Eficacia del esquema inmunosupresor con MTORI en la preservación de la función renal en el paciente trasplantado hepático

Tesis doctoral Eficacia del esquema inmunosupresor con mTORi en la preservació n de la funció n renal en el paciente trasplantado hepá tico Tesis Presentada Por: Jize Wang Dirección De La Tesis: Francisco Javier Padillo Ruiz José María Álamo Martínez Juan Carlos Gómez Rosado SEVILLA, 2016 2 FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Cirugía Eficacia del esquema inmunosupresor con mTORi en la preservación de la función renal en el paciente trasplantado hepático Tesis Presentada por Jize Wang, para acceder al grado de Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Sevilla Directores: Francisco Javier Padillo Ruiz, José María Álamo Martínez y Juan Carlos Gómez Rosado SEVILLA, 2016 AGRADECIMIENTOS A Dr. Francisco Javier Padillo Ruiz, director de esta tesis, por haberme brindado la oportunidad de este estudio, por su apoyo incondicional y motivación. A Dr. José María Álamo Martínez, director de esta tesis, por su gran paciencia y enorme capacidad de esfuerzo, por sus ganas de aprender y enseñar al mismo tiempo. Su apoyo no solamente en el desarrollo del trabajo, sino también en mi formación en Trasplante Hepático. A Dr. Juan Carlos Gómez Rosado, director de esta tesis, por su apoyo y su implicación en mi formación médica e investigadora. A Dr. Jordi Muntané Relat, y los compañeros de Instituto de Biomedicina de Sevilla: Sheila Pereira, Maria angeles Rodríguez, Elena Navarro, por sus apoyo incondicional en el ámbito del laboratorio, por sus paciencia e interés demostrado, constribuyendo a mi formación investigación biomedicina. A Dres. Migeul Ángel Gomez, Luis Miguel Marín, Ganzalo Suarez, Carmen Bernal, Carmen cepeda, integrantes de la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante. Por sus introducción y enseñanza en la cirugia hepatobiliopancreática, por su confianza y apoyo. A mi familia. Abreviaturas AZA azatioprina AMF ácido micofenólico AUC área bajo de curva CsA ciclosporina A Cr creatinina CMV citomegalovirus Cmax concentración plasmática máxima DPI disfunción primaria del injerto DM diabetes mellitus EST esteroides EVE everolimus FDA food drug administration FG filtrado glomerular FK 506 tacrolimus FHF fallo hepático fulminante GGT gamma-glutamil transpeptidasa TOH trasplante ortotópico hepático HCC hepatocarcinoma HTA hipertensión arterial ICN inhibidor de calcineurina IL Interleuquina IMPDH inosina monofosfato deshidrogenasa IgG inmunoglobulina G ISP inhibidores de la señal de proliferación mTOR la diana de la rapamicina de mamífero mTORi inhibidor de la diana de la rapamicina de mamífero MELD modelo de la enfermedad hepática terminal MMF mofetil micofenolato RETH registro europeo de trasplante hepático RAC rechazo agudo celular RC rechazo crónico SRL sirolimus TAC tacrolimus TIPS shunt porto-sistémico transyugular intrahepático VHB virus hepatitis B VHC virus hepatitis C VIH virus de inmunodeficiencia humano VCI vena cava inferior ÍNDICE 1. Introducción.................................................................................. 3 1.1. Historia de trasplante hepático........................................................... 4 1.2. Indicación y contraindicación de trasplante hepático................. 8 1.2.1. Indicación de trasplante hepático.................................................... 8 1.2.2. Procedimiento trasplante hepático.................................................. 15 1.2.3. Contraindicación de trasplante hepático......................................... 18 1.3. Técnica quirúrgica................................................................................ 19 1.3.1. Técnica de donación........................................................................ 19 1.3.1.1. Extracción Clásica.................................................................... 19 1.3.1.2. Extracción En Bloque (Nakazato)............................................ 22 1.3.2. Técnica en el receptor...................................................................... 23 1.3.2.1. Hepatectomía total.................................................................... 24 1.3.2.2 .Reconstrucción vascular y biliar............................................... 27 1.3.3. Los avances en trasplante hepático.................................................. 30 1.4. Complicaciones de trasplante hepático........................................... 34 1.4.1. Complicación postoperatorio inmediato.......................................... 34 1.4.2. Complicación a largo plazo.............................................................. 39 1.5. Inmunosupresión en el trasplante hepático.................................... 42 1.5.1. Inhibidores de la calcineurina.......................................................... 45 1.5.1.1. Ciclosporina A............................................................................ 46 1.5.1.2. Tacrolimus.................................................................................. 49 1.5.1.3. Toxicidad de los inhibidores de la calcineurina........................ 50 1.5.2. Micofenolato-mofetilo..................................................................... 53 1.5.3. AntiCD25......................................................................................... 57 1.5.4. MTORi............................................................................................. 58 1.5.4.1. Farmacocinética del Sirolimus.................................................. 60 1.5.4.2. Farmacocinética del Everolimus............................................... 62 1.5.4.3. Vía metabólica de mTORi......................................................... 65 1.5.4.4. Efecto secundario del grupo mTORi......................................... 68 1.5.4.5. MTORi y función renal............................................................. 70 1.5.4.6. MTORi en ámbito de la oncología............................................ 71 2. HIPÓTESIS.......................................................................................... 75 3. OBJETIVOS......................................................................................... 77 4. MATERIAL Y MÉTODOS............................................................... 79 4.1. Bloque de estudio clínico.................................................................. 81 4.1.1. Diseño del estudio clínico................................................................ 81 4.1.2. Pacientes....................................................................................... 81 4.1.3. Variables de estudio clínico............................................................... 84 4.1.4. Análisis estadístico de estudio clínico............................................... 85 4.2. Bloque de estudio exprimental.................................................. 86 4.2.1. Material y cuidado del animal........................................................... 86 4.2.2. Grupos experimentales...................................................................... 87 4.2.3. Anestesia y preparación prequirúrgica ............................................. 88 4.2.4. Sacrificio y obtención de muestras.................................................... 88 4.2.5. Preparación de muestra..................................................................... 89 4.2.6. Variables de estudio exprimental...................................................... 89 4.2.7. Análisis estadistico de estudio exprimental....................................... 92 5. RESULTADOS........................................................................... 93 5.1. Seguridad de mTORi en paciente del trasplante hepático.... 94 5.1.1. Efectos adversos................................................................................ 94 5.1.2. Infecciones........................................................................................ 102 5.1.3. Rechazo............................................................................................. 103 5.1.4. Suspensión y mortalidad de mTORi................................................. 105 5.2. Parametros evolutivos de función renal....................................... 109 5.3. Análisis de factores asociados a la disfunción renal................. 115 5.4. MTORi y la susperviviencia............................................................. 126 5.5. Resultados deestudio experimental............................................. 129 5.5.1. Resultado de histológico.................................................................... 129 5.5.2. Resultado de inmunohistoquímica ....................................................135 6. Discusión.................................................................................. 138 6.1. ¿Es la conversión a mTORi segura en el paciente trasplantado hepático?........................................................................................... 139 6.2. ¿Es eficaz la conversión a mTORi en mejorar la función renal?.................................................................................................. 145 6.3. ¿Existen diferencias en el daño renal a nivel histológico entre mTORi e ICN?................................................................................ 150 7. Concluciones............................................................................ 153 8. Bibliográfia............................................................................... 155 1. INTRODUCCIÓ N 4 Se considera transplante hepático (TH) al tratamiento utilizado en pacientes con hepatopatías agudas o crónicas cuando se hayan agotado otras alternativas terapéuticas y cuando la esperanza de vida estimada sea inferior al año , a la que se prevea con el trasplante. La investigación sobre la posibilidad de TH se inició antes de la década de 1960. Welch et al (1) fue el primero en describir el transplante de hígado como un tratamiento y propuso el trasplante hepático ectópico en la cavidad abdominal. Sin embargo, el trasplante hepático moderno es el Trasplante Ortotópico Hepático (TOH), el cual consiste en la exéresis del hígado enfermo seguida de la colocación en el mismo lugar anatómico de un hígado sano procedente de un donante de órganos, constituido por injerto la totalidad o una parte de un hígado (2). Las técnicas iniciales de TOH fueron investigadas en los animales, Cannon et al (3) realizaron el primer TOH en modelo perro en el año 1956. Poco más tarde, en el año 1963, Starzl et al (4) intentó el primer TOH humano en el mundo, el receptor fue un niño de 3 años de edad, que falleció durante la cirugía debido al trastorno de la coagulación y la hemorragia descontrolada . No fue hasta el año 1967 que Starzl et al (5) realizó satisfactoriamente el primer TOH, permitiendo la supervivencia del paciente durante más de un año. Después de este éxito, Starzl et al (6) publicó un total de 170 casos de TOH entre el año 1968 y 1979, y el régimen inmunosupresor se basaba en la azatioprina (AZA), corticosteroides y globulina anti-linfocítica. Sin embargo, la tasa de supervivencia a un año era del 32%; la mortalidad por infecciones y/o a rechazos descontrolados era muy elevada y los receptores sufrieron múltiples efectos secundarios debido a las elevadas dosis de esteroides (EST) requeridas (7). Utilizando el mismo régimen inmunosupresor, en La Universidad de Cambridge, Reino Unido, 138 casos de TOH fueron realizados entre el año 1968 y 1984, y los resultados fueron tantos decepcionantes (8). 5 En el año 1979, Calne et al introdujo por primera vez un nuevo inmunosupresor para el TOH, la ciclosporina A (CsA), un inhibidor de calcineurina (ICN). La tasa de supervivencia a un año fue aumentando hasta el 74% de los receptores del TOH con tratamiento de CsA (9). La introducción de la CsA permitió estandarizar el TOH. La CsA aporta beneficios significativos en los resultados de TOH, como por ejemplo, control rechazo de órganos más fiable, reducción la dosis de esteroides, reducción del tiempo en la curación de cicatrización de heridas y control las complicaciones infecciosas. Como lo dicho anteriormente, la CsA abrió una nueva era del trasplante de órganos sólidos y, por tanto, del TOH. Junto a las mejoras en la técnica quirúrgica, en el manejo anestésico y en la selección de los pacientes, la CsA fue una de las piezas claves para la mejoría de los resultados de TOH. En el año1983, The National Institutes of Health, USA, aprobada TOH como una terapia válida para el tratamiento de las hepatopatías en fase terminal (10). Por otro lado, en el año 1988, la Universidad de Wisconsin desarrolló la primera solución de preservación (Solución de Wisconsin), la cual es una solución medio-intracelular, diseñada específicamente para el transporte y preservación de órganos donantes, activación de mayores tiempos de isquemia fría y aumento en el número de órganos donantes disponibles. Desde la década de 1980, el trasplante hepático se desarrolló desde un estado de experimental hasta llegar a ser un tratamiento establecido. Durante la década de 1990, los resultados de TOH continúan mejorando con otro ICN inmunosupresor, Tacrolimus (TAC), el cual es similar a la CsA aunque con mayor potencia. Starzl et al (11) informaron por primera vez acerca del uso de Tacrolimus en TOH. El éxito de la sustitución de CsA por TAC se debió a la muestra de la seguridad y la eficacia de control al rechazo. Hasta ese momento, los ICNs (CsA y TAC) habían sido la base de los inmunosupresores en TOH. Al final de la década de 1990 se introdujo un nuevo inhibidor de la síntesis de purinas, el micofenolato de mofetilo (MMF), el cual se presentaba como una alternativa más selectiva y con mayor capacidad inmunosupresora que la AZA. En realidad, los ICNs presentan efectos nefrotóxicos, los cuales son una fuente importante 12 recurrencia de la enfermedad en el injerto, la enfermedad recurrente puede progresar a cirrosis, 13% a 50% de los adultos con enfermedad recurrente desarrollan un fracaso del injerto (20), el riesgo de hepatitis autoinmune recurrente después de TOH no debe afectar a la decisión de trasplante, la tasa de supervivencia a 5 años de los pacientes y los injertos de la hepatitis autoinmune recurrente ha sido del 100% y el 87% (21). Enfermedades neoplásicas hepáticas Hepatocarcinoma (HCC): las mayoría centros del TOH coinciden en usar Criterios de Milán, que consisten en que los pacientes con tumor único menor o igual a 5 cm, o que tengan como máximo 3 nódulos, todos ellos de tamaño inferior o igual a 3 cm de diámetro; con independencia del estadio de Child-Pugh, excluyendo formalmente a los pacientes con extensión extrahepática, tumores multicéntricos y/o invasión vascular macroscópica. Colangiocarcinoma: debido a la elevada tasa de recurrencia tras el TOH, tradicionalmente no se considera indicación de TOH, sin embargo, unos investigadores han sugerido que un protocolo estándar con la participación de rayo externo y la radiación endoluminal y la quimioterapia sistémica, con la linfadenectomía pueden ser candidatos adecuados para TOH (22). Carcinoma fibrolamelar y metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos (los gastrinomas, insulinomas, glucagonomas, somatostatinomas y tumores carcinoides): se suelen asentar sobre el hígado sano. Si estos tumores son muy extensos y la capacidad funcional del hígado queda maltrecha tras la resección se indicará TOH. Los receptores deben ser bien seleccionados: jóvenes con metástasis hepáticas masivas y tumor primario resecado, en los que los síntomas producidos por las metástasis no se controlen con tratamiento médico; el TOH en estos casos es más un tratamiento paliativo que curativo, por la alta tasa de recurrencias. 13 Fallo hepático agudo ó subagudo Fallo hepática fulminante (FHF) de cualquier etiología ( la viral o la tóxica) prensenta una supervivencia muy baja. La mortalidad en estos casos alcanza el 80% sin TOH, debido fundamentalmente a edema cerebral, sepsis o hipoglucemia. FHF representa el 8% de las indicaciones de TOH en Europa y el 7% en USA (16,23). A nivel mundial, las infecciones por hepatitis virales son probablemente responsables de la mayoría de los casos de FHF. Sin embargo, en los paises desarrollodo, aproximadamente el 15% de los casos de este grupo siguen siendo de etiología indeterminada, el 50% siendo de etiología tóxica relacionado con droga, incluyendo el 42% de la toxicidad del paracetamol (24). Los criterios del King‟s College Hospital (Tabla 1.2) son aceptados ampliamente para indicación del TOH, no sólo para identificar a quiénes tienen el mayor riesgo de la mortalidad por insuficiencia hepático fulminante (IHF), sino también para seleccionar quiénes son adecuados para el trasplante. Tabla 1.2 Criterios del King‟s College Hospital 1. IHF inducida por paracetamol  pH arterial <7,3 (independiente del grado de encefalopatía)  Encefalopatía grado III o IV  Tiempo de protrombina >100 segundos  Creatinina sérica >3,4mg/dl (301 μmol/L) 2. IHF inducida por otro etiología Tiempo de protrombina >100 segundos (independiente del grado de encefalopatía) Y cualquiera tres de las siguientes variables (independiente del grado de encefalopatía)  Edad <10 años o >40 años  Etiología: hepatitis no A no B, hepatitis por halotano, reacciones idiosincrática a drogas.  