Evaluación de los resultados en salud tras la implementación de la tromboelastometría rotacional en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea.

UNIVERSIDAD DE SEVILLA DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA MÉDICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR E INMUNOLOGÍA. Tesis Doc o al E aluación de los esul ados en salud as la implemen ación de la omboelas ome ía o acional en pacien es some idos a ci ugía ca dio ascula con ci culación ex aco pó ea. Dña. Isabel Rod íguez Ma ín Di ec o es de Tesis P o . D. Víc o Sánchez Ma gale D a. Dña. Ca alina Sánchez Mo a Se illa, 2018. 1 UNIVERSIDAD DE SEVILLA DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA MÉDICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR E INMUNOLOGÍA. T abajo ealizado pa a op a al g ado de doc o a en Fa macia po la Licenciada Dña. Isabel Rod íguez Ma ín V°B° po los Di ec o es de Tesis P o . D. Víc o Sánchez Ma gale D a. Ca alina Sánchez Mo a La doc o anda Dña. Isabel Rod íguez Ma ín 2 3 E aluación de los esul ados en salud as la implemen ación de la omboelas ome ía o acional en pacien es some idos a ci ugía ca dio ascula con ci culación ex aco pó ea. 4 RESUMEN 5 RESUMEN Tí ulo: E aluación de los esul ados en salud as la implemen ación de la omboelas ome ía o acional en pacien es some idos a ci ugía ca dio ascula con ci culación ex aco pó ea. In oducción: La ci ugía ca dio ascula asociada a ci culación ex aco pó ea ocasiona impo an es as o nos en el sis ema hemos á ico. Ap oximadamen e el 20% de los pacien es some idos a ci ugía ca diaca expe imen a algún ipo de sang ado. En consecuencia, es os p ocesos se ca ac e izan po un al o consumo de p oduc os hemode i ados, lo cual se aduce en un inc emen o de la mo bilidad-mo alidad asociada a es e ipo de p ocesos. Has a el momen o, la p ác ica ans usional empleada es aba basada en es clásicos de labo a o io, unido a la expe iencia y oma de decisiones indi iduales del pe sonal clínico. An e las limi aciones de la me odología ac ual, nos plan eamos que el uso de es iscoelás icos, como ROTEM®, jun o a la implemen ación de algo i mos de ans usión especí icos, debe conlle a un mejo manejo de la coagulopa ía y el sang ado du an e el p oceso qui ú gico, y en consecuencia una e apia ans usional más especí ica y di igida. Obje i os: Demos a que la implan ación de es iscoelás icos, como es el caso de ROTEM®, a la cabece a del pacien e some ido a ci ugía ca dio ascula asociada a ci culación ex aco pó ea, pe mi e una e apia ans usional más selec i a y e icien e, consiguiendo una mejo a en los esul ados en salud. Ma e ial y mé odos: Se a a de un es udio obse acional e ospec i o, que incluye odos los pacien es some idos a ci ugía ca dio ascula asociada a ci culación ex aco pó ea, en nues o cen o hospi ala io, du an e un pe iodo de iempo de 3 años, en e ene o del año 2014 y ene o del año 2017. El análisis incluye 675 pacien es, los cuales han sido di ididos en dos g upos. El p ime g upo es á o mado po 336 pacien es (N=336), los cuales ue on in e enidos du an e el pe iodo de iempo comp endido en e ene o del año 2014 y junio del año 2015, momen o en el cual se implan ó un disposi i o ROTEM® a la cabece a del pacien e en los qui ó anos de Ci ugía Ca dio ascula de nues o cen o hospi ala io. Es e p ime g upo (g upo 1) se ca ac e iza po habe ecibido una e apia ans usional pe iope a o ia basada en es clásicos de labo a o io, unido a la expe iencia y oma de decisiones indi iduales del pe sonal clínico. El segundo g upo incluye 339 pacien es (N=339), in e enidos du an e el pe iodo de iempo comp endido en e julio del año 2015 y ene o del año 2017. Es e segundo g upo (g upo 2) se ca ac e iza po habe ecibido una e apia ans usional di igida basada en esul ados ob enidos a pa i de un sis ema poin o ca e ROTEM® y un algo i mo de ans usión especí ico elabo ado a pa i de dicho es iscoelás ico. El es udio incluyó el análisis del consumo de p oduc os hemode i ados y á macos hemos á icos du an e el pe iope a o io y pos ope a o io de ci ugía 6 RESUMEN ca dio ascula , las posibles complicaciones desa olladas en el pos ope a o io inmedia o, así como la es ancia hospi ala ia y mo alidad asociada al p oceso. Resul ados: En p ime luga , se obse ó una disminución, es adís icamen e signi ica i a, de la incidencia de ans usión du an e el pe iope a o io de ci ugía ca dio ascula en el g upo 2 moni o izado po es iscoelás icos. Así, 58.6% de los pacien es del g upo 1 no ecibió ningún ipo de hemode i ado, en e a un 68.1% de los pacien es del g upo 2 (p=0.026). Es a disminución ue especialmen e signi ica i a en el caso de concen ados de hema íes (31.3% s 19.8%, p=0.002) y de plasma esco congelado (9.8% s 3.8%, p=0.008). Del mismo modo, el uso de ROTEM® se asoció a una disminución es adís icamen e signi ica i a de la incidencia de ans usión de unidades de plasma esco congelado du an e la es ancia en UCI (15.8% s 7.7, p=0.004). En segundo luga , se de ec ó una disminución de las complicaciones de na u aleza hema ológica en el g upo 2 guiado po ROTEM®, sob e odo se p odujo una disminución de la incidencia de sang ado o ácico pos ope a o io (9.5% s 5.3%, p=0.037) y de la necesidad de ein e ención (6.0% s 2.9%, p=0.035). Po úl imo, el es udio ambién concluyó una meno es ancia en UCI en los pacien es del g upo 2 (6.0±7.4 días en el g upo 1 s 5.1±3.1 días del g upo 2, p=0.026). A pesa de ello, no se obse a on di e encias en la es ancia hospi ala ia o al o en la asa de exi us. Conclusiones: El empleo de ROTEM® en ci ugías ca dio ascula es pe mi e un mejo manejo de la coagulopa ía pe iope a o ia, lo cual se ha aducido en un uso más acional de los p oduc os hemos á icos, en una meno incidencia de complicaciones clínicas pos ope a o ias y en una meno es ancia en UCI, consiguiendo, po an o, una mejo a en los esul ados en salud. 7 AGRADECIMIENTOS 8 Es e abajo no hubiese sido posible sin el apoyo y la colabo ación de un g an núme o de pe sonas a las que deseo exp esa mi más since o ag adecimien o. En p ime luga , a mis di ec o es de esis, el D . Víc o Sánchez Ma gale y la D a. Ca alina Sánchez Mo a, po b inda me la opo unidad de ealiza es a esis, poniendo a mi alcance odos los medios y ecu sos pa a su desa ollo. Me gus a ía ag adece les el iempo in e ido, la paciencia, la sensa ez y la disponibilidad en odo momen o; pe o sob e odo me gus a ía ag adece les su amis ad, desde el p ime día, a eces an necesa ia. Muchas g acias. Mi e e no ag adecimien o a la D a. Concepción González Rod íguez, po se pa e undamen al de mi o mación como especialis a y po p esen a me po p ime a ez, jun o al D . An onio Ba co Sánchez, un labo a o io de Bioquímica Clínica y hace me sen i como en casa. Igualmen e quisie a da las g acias al equipo de la unidad de Cuidados In ensi os, especialmen e al D . F ancisco J. González Fe nández, po su aliosa colabo ación en es a esis. También quie o da las g acias al equipo de ci ugía ca dio ascula , de anes esiología y de pe usionis as, sin los cuales la ealización de es e abajo no hubiese sido posible. G acias po c ee en es a esis, po ues o apoyo, o ien ación y paciencia. He ap endido mucho de odos oso os. Y como no, debo da las g acias a mis compañe os esiden es, pe dón a mis amigos: Jose, G acia, Ma ía, José Ma ía, Julia, Paloma y Sand a. Po hace me la ida ácil, po hace me eí cada día, po es a siemp e ahí. Sois lo mejo que me lle o de es a e apa. ¡G acias Abomasos! G acias ambién a los esiden es de Ca diología y Anes esia, Albe o Ga cía Gue e o y Jesús Villanue a, po se an buenos p o esionales. Quisie a, además, da g acias a odos los adjun os que han sido pa e de mi o mación. G acias a Pa icia, Pila , C is ina, Ca men, José An onio y Te e. En pa icula , g acias a Flo i, En ique y An onio Pé ez, po ansmi i me el en usiasmo po la in es igación y po se un cons an e es ímulo. G acias po el “pipe eo” ; ) Po úl imo, g acias a odo el pe sonal écnico, po enseña me an o desde el p incipio. Especialmen e me gus a ía menciona a Mª del Ma Ruiz, Mª del Ma Alonso, Dani, Te e, Jesús, Paco y Jose, po hace mis días y mis noches de gua dia más amenas, pe mi iéndome a anza un poco más en el desa ollo de es a esis. G acias po an a compañía du an e es os años. Me sien o muy a o unada de habe podido abaja con odos oso os. De odos he ap endido alguna cosa. Finalmen e, g acias a odos los que con ibuye on de alguna mane a a hace posible es a esis y que po alguna azón no ienen aho a a mi memo ia. Os doy las g acias. 9 TABLAS ÍNDICE DE TABLAS  Tabla 1: Ca ac e ís icas clínico-epidemiológicas.  Tabla 2: Diagnós icos de la pa ología subsidia ia de ci ugía ca dio ascula .  Tabla 3: Tipo de in e ención.  Tabla 4: Concen ados de hema íes ecibidos po cada g upo du an e la ci ugía ca dio ascula .  Tabla 5: Unidades de plasma esco congelado ecibidas po cada g upo du an e la ci ugía ca dio ascula .  Tabla 6: Reque imien os ans usionales du an e la ci ugía ca diaca.  Tabla 7: Incidencia de las complicaciones más ecuen es desa olladas en UCI po los pacien es in e enidos de CCV bajo CEC, an es y después de la implan ación de ROTEM®.  Tabla 8: Núme o de concen ados de hema íes que ecibió, du an e la es ancia en UCI, cada g upo.  Tabla 9: Incidencia de ans usión de PFC en cada g upo du an e la es ancia en UCI.  Tabla 10: Reque imien os ans usionales en UCI, an es y después de la implan ación de los es iscoelás icos.  Tabla 11: Incidencia de las complicaciones más ecuen es desa olladas en la plan a de Ca dio ascula po los pacien es in e enidos de ci ugía ca dio ascula .  Tabla 12: Es ancia hospi ala ia media, an es y después de la implemen ación de un disposi i o POCT de con ol de la hemos asia.  Tabla 13: Es udio de e isión publicado po Gö line K e al. 16 ABREVIATURAS ABREVIATURAS.  A5: Ampli ud a los 5 minu os.  A10: Ampli ud a los 10 minu os.  Ac: An icue po.  ACCP: Ame ican College o Ches Phisicians.  ACO: An icoagulan es o ales.  ACT: Tiempo de coagulación ac i ado.  ACV: Acciden e ce eb o ascula .  ADP: Adenosín Di os a o.  Ag: An ígeno.  ATIII: An i ombina III.  ATP: Adenosín T i os a o.  CARS: Sínd ome de espues a an iin lama o ia compensada.  CCC: Ca dioplejía con inua calien e.  CCP: Concen ado de complejo p o ombínico.  CCV: Ci ugía ca dio ascula .  CD: Clus e o di e en ia ion.  CEC: Ci culación ex aco pó ea.  CFT: Tiempo de o mación del coágulo.  CH: Concen ado de hema íes.  CID: Coagulación in a ascula diseminada.  CSFA/R: Ca dioplejía sanguínea ía an e óg ada y e óg ada.  CT: Tiempo de coagulación.  ECG: Elec oca diog ama.  EICH-AT: En e medad inje o en e a huésped asociada a ans usión.  Eu oSCORE: Eu opean Sys em o Ca diac Ope a i e Risk E alua ion.  FA: Fib ilación au icula .  Fb: Fib ina.  Fc: F acción cons an e.  Fg: Fib inógeno.  FMO: Fallo mul io gánico.  FR: Fac o es de iesgo.  F W: Fac o de Von Willeb and.  Gp: Glicop o eína.  Hb: Hemoglobina.  Hc : Hema oc i o.  HLA: An ígeno leucoci a io humano.  HMWK: Cininógeno de al o peso molecula .  HNA: An ígeno neu o ílico humano.  HPA: An ígeno plaque a humano.  HTA: Hipe ensión a e ial. 17 ABREVIATURAS  IAM: In a o agudo de mioca dio.  IBM: In e na ional Business Machines.  IC: Insu iciencia ca diaca.  IECA: Inhibido de la enzima con e ido a de angio ensina.  Ig: Inmunoglobulina.  IL: In e leucinas.  INR: In e na ional No malized Ra io.  IR: Insu iciencia enal.  IRA: Insu iciencia enal aguda.  ISI: Índice In e nacional de Sensibilidad.  K: Calic eína.  Kda: Kilodal on.  LBP: lipopolysaccha ide bindding p o ein.  LI30: Lisis a los 30 minu os.  LI60: Lisis a los 60 minu os.  Ly30: Lisis a los 30 minu os.  Ly60: Lisis a los 60 minu os.  MCF: Máxima i meza del coágulo.  MCH: Hemoglobina co puscula media.  MCHC: Concen ación de hemoglobina co puscula media.  MCV: Volumen co puscula medio.  ML: Lisis Máxima.  NK: Na u al kille .  PCR: Pa ada ca dio espi a o ia.  PF4: Fac o plaque a io 4.  PFC: Plasma esco congelado.  PiCCO®: Pulse induced Con ou Ca diac Ou pu .  Pk: P ecalic eína.  PL: Fos olípidos.  POCT: Poin o Ca e Tes ing.  RD: Real Dec e o.  RLO: Radicales lib es de oxígeno.  ROTEM: T omboelas ome ía o acional.  SCCM: Socie y o C i ical Ca e Medicine.  SDRA: Sínd ome de dis és espi a o io agudo.  SRIS: Sínd ome de espues a in lama o ia sis émica.  TACO: Sob eca ga ci cula o ia asociada a ans usión.  TEG: T omboelas og a ía.  TEM: T omboelas ome ía.  TF: Fac o isula .  THI: T omboci openia inducida po hepa ina. 18 ABREVIATURAS  TLR: Recep o ipo oll.  TNF-α: Fac o de nec osis umo al al a.  TP: Tiempo de p o ombina.  -PA: Ac i ado isula del plasminógeno.  TRALI: Lesión pulmona aguda asociada a ans usión.  TRIM: Inmunomodulación elacionada con ans usión.  TT: Tiempo de ombina.  TTPa: Tiempo de omboplas ina pa cial ac i ada.  UCI: Unidad de Cuidados In ensi os.  UCP: Unidad de Cuidados Pos ope a o ios.  u-PA: Ac i ado del plasminógeno ipo u oquinasa.  VHB: Vi us de la hepa i is B.  VHC: Vi us de la hepa i is C.  VIH: Vi us de la inmunode iciencia humana.  VMI: Ven ilación mecánica in asi a. 19 INTRODUCCIÓN 20 I. INTRODUCCIÓN 1.1. HISTORIA DE LA CIRUGÍA CARDIACA ASOCIADA A CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA. Hace apenas 50 años, la ci ugía ca diaca es aba limi ada a unas pocas, aunque e ec i as, ac uaciones sob e la ao a y el conduc o a e ioso, a algo más que paliaciones en el iempo de algunas lesiones es enó icas y a in en os, en muchas ocasiones allidos, de co ección de de ec os congéni os in e au icula es. A pesa de los a ances expe imen ados po la ci ugía a lo la go de la his o ia, como el nacimien o del concep o de asepsia y an isepsia, el descub imien o de la penicilina o el comienzo de la anes esia como ciencia; la "ci ugía del co azón" suponía una eno me on e a pa a los ci ujanos y pa ecía se , al igual que el ce eb o, un luga inaccesible.1 Así, la ci culación ex aco pó ea (CEC) ue el a ance ecnológico más impo an e que p opició el desa ollo de la ci ugía ca dio ascula (CCV).2 Pues dicha ecnología b inda al ci ujano la posibilidad de abaja con un co azón pa ado y exangüe, lo cual acili a no ablemen e la écnica qui ú gica. Pa a en ende el nacimien o de la ci culación ex aco pó ea debemos e o na a ios siglos a ás. En el siglo XVIII, La oisie descub ió el in e cambio gaseoso en los pulmones y la impo ancia de al hecho en el man enimien o de la ida. Pos e io men e, en 1812, LeGallois sugi ió la posibilidad de man ene i a una pa e del cue po median e una ci culación a i icial. Cha les Edua d B own-Sequa d, en 1858, a ando de aplica ambas eo ías, expe imen ó con p isione os decapi ados, demos ando que podía conse a pa e de la ac i idad ne iosa, inmedia amen e as la decapi ación, median e la in usión de sang e oxigenada, la cual ob enía po agi ación de sang e enosa en el in e io de una je inga. En 1885, Von F ey y G ube consiguie on desa olla la p ime a máquina en la que se podía lle a a cabo la oxigenación de la sang e sin in e umpi el lujo de la misma, naciendo en onces po p ime a ez el concep o de "oxigenado es". En 1926, Se gei Se geye ich B ukhonenko consigue la p ime a máquina co azón-pulmón pa a la pe usión ex aco pó ea o al. El p ime expe imen o se lle ó a cabo el 1 de no iemb e de 1926, cuando se consiguió de ene el la ido ca diaco de un pe o y man ene lo i o du an e 2 ho as.3 Es a écnica se empieza a u iliza , en el campo de la ci ugía ca diaca, en los albo es de la década de 1950 as a ios in en os usando la hipo e mia mode ada o la ci culación c uzada. Se á la Uni e sidad de Minneso a la p ime a en in en a usa una máquina de CEC pa a epa a una ca diopa ía congéni a (Dennis, 5 de ab il de 1951).4 Aunque los dos p ime os pacien es some idos a es e ipo de in e ención 21 I. INTRODUCCIÓN mu ie on du an e la ci ugía (el p ime o debido a un e o de diagnós ico y el segundo po embolia aé ea), el 2 de sep iemb e de 1952, John Lewis (1916- 1993) lle a ía a cabo el p ime cie e de una comunicación au icula en una niña de 5 años con un pinzamien o empo al de las enas ca as y una hipo e mia supe icial mode ada, con éxi o. A es a pacien e se le anes esió con pen o al sódico y as la in ubación, ue cubie a con man as ías du an e un pe iodo de 2 ho as y diez minu os, has a que su empe a u a ec al ue de 28 ºC. En es e momen o se le ealizó una o aco omía, el llenado ca diaco ue ocluido y en onces se lle ó a cabo el cie e de un de ec o sep al de 2 cm. T as es o, la pacien e ue ecalen ada con agua calien e a 45 ºC y as 35 minu os su empe a u a ec al se ele ó has a 36 ºC. La pacien e mos ó una buena ecupe ación, sin incidencias pos ope a o ias des acables. Es a p ime a ope ación mundial de una ca diopa ía congéni a in aca diaca es, sin duda, un hecho his ó ico c ucial.5 6 En es a misma echa John H. Gibbon (1903-1973), as p esencia la len a mue e de una pacien e de una embolia pulmona masi a, ya había es ado abajando en la idea de pode sus i ui la unción ca diaca y pulmona , con la inalidad de consegui manipula el in e io del co azón.7 Gibbon, con el apoyo de su esposa Ma y Hopkinson, demos ó en 1935 que e a posible man ene con ida a un ga o as oclui le la a e ia pulmona , g acias a un ci cui o de CEC que consis ía en un co azón a i icial ( o mado po un sis ema de expansión y comp esión de ubos de goma) y un pulmón a i icial (cons i uido po una cen í uga que exponía una g an supe icie la cual pe mi ía el lujo de una ina capa de sang e, pe mi iendo el in e cambio gaseoso). El e o de Gibbon e a pe ecciona la máquina de CEC de al o ma que pe mi ie a in e eni a una pe sona adul a. Con el apoyo económico del p esiden e de IBM, Gibbon pe ecciona ía su ecnología y desa olla ía “la máquina de ci culación ex aco pó ea de Gibbon-IBM”.3 Figu a 1: Ci ugía co ona ia usando hipo e mia, 1955. Fuen e: A sho his o y o he Na ional Ins i u e o Heal h. 22 I. INTRODUCCIÓN Unos meses an es de la ci ugía ealizada po Lewis, Gibbon lle ó a cabo el cie e de una comunicación in e au icula en un niño de 15 meses, sin éxi o.8 Sin emba go en mayo de 1953, log ó con éxi o, po p ime a ez, el cie e de una comunicación in e au icula , u ilizando la ci culación ex aco pó ea, en una jo en de 18 años, Cecilia Ba olek. Así, el 6 de mayo de 1953 se ealiza la p ime a in e ención a co azón abie o u ilizando la ci culación ex aco pó ea en el hospi al Je e son de Filadel ia.3 A pesa de es e éxi o, Gibbon ope a ía los siguien es meses a a ios pacien es más, los cuales no u ie on la misma sue e. An e los esul ados nega i os ob enidos, Gibbon abandonó la écnica de la ci culación ex aco pó ea ( e omándola jun o al D Jonh W. Ki klin años después en la Clínica Mayo), al igual que la mayo ía de los ci ujanos de la época los cuales cesa on en su empeño an e esul ados an poco espe anzado es. Tal ez po la écnica o al ez po la si uación basal de los pacien es, la ci culación ex aco pó ea e a mo i o de con o e sia en la época. Sin emba go, Lewis seguía p ac icando con éxi o sus ope aciones con hipo e mia mode ada.1 P e iamen e expe imen ada en pe os, los es udios demos a on que la ci culación c uzada e a un buen mé odo pa a epa a lesiones in aca diacas, pe o p ecisaba “algo” que con ola a el lujo de salida del donan e y el de en ada en el ecep o . La adición de una bomba que con ola a dicho lujo ue un a ance c ucial en el mé odo. Es e mé odo, po supues o, no es u o exen o de c í ica, pues suponía ealiza una in e ención qui ú gica, con los iesgos y complicaciones que supone, a una pe sona sana con la inalidad de cu a a o a en e ma. Aun así Wal on Lillehei (1918-1919) p osiguió con dicho mé odo, y en el año 1954 ope aba con éxi o cie es de comunicación in e en icula .1 9 10 11 Figu a 2 : Gibbon, jun o a su esposa Ma y, con la máquina co azón-pulmón. Fuen e: Bombas de ci culación ex aco pó ea. Fisiopa ología y écnicas de ci culación ex aco pó ea, 2ºedición. Mad id. E gon, 2012. 23 I. INTRODUCCIÓN El éxi o conseguido en onces con la ci culación c uzada, an es inexis en e, se a ibuyó a la p esencia de un donan e, el cual posiblemen e mi igaba las al e aciones hema ológicas que, aho a se conoce, causa la CEC.1 En 1955, de nue o en la Uni e sidad de Minneso a nace un nue o concep o a pa i del uso de pulmones de pe o, los oxigenado es. Las in es igaciones de Lillehei le lle an al desa ollo del p ime oxigenado de bu buja desechable de bajo cos e (el oxigenado DeWall-Lillehei). Es a nue a ecnología, jun o con una nue a bomba de pe usión desa ollada en Nue a Yo k, que se conoce ía como Sigmamo o , con ibui ía no ablemen e al desa ollo in e nacional de la ci ugía ca diaca con ci culación ex aco pó ea.3 También, al mismo iempo en la Clínica Mayo se mos aban po p ime a ez los esul ados de un oxigenado manu ac u ado po IBM y modi icado en la p opia clínica, dando luga a una máquina de CEC Mayo-Gibbon-IBM. T es años después, John Ki klin publicaba los esul ados de 250 pacien es ope ados u ilizando CEC y el oxigenado , mos ando en ajosos esul ados. P on o apa ecie on nue os oxigenado es. En España ue u ilizado el oxigenado Kay y C oss, cons i uido po a ios discos que gi aban en el in e io de un cilind o aspa en e, en las p ime as in e enciones del doc o G ego io Rábago en Mad id.12 Es as ue on las p ime as in e enciones bajo CEC de la ci ugía ca diaca española.3 Figu a 3: Boce o ejemplo de ci culación c uzada ealizado po Lillehei. Fuen e: Open Hea s The O igins o Di ec -Vision In aca diac Su ge y. Tex Hea Ins J, 1998. 24 I. INTRODUCCIÓN Con los años se sucedie on o os innume ables a ances en la écnica que la hicie on más segu a: hemodilución a pa i de cebado es, moni o ización de la sa u ación de oxígeno, moni o ización de la coagulación, 1 en e o os. Ac ualmen e la ci ugía ca diaca asociada a CEC, es una écnica de inida y so is icada, la cual ha pe mi ido que la ci ugía ca dio ascula se haya di undido de al mane a que ac ualmen e se lle an a cabo miles de p ocedimien os anuales a ni el mundial, y muchos de ellos son ealizados bajo CEC.13 Figu a 4: Oxigen ado Kay - C oss u ilizado po el D . G ego io Rábago en 1958, Mad id. Fuen e: Ci culación ex aco pó ea expe imen al con el pulmón co azón a i icial de kay-C oss. Re Clin Esp, 1958. 