Intervención multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180618319007 Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Sistema de Información Científica JOSE ANTONIO LORA MUÑOZ, INMACULADA MORENO GARCIA Intervención multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento Clínica y Salud, vol. 12, núm. 3, 2001, pp. 405-427, Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid España ¿Cómo citar? Fascículo completo Más información del artículo Página de la revista Clínica y Salud, ISSN (Versión impresa): 1130-5274 [email protected] Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid España www.redalyc.org Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto Clínica y Salud, 2001, vol. 12 n°. 3 - Págs. 405-427 CLÍNICA Y SALUD 405 ESTUDIO DE CASOS Intervención multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento Multi-modal intervention in a case of child’s hyperactivity: content, results and troubles with treatment JOSE ANTONIO LORA MUÑOZ INMACULADA MORENO GARCIA RESUMEN En este artículo se describe el tratamiento aplicado a un niño de siete años con diagnóstico de hiperactividad y déficit de atención. La intervención se ha desarrollado mediante un programa multimodal destinado al propio paciente, sus padres y su profesora. El niño ha sido tratado mediante autoinstrucciones y solución de problemas. Los adultos han recibido entrenamiento para aplicar las técnicas operantes y asegurar la consolidación de la mejora del paciente en casa y en el colegio. Los resultados obtenidos muestran, respecto al niño, un aumento en la capacidad de autocontrol, atención y mejoras en el rendi - miento académico. Como conclusión, destacar la efectividad del entre n a - miento cognitivo mediatizado por la estabilidad y equilibrio del ambiente fami - liar. ABSTRACT This paper describes the treatment used with a seven-year-old child diag - nosed with hyperactive and attention deficit disorder. The intervention consis - ted of a multi-modal program for the child, his parents and his teacher. The child received training in self-instructions and problem solving skills; the adults received instructions in the administration of operant techniques in order to consolidate the improvements of the patient both at home and at school. The results showed an increase in the child’s capacity for self-control, attention, and academic achievement. To conclude, we could emphasise the effective - Intervención multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento 406 CLÍNICA Y SALUD ness of the cognitive training, mediated by the stability and balance of his family environment. PALABRAS CLAVE Terapia de Conducta, Hiperactividad, Infancia, Programa Multimodal. KEY WORDS Behaviour Therapy, Hyperactivity, Childhood, Multi-modal Program. INTRODUCCIÓN Los niños con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) no presentan una sintomatología clínica uniforme, difieren en la etiología de sus problemas, su respuesta al tratamiento queda lejos de ser uniforme y su pronóstico varía según diferentes factores y variables no comunes. Se trata de un trastorno ampliamente investigado en cuanto a síntomas primarios, alteraciones asociadas, posibles factores implicados en su origen y evolución y en relación al cual se ponen en práctica distintas alternativas terapéuticas de distinta procedencia conceptual y metodológica que, hoy por hoy, aport a n resultados dispares e insatisfactorios por lo limitado de su alcance clínico. El tratamiento farm a c o l ó g ico, tradicionalmente empleado, d e s p i e rta enorme interés entre los p rofesionales y padres de niños afectados, por los efectos significativos en el control del comport a - miento motor asociados esencialmente a la prescripción de metilfenidato. Las terapias conductualescognitivas disminuyen los riesgos de la medicación y se combinan con ésta con el objetivo de potenciar y generalizar el efecto que ambas alternativas logran por separado, disminuiyendo al mismo tiempo los costes, temporales, profesionales, etc. que conlleva un programa de intervención multimodal en este trastorno (More n o , 1995; Servera, Bornas y More n o , 2001). Si bien los tratamientos combinados constituyen una opción de resultados pro m e t e d o res, las intervenciones psicológicas, en sí mismas, delimitan su contenido y perfilan su estructura como primer paso para ofrecer modelos de tratamiento eficaces en un trastorno complejo