Papel del láser de diodo en la terapia fotodinámica como complemento del tratamiento convencional de la periodontitis

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA PAPEL DEL LÁSER DE DIODO EN LA TERAPIA FOTODINÁMICA COMO COMPLEMENTO DEL TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE LA PERIODONTITIS UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Trabajo Fin de Grado Cristina Campos Bornes Curso 2015-2016 Dña. María Reyes Jaramillo Santos, Profesora Asociada Sustituta Interina del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. CERTIFICA: Que el presente trabajo titulado “PAPEL DEL LÁSER DE DIODO EN LA TERAPIA FOTODINÁMICA COMO COMPLEMENTO DEL TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE LA PERIODONTITIS” ha sido realizado por Dña. Cristina Campos Bornes bajo mi dirección y supervisado en el periodo comprendido entre los años 2015-2016, habiendo revisado el mencionado trabajo y estando conforme con su presentación como Trabajo Fin de Grado, para ser juzgado por el Tribunal que en su día se designe. Y para que así conste y a los efectos oportunos, firmo el presente certificado en Sevilla, el día 24 de mayo de 2016. Fdo. Profa. Mª Reyes Jaramillo Santos Tutora de Trabajo Fin de Grado AGRADECIMIENTOS Me gustaría comenzar dando las gracias a todas esas personas que han hecho esto posible. En primer lugar, a mi familia, por haberme proporcionado todo cuanto estaba en sus manos para que pudiese llegar hasta aquí, y especialmente a mi hermana, por haberme transmitido la pasión por esta profesión. A mis amigos y compañeros de profesión Jacinto e Ignacio. Gracias por los buenos consejos, por estar ahí siempre que os he necesitado. A mi compañera Ana, por todos los momentos que hemos compartido durante estos años en la facultad. Gracias por tu ayuda, tu comprensión y tu paciencia. A Gonzalo, por estar apoyándome en todo momento, por confiar, creer en mí y no dejar que nunca me rinda. A todos los profesores que durante la carrera han colaborado en mi aprendizaje, por compartir sus conocimientos conmigo. A mi tutora Reyes, por su implicación y su tiempo en la coordinación del presente trabajo. Por no sólo haberme ayudado y orientado, sino también por haberme animado durante su realización. Cristina Campos Bornes 1 ÍNDICE 1. RESUMEN……………………………………………………………………………………………… 2 2. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………… 4 2.1 La enfermedad periodontal. Periodontitis……………………………………… 4 2.1.1 Etiología y patogenia…………………………………………………………….. 5 2.1.2 Clínica…………………………………………………………………………………… 5 2.1.3 Tratamiento…………………………………………………………………………… 6 2.2 La terapia fotodinámica…………………………………………………………………… 8 2.2.1 Terapia fotodinámica en periodoncia……………………………………… 8 2.2.2 El láser de diodo……………………………………………………………………… 9 2.2.3 Ventajas de la terapia fotodinámica………………………………………. 9 3. OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………… 10 4. MATERIAL Y MÉTODO…………………………………………………………………………… 11 5. RESULTADOS………………………………………………………………………………………… 14 6. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………………. 23 7. CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………….. 29 8. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………….. 30 Cristina Campos Bornes 2 1 RESUMEN Objetivo: analizar y comparar el uso del láser de diodo en la terapia fotodinámica como complemento del tratamiento convencional de la periodontitis, así como valorar los beneficios y su viabilidad en la práctica clínica. Material y método: se realizó una búsqueda exhaustiva en Pubmed (MEDLINE) utilizando palabras claves y aplicando criterios de exclusión que condujo a la selección diez artículos. Resultados: Los artículos incluidos fueron diez ensayos clínicos aleatorizados en los que se comparaban parámetros clínicos o microbiológicos en pacientes en los que se había complementado o no el tratamiento convencional de la periodontitis con la terapia fotodinámica. Se confecciona una tabla en la que comparamos las características de los estudios y los resultados de cada uno. Conclusiones: No existe una