Simulación en cirugía cardíaca: ¿el futuro de la docencia en nuestra especialidad?

Cir Cardiov. 2017;24(4):236–246 Revisión Simulación en cirugía cardíaca: ¿el futuro de la docencia en nuestra especialidad? Charles E. Juvin-Bouviera,∗, José M. Torrejón-Domínguezb, Gonzalo Tena-Santanab, Fernando Laviana-Martíneza, Camilo Rojas-Bermúdeza, Felipe Rodríguez-Moraa, Ángela Navarro-Gilabertb, Macarena Mottab, Francisco Puerta-Polob, Ángel Aumesquet-Contrerasb, Isabel Gutiérrez-Moralesb, Encarnación Gutiérrez-Carreteroay Guillermo Álvarez de Toledo-Naranjob aÁrea del Corazón, Hospital Universitario «Virgen del Rocío», Sevilla, Espa˜ na bFacultad de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, Espa˜ na información del artículo Historia del artículo: Recibido el 2 de junio de 2016 Aceptado el 14 de enero de 2017 On-line el 5 de abril de 2017 Palabras clave: Simulación Material de ense˜ nanza Maniquí Modelo educacional Seguridad del paciente r e s u m e n Introducción: La simulación como herramienta docente se está estableciendo como una prioridad en los currículos de nuestra especialidad en determinados países, principalmente anglosajones, y cada vez se están desarrollando escenarios más sofisticados y completos. Métodos: Se ha fomentado la creación de un equipo multidisciplinar con profesores de universidad, estudiantes de Medicina y médicos con el objetivo de mejorar la docencia del Grado en Medicina y valorar su potencial exportación a la formación especializada en Cirugía Cardiovascular. Resultados: Los alumnos de Medicina participantes demostraron una clara mejoría en la asimilación de información, así como en sus habilidades clínico-prácticas, conforme se fueron estableciendo escenarios de simulación. Del mismo modo, esta herramienta permitió una evaluación objetiva tanto de los resultados in situ como de la evolución temporal de los mismos. Conclusiones: Dado el rendimiento positivo en estudiantes de Medicina, y debido a la cada vez mayor dificultad en la formación de residentes en nuestros hospitales (cuestiones ético-legales, escasez de tiempo de formación, complejidad de casos), se debería plantear la creación de un grupo de Simulación a nivel nacional para valorar la inclusión de la misma en el currículo de la especialidad. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Cirug´ ıa Tor´ acica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Este es un art´ ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/bync-nd/4.0/). Cardiac surgery simulation: The future of teaching in our specialty? Keywords: Simulation training Teaching material Manikin Educational model Patient safety a b s t r a c t Introduction: Simulation is becoming a powerful teaching tool of our specialty in certain countries, particularly in English-speaking ones, in which sophisticated scenarios are being increasingly developed. Methods: We have encouraged the creation of a multidisciplinary team with university professors, medical students, and physicians in order to improve teaching in the School of Medicine and to assess the potential use of the developed teaching techniques into specialised training in Cardiovascular Surgery. Results: Medical students showed a clear improvement in the assimilation of information and skills in clinical practice when they were setting up scenarios. Similarly, this tool allowed an objective assessment of the results in situ as well as over time. Conclusions: Given the positive performance by medical students, and because of the increasing difficulty in training residents in our hospitals (ethical and legal issues, shortage of patients, complexity of cases), Simulation groups should be created at national level to assess the inclusion of this into the curriculum of the specialty. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Cirug´ ıa Tor´ acica-Cardiovascular. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/bync-nd/4.0/). ∗Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C.E. Juvin-Bouvier). Introducción Dónde estamos La ense˜ nanza tradicional de la Medicina en nuestro país, tanto en alumnos de grado como en el periodo de residencia, se realiza http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2017.01.004 1134-0096/© 2017 Sociedad Espa˜ nola de Cirug´ ıa Tor´ acica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Este es un art´ ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). C.E. Juvin-Bouvier et al. / Cir Cardiov. 2017;24(4):236–246 237 Figura 1. Ejemplos de ejercicios de simulación con maniquí SimMan®. sobre la base del modelo del tutelaje y la práctica sobre pacientes vivos. Sin embargo, debido a la presión del sistema actual, los imperativos éticos y las circunstancias de la práctica clínica diaria, se hace necesario buscar otro modelo formativo que complemente al actual. De hecho, la educación médica basada en simulación (EMBS) se está introduciendo en los currículos formativos de Cirugía Cardiovascular o Cardiotorácica en numerosos países, principalmente los anglosajones, habiendo obtenido magníficos resultados en cuanto a rendimiento1-3. Tanto es así que la diversidad de simuladores está creciendo en número y complejidad en los últimos a˜ nos4. Mediante la creación de un grupo de Simulación en el seno de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla hemos pretendido demostrar la utilidad de esta herramienta docente a distintos niveles y en diferentes especialidades, fomentando su inclusión en el programa formativo de la especialidad de Cirugía Cardiovascular en nuestro país. De dónde venimos El uso de la simulación en la formación académica en Medicina no es una