Análisis prospectivo de la reproducibilidad, seguridad y los tiempos quirúrgicos de la colecistectomía por puerto único según una nueva técnica estandarizada

Universidad de Sevilla Facultad de Medicina Departamento de Cirugía Análisis prospectivo de la reproducibilidad, seguridad y los tiempos quirúrgicos de la colecistectomía por puerto único según una nueva técnica estandarizada TESIS DOCTORAL JESÚS CAÑETE GOMEZ SEVILLA 2015 ANÁLISIS PROSPECTIVO DE LA REPRODUCIBILIDAD, SEGURIDAD Y LOS TIEMPOS QUIRÚRGICOS DE LA COLECISTECTOMÍA POR PUERTO ÚNICO SEGÚN UNA NUEVA TÉCNICA ESTANDARIZADA Autor: Jesús Cañete Gómez Director: Dr. Salvador Morales Conde Co-Director: Dra. María Socas Macías Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HH. UU. Virgen del Rocío. Sevilla. Departamento de Cirugía, Universidad de Sevilla D. SALVADOR MORALES CONDE, Profesor Titular de Cirugía de la Facultad de Medicina de Sevilla, Doctor en Medicina y Jefe de Sección y Dª. MARÍA SOCAS MACÍAS, Profesora Asociada de la Facultad de Medicina de Sevilla y Doctora en Medicina, ambos del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo de los Hospitales Universitarios “Virgen del Rocío” de Sevilla CERTIFICAN que, D. JESÚS CAÑETE GÓMEZ, Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Sevilla, ha realizado bajo nuestra dirección el trabajo de investigación titulado “Análisis prospectivo de la reproducibilidad, seguridad y los tiempos quirúrgicos de la colecistectomía por puerto único según una nueva técnica estandarizada”, y que reúne las condiciones necesarias para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. En Sevilla a 14 de Marzo de dos mil trece. Agradecimientos Al Prof. Dr. D. Francisco Javier Padillo Ruiz, Jefe del Servicio de Cirugía General de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, por su estímulo constante y su confianza permanente en mi trabajo. Al Dr. D. Salvador Morales Conde, Jefe de la Unidad de Innovación y Cirugía Minimamente Invasiva y Cirugía Esofagogástrica de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, por su apoyo constante y dirección de esta tesis además de ser un estímulo continuo y referente en mi aprendizaje en la cirugía mínimamente invasiva. A la Dra. Dª. María Socas Macías, no sólo por su inestimable ayuda en la elaboración de esta tesis sino por ofrecerme además sus valiosos conocimientos y experiencia profesional, y por guiarme durante mi residencia con sus valores. Al Dr. D. Antonio Barranco Moreno y la Dra. Dª. Virginia Gómez Cabeza de Vaca por la colaboración que me han brindado en todo momento con su participación activa en este estudio. A mis padres, hermano, amigos y Paloma I. INTRODUCCIÓN: 1 - Colelitiasis 2 o 1. Morfología y composición 3 o 2. Factores de riesgo 3 § 2. 1. Edad 3 § 2. 2. Predisposición genética y étnica 4 § 2. 3. Sexo 4 § 2. 4. Embarazo 4 § 2. 5. Fármacos 5 § 2. 6. Historia familiar 5 § 2. 7. Obesidad 6 § 2. 8. Pérdida de peso 6 § 2. 9. Nutrición parenteral total 6 § 2. 10. Diabetes Mellitus 6 § 2. 11. Lípidos séricos 7 § 2. 12. Cirrosis 7 § 2. 13. Disminución de la actividad física 7 § 2. 14. Enfermedad de Crohn 7 o 3. Factores protectores 8 § 3. 1. Ácido ascórbico 8 § 3. 2. Café 8 § 3. 3. Proteínas vegetales 8 § 3. 4. Grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas 8 - Indicaciones de colecistectomía 9 o 1. Colelitiasis asintomática 9 § 1. 1. Seguimiento y riesgo de complicaciones 9 § 1. 2. Riesgo de la colecistectomía 10 § 1. 3. Excepciones al manejo conservador. Tratamiento quirúrgico de la colelitiasis asintomática 10 o 2. Colelitiasis sintomática 11 § 2. 1. Cuadros clínicos derivados de la colelitiasis 12 - Historia de la colelitiasis y origen histórico de la colecistectomía 15 ÍNDICE - El origen de una nueva época: la colecistectomía laparoscópica 26 o 1. El origen de la laparoscopia y el desarrollo de la colecistectomía laparoscópica 26 - Anatomía de la vía biliar 29 o 1. Vías biliares en general 29 o 2. Variantes anatómicas de los conductos hepáticos 30 o 3. Vía biliar extrahepática 34 o 4. Vía biliar accesoria. Vesicula biliar 40 o 5. Estructuras del pedículo hepático en relación con la vía biliar principal 44 - Complicaciones del tratamiento quirúrgico de la colelitiasis 46 o 1. Complicaciones del abordaje laparoscópico 46 o 2. Clasificación de las lesiones de la VBP 47 o 3. Manejo de las lesiones biliares 49 - La evolución de la cirugía mínimamente invasiva 54 o 1. Mini-laparoscopia 54 § 1. 1. Limitaciones de la mini-laparoscopia 55 § 1. 2. Análisis de las indicaciones 57 § 1. 3. Aspectos técnicos 58 o 2. Cirugía asistida por robot 62 § 2. 1. Historia de la cirugía abdominal asistida por por robot (Da Vinci®) 63 § 2. 2. El sistema robótico 64 § 2. 3. Instrumental quirúrgico 67 § 2. 4. Indicaciones 67 § 2. 5. ¿Desde aquí hasta dónde? 68 o 3. Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) 70 § 3. 1. Estado actual 71 § 3. 2. Desarrollo 72 § 3. 3. Inconvenientes 73 § 3. 4. Reflexiones acerca de la cirugía transluminal 73 § 3. 5. Experiencia en seres humanos 74 o 4. Laparoendoscopic Single-Site Surgery (LESS) 78 § 4. 1. Introducción 78 § 4. 2. Historia de la cirugía por un solo puerto 78 § 4. 3. Nomenclatura 78 § 4. 4. Consenso 80 § 4. 5. Selección de pacientes 82 § 4. 6. Técnica quirúrgica 82 § 4. 7. Instrumentación 84 • 4. 7. 1. Instrumentos flexibles y articulados 84 § 4. 8. Dispositivos 87 • 4. 8. 1. Triport 88 • 4. 8. 2. Quadport 90 • 4. 8. 3. Airseal 91 • 4. 8. 4. SILS 92 • 4. 8. 5. UNI-X 93 • 4. 8. 6. X-CONE 94 • 4. 8. 7. ENDOCONE 95 • 4. 8. 8. SINGLE-SITE LAPAROSCOPY 96 • 4. 8. 9. GELPORT 96 • 4. 8. 10. OCTO-PORT 97 § 4. 9. Sistemas de visión 98 § 4. 10. Aplicaciones clínicas 100 § 4. 11. Ventajas e inconvenientes 103 § 4. 12. Estudios clínicos y evolución de sus resultados 104 II. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 108 III. HIPÓTESIS 110 IV. OBJETIVOS 114 V. PACIENTES Y MÉTODO 117 - Material 118 o 1. Criterios de inclusión y exclusión 118 - Cirujanos incluidos en el estudio 119 - Material quirúrgico 120 o 1. Material común usado para todo el estudio 120 o 2. Material utilizado para la colecistectomía por puerto único según la técnica estandarizada 121 o 3. Material disponible para cirujanos que no conocen la técnica estandarizada 122 o 4. Material utilizado para la colececistectomía covencional 123 - Método 125 o 1. Desarrollo de la técnica estandarizada 125 o 2. Centro de desarrollo 126 o 3. Grupos del estudio 126 o 4. Preparación preoperatoria del paciente 130 o 5. Plan de trabajo 130 o 6. Técnica quirúrgica colecistectomía por puerto único según técnica estandarizada 131 o 7. Formación en la colecistectomía por puerto único 134 § 7. 1. Enseñanza de la técnica estandarizada 134 § 7. 2. Formación en el grupo no conocedor de la técnica estandarizada 136 o 8. Variables a estudio 136 § 8. 1. Variables demográficas y antecedentes 136 § 8. 2. Tiempo quirúrgico 137 § 8.3. Seguridad de los diferentes pasos del procedimiento quirúrgico 137 o 9. Método estadístico 141 V. RESULTADOS 142 - Estudio A 143 o 1. Resultados demográficos 143 § 1. 1. Edad 143 § 1. 2. Sexo 143 § 1. 3. Índice de masa corporal (IMC) 144 § 1. 4. Distancia xifo-umbilical 144 § 1. 5. Presencia de adherencias a vesícula biliar 145 § 1. 6. Indicación de colecistectomía 146 o 2. Resultados operatorios y postoperatorios 146 § 2. 1. Tiempo operatorio 146 5 normalizan en uno o dos meses tras el parto. En el postparto el 61% de casos con barro biliar se resuelven y aproximadamente el 30% de las litiasis menores de 10 mm desaparecen11. 2. 5. Fármacos 1. Estrógenos: cabría diferenciar entre hombres y mujeres. El tratamiento con estrógenos en la mujer va a generar una hipersecreción de colesterol a la bilis y reducción de la síntesis de ácidos biliares. En el hombre va a provocar únicamente un aumento de la secreción de colesterol a la bilis14,15. 2. Clofibrato: va a reducir la concentración de ácidos biliares como resultado de una supresión de la actividad de la 7-hidroxilasa y un descenso de la actividad de la AcilCoA colesterol transferasa; el resultado será un incremento de la secreción de colesterol libre a la bilis16. 3. Contraceptivos orales: incrementan la secreción de colesterol17. 4. Progestágenos: disminuyen la actividad de la Acil-CoA colesterol transferasa, incrementan la secreción de colesterol y generan un enlentecimiento del vaciamiento de la vesícula. 5. Ceftriaxona: precipita creando una sal insoluble compuesta de calcio y ceftriaxona18. 6. Octreótido: disminuye la motilidad de la vesícula biliar19. 2. 6. Historia familiar Hay estudios que sugieren que la genética tiene un papel importante en el desarrollo de litiasis biliar20. La gran variabili dad de colelitiasis entre diferentes grupos étnicos puede ser debida a variabilidad genética, así como a hábitos dietéticos y culturales. 6 2. 7. Obesidad La obesidad es un factor de riesgo bien definido para el desarrollo de colelitiasis, presumiblemente debido al aumento en la síntesis de colesterol y secreción a la vía biliar. El riesgo es particularmente alto en mujeres y más en pacientes con obesidad mórbida21-23. 2. 8. Pérdida de peso rápida La pérdida de peso rápida es también un factor de riesgo de colelitiasis. Altos porcentajes de litiasis se han descrito en dietas hipocalóricas24,25. Son más frecuentes en mujeres caucasianas. El mecanismo de formación no está claramente delimitado. Parece estar relacionado con un aumento de la mucina y el calcio en la bilis. Además estos pacientes son más propensos a ser sintomáticos; un 28% de los pacientes pueden llegar a precisar colecistectomía urgente23. La profilaxis con ácido ursodesoxicólico parece ser efectiva y reduce el riesgo de formación de litiasis durante la pérdida de peso rápida26. 2. 9. Nutrición parenteral total Está asociada a un aumento de desarrollo de colecistitis sin cálculos, así como colelitiasis. La frecuencia de barro biliar también es alta, con diagnóstico de la misma incluso a las tres semanas de iniciada la nutrición parenteral total27. El defecto fisiológico más importante es la estasis biliar por hipomotilidad debido al ayuno prolongado. También se ha apreciado un defecto en la relajación del esfínter de Oddi. 2. 10. Diabetes mellitus La diabetes mellitus parece estar asociada a un aumento en la formación de litiasis biliar según demuestran algunos estudios28. El mecanismo que predispone a litiasis no está del todo claro. Hay dos posibles factores: la hipertrigliceridemia y la neuropatía 7 autonómica, que va a desencadenar estasis biliar29. 2. 11. Lípidos séricos El papel preciso de los lípidos séricos en la formación de litiasis no está del todo claro. Parecen estar asociadas con apolipoproteínas E4 y aumento de triglicéridos30. Por otro lado existe una asociación negativa entres colelitiasis y el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL). No hay evidencia que concluya una relación directa entre el colesterol sérico y la colelitiasis31. 2. 12. Cirrosis Es un factor de riesgo mayor para colelitiasis. Un análisis multivariable demostró que el riesgo aumenta en pacientes con estadio Child B y C de cirrosis (independientemente de la causa) y en pacientes con elevado índice de masa corporal. El incremento de formación de litiasis es debido a múltiples factores: reducción de síntesis y transporte de sales biliares y de bilirrubina no conjugada, aumento de los estrógenos y una mala respuesta a la contracción de la vesícula biliar durante las comidas32,33. 2. 13. Disminución de la actividad física La actividad física está relacionada con el descenso de riesgo de colelitiasis sintomática34. 2. 14. Enfermedad de Crohn La prevalencia de colelitiasis en pacientes con enfermedad de Crohn está aumentada. Se ha llegado a detectar hasta un 26% de prevalencia de litiasis biliar en dicha población, lo que es dos veces más frecuente que en la población general35,36. La litiasis de los pacientes con enfermedad de Crohn ileal suele ser pigmentaria debido al aumento de la concentración de bilirrubina conjugada, bilirrubina no conjugada y calcio 8 en la vesícula biliar secundaria a la alteración de la circulación enterohepática37. 3. FACTORES PROTECTORES Existen una serie de factores dietéticos que parece que tengan relación con una menor formación de colelitiasis. 3. 1. Ácido ascórbico Hay diversos estudios acerca de la relación entre la historia de colelitiasis sintomática o asintomática y los niveles de ácido ascórbico en sangre. Niveles de ácido ascórbico superiores a 27 mol/l presentan un 13% menos de prevalencia de patología litiásica38. Por razones poco claras esto no es cierto en hombres. El beneficio del ácido ascórbico parece estar relacionado con su efecto a nivel del catabolismo del colesterol. 3. 2. Café El consumo moderado de café ha sido asociado con una reducción en el riesgo de colelitiasis sintomática39. Individuos que llegan a beber dos o tres tazas de café diarias tienen aproximadamente un 40% menos de riesgo de desarrollar colelitiasis sintomática. 3. 3. Proteínas vegetales Se ha visto el consumo de proteínas vegetales en el contexto de una dieta de ajuste energético como un factor protector para colecistectomía40. 3. 4. Grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas El consumo de grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas en el contexto de una dieta está asociado con la reducción del riesgo de formación de colelitiasis41. 9 INDICACIONES DE COLECISTECTOMÍA 1. COLELITIASIS ASINTOMÁTICA La colelitiasis asintomática se define como la existencia de cálculos vesiculares puestos de manifiesto incidentalmente en pacientes en los que se realiza una prueba de imagen abdominal, en busca de otras afecciones abdominales en los que no presentan síntomas interpretados como secundarios a litiasis. Esta definición implica que debemos saber cuales síntomas son específicos de los cálculos vesiculares. 1. 1. SEGUIMIENTO Y RIESGO DE COMPLICACIONES No ha habido ningún estudio de seguimiento a largo plazo desde la formación del primer cálculo hasta la muerte del paciente, por razones obvias. En Dinamarca, los cálculos biliares asintomáticos fueron detectados por tamizaje (screening) ecográfico, haciéndose luego un seguimiento durante 11 años. Las tasas de complicación (pancreatitis aguda, ictericia obstructiva, colecistitis) son 0.2–0.8% al año. Sin embargo, algunas de las conclusiones de este estudio han sido criticadas por Heaton, quien sugirió que la selección de la cohorte no cumplía con todo el rigor metodológico, habiéndose retirado a los pacientes sintomáticos precozmente para cirugía42. El estudio italiano (GREPCO) sugiere una tasa anual de complicaciones de 0.3– 1.2%, si los cálculos son asintomáticos inicialmente, y 0.7–2% al año si los cálculos son inicialmente sintomáticos43. El riesgo de presentar cáncer de vesícula es 0.3% en 30 años en un estudio, y 0.25% para mujeres y 0.12% para hombres en otro estudio, en un período similar. Algunos estudios sugieren un riesgo mucho mayor de cáncer cuando los cálculos tienen más de 3 cm de tamaño. Hay estudios en animales que sugieren la existencia de otros co-factores para el desarrollo del cáncer. Es muy infrecuente encontrar cáncer de vesícula sin cálculos, excepto en la rara afección de pólipos adenomatosos. Se ha demostrado que la colelitiasis, especialmente si se acompaña de colonización bacteriana crónica, atraviesa la secuencia de inflamación crónica - metaplasia - displasia - neoplasia. Muchos estudios han monitoreado los cambios morfológicos con marcadores genéticos. 10 1. 2. RIESGOS DE LA COLECISTECTOMÍA El riesgo de mortalidad global por colecistectomía varía de 0.14 a 0.5% en diferentes series, dependiendo de la edad y el estado de salud de los pacientes44-46. Actualmente existen evidencias que muestran que la colecistectomía produce un riesgo levemente menor de cáncer de colon derecho en mujeres después de los 15 años de operadas. También hay un aumento del reflujo biliar gastroesofágico y de diarrea después de la colecistectomía (en pacientes con síndrome de colon irritable y deposiciones disminuidas de consistencia). Además del riesgo de mortalidad global de la colecistectomía hay un problema permanente y tal vez creciente de lesión del tracto biliar con su morbilidad asociada a largo plazo. En un metanálisis con más de 78.747 colecistectomías laparoscópicas la incidencia de LIVB varió entre un 0,36-0,47%47. Este es otro argumento de peso contra la colecistectomía laparoscópica en cálculos biliares asintomáticos. Además de la morbimortaliad de la cirugía, y dada la supuesta frecuencia y disfuncionalidad del transportador apical de ácidos biliares sodio dependiente (ASBT) 1-2% de los pacientes sufren de diarrea crónica después de su colecistectomía, y requieren secuestradores de ácidos biliares para su manejo. 1. 3. EXCEPCIONES AL MANEJO CONSERVADOR. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS COLELITIASIS ASINTOMÁTICAS Actualmente se acepta la indicación de colecistectomía en caso de colelitiasis asintomática únicamente en las siguientes situaciones: a. Los pacientes con cálculos vesiculares conocidos que vivan en regiones del mundo muy remotas, lejanas al tratamiento medico, para evitar complicaciones. b. La colecistectomía en pacientes asintomáticos con litiasis vesicular debe ser considerada en individuos que habiten en regiones de alto riesgo de cáncer, como Chile y Bolivia en América del Sur. c. Los pacientes con inmunosupresión, por ejemplo, luego de un transplante. Estos pacientes pueden tener un riesgo mucho mayor de presentar una complicación como una colangitis. Asimismo, drogas como ciclosporina A y tacrolimo (FK 506) son 11 también prolitogénicos, ya que disminuyen la función de la bomba que extrae las sales biliares (BSEP). d. Los pacientes que presentan diabetes insulino-dependiente no tienen una mayor prevalencia de cálculos, pero en la ancianidad tiene un mayor riesgo de desarrollar complicaciones inflamatorias. e. Los pacientes con pérdida de peso rápida, los cicladores de peso y aquellos que tienen mayores riesgos de complicaciones en general. f. Los pacientes con vesículas calcificadas en 'porcelana', ya que también tienen un mayor riesgo de evolucionar hacia un cáncer. 