evidencia clara en cuanto a los beneficios del uso del láser diodo en la terapia fotodinámica como complemento del tratamiento convencional de la periodontitis debido a la heterogeneidad de los estudios en cuanto a características, parámetros estudiados y resultados obtenidos, aun así parece una terapia prometedora para mejorar los parámetros microbiológicos en la enfermedad periodontal y su uso no tiene efectos adversos en los pacientes. Palabras claves: Periodontitis, enfermedad periodontal, láser de diodo, terapia fotodinámica, raspado y alisado radicular, tratamiento periodontal, salud periodontal. ABSTRACT Aim: To analyze and compare the use of diode laser in photodynamic therapy as an adjunct to conventional treatment of periodontitis, as well as the benefits and feasibility in clinical practice. Cristina Campos Bornes 3 Materials and method: An exhaustive search was conducted in PubMed (MEDLINE) using keywords and applying exclusion criteria that led to the selection of ten articles. Results: Items included were ten randomized clinical trials in which clinical and microbiological parameters were compared in patients who had received conventional treatment of periodontitis supplemented or not with photodynamic therapy. A table in which we compare the characteristics of the studies and the results of each has been constructed. Conclusion: There is no clear evidence about the benefits of using the laser diode in photodynamic therapy as an adjunct to conventional treatment of periodontitis due to the heterogeneity of the studies in terms of features, parameters studied and results obtained, although it seems to be a therapy promising to improve microbiological parameters in periodontal disease and its hasn’t adverse effects on patients. Keywords: Periodontitis, periodontal disease, diode laser, photodynamic therapy, scaling root planning, periodontal treatment, periodontal health. Cristina Campos Bornes 4 2 INTRODUCCIÓN 2.1 La enfermedad periodontal. Periodontitis. La enfermedad periodontal es una patología infecciosa que afecta al periodonto y que está presente en gran parte de la población, pudiendo afectar hasta a un 90% de ella.1 Anatómicamente el periodonto está comprendido por la encía, el ligamento periodontal, el cemento radicular y el hueso alveolar (fig.1), y la función principal de éste consiste en unir el diente al tejido óseo de los maxilares y en mantener la integridad en la superficie de la mucosa masticatoria de la cavidad oral.2 Figura 1. Imagen tomada de Carranza F., Newma M., Cervera Pachec C. and Ramos Tercero, J. Periodontologa clnica.8º ed. Mxico: McGraw-Hill interamericana.1998. La enfermedad periodontal presenta dos entidades diferenciadas, gingivitis y periodontitis. Mientras que en la gingivitis existe una inflamación de la encía reversible con el tratamiento y que no llega a afectar a los tejidos de soporte (ligamento, cemento, hueso), en la periodontitis sí hay destrucción irreversible del soporte periodontal.3 Cristina Campos Bornes 5 2.1.1 Etiología y patogenia Aunque adicionalmente haya otros factores como hábitos nocivos (tabaco) o condiciones sistémicas (diabetes) que modifiquen el desarrollo de la enfermedad, el factor principal y considerado factor iniciador de la enfermedad periodontal es la placa bacteriana.4 Los primeros estudios clínicos que se realizaron como el de Löe y cols. 19655 y Theilade y cols. 19666 demostraron que una mala higiene oral, y por lo tanto acúmulo de placa bacteriana en los dientes, inducían progresivamente a la aparición de signos de inflamación gingival. La placa bacteriana son depósitos bacterianos asociados a la superficie dentaria, pudiendo ser supragingival, si se encuentra en la corona clínica del diente, o subgingival, si se encuentra acumulada debajo del margen gingival. Sin embargo, la placa bacteriana por sí sola no explica la enfermedad, para ello hay que tener en cuenta la respuesta del hospedador.2 La presencia de bacterias en la encía producen una infección, y ante ello el sistema inmune del huésped es