idea reciente. En el siglo xvi ya se usaban maniquíes o «fantasmas» para las prácticas de Obstetricia y en el siglo xix los cirujanos empezaron a practicar con cadáveres humanos y animales5,6. Sin embargo, pronto se evidenciaron las limitaciones de estos modelos (anatómicamente imperfectos, material escaso, problemas éticos. . .). A pesar de ello, no fue hasta hace unas décadas cuando se empezó a impulsar la creación de simuladores artificiales6. Fue en la década de los 60 del siglo pasado cuando una empresa noruega dirigida por A. Laerdal y el Dr. Lind creó el primer maniquí de proporciones y rasgos humanos, «Resusci-Anne», para el entrenamiento de la técnica del boca a boca, simulando incluso la obstrucción de la vía aérea que necesitaba de la hiperextensión cervical y apertura mandibular para su vencimiento. A raíz de esta experiencia, y en honor a su creador, se fundó la compa˜ nía Laerdal Medical, dedicada a la simulación médica, que a mediados de los a˜ nos 90 adquirió la compa˜ nía MPL, desarrolladora del primer simulador de alta fidelidad: el maniquí SimMan, cuyo modelo actual, tras sucesivas revisiones, es en el que se basa el presente trabajo (fig. 1). Qué hemos hecho y cómo lo hemos hecho Gracias al interés y al trabajo de algunos estudiantes y profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla, se creó en el seno de esta institución un grupo de Simulación que fue sumando colaboradores, siendo actualmente multidisciplinar. Entre sus miembros se pueden contar estudiantes de Medicina de diversos a˜ nos, profesores de la Facultad de Medicina de diverso ámbito (Fisiología Humana, Pediatría), así como docentes clínicos de diversas especialidades (Pediatría, Urología, Cardiología Intervencionista, Cirugía Cardiovascular), todos ellos voluntarios. Los médicos colaboradores se encargaron de recopilar datos clínicos de pacientes reales anonimizados atendidos por su especialidad y que tuvieran un interés docente particular. A partir de dicha información se fueron elaborando protocolos de actuación que contuvieran todas las variables medidas en los pacientes, las posibilidades de actuación así como todas las posibles respuestas, tanto acertadas como erróneas, y sus consecuencias (fig. 2). Estos protocolos fueron incorporándose y creándose en el programa Human. Por ejemplo, se hicieron varios escenarios de valvulopatías. En el caso de la estenosis mitral grave, con el programa Human podemos simular un aumento de las presiones pulmonares y en la aurícula izquierda, una disminución de la fuerza de contractilidad ventricular o complicaciones como la fibrilación auricular o el edema agudo de pulmón (figs. 3 y 4). Posteriormente, se trasladaron estos protocolos del programa Human al maniquí de simulación SimMan (Laerdal Medical®), capaz de recrear numerosas condiciones (tabla 1). Se trata de un maniquí de cuerpo completo, con varias piezas articulables o intercambiables, motor interno y pupilas modificables. Este simulador permite infundir medicación a través de sus extremidades, controlar pulsos o medir la presión arterial, simular movimientos respiratorios e incluso la exhalación de aire; además, se puede registrar la evolución de constantes mediante un monitor de UCI, a través del que igualmente pueden visionarse pruebas complementarias como radiografías o ecografías, todo ello controlado mediante un software instalado en un ordenador externo. La información mostrada en el monitor de UCI no es fija, sino que los parámetros se van modificando automáticamente sobre la base de tendencias que dependen del estado del paciente, que a su vez están en relación directa con las actuaciones llevadas a cabo por los alumnos durante el ejercicio. Así, tras una presentación del caso con información básica de la anamnesis, se empiezan a reproducir las constantes vitales reflejadas en el protocolo; a partir de ahí los alumnos deben analizar los datos y explorar signos clínicos que les permitan llegar a un diagnóstico de presunción, pedir pruebas complementarias orientadas a la confirmación del mismo y establecer un tratamiento que solucione la patología. La situación clínica del paciente simulado mejorará o empeorará en función de los pasos realizados por los estudiantes. Así pues, cada escenario tiene entre 38 y 70 finales posibles. Finalmente, tras unas sesiones teóricas preparatorias (manejo del maniquí, fisiopatología y procedimientos prácticos básicos —infusión de medicación intravenosa, auscultación cardiorrespiratoria, interpretación de pruebas, bases del procedimiento quirúrgico, etc.—), todos los estudiantes se sometieron a los ejercicios de simulación con el maniquí, inicialmente supervisados por profesores de universidad y tutores clínicos. Los escenarios se 238 C.E. Juvin-Bouvier et al. / Cir Cardiov. 