2. COLELITIASIS SINTOMÁTICA La mayoría de los pacientes que presentan colelitiasis no tienen sintomatología y sus cálculos permanecen silentes, como hemos desarrollado en el punto anterior. Los expertos consideran que el riesgo de la extirpación quirúrgica de la vesícula es mayor que el riesgo de no tratar los cálculos silentes. Cuando la colelitiasis comienza a dar sintomatología, es cuando consideramos que estamos ante una enfermedad. El síntoma cardinal de la colelitiasis sintomática es el cólico biliar. El cólico biliar es un tipo de dolor abdominal intenso, de carácter creciente localizado en el hipocondrio derecho con irradiación hacia la espalda y el hombro derecho, que puede acompañarse de náuseas. A pesar de su nombre, el dolor suele ser de carácter sordo y continuo, no cólico. Este tipo de dolor suele presentarse tras la ingesta de comidas grasas. El dolor del cólico biliar habitualmente dura menos de 4 horas. La fiebre y los síntomas sistémicos son infrecuentes; la duración del dolor más allá de cuatro horas, o asociado a síntomas sistémicos indicarán el desarrollo de una colecistitis aguda litiásica. La colelitiasis a veces, es la fuente de algunos síntomas achacados a pacientes con dispepsia. De todas formas tal asociación debiera hacerse cuidadosamente, ya que la colelitiasis puede coexistir de forma silente en pacientes con dispepsia, y siendo más frecuentes otras causas de dispepsia. Un meta-análisis que incluía 21 estudios 12 controlados, que investigaban la asociación entre colelitiasis y dispepsia, concluyeron que la colelitiasis era lo que probablemente provocaba los síntomas en pacientes con dolor abdominal localizado en hemiabdomen superior sin reparar en el lado (odds ratio 2)48. Otras características de la dispepsia (como flatulencia, eructos y regurgitación) no se asociaban con la colelitiasis. Náuseas y vómitos e intolerancia a determinados alimentos (pero no intolerancia a grasas), eran predictivos de colelitiasis (odds ratio de 1,4). En un estudio de cohortes, que incluía a 2481 pacientes que se sometieron a colecistectomía electiva, los síntomas de dispepsia (tales como flatulencia, eructos, y ardores) persistían con mayor frecuencia que los síntomas biliares49. Resultados similares se encontraron en un gran estudio prospectivo realizado en Italia, en el que la colelitiasis se asoció con dolor epigástrico o en hipocondrio derecho, y en menor grado con intolerancia a fritos o grasas50. La ausencia de ardores en pacientes con dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho incrementaban la probabilidad de enfermedad biliar. Los investigadores construyeron un algoritmo de clasificación en el que la probabilidad de presentar cálculos se basaba en estos datos clínicos. Como ejemplo, un paciente con dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho sin ardores, con dolor irradiado a hombro derecho, que le obliga a descansar, que ocurre tras las comidas, y que no mejora con la defecación, tiene un 93% de probabilidades de tener colelitiasis. 2. 1. CUADROS CLÍNICOS DERIVADOS DE LA COLELITIASIS: Una vez que el paciente experimenta el primer episodio de síntomas, la posibilidad de volver a tener nuevos episodios de mayor gravedad es mayor, lo que indica la necesidad de tratamiento. a) Cólico biliar: Éste es el síntoma más frecuente conocido como dolor biliar. Se caracteriza por ataques episódicos de dolor abdominal, que se localiza con mayor frecuencia en el hipocondrio derecho, justo bajo el reborde de las costillas, pero que también puede sentirse en la espalda y hombro derecho. El cólico biliar habitualmente está producido por la contracción de la vesícula tras una comida grasa, que bloquea el conducto cístico al introducirse los cálculos en él. Cuando la vesícula se distiende varias horas tras la comida, los cálculos 13 habitualmente vuelven a caer en la vesícula desde el cístico y cede el dolor. Otros síntomas asociados son las náuseas, vómitos, e intolerancia a alimentos grasos. b) Colecistitis aguda: El dolor biliar recurrente y el bloqueo del conducto cístico puede evolucionar hacia su obstrucción total, causando la inflamación de la vesícula (colecistitis aguda). En los cólicos biliares los síntomas disminuyen en unas horas, sin embargo en las colecistitis agudas los síntomas permanecen asociándose con la aparición de fiebre. Estamos entonces ante un proceso más serio, requiriendo atención médica inmediata. En tales casos, los pacientes requieren hospitalización, donde se tratará al paciente con sueroterapia intravenosa, analgesia, y antibióticos. La extirpación de la vesícula es recomendable durante el ingreso. Sino se trata la colecistitis conducirá a la necrosis de la pared vesicular con consiguiente perforación, poniendo en peligro la vida del enfermo. c) Otras complicaciones de la colelitiasis: Las otras complicaciones ocurren si los cálculos migran a través del conducto cístico y bloquean el conducto biliar (coledocolitiasis) provocando ictericia, con o sin dolor, También puede ocurrir la infección de la vía biliar (colangitis aguda) produciendo dolor, ictericia y fiebre. Condición que requiere una intervención urgente, con idea de extraer la coledocolitiasis y desobstruir la vía biliar (habitualmente CPRE). La inflamación aguda del páncreas (pancreatitis aguda), que se manifiesta con un dolor abdominal intenso epigástrico y con irradiación en cinturón o hacia la espalda, también se puede producir como consecuencia de la migración de los cálculos y la obstrucción transitoria del conducto de drenaje pancreático. Si el conducto biliar permanece bloqueado durante mucho tiempo, se puede producir un daño hepático irreversible, desembocando la situación en una cirrosis biliar secundaria. d) Sintomatología dudosamente relacionada con la colelitiasis: Sintomatología del tipo de flatulencia, eructos y ardores, suelen achacarse a la presencia de colelitiasis ya que esta es muy frecuente y esta presente en la mayoría de los pacientes. Pero esta asociación suele ser errónea, indicando estos síntomas la presencia de otro tipo de patología gastrointestinal, como reflujo gastroesofágico 14 o dispepsia. Por otro lado, los episodios de náuseas y vómitos, así como la intolerancia a grasas, sí son sugestivos de colelitiasis, aunque también puedan ser debidos a otras causas. Así, además de las indicaciones referidas en los pacientes con colelitiasis asintomática presentan indicación de colecistectomía aquellos pacientes con sintomatología típica y presencia de colelitiasis, sobre todo cuando presentan síntomas recurrentes o complicaciones derivadas (colecistitis, pancreatitis, ictericia secundaria a coledocolitiasis, etc). El riesgo de recurrencias y complicaciones está en torno al 70%51. Otro grupo de pacientes sería los que se presentan con síntomas atípicos y colelitiasis. En ellos debe hacerse diagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos. Si no se encuentra otra causa, pueden ser tratados como colelitiasis sabiendo que la tasa de persistencia de los síntomas es muy alta. 21 los pacientes para tratar de que abandonaran la dependencia a la morfina. El edificio del Lazarus Krankenhaus aún existe y el sitio en donde se efectuó la operación pudiera ser una habitación del segundo piso ahora convertida en cocina. La construcción se ubicaba en el sector francés del alguna vez Berlín occidental y estuvo separada del infame muro por una estrecha calle; desde su planta superior, a través de las ventanas, hacia el sur, se puede observar parte del edificio que ocupó el Charitie Krankenhaus, sitio en donde Bernhard von Langenbeck (1810-1887) trabajó y enseñó a jóvenes médicos que con el tiempo se convirtieron en talentosos cirujanos como Theodor Billroth (1829-1894), Friedrich Trendelenburg (1844-1925), Ernest von Bergmann (1836-1907) y muchos otros que le han dado grandeza a la cirugía. El informe del caso y del procedimiento se efectuó en el Berliner Klinische Wocheschrift, el 27 de noviembre de 1882. Inicialmente hubo una oposición sistemática al concepto y la controversia se inició entre los defensores de la colecistostomía, encabezados por Lawson Tait, y la colecistectomía de Langenbuch. En 1890, aproximadamente 20 cirujanos habían realizado 47 operaciones y para 1897 el número de colecistectomías era cercano a 100 y con una mortalidad menor a 20%, mientras que con la colecistostomía se mantenían cifras de 30% o mayores. El 11 de marzo de 1901, Langenbuch presentó en la sesión del “Friei Vereingung der Chirurgen Berlins” una conferencia sobre el tratamiento quirúrgico de la peritonitis generalizada, la cual fue seguida de una tormentosa discusión. Durante la noche del 8 al 9 de junio de ese mismo año, Can Johann August Langenbuch murió de peritonitis generalizada como consecuencia de un episodio de apendicitis aguda, a la edad de 55 años. Como señala alguno de sus biógrafos “en la cirugía de las vías biliares, Langenbuch pensó en todo, situación que lo convirtió en el maestro y hasta ahora continúa siendo uno de los mayores expertos, pues fue el primero en diseñar las “ectomías” y quien dio las instrucciones detalladas para la colecistectomía, la coledocotomía, la coledocoduodenoanastomosis y la colangioenteroanastomosis”, de tal forma que el Geheimer Sanitätsrat Profesor Doctor se convirtió en uno de los más grandes pioneros de la cirugía moderna. En 1884, J. Knowsley Thorton (1845-1904), en la Gran Bretaña, eliminó el añejo 22 temor de lesionar las vías biliares con su manipulación. En cierta ocasión encontró dos cálculos en el colédoco que trituró con unas pinzas suaves cubiertas con caucho que generalmente se utilizaban en los casos de pólipos nasales y para esto no tuvo que abrir las vías biliares; el paciente estuvo ictérico durante una semana, cediendo el cuadro al momento en que todos los fragmentos fueron evacuados al intestino. Dos meses después de este afortunado evento, Thorton se animó a abrir la vía biliar y extraer los cálculos, siendo ésta la primera coledocolitotomía. Aparentemente el mismo procedimiento fue hecho más o menos al mismo tiempo en Norteamérica por Robert Abbe (18511928). Sin embargo, de acuerdo con otros informes, Ludwig T. Courvoisier (1843-1918) fue el primer cirujano que extrajo con éxito un calculo de la vía biliar, en enero de 1890. Otra complicación de la colecistolitiasis es el íleo biliar, descrito por primera ocasión por Thomas Bartholin en 1654, y posteriormente en el siglo XIX por Broussais (1827) y Monad (1838). Por algún tiempo la colecistostomía continuó siendo popular en Inglaterra y en los Estados Unidos de América, pero la colecistectomía pronto fue ganando adeptos en Alemania y Suiza gracias a cirujanos como el mismo Carl Langenbuch, Ludwig T. Courvoisier, Justus van Ohage y Hugo von Unge. En 1896, Halsted reporta sus primeras colecistectomías en los Estados Unidos. Así transcurrieron 103 años y algo que parecía inamovible sufrió una fuerte sacudida, que si bien no conmovió a los cimientos, sí modificó la estructura. El 12 de septiembre de 1985, Erich Mühe (Fig. 8), cirujano general de la ciudad de Böblingen, cercana a Stuttgart, en Alemania, efectuó la primera colecistectomía por laparoscopia. Llegar a esto no fue algo fortuito ni resultado de la improvisación, entusiasmado por los trabajos y publicaciones de Kurt Semm y Lukichev, ideó la técnica y los instrumentos para extraer la vesícula por el abordaje laparoscópico. Después de numerosas pruebas en cadáveres y animales de experimentación se decidió a efectuar el procedimiento en una paciente de 41 años con colecistolitiasis muy sintomática. Se usaron tres Fig. 8. Dr. Erich Mühe 23 orificios: uno umbilical y dos suprapúbicos, a través de ellos se introdujeron el “galloscope” (Fig. 9), que consistía en un sistema óptico de visión lateral con varias lentes y un prisma, así como conductos para la insuflación del gas para el neumoperitoneo y para la introducción de los instrumentos quirúrgicos, los dos trócares se hicieron utilizando tubos de aluminio usados en la estructura de bicicletas. Al hacerse público el procedimiento su licencia fue revocada, pero esto fue por poco tiempo y para marzo de 1987 había operado con éxito a 94 pacientes. También en ese mismo 1985, en Argentina, Aldo Kleiman efectuaba colecistectomías laparoscópicas en forma experimental (ovejas). Entre 1987 y 1988 Phillipe Mouret en Lyon, François Dubois en París y Jacques Perissat en Bourdeaux efectúan colecistectomías laparoscópicas con las limitaciones propias de los equipos iniciales. A partir de finales de 1989 se inició la difusión masiva del procedimiento, debido al interés de las casas comerciales que producían tanto los instrumentos de óptica como el instrumental quirúrgico. En 1991, J. B. Petelin y E. Phillips efectúan la primera coledocotomía laparoscópica. A través de los años numerosos cirujanos y anatomistas han estado ligados al estudio del hígado, páncreas y las vías biliares, siendo en muchas ocasiones perpetuado este conocimiento al llevar su nombre alguno de dichos elementos. Francis Glisson (1597-1677) se graduó de la Universidad de Cambridge en 1634 y dos años después se hizo acreedor a la “Regius Chair of Physics”, puesto que sólo dejó a su muerte, 31 años más tarde. En 1654 escribió su “Anatomía Hepatis”, en donde hizo la primera descripción completa de la cápsula que envuelve al hígado y sus estructuras internas, aunque ya antes esto había sido notado, como consta en una carta de Johannus Walaenes a Thomas Bartholin, en 1640. También fue el primero en describir el mecanismo esfinteriano alrededor del orificio del colédoco distal. Johann Georg Wirsung (1600-1643), natural de Baviera, quien le informa en una carta a Jean Riolan de la Universidad de París, en 1642, del hallazgo del conducto Fig. 9. Galloscope-Laparoscope 24 pancreático en el humano, después de que un año antes su alumno Moritz Hoffman (1622-1698) efectuó la disección del conducto pancreático en un gallo. Jacob Benignus Winslow (1669-1760), danés de nacimiento y que estudió medicina en la Universidad de París, describió el orificio que comunica la cavidad peritoneal con el espacio retrogástrico o trascavidad de los epiplones. Giovanni Dominico Santorini (1681-1737), nativo de Venecia y graduado de la Universidad de Pisa, en 1701, describió el segundo conducto pancreático. Abraham Vater (1684-1751), nació en Wittenberg, describió un tubérculo en el cual desembocaban dos conductos en el duodeno y en la primera hoja de la disertación también aparece el nombre de Paul Gottlob Berger. Lorenz Heister (1683-1758), nació en Frankfurt-am-Main, estudió en las universidades de Giesson, Leyden y Amsterdam, pero se graduó de la Universidad de Helmstedt, en 1719, describió las válvulas del conducto cístico. Robert Hartmann (1831-1893), anatomista alemán, describió la bolsa de la vesícula en donde se origina el conducto cístico. Theodor Kocher (1841-1915) nacido en Berna, y dedicado a la cirugía abdominal. Describió el uso de la incisión subcostal para la realización de la colecistectomía, a la vez que diseñó un método para esfinteroplastia y la maniobra para movilizar el duodeno. Ludwig T. Curvoisier (1843-1918), nativo de Basilea, disertó ampliamente sobre las diferentes formas de ictericia obstructiva y algunos lo señalan como el primero en describir la remoción de un cálculo en el colédoco. César Roux (1857-1934), natural de Suiza (cantón de Vaud), describió la derivación biliodigestiva que lleva su nombre, colédoco o hepaticoyeyunoanastomosis desfuncionalizada. James Rutherford Morrison (1853-1939), escocés de origen, graduado de la Universidad de Edimburgo, describió el espacio localizado entre la cara inferior del hígado y la porción externa del riñón derecho. Jean François Calot (1861-1944), nació en Arrens, Francia, y estudió en la 25 Universidad de París, su tesis doctoral la llamó “De la colecystectomie” y estuvo terminada en 1890; en ella describe el triángulo formado por el conducto cístico, la arteria del mismo nombre y el conducto hepático. Ruggero Oddi (1864-1913), nació en Perugia, se graduó en Florencia y su tesis versó sobre el esfínter que lleva su nombre y el funcionamiento del mismo. Otros eventos que fueron modificando el abordaje diagnóstico y que tuvieron repercusiones terapéuticas fueron la visualización de los elementos anatómicos y su patología, estas investigaciones se iniciaron en 1898 cuando A. Buxbaum, de Karlsbad, Austria, informó de la presencia de imágenes de cálculos biliares en placas radiográficas simples del abdomen, aunque también señala que en numerosas ocasiones esto no es posible lograrlo. Posteriormente, en 1921, Burkhardt y Müller empiezan a obtener imágenes inyectando medios de contraste iodados por punción de la vesícula; en 1923, Warren Cole y Evarts Graham crean la colecistografía oral. En 1932, Pablo L. Mirizzi y C. Q. Losada de Córdoba, Argentina, describen e informan la colangiografía transoperatoria; sin embargo, esto no se ha detenido, se ha mantenido en evolución constante dando lugar a la colangiografía transhepática por punción, a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y a la colangiorresonancia o la colangiogrammagrafía, entre otros. 