Evaluación de las prácticas clínicas de endodoncia mediante tests de muestra de tareas del tipo “Escala de calificación “

167 ENDODONCIA Volumen 21 Número 3 Julio-Septiembre 2003 Artículo Original RESUMEN El aprendizaje de la endodoncia exige no sólo la adquisición de conocimientos teóricos sino lograr una serie de objetivos en el ámbito psicomotor que se concretan en la adquisición de habilidades y destrezas bien determinadas. Sin embargo, los sistemas de evaluación que actualmente se siguen para valorar a los alumnos respecto a esta materia se basan, fundamentalmente, en exámenes orales o escritos que evalúan, básicamente, la consecución de los objetivos del ámbito cognoscitivo. Ello se debe, probablemente, a la dificultad que entraña valorar la adquisición de habilidades especializadas por los alumnos. En este trabajo proponemos un método de evaluación de las prácticas clínicas de endodoncia basado en los tests de realizaciones del tipo «resultados-habilidades» (performance achievement tests). Dentro de ellos, presentamos los tests de «muestra de tareas» como los más adecuados para la evaluación de dichas prácticas, abordando su elaboración y diseño y desarrollando ejemplos de los mismos. ABSTRACT Training in endodontics includes not only theoretical knowledge but also to acquire clinical special abilities. However, the difficulty to evaluate the acquisition of these competences has concluded in an evaluation concentrated in the cognitive objectives. In this work a method to measure the clinical practices during the endodontic training of the dental students based upon the achievement tests is presented. The performance achievement tests are considered as the most adequate to measure these practices. The elaboration and design of performance achievement tests applied to endodontics is examined. 1 Profesor Asociado de Patología y Terapéutica Dental en Clínica Odontológica Integrada de Adultos, Dpto. de Estomatología, Facultad de Odontología de Sevilla. 2 Profesor de Endodoncia Universidad Europea de Madrid Correspondencia: Dr. Juan J. Segura Egea Cueva de Menga nº 1, portal 3, 6º-C 41020 Sevilla [email protected] J.J. Segura Egea1 R. Cisneros Cabello2Evaluación de las prácticas clínicas de endodoncia mediante tests de muestra de tareas del tipo «Escala de calificación» Endod 21/3 6/11/03 14:54 Página 167 J.J. Segura Egea R. Cisneros Cabello Evaluación de las prácticas clínicas de endodoncia mediante tests de muestra de tareas del tipo «Escala de calificación» 168 INTRODUCCIÓN El Diccionario de la Real Academia Española define «evaluación» como «la acción o efecto de evaluar», es decir, «estimar, apreciar, calcular el valor de una cosa». Guilbert(1) considera la evaluación como un proceso continuado que se ocupa del logro de los objetivos por los alumnos, la efectividad de los profesores y la calidad de los programas. La evaluación nos permite conocer los errores y los aciertos obtenidos en el desarrollo del proceso educativo. Por una parte, sirve de diagnóstico de los aspectos susceptibles de mejora en el proceso y, por otra, sirve de predicción para el alumno, orientándolo sobre sus posibilidades y su capacidad(2). Tradicionalmente se han dividido las pruebas de evaluación en dos grandes grupos: las pruebas teóricas y las pruebas prácticas. Las primeras evalúan la consecución de los objetivos en el ámbito cognoscitivo, mientras las segundas lo hacen en el ámbito psicomotor. Entre las pruebas teóricas se incluyen el examen oral y el examen escrito con todas sus variantes: examen de temas, preguntas cortas de respuesta abierta, preguntas a completar, preguntas con respuesta alternativa, etc. Debido a lo «fácil» que es medir eficientemente los conocimientos adquiridos mediante tests orales o de papel y lápiz, los profesores han prestado cada vez menos atención a la evaluación de los resultados del aprendizaje en términos de habilidades adquiridas, partiendo del supuesto, en absoluto probado, de que existe una estrecha relación entre los conocimientos aprendidos y los resultados obtenidos en la práctica de la materia de que se trate. Así, generalmente se piensa, sin que exista para ello una base bien fundada(3), que quien tiene un buen conocimiento teórico