Diagnóstico y tratamiento de las periimplantitis. Actualización en el diagnóstico clínico y en el tratamiento de las periimplantitis

Ga da-Calde ón M, Cabezas Tala e o J, Gallego Rome o D,To es Laga es D Diagnós ico y a amien o de las pe iimplan i is. Ac ualización en el diagnós ico clínico y en el a amien o de las pe iimplan i is Diagnós ico y a amien o de las pe iimplan i is. Ac ualización en el diagnós ico clínico y en el a amien o de las pe iimplan i is GARCÍA-CALDERÓN M* CABEZASTALAVEROJ** GALLEGO ROMERO D** TORRESLAGARESD** RESUMEN Ga cía-Calde ón M, Cabezas Tala e o J, Gallego Rome o D,To es Laga es D. A Pe iodo n Implan o!. 2004; 16, 1: 9-18. En el p esen e capí ulo ealizamos una desc ipción de las in es igaciones y hallazgos más impo an es apa ecidos ecien emen e en la li e a u a implan ológica, los cuales inciden de una o ma más signi ica i a en el diagnós ico clínico y su aplicación en el a amien o de las pe iimplan i is po pa e del den is a. Aunque oda ía no exis e cla idad ni consenso en los p o ocolos de ac uación e apéu ica, hemos ealizado un me iculoso análisis de los conoci- mien os apo ados po los di e en es in es igado es, y desc ibimos su aplicación más acio- nal al hilo de las úl imas in es igaciones. PALABRAS CLAVE Pe iimplan i is. Diagnós ico. T a amien o Acep ado pa a publicación: Julio 2003 INTRODUCCIÓN Lapé dida de hueso pe iimplan a io ha sido a ibuida gene almen e a di e en es p ocesos que incluyen desde una écnica qui ú gica inadecuada, acaso en consegui la os eoin eg ación, ca ga p ema u a, sob eca ga biomecánica, in ección pe iimplan a ia y a una espues a al e ada del huésped. Sin emba go, de odos ellos son la in ección pe iimplan a ia y la sob eca ga biomecánica los ac o es e iológicos que se in oluc an en la pé dida p og esi a de hueso en implan es que ya es án en unción. Su apa ición equie e un diagnós ico y a amien o p ecoz pa a e i- a el acaso del implan e (1). Clásicamen e se ha acep ado es a dualidad e iológica aunque la e idencia cien í icade una y o a en la géne- sis de la pe iimplan i is es bas an e di e en e. En la ac ualidad como e emos a lo la go de es a e isión exis e abundan e bibliog a ía que sus en a el papel de las bac e ias en la e iología de la pe iimplan i is. Sin emba go, en humanos, no exis e e idencia su icien e que sus en e que la sob eca ga oclusal se mani ies e po pé dida p og esi a de hueso ma ginal que lle e a la pé dida de os eoin eg ación (2,3). Pe iimplan i is se de ine como un p oceso in lama o- io que a ec a a los ejidos que odean a un implan e os eoin eg ado en unción,p o ocando la pé dida de sopo e óseo, mien as que se de ine mucosi is pe iimplan a ia como un p oceso in lama o io en ausencia de la pé dida de hueso. Lamucosi is pe iim- plan a ia se ía un p oceso e e sible simila a la gingi i is (4). Sabemos que la pé dida de hueso aso- ciada a la Pe iimplan i is suele se ci cun e encial o en o ma de embudo, a di e encia de la pé dida ósea de causa pe iodon al que se localiza en un lado (de ec os angula es) (5).Además, la mo ología de los * ** Médico Es oma ólogo. Doc o en Odon ología. P o eso Mas e de Ci ugía Bucal de la Uni e sidad de Se illa. Odon ólogo. Mas e en Ci ugía Bucal de la Uni e sidad de Se illa. AVANCES EN PERIODONCIA/9 AVANCES Volumen 16 - N° 1 - Ab il 2004 de ec os óseos pa ece es a in luenciada po la o ma mac oscópica de los implan es y ene ca ac e ís icas di e en es en unción del diseño del implan e, así como de la es uc u a de supe icie de los mismos.De es a o ma, al ededo de los implan es ascados apa- ecen de ec os más aplanados, son de ec os ho izon- ales (Fig. 1),Yal ededo de los implan es cilínd icos los de ec os óseos iene o ma más