Estudio descriptivo de una cohorte de pacientes con tuberculosis y análisis de los factores que influyen en el tiempo de crecimiento de mycobacterium tuberculosis complex en cultivo, en la conversión del cultivo tras el inicio del tratamiento y en la concentración plasmática de colesterol.

1 TESIS DOCTORAL Estudio descriptivo de una cohorte de pacientes con tuberculosis y análisis de los factores que influyen en el tiempo de crecimiento de Mycobacterium tuberculosis complex en cultivo, en la conversión del cultivo tras el inicio del tratamiento y en la concentración plasmática de colesterol Autor: Jesús Sojo Dorado1 Directores: Ángel Domínguez Castellano1, Nínive Batista Díaz1 Tutor: Jerónimo Pachón Díaz2 Programa de doctorado: Biología molecular y biomedicina. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla. (1) Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Hospital Universitario Virgen Macarena / Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBis) / Universidad de Sevilla. (2) Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío / Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS) / Universidad de Sevilla. 2 UNIVER S Departam e D. Ángel D CERTIFI C Que la tes i descriptiv o tiempo de tras el ini c Jesús Soj o presentaci ó En Sevilla Firmado: D S IDAD DE S e nto de Me d D omínguez C AN: i s para opt a o de una c o crecimient o c io del trat a o Dorado b a ó n. Y para q a 20 de ju n D . Ángel D o S EVILLA d icina Castellano a r al grado d o horte de p a o de M ycob a a miento y e n a jo nuestra q ue conste d n io de 2017 o mínguez C y Dña. Ní n d e Doctor p a cientes co n a cterium t u n la conce n dirección, d onde proc e C astellano n ive Batista p or la Uni v n tuberculo s u berculosis c n tración pl a considera n e da firmam o Firma d Díaz v ersidad de s is y anális c omplex e n a smática de n do que re ú o s el prese n d o: Dña. Ní n Sevilla qu e is de los f a n cultivo, e n colesterol" ú ne los req u n te certifica d n ive Batist a e lleva por t a ctores que n la convers i ha sido re a u isitos nec e d o. a Díaz t ítulo “Estu influyen e n i ón del cult a lizada por e sarios para 3 dio n el ivo D. su 4 5 A mi familia, y en especial a Irene y mis hijos, porque el tiempo dedicado a este trabajo es tiempo que les he robado. A los hombres y mujeres que padecieron, padecen y padecerán tuberculosis. A estos últimos con el ambicioso deseo de que este humilde trabajo sirva para mejorar su asistencia. 6 7 A AG GR RA AD DE EC CI IM MI IE EN NT TO OS S 8 9 A mis directores, Ángel Domínguez Castellano y Nínive Batista Díaz. A Ángel por transmitirme el interés por aprender e investigar sobre esta fascinante enfermedad. A Nínive por acercarme al laboratorio de Microbiología y mostrarme algunos de los muchos secretos que hay dentro. A Jesús Rodríguez Baño, por ayudarme con el diseño del proyecto y enseñarme buena parte de la estadística que sé y que espero haber aplicado con el mayor acierto en este trabajo. A los tres, por su trato cariñoso y respetuoso hacía mí y hacia mi trabajo. 17 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Epidemiología de la tuberculosis. ............................................................................................. 36 Tabla 2. Hipótesis, objetivos y diseño del estudio. ................................................................................. 59 Tabla 3. Subdivisión de la cohorte del estudio 1. .................................................................................... 61 Tabla 4. Datos faltantes y su implicaciones en el análisis multivariante. ............................................... 72 Tabla 5. Subpoblaciones de estudio ........................................................................................................ 79 Tabla 6. Características demográficas. .................................................................................................... 81 Tabla 7. Antecedentes personales. ........................................................................................................... 82 Tabla 8. Características clínicas. ............................................................................................................. 84 Tabla 9. Datos de laboratorio. ................................................................................................................. 85 Tabla 10. Características radiológicas en el subgrupo de pacientes con afectación pulmonar ............... 86 Tabla 11. Características del tratamiento antituberculoso en aquellos pacientes que lo iniciaron .......... 87 Tabla 12. Características generales de las muestras en las que se aisló inicialmente M.tuberculosis. ... 88 Tabla 13. Análisis bivariado del TTD en función de diferentes variables demográficas de naturaleza categórica (o codificadas de forma categórica) ....................................................................................... 91 Tabla 14. Análisis bivariado del TTD en función de diferentes variables personales de naturaleza categórica (o codificadas de forma categórica) ....................................................................................... 92 Tabla 15. Análisis bivariado del TTD en función de diferentes variables clínicas expresadas de forma categórica. ............................................................................................................................................... 93 Tabla 16. Análisis bivariado (correlación) del TTD con diferentes variables analíticas de naturaleza contínua. .................................................................................................................................................. 94 Tabla 17. Análisis bivariado del TTD en función de diferentes variables radiológicas de naturaleza categórica. ............................................................................................................................................... 95 Tabla 18. Análisis bivariado del TTD en función de diferentes variables microbiológicas de naturaleza categórica. ............................................................................................................................................... 95 Tabla 19. Resumen de las variables para las que NO se encontró asociación estadísticamente significativa (ni asociación próxima a la significación) con el TTD en los análisis bivariados. ............ 97 Tabla 20. Regresión lineal múltiple de los factores asociados con el TTD (modelo 1). ......................... 98 Tabla 21. Regresión lineal múltiple de los factores asociados con el TTD (modelo 2). ......................... 98 Tabla 22. Regresión lineal múltiple usando datos imputados de los factores asociados con el TTD (modelo 1_imp). .................................................................................................................................... 100 Tabla 23. Resumen del análisis de los factores asociados con el TTD: Resultado de los diferentes análisis realizados. ................................................................................................................................ 102 18 Tabla 24. Características diferenciales de los pacientes incluidos y excluidos del análisis de los factores asociados con el TTN. ........................................................................................................................... 104 Tabla 25. Factores demográficos y su relación con el TTN .................................................................. 107 Tabla 26. Antecedentes personales y su relación con el TTN ............................................................... 108 Tabla 27. Características clínicas y su relación con el TTN. ................................................................ 109 Tabla 28. TTN en función de diversas resultados de laboratorio. ........................................................ 112 Tabla 29. TTN en función de diferentes características radiológicas. .................................................. 116 Tabla 30. TTN y su relación con diferentes características microbiológicas. ....................................... 119 Tabla 31. TTN y su relación con diferentes características del tratamiento antituberculoso. .............. 121 Tabla 32. Resumen del análisis univariante de los factores que influyen en el TTN. .......................... 123 Tabla 33. Resumen de las variables para las que NO se encontró asociación estadísticamente significativa (ni asociación próxima a la significación) con el TTN en los análisis bivariados. .......... 124 Tabla 34. Análisis multivariante de los factores asociados con el TTN (modelo 1). ............................ 126 Tabla 35. Análisis multivariante de los factores asociados con el TTN (modelo 2). ............................ 127 Tabla 36. Asociación entre las variables “baciloscopia” y “cavernas” en la cohorte de pacientes incluidos en el estudio del TTN. ........................................................................................................... 128 Tabla 37. Análisis multivariante de los factores asociados con el TNN usando datos imputados (modelo 1_imp). .................................................................................................................................................. 130 Tabla 38. Resumen del análisis multivariante de los factores asociados con el TTN: Resultado de los diferentes análisis realizados. ................................................................................................................ 131 Tabla 39. Características basales de los pacientes incluidos en el estudio 2 estratificados según el tipo de infección (TB vs. ILT). ..................................................................................................................... 134 Tabla 40. Características basales de los pacientes con ILT de acuerdo con su procedencia (contactos de pacientes con TB o en estudio para iniciar fármacos biológicos). ........................................................ 135 Tabla 41. Niveles de colesterol en función de varias características cualitativas. ................................ 136 Tabla 42. Niveles de colesterol en función de varias características cuantitativas. .............................. 136 Tabla 43. Análisis multivariante de los factores asociados con el CPT. ............................................... 137 Tabla 44. Análisis estratificado de los niveles de CPT en pacientes con TB vs. IlT en función del IMC (agrupado en 3 categorias). ................................................................................................................... 137 19 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Relación entre los objetivos y las hipótesis del estudio........................................................... 55 Figura 2. Relación entre el TTN “real” y el TTN “medido”. Se resaltan dos situaciones ideales en las que ambos coinciden o están muy próximos. ......................................................................................... 62 Figura 3. Relación entre el TTN “real” y el TTN “medido”. .................................................................. 63 Figura 4. Validez de los casos para el análisis del TTN (análisis de supervivencia). ............................. 64 Figura 5. Algoritmo de selección de casos .............................................................................................. 80 Figura 6. Formas clínicas de tuberculosis. .............................................................................................. 83 Figura 7. Histograma de distribución del TTD en medio líquido de la subcohorte de pacientes con afectación pulmonar. ............................................................................................................................... 89 Figura 8. Algoritmo de selección de casos para el estudio de los factores asociados con el TTN. ...... 105 Figura 9. Tiempo hasta la "negativización" del cultivo (gráfico de Kaplan-Meier). ............................ 106 Figura 10. TTN en función de diversas características clínicas. .......................................................... 110 Figura 11. TTN del cultivo en función del IMC. .................................................................................. 111 Figura 12. TTN en función del recuento de neutrófilos. ....................................................................... 113 Figura 13. TTN y su relación con el recuento de plaquetas. ................................................................. 114 Figura 14. TTN y su relación con la concentración de proteína C reactiva. ......................................... 115 Figura 15. TTN y su relación con la presencia de cavitaciones en los estudios radiológicos. ............ 116 Figura 16. TTN y su relación con la extensión de la afectación radiológica. ....................................... 117 Figura 17. TTN y su relación con la presencia de paquipleuritis y/o fibrosis en los estudios radiológicos. .......................................................................................................................................... 118 Figura 18. TTN y su relación con el resultado de la baciloscopia. ....................................................... 119 Figura 19. TTN y su relación con el tiempo hasta la detección en medio líquido (TTD). .................. 120 Figura 20. Algoritmo de selección de pacientes para el estudio 2. ....................................................... 132 Figura 21. Gráfico de caja y bigotes que muestra la concentración de CPT en función del tipo de infección (TB vs. ILT). .......................................................................................................................... 134 20 A AB BR RE EV VI IA AT TU UR RA AS S ABA: aspirado bronco-alveolar. ANOVA: análisis de la varianza. BAAR: bacilos ácido-alcohol resistentes. CPT: colesterol plasmático total. DE: desviación estándar. ILT: infección latente tuberculosa. LBA: lavado bronco-alveolar. MDR: multi-drug resistant. RIQ: rango intercuartílico. RHZ: rifampicina-isoniacida-piracinamida. RHZE: rifampicina-isocinacida-piracinamida-etambutol. PCR: proteína C reactiva. TAAN: técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. TAT: tratamiento antituberculoso. TB: tuberculosis activa. TTD: time to detection (tiempo hasta la detección). Hace referencia al tiempo transcurrido desde que se cultiva la muestra hasta que se detecta crecimiento. Salvo que se indique lo contrario hace referencia al TTD en medio líquido. TTN: time to negativization (tiempo hasta la "negativización" o tiempor hasta la conversión). Salvo que se indique lo contrario hacía referencia a TTN del cultivo. XDR: extremely-drug resistant (extremadamente resistente). 21 23 R RE ES SU UM ME EN N 25 INTRODUCCIÓN La tuberculosis constituye un problema de salud importante en todo el mundo. Este trabajo se centró en tres áreas de la enfermedad sobre las que todavía se desconocen muchos aspectos: (i) los factores que influyen en el tiempo transcurrido desde la siembra de las muestras hasta la detección de M.tuberculosis complex en el cultivo (TTD), (ii) los factores que influyen en el tiempo transcurrido desde el inicio del tratameinto hasta la “negativización” de los cultivos (TTN) y (iii) la presencia de bajos niveles de colesterol plasmático total (CPT) en pacientes con tuberculosis activa (TB). Los dos primeros ítems hacen referencia a intervalos de tiempo relacionados con el cultivo de M.tuberculosis complex, la piedra angular sobre la que recae el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes con TB; el último, hace referencia a un hallazgo analítico descrito desde hace años y del que todavía se desconoce la fisiopatología exacta y sus implicaciones. OBJETIVOS i. Descripción epidemiológica, clínica y evolutiva de una cohorte de pacientes con tuberculosis. ii. Analizar los factores que determinan el tiempo que transcurre desde la siembra de la muestra hasta la detección de micobacterias en el medio de cultivo antes del inicio del tratamiento antibiótico en pacientes con TB pulmonar (tiempo hasta la detección; TTD). iii. Analizar los factores que condicionan el tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento antituberculoso hasta la "negativización" del cultivo en pacientes con TB pulmonar (tiempo hasta la "negativización" del cultivo; TTN). iv. Analizar los factores que determinan el colesterol plasmático en pacientes con infección tuberculosa (TB e infección latente tuberculosa [ILT]) prestando especial atención al papel de la enfermedad activa y el índice de masa corporal (IMC). METODOLOGÍA Diseño general El trabajo constó de dos estudios con diferentes diseños para responder a los diferentes objetivos que fueron planteados. Para responder a los objetivos (i), (ii) y (iii) se diseñó un estudio observacional de cohorte prospectivo (estudio 1). Para responder al objetivo (iv) se diseñó un estudio observacional transversal retrospectivo (estudio 2). Los 2 estudios fueron realizados en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. En el estudio 1 se incluyeron todos los pacientes con TB con cultivo positivo detectados entre noviembre de 2010 y septiembre de 2014; en el estudio 2 se incluyeron pacientes con TB con cultivo positivo y pacientes con ILT entre enero de 2011 y diciembre de 2013. 33 1.1. TUBERCULOSIS: CONCEPTOS BÁSICOS Y EPIDEMIOLOGÍA 1.1.1. Conceptos básicos Por tuberculosis se entiende la enfermedad causada por la infección por micobacterias del complejo tuberculosis-bovis-africanum. La infección por M.bovis es rara desde que se realiza la pasteurización de la leche, asimismo, la enfermedad por M.africanum es excepcional en Occidente (Gil Aguado, A, 1986), por tanto, M.tuberculosis sensu stricto posee en nuestro medio la exclusividad de la enfermedad1. M. tuberculosis posee una pared muy rica en lípidos (40% de su peso seco) que reduce su permeabilidad y dificulta su tinción que puede requerir el calentamiento de la célula (para permitir que el colorante penetre en la pared). La pared tiene la capacidad de retener un colorante básico haciendo que la decoloración sea también difícil y resistente a una solución decolorante ácidoalcohólica. Éste es el fundamento de la tinción de Ziehl-Neelsen (y de las tinciones con fluorocromos) y de la denominación de “bacilos ácido-alcohol resistentes” o “BAAR” (Gómez Mampaso, E, 1986). La tuberculosis se transmite casi siempre por inhalación, en pocos ocasiones por ingestión y de forma excepcional por inoculación cutánea (Ruiz Ausina, V, Rufi Rigau G, & Moreno Guillén S, 2005). La fuente de infección habitualmente son los enfermos que constituyen el principal reservorio. Para que un enfermo de tuberculosis pulmonar tenga capacidad de contagio es necesario que presente lesiones abiertas a vías respiratorias, circunstancia presente en adultos, pero excepcional en niños. Los bacilos son vehiculizados por pequeñas partículas aerosolizadas (1-2 µm) que se expelen con la tos, el estornudo o al hablar. La contagiosidad es directamente proporcional con la cantidad de bacilos exhalados, por lo que los pacientes con baciloscopia positiva y tos intensa son los que más riesgo suponen para sus contactos (Gil Aguado, A, 1986; Lohmann et al., 2012). Tras alcanzar los alveolos, los bacilos son fagocitados por los macrófagos poniéndose en marcha una serie de mecanismos que darán lugar al control de la infección o bien al desarrollo de la enfermedad. Desde la puerta de entrada (el pulmón habitualmente), los bacilos pueden extenderse de forma directa a zonas contiguas (por diseminación broncógena en el caso del pulmón) o bien a través de circulación (linfática / sanguínea) a todo el organismo; por tanto, aunque la principal forma clínica de tuberculosis es la pulmonar (>80%) también puede haber afectación extrapulmonar (Myers, 1965; Yang et al., 2004). En un pequeño porcentaje de pacientes la primoinfección es sintomática, en una forma de enfermedad activa conocida tradicionalmente como tuberculosis primaría, sin embargo, en la mayoría de los casos, la primoinfección es asintomática. Independientemente de que se produzcan o no síntomas durante la primoinfección, tras ella, los bacilos pueden sobrevivir en fase latente durante años en el interior de los 1 En este trabajo se usó de forma indiferente los conceptos “M. tuberculosis” y “M.tuberculosis complex”. 