. de la Po illa F, León-Jiménez E, Cisne os N, Rada R, Flikie B, Vega J, Hugo Maldonado V. Use o ano ec al ul asounds in pe ianal C ohn's disease: consis ency wi h clinical da a. Re Esp En e m Dig 2006; 98: 747-754. INTRODUCTION Ano ec al in ol emen in C ohn’s disease (CD) has been epo ed o be p esen in 22-54% o all cases (1,2). Ano ec al a ec a ion can occu simul aneously wi h lesions cha ac e is ic o bowel CD, o i may con- s i u e he i s symp oms o disease in 8-16% o pa- ien s (3). Pe ianal disease occu s mo e equen ly when CD in ol es he colon, and i s incidence is lowe when i a ec s he small bowel. Ano ec al in ol emen can be p esen as mucosal ulce s, abscesses, and anal o pe ianal is ulas. In mos cases (62%) such lesions a e painless and o slow g ow h (4), and may delay diagno- sis and ea ly e ec i e ea men (5-11). Physical examina ion, e en unde anes hesia, and o he diagnos ic ools a e c ucial o a p ope e alua- ion o ano ec al disease. Ano ec al ul asounds (ARU) is a simple, inexpensi e, and well ole a ed echnique wi h a high diagnos ic alue o ano ec al diseases bo h in con en ional subjec s and pa ien s wi h CD when compa ed o o he ools (12-17). The objec i e o his s udy was o e alua e he use o ARU, i s consis ency wi h clinical o ien a ion, and i s abili y o p o ide ele an da a o pa ien s wi h bowel CD and pe ianal in ol emen . MATERIALS AND METHODS The s udy included 17 male and 7 emale pa ien s wi h a mean age o 35,7 yea s ( ange 19-59). A o al o 30 ARU p ocedu es we e pe o med om Janua y Use o ano ec al ul asounds in pe ianal C ohn's disease: consis ency wi h clinical da a F. de la Po illa, E. León-Jiménez1, N. Cisne os, R. Rada, B. Flikie , J. Vega and V. Hugo Maldonado Uni o Colop oc ology. Se ice o Gene al and Gas oin es inal Su ge y. Hospi al Juan Ramón Jiménez. Huel a, Spain. 1Se ice o In e nal Medicine. Hospi al de Valme. Se ille, Spain 1130-0108/2006/98/10/747-754 REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS Copy igh © 2006 ARÁN EDICIONES, S. L. REV ESP ENFERM DIG (Mad id) Vol. 98. N.° 10, pp. 747-754, 2006 Recibido: 24-03-06. Acep ado: 20-06-06. Co espondencia: Fe nando de la Po illa. Unidad de Colop oc ología. Se - icio de Ci ugía Gene al y Apa a o Diges i o. Hospi al Juan Ramón Jimé- nez. Ronda No e, s/n. 21005 Huel a. Fax: 95 901 67 84. e-mail: delapo i- [email p o ec ed] 07. OR 0892 PORTILLA 3/11/06 12:23 Página 747 2002 o 2005. An ARU was pe o med in 24 pa ien s diagnosed wi h bowel CD o wi h clinical suspicion o ano ec al in ol emen . A B&K ul asound machine (model 2001) was used, wi h a igid p obe (model 1850) coupled wi h a 360º 10- MHz o a ing ansduce . Pa ien s we e posi ioned in le la e al decubi us wi hou any p io bowel p epa a ion o a mean o 8-min explo a ion ( ange 5-12 min). Images we e p in ed, and occasionally ideo- eco ded o e iewing. The p esence o ypical pe ianal CD (PACD) lesions was e alua ed mainly by abscesses and is ulas, and by he p esence o sphinc e de ec s. Hypoechogenic im- ages o is ulas as p o ided by ARU we e mo e e iden wi h hyd ogen pe oxide ins illa ion h ough he ex e - nal is ula o i ice. The image consis ed o a high hype - echogenic a ea wi h many e e be ances. Fis ulas we e classed unde Pa ks' classi ica ion, a manda o y inding being he in e nal is ulous o i ice. Ul asound images showing abscesses also consis ed o a hypoechogenic a ea wi h poo ly-de ined o sligh ly hype echoic edges. This was done in associa ion wi h is ula ac e alua- ion, as well as ana omical posi ion (Fig. 1). Finally, he p esence o a sphic e ian lesion, ei he on he in e nal o ex e nal sphinc e , was e alua ed in all pa ien s. The mos ypical eason o o de an ARU was o e alua e an anal is ula (15 pa ien s, 50%). O he ea- sons we e: po en ial abscesses (9 pa ien s, 30%), ecal incon inence (2 pa ien s, 6,6%), and