2017;24(4):236–246 Estudiantes Profesores de universidad Asesoramiento Trabajo en equipo Puntos clave Variables fisiológicas principales Protocolos Entrenamiento Programación SimMan Búsqueda de casos clínicos Residentes otros médicos Valvulopatías complicaciones insuficiencia cardíaca... Empeoramiento Muerte Paso erróneo Buena evolución Curación Paso correcto Corrección Paso erróneo Análisis de datos exploración pruebas complementarias tratamiento Presión arterial media gasto cardíaco presión venosa central presión de oxígeno ritmo cardiaco... Figura 2. Metodología general seguida por el grupo de Simulación a la hora de dise˜ nar, elaborar y realizar un protocolo de simulación. Tabla 1 Algunas características técnicas del maniquí SimMan3G®de Laerdal Vías aéreas Apertura y cierre controlable de las vías aéreas Ojos Parpadeo: lento, normal, rápido y gui˜ nos Inclinación de la cabeza y elevación del mentón Abiertos, cerrados, parcialmente abiertos Succión oral y nasofaríngea Acomodación pupilar Ventilación con bolsa y mascarilla Otras características Convulsiones Intubación orotraqueal y nasotraqueal, intubación selectiva Fasciculaciones Cricotirotomía Sangrado arterial y venoso Distensibilidad pulmonar variable Los signos vitales responden a la pérdida de sangre y el tratamiento Resistencia variable de vías aéreas Secreciones en ojos, oídos, nariz, boca y sudor Distensión estomacal Sonidos intestinales Respiración espontánea simulada Voz del paciente (grabada o personalizada) Movimientos respiratorios unilaterales y bilaterales Amplio listado de fármacos Sonidos respiratorios normales y anormales (11 puntos de auscultación) Respuestas fisiológicas automáticas o programables Saturación de oxígeno y forma de onda Cateterismo Foley Cianosis Secreción de orina (variable) Toracocentesis con aguja Diaforesis Corazón y sistema circulatorio Amplia biblioteca de ECG Control del paciente Presión arterial Sonidos cardíacos (4 focos de auscultación) PVC Control de ritmo ECG Presión intracraneal Desfibrilación y cardioversión pH Estimulación PAP Presión arterial medida manualmente (sonidos de Korotkoff) Gasto cardíaco Pulso carotídeo, femoral, braquial, radial, dorsal del pie, poplíteo y tibial posterior sincronizados con ECG Temperatura central y periférica Fuerza del pulso varía en función de tensión arterial CO2 Acceso vascular IV (brazo derecho) e intraóseo (tibia) SpO2 RCP según directrices de 2015 ECG C.E. Juvin-Bouvier et al. / Cir Cardiov. 2017;24(4):236–246 239 Caso clínico 1 Estenosis mitral degenerativa con hipertensión pulmonar e insuficiencia tricuspídea Opciones terapéuticas Pruebas disponibles Signos Antecedentes Síntomas Varón 69 años Tratamiento médico: Diuréticos, antiarrítmicos, antianginosos, sildenafilo, anticoagulantes... Tratamiento quirúrgico Electrocardiograma (FA) Radiografía de tórax (Cardiomegalia, sobrecarga) Ecocardiografía (Estenosis mitral, dilatación aurícula...) Coronariografía (coronarias sanas) Presiones pulmonares y presión venosa central (monitor) Edemas de miembros inferiores Soplo sistólico en foco tricuspídeo (maniquí) Soplo diastólico en foco mitral (maniquí) Latidos arrítmicos (maniquí) Crepitantes pulmonares bilaterales (maniquí) - - - - - - - - - - Embolias periféricas hace 20 años Fibrilación auricular permanente Disnea a mínimos esfuerzos Ortopnea de 2 almohadas Disnea paroxística nocturna Mareos ocasionales Dolor torácico opresivo ocasional Pesadez de miembros inferiores Caso clínico 3 Shock hemorrágico postoperatorio con taponamiento cardíaco Opciones terapéuticas Pruebas disponibles Signos Antecedentes Situación clínica Varón 71 años Tratamiento médico: Infusión de volumen, transfusión, vasopresores... Tratamiento percutáneo Tratamiento quirúrgico Electrocardiograma (monitor) Gasometría arterial (aumento de lactato, disminución de hemoglobina, etc.) Radiografía de tórax (Sobrecarga) Ecocardiografía (colapso diastólico de cavidades derechas, dilatación de vena cava inferior, variación respiratoria de flujo transmitral...) Coronariografía (sin lesiones) Presiones pulmonares y presión venosa central (monitor) Dosis crecientes de aminas (maniquí) Hipotensión refractaria (maniquí) Palidez mucocutánea Frialdad de extremidades Sangrado abundante incial por drenajes Fiebre reumática en la infancia Hipertensión arterial Dislipemia Cirugía de sustitución valvular mitral en el día Paciente intubado, en postoperatorio inmediato de cirugía de sustitución valvular mitral por prótesis biólogica y ablación de fibrilación auricular En unidad de cuidados intensivos Caso clínico 4 Estenosis aórtica degenerativa Opciones terapéuticas Pruebas disponibles Signos Antecedentes Síntomas Mujer 81 años Tratamiento médico: depleción, vasopresores, mórficos, intubación... Tratamiento percutáneo (TAVI) Tratamiento quirúrgico Electrocardiograma (fibrilación auricular) Gasometría arterial (pCO2, pO 2, pH...) Radiografía de tórax (Sobrecarga) Ecocardiografía (estenosis aórtica, calcificación, hipertrofia) Coronariografía (sin lesiones) Presiones pulmonares y presión venosa central (monitor) Angiotomografía computerizada Hipertensión arterial (monitor) Desaturación (monitor) Disnea Taquicardia arrítmica (maniquí) Soplo sistólico rudo en foco aórtico (maniquí) Hipertensión arterial Obesidad Artrosis generalizada Insomnio Disnea progresiva hasta hacerse de reposo Dos síncopes de caracteristicas cardíacas Ortopnea de dos almohadas Ingresa por edema agudo de pulmón Caso clínico 2 Cardiopatía isquémica Opciones terapéuticas Pruebas disponibles Signos Antecedentes Síntomas Varón 72 años Tratamiento médico: Diuréticos, antiarrítmicos, antianginosos, anticoagulantes... Tratamiento intervencionista Tratamiento quirúrgico Electrocardiograma (signos de isquemia, bloqueo de rama izquierda) Radiografía de tórax (Sobrecarga) Prueba de esfuerzo Ecocardiografía (Disfunción ventricular, insuficiencia mitral ligera alteraciones segmentarias de la contractilidad) Coronariografía (lesiones coronarias de diversa complicación) Presiones pulmonares y presión venosa central (monitor) Edemas de miembros inferiores Soplo sistólico en foco tricuspídeo (maniquí) Soplo diastólico en foco mitral (maniquí) Latidos arrítmicos (maniquí) Crepitantes pulmonares bilaterales (maniquí) Exfumador Hipertensión arterial Dislipemia Diabetes mellitus tipo II (ADO) Accidente isquémico transitorio hace 2 años Insuficiencia renal crónica en seguimiento - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ángor