angula es, es deci son más e icales (Fig.2). Las ca ac e ís icas de supe icie pueden in lui en la mo ología del de ec o. Es á demos ado que los implan es con supe icies ecubie as pueden hospe- da y pe pe ua in ecciones causando pé dida de hueso de o ma e ical (6).De es e modo es as ca ac- e ís icas de los implan es in lui án de o ma no able an o en el diagnós ico como en el en oque e apéu i- co an e una pe iimplan i is. Du an e los p ime os años del uso de los implan es os eoin eg ados pa a la ehabili ación p o ésica de la desden ación, la ecuencia de apa ición de pe iim- plan i is ue muy escasa, posiblemen e po que la indi- cación más ecuen e e a en el pacien e o almen e desden ado, el cual enía ausencia de la lo abac e ia- na pe iodon al habi ual y pe iodon opa ógena. Sin emba go, es a aíz de la gene alización de su uso y del aumen o de indicaciones clínicas ocu ido en la úl ima década del siglo pasado (7), sob e odo en pacien es pa cialmen e desden ados que e an po ado es de en e medad pe iodon al, cuando la i upción de es a pa ología se hace mucho más p e alen e. RESPUESTA INFLAMATORIA La mucosa mas ica o ia al ededo de los implan es y la encía al ededo de los dien es esponden de o ma simila a la o mación de nue a placa con el desa o- Fig. 1. De ec os óseos p o ocados po la pe iimplan i is en implan es oscados. lO/AVANCES EN PERIODONCIA llo de una lesión in lama o ia. Podemos encon a un in il ado de células in lama o ias en el ejido conec i- a adyacen e al epi elio de unión la go simila en los dien es y en la mucosa pe iimplan a ia. Es más, la magni ud y composición de las lesiones en ambos ejidos ienen ca ac e ís icas comunes, ya que la mucosa pe iimplan a ia y la encía al ededo de los dien es ienen pa ecido po encial, pa a esponde a la o mación de placa emp ana (8).Sin emba go a pa - i de las 3 semanas, los dos in il ados en el ejido conec i o que enían las mismas ca ac e ís icas, se di e encian en que la ex ensión apical es más p onun- ciada en la mucosa pe iimplan a ia que en la encía. Po es a ía los esul ados de la des ucción ósea son más p onunciados en los implan es que en los dien- es, el amaño de la lesión de los ejidos blandos es más g ande en los implan es que en los dien es y la lesión en los implan es se ex iende más ecuen e- men e al hueso medula (9). En conclusión, pa a los dien es la acumulación de placa de la ga e olución no conlle a la ex ensión de la lesión in lama o ia. Sinemba go pa a los implan es, bajo idén icas condiciones expe imen ales, se obse - ó una diseminación más impo an e en di ección api- cal del in il ado de células in lama o ias. Es oimplica que los mecanismos de de ensa de la encía son más e ec i os en p e eni la p opagación apical de la mic o lo a de la bolsa, que los de la mucosa pe iim- plan a ia. Exis e o o ac o en elación con la salud de los ejidos blandos pe iimplan a ios que puede incidi de o ma no o ia a la ho a de la espues a de los ejidos an e la ag esión ya sea aumá ica o in ecciosa. Mucho se ha en a izado en Pe iodoncia sob e la necesidad o no de la p esencia de una banda de ejido inse ado, que a- inizado, que odee a los dien es. Sabemos que dicha p esencia no es imp escindible pa a la ob ención de salud pe iodon al, pe o ¿es impo an e la p esencia de Fig. 2. De ec os óseos angula es ípicos al ededo de implan es cilínd icos impac ado. Ga da-Calde ón M, Cabezas Tala e o J. Gallego Rome o D,To es Laga es D Diagnós ico y a amien o de las pe iimplan i is. Ac ualización en el diagnós ico clínico yen el a amien o de las pe iimplan i is encía que a inizada al ededo de los implan es pa a conse a o man ene la salud de los ejidos pe iim- plan a ios? En la li e a u a implan ológica