Desarrollo y postura cráneofacial en relación al patrón de respiración en la infancia

Facultad de Odontología Departamento de Estomatología Trabajo fin de Máster DESARROLLO Y POSTURA CRÁNEOFACIAL EN RELACIÓN AL PATRÓN DE RESPIRACIÓN EN LA INFANCIA Annel Alexandra Chambi Rocha Sevilla, 2014 [Escribir texto] [Escribir texto] Máster Oficial en Ciencias Odontológicas. Departamento de Estomatología Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla DESARROLLO Y POSTURA CRÁNEOFACIAL EN RELACIÓN AL PATRÓN DE RESPIRACIÓN EN LA INFANCIA Trabajo fin de Máster que presenta para optar al Título de Máster Oficial en Ciencias Odontológicas por la Universidad de Sevilla Tutora: Antonia Domínguez Reyes Co-tutora: Teresa Aznar Martín Autora: Annel Alexandra Chambi Rocha Sevilla, 2014 [Escribir texto] [Escribir texto] Antonia Domínguez Reyes, Profesora Titular del departamento de Odontología Infantil Integrada de la Universidad de Sevilla. Teresa Aznar Martín, Profesora Colaboradora del departamento de Odontología Infantil Integrada de la Universidad de Sevilla. CERTIFICAN: Que el trabajo titulado “Desarrollo y postura cráneofacial en r elaci ón al patrón de respiración en la infancia”, desarrollado por Dña. Annel Alexandra Chambi Rocha, como trabajo de investigación conducente al título de Máster Oficial en Ciencias Odontológicas, ha sido realizado bajo mi dirección. Que el citado trabajo es original y cumple todos los requisitos éticos y formales, se ajusta con exactitud al método científico y es coherente con la trayectoria investigadora de su autora y con su proyecto de investigación. Y para que así conste a efectos académicos firmo el presente certificado, en Sevilla al día 22 de Mayo de dos mil catorce. Fdo. Profa. Antonia Domínguez Reyes Fdo. Teresa Aznar Martín [Escribir texto] [Escribir texto] ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN 1 I. 1. GENERALIDADES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO 3 I. 1.1. Concepto de “Normalidad” 4 I. 1.2. Conceptos de: Patrón, variabilidad y cronología 4 I. 2. EMBRIOLOGÍA CRÁNEOFACIAL 6 I. 2.1. Arcos faríngeos 7 I. 2.2. Bóveda craneal 11 I. 2.3. Base del cráneo 13 I. 2.4. Complejo nasomaxilar 14 I. 2.5. Mandíbula y Articulación temporomandibular 16 I. 2.6. Paladar duro y lengua 17 I. 2.7. Musculatura facial 19 I. 2.8. Nariz y fosas nasales 20 I. 2.9. Faringe 22 I. 3. MECANISMO DE CRECIMIENTO ÓSEO CRÁNEOFACIAL 23 I. 3.1. Factores que afectan el crecimiento 31 I. 3.2. Teorías del crecimiento y desarrollo cráneofacial 31 I. 4. CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRÁNEOFACIAL POSTNATAL 35 I. 4.1. Bóveda Craneana (neurocráneo) 36 I. 4.2. Base Craneal (condocráneo) 38 I. 4.3. Complejo Nasomaxilar 39 I. 4.4. Mandíbula 41 I. 4.5. Faringe 43 [Escribir texto] [Escribir texto] I. 5. ANATOMO-FISIO-PATOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN 44 II. JUSTIFICACIÓN 54 III. HIPÓTESIS 55 IV. OBJETIVOS 56 V. MATERIALES Y MÉTODOS 57 V. 1. Revisión sistemática de la literatura 57 V. 2. Parámetros para el estudio clínico 59 VI. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 63 VII. CONCLUSIÓN 68 [Escribir texto] [Escribir texto] INTRODUCCIÓN [Escribir texto] [Escribir texto] I. INTRODUCCIÓN En la actualidad se ha intensificado el interés por evidenciar la existencia de una relación entre la forma y función de la región cráneofacial. El tema del patrón predominante de respiración y la asociación con el desarrollo cráneofacial ha sido objeto de especial atención1. El desarrollo y crecimiento son fenómenos simultáneos, interdependientes y continuos que se dan desde el momento de la concepción y están presentes durante toda la vida con mayor o menor intensidad. El desarrollo es una transformación, que involucra cambios en el tamaño, organización espacial y diferenciación funcional de los tejidos, además las partes crecen a distintas velocidades y de diferentes maneras, y el conjunto de estas modificaciones determinan la armonía de todo el organismo. El crecimiento y desarrollo presentan amplias diferencias debido a las características individuales de cada persona. Este patrón típico es el resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales, que establecen por una parte, el potencial de crecimiento y por otra, la magnitud en que este potencial se expresa. En el crecimiento, el patrón genético representa la proporcionalidad de los cambios que se producen a lo largo del tiempo, todos estos cambios reflejan el gradiente céfalo-caudal de crecimiento2. La información genética establece en forma muy precisa la secuencia y los tiempos en que estos procesos deben ocurrir, de modo que si algún factor actúa en estos períodos impidiendo que un evento ocurra en los plazos establecidos, puede producir un trastorno definitivo del crecimiento y desarrollo3. Se considera que existe una asociación entre la morfología cráneofacial durante el desarrollo y la postura que adopta la cabeza, y que la postura craneocervical tiene una influencia posterior sobre el crecimiento cráneofacial. No se sabe el preciso mecanismo de [Escribir texto] [Escribir texto] conexión, pero se asume que está presente, y se le da una designación general de “reacción neuromuscular”4. La relación biomecánica entre la cabeza y la columna cervical ha generado un amplio debate científico, por las diferentes consecuencias e interrelaciones que se dan entre ellas. Una postura adecuada es aquella capaz tanto de mantener la alineación de los segmentos corporales con un mínimo gasto de energía, como de lograr el máximo de eficacia mecánica del sistema neurocervical (SNC). En la mayoría de los casos, las malas posturas se inician en la infancia, generalmente debido a malos hábitos o al funcionamiento inadecuado de ciertas áreas del organismo, lo que conlleva a la adopción de posturas incorrectas. Si la postura no es correcta, los músculos no trabajan sinérgicamente. Esto tendrá unos efectos estructurales tanto en el sistema óseo, como en la morfología cráneofacial, además de consecuencias funcionales, fonéticas y estéticas, entre otras5. Los factores ambientales más importantes que modulan el desarrollo postnatal cráneofacial, son el flujo del aire nasal y/o oral, la fuerza de los músculos sobre el hueso y los hábitos6,7. Es decir todo lo que proporcione señales informativas que pongan en marcha los tejidos responsables del crecimiento y desarrollo del hueso, ya que ningún componente cráneofacial se desarrolla de forma autónoma. Por lo tanto la respiración no solo es un proceso indispensable para la vida, sino que además condiciona absolutamente el desarrollo del sistema estomatognático,5-7 cumpliendo una función morfogenética importantísima, generando tensión y distensión a través del mecanismo de inspiración y espiración, que actúan como estímulo de crecimiento a nivel muscular y de las suturas de los huesos membranosos, influyendo tanto en el adecuado crecimiento como en el desarrollo cráneofacial5, y así también en la postura de la mandíbula y del cráneo, que a su vez se relaciona con la columna vertebral, debido a que son estructuras que se encuentran estrechamente relacionadas, manteniendo así el equilibrio de todo el organismo4,6-10. [Escribir texto] [Escribir texto] La cuantificación de la relación entre el desarrollo y postura de las estructuras craneofaciales y el patrón de respiración, podría ser utilizada para demostrar el importante papel que desempeña la función cuando se trata de la determinación de la forma de las estructuras11-17. I. 1. GENERALIDADES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO El crecimiento y el desarrollo del niño son dos fenómenos íntimamente ligados. Este proceso se inicia en el momento de la concepción del ser humano y continúa a través de la gestación, la infancia, la niñez, la adolescencia hasta la edad adulta. Los términos de crecimiento y desarrollo se usan para indicar la serie de cambios de volumen, forma y peso, sin embargo ambos términos tienen distinto significados: Crecimiento: Aumento de las dimensiones de la masa corporal (tamaño, talla y peso). Es el resultado de la división celular y el producto de la actividad biológica; es manifestación de las funciones de hiperplasia e hipertrofia de los tejidos del organismo. Se asocia con aumento de tamaño, pero no necesariamente es así. El crecimiento puede resultar en un aumento o disminución de la talla, peso, complejidad, textura, pero siempre es un cambio cuantitativo que puede ser medido por cm/año o gr/día3. Desarrollo: Es el cambio en las proporciones físicas. Procesos de cambios cuantitativos y cualitativos que tienen lugar en el organismo humano y que traen aparejado aumento en la complejidad de la organización e interacción de todos los sistemas. También se refiere a cambios unidireccionales que ocurren en un ser viviente desde constituirse como una simple célula hasta la muerte. Tiene como base la diferenciación celular que conduce a la maduración de las diferentes funciones físicas y psíquicas. Es un proceso que indica [Escribir texto] [Escribir texto] inicia la formación de los párpados, aparece el septum nasal y comienzan a distinguirse la forma de los labios y la prominencia del mentón. En la octava semana la estructura básica de la cara está ya completada y a partir de ahí se irán acabando de remodelar sus estructuras y proporciones25 (Fig 3). La formación y desarrollo de la cabeza comprende de dos porciones, la