La leucoplasia oral. Su implicación como lesión precancerosa

Ma ínez-Sahuquillo Má quez A, Galla do Cas illo I, Cobos Fuen es MJ, Caballe o Aguila J, Bullón Fe nández P. La leucoplasia o al. Su implicación como lesión p ecance osa AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/33 RESUMEN La leucoplasia es de inida ac ualmen e en base a un concep o esencialmen e clínico. En es e sen ido, se p opone un diagnós ico p o isional de leucoplasia basado en c i e ios clínicos y un diagnós ico de ini i o pa a el que se equie e la eliminación de los ac o es e iológicos y, an e lesiones pe sis en es, el examen his opa o- lógico. La conside ación de la leucoplasia como lesión p ecance osa p o iene esencialmen e de los es udios de seguimien o en los que se cons a a su ans o mación maligna. Pese a que el diagnós ico de displasia es esencialmen e subje i o y a la exis encia de algún abajo ecien e que no encuen a elación en e és a y la e olución pos e io de las leucoplasias, la p esencia de displasia epi elial en el examen his ológico se conside a ac ualmen e como el indicado más impo an e de una mayo p obabilidad de ans o mación maligna de la leucoplasia. En e o os ac o es elacionados con un peo p onós ico se conside an el que se a e de una leucoplasia idiopá ica, las o mas clínicas no homogéneas, la localización en ca a en ola e al de la lengua y suelo de boca y un amaño mayo de 1 cen íme o. Palab as cla e: Leucoplasia, p ecánce o al, lesión p ecance osa, displasia epi elial, p onós ico. SUMMARY The cu en de ini ion o leukoplakia is based on an essen ially clinical concep . The e o e, bo h a p o isional diagnosis o leukoplakia based on clinical c i e ia and a de ini e diagnosis o which e iological ac o s need o be elimina ed and, should he e be pe sis en lesions, a his ological examina ion is equi ed, a e accep ed. Follow up s udies in which a malignan ans o ma ion has been obse ed ha e esul ed in leukoplakia being conside ed as a p ecance ous diso de . Despi e he ac ha he diagnosis o dysplasia is subjec i e and ce ain ecen s udies ha e no ound any associa ion be ween his and he de elopmen o leukoplakia, he p esence o epi helial dysplasia in he his ological examina ion is cu en ly conside ed o be he mos impo an indica o o a highe possibili y o malignan ans o ma ion o he leukoplakia. Among o he ac o s ha may indica e a wo se p ognosis a e: i he leukoplakia is idiopa hic, i clinical o ms a e non-homogenous, i i is loca ed on he en ola e al side o he ongue and he loo o he mou h, and i i is o e 1 cm. (0.40 inches) in size. Key wo ds: Leukoplakia, o al p e-cance , p ecance ous lesion, epi helial dysplasia, p ognosis. Fecha de ecepción: Ene o 2008. Acep ado pa a publicación: Ene o 2008. * P o eso Ti ula de Medicina Bucal. Facul ad de Odon ología de Se illa. ** P o eso Asociado de Medicina Bucal. Facul ad de Odon ología de Se illa. *** Colabo ado Clínico de Medicina Bucal. Facul ad de Odon ología de Se illa. **** Ca ed á ico de Pe iodoncia y Medicina Bucal. Facul ad de Odon ología de Se illa. Ma ínez-Sahuquillo Má quez A, Galla do Cas illo I, Cobos Fuen es MJ, Caballe o Aguila J, Bullón Fe nández P. La leucoplasia o al. Su implicación como lesión p ecance osa. A . Odon oes oma ol 2008; 24 (1): 33-44. La leucoplasia o al. Su implicación como lesión p ecance osa Ma ínez-Sahuquillo Má quez A*, Galla do Cas illo I**, Cobos Fuen es MJ***, Caballe o Aguila J**, Bullón Fe nández P**** AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA Vol. 24 - Núm. 1 - 2008 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA34 CONCEPTO DE LEUCOPLASIA Desde el pun o de is a e imológico el é mino leu- coplasia signi ica c ecimien o o p oli e ación blan- ca. Fue p opues o po p ime a ez po Schwimme en 1877 y se u ilizó con un sen ido ana omoclíni- co pa a dis ingui a una lesión blanca de las mu- cosas, p incipalmen e de la bucal, con un des a- cado pleomo ismo clínico, his ológico y e iológico y que en una pequeña p opo ción de casos podía expe imen a una ans o mación maligna. En 1949, siguiendo a Be nie , se impone un c i e io es ic amen e his ológico al es ingi el é mino de leucoplasia a aquellas lesiones que mic oscó- picamen e p esen a an disque a osis, é mino que se u ilizó en con aposición al de displasia (Bo ello, 1971). Es a pa i de 1967, cuando la OMS siguiendo a Pindbo g, es ablece el sen ido pu amen e clínico que ac ualmen e se conside a insepa able del é mino leu- coplasia. Conside a como al a una “placa blanca que no puede desp ende se po aspado y que no puede clasi ica se como ninguna o a lesión” y añade la acla- ación de que “no es una en idad his opa ológica, po que en ella puede obse a se una g an a iedad de al e aciones mic oscópicas”. La esencia de dicho con- cep o ha enido man eniéndose en las dis in as eunio- nes in e nacionales de consenso celeb adas (Tabla I). En la ac ualidad, se p opone un diagnós ico p o i- sional de leucoplasia basado en c i e ios clínicos y un diagnós ico de ini i o pa a el que se equie e la eliminación de los ac o es e iológicos y, an e lesio- nes pe sis en es, el examen his opa ológico. TABLA 1.