26 EL ORÍGEN DE UNA NUEVA ÉPOCA: LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 1. EL ORÍGEN DE LA LAPAROSCOPIA Y EL DESARROLLO DE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Se cree que la primera persona que usó la refracción de la luz para visualizar un órgano interno fue el médico árabe Abulkasim (936-1013), quien es considerado uno de los padres de la cirugía moderna. En el siglo XIX, en Frankfurt (Alemania), Philip Bozzini describe un “endoscopio” formado por una lámpara, un espejo y una vela; esto le permitiría a Bozzini realizar cistoscopias rudimentarias y ver ciertas patologías como litiasis y tumores vesicales. A este instrumento lo llamó “conductor de luz” (lichtleiler) (Fig. 10). En 1875 Jean Desormeaux mejora el endoscopio de Bozzini, reemplazando la vela por una lámpara de Keroseno, y aumentando el número de espejos para mejorar la calidad de visión. Los sistemas de espejos quedan en desuso cuando se desarrollan los instrumentos de luz interna. Los primeros de éste tipo en emplearse en medicina consistían en un asa de platino incandescente, calentado eléctricamente. Este instrumento poseía el riesgo de provocar graves quemaduras por lo que se idearon complicados sistemas de enfriamiento con agua, transformando el aparato en algo prácticamente inutilizable, por lo engorroso de su manejo. La exploración del interior de nuestro organismo se inicia con la presentación del cistoscopio por Maximilian Nitze en la Real e Imperial Sociedad de Medicina de Viena en 1879, instrumento mejorado en 1886 por Leiter al adaptarle una pequeña lámpara incandescente de Edison73. En 1897, Nitze modifica el cistoscopio agregándole al un canal de trabajo, con lo Fig. 10. Conductor de luz 27 que desde entonces se amplía el espectro de posibilidades para el método, pudiéndose realizar toma de biopsias o tratamientos endoscópicos rudimentarios. Fue George Kelling, en Dresde, quien utilizó el cistoscopio urológico descrito por Nitze, lo introdujo a través de un orificio abierto en la pared abdominal de un perro con la finalidad de inspeccionar el contenido intestinal, a esta técnica de exploración la denominó “celioscopia” y presentó los resultados en el Congreso de la Sociedad Médica y de Biología germana, en Hamburgo en septiembre de 190174 . Por la misma fecha Dimitri Ott, un ginecólogo de San Petersburgo, describió la “ventroscopia” con la que visualizaba el interior de la cavidad a través de una cánula iluminada por un fotóforo frontal. En 1910, en Estocolmo, H. C. Jacobeus75 emplea el cistoscopio en humanos lo introduce en el abdomen a través de un trocar tras distender la cavidad con agua o aire indistintamente, para explorar su interior y denominó al método “Laparoscopia”, técnica que reprodujo en el tórax. En 1911 Berheim, de Estados Unidos, publicó un trabajo titulado «Organoscopia: cistoscopia de la cavidad abdominal»76. En 1916 Goetze desarrolla una aguja de punción para mejorar la insuflación de aire; Ordoff, en 1920, perfecciona la punta y la convierte en piramidal para facilitar su penetración; Stone desarrolló un dispositivo valvular en el trocar para impedir la salida del gas. En 1929 Kalk introduce mejoras en las ópticas y crea la de 135º con visión oblicua; Zollikofer, en 1934, utiliza dióxido de carbono en lugar de aire para la insuflación abdominal, de modo que disminuye el riesgo de embolia gaseosa y la irritación peritoneal77. En 1938 el húngaro Janos Veress, médico internista de Viena, diseña una aguja atraumática para la creación de neumotórax, que posee una vaina externa con la punta en bisel y un estilete interno romo que se exterioriza en el momento de penetrar en la cavidad abdominal con lo que evita dañar los órganos internos razón por la cual fue adoptada inmediatamente para la producción del neumoperitoneo previo a la introducción de los trocares y por último Kurst Semm78, un ginecólogo de Kiev, describe el insuflador automático y en 1966 la realización de procedimientos quirúrgicos bien elaborados, además de diseñar un gran número de instrumentos de corte, coagulación, ligadura y sutura para poder llevar a cabo esta cirugía, por lo que se le considera el “Padre de la Laparoscopia” y desde ese momento la laparoscopia entra de lleno en el campo de la ginecología. En 1987 Mouret79 presenta un trabajo sobre colecistectomía laparoscópica y en 28 1989 lo hacen Dubois80, Reddick y Olsen81; estos dos últimos muestran los excelentes resultados obtenidos en 200 colecistectomías laparoscópicas lo que desata el interés de todos los cirujanos generales por este método quirúrgico. Así, como hemos desarrollado, desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica en 198582 rápidamente se convirtió en el método preferido para la extracción quirúrgica de la vesícula biliar aunque sin pruebas de superioridad con respecto a la colecistectomía laparotómica convencional83. Esta popularidad ascendente se basó en diversas razones, como los porcentajes supuestamente inferiores de morbilidad y de complicaciones, y una recuperación postoperatoria más rápida en comparación con la colecistectomía abierta, a pesar de un aumento evidente de las lesiones de la vía biliar. En los estudios no aleatorios, la colecistectomía laparoscópica parecía superior que la colecistectomía abierta47,84,85 pero debido a la no asignación al azar, se realizaron estudios posteriores para su corroboración. En el momento actual la colecistectomía laparoscópica es considerada el patrón oro para el tratamiento de la colelitiasis86-88y su introducción en nuestro sistema sanitario es prácticamente universal. En una encuesta de la Asociación Española de Cirujanos contestada por 106 Servicios de Cirugía y 855 cirujanos, el 99% de los encuestados eligió la colecistectomía laparoscópica como la técnica de primera elección en el tratamiento de la colelitiasis89. 29 ANATOMÍA DE LA VÍA BILIAR En los comienzos del abordaje laparoscópico se produjo un incremento de las lesiones de la vía biliar. Por ello, y de cara a minimizar el riesgo de este tipo de lesiones, se considera fundamental conocer la anatomía del árbol biliar y de sus posibles variables anatómicas, así como realizar una correcta exposición de las estructuras (maniobra de la bandera) y disección del triángulo de Calot antes de realizar ninguna maniobra irreversible. 1. VIAS BILIARES EN GENERAL La vía biliar transporta la bilis elaborada por el hígado hasta el tubo digestivo (Fig. 11). Se llama vía biliar intrahepática a la porción ubicada dentro de este órgano. Una vez que emerge por la cara inferior del hígado, se continúa como vía biliar extrahepática. La vía biliar intrahepática está formada por los canalículos segmentarios, que se originan a partir de cada uno de los segmentos hepáticos descriptos por Couinaud90,91. Estos canalículos confluyen respetando la distribución segmentaria dando origen a dos conductos: uno derecho, formado por la confluencia de los conductos de los sectores paramediano y lateral del lóbulo derecho, y uno izquierdo, más variable, formado por la confluencia de los canalículos segmentarios 2; 3 y 4. El conducto hepático derecho se ubica por delante de la rama derecha de la vena porta; el izquierdo es más largo y se ubica en el surco transverso del hígado también en posición preportal, por delante de la rama izquierda de la vena porta. Ambos conductos confluyen en la cara inferior del hígado, donde se ubican superficialmente, formando la vía biliar principal. Se encuentran cubiertos por la placa hiliar, engrosamiento de la cápsula de Glisson que resulta de la coalescencia de las fascias vasculares del pedículo hepático y el epiplón menor. La placa hiliar debe ser disecada y retraída para poder Fig.11. Vía biliar intra y extrahepática 30 abordar la confluencia de los conductos hepáticos. Las variaciones en la conformación de la vía biliar son muy frecuentes. Healey y Schroy en 195392, en su clásico estudio anatómico en 100 corrosiones hepáticas, sentaron las bases para el estudio de la arborización biliar; si bien en esa época constituían una mera curiosidad anatómica, con el avance de la cirugía hepática de los últimos años han cobrado importancia tanto en lo que hace a la cirugía derivativa biliar como en lo referente a trasplantes. 2. VARIANTES ANATÓMICAS DE LOS CONDUCTOS HEPÁTICOS92-97. a.-Conducto hepático derecho y sus afluentes Ocasionalmente no se forman los conductos hepáticos derecho e izquierdo como se los describe clásicamente, sino que canalículos segmentarios pueden desembocar directamente en la vía biliar principal. En el lóbulo derecho se reconocen un conducto biliar anterior y otro posterior; de la confluencia de ambos, se origina el conducto hepático derecho. Sin embargo, el conducto hepático derecho único, formado como clásicamente se lo concibe por la unión de los conductos anterior y posterior, se observa únicamente en alrededor del 70% de los casos (Fig. 12). Fig. 12. Variaciones en conducto hepático derecho. Fig. 13. Conducto post. en hepático común 37 3. - Porción retropancreática: al atravesar el borde inferior duodenal, la vía biliar se ubica por detrás de la cabeza pancreática, donde a veces labra un verdadero canal. Esto determina que las afecciones de este órgano involucren a la vía biliar. Sigue un trayecto descendente hasta que se incurva hacia la derecha para desembocar en la segunda porción del duodeno, conjuntamente con el conducto de Wirsung, en la ampolla de Vater. Por detrás, se encuentra la vena cava inferior, separado también por la fascia de coalescencia retroduodenopancreática (de Treitz), fácilmente decolable, lo que permite explorar palpatoriamente la vía biliar en toda su extensión hacia delante, así como abordar el retroperitoneo hacia atrás. En esta porción puede ser estudiada ecográficamente ya que la cabeza pancreática actúa como ventana acústica. 4. - Porción intramural: se encuentra en el espesor de la pared duodenal, donde el esfínter de Oddi regula su salida en forma conjunta con el conducto pancreático. Esta porción debe instrumentarse cuidadosamente dado que puede realizarse una falsa vía mediante el uso intempestivo de canastillas u otros instrumentos que penetren en la luz duodenal por fuera de la ampolla de Vater. c.- El sistema esfinteriano de Oddi El esfínter de Oddi es más que un simple anillo circular que abre o cierra la salida Fig. 20. Anatomía de la vía biliar principal y sus relaciones 38 de un conducto. Se trata de un complejo sistema esfinteriano cuya función está influenciada por mecanismos hormonales y nerviosos que le confieren una estructura y funcionalidad que le permiten regular la evacuación de la vía biliar principal y el conducto de Wirsung. En el último centímetro antes de su abocamiento al duodeno, la vía biliar principal tiene un trayecto contiguo al conducto pancreático de Wirsung, para desembocar en forma separada o mediante un conducto común de longitud variable en el vértice de una sobre elevación de la mucosa de la segunda porción duodenal conocida como papila. La frecuencia en que ocurre una u otra forma de terminación es muy variable de acuerdo a diferentes estudios. Cuando hay un conducto común, el colédoco desemboca en el Wirsung formando una “Y” asimétrica, ya que éste es más rectilíneo. El conducto común atraviesa en forma oblicua la pared duodenal para abocarse en la papila, que habitualmente está ubicada en la parte media de la segunda porción, pero que puede estarlo en su parte superior o inferior, o incluso en la tercera porción duodenal. Si abocan separadamente, ambos conductos tienen un trayecto paralelo antes de desaguar en el vértice papilar. En su porción terminal, tanto la vía biliar como el conducto de Wirsung presentan vellosidades en la mucosa, que pueden evidenciarse en los estudios radiológicos. Se describen tres niveles del esfínter: - el superior, que al contraerse ocluye totalmente el flujo y puede relajarse completamente. No se percibe al paso de un catéter. Se lo denomina como esfínter propio; - el medio, infundibular, tiene una pared muscular débil y se dilata rápidamente ante el aumento de presión; - el inferior forma parte de la papila. El inferior es el más fuerte y estrecho de estos esfínteres. Está rodeado por la muscularis mucosae y la mucosa del duodeno que se sobre eleva; es lo que se conoce como “papila”, de tal forma que una buena porción de ella es submucosa. Cuando está abierta, mide hasta 2mm, de ahí que los cálculos de ese tamaño pasen a su través. Sin embargo, se han recuperado cálculos de 7mm de la materia fecal de pacientes con litiasis coledociana, así como han persistido cálculos más pequeños en otros; 39 habiéndose postulado complejos mecanismos regulatorios de la apertura papilar. El estudio radioscópico demuestra que el sistema esfinteriano de Oddi presenta un mecanismo eyaculatorio para evacuar la bilis: en primer término se relaja el esfínter superior para permitir el pasaje de la bilis hacia la zona infundibular; posteriormente, éste se contrae cerrando el infundíbulo por arriba, mientras permanece cerrado el esfínter inferior, determinando una zona de alta presión a nivel infundibular donde se almacena una pequeña cantidad de bilis; por último, se relaja el esfínter inferior al tiempo que se produce la contracción en masa del resto del aparato esfinteriano, eyaculando la bilis hacia el duodeno. Disfunciones de este mecanismo explicarían la persistencia de cálculos pequeños en la vía biliar principal. Si el cálculo es algo mayor a 2mm atraviesa el esfínter superior, pero es retenido en el canal papilar; la contracción esfinteriana crea alta presión, lo que se evidencia por la dilatación de las débiles paredes del infundíbulo. La dilatación papilar se puede lograr con antiespasmódicos y en forma más evidente con hormonas como el glucagón. d) Vascularización de la vía biliar principal98 La irrigación coledociana está dada principalmente por ramas de la pancreático duodenal superior derecha, rama de la arteria gastroduodenal. Esta arteria transcurre por detrás de la primera porción duodenal, por delante del colédoco, y da una serie de ramas que se anastomosan entre sí con ramas de la cística y la hepática derecha mediante una rica red anastomótica que tapizan la superficie coledociana. Existen además otras dos redes anastomóticas, una intramural y otra submucosa. Dos arterias longitudinales resumen la irrigación coledociana, una a cada lado, comúnmente llamadas en hora 3 y hora 9; en ocasiones, puede existir una tercera rama longitudinal en la cara posterior. Cuando hay dificultades para diferenciar el cístico del colédoco, la visualización de estas arterias permite sospechar fuertemente que el elemento que estamos examinando es precisamente la vía biliar principal. Surge de lo expuesto que el colédoco se encuentra ricamente vascularizado; sin embargo, se ha postulado a la isquemia como la causa de la estrechez postquirúrgica que ocurre con alguna frecuencia en la cirugía de la vía biliar principal, incluyendo los trasplantes hepáticos. 40 4. VÍA BILIAR ACCESORIA. VESÍCULA BILIAR Se llama vía biliar accesoria a la vesícula biliar con su conducto excretorio, el cístico. Embriológicamente, se origina en un esbozo sacular endodérmico ventral al tubo digestivo, pasando por un período inicial tubular en la 5ª semana, para luego hacerse sólida y posteriormente vacuolizarse en forma definitiva en la 12ª semana. En esta etapa, múltiples canalículos que se obliteran la comunican con el parénquima hepático. Se reconocen tres porciones: fondo, cuerpo y cuello. El fondo vesicular es la estructura sacular que excede el borde anterior hepático; se proyecta en superficie a la altura del extremo anterior de la 10ª costilla, donde puede ser palpado en caso de aumento del tamaño vesicular en el curso de una colecistitis. El cuerpo se relaciona con la cara inferior del hígado por su cara profunda, poniéndose en contacto con la rodilla superior del duodeno por su cara inferior. Está separado del hígado por una fascia vascular que une entre sí las ramas de la arteria cística (fascia de Albanese). El espacio entre la fascia de Albanese y la pared vesicular está atravesado por las ramas arteriolares que se dirigen desde la arteria hacia la pared vesicular; el espacio entre la fascia y la cara inferior del hígado es en cambio avascular, y puede ser aprovechado para su disección (Fig. 21). Estos espacios tienen un espesor variable; en ocasiones la vesícula puede estar separada del hígado al adosarse entre sí las hojas peritoneales de cubierta vesicular (vesículas “con meso”) o adentrarse en el espesor del parénquima hepático (“encastrada”) o ser cubierta por la cara inferior hepática. (“intraparenquimatosa”). El cuello vesicular es la porción que une al cuerpo con el conducto cístico. Presenta una prominencia sacular, la bolsa de Hartmann, que se dirige hacia abajo y Fig. 21. Vesícula biliar. Fascia de Albanese 41 atrás. Esta puede desarrollarse considerablemente ante la presencia de litiasis y ubicarse en posición retrohiliar, donde suele adherirse a las paredes del hiato de Winslow; en ocasiones comprime la vía biliar principal, ocasionando colestasis en ausencia de litiasis coledociana. El cirujano deberá desplegar la vesícula e identificar el cístico y la vía biliar principal que podrá ser así explorada con seguridad. Conducto cístico Es el conducto excretorio de la vesícula. Se origina a continuación del cuello vesicular, con una longitud de unos 2 ó 3 cm, y un diámetro de 2 a 3 mm. En su capa muscular se describe el esfínter de Lutkens. La mucosa presenta una serie de pliegues irregulares que actúan como un mecanismo valvular (válvulas de Heister) que en ocasiones impiden el paso de cálculos y de las sondas para realizar colangiografías. Esto lleva a la necesidad de “dilatar” el conducto o pasar algún instrumental rígido para vencer esas irregularidades. Sin embargo, con la magnificación de la imagen que se obtiene con las técnicas laparoscópicas es posible en algunos casos visualizar externamente esas válvulas como una línea blanquecina transversal y escoger el sitio más adecuado para la colocación de la sonda de colangiografía. Habitualmente el cístico desemboca en la cara derecha de la vía biliar principal. Entre el conducto cístico por debajo, la vía biliar principal hacia la izquierda y la cara inferior del hígado hacía arriba, se delimita un triángulo, llamado “de las vías biliares” o de Buddé, o hepatocístico (Fig. 22), en cuya área se encuentra la arteria cística y un ganglio linfático, de ubicación constante. A su vez, la arteria cística, con el conducto homónimo y el borde derecho del conducto hepático, constituyen el triángulo de Calot (Fig. 22). El ganglio cístico es fácilmente identificable en la mayoría de los casos, más aún en las colecistitis agudas. La presencia en forma constante de la arteria cística por detrás ayuda a su localización, ya que cualquiera sea el origen de la esta arteria, siempre se la debe explorar en el triángulo de Fig.22. Triángulo de Calot y Hepatocístico. 