es á ecogi- do que los implan es odeados de mucosa al eola , mó il,no que a inizada, pa ecen se más suscep ibles a la p og esión de la pe iimplan i is (10) (Fig.3). Sin emba go no hay es udios clínicos que sopo en la idea de que la ausencia de encía que a inizada conlle a a una mayo ecuencia y p og esión más ápida de pe iimplan i is (11). No obs an e la lógica, y la expe iencia y obse ación clínica nos demues an que la p esencia de una zona de encía que a inizada, inse ada, puede o ece una mayo esis encia a las inju ias y auma ismos que pueden lle a a la pé dida del sellado al ededo de los implan es p o ocando una acili ación a la in asión y colonización po bac e ias pe iimplan opa ógenas del su co pe iimplan a io (Fig.4). MICROBIOLOGÍA Exis e amplia e idencia que sopo a la simili ud en e placa bac e iana y la en e medad Pe iimplan a ia, muy pa ecida a la elación causa-e ec o en e placa bac e iana y en e medad pe iodon al. Es a causali- dad se ha podido co obo a en es udios de mucosi is inducida expe imen almen e (12,13),compa ando los di e en es mic oo ganismos de si ios en e mos y si ios en salud (14,15), o po la comp obación de la mejo ía clínica de la pe iimplan i is con e apia an i- mic obiana (16,17). Así, los pa ógenos pe iimplan- a ios iden i icados habi ualmen e en los ci ados es u- dios e an simila es a los encon ados en si ios con en e medad pe iodon al. De es a o ma Becke y Becke concluían que en los implan es den ales con p o undidades de sondaje supe io es a 6 mm la lo a bac e iana que los colonizaba se asociaba con una mayo p esencia po cen ual de bac e ias anae obias Fig. 3.Implan es odeados de mucosa al eola , no que a inizada. G am nega i as. Iden i icaban po medio de p uebas de ADN en los implan es que es aban acasando ni eles mode ados de Ac inobacillus ac inemyce em- comi ans, Po phy omona gingi alis y P e o ella in e - medius (18).En o o es udio se pudo comp oba que en si ios en salud de pacien es con implan es con y sin en e medad in lama o ia se encon a on meno es can idades de bac e ias, siendo más ecuen es los cocos y bacilos G am posi i os acul a i os, compo - ándose los ejidos pe iimplan a ios de o ma muy simila a los ejidos pe iodon ales, y po ello concluí- an que las lesiones pe iimplan a ias deben se consi- de adas como in ecciones si io-especí icas, las cuales hospedan un al o núme o de pa ógenos pe iodon a- les, p incipalmen e Bacilos anae obios G am nega i- os(6).O os au o es pudie on es ablece como con la eliminación de la lo a pe iodon opa ógena que p o- oca la pe iodon i is despa ecía la posibilidad de colonización del su co o bolsa pe iimplan a ia. E alua on a pacien es desden ados que habían sido a ados con implan es y con his o ia an e io de en e medad pe iodon al, azón po la que se ex aje- on los dien es con g an mo ilidad. Los esul ados indica on que cuando los dien es a ec ados pe iodon- almen e e an ex aídos an es de la inse ción de implan es, las mic obio a pe iimplan a ia subsiguien- e es aba compues a po bac e ias que se asocian con salud pe iodon al. Es os esul ados sugie en que la eliminación de pa ógenos en el en o no subgingi al po medio de la e apia pe iodon al o po ex accio- nes de los dien es muy a ec ados, iene un e ec o bene icioso en la mic o lo a al ededo de los implan- es (19). Toda es a in o mación sugie e conside aciones a ene muy en cuen a a la ho a de analiza el en oque p e en i o y e apéu ico de la pe iimplan i is, eali- zándolo de una o ma simila a la de la en e medad pe iodon al habida cuen a que es amos a ando de una lo a bac e iana muy simila ,siendo su p oceden- cia la bolsa pe iodon al en e ma o con aminada. Fig. 4. Implan es odeados de encia que a