- DEFINICIONES DE LEUCOPLASIA EN LAS REUNIONES DE CONCENSO Y ÚLTIMAS PUBLICACIONES Reuniones de Consenso De inición de leucoplasia WHO, 1978 Una mancha o placa blanca que no puede se eliminada po el aspado ni ca ac e izada clínica o his ológicamen e como ningu- na o a en e medad. 1ª Con e encia In e nacional sob e Leucoplasias. Malmo (Suecia). Axell e al. 1984 Symposium In e nacional de Lesiones o ales blancas. Uppsala (Suecia). Axell e al. 1996 WHO, 1997. Pindbo g e al. WHO, Pa hology & Gene ics. Head and neck umou s. Ba nes e al. 2005 Wa nakulasu iya e al. 2007 Una mancha o placa blanca que no puede se ca ac e izada clínica o his ológicamen e como ninguna o a en e medad y que no es á asociada a ningún agen e causal ísico o químico a excepción del abaco. Una lesión p edominan e blanca de la mucosa o al que no puede se ca ac e izada como ninguna o a lesión de inible, alguna de las leucoplasias o ales puede ans o ma se en cánce . Una lesión p edominan e blanca de la mucosa o al que no puede se ca ac e izada como ninguna o a lesión de inible. Ninguna de inición. Placas blancas de iesgo cues ionable habiendo excluido (o as) en e medades conocidas o al e aciones que no suponen un au- men o del iesgo de cánce . Ma ínez-Sahuquillo Má quez A, Galla do Cas illo I, Cobos Fuen es MJ, Caballe o Aguila J, Bullón Fe nández P. La leucoplasia o al. Su implicación como lesión p ecance osa AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/35 LA LEUCOPLASIA ORAL COMO LESIÓN PRECANCEROSA La OMS a i icó en su úl ima eunión de consenso de 1997 (Pingbo g e al 1997) el segui conside an- do den o del p ecánce o al a las lesiones p ecance- osas y a los es ados p ecance osos. Se conside a como lesión p ecance osa a “un ejido de mo olo- gía al e ada más p openso a cance iza se que el ejido equi alen e de apa iencia no mal” y como es ado p ecance oso a “una condición gene aliza- da que se asocia con un iesgo signi ica i amen e mayo de cánce ”. La leucoplasia y la e i oplasia, conjun amen e con la queili is ac ínica y la que a o- sis del palada asociada al uma in e ido se consi- de an lesiones p ecance osas. En dos publicaciones ecien es, se con i ma a la leu- coplasia como pa e del p ecánce o al incluyéndola uno, conjun amen e con la e i oplasia, den o de las lesiones epi eliales p ecu so as (Ba nes e al, 2005) y el o o en lo que denomina como al e aciones po en- cialmen e malignas (Wa nakulasu iya e al, 2007). La e idencia de que la leucoplasia es una lesión p e- cance osa p o iene p incipalmen e de los es udios que han e idenciado que: a) Nume osas lesiones de cánce o al es án asocia- das a lesiones de leucoplasia cuando son diag- nos icadas. b) Una p opo ción de leucoplasias mues an asgos mo ológicos y ci ológicos simila es a los de COCE (ca cinoma o al de células escamosas), sal o in asión. c) Fundamen almen e, que el seguimien o de algu- nas leucoplasias ha cons a ado su ans o ma- ción maligna. Los es udios de seguimien o han encon ado un po cen aje de malignización de la leucoplasia que oscila en e el 1 y el 18 %. Tales disc epancias po- d ían obedece al empleo de c i e ios diagnós icos no es anda izados y a las di e encias en la selección de los pacien es. En e e encia a es e úl imo aspec- o, los es udios epidemiológicos en la población gene al mues an ci as meno es que los ealizados con poblaciones seleccionadas de pacien es (Reibel, 2003) (Tabla 2). Po o a pa e, di e sas ca ac e ís icas e iológicas, clínicas, opog á icas e his ológicas se han elacio- nado con el po encial de ans o mación maligna de las leucoplasias. O os ac o es conside ados de ies- go se ían: el mayo iempo de e olución de las lesio- nes y la edad a anzada de los pacien es; el sexo e- menino; el amaño de las lesiones supe io a 1 cen íme o; la pe pe uación de hábi os óxicos, en pa icula el abaco y el alcohol; y la exis encia de un es ado p ecance oso (liquen plano o al, elas osis ac ínica, e c) (Be mejo, 1998). TABLA 2.