Duración de la ictericia antes del comienzo de la encefalopatía >7 días  Tiempo de protrombina >50 segundos  Bilirrubina sérica >18 mg/dl (308 μmol/L) Síndrome de Budd-Chiari Esta enfermedad se indica TOH cuando la descompensación ascítica no ha tenido respuesta 14 al tratamiento médico ni el quirúrgico como Shunt Porto-Sistémico Transyugular Intrahepático (TIPS). Al final, si fallan todas las posibilidades terapéuticas, se procede al TOH. Enfermedades metabólicas y genéticas La corrección de las deficiencias enzimáticas congénitas y otros erroes innatos del metabolismo pueden ser indicación de TOH. El TOH es el tratamiento de elección para la hemocromatosis, cuando estos pacientes han desarrollado cirrosis descompensada o un CHC. En enfermedad de Wilson, el TOH está indicado siempre que exista insuficiencia hepatocelular y/o complicaciones de la hipertensión portal. Para La enfermedad amiloidosis familiar hereditaria, también se conoce como la polineuropatía amiloidótica familiar (PAF), el TOH es el único tratamiento eficaz. Se debe indicar lo más precozmente posible (antes de que se desarrolle malnutrición o afectación cardíaca o neurológica importantes), pudiendo así revertir las lesiones neurológicas más recientes(25). Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) VIH, coinfectados con el VHC o VHB, no se considera una contraindicación para el TOH en el dia de hoy, excepto si han desarrollado el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Sin embargo, la superviviencia de los receptores coinfectado con VHC/VIH fue peor que los receptores monoinfectado con VHC (26). Para la indicación de TOH, se requiere una ausencia de viremia de VIH, con el tratamiento antirretroviral hasta un recuento de células CD4 encima de 100 células/ml, en algunas condiciones espaciales se limitaron minima de 200 células/ml, por ejemplo, presencia historia previa de infecciones oportunistas, ausencia la hipertensión portal, y presencia cirrosis compensada clínicamente (26). 15 Retrasplante hepático Si el injerto falla de manera irreversible, independientemente de la causa, la única solución es el retrasplante. Este ha supuesto una mejoría significativa en la supervivencia de los pacientes con disfunción grave del injerto, aunque los resultados de un segundo TOH son peores en términos de supervivencia, en comparación con los del primer TOH (27). Hay que evaluar de nuevo al paciente, sobre todo desde el punto de vista cardiovascular, para descartar la existencia de complicaciones secundarias a hipertensión arterial, diabetes o hiperglucemia, que con frecuencia desarrollan los pacientes trasplantados. 1.2.2. Procedimiento trasplante hepático En los pacientes con enfermedad hepática crónica se evalúa principalmente con los modelos que predicen la supervivencia en ausencia de trasplante. Existen dos modelos pronósticos para evaluar la supervivencia de los pacientes con hepatopatías crónicas terminales: el índice de Child-Pugh y el score MELD (Model for Endstage Liver Disease). El índice de Child-Pugh Este índice pronóstico más utilizado y consta de 5 variables de las que 3 reflejan la función hepática (albúmina, bilirrubina y tiempo de protrombina) y 2 se refieren a complicaciones de la enfermedad (ascitis y encefalopatía). (Tabla 1.3) 16 Tabla 1.3 Clasificación Child-Pugh de Severidad de Enfermedad Hepática Parámetros Puntos asignados 1 2 3 Ascitis Ausente Leve Moderada Bilirrubina, mg/dL </= 2 2-3 >3 Albúmina, g/dL >3,5 2,8-3,5 <2,8 Tiempo de protrombina * Segundos sobre el control * RIN 1-3 <1,8 4-6 1,8-2,3 >6 >2,3 Encefalopatía NO Grado 1-2 Grado 3-4 Grado Puntos Sobrevida del paciente al año (%) Sobrevida del paciente a los 2 años (%) A: enfermedad bien compensada 5-6 100 85 B: compromiso funcional significativo 7-9 80 60 C: enfermedad descompensada 10-15 45 35 Una puntuación total de 5-6 es considerada grado A (enfermedad bien compensada); 7-9 es grado B (compromiso funcional significativo); y 10-15 es grado C (enfermedad descompensada). Estos grados se correlacionan con una sobrevida del paciente al año y a los 2 años. El índice de Child Pugh es muy fácil de determinar, pero exixten inconvenientes. Tales son que no se ha obtenido en análisis multivariante; la valoración del grado de ascitis y encefalopatía es subjetiva; no discrimina cuando la enfermedad esta muy avanzada ya que tiene límites fijos para cada variable. A pesar de sus inconvenientes se sigue utilizando para valorar la indicación de trasplante hepático, que se considera indicado en los pacientes Child B y C. Score MELD El MELD se basa en fórmulas estadísticas de predicción del riesgo de muerte en un período de corto plazo (3 meses). 17 El MELD se calcula a partir de unos parámetros de laboratorio:  Bilirrubina.  INR (international normalized ratio) de la protrombina.  Creatinina. El valor de MELD se calcula con una formula basada en logaritmos neperianos de los parámetros mencionados: Valor MELD = 0,957 X Loge creatinina (mg/dl) + 0,378 X Loge bilirrubina (mg/dl) + 1,120 X Loge INR + 0,643 El resultado se multiplica por 10 y se redondea al número entero más cercano. El valor va de 6 a 40, en proporción directa a la gravedad de la enfermedad. El modelo MELD incluye el impacto de las variaciones de la evaluación del análisis de componentes en el laboratorio, una falta de reconocimiento de las diferencias entre la creatinina en macho y hembra y un potencial de desventaja en ciertos grupos de receptores, tales como aquellos con hiponatremia o aquellos con colangitis esclerosante primaria (28, 30). La encefalopatía, los tumores y las enfermedades metabólicas son factores de riesgo no incluidos en el MELD (29). El MELD se utiliza en pacientes mayores de 12 años. La mejor utilidad del MELD en el TOH es como indice para priorizar a los pacientes de la lista de espera y obtener una justa distribución de los órganos obtenidos. Una puntuación de Child-Pugh superior a 7 (estadios B y C), o bien un índice MELD superior a 15 sientan la indicación de trasplante. No obstante, existen circunstancias en algunos pacientes en los que la supervivencia disminuye drásticamente, cuales son bien por deterioro de la calidad de vida (como el prurito intratable), o bien por presentar una complicación mayor (como la ascitis, la encefalopatía, la hemorragia digestiva refractaria por hipertensión portal, el sindrome hepatorrenal, la 18 peritonitis bacteriana espontánea). En realidad, el número de hígados donantes no es suficiente para los candidatos del receptor, y el número de pacientes en lista de espera cada vez es mayor, con el consiguiente incremento de la mortalidad en lista de espera. Algunas investigadores sugieren que la asignación de los recursos de órganos debe basarse principalmente en el acceso de los órganos de donantes cadáver a aquellos receptores cuyas calidad de vida es inaceptable pero sin la enfermedad en etapa terminal, tales como aquellos con prurito intratable, la poliquistosis hepática o encefalopatía intratable (30). Es necesario elegir bien tanto a los donantes como a los receptores, optimizar los candidatos y determinar el momento adecuado para el trasplante, con el fin de obtener el mejor rendimiento posible de los órganos trasplantados. 1.2.3. Contraindicación de trasplante hepático Existen contraindicaciones absolutas y contraindicaciones relativas. Las contraindicaciones absolutas engloban situaciones que impiden técnicamente la intervención quirúrgica o disminuyen de forma muy importante la supervivencia. Las contraindicaciones absolutas son:  SIDA  Adicción activa a drogas o alcohol  Enfermedad cardíaca, pulmonar o neurológica grave  Sepsis no controlada fuera del conducto biliar  Trombosis extensa eje esplenomesentérico Las contraindicaciones relativas son:  Infección por VIH +,  Edad > 70 años  Insuficiencia renal crónica 19  Replicación activa del VHB  Peritonitis bacteriana espontánea o colangitis tratadas menos de 48 horas  La enfermedad psiquiátrica Algunas contraindicaciones que antes se consideraban absolutas ahora son relativas, y algunas contraindicaciones relativas ahora son simplemente percibidas como inconvenientes. 1.3.1. Técnica de donación Los hígados donantes para el TOH siempre se extraen de los donantes fallecidos por disfunción cardiorrespiratoria (muerte por parada cardiorrespiratoria) o por disfunción encefálica (muerte del cerebro). 1.3.1.1. Extracción Clásica Los donantes por muerte del cerebro es la principal fuente de órganos para el TOH. La estándar cirugía de donación que se establece en este tipo de donantes consiste en una operación de extracción del hígado del donante, incluida la disección de la irrigación arterial hepática, la vena suprahepática, la vena porta y el conducto biliar, perfusión in situ y enfriamiento, y cirugía de banco. Se abre el abdomen con una incisión de estereotomía mediana con una laparotomía media. Habrá que realizar una exploración y evaluación de los órganos abdominales para excluir tumores malignos, valorar el tamaño, color y consistencia del hígado. Una vez comprobada la 20 viabilidad de los órganos abdominales, mediante disección del hilio hepático, se identifica el colédoco, que se liga distalmente muy próximo a su porción retropancreática, y se secciona. Se realiza una incisión abierta en el fondo de la vesícula con el fin de extraer la bilis almacenada y realizar un lavado a través del extremo proximal del colédoco con suero fisiológico (Figura 1.3). Figura 1.3 Incisión abierta por fondo de la vesícula, y valado lavado a través el extremo proximal del colédoco. A continuación, se identifica la arteria hepática común, alejándose del hilio hepático en dirección al tronco celíaco. Se disecan las arterias pilóricas, gastroduodenal, gástrica izquierda y esplénica. Se ligan las arterias pilóricas y gastroduodenal, y se dejan referenciadas las arterias gástricas izquierda y esplénica. En este paso, se obliga a identificar bien la anatomía arterial, sin presencia de anomalías arteriales, como la arteria hepática izquierda que procede de la arteria gástrica izquierda o la arteria hepática que procede de la arteria mesentérica superior, la sección involuntaria conduce al fracaso del injerto en el receptor. (31) En el siguiente paso, se liga la arteria mesentérica inferior y la arteria mesentérica superior. Se procede a la apertura transversal de la raíz del mesenterio para la disección de la vena mesentérica superior, por donde se realizará la canulación del sistema portal para la perfusión del hígado. Opcionalmente, se puede realizar canulación en la vena mesentérica inferior, la vena esplénica o incluso en la propia vena porta. Se diseccionará la aorta y vena cava inferior 21 (VCI), con una ligadura de la aorta a un nivel por encima de la bifurcación, y una ligadura VCI a un nivel por debajo de las venas renales. La segunda canulación se crea en la aorta, donde se realizará después una ligadura del extremo distal de la aorta abdominal por encima de la bifurcación y, haciendo una sección transversal en la cara anterior de la aorta, se introduce una cánula arterial que se fija mediante la ligadura proximal. (Figura 1.4). Una vez concluida la canulación de la aorta y de la porta, se procede a insertar la aguja-catéter en la raíz de la aorta para perfundir la solución cardiopléjica. Figura 1.4 Canulación y perfusión in situ 1. Estomago 2. Vena portal 3. Rinñon izquierdo 4. Canulación en Aorta 5. Canulación en Vena mesenterica superior 6. Riñon derecho 7. Vena cava inferior 8.Clamp aorta A continuación, se realizará una perfusión in situ y un enfriamiento del hígado. El primer paso es la anticoagulación, se administra heparina sódica endovenosa en bolo, en una dosis de 3 mg/kg de peso. Al mismo tiempo, se bloquea la aorta con un clamp vascular en el nivel del hiato diafragmático. La perfusión se realiza con 4 litros de solución de Wisconsin, dos litros por aorta y dos litros por porta. Se procura acoplar el ritmo de ambas perfusiones, para que acaben de modo sincrónico. 8 28 terminal-terminal mediante sutura continua de polipropileno 6/0. El nudo de la sutura se confecciona a distancia de la anastomosis, como dejando “factor de crecimiento” (40) (Figura 1.9). Una vez concluidas las anastomosis venosas, se puede dar la reperfusión del hígado, se libera primero la vena porta, inmediatamente después se libera la vena cava infrahepática y posteriormente la suprahepática. La mayoría de los centros de TOH favorecen la reperfusión del hígado cuando la anastomosis de la vena porta es completa. Sin embargo, otros favorecen reperfundir el hígado después de completar la anastomosis arterial, reperfusión a través de ambos, la arteria y la vena porta de forma simultánea. (41-43) Figura 1.9 Creación del factor de crecimiento. Si en la hepatectomía del receptor realizada con la técnica Piggyback se anastomosa la vena suprahepática de manera término-lateral con la cara anterior de la vena cava del receptor, la boca de la anastomosis se confecciona seccionando el puente venoso que separa los ostia de las venas hepáticas nativas. La realización de esta anastomosis exige, como en la forma estándar, un doble clampaje de la vena cava y cuando se ha terminado la anastomosis, se purga el injerto y se liga firmemente el extremo infrahepático de su segmento cava retrohepático (44). La anastomosis de la vena porta se llevará a cabo de la manera descrita previamente. La anastomosis de la arteria hepática está condiciona por el diámetro de las arterias del receptor y por la anatomía del donante. Normalmente se utilizará la bifurcación de las hepáticas o la bifurcación de la arteria hepática común del donante con la arteria hepática propia del receptor, confeccionando un parche de Carrel (Figura 1.10). Normalmente se utilizará sutura continúa de polipropileno 6/0 o 7/0. 