El microscopio quirúrgico en cirugía bucal: propuesta de un modelo de enseñanza

67 Aplicación de los p incipios de la Ges ión del Conocimien o y la Calidad a las a eas docen es uni e si a ias… EL mICROSCOPIO QUIRÚRGICO EN CIRUGÍA BUCAL. PROPUESTA DE UN mODELO DE ENSEÑANZA Daniel To es Laga es, Manuel Ga cía Calde ón y José Luis Gu ié ez Pé ez Ci ugía Bucal. Uni e sidad de Se illa. Ca men Calles Vázquez y Jesús Usón Ga gallo Ci ugía de Mínima In asión. Cáce es. Resumen El mic oscopio como he amien a en la p ác ica de la Medicina, y sob e odo en las espe- cialidades qui ú gicas se ha es ablecido como un hecho hace ya décadas. Las inco po aciones más emp anas del mic oscopio a la p ác ica odon ológica debemos busca las en los años 70 y 80, si bien la inco po ación de una o ma más amplia (aún lejos de se gene alizada) ocu e en la década inal del siglo pasado. Exis en dis in os modos de p ocu a la e olución den o de las écnicas que se aplican en el gabine e den al. Una p ime a ap oximación pod ía se la de aquellos p o esionales, con años de expe iencia, que aplican di ec amen e el uso del mic oscopio en sus pacien es, al como lo hicie on los pione os del uso del mic oscopio en Odon ología. No obs an e, en el abajo ac ual p esen amos y de endemos un p og ama de ap endizaje p og amado que pe mi a in oduci es a nue a ecnología de una o ma secuencial, siguiendo un mé odo p o ocolizado de enseñanza, e icien e, o denado, que epo e al alumno una cu a de ap endizaje más ápida y cómoda, den o de un ambien e de abajo elajado. Palab as cla e: Mic oscopio, Mic oscopio qui ú gico, Nue as ecnologías, Odon ología Abs ac The mic oscope like ool in he p ac ice o he Medicine, and mainly in he su gical spe- cial ies, has se led down al eady decades ago as a ac . The ea lies inco po a ions o he mic oscope o he odon ological p ac ice should look o i in he yea s 70 and 80, al hough he inco po a ion in a wide way (s ill a om being gene alized) i happens in he inal decade o las cen u y. Di e en ways exis o o e ing he e olu ion inside he echniques ha a e applied in he den al cabine . A i s app oach could be ha o hose p o essionals, wi h yea s o expe ience ha apply he use o he mic oscope di ec ly in i s pa ien s, jus as hey made i he pionee s o he use o he mic oscope in Den is y. Re is a de Enseñanza Uni e si a ia 2006, N.º 28; 67-75. 68 D. To es Laga es, M. Ga cía Calde ón, C. Calles Vázquez, J. Usón Ga gallo y J. L. Gu ié ez Pé ez Ne e heless, in he cu en wo k we p esen and we de end a p og am o scheduled lea - ning ha allows o in oduce his new echnology in a sequen ial way, ollowing a p o ocolized me hod o eaching, e icien , o de ly, ha epo s he s uden a quicke and mo e com o able lea ning cu e, inside a elaxed wo king a mosphe e. Key wo ds: Mic oscope. Su gical mic oscope. New Technologies. Den is y. 1. INTRODUCCIóN Hoy en día, la in oducción del mic os- copio en la p ác ica den al de p ecisión es uno de los p og esos más signi ica i os que se han p oducido en la Odon ología mode na, siendo aho a el e o más impo an e hace llega es- os a ances a las nue as gene aciones de den- is as que se es án o mando, así como conse- gui que aquellos con más años de eje cicio p o esional lleguen a ob ene las habilidades y des ezas adecuadas pa a aumen a la cali- dad de la asis encia odon ológica, disminu- yendo el es ue zo y es és inicial que conlle a la aplicación de la magni icación isual en la p ác ica odon ológica. El modo de inco po a la es a egia de la magni icación en la consul