- ESTUDIOS DE SEGUIMENTO SOBRE LA MALIGNIZACIÓN DE LEUCOPLASIAS. MODIFICADO DE REIBEL J ET AL, 2003 Nº de pacien es Seguimien o/años % malignización Pindbo g e al, 1968 248 3,9 4,4 Sil e man and Rosen, 1968 117 1-11 6,0 K ame e al, 1970 187 ? 4,8 Meh a e al, 1972 117 10 0,9 Sil e man e al, 1976 4.762 2 0,13 Bánóczy, 1977 670 9,8 6,0 Sil e man e al, 1984 257 7,2 17,5 Lind, 1987 157 9,3 8,9 Schepman e al, 1998 166 2,5 12,0 Holms up e al, 2006* 169 6,6 4,0 * Es udio e ospec i o. AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA Vol. 24 - Núm. 1 - 2008 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA36 CARACTERÍSTICAS ETIOLÓGICAS Los ac o es e iológicos elacionados con la apa i- ción de las leucoplasias coinciden en líneas gene ales con los implicados en la génesis del p ecánce y cán- ce o al. No obs an e, en un po cen aje impo an e de los casos no es posible iden i ica ninguno de ellos, siendo conside adas como leucoplasias idiopá icas. A) Tabaco Ac ualmen e se admi e que el abaco es el ac o más cla amen e elacionado con la p oducción de leucoplasias, conside ándose que al ededo del 80% se asocian al hábi o de uma . Además, el iesgo de leucoplasia apa ece elacionado con la can idad que se uma al día y con el iempo que se lle a umando. En e e encia a o as o mas de consumo de abaco, es udios ealizados en depo is as y o os g upos, elacionan el consumo de di e en es o mas de apé y de abaco mas icable (“ abaco sin humo” en la li e a u a anglosajona) con una mayo p e alencia de leucoplasia o al (Roed-Pe e sen e al, 1973). T aba- jos ealizados en USA han demos ado un ínculo posi i o en e el abaco sin humo y el cánce de encía, es íbulo bucal y mucosa yugal (Win e al, 1981; Wisnieswski and Ba olucci, 1989). Sin emba go, es- udios ealizados en Suecia no encuen an es a co e- lación, a ibuyéndolo a una di e en e composición del abaco empleado, sob e odo en lo e e en e a la con- cen ación de N-ni osaminas (La son e al, 1991). O as o mas de consumo, como el uma con la candela pa a aden o, usual en comunidades aisla- das de la India, el Ca ibe y Sudamé ica, se incula con una ele ada incidencia de leucoplasia y cánce en el palada . En es e ipo de consumo hay que conside a el e ec o é mico como un co ac o impo an e. Po o a pa e, un po cen aje conside able de leuco- plasias asociadas al abaco eg esan cuando se aban- dona el hábi o. Roed-Pe e sen y Pindbo g, en un es udio en 168 umado es con leucoplasia encon a- on que en e los que disminuían el ni el de consu- mo a menos de la mi ad du an e 3 meses en un 50% mejo aba la lesión y en un 6,2% desapa ecía, mien- as que en e los que deja on de uma la lesión desapa ecía en un 37% a los 3 meses y en un 58,2% a los 6 meses (Roed-Pe e sen e al, 1982). En es e mismo sen ido, o os au o es con i man que al ede- do del 80% de las leucoplasias asociadas al hábi o de uma eg esan cuando se abandona el hábi o (Gup a e al, 1995; Bánóczy e al, 2001). También se ha cons a ado en es udios con un la go seguimien o, un meno iesgo de ans o mación maligna en las leucoplasias asociadas al abaco en compa ación a las leucoplasias idiopá icas (Sil e man e al, 1984, Schepman e al, 1998). Como ca ac e ís icas clínicas de las leucoplasias asociadas al abaco se ha señalado la apa ición de inas es ías blanquecinas en su supe icie a modo de una “huella digi al” (Pinbo g, 1980) y una mayo ecuencia de apa ición en suelo de boca (Schepman e al, 2001) B) In ección po Candida En e un 7% y un 50 % de las lesiones leucoplásicas es án in ec adas po Candida, especialmen e Candida albicans. Si bien en la mayo ía de los casos se conside a que se a an de sob ein ecciones de leucoplasias p eexis en es, exis en da os que apoyan que la in ección po Candida pueda ep esen a el p incipal agen e e iológico de algunos ipos de leuco- plasia. Así, al ededo de un 10% de las leucoplasias o ales cumplen los c i e ios clínicos e his ológicos desc i os po Cawson y Lehne pa a la leucoplasia candidiásica (candidiasis hipe plásica c ónica). De una u o a o ma, la in asión po Candidas de las capas que a inizadas de la supe icie epi elial de las leuco- plasias, pa icula men e en las no homogéneas, se asocia con una mayo p e alencia de displasia (Rens up, 1970; Ba e 1998). El po encial de malig- nización de la leucoplasia