clinical con ol pos - ea men (4 pa ien s, 13,3%). ARU was coinciden al wi h clinical suspicion when ul asonog apic indings con i med he eason o he es , and no ex a in o ma ion was a ailable. When o h- e indings we e concu en wi h he one clinically sus- pec ed no clinical-ul asonog aphic coincidence was obse ed. RESULTS The clinical symp oms and ul asound diagnoses o all s udied pa ien s a e shown in able I. Diagnos ic o i- en a ion coincided in 14 pa ien s (46,6%). An image consis en wi h an abscess was ound in eigh pa ien s (26,6%), and i e o hem we e clinically suspec ed. Ul asounds made i possible o de ine abscess loca ion in he anal canal in all bu one pa ien , and a pos anal localiza ion was obse ed in h ee pa ien s. Fis ulas we e ound in 17 pa ien s (56,6%), and we e clinically suspec ed in 15 pa ien s. A is ula ac could be clea ly de ined in 10 pa ien s, which made i possi- ble o p ope ly classi y hem. A anssphinc e ian is u- la ype was seen in se en pa ien s. Abscesses we e as- socia ed wi h a is ula in six pa ien s. Sphinc e ian de ec s we e obse ed in 10 pa ien s (33,3%), bu only wo pa ien s su e ed om incon inence. Such de ec s we e exclusi e o he in e nal anal sphinc e in ou pa ien s, o he ex e nal in one pa ien , and o bo h sphinc e s (in e nal and ex e nal) in i e pa ien s. None o he ou pa ien s whe e an ul asonog am had been pe o med o e alua e he e olu ion o disease showed any new indings ha had no been clinically suspec ed be o e. Las ly, h ee pa ien s (10%) had h ee pa hologic e en s ha we e simul aneously associa ed (abscess, is ula, and sphinc e de ec ). Ul asounds e ealed ele an da a o he he apeu- ic app oach (an ibio ics, immunosup essan s, an i- u- mo nec osis ac o (an i-TNF) o su ge y) in 19 pa- ien s (63,3%). DISCUSSION The diagnosis and ea men o ano ec al diseases in pa ien s su e ing om CD is a medical challenge, mainly in he p esence o ano ec al is ulas. Symp oms and signs equen ly e lec he p esence o a mo e ag- g essi e and se e e unde lying p oblem, such as se e e p oc i is associa ed wi h a is ulizing pe ianal disease (3). Al e na i ely, an ea ly he apeu ic a i ude, espe- cially in he case o abscesses, a oids unnecessa y pa- ien discom o and may p e en u he complica- ions, including s enosis as caused by ch onic abscesses wi h no p ope d ainage. 748 F. DE LA PORTILLA ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Mad id) REV ESP ENFERM DIG 2006; 98(10): 747-754 Fig. 1.- Anal ul asound o a pa ien wi h PACD. An hypoechogenic i egula an e io image can be obse ed ha seems consis en wi h an unsuspec ed abscess, as well as wi h an enla gemen –p obably in lam- ma o y– o he in e nal anal sphinc e (IAS). Ecog a ía anal de un pacien e con ECPA. Ap eciamos una imagen hi- poecoica i egula an e io que pa ece co esponde a un absceso no sospechado, así como un eng osamien o p obablemen e in lama o- io del es ín e anal in e no. 07. OR 0892 PORTILLA 3/11/06 12:23 Página 748 Vol. 98. N.° 10, 2006 USE OF ANORECTAL ULTRASOUNDS IN PERIANAL CROHN'S DISEASE: CONSISTENCY WITH CLINICAL DATA 749 REV ESP ENFERM DIG 2006; 98(10): 747-754 Despi e he complex si ua ions ha can lead o pe i- anal a ec a ion in CD, he clinical o ien a ion based on he anamnesis and physical e alua ion is o en co ec in mos cases. Howe e , in ce ain si ua ions, such as non- ilia ed p oc algia and pe ianal sepsis, addi ional in o ma ion as ob ained by complemen a y echniques could be o g ea help o es ablish a mo e e ec i e ea men s a egy (4,5). Rec osigmoidoscopy e eals mucosal a ec a ion, bu canno es ablish o e alua e lesions away om i . On he o he hand, a ba ium enema can be use ul o is ulas, bu gene ally o ui ous indings usually de ine he eal illness inco ec ly (6,7). Fis ulog aphy is an- o he diagnos ic me hod, bu i is usually pain ul, un- com o able, di