42 Buddé, donde su presencia es constante. VARIACIONES DE LA VESÍCULA BILIAR Y EL CONDUCTO CÍSTICO El conducto cístico ofrece múltiples variaciones; se describe su duplicación y su ausencia. Esta última, habitualmente asociada a litiasis vesicular de larga duración, forma en ocasiones una amplia comunicación entre la vesícula y la vía biliar principal, comportándose como una verdadera fístula colecistocoledociana: son las vesículas “asentadas”. En cuanto a su terminación, el cístico habitualmente desemboca luego de un trayecto variable (cístico “en caño de escopeta” si este es muy largo) en la cara derecha en la vía biliar principal. Puede hacerlo en su cara anterior, posterior o izquierda (cístico “en bandolera”) en el 8 a 10% de los casos, en los que sufre una gran angulación (Fig. 23). En estos casos, debe ser muy cuidadosa la instrumentación de la vía biliar a través del cístico; forzar el paso de una sonda o canastilla puede perforar el conducto, requiriendo después una completa disección hasta la izquierda de la vía biliar para su reparación. Un inadecuado proceso de vacuolización pareciera dar origen a alguna de las variedades de vesícula biliar. Se ha descripto su ausencia y atresia. La presencia de vesículas dobles y de tabiques longitudinales también se explican por una vacuolización incompleta. La falta de obliteración de los canalículos daría lugar a conductos biliares accesorios. Como ya fue expresado, no deben confundirse estos conductos que drenan pequeñas porciones de parénquima hepático con las variaciones de la conformación de la vía biliar extrahepática, particularmente del hepático derecho. Por variaciones en los procesos embriológicos de rotación, la vesícula puede coalescer con el hígado a la izquierda del ligamento falciforme. Fig. 23. Desembocadura cístico. a. Forma habitual; b. Cara ant.; c. Cara izq. (bandolera); d. Distal (cañón de escopeta) 43 VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN La irrigación de la vesícula biliar está dada por la arteria cística. Esta habitualmente es rama de la hepática derecha, que atraviesa por detrás la vía biliar, en el 85% de los casos, teniendo una ubicación precoledociana en los restantes. Esto es fácilmente visible en las ecografías preoperatorias, permitiendo conocer de antemano esta variedad. Después de atravesar la vía biliar, la hepática derecha se ubica en el triángulo de Buddé, donde da origen a la arteria cística. La arteria cística tiene una longitud y un calibre variable. Puede originarse en la rama izquierda de la hepática, en cuyo caso su longitud es mayor, atravesando la vía biliar por delante. Si lo hace a partir de la gastroduodenal o la mesentérica superior, también tiene mayor longitud, y suele ubicarse a la derecha de la vía biliar y del conducto cístico. Sin embargo, en estos casos existe además una segunda rama originada en alguna de las hepáticas que se ubica en el triángulo de Buddé. En ocasiones la arteria cística es doble, de corta longitud, o múltiple. Deben extremarse las medidas para no lesionar la arteria hepática derecha que penetra profundamente en el triángulo de Buddé hasta ponerse en contacto con la pared vesicular. Debe recordarse que la coagulación progresa a través de la luz vascular, por lo cual si se opta por este método de hemostasia es conveniente alejarse de la hepática; el uso de coagulación bipolar representa en estos casos un claro beneficio. Trabajar la arteria cística en su porción distributiva, es decir, a la altura de sus ramas, aleja el riesgo de lesionar la hepática derecha. El drenaje venoso se realiza mediante algunas vénulas que pasan directamente a la cara inferior del hígado, formando parte del sistema porta accesorio, que se define como un conjunto de venas que llegan al hígado sin pasar por la vena porta. No existe entonces una vena cística satélite de la arteria; la sección de las venas císticas se hace durante la disección del cuerpo vesicular del lecho hepático, de allí que en casos de hipertensión portal ésta sea tan sangrante y compleja. La inervación vesicular proviene del sistema nervioso autónomo. Su porción simpática llega a través de la adventicia de las arterias císticas, mediante fibras aportadas por el plexo celíaco. La parasimpática, a través de los ramos hepáticos del neumogástrico, que antes de adherirse a la curvatura menor gástrica donde distribuye 44 sus ramas terminales, emite una serie de filetes delgados que transcurren por el borde superior (pars nervosa) del epiplón gastrohepático para alcanzar la vesícula biliar rodeando al conducto cístico. En las vagotomías tronculares la sección alta de los neumogástricos interrumpe la inervación vesicular, de allí que se hayan postulado una mayor incidencia de disquinesias e incluso litiasis vesicular en los enfermos sometidos a estas operaciones. 5. ESTRUCTURAS DEL PEDÍCULO HEPÁTICO EN RELACIÓN CON LA VÍA BILIAR PRINCIPAL94-100 Por detrás, la vía biliar principal se relaciona con la vena porta. Esta se forma por detrás de la cabeza pancreática por la confluencia de las venas esplénica, mesentérica superior e inferior (también llamadas mesaraicas mayor y menor), recogiendo toda la sangre del tubo digestivo, el bazo y el páncreas. Tiene un calibre de 12 o 13mm. en reposo, que se modifica después de las comidas y con la maniobra de Valsalva. Desde su origen, la vena porta tiene un trayecto oblicuo de abajo hacia arriba y de medial a lateral, continuando en la misma dirección de la vena mesentérica superior. Recién se pone en contacto con la vía biliar al alcanzar el tercio superior de la cabeza pancreática. Más adelante transcurre entre las hojas del epiplón menor (gastrohepático) hasta alcanzar la cara inferior del hígado, donde se divide en sus ramas derecha e izquierda. En su trayecto a través del epiplón gastrohepático se relaciona por delante con la vía biliar principal y con la arteria hepática que, luego de realizar su cayado, se ubica ventral a la porta y medial a la vía biliar. Entre la arteria hepática, el colédoco y la primera porción duodenal se establece un triángulo, interportoduodenocoledociano, en cuya área se encuentra el origen de la arteria gastroduodenal. Por detrás, la vena porta se relaciona con la vena cava inferior, que se encuentra por detrás del peritoneo parietal posterior, en el retroperitoneo. Entre ambos vasos se establece un espacio virtual que permite introducirse en la trascavidad de los epiplones: es el hiato de Winslow. La arteria hepática habitualmente se origina en el tronco celíaco; se dirige hacia abajo y a la derecha; luego de un corto trayecto sobre el borde superior de la cabeza pancreática describe un cayado a concavidad superior, donde da origen a la arteria gastroduodenal. Posteriormente adopta una dirección ascendente y, poco antes de alcanzar la cara inferior del hígado, se bifurca. La rama derecha se ubica entre la vena 45 porta y el conducto hepático en el 85% de los casos; en el 15% restante de los casos atraviesa a la vía biliar por delante. En ocasiones la arteria hepática derecha se origina en la arteria mesentérica superior. En estos casos tiene un trayecto retroportal, cruza transversalmente a la porta por detrás, y adopta un trayecto ascendente que puede estar a la derecha de la vía biliar principal, en un plano posterior. Menos frecuentemente, 4% de los casos, puede ser la hepática común la que se origine en la mesentérica. La rama izquierda en su nacimiento se ubica ventralmente a la porta y se distribuye por el lóbulo izquierdo en los distintos segmentos hepáticos. Puede ser única o múltiple, con sus ramas segmentarias naciendo separadamente como un tridente a partir de la hepática común. En el 15% de los casos la arteria hepática izquierda puede originarse a la altura del cayado de la arteria coronaria estomáquica, en cuyo caso discurre por la pars fláccida del epiplón menor. La arteria gastroduodenal tiene importancia por su relación con las vías biliares y el páncreas. Presenta un trayecto descendente; atraviesa por detrás a la primera porción del duodeno, ubicándose a la izquierda de la vía biliar principal. Da origen a sus ramas pancreático duodenales, de las cuales cobra importancia en este capítulo la pancreático duodenal superior derecha que atraviesa por delante la porción retropancreática de la vía biliar, aportando ramas para su irrigación. El pedículo hepático es el elemento con mayor frecuencia de variaciones en toda la anatomía, tanto en lo que se refiere a la vía biliar como a los elementos vasculares. Identificar cada una de estas estructuras es imprescindible para realizar una buena operación. Si bien pueden existir variaciones nuevas o no publicadas, el cirujano debe estar preparado para reconocerlas como primer gesto, a modo de prevenir lesiones quirúrgicas que habitualmente devienen en graves complicaciones. 46 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA COLELITIASIS En torno a 1980, tras la primera colecistectomía laparoscópica realizada con éxito en Europa, esta cirugía mínimamente invasiva se extendió rápidamente y se convirtió en el técnica terapéutica de lección en el tratamiento de la colelitiasis sintomática en los Estados Unidos. La rápida aceptación de esta nueva técnica por la profesión médica y el público se debía a sus ventajas de costo reducido, disminución de estancia hospitalaria e incremento de la satisfacción de los pacientes. Se realizaron pocos estudios clínicos para comparar este nuevo procedimiento con la colecistectomía estándar. Mientras la colecistectomía laparoscópica ganaba mayor aceptación, complicaciones que se veían con poca frecuencia en la colecistectomía abierta, tales como lesiones de la vía biliar, llegaron ha describirse hasta en un 5% de los pacientes. En el presente, se realizan en los Estados unidos 700000 colecistectomías laparoscópicas al año aproximadamente, con una tasa media de complicaciones graves que es comparable con las descritas en la colecistectomía abierta. Discutiremos aquí las complicaciones que son más frecuentes después de la colecistectomía abierta, o están relacionadas específicamente con el abordaje laparoscópico. Otras complicaciones, como la litiasis residual de la vía biliar principal (VBP) (10%), síndromes postcolecistectomía, o disfunción del esfínter de Oddi ocurren con la misma frecuencia que anteriormente tras la realización de una colecistectomía abierta, y no los discutiremos aquí. 1. COMPLICACIONES DEL ABORDAJE LAPAROSCÓPICO En un estudio que combinaba los datos de 7 grandes estudios con un total de 8856 colecistectomías laparoscópicas, la tasa de complicaciones serias observada fue de un 2,58%101. Las principales complicaciones fueron el sangrado, la infección de la herida quirúrgica, las fugas biliares, y la lesión de la VBP. Las complicaciones que son debidas únicamente al abordaje laparoscópico incluyen las laceraciones del intestino e hígado con sangrado, complicaciones relacionadas con el neumoperitoneo, y escape de los cálculos dentro de la cavidad 53 confluencia del pedículo derecho e izquierdo, el descenso de la llamada placa hiliar139. El cirujano debe puncionar con una aguja fina ambos pedículos hasta localizar la VB, realizar una apertura lo más amplia de los mismos y una doble anastomosis laterolateral. La exposición de una adecuada longitud del conducto sectorial posterior puede estar limitada por la posición de la vena portal sectorial anterior derecha. También es importante no producir desvascularización de la arteria hepática derecha anterior133, 140. También se ha descrito la resección parcial del segmento IV y V permitiendo una mejor anastomosis en el CHD141, aunque otros grupos creen que con una movilización de la placa hiliar es suficiente para la reparación137, 142. Fig.25. Manejo de las lesiones B, C y D de Strasberg. 54 LA EVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA 1. MINI-LAPAROSCOPIA La cirugía laparoscópica ha supuesto un gran avance sobre la cirugía convencional, fundamentalmente gracias a la disminución de la agresión quirúrgica, lo cual se traduce en una serie de ventajas clínicas e inmunológicas. En este afán de minimización de la agresión quirúrgica ha surgido la mini-laparoscopia, también conocida como micro-laparoscopia o needlescopy, que consiste en la utilización de instrumentos de calibre más finos que los tradicionalmente usados (entre 1,4 y 3 mm) (Fig. 26). El concepto de cirugía mínimamente invasiva ha experimentado un continuo avance gracias a las mejoras en el instrumental y en los sistemas de imagen, y una mayor experiencia por parte de los cirujanos. La traducción de estos avances a nivel clínico se concreta en dos puntos: la ampliación de las indicaciones y las mejoras del material quirúrgico que incluye la miniaturización de los instrumentos . La primera pregunta que se plantea al considerar los mini-instrumentos es si existe lugar para ellos, cuando todavía se cuestionan algunos procedimientos realizados por cirugía laparoscópica convencional. La evolución de la minilaparoscopia delimita el planteamiento anterior. La mini-laparoscopia se inicio con sistemas ópticos de escasa calidad e instrumentos de 2mm o menos para fines puramente diagnósticos. Sin embargo, la nueva gama de instrumentos surgida en los últimos años, en los que se ha mejorado su calidad y solidez, incluso creando la posibilidad de uso de terminales de 5mm intercambiables en pinzas de 3mm, evitando la necesidad de trócares, y ha Fig. 26. Instrumental de mini-laparoscopia 55 posibilitado la realización de un gran número de cirugías utilizando estos materiales (colecistectomía, adrenalectomía e incluso resecciones de colon). Para analizar los principios que justifican el uso de la mini-laparoscopia debemos partir de la supuesta escala de reducción de un trocar de 10 mm a uno de 5 mm y a uno de 3 mm. El uso de un trócar de 3 mm en sustitución de un trócar de 10 mm reduce el diámetro trócar en un 70% y ello se traduce en una disminución de la superficie del daño tisular de hasta un 91%143. En cuanto a las controversias, la primera que aparece se establece en cuanto si existe una traducción clínica para la disminución de la agresión. Yu y cols., en un estudio comparativo, demostraron que la utilización de la mini-laparoscopia durante la colecistectomía reducía el dolor postoperatorio, el incio de la ingesta y de la estancia hospitalaria de forma estadísticamente significativa143 (Tabla 1). Estos parámetros también se confirmaron en la experiencia de Reardon y cols., tras comparar 100 colecistectomías laparoscópicas convencionales con 100 efectuadas con miniinstrumentos144. No todos los estudios son unánimes, y así Schwenk y cols. sólo encontraron ventajas desde el punto de vista cosmético145. Existe unanimidad en cuanto a los mejores resultados cosméticos, mostrando todos los estudios publicados un mayor grado de satisfacción de los pacientes143-147. Otro factor a considerar es el impacto de la curva de aprendizaje. Está claramente establecido que una disminución del tamaño de los instrumentos se traduce en una mayor dificultad técnica145-147. La curva de aprendizaje es más importante cuando se utilizan instrumentos de 2 mm, alargando los tiempos operatorios de forma significativa. En cambio el uso de material de 3 mm no aumenta la dificultad de forma tan importante, por lo que los tiempos quirúrgicos se alargan escasamente. 1. 1 Limitaciones de la mini-laparoscopia 1. 1. 1. Por el instrumental Los instrumentos originales utilizados para la mini-laparoscopia son de 2 mm. El pequeño diámetro y su flexibilidad limitan sus indicaciones a laparoscopias diagnósticas aunque se han usado para realizar múltiples intervenciones avanzadas (esplenectomía, 56 funduplicatura Nissen). El desarrollo de esta técnica quirúrgica también está limitada por las mismas ópticas, que ofrecen una visión circular, incómoda para el cirujano, y algo más oscura que la óptica de 10 mm y en definitiva de peor calidad. Además, los sistemas ópticos de 3 mm y menores precisan un manejo muy cuidadoso, ya que son más frágiles. Los mismos mini-instrumentos poseen ciertas limitaciones: o Menor capacidad de tracción, ya que se flexan durante la manipulación de los tejidos, efecto que se incrementa a medida que se reduce el calibre de los mismos. o Disminución de la capacidad de presión, ya que la amplitud de apertura y la superficie de las ramas del instrumento son menores. o Aumento del riesgo de perforación o lesión visceral por disminución del calibre de la punta. El uso de trócares de menor calibre también tiene sus limitaciones, como no presentar ningún mecanismo de seguridad por el que deben ser introducidos bajo visión directa. 1. 1. 2. Por la patología a intervenir Las limitaciones impuestas por el proceso a intervenir vienen determinadas por: - La existencia de un proceso inflamatorio agudo, ya que requiere una mayor tracción y prensión de estructuras durante la disección. - Los antecedentes de proceso inflamatorios crónicos. - El peso de los órganos, ya que dificulta su manejo. - La necesidad de extracción de la pieza. 57 1. 1. 3. Otras limitaciones - Por las características físicas del paciente: obesidad. Ésta es una de los factores que más dificulta el desarrollo de procedimientos quirúrgicos con mini-instrumentos. - Por la técnica quirúrgica: el uso de la mini-laparoscopia es más complejo cuando es necesario cambiar de ángulo de visión, o es necesario introducir instrumentos adicionales (endocortadora, clipadora, portaagujas, etc.). - Por la necesidad de suturar y anudar. - Por la experiencia del cirujano. 1. 2. Análisis de las indicaciones 1. 2. 1. Uso aconsejable de mini-instrumentos En pacientes pediátricos, el uso de estos instrumentos va a facilitar las maniobras de disección, dado el tamaño de las estructuras del paciente. Por otro lados, la cirugía endoscópica de espacios virtuales pequeños como la tiroidectomía, paratiroidectomía o la disección del tejido linfo-graso axilar se facilitan con el uso de mini-instrumentos de menor longitud. 1. 2. 2. Mini-laparoscopia pura o combinación de mini-instrumentos Derivado de las limitaciones de la mini-laparoscopia surgen alternativas válidas y que constituyen la tendencia actual: la combinación de instrumentos laparoscópicos tradicionales de 5-12 mm con el uso de mini-instrumentos para, de esta forma, obtener los beneficios de ambos tipos de instrumental (Tabla 1). La justificación de esta combinación de instrumentos viene determinada porque, en la mayoría de los procedimientos, es necesaria la extracción de una pieza, lo cual no es posible por un trocar de 2-3 mm. Por eso se aprovecha la zona de extracción de la pieza para colocar un trocar de mayor calibre, que ofrecen mayor seguridad a la hora de anudar, cortar, etc., y fuentes de energía que no disponen de terminales de menor calibre, como el bisturí ultrasónico. Un inconveniente de dichas maniobras es que 58 obliga al continuo cambio de ópticas de diferente diámetro, lo que alarga la intervención a la vez que la dificulta, debido a los cambios de los ángulos de visión. Tabla 1. Comparativa laparoscopia Vs. Mini-laparoscopia 1. 3. Aspectos técnicos Nuestro grupo de trabajo viene utilizando este material desde 2001, habiendo establecido durante su desarrollo la introducción en diversos procedimientos, aunque muchas de estas formas de trabajar las estamos cambiando actualmente con la combinación de la cirugía por puerto único. Estos procedimientos son los siguientes: 1. 3. 