de una técnica determinada sabrá desarrollarla bien en la práctica. Incluso los exámenes de admisión para el ejercicio de la profesión docente y de la práctica médica suelen ser en gran parte tests verbales destinados a medir el conocimiento de hechos y principios por parte de los candidatos. Sin embargo, la realidad demuestra que esto no es así y que todas las materias enseñadas han de dar al alumno no sólo ciertos conocimientos sino también determinadas habilidades especializadas. El conocimiento es necesario pero no suficiente para unos resultados adecuados en términos de competencia técnica. Esta afirmación es aún mas cierta en el caso de la medicina, la odontología y, especialmente, la endodoncia. De nada sirve un bagaje inmenso de conocimientos si en el momento de aplicarlos al diagnóstico y tratamiento de un paciente no se han adquirido las aptitudes y habilidades necesarias para ello. Cuantas veces el alumno que obtiene las mejores calificaciones en pruebas teóricas, fracasa al enfrentarse con los aspectos clínico-asistenciales de la medicina, la odontología y, en concreto, de la endodoncia(4). Por el contrario, cuan a menudo alumnos con expedientes mediocres triunfan en la práctica profesional. Esta clara discordancia entre el historial académico del alumno y las habilidades reales que es capaz de desarrollar se debe, en gran medida, a que las calificaciones no reflejan la consecución de objetivos prácticos, poniéndose así de manifiesto la dificultad que representa para el profesorado la evaluación de las destrezas adquiridas por el alumno. La endodoncia plantea, dentro del conjunto de la patología y terapéutica dental y de la odontoestomatología en general, un caso especialmente interesante en lo que respecta a la problemática de la evaluación del alumno, al tratarse de una materia en la que los aspectos prácticos son de igual o incluso mayor importancia que los teóricos, lo que queda reflejado de hecho en los planes de estudio, que incluyen mayor carga lectiva práctica que teórica. De otra parte, el ejercicio profesional del futuro odontólogo general o endodoncista le exigirá, además del conocimiento de las bases teóricas de la endodoncia, una serie de destrezas y habilidades manuales sin las que le será imposible enfrentarse con éxito y rigor al exigente paciente que nuestra sociedad ha perfilado(5). Sin embargo, un análisis detenido de los sistemas de evaluación que se siguen actualmente en las Facultades de Odontología y, concretamente en la de Sevilla, nos muestra que en la evaluación del alumno sigue primando el examen teórico, incluso en materias como la operatoria dental y la endodoncia en las que la proEndod 21/3 6/11/03 14:54 Página 168 ENDODONCIA Volumen 21 Número 3 Julio-Septiembre 2003 Evaluación de las prácticas clínicas de endodoncia mediante tests de muestra de tareas del tipo «Escala de calificación» 169 porción de créditos teóricos es inferior a la de créditos prácticos. De hecho, en numerosas ocasiones la valoración media del expediente de un alumno no es indicativa real de las habilidades especializadas que ha adquirido. El mismo problema se encuentra en la evaluación de la enseñanza de postgrado de la endodoncia: la evaluación de conocimientos teóricos prima sobre la evaluación de las habilidades adquiridas. Efectivamente, en la mayoría de las ocasiones la valoración de los aspectos prácticos de la endodoncia se queda en una mera contabilidad de los tratamientos endodóncicos realizados por el alumno o el aspirante al título de que se trate (master, experto, diploma...). LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE ENDODONCIA La enseñanza de la endodoncia en la Licenciatura de Odontología se desarrolla, fundamentalmente, en sus dos últimos cursos(6). Si bien la patología pulpar y periapical se abordan ya en Patología y terapéutica dental I (tercer curso), las bases técnicas de la terapia endodóncica se estudian en Patología y terapéutica dental II, así como en la asignatura «Odontopediatría» en lo que respecta a los tratamientos endodóncicos en niños, ambas en el cuarto curso de la licenciatura (Tabla 1). En estas dos asignaturas el alumno realiza entre 20 y 30 horas de prácticas preclínicas de endodoncia y