Uso de obturadores en cirugía oral y maxilofacial: presentación de cinco casos clínicos

1130-0558/$ - see on ma e © 2010 SECOM. Publicado po Else ie España, S.L. Todos los de echos ese ados. Re is a Española de Ci ugía O al y Maxilo acial Publicación O icial SECOM, ALACIBU y APCCMF Volumen 33 Núme o 1 Ene o-Ma zo 2011 Sociedad Española de Ci ugía O al y Maxilo acial Re is a Española de Ci ugía O al y Maxilo acial www.else ie .es/ ecom REV ESP CIR ORAL MAXILOFAC. 2011;33(1):22-26 Caso clínico Uso de ob u ado es en ci ugía o al y maxilo acial. P esen ación de cinco casos clínicos R.T. Velázquez-Cayóna, R. Flo es-Ruizb, D. To es-Laga esc,*, S. González-Gue e od, D. González-Padillae y J.L. Gu ié ez-Pe ez aAlumna, Mas e de Ci ugía Bucal, Uni e sidad de Se illa, Se illa, España bP o eso , Mas e de Ci ugía Bucal, Uni e sidad de Se illa, Se illa, España cP o eso Con a ado, Doc o de Ci ugía Bucal, Uni e sidad de Se illa, Se illa, España dTécnico especialis a en P ó esis Den al, Se illa, España eJe e de la Unidad de Ges ión Clínica en Ci ugía O al y Maxilo acial, Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío, Se illa, España P o eso Ti ula Vinculado, Ci ugía Bucal, Uni e sidad de Se illa, Se illa, España INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO His o ia del a ículo: Recibido el 28 de agos o de 2010 Acep ado el 7 de ene o de 2011 Palab as cla e: Ob u ado pala ino; Maxila ; Neoplasias maxila es; P ó esis maxilo acial *Au o pa a co espondencia. Co eo elec ónico: [email p o ec ed] (D. To es Laga es). RESUMEN Los de ec os c eados en el maxila , p incipalmen e as ci ugía esec i a de umo es ma- lignos, auma ismo o de ec os congéni os, deben se co egidos con el in de ecupe a los consecuen es dé ici s en el habla, la deglución, la mas icación y la es é ica. Pa a ello con- amos con dos amplias posibilidades: econs ucción qui ú gica o colocación de un ob u- ado p o ésico maxila . En es e a ículo lle amos a cabo una e isión de la li e a u a ecien e y clásica sob e ob u- ado es pala inos, ilus ándola median e 5 casos clínicos con es a opción e apéu ica. Hemos encon ado desc i as una amplia a iedad de modi icaciones pa a los dis in os ipos de ob u ado es, como la ab icación de ale as nasales, colocación de ob u ado es de o ma inmedia a as la ci ugía, el hecho de ahueca el adi amen o ob u ado , e c. En nues a p ác ica hemos obse ado una se ie de en ajas en la colocación de es e ipo de p ó esis de o ma posqui ú gica di e ida y en es echa colabo ación con su médico esponsable. © 2010 SECOM. Publicado po Else ie España, S.L. Todos los de echos ese ados. Use o ob u a o s in o al and maxillo acial su ge y. A epo o i e cases ABSTRACT De ec s c ea ed in he maxilla y bone, p incipally a e su gical esec ion o malignan umo s, auma o congeni al de ec s, mus be co ec ed o elimina e he esul ing speech, swallowing, and chewing de ec s and es o e he cosme ic appea ance. Two majo op ions a ailable a e su gical econs uc ion o he placemen o a maxilla y ob u a o p os hesis. The ecen and classic li e a u e on pala al ob u a o s is e iewed and i e clinical cases ea ed wi h a pala al ob u a o a e epo ed. Keywo ds: Pala al ob u a o s; Maxilla; Maxilla y neoplasm; Maxillo acial p os hesis REV ESP CIR ORAL MAXILOFAC. 2011;33(1):22-26 23 In oducción A causa de la esección qui ú gica de umo es, auma ismos o de ec os congéni os en el maxila , se p oducen una se ie de dé ici s uncionales. És os se clasi ican en dé ici s mas ica o- ios ( an o po el paso de alimen os de la ca idad o al a o as como la nasal o la sinusal, como po la ausencia de los dien es englobados en el á ea del de ec o) y en dé ici s de la deglu- ción, de la onación y es é icos, como pueden se des iación de la comisu a labial, hundimien o de la hemica a y bolsa palpeb al del lado a ec ado1. Un ob u ado pala ino es una p ó esis pa cial emo ible, ija o incluso sob eden adu a que lle a inco po ada una pa e ob u a iz que pene a en los bo des del de ec o buscando el cie e pe i é ico del mismo. La unción p incipal de los ob u ado es es la de apona el de ec o maxila , sepa ando así la ca idad o al de la nasal o sinusal. Es án indicados en los casos de comunicaciones en la egión maxila , p oducidos