porción neurocraneana y la porción visceral21. La porción neurocraneana, es la porción más morfológicamente visible del embrión y a partir de ella se formarán las estructuras óseas o de sostén, el sistema nervioso cefálico, los ojos, los oídos y la porción nerviosa de los órganos olfatorios. La porción visceral es visible en la etapa fetal y postnatal y dará origen a la porción inicial de los aparatos digestivo, respiratorio y a las estructuras faciales (Fig 4) Fig. 3 Formación de las estructuras craneofaciales a las 6, 9 y 12 semanas respectivamente (Adoptado de video producido por la BBC Londres) [Escribir texto] [Escribir texto] I. 2.2. Bóveda craneal El mesénquima que da lugar a la bóveda del neurocráneo, aparece alrededor del día 30 y está inicialmente dispuesto como una membrana capsular (meníngea primitiva) alrededor del encéfalo en desarrollo25. La membrana está compuesta por dos capas: una interna (endomeníngea), de origen de la cresta neural, y una externa (ectomeníngea), de origen mixto de mesodermo paraxial y de las células de la cresta neural. La endomeníngea forma las dos leptomeninges que cubren el encéfalo: piamadre y aracnoides. La ectomeníngea se diferencia en una capa interna, la duramadre, que cubre el encéfalo, la cual permanece sin osificar, y una membrana superficial externa con propiedades condrogénicas y osteogénicas. La osteogénesis de la ectomeníngea ocurre a medida que la formación ósea intramembranosa forma la bóveda craneana, mientras la ectomeníngea que forma el piso Fig. 4 Cráneo de un embrión humano de 8 semanas visto lateralmente. Cráneo de un embrión de 3 meses (Adoptado de Carlson B: Patten’s foundations of embriology, 1996) [Escribir texto] [Escribir texto] del encéfalo se condroifica para formar el condrocráneo que más tarde se osificará27 (Fig 5). La bóveda craneana está formada por el frontal, los dos parietales, las dos escamas del temporal y el occipital22. Los huesos individuales de la bóveda craneal se desarrollan desde varios centros de osificación primaria y secundaria en la capa externa de la ectomeninge. Comienza alrededor de la décima semana en la prominencia frontal de los huesos frontales y en la prominencia parietal de los huesos parietales. En el hueso frontal, un par de centros; en los huesos parietales, dos pares por cada hueso; en la escama del occipital, un par de centros para la parte superior de la línea nucal; y para la escama del temporal, un par de centros. Luego de formarse los centros de osificación primaria, el hueso trabecular y la osificación en el borde periférico, éstos se extienden hacia fuera hasta que los límites de los huesos adyacentes se encuentran y se forman las suturas29, las cuales están compuestas de tejido conectivo fibroso, y es hacia donde los centros de osificación se expanden30 (Fig 6). Fig. 6 Capas de origen de la bóveda craneal (Adoptado de www.bdigital.unal.edu.co) [Escribir texto] [Escribir texto] I. 1.3. Base del cráneo En el feto la base craneal es una lámina continua de cartílago, que se va diferenciando hacia la doceava semana. Está formada por los huesos frontal, etmoides, esfenoides, occipital y peñasco del temporal. La base craneal le da soporte al cerebro y divide el neurocráneo del esqueleto facial. La formación de cartílago del condrocráneo es dependiente de la presencia del cerebro y otras estructuras neurales y requiere un proceso de inducción neuroepitelial-mesenquimal33. El mesénquima que da lugar al neurocráneo inicialmente forma la membrana meníngea primitiva, alrededor del tubo neural. Más tarde, ésta se subdivide en dos capas, una interna (endomeníngea), la cual da lugar a la piamadre y la aracnoides, y la externa (ectomeníngea), compuesta por una capa profunda la cual se diferencia en la duramadre y una capa superficial de células desde las cuales se derivan el hueso y el cartílago del neurocráneo. Fig. 6 Esquema de los estados de maduración de un hueso parietal de un feto de 14 y 16 semanas (Adoptado de Silau AM. et al) [Escribir texto] [Escribir texto] El origen de la base craneal posterior está directamente relacionado con la notocorda. Ésta, durante su recorrido axial, tiene un trayecto curvado, desde cuando pasa por la vértebra más alta al dorso de la silla turca. Ésta inicialmente se encuentra entre los cuerpos vertebrales, luego sale exteriormente por debajo del clivus y luego recorre el clivus por dentro y finalmente termina en el dorso de la silla. El extremo anterior de la notocorda aparece sobre el dorso de la silla turca hasta la mitad del periodo fetal (Fig 7). I. 2.4. Complejo nasomaxilar La cara se caracteriza primariamente por una invaginación en la cara ectodérmica superficial que aparece justo debajo del proéncefalo. A medida que esta fosa se profundiza, forma el contorno de la cavidad bucal. Las masas de tejidos que rodean inmediatamente estas fosas bucales, formaran la cara humana. En la cuarta semana el límite posterior de la Fig. 7 Elementos esqueléticos básicos de un embrión de 6 semanas. Condocráneo de un embrión de 8 semanas- Vistos desde arriba (Adoptado de Carlson B: Patten’s foundations of embriology, 1996) [Escribir texto] [Escribir texto] fosa bucal se pone en contacto con el intestino anterior en desarrollo. A medida que la lamina bucal ectodérmica se encuentra con el revestimiento endodérmico del intestino, la membrana se desintegra y se logra por primera vez la continuidad entre la cavidad bucal y el tracto gastrointestinal. A la quinta semana, la cara aparece apretada entre el procencéfalo que está creciendo rápidamente y el corazón, que ocupa mucho de la cavidad torácica en este estadio. Los procesos nasales mediales y laterales se desarrollan durante la quinta semana debido a una invaginación de los placodas nasales al mismo tiempo que el ectomesénquima circundante se expande. Los procesos laterales se desarrollan después dentro del ala de la nariz. El proceso medial crece caudalmente para unirse con los procesos anteriores y mediales del maxilar en crecimiento, y establecen un techo incompleto de la boca, el paladar primitivo. El proceso nasal medial forma la parte central de la nariz y se desarrolla dentro de la parte central del labio superior. La invaginación de las placodas nasales, los orificios nasales, alcanzaran finalmente la cavidad bucal, pero al mismo tiempo se mantienen separados por una pared epitelial, la membrana buconasal. Cuando esta membrana se rompe, en la quinta semana, se abre una conexión entre las cavidades nasal y bucal. El techo de la boca durante el final del periodo embrionario tiene forma de herradura con su parte anterior formada por el paladar primario y sus límites laterales por la cara bucal de los procesos maxilares20,21 (Fig 8). [Escribir texto] [Escribir texto] Durante la séptima semana se desarrollan dos dobleces tisulares a partir de los procesos maxilares. Estos dobleces se conocen como repisas palatales que crecen verticalmente sobre cada lado de la lengua en desarrollo, desde el paladar primario hacia adelante, hacia lo que será la región tonsilar posterior. Alrededor de una semana después, esas repisas palatales adoptan una posición horizontal sobre la lengua. Al encontrarse una con la otra y fusionarse, el techo de la boca se extiende más hacia atrás, estableciendo el paladar secundario. La fusión de las repisas continúa en dirección posterior, de la octava a la doceava semana, con la parte posterior extendiéndose más allá del septum nasal, constituyendo el paladar blando y la úvula 20,21. I. 2.5. Mandíbula y Articulación temporomandibular En el embrión existen dos hemimandíbulas, unidas por un cartílago medio (sínfisis mandibular) que permite el crecimiento transversal, pero que poco después del nacimiento iniciará su osificación hasta soldarse definitivamente entre el sexto y octavo mes posnatal (Fig 9). Fig. 8 5ta-6ta semana. Formación de la cara. Presencia del estomodeo (Adoptado de Netter. Atlas de embriología humana; 2005) [Escribir texto] [Escribir texto] Los primeros signos de la formación de la articulación son alrededor de la doceava semana, su forma y estructura definitiva hacia el final del cuarto mes. Cuando se compara con otras articulaciones sinoviales en el cuerpo, la articulación temporomandibular es de las últimas en formarse. La actividad neuromuscular en la musculatura bucofacial ha sido observada en el tercer mes20,21,31. I. 2.6. Paladar y lengua El paladar se desarrolla entre la quinta y sexta semana, mientras que el secundario se forma, como describiremos después entre la séptima y octava semana a expensas de las cara interna de los procesos maxilares. La fusión de ambos paladares tiene lugar entre la décima y onceava semana de desarrollo. En relación con la formación del paladar primario los procesos nasales medios se unen no sólo en superficie sino también en profundidad y surge así el segmento intermaxilar o premaxilar, que está constituido por tres estructuras: Un componente labial, que forma la parte media o filtrum del labio superior, un componente maxilar que comprende la zona anterior del maxilar que contiene a su vez a los cuatro incisivos y su mucosa bucal (futuras encías), y un componente palatino de forma triangular con el vértice dirigido hacia atrás y da origen al paladar primario. En relación con la formación del paladar secundario, de la cara interna de los procesos maxilares que forman las paredes laterales de la boca, se