inizada. AVANCESEN PERIODONCIAlll AVANCES Volumen 16 - W 1 - Ab il 2004 DIAGNÓSTICO DE PERIIMPLANTITIS La p ese ación de la al u a del hueso ma ginal se conside a c ucial pa a el man enimien o de los implan es y es a menudo usado como un c i e io de éxi o de los di e en es sis emas de implan es (20). Clásicamen e se ha conside ado una pé dida e ical ósea meno de 0,2 mm du an e el p ime año y de 0,1 en los años pos e io es como uno de los c i e ios de éxi o más impo an es. La de ección de pequeños cambios o de al e aciones en la densidad ósea equie en la ealización de adiog a ías es anda i- zadas y muy pe iódicas, siemp e con la misma angu- lación e idén icas ca ac e ís icas de ealización, ade- cuadas pa a la ejecución de abajos de in es igación clínica, muy lejos de las posibilidades habi uales que se pueden hace en la clínica dia ia. Los p ocedi- mien os diagnós icos debe án inclui la medición de pa áme os sensibles pa a de ec a p ecozmen e sig- nos y sín omas de in ección. Se ecomienda inicia el p oceso diagnós ico con el chequeo de la mo ilidad, p o undidad de sondaje y p esencia de sang ado al sondaje y supu ación. Es os p ocedimien os clínicos ienen una muy buena elación cos o-e ec i idad con esul ados ins an áneos. Las adiog a ías y los análisis mic obiológico s se ealiza án secuencialmen e, dependiendo de los da os que encon emos en la explo ación clínica. Po ello, siguiendo a Mombelli A y cols. (20-22), odo clínico en la isi as de e isión y man enimien o de los pacien es po ado es de a a- mien os con implan es os eoin eg ados debe plan e- a se las siguien es cues iones: ¿Es la p o undidad de sondaje pe iim.plan a io >3 mm? Los implan es en salud po lo gene al p esen an p o- undidades de sondaje de ap oximadamen e 3 mm, y la localización del ni elde hueso pe iimplan a io cabe espe a que se encuen e a 1-1,5mm po debajo del ni el de sondaje, dependiendo del ipo de implan e y ca ac e ís icas de supe icie del mismo. Una excep- ción pueden se p o undidades de sondaje mayo es de 3 mm que es án causadas po una localización sub- mucosa de la conexión en e el implan e y la sup aes- uc u a p o ésica. O as eces los ejidos pueden es a posicionados po encima del homb o del implan e po azones es é icas (pseudobolsas pe iimplan a ias). En de e minadas ocasiones p o undidades de sondaje aumen adas, po encima de los 3-4 mm,pueden es a ocasionadas po la p esencia de in lamación y ume- acción de los ejidos blandos pe iimplan a ios, pudiendo se co egida dicha si uación con p ocedi- mien os de con ol de placa, mejo a de la higiene o al, e i ada empo al de la es au ación p o ésica y apli- cación de an isép icos locales (enjuagues), aunque sabemos que la u ilidad de los enjuagues en bolsas más p o undas de 5 mm es muy limi ada. 12/AVANCES EN PERIODONCIA ¿Exis e in lamación de los ejidos blandos pe iim- plan a ios? Si la mucosa pe iimplan a ia no mues a signos de in lamación y la sonda no pene a más de 3 mm, el implan e suele es a colonizado po bac e ias que no son pe iimplan opa ógenas (Cocos G am +). En el o o ex emo, si exis en bolsas más p o undas de 5 mm, la p obabilidad de que se desa olle un p oceso in lama o io es mayo . La ume acción y el en ojeci- mien o pueden es a p esen es o no,siendo la p esen- cia de pus un signo cla o de in ección pe iimplan a ia en ac i idad. ¿Hay pe dida de hueso pe iimplan a io? El diagnós ico di e encial de pe iimplan i is equie e di e encia la de las in lamaciones e e sible s sin pé - dida de sopo e. De es e modo, an e la p esencia de bolsas mayo es de 3 mm, más allá del homb o del implan e, es á indicado un examen adiog á ico pa a e alua la mo ología del hueso pe iimplan a io ¿Puede exis i o a causa que