Evaluación de los cambios dimensionales por CBCT en la preservación del proceso alveolar

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DOCTORADO DE CIENCIAS DE LA SALUD EVALUACIÓN DE LOS CAMBIOS DIMENSIONALES POR CBCT EN LA PRESERVACION DEL PROCESO ALVEOLAR Tesis Doctoral SEBASTIÁN PÉREZ ERRÁZURIZ Sevilla, 2024 Sevilla, noviembre de 2024 EUGENIO VELASCO ORTEGA, Catedrático de Odontología Integrada de Adultos y de Gerodontología y Director del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla. ÁLVARO JIMÉNEZ GUERRA, Profesor Ayudante Doctor de Odontología Integrada de Adultos y de Gerodontología y del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla. CERTIFICAN: Que D. SEBÁSTIAN PÉREZ ERRÁZURIZ, Graduado en Odontología por la Universidad del Desarrollo de Santiago de Chile e inscrito en el programa de Doctorado de Ciencias de la Salud de la Universidad de Sevilla, ha realizado bajo su tutela y dirección el trabajo titulado Evaluación de los cambios dimensionales por CBCT en la preservación del proceso alveolar que consideramos satisfactorio para optar al título de Doctor en Odontología. Prof. Velasco Ortega Prof. Jiménez Guerra AGRADECIMIENTOS A los Profesores EUGENIO VELASCO ORTEGA y ÁLVARO JIMÉNEZ GUERRA de la Facultad de Odontología y del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla, cuyos conocimientos y estímulos personales y académicos han sido muy importantes en la planificación y realización del presente estudio de investigación doctoral. A todos los profesores y alumnos compañeros del Máster de Implantología Oral de la Facultad de Odontología de Sevilla, con los que durante los últimos años he participado en múltiples actividades universitarias y científicas relacionadas con el objeto de la presente tesis doctoral. A la Universidad de Sevilla, la institución que ha permitido mi formación postgraduada en el campo de la Implantología Oral y especialmente al Departamento de Doctorado de Ciencias de la Salud que ha hecho posible la realización de mi trabajo de investigación para la tesis doctoral. ÍNDICE INTRODUCCIÓN 1 1. ETAPAS DE LA REMODELACIÓN ÓSEA 3 1.1. Fase de activación 3 1.2. Fase de reabsorción 4 1.3. Fase de formación 4 1.4. Fase de terminación 5 2. CLASIFICACIÓN ALVEOLAR 5 3. CAMBIOS DIMENSIONALES 7 3.1.Tejido blando postextracción 9 3.2. Factores que afectan el grado de alteración de la dimensión 10 4.PRESERVACIÓN ALVEOLAR 11 4.1. Técnica de preservación crestal 11 4.2. Conservación de la raíz 11 4.3. Biomateriales regenerativos 13 4.4. Alternativas a la técnica de preservación alveolar 13 4.4.1. Implante inmediato postextracción 13 4.4.1. Técnica sin colgajo 14 5. INJERTOS ÓSEOS 14 5.1. Clasificación de los injertos óseos 15 5.1.1. Según el origen del injerto 15 5.1.1.1. Autoinjerto 15 5.1.1.2. Aloinjerto 16 5.1.1.3. Xenoinjerto 17 5.1.1.4. Sintéticos 18 5.1.2. Según la estructura del injerto 21 5.1.2.1. Cortical 21 5.1.2.2. Esponjoso 21 5.1.2.3. Cortico-esponjoso 21 5.1.2.4. Chips 22 5.1.2.5. Compuestos 22 5.1.3. Según la acción del injerto 22 5.1.3.1. Osteogénico 22 5.1.3.2. Osteoinductor 23 5.1.3.3. Osteoconductor 23 6. RADIOLOGÍA EN IMPLANTOLOGÍA ORAL 24 6.1. Técnicas radiológicas 24 6.1.1. Radiología periapical 25 6.1.2. Radiología panorámica 26 6.1.3. Tomografía convencional 27 6.2. Tomografía computarizada 28 6.2.1. Tipos de escáneres 29 6.3. Tomografía computarizada de haz cónico 31 6.3.1. Fundamentos científicos 32 6.3.2. Campos de visión (FOV) 33 6.3.3. Procesamiento de la imagen 34 6.3.4. Software 35 6.3.5. Factores que influyen en la calidad de la imagen 35 6.3.6. Radiación 38 6.3.7. Unidades Hounsfield 39 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 41 PACIENTES Y MÉTODOS 45 1. PACIENTES 46 1.1. Selección de los pacientes 46 1.1.1. Criterios de inclusión 46 1.1.2. Criterios de exclusión 47 2. MÉTODOS 49 2.1. Protocolo clínico 50 2.1.1. Visita 1. Evaluación prequirúrgica 50 2.1.2. Visita 2. Extracción dental 51 2.1.3. Visita 3. Evaluación de la cicatrización 53 2.1.4. Visita 4. Colocación del implante 53 2.1.5. Visita 5. Evaluación de la cirugía del implante 56 2.1.6. Visita 6. Evaluación de la estabilidad del implante 56 2.1.7. Visita 7. Fase de restauración prostodóncica 57 2.1.8. Visita 8. Prueba de la corona definitiva 58 2.1.9. Visita 9. Colocación de la corona definitiva 58 2.1.10. Visita 10. Estabilidad del implante y de la prótesis 59 2.2. Medición tridimensional por CBCT 59 2.3. Estudio histológico de las muestras obtenidas 62 2.4. Criterios de éxito 63 2.5. Análisis Estadístico 64 RESULTADOS 66 1. PACIENTES 67 1.1. Edad y sexo 67 1.2. Antecedentes sistémicos 68 2. TÉCNICA DE PRESERVACION ALVEOLAR 68 2.1. Cirugía de implantes 68 2.2. Biomateriales 69 2.3. Implantes 69 2.3.1. Longitud de implantes 69 2.3.2. Diámetro de implantes 70 2.4. Localización de los implantes 70 2.5. Torque de inserción de los implantes 70 2.6. Estabilidad de los implantes 73 3. MEDICIONES TOMOGRÁFICAS POR CBCT DEL REBORDE ALVEOLAR 75 3.1. Dimensión vertical ósea pretratamiento 75 3.2. Dimensión horizontal ósea pretratamiento 78 3.3. Dimensión vertical ósea postratamiento 81 3.4. Dimensión horizontal ósea pretratamiento 84 4. PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES 87 4.1. Complicaciones 87 5. SEGUIMIENTO CLÍNICO 88 5.1. Pérdida de hueso marginal 88 6. ESTUDIO HISTOLÓGICO 90 6.1. Valoración semicuantitativa por tinción de eosina y hematoxilina 90 6.2. Valoración cuantitativa por tinción tricromática de Masson 98 DISCUSIÓN 103 1. DIAGNÓSTICO 104 1.1. Pacientes 104 1.2. Radiología. CBCT 106 2. CIRUGÍA 109 3. PROSTODONCIA 116 4. SEGUIMIENTO CLÍNICO. COMPLICACIONES 118 5. HISTOLOGÍA 121 CONCLUSIONES 125 BIBLIOGRAFÍA 127 DOCUMENTACION ADJUNTA 145 1. AUTORIZACIONES DEL ESTUDIO 2. ARTÍCULO 3. COMUNICACIONES A CONGRESOS INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN 8 la estructura dentaria, es decir ante la ausencia de este, será el primero en comenzar el proceso de reabsorción debido a la falta de la estructura dentaria que entrega la nutrición vascular a través del ligamento periodontal 16. El hueso alveolar recibe nutrición vascular de 3 fuentes: vasos sanguíneos del ligamento periodontal, vasos sanguíneos provenientes del periostio y vasos sanguíneos del hueso alveolar 17. Tras la extracción de la pieza dentaria, aproximadamente se pierde el 20% del suministro vascular proveniente del ligamento periodontal, si se ha realizado una técnica quirúrgica con elevación de colgajo, el aporte vascular del periostio se verá afectado (4-6 días), hasta la conformación de una nueva anastomosis. Finalmente, la delgada tabla cortical no presenta irrigación endostal, lo que se espera una reabsorción completa de esta tabla si no se utiliza una técnica que preserve el alveolo 15-16. Las causas exactas de este fenómeno aún siguen en estudio, un estudio llevado a cabo por Araujo y Lindhe 16 en animales, reportan que la tabla vestibular se compone por hueso laminar en su zona coronal, y ante la pérdida del ligamento periodontal, se vuelve inservible por lo que la reabsorción es parte de un proceso natural e inevitable 16. Este cambio provoca el comienzo de la pérdida ósea en sentido vertical en la zona alveolar vestibular, mientras que mínimos cambios se podrán observar en la zona lingual o palatina respectivamente, alcanzando el primer año tras la pérdida de la estructura un 50% en molares y premolares, considerando que el cambio más drástico se encuentra durante los 3 primeros meses 18. INTRODUCCIÓN 9 Estudios han demostrado que posterior a la perdida dentaria, se observa perdida de la estructura vascular así como también de macrófagos, la actividad de los osteoclastos disminuye hasta la semana 8, esto es fundamental para tener en cuenta si se quiere realizar procedimientos regenerativos, ya que la presencia de osteoblastos se mantiene alta 18. 3.1. TEJIDO BLANDO POSTEXTRACCIÓN Independientemente de la importancia estética que el tejido blando genera en las rehabilitaciones con implantes, la influencia del tejido en los lugares de cicatrización postexodoncia ha tenido últimamente bastante atención 19. El fenotipo gingival grueso no solo contiene un gran volumen de matriz extracelular y colágeno, sino también de mayor vascularidad que ayuda a la de los productos tóxicos y favorece la respuesta inmune. Por lo que esto beneficia a la respuesta de la cicatrización de la herida 18-19. El grosor del tejido blando en la zona anterior del maxilar superior es fino en muchos casos, estudios demuestran su importancia tras la exodoncia dentaria. Pudiendo aparentemente predecir el comportamiento de la posición de la encía según el grosor de tabla vestibular que se tenga, considerando que entre 1,8-2 mm el hueso alveolar se reabsorbe levemente20. El proceso de cicatrización alveolar es un proceso complejo que requiere una regulación e interacción coordinada entre una serie de tejidos como de células. Los cambios que sufre el tejido blando tras la exodoncia demuestran que más del 50% de estos cambios ocurren durante las dos semanas de cicatrización 18. El tejido crecerá dependiendo de las dimensiones del hueso que se encuentra cubriendo, estableciendo que en paredes gruesas lleva a cabo un defecto que favorece el crecimiento celular desde las paredes del hueso alveolar y del espacio de la medula ósea, sin cambio alguno del tejido blando. Por otro lado, la pared ósea delgada lleva a cabo un aumento de tejido blando por lo menos 7 veces más que el anterior. Esto se podría deber a la rápida reabsorción de la pared vestibular y la proliferación e invasión del tejido en la zona de extracción producida por fibroblastos 21. 3.2. FACTORES QUE AFECTAN EL GRADO DE ALTERACIÓN DE LA DIMENSIÓN La reabsorción que ocurre en el proceso alveolar se debe a la pérdida de una cadena diente-dependiente, la que comienza con la pérdida del estímulo mecánico, nutrición vascular y cambios genéticos que de una u otra forma llevarán a alterar la dimensión en el proceso alveolar 17. Aunque exista en la literatura una serie de procedimientos que lleven a cabo una regeneración de los tejidos perdidos, que faciliten la colocación de implantes con buena predictibilidad, siguen siendo un desafío para los profesionales, en la práctica diaria 22. Algunos estudios indican que la pérdida ósea parece depender de factores como el grosor de pared vestibular, angulación dentaria y otras diferencias propias de cada estructura dentaria, a esto llegando a conservar las paredes óseas vecinas, cuando se encuentra las piezas dentarias vecinas con el periodonto sano 23. Por otro lado, otros estudios establecen que este fenómeno se debe a la diferencia de espesores entre los diferentes lados de la estructura INTRODUCCIÓN 11 dentaria. Estos cambios en el alveolo aparentemente están relacionados con una serie de factores incluyendo cirugías traumáticas, ausencia de estímulo funcional, ausencia de la presencia del ligamento periodontal como información genética del propio paciente 17. Este proceso fisiológico sigue sin resolverse de forma absoluta, aunque se han minimizado los cambios producidos por parte del alveolo luego de una exodoncia dental, a través de una serie de técnicas y materiales que cada vez ayudan más a obtener resultados satisfactorios para el paciente. El relleno alveolar ha demostrado poder modificar este proceso sobrellevando de manera satisfactoria la contracción del contorno marginal, tras la remoción dentaria 24. 4. PRESERVACIÓN ALVEOLAR 4.1. TÉCNICAS DE PRESERVACIÓN CRESTAL La remodelación ósea tras la exodoncia, (por más conservadora que sea) de la pieza dentaria es inevitable, por eso el llevar a cabo técnicas que ayuden a evitar un proceso biológico más acelerado en el alveolo dependerá de nuestra planificación previa25. 