estimulado y se generan mecanismos de defensas que desembocan en una inflamación en la cual participan diferentes proteínas, mediadores y células (IL-1, TNF, PMNs, MMP-8, linfocitos T CD4, RANKL, OPG…).7 Cuando este proceso inflamatorio no es controlado acaba volviéndose crónico y comienza la degradación de los tejidos de soporte, dando como resultado la formación de la bolsa periodontal, pérdida de inserción clínica y pérdida ósea.8 Dentro de las más de las 700 especies bacterianas presentes en la cavidad oral, se ha designado que hay un grupo de microorganismos concretos que están especialmente asociados a la invasión y destrucción de tejido periodontal por la expresión de numerosos factores de virulencia que acaban alterando la respuesta del huésped y por su difícil eliminación. Estos microorganismos son, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y Tannerella forsythia (Bacteroides forsythus).9 2.1.2 Clínica La forma más común de periodontitis es la periodontitis crónica. Ésta es de progresión lenta aunque puede tener episodios de exacerbación y se caracteriza Cristina Campos Bornes 6 fundamentalmente por la inflamación gingival, formación de bolsas periodontales, perdida de inserción y la pérdida de hueso alveolar, aunque también se pueden encontrar otras manifestaciones clínicas como sangrado gingival, recesión gingival, movilidad dental, migración dental, molestias y halitosis. Las lesiones pueden ser localizadas o generalizadas y suele afectar a adultos.10 Además de la periodontitis crónica existe otro tipo de periodontitis menos común y de aparición más temprana con manifestaciones similares pero de una progresión mucho más rápida y destructiva denominada periodontitis agresiva. Este tipo de periodontitis suele relacionarse con la expresión de agentes etiológicos muy virulentos y con un alto nivel de susceptibilidad por parte del paciente.2 Entre los parámetros clínicos de la periodontitis, el más característico es el paso de surco periodontal a bolsa periodontal. El surco periodontal es el espacio que hay alrededor del diente entre encía marginal y la superficie del diente y que limita apicalmente con las células del epitelio de unión, éste suele medir entre 1 y 3mm, sin embargo, puede darse una profundización patológica del surco periodontal debida a la pérdida ósea y de inserción periodontal que hace que mida ≥ 4mm convirtiéndose en una bolsa periodontal.8 2.1.3 Tratamiento El tratamiento de la periodontitis va dirigido principalmente a frenar la evolución de la enfermedad y en casos más avanzados a restaurar las estructurar dañadas. Existen varias fases. Una primera fase causal enfocada en el control y la eliminación de la placa bacteriana presente en las superficies dentarias y tejidos blandos mediante la instrucción de higiene oral al paciente y la realización de tartrectomía y raspado y alisado radicular, así como la eliminación de factores de riesgo, otra fase correctiva en la que se restauran defectos provocados por la enfermedad mediante técnicas como la cirugía periodontal de acceso o la cirugía mucogingival, y por último, una fase de mantenimiento en la que se previene la recidiva de la enfermedad mediante un sistema de visitas de control con el paciente.2 Cristina Campos Bornes 13 Estrategia de búsqueda y número de resultados: En la primera búsqueda utilizando todas las palabras claves detalladas en los grupos problem, intervention, comparative y outcomecon de la tabla “PICO” junto con los conectores correspondientes y filtrando la búsqueda según los tipos artículos “Clinical Trial, Meta-Analysis y Systematic Reviews” se obtuvieron un total de 283 artículos. Cristina Campos Bornes 14 Tras aplicar los filtros “full text”, “published in the last 5 years”, ”Humans” e “English” se identificaron 75 artículos. Se procedió a la selección revisando títulos, resúmenes y conclusiones con el fin de decidir si la información que contenía estaba relacionada o no con nuestros objetivos y si cumplían con nuestros criterios. Tras ellos se descartaron 50 artículos porque no estaban exactamente relacionados con el tema a tratar o incluían estudios en humanos fumadores o con alguna enfermedad sistémica, y se seleccionaron 25 artículos de los cuales se tuvieron que descartar 5 artículos por no conseguir acceso completo. Finalmente se procedió a la lectura completa considerando adecuados y seleccionando 10 artículos para nuestra revisión. 