y heterogéneo como es el que justifica este trabajo. Desde este punto de vista, y teniendo como re f e rencia el enfoque cognitivoconductual de tratamiento, se d e s a r rollan programas multimodales, integrados por pro c e d i m i e n t o s destinados al propio niño afectado y por entrenamientos conductuales a padres y pro f e s o res. El papel e i m p o rtancia del trabajo desempeñado por padres y pro f e s o r es en este contexto queda ya fuera de toda duda, tal como indicaba Kendall (1993). En este sentido, cabe señalar que los resultados obtenidos fruto de las intervenciones en el aula son en general significativos, afectando tanto a las alteraciones conductuales características, como a los problemas atencionales propios del trastorno (Barkley et al., 2000); en efecto, la mejoría en los niños tratados aumenta cuando paralelamente se introducen modificaciones adaptadas en las tare a s académicas que estos alumnos han de realizar (DuPaul y Eckert, 1998). J.A. Lora e I. Moreno CLÍNICA Y SALUD 407 En cualquier caso, el trabajo con p a d res y pro f e s o res exige no sólo la implicación de éstos, también la adaptación del tratamiento a sus peculiaridades y a las de su ámbito de actuación. En este sentido, Presentación y Miranda (1996) subrayan el efecto limitado de ciert a s i n t e rvenciones psicológicas debido, en parte, a una pobre contextualización del tratamiento administrado. Abundando en los trabajos desarrollados con padres, cabe consignar que se han diseñado pro g r amas para entrenar a padres de niños hiperactivos con el objetivo de facilitarles el manejo conductual de sus hijos, tanto en edad escolar (Barkley, 1995), como en preescolares (Pisterman et al., 1989). Ta m - bién se han llevado a cabo entrenamientos en habilidades sociales para padres de niños hiperactivos ( P f i ffner y McBurnett, 1997) obteniéndose buenos resultados si el p rograma contemplaba específicamente la generalización de estas habilidades de padres a hijos. En otras ocasiones, las interv e n c i o n e s con los progenitores han perseguido como objetivo prioritario atenuar los problemas de atención de los niños afectados (Ringeisen, 2000). La mayor parte de los programas multimodales aplicados para tratar hiperactividad infantil dedican una especial atención al entre n a m i e n t o cognitivo. Los trabajos de Guevremont, Tishelman y Hull (1985) y H o r n, Wade, Ialongo, Popovich y Peradotto, (1987) muestran que el e n t renamiento en habilidades cognitivas es efectivo para disminuir las dificultades académicas y mejorar el autocontrol del propio niño. Además, su efectividad aumenta cuando se combina con el entrenamiento conductual a padres (Horn , W. F.; Ialongo, N.; Gre e n b e rg, G.; P a c k a rd, T.; Smith-Wi n b e rry, C., 1990) y pro p o rcionan re s u l t a d o s s u p e r i o res si se compara con la intervención exclusiva sobre el profesorado (Bloomquist, August y Ostrander, 1991). En este contexto, el Programa de I n t e rvención Multimodal de aplicación en el ámbito escolar que llevamos a cabo en esta interv e n c i ó n ( M o r eno, 2001), subraya los siguientes aspectos: a) Contextualización de la terapia, aplicándose ésta en el medio natural e implicando a las personas que trabajan directamente con el niño, padres y profesores; b) Actuar sobre las conductas hiperactivas a dos niveles: identificación y control de los efectos ambientales relacionados con las conductas disruptivas en el aula por un lado, y estructuración y planificación específica del aprendizaje por otro; c) Emplear técnicas conductuales-cognitivas para el c o n t r ol ambiental así como, para facilitar un ambiente que favorezca el funcionamiento cognitivo del Intervención multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento 408 CLÍNICA Y SALUD niño; y d) Entrenar a los niños en estrategias adecuadas de pensamiento y actuación. Los objetivos, de carácter general, perseguidos en este trabajo son: en relación al paciente, mejorar sus recursos cognitivos en aras a mantener e incrementar la atención focalizada en las tareas académicas propuestas. Respecto a los adultos, padres y pro f e s o res, la i n t e rvención tiene como objetivo e n t r enarles en principios básicos del aprendizaje y en el manejo de p rocedimientos conductuales para, en relación a los padres, facilitar un mayor control ambiental del comp o r tamiento motor del niño como elemento imprescindible para garantizar