29 Figura 1.10 Anastomosis arteria, parche aórtica sobre la arteria hepática. A. Arteria hepática de injerto B. Arteria hepática de receptor En la anastomosis biliar se realizará anastomosis coledococoledoco terminal-terminal, con puntos simples de monofilamento reabsorbible 5/0. Algunos grupos colocan un tubo de kehr como férula de esta anastomosis, para controlar la existencia del flujo biliar en los primeros días postoperatorios y ofrecer la posibilidad de pacificar la vía biliar intrahepática en caso de complicación o de duda respecto al estado de la anastomosis. En los casos en que no puede utilizarse la vía biliar del receptor (retrasplante, colangitis esclerosante...) se lleva a cabo una reconstrucción vía biliar mediante hepático-yeyunostomía anastomosis. Se realiza con un asa de yeyuno en Y de Roux. En la última fase, se coagulan o ligan todos los puntos sangrantes. Se completará el estudio de las anastomosis con sondas de flujometría o mediante Eco-Doppler, para confirmarse que hay una buena hemostasia hepática. Al final, se dejarán drenajes y se llevará a cabo el cierre abdominal. B A 30 1.3.3. Los avances técnicos en trasplante hepático Debido a que la mayoría de donantes son adultos y que existe una relativa escasez de donantes pediátricos, podemos decir que hay una elevada tasa de mortalidad en la lista de espera de pediatría. Además, los niños fallecidos son por espera de injertos de tamaño adecuado (45). TOH de tamaño reducido En esta técnica el hígado injerto se reduce en tamaño en el banco para llevar a cabo un injerto segmental a los receptores pediátricos. Tres son los injertos de tamaño reducido que son utilizados comúnmente: el segmento lateral izquierdo (segmentos II y III), el lóbulo izquierdo (segmentos II, III y IV) y el lóbulo derecho (segmentos V-VIII) (Figura 1.11). Este procedimiento es perjudicial para los receptores adultos debido a que se descarta una parte del hígado del donante, provocando un cambio en los órganos de los adultos que se utilizan en los niños (34). Figura 1.11 Técnica de reducido tamaño. El segmento lateral izquierdo (segmentos II y III) 31 TOH separado Esta técnica se desarrollado desde la técnica de reducido tamaño. En el año 1988, Pichlmayr at al (46) realizó el primer TOH separado, donde dos receptores se benefician de un donante, y así crece el número de órganos del donante. El hígado se puede dividir en dos formas: (Figura 1.12) • Lóbulo derecho extendido (segmento I, IV-VIII) y segmento lateral izquierdo (el segmento II, III). • Lóbulo derecho (segmento I, V-VIII) y el lóbulo izquierdo completo (segmento II, III, IV). Normalmente, los receptores pediátricos reciben el lóbulo más pequeño (segmento lateral izquierdo) de un hígado donante de un cadáver adulto, y el lóbulo derecho extendido se puede utilizar para un receptor adulto. Los resultados de después de este procedimiento son similares a un injerto del hígado entero, y están siendo adoptados más ampliamente. Un aspecto del procedimiento de separar el hígado, es que la mayoría de la arteria principal del segmento IV se mantiene con segmento lateral izquierdo, y si se da una resección de esta arteria con segmento lateral izquierdo, es posible que se produzca una insuficiencia de la perfusión del parénquima (47). Para evitar esta complicación, algunos autores sugieren la preservación de la arteria del segmento IV cuando su diámetro es >2 mm, con la utilización de una interposición del injerto (48). El TOH separado con dos lóbulos completos para dos adultos o un adulto y un niño grande, se considera todavía un procedimiento técnicamente difícil y complejo. Desde el punto de vista técnico, no solo debe prestarse especial atención para preservar un flujo adecuado de la arteria, sino también preservar suficiente flujo venoso de ambos lóbulos, y un establecimiento de drenaje en segmentos paramediales, cada vez que se identifique una vena cuyo diámetro sea ≥5 mm, utilizando una interposición de injerto venoso cuando sea necesario (49). A pesar de que se ha intentado separar un hígado de dos lóbulos completos para dos receptores adultos, 32 no ha habido un consenso respecto a la indicación de la técnica quirúrgica, la selección de los pacientes, y los cuestiones relacionadas con ajusta del tamaño (50). Figura 1.12 Formas de separar hígado donante. A. Separado con lóbulo derecho extendido y segmento lateral izquierdo, para un adulto y un niño. B. Separado con lóbulo derecho completo y lóbulo izquierdo completo, para dos receptores adultos. TOH de donante vivo El TOH de donante vivo se introdujo como una extensión de las técnicas de TOH de tamaño reducido y TOH separado. Esta técnica inicialmente se ha utilizado en tratamientos con receptores niños, y luego se ha aplicado en tratamientos con receptores adultos. Las ventajas del TOH de donante vivo incluyen: selección de un donante ideal, capacidad de programar el caso de forma electiva, un máximo de tiempo para preparar el receptor, y un tiempo relativamente corto de isquemia fría (34). Sin embargo, en la seguridad de los donantes queda una preocupación importante, como es evidentemente que existe un riesgo significativo del donante, porque se somete a una resección hepática mayor (51,52). Tradicionalmente, se realiza el injerto de segmento lateral izquierdo (segmentos II y III) a un receptor niño, lo que es más seguro para el donante. Como consecuencia de la utilización de este tipo de injerto, las listas de espera pediátricas se han reducido significativamente (53). 33 Con el objetivo de aumentar el volumen del hígado disponible para el receptor, se han desarrollado varias innovaciones como: el injerto del lóbulo izquierdo (segmentos II, III y IV) , injerto incluido del lóbulo caudado con el lóbulo izquierdo (54), injerto del lóbulo derecho (segmento V, VI, VII, VIII), injerto del sector posterior derecho (segmento VI, VII), e injerto doble (injerto de cualquiera de dos segmentos laterales izquierdos o dos lóbulos izquierdos de la derecha y la izquierda del injerto). Cada tipo de injertos tienen sus ventajas y limitaciones. Normalmente, se ha considerado elegir para la seguridad del donante vivo, el injerto del lóbulo izquierdo, ya que queda la mayoría del volumen para el donante. No obstante, el injerto del lóbulo izquierdo se asocia al síndrome de tamaño pequeño y existe un riesgo potencial de obstrucción del drenaje venoso hepático en los receptores (55,56). Para satisfacer suficientemente la metabólica hepática a los receptores adultos, se utiliza el injerto del lóbulo derecho en TH de donante vivo adulto-adulto. Uchiyama H et al (57) considera que el límite absoluto mínimo de la seguridad del donante es conservar el 30% del volumen total del hígado. Los resultados de este tipo de injerto es excelente, las tasas de supervivencia de 1, 3, 5 años son del 96,7%, 92,4% y 92,4% respectivamente (58). Tabla 1.4 Adventage y limitación de cada tipo de injerto de vivo. Tipo de injerto Segmento Adeventage Limitación Segmento lateral izquierdo II, III Mínimo riesgo para donante Ideal para niño pequeño Volumen de injerto es menos, sólo para niños pequeños Lóbulo izquierdo II, III y IV Menor riesgo a donante en comparación a donación lóbulo derecho Adecuado sólo para niños grandes y adultos pequeños Lóbulo derecho V, VI, VII, VIII Adecuado para receptores adultos Aaumento el riesgo de donante, técnicamente más difícil Sector posterior derecha VI, VII Menor riesgo de donantes Técnicamente difícil, pocos pacientes adecuados Doble Cualquiera 2 segmentos laterales izquierda o 2 lóbulos izquierdos o 1 derecha y 1 izquierda Minimiza el riesgo para donante Necesita dos donantes vivos técnicamente más difícil 34 El TOH se considera una cirugía mayor y compleja, y a pesar ser un tratamiento consolidado, el seguimiento de los pacientes sometidos a TOH se encuentra frecuentemente asociados a la aparición de varias complicaciones, en el postoperatorio inmediato y a largo plazo. Cualquiera de las complicaciones está relacionado con la mortalidad del TOH. 1.4.1. Complicación postoperatorio inmediato y de la cirugía Hemorragia postoperatoria Se presenta fundamentalmente durante las primeras 24-48 h tras la realización del TOH. Se ha considerado una complicación y un problema importante debido a que con frecuencia, y por su gravedad, se ha alcanzado en algunas series hasta un 12 % de las causas de mortalidad postrasplante (59,60), y también se la ha relacionado con la incidencia de complicaciones infecciosas. La supervivencia de los injertos es menor, porque la hemorragia condiciona una hipotensión sistémica con una mala perfusión del injerto, y una isquemia secundaria del órgano (61). Disfunción primaria del injerto (DPI) Relacionada generalmente con las complicaciones vasculares, biliares, fenómenos de rechazo, episodios de sepsis, etc. Cuando esta disfunción ocurre desde el momento del trasplante y no se relaciona con causa alguna conocida se califica como DPI. Se constituye entre el 20 y el 30% de las causas de retrasplante. La mortalidad de la DPI sin retrasplante se aproxima al 80% de los pacientes, oscilando entre el 30 y el 50% tras la realización del 35 retrasplante (62,63). Los mecanismos precisos que ocasionan la DPI son desconocidos, aunque la calidad del hígado donante y la propia isquemia que se produce durante la preservación y la reperfusión pueden desempeñar un papel fundamental. Los factores relacionados con esta complicación incluyen: el tiempo de isquemia, la edad del donante, la presencia esteatosis hepática del donante, el nivel plasmático de sodio en el donante, y la temperatura de la solución de preservación (64,65). Complicaciones arteriales Esta complicación incluye trombosis y estenosis de la arterial hepática, que causan una elevada morbimortalidad cuando provocan una disfunción grave del injerto. La causa más frecuente es por problemas técnicos derivados de las diferencias de tamaño y calibre entre la arteria del donante y la del receptor, o de la presencia de anomalías arteriales que obligan a hacer reconstrucciones arteriales complejas. Otros factores predisponentes son los estados de hipercoagulabilidad relativa por la administración de crioprecipitados, de plasma fresco, y los agentes antifibrinolíticos e incluso una lesión endotelial por daño durante la preservación (66,67). Se suele manifestar como un deterioro brusco y progresivo de la función hepática, a diferencia de la disfunción primaria del injerto, ocurre tras un periodo variable de función hepática normal. Complicaciones de veno porta La complicación de trombosis de la vena porta es poco frecuente. La causa más frecuente son los errores técnicos relacionados con la redundancia venosa y la torsión y/o estenosis de la anastomosis, actuando como factores de riesgo la presencia de cirugía previa sobre el eje venoso portal o esplácnico (shunt portocava, mesentericocava, esplenorrenal, esplenectomía, etc.) o una trombosis portal pretrasplante que obliga a una trombectomía durante el acto operatorio. Clínicamente, se ha clasificado de precoz (en la primera semana del postoperatorio) 36 y de tardía (a partir de la primera semana). En la forma precoz, predominan los síntomas y signos típicos de una insuficiencia hepática aguda grave, con un deterioro clínico progresivo que conlleva la muerte del paciente. En la forma tardía, el cuadro clínico está en función del grado de circulación portocava colateral existente, generalmente no es tan grave y predomina la hemorragia digestiva alta por varices esofagogástricas y la ascitis; no es habitual el deterioro grave de la función hepática. Complicaciones de vena cava Es muy raro presenciar trombosis de la vena cava. Puede producirse por los errores técnicos en la anastomosis de la vena cava suprahepática o en la anastomosis de la vena cava infrahepática y, generalmente, está asociada por una estenosis de la anastomosis. Su manifestación puede ocurrir en dos etapas. La primera suele presentarse mediante disfunción grave del injerto, ascitis, dolor abdominal y hepatomegalia (síndrome de Budd-Chiari) aunque existen casos oligosintomáticos. En la segunda se añade un síndrome de vena cava inferior consistente en disfunción renal, hematuria y edemas de genitales y miembros inferiores. Complicaciones biliares Fístula biliar y estenosis biliar son las complicaciones biliares más comunes tras el TOH, y sus incidencias varían entre de 5% a 37% (68,69). En la mayoría de los casos la fístula procede de la anastomosis coledococoledociana o de la coledocotomía por donde se extrae la rama larga del tubo de Kehr (70). La estenosis biliar se asocia con más frecuencia a la reconstrucción biliar mediante hepaticoyeyunostomía que a la coledococoledocostomía. Las estenosis no anastomóticas tienen un pronóstico peor y una proporción significativa de los pacientes que requieren re-trasplante. 37 Rechazo agudo  El Rechazo Agudo Celular (RAC) es la forma más frecuente de rechazo tras el TOH, y se produce en un 10-40% de los pacientes durante el primer mes (71). Los altos niveles de pretrasplante de Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) se asociaron con un alto riesgo de rechazo agudo, además de pacientes jóvenes, los menores de 40 años y los pacientes que llegan al trasplante sin disfunción renal tienen mayor probabilidad de desarrollar un RAC. Las lesiones que aparecen durante el rechazo agudo son potencialmente reversibles, pero si se mantienen, determinan una forma de rechazo intermedio que puede evolucionar hacia las formas crónicas de rechazo.  El Rechazo Hiperagudo es muy infrecuente, incluso se dudó se su existencia. Suele aparecer en las primeras horas después del TOH. Su aparición en trasplante renal o cardiaco sí esta documentada y se debe a la existencia de anticuerpos citotóxicos preformados (isoaglutininas anti-ABO, antiendoteliales o anti-HLA) y complemento. Se observa en situaciones de incompatibilidad ABO, generalmente en TOH de extrema urgencia; estas situaciones son muy poco frecuentes, al realizarse habitualmente el TOH en situación de compatibilidad del grupo sanguíneo entre donante y receptor. Complicaciones infecciosas Las infecciones continúan siendo una importante causa de morbilidad y la primera causa de mortalidad durante el primer año en el receptor de TOH (72,73). Las infecciones bacterianas son más comunes. La infección viral también puede ser problemática con citomegalovirus (CMV). La infección por CMV puede ocurrir como consecuencia de la infección de un donante positivo o por reactivación por la inmunosupresión. Otras infecciones virales incluyen herpes simples, varicela zoster, adenovirus y virus de Epstein-Barr. Las incidencias de las infecciones fúngicas se dan entre el 8.4%–17.7% en pacientes con TOH. Las Especies de Candida y Aspergillus representan las mayorías de las infecciones fúngicas. Los factores de riesgo 44 ajustar los niveles de la inmunosupresión basal (CsA o TAC) para asegurar un nivel terapéutico. Si el rechazo no responde a los EST, se puede optar por convertir precozmente a TAC a los pacientes que presentan rechazos córtico-resistentes mientras reciben CsA, o añadir MMF que ha demostrado su efectividad en el trasplante renal y hepático. La enorme experiencia acumulada en los últimos 20 años hace vislumbrar una nueva época en que la inmunosupresión deberá adaptarse a las circunstancias de cada receptor; la edad, sexo, raza, indicación de trasplante, enfermedades víricas, enfermedades asociadas, situación general del paciente etc. Los objetivos del tratamiento inmunosupresor ya no sólo son el mantenimiento del injerto y, por tanto la vida del individuo, sino que valoran también la calidad de vida del paciente trasplantado y los distintos avatares o situaciones que atraviesa en una vida totalmente activa; maternidad, ejercicio físico, cambios estéticos, obesidad, arterioesclerosis, riesgo cardiovascular, neoplasias de novo etc. Fugura 1.13 Los sitios y los mecanismos de acción de los fármacos inmunosupresores. Los efectos secundarios y tóxicos de los distintos inmunosupresores (HTA, insuficiencia renal, DM, alteraciones oculares, osteopatía, hipercolesterolemia, efecto antitumorales de algunas drogas etc.), deben valorarse en el momento de decidir el mejor tratamiento 45 inmunosupresor para un receptor determinado, que puede presentar alguna de estas patologías antes del TOH. Finalmente, la posibilidad de adquirir un estado de tolerancia específico, definido como la ausencia de rechazo del aloinjerto una vez retirada toda la inmunosupresión, sería el gran éxito del trasplante de órganos. 1.5.1. Inhibidores de la calcineurina Los inhibidores de la calcineurina se unen a la calcineurina, inhibiendo la activación calcio-dependiente de la síntesis y liberación de IL-2, entre otras citoquinas, y produciendo una disminución de la respuesta del linfocito T a la IL-1. (Figura 1.14) Figura 1.14 Mecanismo de acción de ciclosporina, tacrolimus y sirolimus. En la actualidad, los ICNs son la base de los protocolos de tratamiento inmunosupresor tras el TOH. Por este motivo, se han realizado diversos estudios para comparar TAC y CsA con la finalidad de decidir el fármaco de elección en base a su eficacia y su seguridad. La mayoría de estudios comparaban el TAC con la CsA en su formulación clásica, por lo que sus conclusiones no podían extrapolarse a la CsA en microemulsión, dadas sus diferencias en 46 cuanto a la biodisponibilidad, monitorización y eficacia (95). Otros estudios que compararon TAC y CsA en microemulsión concluyeron que TAC debiera ser el fármaco de elección (96,97) , aunque cabe destacar que la monitorización se llevó a cabo según los niveles de C0 (98). En términos globales, parece ser que el TAC es más potente, una meta-análisis que incluye 16 ensayos clínicos que comparan ambos fármacos, también concluye que el TAC es superior a la CsA en cuanto a su capacidad de prevenir el RAC y mejorar la supervivencia de los pacientes y los injertos, aunque aumenta la diabetes postTOH (99). Sin enbargo, TAC presenta mayor incidencia de diabetes, temblor y diarreas que la CsA, por lo que en la actualidad no disponemos de datos objetivos para decidir cuál de ellos debiera ser el anticalcineurínico de elección si es que uno de ellos lo fuera para todos los pacientes (100). Tabla 1.6 Comparativo de los efectos adversos de los inhibidores de la calcineurina (101) Efecto adverso CsA TAC Vasoconstricción ++ + Fibrogénesis ++ + mejor supervivencia del injerto - + Diabetes + ++ Temblor + ++ Hirsutismo ++ - Hiperplasia gingival ++ + Dislipidemia ++ + ++ efectos secundarios más pronunciados; +, los efectos secundarios menos pronunciados; -, no efecto adverso. 1.5.1.1. Ciclosporina A Es un polipéptido cíclico, obtenido a partir del hongo Tolypocladium inflatum gans. Es una sustancia neutra, muy lipofílica y por tanto insoluble en agua. El descubrimiento de la CsA y su posterior aplicación en clínica por parte de Calne en 1978 supuso una revolución en el campo de la inmunosupresión en el trasplante de órganos sólidos. 