34 macrófagos, en una forma de infección asintomática que se conoce como infección latente tuberculosa (ILT). La mayoría de los casos de enfermedad activa sintomática son en forma de reactivación a partir de una ILT; a esta forma de la enfermedad se la conocía tradicionalmente como tuberculosis posprimaria2 (Gil Aguado, A, 1986; Myers, 1965; Ruiz Ausina, V et al., 2005). Se estima que, en ausencia de tratamiento, aproximadamente 4%–6% de las personas que adquieren una ILT desarrollarán una enfermedad activa a lo largo de su vida (Horsburgh, Barry, & Lange, 2015; Lewinsohn et al., 2017; Myers, 1965). Pero el riesgo individual es variable y depende de factores como el tiempo desde la infección (mayor riesgo de progresión en los dos primeros años), la toma de medicamentos inmunosupresores (como los inhibidores del TNF-α), la edad (riesgo alto en niños menores de 4 años), la infección por el VIH o la presencia de patología pulmonar como la silicosis (Horsburgh, 2004; Lewinsohn et al., 2017). El diagnóstico de la infección latente se basa en la medición de la respuesta inmune como marcador indirecto, e imperfecto, de la presencia de M.tuberculosis complex en fase latente (Horsburgh & Rubin, 2011). Para ello disponemos de la prueba tuberculínica y las pruebas basadas en la medición de la liberación de interferon gamma o IGRA's ─interferon-γ-release assays─ (Lewinsohn et al., 2017). El diagnóstico de la enfermedad activa se basa en la demostración de la bacteria (baciloscopia y cultivo) y/o su material genético (técnicas de amplificación de ácidos nucleicos ─TAAN─) en las muestras clínicas. El cultivo, por sus ventajas sobre la baciloscopia y sobre las TAAN sigue siendo la piedra angular en la que recae el diagnóstico de la tuberculosis (Lewinsohn et al., 2017). Por las características metabólicas de M.tuberculosis complex el tiempo que transcurre desde la siembra hasta la detección de crecimiento en el cultivo, habitualmente conocido como TTD (siglas en inglés de Time To Detection), suele ser largo y variable (C. M. Bark et al., 2011; Pfyffer G & Palicova F, 2015). La pauta estándar de tratamiento de la ILT consiste en isoniacida durante 6-9 meses (World Health Organization, 2015). El tratamiento estándar de la tuberculosis activa consiste en una fase de inducción de dos meses con, al menos, rifampicina (R), isoniacida (H) y pirazinamida (Z) seguida de una fase de consolidación de 4 meses con, al menos, rifampicina e isoniacida (Horsburgh et al., 2015). Con el tratamiento se pretende conseguir la curación del individuo e interrumpir la transmisión a otras personas (Nahid et al., 2016). Tras el inicio del tratamiento la negativización3 del cultivo debe ser el objetivo fundamental (World Health Organization & Stop TB Initiative, 2010). Al intervalo de tiempo 2 En este trabajo no se hizo distinción alguna entre los conceptos de “tuberculosis primaria” y “tuberculosis posprimaria” puesto que no hay grandes diferencias entre ambas y son conceptos en desuso. Ambos formas fuero recogidas aquí como “tuberculosis activa”. 3 "Negativización" es un término que no existe en español y que aquí hace referencia a la conversión del cultivo de positivo a negativo. Es una mala traducción del término en inglés “negativization” pero ampliamente usado y aceptado en este contexto. En adelante se usará de forma indistinta conversión y "negativización". 35 que transcurre entre el inicio de tratamiento y la "negativización" del mismo se lo conoce habitualmente como TTN4 (siglas en inglés de Time To Negativization) y es muy variable (Kanda et al., 2015; Telzak et al., 1997a). 1.1.2. Epidemiología: La tuberculosis en el mundo y en nuestro entorno La tuberculosis es una enfermedad que afecta a la humanidad desde hace siglos y que sigue constituyendo un problema de salud importante en todo el mundo incluidos los países desarrollados. Está dentro del grupo de las 10 principales causas de muerte desde hace años y en 2015 fue responsable de más muertes que el VIH (World Health Organization, 2016). A pesar de que en las últimas décadas, a nivel mundial, se ha reducido de forma considerable la incidencia de tuberculosis y el número de muertes que causa, según la OMS, en 2015 hubo 10,4 millones de casos nuevos y se produjeron 1,8 millones de muertes por esta enfermedad de las cuales 0,4 eran personas infectadas por el VIH (World Health Organization, 2016). En los 30 países que componen el Espacio Económico Europeo se declararon 60.195 nuevos casos en 2015, lo que supuso una tasa de 11,5 casos nuevos por cada 100.000 habitantes. Considerada globalmente, esta tasa está entre las más bajas del mundo, pero la situación varía de un país a otro (European Centre for Disease Prevention and Control, 2017). En España en 2014 se notificaron 5.018 casos, lo que supuso 10,8 casos nuevos por cada 100.000 habitantes (ISCIII, 2014). En Andalucía, en 2016, hubo 645 casos nuevos (7,7 por cada 100.000 habitantes), 164 en la provincia de Sevilla (8,5/100.000 habitantes). La incidencia en Sevilla capital es mayor que en el conjunto de la provincia, de la comunidad autónoma y del país (tabla 1), siguiendo una tendencia descrita en muchos países que consiste en una mayor incidencia es en las grandes ciudades que en el resto del país y área circundante (de Vries et al., 2014). Área Referencia Año Casos nuevos Incidencia5 Mundo (World Health Organization, 2016) 2016 10,4 millones -- Europa (UE/EEE) (European Centre for Disease Prevention and Control, 2017) 2015 60.195 11,5 España (ISCIII, 2014) 2014 5.018 10,8 4 El concepto “tiempo hasta la "negativización"” puede aplicarse referido también a la baciloscopia. En este trabajo nos hemos centrado en el TTN del cultivo, por lo que en adelante, se entenderá por TTN el tiempo hasta la "negativización" del cultivo. 5 Casos nuevos por cada 100.000 habitantes y año. 36 Andalucia (Sistema Vigilancia Epidemiológica de Andalucía, 2016) 2016 645 7,7 Sevilla (provincia) 2016 164 8,5 Sevilla (distrito) 2016 96 13,9 Sevilla Norte (distrito) 2016 21 7,72 Tabla 1. Epidemiología de la tuberculosis. 1.2. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA A pesar de que la tuberculosis, como ya hemos dicho, es una enfermedad antigua existen todavía muchos aspectos que no se conocen completamente. Es este trabajo se abordaron, fundamentalmente, tres aspectos de la enfermedad sobre los que todavía existen áreas de incertidumbre y sobre los que existe un gran interés, a la vista del creciente número de publicaciones: i. Los factores que influyen en el tiempo transcurrido desde la siembra de las muestras hasta la detección de micobacterias (TTD). ii. Los factores que influyen en el tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta la "negativización" de los cultivos (TTN). iii. La presencia de bajos niveles de colesterol plasmático total en pacientes con tuberculosis activa (TB) y los factores con los que se asocia. Los dos primeros ítems hacen referencia a intervalos de tiempo relacionados con el cultivo de M.tuberculosis complex, el último hace referencia a un hallazgo analítico descrito desde hace años y del que todavía se desconoce la fisiopatología exacta y sus implicaciones. En los siguientes apartados y de forma secuencial se realiza una exposición, basada en la información científica publicada, de porqué son relevantes cada uno de los temas tres temas en los que se centró el trabajo y cuál era el grado de conocimiento disponible así como las áreas de incertidumbre existentes que hacían necesario más investigaciones dando relevancia científica al trabajo llevado a cabo. 1.2.1. Factores asociados con el tiempo hasta la detección (TTD) Importancia del cultivo en el diagnóstico de la tuberculosis Las técnicas microbiológicas en las que se basa el diagnóstico de la tuberculosis son: la baciloscopia, las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos y el cultivo. La detección de bacilos ácido alcohol resistentes en tinciones de esputo examinadas al microscopio (baciloscopia) es la primera evidencia bacteriológica de la presencia de micobacterias en las muestras. Éste es el procedimiento más fácil y rápido que se lleva a cabo y proporciona al clínico una confirmación preliminar de la sospecha diagnóstica. La baciloscopia proporciona, además, una 37 estimación de la cantidad de bacilos que se le eliminan con el esputo y por tanto se ha usado como marcador de la contagiosidad del paciente (ATS & CDC, 2000; Lewinsohn et al., 2017; Shaw & Wynn-Williams, 1954). El cultivo ha sido durante muchos años la piedra angular en el proceso diagnóstico de la TB y fue el método que se evaluó en este trabajo. Hace ya algunos años se sumaron las TAAN (se pueden usar sondas de ARN y ADN) como formas de diagnóstico confirmatorio de la enfermedad. Estas técnicas están evolucionando rápidamente y sus ventajas fundamentales son que se pueden aplicar directamente sobre muestras clínicas, informan del diagnóstico molecular de resistencia (a rifampicina e isoniacida fundamentalmente) y permiten un resultado en horas (Lawn et al., 2013). Los métodos basados en la TAAN no sustituyen a la baciloscopia ni al cultivo; este último continúa siendo la piedra angular del diagnóstico de la tuberculosis (Lewinsohn et al., 2017) por sus ventajas sobre la baciloscopia y las técnicas de diagnóstico molecular: Sensibilidad alta. Se ha estimado que debe haber entre 5.000 y 10.000 bacilos por mililitro de muestra para permitir la detección de bacterias por los métodos habituales de tinción (Yeager, Lacy, Smith, & LeMaistre, 1967). Por el contrario, la carga bacteriana necesaria para obtener un cultivo positivo es inferior (Hobby, Holman, Iseman, & Jones, 1973). Un resultado negativo en la baciloscopia no excluye el diagnóstico de tuberculosis. Entre un 20-50% de pacientes con tuberculosis pulmonar tienen baciloscopia negativa (Colebunders & Bastian, 2000; Mase et al., 2007). Con la baciloscopia pueden ocurrir falsos negativos debido a errores en el muestreo, inadecuada preparación o tinción de la muestra o tiempo de examen insuficiente. En comparación con los cultivos las TAAN parecen ser más sensibles y permiten detectar hasta 10 bacilos (Lawn et al., 2013). La sensibilidad del cultivo es de 8085%. La especificidad del cultivo es muy alta (98%). Las técnicas de tinción usadas (Ziehl-Neelsen y fluorocromos) no permiten distinguir entre micobacterias del complejo tuberculosis y micobacterias no tuberculosas e incluso pueden llevar a confusión con otras bacterias como Nocardia spp. (Vidal, Martin-Casabona, Juan, Falgueras, & Miravitlles, 1996). El cultivo puede distinguir entre bacterias viables y no viables. Tanto la baciloscopia como las TAAN detectan bacterias que pueden estar muertas y por ello pueden ser positivas (especialmente las TAAN) en pacientes que han finalizado un tratamiento antituberculoso correcto o que están respondiendo de manera satisfactoria al tratamiento (Friedrich et al., 2013; Vidal et al., 1996). En un estudio que incluyó a 898 pacientes con tuberculosis confirmada mediante cultivo y con baciloscopia positiva al diagnóstico, 27 casos (3%) seguían teniendo baciloscopia positiva a los 2 meses, pero con cultivos negativos (Lim et al., 2010). En otro estudio se observó que la conversión del cultivo ocurrió antes que la conversión de la baciloscopia en el 45% de los pacientes con una mediana de 22 días de retraso 38 (Olaru, Heyckendorf, Grossmann, & Lange, 2014) En el caso de las TAAN sólo se recomienda para el diagnóstico inicial y no para el seguimiento (ATS & CDC, 2000; Friedrich et al., 2013; Lewinsohn et al., 2017). Permite el estudio de sensibilidad completo. Aunque en el mercado están disponibles pruebas basadas en TAAN que permiten identificar las resistencias genotípicas a rifampicina e isoniacida, no funcionan bien para otros antituberculosos de primera línea ni para los antituberculosos de segunda línea (Drobniewski et al., 2015). Es, probablemente, mejor marcador de contagiosidad que la baciloscopia. Aunque, desde hace más de 5 décadas la baciloscopia se ha usado como marcador del riesgo de contagio a terceros (Liippo, Kulmala, & Tala, 1993; Lohmann et al., 2012; Shaw & Wynn-Williams, 1954). Los pacientes con tuberculosis pulmonar y baciloscopia negativa también pueden transmitir la enfermad (Behr et al., 1999; Hernández-Garduño et al., 2004; Lohmann et al., 2012; O’Shea et al., 2014a); en este sentido, en un estudio se estimó que los pacientes con cultivo positivo, pero baciloscopia negativa, eran responsables del 25% de los casos de ILT entre los contactos y de casi el 20% de los casos de tuberculosis activa (Hernández-Garduño et al., 2004). Importancia del TTD El correcto uso e interpretación del cultivo para el diagnóstico de tuberculosis requiere que se tenga presente que la gran mayoría de las micobacterias de interés clínico, y en particular de M.tuberculosis complex, tienen un tiempo de multiplicación de 15 a 18 horas en condiciones favorables, de ahí que sean necesarias de 1 a 6 semanas de incubación para obtener un crecimiento apreciable en los medios de cultivo convencionales (Pfyffer G & Palicova F, 2015). De estos datos se extraen dos consecuencias con relevancia clínica: i) que los tiempos de diagnóstico son largos y ii) que existe una gran variabilidad entre individuos (C. M. Bark et al., 2011; Epstein et al., 1998; Pheiffer et al., 2008). Para los clínicos tiene gran interés conocer estos intervalos de tiempo y qué factores influyen en la duración de esos intervalos. Se exponen a continuación algunas de las consecuencias prácticas: i. El tiempo que transcurre desde que se siembra la muestra hasta que se detecta el crecimiento de la micobacteria en el cultivo puede llevar a un retraso en el diagnóstico que puede tener repercusiones clínicas. Conocer los factores que determinan esos tiempos de crecimiento puede ayudar en la toma de decisiones. Así en determinadas circunstancias podría estar justificado usar métodos alternativos de diagnóstico o incluso iniciar un tratamiento de manera empírica. ii. Puede ser un marcador de la respuesta al tratamiento (Dorman et al., 2009; Hesseling et al., 2010). La tasa de conversión del cultivo a los dos meses tras el inicio del tratamiento, así como el porcentaje de recurrencias a 24 meses tras la finalización del tratamiento se asoció con el TTD 39 en un estudio observación prospectivo que incluyó 263 pacientes con tuberculosis pulmonar sin infección por el VIH (Hesseling et al., 2010). También se ha descrito que el TTD tiende a aumentar en las muestras tomadas tras el inicio del tratamiento de forma directamente proporcional con los días de tratamiento y que ese aumento se asocia con la respuesta clínica (C. M. Bark et al., 2011; Charles M. Bark, Thiel, & Johnson, 2012; Epstein et al., 1998). iii. Podría ayudar a determinar la duración del aislamiento. En un estudio retrospectivo que incluyó a pacientes con tuberculosis pulmonar y en los que se realizaba monitorización del TTD al inicio y semanalmente tras el inicio del tratamiento se evaluó esta cuestión (Ritchie, Harrison, Vaughan, Calder, & Morris, 2007). Los autores proponían una duración del aislamiento basada en el TTD en las muestras de seguimiento, de forma que el aislamiento se podría levantar cuando el TTD fuese el mismo que el de los pacientes con baciloscopia negativa antes de iniciar el tratamiento (14 días). iv. En el mismo sentido podría estar asociado con el riesgo de contagiosidad de forma más fiable que la baciloscopia. En un artículo se observó que un TTD corto (<9 días) se asoció con un aumento del riesgo de transmisión (odds ratio, 2.56; p < .001) y esta relación persistía después de ajustar por potenciales factores de confusión; además en ese mismo estudio se observó que el resultado positivo en la baciloscopia era un pobre predictor de la transmisión a los contactos (O’Shea et al., 2014a). v. Puede ser una alternativa a los cultivos cuantitativos que se usan con frecuencia en la evaluación de nuevos tratamientos antituberculosos como un marcador subrogado de eficacia pero que son laboriosos y requieren mucho tiempo (Johnson et al., 2003; Joloba et al., 2000; Rustomjee et al., 2008). Consiste en estudiar el cambio en el número de colonias encontradas en cultivos en medio sólido realizados a partir de muestras de esputo. Se ha postulado que el TTD puede sustituir a los cultivos cuantitativos en esta función por su mayor sencillez, fiabilidad, reproductibilidad y por ser más rápido (C. M. Bark et al., 2011; Diacon et al., 2010; Kolibab, Yang, Parra, Derrick, & Morris, 2014; Pheiffer et al., 2008; Weiner et al., 2010). Factores que determinan el TTD en la literatura Existe poca información bibliográfica sobre cuáles son los factores que influyen en el TTD. En dos estudios, que excluyeron a pacientes con infección por el VIH, se encontró asociación entre el TTD y el resultado de la baciloscopia y la extensión de la afectación radiológica en pacientes con tuberculosis pulmonar (Hesseling et al., 2010; O’Shea et al., 2014a). El TTD era menor en pacientes con baciloscopia positiva (HR 5,5; p<0,01) y estaba inversamente relacionado con la extensión radiográfica −3,2 días de reducción por cada punto de aumento en una escala de 0-6−. En ese mismo 40 estudio no se encontró asociación con la edad, sexo, raza, país de nacimiento, tabaquismo previo, vacunación previa con BCG ni con el linaje (O’Shea et al., 2014a). En otro estudio se vió que la asociación entre el TTN y la gradación de la baciloscopia se mantuvo 2 semanas después de iniciado el tratamiento antituberculoso y una mayor diferencia de tiempo (a la dos semanas - al inicio) se asoció con mejores tasas de conversión del cultivo a los 2 meses (Olaru et al., 2014). La carga bacilar, pero medida como unidades formadoras de colonias en los cultivos en medio líquido también se asoció de forma inversamente proporcional con el TTD (Pheiffer et al., 2008). 