entra ya en contacto con la clínica endodóncica realizando sus primeros tratamientos de conductos. Pero va a ser en las asignaturas «Clínica odontológica integrada infantil» y «Clínica odontológica integrada de adultos», con 10,5 y 14 créditos clínicos cada una, respectivamente, en las que el alumno, bajo la supervisión de los profesores, tiene que realizar ya numerosos tratamientos endodóncicos en pacientes debiendo adquirir las destrezas y habilidades mínimas exigibles para ello. Si bien la evaluación de los contenidos teóricos no implica ningún problema especial y puede realizarse mediante exámenes orales o escritos, las prácticas clínicas plantean, por su naturaleza esencialmente técnica y personal, numerosos problemas al profesor que pretende evaluarlas. Sin embargo, es una obligación para éste enfrentarse al problema de su evaluación y tratar de valorar al alumno no sólo por los conocimientos aprendidos sino por las habilidades adquiridas y demostradas ante el paciente. Actualmente la evaluación de las prácticas clínicas de endodoncia la lleva a cabo el profesor que se encarga de seguirlas. Este hace una valoración personal a «grosso modo» de la calidad de los tratamientos realizados por el alumno lo que, junto con el número de tratamientos efectuados, controlado en su ficha personal, permite asignarle una calificación. Cada profesor valora los actos terapéuticos de los alumnos según criterios personales, aunque en algunas asignaturas se están empezando a elaborar protocolos que marquen pautas evaluativas similares a todo su profesorado. Para una mayor objetividad y evitar que influyan las relaciones personales existentes entre profesor y alumno, en algunas asignaturas el profesor encargado de seguir los tratamientos efectuados por cada alumno cambia varias veces a lo largo del curso, de modo que se Tabla 1 Distribución de créditos teóricos y prácticos clínicos en las asignaturas que tratan la materia «Endodoncia» en los tres últimos cursos de la Licenciatura de Odontología de la Universidad de Sevilla(6) Asignatura Créditos totales Teóricos Prácticos/Clínicos Pat. y terapéutica dental I 14,1 6 4,1/4,0 Pat. y terapéutica dental II 11,2 4 2,0/5,2 Odontopediatría 11,5 5 3,5/3,0 Clínica Odontológica Integrada Infantil 11,5 1 0,0/10,5 Clínica Odontológica Integrada de Adultos 16,0 2 0,0/14 Endod 21/3 6/11/03 14:54 Página 169 J.J. Segura Egea R. Cisneros Cabello Evaluación de las prácticas clínicas de endodoncia mediante tests de muestra de tareas del tipo «Escala de calificación» 170 tengan varias opiniones. Pero aún así, este método de evaluación es altamente subjetivo y poco fiable como lo prueba el hecho de que las valoraciones realizadas por diferentes profesores para las prácticas del mismo alumno pueden diferir ampliamente. EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE ENDODONCIA: TESTS DE REALIZACIONES Los dos problemas que se plantean al tratar de medir las prácticas clínicas de endodoncia son, por un lado, la dificultad de evaluar con objetividad el resultado del tratamiento endodóncico y, por otro, la determinación de la muestra adecuada de tratamientos endodóncicos a evaluar, con el problema añadido de que diferentes alumnos atienden a distintos pacientes con problemas endodóncicos diferentes, en dientes con peculiaridades anatómicas muy variables y, en suma, con dificultades clínicas y técnicas desiguales(7). No obstante, la responsabilidad de medir el nivel de habilidad alcanzado es ineludible y, puesto que los objetivos del curso son, en gran medida, del ámbito psicomotor, concretándose su logro en el desarrollo de determinadas destrezas de naturaleza no verbal sino motora, es esencial el empleo de tests de capacidades(8) y/o de métodos objetivos de calificación de productos y procesos. Para la evaluación de la competencia de un individuo respecto a algún programa u oficio determinado deberemos utilizar un «test de capacidad» (ability test)(9). Los test de capacidad pueden dividirse en dos categorías principales: los «tests de aptitudes», que predicen los resultados futuros de un individuo en el programa u oficio de que se trate, y los «tests de realizaciones», «achievement tests» en la literatura anglosajona, que miden el conocimiento