5 RESULTADOS Los 10 artículos seleccionados se muestran en la siguiente tabla. Búsqueda electrónica en Pubmed a través de palabras claves y términos MeSH 283 artículos. Artículos obtenidos tras realizar filtro con criterios de inclusión75 artículos. Artículos seleccionados tras lectura de títulos y resúmenes  25 artículos. Artículos incluidos para la confección de esta revisión bibliográfica 10 artículos. Descartados 208 artículos. Descartados 50 artículos por no cumplir con nuestros objetivos. Descartados 15 artículos (5 por no tener acceso completo y 10 tras lectura completa). Cristina Campos Bornes 15 Título Revista / Año Autor Tipo de estudio Objetivos Pacientes H/M Años(media) Parámetros clínicos Análisis microbiológico Seguimiento Tratamiento Resultados Efficacy of antimicrobial photodynamic therapy in the management of chronic periodontitis: a randomized controlled clinical trial.22 Journal of Clinical Periodontology. 2014. Betsy J. y cols. Ensayo clínico controlado aleatorizado . Evaluar el potencial de la terapia fotodinámica antimicrobiana como un complemento del raspado y alisado radicular en el tratamiento de la periodontitis crónica. 88 Pacientes 37/51 39.6±8.7 CAL,PPD, REC,GBI,GI, PI, Halitosis No 6 meses RAR Vs. RAR + TFD con láser diodo 655nm PPD, CAL mejores resultados a largo plazo con TFD. GI, GBI mejor resultado con TFD sólo a corto plazo. Diderencias significativas de halitosis sólo hasta 1º mes. Combined photoablative and photodynamic diode laser therapy as an adjunct to non-surgical periodontal treatment. A randomized splitmouth clinical trial.23 Journal of Clinical Periodontology. 2014. Giannelli M y cols. Ensayo clínico aleatorizado . Comparar la eficacia del uso del láser de diodo para fotoablación y fotodinámica como complemento del raspado y alisado radicular con el tratamiento basado exclusivamente en el raspado y alisado radicular en pacientes con periodontitis crónica. 26 Pacientes 15/11 46.7 BOP, CAL, PD Sí. DEC, PMN, RBC 1 año Simulador láser + RAR Vs. Láser de diodo (810nm y 635nm) + RAR Reducción significativa de PD, CAL y BOP con RAR+ láser. Mejora. Menor contaminación. Mejores resultados de PMN y RBC en RAR + láser Tabla 1. Cristina Campos Bornes 16 Effect of nonsurgical periodontal treatment in conjunction with either systemic administration of amoxicillin and metronidazole or additional photodynamic therapy on the concentration of matrix metalloproteinases 8 and 9 in gingival crevicular fluid in patients with aggressive periodontitis.24 BMC Oral Health. 2015. Skurska A. y cols. Ensayo clínico aleatorizado . Evaluar el efecto del tratamiento periodontal no quirúrgico complementado ya sea con la administración adicional de amoxicilina y metronidazol o con aplicación de terapia fotodináica (TFD) en la concentración de la MMP-8 y -9 en el fluido crevicular gingival (GCF) de pacientes con periodontitis agresiva. 36 Pacientes 12/24 - No SÍ. MMp-8 y-9 en (GCF) 6 meses RAR + TFD con láser de diodo 660nm Vs. RAR + Antibióticos de administració n sistémica( amoxicilina y metronidazol) RAR +( Amoxicilina y metronidazol) es más efectivo reduciendo niveles de MMP-8 del GCF Long-term clinical effect of adjunctive antimicrobial photodynamic therapy in periodontal treatment: a randomized clinical trial.25 Lasers in Medical Science. 2013. Alwaeli H A. &. AlKhateeb S N. & AlSad A. Ensayo clínico aleatorizado . Evaluar y comparar a largo plazo efectos clínicos de la terapia fotodinámica antimicrobiana como adyuvante al tratamiento de la periodontitis crónica en combinación con RAR convencional. 