originan dos prolongaciones que se denominan procesos palatinos laterales o crestas. Estos crecen hacia la línea media para unirse más adelante entre sí y formar el paladar secundario. Los procesos palatinos tienen primero un crecimiento vertical que sigue después con un crecimiento transversal hacia la línea media, de delante hacia atrás, que acaba soldándolos primero al esbozo medio [Escribir texto] [Escribir texto] palatino anterior y más tarde entre sí. Debido a esta dirección delante-atrás se fusiona primero el paladar duro y después el paladar blando20,21 (Fig 9). La lengua también influye en la forma que tendrá el paladar y sigue un desarrollo paralelo al mismo, también crece primero verticalmente y más tarde transversalmente. El descenso que sufre a lo largo de su desarrollo permite crear espacio para el crecimiento vertical del Fig. 9 Formación del paladar. (Adoptado de Netter. Atlas de embriología humana; 2005) [Escribir texto] [Escribir texto] tabique nasal y el paladar, al mismo tiempo que su contacto con la mandíbula estimulará el crecimiento de ésta. A la quinta semana la parte anterior de la lengua se desarrolla a partir del arco mandibular y la parte posterior a partir del segundo, tercero y parte del cuarto arco faríngeo20,21,27 (Fig 10). I.2.7. Musculatura facial En esta etapa intrauterina, la musculatura orofacial tiene una maduración neurofisiológica más rápida que otras zonas, puesto que es aquí donde surgen las diferentes funciones vitales que deben funcionar perfectamente en el momento del nacimiento, como son la respiración, succión, deglución y protección de las vías aéreas superiores3. Los músculos faciales se piensa que se derivan del ectomesénquima de los arcos faríngeos. Estos músculos pueden verse en embriones de 4-5 semanas. El desarrollo y diferenciación de estas masas ecto-mesenquimatosas para formar músculos separados y grupos de músculos de la cara, es extremadamente complejo. Los músculos de la masticación se Fig. 10 Vista ventral de los arcos faríngeos, que ilustran el desarrollo de la lengua. (A) Cinco semanas de gestación (B) Tres meses de gestación en humanos (Adaptado de Meruane M. Carlson, 2005) [Escribir texto] [Escribir texto] este proc eso se denomina principio de la “V” de Enlow, útil para entender el crecimiento mandibular a nivel de la apófisis coronoides3. Es así que existe un desplazamiento primario, que se refiere al cambio de posición del hueso en el espacio por su propio crecimiento (Fig 15), y un desplazamiento secundario, dónde una estructura ósea se desplaza por el crecimiento y/o desplazamiento de otra estructura vecina (Fig 16). El desplazamiento final de una estructura es la suma de ambas3. Fig. 15 Desplazamiento Primario (Adoptado de www.bdigital.unal.edu.co) [Escribir texto] [Escribir texto] Crecimiento sutural, la sutura es un repliegue hacia dentro de la membrana perióstica y las zonas fibrosas de unión que se continua directamente una con otra se comportan como zonas de crecimiento porque a medida que el hueso reemplaza el material conectivo de sutura, éste aumenta de tamaño, además controlan la arquitectura del conjunto de estructuras craneofaciales (Fig 17). Así también se ha observado que el crecimiento sutural puede ser estimulada mediante tracciones que tiendan a separar los huesos, lo que hace que siempre que hablemos de crecimiento óseo, hayamos de considerar la influencia del factor ambiental pues los tejidos blandos dominan el crecimiento de los huesos y estos crecen en la dirección de menor resistencia 23,2429. Fig. 16 Desplazamiento secundario (Adoptado de www.bdigital.unal.edu.co) [Escribir texto] [Escribir texto] Describiremos a continuación el mecanismo de crecimiento de forma más detallada. El origen de los huesos que conforman la bóveda craneana es intramembranosa. Formada por el frontal, los parietales, las escamas de los temporales y el occipital22. La bóveda craneana presenta 2 sistemas de suturas que separan tres regiones craneanas, estas son: el sistema de sutura coronal, que separa el frontal de los parietales, y el sistema de sutura lamboidal, que pasa entre el occipital, los parietales y los temporales. Por lo cual también presenta un crecimiento sutural, adaptada a la tensión ocasionada por la acción expansiva del cerebro. Este crecimiento sutural es concomitante con el remodelado que ocurre en otras partes del hueso y continúa mientras este está creciendo (Fig 18). El patrón de remodelado de la bóveda craneana es algo curioso, pues posee una superficie externa e interna de aposición, la cual trae como resultado el aumento del espesor de los huesos de la bóveda craneana. La demarcación entre aposición y reabsorción es difícil, la zona de reabsorción ocurre en las zonas correspondientes a los lóbulos cerebrales, los cuales al expandirse producen reabsorción29,23,24. Fig. 17 Crecimiento sutural (Adoptado de www.bdigital.unal.edu.co) [Escribir texto] [Escribir texto] En el feto la base craneal es una lámina continua de cartílago, que se va diferenciando hacia la doceava semana a través de una osificación endocondral. Al ir avanzando la osificación persisten los centros de osificación separados por franjas de cartílagos denominadas sincondrosis. La sincondrosis frontoesfenoetmoidal, es la sutura que guía el crecimiento anteroposterior de la base craneal anterior, e influyen en la posición espacial del frontal y del maxilar superior. La sincondrosis interesfenoidal, en la cual su osificación o cierre se produce justo después del nacimiento. La sincondrosis esfenooccipital, que es la sutura más importante del crecimiento basilar prenatal, da lugar a un crecimiento vertical, no sólo craneal, sino con repercusión sobre las dimensiones verticales del tercio inferior facial, a lo largo de la gestación su ángulo se va cerrando. Todas estas sincondrosis van marcando así la ubicación definitiva de los huesos basilar, esfenoides y etmoides2,3,24. Fig. 18 Osificación intramembranosa (Adoptado de bvsCuba) [Escribir texto] [Escribir texto] La forma de crecimiento de la base del cráneo es intermedia, entre la base del cráneo y la bóveda craneana, que es regulada por un patrón neural (expansión cerebral) y la cara que presenta un patrón esquelético general3. La osificación del maxilar superior es totalmente intramembranosa. Ocurre de dos formas, mediante una aposición ósea en las suturas que conectan el maxilar a la bóveda craneana y la base del cráneo y a través del remodelado de la superficie. El maxilar superior tiene dos centros de osificación, uno para la maxila propiamente y otro para la premaxila. Los maxilares se desarrollan a partir del tejido membranoso lateral del cartílago de la cápsula nasal, al final de la sexta semana de vida intrauterina, donde se formará el canino, a partir de este punto, la osificación se producirá en todas direcciones. El crecimiento del maxilar superior se produce hacia abajo y adelante, esta dirección es posible debido a la orientación supuestamente paralela de las suturas: fronto-maxilar, zigomático-maxilar, pterigo-palatina, zigomático-temporal, que unen la maxila. A medida que la maxila se desplaza anteroinferiormente, el espacio que se abriría a nivel de las suturas, se llena de hueso, las suturas conservan su misma anchura, pero las partes del maxilar se hacen más grandes2,22. La osificación de la mandíbula es de tipo intramembranoso y endocondral. El elemento endocondral se presenta en el cóndilo mandibular, el cual está cubierto por un cartílago que sufre cambios de hiperplasia, hipertrofia y remplazo endocondral, todas las otras áreas tienen un crecimiento intramembranoso en el cual se presenta aposición y reabsorción ósea (remodelado). Las áreas de mayor actividad son el borde posterior de la rama y las apófisis coronoides y el cóndilo, lo cual indicaría una dirección de crecimiento posterosuperior y un desplazamiento hacia abajo y adelante2,3 Por todo esto debemos analizar ahora cuáles son los factores que intervienen en el crecimiento craneal y las teorías que al respecto se han formulado. [Escribir texto] [Escribir texto] I. 3.1. Factores que afectan el crecimiento ‐ Factores genéticos intrínsecos, los cuales son inherentes a los tejidos mismos del cráneo. ‐ Factores epigenéticos, son determinados genéticamente, pero cuya influencia aparece de forma indirecta, mediante acciones intermedias sobre superficies de estructuras relacionadas y que pueden ser bien locales, actuando sobre estructuras adyacentes, o generales, actuando sobre estructuras distantes. ‐ Factores ambientales, también pueden ser locales, determinados por las fuerzas musculares del entorno, y generales, determinados por la alimentación y oxigenación. El cómo trabajan estos factores individualmente y en conjunto, no se conoce de una manera exacta, pero la investigación de todos ellos ha permitido formular teorías sobre el control del crecimiento cráneofacial29. I. 3.2. Teorías del crecimiento cráneofacial La teoría clásica genética2,3,22,29, defiende el predominio de los factores genéticos por encima de la intervención de los factores ambientales en el crecimiento. Dice que el genotipo aporta toda la información necesaria para la expresión fenotípica. Se pensó que los cartílagos y suturas faciales estaban bajo control genético y que el cerebro determinaba las dimensiones de la bóveda. Weinmann-Sicher2,3,22,29, concluyó que existía una dominancia sutural en el