icul o e alua e, and may cause local sepsis (8,9). Scanne s (CT) can p o ide impo an in o ma ion abou pe ianal disease, and hey a e supe io o ARU o de ec ing in lamma o y pe i ec al changes. Bo h CT and ARU a e equally e ec i e o de ec ing abscesses. Bu ARU is supe io o he de ec ion and opog aphic delimi a ion o is ulas, and o he assessmen o in- lamma o y in il a es in pel ic muscles (10,11). Magne ic esonance imaging (MRI), ei he con en- ional o endoanal, is a non-ionizing and painless ech- nique ha allows he e alua ion o pe ianal CD (mainly is ulas and abscesses) wi h a diagnos ic ce ain y o 69 o 96%. MRI is less e ec i e han ARU and equi alen o a gene al explo a ion unde anes hesia (12-14). ARU is a quick and simple echnique, equi es no special p epa a ion, and is well- ole a ed by pa ien s. I is inexpensi e, and equipmen s a e easy o anspo , allowing explo a ion e en a pa ien bedside (15). ARU is limi ed by pain o anal s enosis. An endosonog aphic s udy pe o med wi h an echo- colonoscope allows an in si u e alua ion o he ec al mucosa and colon. I also allows he measu emen o pa ie al wid h, and de ec s small abscesses o in e nal is ulas ha may be unde ec ed by simple colonoscopy (16,17). ARU is o g ea help in cases o is ulas ha could no be clinically de ined, and mus be ea ed su gically Table I. Clinical and ul asonog aphic da a, as well as hei conco dance Ul asound indings Case Numbe Clinical suspicion Abscess Fis ula Sphinc e de ec Conco dance 1 Abscess No No No No 2 Fis ula No Ex aspihinc e ic No Yes 3 Incon inence No No EAS/IAS Yes 4 E olu ion con ol1No No EAS Yes 5 Anal abscess In e sphinc e ic In e sphinc e ic IAS No 6 Anal is ula No In e sphinc e ic No Yes 7 Anal abscess Supe icial Non classi icable IAS/EAS No 8 Anal abscess Pos anal Sup asphinc e ic No No 9 Incon inence No No No No 10 Anal is ula No No IAS No 11 Anal is ula No Non classi icable IAS No 12 Anal is ula Pos anal T anssphinc e ic IAS No 13 Anal is ula No T anssphinc e ic No Yes 14 Anal abscess Non classi icable No No Yes 15 Anal is ula No No No No 16 E olu ion con ol2No No No Yes 17 Anal is ula No T anssphinc e ic No Yes 18 Anal abscess No No No No 19 Anal is ula No T anssphinc e ic No Yes 20 Anal abscess No No No No 21 Anal is ula No Non classi icable IAS/EAS No 22 Anal is ula No Non classi icable No Yes 23 Anal is ula Pos anal Non classi icable IAS/EAS No 24 Anal is ula No T anssphinc e ic No Yes 25 Anal is ula Supe icial T anssphinc e ic No No 26 Anal abscess In e sphinc e ic No IAS/EAS No 27 E olu ion con ol3No No No Yes 28 Anal abscess No No No No 29 Anal is ula No Non classi icable No Yes 30 E olu ion con ol4No Non classi icable No Yes EAS: ex e nal anal sphinc e ; IAS: in e nal anal sphinc e . 1Clinician suspec ed ha only he al eady known sphinc e ic de ec would be e ealed. 2Clinician suspec ed a no mal es a e ea men was es ablished. 3Clinician suspec ed a no mal es a e ea men was es ablished. 4Clinician suspec ed ha pa ien only had a is ula e ac o y o ea men wi h an ibio ics. 07. OR 0892 PORTILLA 3/11/06 12:23 Página 749 by su geons no used o his ype o pa hology. ARU p o ides aluable in o ma ion on is ula ype and ac , and hus helps in is ula esolu ion. The use o ARU is educed when ying o dis in- guish opog aphy and o de ine he in e nal is ulous o i ice, because o he complexi y o is ulas in hese pa ien s (16,18,19). Howe e , his can be minimized by he ins illa ion o hyd ogen pe oxide h ough he is u- lous ac (14). In ou s udy we could clea ly dis in- guish he in e nal o i ice and is ulous ac in o e one hal o cases, and de ec ed elonga ions and hidden ac s, as well as e idence o hidden abscesses in 35% o explo ed is ulas. The inding o a non-de ec ed abscess in he clinical explo a ion by any image me hod is c ucial o es ab- lishing ea men wi h an i-TNF and ecommended