16 pacientes 5/11 40.9 PPD, BOP, CAL No 1 año RAR Vs. RAR + TFD con láser de diodo 660nm BOP y PPD reducción mayor en RAR + TFD CAL mejor resultado en RAR+TFD Comparison between scalingroot-planing (SRP) and SRP/photodynamic therapy: six-month study.26 Head & Face Medicine. 2012. Berakdar M. y cols. Ensayo clínico aleatorizado . Estudiar la eficacia adicional de la terapia fotodinámica al raspado y alisado radicular en el tratamiento de pacientes con periodontitis crónica. 22 pacientes 12/10 59.3 ±11.7 CAL, BOP, PD, PI, GI, REC No 6 meses RAR Vs. RAR + Láser de diodo 670nm Mejor resultado en CAL con RAR + Láser Ligera reducción de PD usando láser. Tabla 1.Continuación. Cristina Campos Bornes 17 A Comparative Evaluation of the Efficacy of Diode Laser as an Adjunct to Mechanical Debridement Versus Conventional Mechanical Debridement in Periodontal Flap Surgery: A Clinical and Microbiological Study.27 Photomedicine and Laser Surgery. 2012. Sneha R. Gokhale y cols. Ensayo clínico aleatorizado . Evaluar la eficacia del láser de diodo como complemento del desbridamiento mecánico en la cirugía de colgajo periodontal en pacientes con periodontitis crónica generalizada. 30 Pacientes 41.4 GI, PI, PD, CAL Sí. CFU 3 meses Cirugía de colgajo + desbridamien to mecánico Vs. Cirugía de colgajo + desbridamien to mecánico + Láser de diodo 980nm Reducción significativa de CFU en tratamiento con láser. No hay diferencias muy significativas en los parámetros clínicos en ambos grupos. Short-term clinical and osteoimmunologic al effects of scaling and root planing complemented by simple or repeated laser phototherapy in chronic periodontitis.28 Lasers in Medical Science. 2013. Saray Calderín & Juan Antonio GarcíaNúñez & Clara Gómez. Ensayo clínico aleatorizado . Evaluar beneficios clínicos, antiinflamatorios y osteoinmunológicos de una única sesión o sesiones repetidas de terapia fotodinámica como coadyuvante en el tratamiento la periodontitis crónica. 27 Pacientes 12/15 51.2 FMPS, FMBS, PPD, CAL Sí IL-1β, TNF-α RANK/OPG en GCF 8 semanas RAR Vs. RAR + 1 sesión de TFD con láser de diodo 670nm Vs. RAR + sesiones repetidas de TFP No hay diferencias significativas entre los parámetros clínicos con sesión única o repetida de TFD. TFD efectiva en reducción de IL-1β. TFD repetida reduce TNFα. Y ratio RANK/OPG. Clinical and microbiological effects of photodynamic therapy associated with nonsurgical periodontal treatment. A 6-month followup.29 Lasers in Medical Science. 2012. Theodoro L.H. y cols. Ensayo clínico aleatorizado . Evaluar a largo plazo los efectos clínicos y microbiológicos de la terapia fotodinámica asociada con el tratamiento periodontal no quirúrgico. 33 Pacientes 12/21 43.12±8.2 CAL, PD, BOP, REC, VPI, GBI Sí. A.a., P.g., P.i., T.f., P.n. 180 días RAR Vs. RAR +Irrigación TBO Vs. RAR + TBO + Láser de diodo 660nm No diferencias significativas en parámetros clínicos. Mejores resultados microbiológicos con RAR + TBP + Láser Tabla 1.Continuación. Cristina Campos Bornes 18 The adjunctive effect of photodynamic therapy for residual pockets in single-rooted teeth: a randomized controlled clinical trial.30 Lasers in Medical Science. 2013. Campos G. N. y cols. Ensayo clínico aleatorizado . Evaluar el efecto de una sola sesión de terapia fotodinámica como complemento del raspado y alisado radicular (RAR) en bolsas periodontales residuales de dientes de una sola raíz. 13 5/8 48.1 ±7.53 FMPS, FMBS, PPD, RCAL, PGM, BOP No 3 meses RAR Vs. RAR + TFD con láser de diodo 660nm Mejoores resultados en RAR + Láser respecto a los parámetros RCAL, PPD y BOB. Nonsurgical treatment of aggressive periodontitis with photodynamic therapy or systemic antibiotics. Threemonth results of a randomized, prospective, controlled clinical study.31 “Schweiz Monatsschr Zahnmed”. 2013. Arweiler N. B. y cols. Ensayo clínico aleatorizado . Comparar el corto plazo los efectos del RAR con la administración adicional de antibióticos sistémicos (AB) y la misma terapia con terapia fotodinámica adicional en el tratamiento de pacientes con periodontitis agresiva. 