Variabilidad en el manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes ingresados por un primer episodio de insuficiencia cardiaca. Estudio multicéntrico predice

1 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Medicina TESIS DOCTORAL VARIABILIDAD EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE PACIENTES INGRESADOS POR UN PRIMER EPISODIO DE INSUFICIENCIA CARDIACA. ESTUDIO MULTICÉNTRICO PREDICE BERTA HERRERA HUESO Sevilla, 2015 2 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Medicina VARIABILIDAD EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE PACIENTES INGRESADOS POR UN PRIMER EPISODIO DE INSUFICIENCIA CARDIACA. ESTUDIO MULTICÉNTRICO PREDICE MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Doña Berta Herrera Hueso BAJO LA DIRECCIÓN DE LOS DOCTORES D. Francisco Javier Medrano Ortega Profesor Asociado del Departamento de Medicina de la Universidad de Sevilla. Médico especialista en Medicina Interna del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. D. Ignacio Marín León Médico especialista en Medicina Interna del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. 3 AGRADECIMIENTOS Quiero dejar constancia de mi agradecimiento a mis directores de tesis, D. Francisco Javier Medrano Ortega y D. Ignacio Marín León, mis mentores, por el apoyo que he recibido y lo mucho que he aprendido de ellos durante todos estos años. Ellos me han proporcionado las directrices de mi formación y me han transmitido la importancia de conciliar la labor investigadora con la práctica clínica. Sin su guía y persistente ayuda esta tesis no sería posible. Me gustaría agradecer a D. Agustín Gómez de la Cámara y al equipo que dirige su predisposición y ayuda, facilitándome el acceso al campo de investigación mediante su formación metodológica. Mi gratitud para Dña. Silvia Vázquez Fernández del Pozo por haber trabajado conmigo todo el tiempo necesario, con encomiable labor y dedicación. Agradezco a todos los miembros del grupo PREDICE por haber contribuido con su trabajo en la elaboración de esta tesis. 4 VARIABILIDAD EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE PACIENTES INGRESADOS POR UN PRIMER EPISODIO DE INSUFICIENCIA CARDIACA. ESTUDIO MULTICÉNTRICO PREDICE 5 GLOSARIO DE ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS ACC: del inglés, American College of Cardiology ADH: hormona antidiurética AHA: del inglés, American Heart Association ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II ARM: antagonistas del receptor mineralocorticoideo AVC: accidente cerebral vascular AVP: arginina-vasopresina AVD: antagonista de la vasopresina BNP: péptido natriurético tipo B BAV: bloqueo auriculoventricular BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de His CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades DAI: desfibrilador automático implantable DE: desviación estándar DM: diabetes mellitus ECG: electrocardiograma EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica ETE: ecocardiografía transesofágica FA: fibrilación auricular FE: fracción de eyección FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo FG: filtrado glomerular FRCV: factores de riesgo cardiovascular GPC: guías de práctica clínica Hb: hemoglobina HTA: hipertensión arterial sistémica IC: insuficiencia cardiaca 6 IC-FEP: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada IC-FER: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IM: infarto de miocardio MBE: medicina basada en la evidencia MI: medicina interna NYHA: del inglés, New York Heart Association PET: tomografía por emisión de positrones RMC: resonancia magnética cardiaca SEC: Sociedad Europea de Cardiología SEMI: Sociedad Española de Medicina Interna SNS: sistema nervioso simpático SPECT: tomografía por emisión monofotónica SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona TA: tensión arterial TAD: tensión arterial diastólica TAS: tensión arterial sistólica TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada TRC: terapia de resincronización cardiaca UEC: Unidad de Estancia Corta VI: ventrículo izquierdo 7 ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………….. 11 1. Insuficiencia cardiaca (IC)……………………………………………………… 12 1.1. Concepto y formas clínicas …………………………………………... 12 1.2. Clasificación ………………………………………………………….. 15 1.3. Epidemiología ………………………………………………………... 17 1.4. Factores de riesgo ……………………………………………………. 19 1.5. Etiología ……………………………………………………………… 20 1.6. Fisiopatología ………………………………………………………… 22 1.6.1. Fisiología cardiaca ………………………………………….. 22 1.6.2. Papel del calcio ……………………………………………... 23 1.6.3. Remodelación cardiaca …………………………………….. 24 1.6.4. Mecanismos de compensación neurohumorales …………… 25 1.6.5. Apoptosis …………………………………………………... 29 1.6.6. Alteraciones electrofisiológicas ……………………………. 30 1.7. Diagnóstico …………………………………………………………... 30 1.7.1. Síntomas y signos ………………………………………….. 30 1.7.2. Pruebas de laboratorio ……………………………………… 34 1.7.3. Electrocardiograma ………………………………………… 36 1.7.4. Radiografía de tórax ………………………………………... 37 1.7.5. Ecocardiografía……………………………………………... 37 1.7.6. Otras pruebas de imagen …………………………………… 39 1.7.7. Otras exploraciones ……………………………………….... 41 1.8. Tratamiento …………………………………………………………... 41 1.8.1. Objetivos terapéuticos………………………………………. 41 1.8.2. Tratamiento farmacológico de la IC sistólica ……………… 42 1.8.3. Tratamiento no farmacológico de la IC sistolica .………….. 47 1.8.4. Tratamiento farmacológico de la IC con FE preservada …… 48 1.8.5. Revascularización coronaria y cirugía ……………………... 48 2. Variabilidad de la práctica clínica ……………………………………………… 50 2.1. Concepto y relevancia ………………………………………………... 50 2.2. Medicina basada en la evidencia ……………………………………... 52 2.3. Guías de práctica clínica……………………………………………… 52 2.4. Variabilidad en la insuficiencia cardiaca …………………………….. 54 2.4.1. Variabilidad en relación al sexo ……………………………. 55 2.4.2. Variabilidad en relación al servicio de ingreso …………….. 56 II. JUSTIFICACIÓN, ALCANCE, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS …………… 58 1. Justificación y alcance …………………………………………………………. 59 2. Hipótesis ……………………………………………………………………….. 59 3. Objetivos ……………………………………………………………………….. 60 8 3.1. Objetivo general ……………………………………………………... 60 3.2. Objetivos específicos ……………………………………………….... 60 III. MATERIAL y MÉTODOS ………………………………………………… 62 1. Diseño ………………………………………………………………………… 63 2. Tamaño muestral……………………………………………………………… 63 3. Selección de pacientes ………………………………………………………... 63 4. Recogida y análisis de datos ………………………………………………….. 64 5. Análisis estadístico …………………………………………………………… 65 6. Aspectos éticos ……………………………………………………………….. 66 IV. RESULTADOS ……………………………………………………………… 68 1. Características demográficas y clínico-biológicas …………………………….. 69 1.1. Estratificación según sexo del paciente ……………………………… 70 1.2. Estratificación según servicio de ingreso ……………………………. 71 2. Pruebas diagnósticas …………………………………………………………… 72 2.1. Uso según sexo del paciente …………………………………………. 72 2.2. Uso según edad del paciente …………………………………………. 72 2.3. Uso según servicio de ingreso ……………………………………….. 73 3. Manejo terapéutico …………………………………………………………….. 74 3.1. Prescripción según sexo del paciente ………………………………... 74 3.2. Prescripción según edad del paciente ………………………………... 74 3.3. Prescripción según servicio de ingreso ……………………………… 75 4. Reingresos ……………………………………………………………………... 76 4.1. Según sexo del paciente ……………………………………………... 76 4.2. Según edad del paciente ……………………………………………... 77 4.3. Según servicio de ingreso ……………………………………………. 77 4.4. Según uso de pruebas diagnósticas …………………………………... 77 4.5. Según tratamiento al alta ……………………………………………... 77 5. Mortalidad ……………………………………………………………………… 78 5.1. Según sexo del paciente ……………………………………………… 78 5.2. Según edad del paciente ……………………………………………… 78 5.3. Según servicio de ingreso …………………………………………….. 78 5.4. Según uso de pruebas diagnósticas ………………………………….. 79 5.5. Según tratamiento al alta ……………………………………………... 79 V. DISCUSIÓN ………………………………………………………………….. 81 1. Limitaciones …………………………………………………………………… 82 2. Características de la muestra de estudio ……………………………………….. 83 3. Manejo diagnóstico ……………………………………………………………. 89 4. Manejo terapéutico …………………………………………………………….. 94 9 5. Impacto del manejo diagnóstico-terapéutico sobre el pronóstico ……………... 99 5.1. Impacto en los reingresos ……………………………………………. 99 5.2. Impacto en la mortalidad …………………………………………….. 105 6. Aplicabilidad …………………………………………………………………... 110 VI. CONCLUSIONES …………………………………………………………... 112 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………… 115 TABLAS ………………………………………………………………………… 138 ANEXOS ………………………………………………………………………… 152 16 - Clase I: Sin limitación para la actividad física. La actividad física normal no causa excesiva disnea, fatiga o palpitaciones - Clase II: Ligera limitación para la actividad física. Cómodo en reposo pero la actividad física normal resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones - Clase III: Marcada limitación para la actividad física. Cómodo en reposo, si bien una actividad física menor que lo normal resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones - Clase IV: Incapacidad para mantener actividad física sin molestias. Puede haber síntomas en reposo. Si se realiza alguna actividad física, las molestias aumentan. Aunque el empeoramiento clínico justifica atención médica y tratamiento inmediato, debido al alto riesgo de hospitalización y muerte, la gravedad de los síntomas se correlaciona pobremente con la función ventricular. Este hecho es importante en aquellos pacientes con IC y síntomas leves, en los que pueden existir un riesgo relativamente alto de hospitalización y muerte. En el año 2001, la ACC/AHA proponen una nueva clasificación para la IC, definiendo cuatro etapas de la “A” a la “D”. - Etapa A: pacientes asintomáticos, sin cardiopatía estructural, pero con factores de riesgo para insuficiencia cardíaca. - Etapa B: pacientes asintomáticos pero con daño estructural cardiaco. - Etapa C: pacientes con síntomas de IC y daño cardiaco. - Etapa D: representa el estadio final o situación de enfermedad refractaria. Dicha clasificación se fundamenta en que tanto los factores de riesgo como las alteraciones estructurales del corazón están asociadas con la IC. Estos estados se caracterizan por ser progresivos e irreversibles, de tal manera que no se contempla la vuelta a una etapa previa una vez que se ha progresado a otra etapa. Las etapas A y B, al incluir a pacientes asintomáticos se corresponden con la clase I de la NYHA. Además, la progresión y el paso de etapa implica una disminución en la supervivencia en cinco años y a un incremento en la concentraciones plasmáticas de péptido natriurético (Ammar et.al., 2007). 17 En cada etapa los objetivos terapéuticos y las medidas para alcanzarlos son distintos. Así, en la etapa A, primará la modificación de los factores de riesgo. La etapa B se centrará en el tratamiento de la enfermedad cardiaca estructural. Finalmente, las etapas C y D requerirán intervenciones específicas con el objetivo terapéutico de reducir la morbi-mortalidad de los pacientes. 1.3. Epidemiología La IC supone un importante problema de salud pública en nuestro país, tanto por su elevada morbimortalidad como por elevado coste sanitario que provoca. Es la única enfermedad cardiovascular cuya incidencia y prevalencia siguen aumentando en la actualidad (Cleland et.al., 2001; Hedberg et.al., 2001), probablemente influido por el envejecimiento de la población, la alta incidencia de factores de riesgo cardiovascular en los países de ingresos elevados y la mejoría de la supervivencia después de un infarto agudo de miocardio (Mosterd & Hoes, 2007; Najafi et. al, 2009). Según datos del estudio PRICE, la prevalencia de la IC en España en los mayores de 45 años se sitúa en torno al 6,8%, aumentando drásticamente hasta el 16,1% en los mayores de 75 años (Anguita-Sánchez et. al., 2008). Tras las enfermedades isquémicas cardiacas, las enfermedades cerebrovasculares y las neoplasias pulmonares, la IC representa la cuarta causa de muerte en España (Instituto Nacional de Estadística [INE], 2013). Estrechamente relacionado con este aspecto se encuentra el estado funcional del paciente, estimándose que la mortalidad de la IC moderada-severa a los 3 y 5 años del diagnóstico es mayor del 50% (Stewart et. al.,1999), e incluso superior a estas cifras si el paciente ha requerido hospitalización. Así, los resultados de varios estudios observacionales indican que la mortalidad intrahospitalaria se sitúa alrededor del 5%, pudiendo aumentar hasta el 26% durante el primer año tras el alta hospitalaria (Aronson et. al., 2004; Brophy et. al., 1994; Blackledge et. al., 2003, Felker et. al., 2004). La prevalencia de la disfunción sistólica o diastólica del VI oscila entre el 6 y el 21% y se incrementa con la edad (McDonagh et. al., 1997; Mosterd et. al., 1999; Redfield et. 18 al., 2003). En el estudio de la Prevención de la Disfunción del Ventrículo Izquierdo, los participantes con disfunción del VI asintomática y no tratada tuvieron un 10% de riesgo de desarrollar síntomas y un 8% de riesgo de reingreso o mortalidad anual por IC (Jong et. al., 2003). En estudios realizados en la comunidad, se ha observado disfunción diastólica asintomática ligera en el 21% y moderada ó severa en el 7%, estando ambas asociadas a un mayor riesgo de IC sintomática y de mortalidad. La IC disminuye la calidad de vida, principalmente en los aspectos de vitalidad y actividad física (Heo et. al., 2008; Lesman-Leegte et. al., 2009). La ausencia de mejoría tras el alta hospitalaria es un fuerte predictor de re-hospitalización y mortalidad (Moser et. al., 2009; Rodriguez-Artalejo et. al., 2005). Las mujeres suelen presentar una peor calidad de vida-relacionada con la salud en comparación con los hombres (LesmanLeegte et. al., 2009). Otros determinantes de salud descritos en la IC que se relacionan con pobre calidad de vida son la depresión, la edad joven, el índice de masa corporal, la disminución de la presión arterial sistólica, la apnea del sueño, un bajo control perceptivo y un pronóstico incierto (Heo et. al., 2007). En la actualidad, los únicos tratamientos para la IC que han demostrado mejorar la calidad de vida-relacionada con la salud son la terapia de resincronización cardiaca (Cleland et. al., 2005) y la educación sobre el manejo de la enfermedad (Harrison et. al., 2002; Inglis et. al., 2010; Johansson et. al., 2006; McAlister et. al., 2004). En España, la IC representa el 5% de todas las hospitalizaciones, generando cerca de 80.000 ingresos hospitalarios por año (Rodríguez-Artalejo et. al., 2004), siendo además la primera causa de ingreso en mayores de 65 años (Rodríguez-Artalejo et. al., 1997). Asimismo, las tasas de reingresos por IC son muy elevadas, pudiendo alcanzar hasta el 50% a los 6 meses del alta hospitalaria (Butler & Kalogeropoulos, 2008). La importancia de este hecho estriba en el consumo de un gran volumen de recursos sanitarios, estimándose el coste de la IC en torno al 1,8 y el 3,1% del presupuesto sanitario público español, del cual, casi el 80% se produce durante los ingresos hospitalarios (Burns et. al., 1997; Garcia-Castelo et. al., 2003; McMurray et. al., 1993; Rodríguez-Artalejo et. al., 1997). 19 1.4. Factores de riesgo Existen muchas circunstancias clínicas que aumentan el riesgo de enfermedad cardiaca estructural. La identificación y el tratamiento precoz de estas situaciones puede retrasar el inicio de la IC (Fihn et. al., 2012), como se contempla en GPC específicas para el tratamiento de algunas de estas condiciones de riesgo (p.e. factores de riesgo cardiovascular, fibrilación auricular (FA), bypass coronario, enfermedad valvular) (Yancy et. al., 2013). Hipertensión Se sabe que los pacientes hipertensos tienen mayor riesgo de desarrollar IC que los normotensos, sin apreciarse diferencias entre hombres y mujeres (Levy et. al. 1996). De manera aislada, la hipertensión arterial (HTA) constituye el factor de riesgo más importante y modificable de la IC. La incidencia de IC aumenta con el envejecimiento de la población, cifras altas de TA y mayor duración de la HTA. El correcto tratamiento y control de la HTA a largo plazo puede reducir el riesgo de IC aproximadamente en el 50% de los casos (Baker, 2002; Izzo & Gradman, 2004; Kostis et. al., 1997). Diabetes Mellitus La obesidad y la resistencia a la insulina constituyen también importantes factores de riesgo para el desarrollo de IC (Kenchaiah et.al., 2002; Taegtmeyer et.al., 2002). La presencia de diabetes aumenta el riesgo de desarrollar IC en pacientes sin cardiopatía estructural (He et.al., 2001;), y, además, empeora la evolución de los pacientes con IC establecida (Krumholz et.al., 2000; Shindler et.al., 1996). Síndrome metabólico 20 El síndrome metabólico se define por la presencia de tres de las siguientes características: obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, disminución del colesterolHDL (high-density-lipoprotein), hipertensión arterial sistémica e hiperglucemia. En los Estados Unidos, la prevalencia del síndrome metabólico supera el 20% en los mayores de 20 años y alcanza el 40% en mayores de 40 años (Kereiakes & Willerson, 2003). Un tratamiento adecuado de la HTA, la DM y la dislipemia pueden disminuir significativamente la incidencia de IC. Enfermedad aterosclerótica Los pacientes con enfermedad aterosclerótica conocida (coronaria, cerebral o periférica), presentan una mayor probabilidad de desarrollar IC. Por ello, los clínicos deberían controlar los factores de riesgo vascular siguiendo las recomendaciones propuestas en las GPC (Smith et. al., 2011). 1.5. Etiología Cualquier alteración del endocardio, pericardio o miocardio puede provocar afectación de la estructura o función cardiacas, que lleve al desarrollo de IC (Hunt et. al., 2009; McMurray et. al, 2012). La enfermedad arterial coronaria constituye la causa más frecuente de IC-FER, siendo responsable hasta en el 66% de los casos. No obstante, la HTA y la DM actúan como factores contribuyentes (Rodríguez-Artalejo et. al., 2004). Las enfermedades valvulares siguen siendo causas frecuentes, representando hasta el 10%. La IC-FEP suele presentar un perfil etiológico diferenciado (Hogg et. al., 2004; Lam et. al., 2011), con menor asociación con la cardiopatía isquémica, y en el que la HTA adquiere su papel más importante, seguido de las arritmias, como la FA (Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure [MAGGIC], 2012). 21 Otras causas que pueden llevar a IC son las miocardiopatías, que constituyen un grupo importante y complejo de enfermedades que afectan al músculo cardíaco, con múltiples etiologías, y que, en ocasiones, tienen un origen genético. En este sentido, la clasificación sobre las miocardiopatías realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1995, en la que se diferenciaban 6 tipos (miocardiopatía dilatada, hipertrófica, restrictiva, arritmogénica del ventrículo derecho, miocardiopatías no clasificadas y miocardiopatías específicas), ha quedado obsoleta debido a la introducción de técnicas de genética molecular en la medicina cardiovascular. En el año 2006, la AHA publicó un documento de consenso con una nueva clasificación basada en la genética molecular, definiendo a las miocardiopatías como “un grupo heterogéneo de enfermedades del miocardio asociadas a disfunción mecánica y/o eléctrica que generalmente (pero no de forma invariable) presentan hipertrofia ventricular inadecuada o dilatación y que son debidas a una variedad de causas que frecuentemente son genéticas. Las miocardiopatías pueden estar confinadas al corazón o ser parte de un desorden sistémico generalizado, conduciendo a menudo a la muerte cardiovascular o a la insuficiencia cardíaca progresiva” (Maron et. al.; 2006). En dicha nueva definición propuesta por la AHA quedan recogidas las enfermedades de los canales iónicos o canalopatías, que son enfermedades eléctricas primarias con alteraciones moleculares en la membrana celular en las que no se evidencia alteraciones en pruebas de imagen o histopatológicas. Además, las clasifica en primarias (confinadas al músculo cardíaco) y secundarias (formando parte de un desorden sistémico multiorgánico). Quedarían excluidas de esta definición la miocardiopatía isquémiconecrótica, la secundaria a cardiopatía congénita, hipertensión arterial o valvulopatía severa. La Sociedad Europea de Cardiología (ESC), presentó en el 2008 una clasificación en la que las alteraciones del músculo cardíaco son agrupadas según la morfología y función ventricular (Elliott et. al., 2008). La ESC define la miocardiopatía como una “afectación miocárdica en la que el músculo cardíaco es estructuralmente y funcionalmente anormal, en ausencia de coronariopatía, 22 hipertensión, valvulopatías o cardiopatías congénitas, suficientes para causar dicha afectación miocárdica”. Las agrupa dentro de una morfología específica y fenotipo funcional; luego, cada fenotipo es subclasificado en formas familiares y no familiares (Elliott et. al., 2008). Una de la principales diferencias entre la clasificación de la AHA 2006 y la establecida por la ESC 2008, es que ésta última excluye las canalopatías como parte de las miocardiopatías. 