1. Colecistectomía mini-laparoscópica La disposición de los trócares y el uso de la mini-laparoscopia viene determinada por la necesidad de ligar el conducto cístico y la arteria y la necesidad de extraer la pieza quirúrgica. Por estos motivos, diversos autores colocan 2 trócares de 3 mm en flanco derecho, uno de 5mm en epigastrio, por donde introducen los clips de 5 mm y uno de 10 mm a nivel umbilical, por el que se introduce la óptica de 10 mm y posteriormente se extrae la pieza quirúrgica (Fig. 27). Pero, ante esta disposición de trócares, lo ideal es usar una óptica de 5 mm, lo que evita la necesidad de cambiar de óptica a la hora de extraer la vesícula, al poder ser introducido por el trócar de 5 mm 59 situado en epigastrio. Como variante a esta disposición, podemos utilizar un trócar de 3 mm en epigastrio en vez de el trócar de 5 mm, lo que obligaría a realizar una ligadura con anudado del conducto y de la arteria cística, o bien, cambiar la óptica por una de 3 mm a la hora de introducir los clips. Otra alternativa es utilizar un trócar de 5 mm a nivel umbilical, con lo que se utilizarían 2 de 3 mm y 2 de 5 mm. Estaría indicado en casos seleccionados en los que se prevé la existencia de una vesícula sin signos inflamatorios y con uno o escaso número de cálculos de pequeño diámetro, que puedan extraerse por un orificio de 5 mm. Otras intervenciones con mini-laparoscopia En el caso de la apendicectomía se suele colocar un trócar de 10 mm a nivel umbilical para la extracción de la pieza y para el uso de una óptica de 10 mm, o bien una de 5 mm que nos evita el cambio de la misma, uno de 5 mm suprapúbico y otro de 3mm sobre espina ilíaca izquierda (Fig. 28). La cirugía antirreflujo con mini-instrumentos se realiza colocando 3 trócares de 3 mm y 2 de 5 mm, ya que no es necesario extraer ninguna pieza quirúrgica (Fig. 29). La suprarrenalectomía izquierda mini-laparoscópica se realiza utilizando un trócar de 10 mm, por el que introducimos una óptica de 30º y que servirá para extraer la pieza, un trócar de 5 mm, para la introducción de bisturí harmónico o los clips de 5 mm en caso necesario y un trócar de 3 mm como canal de trabajo para la mano izquierda del Fig. 27. Colecistectomía mini-laparoscópica e imagen postoperatoria 60 cirujano (Fig. 29). Por su parte, la suprarrenalectomía derecha con mini-instrumentos se realiza con un trócar de 10 mm para la óptica y la extracción de la pieza, uno de 5mm, para el uso de la fuente de energía y los clips, y 2 de 3mm, uno como canal de trabajo para la mano izquierda del cirujano y otro para separar el hígado (Fig. 30). Respecto a la esplenectomía y la resección de colon con mini-laparoscópica, debemos tener en cuanta que ambos procedimientos requieren el uso de un trócar de 12 mm para la introducción de endo-cortadoras-grapadoras, y que posteriormente servirá Fig. 28. (A) Ubicación trócares durante apendicectomía convencional. (B) colocación en mini-laparoscopia. Fig. 29. (A) Ubicación trócares durante cirugía antirreflujo convencional. (B) colocación en mini-laparoscopia 61 para la extracción de la pieza quirúrgica. El resto de los trócares pueden ser de 3 mm, aunque sería conveniente uno de 5 mm para poder introducir la fuente de energía. La cirugía de la pared abdominal (reparación de hernias inguinales o ventrales), son los procedimientos que menos se benefician del uso de mini-instrumentos, ya que en ambos casos es preciso usar un trócar de 10, 11 o 12 mm en virtud del tamaño de la malla a introducir. Por otro lado, el uso de los mecanismos de fijación de la malla precisa el uso de un tocar de 5 mm, debido a que las suturas helicoidales se presentan únicamente en instrumentos de este calibre. Fig. 30. (A) Ubicación trócares suprarrenalectomía izquierda o esplenectomía convencional. (B) colocación en mini-laparoscopia. 62 2. CIRUGÍA ASISTIDA POR ROBOT La informática se ha convertido en parte fundamental de la tarea clínica diaria y habitual. Actualmente siguen desarrollándose las nuevas disciplinas (p.ej. telecirugía, cirugía asistida por ordenador y por la robótica, cirugía guiada por imágenes, nanotecnología, teleconsultas médicas, teleseguimiento postoperatorio, etc.,) y no podemos menos que comenzar a preguntarnos cuáles serán las indicaciones futuras de la medicina asistida informáticamente. Lo que es cierto es que la revolución digital en medicina nos conduce al desarrollo de nuevas modalidades de tratamiento operatorio, simulaciones de cirugía y mejor enseñanza quirúrgica. En 1904 Halsted propuso una definición para «enseñanza quirúrgica». Si bien su trabajo era extremadamente detallista, el mensaje principal fue breve y significativo: «Ve una, realiza una y enseña una»148. De acuerdo con esta frase se introdujo en cirugía un término importante, la «curva de aprendizaje», que significa que cuanto menos experimentado sea un cirujano, más errores cometerá durante los procedimientos quirúrgicos. Según la regla de Halsted, para convertirse en un cirujano experto no hay más secreto que vencer la curva de aprendizaje, por lo que el proceso de formación quirúrgica es muy largo. En la década de 1990, la cirugía laparoscópica modificó totalmente el estilo de las intervenciones quirúrgicas. A medida que avanza el siglo XXI, esta modalidad está en demanda por parte de los pacientes que desean cirugía mínimamente invasiva por sus enormes ventajas con relación a la cirugía abierta. Por otra parte, las técnicas complejas como la sutura y la ligadura, son difíciles para los cirujanos en el curso de la laparoscopia debido a la carencia del sentido del tacto, a la imagen bidimensional (2-D) que da el monitor, a la pérdida de coordinación de la mano y la vista, puesto que los instrumentos han de moverse en la dirección opuesta de la que se desea en el monitor (es decir, el efecto de la imagen en el espejo) y a la limitación de las posibilidades motrices de la mano, la muñeca y los dedos. Todo esto hace que aumente la tensión mental y física a que está sometido el cirujano. Lo fundamental es que las intervenciones quirúrgicas han ido evolucionando a lo largo de los años sobre la base de los ojos entrenados y las manos hábiles del cirujano. Estas limitaciones quedan superadas con las tecnologías informáticas avanzadas como los robots quirúrgicos y las imágenes tridimensionales (3-D). Los robots quirúrgicos como el Da Vinci® Surgical System (Intuitive Surgical, Mountain View, 69 abierta, ya que disminuye el aprendizaje y los conocimientos en cirugía abierta son fielmente imitados. Los movimientos de los dedos del cirujano son reproducidos a la perfección por los instrumentos miniaturizados y articulados de los brazos del robot. Para efectuar cirugía robótica en pacientes, sólo se requieren intervenciones previas en cadáveres y supervisión de las primeras intervenciones por un experto157. Según algunos autores, las cirugías abiertas serán paulatinamente sustituidas por la laparoscopia convencional y esta tecnología se convertirá en un proceso de transición hacia la cirugía robótica157. Lo que si parece claro es que con la robótica se optimiza la ergonomía del cirujano, se disminuye drásticamente el estrés y el cansancio gracias a la calidad de la imagen tridimensional, la perfecta sincronización manos-ojos, la precisión de sus instrumentos articulados, la exactitud de sus suturas y la falta de temblor del cirujano y la excelente percepción de profundidad, hacen que los pacientes tengan unas cirugías más precisas y perfectas. Con respecto a las aplicaciones clínicas, existen seguidores y detractores, pero, en definitiva, podría ser imparable su uso en el futuro inmediato, y casi toda la cirugía realizarse con robots157 si se consiguen dos cosas: 1) mejorar el precio de los robots quirúrgicos y 2) la reducción de su tamaño. Otro campo de los esfuerzos de la investigación son las aplicaciones de la microrrobótica158. La miniaturización de los robots tiene aplicaciones atractivas, entre ellas la de dispositivos que sean capaces de navegar de forma independiente por el sistema gastrointestinal, urinario o sanguíneo. Con todo ello la cirugía robótica es un avance técnico mínimamente invasivo que está fascinando a los cirujanos. El uso de robots como el Da Vinci® indudablemente ha colocado al futuro de la cirugía en situación de velocidad multiplicada, eliminando los principales inconvenientes de la laparoscopia convencional: la visualización, la coordinación manos-ojos y las limitaciones del movimiento manual. Estos avances han hecho disminuir la curva de aprendizaje y el tiempo operatorio y la convierten en un procedimiento quirúrgico atractivo e inimaginable para los cirujanos. De momento, el paciente está recibiendo los mismos beneficios de la cirugía abierta y de la laparoscópica, comparables en eficacia en cuanto a parámetros clínicos y oncológicos pero optimizados en confort para los cirujanos. 70 3. NATURAL ORIFICES TRANSLUMINAL ENDOSCOPIC SURGERY (NOTES) Todos quienes practicamos la cirugía laparoscópica conforme nos vamos consolidando con la técnica, comprobamos que en el ámbito quirúrgico no todo está escrito. Esto lo podemos observar tal y como demuestra el constante desarrollo de equipo e instrumental laparoscópico que no ha parado de innovar creando equipos e instrumentos cada vez más ergonómicos y seguros para facilitar el procedimiento. Después del uso del instrumental laparoscópico convencional de 5 y 10 mm surgen los miniinstrumentos, como una necesidad a esta nueva tendencia de ser cada vez menos invasivos en beneficio de nuestros pacientes. Con el afán de obtener mejores resultados estéticos y funcionales se va reduciendo el diámetro de los miniinstrumentos a 3, 2.5, 2 y hasta 1.4 mm. Observando que a menor diámetro de los miniinstrumentos, se hacen cada vez más evidentes sus limitaciones, como son la mordida pequeña, la fragilidad, y el mayor costo, lo que los confina a utilizarse sólo en casos seleccionados.159-162 Es por ello que la minilaparoscopia no ha tenido una aceptación universal dentro de los cirujanos que hacen laparoscopia, quienes sólo utilizan los miniinstrumentos como apoyo en alguna técnica de cirugía laparoscópica tradicional o en casos seleccionados, generalmente con patología no aguda. En muchos casos, el cirujano puede iniciar el procedimiento con miniinstrumentos y de acuerdo a la evolución o dificultad técnica que se vaya presentando durante la cirugía, anticipa tiempos de conversión, agregando miniinstrumentos o instrumentos convencionales de 5 ó 10 mm163. Con la misma intención de disminuir la invasividad sobre los pacientes, algunos grupos quirúrgicos han ido disminuyendo, en casos seleccionados, el uso de puertos de asistencia.164-166 Pero la revolución que desencadenó la cirugía laparoscópica, despertó el ingenio de cirujanos, gastroenterólogos y endoscopistas a nivel mundial, quienes en un afán de lograr la cirugía del futuro, con mínimo trauma quirúrgico y psicológico, sin dejar alguna huella en el abdomen, conciben la cirugía a través de orificios naturales. El Dr. Anthony Kalloo, en Baltimore, 2004, con sus procedimientos transgástricos a través de cavidad oral en animales de experimentación167, y los Doctores G.V. Rao y Nageswar, en Hyderabad, en la India, quienes realizaron la primera apendicectomía transgástrica en humano168, fueron los pioneros de este nuevo concepto de cirugía transluminal, denominado NOTES por sus siglas en inglés (Natural Orifices Transluminal 71 Endoscopic Surgery). Además de las ventajas antes señaladas por esta vía de abordaje, evitaría los potenciales riesgos de hernias en los orificios creados por los puertos usados en la cirugía laparoscópica tradicional. Atrás quedaron los rechazos de los ofendidos cirujanos ante el atrevimiento innovador del Dr. Michael Gagner, de extraer una vesícula por el estómago del paciente por vía endoscópica. Con el aval de la comunidad médica, no se frenó la inventiva del cirujano en aras del desarrollo de nuevas tecnologías, lo que llevó a la rápida exploración de otros orificios naturales para uso en cirugía transluminal, como son el abordaje del colon sigmoides a través del ano169,170, o el fondo de saco posterior de la vagina para el acceso a la cavidad abdominal171. Rayando en lo estrambótico y la incongruencia se abusa del concepto, al llevar a cabo una biopsia de pulmón a través de la uretra, pasando por vejiga, abdomen y diafragma172, haciendo difícil y aumentando el riesgo de un procedimiento ya establecido y satisfactoriamente realizado por vía toracoscópica. Es sorprendente el desarrollo tecnológico que ha experimentado la endoscopia flexible gracias al desarrollo que ha experimentado la cirugía transluminal. Endoscopios quirúrgicos con 2 ó 3 conductos de trabajo por donde emergen finos instrumentos que, manejados hábilmente, son capaces de llevar a cabo diversas cirugías abdominales, como colecistectomía, apendicectomía, salpingoclasias y gastroyeyunostomía, entre otras173-175. Estos instrumentos tienen tal versatilidad en sus movimientos, que parecieran extraídos de alguna película futurista de ciencia ficción; sin embargo, en la actualidad, no tienen la capacidad de triangular de forma adecuada y carecen de la fuerza de tracción necesaria en algunos casos, ya que al ser de diámetro tan reducido, como los miniinstrumentos laparoscópicos más delgados, adolecen de sus mismas limitaciones. 3. 1. Estado actual A pesar de todo, la cirugía transluminal sigue su camino, y es así, como el Dr. Jacques Marescaux lleva a cabo exitosamente el 2 de abril del 2007, en Strasbourg, Francia, con un endoscopio flexible, la primera colecistectomía por vía transvaginal (culdoscópica), en una mujer de 30 años de edad176. Posterior a esto se han realizado en 72 diferentes partes del mundo, en forma aislada, otras colecistectomías auxiliándose en una plataforma rígida, es decir, con apoyo de miniinstrumentos laparoscópicos, como en el Hospital de Clínicas, en Buenos Aires, Argentina, por los doctores Horgan, Ferraina, Ferreres y Domínguez177. La fuerza del concepto de cirugía transluminal, es que al evitar incisiones abdominales, logra una cirugía cosmética perfecta (sin cicatriz), y mejora las ventajas ya conocidas de la cirugía endoscópica tradicional, disminuyendo potencialmente el dolor postoperatorio. NOTES es un procedimiento quirúrgico multidisciplinario, emergente, basado en alta tecnología, con la participación de expertos cirujanos y endoscopistas, que esta permitiendo el desarrollo de nuevos instrumentos y favorece la investigación y avance tecnológico y que se encuentra actualmente en fase experimental. 3. 2. Desarrollo Hay una efervescencia mundial por el desarrollo de esta nueva tecnología, a la que se le ha llamado, por algunos grupos quirúrgicos, como la Tercera Revolución Quirúrgica. Es por ello que las principales asociaciones de cirugía endoscópica gastrointestinal en Europa (ASGE) y América (SAGES), constituyen un organismo rector que dirija, coordine, dé normatividad y vigile la adecuada realización de la novel cirugía transluminal, constituyéndose en NOSCAR (Natural Orifices Surgery Consortium Assessment Research).178 Actualmente hay 3 opiniones acerca de la cirugía transluminal por orificios naturales. Una de ellas considera a este entusiasta grupo de cirujanos como pioneros, verdaderos héroes que contra viento y marea, y superando adversidades, se suben al tren del progreso, propiciando el avance científico en beneficio de sus pacientes. Por otra parte, se les considera como cirujanos no éticos, exhibicionistas, deseosos de mostrarse en el aparador de una moda quirúrgica, y que manejando conceptos erróneos intentan un abordaje quirúrgico menos seguro y más difícil que el laparoscópico actual o de cirugía abierta. Hay una tercera posición, que es la de la mayoría de los cirujanos, que no opinan pero creen que los pioneros son delirantes. 73 3. 3. Inconvenientes En el momento actual, la cirugía transluminal presenta una serie de inconvenientes que seguramente se irán superando, hasta lograr una técnica que pueda aplicarse a los pacientes en forma segura y reproducible. Las restricciones técnicas de la cirugía transluminal incluyen:179 1) Los endoscopios flexibles no son lo suficientemente estables para permitir una disección precisa y requieren incorporar una plataforma rígida o semirrígida. 2) La retracción es limitada, ya que los instrumentos no permiten una triangulación adecuada. 3) La insuflación de la cavidad peritoneal a través del endoscopio es inestable. 4) La visión no puede ser garantizada en presencia de sangrado y la hemostasia es lenta en su ejecución además de insegura. 5) Aún no se ha establecido un cierre seguro del estómago o colon. 6) No hay datos disponibles de la seguridad (morbilidad y mortalidad). 3. 4. Reflexiones acerca de la cirugía transluminal Si tomamos en consideración que aún no se cuenta con el método idóneo para cerrar el orificio transluminal (en estómago o colon) y que el incidir un segmento del tubo digestivo, colonizado con bacterias o con posibilidad de fuga de secreción gástrica o intestinal, agrega un riesgo extra al procedimiento quirúrgico planeado (por ejemplo una colecistectomía), confina al abordaje culdoscópico como el único acceso viable para la cirugía transluminal, concepto que comparten cada vez más cirujanos.179 La endoscopia flexible tiene como ventaja la movilidad y flexibilidad que le permite angulaciones de hasta 180°, esta misma ventaja se convierte en desventaja, ya que trabajar en retrovisión genera una imagen en espejo, con mayor dificultad técnica. Por otro lado el reducido diámetro de los canales de trabajo del endoscopio flexible es 74 responsable de la fragilidad y limitaciones de sus miniinstrumentos, tanto en la disección y tracción, como en la coagulación, demostrándose asimismo la falta de estabilidad del neumoperitoneo cuando se realiza a través de un endoscopio flexible. 179 Sin embargo, los modernos endoscopios flexibles que se están utilizando en la cirugía transluminal, constituyen un avance notable en este abordaje, pudiendo aplicarse en nuevos conceptos de cirugía antirreflujo y cirugía bariátrica180-182. No hay duda de que la inquietud científica y el desarrollo de la nueva tecnología irán despejando las incógnitas para lograr una cirugía transluminal cada vez menos invasiva, sin huella visible, y sobre todo, segura, en beneficio de nuestros enfermos183. 3. 