47 Hasta su introducción en la clínica al inicio de la década de los ochenta, la mayoría de pacientes trasplantados morían de rechazo o de infecciones como consecuencia de las altas dosis de inmunosupresión inespecífica (EST y AZA) a la que eran sometidos y que les suprimía toda capacidad de defensa. Mecanismo de acción Produce una inhibición reversible de la activación de los linfocitos T por medio de su unión a un receptor de membrana de éstos, penetrando en la célula, donde actúa como un profármaco, dado que se activa al unirse a su receptor intracelular, una inmunofilina denominada ciclofilina. El complejo CsA-ciclofilina entra en el núcleo, uniéndose a la calcineurina, alterando la transcripción del RNA mensajero codificado para la síntesis de citoquinas calciodependiente, inhibiendo así la producción de IL-2 y disminuyendo la respuesta a la IL-1. De este modo disminuye la proliferación de los linfocitos T activados por la IL-2 y suprime la proliferación de los linfocitos citotóxicos. La CsA detiene el ciclo celular entre la fase G0 y G1. Carece de efectos en la activación calcioindependiente de las células T, como la desencadenada por la molécula CD28. También bloquea la producción del factor inhibitorio de migración de los macrófagos, de interferon y del factor de crecimiento de las células B. (102) Farmacocinética La CsA se puede administrar vía oral o endovenosa. Cuando se administra por vía oral, su biodisponibilidad es muy baja (20-50%). Su absorción tiene lugar en el intestino delgado. La formulación inicial requería de la presencia de bilis, y por tanto su absorción se afectaba en procesos como la gastroenteritis aguda, la enfermedad inflamatoria intestinal, la insuficiencia hepática y en postTOH inmediato. En cambio, la formulación utilizada en la actualidad, 48 introducida en España en el año 1995, en forma de microemulsión y denominada CsA neoral, posee una biodisponibilidad un 15-30% mayor, con una absorción intestinal más regular, menos dependiente de la bilis o de los alimentos, y por tanto, con un perfil farmacocinético más predecible. Su desarrollo ha permitido el uso eficaz en postTOH inmediato, incluso en pacientes con drenajes biliares, en situaciones de colestasis, pudiendo evitar el uso de la vía endovenosa. El 99% de la CsA se metaboliza en el hígado, a través del sistema del citocromo P-450, lo cual explica la influencia que pueden tener la insuficiencia hepática o la interacción con fármacos inhibidores del sistema enzimático microsomal (eritromicina, andrógenos, metilprednisolona, antagonistas del calcio) o estimuladores (rifampicina, fenobarbital, fenitoína, carbamacepina, ácido valproico). Su vida media oscila entre 12 y 17 horas. Su excreción se realiza fundamentalmente por la bilis, existiendo una circulación entero-hepática. Únicamente un 0,1% se excreta en forma metabólicamente activa vía renal, por lo que la insuficiencia renal no afecta de modo significativo a sus niveles (103). La monitorización de la CsA se realiza habitualmente utilizando muestras extraídas en el denominado nivel valle, que corresponde al momento antes de administrar la siguiente dosis (Cmin). Al analizar las concentraciones de los pacientes que presentaban toxicidad y la concentración mínima eficaz para establecer el intérvalo terapéutico tomando muestras siempre en el mismo momento, se denominó a ésta C0. Se estableció un nivel valle de 250 ng/ml como límite superior del supuesto intérvalo terapéutico, estableciéndose como límite inferior la cifra de 100 ng/ml. Utilizando la monitorización según la C0, pronto se observó que no existía una correlación clara con la ausencia de rechazo o la toxicidad, debido a que la C0 no parece reflejar la biodisponibilidad del fármaco. A pesar de ello, la determinación basal (C0), continúa siendo la estrategia rutinaria en muchos grupos. Diversos trabajos han mostrado convincentemente que mientras la exposición a la CsA determina la eficacia de la inmunosupresión y la toxicidad, dicha exposición no se correlaciona estrechamente con la C0.(104-106) 49 1.5.1.2. Tacrolimus TAC o FK 506, es un macrólido aislado del Streptomyces tsubaensis, de naturaleza liposoluble, con un mecanismo de acción similar al de la CsA, a pesar de su distinta estructura química y con una potencia de 50 a 100 veces superior. El primer paciente que recibió TAC lo hizo en la Universidad de Pittsburgh, bajo la decisión y dirección del Starzl. Inicialmente se administró junto a CsA como tratamiento de rescate. (107) En cuanto a la eficacia comparada con CsA, en la mayoría de los estudios no se han hallado diferencias significativas (108), aunque otros han hallado superioridad del TAC (109). De todos modos, aunque los resultados a largo plazo no muestran diferencias entre CsA y TAC, a corto plazo parece que el TAC presenta menos incidencia de RAC y riesgo cardiovascular, lo que ha motivado que muchas unidades de trasplantes se indican por su utilización. Mecanismo de acción De forma similar a la CsA, actúa como un profármaco, activándose tras unirse a su receptor intracelular, una inmunofilina denominada fugifilina o FK 506 binding protein-12 (FKBP12). El complejo tacrólimus-fugifilina se une a la calcineurina, inhibiendo la síntesis y liberación de calcio dependiente de IL-2 y la expresión del receptor de IL-2. Tal como sucedía con la CsA, el complejo fugilina-tacrólimus no posee efecto en la activación calcio-independiente de las células T, como la desencadenada por la molécula CD28. A diferencia de la CsA, el TAC posee la propiedad adicional de interferir en la expresión de los receptores de IL-4 de los linfocitos B, de inhibir la síntesis de IL-5 (factor de diferenciación de los linfocitos B), de reducir la expresión de las moléculas de adhesión en las células endoteliales y bloquear la respuesta de los leucocitos a la IL-8. Al igual que la CsA, el FK 506 detiene el ciclo celular entre la fase G0 y G1(103). 50 Farmacocinética La absorción se produce en duodeno y yeyuno, sin depender de la producción biliar, por lo que tal como sucede con la CsA en microemulsión, también es posible su administración en el postTH inmediato. Su concentración máxima se obtiene entre 1,5 y 2 horas de su administración por vía oral. Su biodisponibilidad es baja (20-25%) y su vida media oscila entre 8,5-17 horas. El 80% del fármaco viaja unido a los hematíes y el 98,9% de su fracción plasmática se une estrechamente a las proteínas plasmáticas, especialmente la albúmina, por lo que no es dializable. La fracción libre es la activa, por lo que el hematocrito o las variaciones en las proteínas pueden modificarla sustancialmente. Se distribuye ampliamente por todo el organismo. Su metabolismo es fundamentalmente hepático, a través del citocromo P-450, eliminándose por la bilis. Por ese motivo, la insuficiencia hepática produce un aumento en sus niveles plasmáticos, de su vida media y disminuye su aclaramiento. Por ello es necesario monitorizar estrechamente sus niveles en esa situación. Menos del 1% se elimina de forma activa por vía renal o fecal, por lo que no precisa modificar su dosis en caso de insuficiencia renal (a no ser que el fallo renal se atribuya al fármaco). De forma análoga a la CsA, aquellos fármacos que utilicen la vía del citocromo P-450 interaccionan con el FK 506 (103). Dado que su toxicidad, tal como sucede con la CsA, está relacionada con su mecanismo de acción, junto a su estrecha ventana terapéutica, obliga a la monitorización sistemática de sus niveles para optimizar su uso como inmunosupresor. 1.5.1.3. Toxicidad de los inhibidores de la calcineurina Los ICNs presentan múltiples y relativamente frecuentes efectos secundarios adversos. Los más frecuentes y relevantes son la nefrotoxicidad y la neurotoxicidad, y las neoplasias de novo.(103) 51 Toxicidad renal Como se describió anteriormente, la nefropatía es una complicación importante del postTOH, el uso de ICN exhibe nefrotoxicidad como una importante causa de la nefropatía. CsA y TAC son fármacos estructuralmente diferentes, pero con un mecanismo de acción muy parecido y su nefrotoxicidad es similar (110). La incidencia de la nefrotixicidad aguda por ICN, aunque utilizado dosis bajas, es del 20% en pacientes tratado con TAC y del 14,3% en los que recibian CsA (111). Los ICNs pueden dar lugar a dos cuadros diferentes de nefrotoxicidad. El primero, se denominarse nefrotoxicidad aguda asociado insuficiencia renal aguda (IRA) reversible y se caracteriza por un descenso del filtrado glomerular y del flujo plasmático renal que producen un aumento de la creatinina y la urea. Estos fenómenos se deben a la alteración sobre el flujo sanguíneo renal debido a la vasoconstricción de la arteriola aferente y la disminución de la perfusión renal, siendo en general reversibles al disminuir la dosis. La insuficiencia renal inicial puede tener un origen multifactorial (politransfusión, hipotensión, otros medicamentos nefrotóxicos, etc.), ocurriendo en general con ciclosporinemias normales o bajas. Por otro lado, el cuadro de nefrotoxicidad crónica que se produce a largo plazo tras 6-12 meses del inicio del tratamiento, se caracteriza por desarrollo de insuficiencia renal crónica (IRC) cuya fisiopatología se caracteriza por desarrollo la presencia de lesiones estructurales, como fibrosis intersticial y la aparición de esclerosis vascular renal, no siendo reversible a pesar de descender la dosis y en algún caso progresando a una insuficiencia renal terminal y diálisis. En ocasiones se asocia a acidosis e hiperpotasemia. Los ICNs támbien inducen HTA, ambas actúan incrementando la resistencia vascular y sistémica, afectando la arteriola aferente glomerular. 52 Neoplasias de novo Como que la nefrotoxicidad por ICNs, la neoplasia de novo támbien es un complicación postTOH y asociado relacionalmente con ICN. La incidencia de cáncer postrasplante tiene una clara relación con el tiempo de exposición al tratamiento inmunosupresor. El cáncer es en la actualidad uno de los mayores limitantes de la expectativa y la calidad de vida del paciente portador de trasplante de órgano sólido. Los ICNs aumentan la expresión del factor del crecimiento transformante beta (TGF-β) , lo que favorece la aparición de varios factores de un fenotipo invasivo de las células neoplásicas, la angiogénesis induce el factor del crecimiento endotelial vascular y de la interleucina-6, lo que aumenta el crecimiento de células B inducida por el virus de Epstein-Barr (112). Por otra parte, la ciclosporina interfiere la reparación del ADN de los leucocitos de los receptores de trasplante renal en cultivo in vitro (113). Al menos un estudio prospectivo y aleatorizado y diversos estudios retrospectivos han demostrado que dosis mayores de ciclosporina (CsA) se correlacionan con incrementos en la incidencia de cáncer postrasplante. En otros casos, la utilización de regímenes inmunosupresores más potentes, y no sólo la variación de dosis de un único agente, comportan un aumento del riesgo de cáncer. Otra constatación de este fenómeno es que los pacientes receptores de trasplante no renal, generalmente tratados con una inmunosupresión más potente que los trasplantados renales, presentan comparativamente a estos últimos un claro incremento del riesgo neoplásico. Como ejemplo, la incidencia acumulada de cáncer comunicada por el Registro internacional de trasplante cardíaco y pulmonar (ISHLT) es la más elevada de las publicadas por cualquier otro registro, aproximadamente el 35% a los 60 meses postrasplante. Finalmente, hay que mencionar el hecho de que una inmunosupresión más potente se relaciona también con una mayor agresividad tumoral, en términos de un acelerado crecimiento y metástasis, y una menor supervivencia de los pacientes. (114) 53 1.5.2. Micofenolato-mofetilo El uso en humanos del inmunosupresor MMF, fue aprobado por FDA en el año 1995. Inicialmente, fue aprobado para ser usado como antibiótico y agente anticancerígeno. En los años 1970, se desarrollaron ensayos clínicos para el tratamiento de la psoriasis, que no llegaron a completarse (115,116). El interés por este fármaco, se reanudó cuando se constató que poseían efectos antiproliferativos y selectivos para los linfocitos, el ácido micofenólico (AMF) tenía estas características. Mecanismo de acción MMF y AMF fueron las observaciones que sugirieron que la vía de novo de las síntesis de las purinas, y no la vía de recuperación, era crucial para la respuesta proliferativa de los linfocitos T y B humanos. Por una parte, los niños con déficit de adenosín desaminasa (ADA), enzima que regula la conversión de adenosín monofosfato en inosín monofosfato, y viceversa, ofrecían una disminución selectiva en el número y función de los linfocitos T y B, con recuentos de neutrófilos, eritrocitos y plaquetas normales (117). Por otra, los jóvenes con déficit de la enzima hipoxantin-guanosín-fosforribosil-transferasa (HGPRT, síndrome de Lesch-Nyhan), que interviene en la síntesis de purinas por la vía de ahorro, no presentaban esta alteración linfocitaria (113). Posteriormente, por estas propiedades que presenta, el MMF se ha utilizado tanto en la prevención como en el tratamiento del rechazo en el trasplante de órganos, ya que su eficacia ha quedado ampliamente demostrada (95). A su vez, el tratamiento con MMF fue eficaz en varios modelos experimentales de rechazo crónico, sin embargo, en los pacientes TOH se sigue estudiando este efecto. 60 de tolerancia a los aloinjertos (103,128). Existe experiencias en humanos que han sugerido incluso una menor incidencia de recurrencia de hepatocarcinoma al asociar SRL al protocolo inmunosupresor (133). En España, no está aprobada su indicación en TOH salvo como uso compasivo ante la presencia de efectos secundarios a los anticalcineurínicos hasta el año 2015. La conversión de una pauta de inmunosupresión basada en ICN a una basada en el uso de mTORi es eficaz para disminuir la nefrotoxicidad y la neurotoxicidad secundarias a TAC o CsA sin que eso suponga una mayor tasa de rechazo (134). EVE está aprobado en el TOH en caso de disfunción renal en el año 2015. 1.5.4.1. Farmacocinética del Sirolimus Absorción Tras su administración oral SRL se absorbe de manera rápida. La concentración plasmática máxima (Cmax) se alcanza a la hora de la administración de una dosis única y a las 2 horas tiempo máxima (tmax) en pacientes trasplantados renales que han recibido dosis múltiples (135). La administración conjunta con alimentos grasos retrasa la velocidad de absorción; de esta forma la Cmax disminuye en un 34%, la tmax se incrementa 3,5 veces, y el área bajo la curva de concentraciones plasmáticas vs. Tiempo (AUC) también se incrementa en un 35% al compararlo con los valores obtenidos en ayunas (136). Por este motivo y para disminuir la variabilidad, se recomienda administrar SRL de manera regular, bien sea con o sin alimentos. Puede administrarse con agua o zumos de fruta, a excepción de zumo de pomelo, ya que este puede alterar el metabolismo intestinal mediado por la isoenzima del citocromo P450 3A4 (CYP 3A4) (137,138). La biodisponibilidad de sirolimus es aproximadamente del 14%. La baja magnitud de este valor es debida a un 61 importante metabolismo por parte de la isoenzima CYP 3A4, tanto intestinal como hepática (efecto de primer paso) y por su eliminación contra gradiente por la glicoproteina P intestinal (139). Distribución SRL se distribuye ampliamente en los elementos formes de la sangre, la fracción libre en plasma es de alrededor de 8%. En el ser humano se une principalmente con la albúmina sérica (97%), la a1-glicoproteina ácida y lipoproteínas. Después de dosis múltiples en pacientes trasplantados renales, el volumen de distribución estimado (Vd) es de aproximadamente 1,7 l/kg (135). Metabolismo SRL sufre un extenso metabolismo oxidativo a nivel hepático, mediante reacciones de desmetilación e hidroxilación. Origina un gran número de metabolitos, y en apariencia estos conservan parcialmente la actividad de la molécula original (140). Excreción Su excreción es mayoritariamente fecal (91,1%), siendo la eliminación por vías urinarias baja (2,2%). Tal como se ha podido comprobar tras la administración de una dosis única de SRL marcado radioactivamente a voluntarios sanos (138). Después de la administración de dosis múltiples a pacientes trasplantados renales, la semivida de eliminación (t1/2) fue de 62 horas y el aclaramiento total (Cl/F) 210 ml/h/kg (140). 