23 - 39 PI, BOP, PD, REC, CAL No 3 meses RAR + Amoxicilina y metronidazol Vs. RAR + TFD (2 sesiones con láser de diodo 660nm) Mayor reducción de PD y BOP con antibióticos. CAL: nivel de inserción clínica RAR: raspado y alisado radicular PMN: leucocitos polimorfonucleares FMBS: índice de sangrado en boca completa A.a: A.actinomycetemcomitans PPD: profundidad de sondaje TFD: terapia fotodinámica RBC: células rojas de la sangre TBO: azul de toluidinea P.g: P.gingivalis REC: recesión BOP: sangrado al sondaje GCF: fluido crevicular gingival VPI: índice de placa visible P.i: P.intermedia GBI: índice de sangrado gingival PD: profundidad de sondaje CFU: unidades formadoras de colonias RCAL: nivel de inserción clínica relativo Tf: Tannerella forsythia GI: índice gingival DEC: células epiteliales dañadas FMPS: índice de placa en boca completa PI: índice de placa Pn: Prevotella nigrescens PGM: posición del margen gingival Tabla 1.Continuación. Cristina Campos Bornes 19 Tras la búsqueda electrónica de artículos y análisis de la información fueron seleccionados 10 estudios enfocados en evaluar el uso de la terapia fotodinámica con láser de diodo como complemento del tratamiento de la periodontitis y cuyas características principales se muestran en la Tabla 1. Descripción de estudios Los estudios incluidos fueron ensayos clínicos aleatorizados publicados entre 2012 y 2015 de los cuales 6 utilizaron diseño de “boca partida” para determinar las muestras control y las muestras de prueba ( Giannelli y cols. 201423, Alwaeli y cols. 201325, Berakdar y cols. 201226, Sneha y cols. 201227, Campos y cols. 201330, Theodoro y cols. 2012.29) y 4 utilizaron diseños de grupos paralelos (Betsy y cols. 201422, Skurska y cols. 201524, Calderín y cols. 201328, Arweiler y cols. 2013.31). Respecto al número de pacientes que participaron en los estudios el rango fue de 16 a 88 pacientes. En los estudios de Betsy y cols. 201422 y Calderín y cols. 201328 los pacientes incluidos presentaban una profundidad de bolsa entre 4 y 6 mm, en los de Skurska y cols. 201524, Alwaeli y cols. 201325 y Arweiler y cols. 201331 la profundidad de bolsa era ≥ 4mm, en el de Giannelli y cols. 201423 entre 4 y 10mm, en el de Sneha y cols. 201223, Campos y cols. 201330 y Berakdar y cols. 201226 ≥ 5mm, y en el de Theodoro y cols. 201229 la profundidad de bolsa que presentaban los pacientes incluidos era entre 5 y 9 mm. Todos los estudios evaluaron la eficacia de terapia fotodinámica en el tratamiento no quirúrgico de la enfermedad periodontal menos el de Sneha y cols. 201227, el cual lo hizo en el tratamiento quirúrgico de la periodontitis. Dentro de los 10 estudios, en 8 22,23,25,26,27,28,29,30 los pacientes presentaban periodontitis crónica y los tratamientos realizados fueron raspado y alisado radicular o raspado y alisado radicular complementado con la terapia fotodinámica, mientras que en 2 estudios (Skurska y cols. 201524, Arweiler y cols. 201331) los pacientes presentaban periodontitis agresiva y los tratamientos realizados fueron raspado y alisado radicular junto con la administración sistémica de antibióticos o raspado y alisado radicular junto con la terapia fotodinámica. Añadir que antes de la intervención todos los sujetos recibieron instrucciones de higiene oral. Cristina Campos Bornes 20 Por otro lado, en la mayoría de estudios22,24,25,26,29,30 se realizó una única sesión de terapia fotodinámica. Un estudio (Calderín y cols. 2013)28 incluyó una única sesión de terapia fotodinámica en un grupo y varias aplicaciones a lo largo de dos semanas en otro grupo, y otro estudio (Arweiler y cols. 2013)31 aplicó dos sesiones de terapia fotodinámica con una semana de diferencia entre una y otra. En todos los casos el láser usado es el de diodo con unas longitudes de onda que oscilan entre 635 y 670 nanómetros, a excepción de un estudio (Sneha y cols. 2012)27 en el que la longitud de onda es de 980nm, y otro estudio (Giannelli y cols. 2014)23 en el que se aplica primero un láser de diodo con efecto de ablación con una longitud de onda de 810nm. En el transcurso de los estudios se realizaron diversas mediciones y se analizaron diversos