a puede se ea- lizado de dos o mas di e en es. Po un lado aquellos p o esionales, con años de expe- iencia, que aplican di ec amen e el uso del mic oscopio en sus pacien es, al como lo hi- cie on los pione os del uso del mic oscopio en Odon ología, p ocedimien o que se con- sigue con una cu a de ap endizaje plana y ala gada, y que conlle a además un aumen o conside able del es és en el abajo clínico. En el o o ex emo exis en p o esionales que se in oducen en es a nue a ecnología de una o ma secuencial, po medio de alle es de ap endizaje, y siguiendo un mé odo p o- ocolizado de enseñanza, e icien e, o denado, que le epo a á una cu a de ap endizaje más ápida y cómoda, den o de un ambien e de abajo elajado. El obje i o del p esen e a ículo es des- c ibi , in o ma y ace ca es e modelo o de- nado de ins ucción al den is a, ya sea espe- cialis a o de p ác ica gene al, pa a un mejo ap endizaje y consecución de las des ezas manuales necesa ias en el uso de la magni- icación del campo ope a o io po medio del mic oscopio ope a o io (MO), basado en el ap endizaje y la ins ucción p og amada. 2. ANTECEDENTES HISTóRICOS DEL USO DEL MICROSCOPIO EN ODONTOLOGíA En el campo de la mic oci ugía, la Odon- ología se ha nu ido de los a ances y de la aplicación de es os p ocedimien os y ecno- logías en la Medicina y, po supues o, como no podía se de o a mane a, de la inco po- ación de las écnicas mic oqui ú gicas en las di e sas especialidades qui ú gicas como la Neu oci ugía, la Ci ugía Ca dio ascula , la U ología, la O almología, e c., donde las necesidades de magni icación del cam- po qui ú gico son esenciales y undamen- ales. Así en los úl imos años de la década de los 70, au o es como Baumann (1977), Ducamin y Boussens (1979), y Apo heke y Jako (1981) publican los p ime os a ículos sob e la aplicación del uso del mic oscopio en Odon ología. No obs an e, du an e mu- cho iempo las apo aciones bibliog á icas en el campo de la mic oci ugía aplicada a la Odon ología han sido insu icien es, más bien anecdó icas (Dono y Gu alnick, 1982; Pe- co a y And eana, 1993; Tibbe s y Shanelec, 1998; Labanc y Van Bo en, 1992; Belche , 2001). Los es udios clínicos y de in es iga- 69 El mic oscopio qui ú gico en ci ugía bucal. P opues a de un modelo de enseñanza ción se ios y me odológicamen e bien dise- ñados han b illado po su ausencia, y es a ca- encia de e idencia cien í ica, unida a o as conside aciones de ámbi o e gonómico y económico, han de e minado que la inco po- ación del mic oscopio en las especialidades odon ológicas, a excepción de la Endodon- cia, haya sido len a e insu icien e, no es ando ex endido en la ac ualidad el uso clínico de es a magní ica he amien a de magni icación odo lo que debie a, undamen almen e po las innume ables en ajas que compo a al aumen a os ensiblemen e la p ecisión de las habilidades qui ú gicas de los den is as y ci- ujanos bucales. 3. EL MICROSCOPIO QUIRÚRGICO U OPERATIVO EN ODONTOLOGíA Todos los mic oscopios qui ú gicos de uso en Medicina y Odon ología ienen como ca ac e ís icas comunes la isión es e eoscó- pica y la iluminación coaxial, que jun o con el aumen o isual nos conduce a un abajo clínico más cómodo, con un aumen o de la capacidad isual. Po ello se han aplicado y se aplican ac ualmen e a a ias discipli- nas den o de la Odon ología: Endodoncia (Baumann, 1977; Peco a y And eana, 1993; Selden, 1989), Ci ugía Pe ipapical (Danin y o os, 1996), Pe iodoncia y Ci ugía pe io- don al (Lindhe y o os, 1984), Ci ugía Bucal (Gu ié ez, In an e y