la consolidación de las estrategias cognitivas que el tratamiento pretende estimular. El entrenamiento del profesor, por su parte, p r etende dotarle de la form a c i ó n imprescindible para poder desarrollar la intervención en el colegio con garantías de éxito. No obstante, de f o rma específica podemos sintetizar los fines terapéuticos en: a. Disminuir el porcentaje de e rror registrado en la fase previa al tratamiento, en las tare a s de atención a un nivel similar o inferior al observado en los sujetos control. b. Fomentar en el niño el uso de estrategias de autoinstrucción y habilidades de solución de p roblemas que le ayuden a compensar su déficit de atención. A continuación se expone el tratamiento desarrollado con un niño hiperactivo basándonos en los planteamientos anteriores y adaptando el programa de More n o (2001), cuyos aspectos más característicos aparecen en la Tabla 1, a n u e s t ro caso part i c u l a r. En la descripción que sigue hacemos especial hincapié en el entre n a m i e n t o cognitivo del niño (5ª Fase del Programa) basado en el que pro p o n e Kazdin (1995). 2. Método 2.1. Sujeto M. es un chico de 7 años que según los informes proporcionados por sus padres y profesora presenta las características propias que definen el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Ti e n e dificultades para inhibir sus comp o rtamientos, tolera con dificultad los retrasos a sus demandas, fácilmente pierde el control y se comp o r ta agresivamente esgrimiendo razones y argumentos para justificar estos comportamientos que se dirigen tanto hacia la pro f e s o r a como hacia sus compañeros. En el ámbito estrictamente académico, se observan dificultades para mantener la atención y persistir en la J.A. Lora e I. Moreno CLÍNICA Y SALUD 409 realización de las tareas, factore s que obligan a una superv i s i ó n d i recta y continuada de su trabajo por parte de la profesora, quien ha de pro p o r cionarle explicaciones individualizadas de las actividades propuestas para todo el grupo. Sin e m b a rgo, el niño se muestra hostil ante cualquier sugerencia destinada a reorientar sus ejercicios y rechaza las correcciones inevitables de los mismos. Los problemas de atención y de conducta también se observan en casa, tiene dificultades para cumplir las normas y exige dedicación específica de los adultos cuando ha de realizar actividades académicas re c o m e n d adas por la profesora. La observ ación y registro del comportamiento del niño en el medio natural, junto con la aplicación de la escala para evaluar la Hiperactividad (DuPaul, Power, Anastopoulos y Reid, 1998) que fue cumplimentada de form a independiente por el observador y la profesora, pusieron de manifiesto los déficits de atención que presentaba el paciente, confirmando que reunía los criterios diagnósticos del Tr a s t o r no por déficit de atención con hiperactividad con pre d o m i n i o de déficit de atención según el DSM-IV (APA, 2000). Su tratamiento se desarrolló mediante una intervención multimodal que se llevó a Intervención multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento 410 CLÍNICA Y SALUD TABLA 1 Programa multimodal de intervención conductual-cognitivo para tratar hiperactividad en el colegio. (Fuente: Moreno, 2001). FASES I. Entrenamiento Conductual del Profesor II. Promover Implicación y Motivación del niño hacia el Programa Terapéutico III. Control Ambiental y Planificación de Tareas IV. Aplicación de los Procedimientos de Manejo de Contingencias V. Entrenamiento Cognitivo VI. Mantenimiento y Generalización TECNICAS EMPLEADAS Ensayo conductual, Modelado, Asignación de tareas, Contratos de contingencias, Reforzamiento, Control de estímulos, Instigación verbal, Economía de fichas, Entrenamiento en autoinstrucciones, Terapia de solución de problemas. DESTINATARIOS Niño hiperactivo, Padres y Profesor cabo en el aula y contó con la implicación activa de la profesora y de los padres que, entrenados y asesorados por el terapeuta, apoyaron y reforzaron los logros alcanzados por el niño. 2.2. Procedimiento 2.2.1. Evaluación pre-tratamiento La evaluación previa a la intervención estuvo precedida por un período de tres semanas durante el cual el terapeuta asistió a clase re g u l a r mente con el fin de habituar los niños a su pre s e n c i a . Dado que los problemas de M. se centraban fundamentalmente en las dificultades para mantener la atención, se estimó