actual y el nivel de resultados de un individuo en una asignatura, programa u oficio determinado. Dentro de este grupo de pruebas, los tests de resultados-habilidades (performance achievement tests) miden los logros alcanzados en términos de habilidades técnicas y pensamos que son los que de una mejor manera permiten evaluar las prácticas clínicas de endodoncia de los alumnos de odontología. Los tests de resultados-habilidades pueden clasificarse en dos grupos: 1. Test de «muestra de tareas» o de «elementos idénticos» (work sample) en el que se da al alumno una ocasión especial, en condiciones tipo, para que realice algunas de las tareas con respecto a las cuales se desea medir su competencia, en nuestro caso podría ser la realización de un diagnóstico y tratamiento endodóncico en un paciente tipo. Este es el test de realización que mejor puede medir el comportamiento considerado crítico, esto es, la habilidad o destreza seleccionada. 2. Test de «situación simulada» o de «comportamiento relacionado» (related behavior), en el que el alumno actúa en una situación ideada de tal modo que sea similar al comportamiento crítico que deseamos medir. En nuestro caso, este tipo de test lo utilizaríamos como evaluación preclínica del alumno, valorando, por ejemplo, la realización de algún tratamiento endodóncico en dientes naturales montados en escayola. En uno y otro tipo de test de resultados-habilidades podemos distinguir a su vez dos grupos, a) los que permiten usar un procedimiento objetivo, porque es posible distinguir claramente lo correcto de lo inexacto, y b) aquellos en los que la puntuación ha de depender del juicio del observador, como sucede en los exámenes de ejecución musical o vocal. Los tests de «situación simulada» pueden aplicarse ampliamente en ciencias de la salud gracias a la disponibilidad de modelos artificiales que representan el cuerpo humano o alguna de sus regiones. En endodoncia, la utilización de modelos de boca y dientes artificiales (fantomas), permite presentar al alumno situaciones tipo que deberá resolver(10). Así, la realización de terapias endodóncicas simuladas en «fantomas» puede ser, y lo es de hecho, una de las maneras de evaluar al alumno. Sin embargo, este tipo de prueba no podemos incluirla netamente en el campo de la evaluación de prácticas clínicas puesto que en ella el alumno no actúa sobre un paciente real. Propiamente se trataría, como ya indicamos anteriormente, de una evaluación de prácticas preclínicas. Endod 21/3 6/11/03 14:54 Página 170 ENDODONCIA Volumen 21 Número 3 Julio-Septiembre 2003 Evaluación de las prácticas clínicas de endodoncia mediante tests de muestra de tareas del tipo «Escala de calificación» 171 En «Clínica odontológica integrada de adultos», dada la continuidad de las prácticas clínicas durante todo el curso académico, la mayoría de los alumnos tratan pacientes tipificables y realizan tratamientos igualmente paradigmáticos a lo largo del mismo, por lo que proponemos los tests de «muestra de tareas» como los más factibles de realizar para la evaluación de las prácticas clínicas de endodoncia. El problema surge ante el hecho de que las puntuaciones dependerán en gran medida del juicio del observador. Sin embargo, este problema puede resolverse si se tipifican al máximo las características que deberá reunir el tratamiento endodóncico realizado para considerarlo correcto. POPUESTA DE TEST DE MUESTRA DE TAREAS PARA LA EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE ENDODONCIA Los pasos a seguir para elaborar un test de resultados-habilidades del tipo «muestra de tareas» son los siguientes. Primero, definir el comportamiento crítico o universo de habilidades a evaluar; segundo, planear las condiciones típicas bajo las que deberán realizarse las tareas seleccionadas; tercero, establecer criterios claros para considerar una tarea como debidamente ejecutada; y cuarto, determinar los criterios que debe reunir el producto terminado para considerarlo correcto. A continuación, a medida que se analiza paso a paso cada una de las fases anteriores, se proponen ejemplos y modelos de test de muestra de tareas para la evaluación de las prácticas clínicas de endodoncia de los alumnos de odontología. Definición