1.2.2. Factores asociados con el tiempo hasta la "negativización" (TTN) Importancia del TTN La "negativización" del cultivo debe ser el objetivo fundamental en el tratamiento de pacientes con tuberculosis (World Health Organization & Stop TB Initiative, 2010). En la investigación de nuevas estrategias terapéuticas el cultivo al finalizar el tratamiento y la tasa de recaídas son objetivos muy importantes, pero requieren de seguimientos prolongados y grandes tamaños muestrales puesto que, en general, la recaída es poco frecuente haciendo que los ensayos que usan este objetivo sean muy caros (Nunn, Phillips, & Mitchison, 2010). Por ello, con frecuencia, el TTN es usado como un marcador subrogado de eficacia (Phillips et al., 2016). En un estudio con un gran tamaño muestral que incluía a pacientes con tuberculosis MDR de otros dos estudios se observó que entre los pacientes con éxito al finalizar el tratamiento la mediana de tiempo hasta la conversión del cultivo de esputo fue significativamente más corta que en aquellos que al final tenían un fracaso terapéutico, a saber, 2 vs. 7 días (Kurbatova et al., 2015). El conocimiento del TTN para un determinado paciente puede ayudar a una adecuada planificación de los recursos sanitarios. Aunque tradicionalmente es la positividad en la baciloscopia el parámetro usado como marcador de contagiosidad y para determinar la duración del aislamiento respiratorio (Shaw & Wynn-Williams, 1954), se ha estimado que hasta una sexta parte de los casos de tuberculosis son debidos a contacto con pacientes no bacilíferos (Behr et al., 1999; Hernández-Garduño et al., 2004; O’Shea et al., 2014a) y al contrario, la baciloscopia positiva no siempre supone riesgo de contagio (Vidal et al., 1996). Por último, los pacientes cada vez más implicados en su enfermedad demandan información al clínico que los atiende, incluida la duración prevista de las medidas de asilamiento y la respuesta al tratamiento. Dar información precisa ayudaría a paliar el estrés que suponen para el paciente la enfermedad y su tratamiento. 41 Factores que determinan el TTN según la literatura Si los tiempos de crecimiento hasta la detección de micobacterias en cultivo y la variabilidad individual de crecimiento son grandes (TTD), aún pueden serlo más los intervalos que transcurren desde el inicio del tratamiento hasta la conversión o "negativización" del cultivo (TTN). En un estudio se observó que ese intervalo podía variar entre 26 y 87 días (Telzak et al., 1997a). Para analizar qué conocimientos existían acerca de esta cuestión se realizó una búsqueda sistemática de artículos originales publicados e indexados en Medline / PubMed. Las características de la revisión fueron las siguientes: El término de búsqueda usado fue "tuberculosis AND (time OR interval) AND (negativization OR negativity OR conversion) AND culture". Se restringió la búsqueda a artículos escritos en español e inglés que contuvieran el término de búsqueda en el título y/o resumen y con fecha de publicación a partir de 1980. Sólo se incluyeron artículos en los que se estudiaban características presentes antes de iniciar el tratamiento antituberculoso y no estudios en los que estudiaban factores evolutivos. Se excluyeron estudios limitados únicamente a casos de tuberculosis MDR / XDR, no se excluyeron aquellos en los que el efecto de las resistencias era un factor más. No se incluyó a estudios que valoraban intervenciones específicas (por ejemplo ensayos clínicos con medicamentos nuevos) Se descartaron estudios en los que sólo se estudiaba el TTN de la baciloscopia. Usando estos criterios expuestos se identificaron 213 artículos; tras una primera lectura del resumen se descartaron 184 artículos y tras la lectura del texto completo se descartaron otros 2 artículos, quedando finalmente 27 artículos. De ellos, 13 habían sido publicado entre 1980 y 2010 (año de inicio del proyecto) y los restantes 14 fueron publicados desde 2011 hasta la fecha. A la luz de estos número se intuye que ha sido un tema gran interés en los últimos años. En el ANEXO 1 se muestra de manera resumida las características principales de los estudios más relevantes. Limitaciones de los estudios publicados en la literatura Cuando quisimos analizar de forma conjunta la información suministrada sobre el TTN por los estudios previos que han sido comentados más arriba y resumidos en el ANEXO 1, nos encontramos con varias limitaciones: Las poblaciones incluidas eran poco homogéneas con criterios de inclusión y exclusión diferentes. Por 48 Sampson, & Thomas, 2014). Mediante análisis inmunohistoquímico de granulomas tuberculosos se observó la presencia de proteínas implicadas en el metabolismo lipídico en las células que rodeaban el caseum; así mismo, en el propio caseum se ha identificado colesterol, ésteres de colesterol, triacilgliceroles y ceramidas (Kim et al., 2010). Por otro lado, niveles bajos de colesterol plasmático total (CPT) fueron descritos en pacientes con tuberculosis pulmonar antes de que existieran tratamientos antituberculosos eficaces (Méndez Gil, 1953) y ha sido reportado más recientemente también (Deniz et al., 2007; Pérez-Guzmán, Vargas, Torres-Cruz, & Villarreal-Velarde, 2002). Algunas variables clínicas como la edad, el sexo, el peso corporal, la presencia de comorbilidades, así como, algunos datos bioquímicos (como por ejemplo las proteínas plasmáticas y el recuento de linfocitos) son importantes determinantes del CPT (Bakx, van den Hoogen, Deurenberg, van Doremalen, & van den Bosch, 2000; Berns, de Vries, & Katan, 1988; Combs et al., 2013; González Madroño, Mancha, Rodríguez, de Ulibarri, & Culebras, 2011) y no han sido tenidos en cuenta lo su suficiente cuando se ha abordado el estudio del CPT en pacientes con TB. En efecto, la TB causa anorexia y pérdida de peso (Schwenk & Macallan, 2000); y éste, a su vez, influye en los niveles de CPT (Klop, Elte, & Cabezas, 2013; Kukkonen, Rauramaa, Voutilainen, & Hietanen, 1982). Además los déficits nutricionales y la pérdida de peso, que con frecuencia están presentes en pacientes con tuberculosis, han sido asociados con un peor pronóstico de la tuberculosis (Hatsuda et al., 2015; H.-J. Kim et al., 2010; Pednekar, Hakama, Hebert, & Gupta, 2008; Putri et al., 2014; Schwenk & Macallan, 2000). Por tanto, el peso corporal es un factor de confusión muy importante que debe ser tenido en cuenta cuando se estudia la relación entre la tuberculosis y el colesterol plasmástico. 49 S SE EC CC CI IÓ ÓN N 2 2. . H HI IP PÓ ÓT TE ES SI IS S 51 Las hipótesis de las que partía este trabajo eran las siguientes: a. En pacientes con tuberculosis pulmonar, existen determinados factores que se asocian con un mayor tiempo hasta la detección de M. tuberculosis complex en los cultivos antes del inicio del tratamiento antituberculoso. De manera inversa, la presencia de otras variables acorta ese tiempo. b. En pacientes con tuberculosis pulmonar, existen determinados factores que se asocian con un mayor tiempo hasta la "negativización" del cultivo tras el inicio del tratamiento antituberculoso. De manera inversa, la presencia de otras variables acorta ese tiempo. c. La tuberculosis activa condiciona bajos niveles de colesterol plasmático de forma independiente a otras variables como el IMC, la edad o el sexo. 52 53 S SE EC CC CI IÓ ÓN N 3 3. . O OB BJ JE ET TI IV VO OS S 55 Los objetivos que se plantearon con la realización de este trabajo fueron los siguientes: i. Descripción epidemiológica, clínica y evolutiva de una cohorte de pacientes con tuberculosis. ii. Analizar los factores que determinan el tiempo que transcurre desde la siembra de la muestra clínica hasta la detección de micobacterias en medio de cultivo antes del inicio del tratamiento antibiótico en pacientes con tuberculosis pulmonar (tiempo hasta la detección; TTD). iii. Analizar los factores que condicionan el tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento antituberculoso hasta la "negativización" del cultivo en pacientes con tuberculosis pulmonar (tiempo hasta la "negativización" del cultivo; TTN). iv. Analizar los factores que determinan el colesterol plasmático en pacientes con infección tuberculosa (tuberculosis activa e infección latente tuberculosa) prestando especial atención al papel de la enfermedad activa y el índice de masa corporal. En la figura 1 se observa la relación entre los objetivos y las hipótesis del estudio. El objetivo (i) no partía de ninguna hipótesis prefijada, el objetivo (ii) partía de la hipótesis (a), el objetivo (iii) partía de la hipótesis (b) y el objetivo (iv) partía de la hipótesis (c). Figura 1. Relación entre los objetivos y las hipótesis del estudio. 56 57 S SE EC CC CI IÓ ÓN N 4 4. . M ME ET TO OD DO OL LO OG GÍ ÍA A 64 Caso válido censurado (ejemplos iv, v y vi). Los ejemplos iv y v son situaciones en las que no hay constancia de "negativización", pero la existencia de muestras positivas tras el inicio del tratamiento nos permite afirmar que, al menos, el cultivo fue positivo durante 10 y 45 días (ejemplos iv y v respectivamente). El ejemplo vi corresponde a una situación en la que sí había constancia de cultivo negativo, pero la primera muestra negativa se tomó con un intervalo de 40 días desde la última muestra positiva. Nótese que los ejemplos i y vi corresponden a situaciones muy parecidas, pero en el muestreo del ejemplo vi aporta más información que el del ejemplo i. Figura 4. Validez de los casos para el análisis del TTN (análisis de supervivencia). 65 4.2.2. Variables del estudio Variables resultado principal TTD (Tiempo hasta la detección). Se definió como el tiempo transcurrido entre la siembra de la muestra en medio de cultivo hasta la detección del crecimiento bacteriano en el cultivo. TTN (Tiempo hasta la "negativización"). Se definió como el tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta primer cultivo de control permanentemente negativo. Variables explicativas Demográficas Edad, sexo, servicio de diagnóstico y seguimiento, país de procedencia, indigencia, antecedentes de ingreso en prisión, lugar de residencia e ingreso hospitalario. Antecedentes personales Tabaquismo, consumo de etanol, consumo de otras drogas, diabetes, patología pulmonar subyacente, infección por el VIH, infección por virus de la hepatitis C, indice de comorbilidad de Charlson (Charlson, Pompei, Ales, & MacKenzie, 1987) y tratamiento antibiótico previo. Características clínicas Duración de los síntomas, síntomas respiratorios (tos, expectoración, hemoptisis, disnea, dolor costal), síntomas sistémicos (fiebre, sudoración, astenia, anorexia, pérdida de peso), localización (pulmonar, pleural, genito-urinaria, sistema nervioso central, etc), antecedentes de tuberculosis previa e índice de masa corporal. Datos de laboratorio Hemoglobina, leucocitos y fórmula, plaquetas, proteína C reactiva, colesterol plasmático total, trigliceridemia, función renal (creatinina, filtrado glomerular mediante la ecuación MDRD-4) y proteínas totales. Radiología7 Presencia de cavitaciones, extensión radiológica y presencia de fibrosis y/o paquipleuritis. 7 Radiografía simple de tórax y/o TAC de tórax. 66 Tratamiento antituberculoso8 Pauta usada y cronología, motivo de finalización, toxicidad e interrupciones. Características microbiológicas Tipo de muestras, baciloscopia, resistencias a antituberculosos de primera línea y tiempo hasta la detección9. Mortalidad10 Mortalidad en el año siguiente al diagnóstico, fecha y relación causal con la enfermedad. 4.2.3. Fuentes y registro de la información Datos clínicos Los datos referentes a los antecedentes personales, enfermedad actual, exploración física y tratamiento se tomaron de la revisión de la historia clínica de los pacientes (en papel y en formato electrónico). El tratamiento de los sujetos quedó a criterio del médico que atendía al paciente. Estudios microbiológicos Los estudios se realizaron en el laboratorio de Micobacterias del Servicio de Microbiología del Hospital Virgen Macarena. Las diferentes muestras clínicas (esputo, otras secreciones respiratorias obtenidas por técnicas broncoscópicas, líquido pleural, etc.) se procesaron de acuerdo con los métodos de referencia (ATS & CDC, 2000; Lewinsohn et al., 2017). Baciloscopia Para la detección de BAAR se utilizaron dos técnicas de tinción. Para estudio de muestras pretratadas o estériles se empleó la tinción con fluorocromos de auramina-rodamina; la tinción de Ziehl-Neelsen se utilizó para los casos en los que la tinción con fluorocromos no era conluyente. Cultivo Las muestras se cultivaron empleando, de modo simultáneo, dos medios de cultivo: El medio sólido Lowenstein-Jensen y el medio líquido Middlebrook 7H9 mediante el sistema automatizado para la detección de micobacterias BD BACTEC® MGIT® 960 (Becton Dickinson and Company, EE.UU.), conforme a las instrucciones del fabricante. Este equipo suministra resultados más rápidos que el 8 Las características del tratamiento se usaron como fines descriptivos (objetivo i) y como variables independientes en el estudio de los factores asociados con el TTN, pero no en el estudio de los factores asociados con el TTD. 9 Además de una de las variables resultado principal, era variable explicativa en el estudio de los factores asociados con el TTN. 10 Los datos referidos a la mortalidad se usaron con fines descriptivos (objetivo i) pero no como variables independientes en el estuido de los factores asociados con el TTD y el TTN. 67 medio sólido. Los cultivos en medio sólido se examinaron con periodicidad semanal, con registro del tiempo transcurrido hasta la obtención de crecimiento. El equipo automático emitía resultados positivos y negativos de crecimiento de forma diaria. Los medios de cultivo tanto sólidos como líquidos se mantuvieron 6 semanas hasta descartarlos como definitivamente negativos. Identificación Los aislados de M.tuberculosis complex se identificaron a partir de los medios de cultivo que mostraron crecimiento: inicialmente se realizaba una baciloscopia con Ziehl-Neelsen y en caso de observar presencia de BAAR, se analizaba la presencia de M.tuberculosis complex. Se utilizaron dos métodos que permitían realizar la identificación a partir tanto del medio sólido como del líquido: (i) un método inmunocromatográfico que detecta el antígeno MPT64 liberado al medio de cultivo por M.tuberculosis complex, basado una reacción de anticuerpos monoclonales contra dicho antígeno: SD BIOLINE TB Ag MPT64 Rapid® (Standard Diagnostics, Republic Korea) y (ii) en los casos discrepantes, se utilizó un método de hibridación en fase sólida GenoType® Mycobacterium CM (Hain Lifescience, GmbH, Germany) siguiendo las recomendaciones del fabricante. Este kit permitió confirmar la presencia de M.tuberculosis complex, así como descartar la presencia de micobacterias no tuberculosas en el cultivo. Estudios de sensibilidad Los estudios de sensibilidad fenotípicos se realizaron a partir de cultivos en medio líquido o sólido, obtenidos de las muestras clínicas procesadas antes de instaurar tratamiento antituberculoso. Se estudiaron los antituberculosos de primera línea: isoniacida, estreptomicina, etambutol, rifampicina y pirazinamida; las concentraciones utilizadas fueron 0.1 µg/ml; 1,0 µg/ml; 5,0 µg/ml; 1,0 µg/ml y 100 µg/ml, respectivamente. El equipo utilizado fue el mismo que para los cultivos en medio líquido. Los aislados con alguna resistencia se remitieron para su estudio y/o confirmación de la sensibilidad al centro de referencia andaluz de micobacterias (laboratorio de micobacterias del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba). Otros estudios microbiológicos Se registró también el resultado de la serología para el VIH, VHC y VHB en caso de realizarse de forma concomitante con el diagnóstico de tuberculosis o si estaba disponible con anterioridad. Estudios bioquímicos y hematológicos La solicitud de análisis bioquímicos y hematológicos se realizó según el criterio de los médicos que atendían a los pacientes. No obstante, en la evaluación rutinaria de los pacientes con diagnóstico 68 confirmado de tuberculosis fue habitual la realización de una batería que incluía un hemograma con fórmula leucocitaria, bioquímica general con parámetros de función hepática y de inflamación como la PCR y la VSG. En muchos pacientes también estaban disponibles los valores de CPT y trigliceridemia que formaban parte del "perfil general". Todos los análisis fueron realizados por los laboratorio de bioquímica y hematología del Hospital Universitario Virgen Macarena siguiendo las técnicas habitualmente usadas en la práctica clínica. Estudios radiográficos Se revisaron los estudios radiológicos de tórax realizados a cada paciente centrándonos en los estudios de radiología convencional (proyección PA según técnica estándar de la OMS).y de la TAC de los que se extrajo la información de forma diferenciada. Se estableció como límite temporal un mes antes del diagnóstico o hasta dos semanas tras el mismo; en caso de existir más de un estudio en ese intervalo se tomó como referencia el más cercano a la fecha del diagnóstico (fecha en la que se extrajo la primera muestra que resultó positiva para M.tuberculosis complex). Se usó, cuando estuvo disponible, el informe del radiólogo como patrón de referencia. En caso de no estar disponibles las imágenes de dichos estudios para su inspección por parte del investigador ni sus respectivos informes radiológicos, se extrajo la información del informe médico si lo había. Para ciertas variables (p.ej. la presencia de cavernas) la información suministrada por la radiología convencional y la suministrada por la TAC se agrupó en una única variable, dando prioridad, en caso de discrepancias a la TAC por ser una prueba más sensible. Registro de la información La información de cada paciente se recogió en primer lugar en un cuaderno de recogida de datos en papel y posteriormente fue volcada a una base datos electrónica usando el programa SSPS v18 para su posterior análisis. 4.2.4. Aspectos éticos Consentimiento informado y legislación vigente El estudio fue puramente observacional, no se realizó intervención alguna. No se realizaron experimentos sobre muestras biológicas de los pacientes más que aquellos indicados por sus médicos responsables como parte del manejo clínico. Los datos fueron tomados de la historia clínica, y en ningún caso contenían datos de carácter personal. Se adoptó un procedimiento de disociación seguro entre los datos recogidos y cualquier dato que permitiera su asociación con la identidad del paciente. Por tanto, no se contempló la necesidad de obtener consentimiento informado por escrito de los pacientes en base a lo indicado en la normativa existente (Orden SAS/3470/2009, de 16 de diciembre y 69 BOE 310 de 25 de diciembre de 2009). Se garantizó la protección de los datos personales según la Ley 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos Personales y el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre. En todo momento se garantizó los derechos de los pacientes (declaración de Helsinki actualizada, 2008). Comités éticos El estudio obtuvo el visto bueno del comité de ética e investigación sanitaria del área hospitalaria Virgen Macarena de Sevilla (ANEXO 2) con fecha 25 de noviembre de 2010 y del comité ético de experimentación de la Universidad de Sevilla con fecha 27 de diciembre de 2010 (ANEXO 3). 