1.6. Fisiopatología 1.6.1. Fisiología cardiaca La función cardiaca normal depende de la interacción de cuatro factores que regulan el volumen minuto o gasto cardiaco: la contractilidad cardiaca, la precarga, la postcarga y la frecuencia cardiaca (FC). Precarga Se define como la fuerza que distiende el músculo relajado y condiciona el grado de alargamiento de la fibra antes de contraerse. La precarga se relaciona con la Ley de Frank Starling. Esta ley establece una relación directa entre la longitud máxima (grado de elongación) y el acortamiento máximo de la fibra miocárdica, hasta un límite determinado, que al ser sobrepasado, se reduce la eficacia de la contracción. Postcarga La postcarga es la tensión que se opone al vaciamiento ventricular. Equivale a la fuerza que debe superar el ventrículo para abrir las válvulas sigmoideas y permitir la salida de la sangre durante la sístole. El estrés de la pared y la resistencia vascular son los elementos más importantes de la postcarga. La resistencia vascular se caracteriza por ser directamente proporcional a la 23 presión e inversamente proporcional al volumen minuto. Además constituye la vía final de mecanismo de compensación de la IC, garantizando una adecuada presión arterial que asegure la perfusión tisular, incluso a expensas de una reducción del gasto cardiaco. En el corazón sano, la postcarga está representada por el radio de la cavidad ventricular (R), el grosor de la pared (E) y la presión telediastólica ventricular (PTD), todos ellos relacionados mediante la Ley de Laplace (T= PTD x R/ 2 E). Contractilidad La contractilidad (inotropismo) es la capacidad intrínseca de acortamiento de la fibra miocárdica. La contracción de la fibra muscular se produce como consecuencia de la interacción entre fibras de actina y miosina, estando regulada por la cantidad de calcio libre intracelular. La alteración de cualquiera de estos determinantes de la función ventricular hace que se activen los mecanismos fisiológicos compensadores para adaptarse a la nueva situación clínica. La claudicación de dichos mecanismos compensadores darán como resultado la aparición de las manifestaciones clínicas de la IC. 1.6.2. Papel del calcio La contracción de los miocitos cardiacos es generada por la entrada de calcio procedente del líquido extracelular a través de canales iónicos tipo “L” del sarcolema. Estos canales iónicos son voltaje dependiente y se abren durante la fase 2 (de meseta) del potencial de acción (Birkeland et. al., 2005; Ulate & Ulate, 2006). La entrada de calcio provoca a su vez mayor liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico, mecanismo denominado liberación de calcio inducido por calcio. La salida de este ión se produce a través de unas proteínas transmembrana denominadas receptores de rianodina (RyR2) (Ulate & Ulate, 2006). El incremento del calcio en el citosol hace que interactúe con los miofilamentos y provoque la contracción muscular. 24 La relajación del músculo cardiaco (lusitropismo) está mediada por la recaptación del calcio al retículo sarcoplásmico contra gradiente de concentración mediante una proteína ATPasa denominada SERCA2a. El calcio citosólico también es expulsado al liquido extracelular mediante las proteínas NCX1 y una Ca2+ ATPasa del sarcolema (Ulate & Ulate, 2006). La calstabina2 es un regulador que modula la actividad de los RyR2 fijándose a ellos durante la diástole y manteniéndolos cerrados. En la IC, como resultado de la sobrecarga adrenérgica, se produce una fosforilación de los RyR2, provocando la separación de la calstabina y permitiendo la salida de calcio al citosol en mayor proporción. Este hecho hace que aparezcan post-despolarizaciones tardías, que pueden iniciar una taquicardia ventricular y provocar la muerte súbita. Además se aprecia una disminución de las reservas de calcio en el retículo sarcoplásmico, ya que aumenta la proporción de este ión expulsado hacia el líquido extracelular (LEC), y disminuye el que se recaptura en el retículo sarcoplásmico (Birkeland et. al., 2005). El calcio no sólo interviene en la contracción y relajación de los miocitos, sino que también tiene funciones de segundo mensajero, entre las que destacan las relacionadas con la remodelación cardiaca. 1.6.3. Remodelación cardiaca Se denomina remodelación cardiaca a los cambios morfológicos y estructurales del VI conforme avanza la IC. Suele preceder a la aparición de los síntomas, y se mantiene una vez aparecen, contribuyendo al deterioro clínico. Entre los mensajeros químicos que participan en esta remodelación destacan citocinas y algunas hormonas, como la angiotensina II, aldosterona, endotelina o vasopresina, que son activados durante el desarrollo de la enfermedad (Hunt et. al., 2009). El aumento de la masa cardiaca está determinado por un crecimiento celular. Durante dicho crecimiento pueden ocurrir alteraciones adaptativas, específicas en la expresión 25 genética (expresión de genes que codifican para péptidos natriuréticos), y otras no adaptativas (fibrosis) (Swynghedauw, 2006). Las variaciones en el tamaño de la cavidad y en su estructura aumentan la tensión sobre la pared cardiaca, deprimen su función y favorecen la regurgitación a través de la válvula mitral (Hunt et. al., 2009). En la insuficiencia aórtica o mitral, donde se genera una hipertrofia por sobrecarga de volumen, los miocitos crecen alargándose, al agregarse nuevos sarcómeros en serie, presentando el corazón una hipertrofia excéntrica (dilatada), con aumento del radio de la cavidad. Sin embargo, en la hipertensión arterial o en la estenosis aórtica, se produce una sobrecarga de presión que hace que los miocitos se agreguen en paralelo, originando una hipertrofia concéntrica, con disminución del radio de la cavidad. Determinadas circunstancia (p.e. ejercicio físico) pueden comprometer el riego coronario cuando hay hipertrofia del VI, sobre todo en zonas endocárdicas de mayor tensión, que incluso puede conducir a la muerte de los miocitos (Opie, 2002). Si bien en un primer momento la hipertrofia ejerce un papel compensador, posteriormente contribuye al deterioro de la enfermedad, aumentando la aparición de síntomas congestivos y de arritmias (Teunissen et. al., 2004). 1.6.4. Mecanismos de compensación neurohumorales Activación neurohumoral La circulación arterial depende del balance que debe existir entre el gasto cardiaco y las resistencias vasculares periféricas (Schrier & Abraham, 1999). En la IC se altera este balance, provocando la activación del sistema simpático y del sistema reninaangiotensina-aldosterona (SRAA), y la liberación de vasopresina y péptidos natriuréticos (Dávila et. al., 2005). 32 Algunos pacientes presentan fatiga y cansancio muscular, como resultado de la hipoperfusión periférica o de un tratamiento excesivo con diuréticos. Los síntomas gastrointestinales son comunes, siendo la anorexia, saciedad precoz y la pérdida de peso los más frecuentes. La caquexia cardiaca se asocia con mal pronóstico (Anker et. al., 1997). La ganancia rápida de peso sugiere una sobrecarga de volumen. A veces los paciente refieren dolor en hipocondrio derecho, que se debe a la distensión de la cápsula de Glisson secundaria a la congestión hepática. Pueden aparecer palpitaciones en el contexto de FA paroxística o taquicardia ventricular. La oliguria es secundaria a la retención hidrosalina, y la nicturia, a la reabsorción en decúbito de los edemas periféricos. La diaforesis expresa el predominio simpático, siendo más acusada en las formas graves de IC. Se debe indagar sobre las alteraciones respiratorias durante el sueño, ya que el tratamiento de la apnea del sueño puede mejorar la IC y disminuir la hipertensión pulmonar. Signos de la insuficiencia cardiaca Existen diversas formas de pulso en la IC. El pulso dícroto es el más frecuente, y presenta dos ondas, una sistólica y otra diastólica. El pulso parvus, se caracteriza por ser de pequeña amplitud. El pulso paradójico, se define por un descenso en la amplitud de la onda de pulso y una caída de la presión arterial sistólica mayor de 10 mmHg durante la inspiración. El pulso alternante se describe mediante una secuencia de un pulso de amplitud normal seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Los pulsos paradójico y el alternante de la IC indican peor función ventricular. El reflujo hepato-yugular constituye el hallazgo más útil del examen clínico, aunque es difícil de detectar y poco reproducible (Kelder et. al., 2011). Se explora con el paciente 33 en decúbito supino y con la cama incorporada al menos a 30º. Consiste en el aumento de presión en la aurícula derecha tras comprimir durante un minuto el hígado o el abdomen, lo que provoca ingurgitación yugular de forma espontánea. Otros hallazgos que se pueden encontrar son el desplazamiento del latido de la punta, que sugiere alargamiento ventricular, un latido hipoquinético del ápex, o incluso la palpación del ventrículo derecho. Los edemas de la IC habitualmente son maleolares o pretibiales, bilaterales y dejan fóvea a la presión, aunque a veces se localizan a nivel sacro en pacientes encamados. Son muy frecuentes pero poco específicos, caracterizándose por su rápida desaparición con el tratamiento diurético. Su máxima expresión es la situación de edema generalizado o anasarca que aparece en los pacientes encamados. La presencia de hepatomegalia blanda y dolorosa o de ascitis indica sobrecarga de volumen y suele aparecer en casos de IC muy avanzada. El hallazgo más relevante de la auscultación cardiaca es un ritmo de galope por la presencia de un tercer o cuarto ruido. El tercer ruido es un sonido de baja frecuencia, escuchado después del sonido de cierre de la válvula aórtica, que expresa la disminución de distensión ventricular y se acompaña de un aumento de la presión diastólica. El cuarto ruido, producido por contracción auricular, puede ser normal en adultos. A veces se ausculta un segundo ruido con componente pulmonar acentuado debido a hipertensión pulmonar. La aparición de soplos de regurgitación mitral o de la válvula tricúspide, salvo en presencia de valvulopatías, se debe a dilatación del ventrículo correspondiente en la IC grave. La auscultación pulmonar puede presentar estertores de pequeña burbuja (edema alveolar) o gran burbuja (edema bronquial). Cuando el edema es intersticial no hay estertores, sino espiración alargada y con sibilantes, igual que ocurre en el asma bronquial. También puede existir abolición del murmullo vesicular, en relación con el derrame pleural. 34 Estos síntomas y signos destacan la necesidad de objetivar una anomalía cardiaca que los justifique y asegure el diagnóstico de IC. Además son importantes a la hora de monitorizar la respuesta al tratamiento. 1.7.2. Pruebas de laboratorio Pruebas de laboratorio generales Es conveniente realizar un estudio bioquímico general que incluya sodio, potasio, creatinina/ tasa de filtrado glomerular estimada [TFGe] para conocer la función renal y determinar si el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona puede iniciarse de forma segura. Se recomienda realizarlo al inicio del tratamiento con IECA, a medio plazo, hasta alcanzar las dosis óptimas del fármaco, y a largo plazo, ante la presencia de enfermedades intercurrentes que originen pérdidas de sodio y agua o ante la presencia de interacciones con otros fármacos (Yancy CW et. al., 2013). También conviene solicitar pruebas que nos ayuden a descartar enfermedades que puedan simular o agravar la IC, por ejemplo la anemia, o la enfermedad tiroidea. Es aconsejable realizar determinaciones de glucemias basales, dado que el porcentaje de pacientes diabéticos no diagnosticados con IC es muy elevado, así como de enzimas hepáticas, sobre todo si se considera iniciar tratamiento con determinados fármacos, como warfarina o amiodarona. Pruebas de laboratorio específicas Péptidos natriuréticos Los péptidos natriuréticos son hormonas segregadas por el corazón en respuesta a un incremento del volumen cardiaco o sobrecarga de presión, por lo que su elevación se relaciona directamente con la presencia de disfunción ventricular (Ewald B et. al., 2008). Estas hormonas presentan propiedades diuréticas, natriuréticas y vasodilatadoras. 35 Las más utilizadas en la clínica son el péptido natriurético crebral (BNP) y su porción terminal NT-proBNP. El BNP se sintetiza como una prohormona, proBNP (108 aminoácidos), que se descompone por una furina en la molécula activa (BNP) de 32 aminoácidos y otra inactiva (NT-proBNP). Ambos péptidos pueden estar presentes en el miocardio y el plasma. La vida media del BNP es de 22 min y del NT-proBNP es de 70 min (Kelder et. al., 2011). La utilidad clínica de los péptidos natriuréticos se establece sobre todo en el diagnóstico de la disnea no filiada. En un paciente no tratado, un valor normal de péptido natriurético hace muy improbable la presencia de enfermedad cardiaca significativa, justificando que la realización del ecocardiograma no sea necesaria (Ewald B et. al., 2008). Establecer el umbral de exclusión para los pacientes con sospecha de IC dependerá de si el inicio de los síntomas es agudo o gradual. Así, ante un inicio agudo o empeoramiento de los síntomas, el punto de corte de exclusión óptimo se establece en 300 pg/ml para el NT-proBNP y en 100 pg/ml para el BNP. Sin embargo, en presentación no aguda, este punto de corte baja, siendo de 125 pg/ml para el NT-proBNP y de 35 pg/ml para el BNP. En cualquier caso, los péptidos natriuréticos presentan mayor sensibilidad y especificidad en la presentación clínica aguda que en la no aguda (Kelder et. al., 2011). Además, los péptidos natriuréticos son indicadores pronósticos del curso de la enfermedad, asociándose niveles elevados a mayor mortalidad a corto y largo plazo. Su determinación facilita la toma de decisiones de ingreso hospitalario y la necesidad de un seguimiento más estrecho de estos pacientes (Carlsen et. al., 2012). Troponina En los pacientes con IC los niveles plasmáticos de troponina pueden verse alterados, a veces sin presentar isquemia miocárdica subyacente ó enfermedad coronaria evidente, lo que sugiere lesión en curso del miocito o necrosis (Horwich et. al., 2003; Hudson et. al., 2004; Sato et. al., 2001; Setsuta et. al., 1999). 36 En la IC crónica el aumento de troponinas se asocia con daños hemodinámicos (Horwich et. al., 2003), disfunción progresiva del VI (Carlsen et. al., 2012) y aumento de la mortalidad (Horwich et. al., 2003; Hudson et. al., 2004; Sato et. al., 2001; Setsuta et. al., 1999). De forma similar, en pacientes con IC aguda descompensada niveles elevados de troponinas cardiacas están asociados con un peor pronóstico y mayor mortalidad (Fonarow et. al., 2008). Por el contrario, el descenso de los niveles de troponina con el tratamiento se asocia a un mejor pronóstico frente a su persistencia elevada, tanto en pacientes con IC aguda (Ather et. al., 2011) como crónica (Carlsen et. al., 2012). Dada la íntima asociación entre el síndrome coronario agudo y la elevación de troponinas, así como entre el infarto de miocardio y el desarrollo de IC, las GPC recomiendan la determinación de troponina I y T de forma rutinaria en pacientes que presenten descompensaciones agudas de IC (Yancy et. al., 2013). 1.7.3. Electrocardiograma El electrocardiograma (ECG) junto con la ecocardiografía constituyen las pruebas más útiles en pacientes con sospecha de IC. El ECG aporta información sobre el ritmo cardiaco, la conducción eléctrica y puede orientar sobre la causa de la IC. Las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes en la IC son: taquicardia sinusal (IC descompensada, anemia, fiebre o hipertiroidismo), bradicardia sinusal (fármacos, hipotiroidismo o síndrome del seno enfermo), taquicardia, aleteo o fibrilación auricular (hipertiroidismo, infección, enfermedad de la válvula mitral, IC descompensada, infarto), arritmias ventriculares (isquemia, infarto, miocardiopatía, miocarditis, hipopotasemia, hipomagnesemia o sobredosis digitálica), isquemia miocárdica, infarto con ondas Q (infarto, miocardiopatía hipertrófica, BRIHH o preexcitación), hipertrofia del VI (hipertensión, enfermedad de la válvula aórtica o miocardiopatía hipertrófica), bloqueo aurículo-ventricular (infarto, toxicidad farmacológica, miocarditis, sarcoidosis, miocardiopatía, enfermedad de Lyme), bajo voltaje de la onda QRS (obesos, enfisema, derrame pericárdico o amiloidosis), duración del QRS ≥ 120 ms y morfología de bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) (disincronía electromecánica). 37 El porcentaje de pacientes con un episodio de IC aguda y ECG completamente normal es muy bajo, estimándose inferior al 2% (Mant et, al., 2009), e incrementándose al 1014% en la IC no aguda. 1.7.4. Radiografía de tórax La radiografía de tórax es importante en la evaluación de pacientes que presentan signos y síntomas de IC, ya que permite identificar la presencia de cardiomegalia y congestión pulmonar, y puede mostrar otras causas alternativas que justifiquen la clínica del paciente. Entre los hallazgos radiológicos presentes en la IC se describen los siguientes: aumento del tamaño de las cámaras cardiacas, incremento de la presión venosa pulmonar, edema intersticial o alveolar, calcificación valvular o pericárdica, y coexistencia de enfermedades torácicas (Dickstein et. al., 2008). La disfunción diastólica del VI no suele acompañarse de cardiomegalia. Ahora bien, considerando su baja sensibilidad y especificidad, la Rx de tórax no debería ser la única prueba para determinar la causa de la IC (Yancy et. al., 2013). 1.7.5. Ecocardiografía La ecocardiografía proporciona información precisa sobre la anatomía y función cardiacas. Esta información debería ser cuantificada, incluyendo las estimaciones numéricas de la medida de la FE, las dimensiones ventriculares, el grosor de la pared, los cálculos sobre los volúmenes ventriculares y la evaluación de la geometría de la cámara, la movilidad regional de la pared y el pericardio (Borlaug & Paulus, 2011). La determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) constituye una medida de calidad de cuidados en la IC (Bonow et. al., 2005). El método ecocardiográfico recomendado para medirla es el método apical biplano de discos (la norma Simpson modificada) (Paulus et. al., 2007). 38 La ecocardiografía también aporta información sobre el tamaño del ventrículo derecho y su función, así como las dimensiones auriculares. Permite la evaluación de todas las válvulas, estudiando su anatomía y flujos anormales. Los cambios secundarios, particularmente la severidad de la insuficiencia de las válvulas mitral y tricúspide, también deberían ser estudiados. El gradiente de regurgitación de la válvula tricúspide junto con la medida del diámetro de la vena cava inferior, y su respuesta durante la respiración, permiten estimar la presión sistólica de la arteria pulmonar y la presión venosa central. Muchas de estas alteraciones puede ser importantes desde el punto de vista pronóstico y pueden presentarse sin manifestaciones clínicas de IC. Se recomienda la realización de ecocardiografías seriadas en aquellos pacientes que han experimentado un empeoramiento clínico o en los que ha habido un cambio en el tratamiento debido a la evidencia del remodelado cardiaco. Sin embargo, en los pacientes estables, sin modificaciones en el tratamiento, no está indicado su repetición de forma sistemática. Las ventajas que aporta esta técnica en cuanto a precisión diagnóstica, disponibilidad (y portabilidad), seguridad (carencia de radiaciones ionizantes) y coste, hacen de la ecocardiografía la prueba de imagen de elección en el diagnóstico de la IC (Rudski et. al., 2010). De hecho, la información obtenida con las pruebas descritas hasta ahora (análisis, ECG y ecocardiografía) permitirá establecer un diagnóstico fisiopatológico y etiológico, y orientar el tratamiento específico en la mayoría de los pacientes. Cuando tras la realización de estas pruebas iniciales no se pueda establecer con precisión el diagnóstico y caracterización de la IC, se recurrirá a otras pruebas más específicas. Modalidades especiales de ecocardiografía La ecocardiografía transesofágica (ETE) está indicada en aquellas situaciones en las que la ventana transtorácica no es adecuada (p.e. obesidad, enfermedad pulmonar o asistencia ventricular) y no existiera disponibilidad de otras técnicas alternativas no invasivas como la resonancia magnética. También está indicado su uso en pacientes con 39 enfermedad valvular compleja (sobre todo en el estudio de la válvula mitral y de las válvulas protésicas), sospecha de endocarditis, casos seleccionados de cardiopatía congénita y valoración de trombos en la orejuela auricular en los pacientes con FA. La ecocardiografía combinada con el esfuerzo (ejercicio físico o estrés farmacológico) permite conocer la isquemia inducible y la viabilidad miocárdica (Sicari et. al., 2008). También está indicada ante sospecha de estenosis aórtica grave, FE deprimida y gradiente transvalvular bajo. 1.7.6. Otras pruebas de imagen Resonancia magnética cardiaca La resonancia magnética cardiaca (RMC) es una técnica no invasiva que proporciona información anatómica y funcional, permitiendo evaluar la isquemia y la viabilidad miocárdica (Schwitter & Arai, 2011). Se considera el estándar en precisión y reproducibilidad para el cálculo de volúmenes, masa y movimiento de la pared y constituye la mejor alternativa para pacientes con estudios ecocardiográficos no diagnósticos. Resulta muy útil para diagosticar trastornos inflamatorios e infiltrativos (Schwitter & Arai, 2011), miocardiopatías, arritmias, tumores cardiacos o enfermedades pericárdicas. Además constituye el método de elección en pacientes con cardiopatía congénita compleja (Kilner et. al., 2010). La menor disponibilidad de la técnica, contraindicación en pacientes con algunos dispositivos y prótesis metálicas y su coste elevado hacen que el uso de RMC sea limitado. También la presencia de arritmias auriculares disminuye la precisión del análisis. Una consideración especial habría que hacer en la enfermedad renal, ya que los quelatos de gadolinio lineales están contraindicados en pacientes con tasas de filtrado glomerular inferiores a 30 ml/min/m2, debido a su relación con la fibrosis sistémica nefrogénica (Bruder et. al., 2011; Luchinger et. al., 2012). 