po esección qui ú gica de umo- es de palada du o y/o blando, auma ismos o mal o macio- nes congéni as en las que no se haya podido lle a a cabo econs ucción qui ú gica o és a haya acasado2. Con el uso de un ob u ado se consiguen una se ie de obje- i os undamen ales: ehabili ación o oden al inmedia a y seguimien o del á ea de la maxilec omía pa a obse a posibles ecidi as en el caso de esección de umo es. Es una écnica ela i amen e simple con un esul ado p edecible, con la que en poco iempo se puede co egi una si uación ines é ica1. Los pacien es que p esen amos pa a ilus a es a e isión han sido ehabili ados po el Más e en Ci ugía Bucal de la Uni- e sidad de Se illa, en la Unidad de Rehabili ación P o ésica Maxilo acial (URPM) del Se icio de Ci ugía O al y Maxilo acial del Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío. Los c i e ios de inclu- sión/exclusión pa a es e ipo de a amien o ue on es udiados po un comi é de p ó esis, in eg ado po odon ólogos, ci ujanos o ales y maxilo aciales y écnicos de labo a o io p o ésico. Casos clínicos Caso 1 Pacien e a ón de 54 años, emi ido a la URPM as la esección qui ú gica de un ca cinoma en el maxila supe io de echo. P e- sen a un de ec o que engloba el palada du o y blando ( ig. 1A: clase V de A amany; LM de Spi o e al; clase II de B own e al). El ipo de de ec o y el dé ici óseo aconsejó ealiza un ob u ado maxila . Pa a es e ipo de p ó esis siemp e oma emos imp esión de algina o con cube a indi idual ( ig. 1B). Se con eccionó una p ó esis pa cial emo ible esquelé ica con un adi amen o ob u a- do ( ig. 1C y D) que selló el de ec o sin hace lo he mé icamen e (es o p oduci ía una sensación muy desag adable en el pacien e a la ho a de la e i ada de la p ó esis). G acias a la p ó esis se ob u- ie on mejo as oné icas y deglu o ias conside ables ( ig. 1E y F). Caso 2 Pacien e a ón con maxilec omía pa cial po ecidi a de un cilind oma en el e cio medio acial (clase III de A amany; SM de Spi o e al; clase III al eola unila e al de B own e al). Como en odos los casos, se inició el p o ocolo alo ando la si uación inicial del pacien e median e explo ación, o og a- ías in ao ales y ex ao ales y modelos de es udio ( ig. 2A y B). Una ez e isado el caso po el comi é, se decidió la con- ección de una p ó esis pa cial esquelé ica emo ible con ob u ado . T as se ealizada la es uc u a me álica del esquelé ico, se coloca on las piezas p o ésicas en su localización inal en la a cada median e una “lla e” de silicona. Después se p ocedió al elleno del hueco, siguiendo la simulación del mismo en el modelo, con esina ac ílica ( ig. 2C y D). Figu a 1 – A) De ec o que engloba el palada du o y blando. B) Imp esión de algina o con cube a indi idual. C) Visión la e al de la p ó esis esquelé ica pa cial emo ible con adi amen o ob u ado . D) Visión co onal de la p ó esis esquelé ica pa cial emo ible con adi amen o ob u ado . E) Visión pala ina de la p ó esis ob u ado colocada in ao almen e. F) Reposición de la unción o oden al. A la ge a ie y o modi ica ions ha e been epo ed o di e en ypes o ob u a o s, such as nasal wings, immedia e pos ope a i e ob u a o p os hesis placemen , e c. In he au ho s’ expe ience, de e ed pos ope a i e ob u a o placemen in close collabo a ion wi h he esponsible doc o has ad an ages. © 2010 SECOM. Published by Else ie España, S.L. All igh s ese ed. 24 REV ESP CIR ORAL MAXILOFAC. 2011;33(1):22-26 La p ó esis es au ó la po ción más an e io del palada y ehabili ó los dien es an e io es y su ebo de al eola ( ig. 2E y F). Caso 3 Pacien e muje de 82 años, emi ida a la URPM as habe sido po ado a de un ob u ado pala ino desde 1997. En diciemb e de 2001 se le de ec ó una ecidi a del ca cinoma de maxila de echo po el que había sido ya una ez in e enida, esul- ando en o al un de ec o de hemimaxila de echo ( ig. 2G y H) (clase III de A amany; SM de Spi o e al; clase IV al eola uni- la e al de B own e al). Se op ó en es e caso po una p ó esis pa cial emo ible con ob u ado pala ino, dada la a anzada edad de la pacien e y la pe ec a adap ación que és a ha demos ado an e la p ó esis. En odos los pacien es que an a se ehabili ados p o ésica- men e es aconsejable el mon aje en a iculado semiajus able. Aun