p o oque la apa i- ~ión de pseudobolsas? Esposible encon a si uaciones en las que la pé dida de sopo e haya ocu ido después de la ci ugía de inse ción de implan es, po inse ción p o unda del implan e den o de hueso, y una ez que la anchu a biológica se es ablezca de o ma de ini i a,quedando en onces la al u a del hueso a un ni el más apical. O as eces la pé dida ósea p esen e en un implan e puede debe se a un allopa cial en la consecución de la os eoin eg ación, quedando pa e de la longi ud del implan e, la zona más co onal, ausen e de ecub i- mien o óseo. De es a o ma,el diagnós ico de Pe iimplan i is queda pe ec amen e desc i o en los P oceedings o he 3 d Eu opean Wo kshop on Pe iodon ology (21),como la p esencia de una se ie de signos clínicos i e u ables: • Debe exis i e idencia adiológica de des ucción e ical de la c es a ósea. Es a pé dida ósea comienza p oduciéndose en la pa e co onal del implan e, mien- as que la pa e más apical del implan e sigue es an- do odeada de hueso, siendo su icien e pa a man ene la inmo ilidad del mismo.Es a des ucción puede p o- g esa sin signos de mo ilidad has a que la des uc- ción ósea consigue des ui po comple o la os eoin e- g ación conlle ando a la explan ación del implan e • Es a des ucción ósea e ical se asocia con la o - mación de bolsas pe iimplan a ias. • Haysang ado después del sondaje sua e, pudiendo exis i supu ación de la bolsa. Ga cía-Calde ón M, Cabezas Tala e o J, Gallego Rome o D,To es Laga es D Diagnós ico y a amien o de las pe iimplan i is. Ac ualización en el diagnós ico cIinico yen el a amien o de las pe iimplan i is • Los ejidos blandos ma ginales pueden es a in la- mados, ume ac os y en ojecidos, aunque su p esen- cia no es imp escindible pa a el diagnós ico. Lahipe - plasia es ecuen e en á eas de implan es odeados de mucosa que no es que a inizada, oen casos en los que la sup aes uc u a p o ésica es una sob eden adu a. • La p esencia de dolo no es un signo ecuen e de pe iimplan i is, cu sando g an pa e de ellas en ausen- cia del mismo. Po o o lado, implan es con pe iimplan i is pueden pe manece es ables du an e mucho iempo, has a que se pie da po comple o la os eoin eg ación, con independencia de la can idad y se e idad de la in la- mación, y del sang ado y p o undidad del sondaje. De es a o ma no debemos conside a que la apa ición de pe iimplan i is sea sinónimo de implan e acasado, aunque si es a si uación in lama o ia no se con ola podemos llega a la pé dida o al de la os eoin eg a- ción. TRATAMIENTO Una ez ealizado el análisis diagnós ico p e iamen e desc i o sob e la epues a in lama o ia de los ejidos pe iimplan a ios, y los da os más ele an es de las ca ac e ís icas de supe icie y mo ología de los implan es que puedan in lui sob e la apa ición de pe iimplan i is, así como de la lo ape iimplan opa ó- gena, es amos en disposición de a on a la e apéu i- ca de es e p oblema. E iden emen e, el p incipal obje i o del a amien o de la pe iimplan i is es de e- ne la p og esión de la pé dida de hueso, con olando la in ección bac e iana. Alo la go de los úl imos años se han ensayado y publi- cado múl iples p o ocolos de man enimien o y a a- mien o, basados undamen almen e en es udios expe- imen ales en animales, en la aplicación po ex ensión de p o ocolos de a amien o de la pe iodon i is, y po supues o en la p opia expe iencia clínica de los p o e- sionales. Además, no exis e in o mación con as ada sob e dis in os p o ocolos de man enimien o de implan es en el pacien e pe iodon al, pe o como el man enimien o pe iodon al es á bien p o ocolizado, es la única e e encia disponible en es os casos (23) Si hay coincidencia en es os p o ocolos, en la necesi- dad de ealiza un