crecimiento, la cual dedujo de sus estudios con sustancias colorantes. Pensaba que el tejido conectivo de las suturas del complejo nasomaxilar y la bóveda producían fuerzas que separaban los huesos tal como las sincondrosis expanden la base craneana y las láminas epifisales elongan los huesos largos. Consideraba a las suturas, cartílago y periostio responsables de [Escribir texto] [Escribir texto] todo crecimiento facial y suponían que todos estaban bajo un fuerte control genético intrínseco. James Scott3,29, consideró los sitios cartilaginosos en todo el cráneo, como centros primarios de crecimiento. El crecimiento cartilaginoso de la base craneal y del septum nasal serán los factores fundamentales en el control del crecimiento, en menor proporción influirán factores ambientales y locales. La teoría de la matriz funcional de Melvin Moss3,29, dice que el hueso y el cartílago carecen de determinantes de crecimiento y crecen en respuesta al crecimiento intrínseco de tejidos asociados, señalando que el código genético para el crecimiento esquelético craneofacial está fuera del esqueleto óseo, Denomina a los tejidos asociados matrices funcionales donde cada componente realiza una actividad, mientras que los tejidos esqueléticos soportan y protegen las matrices funcionales asociadas. Estos tejidos esqueléticos crecen en respuesta al crecimiento de los tejidos blandos (tejido celular subcutáneo y submucoso, epitelio nasal, bucal, vasos, nervios, músculos). La matriz funcional del tejido blando es el determinante verdadero que domina el crecimiento esquelético. Esta teoría postula que el crecimiento de la cara se produce como respuesta a necesidades funcionales y está mediado por los tejidos blandos que recubren los maxilares. Los tejidos blandos crecen y tanto el hueso como el cartílago reaccionan a ese crecimiento. La bóveda craneal responde al crecimiento cerebral si la presión que ejerce el cerebro expande las suturas. Así también, el principal determinante del crecimiento maxilar y mandibular es el aumento de las cavidades nasal y oral que crecen en respuesta a las necesidades funcionales11,12,13,14,15,16,17.. [Escribir texto] [Escribir texto] Van Limborgh3 desarrolló explicaciones conjuntas, asume que el crecimiento facial posnatal es controlado por un sistema multifactorial: factores genéticos intrínsecos, factores epigenéticos locales y generales y factores medioambientales locales y generales. Los factores genéticos intrínsecos ejercen su influencia dentro de las células, en las cuales ellos están contenidos y determinan las características de las células y tejidos (diferenciación craneal). Los factores epigenéticos son aquellos determinados genéticamente, pero que ejercen su influencia fuera de las células y tejidos en las cuales son ellos son producidos. Tales efectos pueden ser generados en estructuras adyacentes, entonces serán factores epigenéticos locales (inducción embriónica), o tienen efectos a distancia, factores epigenéticos generales (hormonas de crecimiento o sexuales). Los factores medioambientales locales (fuerza muscular) son de mayor relevancia en el crecimiento craneofacial posnatal que los factores medioambientales generales (alimento, aporte de oxigeno)22. La investigación y descripción de Enlow, describe a partir de cortes histológicos maxilares y mandibulares, el comportamiento de reabsorción y aposición en las diferentes áreas del hueso y los principios que rigen su crecimiento, así también los procesos de remodelado y desplazamiento30. Bernard G. Sarnat31,32, según sus investigaciones dice que el hueso crece normalmente de tres formas, la primera es que existe un crecimiento positivo, cuando la aposición es más activa que la reabsorción, como sucede en los niños, la segunda forma es cuando hay un crecimiento neutral, donde la masa esquelética es constante y la reabsorción y aposición aunque activas están en equilibrio, como en los adultos, y finalmente hay un crecimiento negativo, cuando la masa esquelética disminuye y la reabsorción es más activa que la aposición, como vemos en los ancianos. [Escribir texto] [Escribir texto] La teoría neurotrófica29, da al sistema nervioso una cualidad reguladora de la morfología esquelética. Los pedículos neurovasculares, serían los vectores direccionales del crecimiento y ciertas sustancias descritas por distintos autores como: el factor de crecimiento nervioso, el factor de crecimiento neuroregenerador, la neurocletina o la acetilcolina, actuarían como desencadenantes de un determinado proceso. De esta forma se piensa que este proceso no se desarrolla por los verdaderos impulsos nerviosos, sino por los materiales secretados por los mismos nervios o por correspondientes axoplásmicas dentro de la neurona. La teoría hormonal29, parte del hecho de que estas sustancias tienen una clara influencia en todos aquellos procesos que tienen que ver, integralmente, con el desarrollo de la persona en todos sus aspectos. Así por ejemplo la hormona somatotropa, secretada por la hipófisis anterior, es causante por exceso o defecto del gigantismo o enanismo respectivamente, se halla vinculada a una triple acción ya que influye sobre los centros de osificación primarios y secundarios. Petrovic3 (servositema), con el lenguaje de la cibernética razonó que el crecimiento es la interacción de una serie de cambios causales y mecanismos de retroalimentación lo que determina el crecimiento de las regiones craneofaciales. De acuerdo con esto en el crecimiento facial, el control de los cartílagos primarios, como la mandíbula, adopta una forma cibernética de un comando, mientras que el control del cartílago secundario, como el cóndilo mandibular, está formado no solo de un efecto directo de la multiplicación celular sino también de efectos indirectos. La dirección y magnitud de la variación del crecimiento condilar es percibida como respuesta cuantitativa a la elongación del maxilar, por lo que el tamaño mandibular no es un determinante genético. [Escribir texto] [Escribir texto] I. 4. CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRÁNEOFACIAL POSTNATAL En el crecimiento postnatal se adquiere independencia y se produce un cambio radical fundamentalmente en el sistema respiratorio y cardiovascular. La cabeza al nacer constituye la cuarta parte del total de la talla del niño, la quinta en el primer año, la sexta a los 8 años, la séptima en la pubertad y la séptima y media en la edad adulta (Fig 19). El cráneo es 7 veces mayor que la cara al nacer, y con el desarrollo de la dentición, el crecimiento de la cara aumenta hasta la pubertad 12 veces, hasta que en el adulto ocupan igual proporción3,18. La cara del recién nacido es redonda y plana. Los ojos dominan, y debido a la ausencia de la raíz de la nariz parecen estar ampliamente separados. Durante el periodo de crecimiento, la cara asume una forma más oval, principalmente debido al crecimiento de los maxilares. Fig. 19 Crecimiento del cráneo (Adoptado de Proffit. Ortodoncia Contemporánea 2013) [Escribir texto] [Escribir texto] su arco basal. De todos los huesos faciales, el mandibular muestra la mayor cantidad de crecimiento postnatal, también la mayor variación individual en su morfología. Crecimiento en profundidad, como el complejo nasomaxilar, la mandíbula crece hacia adelante y abajo principalmente como resultado del desplazamiento de todo el hueso. La parte de la sínfisis mandibular contribuye poco o nada en la longitud durante el crecimiento postnatal. Concomitantemente con el crecimiento hacia atrás y arriba del cóndilo, la rama se reubica hacia atrás. Ocurre aposición en el margen posterior de la rama con simultánea reabsorción del contorno anterior, lo que alarga el cuerpo mandibular. La dirección del crecimiento del cóndilo muestra gran variabilidad individual. El rango de crecimiento parece ser mayor en individuos con crecimiento anterior del cóndilo. Crecimiento en altura, permitido por el proceso alveolar para ajustar el desplazamiento hacia abajo del cuerpo mandibular, depende de la dirección y ritmo de crecimiento del cóndilo. Con relación a la base mandibular, la cantidad de crecimiento condilar como promedio es de 3mm durante la niñez y hasta alrededor de 5mm durante el brote de crecimiento puberal. El borde inferior de la mandíbula contribuye poco al crecimiento en altura, lo que se produce en esta zona es un extenso remodelado (Fig 22). Crecimiento en ancho, debido a su fusión temprana, la sínfisis tiene poca participación en el crecimiento en anchura postnatal. Como ambas ramas tienen la misma forma divergente en V en una sección vertical, el mismo principio del crecimiento contribuirá en ancho durante el aumento vertical de los procesos coronoides27. [Escribir texto] [Escribir texto] I. 4.5. Faringe La faringe después del nacimiento aumenta su capacidad de crecimiento predominantemente por una expansión vertical, dictada por la cantidad y la dirección del crecimiento de la sincondrosis esfeno-occipital y las vértebras cervicales. Durante el proceso de crecimiento, la faringe aumenta su volumen en un 80%. El crecimiento faríngeo transversal, medida como un incremento de ancho, parece estabilizarse al final del segundo año de vida, pero la anchura de coanas, medido como la distancia máxima entre las placas pterigoideos mediales, aumenta moderadamente hasta la madurez aproximadamente en un 23%, e incluso se observa una aceleración de éste en