4.2. CONSERVACION DE LA RAÍZ Se basa en la filosofía de conservar parte de la estructura radicular para una mantención de la dimensión ósea. Según la literatura, estas técnicas pueden encontrarse bajo el nombre de terapias de extracción parcial (partial extraction therapies, PET). Actualmente se encuentran en desarrollo tanto sus indicaciones como la técnica propiamente dicha, no así es el caso de la INTRODUCCIÓN 12 técnica de “inmersión radicular” (root submergence), la cual se encuentra disponible hace bastante tiempo en la literatura dental26. Las PET se clasifican en 4 técnicas: Inmersión radicular (Root Submergence), Escudo Alveolar (Socket Shield), Escudo Póntico (Pontic Shield) y Escudo Alveolar Proximal (Proximal Socket Shield), cada una se diferencia dependiendo de qué pared radicular es la que se conserva27. La técnica que más se ha estudiado últimamente, es el escudo alveolar (Socket Shield), en la que, la pieza dentaria anterior, que se encuentra con indicación de exodoncia o que previamente puede encontrarse con patología apical, es descoronada a 1mm por debajo de la cresta ósea y es seccionada en sentido mesiodistal, de modo que la porción bucal se encuentre completamente separado de la porción palatina28. La cara palatina es extraída junto con la patología apical (si padece), no así el lado bucal, que permanece en boca29. Finalmente se realiza una pequeña concavidad al remanente óseo con una fresa 25-26. Existen variables a esta técnica que difieren en tamaño del remanente dentario como la posición de este, sin embargo no existen diferencias significativas, que lleven a utilizar una u otra técnica 30. La función del fragmento conservado sería preservar la tabla vestibular, una vez insertado el implante, estudios han demostrado formación de ligamento periodontal y/o cemento en la superficie del implante 31. Se inserta un implante con dirección hacia el lado palatino y así la raíz parcial bucal, mantendrá tanto el paquete vascular como la estructura ósea próxima al implante. Se aconseja la aplicación de un material de sustitución ósea de baja reabsorción entre la cara interna de la estructura radicular y el implante. Se finaliza el tratamiento con la protección de la raíz coronal, aunque también se INTRODUCCIÓN 13 recomienda la utilización de un pilar transgingival o una adecuada adaptación anatómica de un provisional 24-27. La retención parcial de estructura radicular para una adecuada conservación de estructura ósea en la colocación de un implante inmediato ha demostrado resultados prometedores. Los autores señalan la importancia de tener una curva de aprendizaje para poder llevar a cabo esta técnica en particular. Se da a conocer esta técnica de preservación de estructura radicular como método alternativo a la conservación de la estructura ósea17-31. Esta técnica no debe ser utilizada en la práctica diaria, hasta alcanzar un nivel de evidencia mayor, como de evidencia histológica y seguimiento clínico a largo plazo. Basados en una revisión sistemática reciente, establece que estudios histológicos demuestran un aumento en la pérdida ósea, perdida de la oseointegración, formación de cemento como de ligamento periodontal31. 4.3. BIOMATERIALES REGENERATIVOS Técnica basada en la preservación alveolar mediante la aplicación de material óseo de origen autólogo (mismo paciente), homologo (distinto individuo), heterólogo (otra especie) o sintético tras la exodoncia, en el alveolo dentario con la finalidad de poder controlar de mejor manera el remodelado óseo circunstancial. Cabe destacar la importancia del defecto óseo que se nos presente, ya que podrá variar la técnica a utilizar. Esta técnica reduce las pérdidas óseas tanto en altura como en anchura32. 4.4. ALTERNATIVAS A LA TÉCNICA DE PRESERVACIÓN ALVEOLAR 4.4.1. Implante inmediato postextracción INTRODUCCIÓN 14 Esta técnica consiste en la inserción del implante en el mismo acto quirúrgico de la exodoncia, de este modo autores establecen que es posible controlar el remodelado junto con un mínimo de pérdida de cresta ósea (no uniforme en altura y anchura de 1 a 1,5mm aproximadamente), siempre que se tenga un biotipo gingival grueso acompañado de una pared alveolar gruesa, de lo contrario se recomienda aplicar otro protocolo para la inserción de implantes, para proporcionar resultados estéticos predecibles en el tratamiento18-33. 4.4.2. Técnica sin colgajo Procedimiento por el cual se evita la pérdida ósea adicional relacionado con un colgajo mucoperióstico. Está demostrado que esta técnica conservadora, reduce la pérdida ósea en una etapa temprana (4-8 semanas) postextracción, pero no existe diferencia alguna posterior a los 6 meses si se compara con la técnica de elevación de un colgajo mucoperióstico 34. 5. INJERTOS ÓSEOS La literatura lo define como procedimiento quirúrgico, mediante el cual se reemplaza el tejido perdido por otro. Este material de reemplazo puede ser artificial o natural35. Sin embargo se puede encontrar una segunda definición que la define como: órgano o tejido que se utiliza para su implante o trasplante36. Esta técnica puede ser utilizada en procedimientos en los que se necesite una preservación del alveolo fresco, o un aumento del reborde alveolar, que no fue preservado en su momento37. INTRODUCCIÓN 15 Existen casos en los que la cantidad de volumen óseo, no es el suficiente por diferentes motivos, esto hace que el profesional busque alternativas para suplir la ausencia. Gracias a los diferentes avances en el ámbito de la odontología, hoy en día contamos con técnicas quirúrgicas las cuales nos permiten obtener reservas óseas a partir de nuestra especie, por otro lado contamos con posibilidad de utilizar sustitutos de injerto óseo proveniente de otras especies, como de forma química, obteniendo buenos resultados. Cabe destacar que independiente del origen del hueso o sustituto óseo, la creación de un nuevo tejido óseo será más compleja a medida que vayamos avanzando en la escala filogenética (proximidad evolutiva entre diferentes especies)38. 5.1. CLASIFICACIÓN DE LOS INJERTOS ÓSEOS El hueso es un órgano que está en un recambio celular constante, debido en parte para mantener una homeostasis en todo el sistema. Existen situaciones en la cual este proceso no es capaz de brindarnos la cantidad suficiente, y nos vemos enfrentado a la necesidad de recurrir en búsqueda de tejido óseo para poder llevar a cabo una cirugía implantológica39. Se pueden clasificar según: origen, estructura, modo de acción. 5.1.1. Clasificación según el origen del injerto 5.1.1.1. Autoinjerto El origen se encuentra en el propio individuo, estos pueden provenir de una zona donante intraoral, en los que se encuentran: mentón, rama mandibular, tuberosidad, espina nasal anterior, entre otros. Existe la posibilidad de obtener tejido en sitios extraorales. El sitio donante más común INTRODUCCIÓN 16 proporcionando suficiente cantidad de hueso cortical y esponjoso es la cresta iliaca. Otros sitios a considerar es la zona proximal y distal de tibia, distal de radio. La morbilidad del sitio donante y el postoperatorio del paciente, hacen considerar en ocasiones el uso de otros materiales40. Los injertos de tipo autólogo son considerados efectivos, debido a la baja antigenicidad y alta confiabilidad. Presentan potencial osteogénico, osteoinductor y osteoconductor. Sin embargo, dentro de los sitios intraorales posee desventajas, su fuente limitada de hueso (anatómica, estructural y quirúrgica). Por otro lado su alta tasa de reabsorción durante el cicatrizado, en ocasiones hace escoger un segundo material41. Una característica a considerar es su actividad paracrina, definida por Zimmermann y cols 37, y que consiste en la capacidad del hueso autólogo cortical de poseer una actividad que provoca la inducción de fibroblastos, involucrando la acción del factor de crecimiento tisular beta (TGF-B)42. Por último su utilización en la preservación alveolar como particulado de pieza dentaria exodonciada, tiene buenos resultados en cuanto a la estabilidad del implante como de tratarse de un material seguro, sin embargo una revisión sistemática actual, es enfática en que aún no se tiene evidencia suficiente para considerar una nueva alternativa en este procedimiento43. 5.1.1.2. Aloinjerto Su origen proviene de un individuo y llevado a otro individuo genéticamente diferente, pero de la misma especie. Considerando las limitaciones del hueso autólogo, se considera una buena alternativa. Previo a su obtención, su superficie debe ser tratada, se presenta en varias formas INTRODUCCIÓN 17 (cortical, esponjoso), y puede ser altamente procesado (hueso desmineralizado), posee potencial osteoconductor y osteoinductor. Sin embargo estos pueden llevar a cabo reacciones inmunogénicas, causado por la activación de antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), generando tasas de fracaso44 . El aloinjerto presenta una forma liofilizada la que se puede utilizar de dos formas, ya sea desmineralizado (DFDBA) y mineralizado (FDBA). Este último presenta una reabsorción más detenida por lo que mejora la capacidad de “malla” o “andamio”, con respecto al material desmineralizado, aunque este permite una exposición más rápida del colágeno y factores de crecimiento, siendo un material más osteoinductivo, por último la literatura describe diferencias respecto al potencial del injerto relacionado con la edad del donante, pero no según género44-47. Sin embargo, el mecanismo de respuesta inmune, no está del todo claro, estudios concluyen que, modificando la inmunogenicidad, aumenta la aceptación de este tejido. Otro problema se encuentra en el riesgo de transmisión viral, actualmente se ha mejorado en el desarrollo de bancos de tejidos junto con la tecnología en el procesado. Independiente de estas situaciones, actualmente este tipo de tejido óseo lleva a cabo buenos resultados clínicos 41-44. 5.1.1.3. Xenoinjerto Proviene de una especie distinta a la del ser humano, existe gran cantidad de ellos de distinto origen. Son materiales con menos inmunogenicidad, a diferencia de los homoinjertos. Requieren un mayor procesado, que resulta con la pérdida de factores de crecimiento llevando a INTRODUCCIÓN 24 6. RADIOLOGÍA EN IMPLANTOLOGÍA ORAL Los distintos métodos radiológicos convencionales, enseñan el tejido óseo en un solo plano, además de la superposición de diferentes estructuras anatómicas en la película radiográfica, generando dificultad a la hora de poder evaluar la altura, grosor, densidad del hueso que presenta el paciente, previo a la cirugía66. La radiografía es una parte importante en el diagnóstico de implantes, así como durante de la cirugía y posterior a esta. Existe una serie de exámenes complementarios que brindan información al profesional, que se diferencian en la calidad de imagen, sobre proyección de estructuras anatómicas, radiación ionizante, y visualización en los diferentes planos del espacio67. 6.1. Técnicas radiológicas Estas técnicas sido utilizadas y descritas en la literatura pero para efectos prácticos se describirán a continuación las más utilizadas 68-66. Misch 69 establece una subdivisión entre los exámenes radiográficos basado en las dimensiones, obteniendo en dos dimensiones (o planas), por un lado, en las que encontramos la radiografía periapical, bitewing, oclusal y cefalométrica, que reflejan la proyección anatómica del paciente. Por otro lado encontramos las imágenes que reflejan las tres dimensiones en el espacio, estas incluyen la tomografía computarizada, Tomografía computarizada de haz cónico y la resonancia magnética, que permite al profesional poder observar el volumen anatómico del paciente69. INTRODUCCIÓN 25 6.1.1. Radiografía periapical Consiste en obtener una imagen capas de observar de forma completa el implante a estudiar junto con las estructuras vecinas. Nos entrega imágenes de tamaño bastante aproximado a la realidad. Se pueden pesquisar de forma total o parcial un gran número de patologías, en las que se encuentran reabsorciones radiculares, quistes, agenesias, entre otros66. Estudios llevados a cabo por Kuhl y cols 70, destacan la sensibilidad y especificidad de esta técnica para detectar defectos periimplantarios en comparación a la tomografía computarizada 70. Muestra información representativa tanto a mesial como por distal71. Presenta buena resolución baja radiación y posibilidad de ser modificada a través de un software67. Dentro de sus limitaciones se encuentra la distorsión producto de no respetar la distancia e inclinación entre el haz de rayo y el objeto69. Si el haz de rayo es perpendicular al objeto y este último no es paralelo a la película radiográfica o sensor, podremos observar imágenes con distorsiones verticales67. Debido a la anatomía propia de los maxilares, es complejo poder tener un paralelismo entre las piezas implantadas y el plano de proyección (o película), esto es aún más marcado en el maxilar debido a la presencia de la bóveda palatina, es por eso que debemos de respetar la ley de la isometría o ley de Cieszynski, que se basa en un teorema el que establece que “dos triángulos son iguales cuando tienen dos ángulos iguales y un lado en común”. En la cavidad oral esto puede ser reflejado trazando una línea imaginaria a INTRODUCCIÓN 26 través del eje mayor del diente, otra correspondiente al eje mayor de la película, con estas dos líneas trazadas conseguimos un triángulo, finalmente se traza una bisectriz de este ángulo obteniendo dos ángulos iguales. La ley de Cieszynski, establece que el rayo debe ser perpendicular a la bisectriz del ángulo formado por el eje mayor del diente y la película, pasando por el ápice de la pieza dentaria72. 