candidiásica, puede se explicado en pa e po la capacidad que ienen las especies de candidas pa a ca aliza la o mación de ni osaminas ca cinogénicas (K ogh e al, 1987a, b). C) O os ac o es Las que a osis iccionales son lesiones blancas que apa ecen en á eas que son comúnmen e auma i- Ma ínez-Sahuquillo Má quez A, Galla do Cas illo I, Cobos Fuen es MJ, Caballe o Aguila J, Bullón Fe nández P. La leucoplasia o al. Su implicación como lesión p ecance osa AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/37 zadas, ales como el bo de la e al de la lengua, la mucosa bucal a ni el del plano de oclusión y c es as edén ulas y se elacionan de o ma e iden e con la acción i i a i a epe ida de agen es aumá icos. Su exclusión den o del concep o de leucoplasia se ealizó basándose en la desapa ición de las lesiones al elimina el ac o causal. Sin emba go, la expe- iencia clínica nos demues a que es ecuen e que lesiones blancas no eg esen a pesa de sup imi los posibles agen es aumá icos desencadenan es, sob e odo cuando se a a de lesiones bien es a- blecidas y con un p olongado iempo de e olución. En es os casos de pe sis encia de la lesiones debe- mos conside a las como leucoplasias. En es e sen- ido, en un es udio clinicopa ológico de 110 leuco- plasias no encuen an di e encias signi ica i as en lo e e en e a edad, ex ensión de las lesiones, o - mas clínicas y p esencia o no de displasia, en e las leucoplasias idiopá icas, las asociadas al abaco y las elacionadas con ac o es aumá icos (Bagán y cols. 1993) La posible implicación del i us del papiloma huma- no (HPV) en la e iología y en el po encial de maligni- zación de las lesiones p ecance osas ha sido ex en- samen e es udiado, no ob eniéndose esul ados concluyen es. La mayo ecuencia de aislamien o de HPV en lesiones p ecance osas y de cánce que en la mucosa no mal y su asociación con los ipos 16/18, jus i ican in es igaciones u u as (Mille and Johns one, 2001). Cie os es ados gene ales se han elacionado con una mayo p e alencia de leucoplasias. En es e sen- ido, di e sas si uaciones sis émicas en las que se p oduce a o ia de la mucosa o al, como las de i- ciencias de i amina B12 y ácido ólico, la anemia side opénica y o as ca encias nu icionales, de e - mina ían una mayo suscep ibilidad a los ac o es e iológicos locales. En e medades adicionalmen e asociadas a la leucoplasia y al cánce , como la glo- si is in e s icial en la sí ilis e cia ia y la dis agia side- opénica, han expe imen ado un no able e oceso en su incidencia. Los es udios epidemiológicos elacionan el consu- mo excesi o de alcohol con un aumen o del iesgo de cánce o al y és e se inc emen a conside able- men e cuando se asocia con el abaco. Pese a ello, el alcohol a amen e es mencionado en los es udios sob e la leucoplasia, excep uando algún abajo ais- lado en el que se la elaciona con un mayo consu- mo del mismo. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Las leucoplasias pueden apa ece como una lesión única, localizada, como lesiones di usas, ocupando ex ensas á eas de la mucosa o al, o incluso como lesiones múl iples. De igual o ma, el aspec o clínico de las leucoplasias es muy he e ogéneo, pudiendo a ia desde á eas macula es, lisas y lige amen e blanquecinas y anslúcidas, a placas ne amen e blan- cas, ele adas, g uesas, i mes y con supe icie ugo- sa y isu ada. Gene almen e son asin omá icas, pu- diendo en algunos casos p esen a una lige a sensación de a do . El ca ac e ís ico pleomo ismo de las lesiones leu- coplásicas ha dado luga a la apa ición sucesi a de dis in as clasi icaciones clínicas, en un in en o de ca ac e iza las lesiones y se i de o ien ación so- b e su posible compo amien o. En la ac ualidad se conside an dos o mas clínicas: las leucopla- sias homogéneas y las leucoplasias no homogé- neas (Axell e al, 1984). Las o mas homogéneas son mucho más p e alen es que las no homogé- neas, en una p opo ción que a ía en los es udios de 2:1 a 11:1. Las leucoplasias homogéneas son de inidas como lesiones p edominan emen e blancas, uni o mes, de apa iencia delgada y de supe icie lisa y sua e, a eces cua eada, a ugada u ondulada. Gene almen e sin in ección po cándidas y asin omá icas, po lo que suelen descub i se de o ma casual du an e una ex- plo ación u ina ia. Las leucoplasias no homogéneas mues an una su- pe icie i egula . Ocasionalmen e son sin omá icas y p o ocan a do . Den o de és as se incluyen la e i- oleucoplasia, la leucoplasia nodula y la