necesario valorar estas dificultades mediante su desenvolvimiento en actividades académicas en las que se re q u i e r e atención sostenida. Se p ro p u s i e r on ejercicios de distinta naturaleza y objetivos cuyo nivel de dificultad era acorde con el exigido al inicio del curso escolar. Hemos agrupado en cuatro bloques los objetivos y contenidos: 1) Comparar distintas figuras con un modelo de re f e rencia que cambiaba en las distintas tareas propuestas, indicando cuales eran distintas y cuales semejantes, 2) Se partía de dos modelos similares; el objetivo de la tarea consistía en identificar las difere n c i a s e n t r e ambos, 3) Identificación de figuras relacionadas a partir de t r es variables, forma, color y tamaño, que compartían los modelos propuestos, y 4) Orientación y estructuración espacial tomando como re f e r encia la ubicación de las figuras con re s p e c t o a un modelo que cambiaba de posición. El nivel de atención del niño se estimó según su desempeño en las tareas propuestas y comparando su rendimiento con la ejecución de otros dos niños, c o m p a ñ e r os de la misma aula, que interv i n i e ron como sujetos c o n t r ol y a quienes se les pro p us i e ron idénticos ejercicios de atención (véase gráfica 3). Se decidió emplear dos sujetos control según un planteamiento de comparación normativa, esto es, p retendíamos disponer de re f e re ntes específicos para comparar la evolución de los conocimientos adquiridos por el paciente atendiendo a la ejecución de dos compañeros. 2.2.2. Aplicación del Programa de Intervención conductual-cognitivo. A continuación se llevó a cabo el programa de intervención adaptado de Moreno (2001). Aunque en este caso se mantuvo la estru c t ura del programa original se introJ.A. Lora e I. Moreno CLÍNICA Y SALUD 411 d u j e ron ciertas modificaciones que afectaron esencialmente a los siguientes aspectos: a ) P a rt i c i p a - ción e implicación de los padre s que fueron entrenados en principios del aprendizaje en la primera fase del programa, destinada en su formato estándar sólo al entrenamiento del pro f e s o r, b ) M o d i f i - cación en la secuencia de las fases originales de manera que la etapa dedicada a incrementar la motivación del paciente se llevó a cabo, en este caso, por las razones que después se indican, tras la aplicación de las técnicas operantes, antes de iniciar el entre n amiento cognitivo. Así pues, el tratamiento se desarrolló de acuerd o con el siguiente pro c e d i m i e n t o : I Fase. Entrenamiento conductual del profesor y de los padres El ambiente familiar caracterizado por cierta flexibilidad en cuanto a funciones asumidas por los distintos miembros de la familia y por la carencia de normas de disciplina y pautas sobre horarios y convivencia familiar en general, unido a l o s notables déficits conductuales de los padres, que mostraban escasas habilidades para manejar el comp o rtamiento disruptivo del niño, re p e rcutían en el comport a m i e n t o general de éste en el colegio, facilitando conductas agresivas verbales, impaciencia por satisfacer inmediatamente sus demandas de atención, etc. Debido a esto se decidió favorecer su implicación y e n t renamiento, en este momento, como recurso para asegurar que las iniciativas desarrolladas en el colegio tuvieran continuidad en casa. Con este objetivo se programaron cuatro sesiones de entrenamiento conductual antes de iniciar la intervención con el niño y otras tantas a lo largo del tratamiento dirigidas a supervisar la actuación de los adultos y a resolver cuantas dudas y dificultades planteaban los padres. La profesora recibió explicaciones y propuestas de actuación encaminadas a adaptar su conducta a la de M. sin alterar en exceso el ritmo normal de clase. Estas fueron impartidas en la misma aula, donde se le aconsejaba e instru í a sobre los procedimientos y estrategias conductuales más adecuadas. A los padres se le pro p o rc i o n a ro n i n s t r ucciones específicas y modelos de actuación idóneos de los adultos en relación al niño hiperactivo (Moreno, 1995). En ambos casos, el procedimiento adoptado consistió en explicaciones exhaustivas, detalladas de las indicaciones conductuales propuestas y de conceptos básicos de modificación de conducta, seguidas de ejemplos de distintas situaciones pro b l e m á t i c a s en las que se veían implicados los adultos y el niño afectado. Intervención multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento 412 CLÍNICA Y SALUD efecto se completaron con los informes de la profesora. 