6.1.2. Radiografía panorámica La invención de esta técnica es llevada a cabo por el finlandés Paatero que en el año 1949, comienza sus estudios con películas radiográficas extraorales en donde el paciente giraba en un eje vertical, obteniendo imágenes del arco dental, llamándole a esta técnica “pantomografía” (combinación de panorámica y tomografía) luego por sugerencia del Dr. Sairenji recibe el nombre de “Ortopantomografía”, actualmente suele encontrarse también bajo el nombre de “Panorámica”73-74-75. Esta técnica brinda imágenes de estructuras dentarias y maxilofaciales planas. Abarca el hueso mandibular de cóndilo a cóndilo, y en hueso maxilar desde la zona del tercer molar derecho hacia el izquierdo. Informa la presencia de inclusión dentaria y su relación con estructuras adyacentes, patologías quísticas y tumores, remanente óseo aproximado del paciente, relación y altura del reborde con respecto a los senos maxilares, fosas nasales, agujeros mentonianos, y conductos dentarios inferiores76-77. Permite comparar estructuras de ambos lados a baja radiación de forma rápida y de bajo coste78. Como limitación, se encuentra una magnificación tanto vertical como horizontal, esta se verá alterada en mayor o menor medida, según la posición INTRODUCCIÓN 27 del paciente, la distancia entre el objeto y el foco y la localización del centro de rotación del sistema de rayos x. El rayo central tiene una angulación aproximadamente de entre 5 y 8 grados, para evitar la superposición del hueso occipital en la región dental anterior, lo que es importante de tener en cuenta en el momento de interpretar la imagen obtenida67. 6.1.3. Tomografía Convencional La tomografía convencional (también conocida como radiografía de sección de cuerpo o radiografía por cortes), se compone de tomo (que significa corte) y graphos (correspondiente a imagen o gráfico). Es una técnica de diagnóstico por imágenes más importantes en estudios de planificación de implantes, ya que permite determinar altura como espesor del hueso alveolar y localizar estructuras anatómicas de los maxilares. Permite al profesional obtener cortes del cuerpo a estudiar, prácticamente libres de superposiciones79. La imagen se obtiene a través de un equipo de rayos x (tomógrafo) utilizando películas radiográficas. Esta se diferencia a la tomografía computarizada, en que esta última reemplaza la placa radiográfica por una serie de detectores, que transmiten toda la información recogida a un ordenador, que mediante ecuaciones matemáticas, que son adaptadas en el ordenador (algoritmos) son las encargadas de formar la imagen78-80. El principio básico de la tomografía convencional consiste en un movimiento sincronizado entre el tubo de rayos x y la película radiográfica, entorno a un punto fijo, gracias a este movimiento coordinado alrededor de un punto fijo, obtendremos imágenes claras de sección transversal, no así las que se encuentren fuera de nuestro plano focal, las que experimentarán cambios INTRODUCCIÓN 28 constantes de la posición en la película, observando una imagen borrosa (esta aumenta mientras el objeto se encuentre más lejano del plano focal)81-82. 6.2. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA La literatura establece una gran cantidad de autores, que de una u otra manera fueron aportando ideas para poder dar respuesta a la sobrexposición de estructuras en la imagen radiográfica, y como poder transformar la bidimensionalidad en una tridimensionalidad, de modo de poder separar las diferentes estructuras a estudiar. Esto generó una serie de proyectos fracasados como de prototipos de equipos, los que sin estos difícilmente conoceríamos lo que hoy llamamos tomografía computacional 74-75. Es en el año 1972, cuando el ingeniero electrónico Hounsfield describe una nueva técnica bajo el nombre de tomografía computarizada, que, gracias a métodos matemáticos utilizados en años anteriores, podía llevar a cabo mediante la división de la cabeza en varios cortes, las que cada una de ellas era irradiada en cada tajada. Esta técnica buscaba respuesta a una serie de limitaciones por parte de la radiología convencional. La primera de ella se basaba en la imposibilidad de enseñar una imagen en las tres dimensiones sin superposición de objetos, en segundo caso la dificultad de poder distinguir tejidos blandos y finalmente poder cuantificar las diferentes densidades de tejidos83. Las imágenes reconstruidas por el primer escáner por parte del laboratorio EMI (modelo EMI Mark I), padecía de baja resolución espacial, una matriz de 80x80 pixeles, y 9 horas para cubrir un cerebro humano, este hecho representó el primer paso de muchos antes de llegar a la calidad de imagen que hoy vemos en la práctica profesional84-85. INTRODUCCIÓN 29 6.2.1.Tipos de escáneres La radiografía convencional buscó mejorar las imágenes planas que padecían de baja resolución, superposición de estructuras, llegando a obtener gracias a la llegada de la tomografía lineal, una imagen, en dos dimensiones, con el enfoque de un plano en el paciente86. Todo esto, por medio de múltiples disparos. La desventaja de este equipo es que no cambia mucho a la imagen radiográfica convencional, y solo permite seleccionar el plano objeto de forma longitudinal. Ante esto se busca poder obtener una imagen de corte transversal, y se confecciona el tomógrafo helicoidal, basado en múltiples disparos alrededor del corte transversal87. Esta particularidad de escaneo y de obtener datos, da lugar a las distintas generaciones de tomógrafos, que se conocen hoy en día, la que progresaron en calidad de imagen y mayor velocidad de toma de datos86-87. Para la obtención de la imagen es imprescindible conocer los tipos de movimientos entre el foco emisor de rayos X y el detector de rayos, estos se basan en movimientos principalmente de traslación y rotación, los que se encuentran en las distintas generaciones de equipos. Cabe destacar que hoy en día los detectores de señal permanecen estacionarios y existe exclusivamente una rotación del foco de rayos X88. Para llegar a obtener la calidad de imagen actual, existió un cambio fundamental en la estructura de los equipos. La primera basada en el cambio de la fuente receptora y el foco, llegando a adquirir un haz de rayo colimado (más fino), que transitaba por el paciente, este recibido por una gran cantidad de detectores de señal, distribuidos. El segundo hecho histórico, se basa en INTRODUCCIÓN 30 poder llevar estos valores y enviarlos a un ordenador que transduce la señal en imagen en el ordenador89-90. Hoy en día en el campo de la odontología se utiliza la tomografía computarizada de haz cónico (siglas en inglés, CBCT) que reemplaza los detectores por un detector de panel plano (flat panel display), detector dispositivo de acoplamiento de carga (CCD) o un óxido de metal semiconductor complementario (CMOS) junto a la incorporación de un haz de rayo cónico , olvidando el haz plano90. Los diferentes equipos se diferencian uno de otros, según la geometría del scanner, movimientos y forma de rayo y número de receptores, estas características los llevan a ser clasificados en base a generaciones91-81. La evolución de los tomógrafos computacionales a lo largo de la historia, ha llevado a que la implementación de nuevas tecnologías como nuevos detectores y reconstrucción de algoritmos matemáticos, ayuda en reducir la exposición a la radiación sin comprometer la calidad de la imagen92. Los nuevos sistemas tridimensionales de tomografías computarizadas explotaron el movimiento helicoidal (espiral) y la rotación del objeto en forma simultánea a lo largo del eje axial, obteniendo mayores ventajas como la de no tener (teóricamente) límite en cuanto al largo del objeto a escanear y una resolución constante en la imagen gracias a la mayor cantidad de cortes del objeto que se proyectan en el centro del detector, en otras palabras tendríamos la misma calidad de imagen de los objetos que están a la periferia en comparación al centro, mejor calidad en menor tiempo. Estos enseñan tejido duro como blando, donde los tonos de las imágenes, pueden ser modificados INTRODUCCIÓN 31 mediante el software. Cabe destacar que los actuales equipos de TAC helicoidal se les conoce como TAC multidetector o TAC multiforme 91. Las ventajas que brinda la TC frente a la radiografía convencional, se basan en: 1. Imagen en los tres sentidos del espacio 2. Mayor información captada, mejora la visualización entre densidades de las estructuras faciales. 3. Identificación de patologías no observables en la radiografía convencional La limitación de esta técnica, es la cantidad de radiación a la que es expuesto el paciente, aún que dependerá de la zona a explorar. Los avances tecnológicos en la radiología actualmente se basan en obtener imágenes con una mayor velocidad, aumentar la resolución espacial, mejorar la calidad de la imagen y minimizar la radiación ionizante93. 6.3. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE HAZ CÓNICO (CBCT) Esta nueva modalidad de visualización en volumen, que nace debido a la escasa utilización del TAC en la odontología, por la mayor radiación (haz de rayos en forma continua), mayor campo visual, mayor tiempo de examinación y menor resolución de imagen. Para poder solventar las desventajas anteriormente señaladas y la de las radiografías en dos dimensiones como los tomógrafos computarizados de uso médico, se crea un equipo de uso dental67-78-94. INTRODUCCIÓN 32 Este equipo es desarrollado en los años 90 con fines en la radioterapia y cardiovasculares, en el área de la odontología uno de los primeros en aparecer en escena por el año 1998 , es Ortho-CT, creada en Japón, brindando una serie de beneficios en planificaciones de implantes, estudios de la anatomía, conocimiento de densidades minerales y recientemente para el uso en los estudios de fracasos implantarios95. En la CBCT, el haz de rayos deja de ser un abanico y se utiliza un haz de cono, colimado, con un detector de panel plano (Flat Panel Detectors), los que realizan el traspaso de energía del rayo x en señal eléctrica. El panel se compone de una pantalla de cristales centelleadores, los que descansan sobre una matriz de fotodiodos dentro de una capa de silicio o selenio.96 Los rayos recibidos se convierten en luz por la pantalla centelladora y se transmiten a los fotodiodos, los que almacenarán la carga eléctrica que forma la intensidad de la señal. La señal será proporcional a la intensidad de la carga almacenada en la matriz97. 6.3.1. Fundamentos científicos La tomografía de haz cónico, se basa en una fuente de rayos x que rodea en 360º grados al objeto, junto con el movimiento simultáneo del detector representado en una superficie digital plana. Esta señal recibida es transformada por un software (previamente cargados con algoritmos), es capaz de obtener la imagen estudiada en los tres sentidos del espacio. Su utilización en el campo de la odontología ha permitido ser indispensable a la hora de planificaciones de tratamientos sobre implantes dentarios, pesquisa de patologías en el complejo maxilofacial e investigaciones de variaciones anatómicas87. INTRODUCCIÓN 33 Dentro de sus limitaciones está la pobre reproducción de patologías en la estructura coronaria de piezas dentales, como la enfermedad de caries, estado de terapias restaurativas, las que para su estudio es necesario recurrir a las técnicas en la radiografía convencional. Por otro lado, la presencia de radiación dispersa o radiación secundaria (se obtiene a partir de interacciones del rayo x principal con un objeto o cuerpo, las que pueden distribuirse a otras áreas del cuerpo), hace el uso de este examen, en casos necesarios y no en exámenes de rutina radiográfica. Sin embargo, estudios concluyen que la radiación recibida es menor a la recibida por parte de la TC78. La masiva llegada de estos equipos a la industria dental y los avances en tecnología hacen de este equipo cada vez más accesibles y compactos para el estudio de la región craneo-maxilo facial. Hoy en día es el gold standard en la implantología dental, que permite realizar planificaciones de tratamiento con implantes dentales, sin embargo se necesita tener conocimientos de las desventajas de este tipo de imágenes como los conocimientos anatómicos de los sitios a estudiar, para evitar posibles complicaciones69. 6.3.2. Campo de Visión (FOV) Los escáneres de haz cónico pueden diferenciarse según el volumen de la imagen o el campo de visión (FOV), esta se describe como, el área de interés en que nosotros queremos estudiar, describe el volumen a escanear que depende de factores como el tamaño del detector, la proyección del rayo y su colimación, este último de gran importancia ya que ayuda a que el paciente sea expuesto a radiación innecesaria 98. INTRODUCCIÓN 40 fotones de baja energía, son atenuados con facilidad, obteniendo un tejido de zonas de distintos coeficientes. A mayor profundidad del tejido, se obtiene un coeficiente mayor, desviando la dirección del rayo hacia regiones vecinas. Es por esta causa, la diferencia de densidades en un mismo objeto, desde el centro se podrá ver una imagen oscura (menos μ) y en la periferia una imagen más clara (mayor μ). Este fenómeno se maneja con el uso de filtros, calibración y corrección y software (algoritmos) que hacen del rayo menos “duro”104. Con estos conocimientos Hounsfield, a través de su prototipo, pretendía la corrección del endurecimiento del rayo. Los resultados comparaban diferencias entre coeficientes de atenuación lineal de distintos materiales, para llegar a estos define una fórmula algorítmica que se basa en la cantidad de agua en los diferentes tejidos del organismo. Su objetivo era poder medir el coeficiente de atenuación lineal del haz de rayo cuando atraviesa el agua y el que atraviesa al paciente. Calculaba un coeficiente equivalente a la diferencia de ambas medidas, aplicando un factor de corrección, lo que a este resultado le llamó unidad Hounsfield82-111. Los tejidos poseen diferentes cantidades de atenuación de los rayos, por lo que crea una escala, tomando como referencia, la atenuación del rayo X sobre el agua, con valor 0 UH, el aire -1000 HU y el hueso cortical 1000 HU. Estos números posteriormente fueron asociados con una escala de grises, que se puede observar cuando es generada la imagen por el ordenador 73-96-97. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 41 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 42 Los cambios dimensionales y estructurales que se presentan después de la extracción dental, comienzan con la reabsorción del reborde alveolar debido a la falta de la estructura dentaria que consigue la nutrición vascular a través del ligamento periodontal 13. El hueso alveolar recibe la nutrición vascular de los vasos sanguíneos del ligamento periodontal, vasos sanguíneos del periostio y vasos sanguíneos del hueso alveolar 14. Luego de la extracción dental, aproximadamente se pierde el 20% del suministro vascular proveniente del ligamento periodontal, si se ha realizado una técnica quirúrgica con elevación de colgajo, el aporte vascular del periostio se verá afectada (4-6 días), hasta la conformación de una nueva anastomosis.Finalmente la delgada tabla cortical no presenta irrigación endostal, lo que se espera una reabsorción completa de esta tabla si no se utiliza una técnica que preserve el alveolo 15-16. Estos cambios provocan el comienzo de la pérdida ósea en sentido vertical en la zona alveolar vestibular, mientras que mínimos cambios se podrán observar en la zona lingual o palatina respectivamente, alcanzando el primer año tras la pérdida de la estructura un 50% en molares y premolares, considerando que el cambio más drástico se encuentra durante los 3 primeros meses 17. El proceso de cicatrización alveolar es un proceso complejo que requiere una regulación e interacción coordinada entre una serie de tejidos como de células. Los cambios que sufre el tejido blando luego de la exodoncia demuestran que más del 50% de estos cambios ocurren durante las dos semanas de cicatrización 17. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 43 La reabsorción y remodelación óseas después de la exodoncia es inevitable, pero se puede reducir este proceso mediante la realización de técnicas quirúrgicas y de regeneración tisular que ayuden a evitar un proceso biológico más acelerado en el alveolo. En este sentido, la conservación de una parte de la estructura de la raíz dental puede ayudar a mantener la dimensión ósea 24-27. El implante inmediato postextracción consiste en la colocación del implante en el mismo acto quirúrgico de la exodoncia, de este modo es posible reducir el remodelado junto con un mínimo de pérdida de cresta ósea (no uniforme en altura y anchura de 1 a 1,5mm aproximadamente), siempre que se tenga un biotipo gingival grueso acompañado de una pared alveolar gruesa, de lo contrario se recomienda aplicar otro protocolo para la colocación de implantes, para proporcionar resultados estéticos predecibles en el tratamiento 17,29. También pueden ser útiles las técnicas basadas en la preservación alveolar mediante la aplicación de un material óseo de origen autólogo (mismo paciente), homólogo (distinto individuo), heterólogo (otra especie) o sintético, después de la exodoncia, en el alveolo dentario con la finalidad de poder controlar de una forma más favorable, el remodelado óseo estimulando la capacidad osteogénica de los tejidos alveolares 39,45,48-49. Los cambios volumétricos del reborde alveolar después de la extracción dental pueden ser valorados de forma tridimensional por la CBCT ya que permite una visualización de las estructuras y su reconstrucción virtual proporcionando un método eficaz de medición para el clínico. Una vez escaneada el área de intervención, el software permite PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 44 crear los cortes transversal ya sea axial (desde el borde hasta el fondo en volumen), sagital (izquierda a derecha) y coronal (anterior a posterior) 89-90. Teniendo en cuenta la evidencia clínica sobre la preservación del reborde alveolar después de la extracción dental con implantes, y la posibilidad de valorar las modificaciones óseas alveolares, el objetivo general del presente estudio de investigación doctoral es evaluar los cambios dimensionales en la preservación de la cresta alveolar, en términos de volumen óseo y anatomía de la cresta, después de la extracción dental y la posterior colocación de un implante con su correspondiente prótesis. Los objetivos específicos son: 1. Evaluar la eficacia del hueso bovino mineralizado y de la hidroxiapatita/betafosfato tricálcico después de un procedimiento de preservación de cresta alveolar en términos de cambios dimensionales óseos. 2. Analizar los resultados histológicos de la regeneración ósea de un biomaterial de hidroxiapatita/betafosfato tricálcico en comparación con un biomaterial de hueso bovino mineralizado en la técnica de preservación alveolar. 3. Valorar la eficacia clínica de la técnica de preservación alveolar con la utilización de hueso bovino mineralizado y de hidroxiapatita/betafosfato tricálcico en el tratamiento con implantes de pacientes con alveolos frescos postextracción. PACIENTES Y MÉTODOS 45 PACIENTES Y MÉTODOS PACIENTES Y MÉTODOS 46 1. PACIENTES El presente estudio de preservación alveolar con utilización de biomateriales y posterior tratamiento con implantes se ha realizado en el Máster de Implantología Oral de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla (Figura 1). Figura 1 El estudio de investigación doctoral consistirá en la rehabilitación de los pacientes con pérdida dental unitaria con necesidad de preservación alveolar con un biomaterial y de una restauración mediante una corona cerámica atornillada soportada por un implante en la zona premolar o molar. 1.1. SELECCIÓN DE LOS PACIENTES 1.1.1. Criterios de inclusión:  18 años de edad o mayor.  El paciente es capaz de entender la información proporcionada por el investigador y de firmar el consentimiento informado escrito. PACIENTES Y MÉTODOS 47  Paciente con necesidad de preservación alveolar presentando un defecto de 4 paredes en premolares o molares, en el maxilar o mandíbula.  Sitio de extracción sano (sin pared infectada).  La altura de hueso en contacto con la raíz tiene que ser superior a 6 mm y la altura de hueso entre la parte más apical de la raíz y el seno maxilar tiene que ser superior a 3 mm, como se describe en el esquema abajo, las raíces de los molares tienen que ser separadas antes de la extracción (Figura 1). Figura 1  El defecto incluye un defecto de 4 paredes solas (diferencia máxima entre la altura de la pared vestibular y lingual de 3 mm).  Presencia de una dentición oclusal opuesta en la zona del tratamiento.  Raíces naturales adyacentes al sitio de implantación.  Si el paciente presenta más de un defecto que puede estar incluido en el estudio, solo uno de los defectos será incluido. El otro defecto se trata según la práctica normal del investigador. PACIENTES Y MÉTODOS 48  Paciente en buen estado físico.  El paciente quiere y puede cumplir con todos los procedimientos incluidos en el estudio (como mantener una buena higiene bucal y asistir a cada visita planificada para el estudio).  El índice de sangrado es inferior al 25%.  El paciente es adecuado para un tratamiento de 2 etapas. 1.1.2. Criterios de exclusión  El paciente necesita una extracción premolar debido a la fractura de una raíz que presenta un defecto infectado de 2 paredes.  El paciente presenta un defecto en la zona molar / premolar de la maxila con una necesidad consiguiente de una elevación de seno.  Ausencia del diente adyacente.  Ausencia de dentición antagonista al área de extracción.  Defecto óseo de 3 paredes (o menos).  Dehiscencia superior a 3 mm.  Caso de defenestración.  Aumento óseo previo en la posición de implantación (i.e preservación de cresta).  Antecedentes de enfermedad sistémica que contraindique la cirugía o cualquier otra enfermedad o medicación que pueda tener una influencia sobre los tejidos estudiados (ej. tratamientos con bisfosfonatos o heparina, osteoporosis, osteogénesis imperfecta, etc.)  Paciente sufre de una enfermedad autoinmune (artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, lupus, sarcoidosis etc.)  Estado de salud que no permite la realización del procedimiento quirúrgico (incluida la anestesia) o de restauración. PACIENTES Y MÉTODOS 49  Mujeres en estado de gestación o en el período de lactancia.  Cualquier patología en la zona de implantación como tumores anteriores o enfermedades óseas crónicas.  El paciente tiene menos de 3 dientes con prótesis fijas en el mismo arco dental.  El paciente toma medicamentos que pueden interferir con el tratamiento (ej. corticoesteroides, bisfosfonatos, metotrexato etc).  El paciente sufre una enfermedad periodontal activa no tratada.  El abuso de bebidas alcohólicas o de estupefacientes de acuerdo con el registro del paciente.  Razón para creer que el tratamiento puede tener un efecto negativo en el estado global del paciente (problemas psiquiátricos) de acuerdo con la historia del paciente.  Hábitos de fumar: Fumador diario (> 10 cigarrillos al día).  El paciente sufre de diabetes no controlada, i.e. un paciente con diabetes diagnosticada con historial de negligencia de las recomendaciones de un doctor respecto a la comida, al alcohol o un nivel A1c por encima de 8%.  El paciente no cumple con los requerimientos del protocolo del estudio.  El paciente sufre enfermedades de las mucosas en la zona del tratamiento.  El paciente participa en otro ensayo clínico.  2. MÉTODOS. Todos los pacientes seleccionados en el estudio, fueron informados del protocolo de tratamiento, incluyendo la realización de los estudios PACIENTES Y MÉTODOS 56 Figura 10 Si el torque de inserción es superior a 35 Ncm, se colocará un pilar de cicatrización (la anchura y longitud será a elección del investigador dentro de la lista de referencias otorgadas en este estudio). Si el torque de inserción es inferior a 35 Ncm o en caso de pacientes fumadores, se usará un tornillo de cierre y se planificará un procedimiento en dos etapas. Visita 5: Evaluación de la cirugía de implante Se realizará una evaluación clínica del área intervenida. Se tomará una impresión de alginato y se rellenará con escayola Velmix Stone ® (Kerr, Orange, EE.UU.). Visita 6: Evaluación de la estabilidad del implante Cuatro meses después de la colocación del implante, en caso de que el paciente necesite una segunda cirugía, se quitará el tornillo de cierre vía un minicolgajo. En caso de cirugía en una fase, se quitará el pilar de cicatrización (Figura 11). PACIENTES Y MÉTODOS 57 Figura 11 Se tomará una radiografía periapical perpendicular al implante (Figura 12). Figura 12 Visita 7: Fase de restauración prostodóncica Se colocará el pilar de impresión de cubeta abierta. Una radiografía periapical se realizará perpendicularmente al eje del implante con el objetivo de investigar la correcta colocación del pilar sobre el implante. Se PACIENTES Y MÉTODOS 58 realizará una impresión extraíble con poliéter que se enviará al laboratorio dental y una impresión de alginato antagonista y se tomará un registro de mordida con registro oclusal con cera. Se seleccionará el color de la prótesis con la ayuda de la guía de colores VITA. La corona definitiva estará diseñada con el programa Procera Nobel Design y fresada en circona en el Nobel Milling Center (EE.UU). Visita 8: Prueba de la corona definitiva No más tarde de 3 semanas a partir de la visita 6. Se probará la colocación de la corona definitiva de circona Procera. Se realizará, en caso necesario, la rectificación de los puntos de contacto y de la oclusión. La corona será enviada al laboratorio dental para su finalización. Visita 9: Colocación de la corona definitiva No más tarde de 10 días a partir de la visita 8. La corona definitiva se atornillará con un torque de 35 Ncm (Figura 13). Los puntos de contacto y la oclusión serán verificados y si es necesario, se realizará un pulido y abrillantado. Se medirá el índice ISQ. Figura 13 PACIENTES Y MÉTODOS 59 Visita 10: Estabilidad del implante y de la prótesis Doce meses después de la colocación del implante. Esta visita está destinada a evaluar la estabilidad a largo plazo de la restauración, evaluar clínicamente el implante y registrar cualquier eventual complicación de la prótesis. Se desatornillará la corona para medir el índice ISQ final. Se tomará una radiografía periapical perpendicular al eje del implante (Figura 14). Figura 14 2.2. MEDICIÓN TRIDIMENSIONAL POR CBCT Los cambios dimensionales horizontales (anchura) y verticales (altura) se efectuarán