25 I. INTRODUCCIÓN B. La libe ación de endo oxinas: T as es e ipo de ci ugías, se ha obse ado un aumen o signi ica i o de endo oxinas en sang e.27 Las endo oxinas son lipopolisacá idos p esen es en la pa ed celula de las bac e ias g am nega i as. El aumen o de las endo oxinas bac e ianas en sang e apa ece como consecuencia de la anslocación in es inal, es deci , del a ance de las bac e ias y agmen os bac e ianos desde la luz in es inal hacia el o en e sanguíneo, debido a la al e ación de la pe meabilidad in es inal como consecuencia de la isquemia que se desa olla du an e la CEC.28 29 Además, a consecuencia de los an ibió icos suminis ados an es de la CCV, las bac e ias se agmen an, aumen ando la posibilidad de a a esa la pa ed in es inal y alcanza el lujo sanguíneo.20 El aumen o signi ica i o de la concen ación de es as endo oxinas p oduce la es imulación de los mac ó agos y la consiguien e libe ación de TNF-α. Es a in e acción (endo oxina-mac ó ago) se p oduce a a és de LBP (lipopolysaccha ide bindding p o ein), una p o eína de ase aguda capaz de uni se a la po ción de lípido A p esen e en la endo oxina de g am nega i o. Es e complejo LBP-endo oxina in e acciona con el ecep o CD14-TLR4 de la memb ana del mac ó ago p oduciendo la ac i ación de una p o ein-quinasa del mismo, con la consiguien e libe ación de TNF-α. 20 Po o o lado, es as endo oxinas son capaces de es imula di ec amen e las células endo eliales po sí mismas, con la consiguien e libe ación de o as ci ocinas (como la IL-6). Po an o, la p esencia de endo oxinas es á elacionada con el inc emen o de la espues a in lama o ia.20 C. Fenómeno de isquemia- epe usión: Rosenk anz y Buckbe g de inie on el concep o de “daño po epe usión” en el en o no qui ú gico como “aquellas consecuencias me abólicas, uncionales y es uc u ales que ienen luga du an e el es ablecimien o del lujo co ona io”.30 A ni el isiopa ológico pueden dis ingui se dos ases: la ase de isquemia y la ase de epe usión. Fase de isquemia: La p ime a ase, o ase de isquemia, iene luga po oclusión de la a e ia co ona ia con la inalidad de consegui un campo qui ú gico con olado y lib e 32 I. INTRODUCCIÓN de lujo sanguíneo. Du an e es e p ime pe iodo, el cese del lujo sanguíneo al ó gano p o oca la de ección del me abolismo celula ae obio y la ac i ación del me abolismo celula anae obio.31 Sin emba go, un me abolismo anae obio es incapaz de man ene las necesidades ene gé icas de ATP. La p esencia de un es ado anae obio, jun o a la disminución de ATP, conlle a una se ie de consecuencias: aumen o de ADP, p oducción de lac a o, acidosis, acumulación de calcio in acelula y disminución de la β-oxidación de ácidos g asos lib es.32 Uno de los p ime os desequilib ios que ocu en du an e el p oceso, como consecuencia de la disminución de ATP, es la acumulación de calcio in acelula , que end á como p incipal consecuencia la mue e celula del mioci o. En ausencia de ene gía, la bomba Na+/K+ del sa colema se de iene, lo que gene a una acumulación de sodio en el in e io de la célula. En espues a a es e aumen o y con el obje i o de es ablece el equilib io, el in e cambiado de memb ana Na+/Ca2+ ex uye el sodio del in e io celula a expensas de in oduci calcio. En es e momen o comienza una pé dida p og esi a del con ol del calcio po pa e de la célula, que en condiciones isiológicas se encuen a es ic amen e egulado.33 Además, la acumulación de ácido lác ico p oceden e del me abolismo anae obio p o oca un es ado de acidosis in acelula . La célula miocá dica con el in de man ene el pH ac i a el in e cambiado Na+/H+, que es imula la en ada de sodio a la célula, omen ando la si uación de sob eca ga y po enciando la pos e io en ada de calcio.31 La acumulación de calcio en el medio celula ocasiona un es ado de hipe con acción de los ca diomioci os y, po consiguien e, la mue e celula . La o u a de las memb anas celula es p o oca la salida al medio ex acelula del con enido in acelula .33 Fase de epe usión: Du an e la segunda ase, o ase de epe usión, se es au a el lujo sanguíneo y, po consiguien e, la en ada de oxígeno a las células, las cuales ecupe an su ca ga ene gé ica en ATP a a és de un me abolismo ae obio. Además, la een ada del lujo sanguíneo "la a" ápidamen e los me aboli os acumulados du an e el me abolismo anae obio (como el lac a o) y es ablece el pH ex acelula e in acelula a a és de la ac i ación del in e cambiado Na+/H+ y del co anspo ado Na+/HCO3-.33 Aunque no odas las células se án capaces de ecupe a la homeos asis y sob e i i . Algunos mioci os no pod án co egi el desequilib io iónico y mo i án como consecuencia de la acumulación excesi a de calcio.33 La magni ud del daño end á de e minada po di e en es ac o es, en e ellos el iempo de oclusión a e ial.34 33 I. INTRODUCCIÓN Aunque se han pos ulado a ías eo ías que in en an explica es e daño po epe usión, pa ece que la eo ía más acep ada es aquella basada en el daño celula que p oduce la p esencia de adicales lib es de i ados del oxígeno (RLO).34 Du an e el pe iodo de isquemia, debido al aumen o del calcio y a la ac i ación de de e minadas enzimas p o eolí icas, aumen a la con e sión de la enzima xan ino deshid ogenasa (in oluc ada en el ca abolismo de las pu inas) a xan ino oxidasa.34 En la ase de epe usión, llega á el oxígeno necesa io pa a es a enzima xan ino oxidasa, con la consiguien e libe ación de adicales lib es de oxigeno34: anión supe óxido (O2–), adicales hid oxilos (OH–) y pe óxido de hid ógeno (H2O2). Los cuales p oduci án daño celula a a és de es mecanismos p incipalmen e: la pe oxidación lipídica, la oxidación de p o eínas y la o u a del ADN.31 Además, la libe ación masi a de RLO eje ce un e ec o quimio ác ico sob e los leucoci os que se acumula án en el á ea isquémica, libe ando más mediado es y es imulando la mue e del mioci o y po an o la en e medad co ona ia.35 Figu a 8: Fenómeno isquemia- epe usión. Fuen e: Myoca dial ischemia- epe usion inju y: a neglec ed he apeu ic a ge . J Clin In es , 2013. 34 I. INTRODUCCIÓN Po odo lo expues o an e io men e, podemos conclui que la espues a in lama o ia desa ollada du an e la ci culación ex aco pó ea es un p oceso muy complejo en el que se conjuga el e ec o de una se ie de elemen os: calic eína, sis ema del complemen o, coagulación, ac i ación celula (neu ó ilos, monoci os, plaque as...), ci ocinas, ana ilo oxinas, endo oxinas, adicales lib es de oxígeno, e c. Es e enómeno a a p o oca una se ie de al e aciones a ni el de los di e en es ó ganos y sis emas. El co azón es, lógicamen e, el ó gano más a ec ado en es e ipo de in e enciones, pe o la espues a in lama o ia es capaz de al e a o os sis emas: espi a o io, diges i o, enal, ne ioso o ci cula o io. Así, puede conclui se que, la ac i ación in lama o ia es un de e minan e de mo bi-mo alidad asociado al uso de CEC. La mo bilidad asociada es baja (ap oximadamen e 1-2% de los casos) pe o cuando, po ejemplo, se p oduce a ec ación pulmona se e a, la mo alidad puede llega a se del 70%.20 P ác icamen e la mayo ía de los pacien es some idos a CEC, expe imen an algún g ado de dis unción o gánica elacionada con la espues a in lama o ia sis émica.19 1.3.2. HIPOTERMIA. Desde el pun o de is a clínico, se conside a hipo e mia a un descenso de la empe a u a co po al cen al po debajo de 35 ºC. La hipo e mia enlen ece los p ocesos químicos, sob e odo aquellos dependien es de enzima. Al enlen ece se las ac i idades me abólicas, se educe signi ica i amen e el consumo de sus a os me abólicos y de oxígeno. Es a elación di ec a en e empe a u a y ac i idad ha quedado exp esada en di e sos modelos ma emá icos.36 Así, la hipo e mia disminuye las necesidades me abólicas del pacien e, lo que se aduce en una meno necesidad de lujo de pe usión y po an o una disminución del consumo de oxígeno y p oducción de CO2.37 Po odo es o, la hipo e mia aumen a la ole ancia a la isquemia, lo que acili a la exposición qui ú gica y además apo a un ma gen de segu idad en caso de p oduci se algún allo en el p ocedimien o. A pesa de odas es as apa en es en ajas eó icas, la hipo e mia conlle a una se ie de nega i as consecuencias, po eso la inducción del es ado hipo é mico es aún un concep o muy discu ido y cada ez menos apoyado. Debido a la disminución de la empe a u a los asos sanguíneos se con aen, la iscosidad de la sang e aumen a, y la cu a de disociación de la hemoglobina 35 I. INTRODUCCIÓN se desplaza hacia la izquie da, es deci , la hemoglobina se liga más ue emen e al oxígeno. Además, como consecuencia de la hipo e mia, se desencadena o o ac o que ambién in luye en la cu a de disociación del oxígeno. Es e ac o es el cambio de pH in acelula (la hipo e mia p oduce que el medio in acelula se uel a más alcalino) que se p oduce como consecuencia de la disminución de la p esión pa cial de oxígeno y de dióxido de ca bono en plasma po el descenso de la empe a u a que aumen a la solubilidad de ambos. Así, an o la hipo e mia como la alcalosis, al e an la ac i idad del 2,3- di os oglice a o, disminuyendo la disponibilidad de oxígeno isula , dada la meno can idad de oxígeno disociado.36 Además, la hipo e mia obliga a ala ga el iempo de ci ugía y el iempo de conexión a la ci culación ex aco pó ea. Es o se aduce, en un mayo iesgo de in ecciones, al p olonga se el iempo en el que el pacien e iene el ó ax abie o y expues o al medio. Y po o o lado se aduce en un mayo iempo de con ac o de la sang e con el ci cui o, aumen ando los enómenos in lama o ios p oducidos po con ac o de la sang e con una supe icie ex aña y po an o po enciando las complicaciones ligadas al SRIS.36 La ci culación ex aco pó ea asociada a hipo e mia ue una p ác ica es ablecida desde inales de la década de los 60. Una e isión sis émica en la que compa aban los bene icios y iesgos de es e ipo de in e enciones en no mo e mia, demos ó que no exis ía ningún bene icio de la hipo e mia sob e la no mo e mia. Los es udios obse a on esul ados simila es en ambos g upos en cuan o a complicaciones pos ope a o ias (mo alidad, allo enal, complicaciones ce eb ales…). Los au o es concluye on que “el man enimien o de la no mo e mia du an e la ci culación ex aco pó ea en ci ugía ca díaca es an segu o como el de la hipo e mia, y se asocia con un meno iesgo de ans usión de sang e alogénica".38 39 Has a la echa pa ece no es a es ablecida cual es la empe a u a co po al óp ima en es as in e enciones. Po lo an o, la decisión de emplea la no mo e mia o la hipo e mia du an e la CEC se basa p incipalmen e en la expe iencia del pe sonal clínico.38 1.3.3. HEMODILUCIÓN. La hemodilución de la sang e se p oduce, en el caso de ci ugías con de i ación ca diopulmona , al inco po a la solución de cebado del ci cui o al o en e sanguíneo con el in de disminui la iscosidad de la sang e du an e la CEC. La educción de la iscosidad p oduce una disminución de las esis encias pe i é icas, y po an o un aumen o del lujo sanguíneo, que ae como esul ado un aumen o de la pe usión isula . En ocasiones, es e ipo de 36 I. INTRODUCCIÓN in e enciones se ealizan en condiciones de hipo e mia, en es os casos la hemodilución es necesa ia pa a compensa la asocons icción y aumen o de la iscosidad consecuencia de la disminución de la empe a u a co po al. Además, la disminución de la iscosidad, pe mi e man ene un co ec o apo e de oxigeno sin necesidad de ele a excesi amen e el lujo o la p esión en el ci cui o, po lo que se educe el iesgo de lesión de la pa ed aó ica y de los elemen os o mes de la sang e.40 41 42 Es as soluciones empleadas deben se simila es al plasma en cuan o a osmola idad y con enido elec olí ico. Se a a de di e en es líquidos, como soluciones c is aloides (glucosa 5%, clo u o sódico 0.9%, solución de Ringe ) o soluciones coloides (dex anos, gela inas, hid oxie i-almidón, mani ol, albúmina...).41 Además a es a hemodilución po cebado es, hay que añadi le la hemodilución que se p oduce como consecuencia del paso de líquido del espacio in e s icial al o en e sanguíneo, po ejemplo, pa a compensa las pé didas sanguíneas que se p oducen du an e una hemo agia impo an e.41 Es a hemodilución, necesa ia pa a man ene la homeos asis y e i a la hipope usión isula , con las complicaciones asociadas, conlle a una se ie de incon enien es. En p ime luga , isiológicamen e, p oduce una educción de los ni eles de hemoglobina ci culan e (anemia dilucional) que puede comp ome e el anspo e de oxígeno y que en muchas ocasiones obliga a una mayo ans usión de hemode i ados. Di e sos es udios publicados en los úl imos años han podido demos a la elación di ec a exis en e en e la ans usión sanguínea pe iope a o ia y el aumen o de la mo bi-mo alidad a co o y la go plazo, sob e odo en muje es.43 44 45 En segundo luga , la hemodilución p o oca una disminución de la p esión oncó ica del plasma que puede conlle a la o mación de edemas al a o ece el paso de líquidos al espacio in e s icial.41 En e ce luga , se desa olla un es ado de hipocoagulabilidad po dilución de los ac o es de coagulación y de las plaque as.46 La dilución de es os ac o es en ocasiones obliga a la adminis ación de p oduc os hemode i ados, como plasma esco congelado, plaque as y ib inógeno, du an e y después del p ocedimien o. Po úl imo, la hemodilución además puede al e a la a macociné ica y a macodinámica de los á macos empleados du an e la in e ención, p incipalmen e po dilución de las p o eínas plasmá icas.41 37 I. INTRODUCCIÓN 1.3.4. ANTICOAGULACIÓN. El agen e más u ilizado como an icoagulan e es la hepa ina. Descubie a en el año 1918 po Mc Lean a pa i de mues as de ejido hepá ico canino.47 La hepa ina es un glicosaminoglicano sul a ado. Su peso molecula p omedio es de unos 15 kDa. Su acción an icoagulan e depende de su unión a su co ac o , la an i ombina III (AT III). Es a unión p o oca un cambio con o macional en la ATIII que aumen a su ac i idad endógena, p o ocando una mayo in e acción con los ac o es de coagulación a los que se une (IXa, Xa, XIa, XIIa y p o ombina) y aumen ando su ac i idad an icoagulan e.48 La adminis ación de hepa ina debe hace se an es de ealiza la canulación pa a la pos e io conexión del ci cui o de CEC. Se adminis a un bolo in a enoso di ec amen e en la au ícula de echa o a a és de una ía enosa cen al. La dosis a adminis a pa a la an icoagulación inicial es de 3 mg/ kg de peso, con un ma gen de 2-4 mg/kg de peso.47 La adminis ación de hepa ina du an e la CEC iene como inalidad e i a la coagulación de la sang e al pone se en con ac o con el ci cui o. La ac i ación del sis ema hemos á ico ae ía consecuencias indeseables. Po una pa e, se p oduci ía un aumen o del consumo de los ac o es de coagulación y una excesi a ib inolisis, p oduciendo un aumen o del iesgo de sang ado pos ope a o io. Po o a pa e, se pe sigue e i a la ac i ación de las plaque as que aumen a ía el iesgo de ombosis.47 El con ol de la hemos asia du an e la CEC se cen a en la inhibición de la coagulación du an e la ci ugía, pa a p e eni complicaciones ombó icas y ob ene una hemos asia su icien e al inal de la in e ención con el in de p e eni hemo agias. Po eso, una ez inaliza la in e ención, es necesa io neu aliza los e ec os de la hepa ina y es o se consigue a a és del á maco p o amina. El sul a o de p o amina es un polipép ido polica iónico ico en a ginina, el cual se combina con la hepa ina debido a sus ca gas posi i as que in e accionan con las ca gas nega i as de la hepa ina inac i ándola. La p o amina de uso come cial se aísla del espe ma de salmón. La dosis ecomendada de p o amina pa a e e i la hepa ina es de 1 a 1.3 mg de p o amina po cada 100 unidades de hepa ina.49 El uso de hepa ina y de p o amina puede ae una se ie de eacciones ad e sas sob e la hemos asia. Además de las espues as de hipe sensibilidad que pueden ocasiona ambos á macos, ambién son esponsables de p oduci al e aciones en la coagulación sanguínea. 38 I. INTRODUCCIÓN La complicación más ecuen e y habi ualmen e diagnos icada es la hemo agia. Sin emba go, exis e una complicación más g a e: la omboci openia inducida po hepa ina (THI).50 Los pacien es que han enido alguna exposición p e ia a la hepa ina pueden desa olla an icue pos en e al complejo hepa ina- ac o plaque a io 4. La hepa ina p esen a g an a inidad po el ac o 4 plaque a io (PF4), una p o eína e amé ica que se encuen a en el in e io de los g ánulos al a de las plaque as y en la supe icie de plaque as y algunas células endo eliales. Al p oduci se la unión y o ma se el complejo hepa ina-PF4, iene luga un cambio de con o mación en la plaque a y quedan expues os nue os epí opos que ac úan como inmunógenos. El THI se p oduce po la unión de an icue pos, sob e odo del ipo IgG. Es os an icue pos ac i an las plaque as y causan la libe ación de sus g ánulos, p o ocando omboci openia y e en os p o ombó icos. Además, es e complejo an ígeno-an icue po ambién in e ac úa con los monoci os y células endo eliales, aumen ando los ni eles de ac o isula (TF), lo cual omen a un es ado p ocoagulan e. La incidencia de THI en pacien es a ados con hepa ina es del 0.5-5 %.50 51 52 En es e g upo de pacien es, las al e na i as a la hepa ina du an e la CEC incluyen Danapa oid, Lepi udina, Bi ali udina y A ga obán.53 Po o a pa e, aunque la adminis ación de p o amina se ealice de o ma adecuada, puede apa ece un "e ec o ebo e" o esu gimien o de la ac i idad an icoagulan e, po aumen o de la concen ación de hepa ina lib e ho as después de la adminis ación de p o amina. Todo pa ece indica que es e p oceso puede es a mo i ado po la pé dida de pun os de enlace en e la p o amina y la hepa ina (po la ápida dis ibución y acla amien o de la p o amina), po la een ada de cie a can idad de hepa ina en la ci culación sanguínea que se encon aba en el espacio ex a ascula y po la meno ida media de la p o amina (20 minu os) en e a la hepa ina (90 minu os).47 39 I. INTRODUCCIÓN Figu a 9: Al e aciones asociadas a CEC. Fuen e: Ca diopulmona y bypass. Lippinco Williams & Wilkins, 2007. 40 I. INTRODUCCIÓN 1.4. CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LA CIRUGÍA CARDIOVASCULAR ASOCIADA A CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA. 1.4.1. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES. Na u almen e el co azón es el ó gano más a ec ado. En e es as complicaciones podemos dis ingui aquellas que p esen an un o igen mecánico, aquellas que p esen an una causa isiopa ológica, la a i mia y el in a o de mioca dio.54 55 Las causas mecánicas son las más comunes, incluyen: aponamien o ca diaco, hema oma, espasmo co ona io, insu iciencia de la ál ula p o ésica o la obs ucción del en ículo izquie do. No malmen e, el a amien o de es as es qui ú gico.54 En segundo luga , deben desca a se aquellas pa ologías de causa isiopa ológica, es deci , aquellas ocasionadas po una inadecuada p eca ga, una excesi a pos ca ga o un pob e ino opismo. La baja p eca ga se co elaciona p incipalmen e con la hipo olemia desa ollada (po ejemplo, as hemo agias pe i- y pos ope a o ias) y con la inadecuada dila ación del en ículo po la hipe o ia. Po su pa e, la p incipal causa del exceso de pos ca ga es la hipe ensión que apa ece como consecuencia de la asocons icción p oducida po la p esencia de mediado es in lama o ios ( omboxanos y leuco ienos), po las ca ecolaminas libe adas du an e la ci ugía o po el uso de á macos asoac i os. En e ce luga , la al a de ino opismo se elaciona con el daño ca diaco p oducido du an e el enómeno de isquemia- epe usion.54 Las a i mias y el in a o de mioca dio ambién son una complicación ela i amen e ecuen e en es os pacien es.55 La apa ición de a i mias se elaciona con la manipulación qui ú gica, la in lamación desa ollada, el sínd ome de isquemia- epe usión y el uso de agen es ino ópicos. Es os ac o es, a menudo conducen, a as o nos en la conducción eléc ica.55 El de e io o más ecuen e es la ib ilación au icula pos ope a o ia56, la cual se desa olla en el 10-60% de los pacien es some idos a CCV.57 El in a o de mioca dio se p oduce en el 2-10% de los pacien es some idos a CCV. Como en casos an e io es, la isiopa ología del in a o de mioca dio se elaciona p incipalmen e con el daño po el sínd ome de isquemia- epe usión. A pesa de las mejo as en cuan o a la écnica qui ú gica, el in a o de mioca dio sigue siendo un impo an e ac o con ibuyen e a la mo alidad en el pos ope a o io de CCV.55 41 I. INTRODUCCIÓN 1.5. RIESGOS Y COMPLICACIONES ASOCIADOS A TRANSFUSIÓN. Po odas las causas expues as an e io men e, los pacien es some idos a ci ugía ca diaca p esen an un ele ado iesgo de desa olla al e aciones en la hemos asis y, po an o, una mayo p obabilidad de se ans undidos.88 Un es udio ealizado en España con el obje i o de conoce la p ác ica ans usional y su g ado de p o ocolización en pacien es in e enidos de ci ugía ca diaca, concluyó que el 70 % de los cen os no disponían de p o ocolos o guías pa a el con ol de la hemos asis en es os pacien es y, además, el 47% de los cen os pa icipan es admi ió ans undi a más del 75% de sus pacien es.89 Como ya se ha nomb ado an e io men e, son muchos los a ículos que demues an la elación exis en e en e la ans usión de p oduc os hemode i ados y el inc emen o de la mo bilidad- mo alidad en ci ugías ca diacas.43 44 45 84 85 86 87 Además, pa ece exis i una elación di ec a en e el núme o de hemode i ados ans undidos y la in ensidad de las complicaciones desa olladas.87 Las complicaciones inculadas a la ans usión, sob e odo si es a es masi a, son muy a iadas, desde le es como la u ica ia90, a muy g a es como la conocida “ iada le al” (acidosis, hipo e mia y coagulopa ía) que apa ece más ecuen emen e as ans usiones masi as.91 Su e iología es igualmen e di e sa pudiendo es a mediadas po mecanismos inmunológicos o no inmunológicos, así como su momen o de apa ición, ya que, aunque no malmen e apa ecen du an e el ac o ans usional o inmedia amen e después (<24 ho as), algunas complicaciones pueden desa olla se a la go plazo (>24 ho as).92 Figu a 10: Complicaciones asociadas a ans usión. 