5. Experiencia en seres humanos Desde el inicio de NOTES, han sido comunicados numerosos artículos sobre NOTES en humanos, incluyendo 572 casos de un registro alemán y 362 casos de un registro de Brasil184-185. Sin embargo, sólo unos pocos casos han sido puramente NOTES, es decir, que no han requerido de instrumentación laparoscópica. • NOTES transvaginal: en la actualidad, el abordaje transvaginal ha sido el más común y exitoso. Desde hace muchos años ha sido publicada la cirugía a través de este orificio, así como la extracción de órganos a través de la misma, requiriendo este tipo de cirugía poca demanda en términos de infraestructura, además de no requerir una experiencia altamente capacitada. El cierre de la entrada de la vagina es mucho menos complejo que cualquier otra entrada de NOTES. Además, las paredes vaginales flexibles permiten la extracción de órganos, incluso de gran tamaño. Su relativa inocuidad hace más atractivo este enfoque que otros muchos accesos a la cavidad. Sin embargo, sólo es aplicable por razones de género, a la mitad de los pacientes potenciales y requiere que los especialistas gastrointestinales entren en el mundo de la cirugía ginecológica. La mayoría de los informes de NOTES transvaginal han utilizado instrumentos rígidos, ya sea totalmente o en adición a la endoscopia flexible. El NOTES transvaginal se ha aplicado en diversos procedimientos, además de la colecistectomía y 75 apendicectomía en los seres humanos, tales como la gastrectomía tubular, resecciones de colon y la reparación de hernias de pared abdominal185. El registro de NOTES alemán informó de un total de 572 órganos diana en 551 pacientes, de los cuales la colecistectomía fue la operación predominante (85%)184. El método utilizado fue un procedimiento híbrido transvaginal. Las complicaciones que se presentaron fueron aproximadamente en el 3%, con un índice de conversiones a laparoscopia o a cirugía abierta en un 5%. Los desafíos pendientes con esta técnica son la dispareunia potencial, la infertilidad y la necesidad de canalizar la vejiga, lo que podría dar lugar a infecciones urinarias. • NOTES transgástrico: a diferencia de la vía transvaginal, la entrada a través del estómago exige un mayor grado de sofisticación tecnológica, especialmente para su cierre. Están apareciendo en el mercado un creciente número de dispositivos para este propósito. La mayoría han sido utilizados sólo en modelos animales o en cadáveres, y sus resultados han sido cada vez más prometedores. Hasta el momento, el cierre del sitio de acceso gástrico en NOTES en humanos ha requerido asistencia laparoscópica185, 186. La innovación en plataformas de endoscopia flexible es una necesidad para este tipo de enfoque, sin embargo, en la mayoría de los casos requieren un cierto grado de hibridación. Procedimientos que han sido descritos a través de un enfoque transgástrico incluyen la apendicectomía y la colecistectomía, publicándose también cirugías para la estadificación del cáncer y la recuperación de sondas de gastrostomía endoscópica percutáneas187, 188. La frecuencia y la gravedad de las complicaciones con la vía transgástrica son superiores a las experimentadas con el abordaje transvaginal. Si bien el enfoque transgástrico parece aplicable a casi todos los pacientes, hay que tener en cuenta que sólo muestras relativamente pequeñas podrían ser propicias para ser extraídas a través de la boca. 76 • Otros abordajes de NOTES: se han descrito técnicas híbridas con éxito en los accesos transcolónico, transesofágico y transuretral/transcístico. Una nueva variante técnica del NOTES es la que implica el manejo transluminal de la achalasia, realizándose una miotomía por vía oral endoscópica (POEMA)189, habiéndose llevado a cabo en modelos animales y publicándose la realización de al menos 17 casos en humanos190. Procedimientos quirúrgicos avanzados, tales como la sigmoidectomía para patología maligna, se han realizado con ayuda de trócares de minilaparoscopia siendo este el enfoque MANOS (minilaparoscopic assisted natural orifice surgery), pero todavía no se ha realizado bajo una técnica NOTES pura191, 192. Es indudable el avance que ha experimentada la cirugía NOTES para el abordaje endoluminal, pero faltan algunos años para poder comprobar el uso, exitoso o no, del abordaje transgástrico o transcolónico. Aunque vemos con agrado como las nuevas tecnologías, los cambios y los avances en la medicina, en especial en el área quirúrgica, son motivantes para la creatividad, no somos partícipes de aumentar el riesgo quirúrgico a través de un procedimiento que seguramente tendrá sus frutos e indicaciones precisas en el futuro, pero que en el momento actual tiene limitaciones importantes. Dentro de estos incentivos a la creatividad, es llamativa la aportación del Dr. Guillermo Domínguez, en Argentina, con el uso de imanes de neodimio, en el ámbito de la cirugía endoscópica, donde demostró su utilidad en la tracción de la vesícula. Esto sólo es el principio de las posibles aplicaciones magnéticas en el futuro con su proyecto IMANLAP177, incluyendo a la cirugía a través de los orificios naturales. Otros autores se encuentran desarrollando técnicas sustentadas en fuerzas magnéticas a nivel experimental193, 194. Los imanes en cirugía laparoscópica serán alternativa al uso de algunos instrumentos en la tracción y movilización de órganos. Por otro lado actualmente se está desarrollando a nivel experimental la introducción de pequeños robots a la cavidad abdominal vía transgástrica, proporcionando un nuevo enfoque a la cirugía endoluminal195. 77 En este contexto surge el abordaje por PU como potencial alternativa a una cirugía sin cicatrices ya que emplea el ombligo como vía de entrada a la cavidad abdominal, cicatriz natural que esconde la de la vía de acceso para este abordaje. Así mismo, la cirugía por orificios naturales (NOTES) en este momento debería apoyarse con técnicas combinadas de laparoscopia, minilaparoscopia o puerto único hasta que los puertos adicionales puedan eliminarse sin afectar la seguridad del procedimiento196. 78 4. LAPAROENDOSCOPIC SINGLE SITE SURGERY(LESS) 4. 1. Introducción Esta vía de abordaje, más conocida como cirugía laparoscopia por puerto único, es uno de los avances más recientes en el campo de la cirugía mínimamente invasiva (CMI). La expansión durante los últimos años de nuevas tecnologías y técnicas en CMI tiene como objetivo fundamental la consecución de uno de los principales ideales de la cirugía actual, la cirugía sin cicatrices visibles. La técnica utiliza una sola incisión en la piel, habitualmente a nivel umbilical, a través del cual se introduce un dispositivo con múltiples canales de funcionamiento. Desde la introducción de la cirugía mediante puerto único, esta vía de abordaje ha sido aplicada a cada vez más procedimientos quirúrgicos. 4. 2. Historia de la cirugía por un solo puerto El concepto de cirugía por un solo puerto no es nuevo. Ya en 1969 se describe su uso en cirugía ginecológica para la realización de la ligadura de trompas laparoscópica. Wheeless describe en su artículo la forma de realizar dicha cirugía a través de un laparoscopio de 12 mm con un canal operatorio197. En 1991 Pelosi et al publicaron la primera cirugía en el campo de la ginecología por puerto único198. En el ámbito de la cirugía general, la primera serie de colecistectomía a través de incisión única fue publicada en el año 1997199. A pesar de estos esfuerzos pioneros, los cirujanos no adoptan la cirugía por puerto único hasta hace relativamente pocos años, debido principalmente a la falta de instrumental necesario para su uso. 4. 3. Nomenclatura A diferencia de NOTES, no existía consenso con respecto al nombre para esta vía de abordaje de CMI. Se han creado muchos nombres centrados en el tipo de acrónimo en lugar de una descripción del método de acceso de la técnica y la exposición. Uno de los primeros nombres en utilizarse para ganar popularidad fue el de Single-Port Access (SPA), marca comercial de la Universidad de Drexel, por lo que la industria comenzó a adoptar nomenclatura y marca propia. Covidien®, llamó a esta 85 articulen, aún no están tan extendidos como otro tipo de instrumental, pero el uso de dispositivos de energía rígidos, junto con pinzas articuladas para la retracción ofrece una exposición adecuada para llevar a cabo numerosos procedimientos con seguridad. Algunos ejemplos de estas líneas de instrumental serían: • Roticulator®: existen instrumentos tipo disector, tijeras y pinzas de agarre que tienen de 0o a 80° de libertad de movimiento en su parte distal, presentando el disector y la tijera un electrocauterio monopolar integrado (Fig. 36). Fig. 36. Instrumental Roticulator® • Realhand®: Su nombre deriva de su forma de articularse, ya que recuerda al de la muñeca humana al tener siete grados de libertad de movimiento que permiten una disección mucho más precisa que con la línea anterior. Es posible usar once tipos de instrumentos diferentes y se puede elegir entre tres longitudes diferentes: 34, 45 y 75 cm (Fig. 37). Fig. 37. Instrumento Realhand® 86 • LaparoAngle® (Cambridge Endoscopic Devices Inc, Framingham, MA): Permite también siete grados de libertad de movimiento además de rotar sobre sí misma tras fijar la posición. Se comercializan pinzas, electrocauterio, tijeras y disector (Fig. 38). Fig. 38. Instrumento Laparo Angle® • Pinzas curvas preformadas: Existen multitud de instrumentos con diversas formas preformadas en su vástago para poder trabajar sin generar conflicto entre ellas. Los instrumentos acodados mejoran la triangulación pero ofrecen una utilidad limitada ya que son modelos fijos (Fig. 39). Fig. 39. Instrumental preformado y acodado 87 Por otro lado, para la tracción de los tejidos se están desarrollando sistemas de imanes aunque ya existe comercializado un sistema conocido como Endograb Retractor® (Virtual Ports, Misgav, Israel), el cual se introduce a través de un trocar de 5mm y permite la fijación del órgano a la pared abdominal. Sin embargo en muchas ocasiones, el sistema más utilizado para ejercer la tracción de las vísceras y órganos intraabdominales es un simple punto transparietal (Fig. 40). Fig. 40. Endograb retractor® 4. 8. Dispositivos En la actualidad, la accesibilidad a estos dispositivos no es universal, encontrándose muchos de ellos en fase de desarrollo, mejora o promoción comercial. Los sistemas de puertos varían en el tamaño según la medida de la incisión en la aponeurosis y se pueden acomodar e ir desde 1,2 a 6 cm. También tienen diferentes números de canales de trabajo (de tres a ocho) y combinaciones de tamaño de los canales (de 5 mm a 15 mm) (Tabla 4). En nuestro país, en el mercado los dispositivos que más se suministran son los dispositivos SILS® (Covidien, Autosuture, Halmilton, Bermuda) y Triport® (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Irlanda) y Gel point® (Applied, Ca, USA), así como numerosos trócares para la realización de técnicas de incisión única multipuerto. 88 DISPOSITIVOS Y CARACTERÍSTICAS DISPOSITIVO INCISIÓN (mm) Nº PUERTOS PUERTO ≥ 12 MM INVENTARIABLE Triport® 15-20 3 Sí - Triport plus® 15-20 4 Sí - QuadPort® 25-60 4 Sí - SILS® 15-20 3-4 Sí - AirSeal® 15-20 - Sí - Uni-X® 15-20 3 No - X-Cone® 15-20 3 Sí Sí Endocone® >20 8 Sí Sí SSL® 15-20 3 Sí - Octo-Port® >20 4 Sí - Tabla 4. Dispositivos de LESS y sus características. A continuación se describen las características principales de los diferentes dispositivos que existen en el mercado. 4.8.1. TRIPORT El TriPort® (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Irlanda) es un dispositivo diseñado para ser introducido a través de una sola incisión, por lo general a través del ombligo, requiriendo una incisión en la aponeurosis aproximadamente 1,5-2 cm de largo. Se coloca una funda a través de la abertura de la fascia y en la superficie peritoneal de esta funda tiene un anillo autoexpandible permitiendo al dispositivo permanecer en el interior del peritoneo (Fig. 41). Debido a que la vaina es ajustable en tamaño, el componente exterior del puerto se puede colocar cómodamente contra la piel independientemente del espesor de la pared abdominal. 89 El TriPort® se coloca en el abdomen a través de un dispositivo introductor. El componente exterior del TriPort® cuenta con tres puertos: dos puertos de 5 mm y uno de 12 mm. En su evolución, TriPort Plus®, se desarrolla con cuatro puertos de trabajo, tres de ellos de 5 mm y otro de 12 mm similar al TriPort®, para ayudar a la reproducción de técnicas donde son necesarios cuatro puertos de trabajo sin el uso de trócares adicionales (Fig. 42). Ambos, para mantener el neumoperitoneo, contienen el mismo material que contiene la gelatina GelPort® (Advanced Surgical Concepts) que se utiliza para la cirugía laparoscópica asistida con Fig. 41. Dispositivo TriPort® Fig. 42. Dispositivo TriPort Plus® 90 la mano. Los instrumentos requieren algo de lubricación para pasar a través de los puertos para no realizar excesiva fuerza de arrastre. Además, el TriPort® y TriPort Plus® presentan una conexión para insuflar, lo que permite la insuflación de gas regulado sin la necesidad adicional de una aguja de Veress y otra conexión para la salida de gases. En los inicios del uso de este dispositivo, los informes de casos se limitaban a procedimientos urológicos200,213,215-218, aunque actualmente se han incorporado procedimientos en todos los campos de la cirugía218, 219. El TriPort Plus® tiene múltiples ventajas. En primer lugar, múltiples instrumentos pueden pasar a través de los diferentes puntos de acceso sin pérdida del neumoperitoneo. Por otra parte, los diferentes puertos permiten el paso de instrumentos de tamaño variable. En segundo lugar, es bastante sencillo para introducir el dispositivo en el abdomen, pudiendo adaptarse a espesores de pared variables, y puede ser incluso utilizado, por ejemplo, como bolsa extractora de especímenes. En tercer lugar, cada uno de los puertos proporciona un ángulo de separación considerable permitiendo que los instrumentos se encuentren a mayor distancia uno del otro en el abdomen y el añadido del nuevo puerto de acceso con respecto a su antecesor evita la necesidad de trócares accesorios, mejorando la exposición y por tanto la seguridad de los procesos. Las desventajas del TriPort® puede ser la dificultad para pasar el introductor a través de una localización que no este situada en el ombligo. 4.8.2. QUADPORT Es la versión mayor del dispositivo previo, diseñado para cirugía avanzada por puerto único, con cuatro canales de trabajo: uno de 12 mm, uno de 5 mm y dos de 10 mm. Asimismo acaba de salir al mercado el dispositivo conocido como QuadPort plus®, que introduce un canal extra de 15 mm mejorando el sistema valvular. 91 4.8.3. AIRSEAL El puerto de acceso llamado Airseal® (SurgiQuest, Orange, CT, EE.UU) implica una tecnología diferente al concepto típico de trócar. Todos los puertos laparoscópicos tradicionales utilizan un mecanismo barrera para mantener el neumoperitoneo, permitiendo al mismo tiempo la entrada del instrumento y la extracción de muestras limitadas por el tamaño de su lumen (Fig. 43). La barrera se crea por el gas bombeado a través de las aberturas que hay en la carcasa del puerto. La creación de la turbulencia se puede regular y es superior a la presión del neumoperitoneo, así previene la pérdida de gas, incluso cuando los instrumentos y las muestras pasan a través de su lumen. Esto lo consigue gracias a un sistema de recirculación y filtrado del dióxido de carbono que mantiene el neumoperitoneo. Presenta un único puerto de 12 mm por donde pasan todos los instrumentos, permitiendo además el paso de instrumentos con forma irregular, nudo extracorpóreo sin pérdida de gas y extracción de muestras de mayor tamaño. La barrera de presión también reduce la fricción, especialmente notable con los dispositivos de grapado laparoscópico. Además, es capaz de mantener la exposición operativa durante la aspiración y proporciona una automática filtración y evacuación de humos. Una desventaja del puerto Airseal® es el ruido asociado con la barrera de Fig. 43. Dispositivo AirSeal® 92 presión, que es comparable con la apertura de la válvula de un puerto laparoscopia estándar. 4.8.4. SILS El dispositivo de acceso SILS® (Covidien, Autosuture, Halmilton, Bermuda), esta diseñado para ser utilizado a través de una única incisión periumbilical de 15 a 20 mm. El dispositivo, fabricado a partir de un polímero elástico, está conformado ligeramente en forma de reloj de arena (Fig. 44). Contiene cuatro aberturas: una para la insuflación a través de un tubo en ángulo recto y otros tres orificios donde se pueden acomodar trocares de 5 a 12 mm de tamaño. La compresibilidad del polímero elástico permite un amplio repertorio de movimientos en todos los ángulos. Comparando las ventajas y los inconvenientes de los dos dispositivos que más se utilizan en el mercado español, SILS Port® y TriPort Plus®, parece que el dispositivo TriPort Plus® puede tener mayores ventajas con respecto a SILS®: ■ Aunque la entrada del material se realiza a través de trocares en el dispositivo SILS Port®, y por tanto la fricción que produce la entrada y la salida continua del material sobre las válvulas es mínima, la evolución del TriPort® a TriPort Plus® ha mejorado notablemente este inconveniente y por tanto las fugas de CO2 a través de éstas. La aplicación frecuente de lubricante sobre las pinzas ayuda a disminuir este problema. ■ El sistema de colocación y anclaje de ambos a la pared abdominal también es un punto a favor del dispositivo TriPort Plus®, ya que el diseño de éste permite su fácil colocación y recolocación en contraposición con el dispositivo SILS®, difícil de colocar con paredes abdominales gruesas, aunque algunos autores refieren un mejor ajuste Fig. 44. Dispositivo SILS® 93 del mismo tras la creación del neumoperitoneo. ■ El TriPort® además tiene a su favor que al no usar trocares, disminuye claramente el conflicto del material, ya que al no tener cabezales (sobretodo el de 10 mm), favorece que la cámara y las pinzas tengan relativamente mayor libertad de movimiento. En el caso del SILS Port®, la necesidad de usar el trocar de 12 mm (para poder introducir las endograpadoras o la cámara de 10 mm si no se dispone de la de 5 mm) complica considerablemente la movilidad con el consiguiente aumento de conflicto de espacio entre el cirujano y su ayudante. 4.8.5. UNI-X El Uni-X® es un dispositivo con un sólo puerto laparoscópico, recientemente adquirido por Pnavel Sistemas (Morganville, NJ, EE.UU), es un sistema diseñado para permitir el uso simultáneo de tres instrumentos laparoscópicos de 5 mm a través de una única abertura. El dispositivo tiene forma de embudo, lo que permite una amplia gama de movimientos, ya que la longitud total del túnel por el cual un instrumento puede pasar es más corta que un trocar laparoscópico estándar (Fig. 45). El sistema de Uni-X® también tiene un puerto central que permite la insuflación abdominal. Requiere fijación a la fascia a través de suturas, para mantener el Fig. 45. Dispositivo Uni-X® 94 dispositivo en su posición, presentando como ventaja que es reutilizable. En este dispositivo los instrumentos laparoscópicos curvos disponibles pueden ser útiles en los diferentes procedimientos aunque principalmente se usan en el ámbito urológico220-223. 