3. Resultados: Se han analizado los efectos de la intervención teniendo en cuenta dos indicadores. Por un lado, mejora en el rendimiento atencional del paciente evaluado en tareas académicas, considerando como criterio de referencia el porcentaje de errores cometido en las actividades p ropuestas. Por otro lado, se han estimado los informes proporcionados por los adultos, padres y profes o res, acerca del comport a m i e n t o del niño en casa y en el colegio. Respecto a la primera cuestión, la evaluación intrasujeto ha aportado los siguientes resultados. En la gráfica 1 podemos observar que el rendimiento del paciente es superior tras el tratamiento. Comparativamente, el promedio de errores se reduce a la mitad en la fase posttratamiento disminuyendo considerablemente los erro res cometidos en tres de los cuatro bloques de actividades realizadas tras la intervención. Podemos constatar, re specto al primer bloque, que el niño fracasó en un 25% de las tare a s p r opuestas a pesar de que en la línea base su rendimiento fue óptimo en esta categoría. No obstante, cabe re c o rd a r, en este momento, que los ejercicios propuestos en la evaluación previa al tratamiento tenían un nivel mínimo de complejidad, acorde con las exigencias académicas propias del comienzo del curso, de ahí los re s u l t a d o s positivos obtenidos entonces tanto por el paciente como por los sujetos control en esta categoría. La evaluación post-tratamiento mediante ejercicios con mayor nivel de dificultad podría explicar en gran medida el error acumulado por el paciente que, no obstante, se encuentra por debajo de la media de erro res obtenidos en este bloque por los sujetos control (37,5%). Asimismo, analizando por separado la ejecución del paciente en cada uno de los bloques temáticos evaluados, podemos observ a r (Gráfica 2) que la mejoría es especialmente notable en los dos últimos, Identificación de figuras y O r i e n t a c i ó n / E s t ructuración espacial, respectivamente. De éstos, en el primero, el paciente no ha cometido error alguno en la totalidad de los ejercicios propuestos. Respecto a las tareas de orientación espacial, el porcentaje de error observ a d o respecto a la fase pre - t r a t a m i e n t o se ha reducido a la mitad, disminuyendo en un 33.3%. Sin embarg o , la media de errores alcanzados por los sujetos control en ambas categorías ha aumentado un 25%, resultados que, por otra parte, avalan la pro g resión observada en el niño tratado. En cualquier caso, y a juzgar por los datos obtenidos, el J.A. Lora e I. Moreno CLÍNICA Y SALUD 419 efecto de la intervención ha sido menor en las actividades relacionadas con la semejanza y diferencias de los objetos respecto a los modelos propuestos. Por otro lado, la comparación intersujetos muestra, en la fase previa al tratamiento (Gráfica 3), un p o rcentaje de error mayor al 30% en el rendimiento del paciente respecto a ambos sujetos control. Sin e m b a rgo, estas diferencias invierten la tendencia inicial tras el tratamiento cuando, considerando los resultados globalmente, M. obtiene un porcentaje en los cuatro bloques de actividades propuestas de 18,6%, muy por debajo del resultado medio de los sujetos contro l (44,8%). Asimismo, cabe resaltar la ejecución del niño en las actividades del tercer bloque (Identificación de figuras según variables de referencia del modelo) en las que realizó correctamente todas las tare a s Intervención multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento 420 CLÍNICA Y SALUD GRAFICA 1 Registro del rendimiento académico de M. en términos de porcentajes de eroor, en las fases pre y post-tratamiento. Bloque 1: Identificar figuras iguales a un modelo de referencia. Bloque 2: Hallar diferencias entre figuras. Bloque 3: Identificar figuras relacionadas mediante tres variables, que comparten los modelos propuestos. Bloque 4: Orientación y estructuración espacial tomando como referencia un modelo de posición variable. p ropuestas, a diferencia de la ejecución de ambos sujetos contro l cuyo porcentaje de erro r, en este caso, es similar (66,6%) (Gráfica 4). Los informes de los adultos tras el tratamiento se centran sobre todo en ámbitos no evaluados expre s a m e nte, a saber, respuestas impulsivas, i rritabilidad, intolerancia respecto a las indicaciones tanto de la pro f e