Ga cía-Calde ón, 1999) y Odon ología Res au ado a (Whi ehead y Wilson, 1992; Chou, 1985; Osbo ne, 2000). El abajo con el mic oscopio qui ú gi- co equie e no sólo el conocimien o de las di e sas écnicas especí icas de cada espe- cialidad, sino que p e iamen e es necesa io un en enamien o pa a con ola el emblo , consegui una posición de abajo adecuada, un conocimien o exhaus i o del manejo del mic oscopio y de odos sus mandos y com- ponen es, y un conocimien o y comp ensión muy a ondo de odo el ins umen al necesa- io pa a la ealización de mic oci ugía, y así de es a o ma, consegui el máximo ap o e- chamien o y endimien o del mismo. Después de a ios años de la inco po a- ción a nues o quehace clínico dia io de las écnicas mic oqui ú gicas, podemos p eci- sa que, además de la clásica íada mic o- qui ú gica (mejo iluminación, aumen o de la agudeza isual y mayo p ecisión de las habilidades qui ú gicas), exis en mul i ud de en ajas adicionales (mejo a de la pos u- a de abajo, mejo a de los p ocedimien os qui ú gicos, de los índices de éxi o e apéu- ico, disminuye el es és del p o esional y es una he amien a docen e impo an e, pues pe mi e g aba con g an acilidad las in e - enciones). 4. BASES DE LA PROPUESTA DE ME- TODOLOGíA DOCENTE Comenza emos el ace camien o a la ins- ucción pa a la inco po ación del mic os- copio ope a o io en Ci ugía Bucal a pa i de una isión lo más ce cana posible a la Pedagogía. Pos e io men e, e isa emos las habilidades écnicas p ecisas pa a domina es e ins umen o, y inalmen e p esen a e- mos nues a p opues a p og amá ica de do- cencia. En el ap endizaje se encuen a in ínse- camen e a i mado que el compo amien o del que ap ende debe se modi icado en alguna o ma o g ado. Bien sea median e la adqui- sición de nue as o mas de espues as (ha- bilidades) o o aleciendo las ya p esen es, siemp e podemos iden i ica algún aspec o 70 D. To es Laga es, M. Ga cía Calde ón, C. Calles Vázquez, J. Usón Ga gallo y J. L. Gu ié ez Pé ez sob e el que podemos y debemos ac ua o- bus eciéndolo de una u o a o ma. Es a es la base del condicionamien o ope an e (G een, 1965). Po el ipo de alumnos a los que a di igi- do el p oyec o o ma i o, pensamos que debe exis i una impo an e mo i ación po pa e del alumno pa a mejo a su ac i idad. Si bien los p o eso es debemos e o za dicha mo i- ación y e i a que descienda, el sólo hecho de con a con su exis encia nos da algunas en ajas, como casi desca a de en ada, de los e ue zos nega i os y de los p ocedimien- os de p i ación de cualquie ipo pa a c ea una mo i ación de la que ya disponemos. Ello nos pe mi e cen a nos en es imula al alum- no y mejo a su mo i ación, aspec os es os, en nues a opinión, más placen e os pa a el alumno y e icaces pa a el ap endizaje. Ello no signi ica que no se deban es a- blece lími es en el en o no educacional, so- b e odo en un p oyec o p og amado como el que p esen amos, pe o dichos má genes se án cla os a la ez que lexibles, con iando en que la ansiedad del alumno po la ac i i- dad del ap endizaje sea la uen e de la mo- i ación que le lle e a a anza po los dis- in os pasos p opues os den o de los lími es de inidos. Un aspec o discu ible es si puede u ili- za se el obje i o del ap endizaje como e- ue zo. Po supues o que podemos a i ma , sob e odo en las pe sonas obje i o de es e p oyec o, con un desa ollo a anzado en una disciplina como la Odon ología, que el com- po amien o y los cambios en él in oducidos poseen ca ac e ís icas in encionales. No obs- an e, conje u a que pueda se