4.2.5. Análisis estadístico para el estudio 1 Generalidades Paquete estadístico informático Se usó el programa informático SSPS para la descripción y análisis. Aproximaciones Como norma general se realizó aproximación de porcentajes al número entero inmediatamente superior. Para valores absolutos, en la medida de lo posible también se realizaron aproximaciones hacia la cifra más alta para evitar cifras decimales o minimizar el número de ellos. Los valores de significación estadística o potencia (error α) se expresaron con dos cifras decimales. Los valores de p por debajo de 0,01 se escribieron con la expresión “<0,01”. El límite de la significación estadística se estableció en p<0,05. Descripción de los datos En primer lugar se realizó una descripción de los datos mediante medias/medianas y medidas de dispersión: desviación típica y rangos intercuartílicos (RIQ) en variables de tipo cuantitativo Para variables de tipo cualitativo se usaron valores absolutos y proporciones. Se construyeron tablas y gráficos allí donde resultó conveniente. Para la descripción de los datos se hizo distinción entre la cohorte global de pacientes adultos con tuberculosis (que se usó con fines descriptivos únicamente), la subcohorte de casos con tuberculosis pulmonar (que sirvió para analizar los factores asociados con el TTD) y la subcohorte de casos con tuberculosis pulmonar que cumplían criterios para ser incluidos en el estudio del TTN (ver apartado específico "Metodología > Metodología del estudio 1 > Población de estudio > Selección de casos para el estudio de los factores asociados con el TTN"). 70 Contraste de hipótesis Las variables principales del estudio eran, por un lado, el tiempo hasta la detección (TTD) de M.tuberculosis complex en cultivo en medio líquido y por otro lado el tiempo hasta la "negativización" (TTN) del cultivo tras el inicio del tratamiento antituberculoso. Se analizó la relación de los factores asociados con estas variables con un abordaje univariante primero y un abordaje multivariante después. Tiempo hasta la detección La variable TTD se trató como una variable cuantitativa y para su análisis bivariado se realizó el siguiente abordaje en función de la variable de agrupación: (i) cuando se estudió la relación con variables cualitativas dicotómicas se llevó a cabo una comparación de medias mediante la prueba U de Mann Whitney, (ii) para estudiar la relación con variables cualitativas con más de dos categorías se usó comparación de medianas mediante el test de Kruskall-Wallis y (iii) para estudiar la relación con variables cuantitativas se usó la prueba Rho de Spearman. Para el análisis multivariante se usó regresión lineal múltiple. Se incluyeron como variables independientes todas aquellas variables que en los análisis univariantes se asociaron de forma estadísticamente significativa (p<0,05) o de forma cercana a la significación (0,05≤p<0,1). Se construyó en primer lugar un modelo con todas las variables que cumplían el criterio anterior (modelo 1) y posteriormente un modelo simplificado a partir del anterior con selección de variables "hacia atrás" eliminando en cada paso la variable con peor valor de "p" hasta que sólo quedaron el modelo las variables con valor de "p" < 0,05 (modelo 2). El modelo 1 también se realizó usando datos imputados (ver más abajo) para explorar la influencia del tamaño muestral y la pérdida de datos (modelo 1_imp). Se exploró la posible presencia de interacciones y colinealidades. Tiempo hasta la "negativización" del cultivo El estudio de los factores que influían en el TTN se llevó a cabo mediante análisis de supervivencia. Se procedió a realizar, en primer lugar, un abordaje bivariado mediante curvas de Kaplan-Meier y su comparación mediante el test de Log rango. Los factores a estudio se trataron como variables de tipo cualitativo; para ello se transformó en categóricas las variables recogidas de forma continua usando criterios biológicos11. Tras identificar en el análisis bivariado los factores asociados de forma estadísticamente significativa o 11 Para estas variables cuantitativas transformadas en categóricas se exploraron los puntos de corte que ofrecieron mayores niveles de asociación en base a un menor error α. 71 con asociación cercana a la significación (p<0,1) con el TTN, se procedió a realizar un estudio multivariante mediante regresión de Cox. Se construyó, en primer lugar, un modelo con todas las variables que cumplían el criterio anterior (modelo 1) y posteriormente un modelo simplificado a partir del anterior con selección parsimoniosa de variables "hacia atrás" eliminando en cada paso la variable con peor valor de "p" hasta que sólo quedaron el modelo las variables con valor de "p" < 0,05 (modelo 2). El modelo 1 también se realizó usando datos imputados (ver más abajo) para explorar la influencia del tamaño muestral y la pérdida de datos (modelo 1_imp). Se exploró la posible presencia de interacciones y colinealidades. Se proporcionaron los valores del cociente de riesgo o Hazard Ratio12 (HR) teniendo en cuenta en la interpretación de los resultados que un resultado negativo implicaba una menor probabilidad del evento (la "negativización" en nuestro caso) y por tanto, un mayor TTN. Datos faltantes Generalidades Dada la naturaleza observacional y la ausencia de intervención sobre los sujetos de estudio era esperable la presencia de valores faltantes para ciertas variables. En este trabajo se informó al lector cuando el porcentaje de valores perdidos para una determinada variable superaba el 10% o bien cuando, a pesar de un porcentaje inferior, dicha información pudiera ser relevante. La ausencia de información al respecto debe interpretarse como ausencia de datos faltantes o bien como porcentaje mínimo de ellos (<10%). Para la exposición de resultados referida a la descripción de la cohorte se realizó un análisis con datos disponibles13. Los análisis bivariantes y multivariantes (modelo 1 y 2) se realizaron usando también datos disponibles. Adicionalmente, los resultados de los estudios multivariantes (modelo 1) fueron comprobados usando un conjunto de datos de imputación a partir de los datos originales (ver el siguiente apartado). Imputación de datos faltantes Los datos faltantes afectan especialmente a la hora de realizar estudios multivariantes puesto que todos los casos con alguna observación faltante en alguna de las variables incluidas en el modelo multivariante quedan excluidos del análisis. En la tabla 4 se puede observar que en un hipotético modelo multivariante realizado a partir de un conjunto de datos de 10 variables y 10 casos, que incluya 12 En adelante se usará este anglicismo y sus siglas por tratarse de un término ampliamente aceptado en la literatura. 13 Eso implica, por ejemplo, que cuando se habla de frecuencias en la descripción de variables de tipo categórico se refiere a porcentajes sobre los datos disponibles y no sobre el total de casos de la cohorte. 72 las 10 variables, los casos 2, 5 y 6 quedarían excluidos del análisis. Variables 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pacientes 1 2 X X X 3 4 5 X 6 7 8 X 9 10 Tabla 4. Datos faltantes y su implicaciones en el análisis multivariante. Por ello, para intentar paliar esta deficiencia y verificar los resultados obtenidos en el estudio multivariante usando datos originales, se llevó a cabo un proceso de imputación múltiple de datos faltantes en aquellas variables clave para el estudio multivariante. Las características del proceso de imputación realizado, que de forma resumida, fueron: (i) el proceso de imputación se restringió a la cohorte de pacientes con afectación pulmonar, (ii) se realizaron 20 imputaciones por cada caso original, (iii) sólo se incluyeron como variables predictoras aquellas con menos del 10% de datos faltantes y como variables dependientes (para su imputación) las que tenían menos del 20% de observaciones perdidas y (iv) se usó el programa SPSS v18. Para más detalle sobre el proceso de imputación múltiple véanse los ANEXOS 4 y 5. 73 4.3. METODOLOGÍA DEL ESTUDIO 2 4.3.1. Población del estudio Criterios de selección y periodo de estudio Todos los pacientes de edad igual o superior a 14 años diagnosticados de forma consecutiva de tuberculosis activa mediante aislamiento de M. tuberculosis complex en cultivo y todos los diagnosticados de infección latente tuberculosa entre enero de 2011 y diciembre de 2013 fueron considerados como pacientes elegibles (incluyendo pacientes ingresados y pacientes manejados de forma ambulatoria). Solo los pacientes que disponían de una determinación basal (es decir, antes del inicio del tratamiento antituberculoso) de colesterol plasmático total fueron incluidos. Los pacientes fueron excluidos si estaban tomando algún fármaco hipolipemiante (como estatinas o fibratos) o si estaban infectados por el VIH. Ámbito geográfico y fuente de los casos del estudio El estudio se realizó en el Hospital Universitario Virgen Macarena. Es un centro público de tercer nivel que presta servicio a un Área Sanitaria que abarca una población de 481.296 habitantes, residentes en Sevilla capital y en zonas urbanas y rurales del norte de la provincia de Sevilla y algunas localidades de la provincia de Huelva (Servicio Andaluz de Salud, 2015). El Laboratorio de Microbiología del Hospital, a través de su sección de micobacterias, centraliza todos los estudios microbiológicos del Área Sanitaria recibiendo muestras del propio hospital, de los Centros de Especialidades y de los Centros de Atención Primaria. Dicho laboratorio fue la fuente de información que permitió detectar los casos con infección activa. Los pacientes con ILT fueron detectados mediante el registro de prueba tuberculínica y QuantiFERON realizados y solicitados por parte de la Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología del Hospital. 4.3.2. Variables del estudio Variables resultado Las variables resultado principales del estudio fueron: (i) la concentración de colesterol plasmático total basal (es decir, antes del inicio del tratamiento con fármacos antituberculosos) y (ii) el tipo de infección, a saber, infección activa vs. infección latente. Variables explicativas Las variables explicativas recogidas antes del inicio del tratamiento antituberculoso fueron: edad, sexo, historia previa de diabetes, tabaquismo, abuso de alcohol, toma de fármacos hipolipemiantes, peso, talla, índice de masa corporal, recuento de leucocitos totales, recuento de plaquetas, proteínas 80 Figura 5. Algoritmo de selección de casos Características demográficas En este apartado se describen las características demográficas de los pacientes que componen la cohorte del estudio 1. El paradigma de paciente es un varón de mediana edad, español, residente en Sevilla capital que requiere ingreso y que es seguido por parte de la Unidad de Enfermedades 81 Infecciosas. Los detalles están recogidos en la tabla 6. Variable Cohorte (n) Tuberculosis adultos (204) Tuberculosis pulmonar (189) Tuberculosis pulmonar para el TTN15 (135) Edad; media (D.E.) 46 (16) 45 (15) 45 (16) Sexo femenino; n (%) 51 (25) 41 (22) 30 (22) Servicio diagnóstico; n (%) E. Infecciosas 75 (36) 70 (37) 54 (40) Neumología 47 (23) 45 (24) 28 (21) Otros 82 (40) 74 (39) 53 (39) Servicio de seguimiento; n (%) E. Infecciosas 141 (69) 130 (69) 103 (76) Neumología 45 (22)16 43 (23) 27 (20) Otros 18 (9) 16 (9) 5 (4) Procedencia; n (%) España 154 (76) 141 (75) 97 (72) Rumanía 15 (7) 15 (8) 13 (10) Sudamérica 18 (9) 18 (10) 11 (8) África 13 (6) 12 (6) 11 (8) Asia 4 (2) 3 (2) 3 82) Indigencia; n (%) 39 (19) 48 (25) 21 (16) Prisión; n (%) 28 (14) 28 (15) 17 (13) Lugar de residencia; n (%) Sevilla capital 122 (60) 112 (59) 84 (62) Localidad grande17 46 (23) 27 (14) 20 (15) Localidad pequeña18 29 (14) 43 (23) 25 (19) Otra provincia 7 (3) 7 (4) 6 (4) Ingresados 143 (70) 131 (69) 94 (70) Tabla 6. Características demográficas. Antecedentes personales Cohorte (n) 15 Se refiere a casos con afectación pulmonar que iniciaron el tratamiento, que tienen alguna muestra de seguimiento y que esa muestra, en caso de ser negativa, fue tomada antes de 30 días desde el inicio del tratamiento. 16 Nótese que dos pacientes cuyo servicio de diagnóstico fue neumología fueron posteriormente seguidos por Enfermedades Infecciosas. 17 Más de 10.000 habitantes 18 Menos de 10.000 habitantes 82 Tuberculosis adultos (204) Tuberculosis pulmonar (189) Tuberculosis pulmonar para el TTN19 (135) Tabaquismo; n (%) No 61 (30) 51 (27) 34 (25) Ex 26 (13) 26 (14) 20 (15) Activo 114 (60) 110 (58) 81 (60) Desconocido 3 (2) 2 (1) 0 Etanol > 40g/día; n (%) 48 (24) 47 (25) 34 (25) Otras drogas; n (%) 26 (13) 25 (13) 15 (11) Diabetes mellitus; n (%) 16 (8) 16 (9) 12 (9) Patología pulmonar20; n (%) 29 (14) 29 (15) 22 (16) Infección por VIH; n (%) 30 (15) 2921 (15) 15 (11) CD4 (%); mediana (RIQ) 10 (5-18) 10 (5-18) 10 (4-19) CD4 (cel./µl); mediana (RIQ) 114 (54-176) 115 (63-180) 88 (54-193) Infección por VHC; n (%) 31 (15) 30 (16) 14 (10) Indice de comorbilidad de Charlson22; n (%) Ausencia de comorbilidad (0-1) 145 (71) 131 (69) 99 (73) Comorbilidad baja (2) 10 (5) 10 (5) 8 (6) Alta comorbilidad ≥3 49 (24) 48 (25) 28 (21) Tratamiento antibiótico previo23; n (%) 100 (49) 91 (48) 65 (48) Quinolonas 41 (20) 39 (21) 28 (21) Tabla 7. Antecedentes personales. Veintisiete pacientes presentaban infección por el VIH conocida en el momento del diagnóstico. De ellos, más de la mitad (n=15) no realizaban tratamiento antirretroviral. Adicionalmente en 3 pacientes se realizó el diagnóstico de infección por el VIH de forma concomitante al de tuberculosis. Del total de pacientes con infección por el VIH (conocida previamente o de nuevo diagnóstico) el seguimiento de 23 (77%) fue realizado por parte de Enfermedades Infecciosas. De los 30 pacientes con infección por el VIH, sólo 15 cumplían los criterios para la inclusión en la cohorte para estudio de los factores asociados al TTD, es decir, fueron excluidos la mitad por los siguientes motivos: i. Afectación exclusivamente extrapulmonar (n=1). 19 Se refiere a casos con afectación pulmonar que iniciaron el tratamiento, que tienen alguna muestra de seguimiento y que esa muestra, en caso de ser negativa, fue tomada antes de 30 días desde el inicio del tratamiento. 20 Incluye EPOC y asma fundamentalmente, pero también otras como bronquiectasias, fibrosis y neumoconiosis. 21 Tres pacientes fueron diagnosticados de forma simultánea de tuberculosis activa e infección por el VIH. 22 Clasificación de la comorbilidad según el índice de Charlson. Ausencia comorbilidad: 0-1; comorbilidad baja 2; comorbilidad alta ≥3 (Charlson, Pompei, Ales, & MacKenzie, 1987) 23 En los 30 días previos a la toma de la muestra que permite identificar el caso. 83 ii. No iniciaron el tratamiento (n=5). iii. No tenían muestras de control tras el inicio del tratamiento (n=6). iv. Las muestras de seguimiento no se tomaron en tiempo establecido (n=3). El 13% de los casos referían haber consumido drogas ilegales en los tres meses previos al diagnóstico. Además 21 tomaban metadona en el momento del diagnóstico24. Características clínicas De los 204 casos de tuberculosis confirmada mediante cultivo en adultos, 189 tenían afectación pulmonar. De ellos 149 (79%) tenían afectación exclusivamente pulmonar y en los 40 casos restantes (21%) ésta se acompañaba de afectación en algún otro órgano (figura 6). Hubo 3 casos de infección del sistema nervioso central y 2 casos de tuberculosis genitourinaria. Figura 6. Formas clínicas de tuberculosis. 24 Este hecho tiene relevancia pues existe una importante interacción entre metadona y rifampicina. 84 Variable Cohorte (n) Tuberculosis adultos (204) Tuberculosis pulmonar (189) Tuberculosis pulmonar para el TTN25 (135) Duración de los síntomas; mediana (RIQ) 60 (21-90) 60 (21-90) 60 (22-90) Síntomas respiratorios; n (%) Tos 153 (75) 150 (79) 114 (84) Expectoración 109 (53) 108 (57) 89 (66) Hemoptisis 45 (22) 45 (24) 35 (26) Disnea 53 (26) 53 (28) 37 (27) Dolor costal 51 (25) 49 (26) 36 (27) Ausencia de síntomas respiratoria; n (%) 34 (17) 22 (12) 13 (10) Síntomas sistémicos; n (%) Fiebre 109 (53) 104 (55) 75 (56) Sudoración26 45 (22) 41 (22) 29 (22) Astenia 124 (61) 115 (61) 83 (62) Anorexia27 104 (51) 98 (52) 75 (56) Pérdida de peso 126 (62) 118 (62) 88 (65) Antecedentes de tuberculosis activa; n (%) 31 (15) 30 (16) 22 (16) IMC28; n (%) Infrapeso 55 (27) 54 (30) 39 (29) Normopeso 97 (48) 92 (51) 71 (53) Sobrepeso 37 (18) 30 (17) 19 (14) Obesidad 8 (4) 6 (3) 3 (2) Tabla 8. Características clínicas. Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal; RIQ, rango intercuartílico. Entre los 30 pacientes con infección por el VIH, la mayoría de ellos presentaban afectación pulmonar (n=29, 97%) siendo la afectación exclusivamente pulmonar fue la forma clínica más frecuente (n=18), 3 pacientes presentaron diseminación miliar, 8 pacientes presentaron afectación pulmonar junto con otras manifestaciones y una paciente presentó meningitis sin afectación pulmonar. Tuberculosis extrapulmonar Quince de los 204 casos tenían afectación exclusivamente extrapulmonar. Las formas y combinaciones fueron las siguientes: 25 Se refiere a casos con afectación pulmonar que iniciaron el tratamiento, que tienen alguna muestra de seguimiento y que esa muestra, en caso de ser negativa, fue tomada antes de 30 días desde el inicio del tratamiento. 26 El porcentaje de valores perdidos para esta variable es muy elevado: 41% (n=78) en el grupo de tuberculosis pulmonar. 27 El porcentaje de valores perdidos para esta variable es muy elevado: 34 (18%) en el grupo de tuberculosis pulmonar. 28 Clasificación del peso según el IMC. Infrapeso: < 18,5; normopeso: 18,5-24,9; sobrepeso: 25-29,9; obesidad: ≥30. 