s o - ra como de sus padres, aceptación de normas familiares y escolare s , etc. La profesora, a través de entrevistas personales, subraya, además de la mejoría destacada en ejecución académica, los cambios apre c i a d o s en el comportamiento del niño. En su opinión, se observa un contro l más eficaz de su propio comport amiento, apreciándose menos negativismo y mayor aceptación de las consecuencias derivadas de sus conductas, aspecto altamente valorado por los distintos pro f e s o re s c o n o c e d o res del comport a m i e n t o J.A. Lora e I. Moreno CLÍNICA Y SALUD 421 GRAFICA 2 Evolución de M. en los cuatro bloques en término de la diferencia en el porcentaje de error entre las fases prey post-tratamiento. Bloque 1: Identificar figuras iguales a un modelo de referencia. Bloque 2: Hallar diferencias entre figuras. Bloque 3: Identificar figuras relacionadas mediante tres variables, que comparten los modelos propuestos. Bloque 4: Orientación y estructuración espacial tomando como referencia un modelo de posición variable. d i s r uptivo del paciente. Los padre s , por su parte, hacen hincapié en la mejora de sus relaciones con el niño, o b s e r van más tolerancia, posibilidad de negociar y aproximar puntos de v i s t a . Por último, respecto a los datos obtenidos durante el seguimiento, hemos de añadir que t r a n s c u rridos seis meses tras la i n t e r vención se constataba una mejoría general en el desenvolvimiento escolar del paciente especialmente, en tareas y actividades académicas que exigían atención, c i r cunstancia que afectaba favorablemente al rendimiento del niño en su conjunto, si bien, éste p r esentaba dificultades en ámbitos tales como, compresión lectora. Asimismo, el niño se esforzaba por ejecutar corre c t a m e n t e los ejercicios y actividades propuestas intentando poner en práctica las habilidades cognitivas aprendidas durante el tratamiento al tiempo, a juicio de la p rofesora, se mantenían los cambios, en autocontrol y aceptación de normas de disciplina. Cuando habían transcurrido catorc e meses tras el tratamiento, no se habían registrados re t ro c e s o s Intervención multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento 422 CLÍNICA Y SALUD GRAFICA 3 Registro del rendimiento académico de M. y los sujetos control en términos de porcentajes de error, en la fase pre-tratamiento destacados a nivel atencional si bien, quedaban de manifiesto las dificultades que el niño pre s e n t aba en tareas relacionadas con la lectura. 4. Discusión y Conclusiones Nos gustaría plantear la discusión de este trabajo haciendo re f erencia tanto a los resultados obtenidos como al pro c e d i m i e n t o empleado. Respecto a los efectos terapéuticos, añadir que si bien la evaluación se ha ocupado expre s amente del rendimiento académico, los efectos se han apreciado asimismo en el comportamiento dire ctamente observable del paciente. Estos cambios han sido detectados tanto por la profesora que ha i n t e rvenido activamente en el tratamiento como por otros pro f e s o re s que también impartían clase al niño, aunque no han participado en la terapia. En todos los casos destacaban mayor control del comportamiento en situaciones que anter i o rmente desencadenaban discusiones, irritabilidad, etc., dejando de manifiesto que la re p e rcusión de la terapia se extendía más allá de los ámbitos evaluados estrictamenJ.A. Lora e I. Moreno CLÍNICA Y SALUD 423 GRAFICA 4 Registro del rendimiento académico de M. y los sujetos control en términos de porcentajes de error, en la fase post-tratamiento. te en este caso. Conviene añadir, no obstante, que las mejoras terapéuticas se han visto influidas por las incidencias ambientales, sobre todo familiares, que tuvieron lugar durante la intervención. Ello nos conduce a subrayar la import a n c i a destacada que ejerce en el comp o r tamiento infantil el contro l ambiental efectivo. A juzgar por lo acontecido durante el pro c e s o terapéutico, los esfuerzos e iniciativas encaminadas a fomentar el a p rendizaje y empleo de habilidades cognitivas en los niños han de quedar supeditadas a la disponibilidad de condiciones ambientales. En caso contrario, las deficiencias, limitaciones u obstáculos contextuales probablemente re p e rc u t a n de manera adversa en las habilidades y estrategias adquiridas pre v i amente por el niño en entre n a m i e ntos antes programados. De este modo, en lo que respecta