use o a se on p io o he he apy. Based on hese obse a- ions, ARU appea s o be a highly sensi i e echnique (20). Howe e , pe sis ing pa hologic images o ac i i y no ela ed wi h clinical e olu ion make e alua ion o ea men esponse i ele an (21). The ole o pe ianal ul asounds and i s abili y o p edic an e ec i e esponse o ea men wi h in lix- imab has been ecen ly e alua ed. When associa ed wi h ans aginal ul asounds in women, i s diagnos ic sensi i i y imp o es in he e alua ion o ano ec al pa hology (20,21). In ou s udy we no only de ined he loca ion o un- suspec ed abscesses, bu also he opog aphy o some ha we e di icul o de ec du ing physical explo- a ion, as hose in a pos anal si ua ion. Undoub edly, ARU is he main echnique o e alua e he in eg i y o muscles in he anal canal. Mos pa ien s in ou s udy had sphinc e ic lesions. While hese le- sions a e clinically less e iden , hei de ec ion is c u- cial o a possible su gical ea men (11-13). In e es - ingly, i was obse ed in ou s udy ha some pa ien s had in e nal anal sphinc e de ec s wi hou ha ing un- de gone p io su ge ies. In ou s udy nea ly 47% o ul asound explo a ions coincided wi h he p e ious clinically suspec ed diag- nosis. Howe e , ARU e ealed impo an in o ma ion in o e 60% o pa ien s, and hus enabled a de ini i e ea men . ARU also p o ided in e es ing hin s, such as he p esence o sphinc e ic de ec s and abscesses asso- cia ed wi h he clinical suspicion ha led o ul asonog- aphy. We should poin ou ha a combina ion o good clinical explo a ion, ARU, and e en ually MRI d ama - ically inc eases diagnos ic yield in hese pa ien s (22). In conclusion, ARU p o ided e y impo an da a o he diagnosis and ea men o pa ien s wi h ano ec al diseases, and i is s ongly sugges ed ha i should be pe o med a e physical examina ion and colonoscopy. The e o e, clinical decisions may be imp o ed based on his echnique, which in ce ain cases can become essen ial, such as in pa ien s wi h anal is ula o abscess suspicion, o o e alua e sphinc- e s o a po en ial su gical app oach. ACKNOWLEDGEMENTS The au ho s hank M s. 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OR 0892 PORTILLA 3/11/06 12:23 Página 750 Vol. 98. N.° 10, 2006 751 REV ESP ENFERM DIG 2006; 98(10): 747-754 RESUMEN In oducción: la ecog a ía ano ec al (EAR) es una explo a- ción sencilla y es á al amen e con as ado su u ililización en la bi- bliog a ía. El p opósi o del es udio ha sido examina la u ilidad de la EAR, la coincidencia con la o ien ación clínica y la capacidad de apo ación de da os de in e és en aquellos pacien es con en e - medad de C ohn pe ianal (ECPA). Mé odos: se ealiza on 30 EAR en 24 pacien es (17 hom- b es, edad media 35,7) con en e medad de C ohn diagnos icada y sospecha clínica de ene algún p oceso ano ec al. El mo i o más ecuen e de pe ición de EAR ue la alo ación de ís ula anal (15 casos, 50%), sospecha abscesos (9 casos, 30%), incon inencia e- cal (2 casos, 6,6%) y con ol e olu i o as a amien o (4 casos, 13,3%). Resul ados: la o ien ación diagnós ica coincidió en 14 pa- cien es (46,6%). Los abscesos ue on encon ados en 8 pacien es (26,6%), cinco de ellos sospechados clínicamen e. La localización más ecuen e ue pos anal (3 pacien es). Se de ec a on ís ulas en 17 pacien es (56,6%), en 15 de ellos sospechados; siendo la a- nes in e iana la más ecuen e (7 pacien es). En 6 pacien es las ís- ulas enían además abscesos asociados. De ec os es in e ianos ue on obse ados en 10 pacien es (cua os del es ín e in e no, uno del ex e no y cinco en ambos); sin emba go sólo 2 pacien es padecían incon inencia. Da os ul asonog á icos ele an es pa a plan ea un plan e apéu ico ue on ob enidos en 19 pacien es (63,3%). Conclusiones: la EAR ha p opo cionado impo an es da os en el diagnós ico y pa a el a amien o la en e medad ano ec al. Basándonos en