de esfuerzo grado III/IV con episodios más intensos irradiados a cuello y espalda Disnea a moderados esfuerzos Claudicación intermitente - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Figura 3. Ejemplos de casos clínicos utilizados para elaborar protocolos de simulación. realizaron por grupos de 3 personas formados al azar con el objetivo de ense˜ nar a establecer vínculos para el trabajo en equipo. El número de estudiantes que realizó cada protocolo fue variable, ya que se trataba de una actividad totalmente voluntaria para todos los participantes. Antes del desarrollo de los escenarios se elaboró una «check-list» de ítems a evaluar (fig. 5). Tras los mismos, se organizaron charlas (o «debriefing»), en las cuales los alumnos exponían sus dudas, hacían autocrítica y se ayudaban mutuamente a corregir los errores, siempre de manera tutelada. Del mismo modo, regularmente se fueron haciendo encuestas de satisfacción entre los estudiantes. Fueron repitiendo las simulaciones hasta que finalmente fueron capaces de seguir adecuadamente los pasos correctos del protocolo. Qué hemos conseguido Aunque inicialmente dubitativos y con muchos errores en la faceta práctica del ejercicio, los alumnos de Medicina participantes demostraron una clara mejoría en la asimilación de información así como en sus habilidades clínico-prácticas conforme se fueron estableciendo escenarios de simulación. Tras la finalización de los mismos, los propios estudiantes solicitaron más ejercicios de este tipo, considerando subjetivamente muy positiva su influencia en el grado de adquisición del conocimiento y su puesta en práctica7-12 (figs. 6 y 7). Además, valoraron adecuadamente las reuniones de grupo realizadas con la finalidad de corregir errores y aportar ayuda conjunta, considerándolas fundamentales para establecer un espíritu de trabajo en equipo y fomentar un ambiente de debate continuo. Por otra parte, esta herramienta formativa complementaria de la ense˜ nanza tradicional permitió una evaluación objetiva tanto de los resultados in situ como de la evolución temporal de los mismos, pudiendo estudiar individualmente el grado de progresión en la curva de aprendizaje en todos los protocolos implementados en el maniquí SimMan. Mediante la «check-list» se demostró que tras el «debriefing» y la repetición de los escenarios había una clara mejoría de los resultados, lo que se traducía en un mejor abordaje de la patología. Finalmente, tras observar los resultados y como colofón del esfuerzo realizado por todos los miembros del grupo, se llevaron a cabo las I Jornadas de Simulación Médica en el seno de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla. En ellas, todos los estamentos participantes en los diversos protocolos de simulación se reunieron, expusieron y compartieron sus experiencias en su campo en relación con la EMBS e hicieron propuestas para su implementación futura como herramienta fundamental de ense˜ nanza, creando nuevas líneas de trabajo en la facultad con una colaboración muy estrecha entre todos. Por supuesto, no se ha de olvidar el objetivo final de la EMBS para el estudiante o residente; quizás por ello, uno de los logros más recientes sea la introducción de la primera asignatura basada por completo en la simulación en el grado de Medicina de la Universidad de Sevilla, Simulación Médica en Pediatría, la cual se presenta como una asignatura optativa que pueden cursar los estudiantes en 240 C.E. Juvin-Bouvier et al. / Cir Cardiov. 2017;24(4):236–246 Explicación del simulador Datos del paciente - Doble lesión mitral reumática con estenosís subvalvular severa. - Clase funcional III/IV de la NYHA. - Niega ortopnea o disnea paroxística nocturna. - Dolor torácico en reposo acompañado de diaforesis. - Pérdidas de equilibrio, sin historia de síncope. - Tensión arterial sistémica y pulmonar - PVC - Saturación de oxígeno - EKG... - Ritmo cardÍaco - Soplos - Tensión arterial - Auscultación pulmonar Exploración Pruebas complementarias Coronariografía Tratamiento médico Cirugía FallecimientoComplicaciónRecuperación Ecocardiografía TAC Rx de tórax Monitorización Figura 4. Ejemplo de protocolo (general) de simulación para un caso de valvulopatía mitral. quinto a˜ no de carrera y que está teniendo unos resultados más que satisfactorios. Hacia dónde vamos (o deberíamos ir) Hoy en día, la ense˜ nanza médica en el periodo de formación de especialistas sigue basándose principalmente en el método tutelado tradicional, en el cual el alumno se ve expuesto a procedimientos in vivo bajo la supervisión y guía de un mentor13. Sin embargo, la práctica clínica actual en nuestro país hace que se pase cada vez más tiempo en el quirófano o en labores asistenciales, con casos cada vez más complejos, teniendo cada vez menos tiempo para la formación; además, no se puede olvidar que se tiende a una «medicina defensiva» en la que se intentan mitigar los errores médicos14-17. Más aún, los residentes noveles no suelen estar preparados inicialmente para llevar a cabo técnicas quirúrgicas básicas18. Por ello, se está caminando hacia una ense˜ nanza médica más alejada del paciente. La simulación tiene un papel cada vez más relevante en la educación médica universitaria y se está convirtiendo en un estándar de práctica en numerosos programas de formación de residentes en el extranjero, sobre todo en especialidades quirúrgicas15. Muchos procedimientos quirúrgicos complejos pueden subdividirse en varias técnicas que pueden ser ense˜ nadas y practicadas en simuladores hechos a tal efecto13. Todo ello justifica la evidente necesidad de introducir la simulación médica en la formación sanitaria de nuestro país; en este sentido el New England Journal of Medicine ha establecido una C.E. Juvin-Bouvier et al. / Cir Cardiov. 