62 Situaciones especiales En el caso de insuficiencia hepática, el SRL se ha estudiado en pacientes con insuficiencia hepática clase A y B de la clasificación de Child-Pugh. Tras la administración de una sola dosis de 15mg vía oral, ni la Cmax ni la tmax se modificaron, pero el AUC se incrementó 61% y el aclaramiento disminuyó 33%. No hubo diferencias respecto al volumen de distribución en estado de equilibrio entre voluntarios sanos y pacientes con insuficiencia hepática. Por este motivo, la dosis de SRL en estos pacientes debe reducirse un tercio de la posología habitual realizándose una monitorización periódica de las concentraciones sanguíneas del fármaco (141). En el caso de insuficiencia renal, no se conoce el efecto de la insuficiencia renal sobre la farmacocinética del SRL, pero dado que su excreción es mayoritariamente fecal, no parece que se modifique en este grupo de pacientes (142). En un estudio de tolerancia en pacientes pediátricos en diálisis, tras la administración de SRL a dosis crecientes por vía oral, se observó un aumento estadísticamente significativo del aclaramiento total (Cl/F) en el grupo de pacientes de 5 a 11 años. Debido a que los niños más pequeños pueden requerir dosis mayores, la posología debe instaurarse en base a la superficie corporal total del individuo. Es también necesario realizar una monitorización periódica de las concentraciones de SRL (141). Los estudios clínicos realizados con SRL, no incluyeron un número suficiente de pacientes que permitan obtener conclusiones respecto a la influencia de la edad en su farmacocinética. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los parámetros farmacocinéticos de individuos de raza negra y caucásica. Los varones tienen un aclaramiento total 12% menor que el de las mujeres, pero una t1/2 significativamente más alta. No obstante, estas diferencias no requieren un ajuste especial de dosis. (141) 1.5.4.2. Farmacocinética del Everolimus 63 Absorción El EVE alcanza su concentración máxima al cabo de 1 o 2 horas después de la administración oral. En los pacientes trasplantados, las concentraciones sanguíneas de EVE son proporcionales a la dosis en el intervalo de 0,25 a 15 mg. Tomando como base el cociente de áreas bajo la curva de concentraciones/tiempo (cociente de AUC), la biodisponibilidad relativa del comprimido dispersable frente al comprimido convencional es de 0,90 (IC del 90% 0,76 - 1,07) (143, 144). Efecto de los alimentos: La Cmax. y AUC del EVE se reducen a un 60% y 16% cuando el comprimido se administra con una comida rica en grasas (143). Distribución La razón sangre/plasma del EVE depende de la concentración y varía del 17% al 73% en el intervalo de 5 a 5000 ng/ml. La fijación a las proteínas plasmáticas es aproximadamente del 74% en los individuos sanos y en los pacientes con insuficiencia hepática moderada. El volumen de distribución asociado a la fase terminal (Vz/F) en pacientes con trasplante renal en fase de mantenimiento es de 342 ± 107 1. (144) Metabolismo El EVE es uno de los sustratos de la CYP3A4 y de la glucoproteína P. Las principales vías metabólicas identificadas en el ser humano son las monohidroxilaciones y las 0-desalquilaciones. Se forman dos metabolitos principales por hidrólisis de la lactona cíclica. El EVE es la forma predominante en la circulación sanguínea. Ninguno de los metabolitos principales contribuye de forma significativa a la actividad inmunodepresora del EVE. (145) 64 Excreción Tras la administración de una dosis única de EVE radiactivo a pacientes tratados con ciclosporina tras el trasplante, la mayor parte de la radioactividad (el 80%) se encontró en las heces y sólo una pequeña proporción (el 5%) en la orina (148). Ni en la orina ni en las heces se detectó el compuesto original. Situaciones Especiales La farmacocinética es similar en los pacientes con trasplante de riñón o de corazón tratados simultáneamente con EVE dos veces al día y ciclosporina para microemulsión. Hacia el cuarto día se alcanza el estado estacionario con una acumulación 2 a 3 veces superior de concentraciones sanguíneas si se compara con la exposición tras la primera dosis. El Tmáx. tiene lugar entre 1 y 2 horas después de la administración. La Cmáx. media es igual a 11,1 ± 4,6 y a 20,3 ± 8,0 ng/ml y el AUC medio igual a 75 ± 31 y 131 ± 59 ng-h/ml con las dosis de 0,75 y 1,5 mg administradas dos veces al día, respectivamente. Las concentraciones sanguíneas mínimas antes de la administración (Cmin) fueron en promedio iguales a 4,1 ± 2,1 y a 7,1 ± 4,6 ng/ml con las dosis de 0,75 y 1,5 mg administradas dos veces al día, respectivamente. La exposición al EVE permanece invariable con el tiempo durante el primer año después del trasplante. La Cmin. se correlaciona de forma significativa con el AUC; el valor del coeficiente de correlación es de entre 0,86 y 0,94. El análisis farmacocinético de la población indica que la depuración oral (CL/F) es de 8,8 1/h (un 27 % de variación interindividual) y el volumen de distribución central (Vc/F) es de 110 1 (un 36 % de variación interindividual). La variabilidad residual de las concentraciones sanguíneas es del 31 %. La semivida de eliminación es de 28 ± 7 h. (143,145) En el caso de insuficiencia hepática, el AUC del EVE en ocho pacientes con insuficiencia hepática moderada (clase B de Child-Pugh) fue en promedio el doble del observado en ocho individuos sanos. El AUC guardaba una correlación positiva con la concentración de 65 bilirrubina plasmática y con la prolongación del tiempo de protrombina, y una correlación negativa con la concentración de la albúmina plasmática. El AUC del EVE tendía a ser superior al de los individuos sanos si la concentración de la bilirrubina era >34 µmol /l, la RNI >1,3 (tiempo de protrombina >4 segundos de prolongación) y la concentración de albúmina <35 g/1. No se ha evaluado la repercusión de la insuficiencia hepática grave (clase C de Child-Pugh), pero el efecto que ejerce sobre el AUC del EVE probablemente sea tan grande o incluso mayor que el de la insuficiencia moderada (ver Posología y forma de administración). En el caso de insuficiencia renal posterior al trasplante (Clcrea, 11-107 ml/min) no afectó la farmacocinética del EVE. En los casos de niños y adolescentes, la depuración aparente del EVE (CL/F) aumenta de forma lineal con la edad del paciente (1 a 16 años), la superficie corporal (0,49-1,92 m2) y el peso (11-77 kg). La CL/F en el estado estacionario es de 10,2 ± 3,0 1/h/m2 y la semivida de eliminación, de 30 ± 11 h. Diecinueve pacientes pediátricos con trasplante renal de novo (de 1 a 10 años) recibieron los comprimidos dispersables de CERTICAN® en dosis de 0,8 mg/m2 (máximo 1,5 mg) dos veces diarias con la ciclosporina para microemulsión. Se logró un AUC del EVE de 87 ± 27 ng-h/ml, semejante al de los adultos tratados con 0,75 mg dos veces al día. Las concentraciones mínimas (C0) en el estado estacionario fueron de 4,4 ± 1,7 ng/ml.(144) En el caso de edad avanzada, se estimó que la depuración del EVE por vía oral puede verse reducida un 0,33 % por año en los adultos (la franja de edad estudiada fue de 16 a 70 años). El ajuste de la dosis no se considera necesario. Respecto al grupo étnico, el análisis farmacocinético de la población indicó que la depuración por vía oral es, en promedio, un 20 % mayor en los pacientes trasplantados de raza negra (145). 66 1.5.4.3. Vía metabólica de mTORi La activación del linfocito T comprende dos fases principales. La primera es la que sigue a la activación del receptor del linfocito T y que resulta de la activación de la trascripción de genes de citocinas y conduce al linfocito T desde el estado quiescente, de reposo (G0), al estado competente o activo (G1). La segunda fase comprende la respuesta del linfocito T, incluyendo la secreción de citocinas promotoras del crecimiento, como la interleucina-2 (IL-2) o la 4 (IL-4), de forma autocrina (para actuar sobre la misma célula) o paracrina (sobre las células cercanas). Además, hace que los linfocitos T competentes entren en la fase de proliferación celular (paso de la fase G1 a la fase S, de síntesis de DNA) con la subsiguiente expansión clonal y la adquisición de las funciones efectoras por parte del linfocito T. El mecanismo de acción del SRL es distinto del de la CsA o del TAC, que inhiben la primera fase de la activación del linfocito T. Estas drogas interrumpen la señal desde el receptor bloqueando la calcineurina, una serin-treonin fosfatasa que es necesaria para la activación transcripcional del gen de la IL-2 en respuesta a la unión del antígeno con el receptor de la célula T. Por tanto inhiben la producción de IL-2 y la subsiguiente estimulación de la célula T. Por el contrario el SRL interfiere con la segunda fase de la estimulación de la célula T. Interrumpe la señal desde el receptor de la IL-2 y los receptores de otras citocinas y factores de crecimiento. Los inhibidores de mTOR bloquean la señal de transducción requerida para la progresión de las células estimuladas por la IL-2 desde la fase G1 a la fase S, por tanto suprimiendo la proliferación de las células T estimuladas por las citocinas. La mayoría de los efectos adversos producidos por los ICNs son consecuencia de la inhibición de la calcineurina (hipertensión arterial, neurotoxicidad, nefrotoxicidad, etc) por lo que los fármacos del grupo mTORi no tienen estos efectos. Es interesante destacar que el TAC y el SRL tienen la misma diana intracelular, la proteína FKBP12, mientras que la CsA se une a otro receptor intracelular, la ciclofilina P.(141) Por este mecanismo de acción inicialmente se pensaba que el efecto del SRL podría ser 67 complementario de los ICN y que podría ser más adecuada su combinación con la CsA para evitar la teórica competencia con el TAC por el FKBP12, pero esto se ha demostrado que no es así. Por un lado no parece haber competencia entre ambas drogas y por otro la combinación con CsA ha demostrado una potenciación de la nefrotoxicidad de la misma que en general la han desaconsejado. El bloqueo del mTORi induce por tanto una inhibición de la proliferación de los linfocitos dependiente de citocinas como la IL-2. Además interfieren en el reconocimiento antigénico, a través de la inhibición de la maduración de las células presentadoras de antígenos. Figura 1.16 El OKT3, la ciclosporina y el tacrolimus actuan sobre la progresión de la fase G0 a G1, requerida por la primera señal de activación. El sirolimus y los esteroides actuan sobre la coestimulación (2ª señal), que tambien interviene en el paso G0-G1. Los anticuerpos monoclonales anti-CD25 impiden la unión de la IL2 con su receptor. El sirolimus actúa sobre la traducción de la señal de las citocinas (3ªseñal). Y finalmente el ácido micofenólico inhibe la síntesis de guanosina (fase S). CPA: célula presentadora de antígenos; CTLA4, cytotoxic T lymphocyte antigen 4; GMP, guanosine monophosphate; I B, inhibitory B; IMP, inosine monophosphate; JAK3, Janus kinase 3; L, ligand; MTOR, mammalian target of rapamycin; NFAT, nuclear factor of activated T cells; NFB, nuclear factorB; PKB, protein kinase B; R, receptor; STAT5, signal transducer and activator of transcription 5; TCR, Tcell receptor; TLR4, Toll-like receptor 4; ZAP70 chain-associated protein 70. 68 La vía del mTOR no solo participa en la activación de la respuesta inmune a nivel del linfocito sino que su distribución celular es mucho más amplia, participando en la regulación del crecimiento y proliferación celular de forma generalizada por los diferentes tejidos (líneas celulares mesenquimal y epitelial especialmente). Esto hace que no solo tenga efectos inmunosupresores, sino también otros, entre los que los efectos antiproliferativos (y entre ellos los antifibróticos) y los antineoplásicos cobran particular importancia por los potenciales beneficios que pueden implicar en los pacientes que los reciban. SRL y EVE son potentes inhibidores de la proliferación y emigración de las células del músculo liso. A nivel del trasplante de órganos sólidos, este efecto antiproliferativo y antifibrótico se ha especulado que podría tener un efecto beneficioso (independiente de la respuesta inmune) dado que la fibrosis es la consecuencia final del daño del injerto, sea cual sea la causa del mismo. Este efecto lo llevan a cabo a través de la estimulación de la expresión de la kinasa inhibidora de la división celular p27Kip1. 1.5.4.4. Efecto secundario de mTORi Se considerado que el principal efecto secundario es la hiperlipidemia, presente en aproximadamente el 44% de los casos (146), un porcentaje mayor que otros fármacos inmunosupresiones. También es muy frecuente la presencia de trombopenia y leucopenia, aunque ambas son reversibles en el 90% de los casos (147). Como ya hemos comentado, los inhibidores de mTOR constituyen un grupo de proteínas kinasas relacionadas con los procesos de proliferación y crecimiento celular. Las drogas capaces de bloquear dicha proteína poseen un potente efecto inmunosupresor con ventajas respecto a los anticalcineuríticos tales con una relativa ausencia de nefrotoxicidad unida a una potente inhibición de la proliferación celular. Están especialmente indicados en pacientes con 69 insuficiencia renal o cáncer, poseyendo dichas moléculas la ventaja adicional de no inducir diabetes mellitus o hipertensión arterial, describiéndose más recientemente un efecto antiangiogénico en los pacientes tratados con dichos fármacos. Debido a su buena tolerancia y a sus efectos preventivos en la morbimortalidad cardiovascular así como en la prevención tumoral, los inhibidores de mTOR se posicionan para su uso en la inmunosupresión postrasplante. Es más, algunos estudios han mostrado una mayor supervivencia del injerto mientras que otros han descrito una relativa mielosupresión. La mTORi, está regulada en las células eucariotas mediante la vía metabólica PI3K/Akt. Aquellas células con mutación en los genes PTEN y PI3K presentan una liberación del control de esta vía, por lo que la inhibición del mTOR actuaría eficazmente en el control neoplásico. Cabe destacar que existe un trabajo inicial que describe un mayor riesgo de trombosis arterial en los pacientes que recibieron SRL, aunque este hallazgo no se ha reproducido en otros estudios (148). Existen al menos 4 moléculas dentro de este grupo en pleno desarrollo clínico, incluyendo SRL, EVE, temsirolimus, y AP23537. Uno de los mayores retos ha sido definir la dosis máxima tolerada, aunque, en general estos fármacos son bien tolerados por los pacientes. En la actualidad hay 2 inhibidores de mTOR en el mercado: EVE (Certican, Novartis) y SRL (Rapamune, Wyeth). Por el momento, nos reservamos el uso compasivo de estos fármacos en el trasplante de hígado para casos de neoplasias (carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma, tumores neuroendocrinos metastásicos), tumores malignos de novo (carcinomas cutáneos, cáncer gástrico, cáncer de mama, etc), insuficiencia renal asociada a ICN, insuficiencia renal previa que no mejora tras trasplante e inmunosupresión en pacientes con rechazo agudo o crónico corticorresistente. Los riesgos potenciales de los inhibidores de mTOR, que incluyen hipercolesterolemia, trombosis y problemas en la cicatrización de heridas, también han sido destacados en este segmento de población. Ningún estudio controlado ha examinado estos puntos finales críticos en el entorno del TOH. 76 Hipótesis principal: El régimen inmunosupresor basado en inhibidores de mTOR es eficaz en preservar la función renal en el paciente trasplantado hepático. Hipótesis secundaria: Los inhibidores de mTORi son fármacos seguros en el paciente trasplantado hepático. 77 3. Objetivos 78 Objetivos: Principal: Evaluar la eficacia de los inhibidores de mTOR en preservar la función renal del paciente trasplantado hepático. Secundario: Valorar la seguridad de los inhibidores de mTOR en el paciente trasplantado hepático. 79 4. MATERIAL Y MÉ TODOS 80 Este estudio incluye dos bloques: un bloque de estudio clínico y un bloque de estudio experimental. La metodología del trabajo ha seguido el orden de las hipótesis y objetivos del mismo, dividiendo el método en tres bloques bien diferenciados: a) Estudio clínico:  Análisis observacional para evaluar la eficacia de mTORi en la conservación de la función renal de los pacientes TOH.  Análisis observacional para evaluar la seguridad de mTORi en el paciente sometido a TOH inmunosuprimido con mTORi. b) Estudio exprimental: Comparar la lesión histológica renal de mTORi frente ICN en un modelo animal experimental. Detallamos a continuación el método utilizado en cada bloque. 81 4.1.1. Diseño del estudio clínico Se trató de un estudio observacional, retrospectivo de cohorte, utilizando una muestra de pacientes extraída de la totalidad de 1102 pacientes TOH en el Hospital Virgen del Rocío entre el marzo de 1990 y el abril de 2014. De ellos, 135 pacientes fueron convertidos a mTORi. 4.1.2. Pacientes La indicación de conversión a mTORi se encuentra reflejada en la tabla 4.1 Tabla 4.1 Motivos de conversión desde ICN a mTORi. Motivo de conversión SRL EVE Total Porcentaje Hepatocarcinoma 28 16 44 32.6% Neoplasia de novo 25 7 32 23.7% Nefropatía 9 30 39 28.9% Síndrome metabólico 1 4 5 3.7% Afectación neurologica por ICN 1 4 5 3.7% Rechazo agudo 0 4 4 3.0% Rechazo crónico 1 3 4 3.0% Colangiocarcinoma 1 0 1 0.7% Cardiovascular 0 1 1 0.7% Total 66 69 135 100.0% La mediana de tiempo desde trasplante hasta conversión fue 16.6 meses. Se describen las principales causas de conversión, por orden de frecuencia, hepatocarcinoma (41 pacientes. 