leucopla- sia exo í ica. La e i oleucoplasia es una lesión blanca en la que al e nan zonas ojas. La leucoplasia nodula es una lesión blanca con g ánulos o nódulos lige amen e AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA Vol. 24 - Núm. 1 - 2008 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA38 ele ados, edondeados, blanquecinos y/o ojizos. Es os dos ipos se co esponden con la o ma clínica desc i a po Pindbo g como leucoplasia mo eada (“speckled” leukoplakia), asociándose con una g an ecuencia a una in ección po Candidas (Pindbo g e al, 1963). Su impo ancia iene dada po la e- cuencia en que el es udio his ológico e ela signos de displasia epi elial. La leucoplasia no homogénea exo í ica, an e io - men e denominada e ugosa, se ca ac e iza po apa- ece como una lesión blanca con p oyecciones i e- gula es ili o mes. Se ha cons a ado un iesgo 4-7 eces mayo de ans- o mación maligna en las leucoplasias no homogé- neas en compa ación con las del ipo homogéneo (Pindbo g e al, 1968; Gup a e al, 1989; Sil e man e al, 1984; Schepman e al, 1998). Sin emba go, hay que pone de mani ies o como en las leucopla- sias homogéneas la asa de malignización es á al e- dedo de un 5% en es udios sob e poblaciones de pacien es seleccionados y de un 0,6% en es udios en población gene al (Gup a e al, 1989). Es impo an e ecalca , que sal o una mayo e- cuencia de displasia en las leucoplasias no homo- géneas, no exis e una co espondencia en e el as- pec o clínico y los hallazgos his opa ológicos. Es o queda demos ado po abajos como el de Wald on y Sha e (1975), en el que el análisis his opa ológi- co de 3.256 leucoplasias o ales e eló como lesio- nes de aspec o benigno a eces co espondían a ca cinomas in il an es y o as leucoplasias con un aspec o clínico de ca cinoma sólo mos aban dis- in os g ados de hipe que a osis (Wald on and Sha e , 1975). La leucoplasia e ucosa p oli e a i a, desc i a po Hansen, es un ipo muy ag esi o de lesión no homo- génea, mul i ocal o di usa y que de o ma casi cons- an e e oluciona desa ollando un COCE. En la ac- ualidad hay publicados unos 150 casos, con una mayo incidencia en muje es que en homb es en una p opo ción de 4:1, an o umado es como no umado es y una edad media de 60 años (Van de Wall and Reicha d , 2007). El diagnós ico es e os- pec i o una ez is o su compo amien o (Bagán e al, 1998). CARACTERÍSTICAS TOPOGRÁFICAS La localización más ecuen e de la leucoplasia es la mucosa e ocomisu al y luego la mucosa yugal. O as localizaciones ecuen es son el palada du o, los ebo des al eola es desden ados, sob e odo en la zona mola de los in e io es, la lengua y el labio, pa icula men e el in e io . La encía, el palada blando, la ca a en al de la lengua y el suelo de la boca son localizaciones menos ecuen es. En un po cen aje impo an e de casos pueden se bila e- ales. Se han conside ado como zonas de al o iesgo al suelo de la boca, la ca a en ola e al de la lengua y el palada blando, al se las á eas de mayo inciden- cia pa a el COCE y con una mayo exposición a los agen es ca cinogénicos. En es e sen ido, los es u- dios han señalado un mayo po encial de maligniza- ción en las leucoplasias localizadas en es as á eas (K ame , 1978). Sin emba go, o os es udios han elacionado a las leucoplasias localizadas en el suelo de la boca con el abaco y no han encon ado una mayo asa de ans o mación (Schepman e al 1998). Igualmen e, en un es udio ecien e, se en- con ó que el po encial de malignización ue inde- pendien e de la localización de la leucoplasia (Holms up e al, 2006). CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS Los cambios his opa ológicos de las leucoplasias son muy di e sos, pudiendo a ia desde una hipe que- a osis sin displasia has a di e sos g ados de displa- sia epi elial. Las leucoplasias sin displasia epi elial suponen el 80-90% de odas las leucoplasias. El as- go his opa ológico más cons an e iene dado po la p esencia de hipe que a osis. És a puede se una o oque a osis o una pa aque a osis o incluso es a p esen e ambas o mas de que a inización. En la mayo ía de los casos se acompaña de una hipe pla- sia epi elial debida a un aumen o en espeso del es a o espinoso (acan osis) y es ecuen e la papilo- ma osis. En las leucoplasias sin displasia el in il ado in lama o io del co ion suele se escaso o es a au- sen e. Las leucoplasias con displasia epi elial, son menos ecuen es, ep esen ando el 10-20% de o- das las leucoplasias. En és as es más ecuen