2017;24(4):236–246 241 Check list general Grupo de simulación Facultad de medicina de la Universidad de Sevilla Nombre y apellidos del alumno: Escenario de simulación: Tutor: Ítem Calificación Observaciones 10 9876543210 Puntos de mejora Orienta la patología gracias a la historia clínica Realiza un diagnóstico diferencial adecuado Realiza una exploración dirigida correctamente Tiene en cuenta las variables fisiológicas clave Solicita las pruebas complementarias adecuadas Sabe interpretar las pruebas complementarias de forma crítica Llga a un diagnóstico correcto Informa adecuadamente al paciente y sus familiares Administra un tratamiento médico adecuado Conoce las técnicas de administración del tratamiento médico Conoce las indicaciones de tratamiento intervencionista Conoce las técinicas de tratamiento intervencionista Conoce las técnicas de tratamiento quirúrgico Conoce las indicaciones de tratamiento quirúrgico Conoce las complicaciones principales de la patología Sabe prevenir y tratar las complicaciones principales Es capaz de analizar de forma crítica el ejercicio de simulación Figura 5. Check-list general de ítems a evaluar durante la simulación. Partiendo de este documento se elaboran check-lists individuales para cada caso clínico, con especificaciones de conocimientos fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos. G1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 G2 Teoría Práctica Figura 6. Estudio realizado entre 32 estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla. Se compararon los resultados de 2 grupos de 16 alumnos, uno de ellos con ense˜ nanza sin apoyo de simulación (G1) y otro con ense˜ nanza basada en simulación (G2), a los que se les realizó un examen tipo test sobre conocimientos teóricos y prácticos. Las calificaciones obtenidas en la parte teórica no reflejan una diferencia excesiva, habiendo obtenido el G1 una nota media de 7,2 y el G2 una nota media de 6,8. Sin embargo, en cuanto a conocimientos prácticos, existe una notable diferencia entre el G2 (nota media de 7,56) y el G1 (nota media de 5,04). Tomado de Jurado-Anillo et al.11 lógica relación directa entre el volumen operatorio y los resultados clínicos obtenidos, reflejando así la importancia de la práctica14. Ericsson, por su parte, estableció en 2004 que «el número de horas utilizadas en la práctica voluntaria en lugar de solo las utilizadas en cirugía, son un determinante importante del nivel de especialización»19. Así, se entiende la necesidad de implantar un nuevo modelo de formación quirúrgica centrado en la EMBS20,21. De este modo, los procedimientos quirúrgicos básicos son aprendidos y practicados en modelos y simuladores con el objetivo de preparar mejor a los residentes para la experiencia del quirófano14. Este modelo educacional se basa en la teoría de Fitts-Posner de los 3 estadios de adquisición de habilidades motoras (tabla 222). Según esta teoría, en la primera etapa el alumno aprende los pasos necesarios para llevar a cabo la técnica (fase de cognición), 0% Teoría Simulación Excelente (5) Bueno (4) Aecuado (3) Materials and environmental conditions in the theoretical class against the simulation Deficiente (2) Muy deficiente (1) 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figura 7. Valoración por los alumnos del material y las condiciones ambientales de las clases exclusivamente teóricas frente a aquellas apoyadas en simulación. Tomado de Luque-Bravo et al.12. realizándola con cierto grado de dificultad siguiendo cada uno de dichos pasos de forma diferenciada. Con la práctica, la retroalimentación y la corrección de errores, va desarrollando una técnica cada vez más fluida (fase de integración), llegando un momento en el que el estudiante ya no necesita pensar los pasos a realizar, sino que los hace de forma automática, pudiéndose centrar en otros aspectos de la intervención o en el refinamiento de su habilidad (fase de automatización). Además, para la corrección de errores se suele recurrir al «debriefing»2,23,24, consistente en comentar los aspectos destacados de la simulación al completar la misma, junto con lo que hay que corregir. A ser posible, es necesario grabar la simulación, como también los datos que pueda proporcionar el simulador, para poder ponerlos en común con el grupo de simulación. Este apartado del ejercicio es considerado como uno de los más importantes, ya que permite analizar errores y razonar mejoras durante una puesta 242 C.E. Juvin-Bouvier et al. / Cir Cardiov. 2017;24(4):236–246 Tabla 2 Teoría de los 3 estadios de adquisición de habilidades motoras de Fitts-Posner Estadio Objetivo Actividad Rendimiento Cognición Entender la tarea Explicación, demostración Errático, pasos distinguibles Integración Comprender y llevar a cabo la mecánica Práctica deliberada, retroalimentación Más fluido, menos interrupciones Automatización Llevar a cabo la tarea con velocidad, eficiencia y precisión Práctica automatizada que requiere poca participación cognitiva, centrado en refinar la práctica Continuo, fluido, adaptado Adaptada de Fitts y Posner22. en común con críticas constructivas. Algunas sociedades, como la International Pediatric Simulation Society (IPSS), proponen incluso hacer el debriefing de forma simultánea con el ejercicio, interrumpiendo la simulación tantas veces como sea necesario para hacer puntualizaciones. El valor de la EMBS aplicada al programa formativo de la especialidad de Cirugía Cardiovascular en nuestro país se resume en 4 puntos6: 