mediante las correspondientes mediciones de las imágenes tomográficas por CBCT Planmeca ProMax® 3D (Helsinki, Finlandia) de los rebordes alveolares en las localizaciones determinadas antes (Figuras 15 y 16) y después del tratamiento con regeneración ósea (Figuras 17 y 18). PACIENTES Y MÉTODOS 60 Figura 15 Figura 16 PACIENTES Y MÉTODOS 61 Figura 17 Figura 18 PACIENTES Y MÉTODOS 62 2.3. ESTUDIO HISTOLOGICO DE LAS MUESTRAS El análisis histológico de los tejidos injertados se realizará de acuerdo a valoraciones semicuantitativas (tinción hematoxilina y eosina) (Figura 19) y cuantitativas (tinción tricomátrica de Masson) (Figura 20) 112. Figura 19 En el análisis histológico de las muestras obtenidas mediante la valoración semicuantitativa (Figura 19) por la tinción hematoxilina y eosina se identificaron los niveles o porcentajes de la presencia de hueso, biomaterial, tejido conectivo (tejido fibroso) y células gigantes multinucleadas/ osteoclásticas. La Figura 19 también muestra los códigos o niveles (0-4) del análisis histológico con respecto al porcentaje de la sección tisular (0-100%) y su descripción (ausente, mínima, leve, moderada, intensa). PACIENTES Y MÉTODOS 63 En el análisis histológico de las muestras obtenidas mediante la valoración cuantitativa (Figura 20) por la tinción tricromática de Masson se identificaron los niveles o porcentajes de la presencia de hueso, biomaterial, y estroma traducidos a pixels. Figura 20 2.4. CRITERIOS DE ÉXITO Los criterios de éxito y supervivencia de los implantes fueron los recomendados por van Steenberghe y cols. 113. En este sentido, la supervivencia fue definida como la proporción de implantes permanentes en su localización original aunque no tuvieran valor clínico o causara efectos adversos. Los criterios de éxito del tratamiento con implantes fueron los siguientes : PACIENTES Y MÉTODOS 64 1. El implante no provoca ninguna reacción alérgica, tóxica o infecciosa de carácter local o sistémico. 2. El implante ofrece soporte para una prótesis funcional. 3. El implante no muestra signos de fractura o incurvación. 4. El implante no muestra ninguna movilidad cuando es explorado manual o electrónicamente. 5. El implante no muestra ningún signo de radiolucidez mediante una radiografía intraoral. 2.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se realizará una estadística descriptiva (tabla de frecuencias, media, desviación típica y suma) de los hallazgos clínicos del estudio, con referencia a las variables demográficas (edad y sexo), las dimensiones tridimensionales por CBCT antes y después de la regeneración ósea, la densidad de las localizaciones en pixels, las características de la cirugía (ej. altura y anchura de hueso residual, tipo de biomateriales) y de los implantes (supervivencia, éxito, complicaciones y pérdidas) así como de la carga funcional con las restauraciones prostodóncicas realizadas y el seguimiento clínico de los implantes. Se realizarán tablas de contingencia de todas las variables cualitativas que fueron analizadas con el test de la chi-cuadrado, en cada celda: frecuencia, porcentaje según columnas. PACIENTES Y MÉTODOS 65 Las variables cuantitativas serán analizadas según el test de la varianza, cuando la distribución fue normal, respecto de todas las variables cualitativas. Prueba no paramétrica de las variables numéricas de distribución NO normal respecto de todas las variables cualitativas. Se utilizarán el test de la U de Mann-Whitney para las variables dicotómicas y el test de KruskalWallis para las variables con más de dos categorías. Se utilizará el test de Kolmogorov – Smirnov para analizar la normalidad en la distribución de las variables cuantitativas (altura y anchura de las localizaciones óseas para implantes, valores ISQ de frecuencia de resonancia, hallazgos histológicos y pixels. RESULTADOS 72 El torque de inserción medio de los implantes fué de 44,42 ±15,33 Ncm (rango: 25-67 Ncm) en las mujeres, mientras que el torque de inserción medio de los implantes fué de 32,88 ±9,46 Ncm (rango: 20-45 Ncm) en los hombres (Tabla 3). No hubo diferencias significativas al relacionar el torque de inserción medio con el sexo según el test de la varianza (p=0,0845). El torque de inserción medio de los implantes fué de 38,80 ±15,44 Ncm (rango: 20-67 Ncm) en los pacientes con antecedentes médicos, mientras que fué de 36,50 ±9,87 Ncm (rango: 25-45 Ncm) en los pacientes sin antecedentes médicos (Tabla 3). No hubo diferencias significativas al relacionar el torque de inserción medio con el sexo según el test de la varianza (p=0,7502). El torque de inserción medio de los implantes fué de 37,83 ±16,84 Ncm (rango: 22-67 Ncm) en los pacientes en relación al diámetro 3,75 mm, mientras que fué de 38,00 ±11,70 Ncm (rango: 20-60 Ncm) en los pacientes con implantes de 4,3 mm (Tabla 3). No hubo diferencias significativas al relacionar el torque de inserción medio con el diámetro de los implantes según el test de la varianza (p=0,9816). El torque de inserción medio de los implantes fué de 40 ±5,56 Ncm (rango: 34-45 Ncm) en los pacientes en relación a la longitud de 8,5 mm, mientras que fué de 38,25 ±15 Ncm (rango: 20-67 Ncm) en los pacientes con implantes de 10 mm y de 28 Ncm en 11,5 mm (Tabla 3). No hubo diferencias significativas al relacionar el torque de inserción medio con el diámetro de los implantes según el test de la varianza (p=0,7542). RESULTADOS 73 El torque de inserción medio de los implantes fué de 36,08 ±11,51 Ncm (rango: 20-60 Ncm) en los localizados en el maxilar superior, mientras que fué de 43,50 ±18,52 Ncm (rango: 22-67 Ncm) en los localizados en la mandíbula (Tabla 3). No hubo diferencias significativas al relacionar el torque de inserción medio con la localización de los implantes según el test de la varianza (p=0,3516). 2.6. ESTABILIDAD DE LOS IMPLANTES (ISQ) La estabilidad primaria media de los implantes (índice ISQ) fué de 71,31 ±6,99 ISQ. El rango fué de 60-81 ISQ (Tabla 4). A los 4 meses, previamente a la carga funcional, la estabilidad media de los implantes (índice ISQ) de los implantes fué de 75,12 ±8,73 ISQ. El rango fué de 46-87 ISQ (Tabla 4). A los 6 meses de la inserción, la estabilidad de los implantes (índice ISQ) de los implantes fué de 75,12 ±5,22 ISQ. El rango fué de 61-85 ISQ (Tabla 4). A los 12 meses de la inserción, la estabilidad de los implantes (índice ISQ) de los implantes fué de 79,37 ±4,42 ISQ. El rango fué de 68-85 ISQ (Tabla 4). La estabilidad de los implantes en los diversos periodos del estudio en relación al tipo de biomaterial, la edad, el sexo y los antecedentes médicos de los pacientes, así como el diámetro, la longitud y la localización de los implantes se reflejan en la Tabla 4. RESULTADOS 74 TABLA 4 ESTABILIDAD DE LOS IMPLANTES (UNIDADES ISQ) BIOMATERIAL Primaria 4 meses 6 meses 12 meses Bovino 69,11 ±7,99 77 ±3,20 75,88 ±2,89 79,88 ±2,57 Hidroxiapatita/ BCTP 74,14 ±4,52 72,71 ±12,85 74,14 ±7,42 78,71 ±6,26 EDAD < 45 años 68,87 ±8,06 78,12 ±4,96 76,37 ±4,56 80,12 ±3,87 > 45 años 73,75 ±5,12 72,12 ±10,88 73,87 ±5,84 78,62 ±5,06 SEXO Mujeres 71,1 ±6,99 75,12 ±8,73 75,12 ±5,22 79,37 ±4,42 Hombres 71,1 ±6,99 75,12 ±8,73 75,12 ±5,22 79,37 ±4,42 ANTEC. MÉDICOS + 70,90 ±7,01 76,10 ±2,60 75,10 ±3,03 78,50 ±5,14 - 72 ±7,56 73,50 ±14,55 75,16 ±8,08 80,83 ±2,63 DIÁMETRO IMPL. 3,75 mm 70,16 ±8,44 76,33 ±2,80 76,66 ±2,33 78,33 ±1,36 4,3 mm 72 ±6,35 74,40 ±11,01 74,20 ±6,32 80 ±5,51 LONGITUD IMPL. 8,5 mm 71,33 ±8,73 66,33 ±18,77 71 ±8,88 75,33 ±6,42 10 mm 71,25 ±7,26 77 ±3,71 76 ±4,13 80,50 ±3,63 11,5 mm 72 79 77 78 LOCALIZACIÓN IMPL. Maxilar 71,66 ±5,28 77,08 ±4,66 75,66 ±4,11 79,91 ±4,99 Mandíbula 70,25 ±11,84 69,25 ±15,52 73,50 ±8,34 77,75 ±1,25 TOTAL 71,1 ±6,99 75,12 ±8,73 75,12 ±5,22 79,37 ±4,42 RESULTADOS 75 3. MEDICIONES TOMOGRÁFICAS POR CBCT DEL REBORDE ALVEOLAR 3.1. DIMENSIÓN VERTICAL ÓSEA PRETRATAMIENTO La dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media fué de 13,53 ±2,85 mm. El rango fué de 8,41-18,74 mm (Tabla 5). La dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media del hueso bovino mineralizado era de 13,95 ±2,75 mm (rango: 10,78-17,34 mm), mientras que la dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media del biomaterial hidroxiapatita/ betafosfato tricálcico era de 12,98 ±3,09 mm (rango: 8,41-18,74 mm) (Tabla 5). No hubo diferencias significativas al relacionar la dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media con el tipo de biomaterial según el test de la varianza (p=0,5196). La dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media en los pacientes menores de 45 años era de 12,63 ±2,69 mm (rango: 8,41-16,78 mm), mientras que en los pacientes mayores de 45 años era de 14,43 ±2,88 mm (rango: 10,78-18,74 mm) (Tabla 5). No hubo diferencias significativas al relacionar la dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media con la edad de los pacientes según el test de la varianza (p=0,2184). La dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media en las mujeres era de 14,68 ±2,92 mm (rango: 11,77-18,74 mm), mientras que en los hombres era de 12,63 ±2,59 mm (rango: 8,41-16,78 mm) (Tabla 5). No hubo diferencias significativas al relacionar la dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media con el sexo de los pacientes según el test de la varianza (p=0,1619). RESULTADOS 76 La dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media de los pacientes con antecedentes médicos era de 14,18±3,46 mm (rango: 8,4118,74 mm), mientras que entre los pacientes sin antecedentes médicos era de 12,45±0,74 mm (rango: 11,32-13,25 mm) (Tabla 5). No hubo diferencias significativas al relacionar la dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media con la existencia de antecedentes médicos según el test de la varianza (p=0,2532). La dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media de los pacientes en relación a los implantes de 3,75 mm de diámetro era de 14,60±2,26 mm (rango: 11,77-16,98 mm), mientras que entre los pacientes en relación a los implantes de 4,3 mm de diámetro era de 12,88±3,07 mm (rango: 8,41-18,74 mm) (Tabla 5). No hubo diferencias significativas al relacionar la dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media con el diámetro de los implantes según el test de la varianza (p=0,2567). La dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media de los pacientes en relación a los implantes de 8,5 mm de longitud era de 12,63±1,17 mm (rango: 11,32-13,59 mm), mientras que entre los pacientes en relación a los implantes de 10 mm de longitud era de 13,46±3,08 mm (rango: 8,41-18,74 mm) y en los implantes de 11.5 mm (16,98 mm) (Tabla 5). No hubo diferencias significativas al relacionar la dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media con la longitud de los implantes según el test de la varianza (p=0,4427). RESULTADOS 77 TABLA 5 DIMENSIÓN VERTICAL PRETRATAMIENTO DEL REBORDE ALVEOLAR BIOMATERIAL Bovino Hidroxiapatita/ BCTP Pretratamiento 13,95 ±2,75 mm 12,98 ±3,09 mm 13,53 ±2,85 mm. EDAD < 45 años > 45 años Pretratamiento 13,63 ±2,69 mm 14,43 ±2,88 mm 13,53 ±2,85 mm. SEXO Mujeres Hombres Pretratamiento 14,68 ±2,92 mm 12,63 ±2,59 mm 13,53 ±2,85 mm. ANTECEDENTES MÉDICOS + - Pretratamiento 14,18 ±3,46 mm 12,45 ±0,74 mm 13,53 ±2,85 mm. DIAMETRO DE IMPLANTES 3,75 mm 4,3 mm Pretratamiento 14,60 ±2,26 mm 12,88 ±3,07 mm 13,53 ±2,85 mm. LONGITUD DE IMPLANTES 8,5 mm 10 mm 11,5 mm Pretratamiento 12,63 ±1,17 mm 13,46 ±3,08 mm 16,98 mm 13,53 ±2,85 mm. LOCALIZACIÓN DE IMPLANTES Maxilar Mandíbula Pretratamiento 13,24 ±3,02 mm 14,39 ±2,40 mm 13,53 ±2,85 mm. RESULTADOS 78 La dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media de los pacientes en relación a los implantes en maxilar superior era de 13,24±3,02 mm (rango: 8,41-18,74 mm), mientras que entre los pacientes en relación a los implantes en mandíbula era de 14,39±2,40 mm (rango: 11,77-16,78 mm) (Tabla 5). No hubo diferencias significativas al relacionar la dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media con la localización de los implantes según el test de la varianza (p=0,5018). 