ella, podemos mejo a la decisión clínica, apo an- do un cambio e apéu ico que puede se c í ico en algunos casos. Palab as cla e: Ecog a ía anal. En e medad de C ohn. Pe ianal. T a amien o. Diagnós ico. INTRODUCCIÓN La a ec ación ano ec al en la en e medad de C ohn (EC) es muy ecuen e y puede llega a ocu i de un 22 a un 54% de los casos ap oximadamen e (1,2). Es a ma- ni es ación puede p oduci se simul áneamen e con le- siones ca ac e ís icas de la EC in es inal o se la p ime a sin oma ología de la en e medad, hecho que ocu e de un 8 a un 16% de las ocasiones (3). La en e medad pe- ianal es más ecuen e cuando la EC se localiza en el colon, y su incidencia es meno cuando a ec a al in es i- no delgado. La a ección del ano ec o puede se en o - ma de úlce as mucosas, abscesos y ís ulas del canal anal y egión pe ianal. Has a en un 62% de los casos es- as lesiones son indolo as (4) y de c ecimien o silen e, lo cual ocasiona una demo a en el diagnós ico y en el inicio de un a amien o p ecoz y e ec i o (5-11). La explo ación ísica en consul a e incluso bajo anes- esia, de la egión anal y pe ianal, así como el empleo de o as p uebas con más o menos complejidad es unda- men al pa a una co ec a e aluación de la en e medad. La ecog a ía ano ec al (EAR) es una écnica senci- lla, económica y bien ole ada, cuyo alo en el diag- nós ico de la en e medad ano ec al, an o en el pacien- e con encional como con en e medad de C ohn, es á al amen e con as ado en la bibliog a ía, apo ando e i- den es en ajas sob e las o as exis en es (12-17). El p opósi o del es udio ha sido examina la u ilidad de la EAR, la coincidencia con la o ien ación clínica y la capacidad de apo ación de da os de in e és en aque- llos pacien es con EC in es inal que p esen an algún ipo de mani es ación pe ianal de su en e medad. MATERIALES Y MÉTODOS En e ene o de 2002 y ene o de 2005 se han ealizado un o al de 30 EAR en 24 pacien es diagnos icados de EC in es inal y con sospecha clínica de p esen a algún p oceso ano ec al. La dis ibución po sexos ue de 17 a ones y 7 muje es, con una edad media de 35,7 años ( ango, 19-59 años). U ilizamos un ecóg a o ma ca B&K Medical modelo 2001 con una sonda ígida modelo 1850 a la que se aco- pla un aduc o o a o io de 360º a 10 MHz de ecuen- cia. El es udio se ealizó con el pacien e en decúbi o la- e al izquie do, y sin ningún ipo de p epa ación in es inal, siendo la du ación media de la explo ación de 8 minu os ( ango 5-12 min). Se u ilizó imp esión de la imagen y ocasionalmen e g abación en ideo de la ex- plo ación, a in de pode se e isado pos e io men e con de enimien o. U ilidad de la ecog a ía ano ec al en el C ohn pe ianal y su conco dancia con la clínica F. de la Po illa, E. León-Jiménez1, N. Cisne os, R. Rada, B. Flikie , J. Vega y V. Hugo Maldonado Unidad de Colop oc ología. Se icio de Ci ugía Gene al y Apa a o Diges i o. Hospi al Juan Ramón Jiménez. Huel a. 1Se icio de Medicina In e na. Hospi al de Valme. Se illa 07. OR 0892 PORTILLA 3/11/06 12:23 Página 751 752 F. DE LA PORTILLA ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Mad id) REV ESP ENFERM DIG 2006; 98(10): 747-754 Se alo ó la p esencia de las lesiones ípicas de la en- e medad de C ohn pe ianal (ECPA), sob e odo abscesos y ís ulas, así como la p esencia de algún de ec o es in e- iano. En el caso de las ís ulas, la imagen hipoecogénica que p opo ciona la EAR se conseguía hace más pa en e con al ins ilación de agua oxigenada a a és del o i icio is uloso ex e no. En es e caso la imagen ob enida consis- ía en una zona de g an hipe ecogenicidad con abundan- es e e be aciones. Si ue posible, las ís ulas se clasi i- ca on empleando la clasi icación de Pa ks, pa a ello ue imp escindible encon a el o i icio is uloso in e no. En el caso de abscesos la imagen ecog á ica ambién es de hipoecogenicidad