1) mejor formación del residente incrementando sus oportunidades de aprendizaje; 2) mejora de la atención al paciente a través de la integración de nuevas tecnologías en su cuidado, permitiendo que se difuminen problemas ético-legales existentes en la actualidad; 3) ahorro de costes a pesar del desembolso inicial, y 4) permite una certificación uniforme de las habilidades del residente. Respecto al primer punto, y debido al escaso tiempo de práctica y reflexión que permite el quirófano, la simulación permite al residente interactuar con un medio controlado menos estresante (al menos inicialmente, ya que posteriormente pueden ir incorporándose medios que aproximen la experiencia de simulación a una experiencia real en quirófano, con actores, cámaras, alarmas. . .), adquiriendo habilidades técnicas y conocimientos mediante ejercicios repetidos para un adecuado manejo de situaciones de crisis15,25,26. Se sabe que un curso práctico intensivo en las fases iniciales de la residencia hace que los residentes mejoren sus habilidades técnicas de forma objetiva y medible18. Así, se ha demostrado la efectividad de la simulación en aprendices noveles, pudiéndose optar por una estrategia progresiva: empezar con simuladores de «baja fidelidad» e ir incrementando complejidad y fidelidad a medida que los alumnos van adquiriendo habilidades, ya que según algunos estudios parece que la baja fidelidad del modelo no afecta a los buenos resultados obtenidos en estudiantes noveles14,17,25,27,28. Por eso, parece importante también que los educadores sepan de antemano la situación y los conocimientos de partida de los alumnos25,28. Lo que está claro es que es necesario repetir y practicar los ejercicios técnicos muchas veces a lo largo del tiempo de formación para no olvidarlos o empeorar el rendimiento: de ahí la necesidad de establecer un curriculum seguro y realista, que garantice la mayor calidad asistencial. De hecho, algunos abogan por que las repeticiones deben ser más frecuentes conforme se avanza en el periodo formativo (o en la residencia) y se van aprendiendo por tanto nuevas técnicas que son perfectamente aplicables a los escenarios ya realizados29. Por otra parte, los residentes de la especialidad indican que la práctica mediante EMBS aumenta la confianza en sí mismos15,18, lo que afecta de manera importante a la motivación y al rendimiento del alumno, pudiendo hacer una aproximación de los resultados de un participante en función de su trabajo y su nivel de estrés: mayor confianza implica desarrollar la tarea con mayor facilidad, trabajar más duro y persistir más tiempo cuando se encuentran una dificultad. Los propios residentes han comunicado que se han sentido más preparados y menos ansiosos para enfrentarse a casos reales tras los ejercicios de simulación15. Además, parece lógico y se demuestra que las habilidades adquiridas en un laboratorio de simulación se extrapolan a la práctica clínica diaria en el quirófano2,30. En los Estados Unidos el Joint Council of Thoracic Surgery Education junto con la Thoracic Surgery Directors’ Association crearon en 2008, en la Universidad de Carolina del Norte, un «Boot Camp»: una sesión de 3 días de entrenamiento para los residentes de primer a˜ no de cirugía cardiotorácica con una ratio estudiante-profesor de 2:115,17,25,31,32. Durante este programa se hace énfasis en 5 componentes: el bypass cardiopulmonar y la canulación, la anastomosis coronaria, la resección pulmonar, la broncoscopia y mediastinoscopia y, finalmente, en la cirugía de la válvula aórtica17,25. El coste por participante se estima en unos 1.800 dólares para los 3 días y los resultados, hasta el momento, se han informado como un éxito: 100% de los participantes recomendarían la experiencia y, según reportan los directores de programas formativos, se ha observado una mejoría en la autoconfianza de los residentes (70%), la preparación para los casos (54%), las habilidades técnicas (77%) y el entusiasmo por la especialidad (75%)31. Este tipo de iniciativas parece fundamental en una era en la que además de la cirugía clásica se están desarrollando procedimientos mínimamente invasivos que por sus características suponen menor trauma para el paciente pero mayor dificultad técnica para el cirujano13. En cuanto a los aspecto ético-legales, no se debe olvidar el principio básico «primum non nocere»: tenemos la obligación de suministrar el tratamiento óptimo garantizando la seguridad del paciente y su bienestar. Sin embargo, es indudable que la formación de los residentes pasa en algún momento por actuar sobre pacientes vivos, con el riesgo que ello puede conllevar33: a finales del siglo xx se estimaba que en Estados Unidos se producían entre 44.000 y 94.000 muertes anuales debidas a errores médicos13. Toda curva de aprendizaje supone, en sus fases iniciales, ansiedad e imposibilidad de focalizarse en varios aspectos técnicos a la vez (como hemos visto en la teoría de Fitts-Posner), lo que puede ir en detrimento de la atención al paciente. Aunque es inevitable que, a pesar de la supervisión, el personal en formación cause en algún momento cierto da˜ no al paciente, este solo es éticamente justificable cuando se ha minimizado todo lo posible gracias a la educación médica5. Por ello, la EMBS puede resolver esta tensión ética permitiendo el desarrollo de habilidades y conocimientos de los sanitarios, protegiendo al mismo tiempo a los pacientes frente a un riesgo potencial, haciendo que el primer contacto con el enfermo sea tras adquirir niveles más elevados de práctica y competencia5,18. Por ello, la simulación debe usarse para aumentar la experiencia clínica, nunca para sustituirla: será fundamental emplearla en las fases iniciales de la curva de aprendizaje13,21,34,35. Además, se ha demostrado la utilidad de la EMBS en el fomento del trabajo en equipo para el manejo de crisis en cirugía cardíaca36. Permite aprender los principios de la colaboración entre compa˜ neros y los papeles que debe adoptar cada uno en caso de crisis en el quirófano con el objetivo final de reducir los riesgos de eventos adversos. Sin embargo, estas ense˜ nanzas deben repetirse con relativa frecuencia para asegurar que los cambios comportamentales necesarios para el correcto trabajo en equipo han sido asumidos por todos los miembros36. Por supuesto, se requieren liderazgo e inversiones suficientes para asegurar el éxito de estos programas. C.E. Juvin-Bouvier et al. / Cir Cardiov. 