3.2. DIMENSIÓN HORIZONTAL ÓSEA PRETRATAMIENTO La dimensión horizontal o anchura ósea pretratamiento media fué de 9,78 ±1,86 mm (Tabla 6). El rango fué de 7,36-14,62 mm. La dimensión horizontal o anchura ósea pretratamiento media del hueso bovino mineralizado era de 9,56 ±2,22 mm (rango: 7,36-14,62 mm), mientras que la dimensión horizontal o anchura ósea pretratamiento media del biomaterial hidroxiapatita/ betafosfato tricálcico era de 10,06 ±1,39 mm (rango: 7,61-12,08 mm) (Tabla 6). No hubo diferencias significativas al relacionar la dimensión horizontal o anchura ósea pretratamiento media con el tipo de biomaterial según el test de la varianza (p=0,6088). La dimensión horizontal o anchura ósea pretratamiento media en los pacientes menores de 45 años era de 10,18 ±1,13 mm (rango: 8,21-12,08 mm), mientras que en los pacientes mayores de 45 años era de 9,38 ±2,41 mm (rango: 7,36-14,62 mm) (Tabla 6). No hubo diferencias significativas al relacionar la dimensión vertical o altura ósea pretratamiento media con la edad de los pacientes según el test de la varianza (p=0,4079). RESULTADOS 79 TABLA 6 DIMENSIÓN HORIZONTAL PRETRATAMIENTO DEL REBORDE ALVEOLAR BIOMATERIAL Bovino Hidroxiapatita/ BCTP Pretratamiento 9,56 ±2,22 mm 10,06 ±1,39 mm 9,78 ±1,86 mm. EDAD < 45 años > 45 años Pretratamiento 10,18 ±1,13 mm 9,38 ±2,41 mm 9,78 ±1,86 mm. SEXO Mujeres Hombres Pretratamiento 9,83 ±2,50 mm 9,74 ±21,34 mm 9,78 ±1,86 mm. ANTECEDENTES MÉDICOS + - Pretratamiento 9,68 ±2,05 mm 10,20 ±0,54 mm 9,78 ±1,86 mm. DIÁMETRO DE IMPLANTES* 3,75 mm 4,3 mm Pretratamiento 10,10 ±2,48 mm 9,59 ±1,50 mm 9,78 ±1,86 mm. LONGITUD DE IMPLANTES 8,5 mm 10 mm 11,5 mm Pretratamiento 9,04 ±1,27 mm 9,56 ±1,45 mm 16,98 mm 9,78 ±1,86 mm. LOCALIZACIÓN DE IMPLANTES Maxilar Mandíbula Pretratamiento 10,05 ±1,98 mm 8,97 ±1,32 mm 9,78 ±1,86 mm. RESULTADOS 80 La dimensión horizontal o anchura ósea pretratamiento media en las mujeres era de 9,83 ±2,50 mm (rango: 7,50-14,62 mm), mientras que en los hombres era de 9,74 ±1,34 mm (rango: 7,36-12,08 mm) (Tabla 6). No hubo diferencias significativas al relacionar la dimensión horizontal o anchura ósea pretratamiento media con el sexo de los pacientes según el test de la varianza (p=0,9249). La dimensión horizontal o anchura ósea pretratamiento media de los pacientes con antecedentes médicos era de 9,68±2,05 mm (rango:6,7113,17 mm), mientras que entre los pacientes sin antecedentes médicos era de 10,20±0,54 mm (rango: 9,44-10,92 mm) (Tabla 6). No hubo diferencias significativas al relacionar la dimensión horizontal o anchura ósea pretratamiento media con la existencia de antecedentes médicos según el test de la varianza (p=0,4488). La dimensión horizontal o anchura ósea pretratamiento media de los pacientes en relación a los implantes de 3,75 mm de diámetro era de 10,10±2,48 mm (rango: 7,50-14,62 mm), mientras que entre los pacientes en relación a los implantes de 4,3 mm de diámetro era de 9,59±1,50 mm (rango: 7,36-12,08 mm) (Tabla 6). No hubo diferencias significativas al relacionar la dimensión horizontal o anchura ósea pretratamiento media con el diámetro de los implantes según el test de la varianza (p=0,6142). La dimensión horizontal o anchura ósea pretratamiento media de los pacientes en relación a los implantes de 8,5 mm de longitud era de 9,04±1,27 mm (rango: 7,61-10,07 mm), mientras que entre los pacientes en relación a los implantes de 10 mm de longitud era de 9,56±1,45 mm (rango: 7,36-12,08 mm) y en los implantes de 11.5 mm (16,98 mm) (Tabla RESULTADOS 81 6). Sí hubo diferencias significativas al relacionar la dimensión horizontal o anchura ósea pretratamiento media con la longitud de los implantes según el test de la varianza (p=0,0126). La dimensión horizontal o anchura ósea pretratamiento media de los pacientes en relación a los implantes en maxilar superior era de 10,05±1,98 mm (rango: 7,36-14,62 mm), mientras que entre los pacientes en relación a los implantes en mandíbula era de 8,97±1,32 mm (rango: 7,50-10,12 mm) (Tabla 6). No hubo diferencias significativas al relacionar la dimensión horizontal o anchura ósea pretratamiento media con la localización de los implantes según el test de la varianza (p=0,3345). 3.3. DIMENSIÓN VERTICAL ÓSEA POSTRATAMIENTO La dimensión vertical o altura ósea postratamiento media fué de 13,68 ±3,09 mm (Tabla 7). El rango fué de 8,79-21,02 mm. La dimensión vertical o altura ósea postratamiento media del hueso bovino mineralizado era de 14,00 ±2,64 mm (rango: 11,07-18,94 mm), mientras que la dimensión vertical o altura ósea postratamiento media del biomaterial hidroxiapatita/ betafosfato tricálcico era de 13,28 ±3,78 mm (rango: 8,79-21,02 mm) (Tabla 7). No hubo diferencias significativas al relacionar la dimensión vertical o altura ósea postratamiento media con el tipo de biomaterial según el test de la varianza (p=0,6621). La dimensión vertical o altura ósea postratamiento media en los pacientes menores de 45 años era de 12,27 ±1,98 mm (rango: 8,79-15,07 mm), mientras que en los pacientes mayores de 45 años era de 15,10 ±3,47 mm (rango: 11,07-21 mm) (Tabla 7). No hubo diferencias significativas al RESULTADOS 88 complicaciones prostodóncicas fueron reversibles, un aflojamiento del tornillo de conexión protésico y una fractura del pilar intermedio. 5. SEGUIMIENTO CLÍNICO El seguimiento clínico y radiológico de los tratamientos con implantes en los pacientes estudiados ha sido de 12 meses para evaluar clínicamente el implante, conocer el grado de pérdida ósea marginal, evaluar la estabilidad de la restauración unitaria fija, y registrar cualquier eventual complicación del tratamiento. Ningún implante ha fracasado. 5.1. PÉRDIDA DE HUESO MARGINAL La pérdida media de hueso marginal fué de 0,55 ± 0,42 mm (rango: 0 mm y 1 mm) (Tabla 9). En 7 pacientes (43,7%) la pérdida de hueso marginal fué entre 0 mm y 0,5 mm, mientras que en 9 pacientes (56,3%), la pérdida media de hueso marginal fue entre 0,7 y 1 mm. En los pacientes tratados con hueso bovino mineralizado, la pérdida de hueso marginal media fué de 0,72±0,34 mm. En los pacientes tratados con hidroxiapatita/betafosfato tricálcico, la pérdida de hueso marginal media fué de 0,34 mm ± 0,43 (Tabla 9). No hubo diferencias significativas al relacionar la pérdida de hueso marginal de los implantes con el tipo de biomaterial según el test de la varianza (p=0,719). En los pacientes menores de 45 años, la pérdida de hueso marginal media fué de 0,58 ± 0,41 mm, mientras que en los pacientes mayores de 45 años, la pérdida de hueso marginal media fué de 0,52 ± 0,44 mm (Tabla 9). No hubo diferencias significativas al relacionar la pérdida de hueso RESULTADOS 89 marginal de los implantes con la edad de los pacientes según el test de la chi-cuadrado (p=0,7778). En los hombres, la pérdida de hueso marginal media fué de 0,60±0,39 mm. En las mujeres, la pérdida de hueso marginal media fué de 0,50 mm ± 0,47 (Tabla 9). No hubo diferencias significativas al relacionar la pérdida de hueso marginal de los implantes con el sexo de los pacientes según el test de la varianza (p=0,6535). TABLA 9 PÉRDIDA DE HUESO MARGINAL Hueso bovino hidroxiapatita/BCT Total Biomaterial 0,72±0,34 mm 0,34±0,43 mm 0,55±0,42 mm ≤45 años ≥ 45 años Total Edad 0,58±0,41 mm 0,52±0,44 mm 0,55±0,42 mm Hombres Mujeres Total Sexo 0,60 ±0,39 mm 0,50± 0,47 mm 0,55±0,42 mm + - Total Antecedentes Médicos 0,60±0,44 mm 0,48±0,40 mm 0,55±0,42 mm 3,75 mm 4,3 mm Total Diámetro 0,75±0,22 mm 0,44±0,47 mm 0,55±0,42 mm 8,5 mm 10 mm 11,5 mm Total Longitud 0,46±0,40 mm 0,55±0,45 mm 0,80mm 0,55±0,42 mm Superior Inferior Total Localización 0,53±0,42 mm 0,62±0,47 mm 0,55±0,42 mm RESULTADOS 90 En los pacientes con antecedentes médicos hubo menor pérdida de hueso marginal (0,60±0,44 mm) que en los pacientes sin antecedentes médicos (0,48±0,40 mm). Estas diferencias no fueron significativas según el test de la varianza (p=0,6089) (Tabla 9). En los implantes con diámetro de 3,75 mm hubo mayor pérdida de hueso marginal (0,75±0,22 mm) que en los implantes diámetro de 4,3 mm (0,44±0,47 mm). Estas diferencias no fueron significativas según el test de la varianza (p=0,1607) (Tabla 9). La pérdida de hueso marginal en relación a la longitud de los implantes se describe en la Tabla 9. Estas diferencias no fueron significativas según el test de la varianza (p=0,8126). La pérdida de hueso marginal en relación a la localización de los implantes se describe en la Tabla 9. Estas diferencias no fueron significativas según el test de la varianza (p=0,7198). 6. ESTUDIO HISTOLOGICO. El análisis histológico de los tejidos injertados se realizó de acuerdo a una valoración visual semicuantitativa por tinción hematoxilina y eosina de las células observadas en las presentaciones microscópicas, además se realizó la valoración cuantitativa por la tinción tricromática de Masson donde se identificaron los niveles o porcentajes de la presencia de hueso, biomaterial, y estroma traducidos a pixels. 6.1. VALORACIÓN SEMICUANTITATIVA POR TINCIÓN DE HEMATOXILINA Y EOSINA. RESULTADOS 91 En el análisis histológico de las muestras obtenidas mediante la valoración semicuantitativa (Figura 1) por la tinción hematoxilina y eosina se identificaron la presencia de áreas y células, así como los niveles o porcentajes de la presencia de tejido óseo, biomaterial, tejido conectivo (tejido fibroso) y células gigantes multinucleadas/ osteoclásticas. Figura 1 Con respecto al tejido óseo, el valor medio fue de 3,14 ±0,61 (rango: 1,6-3,90) que refleja una presencia histológica entre moderada e intensa en los tejidos regenerados. La relación con las diferentes variables se refleja en la Tabla 10. RESULTADOS 92 TABLA 10 ANALISIS HISTOLÓGICO SEMICUANTITATIVO. TEJIDO ÓSEO Bovino Hidroxiapatita/ BCTP Total Biomaterial 3,16 ±0,75 3,12 ±0,42 3,14 ±0,61 ≤45 años ≥ 45 años Total Edad 0,74±0,61 0,68±0,62 3,14 ±0,61 Hombres Mujeres Total Sexo 3,03± 0,39 3,28± 0,8365 3,14 ±0,61 + - Total Antecedentes Médicos 0,64±0,45 0,80±0,64 3,14 ±0,61 3,75 mm 4,3 mm Total Diámetro 0,76±0,59 0,70±0,83 3,14 ±0,61 8,5 mm 10 mm 11,5 mm Total Longitud 0 0,75±0,63 0,84±0,56 3,14 ±0,61 Superior Inferior Total Localización 0,76±0,59 0,70±0,83 3,14 ±0,61 Con respecto al tejido conectivo, el valor medio fue de 2,05 ±0,53 (rango: 1-3) que refleja una presencia histológica leve en los tejidos regenerados. La relación con las diferentes variables se refleja en la Tabla 11. RESULTADOS 93 TABLA 11 ANALISIS HISTOLÓGICO SEMICUANTITATIVO. TEJIDO CONECTIVO Bovino Hidroxiapatita/ BCTP Total Biomaterial 2,14 ±0,44 1,93 ±0,65 2,05 ±0,53 ≤45 años ≥ 45 años Total Edad 0,74±0,61 0,68±0,62 2,05 ±0,53 Hombres Mujeres Total Sexo 2,02± 0,50 2,08± 0,62 2,05 ±0,53 + - Total Antecedentes Médicos 0,64±0,45 0,80±0,64 2,05 ±0,53 3,75 mm 4,3 mm Total Diámetro 0,76±0,59 0,70±0,83 2,05 ±0,53 8,5 mm 10 mm 11,5 mm Total Longitud 0 0,75±0,63 0,84±0,56 2,05 ±0,53 Superior Inferior Total Localización 0,76±0,59 0,70±0,83 2,05 ±0,53 Con respecto al biomaterial, el valor medio fue de 2,09 ±0,98 (rango: 0,25-3,5) que refleja una presencia histológica leve en los tejidos regenerados. La relación con las diferentes variables se refleja en la Tabla 12. RESULTADOS 94 TABLA 12 ANALISIS HISTOLÓGICO SEMICUANTITATIVO. BIOMATERIAL Bovino Hidroxiapatita/ BCTP Total Biomaterial 1,94 ±0,98 2,29 ±1,03 2,09 ±0,98 ≤45 años ≥ 45 años Total Edad 0,74±0,61 0,68±0,62 2,09 ±0,98 Hombres Mujeres Total Sexo 2,33± 0,76 1,78± 1,21 2,09 ±0,98 + - Total Antecedentes Médicos 0,64±0,45 0,80±0,64 2,09 ±0,98 3,75 mm 4,3 mm Total Diámetro 0,76±0,59 0,70±0,83 2,09 ±0,98 8,5 mm 10 mm 11,5 mm Total Longitud 0 0,75±0,63 0,84±0,56 2,09 ±0,98 Superior Inferior Total Localización 0,76±0,59 0,70±0,83 2,09 ±0,98 Con respecto a la inflamación, el valor medio fue de 1,43 ±0,57 (rango: 0,50-2,50 que refleja una presencia histológica entre mínima y leve en los tejidos regenerados. La relación con las diferentes variables se refleja en la Tabla 13. RESULTADOS 95 TABLA 13 ANALISIS HISTOLÓGICO SEMICUANTITATIVO. INFLAMACIÓN Bovino Hidroxiapatita/ BCTP Total Biomaterial 1,28 ±0,55 1,62 ±0,59 1,43 ±0,57 ≤45 años ≥ 45 años Total Edad 0,74±0,61 0,68±0,62 1,43 ±0,57 Hombres Mujeres Total Sexo 1,35± 0,48 1,53± 0,69 1,43 ±0,57 + - Total Antecedentes Médicos 0,64±0,45 mm 0,80±0,64 mm 1,43 ±0,57 3,75 mm 4,3 mm Total Diámetro 0,76±0,59 0,70±0,83 1,43 ±0,57 8,5 mm 10 mm 11,5 mm Total Longitud 0 0,75±0,63 0,84±0,56 1,43 ±0,57 Superior Inferior Total Localización 0,76±0,59 0,70±0,83 1,43 ±0,57 Con respecto al tejido fibrocelular, el valor medio fue de 1,32 ±0,53 (rango: 0-2 que refleja una presencia histológica entre mínima y leve en los tejidos regenerados. La relación con las diferentes variables se refleja en la Tabla 14. RESULTADOS 96 TABLA 14 ANALISIS HISTOLÓGICO SEMICUANTITATIVO. TEJIDO FIBROCELULAR Bovino Hidroxiapatita/ BCTP Total Biomaterial 1,32 ±0,34 1,33 ±0,74 1,32 ±0,53 ≤45 años ≥ 45 años Total Edad 0,74±0,61 0,68±0,62 1,32 ±0,53 Hombres Mujeres Total Sexo 1,19± 0,56 1,50± 0,47 1,32 ±0,53 + - Total Antecedentes Médicos 0,64±0,45 0,80±0,64 1,32 ±0,53 3,75 mm 4,3 mm Total Diámetro 0,76±0,59 0,70±0,83 1,32 ±0,53 8,5 mm 10 mm 11,5 mm Total Longitud 0 0,75±0,63 0,84±0,56 1,32 ±0,53 Superior Inferior Total Localización 0,76±0,59 0,70±0,83 1,32 ±0,53 Con respecto al tejido fibroso denso, el valor medio fue de 1,43±0,50 (rango: 0-2,25 que refleja una presencia histológica entre mínima y leve en los tejidos regenerados. La relación con las diferentes variables se refleja en la Tabla 15. RESULTADOS 97 TABLA 15 ANALISIS HISTOLÓGICO SEMICUANTITATIVO. TEJIDO FIBROSO DENSO Bovino Hidroxiapatita/ BCTP Total Biomaterial 1,60 ±0,35 1,20 ±0,60 1,43 ±0,50 ≤45 años ≥ 45 años Total Edad 0,74±0,61 0,68±0,62 1,43 ±0,50 Hombres Mujeres Total Sexo 1,43± 0,61 1,42± 0,34 1,43 ±0,50 + - Total Antecedentes Médicos 0,64±0,45 0,80±0,64 1,43 ±0,50 3,75 mm 4,3 mm Total Diámetro 0,76±0,59 0,70±0,83 1,43 ±0,50 8,5 mm 10 mm 11,5 mm Total Longitud 0 0,75±0,63 0,84±0,56 1,43 ±0,50 Superior Inferior Total Localización 0,76±0,59 0,70±0,83 1,43 ±0,50 