40 Tomografía por emisio!n monofotónica y ventriculografía con radionucleótidos La tomografía por emisión monofotónica (SPECT) está indicada para la valoración de la isquemia y la viabilidad miocárdica ante la sospecha de enfermedad coronaria (Beller & Heede, 2011). La gated-SPECT también puede ofrecer información sobre la función y el volumen ventricular, aunque somete al paciente a radiación ionizante. Imágenes de tomografía por emisión de positrones La tomografía por emisión de positrones (PET) se puede utilizar para evaluar la isquemia y la viabilidad, pero la escasa disponibilidad, utilización de radiaciones y coste elevado son las principales limitaciones de su uso. Tomografía computarizada cardiaca Su indicación principal es el estudio de la anatomía coronoria de forma no invasiva (Miller et. al., 2008). Angiografía coronaria La angiografía coronaria es un método invasivo indicado en pacientes con angina de pecho y antecedentes de parada cardiaca. También debe realizarse en la isquemia mioca$rdica reversible en pruebas no invasivas, especialmente si la FE se reduce, ya que la prueba además de diagnostica puede resultar terapéutica sobre la causa de la IC. Se aconseja realizar un estudio de la viabilidad miocárdica previo a la realización de la coronariografía, para evitar la exposición del paciente a un riesgo considerable en ausencia de viabilidad significativa (Tonino et. al., 2009). Ante un episodio agudo de IC asociado a shock o edema pulmonar, podría estar justificado comenzar el estudio con una angiografía coronaria, con el fin de descartar un síndrome coronario agudo asociado (Wijns et. al., 2010). 41 La enfermedad valvular subsidiaria de tratamiento quirúrgico es otra indicación de realización de coronariografía, en este caso para valorar la posible coexistencia de enfermedad coronaria significativa. 1.7.7. Otras exploraciones Otras medidas invasivas, como la cateterización cardiaca estaría indicada, por ejemplo, ante la sospecha de entidades como la miocardiopatía constrictiva o restrictiva. Debe considerarse la realización de la biopsia endomiocárdica en pacientes con clínica de IC rápidamente progresiva o empeoramiento grave de la disfunción ventricular que persistiera a pesar de tratamiento médico adecuado, para identificar sujetos afectos de enfermedades cardiacas susceptibles de tratamiento específico. Siempre está indicada en pacientes con rechazo agudo tras trasplante cardiaco, miocarditis o con enfermedades infiltrativas (p.e. determinación de la quimioterapia para el tratamiento de amiloidosis primaria) o genéticas con tratamiento específico (p.e. enfermedad de Fabry). La realización de pruebas genéticas se indica en la miocardiopatía hipertrófica familiar, dilatada y bloqueo auriculoventricular (BAV), o bien, cuando existen antecedentes familiares de muerte súbita prematura e inesperada, con el objetivo de identificar a los sujetos afectos susceptibles de tratamiento con un desfibrilador automático (DAI) como prevención primaria de muerte súbita (McMurray et. al., 2012). 1.8. Tratamiento 1.8.1. Objetivos terapéuticos Los objetivos del tratamiento de la IC son aliviar los síntomas, evitar el ingreso hospitalario y mejorar la supervivencia. Aunque la mejoría clínica en la calidad de vida o el aumento de la capacidad funcional son muy importantes para los pacientes, no constituyen el objetivo principal en la 48 estado funcional, ritmo sinusal, con QRS mayor de 120 ms y morfología de bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma para reducir el riesgo de muerte prematura y hospitalización por IC (recomendación clase I, nivel de evidencia A) (McMurray et. al., 2012). 1.8.4. Tratamiento farmacológico de la IC con FE preservada En la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEP) no existen evidencias de ensayos clínicos amplios sobre cual es la mejor aproximación terapéutica. Su manejo se basa en la identificación y el tratamiento de la etiología causal (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica), el control de la frecuencia cardiaca y el alivio de la congestión, por lo que la combinación de diuréticos en dosis bajas, antihipertensivos bradicardizantes (beta-bloqueantes, antagonistas del calcio) y antagonistas de los receptores de la angiotensina parece la mejor estrategia terapéutica. En relación con la FA asociada en la IC-FEP, se ha descrito que el tratamiento con verapamilo en pacientes con IC-FEP puede tener algún beneficio sobre el control de la frecuencia ventricular en pacientes con FA, HTA e isquemia miocárdica, si bien los estudios que lo avalan estaban constituidos por una muestra inferior a 30 pacientes (Hung et. al., 2002; Setaro et. al., 1990). También los beta-bloqueantes pueden utilizarse para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con FA e IC-FEP. 1.8.5. Revascularización coronaria y cirugía Revascularización coronaria Se recomienda revascularización miocárdica en pacientes con IC crónica y disfunción sistólica del VI en las siguientes situaciones (McMurray et. al., 2012): 1) Angina y estenosis significativa del tronco coronario izquierdo, aptos para cirugía y con esperanza de vida en buen estado funcional > 1 año, mediante 49 cirugía de revascularización coronaria para reducir el riesgo de muerte prematura (recomendación clase I, nivel de evidencia C). 2) Angina y enfermedad coronaria en dos o tres vasos, incluida una estenosis de la arteria descendente anterior izquierda, aptos para cirugía y con esperanza de vida en buen estado funcional > 1 año, mediante cirugía de revascularización coronaria para reducir el riesgo de hospitalización por causas cardiovasculares y de muerte prematura por causas cardiovasculares (recomendación clase I, nivel de evidencia B). 3) En los casos anteriores, se puede considerar el intervencionismo coronario percutáneo en los pacientes no aptos para cirugía (recomendación clase IIb, nivel de evidencia C). 4) No se recomienda revascularización coronaria en pacientes sin angina y sin miocardio viable (recomendación clase III, nivel de evidencia C). Cirugía valvular La patología valvular puede causar o empeorar la IC, por lo que las indicaciones quirúrgicas deben hacerse en función de las recomendaciones de las GPC específicas (Vahanian et. al., 2012). Trasplante cardiaco Debería considerarse el trasplante cardiaco en pacientes con IC terminal con síntomas graves, mal pronóstico y sin alternativas de tratamiento. Dichos candidatos deben estar motivados, bien informados, emocionalmente estables y ser capaces de cumplir con el tratamiento intensivo requerido tras la operación (McMurray et. al., 2012). 50 2. Variabilidad de la práctica clínica 2.1. Concepto y relevancia El problema de la variabilidad en la práctica médica se conoce desde 1930 tras los trabajos de Allison Glover (1938) en el Reino Unido, siendo uno de sus estudios más relevantes el que documenta la correlación directa existente entre la tasa de amigdalectomía y/o adenoidectomía en un área de salud y la disponibilidad otorrinolaringólogos. Sin embargo, los estudios más rigurosos sobre variabilidad fueron los realizados a partir de los años 70 por Wennberg y Gittelshon, sobre las tasas de amigdalectomías, histerectomías y prostatectomías en el estado de Vermont. Además diseñaron una metodología sólida para estudiar la variabilidad (Wennberg & Gittelsohn, 1973) y crearon el mapa de referencia: el Dortmouth Atlas of Health Care. En España un excelente esfuerzo similar, Los Atlas de Variabilidad de la Práctica Clínica están consolidados y ofrecen información rigurosa y fiable sobre la variabilidad de diferentes procedimientos e intervenciones médicas diagnósticas y terapéuticas en nuestro ámbito (Bernal-Delgado et. al., 2014). La complejidad de la asistencia sanitaria y los cambios en la tecnología hacen que los profesionales sanitarios tengan una información limitada acerca de la efectividad y la eficiencia de los procedimientos terapéuticos. Ello predispone a que existan diferentes formas de práctica clínica motivadas por la incertidumbre en cuanto a resultados de las distintas opciones terapéuticas, definiendo la variabilidad. El fenómeno de las variaciones puede observarse desde un punto de vista poblacional o individual (Delgado, 1996). Desde el punto de vista poblacional, serían aquellas variaciones sistemáticas en la incidencia acumulada de un procedimiento, a un determinado nivel de agregación de la población (p.e. ingresos hospitalarios o procedimientos quirúrgicos por número de habitantes en una zona básica de salud). Permiten comparar áreas geográficas o institucionales diferentes y valorar si hay un uso diferente de los servicios, pudiendo tener implicaciones en los costes y en los resultados de la atención sanitaria. Desde el punto de vista individual, se parte de pacientes en 51 situaciones clínicas similares para observar la variabilidad en la atención prestada. Así puede conocerse cómo afectan la variabilidad de las características de los sujetos, de los profesionales sanitarios, del hospital o del sistema sanitario (Marión et. al., 1998). Existen cuatro causas que justifican la presencia de variabilidad en la práctica clínica: diferencias reales en la presentación de la enfermedad estudiada, demanda de la población variable a través de las causas, presencia de oferta o accesibilidad diferente y que se produzca la hipótesis de la incertidumbre. La hipótesis de la incertidumbre (Bernal et. al.) predice que la variabilidad será escasa cuando exista acuerdo entre los clínicos sobre el valor de un procedimiento, y por el contrario, en presencia de incertidumbre cabe la posibilidad de que cada profesional adopte una decisión diferente. La existencia de variaciones significativas puede repercutir en la calidad asistencial, evidenciando posibles problemas de efectividad, eficiencia y accesibilidad. La presencia de variaciones injustificadas sobre un procedimiento supone que un paciente tiene distinta probabilidad de recibir un servicio (tratamiento o prueba diagnóstica) con el riesgo de yatrogenia inherente por recibir el procedimiento no adecuado en zonas de sobreutilización o la falta de efectividad adecuada por no recibir ese procedimiento en zonas de infrautilización (Cromwell et. al., 2009; González et. al., 2002; Hamish et. al., 2009; Morales et. al., 2003). La variaciones injustificadas muestran un uso inadecuado de los recursos y producen resultados de salud distintos ante pacientes similares. Las acciones dirigidas a disminuir la variabilidad injustificada de la práctica clínica son: 1. Evidenciar la variabilidad de un procedimiento y diferenciar la variabilidad justificada de la injustificada (Wennberg, 1984). 2. Mejorar los conocimientos sobre eficacia, efectividad y eficiencia de un procedimiento (Marión et. al., 1998). 3. Estandarizar la práctica a través del análisis crítico de la evidencia científica (Bunker JP, 1990). En este sentido, la elaboración de guías de práctica clínica, auditorías médicas, investigación de resultados, métodos de búsqueda de excelencia (Benchmarking), evaluación económica en asistencia sanitaria y 52 creación de registros, constituyen los métodos más eficaces de garantía de calidad en el contexto específico en el que se apliquen. 4. Retroalimentación de información a los profesionales sobre la práctica y los resultados (Wennberg et. al., 1973; Wennberg, 1984). 5. Técnicas de revisión y de incentivación de uso adecuado (Marión et. al., 1998). 6. Mecanismos que mejoren la participación del paciente en la toma de decisiones (Wennberg et. al., 1973; Wennberg, 1984). 2.2. Medicina basada en la evidencia En la década de los ochenta surgió el movimiento de la medicina basada en la evidencia (MBE) ante la necesidad de identificar estándares de buena práctica para gestionar la variabilidad y mejorar la calidad asistencial. La MBE fue definida como la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes, integrando la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible, a partir de la investigación sistemática, y teniendo en cuenta las preferencias del paciente (Sackett et. al., 1997). Uno de los objetivos esenciales de la MBE era el de homogeneizar la práctica clínica, ya que la existencia de evidencias clínicas, su difusión y su implementación permitirían en un principio disminuir la variabilidad de la práctica. Las mejores evidencias científicas disponibles aportan calidad científico-técnica a la actividad clínica. La fuente de estas evidencias está constituida por revisiones sistemáticas de la literatura, ensayos clínicos y meta-análisis. De esta forma se pueden ofrecer la mejores recomendaciones para su aplicación en el momento preciso, en muchas ocasiones sintetizadas en el formato de guías clínicas. 2.3. Guías de práctica clínica (GPC) 53 Según el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de EEUU, las Guías de Práctica Clínica (GPC) pueden definirse como el conjunto de recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los médicos y a los pacientes en las decisiones sobre la asistencia de salud más adecuada que requiere una determinada situación clínica en circunstancias sanitarias concretas (Institute of Medicine, 1990). El concepto de GPC se basa en la evidencia científica y el término “desarrolladas sistemáticamente”, implica una búsqueda bibliográfica rigurosa que garantice la relevancia de la información que sustenta cada recomendación. Las recomendaciones de las GPC medidas en términos de salud, de resultado, o de costes se elaboran en función de las indicaciones clínicas y la evidencia científica en las que se fundamentan. Entre las características de las GPC, se citan las siguientes: • Ayudan a tomar decisiones sobre salud tanto a paciente como a médicos. • Pueden modificar la manera de prestar los servicios sanitarios, constituyendo una fuente de información para los políticos y gestores sobre el uso apropiado o no de intervenciones, teniendo en cuenta factores de la organización y características especiales de la comunidad. • Describen los cuidados precisos basándose en evidencias científicas. • Inciden en la calidad asistencial, facilitando la evaluación y auditoría de resultados. • Pueden ser útiles en aspectos legales, educación y formación, ayudando a priorizar en investigación. Importancia de las guías de práctica clínica en la insuficiencia cardiaca La importancia de seguir las recomendaciones de las GPC en la IC reside en su capacidad para disminuir la mortalidad y los ingresos por dicha causa (Schaufelberger et. al., 2004), a raíz de la incorporación de las nuevas medidas terapéuticas. Además, las GPC incluyen recomendaciones preventivas de la enfermedad (Hunt et. al., 2005). 54 Aunque pueda resultar una obviedad, existen dos aspectos claves referidos a la adherencia de las recomendaciones terapéuticas de las GPC: que el tratamiento sea prescrito, y que el paciente realice dicho tratamiento. Aunque es deseable que los médicos pauten las mejores recomendaciones para sus pacientes, hay evidencia de que existe una brecha entre lo indicado en las guías y lo que se hace en la práctica clínica habitual (Freire-Castroseiros et. al., 2001; Mosquera-Pérez et. al., 2003). Este hecho puede justificarse por múltiples causas, desde aspectos que conciernen al médico, por ejemplo por desconocimiento, hasta aspectos logísticos (personales o institucionales). Independientemente de su naturaleza, estas causas hay que identificarlas y solventarlas, ya que los pacientes que siguen las recomendaciones de las GPC en la IC presentan mejor desenlace (Komajda et. al., 2005). Por otra parte, es muy importante que el paciente tome el tratamiento tal y cómo se le indica y durante el tiempo prescrito. En las enfermedades crónicas, como ocurre en la IC, este hecho resulta un problema, ya que existe evidencia de las altas tasas de abandono, siendo aún mayores cuando se asocian varios fármacos. En el estudio CHARM (Candesartan in heart failure: Assessment of reduction in mortality and morbidity), un ensayo clínico realizado en pacientes con IC, se demostró que tener una buena adhesión al tratamiento, definida por la ingesta superior al 80% de las pastillas prescritas por su médico, condicionaba una reducción del 35% en la mortalidad tanto en el grupo del tratamiento activo, como en el grupo placebo (Granger et. al., 2005). De este último hallazgo se deduce, que tomar la medicación tal y como se prescribe es un marcador de adhesión también a otros aspectos del tratamiento no farmacológico que se asocia con desenlaces más favorables (White, 2005). 2.4. Variabilidad en la insuficiencia cardiaca Con todo lo expuesto, las pautas a seguir en el manejo de los pacientes con IC deberían ser aquellas fundamentadas en la MBE que son las que aportan el mayor rigor científico disponible, haciendo uso de las GPC. 55 Las guías europeas y americanas recomiendan que el diagnóstico de pacientes con IC debe ser confirmado con la realización de un ecocardiograma (Dahlstrom et. al., 2009; Task force on heart failure of the European Society of Cardiology, 1997). Sin embargo, estudios con base poblacional han mostrado que dicha medida diagnóstica sólo se realiza en una minoría de pacientes (Mair FS et. al., 1996; Parameshwar et. al., 1992; Senni et. al., 1998). Tal hecho podría ser explicado en parte por la alta comorbilidad asociada en pacientes geriátricos y la limitación de acceso directo a la ecocardiografía en atención primaria. Por ello, la hospitalización podría ofrecer una buena oportunidad para clarificar el diagnóstico y optimizar el tratamiento (Cleland et. al., 2000; Remes et. al., 1992). En cuanto al tratamiento, la introducción de fármacos, como los IECA y los betabloqueantes en las últimas dos décadas, ha permitido mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular asintomática (The CONSENSUS Trial Study Group, 1987). Sin embargo, esta mejoría pronóstica obtenida en los ensayos clínicos no parece observarse de manera similar en la práctica clínica habitual (MacIntyre et. al., 2000). Tal discordancia podría explicarse tanto por la existencia de diferencias en las características de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos y los que se tratan en la práctica clínica habitual (que suelen tener una mayor edad y comorbilidad) (MacIntyre et. al., 2000), como por el mayor o menor uso de medidas terapéuticas que ha demostrado tener un efecto favorable en la IC (Bellotti et. al., 2001; Hobbs et. al., 2000; Rich et. al., 1996). Diversos estudios muestran que el porcentaje de pacientes con IC que recibe el tratamiento recomendado en función de los resultados de los ensayos clínicos es bajo y que, además, las dosis utilizadas tampoco son las adecuadas (MacIntyre et. al., 2000). Otro aspecto a destacar es la importante variabilidad de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardiaca en relación con el sexo y edad del paciente, y la especialidad del médico asistencial. 2.4.1. Variabilidad en relación al sexo 56 Las diferencias biológicas o la distinta prevalencia de los factores de riesgo entre hombres y mujeres no parecen suficientes para justificar las diferencias que existen en morbimortalidad y utilización de recursos sanitarios entre ambos sexos, siendo necesario aportar un enfoque de género a los estudios de variabilidad (The Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology, 1999). En este sentido, la mayoría de los estudios señalan que las mujeres presentan una menor tasa de realización de ecocardiograma para establecer el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, y una menor utilización de beta-bloqueantes y de IECA (Adams et. al., 1996; Dunlap et. al., 2001; Opasich et. al., 2000). Sin embargo, otros estudios muestran resultados discrepantes (Shah et. al., 2000). Tampoco hay consistencia de los datos en relación a la evolución y pronóstico, ya que algunos estudios describen en mujeres mejores resultados durante la hospitalización (Philbin & DiSalvo, 1998) y al alta (Adams et. al., 1996), mientras que otros refieren que el sexo es un factor independiente para la mortalidad hospitalaria (Opasich et. al., 2000), y que las mujeres incluso pueden tener más riesgo de mortalidad que los hombres (The SOLVD Investigators, 1991). 