85 i. Ganglionar (n=4). ii. Meningitis (n=3). iii. Pleural (n=2). iv. Genitourinaria (n=2). v. Otras formas/combinaciones (n=4). Datos de laboratorio En la tabla 9 se exponen de forma esquemática los datos de laboratorio más relevantes antes del inicio del tratamiento antirretroviral. Variable; mediana (RIQ) Cohorte (n) Tuberculosis adultos (204) Tuberculosis pulmonar (189) Tuberculosis pulmonar para el TTN29 (135) Hemoglobina (mg/dl) Hombres 13,2 (11,4-14,4) 13,2 (11,4-14,4) 13,2 (11,4-14,2) Mujeres 11,6 (10,4-12,7) 11,7 (10,3-12,8) 11,8 (10,3-12,9) Leucocitos (x103 cel./l) 8,6 (6,8-11,2) 8,8 (6,9-11,4) 9,2 (7,4-11,7) Neutrófilos 6,1 (4,3-7,9) 6,3 (4,7-8,1) 6,7 (5,1-8,7) Linfocitos 1,4 (1,0-1,9) 1,4 (1,0-1,9) 1,3 (1,0-1,8) Monocitos 0,6 (0,4-0,8) 0,6 (0,5-0,8) 0,6 (0,5-0,8) Plaquetas (x109/l) 361 (252-467) 361 (255-468) 367 (270-468) PCR30 (mg/l) 51 (23-95) 52 (23-95) 57 (26-95) Colesterol total31 (mg/dl) 145 (121-173) 143 (119-170) 138 (119-163) Triglicéridos32 (mg/dl) 99 (75-138) 98 (74-135) 96 (75-136) Función renal Creatinina (mg/dl) 0,9 (0,7-1,0) 0,9 (0,7-1,0) 0,9 (0,7-1,0) MDRD-433 ( ml/min/1,73m2) 99 (82-117) 101 (84-118) 98 (86-122) Proteínas (mg/dl) 7,3 (6,6-7,8) 7,3 (6,7-7,8) 7,3 (6,6-7,8) Tabla 9. Datos de laboratorio. Radiología La descripción en este apartado se refiere a casos con afectación pulmonar y al subconjunto de casos que cumplían criterios de inclusión en el estudio del TTN. En la tabla 10 se exponen de forma 29 Se refiere a casos con afectación pulmonar que iniciaron el tratamiento, que tienen alguna muestra de seguimiento y que esa muestra, en caso de ser negativa, fue tomada antes de 30 días desde el inicio del tratamiento. 30 El porcentaje de valores perdidos para esta variable era del 19% (n=36) en el grupo de tuberculosis pulmonar. 31 El porcentaje de valores perdidos para esta variable era del 13% (n=24) en el grupo de tuberculosis pulmonar. 32 El porcentaje de valores perdidos para esta variable era del 13% (n=25) en el grupo de tuberculosis pulmonar. 33 La ecuación MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease) utiliza para la estimación del filtrado glomerular cuatro variables: creatinina, edad, sexo y raza. 86 esquemática las características radiológicas más importantes. Más de la mitad de los pacientes con afectación pulmonar tenían cavitaciones confirmadas radiológicamente (n=105; 55%). En 13 de ellos la TAC puso de manifiesto cavitaciones que no habían sido detectadas mediante radiografía simple. La frecuencia de cavitaciones fue mucho más frecuente entre los pacientes con formas bacilíferas (78% versus 55%). Variable; n (%) Cohorte (n) Tuberculosis pulmonar (189) Tuberculosis pulmonar para el TTN34 (135) Cavitaciones35 105 (56) 88 (65) Extensión radiológica Sin lesiones 8 (4) 2 (2) Unilateral 62 (33) 45 (33) Bilateral 118 (63) 88 (65) Paquipleuritis36 91 (48) 68 (50) Tractos fibrosos 97 (51) 77 (57) Tabla 10. Características radiológicas en el subgrupo de pacientes con afectación pulmonar Tratamiento antituberculoso Siete pacientes (3%) no iniciaron el tratamiento antituberculoso. Todos ellos tenían afectación pulmonar, pero ninguno era bacilífero. Tres de los pacientes fallecieron antes de iniciar el tratamiento, dos fueron seguidos en otros centros, un paciente se fugó del hospital y se perdió el seguimiento y otro paciente fue sometido a una neumectomía e inició el tratamiento casi un años más tarde. La pauta usada con más frecuencia fue RHZE (rifampicina-isoniacida-piracinamida-etambultol) seguida de la pauta con tres fármacos RHZ (rifampicina-isoniacida-piracinamida). El porcentaje de tratamiento satisfactorio (curación y tratameitn completo) fue de 84 en la cohorte global (tabla 11). Variable; n (%) Cohorte (n) Tuberculosis adultos (204) Tuberculosis pulmonar (189) Tuberculosis pulmonar para el TTN37 (135) Pauta RHZE 149 (76) 136 (75) 99 (73) RHZ 16 (8) 16 (9) 9 (7) Otras 31 (16) 30 (17) 27 (20) Motivo finalización Curación 138 (70) 134 (74) 113 (84) Tratamiento 27 (14) 18 (10) 5 (4) 34 Se refiere a casos con afectación pulmonar que iniciaron el tratamiento, que tienen alguna muestra de seguimiento y que esa muestra, en caso de ser negativa, fue tomada antes de 30 días desde el inicio del tratamiento. 35 Se refiere a la presencia de cavitaciones en la radiografía simple y/o en la TAC de tórax (cuando ésta se realizó). 36 El porcentaje de valores perdidos para esta variable es del 5% (n=11) 37 Se refiere a casos con afectación pulmonar que iniciaron el tratamiento, que tienen alguna muestra de seguimiento y que esa muestra, en caso de ser negativa, fue tomada antes de 30 días desde el inicio del tratamiento. 87 Variable; n (%) Cohorte (n) Tuberculosis adultos (204) Tuberculosis pulmonar (189) Tuberculosis pulmonar para el TTN37 (135) completo Fallecimiento 16 (8) 15 (8) 8 (6) Abandono 4 (2) 4 (2) 3 (2) Otros 11(6) 11 (6) 6 (5) Toxicidad 45 (23) 41 (25) 33 (24) Interrupciones 28 (14) 27 (15) 21 (16) Tabla 11. Características del tratamiento antituberculoso en aquellos pacientes que lo iniciaron Toxicidad De los 197 pacientes de la cohorte global que iniciaron el TAT, 45 (23%) presentaron algún tipo de toxicidad. Dicha toxicidad fue hepática en 12 (27% de los que presentaron toxicidad). La toxicidad estuvo asociada a cambios y/o interrupciones en el tratamiento en 18 casos (40%). Características microbiológicas El esputo fue la muestra que con más frecuencia permitió identificar, en primer término, a los pacientes con tuberculosis: el 73% en la población global. Le sigue en frecuencia las muestras respiratorias tomadas mediante fibrobroncoscopia: 15-18% de los casos en función de la subcohortes tenidas en cuenta (tabla 12). La fibrobroncospia se realizó en algún momento del proceso diagnóstico en 59 (31%) pacientes dentro de la subcohortes de tuberculosis con afectación pulmonar. De esos 59, en 36 (61%) el aspirado bronco-alveolar (ABA) / lavado bronco-alveolar (LBA) tomado fue la primera muestra positiva para micobacterias, pero en 21 (36%) la primera muestra positiva fue el esputo. Variable Cohorte (n) Tuberculosis adultos (204) Tuberculosis pulmonar (189) Tuberculosis pulmonar para el TTN38 (135) Muestra inicial Esputo 149 (73) 148 (78) 113 (84) ABA/LBA 36 (18) 36 (19) 19 (14) Líquido pleural 3 (2) 1 (1) 0 Biopsia pulmonar 1 (1) 1 (1) 1 (1) Biopsia pleural 1 (1) 1 (1) 0 Orina 4 (2) 1 (1)39 1 (1) LCR 3 (2) 0 0 Ganglio linfático 4 (2) 0 0 38 Se refiere a casos con afectación pulmonar que iniciaron el tratamiento, que tenían alguna muestra de seguimiento y que esa muestra, si era negativa, había sido tomada antes de 30 días desde el inicio del tratamiento. 39 Corresponde con una caso de tuberculosis diseminada tras instilación de BCG como inmunoterapia del cáncer vesical 88 Variable Cohorte (n) Tuberculosis adultos (204) Tuberculosis pulmonar (189) Tuberculosis pulmonar para el TTN38 (135) Hueso 2 (1) 0 0 Otras 1 (1) 1 (1) 1 (1) Fibrobroncoscopia 62 (30) 59 (31) 40 (30) Baciloscopia positiva; n (%) 119 (58) 118 (62) 99 (73) Desde el principio 104 (51) 103 (54) 84 (62) Durante el seguimiento 15 (7) 15 (8) 15 (11) Resistencia presente40 23 (11) 22 (12) 15 (11) TTD; mediana (RIC) Medio líquido 8 (5-13) 8 (5-13) 7 (5-10) Medio sólido 19 (7-21)41 19 (17-21)42 19 (17-21) Tabla 12. Características generales de las muestras en las que se aisló inicialmente M.tuberculosis. El porcentaje de resistencias a algún fármaco de primera línea fue del 11% (n=23) en la cohorte completa. No se pudo realizar antibiograma en 5 casos (2,5%). Las resistencias detectadas en los antibiogramas realizados fueron las siguientes: 3 cepas fueron consideradas como MDR (resistencia a rifampicina e isoniacida), 5 cepas presentaban resistencia a más de un fármaco de primera línea (rifampicina, pirazinamida, isoniacida, etambutol o estreptomicina) pero no cumplían el criterio de multirresistencia, 15 cepas presentaban monoresistencia a algún fármaco de primera línea (7 a estreptomicina, 4 a isoniacida, 3 a pirazinamida y 1 a rifampicina). No hubo diferencias signficativas en la tasa de tratamiento satisfactorio (curación o tratamiento completo) en pacientes con resistencia a alguno de los de los fármacos de primera línea (81% en el grupo de pacientes con tuberculosis sensible vs. 78% entre los pacientes con tuberculosis resistente; p=0,25). La mediana del TTD en medio líquido era de 8 días y en medio sólido de 19 días en la subcohorte de pacientes con afectación pumonar. En la figura 7 se representa de forma gráfica mediante un histograma la distribución del TTD de M.tuberculosis en cultivo en medio líquido. Las pruebas de Shapiro-Wilk y Kolmogorov-Smirnov fueron significativas por lo que no segúa la distribución normal. 40 Se refiere a resistencia a algún fármaco de primera línea (rifampicina, isoniacida, pirazinamida, etambutol y/o estreptomicina). 41 El porcentaje de datos faltantes es 21% (n=45). 42 El porcentaje de datos faltantes es 19% (n=36). 89 Figura 7. Histograma de distribución del TTD en medio líquido de la subcohorte de pacientes con afectación pulmonar. Mortalidad De los 204 casos que componían la corte del estudio 1, fallecieron en el año siguiente al diagnóstico 27 (13%); la mayoría con afectación pulmonar, aunque dos de los fallecidos sólo tenían afectación extrapulmonar. En el 37% de los casos (n=10) la muerte estaba directamente relacionada con la enfermedad, en el 44% (n=12) la muerte estuvo sólo indirectamente relacionada. En el resto de los casos la muerte no tenían relación con la tuberculosis o bien se desconocía la relación. 96 iv. Recuento de neutrófilos. v. Recuento de monocitos. vi. Recuento de plaquetas. vii. PCR. viii. Filtrado glomerular medido mediante el MDRD-4. ix. La presencia de cavitaciones (en la radiografía simple y/o la TAC). x. La presencia de tractos fibrosos y/o paquipleuritis. xi. La extensión radiológica (sin lesiones / unilateral / bilateral). xii. El tipo de muestra (esputo vs. otras). xiii. La baciloscopia (positiva62 vs. negativa). Para las siguientes variables no se cumplió el criterio de significación estadística (error α <0,05) en el análisis bivariante, pero mostraron una asociación próxima a la significación (0,05 ≥ p < 0,1): i. Diabetes (p=0,07) ii. Infección por el VIH (p=0,09) iii. Tratamiento con quinolonas en los 30 días previos al dignóstico (p=0,07) iv. Pérdida autoreferida de peso (p=0,09) Para las variables de la tabla 19 no se encontró asociación estadísticamente significativa ni próxima a la significación con el TTD. Características demográficas Características clínicas Edad Sexo Servicio de seguimiento Inmigración Indigencia Prisión previa Lugar de residencia Ingreso hospitalario Duración de los síntomas Tos Hemoptisis Síntomas respiratoris (vs. ausencia) TB previa IMC Antecedentes personales Datos de laboratorio Tabaquismo Consumo excesivo de etanol Otras drogas Patología pulmonar Infección por el VHC Comorbilidad Tratamiento antibiótico previo63 Hemoglobina Linfocitos Colesterol Triglicéridos Proteínas totales Resistencias 62 Positiva desde el inicio o durante el seguimiento 63 Considerado de forma global, puesto que sí se encontró una asociación próxima a la significación cuando se estudió la asociación con la toma de quinolonas en los 30 días previos 97 Tabla 19. Resumen de las variables para las que NO se encontró asociación estadísticamente significativa (ni asociación próxima a la significación) con el TTD en los análisis bivariados. Análisis multivariante Análisis multivariante con datos originales Con el objetivo de comprobar si las asociaciones encontradas en el análisis bivariado se mantenían al controlar su efecto entre ellas, se realizó un análisis multivariante mediante regresión lineal que tenía como variable dependiente el TTD. Como variables independientes se eligieron, en primer lugar (modelo 1), todas aquellas variables que habían mostrado una asociación estadísticamente significativa o próxima a la significación (p<0,10) en el análisis bivariado (ver más arriba en el apartado “Resumen del análisis bivariado”). El resultado fue que sólo la toma previa de quinolonas, la presencia de cavitaciones y el resultado positivo de la baciloscopia se asociaron de forma estadísticamente significativa con el TTD, todas ellas con un error α < 0,05 (tabla 20). El modelo construido tenía un coeficiente de determinación (R2) de 0,564 con 53 casos excluidos del análisis debido a la presencia de algún dato faltante en las variables incluidas. Variable β 65,66 [IC9%] para β p Diabetes (-)0,7 (-)3,2 – 1,8 0,58 Infección por el VIH (-)0,26 (-)2,4 – 1,9 0,81 Quinolonas previas 2,6 0,8 – 4,4 <0,01 Expectoración (-)1,0 (-)2,5 – 0,5 0,20 Fiebre 0,7 (-)0,8 – 2,2 0,36 Pérdida de peso 0,6 (-)1,1 – 2,3 0,45 Leucocitos <0,01 0,0 – 1,0x10-3 0,69 Neutrófilos 7,9x10-5 0,0 – 1,0x10-3 0,75 Monocitos 2,0x10-3 (-)6x10-3 – (-)2x10-3 0,28 Plaquetas (-)2,3x10-6 0,0 – 0,0 0,33 PCR (-)1,1x10-2 (-)2,6x10-2 – 4,0x10-3 0,16 Función renal67 6,0x10-3 (-)1,3x10-2 – 2,4x10-2 0,56 Cavitaciones (-)1,8 (-)3,6 – (-)0,1 0,04 Paquipleuritis y/o (-)0,7 (-)2,5 – 1,1 0,45 64 Indica que con las variables introducidas se puede explicar el 50% de la variabilidad del TTD. 65 Coeficiente de correlación. 66 El signo negativo delante del valor de β indica que la relación es inversamente proporcional. 67 Filtrado glomerular estimado mediante la ecuación MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease) que utiliza cuatro variables: creatinina, edad, sexo y raza. 98 fibrosis Extensión radiológica68 0,9 (-)0,6 – 2,4 0,23 Tipo de muestra69 (-)0,12(-)2,0 – 1,7 0,89 Baciloscopia70 (-)4,9 (-)6,8 – (-)3,0 <0,01 Tabla 20. Regresión lineal múltiple de los factores asociados con el TTD71 (modelo 1). Seguidamente se simplificó el modelo mediante un proceso de selección de las variables independientes "hacia atrás" en base al peor valor de "p" encontrado en cada paso (modelo 2) hasta que en el modelo quedaron sólo las variables predictoras con significación estadística o próximas a ella –p<0,10– (tabla 21). El resultado fue similar, quedando en el modelo finalmente sólo tres variables con nivel de significación <0,10: el tratamiento previo con quinolonas y el resultado de la baciloscopia se asociaron de forma estadísticamente significativa; la presencia de cavitaciones se quedó próxima a la significación (p=0,06). El coeficiente de determinación (R2) del modelo 2 fue de 0,35 con 10 casos excluidos del análisis72. Variable β 73,74 [IC9%] para β p Quinolonas previas 2,0 0,3 – 3,8 0,02 Cavitaciones (-)1,7 (-)3,4 – 0,1 0,06 Baciloscopia75 (-)5,6 (-)7,4 – (-)3,9 <0,01 Tabla 21. Regresión lineal múltiple de los factores asociados con el TTD76 (modelo 2). Dado que existía una fuerte asociación entre la presencia de cavitaciones y el resultado positivo de la baciloscopia77 (variables ambas incluidas en el modelo de regresión lineal como cofactores), se exploró la posible colinealidad entre los dos características. Para ello se construyeron sendos modelos, basados en el modelo 1, sin una de estas dos variables (ANEXO 6). El resultado fue el siguiente: i. En el modelo sin la variable "cavitaciones" sólo la toma previa de quinolonas y el resultado de la baciloscopia se asociaron de forma estadísticamente significativa. 68 Codificada de la siguiente forma: 2Æ bilateral; 1 Æ unilateral: 0 Æ sin lesiones. 69 Codificada de la siguiente forma: 1Æ esputo; 0Æ otras muestras. 70 Codificada de la siguiente forma: 1Æ positiva (desde el inicio o a lo largo del seguimiento); 0 Æ negativa. 71 Incluye como variables predictoras todas aquellas variables que mostraron asociación estadísticamente significativa o cercana a la significación (p<0,10) en los test bivariados. 72 Se debía a casos con algún dato perdido en una de las variables incluidas en el análisis. 73 Coeficiente de correlación. 74 El signo negativo delante del valor de β indica que la relación es inversamente proporcional. 75 Codificada de la siguiente forma: 1Æ positiva (desde el inicio o a lo largo del seguimiento); 0 Æ negativa. 76 Las variables predictoras fueron seleccionadas “hacia atrás” a partir del modelo anterior (modelo 1). Las variables se fueron retirando en los pasos sucesivos hasta quedar sólo las variables cuya significación estadística era <0,10. 77 El 79% de los casos bacilíferos tenían cavitaciones (en la radiografía simple y/o TAC). El 89% de los que tenían cavitaciones eran bacilíferos. 99 ii. En el modelo sin la variable "baciloscopia" sólo la toma previa de quinolonas y la presencia de cavitaciones se asociaron de forma estadísticamente significativa. La presencia de expectoración y el valor de PCR fueron variables cuya asociación quedó próxima a la significación (0,05 < p < 0,10). Análisis multivariante con datos imputados Como se comentó más arriba en el apartado de "Análisis bivariado" para alguna de las variables usadas en el los análisis previos existían datos faltantes lo que supuso una merma en el número de casos incluidos en el análisis multivariante; en nuestro caso el modelo 1 de la tabla 20 sólo tuvo en cuenta 137 de los 189 casos posibles (73%). Por ello, para intentar paliar esta deficiencia se llevó a cabo una imputación múltiple de datos faltantes. Las características de dicho procedimiento fueron las siguientes: i. El proceso de imputación se restringió a la cohorte de pacientes con afectación pulmonar ii. Se realizaron 20 imputaciones, con lo que obtuvo un nuevo conjunto de datos 3.969 casos (189x21; 3870 casos con datos imputados). iii. Se incluyeron todas las variables asociadas al TTD en los análisis bivariados. iv. Se incluyeron todas las variables asociadas con el TTN en los análisis bivariados (ver más adelante la sección “Resultados del estudio 1 > Factores asociados con el TTN > Análisis bivariado > Resumen del análisis bivariado”) v. Se incluyeron otras variables con datos faltantes para su imputación según criterio biológico y clínico. vi. Se introdujo también como variable predictora la variable que luego iba a ser usada como dependiente, es decir, el TTD (Sánchez-Villegas A, Toledo Atucha EA, & Faulin Fajardo J, 2014). vii. Se incluyeron otras variables como predictoras con criterio biológico y clínico. viii. Se restringió el valor mínimo de las variables dependiente a 0 para evitar datos negativos. ix. Sólo se incluyeron como variables predictoras aquellas con menos del 10% de datos faltantes y como variables dependientes (para su imputación) las que tenían menos del 20% de observaciones perdidas78. x. Se usó el programa SPSS v18. xi. Las variables incluidas en el modelo de imputación, el porcentaje de datos perdidos y el papel que jugó cada variable en el modelo se recoge en el ANEXO 4. 78 De hecho, todas las variables usadas como dependientes tienen un porcentaje de valores perdidos menor del 20% con la excepción de la PCR (19%). El colesterol y la PCR no se incluyeron como variables predictoras. 100 Tras obtener el nuevo conjunto de datos procedentes de la imputación múltiple se procedió a explorar los datos en las variables que habían sido imputadas, encontrando resultados muy similares. En el ANEXO 5 se detallan las características de dichas variables de forma comparativa. Usando el conjunto de datos de imputación, que contaba con 3.870 casos (189 x 2079) se procedió a realizar el mismo análisis multivariante que el explicado en la sección “Análisis multivariante con datos completos”, es decir, se incluyeron todas las variables que habían demostrado un grado de asociación estadísticamente significativo o próximo a ella en el análisis bivariado usando datos completos (modelo 1_imp). El resultado fue que todas las variables incluidas, salvo la extensión radiológica y el tipo de muestra (esputo vs. otras) mostraron asociación estadísticamente significativa con el TTD (tabla 22). Variable β tipificado80, 81, 82 p Diabetes (-)0,09 <0,01 Infección por el VIH (-)0,05 <0,01 Quinolonas previas 0,16 <0,01 Expectoración (-)0,09 <0,01 Fiebre (-)0,04 0,01 Pérdida de peso 0,13 <0,01 Leucocitos 0,15 <0,01 Neutrófilos (-)0,11 0,01 Monocitos (-)0,08 <0,01 Plaquetas (-)0,05 <0,01 PCR (-)0,09 <0,01 Función renal83 (-)0,06 <0,01 Cavitaciones (-)0,10 <0,01 Paquipleuritis y o fibrosis (-)0,07 <0,01 Extensión radiológica84 0,01 0,73 Baciloscopia85 (-)0,41 <0,01 Tipo de muestra86 0,01 0,33 Tabla 22. Regresión lineal múltiple usando datos imputados de los factores asociados con el TTD (modelo 1_imp). 