e la Ma ínez-Sahuquillo Má quez A, Galla do Cas illo I, Cobos Fuen es MJ, Caballe o Aguila J, Bullón Fe nández P. La leucoplasia o al. Su implicación como lesión p ecance osa AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/39 pa aque a osis y la p esencia de un in il ado in la- ma o io a ni el del co ion. La displasia epi elial (li e almen e: c ecimien o ano - mal) ep esen a una combinación de las al e acio- nes celula es indi iduales (a ipias) y de la es uc u a- ción no mal del epi elio obse adas en la ansición g adual hacia la malignidad (p emalignidad). En e las al e aciones celula es es a ían las siguien es: au- men o del amaño de los nucléolos; hipe c oma is- mo nuclea , pleomo ismo nuclea , aumen o de la elación núcleo/ci oplasma, aumen o de la ac i idad mi ó ica, igu as mi ó icas ano males y pleomo is- mo celula . Los signos displásicos en elación a una deses uc u ación del epi elio se ían: c es as epi e- liales en o ma de go a, hipe plasia de la basal, hi- pe celula idad y un pa ón al e ado en la madu a- ción de los que a inoci os (es a i icación epi elial ano mal, p esencia de mi osis en es a os supe icia- les, pé dida de adhesión in e celula , que a inización de células del es a o espinoso, e c). El g ado de in ensidad de la displasia depende de la ecuencia de los cambios displásicos y de la a ec a- ción de los es a os p o undos de o ma aislada, de los es a os p o undos e in e medios o de la o ali- dad del epi elio. Así, de o ma subje i a, se clasi ica la displasia como le e, mode ada o se e a. Cuando los signos displásicos in oluc an odo el espeso del epi elio es a emos an e un ca cinoma “in si u” (neo- plasia in aepi elial), lo que excluye al diagnós ico de leucoplasia. Es a lesión ya no se conside a e e si- ble, pudiendo anscu i a ios años has a que se p oduce la in asión. Cuando ocos de células epi e- liales sob epasan la basal, in adiendo la lámina p o- pia, ya se conside a un ca cinoma in asi o. La displasia epi elial se diagnos ica con mayo e- cuencia en leucoplasias no homogéneas pe o am- bién es ecuen e en las homogéneas (Sha e and Wald om 1961, Pindbo g e al 1968 and 1977, Meh a e al 1969, Bánózy and Csiba 1976, Sil e man 1984, Shepman e al 1998, Lee e al 2000, Cowan e al 2001). Pese a que el diagnós ico de displasia es esencial- men e subje i o y a la exis encia de algún abajo ecien e que no encuen a elación en e es a y la e olución pos e io de las leucoplasias, la p esencia de displasia epi elial en el examen his ológico se conside a ac ualmen e como el indicado más im- po an e de una mayo p obabilidad de ans o ma- ción maligna de la leucoplasia. Las leucoplasias con displasia malignizan con una mayo ecuencia que las leucoplasias sin displasia, pe o hay que señala como ambién malignizan lesiones que no mos a- on displasia. Mince y colabo ado es, comp oba- on como en un pe iodo de seguimien o de 8 años de lesiones o ales con displasia, el 20% de és as e oluciona on a un ca cinoma y el 20% expe imen- a on un aumen o en la se e idad de la displasia, mien as que en el 40% de las lesiones pe manecie- on sin cambios y el 20% es an e emi ie on (Mince e al, 1972). En un es udio simila , Gup a y colabo- ado es, encon a on como en un pe iodo de se- guimien o de 10 años la malignización se p odujo en menos del 10% de las lesiones o ales displási- cas; asimismo, el 30% empeo a on, el 13% eg e- sa on y el 50% pe manecie on sin cambios (Gup a e al, 1980). DIAGNÓSTICO El diagnós ico p o isional se basa en el es udio clíni- co de la lesión. Los c i e ios clínicos incluyen la apa- iencia, consis encia al ac o y localización de la le- sión. Po inspección pod emos clasi ica la como homogénea o inclui la en alguna subdi isión de las no homogéneas. La palpación me iculosa de la le- sión debe á desca a la p esencia de indu ación o dolo a la comp esión de los ejidos, lo que es a ía más en consonancia con una lesión maligna. Den o de la alo ación clínica es impo an e iden i- ica los posibles ac o es causales, pudiendo ca alo- ga la leucoplasia como idiopá ica, asociada al aba- co o elacionada con un agen e aumá ico. En es e úl imo caso, si en un plazo de 2 a 4 semanas as la eliminación del agen e i i a i o no desapa ece la lesión se conside a á el diagnós ico clínico de leuco- plasia. Finalmen e, es p eciso ealiza un hemog ama y una bioquímica sanguínea pa a de ec a posibles es a- dos sis émicos asociados, p incipalmen e una ane- mia side opénica. En algunos