un e ue zo es supone que el obje i o es conocido e in- eg ado po el alumno de o ma muy ín ima. El obje i o de los p o eso es se á in en a que es o ocu a, pe o nunca pod emos con- a con ello, sob e odo po que la alo ación del obje i o conseguido depende á del pun o de is a de la pe sona que ap ende. Po ello, que el obje i o eje za una unción de e ue - zo en el ap endizaje, en nues a opinión, es una suposición undada pe o que debe se ex e io izada po el alumno. De la misma o ma, el p o eso ado debe conoce y u iliza o os e ue zos además de la posibilidad mencionada más a iba. Pa a ello aplicamos la eo ía de con igüidad del ap endizaje de Gu h ie (Swenson, 1987). Dicha eo ía p opugna que un cambio del ambien e en que con iadamen e i e un in- eg an e de la clase de espues a deseada, p oduce aquellas a ian es que noso os de- cimos que ep esen an al es ue zo. Es deci , la enseñanza en pequeños g upos y el mane- jo in eligen e de las si uaciones que ue zan los alumnos que a anzan en los pasos que ma ca nues o p og ama nos pe mi e u ili- za como e ue zo casi cualquie cosa que eap o eche los cambios signi ica i os en el ambien e y que es é azonablemen e lib e de p opiedades habien es (que no c ee es ado de p i ación o necesidad). El más pequeño e ue zo puede esul a emendamen e e i- caz pa a egula el compo amien o si se lo aplica con in eligencia. Una ez asumido es o po los p o eso es, la p og amación de la enseñanza debe asegu- a o al menos acili a la consecución de los dis in os pasos que ace quen al alumno a un manejo expe o del mic oscopio y al desa- ollo de habilidades que pe mi a que lo in- co po e a su p ác ica clínica (To es y o os, 2003). Po supues o, aplica los concep os desc i os an e io men e conlle a a i ma que no exis e di e encia en e el ap endizaje en los compo amien os de los aspec os más simples del o ganismo y los más complejos, asumiendo que no hay discon inuidad en e ambos. Exis en p uebas que los a alan (Ve - planck, 1965; I win, 1947). 71 El mic oscopio qui ú gico en ci ugía bucal. P opues a de un modelo de enseñanza 5. ASPECTOS PRÁCTICOS FUNDA- MENTALES PARA LA INCORPORA- CIóN DEL MICROSCOPIO QUIRÚR- GICO EN CIRUGíA BUCAL 5.1. con ol del emblo El con ol del emblo (Usón y o os, 2006), uno de los pasos p e ios más impo - an es en el pe iodo de ap endizaje, es muy alioso en la aplicación de la écnica mic o- qui ú gica pues o que és e se alo a y mide en décimas de milíme o cuando abajamos a g andes aumen os. Su mani es ación in- con olada suele compo a esul ados ca- as ó icos que, gene almen e, conducen al desalien o y desmo alización. Reco demos que el umb al de pacien- cia que debemos posee es muy al o; si no es así hay que educa lo. Es a educación la debemos consegui a es ni eles, cuales son la men alización, la p epa ación ísica y la p epa ación écnica. Men almen e po que debemos acep a nues os e o es sin ala ma nos; no hay que agobia se pe o debemos supe a nos cons an emen e, debemos deja a la en ada del gabine e qui ú gico los p oblemas, las p isas, e c. Físicamen e po que debemos e i a la a iga, sus consecuencias no son nunca deseables. Técnicamen e ya que de- bemos ob ene una pos u a y maniob abi- lidad óp imas. De la conjunción de las es si uaciones ci adas depende la ob ención del éxi o o del acaso. Algunas ecomen- daciones básicas, pe o muy signi ica i as pa a con ola el emblo se obse an en la Tabla 1. 