79 Corresponde al número de imputaciones realizadas por cada caso original. 80 Nótese que en esta tabla columna se utilizó el coeficiente β tipificado. Se calculó multiplicando el coeficiente por la desviación estándar de la variable de interés y dividiendo entre la desviación estándar de la variable dependiente. No depende de las unidades de medida y permite comparar las variable entre sí. 81 Coeficiente de correlación. 82 El signo negativo delante del valor de β indica que la relación es inversamente proporcional. 83 Filtrado glomerular estimado mediante la ecuación MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease) que uitiliza cuatro variables: creatinina, edad, sexo y raza. 84 Codificada de la siguiente forma: 2Æ bilateral; 1 Æ unilateral: 0 Æ sin lesiones. 85 Codificada de la siguiente forma: 1Æ positiva; 0 Æ negativa. 86 Codificada de la siguiente forma: 1Æ esputo; 0Æ otras muestras. 101 Resumen del análisis de los factores asociados con el TTD Los resultados de los análisis realizados usando datos originales indicaban que, tras ajustar por otras variables: i. El tratamiento con quinolonas en los 30 días previos se asoció de forma estadísticamente significativa con un mayor TTD. ii. El resultado positivo de la baciloscopia y la presencia de cavidades en los estudios radiológicos del tórax se asociaron de forma estadísticamente significativa con un menor TTD. Estos resultados fueron confirmadas en un modelo de regresión lineal múltiple llevado a cabo a partir de un conjunto de datos imputados (imputación múltiple) construido con el objeto de sortear el efecto de los datos perdidos. Ese modelo sugería que otras variables también podían influir en el TTD: i. La diabetes, la infección por el VIH, la presencia de expectoración, la presencia de fiebre, la presencia de paquipleuritis y/o fibrosis, el recuento de monocitos, el recuento de neutrófilos, el recuento plaquetario, la concentración de PCR y el filtrado glomerular se asociaban de forma inversa87 ii. La pérdida de peso y el recuento total de leucocitos y se asociaban de forma directa88. En la tabla 23 se esquematizan los resultados de los diferentes análisis realizados en la búsqueda de asociaciones entre diferentes variables y el TTD, se incluyen todas las variables que en el análisis bivariado presentaron una asociación estadísticamente significativa o próxima a la signficación (p<0,10). Variable Univariante Multivariante Modelo 1 Modelo 2 Modelo 1_imp Diabetes Infección por el VIH Quinolonas previas Expectoración Fiebre Pérdida de peso Leucocitos totales Neutrófilos Monocitos Plaquetas 87 La relación inversa implica que la presencia del factor (en las variables categóricas) o bien cada unidad de aumento (en las variables cuantitativas) se asociaba con un menor TTD. 88 La relación directa implica que la presencia del factor (pérdida de peso) o cada unidad de aumento en el recuento de leucocitos se asociaríaba con un mayor TTD. 102 PCR Filtrado glomerular Cavitaciones Paquipleuritis y/o fibrosis Extensión radiológica Baciloscopia Esputos vs. otras muestras Tabla 23. Resumen del análisis de los factores asociados con el TTD: Resultado de los diferentes análisis realizados89. 89 De izquierda a derecha las columnas reflejan el análisis bivariado, un modelo multivariante con datos completos usando todas las variables que se asociaron con un valor de p<0,1 en el análisis bivariado (modelo 1), un modelo multivariante con datos originales con selección de variables hacia atrás a partir del anterior (modelo 2) y finalmente un modelo multivariante usando datos imputados y que incluía las mismas variables que el modelo 1 (modelo 1_imp). Aparecen sombreadas las variables para las cuales la asociación era estadísticamente significativa (error α<0,05). 103 5.1.3. Factores asociados con el TTN Selección de los casos válidos para el objetivo Para que un caso particular pudiera ser incluido en el análisis del TTN debía cumplir los criterios que se recogen en la sección de Metodología > Poblaciones de estudio > Selección de los casos para el TTN. En la figura 8 se esquematiza el proceso de selección de casos. De los 182 casos de tuberculosis con afectación pulmonar que iniciaron el tratamiento, 27 no tenían muestras de seguimiento, por lo que la "negativización" del cultivo no pudo ser evaluada. Los motivos fueron los siguientes: i. Ausencia de expectoración (n=15) ii. Fallecimiento (n=6) iii. No se solicitó (n=2) iv. Traslado a otro centro (n=2) v. Abandono del seguimiento (n=1) vi. No procedía (n=1)90 De los 155 casos restantes (con afectación pulmonar que iniciaron el tratamiento y que disponían de, al menos, una muestra de control válida para cultivo) en 20 pacientes la muestra de seguimiento en la que se comprobó la "negativización" había sido tomado con un intervalo mayor de 30 días desde el inicio del tratamiento. Los motivos fueron los siguientes: i. Ausencia de expectoración (n=10) ii. No se solicitó (n=8) iii. Contaminación de la muestra (n=1) iv. Desconocido (n=1) En resumen, fueron incluidos en este análisis 135 casos. Se realizó una comparación de las varias características básicas entre los pacientes incluidos y los excluidos del estudio de los factores asociados con el TTN (tabla 24). Se observó que no existían diferencias en lo que respecta a edad, sexo, comorbilidad (índice de Charlson), sobrepeso-obesidad, coinfección por el VIH, consumo excesivo de etanol o duración de los síntomas, pero sí había diferencias en lo que respecta a presencia de cavernas y baciloscopia positiva. 90 La muestra a partir de la que se realizó el diagnóstico era líquido pleural. 104 Variable Incluidos (n=135) Excluidos (n=47) p91 Edad (años); mediana (RIC) 45 (32-69) 45 (33-70) 0,79 Sexo masculino; n (%) 105 (78) 36 (77) 0,87 Comorbilidad alta92; n (%) 28 (21) 14 (30) 0,14 Consumo exesivo de etanol; n (%) 31 (26) 9 (19) 0,36 Duración de los síntomas; mediana (RIC) 60 (21-90) 60 (12-130) 0,97 Sobrepeso / obesidad; n (%) 22 (17) 13 (30) 0,05 Presencia de cavitaciones; n (%) 88 (65) 17 (36) < 0,01 Baciloscopia positiva; n (%) 99 (73) 19 (40) < 0,01 Tabla 24. Características diferenciales de los pacientes incluidos y excluidos del análisis de los factores asociados con el TTN. Casos censurados En 61 de los 135 pacientes (45%) no se llegó a demostrar la "negativización" del cultivo usando el criterio de un intervalo menor de 30 días entre la última muestra positiva y la primera negativa. A estos casos para los que el seguimiento (según los criterios prefijados) se interrumpió antes de comprobarse la "negativización" se los consideró como censurados a efectos del análisis de supervivencia. Para una mejor compresión de este apartado mírese la figura 4 en las sección Metodología > Poblaciones de estudio > Selección de los casos para el TTN. Los motivos por los que los casos fueron censurados fueron: i. No se solicitó (n=42) ii. Ausencia de expectoración (n=4) iii. Contaminación de la muestra (n=4) iv. Fallecimiento (n=3) v. Traslado a otro centro (n=2) vi. Abandono del seguimiento (n=1) vii. Otros motivos (n=5) 91 Las pruebas de contraste de hipótesis usadas fueron la U de Mann-Whitney y la prueba de Chi-cuadrado. 92 Puntuación en el índice de comorbilidad de Charlson ≥ 3 puntos. 105 Figura 8. Algoritmo de selección de casos para el estudio de los factores asociados con el TTN. Análisis bivariado El tiempo medio hasta la "negativización" del cultivo fue de 55 días (IC 95%: 45-64) de forma global con una mediana de 47 días; IC 95%: 36-58 (figura 9). En los siguientes subapartados se procedió a desglosar la relación que existía entre el TTN y diferentes variables agrupadas de la siguiente forma: i. Características demográficas ii. Antecedentes personales 112 Variable (n) Eventos105; n Censurados106; n (%) TTN (días); mediana (RIC) p107 > 7.500/µl (49) 18 31 (63) 53 (48-79) 0,01 Linfocitos ≥ 1.300cel./µl (68) 36 32 (47) 47 (27-66) 0,93 < 1,300cel./µl (63) 37 26 (41) 47 (24-73) Monocitos ≤ 900cel/mcl (106) 60 46 (43) 40 (68-25) 0,51 > 900cel/mcl (25) 13 12 (48) 49 (30-78) Plaquetas ≤ 350.000/µl (58) 35 23 (40) 36 (25-63) 0,04 > 350.000/µl (74) 38 36 (49) 50 (30-78) PCR110 ≤ 30mg/dl (31) 21 10 (32) 27 (20-48) 0,05 > 30mg/dl (80) 42 38 (48) 48 (30-68) Colesterolemia111 ≥ 150mg/dl (52) 31 21 (40) 37 (20-78) 0,16 < 150mg/dl (67) 32 35 (52) 51 (34-73) Triglicéridos,112 ≥ 100mg/dl (56) 30 26 (46) 52 (31-78) 0,29 < 100mg/dl (62) 33 29 (47) 37 (23-68) Creatinina ≤ 1,0mg/dl (113) 63 50 (44) 48 (26-73) 0,16 > 1,0mg/dl (21 ) 11 10 (48) 31 (22-51) Filtrado glomerular (MDRD-4)113 ≥ 90ml/min/1,73m2 (92) 47 45 (49) 49 (27-78) 0,06 < 90ml/min/1,73m2 (42) 27 15 (36) 41 (22-63) Proteínas totales ≥ 6mg/dl (114) 64 50 (44) 47 (25-72) 0,84 < 6mg/dl (16) 8 8 (50) 47 (35-54) Tabla 28. TTN en función de diversas resultados de laboratorio. 110 El porcentaje de valores perdidos para esta variable es del 18% (n=24) 111 El porcentaje de valores perdidos para esta variable es del 12% (n=16). 112 El porcentaje de valores perdidos para esta variable es del 13% (n=17). 113 La ecuación MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease) utiliza para la estimación del filtrado glomerular cuatro variables: creatinina, edad, sexo y raza. 113 El recuento de neutrófilos, de plaquetas y la concentración de proteína C reactiva se asociaron de forma estadísticamente significativas con el TTN (figuras 12 a 14). El tiempo hasta la "negativización" fue mayor a mayor valor en estos tres parámetros considerados como reactantes de fase aguda. Figura 12. TTN en función del recuento de neutrófilos. 114 Figura 13. TTN y su relación con el recuento de plaquetas. 115 Figura 14. TTN y su relación con la concentración de proteína C reactiva. Características radiológicas En la tabla 29 se exponen de forma detallada la relación entre diferentes características radiológicas y el TTN. La presencia de cavitaciones (en la radiografía simple o en la TAC), la afectación bilateral en la radiografía simple y la presencia de tractos fibrosos y/o de paquipleuritis (en la radiografía simple o en la TAC) se asociaron con mayores TTN (figuras 15 a 17). Variable (n) Eventos114; n Censurados115; n (%) TTN (días); mediana (RIC) p116 Cavitaciones No (47) 28 19 (40) 30 (15-50) < 0,01 Sí (88) 46 42 (48) 52 (31-78) Extensión Sin lesiones / Unilateral (47) 28 19 (40) 31 (20-63) < 0,01 Bilateral (88) 46 42 (48) 50 (31-78) 114 Casos en los que se demostró cultivo negativo al final del seguimiento 115 Casos en los que no se demostró cultivo negativo al final del seguimiento 116 Contraste de hipótesis basado en el test de Log-Rank. 116 Variable (n) Eventos114; n Censurados115; n (%) TTN (días); mediana (RIC) p116 Tractos fibrosos y/o paquipleuritis No (38) 25 13 (34) 27 (10-53) < 0,01 Sí (93) 47 46 (50) 50 (31-78) Tabla 29. TTN en función de diferentes características radiológicas. Figura 15. TTN y su relación con la presencia de cavitaciones en los estudios radiológicos. 117 Figura 16. TTN y su relación con la extensión de la afectación radiológica. 118 Figura 17. TTN y su relación con la presencia de paquipleuritis y/o fibrosis en los estudios radiológicos. Características microbiológicas En la tabla 30 se exponen de forma detallada la relación entre diferentes características microbiológicas de las muestras remitidas al laboratorio para su cultivo y el TTN. La presencia de BAAR en la baciloscopia (de la muestra inicial o bien de alguna de las muestras posteriores al inicio del tratamiento) se asoció con un mayor TTN (firuga 18); la asociación con el TTD fue inversa, de manera que un mayor TTD se asociaró con un menor TTN (figura 19). Variable (n) Eventos117; n Censurados118; n (%) TTN (días); mediana (RIC) p119 Muestra inicial Esputo (113) 62 51 (41) 48 (25-73) 0,36 Otras (22)120 12 10 (46) 31 (26-61) 117 Casos en los que se demostró cultivo negativo al final del seguimiento 118 Casos en los que no se demostró cultivo negativo al final del seguimiento 119 Contraste de hipótesis basado en el test de Log-Rank. 119 Variable (n) Eventos117; n Censurados118; n (%) TTN (días); mediana (RIC) p119 Baciloscopia Negativa (36) 24 12 (33) 22 (10-31) < 0,01 Positiva121 (99) 55 49 (50) 52 (34-78) Resistencias No (117) 64 53 (45) 47 (25-72) 0,48 Sí (15) 8 7 (47) 48 (29-63) TTD > 7 días (57) 36 21 (37) 31 (20-52) < 0,01 ≤ 7 días (73) 34 39 (53) 52 (35-79) Tabla 30. TTN y su relación con diferentes características microbiológicas. Figura 18. TTN y su relación con el resultado de la baciloscopia. 120 La mayor parte de estas muestras son ABA/LBA, pero incluye 3 casos que no corresponde a exudado respiratorio: biopsia pleural (x1), orina (x1) y absceso (x1). 121 Incluye los casos con baciloscopia positiva desde el principio (n=84) y los que presentaron baciloscopia positiva a lo largo del seguimiento (n=15). 120 Figura 19. TTN y su relación con el tiempo hasta la detección en medio líquido (TTD). Tratamiento antituberculoso En la tabla 31 se esquematiza la relación entre diferentes características del tratamiento antituberculoso y el TTN. No se encontró ninguna asociación estadísticamente significativa entre las variables exploradas. Variable (n) Eventos122; n Censurados123; n (%) TTN (días); mediana (RIC) p124 Pauta inicial RHZE (99) 55 44 (44) 49 (24-68) 0,69 RHZ (9) 4 5 (56) 51 (26-51) Otras (27) 15 12 (44) 35 (30-99) Quinolonas pauta inicial No (108) 59 49 (45) 49 (24-68) 0,40 Sí (27) 15 12 (44) 35 (30-99) Toxicidad 122 Casos en los que se demostró cultivo negativo al final del seguimiento. 123 Casos en los que no se demostró cultivo negativo al final del seguimiento. 124 Contraste de hipótesis basado en el test de Log-Rank. 121 Variable (n) Eventos122; n Censurados123; n (%) TTN (días); mediana (RIC) p124 No (102) 54 48 (47) 41 (26-66) 0,79 Sí (33) 20 13 (39) 48 (20-72) Interrupciones No 61 51 (46) 47 (26-64) 0,46 Sí 13 8 (38) 51 (20-88) Tabla 31. TTN y su relación con diferentes características del tratamiento antituberculoso. Resumen del análisis bivariado En la tabla 32 se exponen de forma resumida las variables que mostraron asociación estadísticamente singificativa (o próxima a ella) con el TTN en el análisis bivariado (test log Rank). Las variables que se asociaron de forma significativa (p < 0,05) fueron: i. Duración de los síntomas. Una mayor duración de los síntomas hasta el diagnóstico (≤ 30 vs. > 30 días) se asoció con un mayor TTN. ii. Presencia de disnea. Ésta se asoció con un mayor TTN. iii. Pérdida autoreferida de peso. Ésta se asoció con un mayor TTN. iv. Antecedentes de tuberculosis activa. Tener una historia previa de tuberculosis activa se asoció con mayor TTN. v. Índice de masa corporal. Los pacientes con normopeso o infrapeso tuvieron un TTN mayor que los que presentaban sobrepeso u obesidad. vi. Recuento de neutrófilos. La presencia de neutrofilia (recuento de neutrófilos > 7.500 células/µL) se asoció con un mayor TTN. vii. Recuento de plaquetas. La presencia de trombocitosis (recuento > 350.000 plaquetas/µL) se asoció con un mayor TTN. viii. Existencia de cavitaciones. La presencia de cavitaciones (en la radiografía simple o en la TAC) se asoció un mayor TTN. ix. Afectación bilateral. La afectación de ambos pulmones en la radiografía simple se asoció un mayor TTN. x. Presencia de tractos fibrosos y/o de paquipleuritis. La presencia de estas alteraciones en la radiografía simple o en la TAC se asoció un mayor TTN. xi. La baciloscopia positiva. La presencia de BAAR en la baciloscopia, de la muestra inicial o bien de alguna de las muestras posteriores al inicio del tratamiento, se asoció con un mayor TTN. 128 extensión del patrón radiológico en la prueba Chi-cuadrado146 pero no se apreció una distorsión significativa de los modelos multivariantes al conmutar estas dos variables o al excluirlas selectivamente que sugiriera colinealidad. iv. No se encontró asociación entre la presencia de cavernas y la duración de los síntomas mediante pruebas de Chi2 o U de Mann-Whitney (considerando la segunda como cuantitativa). v. Mediante la prueba de Chi2 se encontró una asociación próxima a la significación (p=0,08) entre las factores “duración prolongada de los síntomas” y “baciloscopia”, de forma que el 79% de los pacientes con duración prolongada tenían una baciloscopia positiva. Considerada la duración como variable continua la prueba U de Mann-Whiney arrojó un resultado estadísticamente significativo (p=0,04). Se exploró posteriormente el término de interacción entre ambas añadido al modelo 2 sin que fuera estadísticamente significativo (p=0,72). Baciloscopia Positiva Negativa Total Cavernas Sí 80 8 88 No 19 28 47 Total 99 36 135 Tabla 36. Asociación entre las variables “baciloscopia” y “cavernas” en la cohorte de pacientes incluidos en el estudio del TTN. Análisis multivariante con datos imputados Para confirmar los resultados encontrados en los análisis multivariantes con datos originales evitando la pérdida de casos en el modelo de regresión asociada con datos faltantes, se construyó un modelo de regresión logística binaria usando datos imputados (modelo 1_imp). El proceso de imputación fue similar al expuesto en la Sección 5 > Factores asociados con el tiempo hasta la detección > Análisis multivariante con datos imputados. En el modelo se incluyeron como variables independientes todas aquellas variables que en los análisis univariantes con datos originales habían mostrado una asociación estadísticamente significativa con el TTN o próxima a la significación (valor de p < 0,1 en la prueba de Log rango), es decir, incluía las mismas variables usadas en el modelo 1. El resultado fue que todas las variables incluidas en el modelo, salvo la situación de indigencia, la PCR previa (≤30 vs. >30mg/l), la 146 El 89% de los pacientes con disnea tenían afectación bilateral, pero solo el 38% de los que tenían afectación bilateral presentaban disnea (p<0,01). 