casos puede es a in- dicado el p ac ica una se ología lue ica. AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA Vol. 24 - Núm. 1 - 2008 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA40 El diagnós ico de ini i o se lle a a cabo, as la elimi- nación de los ac o es e iológicos, median e el es u- dio his opa ológico de las lesiones pe sis en es. Se ealiza á en odos los casos, incluso cuando se a e de leucoplasias homogéneas con odos los asgos de benignidad. Su p incipal obje i o eside en exclui a o as en idades, undamen almen e el ca cinoma de células escamosas. Además de la con i mación del diagnós ico de leucoplasia es impo an e cono- ce si exis en signos de displasia y el g ado de la misma. En el caso de lesiones pequeñas se ecomienda una biopsia escisional, con eliminación comple a de la lesión. Cuando se a a de lesiones ex ensas se ea- liza á una biopsia incisional, incluyendo en la oma el ma gen lesional y algo del ejido no mal adyacen- e. Deben elegi se las zonas clínicamen e sospecho- sas de malignización, como las á eas e i oplásicas, eng osadas o ulce adas. Si exis e más de un á ea sospechosa, se oma an a ias mues as en la mis- ma sesión. La inción con azul de oluidina, que mues a ape encia po las á eas displásicas, iene una baja especi icidad, pe o puede se ú il como ayuda al elegi la zona a biopsia . DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL P incipalmen e debe de ealiza se con el ca cinoma de células escamosas. Si bien, algunos da os clíni- cos, como la indu ación y apa ición de sin oma olo- gía, pueden esul a o ien a i os, su di e enciación equie e el es udio his opa ológico de la lesión. En el diagnós ico di e encial de la leucoplasia se in- cluyen aquellos cuad os que cu san con lesiones blancas de la mucosa o al de ipo que a ósicas que no pueden se desp endidas po aspado. Ya nos hemos e e ido a la que a osis iccional y a la can- didiasis hipe plásica c ónica. De la misma o ma, hab ía que conside a a los siguien es: —Leucoedema. Se conside a una a iación de la no malidad, no p ecisando a amien o. Ha sido desc i o con mayo ecuencia en la aza neg a y elacionado con el hábi o de uma . Apa ece como una película di usa, blanco-g isácea, de supe icie a ugada, que se ex iende po la mu- cosa bucal. His ológicamen e se ca ac e iza po un ma cado edema de las células del es a o es- pinoso, pudiendo habe dis in os g ados de hi- pe pa aque a osis. A di e encia de la leucoplasia, que suele mos a una colo ación blanca más de inida, el leucoedema se hace menos isible o desapa ece al ensa los ejidos. —Leucoplasia ellosa. Se ca ac e iza po una le- sión blanca de supe icie a ugada, no desp en- dible po aspado, localizada p e e en emen e en el bo de de la lengua de o ma bila e al. Su diag- nós ico equie e la demos ación de la p esencia del i us de Eps ein-Ba en la lesión. En su de- ec o, la al a de espues a al a amien o con an i úngicos y la demos ación de un es ado de inmunode iciencia, se conside an un apoyo im- po an e al diagnós ico de p esunción ealizado en base a la clínica —Liquen plano o al. Cuando se p esen a como una placa blanca soli a ia es bas an e di ícil de di e encia de la leucoplasia. De odas o mas, es ecuen e que los bo des de la placa de LPO en- gan unos lími es di uminados e incluso apa ez- ca, aunque sea de o ma escasa, el ípico pa ón e icula . Cuando exis en lesiones cu áneas el diagnós ico se simpli ica. El es udio mic oscópi- co es de ini i o. Hay casos en los que coexis en las dos en idades. —Lesiones liquenoides o ales (LLO) elaciona- das con es au aciones de amalgama de pla a. Pueden apa ece en la encía, lengua o mucosa bucal, en la p oximidad de dis in as es au acio- nes me álicas, bien como una lesión que a ósica en placa como una leucoplasia o bien simulando un liquen plano. En una p opo ción de los casos, la emoción de las es au aciones me álicas de- e mina á su eg esión. —Lupus e i ema oso. Las lesiones discoides o a- les son ecuen es en los indi iduos con lesiones cu áneas de lupus discoide y en los que padecen lupus e i ema oso sis émico, pudiendo en oca- siones se la p ime a mani es ación de dichos cuad os. Algunas lesiones discoides o ales pue- den se muy semejan es a la leucoplasia y al LPO, si bien suelen ene un mayo componen e e i e- ma oso y p esen an una ca ac e ís ica disposi- ción adial de capila es en la pe i e ia de la placa. Cuando exis en, las mani es aciones cu áneas y gene ales son undamen