a la evolución del tratamiento expuesto, el p ro g reso del paciente especialmente en el período de entre n a - miento cognitivo ha fluctuado según la estabilidad/inestabilidad del entorno familiar. Cabe añadir que durante la aplicación de la terapia los padres sufrieron un accidente de tráfico que alteró sensiblemente la estabilidad y dinámica familiar y lógicamente afectó al rendimiento del paciente, a pesar de que ya se habían constatado significativos avances en su comp o rtamiento. Por otro lado, con respecto a la intervención escolar, varias cuestiones resultan de interés. Así, ha quedado de manifiesto el papel re l evante desempeñado por la profesora, quien ha puesto en práctica el contenido del entrenamiento recibido y se ha ocupado de garantizar la inserción del tratamiento en la vida escolar del paciente. Sin embarg o , el hecho de que la participación de los pro f e s o res fuera limitada solamente a la tutora y no intervinieran otros docentes, también implicados en el rendimiento y aprendizaje del paciente, así como, la circunstancia de llevar a la práctica la economía de fichas tan sólo en el período escolar dedicado a tres de las siete materias, ha limitado las posibilidades de generalización de los logros terapéuticos pues, si bien pudimos c o m p robar cómo el rendimiento y la conducta del niño mejoró de f o r ma general cuando asistía a clase de inglés, educación física y música, no alcanzó los niveles o b s e r vados cuando estaba en el aula en la que se desarrolló la intervención. De este modo, los resultados terapéuticos se han visto circunscritos a un profesor y a unas materias específicas, cuestión que pudiera haberse subsanado si la intervención hubiera contado con la participación activa de otros profesores. Por otra parte, con relación a los padres, se ha comprobado cómo el Intervención multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento 424 CLÍNICA Y SALUD e n t renamiento individualizado, personalizado, seguido de un contro l periódico de su actuación respecto al niño contribuye a incrementar la eficacia del entrenamiento recibido. Cuando se les pro p o rcionó información detallada sobre el trastorno y el programa terapéutico, se trabajaron especialmente las situaciones más difíciles para ellos, se hicieron sesiones de seguimiento y contro l durante dos semanas, y se seguía la evolución de sus aplicaciones a través de la conducta del paciente, aumentó considerablemente su motivación, subrayando ellos mismos la necesidad de aplicar consistentemente las técnicas aprendidas, factores que redundaron en la mejora del comportamiento observable del niño. En cuanto al entrenamiento cognitivo añadir que, desde las primeras sesiones, el niño mostró motivación e interés. Recibió satisfactoriamente la propuesta de emplear juegos conocidos durante el proceso. Sin embargo, mostró ciert a s dificultades para seguir los pasos p r ogramados y avanzar al ritmo esperado, circunstancia que coincidió en el tiempo con las dificultades familiares ya señaladas. A modo de resumen, subrayar que el tratamiento de la hiperactividad supone una actuación coord inada por parte de distintas personas, padres, pro f e s o res, etc., cuyo interés, motivación y nivel de implicación afectan significativamente al d e s a r rollo y resultados de la terapia. Asimismo, ha quedado de manifiesto la efectividad del entrenamiento cognitivo dentro de un p rograma de amplio espectro que integra a su vez, pro c e d i m i e n t o s conductuales. No obstante, a juzgar por los resultados obtenidos, el valor potencial de los pro g r a m a s cognitivos se encuentra mediatizado por las características del contexto familiar y escolar en el que se desenvuelven los niños hiperactivos. Finalmente, mencionar que, a n u e s t r o juicio, las interv e n c i o n e s multimodales con relación a este trastorno, han de avanzar hacia una mayor sistematización de los contenidos y de los pro c e d i m i e n t o s empleados en aras a facilitar su aplicación y asegurar la consolidación de los resultados. J.A. Lora e I. Moreno CLÍNICA Y SALUD 425 Intervención multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento 426 CLÍNICA Y SALUD REFERENCIAS American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual for mental disorder, 4.ª ed. (DSM-IV-TR). Washington, D. C.: American Psychiatric Association. Barkley, R. A. (1994). 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