2.4.2. Variabilidad en relación al servicio de ingreso Existen pocos datos en la bibliografía respecto al perfil clínico del profesional que atiende a pacientes con IC. La elevada prevalencia de la IC ha hecho que el número y la comorbilidad de los pacientes afectados por este problema y los ingresos hospitalarios por dicho motivo sobrepasen las posibilidades asistenciales de los servicios de Cardiología, siendo atendidos con frecuencia por otros especialistas (internistas, geriatras o médicos de familia). En diversos estudios se confirma la existencia de diferencias demográficas entre las poblaciones de pacientes atendidos por cada especialidad durante los ingresos. Según se 57 recoge en el estudio BADAPIC (Anguita et. al., 2004), los pacientes atendidos por cardiólogos son más jóvenes, en su mayoría varones, con frecuencia presentan FE deprimida y la cardiopatía isquémica suele ser la etiología predominante. Frente a ellos, pacientes seguidos en atención primaria, recogidos en los estudios CARDIOPRES (Rodríguez et. al., 2007) y GALICAP (Otero et. al., 2007), suelen ser de mayor edad; predominan las mujeres y los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), tales como hipertensión arterial (HTA) y obesidad; presentan más comorbilidades, como insuficiencia renal, diabetes y fibrilación auricular (FA); la FE suele estar preservada y la etiología predominante es la de naturaleza hipertensiva. Existe evidencia de una menor realización de pruebas fundamentales para la evaluación del paciente con sospecha de IC en poblaciones no atendidas por cardiólogos, sobre todo en el uso del ecocardiograma (Bellotti et. al., 2001). Además, aunque en todos los ámbitos existe una menor utilización de los fármacos recomendados por las GPC en el manejo de la IC (Rich et. al., 1996), algunos estudios recogen que esta infrautilización es mayor en pacientes no tratados por cardiólogos (Bellotti et. al., 2001). Sin embargo la mortalidad hospitalaria no difiere en los pacientes tratados por diferentes especialistas (Navarro-López et. al., 2000). Posiblemente, la heterogeneidad de las poblaciones dificulte comparar de forma válida estos resultados, ya que los pacientes ingresados en servicios de Cardiología suelen tener una insuficiencia cardiaca más grave, mientras que los pacientes atendidos por otros especialistas suelen tener mayor edad y comorbilidad. En definitiva, la importancia de seguir los estándares de buenas prácticas, definidos por las recomendaciones de las GPC, se debe a su vinculación con la calidad asistencial. La calidad puede verse afectada por los tres componentes que la configuran: estructura, por medio de la dotación de los hospitales y de la cualificación de los facultativos asistenciales; proceso, mediante la realización de las pruebas complementarias que permitan establecer el diagnóstico de IC; resultado, medido con los logros alcanzados en salud (reingreso y mortalidad), y en la satisfacción del propio paciente. 64 inclusión de pacientes estuvo comprendido entre enero del 2004 y diciembre de 2008. Los pacientes fueron seleccionados de forma aleatoria por su juicio diagnóstico al alta, según la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª revisión Modificación Clínica (CIE-9 MC: códigos 398.91-428.1-428.0-428.21-428.31-428.41-402.91-404.91404.93), requiriendo que ese episodio fuera el primer ingreso por dicha causa. Se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico o ingreso previo por IC y los no residentes en el área de referencia del hospital. 4. Recogida y análisis de datos Se recogieron de forma estandarizada diferentes variables (epidemiológicas, clínicas, analíticas, pruebas complementarias y tratamiento) de los informes de alta y/o la historia clínica hospitalaria completa del paciente, mediante un cuaderno de recogida de datos, elaborado expresamente para el proyecto PREDICE-GEN (anexo 1), complementado con un manual de instrucciones para facilitar la cumplimentación del mismo (anexo 2). Para conseguir una mayor homogenización y evitar la posible variabilidad en la recogida de datos, se realizó previamente entrenamiento con los extractores de los datos en los tres hospitales participantes. Se garantizó la confidencialidad de los datos de acuerdo a la legislación vigente relativa a bases de datos personales, mediante la adecuada protección y anonimato de los datos de identificación, según normativa estándar. Los estándares de calidad respecto al uso de procedimientos diagnósticos y al tratamiento se tomaron de la Guía de Práctica Clínica de Insuficiencia Cardiaca de la ACC/AHA del año 2005 (Hunt et. al., 2005), según el diagnóstico fisiopatológico de cada paciente. Se excluyeron 73 pacientes en los que no eran aplicables las variables de resultado de impacto por llevar una vida encamada, padecer demencia o presentar metástasis tumorales. 65 Variables de estudio a) Variables independientes: sexo del paciente (hombre, mujer), edad del paciente, y servicio de ingreso [Medicina Interna, Cardiología, Unidad de Estancias Cortas (UEC)]. b) Variables independientes de control: autonomía vida diaria (independiente para la actividades de la vida diaria, independiente actividades instrumentales), soporte sociofamilliar (vive solo, vive con familia, vive en residencia), disnea basal (clase I de la Clasificación de la “New York Heart Association” [NYHA], clase II, clase III, clase IV), hábitos tóxicos (fumador, alcoholismo), factores riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, dislipemia, hipertensión arterial sistémica, obesidad), comorbilidad asociada: antecedentes cardiológicos (infarto de miocardio, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, valvulopatías), enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal, alteraciones tiroideas, patología psiquiátrica, hallazgos físicos al ingreso (tensión arterial sistólica y diastólica, edemas en miembros inferiores, frecuencia cardiaca, crepitantes), hallazgos de laboratorio (niveles sanguíneos de hemoglobina, creatinina sérica, concentración de sodio y potasio plasmático, glucemia plasmática). c) Variables dependientes o de resultado: • En relación con el diagnóstico: realización de ecocardiografía transtorácica o realización de coronariografía. • En relación con el tratamiento al alta: prescripción de medidas dietéticas y consejos sobre hábitos vida, administración de beta-bloqueantes, IECA, ARA II, antagonistas receptores aldosterona, antiagregantes, anticoagulantes, digoxina, diuréticos, estatinas, hidralazina, mononitrato de isosorbide. d) Variables de resultado de impacto: mortalidad y reingreso al mes, tres meses y doce meses del episodio índice. 5. Análisis estadístico 66 La gestión y análisis de datos se realizó de manera centralizada. Todos los datos fueron traspasados a soporte magnético, mediante procedimientos operativos que contemplan: doble introducción de información, contraste automático de datos, detección de valores atípicos y rutinas de depuración lógica para detección de inconsistencias. En un primer lugar, se elaboró un análisis descriptivo de la muestra y agrupada por sexo, servicio de ingreso y edad. Las variables cualitativas se expresan mediante su distribución de frecuencias y las variables cuantitativas mediante la media y la desviación estándar y el intervalo de confianza del 95%. La asociación entre variables cualitativas se evaluó mediante el test de la Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fischer; respecto a las variables ordinales, se contrastó la hipótesis de tendencia ordinal de proporciones; y para el análisis de las variables cuantitativas, se utilizaron las pruebas de la t-student o ANOVA. Se emplearon test no paramétricos en caso de no cumplir la normalidad. Para cuantificar la magnitud del efecto del sexo, el ingreso en un servicio u otro, o las diferencias por edad sobre el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca se utilizaron técnicas de regresión logística binaria, cuantificándose mediante la razón de riesgo (odds ratio) con intervalos de confianza del 95%. El nivel de significación estadística se estableció para un valor de p < 0,05. 6. Aspectos éticos En este estudio se aplicaron los principios éticos recogidos en la última revisión de la declaración de Helsinki. Al ser un estudio observacional de cohorte histórica, en el que los pacientes no reciben una intervención específica por su inclusión en el estudio, no se solicitó permiso de inclusión a los mismos. Como la identidad de los pacientes no afectaba al desarrollo del estudio, por respeto a la confidencialidad se codificó cada caso en el vertido de datos desde las historias clínicas al CRD, quedando cegada la identidad para los investigadores durante el análisis. El presente estudio contó con la 67 aprobación oficial del Comité Ético de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío y Nuestra Señora de Valme de Sevilla, y del Hospital 12 de Octubre de Madrid. 68 IV. RESULTADOS 69 1. Características demográficas y clínico-biológicas En el estudio se incluyeron a 527 pacientes. La edad media del total de la muestra fue 72,59 años (DE 12,50). Presentaron una estancia media de 11,94 días (DE 12,68). En un 80,1% de los casos el médico responsable era varón. Casi el 94% de los pacientes era independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). El 34% presentaba disnea basal clase I de la NYHA y el 5,7% estaba en clase funcional IV de la NYHA. En relación con los hábitos tóxicos, el 32,4% presentaba hábito tabáquico y 17,8% refería consumir bebidas alcohólicas. El factor de riesgo cardiovascular (FRCV) más frecuente fue la HTA (64,9%), seguido de la diabetes (40,2%,), posteriormente la dislipemia (27,9%), y en menor medida la obesidad (19,4%). Entre las enfermedades cardiológicas, la más frecuente fue la presencia de fibrilación auricular (FA) (27,9%), seguida de las enfermedades valvulares (27,1%), la cardiopatía isquémica (16,5%), y el infarto de miocardio (13,3%). De las comorbilidades asociadas la más frecuente fue la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (20,3%), seguida de la enfermedad renal (12,3%) y la enfermedad vascular periférica (11,4%). Menos frecuentes fueron las alteraciones tiroideas y la patología psiquiátrica, observándose su incidencia en el 4,7% y 6,6%, respectivamente. Al analizar los hallazgos físicos al ingreso, la tensión arterial sistólica (TAS) media fue de 142,81 mmHg (DE 31,81) y la tensión arterial diastólica (TAD) media de 78,57 mmHg (DE 18,38). Casi el 61% de los pacientes presentaban edemas en miembros inferiores y el 70% crepitantes al ingreso. El valor medio de hemoglobina (Hb) media fue de 12,94 mg/dl (DE 2,28), la creatinina media de 1,22 mg/dl (DE 0,97), glucemia 157,91 mg/dl (DE 80,36). No se documentaron alteraciones electrolíticas relevantes [nivel de sodio medio de la muestra de 138 mEq/L (DE 4,39) y de potasio 4,32 (DE 0,70)]. 70 1.1. Estratificación según sexo del paciente (tabla 1a) El 51,80% de los sujetos incluidos en el estudio fueron hombres (n= 273) y el 48,19% mujeres (n= 254). El número y el sexo de los pacientes recogidos en cada hospital participante fue similar. Las características basales de los pacientes estratificadas según el sexo se detallan en la tabla 1a. Se detecta que la IC en las mujeres muestra un espectro de comorbilidad y una presentación clínica distinta al observado en los varones. Así, en nuestra muestra, las mujeres que ingresaban por un primer episodio IC eran mayores que los hombres (75,88 vs. 69,53 años; p<0,001) y presentaban menos hábitos tóxicos (consumo de tabaco 6,3% vs. 56,8%; p<0,001; consumo de bebidas alcohólicas 2% vs. 32,6%; p <0,001) ), así como la patología asociada con dichos hábitos. En relación a los factores de riesgo cardiovascular, destacaba un predominio de la hipertensión arterial en el sexo femenino (75,2% vs. 55,3%; p<0,001), no existiendo diferencias estadísticamente significativas respecto a la diabetes, dislipemia u obesidad. El infarto agudo de miocardio fue más frecuente en el sexo masculino (16,5% vs. 9,8%; p=0,025), mientras que la fibrilación auricular predominaba en las mujeres (35% vs. 21,2%; p<0,001), no existieron diferencias para la cardiopatía isquémica o las valvulopatías. Se observaron diferencias en la distribución de las comorbilidades, siendo más frecuentes en los hombres la enfermedad vascular periférica (16,1% vs. 6,3%; p<0,001) y la EPOC (32,2% vs. 7,5%; p<0,001), y en las mujeres, las alteraciones tiroideas (8,7% vs. 1,1%; p<0,001) y patología psiquiátrica (11% vs. 2,6%; p<0,001). La anemia al ingreso (hemoglobina –Hbinferior de 13 g/dl) se documentó con mayor frecuencia en las mujeres [Hb 12,41 mg/dl (DE 1,95) vs. 13,45 mg/dl (DE 2,44), p<0,001], y en los varones, los niveles medios de creatinina basal (mg/dl) fueron mayores [1,35 (DE 1,09) vs. 1,09 (0,80); p=0,002]. 71 1.2. Estratificación según servicio de ingreso (tabla 1b) El 66,03% (n=348) de los pacientes ingresó en Medicina Interna, el 16,9% (n=89) en Cardiología y el 16,9% (n=89) en la Unidad de Estancias Cortas (UEC) (tabla 1b). Los pacientes ingresados en Medicina Interna y UEC eran mayores y tenían peor situación clínica que aquéllos que ingresaban a cargo de Cardiología, configurando dos subpoblaciones que pudieran representar formas distintas y pronósticos distintos de la enfermedad. Respecto a la edad [MI vs. UEC vs. Cardiología: 74,32 años (DE 11,20) vs.72,51 años (14,14) vs. 65,89 años (13,39), p<0.001]. No hubo diferencias significativas en el sexo de los pacientes por especialidad de ingreso. Tampoco hubo diferencias en la calidad de vida y autonomía previa al ingreso. Los pacientes hipertensos y diabéticos predominaban en los servicios de Medicina Interna y UEC [HTA: 68,7 y 60,7% vs. 53,9%; p=0,023; diabetes (44,8 y 32,6 % vs. 29,2 %; p=0,008)]. Además, la anemia al ingreso fue más frecuente en pacientes de Medicina Interna y UEC [MI vs. UEC vs. Cardiología, Hb: 12,90 g/dl (DE 2,31) vs. 12,37 g/dl (2,38) vs. 13,66 g/dl (1,83); p=0,001], así como la hiperglucemia, probablemente condicionado por el mayor número de diabéticos ingresados en estas unidades [MI vs. UEC vs. Cardiología, glucemia (mg/dl): 164,10 (DE 87,69) vs. 157,03 (68,55) vs. 134,68 (53,69), p=0,009]. En Cardiología la función renal era mejor que en las otra unidades clínicas, tanto por la presencia del antecedente de enfermedad renal como por los niveles de creatinina sérica al ingreso [UEC vs. MI vs. Cardiología, creatinina (mg/dl): 1,72 (DE 1,85) vs. 1,13 (0,63) vs. 1,07 mg/dl (0,54); p<0,001]. 72 2. Pruebas diagnósticas De manera global la ecocardiografía se realizó en el 76,47% (n=403) de los casos. Casi el 70% (n=280) presentaba FE mayor o igual 40% y el 23,8% (n=96) FE menor del 40%. Hasta en un 6,7% (n= 27) de las ecocardiografías realizadas no consta la medición de la FE. Es decir que en el 30,2% de los pacientes no se conoce la clasificación fisiopatológica de la IC, por medio de la ecografía. Por otro lado, la coronariografía se realizó de manera global en el 18,8% (n=99) de los pacientes incluidos en el estudio. 2.1. Uso según sexo del paciente (tablas 2a y 2b) Existen diferencias en la realización de pruebas diagnósticas según el sexo, predominando tanto el uso de ecocardiografía como la coronariografía en los varones. La ecocardiografía se indicó al 83,2% de los hombres frente al 68,9% de las mujeres; p<0,001; OR= 2,228; IC 95% (1,473-3,369). La IC con disfunción sistólica fue más frecuente en varones. En el grupo de hombres, un 29,7% (n=68) tuvo una FE <40% frente al 16% (n=28) de las mujeres; p=0,006. En el grupo de las mujeres predominó la FE ≥40%, 77,1% (n=135) frente al 16% (n=28) con FE <40%, p=0,006. La coronariografía se indicó al 23,1% (n=63) de los varones y al 14,2% (n=36) de las mujeres; p=0,009, OR=1,817; IC 95% (1,157-2,853). 2.2. Uso según edad del paciente (tablas 3a y 3b) 73 El 47,43% (n=250) de los pacientes fueron menores de 75 años, y el 52,56% (n=277) mayores de 75 años. Se identifica una probabilidad hasta tres veces mayor de realizar durante el ingreso una prueba diagnóstica en los menores de 75 años. La ecocardiografía se realizó al 88% de los pacientes menores de 75 años y al 65,7% mayores de 75 años; p<0,001, OR= 3,828; IC 95% (2,428-6,034). En ambos grupos de edad, la IC-FEP (FE >40%) fue la más frecuente, en torno al 70%, siendo este porcentaje mayor en el grupo de mayor edad (<75 años vs. ≥75 años: 68,8% vs. 70,5%). La FE no se cuantificó en 3,2% de los menores de 75 años y en 10,9% de los ≥75 años (p=0,002). La coronariografía se indicó casi tres veces más en pacientes del grupo de menor edad (26,8% vs. 11,6%; p<0,001, OR= 2,803; IC 95% (1,765-4,452). 2.3. Uso según servicio de ingreso (tablas 4a y 4b) Hay una probabilidad hasta tres veces mayor de tener realizada las pruebas diagnósticas ecocardiografía y coronariografia, en los pacientes atendidos por Cardiología respecto a las otras especialidades. La ecocardiografía se solicitó al 92,13% (n=82) de los pacientes ingresados en Cardiología, casi al 76% (n=264) de Medicina Interna y al 64,05% (n=57) de los ingresados en la UEC; p< 0,001; OR= 3,272; IC 95% (1,521-7,042). En los tres servicios, la mayoría de pacientes tenían FE preservada. Los pacientes con FE menor de 40% mantuvieron porcentajes similares en los servicios de Medicina Interna y UEC, siendo este porcentaje discretamente superior en el servicio de Cardiología [MI vs. Cardiología vs. UEC: 21,21% vs. 30,49% vs. 26,31%; p=0,225], en consonancia con la orientación asistencial de Cardiología a los pacientes de etiología isquémica. 80 mortalidad de los que recibieron tratamiento 3,1% vs. 10,2%; p=0,001, OR=0,282; IC 95% (0,128-0,619). También hubo diferencias en la variable combinada administración de IECA o ARA II y la mortalidad a los tres meses (3,5% vs. 12,5%; p<0,001), así como a los doce meses (9,5% vs. 19,4%; p=0,003). Al calcular la Odds Ratio no ajustada, las diferencias fueron de entre 2 y 5 veces menos probabilidad de morir los pacientes que realizaban tratamiento con IECA o ARA II frente a aquéllos que no, al mes OR=0,345; IC 95% (0,146-0,817), a los tres meses OR=0,257; IC 95% (0,124-0,531), y a los doce meses OR=0,439; IC 95% (0,260-0,741). No se encontraron diferencias para el resto medidas terapéuticas administradas, excepto para la administración de estatinas y la mortalidad al mes del alta hospitalaria, no falleciendo ningún paciente en tratamiento con dicho fármaco vs. al 5,7% de los que no lo recibían; p=0.004, OR=0,943; IC 95% (0,921-0,967). 81 V. DISCUSIÓN 82 En nuestro estudio hemos realizado un análisis sobre las características demográficas de los sujetos que ingresan por un primer episodio de IC en hospitales españoles y sus diferencias en el manejo diagnóstico y terapéutico en función del sexo y edad del paciente, y del servicio de ingreso. Además, se ha completado el seguimiento durante un año para evaluar la relación entre los distintos estilos de práctica y las tasas de reingreso y mortalidad durante este periodo. La variabilidad de los procesos asistenciales, según el sexo y la edad del paciente así como el perfil clínico del médico asistencial en individuos hospitalizados por un primer episodio de IC está documentada. Sin embargo, la información disponible sobre dicha variabilidad y su impacto en la evolución de la enfermedad en España es escasa. Los resultados de nuestro estudio ponen de manifiesto diferencias en las características basales de la población que ingresa por un primer episodio de IC en función del sexo del paciente y del servicio de ingreso. También se evidencian variaciones en el manejo diagnóstico y terapéutico relacionado con las características del paciente y el perfil clínico del médico asistencial. Con ello se identifican para una misma patología cardiaca estilos de práctica clínica diversos entre profesionales y especialidades, no necesariamente relacionadas con las diferentes formas de presentación de la enfermedad en los pacientes. 1. Limitaciones La principal limitación de nuestro estudio es la inherente a todos los estudios retrospectivos, debiendo considerarse la posible falta de datos en las historias clínicas de los pacientes o la existencia de informes de alta incompletos. Además, la codificación y recuperación de la información en los registros administrativos presenta limitaciones. En este sentido, la carencia de criterios unívocos de asignación de códigos y la presencia de múltiples epígrafes para el diagnóstico de IC en el sistema de la CIE-9 pueden contribuir a una mala codificación, que hemos tratado de solventar ampliando la sensibilidad de los códigos de registro, con la realización del 83 estudio en tres hospitales y con una selección aleatoria de la muestra. Otro aspecto importante consiste en que la información referida a factores desencadenantes, comorbilidades o cardiopatía de base de la IC pueden ser tomadas como diagnóstico principal, según el criterio del codificador. Asimismo, podría existir variabilidad interindividual entre los codificadores de los distintos centros a la hora de interpretar los informes clínicos. Sin embargo, la codificación es llevada a cabo por codificadores expertos que utilizan una normativa de codificación estandarizada (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2013), lo cual minimiza los posibles sesgos de información que pudieran darse a este respecto. Otra limitación, derivada del carácter multicéntrico del estudio, sería la variabilidad inter-observador de los extractores de datos, tanto inter como intra-hospitalaria; que habría que tener en cuenta pese a que se desarrolló un protocolo de recogida de datos común y explícito y se planificaron reuniones conjuntas de los investigadores donde se homogeneizaron los criterios de extracción de los datos para minimizar estas diferencias. Sin embargo, ninguna de estas deficiencias aminora el hecho de las diferencias observadas en nuestro estudio tanto en el manejo diagnóstico como terapéutico del primer ingreso por descompensación de IC, según el sexo, la edad de los pacientes y la especialidad del medico asistencial, que no se explican por las diferencias biológicas de los pacientes. 