2017;24(4):236–246 243 De hecho, debates y discusiones recientes sobre errores médicos y estrategias para su reducción han se˜ nalado a la simulación médica como una herramienta fundamental5. La simulación permite abordar los errores y sus consecuencias de una manera más abierta al no tratarse de pacientes vivos, lo que a la larga permite analizar los fallos cometidos y buscar posibles soluciones para evitar su recidiva23. Con esto, no es de extra˜ nar que sean muchos los expertos que ven el desarrollo de la EMBS como un imperativo ético5. A nivel económico es cierto que la EMBS requiere una gran inversión inicial (simuladores, instalaciones, programas, material desechable. . .), así como asumir una posible pérdida indirecta debido al menor tiempo asistencial que tendrían los residentes dentro de su curriculum (sin olvidar en este caso de que se trata de personal en formación). Sin embargo, a la larga los costes públicos Tabla 3 Pasos para el desarrollo formal de un curriculum según Kern et al 1 Identificación del problema 2 Identificación de necesidades 3 Metas y objetivos 4 Métodos educacionales 5 Implementación curricular 6 Evaluación 7 Mantenimiento Tomado de Kern et al.40. se equilibran debido a la mejor asistencia sanitaria proporcionada, el ahorro en demandas, la reducción de complicaciones (costosas) derivadas de la práctica clínica18,23, el menor tiempo intraoperatorio dedicado a la ense˜ nanza6y la mayor eficiencia de los residentes Tabla 4 Diez principios para la EMBS Principio Definición Trucos Comentarios 1EMBS debe localizarse en el refuerzo y la promoción de competencias necesarias Entrenar competencias, no tareas Realizar análisis de necesidades de formación ¿Quién necesita ser formado? ¿En qué? Realizar un análisis de trabajo/tareas ¿Tarea a completar? ¿Competencias necesarias? Realizar análisis de tareas cognitivas Desarrollar resultados de aprendizaje como guía ¿Qué simulación se necesita para estos objetivos? 2 Adoptar un abordaje sistemático Pensar en las posibles influencias «antes», «durante» y «después» de la simulación Preparación de alumnos para el programa y situación previa, ambiente adecuado, premios por logros. . . 3Preparar la organización de la EMBS Prestar atención a los factores organizativos Descifrar componentes (normas, ambiente. . .), recursos y limitaciones de institución que acogerá el programa Asegurarse el apoyo de instancias superiores Mandar mensajes positivos sobre la simulación Ayudar a empleados a ver el valor de la simulación Asegurar personas claves participan en programa Tutores clínicos y alumnos 4Configurar condiciones apropiadas para simulación Preparar a los alumnos con información Qué sentirán, qué harán y qué estrategias pueden usar Ambiente adecuado y receptivo para la simulación Obligatoriedad vs. voluntariedad Mandar mensajes positivos sobre la EMBS 5Asegurar la motivación de los alumnos: es crucial Mostrar el valor de la EMBS Estudiantes motivados participarán más, aprenderán mejor y buscarán más oportunidades de ense˜ nanza Mandar mensajes positivos sobre la EMBS 6Aplicar los principios de instrucción de sonido al dise˜ no de la EMBS Estrategia de ense˜ nanza a medida de los objetivos. Debe utilizarse lo que ya se sabe que es efectivo en ciencia de la educación y la simulación. Todos los pasos son necesarios, siendo uno la base de los siguientes Presentar información relevante Demostrar habilidades que se pueden aprender. Ajustar la fidelidad del simulador a tarea si posible Proporcionar prácticas guiadas Proporcionar retroalimentación 7Desarrollar mediciones del rendimiento del programa Crear escenarios para obtener el conocimiento, las habilidades y las actitudes deseadas Los escenarios deben ser dise˜ nados «a priori» para asegurar los objetivos deseados Centrarse en las mediciones del proceso Centrarse en rendimiento de los alumnos y las razones de sus resultados: no solo deben medirse al final 8Configurar el entorno de simulación Proporcionar un escenario adecuado ¿Dentro de la institución? ¿Laboratorio de simulación? ¿Luminosidad? ¿Espacio? Proporcionar recursos Entrenar a instructores y observadores 9Preparar el entorno de transferencia Crear una cultura de ense˜ nanza continua Mostrar el apoyo de la gestión Crear oportunidades de practicar lo aprendido Proporcionar incentivos Reforzar hábitos deseables Seguir enviando se˜ nales positivas 10 Determinar la efectividad del entrenamiento Examinar los objetivos de formación y los criterios de evaluación enlazados con ellos Medir múltiples niveles (reacciones, aprendizaje, comportamiento y resultados) Adaptada de Salas et al.41. 244 C.E. Juvin-Bouvier et al. / Cir Cardiov. 