4.8.6. X-CONE El dispositivo X-Cone® (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) consta de dos mitades simétricas de metal en forma de X y un tapón de silicona con los puertos (Fig. 46). En una incisión umbilical de 2 cm de largo, las mitades atraumáticas son insertadas sucesivamente de una manera similar a como lo hacen los separadores y se unen para formar un cono sellado mediante un simple movimiento pivotante. La ventaja de tal dispositivo se encuentra en que es reutilizable y por lo tanto, rentable. De fácil manejo y aplicación, se puede acceder bajo visión directa. Es una plataforma muy estable para un manejo de la óptica y los instrumentos con mayor precisión. Se suele utilizar el dispositivo con instrumentos rectos y curvos entre 3 y 12 mm. Fig. 46. Dispositivo X-Cone® 101 realización de 25 apendicectomías mediante este abordaje230. En 1998 Esposito publicó una técnica para realizar la apendicectomía mediante un trocar en una serie de pacientes pediátricos, donde el cirujano mediante el uso de un laparoscopio rudimentario, pasaba una pinza para alcanzar y exteriorizar el apéndice para que se pudiera realizar la apendicectomía reglada fuera del abdomen231. Un articulo posterior fue publicado en 2001 por Dalessio et al. mostraba una serie de apendicectomías a través de un solo trocar en 150 pacientes pediátricos232. Los primeros casos de cirugía laparoscópica de una sola incisión en el campo de la vesícula biliar se publicaron en 1997 donde Navarra et al.199, que describen una serie de 30 colecistectomías realizadas con dos trocares de 10 mm colocados a través de una incisión umbilical única, estando la vesícula biliar traccionada con tres puntos de sutura a través de la pared abdominal. De entre ellos, logra realizar con éxito incluso una colangiografía en ocho de los casos. Piskun y Rajpal233 utilizan el mismo concepto de trocares múltiples introducidos a través de una incisión umbilical única, publicando en 1999 una serie de colecistectomías, utilizando dos puertos de 5 mm. Estos autores también utilizaron suturas de tracción para exponer la vesícula biliar. Bresadola et al.234 también publicaron una técnica similar, donde compara este enfoque con el estándar por vía laparoscópica, demostrando menos dolor en el grupo de un solo puerto grupo. Una publicación más reciente es de Cuesta et al.235 en 2008, donde presentan su experiencia en la “colecistectomía invisible”, describe un procedimiento en el que utiliza dos trocares transumbilicales de 5 mm y una aguja de Kirschner de 1 mm para la tracción de la vesícula en lugar de las suturas a la pared abdominal. En 2010 Curcillo236, de la Universidad Drexel en Philadelphia, publica varios procedimientos utilizando una técnica con múltiples puertos colocados a través de un única incisión periumbilical, como colecistectomías, resecciones de colon, procedimientos en el intestino delgado, biopsias hepáticas, esplenectomías, cirugía de la unión gastroesofágica como la miotomía de Heller, y adrenalectomías laparoscópicas con una técnica similar237. Para este procedimiento, utilizó tres trocares de 5 mm a través de una única incisión de 2 cm supraumbilical. La extracción de órganos se logró mediante un cambio de puerto a 12 mm para permitir la colocación de una bolsa 102 extractora de especímenes. En el campo de la cirugía colorrectal una de las primeras publicaciones fue un caso de Remzi et al.207 describiendo una hemicolectomía derecha utilizando el sistema Uni-X®. En este caso, se hizo una sola incisión vertical de 3,5 cm en el sitio del ombligo, y la anastomosis ileocólica se realizó después de exteriorizar el intestino a través de esta incisión. El tiempo operatorio fue 114 minutos y no se produjeron complicaciones. Desde la primera publicación de Bucher et al.238 en 2008 han aparecido numerosos artículos que describen colectomías derechas e izquierdas, tanto por enfermedad benigna como maligna207, 238-247, habiéndose realizado incluso resecciones de recto por enfermedad benigna248, respetándose los criterios oncológicos con esta nueva vía de abordaje. En el campo de la cirugía bariátrica, donde la cirugía laparoscópica es la técnica de elección en este tipo de patología, la cirugía mínimamente invasiva se esta llevando a cabo los diferentes procedimientos siendo amplia la experiencia en instalación de banda gástrica208, 249-252, bypass gástrico253 y manga gástrica254, realizada incluso con ayuda de imanes255. Debemos mencionar ciertos autores dentro del campo de la urología como Kaouk221, quien reporta una serie de cuatro pacientes a los que se les realizó una prostatectomía radical laparoscópica a través del dispositivo de Uni-X®. Estos autores fueron capaces de realizar la anastomosis uretrovesical utilizando técnicas de anudado extracorpóreo. Garg et al.210 presentaron una serie de 26 niños que se sometieron a una nefrectomía requiriendo un tiempo medio de menos de 1 hora. Desai y col.218 publicaron la colocación de un dispositivo TriPort® transvesical, para realizar una prostatectomía en tres pacientes con hiperplasia prostática benigna. Kaouk et al.220 publicaron una serie de 10 procedimientos llevados a cabo con el dispositivo Uni-X®, donde se incluían crioterapia renal para cuatro pacientes, biopsia en cuña del riñon en un paciente, nefrectomía completa en otro paciente, y sacrocolpopexia en cuatro de ellos. Curiosamente, algunos de los procedimientos de este trabajo se llevaron a cabo únicamente en el retroperitoneo, con el dispositivo de acceso situado en la punta de la doceava costilla en lugar de en el ombligo. Ninguno de estos procedimientos requirió la conversión a laparoscopia convencional. 103 4. 11. Ventajas e inconvenientes Desde el punto de vista clínico existen una serie de beneficios potenciales no probados científicamente. Conceptualmente, la cirugía laparoscópica a través de incisión única aportaría las ventajas del NOTES pero con una dependencia tecnológica mucho menor, evitando los problemas derivados del acceso visceral. Por ello, esta tecnología se presenta con una mayor factibilidad, accesibilidad y economía que otras técnicas emergentes. Además, existen algunas situaciones en las que podría resultar especialmente atractiva, como es el caso de pacientes con hernia umbilical concomitante a través de la cual poder instalar el puerto único, o en procedimientos en los que es imperativa la ampliación de una incisión para la extracción de una pieza quirúrgica, por ser de tamaño mayor. Por el contrario, existen una serie de problemas no resueltos que son inherentes a una tecnología en desarrollo como es la ruptura de algunos conceptos básicos para la práctica de la cirugía mínimamente invasiva y la adopción de otros nuevos. La visión lineal, la dificultad en la triangulación, la diferente ergonomía y la necesidad de instrumental específico son algunos aspectos sobre los que es necesario trabajar y desarrollar estándares de utilización. Finalmente, es necesario resaltar la escasez de estudios que aportan evidencia sobre los resultados obtenidos con estas técnicas, destacando las escasas diferencias estadísticas entre el abordaje convencional y el realizado mediante incisión única. Además, es necesario llamar la atención sobre algunos peligros potenciales no investigados, como son las complicaciones de la herida quirúrgica. Por ello, es importante destacar el problema potencial de la hernia incisional, complicación especialmente preocupante en un contexto en el que la estética es uno de los principales beneficios. 104 4. 12. Estudios clínicos y evaluación de sus resultados La difusión incontrolada de nuevas técnicas en cirugía endoscópica puede dar lugar a problemas similares a los provocados durante los primeros años de expansión de la cirugía laparoscópica tradicional. Además, es importante destacar que el objetivo de estas técnicas debe centrarse en la mejora de la atención a los pacientes, objetivo que no debe quedar diluido por otros intereses. Por todo ello, cualquier procedimiento novedoso en cirugía endoscópica debe ser evaluado desde el punto de vista de su seguridad, eficacia, coste y accesibilidad. Navarra et al199 desarrollaron originalmente la hipótesis de que la colecistectomía a través de una única incisión umbilical podía ser técnicamente posible y ventajosa en pacientes seleccionados al utilizar menos sitios de acceso con un menor riesgo de infección de la herida, una recuperación más rápida, menos dolor postoperatorio, y la mejora de la estética. Estos beneficios han sido sugeridos por una serie de estudios observacionales, no aleatorizados, retrospectivos y estudios randomizados209, 220, 225, 235, 236, 256-294. Aunque algunos estudios observacionales han encontrado que el tiempo quirúrgico en la colecistectomía a través de una sola incisión es superior a la CLC235, 256, 269, 271, 275, 282-284, 286-288, 293, otros estudios han demostrado que la colecistectomía LESS tiene un tiempo operatorio comparable con la CLC281, 285, 289291. La colecistectomía LESS también tiene un mínimo de tasa de complicaciones entre las que se incluyen las lesiones de las vías biliares, estenosis biliares y lesiones intestinales256, 281-283, 285-288, 290. Varias revisiones sistemáticas han evaluado la colecistectomía LESS. Antoniou et al.295 sugirieron que la aplicación clínica de LESS en la colecistectomía exhibía resultados satisfactorios. Sin embargo, esta revisión sólo examinó el éxito operatorio, las complicaciones y la duración del procedimiento quirúrgico, además de la gran variedad y heterogeneidad de los estudios. El meta-análisis de Markar et al.296 evalúan un total de 375 colecistectomías LESS y concluyen que el resultado postoperatorio es similar a la de CLC; sin embargo, las tasas de conversión, la necesidad de analgesia y cosmética resultado no se evaluaron. 105 Lixiao et al.297 demuestra en su meta-análisis que no hay altas diferencias en las tasas de fracaso de la técnica quirúrgica, con una tasa de éxito del 97,4%. Como resultado de la exclusión de los pacientes con colecistitis aguda a partir de la mayoría de los ensayos, sólo 1 conversión fue necesaria a cirugía abierta. Las principales razones para la conversión fueron alteraciones de la anatomía de triángulo de Calot, una incapacidad para mantener el neumoperitoneo, y la exposición inadecuada de Calot triángulo. En la mayoría de los casos de conversión únicamente se precisó de trócares de apoyo. Los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativa entre las 2 tecnologías, aunque los pacientes intervenidos mediante CLC presentaron menos eventos adversos. Casi todo el efecto se debió a diferencias en el sangrado / hematoma, perforación de la vesícula biliar / derrame de bilis, y la infección de la herida. Sin embargo, las tasas de la complicaciones fueron muy bajos, incluyendo la bilis lesión de la vía biliar y estenosis biliar (0 vs 1). LESS tuvo una mayor tasa de complicaciones de la herida, que podría ser un resultado de la incisión más larga, o isquemia local inducida por la colocación de un solo puerto más grande. Parece que la seguridad de la colecistectomía LESS y CLC es muy similar. La duración de la operación fue más corta en los procedimientos de CLC, con una diferencia significativa. Aunque la mayoría de los pacientes no considerarían la duración del procedimiento como una prioridad en el resultado a la hora de decidir someterse a una colecistectomía, es importante saber si las nuevas técnicas requieren más tiempo para llevar a cabo un procedimiento, y como operaciones más largas podrían afectar los tiempos de espera para la cirugía y la eficiencia del sistema. Las puntuaciones de dolor postoperatorio fueron menores en el grupo de colecistectomía LESS o similar al grupo de CLC en las primeras 24 horas, y las puntuaciones de dolor fueron casi similares o mayores para la colecistectomía LESS después de las primeras 24 horas. En cualquier caso, las puntuaciones de dolor entre las 2 técnicas laparoscópicas mostraron una diferencia de 1 punto, y la importancia clínica de esta pequeña diferencia, aunque estadísticamente significativa, no se ha aclarado. Aunque la seguridad debe ser el objetivo principal de cualquier intervención quirúrgica, la estética no debe ser pasada por alto como un objetivo secundario de los pacientes, y el grupo cada vez mayor de mujeres más jóvenes sometidas a CLC pueden ser una fuerza impulsora detrás de la adopción de este abordaje. La revisión muestra 106 que los resultados de la estética fueron mejores en el grupo LESS. Este meta-análisis demuestra que la colecistectomía LESS es superior a la CLC en términos de estética, presentando una tasa similar de efectos adversos eventos y de intensidad del dolor postoperatorio. Un reciente meta-análisis realizado por Garg y coworkers298 incluyen nueve ensayos clínicos aleatorios (ECA) (659 procedimientos), en el que concluyen que LESS no aporta beneficios en términos de dolor postoperatorio y estancia hospitalaria. Según estos autores la colecistectomía LESS tiene una tasa similar de complicaciones postoperatorias a las de CLC, pero con mejor resultados cosméticos. Los meta-análisis publicados por Markar et al. 297 y Garg et al.298 no evalúan la viabilidad del LESS. Por el contrario, Trastulli et al.299 evalúan dicho procedimiento encontrando una tasa de fracaso para LESS que oscila del 0-67 por ciento, significativamente superior a la de la CLC. Este hallazgo está en contraste con la mediana sobre la tasa de fracaso del 2 por ciento en una revisión de la literatura basada sólo en datos no aleatorios300. La duración de la intervención fue significativamente mayor en el grupo LESS. En un estudio de la formación quirúrgica para en LESS, Qiu y cols.301 encontraron que los cirujanos se acercan a un nivel aceptable de conocimientos sólo después de haber realizado al menos 20 procedimientos, y sólo después de este número de procedimientos se llega una fase de buen desarrollo de la experiencia302. Otros estudios han sugerido que de 5303 a 10304 procedimientos LESS. Es evidente una notable heterogeneidad de los aspectos técnicos e instrumentos laparoscópicos utilizados entre las distintas descripciones de la técnica usada de los diferentes grupos. Sólo tres de los ECA incluidos no utilizaron un dispositivo de un solo puerto pero insertan instrumentos por separado a través de diferentes incisiones fasciales, todo a través de la misma piel incision234, 256, 292. No hubo diferencias en la estancia hospitalaria entre las dos vías de abordaje, siendo la tasa de eventos adversos comparables (LESS 7,3%, CLC 6,6%). No se encontraron diferencias significativas en la tasa de hernia incisional, aunque los períodos de seguimiento fueron cortos. 107 Por otra parte, la mayoría de los estudios no informaron sobre la técnica y el material utilizado para el cierre de la incisión285-287, 289, 292. Aunque el dolor postoperatorio no ha sido nunca uno de los ítems más importantes para el cirujano, la introducción de la cirugía mínimamente invasiva ha ido en la búsqueda del menor dolor postoperatorio para una pronta recuperación y así conseguir una menor estancia hospitalaria. Así, partidarios del LESS defienden la hipótesis de que la reducción en el número de incisiones puede resultar en una menor dolor postoperatorio. Por otro lado, algunos autores creen que LESS aumenta el dolor postoperatorio debido a la presión adicional necesaria en la incisión para permitir la triangulación de la instrumentos y la exposición de los elementos, o debido a una incisión mayor en el único puerto292. Meta-análisis previos296,298 no han demostrado diferencias en el dolor el día después de la cirugía entre las dos vías de abordajes. En el presente meta-análisis tampoco se hallaron diferencias en dolor postoperatorio hasta 30 días después de la cirugía. Un meta-análisis previo encontró una ventaja significativa para colecistectomía LESS contra CLC en términos de cosmesis298. Actualmente, la cirugía a través de incisión única se encuentra en un proceso de evolución que exige la realización de registros unificados que permitan la evaluación de los procedimientos en términos de seguridad y eficacia305. Una vez desgranada la bibliografía actual, con una puesta al día de la actualidad en la cirugía mínimamente invasiva, nos disponemos a desarrollar el estudio prospectivo y randomizado diseñado para cumplir los objetivos marcados, para poder así responder a las hipótesis planteadas. 108 II. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 109 II. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN En los últimos años, la búsqueda de una menor morbilidad y un mayor confort para el paciente ha llevado a explorar nuevas vías de acceso a la cavidad abdominal con un menor trauma quirúrgico, como es el NOTES y LESS. La necesidad de adaptación a un material endoscópico no diseñado para tal fin (escasa estabilidad y visión en ojo de pez) y la falta de desarrollo a nivel comercial de una plataforma estable que permita un abordaje confortable y seguro hacen que sea una vía escasamente reproducible, que añadido a la dificultad que conlleva la realización de una técnica quirúrgica mediante orificios naturales han hecho que su difusión sea escasa. Por el contrario, la reproducibilidad de la técnica LESS ha hecho que un gran numero de cirujanos hayan optado por esta técnica, debido a su mayor similitud con la laparoscopia convencional. En el momento actual y con la aparición en el mundo de la cirugía de los dispositivos de puerto único se plantea un gran reto a los cirujanos, ya que esta nueva vía de abordaje supone un cambio de las reglas básicas de la cirugía laparoscópica, basadas en la triangulación y correcta exposición de los campos quirúrgicos para llevar a cabo la cirugía a través de una sola incisión y por tanto una disminución de la amplitud de rango de movimiento de las manos. El puerto único irrumpe en el mercado sin tener en cuenta la dificultad, el estrés sobreañadido al que se ve el cirujano al intentar cambiar una técnica ya aprendida y que habitualmente realiza sin incidencias y con una ergonomía adecuada con la consiguiente afectación de la seguridad a la que se ve sometida el paciente y de la calidad de la misma. El abordaje LESS podría tener ventajas sobre la cirugía laparoscópica convencional como son el mayor confort para el paciente, menor dolor postoperatorio y mejor resultado estético por ser una cirugía que disminuye el número y tamaño de las cicatrices, pero son necesarios estudios prospectivos randomizados, para evaluar posibles ventajas de esta técnica y poder sentar las bases de las posibles indicaciones que tendrá este tipo de acceso. 110 Es necesario discernir si el abordaje mediante cirugía LESS con una técnica quirúrgica estandarizada para la realización de la colecistectomía en pacientes con colecistopatías es más reproducible, factible y seguro comparado con la realización de una colecistectomía LESS sin haber establecido previamente una técnica estandarizada, tal y como están desarrollando muchos cirujanos a nivel mundial. De esta forma se pretende transmitir una técnica estandarizada de forma que conlleve una disminución de tiempos quirúrgicos, sin aumentar complicaciones intra ni postoperatorias. La falta de reproducibilidad y seguridad atribuida por algunos cirujanos a esta vía de abordaje, ha llevado al rechazo, por parte de algunos grupos, a la utilización de dicha técnica, ya que en un principio, para la realización de la misma, se utilizaba un dispositivo de puerto único con tres puertos, debiendo buscar una nueva forma de tracción del fundus vesicular para la correcta exposición del triángulo de Calot, lo cual se conseguía con métodos que en ocasiones suponía la perforación vesicular y el vertido de bilis consiguiente. La aparición en el mercado de dispositivos con 4 puertos de entrada hace posible la reproducción de la técnica estandarizada de la colecistectomía laparoscópica tradicional. Dada la multitud de instrumental desarrollado para la cirugía por puerto único, unido a la escasa experiencia en la utilización del mismo, se limita este abordaje a cirujanos expertos en el campo de la cirugía laparoscópica, los cuales, con el afán de superación y mejoras continuas de la técnica quirúrgica en beneficio del paciente, intentan llevar el concepto intrínseco de la cirugía mínimamente invasiva a su máxima expresión. Nuestro trabajo pretende demostrar que este es un abordaje al alcance de todos, con la adecuada formación y entrenamiento especifico. 