48 I. INTRODUCCIÓN COMPLICACIONES MÁS COMUNES. 1.5.1. COMPLICACIONES AGUDAS (apa ición <24h). 1.5.1.1. ORIGEN INMUNOLÓGICO. A. Reacción eb il no hemolí ica: Jun o a las eacciones alé gicas, son las complicaciones más ecuen es asociadas a ans usión.93 La causa más ecuen e de eacción eb il no hemolí ica es la p esencia de ci ocinas (IL-1, IL-6, TNF-α) en el p oduc o ans undido libe adas p incipalmen e po los leucoci os y las plaque as du an e el almacenamien o; o bien la p esencia de an icue pos an i-plaque as o an i- leucoci os en el plasma del ecep o . Clínicamen e se ca ac e iza po un aumen o de la empe a u a del ecep o du an e el p oceso de ans usión o inmedia amen e después de es a (no malmen e en un plazo de iempo meno a 2 ho as) y suele acompaña se de escalo íos y i i onas.94 No exis e un diagnós ico p eciso, aunque en de e minados pacien es con eacciones epe idas se puede ealiza una de e minación de an icue pos an ileucoci a ios.94 No malmen e, los ecep o es que desa ollan ecuen emen e es a eacción du an e la ans usión son a ados p e iamen e con an ipi é icos.95 El uso de p oduc os leuco educidos ha disminuido conside ablemen e la incidencia de es a complicación.95 B. Reacción hemolí ica aguda: A pesa del conocimien o ac ual ace ca de los an ígenos e i oci a ios y su impo ancia clínica, las eacciones hemolí icas agudas elacionadas con ans usión siguen ocu iendo.96 Es a complicación asociada a ans usión es la más g a e, siendo la causa más ecuen e de mue e e i able. 92 P incipalmen e dicha eacción es á elacionada con la incompa ibilidad ABO, 97 98 ocasionada en la mayo ía de los casos po el e o en la iden i icación del pacien e.99 Aunque se desconoce su incidencia eal, se es ima que es e e o ans usional ocu e ap oximadamen e en 1 de cada 14.000-28.000 ans usiones.100 El esul ado de la eacción en e los an icue pos (Ac) del ecep o y los an ígenos (Ag) de las células ans undidas, es la hemólisis que se p oduce a ni el in a ascula (mediada po Ig M capaz de p oduci la ac i ación del complemen o) y ex a ascula (la des ucción se p oduce en el hígado y bazo po el sis ema agocí ico que econoce la Fc de la Ig G que media en es e caso la eacción).101 102 49 I. INTRODUCCIÓN En cualquie a de los casos, la eacción hemolí ica aguda se p esen a con la apa ición súbi a de ieb e, escalo íos, dolo , hipo ensión, disnea, hemoglobinu ia, insu iciencia enal aguda, shock y mue e.98 C. Reacción alé gica: Jun o a las eacciones eb iles no hemolí icas, las eacciones alé gicas son las complicaciones más ecuen es asociadas a es os p ocesos.93 La clínica asociada a las eacciones alé gicas ans usionales es muy a iada: desde eacciones alé gicas meno es que se mani ies an con p u i o y e upción has a eacciones g a es ana ilác icas.94 Se a a de eacciones de hipe sensibilidad ipo I mediadas po IgE, con la consiguien e ac i ación de mac ó agos y libe ación de ci ocinas in lama o ias. Exis en o os casos más especí icos, y se e os, po ejemplo, en los casos en los que la eacción es mediada po Ac an i-IgA de pacien es con de iciencia en Ig A (Ig A en sue o <0.05 mg/dl). En es os casos, la espues a que se p oduce es una eacción ana ilác ica g a e y es absolu amen e necesa io es ablece el diagnós ico.103 D. Lesión pulmona aguda asociada a ans usión (TRALI): Se a a de una eacción ca ac e izada po la apa ición epen ina de hipoxemia y edema pulmona no ca diogénico du an e o inmedia amen e después104 del p oceso ans usional. Es un sínd ome clínico ela i amen e in ecuen e, aunque g a e. En Eu opa se es ima una incidencia baja, no del odo conocida, que a ía desde 1.3/1000000 has a 1/7900105. Es e hecho se debe a la al a de una de inición de consenso has a hace pocos años (Con e encia de consenso o ganizada po Canadian Blood Se ices and Hema-Quebec en 2004).105 106 Exis en di e sos ac o es de iesgo elacionados con TRALI: p esencia de in ección, ci ugía p e ia ecien e (sob e odo ci ugía ca dio ascula ), ans usión masi a, en e o os.107 Los mecanismos isiopa ológicos que pa ecen explica es a espues a aguda pulmona pueden se de na u aleza inmune y no inmune. En p ime luga , los an icue pos del donan e, son los que pa ecen se esponsables de la mayo ía de los casos de TRALI. Es os an icue pos implicados se di igen con a los an ígenos leucoci a ios humanos (HLA) y con a los an ígenos neu o ílicos humanos (HNA).108 En segundo luga , ambién se han p opues o modelos de TRALI de causa no inmune. Es os es án basados en la apa ición sucesi a de dos e en os ("Hipo ésis de los dos e en os o de la es imulación neu o ílica"). El p ime e en o consis e en algún ipo de ag esión (como pod ía se una ci ugía) que ac i a el endo elio 50 I. INTRODUCCIÓN pulmona y a o ece el eclu amien o de neu ó ilos. El segundo e en o, se elaciona con la ans usión de hemode i ados de di e en e na u aleza que con ienen ci ocinas p oin lama o ias y que p oducen la ac i ación de los neu ó ilos y el consiguien e daño endo elial.108 109 110 111 E. Des ucción plaque a ia inmedia a: Se desa olla en pacien es con an icue pos an i-HLA o en e a an ígenos plaque a ios especí icos del donan e, que p oducen la des ucción de las plaque as ans undidas mani es ándose con un inc emen o de poco endimien o plaque a io as la ans usión.94 También exis e la denominada omboci openia aloinmune pasi a, p oducida po la p esencia de Ac an iplaque a ios (HPA-1 y HPA-5) en el ans undido con a Ag plaque a ios del ecep o .94 1.5.1.2. ORIGEN NO INMUNOLÓGICO. F. Con aminación bac e iana: Se a a de una complicación poco ecuen e, aunque de consecuencias po encialmen e mo ales. La con aminación de los p oduc os hemode i ados puede p oduci se po di e sas causas: con aminación po la lo a de la piel du an e la ex acción, donan es con bac e iemias in e mi en es o asin omá icas, almacenamien o a empe a u a ambien e o con aminación du an e el p ocesamien o de la mues a.94 Apa ecen con más ecuencia en los concen ados de plaque as, debido a que su empe a u a de almacenamien o oscila en e 20-24 ºC y, en gene al, son las bac e ias g am posi i as las que suelen elaciona se con es os p ocesos. En el caso de la con aminación de los concen ados de hema íes el agen e esponsable suele se un mic oo ganismo g am nega i o.112 El esul ado es el desa ollo de un cuad o de sepsis en el ecep o que ecuen emen e e oluciona a shock sép ico y mue e.112 113 G. Sob eca ga ci cula o ia (TACO): La sob eca ga ci cula o ia asociada a ans usión, ambién denominada TACO (T ans usión Associa ed Ci cula o y O e load), es una complicación elacionada con la hipe olemia ocasionada po la ans usión de g andes can idades de p oduc os sanguíneos de o ma ápida que p oduce una insu iciencia ca diaca conges i a po sob eca ga ci cula o ia.94 114 51 I. INTRODUCCIÓN Se p esen a ecuen emen e en pacien es ancianos, niños, pacien es con anemia c ónica y pacien es con al e aciones ca diacas y enales p e ias. La mo alidad asociada a TACO es del 5-15%.115 La clínica que p esen a TACO es muy simila a la de un allo ca diaco de cualquie e iología: disnea, aquica dia, aquipnea, hipoxemia, hipe ensión…94 H. Reacciones hipo ensi as: Las eacciones de hipo ensión aguda ans usional, son eacciones in ecuen es de inidas po la caída b usca de la p esión sanguínea (más de 30 mmHg) du an e los p ime os 15 minu os de in usión y que esuel en ápidamen e una ez se ha de enido el p oceso.99 Es as eacciones pa ecen es a p oducidas po la libe ación de b adicinina y su me aboli o ac i o. Ambos ac úan como po en es asodila ado es, siendo los esponsables de la caída de la p esión a e ial. Además, ambién pueden ocasiona la con acción del músculo liso in es inal p o ocando dolo abdominal.116 Las complicaciones hipo ensi as ocu en con mayo ecuencia en pacien es hipe ensos a ados con IECAS (inhibido es de la enzima con e ido a de angio ensina).117 1.5.2. COMPLICACIONES RETARDADAS (apa ición > 24 h). 1.5.2.1. ORIGEN INMUNOLÓGICO. A. Reacción hemolí ica e a dada: Después de días (si ya había exis ido una inmunización p e ia) o semanas (inmunización p ima ia), la ans usión puede induci la o mación de an icue pos en e a an ígenos e i oci a ios. La eacción hemolí ica que se p oduce en es os casos, suele se ex a ascula y le e, sin necesidad de a amien o.92 B. Aloinmunización en e a an ígenos e i oci a ios, plaque a ios, leucoci a ios o p o eínas plasmá icas: Una ans usión puede p o oca la sensibilización del ecep o en e a an ígenos e i oci a ios, leucoci a ios, plaque a ios o plasmá icos. Es o p oduci á u u as espues as inmunológicas cuando el ecep o se exponga de nue o al an ígeno en e al cual se ha sensibilizado. Ac ualmen e únicamen e 52 I. INTRODUCCIÓN se ealizan p uebas de de ección u ina ias en el caso de an ígenos e i oci a ios, pe o no en e a an ígenos del es o de elemen os sanguíneos.118 El a amien o es á basado en la ans usión de componen es ca en es del an ígeno con a el que a di igido el/los an icue po/s.94 C. Pú pu a pos ans usional: La pú pu a pos - ans usión es una a a complicación que se ca ac e iza po un cuad o de omboci openia b usca que se desa olla en el pe iodo de una semana después de la ans usión.94 Es e cuad o suele desa olla se en pacien es sensibilizados p e iamen e ( ans undidos, muje es mul ípa as, asplan ados). Se p oduce pues, una ápida espues a en e a los HPA-1 (An ígeno plaque a humano) que, pa adójicamen e, no solo des uye las plaque as ans undidas sino ambién las p opias. El mecanismo po el cual ocu e es e p oceso no es á del odo explicado.119 El a amien o en es os pacien es basado en la adminis ación de plaque as HPA-1 nega i as jun o a inmunoglobulinas se ha demos ado e icaz.120 D. En e medad del inje o en e a huésped pos ans usional (EICH-AT): La en e medad del inje o en e al huésped asociada a ans usión (EICH-AT) se debe undamen almen e a la p esencia de lin oci os T inmunocompe en es del donan e en el hemode i ado a ans undi , que econocen como ex años los an ígenos celula es del ecep o p oduciendo una espues a inmunológica, con la consiguien e libe ación de mediado es in lama o ios y daño isula . Fundamen almen e se desa olla en ecep o es inmunodep imidos, aunque ambién se han desc i o casos en pacien es inmunocompe en es que compa en algún haplo ipo con el donan e. En es os casos el eno ipo HLA del ecep o y del donan e juegan un papel undamen al: si el donan e es homocigo o pa a uno de los haplo ipos del ecep o , el sis ema inmuni a io del ecep o no econoce como ex añas las células lin oides del donan e (pues poseen epe idos uno de los haplo ipos del ecep o y es incapaz de econoce lo como ex año y des ui lo). Sin emba go, los lin oci os del donan e sí econocen como ex añas las células he e ocigo as del ecep o , y dan luga a una espues a inmune di igida con a las células del ecep o .121 Es una complicación poco ecuen e aunque g a e (mo al en el 90%-100% de los casos).122 Clínicamen e EICH-AT p oduce ieb e, e upciones en la piel, dia ea, dis unción hepá ica e insu iciencia en la médula ósea, que se mani ies an de 1-6 semanas pos in usión.100 Los pacien es a menudo mue en de hemo agia y/o in ección 3- 4 semanas después de la ans usión.98 53 I. INTRODUCCIÓN Con el in de p e eni EICH-AT se p ocede a la i adiación de los componen es sanguíneos a ans undi . Es e p oceso iene como inalidad e i a la p oli e ación de lin oci os T, sin comp ome e la uncionalidad del es o de las células.92 E. Inmunomodulación (TRIM): En los úl imos años se ha p opues o que la ans usión de componen es sanguíneos pod ía ocasiona un sínd ome de inmunomodulación en el ecep o , que clínicamen e supond ía el desa ollo de un es ado de inmunosup esión con inducción de la ole ancia en e a de e minados an ígenos. Es e e ec o inmunosup eso que la sang e alogénica p oduce sob e el ecep o es conocido como TRIM (T ans usión Rela ed Inmunodula ion). En e sus e ec os exis e aún una g an con o e sia, pues se han desc i o an o consecuencias bene iciosas como noci as.123 En e los e ec os bene iciosos cabe des aca el inc emen o de la asa de supe i encia y disminución de la asa de echazo en pacien es some idos a asplan e enal124, mejo ías en en e medades inmunes (como en e medad de C ohn)125 o disminución de abo os en muje es con an eceden es p e ios de abo os de epe ición.126 Po o a pa e, TRIM pa ece igualmen e elacionado con el aumen o de la incidencia de in ecciones nosocomiales (es udiado especialmen e en pacien es some idos a ci ugía ca diaca)127, con el aumen o de la ecidi a y la me ás asis de de e minados umo es87, o con la diseminación i al en pacien es con in ecciones i ales como VIH.123 Aunque no es án cla os sus mecanismos pa ológicos, pa ece que son a ios los ac o es implicados: es ado inmunológico p e io del ecep o , elación HLA de donan e y ecep o , dosis de Ag ans undido, la pe manencia del Ag en la ci culación, ac i idad de las células NK o iempo de almacenamien o de los componen es sanguíneos que puede a o ece la libe ación de sus ancias inmunomodulado as.128 Exis en además a ios mecanismos isiopa ológicos p opues os que pod ían explica es e enómeno inmunológico: a) Inhibición de células Th1 (es imulan la espues a inmune) y p oli e ación de células Th2 (inducen ole ancia). b) Exp esión de moléculas Fas du an e el almacenamien o de los componen es sanguíneos que omen en la apop osis de lin oci os T, lo que conduce a un es ado de ane gia o de no espues a. 54 I. INTRODUCCIÓN c) Delección clonal, que supone la eliminación clonal de lin oci os que echaza ían el inje o. d) Posibilidad de quime ismo o ole ancia en e los leucoci os de donan e y ecep o .123 128 129 130 Sea cual sea el mecanismo desencadenan e, si pa ece demos ado que exis e una al e ación inmunológica en el pacien e ans undido, que se ca ac e iza po un es ado de ane gia o al a de espues a. 1.5.2.2. ORIGEN NO INMUNOLÓGICO. F. T ansmisión de agen es in ecciosos: En la ac ualidad las i asis elacionadas con la ans usión (VIH, VHB, VHC) p esen an una incidencia ex emadamen e baja, g acias al desa ollo de nue as ecnologías que asegu an el co ec o esc u inio de la sang e donada. Ocasionalmen e, aún pueden apa ece i asis debidas p incipalmen e a la donación en el pe iodo en ana de la in ección o a la p esencia de cepas no de ec ables con los mé odos ac uales. Siemp e hay que eco da que en es e ipo de p ocesos es imposible asegu a una ansmisión in ecciosa ce o.92 131 En España la legislación (RD 1088/2005)132 obliga a ealiza a odas las donaciones las siguien es de e minaciones: an ígeno de supe icie del VHB, an icue pos an i-VIH (1+2), p ueba de de ección genómica del VHC, an i-VHC y sí ilis.128 G. Hemoside osis pos ans usional: Los pacien es con hemoglobinopa ías, sínd omes mielodisplásicos o anemias aplásicas equie en a menudo sopo e ans usional c ónico. Cada concen ado de hema íes (CH) con iene al ededo de 1 mg de hie o po cada ml de CH, es o quie e deci que los pacien es eciben 200-250 mg de hie o po unidad de CH.92 133 134 Cuando las ans usiones se p oducen de o ma c ónica el hie o se acumula, p ime o en el sis ema e ículo-endo elilal y después en las células pa enquima osas de casi odos los ó ganos, p oduciendo el allo del ó gano implicado.128 La clínica de la hemoc oma osis es a iada: pigmen ación de la piel, a iga, dis unción e éc il, dolo es a icula es, ca diomiopa ías, diabe es melli us, hipogonadismo, hipopi i ua ismo, daño hepá ico…135 55 I. INTRODUCCIÓN El a amien o en es os pacien es es á basado en quelan es, como de e oxamina, de e ip ona y de e asi ox.136 1.5.3. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA. Una si uación común que conduce a la ans usión masi a es la ci ugía ca diaca, siendo una causa impo an e de mo alidad asociada a es os p ocesos, sob e odo en aquellas que necesi an de p ocedimien os de bypass ca diopulmona .137 138 139 Exis en di e en es de iniciones que ca ac e izan a la hemo agia masi a: a) Hemo agia que p ecisa de ans usión de 10 o más concen ados de hema íes (CH) en 24 ho as (80 ml/kg en pacien es pediá icos) o 4 CH en 1 ho a (y además el pacien e con inúa sang ando). b) Hemo agia de 1500 ml en 10 minu os (o 150 ml/min man enido du an e más de 10 minu os). c) Pé dida de casi el 100% del olumen sanguíneo en menos de 24 ho as o el 50% del olumen sanguíneo en menos de 3 ho as. d) Hemo agia mayo que amenaza la ida y de i a en una ans usión.140 Clásicamen e, la hemo agia masi a se ha a ado con ci ugía de con ol de daños pa a de ene la uen e de la hemo agia, con la eposición de la olemia y con la ans usión de p oduc os hemode i ados. A pesa de odas es as medidas, la mo bimo alidad asociada a la hemo agia masi a con inúa siendo inacep able. En un es udio ealizado en un hospi al de España du an e los años 2001-2005141, que iden i icó 304 episodios de hemo agia masi a en 288 pacien es, concluyó una mo alidad asociada a es e ipo de episodios del 48%. Dicho es o, se de ine como ans usión masi a a: a) In usión masi a (al menos 2 li os de hemocomponen es) de o ma u gen e y concomi an e. b) Reque imien os ans usionales equi alen es a 10 o más CH en 24 ho as o 4 CH en 1 ho a (y además el pacien e con inúa sang ando).142 Los pacien es, hipo olémicos y con cuad os hemo ágicos se e os, some idos a es as ans usiones masi as p esen an además o as complicaciones p opias, elacionadas con la in usión de g andes olúmenes en un plazo muy co o de 56 I. INTRODUCCIÓN iempo. Las complicaciones de mayo impo ancia son aquellas que componen la iada le al: hipo e mia, acidosis y coagulopa ía.91 143 144 A. Hipo e mia: Los pacien es some idos a es e ipo de p ocedimien o, p esen an más iesgo de desa olla hipo e mia, pues eciben in usiones inmedia as de g andes olúmenes de hemocomponen es a empe a u as que en ocasiones no supe an los 10 ºC, debido a la empe a u a de almacenamien o de los componen es sanguíneos. La hipo e mia desencadena una se ie de cambios isiopa ológicos que se aducen en al e aciones hemodinámicas y bioquímicas.36 En e es as des acan la mayo a inidad de la hemoglobina po el oxígeno p oducida undamen almen e po disminución de los ni eles de 2,3-di os oglice a o, es imulando la hipoxia isula ; la disminución del me abolismo hepá ico, omen ando el e ec o óxico del ci a o; y el desa ollo de coagulopa ía, po disminución de la ac i idad enzimá ica y plaque a ia.91 142 B. Acidosis: La acidosis se explica undamen almen e po la p esencia de ácido cí ico u ilizado como an icoagulan e, po la glucolisis p oducida du an e el almacenamien o de los componen es sanguíneos y po la hipope usión de los ejidos.91 145 El exceso de p o ones, in e ie e especí icamen e en la o mación de “complejos”, cons i uidos po ac o es de coagulación que implican al calcio y a os olípidos de memb ana ca gados nega i amen e. Así, la educción del pH es esponsable, po ejemplo de la disminución de la ac i idad del complejo p o ombinasa Xa/V, que p oduce la escisión de p o ombina en ombina dando luga a la úl ima ase de la coagulación.139 C. Coagulopa ía: La coagulopa ía es el ac o más emible elacionado con la hemo agia masi a.137 En e los ac o es esponsables de los cambios p oducidos en la coagulación encon amos: la omboci openia, la depleción de ac o es de coagulación y po supues o la hipo e mia y la acidosis. La omboci openia y la depleción de los ac o es de coagulación se explica, además de po la pé dida y el consumo p oducido du an e la hemo agia, po el e ec o dilucional ocasionado po la in usión de g andes olúmenes de p oduc os hemode i ados du an e es os episodios. Po o a pa e, la hipo e mia y la acidosis an a omen a es as al e aciones, po ejemplo, inhibiendo la in e acción en e el ac o on Willeb and y la glicop o eína GpIb e inhibiendo la o mación del apón plaque a io.91 139 57 I. INTRODUCCIÓN pe i ascula es as una lesión. La unión en e el TF y el ac o VIIa, a a és de esiduos de ca boxi-glu ama o, p oduce la ac i ación del ac o X, el cual a a gene a pequeñas can idades de ombina ( ac o II) a a és de la o mación del complejo p o ombinasa. Así, el ac o Xa se combina con el ac o V en la supe icie celula , o iginando el complejo p o ombinasa (Fac o Xa/Va/ os olípidos/calcio), que se á el esponsable de la con e sión de p o ombina en ombina, aunque solo en pequeñas can idades. Además, es a unión TF- ac o VIIa p oduce, simul áneamen e, ambién la ac i ación del ac o IX.151 152 159 162 La ombina, gene ada po el ac o X, y el ac o IX di unden po el plasma y se adhie en a la supe icie de la plaque a, dando luga a la segunda ase de la coagulación o ampli icación, que se á explicada más adelan e. Po o a pa e, la ombina libe ada ompe la unión en e el ac o VIII y su anspo ado ( ac o de on Willeb and o F W), libe ando al ac o VIII, el cual a a ac ua como co ac o del ac o IX du an e la ase de ampli icación en la supe icie de la plaque a. Po su pa e, el F W media la unión en e el colágeno expues o po la ma iz ascula dañada y el ecep o glicop o eico GpIb p esen e en la memb ana de las plaque as.152 FASE DE AMPLIFICACIÓN: Es a segunda ase de la secuencia de coagulación, a a comenza as la ac i ación de las plaque as, que se encuen an adhe idas a la ma iz de colágeno expues a, ya sea po unión di ec a a a és de su ecep o GpIa o a a és del F W-GpIb, cuando la can idad de ombina libe ada supe a cie o umb al. Dicha ac i ación de la plaque a, p o oca cambios en la supe icie de su memb ana que aho a a a expone esiduos de os a il-se ina, que an e io men e se encon aban en el in e io celula , y que an a gene a una supe icie celula ca gada nega i amen e. Es a nue a supe icie plaque a ac i ada, acili a la adhesión y ac i ación de o os ac o es de coagulación de la ía in ínseca y común, que a su ez ac i a án nue os ac o es, es imulando cada paso del p oceso a modo de múl iples asas de e oalimen ación posi i as.152 Exis en múl iples ci cui os de e oalimen ación, aunque el más impo an e es el o mado po el ac o IX (jun o su co ac o el ac o VIII) y la ombina, libe ados en la ase de iniciación, sob e la supe icie de la plaque a. Ambos p oducen la ac i ación del ac o X que, jun o a su co ac o el ac o V libe ado po la plaque a ac i a, gene a más can idad de ombina, einiciando el p oceso y ampli icando la secuencia de coagulación sin necesidad de inicia nue amen e odo el p ocedimien o.152 Igualmen e, la ase de ac i ación ambién se ca ac e iza po la p esencia de asas de e oalimen ación nega i as, basadas 64 I. INTRODUCCIÓN en an icoagulan es isiológicos como la an i ombina III o la p o eína C- p o eína- S, esponsables del con ol de los p ocesos p ocoagulan es.162 163 La p esencia de es os ci cui os cen ales o asas cen ales de e oalimen ación posi i as, pe mi en al modelo celula explica po qué el dé ici de cie os ac o es iene consecuencias clínicas mayo es que el dé ici de o os componen es del modelo.152 FASE DE PROPAGACIÓN Y FIBRINOLISIS: Las g andes can idades de ombina, gene adas en la ase an e io , an a se las esponsables de la ans o mación del ib inógeno en ib ina, a a és de la up u a de los ex emos amino- e minales del p ime o.152 Además, en es e úl imo paso, ambién pa icipa el ac o XIII (ac i ado po ombina), p opo cionando es abilidad al ines able coágulo inicial o mado.164 Los políme os de ib ina o mados, an a adhe i se a la supe icie de la plaque a a a és de su ecep o GpIIb/IIIa, que a su ez es esponsable de la ag egación en e las plaque as.152 Todo es e p oceso de coagulación, es egulado an o po sus ancias que p o egen al coágulo de la ib inolisis, como po sus ancias capaces de inhibi el p oceso de coagulación, a o eciendo que exis a una hemos asis en e los e en os an icoagulan es y p ocoagulan es. Una ez o mado el coágulo, la plasmina es el p incipal esponsable de la lisis de la ib ina. El p oceso se inicia a a és de la libe ación del ac i ado isula del plasminógeno ( -PA) po el endo elio en espues a a di e sos es ímulos, como la p esencia de ombina o la oclusión enosa. Es e, unido a los ac i ado es de plasminógeno de ipo u oquinasa (u-PA), libe ados po ac o es de con ac o (PK, HMHK, XII), p oducen la ac i ación de la plasmina, la cual e ie e la polime ización de la ib ina a a és de la lisis de esiduos de lisina y a ginina.152 165 65 I. INTRODUCCIÓN Figu a 12: Fisiología molecula y celula de la coagulación. Fuen e: Fisiología de la coagulación: nue os concep os aplicados al cuidado pe iope a o io. Uni . Médica, 2013. 