parámetros clínicos y microbiológicos en los grupos control y de prueba para posteriormente compararlos. Parámetros clínicos, mediciones y resultados. Aunque tanto el estudio de Skurska y cols. 201524 como el de Arweiler y cols. 201331 coinciden en que se comparó la administración sistémica de amoxicilina y metronidazol con la aplicación de terapia fotodinámica con láser de diodo como complemento del raspado y alisado radicular en pacientes con periodontitis agresiva, los parámetros analizados fueron distintos. En el primero se tomaron mediciones del fluido crevicular gingival en la línea de base (punto de partida), a los 3 meses y a los 6 meses del tratamiento para analizar la concentración de metaloproteinasas de matriz extracelular MMP-8 y MMP-9 relacionadas con el grado de inflamación periodontal, no obteniéndose cambios significativos entre el grupo de antibióticos y el de terapia fotodinámica con respecto a la concentración de MMP-9, pero sí con respecto a la MMP-8. El grupo que además de recibir raspado y alisado radicular tomó antibióticos redujo la concentración de MMP-8 en el fluido crevicular gingival en la segunda y tercera medición de forma significativa. En el segundo estudio sin embargo, los parámetros examinados fueron la profundidad de sondaje, la recesión gingival, el nivel de inserción clínica, el sangrado al sondaje y el índice de placa en el punto de partida y a los 3 meses del tratamiento, obteniéndose como resultados que aunque tanto los antibióticos como la terapia fotodinámica complementando al raspado y alisado Cristina Campos Bornes 21 radicular mejoraron los parámetros, con la administración sistémica de antibióticos se consiguió una mayor reducción de la profundidad de sondaje y del sangrado al sondaje. Los estudios de Betsy y cols. 201422 , Alwaeli y cols. 201325 , Berakdar y cols. 201226, y Campos y cols. 201330) coincide en comparar el tratamiento de raspado y alisado radicular con este mismo tratamiento pero ayudado de una sesión de terapia fotodinámica en pacientes con periodontitis crónica, así como en analizar parámetros clínicos similares y no analizar muestras del fluido crevicular gingival. Los estudios de Betsy y cols. 201422 y Berakdar y cols. 201226 realizaron las medidas de los parámetros clínicos analizados (índice de sangrado, nivel de inserción clínica, profundidad de sondaje, índice de placa, recesión, índice gingival) a lo largo de 6 meses desde el tratamiento en ambos grupos, observándose en los resultados unos mejores resultados en la profundidad de sondaje y el nivel de inserción en el grupo que recibió terapia fotodinámica comparado con el que no la recibió pero a largo plazo, es decir, a los 6 meses. Además en el estudio de Betsy y cols. 201422 se estudió un parámetro más, la halitosis, la cual no tuvo diferencias relevantes a los 6 meses. En el estudio de Alwaeli y cols. 201325 el seguimiento fue de un año y se compararon las mediciones al empezar el tratamiento con las mediciones al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año del tratamiento. Los parámetros clínicos estudiados fueron la profundidad de sondaje, el nivel de inserción clínica y el sangrado al sondaje. Comparado con la primera medición ambos grupos mejoraron en todos los parámetros, sin embargo en el grupo que recibió terapia fotodinámica con el láser de diodo las diferencias fueron más significativas. Por último, el estudio de Campos y cols. 201330 realizó un seguimiento de 3 meses, realizando medidas antes del tratamiento y a los 3 meses del tratamiento. Los parámetros clínicos analizados fueron el índice de placa y sangrado en boca completa, la profundidad de sondaje, el nivel de inserción clínica relativa, la posición del margen gingival y el sangrado al sondaje, alcanzando mejores resultados y por lo tanto diferencias más significativas entre la primera medición y la última en el grupo que recibió de forma complementaria la terapia fotodinámica. Cristina Campos Bornes 22 En los estudios de Giannelli y cols. 201423, Sneha y cols. 201227, Calderín y