2. Características de la muestra de estudio Nuestra muestra de estudio estuvo constituida por un grupo heterogéneo de pacientes con IC, sin criterios de exclusión restrictivos, que se identificaban de manera clara con la realidad clínica. 84 De manera global, la edad media de los pacientes incluidos en el estudio fue de 72,59 años, similar ó discretamente inferior a la edad media recogida en estudios realizados sobre IC en población no seleccionada (Hood S et. al., 2000; Lee W et. al., 2004). El factor de riesgo cardiovascular (FRCV) más frecuente en nuestro estudio fue la HTA, llegando hasta casi el 65% de los pacientes, porcentaje similar al publicado en otros estudios (Abraham et. al., 2008; Fonarow et. al., 2009; Heidenreich et. al., 2012; Rathore et. al., 2005). El segundo factor de riesgo más importante fue la diabetes, documentándose en un 40,2%, cifra similar a la observada en otras publicaciones (Fonarow et. al., 2009; Horwich et. al., 2009; Klein et. al., 2011; Peterson et. al., 2010), si bien hay algunas que incluyen muestras con menor incidencia de diabetes (Oudejans et. al., 2011; Perers et. al., 2007). La fibrilación auricular (FA) fue la enfermedad cardiológica más frecuente, presente en un 27,9% de los casos, resultado consistente con los hallazgos de otros estudios (Fonarow et. al., 2009; Hood et. al., 2000; Klein et. al, 2011; Peterson et. al., 2010). La segunda enfermedad cardiológica más importante fue la enfermedad valvular (27,1%), alcanzando un porcentaje discretamente superior al publicado por otros autores (Hood et. al., 2000). Sin embargo, las incidencias de cardiopatía isquémica (16,5%) ó IAM (13,3%) fueron inferiores a las comunicadas en la literatura (Fonarow et. al., 2009; Hood et. al., 2000; Horwich et. al., 2009; Klein et. al., 2011). Entre las comorbilidades más importantes presentes en los pacientes de nuestra muestra destacaban la EPOC (20,3%), la enfermedad renal (12,3%), las alteraciones tiroideas (4,7%) y las enfermedades psiquiátricas (6,6%), apareciendo todas ellas con menor frecuencia que las referidas en pacientes de otros estudios (Abraham et. al., 2008; Fonarow et. al., 2009; Klein et. al., 2011; Meltzer et. al., 2002; Peterson et. al., 2010). En relación a los hallazgos físicos al ingreso, los pacientes presentaron una tensión arterial sistólica media de 142,81 mmHg, y una tensión diastólica media de 78,57 mmHg, similares a las descritas en la mayoría de los estudios (Abraham et. al., 2008; Fonarow et. al., 2009; Hood S et. al., 2000; Klein et. al., 2011). 85 Respecto a los parámetros biológicos, en nuestra población la hemoglobina mantuvo cifras consistentes con las encontradas en la literatura (Hb media 12,94 mg/dl) (Abraham et. al., 2008; Fonarow et. al., 2009; Horwich et. al., 2009; Klein et. al., 2011). El valor de creatinina basal media (1,22 mg/dl) fue discretamente inferior al encontrado en la mayoría de los estudios, donde el rango queda establecido entre 1,31,8 mg/dl (Abraham et. al., 2008; Fonarow et. al., 2009; Horwich et. al., 2009; Klein et. al., 2011; Peterson et. al., 2010). Finalmente, la concentración plasmática media de sodio sérico fue 138 mEq/L, resultado también similar al encontrado en otros estudios (Fonarow et. al., 2009; Horwich et. al., 2009; Klein et. al., 2011; Peterson et. al., 2010; Oudejans et. al., 2007). Diferencias en relación con el sexo del paciente De los 527 pacientes incluidos en nuestro estudio, el 51,80% fueron hombres y el 48,19% mujeres. La proporción de mujeres fue notablemente mayor que la descrita en los principales estudios sobre IC, donde suele ser inferior al 30% (Pfeffer et. al., 1992; The SOLVD Investigators, 1991), debido probablemente a mayor edad media de la muestra. Este hecho podría justificarse en parte porque la mayoría de los sujetos que participan en ensayos clínicos son varones jóvenes, existiendo desajustes con la población de la práctica clínica habitual. Las mujeres de nuestro estudio eran de mayor edad que los hombres (75,88 años vs. 69,53 años) y presentaban menos hábitos tóxicos, tanto en consumo de tabaco (6,3% vs. 56,8%), como de alcohol (2% vs. 32,6%). En ellas se apreciaba mayor predominio de la hipertensión arterial (mujer vs. hombre: 75,2% vs. 55,3%), no existiendo diferencias estadísticamente significativas en los otros factores de riesgo cardiovascular analizados. En relación a las enfermedades cardiacas, la fibrilación auricular predominaba en la mujeres (35% vs. 21,2%), mientras que el infarto agudo de miocardio en varones (16,5% vs. 9,8%), sin encontrarse diferencias significativas referidas a la cardiopatía isquémica o las valvulopatías. Estos hallazgos podrían explicar las diferencias observadas en la etiología de la IC, predominando la causa hipertensiva o las arritmias en el sexo femenino y la etiología isquémica en el sexo masculino. 86 En cuanto al resto de comorbilidades, se apreció un mayor predominio de las alteraciones tiroideas (8,7% vs. 1,1%) y la patología psiquiátrica (11% vs. 2,6%) en el sexo femenino, mientras que la enfermedad vascular periférica (16,1% vs. 6,3%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (32,2% vs. 7,5%), mostraba mayor prevalencia en el masculino, hallazgos que reflejan el espectro habitual de presentación de todas estas enfermedades por sexo. En las mujeres fue más frecuente encontrar anemia (hemoglobina –Hbinferior de 13 g/dl) (12,41mg/dl vs. 13,45 mg/dl), y en los varones, empeoramiento de los valores de la creatinina sérica (mg/dl) (1,35 vs. 1,09). Los resultados obtenidos en relación al sexo son similares a los publicados en la literatura. Así, Klein et. al. (2011) realizaron un estudio observacional que incluyó a 99.841 pacientes hospitalizados por IC procedentes de 248 hospitales diferentes. Las mujeres representaron el 50% de la muestra, presentaban mayor edad al ingreso que los hombres (edad media 74+-14 vs. 69 +-14 años), con mayor frecuencia eran hipertensas (77% vs. 72%) y con menor frecuencia presentaban enfermedad coronaria (44% vs. 53%) o insuficiencia renal (18% vs. 23%). En nuestro país, Galindo et. al. (2011) realizaron un estudio para describir las posibles diferencias según género asociadas al perfil clínico y al consumo de fármacos de pacientes con IC. Para ello estudiaron a 3.017 pacientes adscritos a 21 centros de salud de Lérida. Observaron que el 59% eran mujeres, con una edad media de 80 años. Las características de la población de estudio fueron: HTA 67%, FA 31%, diabetes tipo 2 30%, obesidad 27%, dislipemia 26,5%, asma/ EPOC 26%, cardiopatía isquémica 19%, accidente vascular cerebral 11% e insuficiencia renal 12%. La HTA, la obesidad y la dislipemia fueron más frecuentes en las mujeres, y la EPOC, la cardiopatía isquémica y la insuficiencia renal en los hombres. No encontraron diferencias en relación a la diabetes, la FA o los AVC. Al igual que en nuestro estudio, se observa una mayor prevalencia de la HTA en las mujeres, mientras que en los hombres predomina la enfermedad coronaria y la EPOC. No obstante, este trabajo fue realizado en atención primaria, apreciándose un porcentaje mayor de mujeres y de mayor edad, respecto a nuestro estudio, lo que podría explicar la diferente presentación del resto de variables. 87 En definitiva, los resultados del presente estudio indican que en nuestro medio la presentación clínica del debut de la IC es distinta en mujeres y hombres. Diferencias en función del servicio de ingreso Debido a la elevada prevalencia de la IC, en España muchos pacientes con IC ingresados son atendidos en los servicios de Medicina Interna o Geriatría (Conthe & Pacho, 2000) siendo las características basales de los pacientes diferentes de aquellos hospitalizados en la especialidad de Cardiología. De todos los pacientes incluidos en el estudio, un 66,03% ingresó en el servicio de Medicina Interna (MI), un 16,89% en el servicio de Cardiología y el 16,89% restante en la Unidad de Estancias Cortas (UEC). La UEC, que sólo existía en el Hospital Virgen del Rocío, se caracteriza por presentar criterios de ingreso en los que se estima una corta duración en la hospitalización del paciente (inferior a una semana), siendo un médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria adscrito al Servicio Hospitalario de Urgencias de Atención Primaria el facultativo responsable en la mayoría de los casos. En nuestro estudio, los pacientes que ingresaron en Medicina Interna y UEC fueron de mayor edad que los ingresados en Cardiología (Medicina Interna vs. UEC vs. Cardiología: 74,32 años vs. 72,51 años vs. 66,89 años). Se observó un mayor predominio de varones ingresados en Cardiología y de mujeres en la UEC, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. En cuanto a la presencia de factores de riesgo cardiovascular, en las áreas de Medicina Interna y UEC se observó mayor incidencia de pacientes con hipertensión arterial y diabetes (HTA, MI vs. UEC vs. Cardiología: 68,7% vs. 60,7% vs. 53,9%) (DM, MI vs. UEC vs. Cardiología: 44,8% vs. 32,6% vs. 29,2%), no encontrándose diferencias entre servicios en relación con la dislipemia u obesidad. De los parámetros biológicos recogidos en el momento de ingreso, la anemia fue más frecuente en los pacientes ingresados en MI y UEC, así como la glucemia basal al ingreso, condicionado probablemente por la mayor tasa de ingreso de pacientes con 88 diabetes en tales áreas. En la UEC ingresaron los pacientes con mayor deterioro de función renal, reflejado por unos niveles medios de creatinina sérica más elevados (1,72 mg/dl). De igual modo, el 23,6% de los pacientes ingresados en la UEC presentaban enfermedad renal en comparación al 9,8% de los pacientes ingresados en Medicina Interna, y al 11,2% de los pacientes ingresados en Cardiología, siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Respecto al perfil clínico de los pacientes con IC atendidos por diferentes servicios clínicos, en nuestro país existen dos estudios previos amplios que se centran en este aspecto. El primero de ellos, el estudio INCARGAL (García-Castelo et. al., 2003) (INsuficiencia CARdíaca en GALicia), es un estudio transversal en el que se evaluó a 951 pacientes (505 hombres y 446 mujeres) consecutivamente hospitalizados por IC en servicios de Cardiología (n=363) y Medicina Interna-Geriatría (n=588) de 14 hospitales de Galicia, siendo reclutados durante un periodo máximo de 6 meses. El objetivo del estudio fue analizar posibles diferencias en el manejo y pronóstico de los pacientes según el servicio de ingreso. Objetivaron que los pacientes que ingresaban en Cardiología eran más jóvenes (72,3 vs. 77,4 años) y con mayor frecuencia hombres (51,9% vs. 43,7%). La HTA era menos frecuente en los pacientes ingresados en Cardiología (54,4% vs. 61,7%) así como la EPOC (26,7% vs. 35,7%), sin embargo presentaban mayor incidencia de enfermedad valvular (33% vs. 24,4%). Dichos resultados son comparables con los observados en nuestro estudio. Por otra parte, el estudio BADAPIC (Anguita et. al., 2004) analizó las características clínicas, el tratamiento y la morbimortalidad de 3.909 pacientes con IC atendidos en consultas específicas de cardiólogos para IC, desde 2000 a 2002. El 67% de los pacientes fueron varones y la edad media fue de 66 años; observándose una proporción de varones mayor a la de nuestro estudio también de menor edad. El antecedente de hipertensión arterial (54%) fue menos frecuente que el observado en nuestra muestra, y la cardiopatía isquémica fue la causa más frecuente (41%), seguida de la hipertensiva (19%), miocardiopatía dilatada idiopática (17%) y enfermedad valvular (17%). En definitiva, los pacientes que ingresan en Cardiología suelen ser más jóvenes, varones, con mayor incidencia presentan enfermedad valvular e IC con FE deprimida. Por el contrario, los pacientes tratados por internistas o geriatras suelen ser de mayor 89 edad, predominan más las mujeres y presentan mayor prevalencia de IC congestiva (Sociedad Española de Medicina Interna [SEMI], 2002). Además con el aumento de la edad aumenta también la complejidad de los pacientes, presentando la mayoría de ellos varias enfermedades asociadas, por lo que su manejo es más difícil y más fácilmente integrable por un especialista global como el internista (Suárez-Herranz et. al., 1999). 3. Manejo diagnóstico La GPC publicada por la ACC/AHA en el año 2005 (Hunt et. al., 2005) es la que se ha tomado como patrón de referencia en el manejo diagnóstico y terapéutico de nuestro estudio y se centra en la realización de ecocardiografía y coronariografía en casos seleccionados para establecer el diagnóstico de la IC. La importancia de la ecocardiografía radica en que nos permite conocer la situación funcional del paciente en base a la FE. Debido a ello, la ecocardiografía se ha convertido en una exploración imprescindible que además ayuda a determinar la etiología de la IC (SEMI, 2002). Además, la FE preservada o deprimida condiciona el manejo terapéutico a seguir con el paciente, y se relaciona con el pronóstico y la mortalidad de esta patología a medio y largo plazo (Hunt et. al., 2005). En nuestro estudio, la ecocardiografía se realizó en el 76,47% y la coronariografía en el 18,8% de los casos. Llama la atención que la ecocardiografía no se realizara en más del 20% de los pacientes evaluados. Estos resultados, aunque discretamente mayores a los publicados en el estudio INCARGAL (García-Castelo et. al., 2003), donde la ecocardiografía se realizó en el 64,4% de los pacientes y la coronariografía en el 10% de los mismos, confirman en otras zonas de España la baja accesibilidad a pruebas diagnósticas con tecnología muy consolidada, que podría considerarse casi rutinaria en el momento actual. Así, por ejemplo, en el estudio EPISERVE (González-Juanatey et. al., 2008) se incluyeron consecutivamente a 2.249 pacientes ambulatorios con IC en 2005 en España. El estudio tenía como objetivo caracterizar el perfil clínico y el manejo diagnóstico y 96 hecho podría explicar en parte el pobre uso de IECA y beta-bloqueantes de nuestro estudio. Relacionado con este aspecto, Anguita Sánchez y Ojeda Pineda (2006) en un trabajo sobre el tratamiento médico de la IC por disfunción diastólica, defienden que al no existir evidencia derivada de ensayos clínicos importantes, el tratamiento de esta entidad se basaría en el reconocimiento de la etiología causal, el control de la frecuencia cardiaca y el alivio de la congestión, por lo que confirmaría la recomendación de combinar diuréticos, antihipertensivos bradicardizantes (betabloqueantes, antagonistas del calcio) y ARA-II como la mejor estrategia terapéutica. Cabe destacar que en nuestro estudio los diuréticos de asa fueron los fármacos que con mayor frecuencia se prescribieron (73,4%), siendo estos resultados consistentes con los publicados en estudios previos (Cohen-Solal et. al., 2000; Komajda et. al., 2001; Taubert G et. al., 2001), y que probablemente se explique por ser pacientes que ingresan en estado de descompensación. Finalmente, la digoxina se indicó en el 25,2% de los pacientes. El tratamiento con digoxina en pacientes con IC y arritmia cardiaca por FA está claramente establecido, siendo más discutido en caso de ritmo sinusal. Además la FA es un factor de riesgo para fenómenos embólicos por lo que está recomendada la anticoagulación siempre y cuando se cumplan una serie de requisitos (edad, situación social y funcional, patología asociada). En nuestra muestra 35,9% de los pacientes estaba anticoagulado y 42,6% antiagregado. Diferencias en el tratamiento en relación con el sexo del paciente En nuestro estudio sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas para el tratamiento con ARA-II y la digoxina, siendo ambos prescritos con mayor frecuencia en mujeres respecto a hombres (ARAII: 20,9% vs. 13,9%; digoxina 29,1% vs. 21,6%). Ambas diferencias se pueden explicar por la mayor frecuencia de hipertensión arterial (75,2% vs. 53,31%; p<0,001) y fibrilación auricular (35% vs. 21,24%; p<0,001) en las mujeres de nuestra muestra. 97 Hay estudios que documentan diferencias en el tratamiento de la IC según el sexo, presentando la prescripción a las mujeres menor adherencia a las recomendaciones de las GPC (Agvall & Dahlstrom, 2001; Boyles et. al., 2004), hallazgo que se ha relacionado con la mayor edad de las mujeres al presentar mayor esperanza de vida que los hombres. Otros estudios, no obstante, al ajustar las diferencias de tratamiento referidas al sexo por la edad, como el OPTIMIZE-HF (Fonarow et. al., 2009), que incluyó a 48.612 pacientes con ingreso en 259 hospitales de los Estados Unidos, encontraron que la administración de IECA, ARA-II o beta-bloqueantes fue similar entre los hombres y las mujeres. Diferencias en el tratamiento asociadas a la edad En nuestro estudio, los pacientes menores de 75 años con mayor frecuencia recibieron consejos sobre los hábitos de vida (79,2% vs. 71,5%), mayor indicación de tratamiento con beta-bloqueantes (40,8% vs. 27,1%) y antagonistas de los mineralocorticoides (22% vs. 11,9%). Resultados similares se han descrito en otros estudios. Hood et. al. (2000), estudiaron retrospectivamente las diferencias por edad en 583 pacientes del este de Londres con diagnóstico de IC. La edad media de los pacientes fue de 78 años. El tratamiento con IECA se prescribió en 54%, disminuyendo con la edad en ambos sexos, y fue más frecuente en hombres que en mujeres (61% vs. 49%) pero sin significación estadística tras ajustarse por edad las diferencias por sexo. Estos datos son similares a los encontrados en nuestro estudio y ponen de manifiesto la relevancia del condicionante edad en el perfil de prescripción. Heidenreich et. al. (2012) realizaron un estudio sobre las características del paciente asociadas con cuatro medidas de calidad en el manejo de la IC: medición de la FEVI, uso de IECA o ARA II si la FEVI <40% y no hubiera contraindicación, consejos al alta, y asesoramiento del cese del tabaco. La medición de la FE se realizó el 95%, los IECA/ARAII fueron indicados en el 87%, las instrucciones al alta se proporcionaron en el 82% y el asesoramiento sobre el cese del tabaco en el 91%. Tras la realización del análisis de regresión logística, los pacientes de mayor edad y aquellos con evidencia de 98 fallo renal significativo recibieron en porcentaje menor estas medidas, excepto los consejos al alta. Tales evidencias que relacionan la mayor edad del paciente con menor adherencia a las recomendaciones terapéuticas recogidas en las GPC de IC, pudieran explicarse por la percepción por parte del médico de un dudoso beneficio de los fármacos en este grupo de pacientes. Percepción que está basada en los resultados de los ensayos clínicos que demuestran los beneficios de los IECA y los beta-bloqueantes en términos de reingreso y mortalidad, pero realizados con frecuencia sobre varones más jóvenes y con menor morbilidad, y que no son del todo extrapolables a la población general, habitualmente de mayor edad y comorbilidad. Así mismo, otra explicación estaría referida al daño potencial que estos fármacos originarían al paciente; así, los IECA puede que no sean tan bien tolerados en pacientes mayores, y que la presencia de comorbilidades, como el asma ó la EPOC, reduzcan la prescripción de beta-bloqueantes (Hood et. al., 2000; Komajda et. al., 2003). Diferencias en el tratamiento en función del servicio de ingreso Existe evidencia de que los especialistas en cardiología se ajustan mejor que los internistas a las recomendaciones de las GPC para el tratamiento de la IC. Tales diferencias en el manejo de los pacientes podrían justificarse exclusivamente a las diferencias en el perfil del paciente que atiende cada especialista. Los pacientes que ingresan en Medicina Interna, al ser de mayor edad y con mayor comorbilidad, puede que sean mejores candidatos a adoptar medidas más conservadoras (Komajda et. al., 2003). En nuestro estudio se apreció mayor prescripción de tratamiento con beta-bloqueante en el servicio de Cardiología (Cardiología vs. Medicina Interna vs. UEC: 60,7% vs. 29,6% vs. 22,5%, OR= 3,67; IC 95% (2,263-5,952) y de los antagonistas del receptor mineralocorticoide [OR=1,828; IC 95% (1,040-3,211), sin encontrarse diferencias para el tratamiento con IECA o ARA II. 99 Los pacientes ingresados en Medicina Interna con mayor frecuencia estaban anticoagulados frente a los de UEC (Medicina Interna vs. Cardiología vs. UEC: 38,79% vs. 37,1% vs. 23,6%), relacionado con actitud conservadora de sus médicos por la mayor edad y comorbilidad de éstos últimos. Los resultados de nuestro estudio son muy similares a otros de nuestro país, como los publicados por Álvarez Frías et. al. (2005). Estudiaron a 267 pacientes ingresados en un servicio de Medicina Interna. La edad media fue 76 años, siendo el 50% varones. En relación a la causa de IC, el 33% era isquémica dilatada, 30% hipertensiva. Se emplearon IECA/ ARAII en el 66% de los pacientes, con escasa utilización de betabloqueantes (16%). El estudio INCARGAL (García-Castelo et. al, 2003) que explora las posibles diferencias de manejo según el servicio de ingreso (Medicina Interna-Geriatría y Cardiología), confirma una mayor adhesión a los protocolos de tratamiento y uso de recursos por parte de los cardiólogos. Por otra parte, Roytman et. al. (2008) realizaron un estudio cuyo objetivo fue comparar el manejo de pacientes con IC entre especialistas y no especialistas. De manera retrospectiva, incluyeron a 342 pacientes tratados por IC. Observaron que los pacientes tratados por especialistas con mayor probabilidad recibían IECA o ARA-II (86% vs. 72%) y diuréticos intravenosos (90% vs. 73%). 