66 I. INTRODUCCIÓN 1.7. COAGULOPATÍA ASOCIADA A CIRUGÍA CARDIACA. La ci ugía ca diaca asociada a CEC ocasiona impo an es as o nos en el sis ema hemos á ico. En consecuencia, ap oximadamen e el 20% de los pacien es expe imen a algún ipo de sang ado as la in e ención, p esen ando al as asas de e-explo ación qui ú gica po sang ado (has a un 7% en ci ugías al ula es)166, así como un al o consumo de hemode i ados; lo cual se aduce en un aumen o de la mo bilidad-mo alidad asociada a es e ipo de in e enciones.81 82 En e las al e aciones más impo an es p oducidas en el sis ema hemos á ico elacionadas con la CCV asociada a CEC, podemos des aca : Coagulopa ía dilucional: elacionada, p incipalmen e, con la p esencia de cebado es en el ci cui o. Fisiológicamen e, p oduce disminución de la hemoglobina ci culan e, de los ac o es de coagulación y omboci openia.41 46 Hipo e mia: jun o a la alcalosis p oducida po la disminución de la empe a u a, al e a la ac i idad del 2,3-di os oglice a o, disminuyendo la disponibilidad del oxígeno isula . Además, como consecuencia de la disminución de la empe a u a, se p oduce la disminución de la ac i idad enzimá ica de los ac o es de coagulación, educiendo la capacidad de coagulación del pacien e.36 Acidosis: Consecuencia, p incipalmen e, de la isquemia, de la ans usión de hemode i ados y del exceso de adminis ación de NaCl du an e la eanimación. La acidosis a ec a a casi odas las ases del p oceso de coagulación: las plaque as al e an su es uc u a, la ac i idad de los complejos cons i uidos po ac o es de coagulación disminuye, desciende la p oducción inicial de ombina (p incipal hecho esponsable de la hemo agia coagulopá ica) y se p oduce una mayo deg adación del ib inógeno.167 Coagulopa ía po consumo: Du an e la CCV asociada a CEC se p oduce la ac i ación de la ía in ínseca (a a és de la ac i ación del ac o XII po con ac o con la supe icie del ci cui o) y de la ía ex ínseca (po con ac o de la sang e con los ejidos dañados a consecuencia de la ci ugía).153 El inicio del p oceso de coagulación p o oca el consumo adicional de ac o es de coagulación y plaque as, omen ando el sang ado pos -CEC.167 Hipe ib inolisis: Es e p oceso es inducido como consecuencia del sínd ome isquemia- epe usión asociado a CEC y al auma qui ú gico sob e el endo elio del co azón y de los g andes asos. Ambos p ocesos omen an la libe ación endo elial del ac i ado isula del plasminógeno ( -PA) desde los g ánulos de almacenamien o endo elial de Weibel-Palade. La p oducción de -PA ca aliza la con e sión de plasminógeno a plasmina, esponsable de la deg adación del coágulo. Cuando apa ece, es e es ado de hipe ib inolisis no puede se a ado 67 I. INTRODUCCIÓN con p oduc os hemode i ados y equie e la adminis ación de á macos an i ib inolí icos, como el ácido anexámico o el ácido aminocap oico.167 Fá macos an icoagulan es: La an icoagulación du an e la CCV se log a g acias a la adminis ación de hepa ina, que aumen a conside ablemen e la ac i idad de la ATIII. Una ez inalizada la in e ención, los e ec os de la hepa ina son neu alizados con sul a o de p o amina. El uso de hepa ina puede ocasiona el desa ollo de hemo agias debido a la apa ición de omboci openia (THI) o debido al aumen o de los ni eles de hepa ina po “e ec o ebo e” ocasionado po la mayo ida media de la hepa ina en e a la p o amina.47 Además, muchos de es os pacien es son medicados con an icoagulan es o ales (ACO) e inhibido es plaque a ios (sob e odo ácido ace ilsalicílico), los cuales pueden al e a la capacidad de coagulación pe i y pos ope a o ia.167 Figu a 13: Al e aciones elacionadas con el sang ado pos ope a o io as CCV. Fuen e: Coagula ion diso de s o ca diopulmona y bypass: a e iew. In ensi e Ca e Med, 2004. 68 I. INTRODUCCIÓN 1.8. MONITORIZACIÓN DEL PROCESO DE HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN: TEST CLÁSICOS Y TEST VISCOELÁSTICOS. La de ección y diagnós ico de las al e aciones de la coagulación comienza con una de allada anamnesis y explo ación ísica del pacien e.168 Adicionalmen e, exis e un a iado g upo de écnicas analí icas de u ilidad que pe mi en la e aluación del es ado de coagulación del pacien e some ido a CCV. 1.8.1. TEST CLÁSICOS O ESTÁNDAR DE COAGULACIÓN. Los es es ánda los cuales pe mi en alo a la hemos asia an es y después de la CCV, son p incipalmen e: iempo de omboplas ina pa cial ac i ado (TTPa), iempo de p o ombina (TP), INR (In e na ional No malized Ra io).169 También pueden inclui se: iempo de ombina (TT), concen ación de ib inógeno, D- díme os, ecuen o de plaque as y iempo de coagulación ac i ado (ACT). Tiempo de omboplas ina pa cial ac i ada (TTPa): Pe mi e el es udio de la ía in ínseca y común de la coagulación. Ano malidades en TTPa ad ie en ace ca de un dé ici de ac o es in ínsecos (XII, XI, IX, VIII,V, II y ib inógeno); además TTPa pe mi e la moni o ización del a amien o con hepa ina. Dicho ensayo, de e mina el iempo en segundos necesa io pa a que acon ezca la o mación del coágulo a pa i de la adición de ac i ado es de la ía in ínseca, como caolín, celi e, sílice coloidal o ácido elágico. Pa a la de e minación del TTPa se emplean mé odos óp icos o mecánicos en disposi i os manuales, semiau omá icos y au omá icos. El alo no mal pa a TTPa oscila en e 25-38 segundos en nues o cen o hospi ala io, p olongándose en de e minadas pa ologías, como en la en e medad de Von Willeb and y en pacien es que eciben a amien o con hepa ina.170 171 172 Tiempo de p o ombina (TP): Pe mi e la alo ación de la ía ex ínseca y común de la coagulación, siendo de especial in e és en el diagnós ico del dé ici de ac o es de la ía ex ínseca y en la moni o ización de pacien es que eciben a amien o con an icoagulan es o ales cuma ínicos. El TP mide el iempo en segundos que necesi a el plasma pa a coagula as la adición de ac o isula (TF). Como en el caso an e io , pa a de ec a es a o mación del coágulo se u ilizan mé odos óp icos o mecánicos en disposi i os manuales o au omá icos. En gene al, el ango de no malidad de TP en nues o cen o oscila en e 10- 14.5 segundos, p olongándose en casos de dé ici s de ac o es de la ía ex ínseca y común (VII,X, V, p o ombina, ib inógeno) y en pacien es que eciben a amien o con an icoagulan es o ales. 69 I. INTRODUCCIÓN A pa i del ensayo TP, y con el obje i o de es anda iza esul ados en e labo a o ios (ya que es os a ían en unción del lo e de TF), se in odujo el concep o de INR (In e na ional No malized Ra io). El INR es la elación exis en e en e el TP de un pacien e y un TP con ol, ele ado a la po encia del alo ISI (Índice In e nacional de Sensibilidad), el cual es asignado po el ab ican e pa a cada lo e de ac o isula : 170 171 172 INR= (PT es /PT con ol)ISI El ango de no malidad pa a INR a ía de 0.8-1.2 en pe sonas sanas. Fib inógeno: Exis en una se ie de ensayos pa a de e mina los alo es de ib inógeno. Ac ualmen e, la alo ación de ib inógeno a a és del sis ema de Clauss es el mé odo de e e encia. Los alo es de e e encia de ib inógeno en pe sonas sanas se encuen an en e 180-350 g/l.170 Tiempo de ombina (TT): Pe mi e e alua el iempo, en segundos, en el cual el ib inógeno se ans o ma en ib ina, as añadi ombina a la mues a de plasma. Po an o, mide especí icamen e la ac i idad de la ombina. Su ango de no malidad en nues o cen o oscila en e 15-22 segundos.173 D-díme os: Rep esen an un p oduc o de la deg adación de la ib ina p oducido a pa i de la in e acción con el ac o XIIIa. Es un ma cado de especial in e és en el diagnós ico de es ados de coagulación in a ascula diseminada (CID) y ombosis enosa p o unda (TVP).173 Recuen o de plaque as: El ecuen o de plaque as con inúa siendo un impo an e componen e de e e encia en las p uebas de c ibado de anomalías de la coagulación. En gene al, un ecuen o bajo de plaque as ( alo es no males: 140-450 × 10 3 /μl) se asocia con un mayo iesgo de hemo agia. Se a a de una medida pu amen e cuan i a i a que no pe mi e de ec a ano malidades p eexis en es en la uncionalidad de la plaque a, an o adqui idas como inducidas po á macos o en el pe iope a o io.170 Tiempo de coagulación ac i ado (ACT): Pe mi e moni o iza la an icoagulación con hepa ina en pacien es some idos a e apia hepa ínica in ensi a, como es el caso de la ci ugía ca diaca asociada a CEC. Pa a el desa ollo del es , se añade sang e comple a y esca a un ubo de ensayo o ca ucho, el cual con iene algún ac i ado de la coagulación, como caolín o celi e. El ubo o ca ucho se deposi a sob e un disposi i o que man iene la mues a en mo imien o has a de ec a la o mación de ib ina, momen o en cual el disposi i o se de iene e indica el iempo en segundos que la sang e ha a dado en coagula . El ACT basal oscila en e 100-130 segundos. El alo medio que se conside a imp escindible pa a la an icoagulación sis émica o al du an e la CEC oscila en e 400-500 segundos. El es debe ealiza se a ias eces du an e la in e ención (es ado basal, as la adminis ación de hepa ina, 70 I. INTRODUCCIÓN du an e la CEC y as la salida de la máquina co azón-pulmón). 47 A pesa del uso u ina io, di e sos es udios han demos ado una al a de co elación en e los ni eles de hepa ina en plasma y ACT du an e la CEC. Es o es debido a las condiciones en las que se desa ollan es e ipo de in e enciones (hemodilución, hipo e mia, ac i ación plaque a ) que p oducen esul ados alsamen e ele ados de ACT que pueden conlle a una an icoagulación inadecuada y un exceso de dosis de p o amina, con el consiguien e iesgo de hemo agia pos ope a o ia.174 A pesa de se los es usados con mayo ecuencia en lo que al con ol hemos á ico ope a o io se e ie e, es os pa áme os p esen an impo an es limi aciones y no pa ecen su icien es pa a moni o iza la capacidad de coagulación y el iesgo de sang ado en el con ex o pe iope a o io.160 169 1.8.2. LIMITACIONES DE LOS TEST CLÁSICOS DE COAGULACIÓN.  Es as p uebas, en ocasiones, necesi an de iempos de espues a p olongados (en e 40 y 90 minu os no malmen e). Es e iempo de espues a puede se an la go que no e leja la si uación clínica ac ual y eal del pacien e. Además, no pe mi en una e aluación ápida en si uaciones de sang ado se e o en las cuales se debe asegu a un a amien o di igido inmedia o, p o ocando que, habi ualmen e, las hemo agias sean a adas de o ma empí ica.169 170 175  Sólo pe mi en alo a la ase inicial del p oceso de coagulación, ya que es os es clásicos son ealizados en plasma y, po an o, no ienen en cuen a el papel jugado po la plaque a, u o as células sanguíneas, en el p oceso.170  No p opo cionan in o mación ace ca de la úl ima ase del p oceso o ib inolisis; po lo que no pueden de ec a es ados de hipe ib inolisis.170  Exis e una ausencia de co elación clínica en e es as p uebas es ánda y el es ado hemos á ico del pacien e. No exis e una co elación eal en e la p esencia de sang ado excesi o y ala gamien o de TTPa y TP, aunque sí pa ece exis i asociación en e la p olongación de los iempos de coagulación y el aumen o de la incidencia de mo alidad.176  En el caso de la plaque a, es os es p opo cionan únicamen e in o mación de ca ác e cuan i a i o y no pe mi en conoce su capacidad uncional, po consiguien e, no acili an in o mación ace ca de ano malidades adqui idas o inducidas po á macos o po el p oceso de CEC.170  El iempo de coagulación ac i ado (ACT), a pesa de se el p incipal con ol de la coagulación de los pacien es some idos a e apia 71 I. INTRODUCCIÓN hepa ínica, se p olonga du an e la CCV, no e lejando el e dade o es ado del pacien e.174  An e la ob ención de un esul ado ano mal en dichos ensayos ( iempos de coagulación p olongados) las opciones de a amien o an desde plasma esco congelado (PFC) has a concen ado de ac o es de coagulación (como ac o VII o concen ado de complejo p o ombínico). La adminis ación de es e ipo de p oduc os puede es a inculada a la apa ición de g a es complicaciones y, po an o, su adminis ación debe es a igu osamen e jus i icada.169 Es os es ue on diseñados básicamen e pa a de ec a coagulopa ías elacionadas con de iciencias en ac o es de coagulación y pa a moni o iza el a amien o con an agonis as de la i amina K y hepa ina. Las guías de buena p ác ica clínica ecomiendan u iliza los en la p ác ica habi ual pa a e alua la capacidad de coagulación del pacien e an es de ealiza el p ocedimien o qui ú gico en aquellos pacien es que p esen en algún ipo de iesgo de as o no de la hemos asia, como po ejemplo en aquellos pacien es con en e medad hepá ica, en sepsis, CID, o en aquellos en iesgo de p esen a de iciencias de i amina K. Es os ensayos no es án des inados a la moni o ización de la coagulación pe iope a o ia y no pueden se u ilizados como p edic o es de sang ado ni como guía de la e apia de ans usión con componen es sanguíneos. Aunque con ecuencia son usados con es e in, no exis e una e idencia sólida que demues e su u ilidad en el diagnós ico de la coagulopa ía o en la e apia ans usional, y pa ecen se u ilizados más po “cos umb e” que po hechos cien í icos.169 170 Figu a 14: In o mación p opo cionada po cada ipo de ensayo ( es clásicos y omboelas ome ía) ace ca del p oceso global de coagulación. Los es con encionales únicamen e pe mi en alo a las ases iniciales del p oceso hemos á ico. Fuen e: Ac ualización en T omboelas ome ía, 2016. 72 I. INTRODUCCIÓN 1.8.3. TEST VISCOELÁSTICOS: TROMBOELASTOGRAFÍA Y TROMBOELASTOMETRÍA ROTACIONAL. En la ac ualidad se dispone de sis emas analí icos que pe mi en moni o iza la coagulación y maneja los as o nos hemos á icos p oducidos en el luga de asis encia del pacien e (“Poin o Ca e Tes ing” o POCT), los cuales pe mi en un conocimien o eal del es ado de coagulación p opo cionando la posibilidad de ealiza una e apia hemos á ica más di igida. En e es os sis emas POCT disponibles come cialmen e des acamos la omboelas og a ía (TEG) y la omboelas ome ía o acional (ROTEM o TEM). La omboelas og a ía es una he amien a que pe mi e medi las p opiedades iscoelás icas de la sang e de una mane a dinámica y global a a és de la ep esen ación g á ica del p oceso de o mación y lisis del coágulo.163 Fue desc i a po p ime a ez en 1948 po H.Ha e 177, pe o du an e muchos años pe maneció en desuso (debido p incipalmen e a la baja ep oducibilidad)178, has a mediados de los ochen a cuando el D Kang y colabo ado es la e oman pa a el manejo de la coagulopa ía du an e el asplan e hepá ico y la ci ugía ca dio ascula asociada a CEC.163 Ambas ecnologías POCT, la omboelas og a ía (TEG) y la omboelas ome ía o acional (ROTEM), se undamen an en el mismo p incipio y en la li e a u a el é mino se usa sin dis inciones, aunque exis en pequeñas di e encias en e ambas. En ambos es , se si úa una mues a de sang e del pacien e an icoagulada con ci a o sob e una cube a desechable (p e iamen e calen ada a 37ºC) u ilizando una pipe a elec ónica. Sob e la mues a se si úa un senso o pin el cual oscila len amen e gene ando una señal que es ansmi ida a un de ec o (en el caso de TEG el mo imien o se inicia en la cube a, no en el pin). El mé odo se basa en la medida y ep esen ación de la esis encia c ecien e a la que es some ido el pin con o me se a p oduciendo el p oceso de coagulación. El ensayo se inicia añadiendo di e en es eac i os, los cuales p opo ciona án una in o mación comple a y de allada del p oceso de o mación y lisis. Además, TEG ambién apo a in o mación ace ca de la capacidad uncional de la plaque a. Po úl imo, el ins umen o ep esen a g á icamen e odas las e apas de o mación del coágulo que, jun o con una se ie de pa áme os numé icos que pe mi en conoce el p oceso hemos á ico, posibili a la moni o ización, diagnós ico y manejo de los as o nos hemos á icos que se p oducen du an e la CCV y que ecuen emen e apa ecen asociados a al as pé didas sanguíneas.170 73 III. MATERIAL Y MÉTODOS 3.1. POBLACIÓN Y ÁMBITO. Se a a de un es udio obse acional e ospec i o en el que se incluyen odos los pacien es some idos a ci ugía ca dio ascula (CCV) asociada a ci culación ex aco pó ea (CEC) en nues o cen o hospi ala io H.U.Vi gen Maca ena de Se illa. El es udio comp ende odos los pacien es in e enidos du an e un pe iodo de iempo de 3 años, en e ene o del año 2014 y ene o del año 2017. El análisis incluye 675 pacien es, los cuales han sido di ididos en dos g upos. El p ime g upo es á o mado po 336 pacien es (N=336), los cuales ue on ope ados de CCV bajo CEC du an e el pe iodo de iempo comp endido en e ene o del año 2014 y junio del año 2015, momen o en el cual se implan ó un disposi i o ROTEM® a la cabece a del pacien e en los qui ó anos de Ci ugía Ca dio ascula de nues o cen o hospi ala io. Po an o, es e p ime g upo (g upo 1) se ca ac e iza po habe ecibido una e apia ans usional pe iope a o ia basada en es clásicos de labo a o io, unido a la expe iencia y oma de decisiones indi iduales del pe sonal clínico. El segundo g upo incluye 339 pacien es (N=339), igualmen e in e enidos de CCV con CEC du an e el pe iodo de iempo comp endido en e julio del año 2015 y ene o del año 2017. Es e segundo g upo (g upo 2) se ca ac e iza po habe ecibido una e apia ans usional di igida basada en esul ados ob enidos a pa i de un sis ema POCT-ROTEM® y un algo i mo de ans usión especí ico elabo ado a pa i de dicho es iscoelás ico. T as la ci ugía, los pacien es de ambos g upos ing esa on en la Unidad de Cuidados In ensi os (UCI) de nues o cen o, pa a su debido con ol pos ope a o io. Las posibles complicaciones desa olladas du an e es e pe iodo de iempo en UCI, ambién han sido ecogidas y analizadas en es e es udio. Asimismo, ambién se han ecopilado y es udiado los da os elacionados con las complicaciones desa olladas du an e la es ancia en la plan a de Ca dio ascula . 80 III. MATERIAL Y MÉTODOS  C i e ios de inclusión:  Pacien e candida o a ci ugía ca dio ascula asociada a CEC, independien emen e del diagnós ico esponsable de ci ugía y del ipo de in e ención ealizada ( al ula , aó ica o co ona ia).  Ci culación ex aco pó ea. La ci ugía debía se ealizada bajo ci culación ex aco pó ea.  Ci ugías p og amadas.  Ci ugías ealizadas bajo écnica con encional.  Edad supe io a 18 años.  Pacien es con hemoglobinas p eope a o ias supe io es a 8 g/dl.  C i e ios de exclusión:  Ci ugías ealizadas sin CEC.  Ci ugías de ca ác e u gen e o eme gen e ue on echazadas.  Ci ugías ealizadas po écnicas no con encionales. O as écnicas, como la ci ugía ansapical o pe cu ánea ans ascula ue on desca adas. 81 III. MATERIAL Y MÉTODOS 3.2. LA TÉCNICA QUIRÚRGICA. 