la adolescencia. Tal como se ha mencionado la profundidad de la vía aérea faríngea se incrementa, tanto en longitud como en volumen, durante un período de rápido crecimiento cráneofacial35, entre las edades de 8 y 18 años, o sea en el periodo de recambio de dentición mixta a dentición permanente, sin embargo el sitio de máxima constricción transversal puede variar. Existe una controversia en cuanto a la existencia de un dismorfismo sexual. Según Sheng35, existe una menor profundidad de la vía aérea inferior en los varones. Sin embargo un estudio más reciente observó que los niños tenían un volumen medio significativamente mayor de la vía, en comparación con las niñas. En las niñas, el volumen de la vía aérea, aumentó casi Fig. 22 Crecimiento del maxilar inferior (Adoptado de Enlow, D. Crecimiento maxilofacial. Nueva Edit. Interamericana. Phil. 1990) [Escribir texto] [Escribir texto] linealmente, desde 8 a 18 años de edad. Por el contrario, el volumen de la vía aérea en los niños, aumentó de 8 a 10 años de edad, y luego aumentó con una tasa mayor de crecimiento a partir de 11 a 18 años de edad36. Así también, otro estudio no encontró ninguna diferencia de crecimiento de la vía faríngea entre género, en niños de 9 a 13 años34. Algunas características estructurales de la faringe están bajo control genotípico y están asociados con las estructuras esqueletofaciales. Por lo tanto, el somatotipo dolicocefálico se caracteriza por una menor profundidad y una mayor altura faríngea37,47, que se adquiere por un crecimiento vertical considerable del cuello con un concomitante movimiento hacia abajo del hueso hioides. Por lo tanto la permeabilidad final de la faringe depende del crecimiento, y el tamaño relativo de los tejidos blandos que recubren las fronteras esqueléticas28. Con las consideraciones pertinentes al tema, proseguimos con la descripción de la anatomofisio-patología de la respiración. I. 4. ANATOMO-FISIO-PATOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN La respiración no solo es un proceso indispensable para la vida, además condiciona el desarrollo del sistema estomatognático6,7,10, también cumple una función morfogenética importantísima, generando tensión y distensión a través del mecanismo de inspiración y espiración, que actúan como estímulo de crecimiento a nivel muscular y de la suturas de los huesos membranosos, influyendo tanto en el adecuado crecimiento como en el desarrollo cráneofacia7. La respiración al considerarse uno de los factores ambientales más importantes que modula el desarrollo postnatal cráneofacial, debe realizarse de forma fisiológica. En el recién nacido el registro neurológico de la respiración aún no está presente, ya que este se va [Escribir texto] [Escribir texto] desarrollando junto con la deglución y los grupos musculares implicados, como la lengua, los supra e infrahioideos, músculos la nuca, del cuello y de la cintura escapular, desde el nacimiento hasta el primer año de vida, éste desarrollo se da de forma correcta al inhalar y exhalar por las fosas nasales, y al mamar del seno materno6,7,10. De modo que la respiración junto a la deglución, la masticación y la postura, son funciones recíprocas, ya que comparten el mismo sistema aerodigestivo y muscular, por lo que la alteración en una de ellas podría tener efectos sobre la otra. La respiración fisiológica se inicia en la nariz, que está constituida por la fosa nasal anterior y la vía nasal principal, su estructura interna cumple tres funciones: 1) Calentamiento y humidificación, que se produce por el flujo constante de la lágrima, que drena por el conducto nasolacrimal a la altura de los cornetes inferiores; Filtración y limpieza del aire que realizan las vibrisas, que son pelos gruesos que se encuentran en el vestíbulo de las narinas, 2) Detección del estímulo olfatorio y 3) Modificación de las vibraciones vocales a medida que pasan a través de las largas cámaras huecas de resonancia. Continuando su recorrido el aire accede a la faringe, y posteriormente a la laringe y tráquea. Sin embargo para que el aire pueda entrar y salir de la tráquea y los pulmones, debe atravesar una especie de válvula de apertura denominada glotis, ubicada entre las cuerdas vocales, que forman parte de la laringe, órgano que genera la voz (Fig 22). Sucesivamente el aire pasa de la tráquea a los bronquios principales, y de aquí a los bronquiolos terminales que son el final de la zona de conducción48,49. [Escribir texto] [Escribir texto] En la respiración nasal los músculos principales que intervienen durante la inspiración son el diafragma y los intercostales externos (contraen y elevan las costillas), los músculos accesorios son los músculos esternocleidomastoideos (elevan el esternón), escalenos (elevan las dos primeras costillas) y pectorales (elevan de la cuarta a la quinta costilla). Al ser una respiración fisiológica, se produce una contracción de los músculos respiratorios durante la inspiración, mientras que en la espiración existe tan solo una relajación muscular. En consecuencia, los músculos respiratorios normalmente solo trabajan para causar la inspiración y no la espiración. El niño en crecimiento debe adaptar sus estructuras en desarrollo a diferentes mecanismos desestabilizadores. Cuando estos factores superan a los mecanismos compensadores, el crecimiento se desequilibra favoreciendo la aparición de diversos procesos patológicos(55). La respiración oral es la anomalía, que quizás sea el mayor desestabilizador del crecimiento craneofacial50,54. Fig. 22 Respiración Nasal (Adoptado de Gregoret J., Ortodoncia y Cirugía ortognática, 1997). [Escribir texto] [Escribir texto] El hombre nace condicionado para respirar por la nariz y alimentarse por la boca, sin embargo todos respiramos por la boca en determinadas circunstancias que pueden ser fisiológicas, como durante el ejercicio, y ante patologías inflamatorias no crónicas de la rinofaringe. Pero son las causas de obstrucción respiratoria crónica las que pueden conducir a alteraciones del desarrollo cráneofacial por provocar alteraciones en el equilibrio de las fuerzas a cambios posturales y de presiones de larga duración. La respiración oral no es una adaptación fisiológica a los problemas de la respiración nasal y debe ser abordado como una adaptación patológica (Fig 23)55,57. La respiración oral es un trastorno que presentan muchos niños actualmente, puede derivar de la obstrucción de cualquier parte de la vía aérea respiratoria, entre las principales están las afecciones nasales crónicas, las funcionales y las orgánicas. Fig. 23 Respiración Bucal (Adoptado de Gregoret J., Ortodoncia y Cirugía ortognática, 1997) [Escribir texto] [Escribir texto] Las alteraciones funcionales, las asociamos con hipertrofia de cornetes, los cuales la mayoría de las veces están vinculadas a alergias, o procesos crónicos de la mucosa respiratoria oral, alteraciones posturales de cualquier etiología en las que la cabeza se encuentra flexionada y hábitos bucales, que dependiendo de la intensidad, la frecuencia, y duración del hábito podría provocar consecuencias anatómicas y estructurales irremediables que comprometerían otras funciones, como es el caso de la deglución, son frecuentes entre los hábitos la digitosucción, o el uso prolongado del chupete, que hace que el patrón lingual de estos niños se caracterice por una lengua adelantada y descendida, pero si le sumamos la presión del dedo con el chupete sobre la misma, hará que la lengua se encuentre más descendida, en el espacio que le cede la mandíbula. A las afecciones orgánicas podemos diferenciarlas entre congénitas y adquiridas. Dentro de las congénitas están, las dimorfias faciales, atresia de coanas uni o bilaterales, quistes dermoideos, otras patologías. Dentro de las adquiridas, podemos diferenciar las de la pirámide nasal, que están vinculadas a traumatismos nasales, las intranasales, como las desviaciones septales, pólipos o tumores y la presencia de hipertrofia de las amígdalas faríngeas y/o palatinas58. Para conservar una correcta función respiratoria, se debe tener en cuenta además la musculatura maxilar y orofacial, por ello la posición de la mandíbula y lengua, su forma, volumen e incluso las variaciones del tono muscular contribuyen decisivamente a mantener despejadas las vías aéreas superiores50. Los efectos inmediatos de la respiración oral consisten en la introducción de aire frío, seco y cargado de polvo en la boca y la faringe. Se pierden las funciones de calentamiento, humidificación y filtrado del aire que entra por la nariz, con el consiguiente incremento de [Escribir texto] [Escribir texto] la irritación de la mucosa faríngea, siendo pobre la cantidad de oxígeno que pasa a la sangre59. En algunos de estos niños se ha observado ligera anemia, hipoglobulinemia y ligera leucocitosis, pérdida de expansión normal de sus pulmones, déficit de peso y a menudo, tórax aplanado. En el aparato circulatorio se presentan trastornos funcionales, palpitaciones, soplos y variaciones de la tensión arterial69,61,62. A nivel postural se ha relacionado con la presencia de escoliosis y pies planos59. Alteraciones de la audición, olfato y gusto también se han visto en estos sujetos. A su vez, esta deficitaria ventilación de la zona puede contribuir a procesos inflamatorios y/o infecciones de repetición63 como adenonoiditis, faringitis agudas o crónicas59,64,65 u otitis muy frecuentes en