ales en el diagnós ico. Ma ínez-Sahuquillo Má quez A, Galla do Cas illo I, Cobos Fuen es MJ, Caballe o Aguila J, Bullón Fe nández P. La leucoplasia o al. Su implicación como lesión p ecance osa AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/41 —Ne us esponjoso blanco. Es una en idad a a, he edi a ia au osómica dominan e. Son lesiones blancas, de supe icie a ugada, que a ec an a a ias mucosas. Pueden exis i al nace o hace - se pa en es en la pube ad. A ni el o al suele a ec- a a la mucosa bucal de o ma simé ica. Mi- c oscópicamen e el epi elio es á eng osado con ma cada espongiosis, acan osis y pa aque a o- sis. Son asin omá icas, no exis iendo e idencia de una posible ans o mación maligna. TRATAMIENTO El p ime paso a conside a en el a amien o de la leucoplasia, es la sup esión de los posibles ac o es elacionados con su e iología: exclui el abaco y el alcohol, elimina cualquie ac o i i a i o de ipo mecánico, e c. Es impo an e eco da la ecuen e asociación, bien como agen e p ima io o bien con ca ác e opo u- nis a, de una in ección po Candidas. Es más co- mún en leucoplasias no homogéneas, sob e odo de localización e ocomisu al, pe o ambién pue- de da se en las de ipo homogéneo . Es a ía indi- cado la adminis ación de un a amien o con an- i úngicos ópicos o incluso sis émicos y ol e a examina la lesión a las 2 semanas, siendo ecuen- e cons a a una mejo ía muy e iden e de la mis- ma. Muchos clínicos ealizan dicho a amien o de o ma sis emá ica en odas las lesiones blancas du- an e las 2 semanas an e io es a la oma de la biop- sia. An es de ins au a cualquie ipo de a amien o es necesa io habe ealizado un es udio his opa ológi- co de la lesión, pa a desca a la exis encia de malig- nidad y de e mina si hay displasia y el g ado de la misma. La si uación más deseable se ía la ex i pación qui- ú gica de odas aquellas leucoplasias que pe sis en as la eliminación de los posibles ac o es e iológi- cos. Es o es pa icula men e ac ible en leucoplasias únicas de pequeño amaño, cuyo a amien o se li- mi a ía a la ealización de una biopsia escisional, e- qui iendo pos e io men e e isiones pe iódicas se- mes ales. Sin emba go, en lesiones mayo es la ac i ud e a- péu ica end ía dic ada po dis in os ac o es, como el aspec o clínico y localización de la leucoplasia y undamen almen e, po la his ología de la lesión. En gene al, hab ía que a a siemp e las leucoplasias no homogéneas, las leucoplasias localizadas en á eas de al o iesgo como el suelo de la boca y ca a en al de la lengua y muy especialmen e las leucoplasias con displasia, sob e odo de g ado mode ado o se e o. En lesiones g andes sin displasia, en las que la ci u- gía esul a complicada, muchos clínicos aconsejan una ac i ud expec an e: además de asegu a la elimi- nación de los posibles ac o es e iológicos, e isa al pacien e cada 6 meses y si se p oduce un cambio de aspec o de la lesión o se uel e sin omá ica, ol e la a biopsia . Po el con a io, o os p e ie en una ac i- ud in e encionis a, eliminando la lesión si en la p i- me a e isión a los 6 meses no mues a una mejo ía e iden e. La ex i pación de la lesión puede se lle ada a cabo con ci ugía con encional, c ioci ugía o con láse de dióxido de ca bono (CO2). En las lesiones con dis- plasia es a ía especialmen e indicada la ex i pación qui ú gica con bis u í con encional, ya que pe mi e el análisis his ológico pos e io de la pieza qui ú gica y una alo ación de los bo des de la esección. Con ecuencia equie e la epa ación plás ica de la zona a ada con colgajos o inje os. La apo ización de la lesión con láse de CO2 gene almen e se ese a pa a leucoplasias ex ensas sin displasias. El a amien o médico con an ioxidan es puede se ap opiado en los casos de leucoplasias ex ensas o en pacien es con al e aciones sis émicas que impli- can un ele ado iesgo qui ú gico. Muchos au o es han u ilizado la i amina A po ía sis émica en g an- des dosis. Ac ualmen e se u ilizan de i ados más po en es y menos óxicos, como el ácido 13 cis- e- inoico (iso e ionina) y el e e ina o a dosis de 1-1,5 mg/Kg/día, epa ido en es omas, du an e 3-4 me- ses, log ándose en un po cen aje impo an e de los casos una educción o desapa ición de la lesión. Sus p incipales des en ajas de i an de la ele ada ecuen- cia de e ec os indeseables (queili is, e i ema acial, descamación cu ánea, p u i o, alopecia, conjun i i is, e c.) y la al a asa de ecu encia de la lesión as la suspensión del a amien o. Además, son e a óge-