3.2.1. PROCESO ANESTÉSICO. Todos los pacien es siguie on el mismo p o ocolo anes ésico. La anes esia empleada en CCV se compone de: midazolam (opcional, p e ia en ada a qui ó ano), se o lu ano, emi en anilo, b omu o de ocu onio y p opo ol. 3.2.2. MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE. Una ez si uado en la camilla de qui ó ano, el pacien e ue moni o izado con elec oca diog ama (ECG), pulsioxime ía y mé odos no in asi os de p esión a e ial (b azale e in lable). Pos e io men e, as la inducción de la anes esia, el con ol del pacien e incluyó, además, moni o ización in asi a de la p esión a e ial (habi ualmen e en a e ia adial), moni o ización de la p esión enosa cen al median e ca e e ización de la ena yugula in e na de echa p e e iblemen e, capnog a ía y moni o ización hemodinámica a a és de mé odos in asi os como el ca é e de Swan-Ganz o a a és de mé odos mínimamen e in asi os como el sis ema Flo T ac – Vigileo® o del sis ema PiCCO® (Pulse induced Con ou Ca diac Ou pu ). Pa a la moni o ización neu ológica, se usó de o ma sis émica en qui ó ano el índice biespec al y la oxime ía ce eb al. O os mé odos disponibles se han aplicado de o ma aislada en algún pos ope a o io. Pa a moni o iza la empe a u a, no malmen e en ci ugías ca dio ascula es, se u ilizó la empe a u a esical. Aunque, ambién se pueden emplea o as localizaciones, como el ec o o la piel. 3.2.3. LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA. Todos los pacien es incluidos en el es udio ue on some idos a CCV bajo el mismo disposi i o de ci culación ex aco pó ea. Se a a de la máquina co azón-pulmón So in S ocke s5. En e los componen es básicos de un sis ema ex aco pó eo se incluyen:  TUBOS DEL CIRCUITO Y CÁNULAS: Los ubos que componen el ci cui o de CEC deben cumpli una se ie de equisi os ales como: anspa encia, lexibilidad, elas icidad, du eza, 82 III. MATERIAL Y MÉTODOS ole ancia a cambios de empe a u a, esis encia al desgas e que pudie an ocasiona las bombas y biocompa ibilidad. Pueden se de di e sos ma e iales: lá ex, silicona, poli inilo, o poliu e ano. En lo que se e ie e a la ci culación ex aco pó ea co azón-pulmón, podemos dis ingui los ubos que componen la línea enosa, la línea a e ial, la línea de aspi ación y la línea de ca dioplejía. La línea enosa conec a las ca idades de echas ( enas ca as o au ícula de echa) con el ese o io enoso. El d enaje habi ualmen e se p oduce po g a edad, ya que el pacien e se halla ap oximadamen e unos 40 cm po encima del ese o io (d enaje enoso pasi o), aunque ambién podemos o za es e d enaje enoso a a és de bombas que succionen la sang e de la ca idad de echa (d enaje enoso asis ido). Es e d enaje enoso asis ido se consigue a a és de bombas (de odillo o cen í ugas) o median e la aplicación de acío. La línea a e ial en ía la sang e oxigenada a i icialmen e al sis ema ascula pe i é ico. En es a línea se ecomienda el uso de un il o a e ial que se si úa en la úl ima po ción de la línea a e ial y cuya inalidad es e i a la en ada de cualquie mic obu buja que pudie a habe se o mado en el in e cambiado é mico debido a los cambios de empe a u a. La línea de aspi ación d ena la sang e del campo qui ú gico hacia el ese o io enoso a a és de di e en es aspi ado es. La línea de ca dioplejía es la esponsable de ga an iza la p o ección miocá dica. La conexión de es as líneas se hace a a és de cánulas, u ilizando pa a ello los conec o es. Así, igualmen e, podemos dis ingui una cánula enosa (la cual conec a la línea enosa y el pacien e), cánula a e ial (conexión de la cánula a e ial), cánulas de aspi ación de campo y cánulas de ca diolejía. Las cánulas enosas, que conec an al pacien e con la línea enosa, pueden se de di e en es ipos: ec as, acodadas ( o man un ángulo ec o), de doble luz (p esen an un doble o i icio que pe mi e la conexión a la au ícula de echa y a la ena ca a in e io al mismo iempo) o emo al (más la gas, pe mi en conec a la ena emo al con la au ícula de echa). Es as cánulas se inse an en: au ícula de echa, enas ca as, au ícula de echa- ca a in e io , ena emo al o en la yugula in e na. Las cánulas a e iales conec an la línea a e ial con el pacien e, se ca ac e izan po se la pa e más es echa del ci cui o, pa a ga an iza la 83 III. MATERIAL Y MÉTODOS mínima lesión posible en la a e ia, po lo que se de ine como una zona de al a p esión y po an o un pun o c í ico. Es as cánulas, po su pa e, se pueden inse a en ao a ascenden e (p incipal pun o de canulación aó ica), a co aó ico, a e ia emo al o iliaca y a e ia axila o subcla ia. Las cánulas de aspi ación de campo pe mi en aspi a la sang e exis en e en el campo qui ú gico y e o na la al ese o io enoso. Po úl imo, las cánulas de ca dioplejía pe mi en la p o ección del mioca dio y pueden si ua se de o ma an e óg ada (a a és de la aíz aó ica o a a és del os ium co ona io) o de o ma e óg ada (a a és de la au ícula de echa se colocan en el seno co ona io pa a pe undi las a e ias co ona ias e óg adamen e).15 16  RESERVORIO VENOSO: El ese o io enoso, si e como depósi o de la sang e d enada, no malmen e po g a edad, de la línea enosa. El p opósi o del ese o io es, po an o, acili a la salida po g a edad de la sang e enosa y al mismo iempo ac ua como un " anque de e ención" que amo iza los desequilib ios que se p oducen en e la ci culación enosa y a e ial. Además, si e como almacén de sang e enosa adicional que puede se u ilizada en momen os de necesidad. Sin emba go, una de las unciones más des acables es su labo como "sis ema de segu idad", pues pe mi e al pe usionis a gana iempo pa a ac ua si el d enaje enoso se educe o de iene b uscamen e y e i a así el bombeo del sis ema en seco que pod ía p oduci embolismo aé eo masi o. Igualmen e el sis ema ac úa como una g an ampa pa a las bu bujas libe adas de la línea enosa y que pod ían pene a en el ci cui o a e ial. Po úl imo, o a de las unciones que pod ían des aca se de dicho ese o io es que puede se u ilizado como ehículo pa a la adminis ación ápida de luidos y/o d ogas cuando sea necesa io.14 15  BOMBAS: El componen e más econocido del ci cui o de CEC son las bombas. La unción de es as es la de bombea de nue o la sang e al o en e a e ial.15 Una bomba conside ada ideal debe cumpli una se ie de ca ac e ís icas: debe pe mi i el con ol del lujo, la pulsación y el olumen máximo; debe posibili a un lujo de sang e a bajas elocidades (pa a e i a ele adas ene gías ciné icas causan es de hemólisis); debe e i a es ancamien os y u bulencias y debe se desechable.186 84 III. MATERIAL Y MÉTODOS Ac ualmen e exis en dos ipos de bombas: bombas pe is ál icas (o de odillo) y bombas cen í ugas.3 La bomba de odillo ue diseñada po DeBakey en 1932 y ac ualmen e es la más u ilizada en la de i ación ca diopulmona . La bomba consis e en dos b azos o a o ios en los que en sus ex emos se si úan dos odillos. Es e sis ema se encuen a localizado den o de una supe icie cu a es á ica y en e ellos se coloca un ubo de ma e ial plás ico (po el cual ci cula la sang e), de al o ma que uno de los dos odillos comp ima al ubo en odo momen o. El lujo de sang e es inducido p esionando el ubo en di ección al sen ido de es e.3 En e las en ajas de la bomba de DeBakey se encuen an su sencillez, el bajo olumen de cebado, el bajo cos e y la imposibilidad de e lujo. Sin emba go, p o ocan la apa ición de embolias po ai e con mayo ecuencia, gene an cambios de p esión más signi ica i os que pueden lle a a la o u a de los ubos, pueden gene a mayo g ado de hemólisis elacionado con la ue za de ozamien o del odillo sob e la sang e y no pe mi en, po sí solas, el lujo pulsá il conside ado más isiológico (aunque es posible adap a las median e disposi i os que egulen su elocidad).16 187 La bomba cen í uga gene a el lujo a a és de ene gía ciné ica asmi ida al luido desde una cabeza o an e. Es as cen í ugas u ilizan un cono con aspas pa a bombea la sang e. Al llega la sang e llena el cono, y es e al gi a , gi a sus aspas y asmi e la ene gía ciné ica o mándose un emolino que es cons eñido po la ca casa plás ica ex e na gene ando una p esión que bombea la sang e has a el pun o de salida.186 El uso de bombas cen í ugas p esen a como en aja la meno posibilidad de embolismo aé eo y la educción signi ica i a del iesgo de hemólisis, aunque p esen an incon enien es como la necesidad de mayo es olúmenes de cebado y un cos e más ele ado.16 85 III. MATERIAL Y MÉTODOS En la ac ualidad las máquinas de CEC es án cons i uidas po a ias bombas (gene almen e cua o): una bomba a e ial, una bomba de succión, una bomba de aspi ación y una bomba de inyección de ca dioplejía. La p ime a bomba o bomba a e ial sus i uye la unción ca diaca, es po an o, la enca gada de impulsa la sang e pa a su e o no a a és de la a e ia ao a o la emo al. La bomba de succión es la enca gada de succiona la sang e del campo ope a o io as la ape u a del co azón y la conduce has a el ese o io. La e ce a bomba, o bomba de aspi ación, aspi a la sang e de las ca idades ca diacas. La cua a bomba o bomba de ca dioplejía, es de u ilidad pa a adminis a la solución ca diopléjica, en aquellos casos que se adminis a a a és de la máquina.187  OXIGENADORES: Los oxigenado es son aquellos disposi i os cuya unción p incipal se á el in e cambio de gases, apo ando el oxígeno necesa io y eliminando el exceso de dióxido p oceden e del me abolismo. Además, ac ualmen e los oxigenado es cons an de in e cambiado es de calo in eg ados, de il os y de un ese o io p incipal dónde se acumula la sang e an es de eg esa a la ci culación. 188 El oxigenado , po an o, sus i uye la unción del pulmón del pacien e du an e la CEC, siendo undamen al pa a ga an iza la adecuada pe usión isula du an e el p oceso qui ú gico.189 His ó icamen e se dis inguen es ipos de oxigenado es: oxigenado es de disco, oxigenado es de bu buja y oxigenado es de memb ana.190 Los dos p ime os son denominados "oxigenado es de in e ase gaseosa di ec a”, pues hay un con ac o di ec o en e el luido ci culan e y el gas, y el e ce o es denominado “oxigenado indi ec o o de memb ana” y se ca ac e iza po la p esencia de po os en e la ase ci culan e y el gas.191 Figu a 15: Esquema de una bomba de odillo. Fuen e: Ci culación ex aco pó ea en la ci ugía ca diaca, 2014. Figu a 16 : Esquema de una bomba cen í uga. Fuen e: T a ado de ci ugía ca dio ascula . Sociedad Española de Ci ugía Ca dio ascula , 1998. 86 III. MATERIAL Y MÉTODOS Los oxigenado es de pan alla o de disco o a o io ue on los p ime os en apa ece y se basaban en el p incipio de "película", es deci , una capa o película muy ina de sang e ex endida sob e discos o pan allas. El con ac o de es a ina capa y un ambien e ico en oxígeno p oducía el in e cambio gaseoso, po an o, el á ea de oxigenación quedaba limi ada a la supe icie del disco. Es os p ime os oxigenado es p esen aban muchos incon enien es: eque ían eno mes olúmenes de cebado (que complicaban el con ol de la hemodilución) y dependían de una di icul osa y la ga p epa ación del oxigenado an es y después de cada pe usión. Fue con un disposi i o de es e ipo con el que Gibbon ealizó la p ime a ci ugía asociada a CEC en humanos en 1953.186 En 1975 se eliminó casi po comple o su uso clínico, cuando la ci ugía ca diaca c eció en ecuencia y la p epa ación del oxigenado pa eció se un escollo insal able, siendo sus i uidos po los oxigenado es de bu buja y de memb ana. En los oxigenado es de bu buja, la sang e enosa se encuen a en con ac o di ec o con el oxigenado o di uso de oxígeno (igual que en caso an e io ), el cual inyec a gas en o ma de bu bujas.189 Dichos oxigenado es cons an de es secciones: columna de oxigenación, á ea desespuman e y ese o io a e ial. Básicamen e, en la columna de oxigenación exis e un dispe so de gas o mado po pe o aciones u o i icios de di e en es amaños. Su unción se á agmen a el gas en pequeñas bu bujas (el amaño a a eni de e minado po el amaño de po o del dispe so ) que se án las esponsables de ealiza el in e cambio de gas. La unción del á ea desespuman e se á ompe la ensión supe icial de es as bu bujas una ez se encuen en en la sang e enosa y il a la sang e an es de su paso al ese o io a e ial.186 Ac ualmen e, es e ipo de oxigenado es ha caído en desuso siendo sus i uidos po los oxigenado es de memb ana.15 Es udios compa a i os mues an que los oxigenado es de memb ana ocasionan meno g ado de hemólisis,188 meno omboci openia y ac i ación plaque a ia,188 192 meno o mación de mic oémbolos y además meno es cos es.188 Aunque odas es as apa en es en ajas pa ecen únicamen e es a p esen es en aquellas ci ugías que equie en la gos pe iodos de pe usión.193 Sin emba go, hay es udios que demues an que no exis e una di e encia es adís icamen e signi ica i a si los iempos de pe usión son co os (meno es de 4 ho as).193 87 III. MATERIAL Y MÉTODOS Po úl imo, se encuen an los oxigenado es de memb ana que p esen an como ca ac e ís ica p incipal la p esencia de una delgada memb ana semipe meable, la cual se in e pone en e la ase sanguínea y la ase gaseosa.189 Es e ipo de oxigenado es, po an o, p esen an una es é ica más simila a un " e dade o pulmón".188 P ác icamen e en la o alidad de oxigenado es de memb ana se u ilizan memb anas de na u aleza sólida, de di e sos ma e iales y cuya ca ac e ís ica p incipal es la pe meabilidad a iable que p esen an en e al oxígeno y el dióxido de ca bono. Den o de es e g upo se dis inguen dos ipos de memb anas undamen almen e: memb anas no po osas o di uso as y memb anas po osas. En las p ime as, el p oceso de oxigenación iene luga a a és de mecanismos de disolución-di usión, es deci , el gas es adso bido y disuel o en la supe icie de la memb ana y después di unde a a és de la es uc u a memb anosa hacia el plasma. En las segundas o memb anas mic opo osas, los gases a a iesan lib emen e la es uc u a a a és de po os (04-0.02 mic as), en los cuales se p oduce eó icamen e un con ac o di ec o en e ambas ases. Según la na u aleza del ma e ial u ilizado es os oxigenado es de memb ana ambién pueden se clasi icados en: oxigenado es de memb ana de polip opileno mic opo oso y oxigenado es de memb ana de silicona. Los p ime os son los más u ilizados en ci ugía ca diaca, mien as que los segundos se u ilizan en pe usiones de una du ación más p olongada (como en insu iciencias espi a o ias de p onós ico le al en neona os): sínd ome de aspi ación de meconio, he nia dia agmá ica congéni a o ci culación e al pe sis en e). 189 Figu a 17 : Esquema de un oxigenado de bu buja. Fuen e: P inciples o oxygena o unc ion: gas exchange, hea ans e , and ope a ion. Ca diopulmona y Bypass: P inciples and P ac ice, 2 ED. Lippinco Williams & Wilkins, 2000. 88 III. MATERIAL Y MÉTODOS La conexión de es os oxigenado es a i iciales, sea cual sea su na u aleza, puede p o oca una se ie de eacciones ad e sas. En p ime luga , sob e los elemen os o mes de la sang e, pues el con ac o con el oxigenado puede desencadena p ocesos de hemólisis, des ucción leucoci a ia, de e io o uncional con modi icación de la agoci osis en células inmuni a ias, ac i ación plaque a ia, pé dida de glicop o eínas de supe icie plaque a o desna u alización p o eica, en e o os. En segundo luga , pueden obse a se enómenos embólicos de na u aleza gaseosa (ocasionados po el lujo de oxígeno del oxigenado ), de na u aleza no biológica (es deci , émbolos de pa ículas de plás ico desp endidas de los componen es in e nos del sis ema), o de o igen biológico. En e ce luga , además, el con ac o de la sang e con una supe icie no endo elial y ex aña a a p o oca el desa ollo de una espues a in lama o ia sis émica, con la consiguien e libe ación de mediado es p oin lama o ios, ac i ación del complemen o y ac i ación de la coagulación.189 24  SISTEMA DE CARDIOPLEJÍA: La p o ección del mioca dio du an e el ac o qui ú gico es undamen al. Las es a egias de ca diop o ección pe siguen sob e odo p o ege al co azón del sínd ome de isquemia- epe usión y man ene la iabilidad de los mioci os.194 En esumen, es e sínd ome apa ece a consecuencia del me abolismo anae obio p oducido as la oclusión del lujo sanguíneo, que como ya se explicó an e io men e, es esponsable del desa ollo de un es ado de hipe con ac ibilidad (ocasionado po la acumulación in acelula de calcio) y oxicidad mediado po RLO, que pueden desencadena la mue e del mioci o. 31 32 33 34 Es á demos ado que en odos los pacien es some idos a in e enciones con CEC, ocu e cie o g ado de dis unción en icula , al menos en el pos ope a o io inmedia o.195 Figu a 18: Oxigenado de memb ana. Fuen e: P inciples o oxygena o unc ion: gas exchange, hea ans e , and ope a ion. Ca diopulmona y Bypass: P inciples and P ac ice, 2 ED. Lippinco Williams & Wilkins, 2000. 89 III. MATERIAL Y MÉTODOS 3.3. MONITORIZACIÓN DE LA HEMOSTASIA Y LA COAGULACIÓN. 3.3.1. TEST CLÁSICOS DE LABORATORIO. Como se dijo an e io men e, el p ime g upo de nues o es udio (N=336) se ca ac e iza po habe ecibido una e apia ans usional pe iope a o ia basada en es clásicos de labo a o io p eope a o ios y en la expe iencia y oma de decisiones indi iduales de los p o esionales sani a ios. En e es os es de labo a o io se incluyen: Tiempo de omboplas ina pa cial ac i ado (TTPa), iempo de p o ombina (TP), In e na ional No malized Ra io (INR), ib inógeno, díme os D, ecuen o de plaque as y iempo de coagulación ac i ado (ACT). Los cinco p ime os ensayos (TTPa, TP, INR, ib inógeno y díme os D) se ealiza on en el disposi i o BCS XP (Siemens Diagnos ics, Münich, Alemania) si uado en el labo a o io de U gencias de Bioquímica Clínica y el ecuen o de plaque as a a és del analizado hema ológico Ad ia® 2120i (Siemens Diagnos ics, Münich, Alemania) del mismo labo a o io. Todos ellos ue on lle ados a cabo siemp e en el p eope a o io de la CCV, p opo cionando in o mación ace ca del es ado de coagulación del pacien e an es del desa ollo de la in e ención y nunca du an e el pe iope a o io. A excepción del ACT, el cual se ha ealizado en ambos g upos de es udio du an e el pe iope a o io de CCV como p ueba a la cabece a del pacien e (“poin o ca e es ing”), como una o ma de con ol de la e apia hepa ínica in ensa a la cual es án some idos es os pacien es in e enidos bajo CEC. El ACT ha sido ealizado con un disposi i o Hemoch on J (Acc i a Diagnos ics, San Diego, CA, USA).  Tes clásicos de coagulación: Tiempo de omboplas ina pa cial ac i ado (TTPa): pe mi e el conocimien o de la ía in ínseca y común de la coagulación y p esen a g an impo ancia en el diagnós ico de dé ici s de ac o es de la ía in ínseca y en la moni o ización de pacien es que eciben a amien o con hepa ina. Dicho es mide el iempo en segundos que necesi a el plasma ecalci icado pa a coagula as la inco po ación del eac i o Pa h om in® SL, o mado po pa ículas de dióxido de silicio, os olípidos ege ales y NaCl. El ango de no malidad se encuen a, en nues o cen o hospi ala io, en e 25-38 segundos.198 Tiempo de p o ombina (TP): pe mi e la alo ación de la ía ex ínseca y común de la coagulación y la moni o ización del a amien o con an icoagulan es o ales cuma ínicos. Dicho es mide el iempo en segundos que necesi a el plasma pa a coagula as la adición del eac i o 96 III. MATERIAL Y MÉTODOS Th ombo el®S, cons i uido po omboplas ina (ex ac o isula o mado po TF y os olípidos) lio ilizada ex aída de placen a humana, además de CaCl2 y conse an es y es abilizan es. Los esul ados ob enidos pueden se exp esados en segundos, en a io de p o ombina o como INR.198  Ra io de p o ombina= TP de la mues a/ TP con ol  INR= (TP de la mues a/ TP con ol)ISI Los alo es de no malidad, en nues o cen o, oscilan en e 10-14.5 segundos. Recuen o de ib inógeno: se de e minó median e el mé odo de Clauss, el cual se basa en la medida del iempo que a da en ans o ma se el ib inógeno en ib ina, en p esencia de un exceso de ombina. El eac i o u ilizado pa a al in ue el eac i o Mul i ib en® U, cons i uido po ombina bo ina. Los alo es de e e encia de ib inógeno en pe sonas sanas se encuen an en e 180-350 g/l. 198 D-díme os: son un indicado de la ac i idad ib inolí ica. El ecuen o de díme os D se e ec uó a a és del eac i o Inno ance® D-Dime , o mado po pa ículas de polies e eno ecubie as con an icue pos monoclonales (8D3), el cual al uni se al díme o D p oduce una eacción de ag egación, la cual puede se de ec ada y cuan i icada po inmuno u bidime ía. El ango de no malidad pa a díme os D es <500 ng/ml.198 Recuen o de plaque as: se lle ó a cabo a a és de un analizado hema ológico au omá ico (Ad ia® 2120i). El ecuen o de plaque as con inúa siendo un pa áme o muy impo an e a la ho a de alo a el es ado hemos á ico de un pacien e. Aunque, como ya se ha mencionado an e io men e, es e es un da o pu amen e cuan i a i o y no p opo ciona in o mación ace ca de la capacidad uncional de la plaque a. El ango de no malidad se encuen a en e 140-450 × 10 3 /μl. Tiempo de coagulación ac i ado (ACT): es un pa áme o que pe mi e moni o iza la an icoagulación con hepa ina en pacien es que han sido some idos a una e apia hepa ínica in ensa. Pa a su de e minación se ha empleado el disposi i o Hemoch on J , el cual a di e encia de los an e io es, se encuen a disponible a la cabece a del pacien e en el qui ó ano de ci ugía ca diaca. Du an e la in e ención el ACT debe de e mina se en a ias ocasiones. En p ime luga , se e ec úa un ACT basal del pacien e, el cual se encuen a en o no a 100 segundos. T as la adminis ación de la dosis de hepa ina (2 mg/kg de peso) se e ec úa un segundo ACT. Se debe ealiza un e ce análisis cuando el pacien e ha ecibido la dosis comple a de hepa ina (3 mg/kg), ap oximadamen e diez minu os después del inicio de CEC. Du an e la in e ención qui ú gica, además, se epi e el es al menos una ez cada 97 III. MATERIAL Y MÉTODOS ein e minu os. Es necesa io la ealización de a ios ACT du an e la in e ención pues cada ho a se ag ega una nue a dosis de hepa ina, debido a su co a ida media plasmá ica (90 minu os). El úl imo ACT es ealizado as la neu alización con p o amina. El pacien e en onces debe p esen a un ATC simila al basal, en caso con a io, se á necesa io adminis a una dosis de p o amina ex a. 3.3.2. TEST VISCOELÁSTICOS: ROTEM®. El segundo g upo de nues o es udio (N=339) se ca ac e iza po habe ecibido una e apia ans usional pe iope a o ia undamen ada en los esul ados ob enidos a pa i de un algo i mo de ans usión especí ico basado en la in o mación p opo cionada po un disposi i o POCT-ROTEM®, si uado conc e amen e en el an equi ó ano de ci ugía ca dio ascula de nues o cen o hospi ala io (Qui .205 y Qui .206). La omboelas ome ía o acional (ROTEM®,Tem In e na ional GmbH, Münich, Alemania) es una ecnología de uso ela i amen e ecien e (Pen apha m GmbH, Münich, Alemania), la cual, pe mi e medi las p opiedades iscoelás icas de la sang e de una mane a dinámica y global a a és de la ep esen ación g á ica del p oceso de o mación y lisis del coágulo.163 ROTEM® es un disposi i o de medida cons i uido po :  Cua o canales de medición independien es, lo cual pe mi e, no sólo la de ección de la coagulopa ía a iempo eal, sino ambién, di e encia en e las di e en es causas de coagulopa ía al pode ealiza di e en es es de o ma simul ánea.  Una placa cale ac o a.  Una bandeja dónde dispone los eac i os mien as se ealiza la medición.  