2017;24(4):236–246 Tabla 5 Tipos de simuladores Ventajas Desventajas Utilidad Animales vivos Alta fidelidad Coste Conocimiento de procedimientos avanzados Disponibilidad Instalaciones y personal especiales Se pueden practicar cirugías completas y hemostasia Preocupaciones éticas Procedimientos en los que es importante el flujo sanguíneo Uso único Diferencias anatómicas Habilidades de disección Cadáveres humanos Alta fidelidad Coste Conocimiento de procedimientos avanzados Únicos simuladores de anatomía real Disponibilidad Complianza de tejidos Continuación de educación médica Se pueden practicar cirugías completas Uso único Riesgo de infección Habilidades de disección Single Bench Model (modelos físicos sencillos, sintéticos o biológicos, para procedimientos básicos, que simulan peque˜ nos componentes de operaciones mayores) Baratos Baja fidelidad Técnicas particulares, novedosas o poco frecuentes Portátiles Procedimientos básicos (no cirugías completas) Reutilizables (los sintéticos) Experiencia quirúrgica incompleta Técnicas básicas para novatos Riesgos mínimos Almacena datos Mantenimiento Variaciones clínicas Falta de elemento físico Interacción con usuario Mínimo tiempo de configuración Falta de entrenamiento tridimensional Reutilizable Variaciones clínicas Simuladores de realidad virtual Feedback Caro Cirugía mínimamente invasiva Almacena datos Mantenimiento Variaciones clínicas Falta de elemento físico Interacción con usuario Mínimo tiempo de configuración Falta de entrenamiento tridimensional Reutilizable Human Performance Simulator (sistema de alta tecnología que simula la mayoría de los aspectos quirúrgicos y del entorno usando ordenadores e interfaces físicas) Cirugías completas Difícil configuración y periodos de inactividad Entrenamiento individual y en equipo Almacena datos Caro Alta fidelidad Reutilizable Mantenimiento Manejo de crisis Variaciones clínicas Adaptado de Trehan et al.6y Reznick y MacRae14. al desarrollar su labor clínica. De hecho, se ha calculado que el coste de formar a un residente de cirugía en un quirófano durante 4 a˜ nos cuesta en torno a 50.000 dólares, medido por el tiempo adicional que tarda el residente en completar los procedimientos37. Por último, es indudable que la evaluación objetiva de habilidades de un residente en un quirófano es difícil1,2,14. Se requiere una evaluación estandarizada fuera del quirófano con algún programa de los existentes (OSATS, MISTELS, ICSAD. . .)14,17,25. De este modo, la EMBS permite una certificación uniforme y reproducible de las habilidades del profesional, así como una ayuda para la valoración de la evolución (curva de aprendizaje) de cada alumno13. A pesar de los beneficios de la EMBS, y asumiendo que ya es un elemento requerido en la formación en cirugía cardiotorácica, es indudable que existen problemas a resolver38,39. Debería definirse un curriculum práctico a la hora de establecer un programa de simulación (aunque esto parece estar en marcha a través del Joint Council for Thoracic Surgery Education6,15), así como establecer estrategias de integración en los planes docentes individualizados15,25,28; podrían debatirse igualmente las mejores rutinas formativas a adoptar15,25, todo ello basándonos en los pasos de desarrollo curricular propuestos por Kern et al. (tabla 340) y en la ciencia del entrenamiento y el aprendizaje (tabla 441). Por otro lado, el hecho de que se requieran profesores para las fases iniciales de la formación dificulta el programa, ya que los cirujanos en activo suelen tener falta de disponibilidad y no existen medidas compensatorias; una solución podría ser emplear a cirujanos «seniors» o retirados en estas labores formativas42. Otra opción es el uso de vídeos y herramientas en línea para instruir a los alumnos en el laboratorio de simulación; esto permitiría reducir el número de horas que los sanitarios tendrían que dedicar a la docencia, así como acceder desde cualquier sitio a material didáctico elaborado por grandes cirujanos (evitando limitar su docencia al grupo de residentes que tengan el privilegio de estar en su quirófano)2,16,35,43. El principal inconveniente para la EMBS son las razones económicas, por lo que se podría plantear la posibilidad y/o idoneidad de utilizar subvenciones públicas y/o privadas si se quiere establecer el programa. Además, cada institución debería analizar sus propios recursos para determinar el tipo de EMBS óptima que puede ofrecer26. La simulación, además, puede suponer una herramienta muy útil a la hora de atraer a estudiantes de Medicina hacia especialidades quirúrgicas, en particular la Cirugía Cardiovascular28,44. En el estudio de Tesche et al.44, la simulación llevó a los estudiantes a entender mejor las implicaciones de la cirugía cardiotorácica, conllevando un mayor interés en la elección de esta especialidad por parte de los que han recibido este tipo de formación de EMBS. Finalmente, no hay que olvidar que la simulación no deja de ser una experiencia incompleta, ya que no simula el tacto y la fisiología del cuerpo humano y es difícil reproducir todos los aspectos psicológicos que implica la práctica clínica diaria6,17,25: el rendimiento en quirófano no solo depende las habilidades prácticas, sino de la integración cognitiva, el sentido común y la interacción con el equipo25,38. En resumen La cirugía cardiotorácica realiza procedimientos de alto riesgo en los cuales incluso eventos adversos menores pueden tener consecuencias devastadoras para el enfermo30. Por ello, es previsible que los futuros residentes de esta especialidad (y de otras) deban demostrar sus habilidades ex vivo antes de tocar a un paciente14. Estudios recientes avalan que la EMBS permite adquirir habilidades y conocimientos que luego se traducen en un rendimiento