5.2. poSición de abajo en odon oloGía Es absolu amen e imposible es ablece una elación exhaus i a de odas las posicio- nes de abajo que podemos necesi a pa a ealiza los p ocedimien os mic oqui ú gi- cos en las di e en es á eas de la ca idad o al (Figu a 1). La inalidad úl ima es ap ende como ajus a la posición del pacien e y del mic oscopio, pa a que el ci ujano y el asis- en e se encuen en en las posiciones más cómodas y que menos a iga y cansancio p oduzcan (A ens, 1998), con posibilidad Tabla 1. Recomendaciones básicas pa a el con ol del emblo . E i a la desespe ación y la sensación de inu ilidad. No se desanime, espi e p o undamen e y elá- jese. Ol ídese de la i i ación y el mal genio. No in en e i dep isa. Hace bien un paso an es de da el siguien e. An e un p oblema, pa e y piense. Sién ase segu o de sí mismo. Concén ese. E i e la al a de sueño y los es ue zos ísicos g andes. E i e el abaco, ca é, alcohol y o as malas in luencias. Du ación azonable del abajo. Posición y manejo adecuado pa a consegui buen apoyo y maniob abilidad. No adquie a icios. 72 D. To es Laga es, M. Ga cía Calde ón, C. Calles Vázquez, J. Usón Ga gallo y J. L. Gu ié ez Pé ez de accede isualmen e a odas las posibles á eas de la boca. La mayo ía de los ope ado es p e ie en el mic oscopio mon ado en el echo o en la pa ed, po que es la si uación en la que me- nos es icciones de mo imien o exis e p o- ocadas po el sis ema de ijación e inmo i- lización del p opio mic oscopio. En cie as ocasiones dependiendo de las dimensiones, equipamien o y “deco ación” del qui ó ano o del gabine e qui ú gico es posible que sea ecomendable un mic oscopio ijado al suelo o odan e. El sillón den al debe coloca se a un ni el en el que las espaldas del ope ado y su ayu- dan e es én ec as y e icales, los b azos del ope ado deben cae elajados y pa alelos al eje e ical del mic oscopio, y los an e- b azos pa alelos al suelo. El eposacabezas del sillón debe pode adap a se en longi ud y angulación pa a posiciona la cabeza del pacien e en el plano oclusal ap opiado. Res- pec o a la o ien ación del cue po del den is a y del pacien e es simila a la o ien ación usa- da habi ualmen e en Odon ología. 6. EL MICROSCOPIO QUIRÚRGICO EN CIRUGíA BUCAL. PRESENTA- CIóN DE LA PROGRAMACIóN DOCENTE Muchos den is as adquie en la des eza pa a abaja con el mic oscopio muy ápi- damen e, y o os necesi an un p oceso más len o de ap endizaje y adap ación. Es bien acep ado que el adies amien o en écnicas mic oqui ú gicas no debe alcanza se basán- dose en e o es come idos en el pacien e, po lo que se aconseja un plan de ap endizaje p og amado y p og esi o, a co o y medio plazo. Al p incipio, es a enseñanza debe se u elada po un moni o o “maes o” que en- señe y co ija, y pos e io men e man enida y supe ada de o ma pe sonal (Usón y o os, 2006). De es a o ma, el p og ama docen e debe pasa po a ias ases consecu i as: • Conocimien o, manejo y acos umb a- mien o a las dimensiones y mo ologías del ins umen al de mic oci ugía. • T abajo de incisión y su u as sob e ma e- iales ine es (planchas de poliu e ano). • Con inuación del ap endizaje sob e ma- e ial o gánico (cuello de pollo, mandí- bula de ce do, lengua de ce do, e c). • Aplicación de los concep os y p ocedi- mien os ap endidos en pacien es. Una ez ap endida la écnica de la mi- c osu u a, quizá el ac o más impo an e Figu a 1. Posición de abajo co ec a. 73 El mic oscopio qui ú gico en ci ugía bucal. P opues a de un modelo de enseñanza pa a consegui abaja en la ca idad bucal co ec amen e, y de una o ma e gonómica y saludable pa a el cuello y la espalda, sea el ap endizaje del uso de la isión indi ec- a