30,4%), nefropatía (39 pacientes. 28,9%), y las neoplasias de novo (32 pacientes. 23,7%), seguidas de lejos por el sínderome metabólico (5 pacientes. 3,7%), afectación neurológica por ICN (5 pacientes. 3,7%), rachazo agudo (4 pacientes. 3,0%), rechazo crónico (4 pacientes. 3,0%), recidiva hepatocarcinoma (3 pacientes. 2,2%), Colangiocarcinoma (1 pacientes. 0,7%) 82 y cardiovascular (1 pacientes. 0,7%). El motivo de conversión por nefropatía se define que los pacientes se convertiron a mTORi por diagnóstico clínico de insuficiencia renal o presentaban el nivel de creatinina en suero más de 1,3 mg/dl. A. Edad La mediana de edad fue de 57 años (9-67); la mediana de edad de conversión a mTORi fue de 60 años (22-77). B. Distribución por sexo La distribución por sexos fue de 19 mujeres (14,1%) y 116 hombres (85,9%). C. Etiología La mayor parte de los pacientes fueron trasplantados por cirrosis hepática de origen enólico (68. 50,4%), seguidos por VHB (23. 17,0%) y VHC (23. 17,0%). (Tabla 4.2) Tabla 4.2 Etiología de TOH que fueron convertido a mTORi. Etiología de TH Frecuencia Porcentaje Alcohol 68 50.4% VHC 23 17.0% VHB 23 17.0% Colestásicas 5 3.7% Criptogénica 5 3.7% FHF 3 2.2% Sindrome caroli 2 1.5% Wilson 2 1.5% Traumatismo 1 0.7% Colangitis esclerosante 1 0.7% Hepatoblastoma 1 0.7% Insolacion 1 0.7% Total 135 100.0% D. Esquemas de inmunosupresión utilizados Existen 2 formas de incluir los inhibidores de mTOR en el regímen de inmunosupresor: en monoterapia o en doble terapia con ICN o MMF. En alguno casos, se precise triple terapia con 83 mTORi, ICN, MMF. Respecto a la terapia inmunosupresora, 66 (48,9%) de ellos fueron tratados con SRL y 69 (51,1%) con EVE. 90 (66,7%) de ellos fueron tratados con mTORi en monoterapia, y 45 (33,3%) con mTORi más ICN. 50 (37,0%) de ellos fueron tratados con SRL, 16 (11,9%) con SRL más ICN, 40 (29,6%) con EVE, 29 (21,5%) con EVE más ICN. Tabla 4.3 Distribución de mTORi. mTORi Frecuencia Porcentaje SRL 66 48.9% EVE 69 51.1% Total 135 100.0% Tabla 4.4 Esquema de inmunosupresión I. Modo de inmunosupresión Frecuencia Porcentaje mTORi 20 14.8% mTORi+ICN 39 28.9% mTORi+MMF 70 51.9% mTORi+ICN +MMF 6 4.4% Total 135 100.0% Tabla 4.5 Esquema de inmunosupresión II. Modo de inmunosupresión Frecuencia Porcentaje mTORi 90 66.7% mTORi+ICN 45 33.3% Total 135 100.0% Tabla 4.6 Esquema de inmunosupresión III. Modo de inmunosupresión Frecuencia Porcentaje SRL 50 37.0% SRL+ICN 16 11.9% EVE 40 29.6% EVE+ICN 29 21.5% Total 135 100.0% 84 La conversión de ICN (CsA o TAC) a mTORi se realizó gradualmente durante 15 días, en cuyo momento el ICN fue retirado. La dosis de mantenimiento de mTORi necesaria se pautó para obtener un nivel valle en las primeras semanas de 5-10 ng / ml, quedando posteriormente a niveles adecuados al paciente de forma individualizada en base a la estabilidad de la función del injerto. En el gráfico 4.1, podemos observar como los niveles de mTORi de nuestra serie, se mantienen estables en el tiempo. Gráfico 4.1 El nivel de mTORi en suero. 4.1.3. Variables de estudio clínico Los criterios de valoración de seguridad, y eficacia fueron determinados tras un seguimiento medio de 4.33 años. Registramos los efectos secundarios de mTORi. A. Las variables de eficacia de la preservación de la función renal:  Niveles de creatina en suero (Cr), a partir de conversión mTOR, en 0 mes, 1 mes, 3 mes, 6 mes, 12 mes, 18 mes, y 24 mes. 2 3 4 5 6 7 8 0M 1M 3M 6M 12M 18M 24M Nivel de mTORi 85  Niveles de la tasa filtración glomerular (FG), a partir de conversión mTOR, en 0 mes, 1 mes, 3 mes, 6 mes, 12 mes, 18 mes, y 24 mes. La tasa de FG se calculó por fórmula MDRD. Hemos analizado esta valiable en función de diversas caracteristicas de los pacientes relacionados con nefropatía en TOH, como: nefropatía preTOH, DM preTOH, HTA preTOH, etiología de TOH (VHC, VHB), motivo de conversión mTOR, tiempo tratamiento con ICN. B. respecto al objetivo secundario del estudio, las variables de seguridad analizadas son: B.1. Parámetros de toxicidad farmacológica:  Toxicidad clínica: aparición de aftas bucales, dermatitis, dolor abdominal, edemas faciales o distales, diarrea, síndrome febril, neumonitis tóxica, infección vírica, bacteriana o fúngica, DM, HTA, y suspensión por alguna causa.  Parámetros hematológicos: Hipercolesterolemia, Hipertrigricelidemia, Anemia, Leucopenia, Trombopenia. B.2. Parámetros de eficacia fente al rechazo:  Parámetros de eficacia frenta al rechazo: incidencia de rechazo agudo o crónico.  Supervivencia. 4.1.4. Análisis estadístico de estudio clínico A efectos del presente análisis, los datos fueron extraidos de la base de datos en forma de cohortes tanto para SRL como para EVE. A nivel clínico y demográfico, éstos fueros: edad, raza, sexo, etiología de TOH, motivo para conversión a mTORi, fecha del trasplante, historia de diabetes mellitus y/o hipertensión al trasplante, y fecha del conversión. También se obtuvo 92 Tras la hidratación las secciones se lavan brevemente en agua, y se bloquean los sitios inespecíficos a temperatura ambiente en tampón TBSA-BSAT (Tris 10 mM, NaCl 0.9%, azida sódica 0.02%, BSA 2% y Triton-x100 0.1%). Las secciones se incuban durante toda la noche a temperatura ambiente con el anticuerpo primario correspondiente. A la mañana siguiente las secciones se lavan con tampón TBSA-BSAT, y se incuban durante 5 horas con el anticuerpo secundario correspondiente (Tabla 12). La apoptosis se evaluó mediante el ensayo DeadEnd™ Fluorometric TUNEL System (G3250, Promega) que identifica las roturas del DNA nuclear mediante la incorporación catalítica de fluoresceina-12-dUTP en el extremo 3´-OH del ADN usando la enzima Terminal Deoxynucleotidyl Transferasa (TdT), la cual, forma una cola polimérica usando el principio de los ensayos de TUNEL (TdT-mediated dUTP Nick-End Labeling). El ADN marcado con fluoresceina-12-dUTP-se visualizó usando el microscopio de fluorescencia Olympus BX61. 4.2.7. Análisis estadistico de estudio experimental Las imagenes de inmunoflurescencia Se analizó con el programa ImageJ 1.48v, calculación de los resultados en Microsoft Excel 2010. 93 5. Resultados 94 5.1.1. Efectos adversos Como ya hemos en descrito en la metodología, se analizaron los efectos adversos de mTORi en los pacientes TOH: edema, dermatitis, mucositis oral, diarrea, dolor abdominal, síndrome febril, neumonitis atipica, dislipidemia, anemia, leucopenia, y trombopenia. A. Edema Se analizó la incidencia de edema según el tipo de mTORi. Gráfico 5.1 Distribución de la aprición de edema en los pacientes TOH con mTORi. Tabla 5.1 Análisis de la aparición de edema en los pacientes TOH con mTORi. Edema facial Edema distal Sí No Sí No SRL 0 66 (100.0%) 19 (28.8%) 47 (71.2%) EVE 8 (11.6%) 61 (88.4%) 29 (42.0%) 40 (58.0%) Total 8 (5.9%) 127 (95.1%) 48 (35.6%) 87 (64.4%) P=0.060 P=0.152 0 10 20 30 40 50 60 70 NO Edema facial NO Edema distal SRL EVE p=0,06 p=0,152 95 Un 5,9% de los pacientes tratados con mTORi presentan edema facial. Todos estos pacientes fueron del grupo EVE (11,6% de grupo EVE). El edema distal es más frecuente (35,6%) que el edema facial en los pacientes TOH con mTORi, siendo mucho más frecuente la incidencia de edema en el grupo EVE, aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos B. Dermatitis Se analizó la incidencia de dermatitis según el tipo de mTORi. Gráfico 5.2 Distribución de la aparición de dermatitis en los pacientes TOH con mTORi. Tabla 5.2 Análisis de la aparición de dermatitis en los pacientes TOH con mTORi. SRL EVE Total Dermatitis NO 54 (81.8%) 58 (84.1%) 112 (83.0%) SI 12 (18.2%) 11 (15.9%) 23 (17.0%) P=0,821 Un 17,0% de los pacientes tratado con mTORi presentan dermatitis. La incidencia del grupo EVE y grupo SRL no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,821). 0 10 20 30 40 50 60 NO Dermatitis SRL EVE p=0,821 96 C. Mucositis oral Se analizó la incidencia de la mucositis oral según el tipo de mTORi. Gráfico 5.3 Distribución de la aparición de mucositis oral en los pacientes TOH con mTORi. Tabla 5.3 Análisis de la aparición de AFTAS en los pacientes TOH con mTORi. SRL EVE Total Mucositis oral NO 53 (80.3%) 48 (69.6%) 101 (74.8%) SI 13 (19.7%) 21 (30.4%) 34 (25.2%) p=0,165 Un 25,2% de los pacientes tratado con mTORi presentan mucositis oral. Grupo EVE mostraron una mayor tendencia que grupo SRL (30,4% VS 19,7% ) en la incidencia de mucositis oral, no existiendo diferencias estadísticamente significativas (p=0,165). D. Diarrea Se analizó la incidencia de diarrea según el tipo de mTORi. 0 10 20 30 40 50 60 NO Mucositis oral SRL EVE p=0,165 97 Gráfico 5.4 Distribución de la aparición de diarrea en los pacientes TOH con mTORi. Tabla 5.4 Análisis de la aparición de diarrea en los pacientes TOH con mTORi. SRL EVE Total Diarrea NO 53 (80.3%) 51 (73.9%) 104 (77.0%) SI 13 (19.7%) 18 (26.1%) 31 (23.0%) P=0,422 Un 23,0% de los pacientes TOH tratado con mTORi presentaron diarre. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos. E. Dolor abdominal Se analizó la incidencia de dolor abdominal según el tipo del mTORi. la variable se describe como epigastralgia asociada claramente a la ingesta del fármaco. Gráfico 5.5 Distribución de la aparición de dolor abdominl en los pacientes TOH con mTORi. 0 10 20 30 40 50 60 NO Diarrea SRL EVE 0 20 40 60 80 NO Dolor abdominal SRL EVE p=0,422 p=0,498 98 Tabla 5.5 Análisis de la aparición de dolor abdominal en los pacientes TOH con mTORi. SRL EVE Total Dolor abdominal NO 63 (95.5%) 63 (91.3%) 126 (93.3%) SI 3 (4.5%) 6 (8.7%) 9 (6.7%) p=0,498 La incidencia de dolor abdominal es poco frecuente (6,7%) en los pacientes TOH tratado con mTORi. Entre ambos grupos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de dolor abdominal. F. Síndrome febril Se analizó la incidencia del síndroma febril sin causa de infeccón, según el tipo de mTORi. Gráfico 5.6 Ditribución de la aparición de síndrome febril en los pacientes TOH con mTORi. Tabla 5.6 Análisis de la aparición de síndrome febril en los pacientes TOH con mTORi. SRL EVE Total Síndrome febril NO 59 (89.4%) 60 (87.0%) 119 (88.1%) SI 7 (10.6%) 9 (13.0%) 16 (11.9%) p=0,793 0 10 20 30 40 50 60 NO Síndrome febril SRL EVE p=0,793 99 Un 11,9% de los pacientes TOH con mTORi presentan síndrome febril, no existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. G. Neumonitis atípica Se analizó la incidencia de neumonitis atípica según el tipo de mTORi. Gráfico 5.7 Distribución de la aparición de neumonitis atipica en los pacientes TOH con mTORi. Tabla 5.7 Análisis de la aparición de neunonitis tipica en los pacientes TOH con mTORi. SRL EVE Total Neumonitis tipica NO 60 (90.9%) 62 (89.9%) 122 (90.4%) SI 6 (9.1%) 7 (10.1%) 13 (9.6%) p=1,000 Un 9.6% de los pacientes tratado con mTORi presentan neumonitis tipica. La incidencia de la neumonitis atipica en el grupo EVE y el grupo SRL fue similar, no existiendo diferencias estadísticamente significativas (p=1,000). 0 10 20 30 40 50 60 70 NO Neumonitis atipica SRL EVE p=1,000 100 H. Hiperlipidemia Se analizó la incidencia de la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia según el tipo de mTORi. Gráfico 5.8 Distribución de la aparición de hipercolesterolemia y hipertrigliceridemia en los pacientes TOH con mTORi. Tabla 5.8 Análisis de la aparición de hipercolesterolemia y hipertrigliceridemia en los pacientes TOH con mTORi. Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Sí No Sí No SRL 44 (66.7%) 22 (33.3%) 28 (42.4%) 38 (57.6%) EVE 47 (68.1%) 22 (31.9%) 32 (46.4%) 37 (53.6%) Total 91 (67.4%) 44 (32.6%) 60 (44.4%) 75 (55.6%) P=1,000 P=0,730 La hiperlipidemia es frecuente en los los pacientes TOH tratado con mTORi, tanto hipercolesterolemia como hipertrigliceridemia. La incidencia de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 NO Hipercolesterolemia NO Hipertrigliceridemia SRL EVE p=1,000 p=0,730 101 I. Toxicidad hematológica Se analizó el efecto de toxicidad hematológica de mTORi. Las manifestaciones de toxicidad hematológica son: anemia, leucopenia, y trombopenia. Se analizó la aparición de anemia, leucopenia, y trombopenia según el tipo de mTORi. Gráfico 5.9 Distribución de la aparición de anemia, leucopoenia, y trombopenia en los pacientes TOH con mTORi. Tabla 5.9 Análisis de la aparición de anemia, leucopoenia, y trombopenia en los pacientes TOH con mTORi. Anemia leucopenia Trombopenia Sí No Sí No Sí No SRL 33 (50.0%) 33 (50.0%) 21 (31.8%) 45 (68.2%) 23 (34.8%) 43 (65.2%) EVE 45 (65.2%) 24 (34.8%) 25 (36.2%) 44 (63.8%) 20 (29.0%) 49 (71.0%) Total 78 (57.8%) 57 (42.2%) 46 (34.1%) 89 (65.9%) 43 (31.9%) 92 (68.1%) P=0,083 P=0,716 P=0,578 Como se observa, la anemia es frecuente en los los pacientes tratados con mTORi (57,8%). El grupo EVE mostró una tendencia más frecuente en la incidencia de la anemia, aunque sin diferencias estadísticamente significativas en comparación con el grupo SRL (p=0, 083). 0 10 20 30 40 50 60 NO Anemia NO Leucopenia NO Trombopenia SRL EVE p=0,083 p=0,716 p=0,578 108 Tabla 5.16 Causas de éxitus de los pacientes TOH con mTORi. Causa de exitus SRL EVE Total Neumonia 1 1 2 (5.1%) HCC recidiva 5 4 9 (23.1%) Insuficiencia hepatica 1 2 3 (7.7%) Hemorragia digestiva alta 0 2 2 (5.1%) Sepsis por colangitis 2 1 3 (7.7%) IAM 1 0 1 (2.6%) Hemorragia cerrebral 3 3 6 (15.4%) Enfermedad alzheimer 0 1 1 (2.6%) Neoplasia de novo 9 2 11 (28.2%) Embolia pulmonal 0 1 1 (2.6%) Total 22 17 39 (100.0%) p=0,372 Dentro de las causas de fallecimiento de los pacientes TOH con mTORi, la aparición de neoplasias de novo es la más frecuente (28,2%). Recidiva de HCC en el segundo lugar (23,1%). Todos ellos, por causas ajenas al tratamiento con mTORi, excepto 7 (18%) pacientes fallecidos por accidentes cardiovasculares (IAM y hemorragia cerrebral). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de mTORi en las causas de éxitus (p=0, 372). 109 Se analizó los niveles de Creatinina en suero (Cr) y las tasas de Filtración Glomerular (FG), como parámetros de evaluación de la función renal. Gráfico 5.17 Mediana de los niveles de Creatinina sérica de los pacientes TOH con mTORi en cada periodo (0-24 m). Gráfico 5.18 Mediana de las tasas de FG de los pacientes TOH con mTORis en cada periodo (0-24 m). La mediana del nivel de Cr sérica inicial de los pacientes en el momento de la conversión (0 mes) fue de 1,17 mg/dl. La mediana de la tasa de FG de los pacientes en el momento de la conversión (0 mes) fue 68,5. Los valores fueron global en todos los pacientes, tanto los 110 convertidos por disfunción renal como los pacientes convertidos debido a cualquier otra razón. El seguimiento de los niveles de Cr sérica y las tasas de FG tras conversión a mTORi hasta 24 mes. Como puede observarse, la función renal mejora durante el primer mes desde conversión a mTORi, y después se mantiene estable a lo largo de 2 años. Por este motivo se analizó el porcentaje de mejoria de la función renal entre 0 mes y 1 mes. Gráfico 5.19 Porcentaje de mejoriía del nivel de Cr entre 0 mes y 1 mes. (DT, Desviación Tipica). Gráfico 5.20 Porcentaje de mejoría de la tasa de FG entre 0 mes y 1 mes. (DT, Desviación Tipica). Como puede observarse, la mayoría de pacientes TOH con mTORi mejor la función renal durante el primer mes a partir de la conversión a mTORi. Para más confianza, hemos relizado otros pruebas como: prueba de Kolomogorov-Smirnov (Tabla 5.17), prueba de esfericidad de Media=+10,44% DT=20,183 Media=-13,68% DT=24,209 111 Mauchly en modo lineal general, y comparación por pares en cada periodo en medias marginales estimadas. Todas estas pruebas coincidieron en que la función renal mejora durente el primer mes, y después se mantiene estable. Por este motivo, posteriomente hemos analizado los parametros de la función renal entre 0 mes y 1 mes. Tabla 5.17 Prueba de Kolomogorov-Smirnov, entre 0 mes y 12 mes. Cr 0M 1M 3M 6M 12M Parámetros normales Media 1,22 1,08 1,10 1,13 1,14 Desviación típica 0,42 0,38 0,50 0,45 0,48 Diferencias más extremas Absoluta 0,10 0,14 0,13 0,14 0,13 Positiva 0,10 0,14 0,13 0,14 0,13 Negativa -0,06 -0,07 -0,11 -0,08 -0,10 Z de Kolmogorov-Smirnov 1,02 1,32 1,26 1,36 1,27 Sig. asintót. (bilateral) 0,25 0,06 0,08 0,05 0,08 FG 0M 1M 3M 6M 12M Parámetros normales Media 74,00 79,74 78,17 76,48 76,98 Desviación típica 27,91 27,34 27,88 27,37 29,16 Diferencias más extremas Absoluta 0,08 0,07 0,10 0,07 0,08 Positiva 0,08 0,07 0,10 0,07 0,08 Negativa -0,061 -0,043 -0,058 -0,047 -0,058 Z de Kolmogorov-Smirnov 0,80 0,66 0,93 0,69 0,74 Sig. asintót. (bilateral) 0,55 0,77 0,35 0,72 0,64 Se analizó el porcentaje de mejoría de la función renal entre 0 mes y 1 mes de todos pacientes. Gráfico 5.21 Porcentaje de reducción del nivel de Cr y porcentaje de aumento de la tasa de FG entre 0 mes y 1 mes. 112 Durante el primer mes, el nivel de Cr se rebajó el 9,8%, y el FG aumentó el 9,0%. Hemos analizado la variación de la función renal en relación al porcentaje de mejoria de Cr sérica y FG entre 0 mes y 1 mes según el esquema de inmunosupresión con o sin ICN: mTORi vs mTORi+ICN. Gráfico 5.22 Porcentaje de mejoría de la función renal entre 0 mes y 1 mes según el esquema de inmunosupresión con/sin ICN). Como puede observarse, el grupo mTORi+ICN presenta una discreta mayor mejoría de la función renal entre 0 mes y 1 mes, tanto en Cr, como en FG. No obstante, estas diferencias no son estadísticamente significativas. Hemos analizado asimismo la mejoría de la función renal en relación a porcentaje de variación entre 0 mes y 1 mes, según el esquema de inmunosupresión utilizando SRL o EVE con/sin ICN: SRL, EVE, EVE+ICN, SRL+ICN p=0.701 113 Gráfico 5.23 Porcentaje de mejoría del nivel de Cr entre 0 mes y 1 mes según la esquema de inmunosupresión con SRL o EVE con/sin ICN. Gráfico 5.24 Porcentaje de mejoria de la tasa de FG entre 0 mes y 1 mes según la esquema de inmunosupresión con SRL o EVE con/sin ICN. En los gráficos 5.23 y 5.24, se observa que el grupo SRL demostró mayor porcentaje de mejoría en Cr, y el grupo EVE+ICN demostró más mejoría en FG. No obstante, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Ya que no encontramos diferencias entre el uso o no de ICN, hemos querido analizar también el porcentaje de mejoría de Cr y FG entre 0 mes y 1 mes según la esquema de inmunosupresión con SRL vs EVE. p=0,716 p=0,881 114 Gráfico 5.25 Porcentaje de mejoria de función renal entre 0 mes y 1 mes según el esquema de inmunosupresión SRL vs EVE. Ambos grupos demostraron mejoría de la función renal: el grupo SRL mayor mejoría en Cr, y grupo EVE mayor mejoría en FG, aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Hemos analizado el nivel de la proteiuria durante 24 meses, desde el momento de la conversión a mTORi. Gráfico 5.26 Nivel de la proteiuria durante 24 meses, a partir de convertido a mTORi. Se puede observar como, desde la introducción de mTORi el nivel de la proteiuria aumenta a lo largo del tiempo, aunque, a cifras aceptables para el paciente y que nunca supusieron la suspensión del tratamiento con mTORi. 