del comportamiento crítico a evaluar En relación con los comportamientos o habilidades a evaluar en el test de muestra de tareas, estas suelen venir definidas en los objetivos contenidos en la programación de la asignatura. Por ejemplo, en «Patología y terapéutica dental II» o en «Clínica odontológica integrada de adultos», uno de los objetivos operativos a conseguir por el alumno puede ser «realizar correctamente un tratamiento endodóncico en premolares superiores en pacientes adultos», por lo que un test de muestra de tareas podría consistir en la realización de una endodoncia en un primer premolar superior en un paciente adulto. Esta técnica terapéutica implica que el alumno sepa realizar varias tareas críticas como son: «exploración pulpar», «exploración periapical», «técnica radiográfica periapical», «aislamiento absoluto con dique de goma», «apertura de la cámara pulpar», «localización de los conductos», etc... En todo caso las tareas que se seleccionen deben ser representativas de las habilidades endodóncicas más importantes sobre las que se haya insistido durante el curso y ser de una dificultad razonable para el alumno. Las tareas o las partes de las mismas que todos los alumnos sean capaces de llevar a cabo correctamente se eliminarán de la prueba. Las seleccionadas deberán ser habilidades decisivas para el éxito del tratamiento endodóncico en conjunto, de corta duración, en la medida de lo posible, y fáciles de estandarizar y juzgar. Siempre que sea posible se incluirán tareas que requieran el uso de materiales y equipo que hayan sido usados por el alumno durante el curso, y de los que se disponga en número suficiente, de modo que sea factible examinar a varios alumnos a la vez. Por ejemplo, si los alumnos han utilizado algún sistema concreto de instrumentación rotatoria continua deberían realizar la preparación de conductos con ese mismo sistema. Tabla 2 Condiciones tipificadas para el test de muestra de tareas realización de una endodoncia en un primer premolar superior en un paciente adulto 1. Gabinete dental utilizado durante el curso 2. Instrumental de exploración estandarizado 3. Instrumental de endodoncia estandarizado 4. Localizador de ápice utilizado durante el curso 5. Equipo de anestesia dental 6. Equipo de aislamiento absoluto 7. Sistema de instrumentación rotatoria utilizado durante el curso 8. Paciente adulto con pulpitis irreversible en un primer premolar superior e indicación de tratamiento de conductos Endod 21/3 6/11/03 14:54 Página 171 J.J. Segura Egea R. Cisneros Cabello Evaluación de las prácticas clínicas de endodoncia mediante tests de muestra de tareas del tipo «Escala de calificación» 172 Determinación de las condiciones típicas para la realización de la tarea elegida Respecto a la tipificación de las condiciones de trabajo, es esencial que los alumnos trabajen en condiciones similares para que sea posible establecer comparaciones. En nuestro caso, refiriéndonos a la tarea tipo realización de una endodoncia en un primer premolar superior en un paciente adulto, en la tabla 2 se especifican las condiciones tipo seleccionadas para la realización de la prueba. Las dificultades principales que plantean los tests de realización del tipo «muestra de tareas», especialmente en nuestro caso, son el tiempo necesario para su ejecución, dado que sólo es posible examinar a un pequeño número de alumnos cada vez, y el hecho de que los tests de este tipo tienden a perjudicar al alumno que no es capaz de trabajar bien a presión. Establecimiento de criterios claros para considerar una tarea como debidamente ejecutada El resultado del alumno, entendiendo por «resultado» la eficiencia demostrada en la tarea crítica desarrollada, puede puntuarse en términos de uso de mateTabla 3 Escala de calificación para «endodoncia en un primer premolar superior en un paciente adulto». Cada una de las subtareas de que consta el procedimiento se divide en items que se puntuarán de 0 a 1. Exploración pulpar / Diagnóstico pulpar 2. Exploración periapical / Diagnóstico periapical 3. Exploración radiográfica periapical previa Ejecución de la técnica radiográfica ❑Diagnóstico radiográfico ❑ 4. Posición del paciente y del operador 5. Limpieza y