en oque p e en i o y un diagnós i- co p ecoz, al igual que hacemos en la pe iodon i is, que nos disminuya los e ec os nega i os y p og esi os de es os p ocesos in ecciosos, ya que aunque pa ece que la p e alencia de la pe iimplan i is es baja, cuan- do ocu e la p og esión suele se mucho más ápida que en la pe iodon i is, llegando a des ucciones masi- as del sopo e óseo pe iimplan a io, a eces con una elocidad de p og esión e iginosa. Como bien sabe- mos, los dien es in ec ados pe iodon almen e pueden con amina a los implan es inse ados en la misma boca. Po ello es necesa io con ola la en e medad pe iodon al de o map e ia a la e apia con implan es, man eniendo unas bolsas menos p o undas y en odo momen o con oladas (24) (Fig.5) pa a e i a la con a- minación del su co pe iimplan a io (Fig.6). El a amien o de la in ección pe iimplan a ia iene a ios aspec os, siendo necesa io conside a odos pa a consegui la cu ación. En p ime luga es nece- sa ia la eliminación de la bolsa de las bac e ias cau- san e, jun o con la descon aminación de la supe icie del implan e, la educción o eliminación de los zonas que no pueden se man enidas lib e de placa po medio de las maniob as de higiene o al,pa a e i a la econ aminación o la apa ición de mucosi is pe iim- plan a ia, y en úl imo é mino la egene ación del hueso des uido (22). Fig. Sa. Radiog a ía de implan e adyacen e aun dien e con de ec o óseo pe iodon al sin a a . Fig. 5h. Radiog a ía del caso an e io después de pe de el dien e con se e a a ec ación pe iodon al y el implan e po pe iimplan i is. AVANCES EN PERIODONCIAl13 AVANCES Volumen 16 - WI - Ab il 2004 Fig. 6a. T a amien o de de ec o pe iodon al. Dien e con se e o de ec o pe iodon al adyacen e aimplan es sano en unción. Fig. 6b.Abo daje qui ú gico del de ec o. En los P oceedings o he 3 d Eu opean Wo kshop on Pe iodon ology (21) (Tabla 1) se desc ibe un á bol lógico de ac uación dónde los pa áme os clínicos usa- dos son la dimensión de la bolsa pe iimplan a ia, la e idencia de pé dida de hueso, la p esencia de placa 14/AVANCES EN PERIODONCIA Fig. 6e. Colocación de memb ana pa a egene ación pe iodon al. Fig. 6d. Radiog a ía del de ec o egene ado, e i ando la p og esión hacia el implan e. bac e iana yel sang ado al sondaje, dando di e en es opciones e apéu icas en unción de la p esencia o ausencia de algunos de es os pa áme os clínicos. Así, an e la p esencia de placa bac e iana en bolsas pe iimplan a ias con dimensiones meno es de 4 mm y Ga cía-Calde ón M, Cabezas Tala e o J, Gallego Rome o D,To es Laga es D Diagnós ico y a amien o de las pe iimplan i is. Ac ualización en el diagnós ico clínico yen el a amien o de las pe iimplan í ís Inde:(:;. 1. andiC p "ó':"xJn!} TABLA 1 • No Ih , ¡;pi' • Consic-e ecue o:) íOI:;'1111í HWen<:y ChJ;,iI impl,' ( li> () ¡ I!í)'!)iOM , T !!<. lm1!n 'illl !;)Cal (1Olílle y d!MCe • Sll;(¡!c~1b'1:10 '; Joh~ 01 Un a~ ) abhiJ . ;(¡n 1¡$~ .I ) mo phclc.g¡l • TTea:men ·.¡:h:O~¡¡1 diJlilco Ilea nenl 01 Dó,¡C<..'O "I¡)1 Mil p J i' in !?C!ion. ! ocha )jca! d!!b idanen , S}'Sle n . ilnUO¡OU(:$, ~ll(~Cal in ;¡ enlÍcn • C¡OL~n blnpl : n $ • 1mp"C e o al • COí &KJ(: uí'; 0<;;<;1;;1 • CoosiUc( 1>::, (x~I:';; lc un a, !o ablG :>011ond 11$5'.;(1 Y!o l)l clo9, • CI"a ¡ , Imp O'/ > • (;onsldo cOI <J';I:C(~01 <! ll l 'o able sc l liSE'Ji • GO l$Y.Je co eollcn 01 unj l'/<.'mblo 5Qllli$$uO II1 )íph()jc;;:,¡· -GOl u ;: liwd o <i5$oClaIOO '/I1:h ()I.uloocnml iJI$OO$O PliJque IlIde:< :;.1, ¡¡ndio! I; lClJóin¡) IX<:'OIO!}, llid10T cSuppum ,;:¡n No ',%bla plaque. No 1:11:'001111,1 T lké p!! il'll,Ic.11 ladiog oph P¡;. ,-U"11p1a.! 1 pooke!