con lími es no bien de inidos o lige a- men e hipe ecóicos, y alo ábamos la asociación o no a ayec o is uloso, así como su localización ana ómica (Fig. 1). Po úl imo, en odos los pacien es se es udió con al EAR la p esencia de cualquie ipo de lesión es in e ia- na, an o en el es ín e anal in e no como en el ex e no. El mo i o más ecuen e de pe ición de EAR ue la alo ación de ís ula anal (15 casos, 50%). O os mo i- os ue on: sospecha abscesos (9 casos, 30%), incon i- nencia ecal (2 casos, 6,6%) y po úl imo con ol clínico as a amien o (4 casos 13,3%). La explo ación se conside ó coinciden e con la sos- pecha clínica, cuando los hallazgos ecog á icos se limi- a on a con i ma de o ma es ic a el mo i o po el que se solici aba y, po lo an o, no apo ó nada nue o a la o ien ación diagnós ica. Cuando se encon ó o o ha- llazgo concu en e al sospechado no se conside ó como coincidencia clínica-ecog á ica. RESULTADOS En la abla I se esumen los dis in os aspec os ela- cionados con la clínica y el diagnós ico ecog á ico de los di e en es en e mos es udiados con EAR. La o ien ación diagnós ica del clínico coincidió con la ecog a ía en 14 casos (46,6%). Una imagen compa i- ble con absceso ue econocida en 8 casos (26,6%), 5 de Tabla I. Da os clínicos y ecog á icos, así como coincidencia clínico-ecog á ica Hallazgos ecog á icos Nº de caso Sospecha clínica Absceso Fís ula De ec o es ín e Coincidencia 1 Absceso No No No No 2 Fís ula No Ex aes in e iana No Sí 3 Incon inencia No No EAE/EAI Sí 4 Con ol e olu i o1No No EAE Sí 5 Absceso anal In e es in e iano In e es in e iana EAI No 6 Fís ula anal No In e es in e iana No Sí 7 Absceso anal Supe icial No clasi icable EAI/EAE No 8 Absceso anal Pos anal Sup aes in e iana No No 9 Incon inencia No No No No 10 Fís ula anal No No EAI No 11 Fís ula anal No No clasi icable EAI No 12 Fís ula anal Pos anal T anses in e iana EAI No 13 Fís ula anal No T anses in e iana No Sí 14 Absceso anal No clasi icable No No Sí 15 Fís ula anal No No No No 16 Con ol e olu i o2No No No Sí 17 Fís ula anal No T anses in e iana No Sí 18 Absceso anal No No No No 19 Fís ula anal No T anses in e iana No Sí 20 Absceso anal No No No No 21 Fís ula anal No No clasi icable EAI/EAE No 22 Fís ula anal No No clasi icable No Sí 23 Fís ula anal Pos anal No clasi icable EAI/EAE No 24 Fís ula anal No T anses in e iana No Sí 25 Fís ula anal Supe icial T anses in e iana No No 26 Absceso anal In e es in e iano No EAI/EAE No 27 Con ol e olu i o3No No No Sí 28 Absceso anal No No No No 29 Fís ula anal No No clasi icable No Sí 30 Con ol e olu i o4No no clasi icable No Sí EAE: es ín e anal ex e no; EAI: es ín e anal in e no. 1El clínico sospechaba que no se demos a ía más que el de ec o es in e iano que ya se conocía. 2El clínico sospechaba que se ía no mal, as ins au ación de a amien o. 3El clínico sospechaba que se ía no mal, as ins au ación de a amien o. 4El clínico sospechaba que sólo enía una ís ula que no espondió a a amien o an ibió ico. 07. OR 0892 PORTILLA 3/11/06 12:23 Página 752 ellos sospechados clínicamen e. La ecog a ía pe mi ió de ini la localización del absceso en el canal anal en o- dos excep o en un caso, siendo más ecuen e la locali- zación pos -anal (3 casos). Fís ulas se encon a on en 17 casos (56,6%), la ma- yo ía de ellas sospechadas clínicamen e (15 casos). En 10 casos conseguimos de ini cla amen e su ayec o ia, lo que nos pe mi ió clasi ica las de o ma e icaz. El ipo de ís ula más ecuen e ue la ans-es in e iana (7 ca- sos). Encon amos abscesos asociados a ís ula en 6 ca- sos. Se de ec a on de ec os es in e ianos en 10 casos (33,3%), pe o sólo en 2 pacien es se habían sospechado po padece de incon inencia. Es os de ec os ue on ex- clusi amen e del es ín e anal in e no en 4 casos y del ex e no en 1 caso, es ando a ec ados ambos en 5 casos. En