0 5 10 15 20 25 0M 1M 3M 6M 12M 18M 24M p=0,147 115 Hemos analizado la eficacia de la conversión a mTORi en función de diferentes factores de riesgo que pudieran afectar a la función renal del paciente trasplantado. Para ello, se ha analizado el porcentaje de mejoría de Cr y FG en el primer mes de conversión, ya que como se ha mostrado previamente, es en este periodo donde se observa la mejoría de la función renal. Hemos analizado así mismo la supervivencia del paciente desde el TOH y desde la conversión a mTORi, para así poder observar si ésta mejora con la conversión. A. Nefropatía preTOH La presencia de nefropatía preTOH es a priori un factor relacionado con la función renal postTOH y la superviviencia de los pacientes TOH, por lo que analizamos la eficacia de los mTORi en la preservación de la función renal de estos pacientes. La nefropatía preTOH se define como síndrome hepatorenal, insuficiencia renal de otro origen, o bien un nivel de creatinina en suero preTOH superior a 1.3 mg/dl. Tabla 5.18 Distribución de pacientes con nefropatía preTOH. Nefropatía preTOH Frecuencia Porcentaje Si 23 17.0％ No 112 83.0％ 116 Gráfico 5.27 Porcentaje de mejoría de función renal entre 0 mes y 1 mes, según nefropatía preTOH. Gráfico 5.28 Superviviencia de los pacientes con mTORi, según nefropatía preTOH. Como puede observarse, en gráfico 5.28 y 5.29, los pacientes con nefropatía preTOH presentan una mejoría más reducida de Cr y FG tras la conversión a mTORi en comparación con los pacientes que no presentan nefropatía preTOH. En las curvas de supervivencia hemos observado como la supervivencia de los pacientes con nefropatía preTOH mejora tras la conversión a mTORi en comparación con las curvas obtenidas si analizamos la supervivencia desde el TOH (p=0,292). p=0,260 p=0,292 p=0,245 117 B. Conversión a mTORi por nefropatía Se analizó la mejoría de la función renal en función de si la conversión a mTORI se realizó por la aparición de disfunción renal/nefropatía postTOH, en tratamiento de ICN. Se analizaron la mejoría de la función renal y la superviviencia. Tabla 5.19 Distribución de pacientes conversión a mTORi por nefropatía Conversión por nefropatía Frecuencia Porcentaje Si 46 34.1％ No 89 69.9％ Gráfico 5.30 Porcentaje de mejoría del nivel Cr y la tasa de FG entre 0 mes y 1 mes, según conversión a mTORi por nefropatía postTOH sí/no. Gráfico 5.31 Superviviencia de los pacientes con mTORi, según conversión por nefropatía. p=0,893 p=0,804 p=0,716 124 Gráfico 5.40 Porcentaje de mejoria de la tasa de FG entre 0 mes y 3 mes, según DM pre-conversión y conversión a mTORi por nefropatía. Puede observarse como la presencia de DM y nefropatía son factores que reducen la mejoría de Cr y de FG tras la conversión a mTORi, auqnue estas diferencias no son estadísticamente significativas. H. HTA pre-conversión y conversión por nefropatía Se analizóla eficacia de los mTORi en mejorar la función renal en los pacientes que tenían HTA pre-conversión y conversión a mTORi por nefropatía. Tabla 5.25 Distribución de los pacientes HTA pre-conversión (HTA preTOH y/o HTA de novo) y los pacientes convertidos a mTORi por nefropatía. Conversíon a mTOR por nefropatia Total No Sí HTA Pre-conversión No 38 ( 28.1%) 23 ( 17.0%) 61 ( 45.2%) Sí 44 ( 32.6%) 30 ( 22.2%) 74 ( 54.8%) Total 82 ( 59.3%) 82 ( 59.3%) 135 ( 100%) p=0,176 125 Gráfico 5.41 Porcentaje de mejoría del nivel Cr y la tasa de FG entre 0 mes y 3 mes, según HTA pre-conversión y conversión por nefropatía. Puede observarse como la presencia de HTA no es un factor negativo en la mejorái de la función renal en aquellos pacientes convertidos por nefropatía. Cr p=0,432 FG p=0,175 126 A. Según el tipo de mTORi Hemos analizado la supervivencia en función de diferentes tipos de mTOR utilizados en la conversión. Gráfico 5.42 Superviviencias de los pacientes con mTORi, según tipos de mTORi. Grupo SRL mostró mejor supervivencia global y supervivencia tras conversión, con diferencias estadísticamente significativas, aunque se puede decir que no existen diferencias debido a que ésta ya existían previamente a la conversión. p=0,036 p=0,001 127 B. Según esquema inmunosupresor con/sin ICN y con/sin MMF Gráfico 5.43 Supervivencia de los pacientes con mTORi y mTORi+ICN. La supervivencia de los pacientes mejora en aquellos convertidos a mTORi y se suspendió el ICN en comparación a aquellos en los que se mantuvo el ICN, con diferencia estadísticamente significativa (p=0.000). Gráfico 5.44 Supervivencia de los pacientes con mTORi, según esquema de inmunosupresión con sin ICN. p=0,001 p=0,000 P=0,001 P=0,000 128 Podemos observar como la supervivencia es peor en los pacientes sometidos a doble terapia con EVE + ICN, siendo mejor en los pacientes en monoterapia con mTORi. Todos con diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). Analizamos a continuación la supervivencia en función del uso de MMF Gráfico 5.45 Las superviviencias de los pacientes con mTORi, según esquema de inmunosupresión. La supervivencia sigue siendo mejor en los paciente con monoterapia con mTORi, que los paciente con doble terapia con MMF o ICN, siendo la asociación a éste último la que peor supervivencia presenta, con diferencia estadísticamente significativa (p=0,000). p=0.000 p=0.000 129 5.5.1. Resultado histológicos Tinción Hematoxilina y Eosina Hemos evaluado las alteraciones histológicas de tejido riñon desde tres unidades: glomérulo, vaso sanguineo, y túbulo renal. El grupo TAC presenta más alteración histológica que otros grupos. Las imagenes siguiente son representantes de cada grupo.  Glomérulo Image 5.1 Imagenes de glomérulo de tinción H&E (60X). A, grupo EVE; B, grupo SRL; C, grupo TAC; D, grupo control. A B C D 130 En los grupo EVE, SRL, y control no se encoentraron alteración evidentemente. El grupo TAC presentó hiperproliferación de potocito (frecha roja), y hiperplasia de células epiteliales de capsula Bowman (frecha amarilla).  Vaso sanguíneo Image 5.2 Inmagenes de vaso sanguíneo de riñon de tinción H&E (100X) . A, grupo EVE; B, grupo SRL; C, grupo TAC; D, grupo control. En los grupo EVE, SRL, y control no se encoentraron alteración evidentemente. El grupo TAC presentó hiperproliferación de la célula epitelial de vaso sanguíneo (frecha amarilla). A B C D 131  Túbulo renal Image 5.3 Imagenes de túbulo renal de tinción H&E (60X) . A, grupo EVE; B, grupo SRL; C, grupo TAC; D, grupo control. El grupo TAC demostró vacuolización en túbulo renal (frecha amarilla) y necrosis de túbulo renal (frecha roja). Otros los grupos no se encoentraron alteración evidentemente. A B C D 132 Tinción Tricrómico de Masson En tíncion tricrómico de Masson, hemos evaluado las fibrosis renal desde tres unidades: glomérulo, vaso sanguineo, y túbulo renal. El grupo TAC presenta más fibrosis que otros grupos, tanto en glomérulo y vaso sanguineo, como en túbulo renal.  Glomérulo Image 5.4 Imagenes de glomérulo de tinción tricrómico de Masson (60X). A, grupo EVE; B, grupo SRL; C, grupo TAC; D, grupo control. En grupo EVE, SRL, cntrol no encoentraron alteración evidentemente. En grupo TAC, presenta patrón de deposición de colágeno (color azul), fibrosis de glomérulo. A B C D 133  Vaso Vas sanguíneo Image 5.5 Imagenes de vaso sanguíneo de riñon de tinción tricrómico de Masson (100X) . A, grupo EVE; B, grupo SRL; C, grupo TAC; D, grupo control. Frecha amarilla, enseña vasos sanguíneos. Aunque el grupo EVE y grupo SRL presentan patrón de deposición de colágeno alrededor de vascular, pero mucho menos que en grupo TAC. En grupo TAC, presenta patrón de deposición de colágeno alrededor de vascular, y hiperproliferación de la célula epitelial de vaso sanguíneo (flecha negra). A C D B 140 Los efectos adversos dermatológicos son más comunes en los pacientes TOH con mTORi, cuyas manifestaciones incluyen: erupción cutánea, piel seca, y eczema. En este estudio, la dermatitis manifestada en erupción cutánea es más frecuente. La incidencia de dermatitis en este estudio fue del 17,0% en todos pacientes. Las incidencias del grupo SRL y grupo EVE fueron similares. Rogers C at al,(180) compararon la incidencia de dermatitis entre los pacientes TOH con tratamiento SRL frente a un tratamiento con ICN, pero no hubo diferencias significativas. Por el contrario, De Simone at al(181), realizó un estudio aleatorizado prospectivo comparado entre los pacientes TOH con tratamiento EVE frente a un tratamiento con los ICNs, demostrando que en el grupo EVE es más frecuente la aparición de dermatitis que en el grupo de los ICNs, con diferencias significativas. Sin embargo, no existen casos de suspensión del mTORi por dermatitis en este estudio, cuyas manifestaciones dermatológicas tienen respuesta con el ajuste del nivel de mTORi en suero, o con un tratamiento con crema de esteroides, y no generan complicaciones severas. La mucositis oral es el efecto adverso más frecuente del mTORi, no solo en el uso del mTORi como inmusupresión de trasplante, sino en el uso del mTORi como una quimioterapia anticáncer (182). Los inhibidores de mTOR inducen que la mucositis oral consiste en ulceraciones irregulares, pero rara vez conducen a seudomembranas, ulceraciones confluentes, lesiones o incluso necrosis en tejido sangrante. La fisiopatología es poco conocida, y un estudio ha comparado la incidencia de la mucositis oral mediante administración de EVE con dosis escalada, y mostró que la incidencia de dicha mucositis oral está relaciona con la dosis (183). Varios estudios previos han informado que la incidencia de la mucositis oral es del 10,6%-26,4% en los pacientes TOH con tratamiento mTORi, y en comparación con el tratamiento con los ICNs, la incidencia de mucositis oral de mTORi fue más frecuente. (177,178,182). En nuestra serie, la incidencia global de mucositis oral fue del 25,2%. El grupo EVE mostró una tendencia más frecuente que el grupo SRL (30,4% VS 19,7%), aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas (p=0,165). En la práctica clínica, la mucositis oral fue manejada con éxito con un tratamiento de esteroides (fluocinolona oral) o con reducción de la dosis de mTORi. No obstante, la mucositis oral está relacionada con la calidad de vida de los pacientes, lo cual puede llevar a la suspensión del tratamiento con mTORi. 141 Cuatro pacientes suspendieron el mTORi por tener una mucositis oral persistente. Es posible que debido a la administración de los fármacos mTORi por vía oral, los efectos adversos respecto a la tolerancia digestiva aparezcan en el momento tras la conversión, tales como: diarrea y dolor abdominal. En nuestra serie, un 23,0% y 6,7% de los pacientes TOH presentaron diarrea y dolor abdominal respectivamente tras el tratamiento con mTORi, y solo dos pacientes suspendieron el tratamiento de mTORi por intolerancia digestiva. Respecto a la incidencia de diarrea y dolor abdominal entre el grupo EVE y el grupo SRL no existen diferencias significativas. Son raros los estudios previos informando sobre diarrea y dolor abdominal causados por el mTORi; Yang J et al(184), ha publicado un estudio que demostró que mTORi reduce la actividad de intercambio de Na+/H+ en los tejidos intestinales de los pacientes y que en el modelo animal, la pérdida de la regulación de NHE3 por mTORi podría mediar el desarrollo de la diarrea en pacientes con mTORi. La neumonitis atípica ha sido un efecto adverso importante del mTORi. El diagnóstico es difícil y acostumbra a realizarse por exclusión de otras causas, como infecciones, enfermedades autoinmunes o toxicidad por otros productos. La mejoría clínica al suspender el fármaco puede confirmar el diagnóstico. La fisiopatología de la neumonitis típica asociada al mTORi es poco conocida (185). Se han propuesto mecanismos de toxicidad directa por los fármacos, de toxicidad inmunológica o de una combinación de ambos mecanismos (185,186). En biopsias pulmonares de pacientes afectados se ha observado una alveolitis linfocítica, lo cual favorece la hipótesis de toxicidad mediada por el sistema inmune(187). En un estudio de radiología pulmonar, se presenta infiltración de los tabiques retroalveolares. Además, el síndrome febril sin infección se presentó acompañado con la neumonitis atípica. Sin embargo, la rápida respuesta a la suspensión del fármaco favorece la hipótesis de toxicidad directa. En nuestra serie, un 9,6% de los pacientes con mTORi presentaron neumonitis atípica, y un 11,9% presentaron síndrome febril. Todos estos casos fueron bien controlados por el tratamiento médico, ninguno llevó a la suspensión. La hiperlipidemia es muy frecuente en los pacientes con tratamiento con mTORi, y la 142 incidencia de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia en los pacientes con mTORi fueron más altas significativamente en comparación con los pacientes con tratamiento con otros fármacos inmunosupresiones (177,181,188). Sin embargo, las evidencias acumuladas revelaron que el efecto del mTORi en el estado de lípidos depende de la dosis(189). En nuestra serie, las incidencias de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia fueron del 67,4% y 44,4% respectivamente, y no presentaron diferencias entre el grupo EVE y SRL. En la práctica clínica, la hiperlipidemia puede ser controlada de forma exhaustiva mediante reducción de la dosis de mTORi o con fármacos hipolipemiantes (Atrovastatina, Fibratos). La dislipimia crónica asociada aumenta el riesgo cardiovascular, y en este estudio, 7 pacientes fallecieron por accidente cardiovascular. De estos 7 casos, cinco de ellos han tenido hiperlipidemia desde la preconversión, un caso ha tenido hiperlipidemia de novo antes de conversión, y todos se han mantenido tratados con hipolipemiantes. Hemos considerado que la hiperlipidemia por el mTORi aporta un 3% de la letalidad de todos pacientes. No obstante, el mTORi contiene un efecto cardioprotector(189), que por otro lado, se ha demostrado que retrasar la progresión de la aterosclerosis mediante la inhibición de la acumulación de lípidos, hace que resulte que las placas ateroscleróticas sean más pequeñas(190). Sin embargo, la hiperlipidemia no debe ser considerada como una barrera para el uso de mTORi, siemple cuando se mantenga un control exhaustiva. La administración de mTORi está asociada a toxicidad hematológica, debido a que el mTORi contiene el efecto mielotoxicidad, y se puede dar la inhibición de la transducción de las señales compartido por varios receptores de citoquinas, incluyendo los que estimulan la producción de plaquetas, leucocitos, y eritrocitos. Varios estudios han