esterilización 6. Anestesia dental Selección del tipo de anestésico,y aguja ❑Ejecución de la técnica ❑ 7. Preparación de la cavidad de acceso Elección de fresas ❑Localización y amplitud cavidad de acceso ❑ 8. Aislamiento absoluto Selecc. clamp y estabilización del dique ❑Ausencia de filtraciones ❑ 9. Localización de los orificios de entrada de los conductos 10.Determinación de la longitud de trabajo Radiografía ❑Localizador elect. ❑Longitud obt. elegida ❑ 11.Preparación de los conductos radiculares Adecuación de la técnica utilizada al material de obturac. seleccionado ❑ Prep. 1/3 coronal ❑Prep. 1/3 medio ❑Prep. 1/3 apical ❑ Ejecución técnica ❑Soluc. irrigadora ❑Técnica de irrigación ❑ 12.Obturación de los conductos radiculares (condensación lateral) Secado de los c. ❑Cono maestro ❑Conometría ❑ Selección y manipulación del cemento sellador de conductos ❑ Manejo de la gutapercha estandarizada y puntas accesorias ❑ Técnica de condensación y utilización de los espaciadores ❑ Radiografía final del tratamiento y corte de la gutapercha ❑ 13.Obturación provisional Material selecci. ❑Obturación ❑Ajuste de la oclusión ❑ 14.Evaluación radiográfica del resultado final Sellado tridimensional del conducto ❑Nivel de la obturación ❑ PUNTUACIÓN FINAL TOTAL Endod 21/3 6/11/03 14:54 Página 172 ENDODONCIA Volumen 21 Número 3 Julio-Septiembre 2003 Evaluación de las prácticas clínicas de endodoncia mediante tests de muestra de tareas del tipo «Escala de calificación» 173 riales y métodos endodóncicos aceptables, calidad general del proceso o ejecución de la técnica endodóncica y situación final del paciente y del diente tratado. En definitiva, la infraestructura utilizada, el proceso seguido y el resultado obtenido. Para ayudar a los evaluadores a valorar el instrumental y las técnicas utilizadas por el alumno, deben establecerse listas de comprobación o escalas de calificación. Una lista de comprobación se limita a dar una base sistemática para el registro de los datos observables. El individuo que use la lista se limitará a comprobar la ejecución de los actos prescritos en la misma o el empleo de los métodos de que se trate. La escala de calificación difiere de la lista de comprobación por cuanto que en aquella se llevan a cabo juicios cualitativos que son registrados más tarde, por lo que exige la evaluación cualitativa de determinados aspectos de la actividad crítica propuesta. En nuestro caso consideramos que el uso de escalas de calificación es el método más conveniente para la puntuación de los tests de realización propuestos para evaluar las prácticas clínicas de endodoncia de los alumnos de odontología. Para construir una escala de calificación, se descompone la tarea realizada en el test en subtareas elementales. En el ejemplo que hemos propuesto, dado que la tarea crítica seleccionada comprende la ejecución de varias técnicas básicas, cada una de ellas se puntuaría conforme a una escala de calificación (Tabla 3). El último punto de la escala de calificación deberá referirse al resultado final del tratamiento, en nuestro caso el del tratamiento endodóncico realizado. Ello exige la definición de lo que se entiende por «endodoncia correctamente terminada». Dado que el resultado final del tratamiento endodóncico sólo puede evaluarse desde un punto de vista clínico pasados meses o años, la única opción inmediata para evaluarlo es la utlización de criterios radiográficos. Así, la valoración del sellado tridimensional conseguido y la situación del nivel de la obturación respecto al ápice radiológico son prácticamente los únicos indicadores valorables recién terminado el tratamiento de conductos. CONCLUSIONES Es deber del profesor evaluar las habilidades adquiridas por el alumno y no sólo los conocimientos, especialmente en materias como la endodoncia en las que la adquisición de destrezas y habilidades manuales es requisito básico para el posterior ejercicio profesional. A este respecto, los tests de resultados-habilidades del tipo «muestra de tareas» son especialemnte adecuados para la evaluación de las prácticas clínicas de endodoncia de los alumnos de Odontología. 1. Guilbert JJ. Guía pedagógica para el personal de salud. 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