con ayuda del espejo den al aplicado al mic oscopio, ya que es e ap endizaje acili- a á mucho el acceso isual a cie as zonas con lic i as y complicadas, al como hemos e e ido. Pa a adqui i las habilidades y des eza manual necesa ias en mic oci ugía se eco- mienda el ap endizaje inicial po medio de un cu so de enseñanza eglada y secuencia- da, pos e io men e la p og esi a y pausada inco po ación en la clínica, y si se quie e amplia la o e a de aplicaciones a o as écnicas mic oqui ú gicas más especí icas y complejas (su u a de asos, su u a de ne - ios, e c.), la ealización de un cu so a anza- do, adicional, de écnicas mic oqui ú gicas especí icas de cada especialidad. A la ez, debe acompaña se con una o mación a an- zada en Ci ugía Bucal que pe mi a saca odo el p o echo al ins umen o aplicado de o ma no edosa en la p ác ica del alumno. Po ello en el esquema que se p esen a (Tabla 2) se elacionan las dis in as ca e- go ías de ap endizaje en aspec os como la p ác ica de la Ci ugía Bucal, el uso de mag- ni icación y el uso de mic oscopio ope a i- o. Los es udios a los que se e ie e la ci ada abla son el Mas e de Ci ugía Bucal de la Uni e sidad de Se illa, de es años de du a- ción, y los Cu sos de Mic oci ugía Básico y Tabla 2. P o ocolo de o mación en Mic oci ugía Bucal. ESCALÓN FORMACIÓN QUIRURGICA FORMACIÓN EN MAGNIFICACIÓN FORMACIÓN EN MICROCIRUGIA REQUISITO 0 Lige a Nula Nula Finaliza el p ime año de mas e 1 Lige a Lige a Nula Su u a al menos diez casos de inclusiones con ga as lupas al menos a 2x 2 Media Media Nula Ope a al menos diez casos de inclusiones con ga as lupas al menos a 2x 3 Media Media Lige a Realiza el cu so de mic oci ugía básico 4 Media Media– A anzada Lige a Ope a dos casos en gabine e qui ú gico con ga as lu- pas al menos a 2x 5Media – A anzada Media – A anzada Media Realiza el cu so de mic oci ugía a anzado 6Media– A anzada Media – A anzada Media – A anzada 15 ho as de abajo o 100 pun os en ple ina co ec os 7 A anzada A anzada Media – A anzada Inco po ación de las ga as lupa a la p ác ica habi ual 8 A anzada A anzada Media – A anzada Supe io 10 ho as de abajo y ealización de dos inje os gingi- ales co ec os sob e modelo animal 9 A anzada A anzada A anzada Realización de dos in e enciones con mic oscopio qui ú gico 10 MASTER MASTER MASTER Inco po ación del mic oscopio qui ú gico a la p ác ica habi ual Man enimien o: epe ición de las ac i idades p opias del escalón como máximo cada seis meses 74 D. To es Laga es, M. Ga cía Calde ón, C. Calles Vázquez, J. Usón Ga gallo y J. L. Gu ié ez Pé ez A anzado, de 20 ho as de du ación cada uno e impa idos en el Cen o de Ci ugía de Mínima In asión de Cáce es. Las p ác icas sob e mo- delos a i iciales o animales ue a de dichos cu sos se ealizan en mic oscopios ope a i os ins alados en la Facul ad de Odon ología de Se illa. De es a mane a, la o mación se es- uc u a en dis in os ni eles, es ableciéndose equisi os pa a pasa de uno a o o y equisi- os pa a man ene se en el mismo. REFERENCIAS APOTHEKER H. y JAKO G.J. (1981): A mic oscope o use in den is y. Jou nal o Mic osu ge y, 3. 7-10. ARENS D.E. (1998): P ac ical Lessons in Endodon ic Su ge y. Chicago, Quin es- sence Books. BAUMANN, R.R. (1977): How may he den is bene i s om he ope ing mi- c oscope? Quin essence In e na ional, 5. 17-18. BELCHER J.M. (2001): Pe spec i a sob e la mic oci ugía pe iodon al. In e na io- nal Jou nal o Pe iodon al and Res o a- i e Den is y, 21. 191-196. CHOU T.M. 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