Con respecto a las células gigantes multinucleadas/osteoclásticas, el valor medio fue de 4,60±6,01 células (rango: 0-22). La relación con las diferentes variables se refleja en la Tabla 16. Hubo diferencias significativas con respecto al tipo de biomaterial (ANOVA; p= 0,0230). DISCUSIÓN 104 Este estudio de investigación doctoral presenta los resultados clínicos del tratamiento mediante la preservación alveolar de las localizaciones maxilares y/o mandibulares después de la extracción dental con biomateriales y membranas y la posterior colocación de implantes con sus correspondientes prótesis implantosoportadas. La técnica de preservación alveolar se ha desarrollado notablemente en los últimos años con la incorporación de diferentes protocolos quirúrgicos y biomateriales, así como también con la evaluación tridimensional por CBCT y la valoración del grado de regeneración ósea mediante la toma de muestras de los tejidos óseos injertados para su análisis histológico 20,22,30,41,52-53. En este sentido, los resultados clínicos del presente estudio de investigación doctoral refleja un éxito elevado del tratamiento (100%) en relación a la cirugía de preservación alveolar y a los implantes colocados después de la regeneración ósea conseguida con la utilización del xenoinjerto hueso bovino mineralizado y la membrana tapón de colágeno para un periodo de seguimiento medio de un año. 1. DIAGNÓSTICO 1.1. PACIENTES En el presente estudio de investigación doctoral, 16 pacientes fueron tratados con diferentes tipos de implantes dentales mediante la técnica de regeneración con biomateriales después de la extracción del diente afectado, para posteriormente colocar un implante para su rehabilitación con su prótesis correspondiente. DISCUSIÓN 105 La selección de los pacientes del presente estudio, fue realizada según unos estrictos criterios de inclusión y exclusión incluidos en el apartado de Pacientes y Métodos de la presente tesis doctoral. Los criterios de esta selección tenían como objetivos, evitar los factores de riesgo sistémicos y locales de los pacientes que podían influir sobre la regeneración ósea y reducir las expectativas de éxito del tratamiento de preservación alveolar. Los diferentes estudios sobre la preservación alveolar presentan como criterios de inclusión, la edad por encima de los 18 años, y que los pacientes presenten en la boca, 20 dientes o más en ambos maxilares. Como criterios de exclusión orales, la existencia de infecciones periapicales o periodontales agudas, o lesiones apicales próximas al área a intervenir 114-115. De los pacientes tratados, 10 pacientes (62,5%) presentaban antecedentes médicos. 5 pacientes tenían problemas de hipertensión arterial (31,2%), 2 pacientes (12,5%) padecían asma bronquial, 2 pacientes (12,5%) padecían hipertiroidismo, y 4 (25%) pacientes presentaban otras patologías médicas. Todos los pacientes estaban bien controlados y gozaban de un buen estado de salud general. Los diferentes estudios sobre la preservación alveolar valoran los antecedentes médicos u otros factores sistémicos como el consumo de tabaco por los pacientes 115-116. Las enfermedades sistémicas o su tratamiento farmacológico pueden ejercer un efecto negativo sobre la cirugía de implante, especialmente sobre el proceso biológico de cicatrización y complicar los resultados clínicos e histológicos de la DISCUSIÓN 106 regeneración ósea en el área intervenida postextracción. En este sentido se ha valorado, desde el consumo de tabaco por encima de 10 cigarrillos, tratamientos prolongados con corticoides o inmunosupresores, ingesta de bisfosfonatos, alergias a materiales dentales, diabetes, etc. También se excluyen el embarazo y la lactancia 114,117. Recientemente, la preservación alveolar se ha ido extendiendo al tratamiento de alveolos frescos postextracción en pacientes con situaciones clínicas más comprometidas como son las lesiones óseas derivadas de enfermedades periodontales avanzadas que pueden agravar los resultados clínicos e histológicos del alveolo infectado e inducir una cicatrización más lenta o tórpida 119. Un estudio retrospectivo reciente valora los hallazgos clínicos y radiográficos en pacientes con extracciones dentales realizadas por patología periodontal. 418 localizaciones fueron evaluadas (171 sin preservación alveolar y 247 con preservación alveolar) en 287 pacientes. Los pacientes con preservación alveolar demostraron una mejor respuesta biológica en la inserción de los implantes, y atenuaron la severidad de los procedimientos de aumento óseo realizados 118. 1.2. RADIOLOGÍA. CBCT En la preservación del reborde alveolar después de la extracción dental debe integrarse los aspectos diagnósticos, quirúrgicos y prostodóncicos para poder conseguir una rehabilitación definitiva del área afectada con éxito a largo plazo. En este sentido, en el presente estudio de investigación doctoral, todos los pacientes fueron evaluados radiológicamente, mediante tomografía computarizada de haz cónico DISCUSIÓN 107 (CBCT) y radiografías periapicales, como se ha expresado en el cronograma del protocolo clínico. La CBCT permite valorar el volumen tridimensional del proceso óseo y controlar el patrón de reabsorción ósea que sigue a pesar de la regeneración con el biomaterial y la membrana, siendo actualmente el mejor método para evaluar los cambios dimensionales verticales y horizontales 116-117. De acuerdo a esta información el profesional puede analizar las posibilidades quirúrgicas en relación al número, tamaño y localización de los implantes 120-121. En el presente estudio, la CBCT contribuyó al diagnóstico del paciente, y posteriormente a la evaluación de los cambios dimensionales provocados por la extracción dental y la posterior preservación alveolar con hueso bovino mineralizado y sellado con un tapón de colágeno. La CBCT proporcionó las mediciones del área injertada, antes y después de la preservación alveolar, demostrando la eficacia de la técnica quirúrgica, ya que no hubo reducción en la dimensión vertical o altura ósea media (pretratamiento, 13,53 ±2,85 mm y postratamiento, 13,68 ±3,09 mm; ni en la dimensión horizontal o anchura ósea media (pretratamiento, 9,78 ±1,86 mm y postratamiento, 9,93 ±1,65 mm mm) que incluso presentaron un aumento de volumen óseo. La evidencia científica refleja la eficacia de la reducción de los cambios verticales y horizontales del xenoinjerto comparado con la cicatrización espontánea del alveolo postextracción, a los 6 meses después de la colocación del biomaterial 116-117. Clínicamente, el método de valoración y recogida de las mediciones debe ser estandarizado para DISCUSIÓN 108 futuros estudios. En este sentido, la CBCT ha ganado popularidad entre los clínicos e investigadores, demostrando que actualmente es el método más preciso en la determinación de los cambios dimensionales consecutivos a la preservación alveolar 122-123. Un estudio confirma la importancia de la CBCT en el diagnóstico y seguimiento clínico de la preservación alveolar en alveolos postextracción 124. 11 alveolos fueron tratados con hueso bovino solamente y 11 alveolos con hueso bovino mineralizado y membrana de colágeno. Después de la extracción, a los pacientes se les realizó una CBCT y a los 5 meses, se realizó una segunda CBCT. Las imágenes fueron superpuestas para realizar las oportunas mediciones 124. Los resultados de la utilización del hueso bovino en la preservación alveolar fueron analizados tomográficamente por las CBCT, que proporcionaron la información de que todas las localizaciones intervenidas sufrieron una reducción dimensional vertical y horizontal, aunque sin diferencias entre ambos protocolos quirúrgicos de regeneración 124. Además, la CBCT puede ayudar a evaluar los cambios estructurales óseos en la preservación alveolar mediante el análisis de la densidad del tejido injertado durante el seguimiento clínico. En general, se produce un incremento de la densidad (unidades Hounsfield), conforme transcurre el tiempo de seguimiento, indicando la neoformación ósea y la sustitución del biomaterial por hueso maduro 125-126. Las radiografías periapicales se realizaron después de la colocación de los implantes, 4 meses después de la colocación del implante y 12 meses después de la colocación del implante del estudio. La primera se realizó DISCUSIÓN 109 como línea de base para la segunda y tercera. Estas cuatro radiografías permitieron evaluar el cambio del nivel óseo, la integración del implante y el asiento adecuado de la prótesis asegurando que el tratamiento se realizó correctamente. Las radiografías apicales han sido utilizadas para valorar la estabilidad de los tejidos duros después de la preservación alveolar. Un estudio a 5 años evalúa los cambios a un año y a 5 años después de la colocación del implante. Los resultados radiográficos reflejan la ausencia de cambios significativos en mesial y distal de la localización del implante durante el seguimiento clínico con una pérdida ósea menor de 0,20 mm 115. 2. CIRUGÍA Actualmente, las técnicas de preservación alveolar constituyen un protocolo clínico favorable para el tratamiento de aquellos casos de extracciones dentales que van a ser posteriormente rehabilitados con prótesis sobre implantes. En este sentido, la colocación de un biomaterial cubierto con una membrana puede ayudar a conservar el volumen óseo y evitar en lo posible la reducción tridimensional del área afectada 114-116. El presente estudio de investigación doctoral demuestra que inmediatamente después de la extracción dental, el alveolo fresco puede ser cuidadosamente legrado para la colocación de un biomaterial osteoconductor y comenzar un periodo necesario de espera (6 meses) para que tenga lugar los fenómenos de cicatrización ósea y la sustitución del biomaterial por hueso neoformado que consolide el área afectada para la posterior inserción exitosa de los implantes y sus prótesis correspondientes. DISCUSIÓN 110 En el presente estudio doctoral se utilizaron como biomateriales, el hueso bovino mineralizado en 9 pacientes (56,2%) y la hidroxiapatita/ betafosfato tricálcico en 7 pacientes (43,8%) con resultados clínicos y radiográficos muy favorables. Esta técnica quirúrgica de preservación alveolar comprende además de la extracción del diente sin posibilidad de tratamiento conservador, la utilización de un biomaterial para lograr mejorar la regeneración ósea del área afectada e intentar preservar al máximo las dimensiones del hueso receptor. La preservación alveolar es efectiva en reducir la contracción horizontal y vertical comparadas con alveolos frescos sin tratar, solamente comparada con la cicatrización espontánea. Un reciente metaanálisis confirma la eficacia de los xenoinjertos para preservar las dimensiones del reborde alveolar, aunque otros sustitutos óseos pueden también producir resultados clínicos favorables como los aloinjertos y los materiales aloplásticos 116. De hecho, los xenoinjertos y aloinjertos son los biomateriales más estudiados en las técnicas de preservación alveolar. Estas investigaciones demuestran que su utilización clínica ofrece un comportamiento mejor que la cicatrización ósea espontánea del área afectada 116. Una posible explicación puede constituirla el hecho de que los xenoinjertos ofrecen una marcada resistencia a la reabsorción debida al proceso de antigenización que ocurre durante su procesamiento 127. Estos hallazgos son confirmados por un estudio similar donde se evaluaron los cambios dimensionales después de los 6 meses en alveolos frescos tratados con este biomaterial, comparados con localizaciones DISCUSIÓN 111 cicatrizadas espontáneamente 117. El estudio demostró que las localizaciones regeneradas con hueso bovino mineralizado presentaban menores cambios verticales y horizontales que el grupo tratado con cicatrización espontánea 117. En general, el hueso bovino mineralizado puede reducir los cambios dimensionales después de la extracción dental en comparación con las localizaciones cicatrizadas espontáneamente, de aproximadamente 1,13 mm de media. Además, su utilización mejora la posibilidad de colocar posteriormente implantes con un diámetro estándar de 4 mm. El hueso bovino mineralizado puede ser utilizado en la preservación solamente, o en combinación con colágeno y/o membranas 128. La utilización del hueso bovino mineralizado combinado con colágeno ha demostrado su eficacia en la preservación alveolar en comparación con alveolos cicatrizados de forma espontánea 124,129. En un estudio de 6 meses, los cambios dimensionales óseos horizontales y verticales tuvieron lugar en ambos grupos de pacientes, aunque fueron menores en el grupo tratado con preservación alveolar. En este sentido, la dimensión horizontal del reborde alveolar mostró una significativa reducción media de 1,19 ± 1.55 mm, comparada con el grupo sin biomaterial (2,27 ± 1,52 mm). La dimensión vertical fue también menor (0,14 ± 184 mm vs 0,98 ± 1,49 mm) 129. El comportamiento biológico del hueso bovino mineralizado en la preservación alveolar puede estar