$ :·311111' que sang en al sondaje sua e,aplica emos el ni elAde a amien o consis en e en limpieza mecánica y mejo a de la lúgiene o al del pacien e. La emoción de los depósi os du os al ededo de lospila es y de las p ó e- sis se ealiza á con cu e as e ins umen os con pun a ac i ablandas, yasean de plás ico ode me ales blandos que no ayen la es uc u a pulida de los componen es de i anio,pa a después ealiza un pulido exhaus i o con copas de goma y pas a no ab asi a, haciendo mucho lúncapié en la enseñanza del pacien e en las no mas y cuidados de lúgiene o al domés icos. En aquellas si uaciones en la que nos encon emos an e la p esencia de placa y sang ado al sondaje, pe o con bolsas pe iimplan a ias de 4-5 mm, se á necesa- ia la ealización de un con ol adiológico de la al u- a del ma gen óseo pa a e alua de o ma compa a i- a con adiog a ías an e io es, la p esencia o no de pé dida ósea. Sino exis ie a es a pé dida a las medi- das e apéu icas desc i as en el ni elAañadi íamos la u ilización de e apia an isép ica, ecomendando el uso de enjuagues con diglucona o de clo hexixina al 0,1-0,2%, i igación de la bolsa con soluciones de clo hexidina al 0,2 %o la aplicación local de geles de clo hexidina (ni el B). Sila p o undidad de sondaje ue a mayo de 5 mm,y hubie a sang ado al sondaje se á necesa io añadi al ni el B de a amien o la adminis ación de e apia an ibió ica, habida cuen a de la di icul ad de llega el colu o io al in e io de la bolsa, ya sea con p ocedi- mien os de inse ción en el in e io de la bolsa de dis- posi i os de libe ación local de an ibió icos, o con an ibió icos po ía gene al, p e io es udio mic obio- lógico de de ección especí ica de pa ógenos y pos e- io cul i oy an ibiog ama (ni el C). Po úl imo an e la p esencia de la misma si uación clí- AVANCES EN PERIODONCIA/15 AVANCES Volumen 16 - Wl - Ab il 2004 Fig. 7a. T a amien o de implan e a ec ado de pe iimplan i is: Fig. 7b. Radiog a ía del implan e después de 3años sin acudi a Radiog a íade implan e enla inse ción de la co onap o ésica. e isiones. Fig. 7c.Sondajedel de ec ope Úmplan a io. 16/AVANCES EN PERIODONCIA nica an e io pe o con e idencia adiológica de pé - dida de hueso es a á ecomendado en ni el Dde a- amien o consis en e en amplia la o e a e apéu ica con a amien o qui ú gico pa a modi ica o cambia la mo ología de los ejidos pe iimplan a ios. La ina- lidad del a amien o qui ú gico es modi ica la mo - ología de los ejidos blandos ydel de ec o óseo p o- ocado po la en e medad pe iimplan a ia, además de consegui un á ea de ácil man enimien o pa a el pacien e. En de ini i a, se á la o ma y amaño del de ec o la que de e mine el ipo de ci ugía a ealiza , esec i a o egene a i a. La e apia esec i a es a á indicada pa a educi bolsas, co egi la a qui ec u a ósea nega i a ymodi ica la ugosidad de la supe icie de los implan es a ec ados, así co no pa a consegui un Ga cía-Calde ón M, Cabezas Tala e o J, Gallego Rome o D,To es Laga es D Diagnós ico y a amien o de las pe iimplan i is. Ac ualización en el diagnós ico clínico y en el a amien o de las pe iimplan i is Fig. 7d. Co ona p o ésica desa o nillada. Fig. 7e. Ele ación del colgajo de acceso. Fig. 7 . De ec o pe iimplan a io. inc emen o del á ea de encía inse ada que a inizada, si ue a necesa io. La ci ugía egene a i a ambién es a á indicada pa a educi el amaño de las bolsas y de ec os óseos, pe o no con el sen ido de elimina ejido sino con el obje i o de egene a el hueso pe - dido (Fig. 7). Fig. 7g. Colocación de memb ana de egene ación ósea. Fig. 7h. Su u a del colgajo. Fig. 7i. Cica ización de los ejidos pe iimpaln a ios. ABSTRACT In he p esen wo k, we desc ibe he mos impo an in es iga ions and indings ha ha e appea ed in he ecen implan ology li e a u e and a e mo e signi i- AVANCES EN PERIODONCIAl17