117 V. PACIENTES Y MÉTODO 118 V. PACIENTES Y MÉTODOS 1. MATERIAL Treinta pacientes con criterios clínicos de colecistectomía laparoscópica fueron seleccionados para la inclusión en el estudio, siendo aleatorizados en 6 grupos: 5 grupos, correspondientes a 25 pacientes, para el estudio comparativo de la colecistectomía por puerto único según técnica estandarizada vs. colecistectomía por puerto único sin conocimiento de la técnica estandarizada; y 1 grupo, correspondientes a 5 pacientes, para realización de colecistectomía laparoscópica convencional para el estudio comparativo con las 5 colecistectomías por puerto único realizadas por el cirujano experto. 1. 1. Criterios de inclusión y exclusión En cuanto a los criterios de inclusión que debían presentar los pacientes para formar parte del estudio se incluyeron: - Edad de18 a 75 años LESS CLC 119 - Índice de masa corporal (IMC) <35 - Presencia de colelitiasis o pólipos en la vesícula biliar - Indicación de colecistectomía laparoscópica Como criterios de exclusión del estudio se establecieron los siguientes parámetros: - Episodio previo de colecistitis con anterioridad inferior a 3 meses - Sospecha por estudio ecográfico de vesícula biliar escleroatrófica - Sospecha de carcinoma de la vesícula biliar - Antecedentes de cirugía abierta supraumbilical - Cirrosis 2. CIRUJANOS INCLUIDOS EN EL ESTUDIO A. ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE COLECISTECTOMÍAS POR PUERTO ÚNICO SEGÚN TÉCNICA ESTANDARIZADA Vs. COLECISTECTOMÍAS POR PUERTO ÚNICO SIN CONOCIMIENTO DE LA TÉCNICA ESTANDARIZADA Cinco cirujanos, dos de ellos residentes de último año de formación, son seleccionados para ser incluidos en el proyecto. Cada cirujano realizará cinco CPU: - Cirujano 1 (S1): cirujano experto en cirugía de puerto único. - Cirujano 2 y 3 (S2 y S3): cirujanos expertos en cirugía laparoscópica avanzada que no tienen experiencia en la cirugía de puerto único. - Cirujano 4 y 5 (S4 y S5): residentes de último año con experiencia en colecistectomía laparoscópica sin experiencia en la cirugía de puerto único. 120 B. ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE COLECISTECTOMÍAS POR PUERTO ÚNICO SEGÚN TÉCNICA ESTANDARIZADA Vs. COLECISTECTOMÍAS LAPAROSCÓPICA CLÁSICA Este estudio la cirugía es llevada a cabo por el mismo cirujano en ambos brazos del estudio, Cirujano 1 (S1): cirujano experto en cirugía de puerto único, para poder comparar ambas técnicas. 3. MATERIAL QUIRÚRGICO 3. 1. Material Común utilizado para todo el estudio El material necesario común para llevar a cabo los procedimientos (Colecistectomía convencional y puerto único): o Mango de bisturí + Hoja de bisturí nº11 o Tijera curva de Mayo – Stille. o Porta – agujas de Mayo – Hegar. o Pinza de disección de Stille con dientes. o 2 pinzas de Kocher. o 2 pinzas de Crille. o 2 separadores de Farabeuf o Clips endoscópicos de 5mm (Ligamax®). o Aspirador endoscópico. o Sutura reabsorbible vicryl 0. o Cable de fuente de luz. o Cable insuflador de neumoperitoneo. o Cable de electrocoagulación monopolar. 121 3. 2. Material utilizado para la colecistectomía por puerto único según la técnica estandarizada (Fig. 53) o Óptica de 5mm de 30º o Codo de adaptación para fuente de luz (Fig. 54). o Dispositivo puerto único (TriPort Plus®). o 2 pinzas endoscópicas largas de agarre (endo grasper). o Pinza endoscópica de curva fija a 70º en su extremo distal (Fig. 55). o Pinza endoscópica recta de disección (endo dissect). o Pinza endoscópica recta de sección (endo shears). o Sutura reabsorbible vicryl rapide 3-0. Figura 53. Instrumental necesario para la cirugía PU con dispositivo de 4 orificios. 122 Figura 54. Codo de adaptación para la fuente de luz. Figura 55. Pinza con punta curva prefijada a 70º. 3. 3. Material disponible para los cirujanos que no conocen la técnica estandarizada Además del material necesario descrito para la realización de la colecistectomía por puerto único según la técnica estandarizada, los cirujanos del grupo D y E (integrado por cirujanos desconocedores de la técnica estandarizada) disponen como material quirurgico adicional: o Clinch articulado SILS® de Covidien® (Fig. 56). 123 o Disector articulado SILS® de Covidien®. o Pinza doble curva de Olympus® (Fig. 57). Fig. 56. Instrumental de Covidien tipo Clinch SILS®. Fig. 57. Instrumento de doble curva de Olympus® (HiQ LS). 3. 4. Material utilizado para colecistectomía convencional Al igual que con el grupo de estudio previo, el material quirúrgico necesario para cada intervención se encuentra en condiciones de esterilidad y está compuesto por un set de iguales características para todas las cirugías, integrado por material 124 reutilizable y no reutilizable. El material es el usado en la práctica clínica diaria por nuestro grupo para la realización de dicho procedimiento. Entre dicho material se encuentra: o Óptica de 10 mm de 30º. o 3 trócares de 5 mm. o 1 trócar de 10 mm o 2 pinzas endoscópicas de agarre (endo grasper). o 1 pinza endoscópica de disección (endo dissect). o 1 pinza endoscópica de sección (endo shears). o Bolsa de extracción de 10 mm. o Grapadora de piel. 125 2. MÉTODO 2.1. Desarrollo de la técnica estandarizada Dada la ausencia de una técnica estandarizada en la literatura para la realización de la CPU y tras la realización por nuestro grupo de 37 colecistectomías LESS, se plantea la necesidad de creación de una técnica estandarizada con el objeto de reproducir fielmente la técnica descrita con 4 trócares para la realización de la colecistectomía laparoscópica convencional. VALIDACIÓN EN CADÁVERES (GANTE) ESTUDIO REPRODUCIBILIDAD COMPARACIÓN CON LAPAROSCOPIA CONVENCIONAL DESARROLLO CONCEPTUAL DE LA TÉCNICA ESTANDARIZADA 126 Desarrollada conceptualmente la técnica a estandarizar, se realiza la validación de la misma mediante su puesta en práctica en cadáveres, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Gante (Bélgica), planteándose posteriormente la creación de un doble estudio: A. Análisis de la reproductibilidad de la técnica estandarizada. B. Comparación de los resultados de la colecistectomía por puerto único según la técnica estandarizada con respecto a la colecistectomía laparoscópica convencional. 2. 2. Centro de desarrollo El estudio se ha llevado a cabo en el quirófano nº 33 del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, dentro del grupo de trabajo de la unidad de Innovación y Cirugía Mínimamente Invasiva (IMIS) del Servicio de Cirugía General y del Ap. Digestivo. El estudio anatomopatológico de las piezas quirúrgicas ha sido analizado en el Servicio de Anatomía Patológica del mismo hospital. 2. 3. Grupos del estudio A. ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE COLECISTECTOMÍAS POR PUERTO ÚNICO SEGÚN TÉCNICA ESTANDARIZADA Vs. COLECISTECTOMÍAS POR PUERTO ÚNICO SIN CONOCIMIENTO DE LA TÉCNICA ESTANDARIZADA Los pacientes son asignados al azar para ser incluidos en 5 grupos (Fig. 58): - Grupo A: La cirugía es realizada por el cirujano experto en cirugía por puerto único (S1). La cirugía es asistida por S2 y S4. Durante la cirugía S1 explica la técnica a S2 y S4 para que sea reproducida por ellos posteriormente intentando imitar al detalle los gestos y trucos descritos para la realización estandarizada de la técnica. 133 una válvula específica y es esta coreografía de instrumentos la que permite la retracción y la disección usando tres instrumentos y un laparoscopio, a través de una incisión única en la fascia de 1,5 cm. Una vez disecado arteria y conducto cístico, y teniendo la “visión critica” de Strasberg, se procede al clipado y sección de ambas estructuras, para posteriormente proceder a la liberación del lecho vesicular con electrocauterio utilizando como instrumento para el mismo la tijera recta. Figura 62. Uso de los diferentes puertos del dispositivo. • Hemostasia cuidadosa del lecho vesicular con la posterior extracción de la pieza quirúrgica, utilizando como pinza extractora la pinza utilizada para tracción del fundus vesicular, no siendo necesaria la utilización de bolsa para la extracción, en caso de no abrirse la vesícula, dada la protección de los bordes de la herida por el dispositivo de acceso, traccionando y extrayendo vesícula y parte superior del puerto en el mismo acto. 134 • Extracción minuciosa del gas de cavidad con vistas a minimizar el dolor postoperatorio secundario al mismo. • Cierre de fascia a nivel umbilical con puntos sueltos de material trenzado absorbible del nº 0 y posterior cierre de piel con puntos sueltos de material de absorción rápida del 3-0. 2. 7. Formación en la colecistectomía por puerto único 2.7.1. Enseñanza de la técnica estandarizada Como se ha descrito en el apartado grupos de estudio, el cirujano experto en cirugía por puerto único (S1) realiza las 5 colecistectomías LESS ayudado por el cirujano experto en cirugía laparoscópica pero sin experiencia en puerto único (S2), estando presente durante las intervenciones el residente de último año que aplicará la técnica estandarizada (S4). El cirujano experto (S1) explica detenidamente y paso por paso la técnica de la colecistectomía estandarizada, como se ha descrito en el apartado anterior, haciendo hincapié en los pasos claves del proceso para su correcta ejecución cuando se lleven a cabo por S2 y S4: 1. Apertura de la fascia lo suficiente para poder introducir un dedo el cirujano, con el fin de permitir una correcta movilidad del instrumental una vez introducidos los mismos en los 4 puertos. 2. Utilización de puertos según se describe en la figura 62 para asemejar al máximo la técnica a la laparoscopia habitual. 3. Tracción del fundus vesicular vesicular por el ayudante para permitir al cirujano el uso de ambas manos con el fin de disecar adecuadamente arteria y conducto cístico. 4. Obtención de la “visión crítica” de Strasberg antes de la sección de arteria y conducto cístico. Este punto es crítico, ya que la obtención de una visión crítica hace disminuir las lesiones de la vía biliar y de la arteria hepática. 135 5. Clipaje de ambas estructuras con el mango del endoclip lateralizado para impedir el choque de instrumentos. 6. Disección del lecho con tijeras con electrocauterio, para evitar entrada y salida repetidas de material a través del trócar. 7. Extracción de vesícula biliar con puerto único tras comprobación de correcta hemostasia para evitar revisión de la misma tras retirada del dispositivo. Una vez aprendidos los diferentes pasos de la técnica y sobre todo los puntos críticos del proceso, S2 y S4 disponen de todo el material quirúrgico para el training previo a la cirugía mediante el uso de pelvitrainers (laparoscopic training D-BOX® (Fig. 63)). Mediante el mismo, y siempre ayudados por el cirujano experto en caso de duda, los cirujanos imitan la técnica previamente observada para la ejecución de la misma, viendo las limitaciones y posibles errores que cometen en el manejo del instrumental previo a su realización en pacientes. Fig. 63. Dispositivo de entrenamiento laparoscópico laparoscopic training D-BOX®. 136 2.7.2. Formación en el grupo no conocedor de la técnica estandarizada En cuanto a la formación de los cirujanos que conforman dicho grupo, que no tienen experiencia previa en el uso del puerto único, se basa en el aprendizaje mediante visualización de material videográfico y artículos científicos sobre dicho tema presentes en la literatura científica para la búsqueda y la puesta en práctica de la técnica que aprenden mediante dicho material, sin la ayuda de un cirujano experto que indique los pasos ni ayude en los procedimientos que van a ser llevados a cabo por dicho equipo. Al igual que el grupo conocedor de la técnica estandarizada, disponen del dispositivo de entrenamiento laparoscópico (Fig. 63) que pueden hacer uso de el en cualquier momento con el objeto de llegar lo mejor preparados al acto quirúrgico. En cuanto al material disponible, y dado que al no conocer la técnica estandarizada y la presencia de numeroso material disponible en el mercado, van a disponer de material accesorio desarrollado para su uso en puerto único como se enumera en el apartado material. Durante el procedimiento llevado a cabo por el cirujano experto en cirugía laparoscópica aunque sin experiencia en PU, éste irá mostrando los pasos que considera esenciales al residente para la posterior realización del procedimiento por su parte una vez completados los 5 casos. 2. 8. Variables a estudio 2. 8. 1. Variables demográficas y antecedentes - Datos demográficos de los pacientes - Antecedentes relacionados con la colelitiasis, tanto clínica como radiología previa. - Hallazgos intraoperatorios relacionados con la vesícula biliar (Adherencias, existencia de conducto biliar accesorio, colecistitis…) 137 2. 8. 2. Tiempo quirúrgico El cual es dividido en los siguientes tiempos: • Tiempo apertura de piel y fascia. • Tiempo de colocación del dispositivo. • Tiempo en la liberación de adherencias. • Tiempo en la disección de hilio. • Tiempo de liberación de lecho vesicular. • Tiempo de colecistectomía (disección hilio + lecho vesicular) • Tiempo de extracción de pieza quirúrgica • Tiempo de hemostasia • Tiempo de cierre de fascia y piel • Tiempo total del procedimiento quirúrgico 2. 8. 3. Seguridad de los diferentes pasos del procedimiento quirúrgico Dada la ausencia de un método para la valoración y estandarización de nuevos abordajes quirúrgicos durante la colecistectomía, hemos usado una escala establecida por nuestro grupo con la que intentamos aportar una herramienta de evaluación de la seguridad del abordaje (NOTES, LESS, mini laparoscopia, robot, etc..) y del instrumental usado (pinzas robotizadas, pinzas roticulators, imanes, endograb, etc…) y hacer una valoración de la curva de aprendizaje, convirtiéndola también en más segura. De esta forma buscamos mantener un control de seguridad en el uso de nuevas tecnologías y vías de abordaje durante la colecistectomía reglada durante procedimientos con vesículas seleccionadas, dado que existen procedimientos en los que la situación de la vesícula biliar, escleroatróficas, síndromes de Mirizzi, etc…, pueden influir en los resultados finales y no la aplicación de la nueva tecnología. 138 Para su elaboración, el primer paso consistió en establecer los pasos fundamentales del procedimiento quirúrgico de la colecistectomía, estableciendo en segundo lugar un sistema de prioridad de importancia de éstos pasos basados en su repercusión en el paciente, subdividiéndolos en ítems fundamentales, básicos y menores (Tabla 5 y 6). Ítem fundamental aquellos que su aparición puede poner en peligro la vida del paciente y que su detección y reparación pueden acarrear secuelas en la calidad de vida del mismo en el futuro. Ítem básico aquellos que su detección y reparación no aumenta el riesgo de producir secuelas en la calidad de vida del paciente, pudiendo influir en el postoperatorio del mismo. Ítem menor aquellas incidencias, habituales durante el procedimiento quirúrgico, que pueden ser detectadas y son tratadas y controladas sin modificar el postoperatorio del paciente Tabla 5: sistema de prioridad de la importancia de los pasos de una colecistectomía basados en su repercusión en el paciente En un tercer lugar, se pasa a establecer la calidad de dicho procedimiento, independientemente de la vía de abordaje o dispositivos usados para su realización, basándose en el cumplimiento de los ítems anteriormente descritos. De esta forma, se establecen unos baremos de la calidad de la colecistectomía de la siguiente manera: Calidad mala: Se presentan alguno (uno o más) de los ítems fundamentales Calidad subóptima: Se presentan algunos (uno o más) de los ítems básicos Calidad optima: No se presentan ninguno de los 4 ítems fundamentales ni básicos, pudiéndose presentar cualquiera de ítems menores Calidad excelente: No se presenta ninguno de los ítems. 139 Tabla 6. Pasos fundamentales del procedimiento quirúrgico de la colecistectomía, y sistema de prioridad de importancia de éstos Lesión vascular mayor durante el acceso (cava, aorta, iliaca) o durante el procedimiento (porta, arteria hepática,…) 1 Ítem fundamental Lesión de la vía biliar 1 Ítem fundamental Ítems fundamentales 2 Lesión de víscera hueca durante el acceso o procedimiento 1 Ítem básico Lesiones hemorrágicas menores durante el procedimiento o el acceso (epiplón, epigástrica, meso, hígado/bazo) 1 Ítem básico Exposición incorrecta de triángulo de Calot (Critical view) basado en la falta de identificación de arteria y conducto cística previo al clipaje 1 Ítem básico Problemas en el clipaje de arteria o conducto cístico 1 Ítem básico Ítem básico 4 Apertura de la vesícula con derrame de bilis o cálculos 1 Ítems menor Sangrado lecho vesicular o arteria cística anterior o posterior mayor de 5 min 1 Ítems menor Bilirragia del lecho de la vesícula o del cístico 1 Ítems menor Tiempo total de la cirugía mayor de 60 min 1 Ítems menor Ítems menor 4 10 140 Tabla 7.- Hoja de recogida y evaluación del procedimiento VALORACIÓN DEL LOS ITEMS DEL PROCEDIEMIENTO Ítems fundamentales Lesión vascular mayor durante el acceso (cava, aorta, iliaca) o durante el procedimiento (porta, arteria hepática,…) Lesión de la vía biliar Item básico Lesión de víscera hueca durante el acceso o procedimiento Lesiones hemorrágicas menores durante el procedimiento o el acceso (epiplón, epigástrica, meso, hígado/bazo) Exposición incorrecta de triángulo de Calot (Critical view) basado en la falta de identificación de arteria y conducto cística previo al clipaje Problemas en el clipaje de arteria o conducto cístico Ítems menor Apertura de la vesícula con derrame de bilis o cálculos Sangrado lecho vesicular o arteria cística anterior o posterior mayor de 5 min Bilirragia del lecho de la vesícula o del cístico 10 Tiempo total de la cirugía mayor de 60 min VALORACIÓN DE LA CALIDAD DEL PROCEDIEMIENTO Calidad Mala Calidad Subóptima Calidad Óptima Calidad Excelente 141 2. 9. Método estadístico Los datos recogidos se han incluido en una base de datos realizada en el programa SPSS 19.0 para Windows y analizados posteriormente estadísticamente con dicho programa. Las variables cualitativas han sido analizadas según la prueba estadística del Chi cuadrado y el test exacto de Fisher, mientras que las variables cuantitativas se han analizado según métodos no paramétricos como la U de Mann – Whitney y la H de Kruskall-Wallis. 142 VI. RESULTADOS