informado que aumenta las tasas de aparición de anemia, leucopenia y trombopenia con la conversión a mTORi desde los ICNs, y las incidencias fueron del 23,8%, 25,7% y 23% respectivamente (181,188,191). No obstante, estos resultados se dan, en general, en los pacientes convertiendo por nefropatía. Fischer L at al(192), informó sobre un estudio aleatorizado de alta calidad comparando EVE e ICN, y se demostró que la lucopenia es más frecuente significativamente en el grupo EVE. En nuestra serie, las incidencias de anemia, leucopenia y trombopenia fueron del 57,8%, 34,1% y 31,9% respectivamente, fueron más altas que los estudios previos, y se consideró que es 143 posible debido a que un 56,3% de los pacientes administraron MMF con mTORi. Se ha conocido que el MMF tiene efecto de mielotoxicidad, y la indicación MMF en conjunto con mTORi es para evitar rechazo de los pacientes TOH, en situación de suspensión de ICN o reducción de la dosis de ICN. Por otra parte, el 23,7% de los pacientes tuvieron neoplasia de novo, la quimioterapia y el efecto de la neoplasia, pueden aumentar la tasa de anemia y leucopenia. Hemos observado que el grupo EVE presentó una tendencia más frecuente en la incidencia de anemia que el grupo SRL (p=0,083), y el grupo SRL presentó una tendencia más frecuente en la incidencia de leucopenia que el grupo EVE, sin poder emitir una explicación razonable a este hecho. La infección es una complicación frecuente asociada con la terapia inmunosupresora. Varios estudios han informado sobre las incidencias de la infección en los pacientes TOH con mTORi y son similares que los pacientes con ICN(180,188,193). Sin embargo, en estos estudios previos que han comparado EVE frente a ICN, la incidencia de infección de EVE es más alta que de ICN, 19,6%-31,9% VS 13,2%- 21,9% respectivamente (181,194). No estudio previo comparado la incidencia de infección entre EVE y SRL. En nuestro estudio, la incidencia global de infección fue igual en ambos grupos de los inhibidores mTORi, pero el grupo SRL presentó una tendencia más frecuente en infección bacteriana (15,8% VS 5,8%, SRL VS EVE, p=0,095). Por el contrario, el grupo EVE presentó una tendencia más frecuente en infección vírica (13,6% VS 23,2%, SRL VS EVE, p=0,188). La infección vírica más frecuente en los pacientes TOH fue citomegalovirus (CMV), y herpes simple. No obstante, se ha publicado que el mTORi tiene un efecto antiviral y varios estudios demostraron que la administración de SRL a los pacientes TOH puede disminuir la incidencia de la infección por CMV (195-197), pero un estudio mostró que el EVE favorece la prevención de la infección vírica. La infección fúngica fue poco frecuente en los pacientes tratamiento con mTORi en los estudios previos, en comparación con los pacientes con tratamiento con los ICNs, de forma significativo (193). En nuestro estudio, solo se presentaron 2 casos de infección fúngica. La incidencia de rechazo en nuestro estudio asociado al cambio en el régimen inmunosupresor fue del 22% en total (30 paceintes), sin encontrar diferencias entre grupo 144 EVE y grupo SRL. La gran mayoría fueron rechazos subclínicos manifestados como movilización enzimática que se resolvieron sin necesidad de suspensión del tratamiento, salvo en 8 casos que precisaron suspensión del mTORi y regreso al régimen inmunosupresor basado en TAC. De los 8 pacientes que debieron suspender el mTORi, tan sólo 2 se encotraban en monoterapia, el resto, se asociaba ICN. El único factor común a estos pacientes fue que la conversión se realizó antes de los 8 meses. El resto de los pacientes normalizaron el perfil hepático tras la optimización de los nivelesde mTORi. El diagnóstico de rechazo fue en la mayor parte de los casos clínicos, y tan sólo el 50% (15 pacientes) precisaron biopsia hepática percutánea. Muchos estudios coincidieron en que la eficacia de mTORi e ICN fueron similares en la eficacia de control de rechazo (178,179,181,191-193,196,198,), aunque la mayorías de los estudios fueron comparaciones de administración de EVE de novo frente al ICN. Consideremos que la tasa de rechazo agudo en nuestra serie es muy similar a la encontrada en series de pacientes con ICN, y que, por tanto, se trata de un medicamento seguro en ese aspecto. Si bien, consideremos que, para minimizar la aparición de rechazo severo, la doble terapia con MMF o ICN debe ser utilizada en pacientes con TOH reciente, al menos el primer año. La suspensión del tratamiento basado en mTORi debe ser realizada en caso de efectos tóxicos no controlados o de aparición de rechazo que no mejora con la optimización de dosis/niveles o tras añadir ICN. En nuestra serie, la tasa de suspensión mTORi fue de 23,0%, sin hallarse diferencias estadísticamente significativas de suspensión entre el grupo EVE y el grupo SRL. El rechazo fue la causa más común (22,8%) de suspensión. Se ha discutido este hecho en el párrafo anterior. El resto de los pacientes que precisaron suspensión lño hicieron para descontrol de diversas manifestaciones clínicas asociadas al mTORi: diarreas, aftas, etc., y que no comprometieron la vida del paciente ni del injerto. Se trata de un índice de suspensión elevado, pero, analizado como terapia utilizada de forma compasiva, no creemos que se trate de un dato relevante. Por el contrario, en este tipo de tratamientos compasivos, una aceptación del 77% debe considerarse un dato muy positivo. 145 Existen en la actualidad diversas intervenciones relacionadas con cambios en la inmunosupresión que se utilizan habitualmente en la práctica clínica frente a la aparición de disfunción renal postTOH. Estas deben apoyarse siempre en las medidas de tipo general comentadas en los apartados previos y, además, complementarse con el uso de la pauta inmunosupresora más adecuada para cada perfil de paciente. Los fármacos inmunosupresores no nefrotóxicos, tales como SRL, EVE y MMF, se han usado como nuevas pautas inmunosupresoras basadas en la minimización de los ICNs. En general, la reducción de las dosis de ICN, acompañada de la adición de mTORi para garantizar una adecuada cobertura inmunológica, constituye la estrategia inmunosupresora novedosa en la práctica clínica en el paciente trasplantado hepático, a diferencia del uso de MMF, siendo este un fármaco ampliamente estudiado en el TOH. Este estudio pretende analizar la eficacia de la conversión a mTORi en la mejoría de la función renal de los pacientes TOH, mediante el análisis del nivel de Cr y la tasa de FG, así como su impacto en la supervivencia del paciente. La nefrotoxicidad por ICN ha sido bien estudiada, estableciéndose la lesión renal en el primer mes tras de trasplante, después mantiene una nefrotoxicidad crónica y deterioro de la función renal progresiva, desarrollando una insuficiencia renal terminal que puede requerir hemodiálisis o trasplante renal(199). Aunque algunos casos no se manifiesta la insuficiencia renal, la nefrotoxicidad de ICN sigue siendo un riesgo relacionado con la supervivencia. Los inhibidores de mTOR favorecen a la recuperación renal, reduciendo la inflamación intersticial, la fibrosis y la pérdida de la función renal que se asocia con la progresión de la enfermedad renal crónica (200). En nuestro estudio, hemos observado que la función renal no solo mejora en los pacientes por conversión por nefropatía, sino en todos los pacientes convertidos por 146 otros motivos (hepatocarcinomas, neoplasias de novo, etc.). El porcentaje de mejoría de Cr y FG fue similar al grupo de conversión por nefropatía y al grupo por conversión por otros motivos. La conversión a mTORi puede por tanto proteger la función renal en los pacientes trasplantados hepáticos sin disfunción renal, mientras que se activa la recuperación renal en los pacientes que ya prestan nefropatia postTOH. Probablemente este hecho pueda deberse a la reducción de la dosis y niveles de ICN o su eliminación tras añadir mTORi al régimen inmunosupresor. Hemos analizado la función renal en un tiempo de seguimiento de 2 años tras de conversión, objetivando que el nivel de Cr plasmática disminuye un 9,8% y la tasa de FG aumentó un 9,0% durante el primera mes; posteriormente, este mejoría se mantiene estable en el tiempo. El beneficio de mTORi en la función renal se ha definido por varios estudios previos, aunque existen varios criterios de conversión a mTORi, tales como conversión de novo de TOH (30 días tras el trasplante), una conversión temprana (3 meses tras el trasplante), y una conversión tardía (más de 3 meses tras el trasplante) . Masetti et al(193), ha reportado 78 pacientes de novo tratados con CsA y MMF y fueron aleatorizados a los 30 días posTOH para ser convertidos a EVE en monoterapia o para seguir con el tratamiento inicial. Después de 12 meses, los pacientes del grupo EVE presentaron un FG significativamente mejor frente a la terapia con ICN y una menor incidencia de IRC. Sin embargo, no recomendamos tratar a los pacientes del TOH con mTORi de novo. Un estudio controlado aleatorio comparó los esquemas de inmunosupresión del TOH entre el grupo EVE de novo, el grupo EVE combinado con TAC reducido, y el grupo TAC, e informó que se suspendieron todos del grupo EVE de novo debido a que presentaron rechazo (178). En nuestro estudio hemos comprobado como el rechazo aparece sobre todo relacionado con una conversión precoz, y en algunos casos, ha conllevado la suspensión del tratamiento. Una conversión lenta y más allá de los 6 meses ofrece una mayor seguridad en evitar el rechazo agudo. A los pacientes con mayor riesgo de rechazo, por cercanía del TOH o por aparición de rechazo agudo postTOH, hemos tratado con mTORi más ICN con dosis reducidas para ofrecer un adecuado balance riesgo-beneficio. En nuestro estudio, se observa que el grupo mTORi+ICN presenta una mayor mejoría en la función renal que el grupo mTORi durante el primera mes, tanto en Cr como en FG, aunque 147 es una mejoría sin significación estadística. Hemos supuesto que esto es debido a que los pacientes convertidos a mTORi en monoterapia son pacientes con mayor tiempo postTOH, y por ello, los daños histológicos renales asociados a ICN han sido mayores, por lo que la recuperación es más difícil. Respecto a la eficacia en la mejoría de la función renal entre EVE y SRL, EVE proporciona mayor mejoría en FG, y SRL mayor mejoría en Cr. No encontramos explicación a este hallazgo. Hemos analizado la mejoría de la función renal en función de diversos factores asociados a la disfunciónn renal, tales como DM, HTA, presencia de disfunción renal preTOH, cirrosis viral, y el tiempo de tratamiento con ICN. Respecto al tiempo tratamiento con ICN, la mejoría en la función renal después de la conversión fue independiente del periodo de tiempo de tratamiento con ICN, contrario a lo que podría pensarse en función del daño histológico por exposición prolongada. Esto responde al hecho comentado previamente de que parece demostrado que el daño histológico renal se produce en el primer mes de exposición al fármaco ICN. La nefropatía diabética es una complicación grave de la diabetes tipo 1 y tipo 2, y se caracteriza inicialmente por microalbuminuria y más tarde por esclerosis glomerular. Varios estudios han demostrado que en las primeras etapas de la nefropatía diabética se aumenta la actividad de mTORi y la hipertrofia de los podocitos(201). Además, se va a producir un fenómeno dependiente de la activación de mTORi consistente en el incremento de síntesis de proteínas de matriz que contribuirá al engrosamiento de la membrana basal glomerular y a la acumulación de matriz mesangial, típicos de la nefropatía diabética. La activación de mTORi en la diabetes es, al menos, en parte provocada por la hiperglucemia vía activación de la AKT(202). Los inhibidores de mTOR pueden disminuir los cambios característicos de la nefropatía por diabetes, proteger los podocitos y prevenir la nefropatía diabética progresiva (203) y están asociados con una reducción de la albuminuria (204). 148 En práctica clínica, la SRL provoca proteinuria y esclerosis glomerular en algunos pacientes (205). En los estudios con animales se demostró que un estrecho control de la actividad mTORi fue crucial para mantener la función podocitaria glomerular, mientras que su desregulación facilitó el desarrollo de enfermedades glomerulares. La delección genética del complejo mTOR1 (mTORC1) en los podocitos de ratón indujo proteinuria y glomeruloesclerosis progresiva. Por otra parte, la supresión simultánea de ambos mTORC1 y mTORC2 agravó las lesiones glomerulares, revelando la importancia de ambos complejos de mTOR para la homeostasis podocitaria. En contraste, un aumento de la actividad de mTOR acompaña la nefropatía diabética humana, caracterizada por hipertrofia glomerular temprana e hiperfiltración. La coartación genética de la señal a mTORC1 en ratones mediante la reducción del número de copias mTORC1 en los podocitos impidió el desarrollo de glomeruloesclerosis y mejoró significativamente la progresión de la enfermedad glomerular en la nefropatía diabética. Estos resultados demuestran la importancia de la actividad de mTOR en el buen equilibrio de la homeostasis podocitaria y sugieren que su inhibición puede proteger a éstos y prevenir la nefropatía diabética progresiva (203). En nuestro estudio, se observó que la función renal mejora después de la conversión en los pacientes con DM, tanto preTOH como DM de novo, además de una logran conseguir una tendencia a mejorar la supervivencia tras la connversión. No obstante, la asociación de DM con disfunción renal establecida parece ser una combinación en la que la eficacia en mejorar la función renal disminuye. Se considera así que la DM más la disfunción postTOH, es un factor predictor negativo en la mejoría de la función renal tras la conversión a mTORi. En cuanto a la nefropatía hipertensiva no hay estudios que relacionen al mTORi con la eficacia en estos pacientes. En nuestra serie, los pacientes con HTA preTOH mejoran en la función renal, aunque el porcentaje de mejoría es menor que en los pacientes con no HTA preTOH. Tampoco la supervivencia mejora después de la conversión a mTORi. La proteína mTORi es esencial en la proliferación de células mesangiales, como en el caso de la glomerulonefritis mesangioproliferativa. En la práctica clínica, los pacientes con 149 nefropatía crónica del trasplante tratados con ICN, mejoraron sustancialmente su función renal tras ser convertidos a sirolimus, aunque un 33% desarrollaron una importante proteinuria al tiempo que se ha relacionado la aparición de glomeruloesclerosis focal segmentaria en pacientes tratados con altas dosis de SRL (206,207). Estos resultados están en concordancia con los informes recientes que demuestran un efecto dependiente de la dosis de mTORi en la excreción urinaria de proteínas y la expresión de la proteína de los podocitos. Los elevados niveles de proteinuria antes de la conversión fueron igualmente correlacionados con proteinuria masiva postconversión. Trimarchi H et al (208), sugirieron no recomendar a usar mTORi en los pacientes con proteinuria es superior a aproximadamente 800 mg/día cuando es realizado el trasplante, a pesar del mecanismo de proteinuria en esta configuración, no están relacionados con la proliferación mesangial, que es el principal culpable en mesangioproliferative glomerulonefritis. En nuestra serie, el nivel de proteinuria ha aumentado progresivamente a lo largo del tiempo del tratamiento con mTORi, pero de forma escasa, no precisando una retirada ni reducción del mismo. Por lo tanto, podemos decir que la proteinuria no supone una contraindicación para el uso de mTORi. Destacamos que debido al protocolo de nuestro centro no se indica el seguimiento de la proteinuria, los resultados de proteinuria solo son analizados en los pacientes en los que es necesaria por manifestación clínica, no de todos pacientes. Se ha considerado que la infección por VHC genera glomerulonefritis membranoproliferativa y se asocia con la insuficiencia renal (209). En estudios previos, la supervivencia del injerto y del paciente después del TOH han mejorado en todas las indicaciones de TOH, excepto la cirrosis relacionada con el VHC, que continúa siendo un 10-15% más baja que sin VHC (210). La recurrencia de infección VHC sigue siendo un impacto importante de pérdida del injerto e indicado a retrasplantar. La recurrencia de infección de VHC está relacionada con varios factores: el alto nivel de viremia preTOH, las variables del donante, co-infección por CMV y HIV, mayores niveles de inmunosupresión (esteroides pulso o el uso de anticuerpos de agotamiento de las células T-OKT3 o timoglobulina), y diabetes postTOH. Varias evidencias mostraron que el mTORi beneficia a los pacientes con VHC (211). Se ha informado de que el SRL disminuye la fibrogenesis