O denado in eg ado con pan alla ác il, el cual pe mi e isualiza la ep esen ación g á ica y numé ica del p oceso de coagulación.  So wa e especí ico ROTEM®.  Pipe a au omá ica.179 98 III. MATERIAL Y MÉTODOS Pa a el desa ollo del es , la mues a de sang e an icoagulada del pacien e (340 μl) se si úa en una cube a desechable y p e iamen e calen ada, usando una pipe a elec ónica. Sob e dicha mues a se si úa un pin o senso , el cual ealiza un len o mo imien o oscilan e (hacia a ás y adelan e). El mo imien o es ansmi ido a un de ec o capaz de ep esen a de o ma g á ica y numé ica la esis encia c ecien e al mo imien o su ida po el senso o pin con o me se desa olla el p oceso de coagulación y la polime ización de la ib ina di icul a el mo imien o.170 Figu a 20: Sis ema ROTEM®.1) Eje oscilan e.2) Muelle.3) Haz de luz.4) Espejo. 5) De ec o .6) Pin o senso .7) Cube a con la mues a de sang e.8) Coágulo en o mación, hilos de ib ina y plaque as.9) Sopo e de la cube a que pe mi e su calen amien o.10) Cojine e. 11) Unidad de p ocesamien o de da os. Fuen e: Viscoelas ic poin -o -ca e es ing o assis wi h he diagnosis, managemen and moni o ing o haemos asis: a sys ema ic e iew and cos -e ec i eness analysis. Heal h Technol Assess, 2015. Figu a 19: Disposi i o ROTEM ® . Fuen e: www. o em.de/ 99 III. MATERIAL Y MÉTODOS La in o mación, g á ica y numé ica, se ob iene a pa i de la ealización de di e en es es , que pueden ealiza se de o ma simul ánea, po adición de di e sos eac i os que pe mi en su desa ollo. En el caso de ROTEM®, la in o mación es ob enida median e el desa ollo de cinco es : EXTEM, INTEM, HEPTEM, FIBTEM y APTEM. En nues o caso, la moni o ización de la hemos asia y la coagulación en el pe iope a o io de ci ugía ca dio ascula , se ha lle ado a cabo habi ualmen e a a és de FIBTEM, HEPTEM e INTEM.  FIBTEM: Pe mi e la moni o ización especí ica del es ado del ib inógeno. El p oceso de coagulación es ac i ado po ac o isula (p oceden e del eac i o EXTEM) y clo u o cálcico (CaCl2,). Además FIBTEM cons a de una ci ocalasina D, un inhibido plaque a io, el cual ac úa cambiando la o ma, exp esión y ac i ación de la glicop o eína GpIIb/IIIa.175 Po an o, la i meza del coágulo FIBTEM depende únicamen e del ib inógeno, mien as que la i meza ep esen ada en EXTEM depende de la can idad y uncionalidad de la plaque a y de la o mación y polime ización de la ib ina.179  HEPTEM: P opo ciona in o mación global del p oceso de coagulación median e la ac i ación de la ía in ínseca, po eso, su ac i ación se p oduce, al igual que en INTEM, a a és de ácido elágico y CaCl2. La p incipal di e encia con INTEM, es la p esencia de una hepa inasa adicional. HEPTEM pe mi e el es udio de la coagulación del pacien e hepa inizado du an e la CEC, sin que se p oduzca un ala gamien o del iempo de coagulación (CT) el cual se p oduci ía en el caso de INTEM. También pe mi e conoce el es ado de coagulación as la neu alización con p o amina, de ec ando si una al e ación en el iempo de coagulación (CT) p esen e en INTEM se debe a un exceso de hepa ina y puede se co egida median e la adminis ación de p o amina ex a. 175 179  INTEM: P opo ciona in o mación global de la coagulación median e la ac i ación de la ía in ínseca a a és del ácido elágico y CaCl2 (p oceden e del eac i o s a - em, eac i o ecalci ican e u ilizado pa a los es EXTEM e INTEM exclusi amen e), desde el inicio de la cascada has a la consolidación del coágulo o mado.175 Po an o, en INTEM la gene ación de ombina inicial depende á de la p esencia de ac o es de coagulación VIII, IX, X, XI, XII, V, II y ib inógeno. Todos los ensayos ROTEM® con ienen polyb ene, un políme o ca iónico capaz de inhibi la hepa ina, lo que pe mi e que sean u ilizados en pacien es hepa inizados. INTEM es una excepción, al no cons a de al inhibido . Po es e mo i o, su combinación con HEPTEM (que con iene además una hepa inasa adicional) pe mi e de ec a una neu alización insu icien e de la hepa ina as adminis ación de p o amina.179 100 III. MATERIAL Y MÉTODOS  APTEM: Aunque el es APTEM no se ha ealizado de o ma habi ual, esul ados ano males en los es an e io es obligaban a su desa ollo. APTEM pe mi e conoce si un es ado de hipe ib inolisis es co egible a a és de inhibido es de la ib inolisis, como el ácido anexámico.175 En es e es , el p oceso de coagulación es ac i ado a a és de ac o isula y CaCl2, y además el eac i o con iene un inhibido de la ib inolisis: ap o inina ( eac i os an e io es) o ácido anexámico ( eac i os ac uales). APTEM pe mi e disc imina en e un es ado de ib inolisis y o as causas de ines abilidad del coágulo, como la e acción del coágulo mediado po plaque as o de iciencia en el ac o XIII.179  EXTEM: Como en el caso an e io , el ensayo EXTEM no se ha ealizado de o ma u ina ia en la moni o ización de la hemos asia pe iope a o ia. El ensayo EXTEM pe mi e e alua la ía ex ínseca de la coagulación de o ma global. En es e caso, el p oceso es ac i ado con ac o isula ecombinan e y CaCl2 (p oceden e del eac i o s a - em). Po an o, en EXTEM, la gene ación de ombina inicial depende á de la p esencia de ac o es de coagulación VII, X, V, II y ib inógeno.179 A pa i de dichos ensayos, ROTEM® pe mi e ob ene in o mación ace ca de la elocidad de o mación y des ucción del coágulo; así como de la calidad del coágulo o mado en odas y cada una de las ases que componen el p oceso hemos á ico. La in o mación es p opo cionada a a és de la ep esen ación g á ica del p oceso de o mación y lisis del coágulo, acompañada de una se ie de pa áme os numé icos:  Inicio del p oceso de coagulación: de inido po el pa áme o " iempo de coagulación" (CT), ep esen a el iempo en segundos que el coágulo emplea en alcanza una ampli ud de 2 mm, en o as palab as, ep esen a el iempo de ac i ación del p oceso de coagulación.168 Dicho es , es á disponible a los 2-3 minu os desde el inicio de la medición. Es e iempo "CT" e leja la elocidad de o mación de ombina y se e a ec ado p incipalmen e po la ac i idad enzimá ica de los ac o es de coagulación (ex ínseca o in ínseca dependiendo del ensayo u ilizado) y po la p esencia de an icoagulan es ci culan es.175  Fo mación del coágulo: Mide el iempo en segundos necesa io pa a que la ampli ud del coágulo aumen e has a 20 mm. Es exp esado como " iempo de o mación del coágulo" (CFT). CFT es á disponible a los 3-6 minu os. P opo ciona in o mación sob e ac o es, an icoagulan es, concen ación de ib inógeno, polime ización de ib ina, ecuen o y unción de las plaque as y es abilización del coágulo a pa i de la in e acción es ablecida en e dichas plaque as y la ib ina.175 A su ez el "ángulo α" acili a in o mación adicional 101 III. MATERIAL Y MÉTODOS ace ca del iempo de o mación del coágulo. Es e ángulo se desc ibe en e la línea cen al y la angen e de la cu a en el pun o de ampli ud 2 mm.168  Fi meza del coágulo: Rep esen ado po la "Máxima i meza del coágulo" (MCF), apo a in o mación en mm ace ca de la i meza alcanzada po el coágulo. Es el esul ado de la combinación del ecuen o y uncionalidad de la plaque a, del ecuen o y polime ización del ib inógeno, de la in e acción que se es ablece en e ambos y de la ac i idad del ac o XIII. El es , po lo gene al, a da en apa ece al ededo de 30 minu os desde la apa ición del CT. Con la inalidad de p edeci MCF de o ma emp ana, exis en una se ie de pun os in e medios los cuales in o man ace ca de la "Ampli ud" (A) del coágulo a los 5, 10 y 20 minu os.168 Es os pun os, A5 y A10 se co elacionan muy bien con el MCF (coe icien e Spea man de 0.91-0.98), y pe mi en una oma de decisiones más ápida.179  Es abilidad del coágulo: Mide la educción que su e el coágulo as habe alcanzado la i meza máxima. No malmen e queda ep esen ado po el concep o de "Lisis a los 30 minu os" (LI30 o Ly30) que mide qué po cen aje de lisis se ha p oducido a los 30 y a los 60 minu os (LI60 o Ly60). O o concep o, "Lisis máxima" (ML) desc ibe la educción de la i meza del coágulo as MCF. El coágulo con inúa siendo es able si ML <15%. Ambos pa áme os pe mi en de ec a si uaciones de hipe ib inolisis. 168 175 Figu a 21: Rep esen ación g á ica de o mación y lisis del coágulo, jun o a los pa áme os numé icos p opo cionados po ROTEM®.CT: Tiempo de coagulación, es el iempo que anscu e desde la adición del eac i o has a el inicio del p oceso de o mación del coágulo. CFT: Tiempo de o mación del coágulo, es el iempo que anscu e has a que el coágulo adquie e una i meza de 20 mm. A10: Ampli ud o i meza del coágulo en mm a los 10 minu os. MCF: Máxima i meza del coágulo, se e ie e a la i meza del coágulo en cada pun o del iempo. LI30: Índice de lisis a los 30 minu os o i meza del coágulo a los 30 minu os. ML: Lisis máxima, ep esen a el po cen aje de coágulo lisado. Fuen e: Pé ez-Fe e A. Medicina ans usional, 2010. Edi o ial Médica Paname icana. ISBN:978-84-9835-257-3 102 III. MATERIAL Y MÉTODOS 3.3.3. CONTROL DE LA HEMOSTASIA EN EL PERIOPERATORIO DE CCV. Du an e la in e ención de ci ugía ca dio ascula , han sido dos los con oles hemos á icos que se ealiza on a a és de ROTEM®. El p ime o de ellos, se e ec uó momen os an es del des e e del pacien e de la CEC, cuando aún el pacien e se encon aba bajo hepa inización in ensa. La sang e necesa ia pa a ealiza dicho es iscoelás ico ue en egada po el equipo pe usionis a al pe sonal Facul a i o Especialis a de Bioquímica clínica. La mues a p ocedía de la línea a e ial del ci cui o ex aco pó eo. La segunda mues a ue en egada al pe sonal Facul a i o de labo a o io as neu alización con p o amina y p ocedía de la a e ia adial del pacien e. Así, con la p ime a mues a en egada, se ealizó FIBTEM y HEPTEM. Un MCF (Máxima i meza del coágulo) disminuido ( alo es de no malidad MCF FIBTEM: 9-25 mm), o ien ó ace ca de la necesidad de adminis ación de ib inógeno. Po o o lado, al e aciones en HEPTEM p opo ciona on in o mación muy di e sa. En p ime luga , un CT o iempo de coagulación al e ado ( alo es supe io es a 240 segundos) indicó la necesidad de ans undi ac o es de coagulación. En segundo luga , un MCF disminuido, señaló la necesidad de ib inógeno o plaque as. Po úl imo ML (Lisis máxima) >15% ep esen ó un es ado de hipe ib inolisis, que obligó a ealiza un es APTEM, como ya se explicó p e iamen e. T as p o amina, se ealizó INTEM. Además de los pa áme os an es mencionados (MCF, ML), la p incipal impo ancia de es e es adicó en su CT. Un CT p olongado en INTEM in o mó de una insu icien e neu alización de la hepa ina y, po an o, la necesidad de una dosis ex a de p o amina. Es e hecho, e a pos e io men e con i mado ealizando un nue o HEPTEM, el cual p esen a ía un CT no mal, si el esponsable de p olongación del CT e a la hepa ina, o un CT que con inúa ala gado, si el esponsable de p olongación del CT e a el dé ici en ac o es de coagulación. Figu a 22: Valo es de e e encia ROTEM®. Fuen e: www. o em.de/. Mul i- cen e in es iga ion on e e ence anges ROTEM® h omboelas ome y. Blood Coagul Fib inolysis,2005. 103 III. MATERIAL Y MÉTODOS 3.3.4. ALGORITMO DE TRANSFUSIÓN EMPLEADO. Figu a 23: Algo i mo básico pa a la in e p e ación de los esul ados de omboelas ome ía u ilizado en nues o cen o hospi ala io. Fuen e: Th omboelas ome y guided he apy o se e e bleeding. Hämos aseologie, 2013. El algo i mo básico pa a la in e p e ación de los esul ados de omboelas ome ía u ilizado en nues o cen o, nace del g upo de abajo Essene Runde. Es e g upo de abajo se o igina en el año 2001 y es á compues o po especialis as de di e en es á eas (Anes esia, Cuidados In ensi os, Hema ología, Medicina In e na, Medicina T ans usional y Ci ugía). Essene Runde es á pa icula men e in e esado en los es iscoelás icos POCT, como la omboelas ome ía o acional. Dicho algo i mo ue desa ollado como una he amien a básica de diagnós ico, con la inalidad de es anda iza y simpli ica los esul ados ob enidos en el pe iope a o io a pa i de ROTEM®, y de ep esen a de una o ma sencilla las posibles opciones e apéu icas.180 Di e sos es udios demues an que as la implan ación de dicho algo i mo basado en ROTEM® la incidencia de ans usión disminuyó signi ica i amen e.180 185 104 III. MATERIAL Y MÉTODOS In e p e ación del algo i mo de ans usión:  Si el iempo de coagulación (CT) de EXTEM se mues a p olongado: debe sospecha se de una de iciencia de ac o es de coagulación i amina K-dependien es (VII, IX, X, II).  Si MCF o A10, en EXTEM o INTEM, se encuen a educido o el CFT p olongado: debe sospecha se de dé ici de ib inógeno o desó denes en la polime ización de la ib ina (MCF o A10 en FIBTEM se p esen an igualmen e educidos). También es e hecho puede se a ibuible a un ecuen o plaque a io bajo o a una dis unción plaque a ia g a e (MCF o A10 en FIBTEM se encuen an den o del ango de no malidad).  Si el índice de lisis del coágulo (LI o Ly) es pa ológico, sob e odo si es mayo al 50% den o de los p ime os 30 minu os, debe in ui se un es ado de hipe ib inolisis. APTEM nos pe mi e conoce si ese es ado es co egible a a és de á macos an i ib inolí icos, como el ácido anexámico o es debido a o os es ados pa ológicos, como la de iciencia de ac o XIII.  Po o a pa e, si el CT en INTEM es á p olongado, HEPTEM puede pe mi i nos di e encia en e un dé ici de ac o es de coagulación (CT de HEPTEM ambién se p olonga) o p esencia de hepa ina ci culan e (CT de HEPTEM es no mal). Además, si el CT de INTEM y HEPTEM es á ala gado, pe o el CT de EXTEM se p esen a no mal, es e hecho nos indica un dé ici de ac o es de la ía in ínseca (VIII, IX, XI, XII).  Po o o lado, a la ho a de in e p e a los pa áme os o ecidos po ROTEM®, debe ene se en cuen a las limi aciones de la écnica. De e minadas condiciones p esen an CT no males en INTEM y EXTEM y sin emba go exis e una cla a al e ación en la hemos asia. Así, ROTEM® es incapaz de de ec a la in luencia de la hemoglobina, el pH, el Ca 2+, o la empe a u a del pacien e. La coagulopa ía elacionada con la disminución de la hemoglobina, la acidosis, la hipocalcemia, o la hipo e mia, debe se enida en cuen a y es ácilmen e de ec able a a és de la ealización de gasome ías pe iódicas du an e el pe iope a o io y a a és de la moni o ización de la empe a u a en el pacien e. También debe ene se en cuen a que ROTEM® es incapaz de de ec a cie os es ados pa ológicos, como el dé ici de Von Willeb and o al e aciones en la capacidad uncional de la plaque a ya sea adqui ida o inducida po á macos o en el pe iope a o io.180 105 IV. RESULTADOS 4.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS. En el es udio han sido incluidos odos los pacien es some idos a ci ugía ca dio ascula bajo ci culación ex aco pó ea p og amada, du an e un pe iodo de iempo de 3 años (en e ene o del año 2014 y ene o del año 2017). El análisis incluye a 675 (N=675) pacien es, los cuales han sido di ididos en dos g upos sepa ados po la implemen ación de la omboelas ome ía o acional (ROTEM®) en los qui ó anos de ci ugía ca diaca de nues o cen o: el g upo 1 o g upo p e-ROTEM y el g upo 2 o g upo ROTEM. El g upo 1, o g upo p e-ROTEM, es u o cons i uido po 336 pacien es (N=336) y se ca ac e izó po ecibi una e apia ans usional basada en es clásicos de labo a o io jun o a la expe iencia y oma de decisiones del pe sonal clínico. El g upo 2, o g upo ROTEM, es u o cons i uido po 339 pacien es (N=339) y se ca ac e izó po ecibi una e apia ans usional basada en los esul ados ob enidos a pa i del disposi i o de con ol de la hemos asia POCT ROTEM®. El núme o de pacien es incluidos supone un 63.0% del o al de pacien es some idos a ci ugía ca dio ascula en nues o cen o, du an e dicho pe iodo de iempo. Con espec o a las ca ac e ís icas epidemiológicas de la población a es udio, el g upo 1 ue cons i uido po 56.0% de homb es (N=188) y 44.0% de muje es (N=148). La media de edad de es a población ue de 66.6 ± 10.9 años. Po o a pa e, el g upo 2 se ca ac e izó po es a o mado po 62.5% de homb es (N=212) y 37.5% de muje es (N=127). La edad media de es e g upo ue de 66.1 ± 11.1 años. No se han encon ado di e encias epidemiológicas, es adís icamen e signi ica i as, en e ambos g upos, con espec o al géne o (p=0.082) o a la edad (p=0.531). En cuan o a los ac o es de iesgo (FR) p eope a o ios ampoco se encon ó ninguna di e encia signi ica i a en e ambas poblaciones. Así, en el g upo p e-ROTEM el 6.0% de la población no p esen aba ningún ac o de iesgo, el 11.0% de los pacien es e an umado es, el 24.4% e an ex umado es, el 32.1% p esen aban diabe es, el 54.5% enían dislipemia, el 73.5% mos aban hipe ensión (HTA), el 38.4% e an obesos, el 3.0% desc ibían episodios de en e medad ca dio ascula en su his o ia amilia , el 14.0% p esen aban his o ia p e ia de insu iciencia enal (IR) y el 0.9% de ellos his o ia p e ia de diálisis. Po su pa e, en el g upo 2 o ROTEM, el 7.1% de la población se ca ac e izaba po no p esen a ningún ac o de iesgo asociado, el 10.9% de los pacien es e an umado es, el 27.4% e an ex umado es, el 35.4% p esen aban diabe es, el 112 IV. RESULTADOS 55.2% mos aban dislipemia, el 71.7% enían HTA, el 39.2% e an obesos, el 1.2% p esen aban algún episodio de pa ología ca diaca en su his o ia amilia , el 15.6% enían an eceden es de en e medad enal y el 0.9% his o ia p e ia de diálisis. Todas es as ca ac e ís icas quedan ecogidas en la abla 1. Tabla 1: Ca ac e ís icas clínico-epidemiológicas. Desc ibe las ca ac e ís icas epidemiológicas y clínicas de la población es udiada, jun o a la signi icación es adís ica. Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%), medias ± des iación es ánda (SD). Se ha conside ado es adís icamen e signi ica i o p<0.05. HTA= Hipe ensión, IR= Insu iciencia enal. 113 IV. RESULTADOS 4.2. VARIABLES PREOPERATORIAS. 4.2.1. DIAGNÓSTICOS DE LA PATOLOGÍA SUBSIDIARIA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR. En el es udio se han incluido odas las ci ugías ca dio ascula es ealizadas con ci culación ex aco pó ea p og amadas, independien emen e del diagnós ico esponsable de la ci ugía. Los diagnós icos que p esen a on es os pacien es ue on a iados: el 74.9% de los pacien es ue in e enido como consecuencia de un diagnós ico de o igen al ula . El 32.0% de la población o al p esen ó un diagnós ico de e iología co ona ia. El 6.8% enía un diagnós ico de en e medad aó ica. El 1.0% p esen ó alguna en e medad congéni a ca diaca. Po úl imo, el 0.7% enía mixoma o umo ca diaco. No se obse a on di e encias en e g upos, como queda ep esen ado en la abla 2. Tabla 2: Diagnós icos de la pa ología subsidia ia de ci ugía ca dio ascula . Rep esen ación del diagnós ico es ablecido pa a los pacien es de cada g upo de es udio. Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%). Se ha conside ado es adís icamen e signi ica i o p<0.05. 4.2.2. HEMOGLOBINA. Los ni eles p eope a o ios de hemoglobina ue on muy simila es en ambos g upos de es udio. Es os alo es ue on egis ados, en ambos casos, 24-48 ho as an es de la in e ención. Los pacien es del g upo p e-ROTEM p esen a on una media ± des iación es ánda de 12.7 ± 1.7 y los pacien es del g upo ROTEM p esen a on unos alo es de hemoglobina p eope a o ia de 12.9 ± 2.6. No se obse a on di e encias signi ica i as en e ambos con espec o a los ni eles de hemoglobina p e ios a la ci ugía (p=0.065). 114 IV. RESULTADOS 4.2.3. PREDICCIÓN DEL RIESGO DE MUERTE: MODELO Eu oSCORE. Eu oSCORE (Eu opean Sys em o Ca diac Ope a i e Risk E alua ion) es un modelo que pe mi e p edeci el iesgo de mo alidad de un pacien e as la ci ugía ca diaca. Ac ualmen e, es el sis ema más iable pa a conoce , a p io i, el iesgo de una in e ención. Exis en dos modalidades: adi i o y logís ico. El p ime o de ellos, el Eu oSCORE adi i o, se puede ealiza jun o al en e mo a pie de cama, y consis e en i sumando una se ie de pun os (po ejemplo si exis e alguna en e medad p e ia a la ci ugía como b onqui is c ónica o si el pacien e ha expe imen ado una in e ención ca dio ascula p e ia, se suma un pun o). Una pun uación ≥6, indica un iesgo ele ado de mo alidad (11.1% de mo alidad). El segundo de ellos, es más complejo y exac o. Es el modelo ecomendado cuando exis e un ele ado iesgo qui ú gico. Es á basado en 18 a iables de iesgo con un coe icien e be a asociado a cada una de ellas.201 Con espec o a es e modelo de iesgo, no se de ec ó di e encia es adís icamen e signi ica i a en e ambos g upos. A p io i, ambos g upos p esen aban el mismo iesgo de mo alidad as la in e ención. El g upo 1 p esen ó una media ± des iación es ánda en Eu oSCORE adi i o de 5.7 ± 2.9 y el g upo 2 de 5.4 ± 2.7 (p=0.160). En cuan o al Eu oSCORE logís ico ampoco se ap ecia on di e encias signi ica i as (p=0.118), pues el g upo 1 p esen ó una media ± des iación es ánda de 7.1 ± 7.1 y el g upo 2 de 6.3 ± 6.1. 115 IV. RESULTADOS 4.3. VARIABLES PERIOPERATORIAS. 4.3.1. TIPO DE INTERVENCIÓN. Como consecuencia de los diagnós icos es ablecidos, la ci ugía ue al ula en el 75.3% de los casos, de e ascula ización co ona ia en el 21.9%, sob e la ao a o ácica en el 0.9% de los casos y de o igen múl iple (ci ugías de o igen congéni o, sob e umo es ca diacos o ci ugías mix as que incluyen ci ugía al ula y de e ascula ización) en el 1.8% de los casos. Igualmen e no se encon a on di e encias, es adís icamen e signi ica i as, en el po cen aje de pacien es de cada g upo some ido a cada ipo de in e ención, como mues a la abla 3. Tabla 3: Tipo de in e ención. Rep esen ación del ipo de ci ugía al que ue on some idos los pacien es de cada g upo. Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%). Se ha conside ado es adís icamen e signi ica i o p<0.05. 4.3.2. EL PACIENTE EN LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA. Todos los pacien es ue on in e enidos bajo ci culación ex aco pó ea (CEC), con la inalidad de consegui un campo qui ú gico exangüe e inmó il que pe mi a una adecuada manipulación qui ú gica. Los iempos que los pacien es pe manecie on conec ados a dicha máquina co azón-pulmón ue on muy simila es. El g upo 1 p esen ó una media de iempo de conexión a la CEC de 87.6 ± 32.0 minu os y el g upo 2 se man u o conec ado a la ci culación a i icial du an e 84.9 ± 28.5 minu os, no obse ándose, po an o, di e encias signi ica i as en e ambos (p=0.243). Tampoco se obse a on di e encias es adís icamen e signi ica i as en el iempo de clampaje de cada g upo de es udio. Así, el g upo 1 p esen ó un iempo de clampaje de 70.1 ± 26.7 minu os y el g upo 2 un iempo de clampaje de 69.9 ± 24.4 minu os (p=0.938). 