estos niños50. Se describe además que el 56 % de los niños respiradores orales presentan con mucha frecuencia catarros, infecciones respiratorias, rinitis alérgica66 y asma67. También se ha detectado un estado de nutrición poco saludable. Todo esto provocaría una reducción en la calidad de vida62. En la actualidad se ha relacionado a los niños respiradores orales con el diagnostico de apnea obstructiva del sueño62, en la que también aparece con frecuencia un retraso en el crecimiento, esto se ha tratado de explicar con 3 hipótesis: la primera, fundamenta que la insuficiente ventilación de la base craneal deriva en una disminución de producción de hormona de crecimiento, que se libera principalmente durante el sueño delta, pues la desestructuración del sueño que estos niños padecen impide llegar bien a esta fase50,68,69; en segundo lugar, se especula que la acidosis hipercápnica (acidez excesiva de los líquidos corporales debida al aumento de la concentración de dióxido de carbono en la sangre) presente, pueda llegar a modificar la respuesta de los tejidos frente a los factores de crecimiento, aunque no se ha podido correlacionar el grado de hipercapnia con el retraso en [Escribir texto] [Escribir texto] el crecimiento propiamente dicho; finalmente, otros autores69 abogan a que este retraso de crecimiento tiene su génesis en el esforzado trabajo respiratorio que estos niños realizan durante el sueño, con un gasto energético muy elevado. Además estudios han demostrado que estos niños tienen un déficit de atención en la escuela, una disminución de la capacidad intelectual63, a menudo se encuentran cansados y pueden exhibir problemas de comportamiento. Muchos de estos niños están con frecuencia mal diagnosticados, con un trastorno de hiperactividad con déficit de atención (ADHD). Y el tratamiento para este trastorno, tanto para niños como para adolescentes y adultos es la medicación, los que a su vez tienen efectos no deseados70. Al respirar por la boca, los labios se mantienen entreabiertos, ocasionando una incompetencia labial, una hipotonía de los tirantes musculares, entre ellos el orbicular de los labios, un labio evertido71 dado la postura habitual de los labios existe un aumento del espacio libre entre las arcadas e inhibición del crecimiento horizontal mandibular. Al forzar el sellado de los labios existe una hiperfunción del músculo mentoniano debido a la compensación del labio inferior. La lengua está permanentemente en posición baja72,73, permitiendo el paso de la corriente de aire a través de la misma, sin contrarrestar las fuerzas laterales ejercidas sobre los maxilares por los músculos buccinadores, lo que altera la altura de la bóveda palatina, y a su vez favorecerá la protracción lingual, separándose del paladar blando y provocando la postero-rotación de la mandíbula. En el respirador oral además de verse afectada la forma y posición de la mandíbula, también se ha relacionado con la presencia de una "facie ad enoidea”, que es caracterizada por un cara pálida, alargada, con una estrechez excesiva de la parte anterior de la cara, mirada adormecida, bolsas palpebrales, pómulos aplanados, debido a la falta de neumatización de los senos paranasales, mejillas flácidas, orificios nasales poco [Escribir texto] [Escribir texto] desarrollados y orientados al frente por la hipofunción de éstas, una altura facial anterior aumentada, una arcada superior estrecha que podría originar una mordida cruzada posterior uni o bilateral, una incompetencia de la postura labial, labio superior corto, labio inferior grueso y evertido, encías secas e inflamadas, protrusión de los dientes anterosuperiores, debido a que no hay freno labial superior al proceso dentoalveolar en desarrollo, incisivos inferiores retroinclinados. Existe una prevalencia de Clase II de Angle, de una mordida abierta anterior y de mordidas cruzadas posteriores y/o anteriores50,73,78. Estos efectos se van acrecentando a medida que el hábito persiste. Al respirar por la boca la resistencia al aire la ejercen la lengua, el paladar duro y la bucofaringe, impidiendo del descenso del paladar durante el crecimiento y favoreciendo su morfología ojival, también genera un aumento de la presión negativa intratorácica, que a su vez ocasiona un incremento de la actividad inspiratoria de los músculos intercostales y genihioglosos, generando una conducta antifisiológica, con un desplazamiento de las costillas hacia arriba, adelante y afuera, haciendo que la presión de los músculos externos de la parrilla costal sobre las costillas sea mayor de lo habitual, comprometiendo la expansión torácica y la ventilación pulmonar, lo que se denomina una respiración costoescapular, lo que provoca una distensión abdominal y flacidez. En esta respiración costoescapular o costal superior, el abdomen se retrae en la inspiración y se distiende en la espiración, esta respiración permite poca ventilación, ya que el aire no penetra hasta la base de los pulmones, como consecuencia hay una insuficiencia respiratoria que afecta a todo el organismo79. Estudios afirman que los respiradores orales inclinan la cabeza hacia atrás con el fin de aumentar la vía respiratoria, y que la postura de la cabeza extendida está asociada con una postura baja del hueso hioides, que provoca una divergencia intermaxilar10,51,72,76,80,82. Sin [Escribir texto] [Escribir texto] OBJETIVOS [Escribir texto] [Escribir texto] IV. OBJETIVOS GENERALES Observar si existe una relación entre el patrón de respiración y el desarrollo y postura de las estructuras craneofaciales, tomando en cuenta un único patrón de crecimiento, mesocéfalo considerado como normal. ESPECÍFICOS  Cuantificar la relación entre el patrón de respiración y el patrón de crecimiento.  Cuantificar la relación entre el patrón de respiración y el diámetro de las vías aéreas.  Cuantificar la relación entre el patrón de respiración y la posición del hueso hioides y la posición de la cabeza en relación a las cervicales. [Escribir texto] [Escribir texto] MATERIALES Y MÉTODOS [Escribir texto] [Escribir texto] V. MATERIALES Y MÉTODOS 1. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA Las citas de los estudios, fueron publicados en revistas localizadas a través de búsquedas en las bases de datos (PubMed, Scopus, ScienceDirect, Google Académico). Además de realizar una búsqueda manual. Se utiliz ó las siguientes palabras clave: “breathi ng”, “oral breathing”, “nasal breathing”, “craniofacial development”, “craniofacial growth” "muscles”, “posture”, “children or infant*”. Los criterios de inclusión para esta revisión fueron: estudios desde el 2001 hasta la fecha. Se seleccionaron revisiones bibliográficas, estudios observacionales, tanto estudios de cohortes, como de casos y controles, realizados en niños mediante un análisis cefalométrico sobre teleradiografías. Los criterios de exclusión fueron, estudios anteriores al año 2001, estudios realizados sobre adultos o animales, estudios en pacientes con apnea del sueño, Breathing AND “craniofacial development” OR “craniofacial growth) AND (children OR infant*) Oral breathing AND craniofacial development AND (children OR infant*) Nasal breathing AND craniofacial development AND (children OR infant*) Breathing AND posture AND (children OR infant*) Breathing AND posture AND muscles AND (children OR infant*) Breathing AND hyoid AND (children OR infant*) [Escribir texto] [Escribir texto] además de estudios que no fueron evaluados mediante análisis cefalométrico sobre teleradiografías, estudios donde se realizaron adenoide y/o amigdalectomías y estudios en los cuales su objetivo tan sólo fue correlacionar el patrón de respiración con el tipo de oclusión. Al realizar la búsqueda se obtuvo un total de 101 resultados de los cuales excluimos 15 estudios realizados en adultos, 4 en animales, 38 en niños con apnea del sueño, 6 estudios que no fueron evaluados mediante análisis cefalométrico sobre teleradiografías, 9 estudios donde se realizaron adenoide y/o amigdalectomías, 7 estudios en los cuales su objetivo tan sólo fue correlacionar el patrón de respiración con el tipo de oclusión y 1 caso clínico por tener escasa relevancia significativa, obteniendo finalmente un total de 21 artículos. De los artículos seleccionados para obtener los resultados, 7 han sido publicados en revistas con factor de impacto de 0,575 a 4,122. Total = 101 Estudios en adultos = 15 Estudios en animales = 4 Estudios en niños con apnea del sueño = 38 Estudios sin teleradiografía = 6 Estudios con cirugía = 9 Estudios limitados al tipo de oclusión= 7 Casi clínico = 1 Total =21 [Escribir texto] [Escribir texto] 2. PARÁMETROS PARA EL ESTUDIO CLÍNICO Se realizará un estudio clínico observacional, transversal. Habiendo sido aprobado el estudio por el comité de ética, se entregará a los padres un consentimiento informado, dónde se especificará todo el procedimiento a realizar. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Para este estudio se tomará en cuenta a los niños que asistan a la clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. En el estudio participaran niños de 7 a 16 años. Los criterios de inclusión son, niños con un patrón de crecimiento mesofacial, el cual es considerado como un patrón con una dirección de crecimiento normal, presentando un equilibrio entre los diámetros vertical y transversal de la cara, los niños no deben ni debieron de padecer ninguna enfermedad sistémica o anomalía cráneofacial, tampoco haber sido o ser portadores de aparatología ortopédica, ya que son factores que podrían afectar el crecimiento y/o desarrollo fisiológico de las estructuras y postura craneofaciales. Los criterios de exclusión son, niños con una edad inferior a los 7 años y superior a los 16 años, con un patrón de crecimiento dolico o braquicéfalo, que padezcan o hayan padecido alguna enfermedad sistémica o anomalía cráneofacial, y niños que hayan sido o sean actualmente portadores de aparatología ortopédica. Se agruparan a los niños en tres grupos: niños con un patrón de respiración nasal, mixta y oral. [Escribir texto] [Escribir texto] PARÁMETROS A MEDIR Se realizará una historia clínica, seguida de una evaluación clínica la cual nos ayudará a determinar el patrón facial de los niños, tomando en cuenta el índice craneal y el índice facial del niño. El examen respiratorio lo realizaremos a través de un sensor de flujo de aire nasal y oral, éste sensor es un dispositivo utilizado para medir la frecuencia respiratoria de un individuo. Este dispositivo consta de un hilo flexible que se ajusta detrás de las orejas, y un conjunto de dos puntas que se colocan en las fosas nasales con un tercero que se encuentra en frente de la boca, en esta tercera la respiración se mide frente a los dientes, precisamente en una posición que está en la ruta de flujo de aire. Específicamente el diseño de la cánula/soporte, permite que el sensor de termopar, cuando se coloca en posición óptima, detecte de forma precisa los cambios térmicos oral/nasal de flujo de aire, así como la temperatura del aire nasal. Este sensor es cómodo, ajustable y fácil de instalar, además es reutilizable (Fig 24). Se puede utilizar este sensor gracias al Sensor Shield e-Health, que permite mediante el uso de un sensor (Arduino) darle las funciones mencionadas. Esta información se puede utilizar para monitorizar en tiempo real el estado de un paciente o para obtener datos sensibles con el fin de ser analizados. Además los padres de los niños responderán a un cuestionario para implementar información acerca del patrón de respiración de cada niño, el cual se encuentra adjunto en los anexos. [Escribir texto] [Escribir texto] Posteriormente se realizará una teleradiografía, con el equipo radiológico de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla, Planmeca Promax,. Las teleradiografías son de bajo costo, simples y ampliamente disponibles, por lo cual se ha convertido en el método de elección para la evaluación de los parámetros de la estructuras craneofaciales. Además de ser un procedimiento de rutina en la práctica clínica. El niño estará con el cuerpo relajado y con la cabeza en posición natural95,96, mirándose de frente a los ojos en un espejo; se ubicará el cefalostato sin presionar para que el niño no se mueva97. Las teleradiografías serán evaluadas mediante trazados cefalométricos para confirmar el patrón de crecimiento, evaluar las dimensiones de las vías aéreas y relacionar la base del Fig. 24 Sensor de flujo de aire (Adoptado de www.cooking-hacks.com) [Escribir texto] [Escribir texto] cráneo con el maxilar y la mandíbula, el maxilar y mandíbula entre sí, así también la posición del hueso hioides y la posición que adopta la cabeza en relación a la columna cervical. La interpretación cefalométrica se realizará mediante trazados manuales, dos veces por el mismo investigador. Los puntos cefalométricos que se utilizaran para este estudio se realizarán en base a estudios previamente realizados, con la pertinencia correspondiente al caso, estos datos se encuentran adjuntos en los anexos. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Una vez obtenidos los datos se realizará un estudio analítico de casos y controles, en el que se va a determinar la posible repercusión causal entre variable dependiente (tipo de respiración) y un conjunto de variables independientes Para ello se calculará OR (ODDS ratio) con un intervalo de confianza del 95% y un nivel de significación estadística del 5% (p<0.05). [Escribir texto] [Escribir texto] RESULTADOS Y DISCUSIÓN [Escribir texto] [Escribir texto] VII. CONCLUSIONES VII. 1. Revisión sistemática de la literatura De acuerdo con la revisión de la literatura concluimos que:  La característica clínica más común en los respiradores orales es la presencia de una fascie adenoidea.  Cefalométricamente los respiradores orales presentan una mayor frecuencia de hipoplasia maxilar y mandibular, y un predominio por el crecimiento vertical de la cara, con una hiperdivergencia de bases óseas.  Las alteraciones miofuncionales más comunes en los respiradores orales fue la incompetencia labial y lengua baja.  La maloclusión de Clase II es la más habitual en los niños respiradores orales.  No se ha establecido la correlación entre la respiración oral y el cambio de posición del hueso hioides. Ni tampoco con una postura cefálica alterada.  No existe unanimidad en los resultados obtenidos por la diversidad de los parámetros empleados en cada estudio.  La mayoría de los autores no parecen tener en cuenta los patrones de crecimiento genético.  Son necesarios por tanto más estudios que tengan en cuenta parámetros que relacionen la función-forma de las vías aéreas superiores y el desarrollo y postura de las estructuras craneofaciales. [Escribir texto] [Escribir texto] BIBLIOGRAFÍA 1. Salem OH, Briss BS, Annino DJ. Nasorespiratory function and craniofacial morphology - A review of the surgical management of the upper airway. Semin Orthod 2004;10(1):54-62. 2. Boj JR. Odontopediatría: la evolución del niño al adulto joven. Madrid: Ripano; 2011. p. 45-54 3. Moyers RE. Manual de ortodoncia. 4a ed. Buenos Aires: Panamericana; 1992. p.7-66 4. Solow B, Sandham A. Cranio-cervical posture: A factor in the development and function of the dentofacial structures. 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[Escribir texto] [Escribir texto] Na Ba S Po Or Fh Pt ENA ENP A B Pm Pg Ag CF Me Go Xi Ad Ad1 Ad2 S0 VRN AA H RGn C2 C21 C3 C4 C7 Punto más anterior de la sutura fronto nasal. Punto más antero inferior del agujero occipital. Se encuentra en la prolongación del eje de la apófisis odontoides. Punto en el centro de la Silla turca Punto más superior del conducto auditivo externo. Es ovalado se encuentra posterior al cóndilo mandibular, se ubica en la misma línea vertical q pasa x Ba y apófisis odontoides. Punto más inferior de la cavidad externa del reborde orbitario. Plano formado por Po-Or Punto más posterosuperior de la fosa pterigomaxilar, allí se localiza el agujero redondo mayor. Punto más anterior de la espina nasal anterior. Punto más posterior de la espina nasal posterior. Punto más profundo de la concavidad del maxilar. Punto más profundo de la concavidad de la sínfisis mandibular. Punto en el que la sínfisis mandibular pasa de cóncava a convexa. Punto más anterior de la sínfisis mandibular. Punto más posterior de la escotadura antegonial. Punto de intersección entre el plano Fh y el plano vertical pterigoideo Pt. Representa el centro facial. Punto más inferior de la sínfisis mandibular. Punto localizado en la intersección del plano cuerpo y la rama mandibular. Punto localizado en el centro geométrico de la rama mandibular. Adenoides Adenoide inferior. Punto más prominente de la amígdala faríngea, trazado en el plano ENP- Ba Adenoide superior. Punto más prominente de la amígdala faríngea, trazado en una perpendicular a la línea S-Ba que vaya hasta el punto ENP Punto medio entre la línea S-Ba Vía respiratoria nasofaríngea Punto anterior del atlas Punto más superior y anterior del cuerpo del hioides. Punto más posteroinferior de la sínfisis mandibular. Llamado retrognation. Punto posterosuperior del cuerpo de la segunda vértebra cervical. Punto posteroinferior del cuerpo de la segunda vértebra cervical. Punto anteroinferior del cuerpo de la tercera vértebra cervical. Punto posteroinferior del cuerpo de la cuarta vértebra cervical. Punto posteroinferior del cuerpo de la séptima vértebra cervical. Tabla 1 Puntos cefalométricos. [Escribir texto] [Escribir texto] S- ENP ad1-ENP ad2-ENP VPt-Ad ad1-Ba ad2-S0 ENP-Ba Ad - VRN AA-ENP Tonsil size SPAS MAS IAS PAS IPS Distancia entre la Silla Nasion y la Espina Nasal Posterior. Distancia más corta entre la ENP y ad1. Distancia más corta de ENP y ad2 = (So). Distancia de un punto de la línea vertical ptigoidea (VPt), 5mm superior al plano palatino, al punto más cercano de la adenoides. Espesor del adenoides en la pared posterior de la nasofarínge siguiendo la línea ENP- Ba. Espesor del adenoides en la pared posterior de la nasofaringe siguiendo la línea ENP- S0 . Distancia sagital de la nasofarínge. Distancia ENP – Ba. Área de Ad y VRN. El área de la vía respiratoria está frecuentemente definida por un trapezoide demarcado por las siguientes líneas: AA-PNS; la intersección de la vertical pterigoidea (VPt) y la línea Ba-N; una línea prolongada desde AA, paralela a la línea (VPt) y extendida hasta la intersección de la línea Ba-N. La sección de la línea Ba-N entre la (VPt) y la prolongación de la vertical del punto AA4. El área del adenoides, se encuentra fuera del trapezoide que representa la vía respiratoria nasofaríngea. Distancia del punto AA a ENP. Línea paralela al plano de Frankfurt sobre la amígala palatina. Distancia entre el paladar blando y pared posterior de la faringe, paralela al plano Go-B