5. Impacto del manejo diagnóstico-terapéutico sobre el pronóstico 5.1. Impacto en los reingresos En nuestro estudio se observa que el 7,2% reingresó durante el primer mes, el 11,8% durante los tres primeros meses y hasta el 20% durante el primer año, tasas menores a las publicadas. Varios estudios clínicos establecen que 16% de los pacientes hospitalizados por IC reingresa al mes del alta hospitalaria (Lee et. al., 2004), el 24% a 100 los tres meses (Clelan et. al., 2003), y el 44% lo hace durante el primer año (Lee et. al., 2004). La historia natural de la IC está condicionada por las descompensaciones, que habitualmente requieren hospitalización y tienden a seguir un patrón bimodal, con picos de mayor frecuencia tras el diagnóstico (el 30% de las re-hospitalizaciones en IC) y en la fase final de la enfermedad (el 50% de las re-hospitalizaciones) (Desai & Stevenson, 2012). Tras las infecciones, las arritmias y la anemia, Formiga et. al. (2007) estiman que la falta de cumplimiento por los pacientes de la terapia prescrita representa la cuarta causa entre los factores precipitantes de la descompensación de la IC, siendo dichos factores previsibles y fácilmente corregibles con un seguimiento estrecho. El empeoramiento de la IC diagnosticada durante el episodio índice representa hasta el 70% de las causas de tales reingresos (Gheorghiade et. al., 2005). Factores de riesgo para el reingreso por IC Es esencial identificar de manera individual a aquellos pacientes con mayor probabilidad de reingreso, para poder disminuir dichas hospitalizaciones en la medida de lo posible. En este sentido, se han descrito diversos factores predictores de reingreso por IC tras el alta hospitalaria. Factores sociodemográficos: Se sabe que los reingresos por IC aumentan con la edad en todas la poblaciones estudiadas (Berry et. al., 2005; Lee et. al., 2009; Pascual-Figal et. al., 2008 ; Shinagawa et. al., 2008), sin existir diferencias según el sexo (Bettencourt et. al., 2007; Mielniczuk et. al., 2008). En nuestro estudio, los pacientes mayores de 75 años presentaron con mayor frecuencia reingreso al mes de seguimiento (10,1% vs. 4%), no existiendo diferencias para el reingreso a los tres meses o al año de seguimiento. Al igual que los resultados publicados en la literatura, no se aprecian diferencias según el sexo durante el primer año de seguimiento. Así, Vaccarino et. al. (1999) estudiaron a 2.445 beneficiarios de Medicare en Conneticut, quienes habían sido hospitalizados y 101 dados de alta con diagnóstico de primer episodio de IC, entre 1994 y 1995. No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los hombres y las mujeres a los 6 meses del seguimiento. Philbin y Disalvo (1999) tampoco encontraron diferencias por sexo para los reingresos por IC en pacientes que habían sido ingresados por IC en el Estado de Nueva York en 1995. Sin embargo, estos resultados no siempre son consistentes en la literatura. Harjai et. al. (2001) estudiaron una pequeña muestra de 434 pacientes que habían sido hospitalizados entre 1994-1995 diagnosticados de IC y shock, observando que los hombres reingresaban más que las mujeres a los 30 días del alta. Publicaciones más recientes muestran resultados similares a los observados en nuestro estudio, como el de Lee et. al. (2004), en el que se incluye una muestra aleatorizada de 1700 adultos hospitalizados por IC desde julio de 1999 hasta junio de 2000, identificándose los reingresos al año. El 47,3% fueron mujeres, y se caracterizaban por tener mayor edad y mayor frecuencia de función sistólica preservada, hipertensión e insuficiencia renal. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres respecto a las tasas crudas de reingresos ni tras ajustarlas por posibles factores de confusión. Factores clínicos: Diversos estudios sugieren mayores tasas de reingresos en la etiología isquémica (Evangelista et. al., 2000; Lee et. al., 2009). En relación con la FE, los resultados encontrados en la bibliografía son contradictorios. Mientras que algunos estudios han reportado peor riesgo para pacientes con FE deprimida (Harjai et. al., 1999), otros demuestran riesgo similar con la FE preservada (Agoston et. al.,; 2004). También la disminución de la tensión arterial sistólica (TAS) es un predictor independiente de reingreso hospitalario (Felker et. al., 2003). Se estima un incremento en el riesgo del 2% para el ingreso a los 60 días por cada disminución de 1 mmHg de la TAS (Shinagawa et.al., 2008). 102 El aumento de la frecuencia cardiaca es otro factor que parece asociarse con mayor riesgo a posteriores hospitalizaciones (Bettencourt et. al., 2004). La clase funcional de la NYHA al alta hospitalaria también predice los reingresos a los 30 días y al año de seguimiento (Shinagawa et.al., 2008). La presencia de ingreso previo por IC es un factor de riesgo independiente para reingresos recurrentes, y la estancia media mayor de 7 días en el episodio índice se asocia a mayor frecuencia de reingreso a los 6 meses (Krumholz et. al., 1997). Marcadores analíticos: La disminución de Hemoglobina (Hb) sérica se asocia con alto riesgo de reingreso, estableciéndose una disminución del 27% en el reingreso por cada aumento de 2 g en los niveles de Hb (Felker et. al., 2003). De forma similar se ha descrito un incremento del 2% en el riesgo para los reingresos al año por cada disminución del 1% en la cifra de hematocrito en el momento del ingreso (Kosiborod et. al., 2003). También hay estudios que reflejan que niveles de PCR mayores a 0,9 mg/dl están asociados con mayor riesgo de reingreso (Alonso-Martinez et. al., 2002). El riesgo de reingreso por IC tras el alta hospitalaria se eleva a un 8% por cada disminución en 3 mEq/L de los niveles plasmáticos de sodio (Jencks et. al., 2009). También los niveles de bilirrubina total predicen el riesgo de reingreso en pacientes con disfunción sistólica (Shinagawa et. al., 2008) y el incremento de 2 mmol/L de glucosa al ingreso se relaciona con un aumento del 6% de los reingresos al año (Berry et. al., 2008). Los valores de creatinina sérica al ingreso y alta se asocian con reingresos de pacientes con FE preservada y reducida (Bettencourt et. al., 2007). De manera similar, se ha establecido asociación entre el incremento de la urea sérica y reingresos más frecuentes (Berry et. al., 2005). Por su parte, la reducción del péptido natriurético mayor del 30-40% durante la hospitalización ha sido asociada con mejor pronóstico en algunos estudios (Bettencourt 103 et. al., 2007). Finalmente, la elevación de troponina cardiaca durante el ingreso hospitalario es un predictor consistente de reingreso por IC (Perna et. al., 2005). Pruebas diagnósticas: Mientras que en nuestro estudio la probabilidad de reingreso al mes, tres meses y año se duplica en los pacientes en los que se realizaba coronariografía frente a los que no se les realizaba, y es nula la relación de los reingresos con la realización de ecocardiografía, diversos estudios han publicado menores tasas de reingresos en pacientes con FE preservada (Lee et. al., 2009). A la luz de tales publicaciones, nuestro hallazgo se podría explicar porque los pacientes a los que se les realizaba cateterismo cursaban con mayor riesgo isquémico y deterioro de la FE. Comorbilidades: Una gran proporción de pacientes presentan comorbilidades clínicas que precipitan, contribuyen o complican los reingresos por IC, especialmente en población de mayor edad. En un estudio poblacional se objetivó que el 39% de los pacientes con IC tenía cinco o más comorbilidades no cardiacas, y que tan sólo un 4% presentaba IC exclusivamente (Braunstein et. al., 2003). Veamos en detalle algunas: - Comorbilidades cardiovasculares: La presencia de HTA (TAS > 140 mmHg) durante el ingreso hospitalario disminuye el riesgo de reingreso al año, especialmente en población de mayor edad (Blackledge et. al., 2003). Sin embargo, el antecedente de HTA (p.e. documentado con la toma de tratamiento antihipertensivo) está relacionado con un incremento del riesgo (Tsuchihashi et. al., 2001). La angina de pecho en la raza negra se asocia a mayor riesgo de reingreso al año de seguimiento (Ofili et. al., 1999). También, el IAM durante la hospitalización por IC aumenta el riesgo de reingreso anual (Blackledge et. al., 2003). Diversos estudios demuestran que la FA está asociada con un incremento de los reingresos por IC en pacientes con FE preservada o disminuida (Ahmed et. al., 2004; Olsson et. al., 2006). 104 Así mismo, los pacientes con enfermedad valvular presentan 4 veces más probabilidad de reingreso por IC (Berry et. al., 2005). - Otras comorbilidades: En nuestro estudio se observó que los pacientes que con mayor frecuencia reingresaban al mes y al año de seguimiento eran los que dependían del servicio de Medicina Interna. El reingreso al mes, Medicina Interna vs. Cardiología vs. UEC: 9,2% vs. 2,2% vs. 4,5%; el reingreso al año: 24,1% vs. 14,6% vs. 14,6%; p=0,039). Estos resultados podrían justificarse en parte por las diferencias en las poblaciones ingresadas en cada servicio, siendo los pacientes hospitalizados en Medicina Interna de mayor edad y con mayor comorbilidad que los ingresados en Cardiología, y aunque nosotros no testamos las hipótesis de patología no vascular, la bibliografía lo apoya. En este sentido, diversos estudios han demostrado una asociación entre la diabetes mellitus y un incremento en la tasa de reingresos por IC, con independencia de la FE (MacDonald et. al., 2008). Por otra parte, la hiponatremia, definida como sodio sérico <136 mEq/L, es también un marcador de mayor rehospitalización a los tres, seis y doce meses (Darze et. al., 2007). El antecedente de insuficiencia renal o la presencia de niveles elevados de creatinina sérica (>1,5mg/dl) están asociados con mayores tasas de reingresos (Blackledge et. al., 2003). El empeoramiento de la función renal durante la hospitalización por IC también predice de manera independiente el riesgo de reingreso por IC (Darze et. al., 2007). La enfermedad cerebrovascular aumenta cuatro veces la probabilidad de muerte ó reingreso a los tres meses en pacientes hospitalizados por IC (Darze et. al., 2007) y el antecedente de ictus incrementa la mortalidad anual y la tasa de reingresos en un 26% en los pacientes con IC (Blackledge et. al., 2003). Finalmente, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica está asociada con mayor riesgo de reingreso independientemente del uso de beta-bloqueantes (Mascarenhas et. al., 2008). 105 5.2. Impacto en la mortalidad Los resultados de registros observacionales y ensayos clínicos sugieren que el riesgo de mortalidad a corto plazo es elevado una vez que el paciente ha precisado ingreso hospitalario. Respecto a la mortalidad intrahospitalaria, el estudio ADHERE demostró una frecuencia del 4,2% para pacientes ingresados por IC (Felker et. al., 2004). Porcentajes similares se han establecido en otros estudios, como el OPTIME-CHF (Echols et. al., 2006) (2,3%-3,8%) y el estudio ESCAPE (Binanay et. al., 2005) (4,8%). En cualquier caso, el riesgo de mortalidad en pacientes hospitalizados por IC es mayor en el periodo temprano tras el alta hospitalaria. En los estudios OPTIME-CHF (Echols et. al., 2006) y ESCAPE (Binanay et. al., 2005) fueron 8,9% y 10,3% a los 60 días, y 18,7% a los seis meses. En otro estudio poblacional, la mortalidad a los seis meses fue del 26% (Clinical Quality Improvement Network Investigators, 1996). En España, Permanyer et. al. (2002) realizaron un estudio para analizar las características basales, el manejo y los resultados clínicos a los 18 meses en pacientes diagnosticados de IC en un hospital terciario de Cataluña. Analizaron las historias clínicas de 256 pacientes desde julio a diciembre de 1998, entrevistando a los pacientes telefónicamente 18 meses después. La edad media fue de 75 años, el 42% correspondía a varones, y el 62% tenía comorbilidad significativa. Se estudió la función ventricular en el 68%, y se consideró normal en un 41%. Se administraron IECA ó ARA-II en un 54% y beta-bloqueantes en un 4%. La mortalidad a los 18 meses fue del 46%, siendo de causa cardiaca en el 77% de éstos. Los predictores independientes de mortalidad fueron la edad avanzada, la insuficiencia cardiaca grave o antigua y la comorbilidad. Si bien la mortalidad en nuestra muestra durante el primer mes (4,2%) coincide con la publicada en la mayoría de los estudios, las cifras de mortalidad en nuestros pacientes a los tres meses (6,3%) y al año (12,5%) de seguimiento fueron menores, a pesar de no diferir mucho en las características biológicas de las muestras de otros estudios. Obviamente, no se pueden establecer las causas de este mejor pronóstico en nuestra muestra. 112 VI. CONCLUSIONES 113 1. Los pacientes hospitalizados por IC en nuestro entorno tienen edad avanzada y frecuente comorbilidad asociada, existiendo importantes variaciones clínicodemográficas en función del sexo y el servicio de ingreso. Respecto al sexo, las mujeres son de mayor edad y con más frecuencia tienen antecedentes de fibrilación auricular e HTA, mientras que en hombres predomina el infarto de miocardio, la EPOC y el deterioro de la función renal. Respecto al servicio de ingreso, en Cardiología ingresan varones más jóvenes y con menor comorbilidad asociada. 2. En un 30% de los pacientes se desconocía la FE, que es el principal condicionante de las decisiones terapéuticas. La IC con FE preservada fue el subtipo más prevalente y la IC con FE reducida predominó en varones, probablemente por su mayor frecuencia de infarto. La realización de ecocardiografía y coronariografía fue más frecuente en varones, en el grupo de menor edad y en los pacientes atendidos por cardiólogos. 3. Respecto al tratamiento, globalmente existió una baja indicación de beta-bloqueantes, IECA/ARA-II y antagonistas de receptores mineralocorticoides. En las mujeres la prescripción al alta de ARA-II fue más elevada y los menores de 75 años recibieron con mayor frecuencia consejo sobre hábitos de vida, beta-bloqueantes y antagonistas del receptor mineralocorticoide. En Cardiología la prescripción de beta-bloqueantes y antagonistas del receptor mineralocorticoide fue más elevada, mientras que en Medicina Interna los consejos al alta y prescripción de anticoagulantes, IECA ó ARA II fue mayor que en las unidades de corta estancia. 4. La tasa de reingresos al año fue inferior a la comunicada en otros estudios. Los reingresos fueron más frecuentes en los pacientes de mayor edad y en los hospitalizados en Medicina Interna. No se observaron diferencias en los reingresos por sexo ni existió asociación con la realización de ecocardiografía. Sin embargo reingresaron más los sometidos a coronariografía durante el ingreso y aquéllos con consejo sobre hábitos de vida al alta, probablemente en ambos casos por pertenecer a subgrupos de mayor gravedad. 5. La mortalidad fue inferior a la registrada en la literatura y no se observaron diferencias por sexo ni por servicio de ingreso. Como cabría esperar, los pacientes mayores de 75 años tuvieron mayor mortalidad a los tres meses del alta. La mortalidad 114 al año fue más elevada en los pacientes sin ecocardiografía y en los que no se indicó al alta tratamiento con beta-bloqueantes, IECA ó ARAII, hallazgos que confirman que las recomendaciones de la guías de práctica clínica sobre el manejo de la IC tienen un claro impacto sobre la evolución de la enfermedad. 115 BIBLIOGRAFÍA 116 Abraham WT, Fonarow GC, Albert NM, Stough WG, Gheorghiade M, Greenberg BH et al. Predictors of In-Hospital Mortalityin Patients Hospitalized for Heart Failure. Insights From the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized. Patients With Heart Failure (OPTIMIZE-HF). J Am Coll Cardiol. 2008;52(5):347–56. Adams KF Jr, Dunlap SH, Sueta CA, Clarke SW, Patterson JH, Blauwet MB et al. Relation between gender, etiology, and survival in patients with symptomatic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1996;28(7):1781-8. Agoston I, Cameron CS, Yao D, Dela Rosa A, Mann DL, Deswal A. Comparison of outcomes of white versus black patients hospitalized with heart failure and preserved ejection fraction. Am J Cardiol. 2004;94(8):1003-7. Agvall B, Dahlström U. Patients in primary health care diagnosed and treated as heart failure, with special reference to gender differences. Scand J Prim Health Care. 2001;19(1):14–9. Ahmed A, Thornton P, Perry GJ, Allman RM, DeLong JF. Impact of atrial fibrillation on mortality and readmission in older adults hospitalized with heart failure. Eur J Heart Fail. 2004;6(4):421-6. Alison Glover J. The incidence of tonsillectomy in school children. Proceedings of the Royal Society of Medicine. 1938.31 p. 1219-36. (Reprinted Int J Epidemiol) 2008;37(1):09–19. Alonso-Martinez JL (242) Alonso-Martinez JL, Llorente-Diez B, Echegaray-Agara M, Olaz-Preciado F, UrbietaEchezarreta M, Gonzalez-Arencibia C. C-Reactive protein as a predictor of improvement and readmission in heart failure. Eur J Heart Fail. 2002;4(3):331-6. Álvarez-Frías MT, Gutiérrez-Dubois J, Alonso-Martínez JL, Solano-Remírez M, González-Arencibia C, Etxengaray-Agara M. Calidad del manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca en el Servicio de Medicina Interna. An Med Interna. 2005;22(7):309-12. Ammar KA, Jacobsen SJ, Mahoney DW, Kors JA, Redfield MM, Burnett JC Jr, Rodeheffer RJ. Prevalence and prognostic significance of heart failure stages: application of the American College of Cardiology/American Heart Association heart failure staging criteria in the community. Circulation. 2007 Mar 27;115(12):1563-70. Anguita-Sánchez M, Crespo-Leiro M, de Teresa-Galván E, Jiménez-Navarro M, Alonso-Pulpón L, Muñiz-García J et al. Prevalence of heart failure in the Spanish general population aged over 45 years. The PRICE Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61(10):1041-9. Anguita M, Investigadores del Registro BADAPIC. Caracteríticas clínicas, tratamiento y morbimortalidad a corto plazo de pacientes con insuficiencia cardíaca controlados en consultas específicas de insuficiencia cardiaca. Resultados del Registro BADAPIC. Rev Esp Cardiol. 2004;57(12):1159–69. 117 Anguita-Sánchez M, Vallés-Belsué F. ¿Quién debe tratar la insuficiencia cardiaca?. Rev Esp Cardiol. 2001;54(7):815-8. Anguita-Sánchez M, Ojeda-Pineda S. Tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica. Rev Esp Cardiol. 2006;6(Supl F):53-8. Anker SD, Ponikowski P, Varney S, Chua TP, Clark AL, Webb-Peploe KM et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet. 1997;349(9058):1050–3. Aronson D, Mittleman MA, Burger AJ. Elevated blood urea nitrogen level as a predictor of mortality in patients admitted for decompensated heart failure. Am J Med. 2004;116(7):466–73. Aronson D, Verbalis JG, Mueller M, Krum H, DILIPO investigators. Shortand longterm treatment of dilutional hyponatraemia with satavaptan, a selective arginine vasopressin V2-receptor antagonist: the DILIPO study. Eur J Heart Fail. 2011;13(3):327–36. Ather S, Hira RS, Shenoy M, Fatemi O, Deswal A, Aguilar D et al. Recurrent low-level troponin I elevation is a worse prognostic indicator than occasional injury pattern in patients hospitalized with heart failure. Int J Cardiol. 2013;166(2):394-8. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576–83. Baker DW. Prevention of heart failure. J Card Fail. 2002;8(5):333–46. Beller GA, Heede RC. SPECT imaging for detecting coronary artery disease and determining prognosis by noninvasive assessment of myocardial perfusion and myocardial viability. J Cardiovasc Transl Res. 2011;4(4):416–24. Bellotti L, Badano LP, Acquarone N, Griffo R, Lo Pinto G, Maggioni A et al. Specialty-related differences in the epidemiology, clinical profile, management and outcome of patients hospitalized for heart failure. The OSCUR Study. Eur Heart J. 2001;22(7):596-604. Bernal-Delgado E, Garcia-Armesto S, Peiro S. Atlas of Variations in Medical Practice in Spain: the Spanish National Health Service under scrutiny. Health Policy. 2014;114(1):15–30. Bernal E, Martínez N, Librero J, Sotoca R por el grupo VPM-IRYSS Necesidad u oferta ¿Qué hay detrás de las variaciones geográficas de la práctica? Atlas de Variabilidad en la Práctica Médica. Disponible en: http://www.atlasvpm.org/documents/10157/22342/Necesidad+u+oferta+¿Qué+hay+detr ás+de+las+variaciones+geográficas+de+la+práctica.pdf. 118 Berry C, Hogg K, Norrie J, Stevenson K, Brett M, McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic function: a hospital cohort study. Heart. 2005;91(7):907-13. Berry C, Brett M, Stevenson K, McMurray JJ, Norrie J. Nature and prognostic importance of abnormal glucose tolerance and diabetes in acute heart failure. Heart. 2008;94(3):296-304. Bettencourt P, Azevedo A, Fonseca L, Araujo JP, Ferreira S, Almeida R et al. Prognosis of decompensated heart failure patients with preserved systolic function is predicted by NT-proBNP variations during hospitalization. Int J Cardiol. 2007;117(1):75-9. Bettencourt P, Azevedo A, Pimenta J, Frioes F, Ferreira S, Ferreira A. N-Terminal-probrain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients. Circulation. 2004;110(15):2168-74. Bhuiyan T, Maurer MS. Heart failure with preserved ejection fraction: persistent diagnosis, therapeutic enigma. Curr Cardiovasc Risk Rep. 2011;5(5):440–9. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, O'Connor CM, Shah MR, Sopko G et al. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA. 2005;294(13):1625-33. Birkeland JA, Sejersted OM, Taraldsen T, Sjaastad I. EC-coupling in normal and failing hearts. Scand Cardiovasc J. 2005;39(1-2):13-23. Blackledge HM, Tomlinson J, Squire IB. Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12 220 index admissions in Leicestershire 1993–2001. Heart. 2003;89(6):615–20. Blackledge HM, Newton J, Squire IB. Prognosis for South Asian and white patients newly admitted to hospital with heart failure in the United Kingdom: historical cohort study. BMJ. 2003;327(7414):526-31. Bonow RO, Bennett S, Casey DE Jr, Ganiats TG, Hlatky MA, Konstam MA et al. ACC/AHA clinical performance measures for adults with chronic heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Heart Failure Clinical Performance Measures). Circulation. 2005;112(12):1853–87. Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J. 2011;32(6):670–9. Braunstein JB, Anderson GF, Gerstenblith G, Weller W, Niefeld M, Herbert R et al. Noncardiac comorbidity increases preventable hospitalizations and mortality among Medicare beneficiaries with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2003;42(7):122633. Braunwald E. Heart Failure: An overview. En: Fishma AP, ed. Heart Failure. New York: McGraw-Hill, 1977. 119 Brophy JM, Deslauriers G, Rouleau JL. Long-term prognosis of patients presenting to the emergency room with decompensated congestive heart failure. Can J Cardiol. 1994;10(5):543–7. Boyles PJ, Peterson GM, Bleasel MD, Vial JH. Undertreatment of congestive heart failure in an Australian setting. J Clin Pharm Ther. 2004;29(1):15–22. Bruder O, Schneider S, Nothnagel D, Pilz G, Lombardi M, Sinha A et al. Acute adverse reactions to gadolinium-based contrast agents in CMR: multicenter experience with 17,767 patients from the EuroCMR Registry. J Am Coll Cardiol-Cardiovasc Imaging. 2011;4(11):1171–6. Brum PC, Rolim N, Bacurau A, Medeiros A. Neurohumoral activation in heart failure: the role of adrenergic receptors. An Acad Bras Cienc. 2006;78(3):485-503. Bunker JP. Variations in hospital admissions and the appropriateness of care: American preoccupations? Br Med J. 1990;301(6751):531–2. Burns RB, McCarthy EP, Moskowitz MA, Ash A, Kane RL, Finch M. Outcomes for older men and women with congestive heart failure. J Am Geriatr Soc. 1997;45(3):27680. Butler J, Kalogeropoulos A. Worsening heart failure hospitalization epidemic we do not know how to prevent and we do not know how to treat. J Am Coll Cardiol. 2008;52(6):435-7. Carlsen CM, Bay M, Kirk V, Gøtze, Køber L, Nielsen OW. Prevalence and prognosis of heart failure with preserved ejection fraction and elevated Nterminal pro brain natriuretic peptide: a 10-year analysis from the Copenhagen Hospital Heart Failure Study. European Journal of Heart Failure. 2012;14(3):240–7. Cleland JG, Torabi A, Khan NK. Epidemiology and management of heart failure and left ventricular systolic dysfunction in the aftermath of a myocardial infarction. Heart. 2005;91 Suppl 2:ii7–13. Cleland JGF, Khand A, Clark A. The heart failure epidemic: exactly how big is it? Eur Heart J. 2001;22(8):623-6. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352(15):1539–49. Cleland JGF, Clark AL, Caplin JL. Taking heart failure seriously. BMJ. 2000;321(7269):1095–6. Cleland JG, Swedberg K, Follath F, Komajda M, Cohen-Solal A, Aguilar JC et al. The EuroHeart Failure survey programme-- a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24(5):442-63. 120 Clinical Quality Improvement Network Investigators. Mortality risk and patterns of practice in 4606 acute care patients with congestive heart failure. The relative importance of age, sex, and medical therapy. Arch Intern Med. 1996;156(15):1669–73. Chun TY, Bloem LJ, Pratt JH. Aldosterone inhibits inducible nitric oxide synthase in neonatal rat Cardiomyocytes. Endocrinology. 2003;144(5):1712-7. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353(9146):9–13. Cygankiewicz I. Prognostic scores in heart failure patients. Cardiol J. 2012;19(6):557-9. Cohen-Solal A, Desnos M, Delahaye F, Emeriau JP, Hanania G. A national survey of heart failure in French hospitals. The Myocardiopathy and Heart Failure Working Group of the French Society of Cardiology, the National College of General Hospital Cardiologists and the French Geriatrics Society. Eur Heart J. 2000;21(9):763–9. Communal C, Singh K, Sawyer DB, Colucci WS. Opposing effects of beta(1)-and beta(2)-adrenergic receptors on cardiac myocyte apoptosis: role of a pertussis toxinsensitive G protein. Circulation. 1999;100(22):2210-2. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316(23):1429–35. Conthe P, Pacho E. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Rev Clinica Española. 2000;200(10):551-62. Cromwell DA, Mahmood TA, Templeton A. Surgery for menorrhagia within English regions: variation in rates of endometrial ablation and hysterectomy. BJOG. 2009;116(10):1373–9. Crow MT, Mani K, Nam YJ, Kitsis RN. The mitochondrial death pathway and cardiac myocyte apoptosis. Circ Res. 2004;95(10):957-70. Dahlstrom U, Hakansson J, Swedberg K, Waldenstrom A. Adequacy of diagnosis and treatment of chronic heart failure in primary health care in Sweden. Eur J Heart Fail. 2009;11(1):92–8. Darze ES, Latado AL, Guimaraes AG, Guedes RA, Santos AB, de Moura SS et al. Acute pulmonary embolism is an independent predictor of adverse events in severe decompensated heart failure patients. Chest. 2007;131(6):1838-43. Dávila DF, Núñez TJ, Odreman R, Mazzei de Dávila CA. Mechanisms of neurohormonal activation in chronic congestive heart failure: pathophysiology and therapeutic implications. Int J Cardiol. 2005;101(3):343-6. De la Cámara AG, Guerravales JM, Tapia PM, Esteban EA, del Pozo SV, Sandubete EC et al. Predice Group. Role of biological and non biological factors in congestive 121 heart failure mortality: PREDICE-SCORE: a clinical prediction rule. Cardiol J. 2012;19(6):578-85. Delgado R. La variabilidad en la práctica clínica. Rev Cal Asistencial. 1996;11:177–83. Desai AS, Stevenson LW. Rehospitalization for heart failure: predict or prevent? Circulation. 2012;126(4):501–6. DiBona GF, Herman PJ, Sawin LL. Neural control of renal function in edemaforming states. Am J Physiol. 1988;254(6 Pt 2):R1017–24. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail. 2008;10(10):933–89. Dokainish H, Sengupta R, Patel R, Lakkis N. Usefulness of right ventricular tissue Doppler imaging to predict outcome in left ventricular heart failure independent of left ventricular diastolic function. Am J Cardiol. 2007;99(7):961-5. Dunlap SH, Oren RM, Ventura HO, Pina I, Mehra MR, Ghali JK et al. Gender differences in heart failure clinical characteristics and therapy: report from UNITE-HF multicenter heart failure database. J Am Coll Cardiol. 2001;872-4. Echols MR, Felker GM, Thomas KL, Pieper KS, Garg J, Cuffe MS et al. Racial differences in the characteristics of patients admitted for acute decompensated heart failure and their relation to outcomes: results from the OPTIME-CHF trial. J Card Fail. 2006;12(9):684-8. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999;353(9169):2001–7. Ekman I, Cleland JG, Andersson B, Swedberg K. Exploring symptoms in chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2005;7(5):699–703. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2008;29(2):270-6 Evangelista LS, Doering LV, Dracup K. Usefulness of a history of tobacco and alcohol use in predicting multiple heart failure readmissions among veterans. Am J Cardiol. 2000;86(12):1339-42. Ewald B, Ewald D, Thakkinstian A, Attia J. Meta-analysis of B type natriuretic peptide and N-terminal pro B natriuretic peptide in the diagnosis of clinical heart failure and 128 Lohse MJ, Engelhardt S, Eschenhagen T. What is the role of beta-adrenergic signaling in heart failure? Circ Res. 2003;93(10):896–906. Luchinger R, Schwitter J, Bruder O. Safety of CMR. En: Schwitter J, ed. CMR Update 2012. 2nd ed. Lausanne; p. 31–51. MacIntyre K, Capewell S, Stewart S, Chalmers JWT, Boyd J, Finlayson A et al. Evidence of improving prognosis in heart failure. Trends in case fatality in 66.547 patients hospitalized between 1986 and 1995. Circulation. 2000;102(10):1126-31. MacDonald MR, Petrie MC, Varyani F, Ostergren J, Michelson EL, Young JB et al. Impact of diabetes on outcomes in patients with low and preserved ejection fraction heart failure: an analysis of the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) programme. Eur Heart J. 2008;29(11):1377-85. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). The survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J. 2012;33(14):1750-7. Mair FS, Crowley TS, Bundred PE. Prevalence, aetiology and management of heart failure in general practice. Br J Gen Pract. 1996;46(403):77-9. Mann DL, Kent RL, Parsons B, Cooper GT. Adrenergic affects on the biology of the adult mammalian cardiocyte. Circulation. 1992;85(2):790-804. Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou P et al. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess. 2009;13(32):1–207iii. Marión Buen J, Peiró S, Márquez Calderón S, Meneu de Guillerna R. Variaciones en la práctica médica: importancia causas implicaciones. Med Clin (Barc). 1998;110(10):382–90. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett D et al. American Heart Association; Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; Council on Epidemiology and Prevention. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2006;113(14):1807-16. Martínez-Sellés M. What do women have in their hearts?. Rev Esp Cardiol. 2007;60(11):1118-21. 129 Mascarenhas J, Lourenco P, Lopes R, Azevedo A, Bettencourt P. Chronic obstructive pulmonary disease in heart failure. Prevalence, therapeutic and prognostic implications. Am Heart J. 2008;155(3):521-5. Masson S, Latini R, Anand IS, Barlera S, Angelici L, Vago T et al. Prognostic value of changes in N-terminal pro-brain natriuretic peptide in ValHeFT (Valsartan Heart Failure Trial). J Am Coll Cardiol. 2008;52(12):997–1003. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2004;44(4):810–9. McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A, Ford I, Tunstall-Pedoe H, McMurray JJ et al. Symptomatic and asymptomatic left-ventricular systolic dysfunction in an urban population. Lancet. 1997;350(9081):829–33. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2012;33(14):1787–847. McMurray J, Hart W, Rhodes G. An evaluation of the cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Br J Med Econ. 1993;6:99-100. McMurrayJJ. Failure to practice evidence-based medicine: why do physicians not treat patients with heart failure with angiotensin-converting enzyme inhibitors?. Eur Heart J. 1998;19(Suppl L):L15–21. McNamara DM, Starling RC, Cooper LT, Boehmer JP, Mather PJ, Janosko KM et al. Clinical and demographic predictors of outcomes in recent onset dilated cardiomyopathy: results of the IMAC (Intervention in Myocarditis and Acute Cardiomyopathy)-2 study. J Am Coll Cardiol. 2011;58(11):1112–8. Meltzer D, Manning WG, Morrison J, Shah MN, Jin L, Guth T et al. Effects of Physician Experience on Costs and Outcomes on an Academic General Medicine Service: Results of a Trial of Hospitalists. Ann Intern Med. 2002;137(11):866-74. Mielniczuk LM, Tsang SW, Desai AS, Nohria A, Lewis EF, Fang JC et al. The association between high-dose diuretics and clinical stability in ambulatory chronic heart failure patients. J Card Fail. 2008;14(5):388-93. Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, Arbab-Zadeh A, Niinuma H, Gottlieb I et al. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med. 2008;359(22):2324–36. Minamisawa S, Sato Y, Cho MC. Calcium cycling proteins in heart failure, cardiomyopathy and arrythmias. Exp Mol Med. 2004;36(3):193-203. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España . Manual de usuario Mi CMBD, 2013. Disponible en: http://icmbd.es/docs/manualMiCMBD.pdf 130 Morales JM, Gonzalo E, Martín F, Morilla JC, Terol J, Ruiz C. Guías de práctica clínica: ¿Mejoran la efectividad de los cuidados? Enf Clin. 2003;13:41–7. Moser DK, Yamokoski L, Sun JL, Conway GA, Hartman KA, Graziano JA et al. Improvement in health-related quality of life after hospitalization predicts event-free survival in patients with advanced heart failure. J Card Fail. 2009;15(9):763–9. Mosquera-Pérez I, Muñiz-García J, Freire-Castroseiros E, García-Castelo A, CastroBeiras A, Grupo de trabajo del estudio INCARGAL. Uso de anticoagulación al alta hospitalaria en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2003;56(9):880-7. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart. 2007;93(9):1137– 46. Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC, Deckers JW, Linker DT, Hofman A et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population: the Rotterdam Study. Eur Heart J. 1999;20(6):447–55. Najafi F, Jamrozik K, Dobson AJ. Understanding the ‘epidemic of heart failure’: a systematic review of trends in determinants of heart failure. Eur J Heart Fail. 2009;11(5):472–9. Navarro-López F, de Teresa E, López-Sendón JL, Castro-Beiras A, Anguita MP, Vázquez JA et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico. Sociedad Española de Cardiología. Madrid: 2000;123-79. Ofili EO, Mayberry R, Alema-Mensah E, Saleem S, Hamirani K, Jones C et al. Gender differences and practice implications of risk factors for frequent hospitalization for heart failure in an urban center serving predominantly African-American patients. Am J Cardiol. 1999;83(9):1350-5. Olivetti G, Abbi R, Quani F, Kajstura J, Cheng W, Nitahara JA et al. Apoptosis in the failing human heart. N Engl J Med. 1997;336(16):1131-41. Olsson LG, Swedberg K, Ducharme A, Granger CB, Michelson EL, McMurray JJ et al. Atrial fibrillation and risk of clinical events in chronic heart failure with and without left ventricular systolic dysfunction: results from the Candesartan in Heart FailureAssessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program. J Am Coll Cardiol. 2006;47(10):1997-2004. Opasich C, Tavazzi L, Lucci D, Gorini M, Albanese MC, Cacciatore G et al. Comparison of one-year outcome in women versus men with chronic congestive heart failure. Am J Cardiol. 2000;86(3):353-7. Opie LH. The neuroendocrinology of congestive heart failure. Cardiovasc J South Afr. 2002;13(4):171-8. 131 Otero-Raviña F, Grigorian-Shamagian L, Fransi-Galiana L, Názara-Otero C, Fernández-Villaverde JM, del Alamo-Alonso A et al. Estudio gallego de insuficiencia cardiaca en atención primaria (estudio GALICAP). Rev Esp Cardiol. 2007;60(4):373– 83. Oudejans I, Mosterd A, Bloemen JA, Valk MJ, van Velzen E, Wielders JP et al. Clinical evaluation of geriatric outpatients with suspected heart failure: value of symptoms, signs, and additional tests. Eur J Heart Fail. 2011;13(5):518-27. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2006;355(3):251–9. Packer M, Narahara KA, Elkayam U, Sullivan JM, Pearle DL, Massie BM et al. Double-blind, placebo-controlled study of the efficacy of flosequinan in patients with chronic heart failure. Principal Investigators of the REFLECT Study. J Am Coll Cardiol. 1993;22(1):65–72. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation. 2002;106(17):2194–9. Palevsky PM. Hypernatremia. Semin Nephrol. 1998;18(1):20–30. Parameshwar J, Shackell MM, Richardson A, Poole-Wilson PA, Sutton GC. Prevalence of heart failure in three general practices in north west London. Br J Gen Pract. 1992; Pascual-Figal DA, Domingo M, Casas T, Gich I, Ordonez-Llanos J, Martinez P et al. Usefulness of clinical and NT-proBNP monitoring for prognostic guidance in destabilized heart failure outpatients. Eur Heart J. 2008;29(8):1011-8. Patel MR, White RD, Abbara S, Bluemke DA, Herfkens RJ, Picard M et al. 2013 ACCF/ACR/ASE/ASNC/SCCT/ SCMR appropriate utilization of cardiovascular imaging in heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force. J Am Coll Cardiol. 2013;61(21):2207–31. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28(20):2539–50. Perers E, Caidahl K, Herlitz J, Karlsson T, Hartford M. Impact of diagnosis and sex on long-term prognosis in acute coronary síndromes. Am Heart J. 2007;154(3):482-8. Permanyer Miralda G, Soriano N, Brotons C, Moral I, Pinar J, Cascant P et al. Características basales y determinantes de la evolución en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca en un hospital general. Rev Esp Cardiol. 2002;55(6):571-8. 132 Perna ER, Macin SM, Cimbaro Canella JP, Alvarenga PM, Rios NG, Pantich R et al. Minor myocardial damage detected by troponin T is a powerful predictor of long-term prognosis in patients with acute decompensated heart failure. Int J Cardiol. 2005;99(2):253-61. Peterson PN, Rumsfeld JS, Liang L, Albert NM, Hernandez AF, Peterson ED et al. A Validated Risk Score for In-Hospital Mortality in Patients With Heart Failure From the American Heart Association Get With the Guidelines Program. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3(1):25-32. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJ Jr, Cuddy TE et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the Survival and Ventricular Enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med. 1992;327(10):669-77. Philbin EF, DiSalvo TG. Influence of race and gender on care process, resource use, and hospital-based outcomes in congestive heart failure. Am J Cardiol. 1998;82(1):7681. Philbin EF, DiSalvo TG. Prediction of hospital readmission for heart failure: development of a simple risk score based on administrative data. Rev Port Cardiol. 1999;18(9):855-6. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341(10):709–17. Poole-Wilson PA. History, definition and classification of heart failure. Heart Failure 1. New York: Churchill Livingstone; 1997. p. 269-77. Punnoose LR, Givertz MM, Lewis EF, Pratibhu P, Stevenson LW, Desai AS. Heart failure with recovered ejection fraction: a distinct clinical entity. J Card Fail. 2011;17(7):527–32. Raine AE, Erne P, Bürgisser E, Müller FB, Bolli P, Burkart F et al. Atrial natriuretic peptide and atrial pressure in patients with congestive heart failure. N Engl J Med. 1986;315(9):533-7. Rathore SS, Foody JM, Wang Y, Herrin J, Masoudi FA, Havranek EP et al. Sex, quality of care, and outcomes of elderly patients hospitalized with heart failure: Findings from the National Heart Failure Project. Am Heart J. 2005;149(1):121-8. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA. 2003;289(2):194–202. Remes J, Reunanen A, Aromaa A, Pyorala K. Incidence of heart failure in eastern Finland: a population-based surveillance study. Eur Heart J. 1992;13(5):588-93. 133 Rich MW, Gray DB, Beckham V, Wittemberg C, Luther P. Effect of a multidisciplinary intervention on medication compliance in elderly patients with congestive heart failure. Am J Med. 1996;101(3):270-6. Rich MW. Office management of heart failure in the elderly. Am J Med. 2005;118(4):342–8. Rodríguez-Artalejo F, Guallar-Castillón P, Pascual CR, Otero CM, Montes AO, García AN et al. Healthrelated quality of life as a predictor of hospital readmission and death among patients with heart failure. Arch Intern Med. 2005;165(11):1274–9. Rodríguez-Artalejo F, Banegas Banegas J, Guallar-Castillón P. Epidemiology of heart failure. Rev Esp Cardiol. 2004;57(2):163-170. Rodríguez-Artalejo F, Guallar-Castillón P, Banegas Banegas JR, del Rey Calero J. Trends in hospitalization and mortality for heart failure in Spain, 1980-1993. Eur Heart J. 1997;18(11):1771-9. Rodríguez GC, Barrios V, Aznar J, Llisterri JL, Alonso FJ, Escobar C et al. Características clínicas de los pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca crónica asistidos en Atención Primaria. Estudio CARDIOPRES. Rev Clin Esp. 2007;207(7):337–40. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008;52(19):1527–39. Roytman MM, Thomas SM, Jiang CS. Comparison of practice patterns of hospitalists and community physicians in the care of patients with congestive heart failure. J Hosp Med. 2008;3(1):35-41. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(7):685– 713. Rusinaru D, Tribouilloy C, Berry C, Richards AM, Whalley GA, Earle N et al. Relationship of serum sodium concentration to mortality in a wide spectrum of heart failure patients with preserved and with reduced ejection fraction: an individual patient data meta-analysis. Meta-Analysis Global Group in Chronic heart failure (MAGGIC). Eur J Heart Fail. 2012;14(10):1139-46. Sackett D, Richarson WS, Rodenberg W, Haylness RB. Medicina basada en la evidencia como ejercer y enseñar la MBE. Madrid. Churchill Livingstone. 1997. Sato Y, Yamada T, Taniguchi R, Nagai K, Makiyama T, Okada H et al. Persistently increased serum concentrations of cardiac troponin t in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy are predictive of adverse outcomes. Circulation. 2001;103(3):369–74. 134 Schaufelberger M, Swedberg K, Köster M, Rosén M, Rosengren A. Decreasing one year mortality and hospitalization rates for heart failure in Sweden. Data from the Swedish Hospital Discharge Registry 1988 to 2000. Eur Heart J. 2004;25(4):300-7. Schrier RW, Abraham WT. Hormones and Hemodinamics in Heart Failure. N Engl J Med. 1999;341(8): 577-85. Schrier RW. Blood urea nitrogen and serum creatinine: not married in heart failure. Circ Heart Fail. 2008;1(1):2–5. Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, Berl T, Verbalis JG, Czerwiec FS et al. Tolvaptan, a selective oral vasopressin Vreceptor antagonist, for hyponatraemia. N Engl J Med. 2006;355(20):2099–112. Schuster VL, Kokko JP, Jacobson HR. Angiotensin II directly stimulates sodium transport in rabbit proximal convoluted tubules. J Clin Invest. 1984;73(2):507–15. Schwitter J, Arai AE. Assessment of cardiac ischaemia and viability: role of cardiovascular magnetic resonance. Eur Heart J. 2011;32(7):799–809. SEMI: Encuesta Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna sobre insuficiencia cardiaca. Rev Clin Esp. 2001;201(Supl. 1):3-6. SEMI: Grupo de trabajo de insuficiencia cardiaca de la Sociedad Española de Medicina Interna. La insuficiencia cardiaca en los servicios de medicina interna (estudio SEMIIC). Med Clin (Barc). 2002;118(16):605-10. Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, Evans JM, Bailey KR et al. Congestive heart failure in the community. A study of all incident cases in Olmsted Country, Minnesota, in 1991. Circulation. 1998;98(21):2282-9. Setaro JF, Zaret BL, Schulman DS, Black HR, Soufer R. Usefulness of verapamil for congestive heart failure associated with abnormal left ventricular diastolic filling and normal left ventricular systolic performance. Am J Cardiol. 1990;66(12):981–6. Setsuta K, Seino Y, Takahashi N, Ogawa T, Sasaki K, Harada A et al. Clinical significance of elevated levels of cardiac troponin T in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol. 1999;84(5):608–11. Shah MR, Granger CB, Bart BA, McMurray JJ, Petrie MC, Michelson EL et al. Sexrelated differences in the use and adverse effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors in heart failure: the study of patients intolerant of converting enzyme inhibitors registry. Am J Med. 2000;109(6):489-92. Shalaby A, Voigt A, El-Saed A, Saba S. Usefulness of pulmonary artery pressure by echocardiography to predict outcome in patients receiving cardiac resynchronization therapy heart failure. Am J Cardiol. 2008;101(2):238-41. Shinagawa H, Inomata T, Koitabashi T, Nakano H, Takeuchi I, Naruke T et al. Prognostic significance of increased serum bilirubin levels coincident with cardiac decompensation in chronic heart failure. Circ J. 2008;72(3):364-9. 135 Shindler DM, Kostis JB, Yusuf S, Quinones MA, Pitt B, Stewart D et al. Diabetes mellitus, a predictor of morbidity and mortality in the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Trials and Registry. Am J Cardiol. 1996;77(11):1017–20. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti P, Poldermans D et al. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr. 2008;9(4):415–37. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, Braun LT, Creager MA, Franklin BA et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2011;124(22):2458–73. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325(5):293–302. Steinberg BA, Zhao X, Heidenreich PA, Peterson ED, Bhatt DL, Cannon CP et al. Trends in patients hospitalized with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction: prevalence, therapies, and outcomes. Circulation. 2012;126(1):65–75. Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Effects of a multidisciplinary, home-based intervention on unplanned readmissions and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomised controlled study. Lancet. 1999;354(9184):107783. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Eur J Heart Fail. 2002;4(3):361–71. Suárez-Herranz P, Gabarró-López N, Gil-Gómez J, Millán-Núñez-Cortés J. Evaluación de la calidad asistencial en la insuficiencia cardiaca. An Med Interna. 1999;16(11):5536. Swart RM, Hoorn EJ, Betjes MG, Zietse R. Hyponatremia and inflammation: the emerging role of interleukin-6 in osmoregulation. Nephron Physiol. 2011;118(2):45–51. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26(11):1115-40. Swynghedauw B. Phenotypic plasticity of adult myocardium: molecular mechanisms. J Exp Biol. 2006;209(Pt 12):2320-7. Taegtmeyer H, McNulty P, Young ME. Adaptation and maladaptation of the heart in diabetes: part I: 136 general concepts. Circulation. 2002;105(14):1727–33. Takeda A, Taylor SJ, Taylor RS, Khan F, Krum H, Underwood M. Clinical service organisation for heart failure. ACP Journal Club. Review: Case management reduces mortality and HF readmissions in patients with HF. Ann Intern Med. 2013. Task force on heart failure of the European Society of Cardiology. The Treatment of Heart Failure. Eur Heart J. 1997;18(5):736-53. Taubert G, Bergmeier C, Andresen H, Senges J, Potratz J. Clinical profile and management of heart failure: rural community hospital vs metropolitan heart center. Eur J Heart Failure. 2001;3(5):611–7. Teunissen BE, Jongsma HJ, Bierhuizen MF. Regulation of myocardial connexins during hypertrophic remodeling. Eur Heart J. 2004;25(22):1979-89. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9ª. ed. Little Brown & Co;1994. p.253-6. The Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Increasing the awareness and improving the management of heart failure in Europe: the IMPROVEMENT of HF initiative. Eur J Heart Fail. 1999;1(2):139–44. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, van’ t Veer M et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2009;360(3):213–24. Tsuchihashi M, Tsutsui H, Kodama K, Kasagi F, Setoguchi S, Mohr M et al. Medical and socioenvironmental predictors of hospital readmission in patients with congestive heart failure. Am Heart J. 2001;142(4):E7. Ulate G, Ulate A. El calcio en los miocitos cardiacos y su papel en las miocardiopatías. Rev Costarr Cardiol. 2006;8:19-25. Ungerer M, Bohm M, Elce JS, Erdmann E, Lohse MJ. Altered expression of betaadrenergic receptor kinase and beta1-adrenergic receptors in the failing human heart. Circulation. 1993;87(2):454-63. Vaccarino V, Chen Yt, Wang Y, Radford Mj, Krumholz HM. Sex differences in the clinical care and outcomes of congestive heart failure in the elderly. Am Heart J. 1999;138(5 Pt 1):835-42. Vaccarino V, Kasl SV, Abramson J, Krumholz HM. Depressive symptoms and risk of functional decline and death in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2001;38(1):199-205. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G, Baumgartner H et al. Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease (Version 2012). The Joint 137 Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg. 2012;42(4):S1-44. Vasan RS, Levy D. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic criteria. Circulation. 2000;101(17):2118–21. Wang NC, Maggioni AP, Konstam MA, Zannad F, Krasa HB, Burnett JC Jr et al. Clinical implications of QRS duration in patients hospitalized with worsening heart failure and reduced left ventricular ejection fraction. JAMA. 2008;299(22):2656-66. Wehrens XH, Lehnart SE, Marks AR. Intracellular calcium release and cardiac disease. Annu Rev Physiol. 2005;67:69-98. Wennberg J, Gittelsohn A. Small Area Variations in Health Care Delivery: A Population-Based Health Information System Can Guide Planning and Regulatory Decision-Making. Science. 1973;182(4117):1102-8. Wennberg JE. Dealing with medical practice variations: a proposal for action. Health Aff (Millwood). 1984;3(2):6–32. White HD. Adherente and outcomes: it’s more than taking the pills. Lancet. 2005;366(9502):1989-91. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010;31(20):2501–55. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):147-239. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364(1):11–21. 144 Tabla 5a Tratamiento al alta según sexo del paciente Medida Total Hombres Mujeres p (n=527; 100%) (n=273; 51,8%) (n=254; 48,19%) Consejos sobre hábitos de vida 396 (75,1%) 207 (75,8%) 189 (74,4%) 0,707 Beta-bloqueantes 177 (33,6%) 101 (37%) 76 (29,9%) 0,086 IECA 291 (55,2%) 161 (59%) 130 (51,2%) 0,072 ARA II 91 (17,3%) 38 (13,9%) 53 (20,9%) 0,035 IECA o ARA II 367 (69,6%) 188 (68,9%) 179 (70,5%) 0,688 Antagonistas aldosterona 88 (16,7%) 51 (18,7%) 37 (14,6%) 0,206 Antiagregantes 226 (42,9%) 121 (44,3%) 105 (41,3%) 0,489 Anticoagulantes 189 (35,9%) 95 (34,8%) 94 (37%) 0,597 Digoxina 133 (25,2%) 59 (21,6%) 74 (29,1%) 0,047 Diuréticos de asa 387 (73,4%) 192 (70,3%) 195 (76,8%) 0,094 Estatinas 139 (26,4%) 73 (26,7%) 66 (26%) 0,844 Hidralacina 5 (0,9%) 3 (1,1%) 2 (0,8%) 0,712 Mononitrato de isosorbide 60 (11,4%) 32 (11,7%) 28 (11%) 0,801 IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II Tabla 5b Tratamiento al alta según sexo del paciente Sexo del paciente Medida (Hombres vs. mujeres) OR IC 95% Consejos sobre hábitos de vida 1,079 (0,729-1,601) Beta-bloqueantes 1,375 (0,956-1,979) IECA 1,371 0,972-1,935) ARA II 0,613 (0,388-0,969) IECA o ARA II 0,927 (0,639-1,344) Antagonistas aldosterona 1,347 (0,848-2,140) Antiagregantes 1,13 (0,800-1,596) Anticoagulantes 0,908 (0,636-1,297) Digoxina 0,671 (0,452-0,996) Diuréticos de asa 0,717 (0,485-1,059) Estatinas 1,04 (0,705-1,532) Hidralacina 1,4 (0,232-8,448) Mononitrato de isosorbide 1,072 (0,625-1,837) IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II 145 Tabla 6a Tratamiento al alta según grupos etario Medida Total Edad < 75 años Edad ≥75 años p (n=527; 100%) (n=250; 47,4%) (n=277; 52,56%) Consejos sobre hábitos de vida 396 (75,1%) 198 (79,2%) 198 (71,5%) 0,041 Beta-bloqueantes 177 (33,6%) 102 (40,8%) 75 (27,1%) 0,001 IECA 291 (55,2%) 141 (56,4%) 150 (54,2%) 0,642 ARA II 91 (17,3%) 45 (18%) 46 (16,6%) 0,673 IECA o ARA II 367 (69,6%) 176 (70,4%) 191 (69%) 0,718 Antagonistas aldosterona 88 (16,7%) 55 (22%) 33 (11,9%) 0,002 Antiagregantes 226 (42,9%) 105 (42%) 121 (43,7%) 0,697 Anticoagulantes 189 (35,9%) 92 (36,8%) 97 (35%) 0,67 Digoxina 133 (25,2%) 57 (22,8%) 76 (27,4%) 0,221 Diuréticos de asa 387 (73,4%) 177 (70,8%) 210 (75,8%) 0,193 Estatinas 139 (26,4%) 75 (30%) 64 (23,1%) 0,073 Hidralacina 5 (0,9%) 3 (1,2%) 2 (0,7%) 0,572 Mononitrato de isosorbide 60 (11,4%) 22 (8,8%) 38 (13,7%) 0,076 IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II Tabla 6b Tratamiento al alta según grupo etario Edad del paciente Medida < 75 años vs. ≥ 75 años OR IC 95% Consejos sobre hábitos de vida 1,519 (1,017-2,270) Beta-bloqueantes 1,856 (1,287-2,676) IECA 1,095 (0,776-1,545) ARA II 1,102 (0,702-1,732) IECA o ARA II 1,071 (0,738-1,554) Antagonistas aldosterona 2,085 (1,302-3,340) Antiagregantes 0,934 (0,661-1,319) Anticoagulantes 1,081 (0,757-1,543) Digoxina 0,781 (0,526-1,161) Diuréticos de asa 0,774 (0,525-1,139) Estatinas 1,426 (0,967-2,104) Hidralacina 1,67 (0,277-10,077) Mononitrato de isosorbide 0,607 (0,348-1,058) IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II 146 Tabla 7a Tratamiento al alta según el servicio de ingreso Medida Total Medicina Interna Cardiología UEC p (n=527; 100%) (n=348; 66%) (n=89; 18,89%) (n=89; 18,89%) Consejos sobre hábitos de vida 396 (75,3%) 274 (78,6%) 73 (82%) 49 (55,1%) <0,001 Beta-bloqueantes 177 (33,7%) 103 (29,6%) 54 (60,7%) 20 (22,5%) <0,001 IECA 291 (55,1%) 201 (57,75%) 48 (53,9%) 42 (47,2%) 0,213 ARA II 91 (17,3%) 60 (17,2%) 15 (16,9%) 16 (18%) 0,979 IECA o ARA II 367 (69,6%) 254 (72,98%) 61 (68,5%) 52 (58,4%) 0,032 Antagonistas aldosterona 88 (16,7%) 53 (15,2%) 22 (24,7%) 13 (14,6%) 0,085 Antiagregantes 226 (42,8%) 159 (45,68%) 33 (37,1%) 34 (38,2%) 0,232 Anticoagulantes 189 (35,7%) 135 (38,79%) 33 (37,1%) 21 (23,6%) 0,031 Digoxina 133 (25,1%) 90 (25,86%) 25 (28,1%) 18 (20,2%) 0,452 Diuréticos de asa 387 (73,4%) 264 (75,86%) 59 (66,3%) 64 (71,9%) 0,197 Estatinas 139 (26,2%) 100 (28,73%) 27 (30,3%) 12 (13,5%) 0,01 Hidralacina 5 (1%) 5 (1,4%) 0 0 0,275 Mononitrato de isosorbide 60 (11,4%) 39 (11,2%) 6 (6,7%) 15 (16,9%) 0,103 IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II Tabla 7b Tratamiento al alta según el servicio de ingreso Servicio de ingreso Medida Cardiología vs. Medicina Interna UEC vs. Medicina Interna OR IC 95% OR IC 95% Consejos sobre hábitos de vida 1,232 (0,677-2,243) 0,331 (0,203-0,540) Beta-bloqueantes 3,67 (2,263-5,952) 0,689 (0,398-1,193) IECA 0,866 (0,543-1,383) 0,661 (0,414-1,055) ARA II 0,973 (0,523-1,810) 1,052 (0,573-1,933) IECA o ARA II 0,818 (0,493-1,357) 0,528 (0,326-0,855) Antagonistas aldosterona 1,828 (1,040-3,211) 0,952 (0,494-1,836) Antiagregantes 0,709 (0,439-1,144) 0,743 (0,461-1,198) Anticoagulantes 0,941 (0,582-1,523) 0,493 (0,289-0,842) Digoxina 1,137 (0,675-1,914) 0,738 (0,417-1,305) Diuréticos de asa 0,636 (0,384-1,051) 0,827 (0,490-1,396) Estatinas 1,095 (0,659-1,821) 0,392 (0,204-0,752) Hidralacina 0 0 0 0 Mononitrato de isosorbide 0,573 (0,234-1,399) 1,606 (0,841-3,068) IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II 147 Tabla 8 Reingreso y mortalidad según sexo del paciente Población total Hombres Mujeres p (n=527; 100%) (n=273; 51,80%) (n=254; 48,19%) Reingreso por IC en 1 mes 38 (7,2%) 16 (5,9%) 22 (8,7%) 0,214 Reingreso por IC en 3 meses 62 (11,8%) 29 (10,6%) 33 (13%) 0,399 Reingreso por IC en 12 meses 110 (20,9%) 52 (19%) 58 (22,8%) 0,285 Exitus en 1 mes 22 (4,2%) 13 (4,8%) 9 (3,5%) 0,485 Exitus en 3 meses 33 (6,3%) 19 (7%) 14 (5,5%) 0,493 Exitus en 12 meses 66 (12,5%) 39 (14,3%) 27 (10,6%) 0,205 IC: insuficiencia cardiaca Tabla 9 Reingreso y mortalidad según grupo etario Población total Edad < 75 años Edad ≥75 años p (n=527; 100%) (n=250; 47,4%) (n=277; 52,6%) Reingreso por IC en 1 mes 38 (7,2 %) 10 (4%) 28 (10,1%) 0,007 Reingreso por IC en 3 meses 62 (11,8%) 24 (9,6%) 38 (13,7%) 0,143 Reingreso por IC en 12 meses 110 (20,9%) 49 (19,6%) 61 (22%) 0,495 Exitus en 1 mes 22 (4,2%) 7 (2,8%) 15 (5,4%) 0,134 Exitus en 3 meses 33 (6,3%) 9 (3,6%) 24 (8,7%) 0,017 Exitus en 12 meses 66 (12,5%) 25 (10%) 41 (14,8%) 0,096 IC: insuficiencia cardiaca Tabla 10 Reingreso y mortalidad según el servicio de ingreso Población total Medicina Interna Cardiología UEC p (n=527; 100%) (n=348; 66%) (n=89; 16,8%) (n=89; 16,8) Reingreso por IC en 1 mes 38 (7,2%) 32 (9,2%) 2 (2,2%) 4 (4,5%) 0,043 Reingreso por IC en 3 meses 62 (11,8%) 49 (14,1%) 7 (7,9%) 6 (6,7%) 0,072 Reingreso por IC en 12 meses 110 (20,9%) 84 (24,1%) 13 (14,6%) 13 (14,6%) 0,039 Exitus en 1 mes 22 (4,2%) 14 (4%) 3 (3,4%) 5 (5.6%) 0,731 Exitus en 3 meses 33 (6,3%) 21 (6%) 4 (4,5%) 8 (9%) 0,443 Exitus en 12 meses 66 (12,5%) 45 (12,9%) 8 (9%) 13 (14,6%) 0,492 IC: insuficiencia cardiaca 148 Tabla 11 Reingreso y mortalidad según sexo, servicio de ingreso y edad Sexo del paciente Servicio de ingreso Edad del paciente (Hombres vs. mujeres) Cardiología vs. Medicina Interna UEC vs. Medicina Interna < 75 años vs. ≥75 años OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95% Reingreso por IC en 1 mes 0,657 (0,337-1,280) 0,227 (0,053-0,966) 0,465 (0,160-1,350) 0,371 (0,176-0,779) Reingreso por IC en 3 meses 0,796 (0,468-1,354) 0,521 (0,227-1,193) 0,441 (0,183-1,066) 0,668 (0,388-1,149) Reingreso por IC en12 meses 0,795 (0,522-1,211) 0,538 (0,284-1,017) 0,538 (0,284-1,017) 0,863 (0,566-1,317) Exitus en 1 mes 1,361 (0,572-3,241) 0,832 (0,234-2,961) 1,42 (0,234-2,961) 0,503 (0,202-1,255) Exitus en 3 meses 1,282 (0,629-2,615) 0,733 (0,245-2,192) 1,538 (0,657-3,598) 0,394 (0,179-0,864) Exitus en 12 meses 1,401 (0,830-2,365) 0,665 (0,302-1,467) 1,152 (0,591-2,243) 0,64 (0,377-1,086) IC: insuficiencia cardiaca; UEC: unidad de estancias cortas 149 Tabla 12a Reingreso y mortalidad según la realización o no de ecocardiografía Ecocardiografía NO SI n % n % p Reingreso por IC en1 mes 9 7,2 29 7,2 0,996 Reingreso por IC en 3 meses 15 12 47 11,7 0,926 Reingreso por IC en 12 meses 23 18,4 87 21,6 0,436 Exitus en 1 mes 12 9,6 10 2,5 0,001 Exitus en 3 meses 15 12 18 4,5 0,002 Exitus en 12 meses 24 19,2 42 10,4 0,01 Tabla 12b Reingreso y mortalidad según la realización o no de coronariografía Coronariografía NO SI n % n % p Reingreso por IC en1 mes 26 6,1 12 12,1 0,036 Reingreso por IC en 3 meses 42 9,8 20 20,2 0,004 Reingreso por IC en 12 meses 74 17,3 36 36,6 <0,001 Exitus en 1 mes 18 4,2 4 4 0,941 Exitus en 3 meses 26 6,1 7 7,1 0,712 Exitus en 12 meses 55 12,9 11 11,1 0,637 Tabla 12c Reingreso y mortalidad según la realización de pruebas diagnósticas Ecocardiografía Coronariografía Prueba diagnóstica OR IC 95% OR IC 95% Reingreso por IC en 1 mes 1,002 (0,461-2,178) 2,133 (1,036-4,391) Reingreso por IC en 3 meses 0,971 (0,523-1,804) 2,327 (1,296-4,176) Reingreso por IC en 12 meses 1,225 (0,735-2,042) 2,734 (1,691-4,418) Exitus en 1 mes 0,24 (0,101-0,570) 0,959 (0,317-2,899) Exitus en 3 meses 0,344 (0,168-0,704) 1,176 (0,495-2,793) Exitus en 12 meses 0,491 (0,284-0,849) 0,848 (0,426-1,686) 150 Tabla 13a Reingreso y mortalidad según el tratamiento prescrito al alta REINGRESO MORTALIDAD Medida 1 Mes 3 Meses 12 Meses 1 Mes 3 Meses 12 Meses n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Consejos sobre hábitos de vida Si 31 (7,8%) 52 (13,1%) 96 (24,2%) 4 (2,3%) 12 (3%) 39 (9,8%) No 7 (5,3%) 10 (7,6%) 14 (10,7%) 18 (5,1%) 21 (16%) 27 (20,6%) p 0,341 0,09 0,001 0,118 < 0,001 0,001 Beta-bloqueantes Si 9 (5,1%) 18 (10,2%) 37 (20,9%) 6 (2,1%) 7 (4%) 17 (9,6%) No 29 (8,3%) 44 (12,6%) 73 (20,9%) 16 (6,8%) 26 (7,4%) 49 (14%) p 0,18 0,419 0,99 0,007 0,12 0,15 IECA Si 22 (7,6%) 33 (11,3%) 60 (20,6%) 6 (2,1%) 9 (3,1%) 29 (10%) No 16 (6,8%) 29 (12,3%) 50 (21,2%) 16 (6,8%) 24 (10,2%) 37 (15,7%) p 0,731 0,737 0,873 0,007 0,001 0,49 ARA II Si 4 (4,4%) 8 (8,8%) 21 (23,1%) 6 (6,6%) 6 (6,6%) 10 (11%) No 34 (7,8%) 54 (12,4%) 89 (20,4%) 16 (3,7%) 27 (6,2%) 56 (12,8%) p 0,254 0,333 0,569 0,205 0,886 0,236 IECA o ARA II Si 25 (6,8%) 40 (10,9%) 78 (21,3%) 10 (2,7%) 13 (3,5%) 35 (9,5%) No 13 (8,1%) 22 (13,8%) 32 (20%) 12 (7,5%) 20 (12,5%) 31 (19,4%) p 0,592 0,35 0,745 0,012 <0,001 0,003 Antagonistas aldosterona Si 5 (5,7%) 9 (10,2%) 18 (20,5%) 2 (2,3%) 4 (4,5%) 13 (14,8%) No 33 (7,5%) 54 (12,1%) 92 (21%) 20 (4,6%) 29 (6,6%) 53 (12,1%) p 0,544 0,624 0,916 0,328 0,467 0,485 Antiagregantes Si 16 (7,1%) 28 (12,4%) 50 (22,1%) 6 (2,7%) 12 (5,3%) 24 (10,6%) No 22 (7,3%) 34 (11,3%) 60 (19,9%) 16 (5,3%) 21 (7%) 42 (14%) p 0,236 0,7 0,54 0,131 0,434 0,252 Anticoagulantes Si 17 (9%) 28 (14,8%) 42 (22,6%) 7 (3,7%) 8 (4,2%) 20 (10,6%) No 21 (6,2%) 34 (10,1%) 68 (20,1%) 15 (4,4%) 25 (7,4%) 46 (13,6%) p 0,236 0,104 0,569 0,686 0,151 0,314 Digoxina Si 10 (7,5%) 13 (9,8%) 24 (18%) 2 (1,5%) 5 (3,8%) 14 (10,5%) No 28 (7,1%) 49 (12,4%) 86 (21,8%) 20 (5,1%) 28 (7,1%) 52 (13,2%) p 0,874 0,41 0,353 0,075 0,168 0,421 Diuréticos de asa Si 31 (8%) 46 (11,9%) 86 (22,2%) 13 (3,4%) 24 (6,2%) 50 (12,9%) No 7 (5%) 16 (11,4%) 24 (17,1%) 9 (6,4%) 9 (6,4%) 16 (11,4%) p 0,238 0,885 0,205 0,12 0,924 0,648 Estatinas Si 14 (10,1%) 20 (14,4%) 37 (26,6%) 0 (0%) 5 (3,6%) 16 (11,5%) No 24 (6,2%) 42 (10,8%) 73 (18,8%) 22 (5,7%) 28 (7,2%) 50 (12,9%) p 0,129 0,263 0,052 0,004 0,131 0,674 Hidralacina Si 1 (20%) 1 (20%) 1 (20%) 1 (20%) 1 (20%) 1 (20%) No 37 (7,1%) 61 (11,7%) 109 (20,9%) 21 (4%) 32 (6,1%) 65 (12,5%) p 0,267 0,566 0,962 0,075 0,203 0,612 Mononitrato de isosorbide Si 4 (6,7%) 6 (10%) 10 (16,7%) 4 (6,7%) 6 (10%) 10 (16,7%) No 34 (7,3%) 56 (12%) 100 (21,4%) 18 (3,9%) 27 (5,8%) 56 (12%) p 0,863 0,652 0,394 0,305 0,204 0,03 IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II 151 Tabla 13b Reingreso según el tratamiento prescrito al alta REINGRESO Medida 1 Mes 3 Meses 12 Meses OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95% Consejos sobre hábitos de vida 1,505 (0,646-3,503) 1,829 (0,901-3,712) 2,674 (1,468-4,873) Beta-bloqueantes 0,593 (0,274-1,282) 0,787 (0,440-1,407) 1,003 (0,643-1,564) IECA 1,125 (0,576-2,194) 0,913 (0,537-1,553) 0,966 (0,634-1,474) ARA II 0,544 (0,188-1,572) 0,682 (0,313-1,487) 1,170 (0,681-2,008) IECA o ARA II 0,827 (0,411-1,660 0,767 (0,440-1,339) 1,080 (0,681-1,712) Antagonistas aldosterona 0,741 (0,281-1,955) 0,83 (0,393-1,751) 0,970 (0,550-1,709) Antiagregantes 0,966 (0,495-1,885) 1,111 (0,652-1,892) 1,141 (0,748-1,741) Anticoagulantes 1,492 (0,767-2,904) 1,555 (0,910-2,656) 1,134 (0,735-1,751) Digoxina 1,063 (0,502-2,251) 0,763 (0,400-1,455) 0,789 (0,477-1,303) Diuréticos de asa 1,654 (0,711-3,848) 1,045 (0,751-1,914) 1,381 (0,837-2,278) Estatinas 1,699 (0,852-3,86) 1,385 (0,782-2,453) 1,565 (0,994-2,465) Hidralacina 3,277 (0,357-30,072) 1,889 (0,208-17,180) 0,947 (0,105-8,561) Mononitrato de isosorbide 0,91 (0,311-2,659) 0,815 (0,335-1,983) 0,734 (0,359-1,499) IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II Tabla 13c Mortalidad según el tratamiento prescrito al alta MORTALIDAD Medida 1 Mes 3 Meses 12 Meses OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95% Consejos sobre hábitos de vida 0,064 (0,021-0,193) 0,164 (0,078-0,343) 0,421 (0,246-0,720) Beta-bloqueantes 0,426 (0,142-0,1280) 0,513 (0,218-1,207) 0,653 (0,364-1,170) IECA 0,289 (0,111-0,752) 0,282 (0,128-0,619) 0,595 (0,354-1,001) ARA II 1,853 (0,705-4,872) 1,069 (0,428-2,670) 0,838 (0,410-1,711) IECA o ARA II 0,345 (0,146-0,817) 0,257 (0,124-0,531) 0,439 (0,260-0,741) Antagonistas aldosterona 0,487 (0,112-2,123) 0,673 (0,231-1,966) 1,262 (0,656-2,431) Antiagregantes 0,486 (0,187-1,262) 0,748 (0,360-1,53) 0,733 (0,429-1,250) Anticoagulantes 0,828 (0,332-2,069) 0,553 (0,244-1,253) 0,751 (0,430-1,313) Digoxina 0,285 (0,066-1,238) 0,511 (0,193-1,350) 0,774 (0,414-1,447) Diuréticos de asa 0,506 (0,211-1,211) 0,962 (0,436-2,124) 1,150 (0,631-2,094) Estatinas 0,943 (0,921-0,967) 0,480 (0,181-1,268) 0,879 (0,483-1,602) Hidralacina 5,964 (0,639-55,710) 3,828 (0,416-35-257) 1,758 (0,193-15-969) Mononitrato de isosorbide 1,782 (0,582-5,452) 1,811 (0,715-4,583) 1,468 (0,704-3,058) IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II 152 ANEXOS 153