ninguno de los 4 casos en las que la ecog a ía se había solici ado pa a ealiza con ol e olu i o de su en- e medad as a amien o, se encon a on hallazgos que no hubie an sido sospechados clínicamen e. Po úl imo, en 3 casos (10%) exis ie on es p ocesos pa ológicos asociados a la ez (absceso, ís ula y de ec- o es in e iano). En 19 casos (63,3%) la ecog a ía apo ó da os que ue on de u ilidad pa a plani ica y decidi el a amien- o (an ibió icos, inmunosup eso es, an i- ac o de nec o- sis umo al –an i-TNF– o ci ugía). DISCUSIÓN El diagnós ico y a amien o de las en e medades ano ec ales en los pacien es con EC esul a un e dade- o e o pa a el médico, undamen almen e en el caso de las ís ulas ano ec ales. Con ecuencia, los sín omas y signos sólo e lejan la exis encia de un p oblema subya- cen e mucho más g a e y ag esi o, como puede se una p oc i is in ensa asociada a una en e medad pe ianal is- ulizan e (3). Po o o lado, una ac i ud e apéu ica em- p ana, sob e odo en el caso de los abscesos, e i a mo- les ias innecesa ias al pacien e y p e iene las complicaciones pos e io es, como la es enosis po abs- cesos c ónicos mal d enados. A pesa de la complejidad de las si uaciones que pue- den lle a a la a ección pe ianal de la EC, la o ien ación clínica basada en la his o ia y la explo ación ísica es ace ada en la mayo ía de las ocasiones. No obs an e, en de e minadas si uaciones (p oc algias no iliadas, sepsis pe ianal, e c.), la ob ención de más da os median e éc- nicas complemen a ias puede p opo ciona una in o - mación de g an u ilidad (4,5) con el in de es ablece la es a egia más adecuada. De es e modo, la ec osigmoidoscopia apo a á da os de la a ección mucosa, pe o no pod á es ablece o alo- a lesiones más allá de la misma. Po o a pa e, el ene- ma de ba io puede se ú il en p ocesos is ulosos, pe o gene almen e son hallazgos casuales y suelen de ini mal la e dade a en idad de la en e medad (6,7). La is- ulog a ía puede se o o mé odo diagnós ico, pe o es a p ueba es ecuen emen e dolo osa, incómoda, de di ícil in e p e ación e incluso puede llega a p oduci sepsis local (8,9). La omog a ía compu a izada (TC) apo a con e- cuencia da os e elado es sob e la en e medad pe ianal, siendo supe io a la EAR en la de ección de cambios in- lama o ios pe i ec ales; ambos mé odos diagnós icos (TC y EAR) pa ecen se igual de e icaces pa a de ec a abscesos, pe o la EAR ha demos ado se supe io a la TC pa a la de ección y delimi ación opog á ica de las ís ulas, así como pa a la alo ación de in il ación in- lama o ia de los músculos pél icos (10,11). La esonancia magné ica (RM), ya sea con encional o endoanal, es una écnica no ionizan e e indolo a que pe mi e e alua la EC pe ianal, sob e odo ís ulas y abscesos, con una segu idad diagnós ica que oscila en- e el 69 al 96%, siendo in e io a la de EAR y equi a- len e a la explo ación bajo anes esia gene al (12-14). La EAR es una écnica ápida, sencilla, que no e- quie e p epa ación especial, y iene una buena ole an- cia po pa e del pacien e; es económica y con apa a aje ácil de anspo a , lo cual puede pe mi i la explo a- ción has a en la misma cama del en e mo, aunque es á limi ada en los que ienen dolo o es enosis anal (15). El es udio endosonog á ico puede se oda ía más comple o y apo a hallazgos in e esan es si se p ac ica con un ecocolonoscopio, que pe mi e la alo ación in si u de la mucosa ec al y del es o del colon, además de medi el g oso pa ie al y pode de ec a pequeños abs- cesos o ís ulas in e nas que pueden pasa desape cibi- das con la simple colonoscopia (16,17). La EAR es de g an u ilidad en casos de ís ulas que clínicamen e no se hayan podido delimi a y engan que se in e enidas po ci ujanos no habi uados a es e ipo de pa ología, p opo cionando una in o mación p eope- a o ia muy aliosa del ipo de ayec o is uloso. Po la