que pase por el punto más posterior y superior del paladar blando. Distancia del punto inferior del paladar blando y la pared posterior de la faringe, a lo largo de una línea paralela al plano Go-B. Espacio retropalatal. Distancia anteroposterior de la faringe, a lo largo de la línea Go-B. Espacio glosofaríngeo. Distancia anteroposterior de la faringe, siguiendo el plano mandibular. Dimensión anteroposterior de la faringe, medida entre la pared la posterior de la faringe y el dorso de la lengua en una línea paralela al plano de Fh hasta la esquina inferior de la C2. Tabla 2 Medidas para medir la vía aérea. [Escribir texto] [Escribir texto] S N A S N B A N B A-B N Pg – Me Ag N Pg - Fh N Pg – A N A – Fh CF N A ENA ENP – Fh Xi ENA Pm Go Me – Fh Go – CF Fh CF Xi Xi – Pm Triángulo hioideo H – Me Ag PMG Cráneo- Cervical OPT CVT Ángulo que relaciona el maxilar con la base de cráneo Ángulo que relaciona la mandíbula con la base de cráneo Ángulo que relaciona el maxilar con la mandíbula Distancia que relaciona el maxilar con la mandíbula Ángulo formado por el plano facial y el plano mandibular. Determina el cono facial, que expresa el patrón de crecimiento. Ángulo formado por el plano facial y el plano de Fh. Localiza el mentón en el plano horizontal. Distancia horizontal del punto A al plano facial. Expresa el crecimiento anteroposterior del maxilar, en relación al plano al plano facial Ángulo formado por la línea NA y el plano de Fh. Determina la profundidad maxilar. Ángulo que expresa la posición vertical del maxilar. Altura maxilar. Ángulo formado por el plano Fh y el plano palatino. Expresa la inclinación palatina. Ángulo que expresa la altura facial inferior. Relación del plano de mandibular con el plano de Fh. Expresa la inclinación del plano mandibular. Distancia que expresa la longitud de la rama mandibular. Ángulo que expresa la posición de la rama mandibular. Distancia que expresa la longitud del eje del cuerpo mandibular. Se forma por la confluencia de los puntos cefalométricos RGn, H y C3. Indica la relación vertical del hueso hioides, la cual en condiciones normales, debe estar por debajo del plano C3-RGn. Distancia del punto más superoanterior del hioides al plano mandibular. Plano de Mac Gregor: Línea que conecta la base del occipital con la ENP Ángulo postero inferior de la intersección PMG y PO. Expresa la posición de la cabeza en relación a las cervicales. N= 96 +/- 5º. Plano Odontoideo 2. Se forma con la línea que pasa por el extremo posterosuperior del odontoides a su extremo posteroinferior. Línea que atraviesa la parte posterior superior de la C2 hasta la parte inferior de la C4. Parte superior de la columna cervical. [Escribir texto] [Escribir texto] PO OA SN – OPT SN - CVT Línea tangente entre el margen posterosuperior del ápice del C2 y el punto C7. Indica la curvatura de las cervicales. Profundidad columna cervical. Distancia entre la base del occipital al arco posterior del atlas. Ángulo que relaciona la base del cráneo, con la posición de la C2. Ángulo que relaciona la base de cráneo con la posición de la C2, C3 y C4. Tabla 3 Medidas que evalúan la relación estructural, posición del hioides y la cabeza en relación a las cervicales [Escribir texto] [Escribir texto] REVISTA AUTOR Nº DE Px EDAD EVALUACIÓN RESULTADO Rev Cubana Ortod 2001 16(1):47-53 Barrios F.L. 600 RO:148 24,7% F: 51,3% M: 48,7% RN 452 75,3% 3 a 5: 24,3% 6 a 11: 39,2% 12 a 14: 36,5% 3 a 14 Examen facial:  Con luz natural  Observación de la tonicidad de las alas de la nariz y el cierre bilabial Incompetencia labial 94,5 % Micrognatismo transversal 86,5 % Perfil convexo 77,0 % Resalte aumentado 74,5 % Estética afectada 70,2% Sobremordida +2/3 55,4% Diastemas 48,6% Apiñamiento 51,3% Clase II Angle 58,2 % Clase I Angle con vestibuloversión y diastemas 41,8 % RO: Examen bucal:  Con luz artificial  Espejo bucal plano  Regla milimetrada  Pie de rey Rev Bras Otorhinolaringol 2001 67(1): 43-49 Pereira F.C. 35 RO:14 RM: 6 RN: 15 7 a 10 Evaluación clínica Desviación septal, hipertrofia cornete inferior Hipertrofía amígdalas palatinas y faríngeas Hábitos asociados:  Uso de biberón  Succión digital  Uso de chupón Hipoplasia de maxilar y mandíbula > Ángulo goniaco Posterorotación mandibular Incompetencia labial Lengua en posición baja Hipotonicidad de lengua y mejillas Interposición lingual entre las arcadas durante la deglución Evaluación radiológica Evaluación otorrinolaringológica:  Endoscopia [Escribir texto] [Escribir texto] Braz Dent J 2002 13(2): 129-132 Faria P.T.M. 35 RO: 20 RN: 15 7 a 10 Anamnesis Patrón de crecimiento vertical Retrusión maxilo-mandibular Posterorotación mandibular > Altura anteroinferior Igual que en RO: Altura del molar maxilar y mandibular Inclinación incisivos Evaluación dental Evaluación física específica Evaluación otorrinolaringológica:  Nasofibroscopia Semin Orthod 2004 10:45-53 Shanker S. T1: 147 T4: 44 afroamericanos (AA) europeoamericanos (EA) 8-12 Evaluados durante 4 años Historial médico y dental T1- RO: < Ancho arco palatino T2 >RN T3-T4 -> RO: > Resistencia nasal > Altura facial inferior Sexo, etnia, resistencia nasal, anchos arcos palatinos NO fueron determinantes para el patrón de respiración Evaluación morfológica facial y dental Examen clínico:  Mediciones antropométricas faciales directas "Spreading Caliper" Evaluación VAS:  Técnica modificada de respirometría simultánea nasal y bucal  Rinomanometría posterior [Escribir texto] [Escribir texto] SeminOrthod 2004 10(1): 54-62 Salem O. Expresión facial vacía Fascie adenoidea Disminución prognatismo facial > altura facial total anterior Planos faciales divergentes Postura de boca abierta >altura anteroinferior Constricción dimensiones transversales nasofaríngeas Narinas poco desarrolladas Arcada estrecha, forma de V Inclinación del paladar duro Posterorotación mandibular Ángulo gonial más agudo Crecimiento mandibular se expresa más horizontalmente en el mentón Labio superior corto Incisivos superiores vestibularizados Cambios en el ángulo craneocervical Clase II,1 de Angle. Aumento de resalte Correlación + con una hipertrofia adenoidea Correlación + con una resistencia de vías nasales Forma arco maxilar = anchura y longitud cavidad nasal RO: 23% + costumbre que por necesidad [Escribir texto] [Escribir texto] Rev Bras Otorhinolaringol 2005 71(2): 156-60 Rosseti L.F.C. 60 6-10 Evaluación otorrinolaringológica:  Oroscopia  Rinometría anterior  Otoscopia  Radiografía lateral  > Crecimiento vertical < Altura facial anterosuperior > Altura facial anteroinferior < Altura facial posterior > Inclinación del plano mandibular Eur J Orthodont 2007 29: 426–429 Peltomäki T. Fascie adenoidea Incompetencia labial > Altura facial anterior Arcada superior estrecha > Inclinación del plano mandibular < Crecimiento rama mandibular Mandíbula retrognática Posible OSA Secreción nocturna anormal de GH y deterioro del crecimiento somático Rev Bras Otorhinolaringol 2007 73(1):47-52 Ferraz M.J. 53 niñas RO: 28 RN: 25 10 Anamnesis y evaluación dental estándar  Teleradiografía Posición hueso hioides estable, sin influencia de patrón respiratorio Examen otorrinolaringológico:  Cuestionario respondido por los padres  Nasofibroscopia [Escribir texto] [Escribir texto] Eur.J.Paediatr.Dent. 2007 8(2): 77-82 Crupi P. 94 RO: 36 RN:58 12,9 Anamnesis Hiperdivergencia de bases Correlaciones entre: > Ángulo cráneo-cervical y Clase II esqueletal Retrognatia mandibular y aumento del ángulo mandibular Pero estos no se relacionan con los patrones de respiración. Postura cefálica alterada induce a características del RO Evaluación clínica Evaluación otorrinolaringológica:  Rinometría activa anterior  Rinofibroscopia  Teleradiografía Angle Orthod 2008 78(1): 77-82 Cuccia A.M. RO:35 14 niños (40%) 21 niñas (60%) RN: 35 RO:5-13 RN: 7-13 Historia médica Facies adenoidea Hiperdivergencia de bases Reducida dimensión transversal maxilar con mordida cruzada unilateral o bilateral Incompetencia labial Apiñamiento dental arcada superior Posición baja del hueso hioides > Extensión de la cabeza en relación con la columna cervical Reducción lordosis cervical Evaluación clínica Evaluación respiración: RO:  Inhalación = diafragma con subexpansión del tórax y una movilidad reducida de las fosas nasales  Vapor de agua condensado en la superficie de un espejo situado fuera de la boca [Escribir texto] [Escribir texto] J Pediatr 2008 84(6):531- 535 Abreu RR 175 3 - 9 Historia clínica Causa RO: Rinitis alérgica 81.4%, Hipertrofia adenoides 79.2% Hipertrofia amígdalas 12.6%, Desviación septum nasal 1% Boca abierta mientras duerme 86% Roncan 79% Picazón nariz 77% Babear en la almohada 62%, Problemas para dormir durante la noche o sueño agitado 62% Obstrucción nasal 49% Irritabilidad en el día 43% Evaluación clínica:  Examen oral  Examen radiográfico  Análisis de laboratorio  Pruebas de alergias en la piel Evaluación otorrinolaringológica:  Rinoscopia  Endoscopia nasal Rev Cubana Estomatol 2008 45(2):7 Martínez DC 60 11 Posición baja hueso hioides en relación al plano Gn-C3 Variación del plano mandibular (espacio faríngeo posterior) Odontoesmotatol. Trop 2008 31(121): 13-27 Beugre JB 98 RO: 50 RN: 48 6 - 15 Evaluación clínica:  Test del espejo  Test Rosenthal  Reflejo Nasal Hiperextensión craneocervical, no asociada a la posición del hioides, mandíbula y faringe Dimensiones de vías aéreas más estrechas Hioides más distante a la epiglotis Mandíbula divergente