129 presencia de cavitaciones y el TTD (≤7 vs. >7 días) mostraron asociación estadísticamente significativa con el TTN tras controlar por el resto de variables. La presencia de astenia, la trombocitosis y la afectación bilateral, que en el análisis bivariado se asociaban (de forma signficativa o próxima a la signficación) con mayor TTN, en el modelo 1_imp se asociaron con menor TTN, es decir, al controlar por otras variables, el sentido de la asociación cambió. Esa tendencia se observaba en el modelo 1, pero la asociación no era estadísticamente significativa. Variable (n) HR147 (IC 95%) p148 Indigencia No (2280) 1 0,09 Sí (420) 0,9 (0,7-1,0) Etanol excesivo No (1.982) 1 <0,01 Sí (706) 0,5 (0,4-0,69 Duración de los síntomas ≤ 30 días (1.040) 1 <0,01 > 30 días (1.540) 0,6 (0,5-0,6) Disnea No (1.960) 1 <0,01 Sí (740) 0,4 (0,4-0,5) Astenia No (970) 1 <0,01 Sí (1.729) 1,9 (1,6-2,3) Pérdida de peso No (920) 1 <0,01 Sí (1.780) 0,5 (0,4-0,6) Antecedentes de TB No (2.260) 1 0,55 Sí (440) 0,4 (0,3-0,5) IMC149 ≥ 25 kg/m2 (459) 1 <0,01 < 25 kg/ m2 (2.241) 0,6 (0,6-0,7) Neutrófilos ≤ 7.500/µl (1.698) 1 <0,01 > 7.500/µl (1.002) 0,6 (0,5-0,7) Plaquetas ≤ 350.000/µl (1.160) 1 <0,01150 > 350.000/µl (1.480) 1,3 (1,1-1,5) PCR 147 En la interpretación de la Hazard Ratio ténganse en cuenta las siguientes consideraciones: El valor nulo es 1 (igualdad de probabilidad de producción del suceso en los dos grupos en el siguiente intervalo de tiempo), una HR > 1 indica más riesgo de producción del evento (en nuestro caso la "negativización") en el grupo que la presenta y una HR < 1 supone un menor riesgo en el grupo que la presenta (es decir mayor,TTN). 148 Regresión de Cox 149 Clasificación del peso según el IMC. Infrapeso: < 18,5; normopeso: 18,5-24,9; sobrepeso: 25-29,9; obesidad: ≥30. 150 Nótese que en este modelo, la trombocitosis se asoció con un menor TTN (al contrario de lo que ocurría en el análisis bivariado). 130 Variable (n) HR147 (IC 95%) p148 ≤ 30mg/dl (749) 1 0,50 > 30mg/dl (1.952) 1,0 (0,8-1,1) Filtrado glomerular (MDRD-4)151 ≥ 90ml/kg/min (1.840) 1 <0,01 < 90ml/kg/min (840) 0,8 (0,7-0,9) Cavitaciones No (940) 1 0,36 Sí (1.760) 0,9 (0,8-1,1) Extensión Sin lesiones / Unilateral (940) 1 <0,01 Bilateral (1760) 1,4 (1,2-1,7) Tractos fibrosos y/o paquipleuritis No (785) 1 <0,01 Sí (1911) 0,6 (0,5-0,6) Baciloscopia Negativa (720) 1 <0,01 Positiva (1980) 0,3 (0,3-0,4) TTD > 7 días (1193) 1 0,20 ≤ 7 días (1507) 1,1 (1,0-1,3) Tabla 37. Análisis multivariante de los factores asociados con el TNN usando datos imputados (modelo 1_imp). Resumen del análisis de los factores asociados con TTN Los resultados de los análisis realizados usando datos originales indicaban que, tras ajustar por otras variables, el consumo excesivo de etanol, la duración prolongada de los síntomas (> 30 días), la presencia de disnea, el IMC < 25 kg/m2, la presencia de neutrofilia (>7.500 neutrófilos/µl) y el resultado positivo de la baciloscopia se asociaron de forma estadísticamente significativa con un mayor TTN. Estos resultados fueron confirmadas en un modelo de regresión de Cox llevado a cabo a partir de un conjunto de datos imputados (imputación múltiple) construido con el objeto de sortear el efecto de los datos perdidos. Ese modelo sugería que otros factores también podían influir en el TTN: asociadas con un mayor TTN la reactivación, la pérdida de peso, el filtrado glomerular alterado (< 90ml/min/1,73m2) y la presencia de paquipleuritis y/o fibrosis; asociadas con un menor TTN la presencia de astenia, la trombocitosis y la afectación bilateral. Existía una fuerte asociación entre las variables predictoras “baciloscopia” y “cavernas” y su efecto era, en parte, superponible. 151 La ecuación MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease) utiliza para la estimación del filtrado glomerular cuatro variables: creatinina, edad, sexo y raza. 131 En la tabla 38 se esquematizan los resultados de los diferentes análisis realizados en la búsqueda de asociaciones entre diferentes variables y el TTN, se incluyeron todas las variables que en el análisis bivariado presentaron una asociación estadísticamente significativa o próxima a la signficación (p<0,1). Variable Univariante Multivariante Modelo 1 Modelo 2 Modelo 1_imp Indigencia (no vs. sí) Consumo excesivo etanol (no vs. sí) Reactivación (vs. Inicial) Duración_síntomas (≤ 30 días vs. > 30 días) Disnea (no vs. sí) Pérdida de peso (no vs. sí) Astenia (no vs. sí) IMC (< 25 kg/m2 vs. ≥ 25 Kg/m2) Neutrofilia (no vs. sí) Trombocitosis (no vs. sí) PCR (≤ 30 mg/l vs. > 30 mg/l) Filtrado glomerular (≥ 90 vs. < 90 ml/min/1,73m2) Cavitaciones (no vs. sí) Paquipleuritis y/o fibrosis (no vs. sí) Extensión radiológica (unilateral vs. bilateral) Baciloscopia (positiva vs. negativa) TTD (≥7 días vs. < 7 días) Tabla 38. Resumen del análisis multivariante de los factores asociados con el TTN: Resultado de los diferentes análisis realizados152. 152 De izquierda a derecha las columnas reflejan el análisis bivariado, un modelo multivariante con datos completos usando todas las variables que se asociaron con un valor de p<0,1 en el análisis bivariado (modelo 1), un modelo multivariante con datos originales con selección de variables hacia atrás a partir del anterior (modelo 2) y finalmente un modelo multivariante usando datos imputados y que incluía las mismas variables que el modelo 1 (modelo 1_imp). Aparecen sombreadas las variables para las cuales la asociación era estadísticamente significativa (error α<0,05). 132 5.2. RESULTADOS DEL ESTUDIO 2 5.2.1. Características basales de la cohorte En el periodo de estudio se identificaron 366 pacientes como elegibles153: 171 diagnosticados de tuberculosis activa y 195 diagnosticados de infección latente tuberculosa; 93 de ellos tenían algún criterio de exclusión (52 en el grupo de TB y 41 en el grupo de ILT) quedando, finalmente, 273 pacientes incluidos (119 y 154 respectivamente). El proceso de selección de pacientes para el estudio 2 se esquematiza en la figura 20. Figura 20. Algoritmo de selección de pacientes para el estudio 2. Entre los pacientes con TB, 103 (87%) tenían solo afectación pulmonar, 5 (4%) tenían afectado un órgano extrapulmonar, 10 (8%) tenían afectación de ≥2 localizaciones no contiguas sin afectación miliar en la radiografía de tórax y 1 (1%) tenía tuberculosis miliar. La mayoría de los pacientes con ILT fueron contactos de personas con TB pulmonar, aunque 45 pacientes fueron diagnosticados de ILT como resultado del cribado previo al inicio de tratamiento inmunosupresor con agentes biológicos para enfermedades reumáticas, enfermedad inflamatoria 153 En este apartado se exponen las características basales de la cohorte retrospectiva de pacientes con infección tuberculosa (TB e ILT) incluidos en el estudio 2. Las características de la cohorte del estudio 1 han expuesto anteriormente en un apartado específico. 133 intestinal o psoriasis. Las características basales de la cohorte se resumen en la tabla 39. Hubo varias diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con TB y aquellos con ILT: el sexo masculino, el tabaquismo y el abuso de alcohol fueron más frecuentes en el grupo de TB. Hubo diferencias en la clasificación pronóstica de McCabe, no obstante la mayoría de pacientes en ambos grupos tenían una expectativa de vida superior a 5 años (84 vs 96%). Los pacientes con TB tuvieron un IMC más bajo. Con respecto a los datos analíticos analizados los pacientes con TB tuvieron un recuento mayor de plaquetas y de leucocitos (especificamente neutrófilos y monocitos) pero con recuento inferior de linfocitos. La concentración media de CPT fue de 153mg/dl en los individuos con TB y de 191mg/dl en los pacientes con ILT (figura 21). La información con respecto a los niveles de proteína C reactiva fue limitada: sólo el 79% de los pacientes con TB tenían disponible este dato (media 58mg/l). Variable Todos (n= 273) TB (n=119) ILT (n=154) p Edad (años); media ±DE 46±15 44±17 47±15 0.06 Sexo femenino; n (%) 124 (45) 34 (29) 90 (58) <0.01 Diabetes; n (%) 23 (8) 12 (10) 11 (7) 0.39 Tabaquismo; n (%) 107 (39) 59 (50) 48 (31) <0.01 Abuso de alcohol (>40g/día); n (%) 38 (14) 30 (25) 8 (5) <0.01 Pronóstico (Índice de McCabe) No fatal; n (%) 248 (91) 100 (84) 148 (96) <0.01 Últimamente fatal; n (%) 21 (8) 17 (14) 4 (3) Rápidamente fatal; n (%) 4 (2) 2 (2) 2 (1) IMC; media±DE 25±6 22±4 27±6 <0.01 IMC agrupado154 Bajo peso; n (%) 38 (14) 30 (25) 8 (5) <0.01 Normal; n (%) 123 (45) 65 (55) 58 (38) Sobrepeso; n (%) 73 (27) 20 (17) 53 (34) Obesidad; n (%) 39 (14) 4(3) 35 (23) Leucocitos totales (x103 cel./µl); media±DE 8.5±3.1 9.5±3.4 7.7±2,7 <0.01 Neutrófilos (x103 cel./µl); media±DE 5.7±3.7 6.6±3.1 5.0±4.0 <0.01 Linfocitos (x103 cel./µl); media±DE 1.9±1.1 1.8±1.5 2.0±0.7 <0.01 Monocitos (x102 cel./µl); media±DE 6.4±3.5 6.5±2.7 5.5±3.1 <0.01 Plaquetas (x106/µl); media±DE 347±0.2 370±0.2 273±0.8 <0.01 Colesterol plasmático total (mg/dl); media ±DE 161±44 153±43 191±39 <0.01 Proteínas plasmáticas (g/dl); media±DE 7.1±1 7.2±1 7.3±0.5 0.68 Proteína C reactiva (mg/l); media±DE 44±47 58±1155 - - 154 Clasificación del peso según el IMC. Infrapeso: < 18,5; normopeso: 18,5-24,9; sobrepeso: 25-29,9; obesidad: ≥30. En esta tabla se han agrupado las categorías sobrepeso y obesidad porque que en esta última sólo había 6 pacientes. 155 Sólo disponible en el 79% de los pacientes con TB. 134 Tabla 39. Características basales de los pacientes incluidos en el estudio 2 estratificados según el tipo de infección (TB vs. ILT). Figura 21. Gráfico de caja y bigotes que muestra la concentración de CPT en función del tipo de infección (TB vs. ILT). En el grupo de pacientes con ILT, comparamos los contactos de pacientes con TB con aquellos detectados tras el cribado previo al inicio de tratamiento con inmunosupresores. Los últimos tenían más edad y mayor recuento de leucocitos (particularmente de monocitos); sin embargo, no hubo diferencias en el IMC (por grupos), los niveles de CPT ni otras variables analizadas (tabla 40). Variable ILT tras contacto con enfermos (n=109) ILT cribado biológicos (n=45) p Edad (años); media±DE 46±16 51±11 0.04 Sexo femenino; n (%) 69 (63) 21 (47) 0.06 Diabetes; n (%) 6(6) 5 (11) 0.22 Tabaquismo; n (%) 38 (35) 10 (22) 0.12 Abuso de alcohol (>40g/day); n (%) 6 (6) 2 (4) 0.57 Pronóstico (índice de McCabe) 135 Variable ILT tras contacto con enfermos (n=109) ILT cribado biológicos (n=45) p No fatal 103 (95) 45 (100) 0.28 Últimamente fatal 4(4) 0 Rápidamente fatal 2 (2) 0 IMC agrupado156 Bajo peso; n (%) 7 (6) 1 (2) 0.66 Normal; n (%) 42 (39) 16 (36) Soprepeso; n (%) 34 (34) 16 (36) Obesidad; n (%) 23 (21) 12 (27) Leucocitos totales (x103 cell/µl); media±DE 7.3±2.7 8.5±2.5 <0.01 Neutrófilos (x103 cell/µl); media±DE 5.0±4.5 5.1±2.1 0.06 Linfocitos (x103 cell/µl); media±DE 1.9±0.7 2.2±0.9 0.15 Monocitos (x102 cell/µl); media±DE 5.1±2.1 6.5±4.4 0.02 Plaquetas (x106/µl); mean 266±0.7 293±1.0 0.12 Colesterol plasmático total (mg/dl); media±DE 191±41 190±35 0.87 Proteínas plasmáticas totales; media±DE 7.3±0.5 7.3±0.5 0.37 Tabla 40. Características basales de los pacientes con ILT de acuerdo con su procedencia (contactos de pacientes con TB o en estudio para iniciar fármacos biológicos). 5.2.2. Análisis bivariado de los factores asociados con los niveles de colesterol En las tablas 41 y 42 se muestra la asociación entre las concentraciones de CPT y las características clínicas y analíticas en la cohorte. Las variables asociadas de forma estadísticamente significativa fueron: el tipo de infección (TB vs. ILT), edad, sexo, consumo abusivo de etanol, IMC y el recuento de leucocitos (neutrófilos y linfocitos). Los resultados fueron similares cuando el análisis se llevó a cabo excluyendo a los pacientes con ILT que iban a recibir inmunoterapia biológica. En el grupo de pacientes con TB hubo una correlación negativa entre la concentración de PCR y el CPT. CPT medio; mg/dl (95% CI) Valor de p Tipo de infección TB 153 (146–161) < 0,01 ILT 191 (185–197) Sexo Mujer 186 (179–194) < 0,01 156 Clasificación del peso según el IMC. Infrapeso: < 18,5; normopeso: 18,5-24,9; sobrepeso: 25-29,9; obesidad: ≥30. En esta tabla se han agrupado las categorías sobrepeso y obesidad porque que en esta última sólo había 6 pacientes. 136 CPT medio; mg/dl (95% CI) Valor de p Hombre 165 (158–172) Diabetes Sí 164 (143–184) 0,23 No 176 (170-181) Tabaquismo Sí 170 (160–179) 0,07 No 178 (171–184) Abuso de alcohol (>40g/day) Sí 160 (145–175) 0,03 No 177 (172–183) Pronóstico (Índice de McCabe) No fatal 175 (170–181) 0,52 Últimately o rápidamente 169 (143–195) IMC agrupado157 Bajo peso 146 (132–160) < 0,01 Normal 169 (160–177) Sobrepeso 191 (182–200) Obesidad 191 (180–201) Tabla 41. Niveles de colesterol en función de varias características cualitativas. Correlación de Pearson158 Valor de p IMC (Kg/m2) 0,3 < 0,01 Edad (años) 0,3 < 0,01 Leucocitos totales (celulas/µl) (-) 0,1 0,03 Neutrófilos (células/µl) (-) 0,1 0,02 Linfocitos (células/µl) 0,2 < 0,01 Monocitos (células/µl) 0,1 0,18 Plaquetas (elementos/µl) (-) 0,1 0,19 Proteínas plasmáticas totales (g/dl) < (-) 0,1 0,65 Proteína C reactiva (mg/l) (-) 0,3159 < 0,01 Tabla 42. Niveles de colesterol en función de varias características cuantitativas. 5.2.3. Análisis multivariante de los factores asociados con los niveles de colesterol Se construyó un modelo de regresión lineal usando como predictoras todas las variables asociadas de forma estadísticamente significativa con el CPT en el análisi bivariado (es decir edad, sexo, tipo de infección, IMC, tabaquismo, abuso de etanol y recuento de neutrófilos y linfocitos) así como la interacción entre el IMC y el tipo de infección (tabla 42). El tipo de infección, el IMC, la edad y sexo 157 Clasificación del peso según el IMC. Infrapeso: < 18,5; normopeso: 18,5-24,9; sobrepeso: 25-29,9; obesidad: ≥30. En esta tabla se han agrupado las categorías sobrepeso y obesidad porque que en esta última sólo había 6 pacientes. 158 El signo negativo delante del coeficiente de correlación indica que la asociación es inversa. 159 Solo disponible para pacientes con tuberculosis activa. 137 siguieron manteniendo la asociación estadísticamente significativa (p<0,05) con los niveles de CPT. El término de interacción (tipo de infección * IMC) también fue estadísticamente significativo. Variable ß160 IC 95% Valor de p 2.5% 97.5% Edad (por cada año que aumenta) 0,6 0,3 1,0 <0,01 Abuso de alcohol (sí vs. no) (-) 1,1 (-) 16,1 14,0 0,89 IMC (por cada 1kg/m2 que aumenta) 3,5 1,7 5,3 <0,01 Tipo de infección (TB vs. ILT) (-) 108,7 (-) 158,5 (-) 58,8 <0,01 Interacción IMS*tipo de infección (-) 3,6 (-) 5,7 (-) 1,6 <0,01 Linfocitos (por cada célula/µl que aumenta) 5·10-3 (-) 2·10-3 1,1·10-3 0,17 Neutrófilos (por cada célula/µl que aumenta) (-) 1·10-5 (-) 1·10-3 1·10-3 0,99 Sexo (hombre vs. mujer) (-) 13,5 (-) 23,6 (-) 3,3 0,01 Tabaquismo (sí vs. no) 2,3 (-) 8,2 12,8 0,67 Tabla 43. Análisis multivariante de los factores asociados con el CPT. También llevamos a cabo un análisis estratificado del los niveles de CPT en función del IMC (tabla 44): la diferencia persistió en el subgrupo de pacientes con infrapeso (136mg/dl vs. 184mg/dl; p<0.01) y peso normal (150mg/dl vs. 189mg/dl; p<0.01); sin encontrar diferencias en el subgrupo de pacientes con sobrepeso y obesidad. TB ILT Valor de p Infrapeso 136 184 <0,01 Peso normal 150 189 <0,01 Sobrepeso / Obesidad 183 193 0,28 Tabla 44. Análisis estratificado de los niveles de CPT en pacientes con TB vs. IlT en función del IMC (agrupado en 3 categorias). 160 El signo negativo delante del coeficiente β indica que la relación es inversamente proporcional. 144 Comentarios sobre los resultados hallados Los resultados de los análisis multivariantes realizados a partir de los datos originales indicaban que varias variables estaban asociadas con el TTN de forma significativa. El antecedente de consumo excesivo de etanol, la duración prolongada de los síntomas (>30 días) en el momento del diagnóstico, la presencia de disnea, la presencia de neutrofilia (>7.500 neutrófilos/µl) y el resultado positivo de la baciloscopia se asociaron con un mayor TTN; por el contrario la presencia de sobrepeso u obesidad se asoció con un menor TTN. El efecto de las tres primeras variables (dinea, neutrofilia y baciloscopia) fue significativo en los dos modelos multivariantes con datos originales presentados. El efecto de las tres últimas (duración de los síntomas, etilismo y peso) sólo fue significativo en uno de los dos modelos con datos originales presentados. Todas ellas habían mostrado una asociación significativa en los análisis univariantes y en el modelo multivariante realizado a partir de datos imputados lo que indica que el tamaño muestral probablemente influía en el poder estadístico para encontrar asociaciones significativas. El tamaño muestral de nuestro estudio estaba por encima de la mediana del tamaño muestral de los estudios revisados en los que se abordaba esta misma cuestión. Pero la comparación de nuestros resultados con los publicados anteriormente (ANEXO 1) está limitada por varios motivos. Por una lado las características de los casos son diferentes, puesto que en la mayoría de estudios publicados con anterioridad sólo se incluía a pacientes con baciloscopia positiva, mientras que en nuestra serie el 27% (n=36) de los casos tenían baciloscopia negativa. Otras diferencias afectaban a variables como el porcentaje de infección por el VIH (no todos los estudios revisados incluían a estos pacientes), el grado de seguimiento (en algunos estudios se excluyó a pacientes con seguimiento incompleto), servicio de seguimiento, el porcentaje de tabaquismo (varios de los estudios estaban limitados a fumadores) o la presencia de resistencias (algunos trabajos excluyeron a los pacientes con monorresistencias). En segundo lugar, otro de los factores que limitan la comparación de nuestros resultados con los publicados en la literatura es que la forma de estudiar la variable resultado principal asociada con el tiempo hasta la "negativización" fue diferente. En la mayoría de estudios se analizó como variable cualitativa expresada como porcentajes de conversión en un tiempo fijo sobre la que se aplicaron análisis tipo Chi-cuadrado o T-Student (y sus equivalentes no paramétricos) o bien análisis de la varianza. Sólo una minoría de los estudios analizados usó métodos de supervivencia (Horne et al., 2010; Kanda et al., 2015; J.-Y. Wang et al., 2009). La aplicación de este tipo de análisis permite estudiar no solo la ocurrencia del evento ("negativización"), sino que también estudia el tiempo que ha tardado en producirse y además permite incorporar a los casos con seguimiento incompleto (datos censurado) o en los que el evento no llega a demostrarse (Martínez- 145 González, Alonso, & López Fidalgo, 2008). Como era de esperar la presencia de una baciloscopia positiva se asoció con un mayor TTN. Este hallazgo está en la línea de lo publicado hasta el momento. En la mayoría de los trabajos analizados y resumidos en el ANEXO 1 se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la concentración de bacterias en la baciloscopia y el TTN o la tasa de conversión en un tiempo determinado (Fortún et al., 2007; Hatsuda et al., 2015; Horne et al., 2010; Kanda et al., 2015; Parikh et al., 2012; J.-Y. Wang et al., 2009); pero esta asociación no se observó en todos los estudios (Gullón Blanco et al., 2007; Gullón et al., 2009; Visser et al., 2012) o bien dependía de la forma en que se cuantificó la baciloscopia (Fitzwater et al., 2010). Salvo excepciones (Kanda et al., 2015; Olaru et al., 2014) la presencia de cavernas fue un factor asociado de forma estadísticamente significativa con el TTN tras ajustar por otras variables incluyendo la concentración de bacterias en la baciloscopia (Fortún et al., 2007; Gullón Blanco et al., 2007; Gullón et al., 2009; Horne et al., 2010; Nakamura et al., 2014; J.