complejidad de las ís ulas en es os en e mos la u ilidad de la EAR se educe a la ho a de dis ingui la opog a ía y localiza el o i icio is uloso in e no (16, 18,19), aunque puede se minimizado si ins ilamos agua oxigenada po el ayec o is uloso (14). En nues o es- udio hemos conseguido dis ingui cla amen e el o i i- cio in e no y su ayec o is uloso en más de la mi ad de los casos, así como, de ec a p olongaciones y ayec os ocul os no sospechados en o os, además de pe mi i nos e idencia abscesos ocul os en el 35% de las ís ulas ex- plo adas. La de e minación po cualquie mé odo de imagen de la exis encia de un absceso no de ec ado en la explo a- ción ísica, es undamen al a la ho a de plani ica el a a- mien o con an i- ac o de nec osis umo al, siendo eco- mendable la colocación de un sedal du an e un pe iodo p e io a la e apia; en es e aspec o conc e o, la EAR es una explo ación con una al a sensibilidad (22). Sin em- ba go pa ece i ele an e a la ho a de alo a la espues a Vol. 98. N.° 10, 2006 UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA ANORRECTAL EN EL CROHN PERIANAL Y SU CONCORDANCIA CON LA CLÍNICA 753 REV ESP ENFERM DIG 2006; 98(10): 747-754 07. OR 0892 PORTILLA 3/11/06 12:23 Página 753 al a amien o, pe sis iendo imágenes pa ológicas de ac i- idad que no se co esponden con la clínica (23). Recien emen e se ha e aluado el papel de la ecog a ía pe ineal en la alo ación de la ana omía de la ís ula anal y su capacidad p edic i a de espues a al a amien o con in liximab. Asociada a la ecog a ía ans aginal en las muje es mejo a su sensibilidad diagnós ica en la e alua- ción de la pa ología ano ec al (20,21). En nues o es udio no sólo localizamos más abscesos no sospechados, sino ambién la opog a ía de algunos de ellos que, como en el caso del pos anal, es di ícil de de- ec a en la explo ación ísica. Es á ue a de oda duda que la EAR es la p ueba p incipal pa a alo a la in eg idad de la muscula u a del canal anal. Como hemos is o en nues a se ie la mayo ía de es os en e - mos ienen lesiones es in e ianas, y aunque son poco exp esi- as desde el pun o de is a clínico es ascenden al de ec a - las a la ho a de plan ea un posible a amien o qui ú gico (11,13). Un aspec o in e esan e que hemos e idenciado en nues o es udio es que algunos pacien es ienen de ec os en el es ín e anal in e no ocul os y que no pueden se explicados, a no se que engan un an eceden e qui ú gico. Aunque en nues o es udio ce ca de un 47% de las ex- plo aciones ecog á icas coincidie on con el diagnós ico de sospecha clínico, en más del 60% de los pacien es la EAR apo ó da os que pe mi ie on de o ma concluyen e plani ica el a amien o de ini i o, p opo cionando algún ma iz in e esan e, como la exis encia de de ec o es in e- iano, absceso, e c., asociados a la sospecha clínica que mo i ó la pe ición ecog á ica. Po úl imo debemos des aca que la combinación de una buena explo ación ísica, una EAR y e en ualmen e una RNM aumen an de una o ma de ini i a la en abili- dad diagnós ica en es os pacien es. En conclusión, la EAR nos ha apo ado da os de g an impo ancia pa a el diagnós ico y a amien o de es os pa- cien es y, po ello, c eemos que debe se ealizada des- pués del examen ísico, y colonoscópico. Po consiguien e, el manejo clínico de los pacien es puede mejo a basándonos en es a écnica de imagen que, en algunos casos pun uales, puede llega a se imp escin- dible, como sucede an e un pacien e con ís ula anal o sospecha de absceso, así como pa a alo a los es ín e es an e un e en ual a amien o qui ú gico. AGRADECIMIENTOS Los au o es quie en da las g acias a la S a. Aguila - Alba po su ayuda en la ealización del manusc i o. REV ESP ENFERM DIG 2006; 98(10): 747-754 754 F. DE LA PORTILLA ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Mad id) 07. OR 0892 PORTILLA 3/11/06 12:23 Página 754