cols. 201328 y Theodoro y cols. 201229 además de parámetros clínicos se realizaron análisis microbiológicos complementarios mediante citología, toma de muestras del fluido crevicular gingival o muestras de placa supragingival para evaluar la eficacia de la terapia fotodinámica como adyuvante del desbridamiento mecánico en pacientes con periodontitis crónica, sin embargo son estudios que difieren entre ellos. En el estudio de Giannelli y cols. 201423 no sólo de uso un láser de diodo para complementar el raspado y alisado radicular, sino que también se aplicó antes una sesión de láser de diodo con efecto de ablación (para eliminar parte del epitelio gingival contaminado por periodontopatógenos intra-celulares). En la muestra de prueba se aplicaron ambos láseres y en la de control se hizo un simulacro con el los láseres apagados. Los parámetros clínicos estudiados fueron similares a los de la mayoría de estudios. Sangrado al sondaje, nivel de inserción clínica y profundidad de sondaje fueron medidos al inicio y al año de del tratamiento, obteniéndose mejores resultados en el grupo que fue complementado con la terapia fotodinámica. Adicionalmente de realizó un citodiagnóstico del margen gingival libre para estudiar la concentración de células epiteliales dañadas, polimorfonucleares, células rojas de la sangres y contaminación microbiológica, el cual mostró una disminución más significativa de contaminación y de polimorfonucleares en el grupo que había recibido terapia fotodinámica. En el estudio de Calderín y cols. 201328 además de comparar el raspado y alisado radicular (RAR) con este mismo pero ayudado de una sesión de terapia fotodinámica (TFD), se incluyó un tercer grupo en el que se aplicaron varías sesiones de TFD. Dentro de las mediciones de los parámetros clínicos realizadas a lo largo de las 8 semanas no se encontraron grandes diferencias entre los tres grupos, pero sí se encontraron diferencias en mediciones realizadas a las muestras de fluido crevicular gingival, hubo una reducción significativa de IL-1β en el grupo que recibió una sesión de TFD y además una reducción de TNFα. Y ratio RANK/OPG en el grupo que recibió TFD repetidas veces. Cristina Campos Bornes 29 7 Conclusiones Los resultados sobre la aplicación del láser de diodo en la terapia fotodinámica como complemento del tratamiento de la periodontitis siguen siendo controvertidos actualmente. Aunque haya estudios que corroboren mayores beneficios en parámetros clínicos como la profundidad de sondaje y el nivel de inserción cuando se usa la terapia fotodinámica complementando al raspado y alisado radicular que cuando no se complementa, otros no aportan ningún beneficio, por lo que es necesario que se siga investigando en este campo. En cuanto a parámetros bacterianos y bioquímicos si existe una mayor coincidencia en cuanto al beneficio que aporta, por lo que atendiendo a este aspecto si podría ser prometedor el uso de esta terapia coadyuvante y sería necesaria la realización de más estudios. El uso del láser de diodo en la terapia fotodinámica no ha mostrado efectos adversos en el paciente por lo que es viable su uso clínico en la consulta dental. En comparación con la administración de antibióticos sistémicos en periodontitis agresiva la terapia fotodinámica aporta menos beneficios que ésta, pero tiene la ventaja de no crear resistencias. La heterogeneidad entre los estudios existentes y la falta de un protocolo común demandan la necesidad de que en un futuro se estandaricen los estudios para valorar de forma más fiable los beneficios, ya que actualmente no son concluyentes. Cristina Campos Bornes 30 8 BIBLIOGRAFÍA 1. Sugano N. Biological plaque control: novel therapeutic approach to periodontal disease. J Oral Sci. 2012; 54(1): 1-5. 2. Lindhe J., Karring T., Araujo M., Karring T., Lang NP, directores. Periodoncia clínica e implantología odontológica. 4ª ed. BuenosAires: Médica Panamericana; 2005. 3. Wolf, H., Rateitschak-Plss, E. and Rateitschak, K. Periodoncia.3ª ed. 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