-Y. Wang et al., 2009). No se exploró la posible colinealidad y/o interacciones entre esta variable y otras variables en la mayoría de esos estudios y hay que tener en cuenta que casi todos incluían a pacientes con baciloscopia positiva. Aunque en los modelos multivariantes realizados por nosotros no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de cavitaciones y la variable resultado, probablemente se debió a la interferencia con otros cofactores, en particular con la variable "baciloscopia". Las dos variables estaban estrechamente asociadas entre sí, de forma que el 91% de los pacientes con cavitaciones eran bacilíferos y, a su vez, el 81% de los pacientes bacilíferos presentaban cavitaciones. Se observó que mostraban un cierto grado de interacción y de colinealidad. De hecho, cuando en el modelo 2 se sustituyó la variable "baciloscopia" por "cavernas" los resultados fueron similares y por otro lado, aunque el término de interacción "baciloscopia x cavitaciones" no fue estadísticamente significativo, se observó que la fuerza de asociación (HR) de la variable "baciloscopia" y el "TTN" se veía modificado en función de la presencia o ausencia de cavitaciones. Por todo ello, a pesar de la falta de asociación en los modelos multivariantes, tal vez la hubo, pero se veía muy influida por otras variables, en particular por el resultado (positivo o negativo) de la baciloscopia. Sobre la relación entre la presencia de disnea y el TTN no hay, hasta donde sabemos, nada publicado con anterioridad. Desconocemos el mecanismo exacto de esta asociación. Exploramos si esta variable se asociaba con otras como la duración de los síntomas o la presencia de cavernas sin encontrar relaciones estadísticamente significativas (datos no aportados). Sí se observó una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de disnea y la extensión del patrón 146 radiológico en la prueba Chi-cuadrado162 pero no se apreció una distorsión significativa de los modelos multivariantes al conmutar estas dos variables o al excluirlas selectivamente que sugiriera colinealidad. El recuento de neutrófilos fue el único parámetro de la analítica sanguínea que presentó asociación estadísticamente significativa con el TTN en los estudios multivariantes usando datos originales. Sólo en dos trabajos previos de los analizados se había estudiado la influencia del recuento de leucocitos y neutrófilos en el TTN: en uno no se encontró asociación estadísticamente significativa (J.-Y. Wang et al., 2009), en otro, un recuento de leucocitos alto (>7.650 células/µl) se asoció con mayor TTN (Hatsuda et al., 2015). En varios trabajos previos se encontró una asociación entre el consumo abusivo de etanol y el TTN (Gullón Blanco et al., 2007; Gullón et al., 2009; M. Wang et al., 2011), si bien, sólo en uno el efecto se mantuvo al controlar por otras variables (Nijenbandring de Boer et al., 2014). Aunque se exploró, en otro estudio limitado a fumadores, no se encontró asociación entre ambas variables (Horne et al., 2010). En alguno de esos trabajos previos se había sugerido que el cumplimiento terapéutico en alcohólicos podría ser bajo. No disponemos de datos sobre el grado de cumplimiento terapéutico, pero sí acerca de las interrupciones y no encontramos asociación entre ambas variables. La duración prolongada de los síntomas como factor de influencia en el TTN se estudió anteriormente en tres de los trabajos analizados, todos ellos españoles (Fortún et al., 2007; Gullón Blanco et al., 2007; Gullón et al., 2009), aunque sólo en uno el efecto se mantuvo en el análisis multivariante (Fortún et al., 2007). Analizamos la relación de esta variable con otras variables dependientes como el resultado de la baciloscopia o la presencia de cavernas, observando que había asociación con la primera aunque el término de interacción no era significativo. Los déficits nutricionales y la pérdida de peso, que con frecuencia están presentes en pacientes con tuberculosis, han sido asociados con un peor pronóstico de la tuberculosis (H.-J. Kim et al., 2010; Pednekar et al., 2008; Schwenk & Macallan, 2000) y específicamente el IMC bajo ha sido asociado con un mayor TTN y peor tasa de "negativización" en un tiempo dado (Hatsuda et al., 2015; Nijenbandring de Boer et al., 2014; Putri et al., 2014), si bien no en todos los trabajos publicados se ha descrito esa asociación (Caetano Mota et al., 2012; Hesseling et al., 2010). Nuestros resultados apuntaban, de acuerdo con los hallazgos mayoritarios, a que tener sobrepeso u obesidad (vs. normopeso o infrapeso) se asociaba con un menor TTN (HR 3,1; IC 95%: 1,2-7,6). 162 El 89% de los pacientes con disnea tenían afectación bilateral, pero solo el 38% de los que tenían afectación bilateral presentaban disnea (p<0,01). 147 Estudiamos si existía asociación entre el tiempo hasta la detección del cultivo en medio líquido (TTD) y el TTN. En el análisis univariante observamos que los pacientes con TTD corto al diagnóstico (≤ 7 días) presentaban posteriormente un mayor TTN (52 vs. 31 días, p < 0,01) que aquellos pacientes con TTD prolongado (< 7 días). Resultados similares han sido descritos en la literatura con tasas de conversión del cultvo a los dos meses de tratamiento más bajas entre los que tuvieron un TTD corto ese efecto se mantuvo al controlar por el sexo y la extensión de la afectación radiológica (Hesseling et al., 2010). En nuestro estudio, sin embargo, la asociación se diluyó al controlar por otras variables (incluida la extensión de la afectación radiológica entre otras), con resultados no significativos en ninguno de los modelos multivariantes construidos, de forma que no pudimos demostrar asociación entre ambas variables. Limitaciones y medidas tomadas para minimizarlas El estudio de los factores asociados con el TTN es un tema que ha llamado la atención de muchos investigadores en los últimos años a la vista del creciente número de publicaciones en los últimos años, especialmente desde 2010 cuando comenzó la recogida prospectiva de casos. A pesar de ello creemos que nuestro trabajo tiene relevancia puesto que la heterogenidad de las cohortes previas es grande, las variables predictoras eran diferentes, los metódos de análisis estadísticos eran poco homogéneos y los resultados contradictorios en muchos casos. Nuestro trabajo tuvo en cuenta de forma integrada un gran número de variables explicativas referidas a características demográficas, clínicas y datos de laboratorio, entre otras. En nuestro estudio no se estudiaron factores intrínsecos de la bacteria, como el linaje o genotipo, que también podrían influir en el TTN (Click et al., 2013; Visser et al., 2012). Dado que se trató de un estudio observacional, sin intervención, la periodicidad con la que se tomaron las muestras fue variable. Eso implicó que para un determinado caso la "negativización" “real” y la "negativización" “medida” puedieron diferentes. Por eso usaron unos criterios de inclusión para que un determinado paciente pudiera ser incluido en el estudio del TTN, a saber, que se dispusiera de, al menos, una muestra válida para cultivo tras el inicio del tratamiento y que dicha muestra, en caso de ser cultivo negativo, hubiese sido tomada antes de 30 días desde el inicio del tratamiento. Con este criterio se trató de limitar el margen de error entre el evento “real” y el evento “medido”, pero fueron excluidos 47 de los 182 casos que iniciaron el tratamiento, pero que no disponían de muestras de control con los criterios prefijados. La ausencia de expectoración fue la responsable de esta falta de muestreo en 25 casos (53%). Probablemente estos casos podrían haber sido incorporados al análisis como “cultivo negativo”, pero no se recogistró la fecha en la que esta condición fue detectada por lo que su incorporación al análisis de supervivencia no fue posible. 148 Realizamos una comparación de las características básicas de los pacientes excluidos del análisis del TTN con respecto a los incluidos y observamos que no había diferencia en cuanto a sexo, edad, comorbilidad (índice de Charlson), coinfección por el VIH o duración de los síntomas, pero sí eran diferentes en cuanto a la frecuencia de baciloscopia positiva y presencia de cavernas en los estudios radiológicos. Desde otro punto de vista, en 140 casos de los 189 iniciales se consiguió demostrar la "negativización" del cultivo lo que suponía el 74% de los casos. Esos resultados son similares, o incluso mejores, de lo publicado otros países de baja incidencia (Liu, Shilkret, & Ellis, 1999). Adicionalmente, tras aplicar el criterio de excluir a aquellos casos en los que la "negativización" hubiese sido demostrada más de 30 días después del último cultivo positivo, la conversión se demostró en 120 de los 135 casos restantes (o lo que es lo mismo, 66% de 189 casos), que seguía siendo un dato similar a lo descrito en la literatura (Liu et al., 1999). La falta de constancia de un cultivo negativo quedó solventada en buena medida al aplicar técnicas de supervivencia para el análisis, puesto que de esta forma se analizó a los casos teniendo en cuenta el tiempo en riesgo e incorporando como casos censurados a aquellos en los que, aunque no se comprobó la conversión del cultivo sí disponían de muestras previas positivas. Otras de las limitaciones que plantea la naturaleza observacional del estudio es la presencia de datos faltantes. Como se comentó más arriba en la discusión de resultados del estudio de los factores asociados con el TTD (Discusión > Discusión de los resultados del estudio 1 > Sobre los factores que influyen en el TTD), el efecto deletéreo era especialmente intenso en los modelos multivariantes, de hecho en el modelo 1 fueron exludos del análisis 45 casos (33%). En cualquier caso, en el modelo 2, que incluía menos variables, el número de casos excluido era menor (n=15, 9%). Además, el modelo 1 (que incluía a todas las variables que en el análisis univariante habían mostrado una asociación estadísticamente significativa o próxima a la signfivación) fue realizado nuevamente usando un nuevo conjunto de datos obtenido mediante el método de imputación múltiple. Las asociaciones estadísticamente significativas fueron confirmadas y, además, con este modelo se encontraron nuevas asociaciones. 149 6. 2. DISCUSISÓN DE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO 2 La asociación entre TB y bajos niveles de CPT ya fue mostrada en estudios previos, algunos de los cuales fueron llevados a cabo hace más de 50 años, antes incluso, de que estuviera disponible el tratamiento antibiótico eficaz (Méndez Gil, 1953; Metwally & Hesham, 2012; Pérez-Guzmán et al., 2008). Méndez-Gil en 1953 comparó los niveles de CPT en pacientes con tuberculosis en diferentes estadios de la enfermedad observando que los pacientes con tuberculosis activa tenían niveles más bajos que aquellos con lesiones residuales o inactivas(Méndez Gil, 1953). Más recientemente PérezGuzmán y colaboradores encontraron niveles inferiores de CPT en pacientes con TB que en sus contactos estrechos (Pérez-Guzmán et al., 2008). A diferencia de los estudios previos, este estudio proporcionó información de, al menos, tres factores clave que influyen en los niveles de CPT, a saber, el peso (expresado en forma de IMC), la edad y el sexo; además, también fueron tenidas en cuenta otras variables clínicas y analíticas con influencia en este parámetro (Bakx et al., 2000; Berns et al., 1988; Bonnefoy et al., 2002; Combs et al., 2013; González Madroño et al., 2011). Como era de esperar, en el análisis bivariado se observó que el CPT estaba influido por factores como la edad, el sexo y el IMC; así como por otros factores tales como el abuso de alcohol, el recuento de leucocitos y el recuento de plaquetas. El tipo de infección (TB vs. ILT) estuvo también asociado con el CPT, de forma que los pacientes con enfermedad activa (TB) tuvieron niveles inferiores a los pacientes con infección latente. Después de llevar a cabo un análisis multivariante, se observó que el IMC, el sexo y la edad fueron factores independientemente asociados con los niveles de CPT; pero lo más interesante, sin embargo, fue observar que el tipo de infección (TB vs. ILT) estaba asociado con los niveles de CPT independientemente de aquellos. Debido a que la pérdida de peso es frecuente en pacientes con TB, llevamos a cabo un análisis estratificado para valorar el efecto del tipo de infección en el CPT de acuerdo con el IMC (por grupos) y se consideró también en el modelo multivariante el término de interacción IMC*tipo de infección. Los niveles de CPT fueron más bajos en los pacientes con TB (frente a ILT) entre aquellos con peso bajo y peso normal; en el subgrupo de pacientes con sobrepeso y obesidad la tendencia fue similar pero no se alcanzó la significación estadística. Por otro lado, se confirmó la interacción entre el tipo de infección y el IMC en el efecto sobre el CPT lo que sugiere que la asociación inversa entre TB (vs. ILT) y el CPT es progresivamente menor a medida que aumenta el IMC. Una de las principales limitaciones del estudio proviene del proceso de selección de los sujetos del estudio. El grupo de pacientes con ILT presentaba algunas diferencias estadísticamente significativas 150 con el grupo de pacientes con TB, por ejemplo, el sexo masculino fue más frecuentes en el grupo de TB y en éste el IMC era más bajo. Un diseño caso-control apareando por variables claves habría evitado este tipo de problemas, pero el tamaño muestral no permitió este diseño. Para mitigar este problema se llevó a cabo un estudio multivariante ajustando el efecto de los factores clave asociados a los niveles de colesterol. Otro aspecto que puede plantear dudas metodológicas es la proveniencia de los pacientes con ILT puesto que cerca de una tercera parte de ellos eran pacientes con enfermedades inflamatorias (enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis o enfermedades reumáticas) en los que se preveía el tratamiento con inmunosupresores biológicos. Nosotros comparamos las características de estos casos con los contactos de pacientes con TB: aquellos tenían más edad y mayor recuento de leucocitos (particularmente de monocitos); sin embargo, no hubo diferencias en los niveles de CPT (la variable resultado principal) ni el IMC (una de las variables independientes más importantes. Al excluir de los análisis a este subgrupo de pacientes con ILT los resultados fueron similares. Con respecto a la interpretación de nuestros resultados, una cuestión no resuelta es ¿qué vino primero, la hipocolesterolemia o la TB? Se ha hipotetizado que la hipocolesterolemia predispone a la enfermedad (hipocolesterolemia primero), aunque las pruebas que soportan esta hipótesis son muy escasas (Pérez-Guzmán & Vargas, 2006). Por el contrario, en un estudio llevado a cabo en los años cincuenta del siglo pasado se observó que los pacientes con tuberculosis “estabilizada” o residual tenían mayores niveles de colesterol que aquellos con enfermedad activa (Méndez Gil, 1953) y en otro estudio más reciente se observó un ascenso en los niveles de colesterol tras ocho semanas de tratamiento (Metwally & Hesham, 2012) lo que sugiere que el CPT aumenta cuando la enfermedad activa se controla. Si asumimos que la hipocolesterolemia es una consecuencia (y no una causa) de la tuberculosis, dos mecanismos podrían explicar el fenómeno: en primer lugar que M.tuberculosis estuviera consumiendo colesterol durante la infección o, en segundo lugar, que la hipocolesterolemia fuese un efecto secundario inespecífico del estado inflamatorio inducido por la infección. El primer mecanismo podría estar soportado, en parte, por las pruebas del uso de colesterol llevado a cabo por la bacteria durante la infección y por el arsenal enzimático de M.tuberculosis para llevar a cabo el metabolismo del mismo (lipolisis) en ausencia de capacidad biosintética (Wipperman et al., 2014). El segundo podría estar asociado a la presencia de hipocolesterolemia que se ha observado en pacientes con sepsis y otros estados críticos (Fraunberger, Pilz, Cremer, Werdan, & Walli, 1998; Wilson, Barletta, & Tyburski, 2003). Desafortunadamente en nuestro trabajo no se pudo estudiar la asociación entre el CPT con marcadores séricos de inflamación como la PCR en toda la cohorte 151 porque ésta no se mide de forma rutinaria en el manejo de los contactos. A pesar de las limitaciones (la PCR solo estaba disponible en el 79% de los pacientes con TB), se encontró una correlación negativa entre la PCR y los niveles de CPT que podría soportar la hipótesis de que la inflamación causa la hipocolesterolemia. En la literatura existen algunos artículos de los que se pueden extraer posibles aplicaciones prácticas de éste hallazgo. En primer lugar, el hallazgo podría ser útil como un biomarcador para el diagnóstico y seguimiento de la infección activa puesto que ésta es un área de la enfermedad en la que son necesarios avances con cierta urgencia (Fortún et al., 2014; Whitworth, Aranday-Cortes, & Lalvani, 2013). En segundo lugar, la hipocolesterolemia (y el conocimiento de los mecanismos que subyacen a ella) podría ser de interés para el desarrollo de nuevos fármacos y de nuevas estrategias terapéuticas (Abuhammad, 2016; Ouellet, Johnston, & de Montellano, 2011). En este sentido en un pequeño ensayo clínico, se observó que una dieta rica en colesterol se asoció con una esterilización más rápida en los cultivos de esputo tras el inicio del tratamiento antibiótico en pacientes con tuberculosis pulmonar (Pérez-Guzmán, Vargas, Quiñonez, Bazavilvazo, & Aguilar, 2005). Un hallazgo muy interesante, basado en un modelo murino y en estudios in vitro usando células mononucleares sanguíneas humanas, fue que los ratones tratados con estatinas presentaron una reducción de la carga bacteriana en los pulmones tras la infección por M.tuberculosis y, de igual forma, las células mononucleares provenientes de pacientes tratados con estatinas eran más resistentes a la infección que las de pacientes sin tratamiento previo (Parihar et al., 2014). El mecanismo de este fenómeno parecía estar relacionado con el efecto inmunomodulador de las estatinas más que por su efecto hipolipemiante. Los resultados de estudios clínicos observacionales realizados a partir de una base de datos poblacional encontraron que el tratamiento crónico con estatinas estaba asociado con una menor incidencia de tuberculosis y que esa asociación era dosis dependiente (M.-Y. Lee et al., 2015; Su et al., 2017). En conclusión, aunque son necesarios más estudios para aclarar el mecanismo fisiopatológico que subyace a la hipocolesterolemia en pacientes con TB, su significado exacto y el valor pronóstico que tiene, el hallazgo puede servir como base para futuras investigaciones destinadas a mejorar el diagnóstico de la enfermedad (biomarcador) y el desarrollo de nuevas dianas y estrategias terapéuticas. 152 153 S SE EC CC CI IÓ ÓN N 7 7. . C CO ON NC CL LU US SI IO ON NE ES S