influenciada por el tipo de técnica utilizada para el sellado del biomaterial 130. Una investigación retrospectiva evalúa el comportamiento de este biomaterial dependiendo del sellado con DISCUSIÓN 112 el tejido de granulación, un injerto de tejido conectivo, y una membrana de colágeno. A las 2 semanas de seguimiento no había diferencias en el índice de cicatrización de todos los alveolos regenerados. A las 12 semanas de seguimiento, los alveolos sellados con la membrana de colágeno presentaban el mayor índice de cicatrización 130. Estos resultados coinciden con el protocolo quirúrgico del presente estudio clínico donde se utilizaron como biomateriales, el hueso bovino mineralizado y la hidroxiapatita/ betafosfato tricálcico, sellados con un tapón de colágeno para la preservación alveolar del área tratada. La utilización de membranas se basa en el concepto biológico de la regeneración ósea guiada que previene la migración de las células epiteliales dentro del alveolo para favorecer el crecimiento y maduración de las células osteoblásticas. La colocación del biomaterial ayuda a la cicatrización ósea aportando sobre todo propiedades osteoconductoras que inducen la estabilización del coágulo de sangre y posteriormente la formación de vasos sanguíneos mejorando la formación de hueso nuevo 131. La utilización del hueso bovino mineralizado sellado con una membrana de colágeno presenta buenos resultados clínicos e histológicos. En este sentido, un estudio demuestra que a los 12 meses el biomaterial representa una media del 29,52% ± 6,09% de las muestras histológicas embebidas en el hueso neoformado que representa una media del 27,72% ± 5,64%. Estos resultados sugieren que la preservación con la utilización del hueso bovino mineralizado con la membrana de colágeno debe considerarse como una técnica predecible que favorece las condiciones para la colocación posterior de los implantes 132. DISCUSIÓN 113 Además, del hueso bovino mineralizado, se ha utilizado otro biomaterial en el presente estudio de preservación alveolar, la hidroxiapatita/ betafosfato tricálcico. Desde el punto de vista general, hay una creciente demanda de materiales sintéticos o aloplásticos. Frecuentemente, están disponibles en forma de combinaciones de varios materiales como la hidroxiapatita y el betafosfato tricálcico 133-136. Un estudio determina la eficacia clínica e histológica de una combinación aloplástica de 30% de hidroxiapatita y 70% de betafosfato tricálcico recubierto con una membrana de colágeno en la preservación de alveolos postextracción 137. 12 pacientes fueron intervenidos con 30 extracciones. En 12 localizaciones se realizó un cierre primario y en 18 localizaciones se expuso la membrana. Aunque el segundo grupo presentó una cicatrización más lenta, sin embargo, las dimensiones del reborde alveolar permanecieron estables 137. Desde un punto de vista histológico, las localizaciones con la combinación aloplástica de hidroxiapatita/betafosfato tricálcico presentaban un área bien vascularizada, con formación de hueso nuevo sobre las partículas del biomaterial, estableciendo puentes de unión entre ellos, indicando que el biomaterial se comportaba como un soporte osteoconductor, con una presencia de hueso vital entre un 40-47%, y un remanente de biomaterial del 6-18% 137. El biomaterial aloplástico utilizado en el presente estudio doctoral combina las propiedades favorables de la hidroxiapatita y el betafosfato tricálcico. Las tasas de reabsorción de los compuestos bifásicos de fosfato cálcico presentan una de reabsorción lenta o rápida dependiendo de la ratio DISCUSIÓN 120 La aparición de complicaciones durante el tratamiento de preservación alveolar puede estar relacionada con la cirugía de extracción dental y la regeneración ósea con biomateriales y membranas. En este sentido, las alveolitis, puede caracterizarse por dolor postoperatorio, y edema local. Durante la cirugía de preservación alveolar puede aparecer una cicatrización retardada con hinchazón, eritema y sangrado espontáneo persistente durante las dos primeras semanas, así mismo pueden presentarse casos de exposición de membrana y de prematura pérdida de biomaterial 146. Durante este periodo de seguimiento clínico de un año, en el presente estudio de investigación doctoral, hubo una prevalencia baja de complicaciones que confirma alguna revisión sistemática 147. No hubo ninguna complicación inmediata o tardía relacionada con la fase quirúrgica del tratamiento. No se perdió ningún implante por lo que la tasa de éxito fue del 100%. En este sentido, la cirugía de preservación alveolar fue muy favorable. Entre las complicaciones prostodóncicas, 2 pacientes (12,5%) presentaron complicaciones menores relacionadas con la unión de la prótesis a los pilares, con aflojamiento del tornillo de conexión protésica y una fractura del pilar intermedio. Estas complicaciones no afectaron al éxito global del tratamiento y fueron solucionadas de forma favorable para los pacientes. La aparición de complicaciones puede estar relacionada con los fracasos o pérdidas de los implantes. Un estudio retrospectivo valora los hallazgos clínicos de 574 localizaciones postextracción, 277 sin DISCUSIÓN 121 preservación alveolar y 297 con preservación alveolar. Se utilizaron diversos biomateriales como hueso bovino mineralizado, hidroxiapatita/ betafosfato tricálcico mezclado con colágeno, y aloinjertos. Todas las preservaciones alveolares fueron recubiertas con una membrana de colágeno. El seguimiento clínico fue de 3 a 6 meses 118. Un paciente (0,6%) del grupo sin preservación alveolar presentó un fracaso de implante antes de la carga funcional, mientras que 4 pacientes (1,6%) con preservación alveolar presentaron también fracasos de implantes antes de la carga funcional. Todas las localizaciones de los fracasos de los implantes, menos una, fueron en el maxilar superior 118. Estos fracasos implantarios pueden ser analizados desde la perspectiva de que el estudio fue realizado en pacientes con compromiso periodontal con indicaciones de extracción en algunos dientes remanentes. Aunque la tasa de fracasos es baja, es necesario interpretar estos datos para incidir en un mayor cuidado en la selección y tratamiento con preservación alveolar en alveolos postextracción en aquellos pacientes con antecedentes periodontales 118. 5. HISTOLOGÍA Los resultados histológicos de estos estudios de preservación alveolar revelan las fases tempranas de la cicatrización ósea después de la incorporación del biomaterial y comienzan con la red de fibrina en el tejido de granulación. Sin embargo, el proceso de cicatrización es mucho más complejo y representa una serie de fenómenos como cambios vasculares, activación inflamatoria, migración, proliferación y diferenciación de varias DISCUSIÓN 122 estirpes celulares, con la producción de una matriz extracelular que induce la formación y remodelación ósea 129-130,136. El análisis histológico de los tejidos injertados con hueso bovino mineralizado y con hidroxiapatita/betafosfato tricálcico, se realizó mediante una valoración visual semicuantitativa por tinción hematoxilina y eosina de las células observadas en las presentaciones microscópicas, y además se realizó la valoración cuantitativa por la tinción tricromática de Masson donde se identificaron los niveles o porcentajes de la presencia de hueso, biomaterial, y estroma traducidos a pixels. La valoración semicuantitativa por la tinción hematoxilina y eosina permitió identificar la presencia de áreas y células, así como los niveles o porcentajes de la presencia de tejido óseo, biomaterial, tejido conectivo (tejido fibroso) y células gigantes multinucleadas/osteoclásticas. En este sentido, el estudio demostró que a los 6 meses de la colocación del biomaterial, cuando se tomó la muestra para la biopsia, el proceso biológico de cicatrización y regeneración ósea era activo con una mayor presencia de tejido óseo y células gigantes multinucleadas, aunque también estaban presentes, biomaterial remanente, tejido conectivo y fibrocelular. La valoración semicuantitativa demostró que no había diferencias entre ambos materiales con respecto a la histología, excepto la presencia de células gigantes multinucleadas/osteoclastos que era significativamente mayor en el compuesto hidroxiapatita/betafosfato tricálcico. La valoración cuantitativa demostró que en ambos grupos de pacientes tratados con los dos tipos de biomateriales, el biomaterial y el DISCUSIÓN 123 hueso había un crecimiento celular óseo con presencias de células osteoblásticas. Estos hallazgos histológicos son confirmados por un estudio donde se detectan estas células que indican un remodelado óseo importante, además después de los 6 meses, la presencia de células gigantes multinucleadas/osteoclásticas pueden también indicar una cierta reacción a cuerpo extraño 136. La valoración cuantitativa por la tinción tricromática de Masson permitió identificar los niveles o porcentajes de la presencia de hueso, biomaterial, y estroma traducidos a pixels. Con respecto al tejido óseo el valor medio fue de 33,98 % ±14,16%, sin diferencias entre el hueso bovino mineralizado (35,08±17,69%) y la hidroxiapatita/betafosfato tricálcico (32,57 ±8,91 %). La presencia del biomaterial, en el análisis histológico de las muestras obtenidas reflejó el valor medio fue de 19,02%±9,43%; sin diferencias entre el hueso bovino mineralizado (18,26±11,76%) y la hidroxiapatita/betafosfato tricálcico (20 ±6 %). La valoración cuantitativa demostró que en ambos grupos de pacientes tratados con los dos tipos de biomateriales, el biomaterial y el hueso neoformado estaban en contacto directo. La preservación alveolar con estos biomateriales presentaban resultados similares en términos de porcentajes de hueso neoformado y material residual como otros estudios similares han demostrado comparando xenoinjertos y materiales aloplásticos 136. DISCUSIÓN 124 Los estudios histológicos también han analizado las diferencias en la preservación alveolar cuando se utiliza xenoinjerto de hueso bovino (test) recubierto con una membrana de colágeno comparado con la cicatrización espontánea (control) del alveolo postextracción. En general, el hueso neoformado aparece en todos los casos, aunque la presencia de partículas del biomaterial está solamente presente en las biopsias de los alveolos injertados 129. A los 6 meses de la cirugía previa, se toma una muestra para biopsia, el porcentaje de hueso neoformado es de 33,79 ± 17,37% (Test) comparado con el 51,14 ± 23,04% (Control). El porcentaje de tejido conectivo fue de 33,74 ± 13,81% (Test) comparado con el 30,12 ± 18,32% (Control). La médula ósea ocupaba el de 19,57 ± 10,26% (Test) comparado con el 18,74 ± 17,15% (Control), mientras que el biomaterial residual estaba presente en el 12,9 ± 9,88% (Test) 129. Un estudio histológico evalúa las diferencias en la preservación alveolar cuando se utiliza hueso bovino mineralizado (test) recubierto con una membrana de colágeno comparado con la cicatrización espontánea, cubierta también con una membrana de colágeno (control) 131. A los 8 meses de la cirugía previa, se toma una muestra para biopsia, el porcentaje de hueso neoformado fue significativamente mayor en el grupo test (63,25 ± 8,02%) comparado con el control (46,83 ± 7,21%). El porcentaje de tejido conectivo fue de 36,75 ± 8,02% (Test) comparado con el 53,08 ± 7,14% (Control). No hubo presencia de material residual 131. CONCLUSIONES 125 CONCLUSIONES CONCLUSIONES 126 PRIMERA. La preservación alveolar de los alveolos postextracción constituye una técnica implantológica predecible con una alta tasa de éxito en el tratamiento, y baja frecuencia de complicaciones. SEGUNDA. La técnica de preservación alveolar mediante la colocación de un biomaterial recubierto por una membrana permite la posterior inserción de los implantes con sus prótesis correspondientes y constituye una técnica alternativa a la cicatrización espontánea. TERCERA. Los diversos biomateriales utilizados en la preservación alveolar ofrecen por sus propiedades osteoconductoras un adecuado soporte óseo que favorece su regeneración con la utilización simultánea de membranas. CUARTA. La CBCT es el método actual más eficaz para la valoración de los cambios dimensionales verticales y horizontales antes, durante y después del tratamiento mediante la preservación alveolar. QUINTA. El alveolo postextracción regenerado ofrece la suficiente consolidación biológica y clínica para la inserción de los implantes y conseguir la oseointegración con una buena estabilidad de los tejidos periimplantarios. SEXTA. La carga funcional convencional con la prótesis correspondiente en los implantes insertados en las áreas regeneradas por preservación alveolar constituye protocolo predecible con una elevada tasa de éxito. BIBLIOGRAFÍA 127 BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 128 1. Alzate Mejía ÓA, Giraldo Hoyos N, Alvarán Arango LV. Reconteo de los huesos del esqueleto humano. 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