116 IV. RESULTADOS 4.3.3. CONSUMO DE PRODUCTOS HEMODERIVADOS DURANTE LA CIRUGÍA CARDIOVASCULAR. El obje i o p incipal de la implan ación de una nue a ecnología “poin o ca e es ing” en el an equi ó ano de ci ugía ca diaca de nues o cen o hospi ala io, ue consegui un mejo con ol de la hemos asia y la coagulación du an e el pe iope a o io de la ci ugía ca dio ascula , con la inalidad de log a una e apia ans usional más especí ica, di igida y con olada. Exis en g an a iedad de publicaciones que demues an que el con ol de la coagulopa ía en el pe iope a o io a a és de es iscoelás icos, como la omboelas ome ía o acional (ROTEM®), conlle a una mejo ges ión de los p oduc os hemode i ados, lo cual se aduce en una disminución del núme o de hemode i ados consumidos du an e la es ancia hospi ala ia y en una mejo a de los esul ados clínicos. T as el análisis del consumo de p oduc os hemode i ados du an e la ci ugía ca dio ascula se ob ienen los siguien es esul ados. En p ime luga , el núme o de pacien es que no ecibió ningún ipo de hemode i ado es mayo en el g upo 2 o g upo ROTEM que en el g upo 1 o g upo guiado po es es ánda de labo a o io. Así, el 68.1% de los pacien es del g upo ROTEM no ecibió ningún ipo de hemode i ado du an e la in e ención, en e al 58.6% de los pacien es in e enidos de ci ugía ca dio ascula del g upo p e- ROTEM. La di e encia obse ada en e ambos g upos p esen a alo es de p es adís icamen e signi ica i os (p=0.026). En segundo luga , ambién se obse ó una disminución es adís icamen e signi ica i a (p=0.002) en la incidencia de ans usión de concen ados de hema íes (CH). El 31.3% de los pacien es del g upo p e-ROTEM ecibió CH du an e la CCV, en e al 19.8% del g upo ROTEM. El núme o de concen ados de hema íes ecibido po cada g upo queda e lejado en la abla 4. Tabla 4: Núme o de concen ados de hema íes que ecibió du an e la CCV cada g upo. Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%). Se ha conside ado es adís icamen e signi ica i o p<0.05. CH= Concen ado de hema íes. 117 IV. RESULTADOS En e ce luga , espec o a la incidencia de ans usión de plasma (PFC), ambién se obse ó una educción es adís icamen e signi ica i a (p=0.008) de la misma en el g upo 2. El 9.8% de los pacien es del g upo 1 ecibió alguna unidad de PFC du an e la in e ención, y únicamen e el 3.8% de los pacien es del g upo 2 ecibió alguna unidad de plasma. La elación en e el núme o de unidades de plasma esco congelado ecibido po cada g upo de pacien es queda ep esen ado en la abla 5. Tabla 5: Unidades de plasma esco congelado ecibidas po cada g upo de pacien es du an e la CCV. Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%). Se ha conside ado es adís icamen e signi ica i o p<0.05. PFC= Unidades de plasma esco congelado. T as la implan ación de ROTEM®, el consumo de o os p oduc os hemos á icos, como el ac o VII (0.3% en el g upo 1 s 0.0% en el g upo 2, p=0.603) y el concen ado de complejo p o ombínico (0.9% en el g upo 1 s 0.3% en el g upo 2, p=0.599) ambién disminuyó, aunque el consumo de ambos du an e la CCV es, como se puede obse a , muy educido. Con espec o al consumo de plaque as se obse ó un aumen o, aunque no ue es adís icamen e signi ica i o (p=0.530), en la asa de pacien es que ecibió plaque as du an e la in e ención. El 4.8% de los pacien es del g upo 1 y el 6.8% del g upo 2, ue on ans undidos con plaque as du an e la ci ugía. Igualmen e, se de ec ó un aumen o en la asa de pacien es que ecibió ib inógeno du an e el p oceso qui ú gico, un 3.5 % de los pacien es del g upo ROTEM en e a un 0.9% de los pacien es del g upo p e-ROTEM (p=0.066). Lo mismo ocu ió con o os á macos hemos á icos como la p o amina (0.6% en el g upo 1 s 0.9% en el g upo 2, p=0.908) y el ácido anéxamico (0.0% en el g upo 1 s 0.6% en el g upo 2, p=0.370). Todos los da os expues os an e io men e, quedan ecogidos en la abla 6 y en los g á icos 1 y 2, que ep esen an la asa de incidencia de ans usión de cada uno de los p oduc os hemode i ados en los dos g upos de es udio. 118 IV. RESULTADOS Tabla 6: Reque imien os ans usionales en los pacien es du an e la ci ugía ca diaca, an es y después de la implan ación de los es iscoelás icos jun o a un algo i mo de ans usión especí ico en los qui ó anos de ci ugía ca dio ascula . Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%). Se ha conside ado es adís icamen e signi ica i o p<0.05. CH= Concen ado de hema íes, PFC= Unidades de plasma esco congelado, CCP= Concen ado de complejo p o ombínico. G á ico 1: Incidencia in aope a o ia de ans usión de p oduc os hemode i ados en pacien es in e enidos de ci ugía ca dio ascula bajo CEC, 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% Ninguno CH PFC Plaque as G upo 1 G upo 2 119 IV. RESULTADOS an es (g upo p e-ROTEM) y después de la implan ación de es iscoelás icos POCT (g upo ROTEM). Puede obse a se una disminución en el núme o de pacien es que eciben hemode i ados, sob e odo en CH y PFC, en el g upo 2. Sin emba go, se obse a un aumen o de la incidencia de ans usión de plaque as en es os pacien es. Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%). CH= Concen ado de hema íes, PFC= Unidades de plasma esco congelado. G á ico 2: Incidencia in aope a o ia de ans usión de á macos hemos á icos en pacien es in e enidos de CCV bajo CEC, an es (g upo p e-ROTEM) y después de la implan ación de omboelas ome ía o acional (g upo ROTEM). Puede obse a se una disminución en la incidencia de pacien es que eciben ac o VII y CCP, en el g upo 2. Sin emba go, se obse a un aumen o de la incidencia de ans usión de ib inógeno, p o amina y ácido anexámico en es os pacien es. Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%). CCP= Concen ado de complejo p o ombínico. 0,00% 0,50% 1,00% 1,50% 2,00% 2,50% 3,00% 3,50% 4,00% Fac o VII CCP Fib inógeno P o amina Ác. T anexámico G upo 1 G upo 2 120 IV. RESULTADOS 4.4. VARIABLES POSTOPERATORIAS: UCI. 4.4.1. RESULTADOS CLÍNICOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI). T as la in e ención, los pacien es ue on asladados a la Unidad de Cuidados In ensi os (UCI), con el obje i o de asegu a un co ec o con ol pos ope a o io. La p esencia de complicaciones en los pacien es some idos a ci ugía ca dio ascula , sob e odo si es a es á ligada a la ci culación ex aco pó ea, es ecuen e. Las complicaciones más ecuen es es án elacionadas con la p opia manipulación ca diaca y el sínd ome de isquemia- epe usión, con el desa ollo de la ci ugía sob e la caja o ácica y con la al e ación que p oduce, a ni el hema ológico, el uso de un ci cui o a i icial (unido a los cebado es y á macos an icoagulan es). Así en e las complicaciones más habi uales desa olladas po es e ipo de pacien es, cabe des aca : las complicaciones ca diacas (sob e odo aquellas de o igen mecánico, como el aponamien o, o la p esencia de a i mias o in a o agudo de mioca dio), las complicaciones pulmona es (“el pulmón de la CEC”) y las complicaciones hema ológicas (es ecuen e la p esencia de sang ado, la necesidad de ein e ención y el al o consumo de p oduc os hemode i ados). O as complicaciones ambién pueden apa ece con ecuencia en es e ipo de ci ugías ( enales, in ecciosas, neu ológicas o diges i as). A. Complicaciones ca diacas: T as el análisis de los esul ados en elación a las complicaciones desa olladas en UCI, se obse ó una disminución de la incidencia de complicaciones ca diacas en los pacien es del g upo ROTEM, en e a los pacien es del g upo p e-ROTEM. De es e modo, el 55.8% del g upo 2 desa olló alguna complicación ca dio ascula , en e a un 57.7% del g upo 1 (p=0.275). En el es udio de cada una de las complicaciones ca diacas, que es os pacien es pueden llega a p esen a , de mane a indi idual, se ad ie e una disminución en la incidencia de de e minadas eacciones ad e sas en el g upo moni o izado po ROTEM®, como: shock ca diogénico (3.9% s 3.5%, p=0.354), aponamien o ca diaco (3.0% s 1.2%, p=0.091), hipe ensión a e ial se e a (2.1% s 0.9%, p=0.155), hipo ensión (10.1% s 9.1%, p=0.325), insu iciencia ca diaca (9.2% s 7.4%, p=0.237), a i mias (44.0% s 43.7%, p=0.353), ib ilación au icula (34.5% 121 IV. RESULTADOS G á ico 9: Complicaciones diges i as, más ecuen es, desa olladas po los pacien es some idos a CCV bajo CEC, an es y después de la implemen ación de ROTEM®. Puede obse a se una disminución en la incidencia de isquemia en el g upo guiado po ROTEM®. La incidencia de panc ea i is ue la misma en ambos g upos. Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%). Todos esos esul ados e e en es a las posibles complicaciones desa olladas en UCI, quedan ecogidos en la abla 7 que se p esen a a con inuación. 0,00% 0,50% 1,00% 1,50% 2,00% 2,50% 3,00% 3,50% Diges i as Panc ea i is Isquemia G upo 1 G upo 2 128 IV. RESULTADOS Con inúa en la siguien e página. 129 IV. RESULTADOS Tabla 7: Incidencia de las complicaciones más ecuen es desa olladas en UCI po los pacien es in e enidos de CCV bajo CEC, an es y después de la implan ación de ROTEM®. Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%). Se ha conside ado es adís icamen e signi ica i o p<0.05. HTA se e a= Hipe ensión a e ial se e a, PCR=Pa ada ca dio espi a o ia, IAM=In a o agudo de mioca dio, SDRA=Sínd ome de dis és espi a o io agudo, IRA: Insu iciencia enal aguda, SRIA: Sínd ome de espues as in lama o ia sis émica, FMO: Fallo mul io gánico, ACV=Acciden e ce eb o ascula . 130 IV. RESULTADOS 4.4.2. TÉCNICAS EMPLEADAS EN UCI. El es udio ha incluido el egis o de la incidencia de o acocen esis o d enaje pleu al, de pe ica diocen esis o d enaje pe icá dico, de necesidad de ein ubación y de en ilación mecánica in asi a p olongada (más de 24 ho as). Se egis ó una disminución signi ica i a (p=0.010) de la necesidad de pe ica diocen esis en los pacien es moni o izados po ROTEM® (0.0%) en e a los moni o izados po es es ánda (1.8%). No se obse a on di e encias en e los g upos 1 y 2 en elación a la incidencia de o aconcen esis (5.7% s 5.3%, p=0.213), necesidad de ein ubación (3.3% s 1.8%, p=0.098) o iempo de conexión a en ilación mecánica in asi a (11% s 9.7%, p=0.184). Es os da os quedan ep esen ados en el g á ico 10 que se mues a a con inuación. G á ico 10: Incidencia de las di e en es écnicas empleadas du an e la es ancia en UCI, an es y después de la implan ación de es iscoelás icos. Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%). VMI>24h: Ven ilación mecánica in asi a más de 24 ho as. 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% Pe ica diocen esis To acocen esis Rein ubacion VMI>24h G upo 1 G upo 2 131 IV. RESULTADOS 4.4.3. CONSUMO DE PRODUCTOS HEMODERIVADOS DURANTE LA ESTANCIA EN UCI. Del mismo modo que en la ci ugía ca dio ascula , se obse ó una disminución de la incidencia de ans usión de p oduc os hemode i ados du an e la es ancia en UCI, es adís icamen e signi ica i a en el caso del plasma (PFC). T as la implemen ación de la omboelas ome ía, disminuyó la incidencia de ans usión de hemode i ados en UCI. El 73.5% de los pacien es del g upo 1 no ecibió ningún hemode i ado, en e al 80.8% del g upo 2 (p=0.061). Igualmen e, los pacien es cuya coagulación ue moni o izada a a és de es “poin o ca e”, p esen a on una meno adminis ación de concen ados de hema íes (CH), mos ando una incidencia de 11.2%, en compa ación con una incidencia de 15.2% del g upo 1 (p=0.295). El núme o de CH adminis ados en cada g upo queda e lejado en la abla 8, que se mues a a con inuación. Tabla 8: Núme o de concen ados de hema íes que ecibió, du an e la es ancia en UCI, cada g upo. Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%). Se ha conside ado es adís icamen e signi ica i o p<0.05. CH= Concen ado de hema íes. La disminución en el consumo de unidades de plasma (PFC) ue es adís icamen e signi ica i a. La incidencia de ans usión de PFC en el g upo 1 ue de 15.8%, en e a 7.7% del g upo 2 (p=0.004). En la abla 9 queda ep esen ado el núme o de PFC ecibido po cada g upo de es udio. Tabla 9: Incidencia de ans usión de PFC en cada g upo du an e la es ancia en UCI. Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%). Se ha conside ado es adís icamen e signi ica i o p<0.05. PFC= Unidades de plasma esco congelado. 132 IV. RESULTADOS También se de ec ó una meno incidencia en la adminis ación de plaque as (4.8% s 3.8%, p=0.813), ac o VII (0.6% s 0.0%, p=0.354), concen ado de complejo p o ombínico (0.6% s 0.0%, p=0.354) y p o amina (1.2% s 0.9%, p=0.902) en el g upo 2 con espec o al g upo 1. Finalmen e, exis ió un aumen o en la incidencia de ans usión de ib inógeno (1.2% s 2.1%, p=0.656) y de ácido anexámico (0.0% s 0.6%, p=0.362) en el g upo ROTEM, en e al g upo p e-ROTEM. La incidencia de adminis ación de cada uno de los p oduc os hemode i ados y á macos hemos á icos queda ep esen ada en la abla 10 y en los g á icos 11 y 12. Tabla 10: Reque imien os ans usionales en UCI, an es y después de la implan ación de los es iscoelás icos jun o a un algo i mo de ans usión especí ico en los qui ó ano de ci ugía ca dio ascula . Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%). Se ha conside ado es adís icamen e signi ica i o p<0.05. CH= Concen ado de hema íes, PFC= Unidades de plasma esco congelado, CCP= Concen ado de complejo p o ombínico. 133 IV. RESULTADOS G á ico 11: Incidencia en UCI de ans usión de p oduc os hemode i ados en pacien es in e enidos de ci ugía ca dio ascula bajo CEC, an es (g upo p e- ROTEM) y después de la implan ación de es iscoelás icos POCT (g upo ROTEM). Puede obse a se una disminución en la incidencia de pacien es que eciben hemode i ados. Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%). CH= Concen ado de hema íes, PFC= Unidades de plasma esco congelado. G á ico 12: Incidencia en UCI de ans usión de á macos hemos á icos en pacien es in e enidos de CCV bajo CEC, an es (g upo p e-ROTEM) y después de la implan ación de omboelas ome ía o acional (g upo ROTEM). Puede obse a se una disminución en la incidencia de pacien es que eciben ac o VII, CCP y p o amina en el g upo 2. Sin emba go, se obse a un aumen o de la incidencia de ans usión de ib inógeno y ácido anexámico en es os 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% Ninguno CH PFC Plaque as G upo 1 G upo 2 0,00% 0,50% 1,00% 1,50% 2,00% 2,50% Fac o VII CCP Fib inógeno P o amina Ác. T anexámico G upo 1 G upo 2 134 IV. RESULTADOS pacien es. Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%). CCP= Concen ado de complejo p o ombínico. 4.4.4. ESTANCIA EN UCI. El g upo 2 moni o izado po ROTEM®, p esen ó un meno iempo de es ancia en UCI, es adís icamen e signi ica i o, compa ado con el g upo 1 moni o izado po es clásicos de labo a o io. Se obse ó una media de iempo de es ancia en UCI de 6.0 ± 7.4 días pa a el g upo 1 y una media de es ancia en la misma unidad de 5.1 ± 3.1 días pa a el g upo 2 (p=0.026). Es e hecho, supone un g an hallazgo, pues la es ancia en UCI es á elacionada con un aumen o del gas o hospi ala io y con un aumen o de la mo bi-mo alidad asociada al p oceso qui ú gico. 4.4.5. MORTALIDAD EN UCI. T as la es ancia en UCI, el 97.0% de los pacien es, en ambos g upos, ue on asladados a plan a, con el obje i o de con inua con el adecuado con ol pos ope a o io. No se obse a on di e encias, es adís icamen e signi ica i as, en e los dos g upos con espec o a la mo alidad en UCI. Se egis ó una asa de exi us del 3.0% (N=10) en los pacien es del g upo 1 y una asa de exi us del 2.4% (N=8) en los pacien es del g upo 2 (p=0.527). 135 IV. RESULTADOS 4.5. VARIABLES POSTOPERATORIAS: PLANTA CARDIOVASCULAR. 4.5.1. RESULTADOS CLÍNICOS EN LA PLANTA DE CARDIOVASCULAR. La incidencia de desa ollo de alguna complicación pos ope a o ia du an e la es ancia en plan a, ue la misma pa a ambos g upos. Un 57.1% y un 56.7% de los pacien es del g upo 1 y 2, espec i amen e, no desa olló ninguna complicación du an e dicha es ancia (p=0.920). Se de ec ó una disminución en la incidencia de complicaciones ca diacas (12.8% s 11.8%, p=0.693), la cual se e lejó en una disminución de la incidencia de aponamien o (1.5% s 0.3%, p=0.105), de dehiscencia es e nal (1.8% s 1.5%, p=0.746), shock ca diogénico (0.3% s 0.0%, p=0.497), a i mias (12.0% s 11.2%, p=0.764), en el g upo 2 con espec o al g upo 1, aunque es as di e encias no ue on es adís icamen e signi ica i as. Po o o lado, se ap eció un aumen o, igualmen e no signi ica i o, de o as complicaciones ca diacas en el g upo 2, como es el caso de la insu iciencia ca diaca (1.8% s 2.4%, p=0.505) y de la isquemia aguda co ona ia (0.3% s 0.6%, p=0.570). Con espec o al es o de posibles complicaciones, se de ec ó una disminución, no signi ica i a, de la incidencia de en e medades espi a o ias (3.1% s 2.7%, p=0.795), hema ológicas /hemo ágicas (1.8% s 1.2%, p=0.511), neu ológicas (4.3% s 3.9%, p=0.819), y enales (1.6% s 0.6%, p=0.576) en el g upo moni o izado po ROTEM®, en e al g upo guiado po es clásicos de labo a o io. No obs an e, se egis ó un aumen o de la incidencia de in ecciones en el g upo 2 (11.3% s 13.9, p=0.318), aunque se desc ibie on menos casos de sepsis (0.3% s 0.0%, p=0.497), shock sép ico (0.3% s 0.0%, p=0.497) y allo mul io gánico (0.3% s 0.0%, p=0.497) en los pacien es del g upo 2. Po úl imo, hubo una mayo incidencia de eing eso en UCI po pa e del g upo 1 (4.6%) con espec o al g upo 2 (2.7%), aunque es a no ue es adís icamen e signi ica i a (p=0.201). Los da os an e io men e expues os, quedan ep esen ados en la abla 11 que se mues a a con inuación. 136 IV. RESULTADOS Tabla 11: Incidencia de las complicaciones más ecuen es desa olladas en la plan a de Ca dio ascula po los pacien es in e enidos de CCV bajo CEC, an es y después de la implan ación de ROTEM®. Los da os han sido ep esen ados como an os po cien o (%). Se ha conside ado es adís icamen e signi ica i o p<0.05. FMO= Fallo mul io gánico, UCI: Unidad de Cuidados In ensi os. 137 V. DISCUSIÓN Au o Tipo de es udio N Conclusiones Hanke AA [209] Re ospec i o. Compa a es clásicos de labo a o io s ROTEM® jun o a un algo i mo de ans usión especí ico. N=10 Disminución signi ica i a de la incidencia de ans usión y de la incidencia de enómenos ombó icos. Además, desc ibió una educción, no signi ica i a, de la incidencia de sang ado, de la asa de eexplo ación, del iempo de en ilación mecánica, del iempo de es ancia en UCI, del iempo de hospi alización y de los cos es. Webe CF [182] Randomizado. Algo i mo basado en ROTEM® + Mul ipla e s es clásicos de labo a o io. N=100 P ime es udio en mos a una disminución signi ica i a en la incidencia de mo alidad a los 6 meses en el g upo moni o izado po es iscoelás icos. Además, ambién e eló una disminución, igualmen e signi ica i a, de la asa de ans usión, del iempo de en ilación mecánica, de la es ancia en UCI y de la asa de o os e ec os ad e sos (insu iciencia enal, sepsis eacciones alé gicas y complicaciones ombó icas). Tabla 13: Un es udio de e isión publicado (Gö line K e al)183, que incluye 16 es udios compa a i os en e es de labo a o io y POCT, con un o al de 8507 pacien es in e enidos de CCV. Fuen e: Po en ial alue o ans usion p o ocols in ca diac su ge y. Anes hesiology, 2013. TEG: T omboelas og a ía, ROTEM®: T omboelas ome ía o acional, POCT: Poin o ca e es ing, CCV: Ci ugía Ca dio ascula , CEC: Ci culación ex aco pó ea, UCI: Unidad de Cuidados C í icos, CH: Concen ado de hema íes, PFC: Plasma esco congelado, CCP: Concen ado de complejo p o ombínico, FVIIa: Fac o VIIa ecombinan e. 144 V. DISCUSIÓN En conclusión, basándonos en las publicaciones ac uales, podemos deduci que los es iscoelás icos pe mi en un mejo con ol de la coagulopa ía desa ollada en el pe iope a o io de la ci ugía ca dio ascula , lo cual se aduce en un meno consumo de p oduc os hemode i ados, una meno incidencia de de e minados e ec os ad e sos (en e los que incluimos, sob e odo, la meno incidencia de sang ado masi o, ein e ención y enómenos ombó icos) y una disminución de los cos es hospi ala ios. A pesa , de odas es as en ajas, son necesa ios más es udios ace ca de los esul ados en salud as la implemen ación de una ecnología POCT-ROTEM® como guía de e apia ans usional, de los cuales puedan ob ene se más conclusiones, no sólo en lo que al consumo de hemode i ados y cos es se e ie e, sino ambién en cuan o a la incidencia de o os e ec os ad e sos, es ancia hospi ala ia o mo alidad220. Además, ac ualmen e, aún no hay publicado ningún es udio, que mues e el impac o clínico que conlle a la implemen ación de ROTEM® en los hospi ales de España. 5.1.2. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS. El obje i o de nues o es udio ue demos a que la implan ación de un sis ema “poin o ca e” a las pue as del qui ó ano de ci ugía ca diaca, que pe mi iese el con ol de la hemos asia pe iope a o ia, conlle a ía un mejo manejo de la coagulopa ía y el sang ado, lo que se aduci ía en una e apia ans usional más e icaz y en consecuencia en un mayo aho o del hemode i ado y una meno asa de complicaciones pos ope a o ias, con ibuyendo a una mejo a signi ica i a en la salud de es os pacien es. Así, es e es udio e ospec i o, el cual incluye a odos los pacien es some idos a ci ugía ca dio ascula p og amada, demues a que el uso de es iscoelás icos POCT, como es el caso de ROTEM®, jun o a un algo i mo de ans usión especí ico, pe mi e un mayo con ol de la hemos asia en el p oceso qui ú gico, que el que los es clásicos de labo a o io podían o ece , lo cual se ha aducido en una disminución signi ica i a de la incidencia de ans usión, de la incidencia de de e minadas complicaciones elacionadas con la coagulopa ía y de la es ancia en la unidad de cuidados c í icos. Pa a consegui nues o obje i o, los pacien es in e enidos de ci ugía ca diaca asociada a ci culación ex aco pó ea, ue on di ididos en dos g upos. El p ime o de ellos ecibió una e apia ans usional undamen ada en es clásicos de labo a o io, siemp e ealizados en el p eope a o io, unido a la oma de decisiones basadas en la expe iencia del pe sonal clínico. El segundo g upo, ecibió una e apia ans usional basada en los esul ados pe iope a o ios ob enidos a pa i del disposi i o ROTEM® jun o a un algo i mo de ans usión especí ico. 145 V. DISCUSIÓN En el es udio ue on incluidos 675 pacien es, lo que ha supues o el 63,0% del o al de pacien es some idos a es e ipo de ci ugías en nues o cen o hospi ala io du an e un pe iodo de iempo comp endido en e ene o del año 2014 y ene o del año 2017. Es o es debido a que únicamen e ue on incluidas las ci ugías ca dio ascula es p og amadas y ealizadas bajo ci culación ex aco pó ea. El es o de ci ugías ue on excluidas, pues en ellas no ue u ilizada la omboelas ome ía o acional como o ma de con ol de la hemos asia pe iope a o ia. a. Ca ac e ís icas epidemiológicas y clínicas: En p ime luga , se ealizó el análisis de las a iables epidemiológicas y clínicas que ca ac e izaban a ambos g upos, con el obje i o de comp oba que no exis ían di e encias a p io i en e ambas poblaciones que pudie an sesga nues os esul ados. No se encon a on di e encias, signi ica i as, en e ambos g upos, en cuan o a: edad, sexo, p esencia de ac o es de iesgo ca dio ascula o pun uación eu oSCORE. Tampoco se encon a on di e encias signi ica i as (p=0,065) en e e encia a los ni eles de hemoglobina p eope a o ia en ambos g upos. Los pacien es del g upo 1 p esen a on una media ± des iación es ánda de 12,7 ± 1,7 y los pacien es del g upo 2 p esen a on unos alo es de hemoglobina p eope a o ia de 12,9 ± 2,6. Ambos g upos mos a on alo es de hemoglobina p eope a o ia adecuados. Es e hecho es undamen al, pues hay que ene en cuen a que, como demues an ensayos an e io es, la anemia p eope a o ia aumen a la p obabilidad de ans usión alogénica y se asocia a una mayo p obabilidad de complicaciones y mo alidad du an e la ci ugía.221 Igualmen e, los diagnós icos esponsables de ci ugía ue on simila es en ambos g upos. Los pacien es, incluidos en es e es udio p esen a on mayo i a iamen e un diagnós ico de e iología al ula , seguido de diagnós ico de o igen co ona io y aó ico, y en meno p opo ción, p esen a on un diagnós ico de na u aleza congéni a o umo al. En consecuencia, la mayo pa e de las in e enciones que se ealiza on (un 75,3% de ellas) ue on ci ugías al ula es, seguidas de ci ugías de e ascula ización co ona ia (en el 21,9% de los casos). Es os da os son simila es a los p esen ados en o os a ículos.207 b. Pe iodo pe iope a o io: En segundo luga , ue on analizadas las a iables pe iope a o ias en ambos g upos. El p oceso qui ú gico ue simila en ambas poblaciones. En odos los casos se a ó de ci ugías ca dio ascula es, p og amadas, ealizadas po écnica con encional, u ilizando la misma máquina co azón-pulmón So in S ocke s5. 146 V. DISCUSIÓN Además, los iempos de conexión a la ci culación ex aco pó ea ue on simila es. Es a es una a iable impo an e, pues el iempo de conexión a la ci culación ex aco pó ea es á di ec amen e elacionado con la apa ición de complicaciones y es conside ado un ac o de iesgo inculado con una mayo asa de ans usión221. En elación al consumo de p oduc os hemode i ados, du an e la ci ugía ca dio ascula , se egis ó una disminución, es adís icamen e signi ica i a, en la incidencia de ans usión en los pacien es moni o izados po es iscoelás icos POCT. Los esul ados ob enidos en nues o es udio, ue on muy simila es a los p esen es en o as publicaciones. Spiess e al206, en su es udio e ospec i o, que incluye a 1079 pacien es, compa a on la incidencia de ans usión du an e el pe iope a o io y pos ope a o io de CCV, an es y después de la implan ación de TEG. Es e es udio, concluyó que se conseguía una disminución signi ica i a de la incidencia de ans usión du an e la ci ugía ca dio ascula en el g upo moni o izado po es iscoelás icos. En es e caso, el 38,8% de los pacien es del g upo moni o izado po es clásicos de labo a o io no ecibió ninguna ans usión du an e el desa ollo de la ci ugía, en e al 42,1% de los pacien es del g upo moni o izado po TEG (p=0,001). Los esul ados de es e es udio son supe ponibles al nues o, aunque los da os son oda ía mejo es: un 58,6% de los pacien es del g upo p e-ROTEM® no ecibió ninguna ans usión pe iope a o ia, en e al 68,1% de los pacien es del g upo guiado po ROTEM® (p=0,026). Po o a pa e, como se dijo an e io men e, aunque odos los au o es coinciden en la supe io idad de los es iscoelás icos en lo que a la capacidad pa a p edeci el sang ado y moni o iza la coagulopa ía qui ú gica se e ie e, algunas in es igaciones, como las ealizadas po Sho e-Lesse son e al210, Wes b ook e al217, no concluyen una disminución signi ica i a de la incidencia de ans usión en el pe iope a o io de CCV en el g upo moni o izado po es iscoelás icos en e al g upo moni o izado po es clásicos de labo a o io. A pesa de ello, ambos concluyen mejo es esul ados, en cuan o a incidencia de ans usión y esul ados clínicos, en el g upo cuya coagulación y ans usión pe iope a o ia ue guiada po es iscoelás icos. Así, Sho e-Lesse son e al 210 en su es udio, obse a on una disminución signi ica i a de la incidencia de ans usión de es os pacien es en la es ancia hospi ala ia o al (pe iope a o io y pos ope a o io de CCV), especialmen e signi ica i a en el caso de PFC (30,8% s 7,5%, p=0,002) y plaque as (28,8% s 13,2%, p<0,05), asociada al mejo con ol de la hemos asia qui ú gica po empleo de TEG en el pe iope a o io, el cual pe mi ió un meno consumo de p oduc os hemode i ados du an e el pos ope a o io en UCI. 147 V. DISCUSIÓN Po su pa e, Wes b ook e al217, aunque no encuen an di e encias es adís icamen e signi ica i as en su es udio, si concluyen una disminución en la incidencia de ans usión en el g upo moni o izado po omboelas og a ía en e al g upo con olado po es con encionales de labo a o io, así como mejo es esul ados clínicos (sang ado, iempo de in ubación o iempo de es ancia en UCI). Asimismo, A idan e al213, en su es udio ambispec i o ealizado en 210 pacien es some idos a CCV, ampoco encon a on di e encias signi ica i as en e los g upos guiados po es clásicos o po es iscoelás icos, aunque si encon a on di e encias en e los g upos que p esen aban algún ipo de p o ocolo de ans usión y los que no lo p esen aban. De es a o ma, A idan e al213, compa a on, en p ime luga , dos g upos p ospec i os: el p ime o moni o izado po sis emas POCT (Hepcon, TEG y PFA-100®) jun o a un p o ocolo de ans usión especí ico y el segundo g upo guiado po es clásicos de labo a o io (INR, TTPa y ecuen o plaque a io) los cuales p opo cionaban esul ados ápidos, unido a una polí ica es ic i a de ans usión. Compa a on la incidencia de ans usión y la asa de sang ado en e ambos g upos y después elaciona on dichos esul ados con un g upo e ospec i o de casos con oles, en el cual el a amien o de la hemo agia se basaba en la expe iencia del pe sonal clínico. Finalmen e, el es udio no encuen a di e encias en la incidencia de ans usión en e los dos g upos guiados po p o ocolos de ans usión, pe o si encuen a di e encias signi ica i as con espec o al g upo e ospec i o, en el que la incidencia de ans usión ue mucho mayo . En nues o caso, la disminución en la incidencia de ans usión, además, ue especialmen e llama i a cuando se a ó de concen ados de hema íes (CH) y de unidades de plasma esco congelado (PFC). De es a o ma, la incidencia de ans usión de CH descendió desde un 31,3% en los pacien es del g upo p e- ROTEM® a un 19,8% en el g upo ROTEM® (p=0,002), y con espec o a las unidades de plasma, su incidencia disminuyó desde un 9,8% en el g upo p e-ROTEM® a un 3,8% de incidencia de ans usión en el g upo ROTEM® (p=0,008). Igualmen e, se de ec ó una disminución en la incidencia de ans usión de concen ado de complejo p o ombínico (CCP) y de ac o VII, aunque el uso de ambos du an e la CCV es anecdó ico, ya que el empleo de CCP sólo es á indicado en pacien es que p esen en hemo agias masi as y es én sob edosi icados con an agonis as de la i amina K y el ac o VII es u ilizado únicamen e en el a amien o de la hemo agia masi a e ac a ia a la e apia con encional con hemode i ados (indicación o label o ue a de icha écnica) y además su uso debe se educido pues se asocia con un mayo iesgo de apa ición de complicaciones ombó icas87. O os es udios e isados concluye on esul ados simila es. Manikappa e al211, en su es udio andomizado ealizado en 150 pacien es in e enidos de ci ugía ca dio ascula , obse a on una disminución signi ica i a de la incidencia de 148 V. DISCUSIÓN ans usión de p oduc os hemode i ados, sob e odo de concen ados de hema íes y de unidades de plasma esco congelado ( alo es de p: 0,03, 0,05 y 0,0001, espec i amen e), en los pacien es moni o izados po omboelas og a ía, en e a los pacien es cuya coagulación in aope a o ia ue guiada po es con encionales de labo a o io. Del mismo modo, el es udio desa ollado po Gi dauskas e al208, concluyó una disminución de los eque imien os ans usionales en el g upo con olado po es iscoelás icos, más llama i a en el caso de PFC (86,0% del g upo guiado po es con encionales ecibie on PFC s 33,0% de los pacien es del g upo ROTEM®, p<0,001). Igualmen e, nues os esul ados ambién son supe ponibles a los obse ados en el es udio elabo ado po Gö linge e al185. Ellos, ealiza on un es udio e ospec i o en el cual incluye on 3865 pacien es, los cuales ue on di ididos en dos g upos, sepa ados po la implan ación de ROTEM®. Es e es udio, concluyó una disminución signi ica i a de la incidencia de ans usión en el g upo guiado po es iscoelás icos en e al g upo guiado po es clásicos. Así, un 42,2% de los pacien es some idos a CCV ecibió algún ipo de p oduc o hemode i ado en el g upo moni o izado po ROTEM®, en e a 52,5% de los pacien es del g upo con olado po es clásicos de labo a o io (p<0,0001). De es a o ma, Gö linge e al, ad i ie on una disminución signi ica i a de la incidencia de ans usión de CH (49,7% s 40,4%, p=<0.0001) y PFC (19,4% s 1,1%, p<0,0001), en el g upo moni o izado po omboelas ome ía. A pesa de ello, es e es udio ambién desc ibe un aumen o signi ica i o en la incidencia de ans usión de plaque as (10,1% s 13,1%, p=0,041) y de ib inógeno (3,7% s 10,0%, p<0,0001) en el g upo con olado po es iscoelás icos. En nues o es udio se han ob enido esul ados simila es, pues se ap eció un aumen o, aunque es e no ue signi ica i o, en la incidencia de ans usión pe iope a o ia de plaque as, ib inógeno, p o amina y ácido anexámico. El aumen o de dichos p oduc os hemode i ados puede explica se po a ios mo i os. En p ime luga , el aumen o en la incidencia de ans usión de plaque as, puede se debido a la p esencia de un analizado hema ológico (pocH-100i, Sysmex Co po a ion), el cual o ma pa e del módulo POCT si uado en el an equi ó ano de CCV. Es e pe mi e un conocimien o eal del ecuen o plaque a io del pacien e en el pe iope a o io. Es a “he amien a” no es aba disponible en el g upo p e-ROTEM®, del cual únicamen e se disponía de in o mación p eope a o ia ace ca del ecuen o de plaque as y, po an o, se desconocía la can idad de las mismas du an e la ci ugía o as del des e e de la CEC. En segundo luga , el aumen o del consumo de ib inógeno es consecuencia del uso del es FIBTEM, que pe mi ió conoce el es ado del mismo de una o ma ápida du an e la ci ugía, a di e encia de los es u ina ios de labo a o io. La jus i icación pa a su uso, es que el ib inógeno es el ac o de coagulación que 149 V. DISCUSIÓN disminuye p ime o cuando exis e una hemo agia, po es e mo i o, ha demos ado se el mejo p edic o del sang ado en el pe iope a o io de CCV.185 220 Además, exis e cada ez más e idencia cien í ica de que su uso p ecoz educe la hemo agia y la incidencia de ans usión de hemode i ados después de una ci ugía mayo , sin aumen a el iesgo de complicaciones ombó icas. Rahe-Meye e al,218 219 publica on dos es udios ambispec i os. Ambos, muy simila es, es udian la necesidad de ans usión y la p esencia de sang ado de los pacien es in e enidos de CCV du an e las p ime as 24 ho as de pos ope a o io en UCI. El g upo p ospec i o se di e enció del g upo de pacien es del his ó ico, en que en el g upo p ospec i o se in odujo ib inógeno como p ime escalón del algo i mo de ans usión, en ez de lo que usaban adicionalmen e pa a a a la hemo agia as el des e e de la CEC (PFC y CH). Es e hecho p o ocó una eno me disminución de la incidencia de ans usión y del sang ado du an e la es ancia en UCI. O os es udios, ambién documen an un aumen o en la incidencia de ans usión de ib inógeno as la implan ación de es iscoelás icos jun o a algo i mos de ans usión.182 185 215 En e ce luga , el aumen o de p o amina es un e ec o del uso de los es INTEM y HEPTEM, que como ya se explicó an e io men e, pe mi en la de ección de hepa ina no neu alizada e indican la necesidad de una dosis ex a de p o amina. En el g upo p e-ROTEM® es a in o mación e a ob enida a a és del iempo de coagulación ac i ado (ATC), el cual, a pesa del uso u ina io, pa ece, en ocasiones, p esen a una al a de co elación con los ni eles de hepa ina en plasma174. Po an o, ROTEM® pe mi ió de ec a más casos de neu alización hepa ínica incomple a. Po úl imo, el aumen o en la incidencia de ans usión de ácido anexámico es consecuencia de la capacidad de ROTEM® de de ec a es ados de hipe ib inolisis, limi ación que p esen an los es es ánda de labo a o io. La omboelas ome ía o acional es conside ada el gold s anda d pa a la de ección del es ado hipe ib inolí ico222. Además, el a amien o con ácido anexámico ha mos ado educi la incidencia de hemo agia y ans usión en la ci ugía ca diaca, según una e isión de la Coch ane221 223. c. Pe iodo pos ope a o io: Unidad de Cuidados In ensi os y Plan a de Ca dio ascula :  Resul ados clínicos. T as la ci ugía, odos los pacien es ue on asladados a la Unidad de Cuidados In ensi os (UCI) de nues o cen o hospi ala io. 150 V. DISCUSIÓN Respec o al impac o clínico p oducido po la omboelas ome ía o acional, la mayo ía de los es udios que exis en has a la ac ualidad, han conseguido únicamen e demos a una educción signi ica i a del consumo de hemode i ados. Solamen e los es udios más ecien es analiza on ambién las di e encias exis en es, en cuan o a esul ados clínicos y cos es. 182 185 206 207 208 209 Es os coinciden en la capacidad de los es iscoelás icos pa a disminui la incidencia de de e minadas complicaciones, sob e odo de aquellas de na u aleza hema ológica. Así, al menos seis de es os es udios, in o man de una educción signi ica i a en la incidencia de hemo agias ope a o ias185 207, de ein e ención185 206 207 y de e en os ombó icos.182 185 209 En el es udio e ospec i o ealizado po Gö linge e al185, se obse ó, además de una disminución de la incidencia de ans usión global ya comen ada an e io men e, una educción de la incidencia de ans usión masi a pos ope a o ia (de inida como la ans usión de más de diez CH) en el g upo moni o izado po ROTEM® en e al g upo guiado po es clásicos de labo a o io (2,5% s 1,26%, p=0,0057), en la asa de eexplo ación pos qui ú gica (4,19% s 2,24%, p=0,0007) y en la p esencia de e en os omboembólicos (3,19% s 1,77%, p=0,0115). O os es udios, además, p esen an esul ados simila es al an e io . Es e el caso del es udio compa a i o elabo ado po Gi dauskas e al208, en el cual de ec a on una disminución en la necesidad de ans usión masi a pe iope a o ia en el g upo con olado po es POCT (p=0,03). Spiess e al206, en su es udio elabo ado en 1079 pacien es, concluye on una disminución en la incidencia de ein e ención no p og amada en el g upo guiado po es iscoelás icos (5,7% s 1,5%, p=0,0001). Nu al e al206, igualmen e ad i ie on una disminución de la asa de eexplo ación po sang ado en el g upo moni o izado po omboelas og a ía (11,8% s 0,0%, p=0,032). Po su pa e, Hanke e al209, obse a on una disminución signi ica i a, no sólo de la asa de ans usión, sino ambién de la incidencia de e en os ombó icos (80,0% s 0,0%, p=0,048). En nues o es udio se ob u ie on esul ados simila es. Se obse ó una disminución signi ica i a de la incidencia de sang ado o ácico impo an e (9,5% s 5,3%, p=0,037), así como de la necesidad de ein e ención (6,0% s 2,9%, p=0,035) en el g upo moni o izado po ROTEM®, en e al g upo moni o izado po es clásicos de labo a o io. También, se egis ó una disminución, aunque no signi ica i a, de la incidencia de poli ans usión (3,3% s 1,8%, p=0,162) y plaque openia (15,8% s 11,2%, p=0,138). Po an o, de es os da os, hemos podido conclui , que el empleo de ROTEM®, no sólo pe mi e una mejo ges ión de los p oduc os hemode i ados, sino que 151 V. DISCUSIÓN ambién p oduce una meno incidencia de las complicaciones elacionadas con la coagulopa ía en los pacien es in e enidos de ci ugía ca dio ascula asociada a CEC. Con espec o al es o de complicaciones que pueden es a p esen es en es os pacien es some idos a CCV asociada a CEC, hay es udios que demues an una disminución en la incidencia de e ec os ad e sos, incluidos aquellos de na u aleza no hema ológica, en los pacien es moni o izados po es iscoelás icos. Po ejemplo, el es udio ealizado po Webe e al182, egis ó una disminución signi ica i a en la incidencia de e en os ad e sos (8,0% s 38,0%, p<0,001), como insu iciencia enal, sepsis, eacciones ombó icas, eacciones alé gicas o iempo de conexión a en ilación mecánica. O os es udios, aunque no con esul ados an signi ica i os, ambién apoyan que el uso de es iscoelás icos se aduce en mejo es esul ados clínicos pos ope a o ios. Po ejemplo, el es udio e ospec i o ealizado po Hanke e al209, desc ibe una educción, no signi ica i a (p obablemen e elacionada con el pequeño amaño mues al, N=10 pacien es), de la incidencia de sang ado y eexplo ación, del iempo de conexión a en ilación mecánica, del iempo de es ancia en UCI y hospi alización y de los cos es hospi ala ios. En nues o caso, únicamen e se de ec a on di e encias signi ica i as en e g upos en elación a la apa ición de algunas complicaciones ca diacas (3,6% s 1,2%, p=0,043), como la pe ica di is pos ope a o ia y la necesidad de d enaje pe icá dico pos ope a o io en UCI (1,8% s 0,0%, p=0,010). No encon amos di e encias, signi ica i as, con espec o al es o de complicaciones pos ope a o ias.  Consumo de p oduc os hemode i ados. En elación al consumo de p oduc os hemode i ados en es e pe iodo, al igual que lo ocu ido du an e la CCV, du an e el pos ope a o io en UCI se obse ó una diminución en la incidencia global de adminis ación de p oduc os hemode i ados (80,8% s 73,5%, p=0,061), especialmen e signi ica i a (una educción del 50%) cuando se a ó de PFC (15,8% s 7,7%, p=0,004). Además, aunque no ue es adís icamen e signi ica i a, se egis ó una disminución de la incidencia de adminis ación de odos los p oduc os hemode i ados, a excepción del ib inógeno y el ácido anexámico. En es e caso, ambién se obse ó, a di e encia de lo ocu ido en qui ó ano, una disminución en la incidencia de ans usión de plaque as (4,8% s 3,8%, p=0,813). Es e hecho, es debido a que as el aumen o en la asa de ans usión de plaque as du an e la in e ención en el g upo ROTEM®, el núme o de pacien es que p esen ó 152 V. DISCUSIÓN plaque openia du an e la es ancia en UCI ue meno , lo que se adujo en una meno incidencia de ans usión.  Tiempo de es ancia y mo alidad. En nues o abajo, se de ec ó una disminución signi ica i a del iempo de es ancia en UCI. La media ± des iación es ánda de es ancia en UCI pa a los pacien es some idos a ci ugía ca dio ascula ue de 6,0 ± 7,4 días pa a el g upo 1 y de 5,1 ± 3,1 días pa a el g upo 2 moni o izado po es iscoelás icos (p=0,026). Es o supone un día menos de es ancia en la UCI g acias al empleo de ROTEM®, consiguiendo una mejo a impo an e en la salud de los pacien es, así como una disminución del gas o asociado al p oceso. O os es udios apoyan la idea de que el uso de es POCT ROTEM®, pe mi e disminui signi ica i amen e el iempo de es ancia en UCI. Webe e al182, en su es udio ealizado en 100 pacien es que p esen a on sang ado ano mal as la CCV, egis a on una disminución signi ica i a en el iempo de es ancia en UCI en el g upo de pacien es moni o izado po ROTEM® jun o a un algo i mo de coagulación en e al g upo moni o izado po es clásicos de labo a o io (21 ho as s 24 ho as, p=0,019). Además, ambién concluye on una disminución signi ica i a de la mo alidad a los 6 meses (4,0% s 20,0%, p=0,013). Sin emba go, a di e encia del es udio an e io (aunque es e es udio egis ó la incidencia de mo alidad en un plazo de 6 meses, y en nues o caso sólo se egis ó la incidencia de mo alidad du an e la es ancia hospi ala ia), no se encon a on di e encias signi ica i as con espec o a la mo alidad en UCI (3,0% s 2,4%, p=0,527), ni hospi ala ia (4,5% s 2,4%, p=0,132), en e los dos g upos. Las causas mayo i a ias de exi us ue on el shock ca diogénico y la sepsis/ allo mul io gánico. Me ece la pena des aca , que únicamen e el es udio elabo ado po Webe e al182, concluye una disminución en la asa de mo alidad asociada al p oceso en el g upo con olado po es iscoelás icos. O os es udios 185 209 no mues an di e encias signi ica i as en e los pacien es cuya coagulación se moni o izó po es con encionales o po es POCT, en lo que a mo alidad se e ie e. Po an o, aun son necesa ios más es udios en o os cen os que con i men es a eo ía. Po úl imo, aunque ese no ha sido obje o de es udio en nues o abajo, pa ece e iden e que, además, la implan ación de un sis ema POCT de con ol de la coagulopa ía pe iope a o ia, como es el caso de ROTEM®, jun o a un algo i mo especí ico de in e p e ación de los esul ados del mismo, supone una disminución del iesgo de complicaciones, así como de los cos es hospi ala ios asociados al p oceso de la ci ugía ca dio ascula , al p oduci una disminución 153