si cabe más impo an e es el mon aje en es e ipo de pacien es complejos, dada la escasez de ejidos de sopo e que di icul a la es abilidad y e ención de la p ó esis, así como la ob ención de un co ec o plano de oclusión que pe mi a una adecuada mas icación de los alimen os y una co ec a nu ición de los pacien es. Po supues o, se deben ene muy en cuen a los eque imien os es é icos, mucho más ele ados que los que en la mayo ía de las ocasiones se suelen alcanza , po lo que an es de comenza el a amien o se debe deja muy cla o a los pacien es qué obje i os se pe siguen al ealiza una p ó esis ob u ado a. En es e caso, g acias a la p ó esis, se consiguió de ol e el sus en o al labio, así como una si uación es é ica en son isa bas an e acep able. Caso 4 Muje de 43 años, in e enida qui ú gicamen e de ib oma o- sis ju enil (hemimaxilec omía izquie da), cuyo de ec o ue econs uido con inje o de calo a y colgajo de bola de Bicha . Pos e io men e p esen ó ís ulas pala inas po echazo de la placa u ilizada en la econs ucción, esul ando en una comu- nicación o oan al ( ig. 3A y B). Se plan eó consegui an o el cie e de la comunicación como la ehabili ación o oden al median e una p ó esis ob u ado a ( ig. 3C y D). El de ec o p e- Figu a 2 – A) Visión in ao al de maxilec omía pa cial. B) Visión ex ao al de maxilec omía pa cial. C) Una ez ealizada la es uc u a me álica, se p ocede a la colocación de las piezas p o ésicas en su localización inal en la a cada median e una “lla e” de silicona. D) Relleno del hueco que simula al de ec o en el modelo con esina ac ílica. E) P ó esis pa cial esquelé ica emo ible con ob u ado pa a la po ción más an e io del palada y ehabili ación del ebo de al eola . F) Rehabili ación de los dien es an e io es supe io es ausen es. G) De ec o de hemimaxila de echo, p esen ando comunicación o onasal. H) Visión on al del de ec o de hemimaxila de echo. Figu a 3 – A) Comunicación o oan al. B) Ausencias den a ias homola e ales al de ec o maxila . C) Cie e de la comunicación median e la p ó esis con adi amen o ob u ado . D) Rehabili ación o oden al homola e al. E) Co e axial de TC en el que se obse a la ausencia casi comple a de palada du o. F) De ec o que aba ca casi po comple o al palada du o, espe ando en pa e los p ocesos al eola es. REV ESP CIR ORAL MAXILOFAC. 2011;33(1):22-26 25 sen ado e a del ipo clase II de A amany, SM de Spi o e al, y clase IV subdi isión al eola unila e al de B own e al. Caso 5 Pacien e de 49 años, in e enida de isu a pala ina en la in ancia. T as la in e ención el palada se nec osó, quedando un de ec o que aba caba casi po comple o el palada du o, espe ando en pa e los p ocesos al eola es ( ig. 3E y F) (clase IV de A amany, Tm de Spi o e al, y clase IV subdi isión esec- ción al eola adical de B own e al). T as un in en o allido de colocación de implan es en la a cada supe io , se op ó po la colocación de un ob u ado pala ino emo ible, consiguiendo la pacien e una adap ación pe ec a a la p ó esis du an e las unciones de mas icación, deglución y onación. Discusión El manejo p os odóncico de los de ec os en palada se ha enido ealizando du an e muchos años. Ya desde el siglo x i, Amb oise Pa e ue el p ime o en u iliza medios a i iciales pa a ce a de ec os maxila es. Claude Ma in, en 1876, desc ibió el uso de un ob u ado p o ésico qui ú gico, y en 1927 F y omó imp esiones en el momen o inmedia o as la ci ugía. S eadman, en 1956, usó una p ó esis de esina ac ílica ecubie a de gu ape cha3. Las indicaciones de un ob u ado se pueden esumi en las siguien es: •  Como es uc u a de sopo e sob e la cual el ci ujano puede con o ma los ejidos. •  Como  p ó esis  empo al  du an e  el  pe iodo  de  co ección qui ú gica. •  Pa a  es au a   inmedia amen e  la  apa iencia  es é ica  del pacien e. •  Cuando el cie e p ima io es é con aindicado o la edad del pacien e con aindique la ci ugía. •  Cuando la posibilidad de que el pacien e pueda su i  una ecidi a del p oceso po el que u o que se maxilec omi- zado sea muy al a3. Exis en di e en es ipos de p ó esis pa a de ec os maxila- es, dependiendo de su amaño y de la p esencia o ausencia de es uc u as de sopo e (dien es, ebo de óseo maxila , labios, lengua o mucosa yugal)1. Al encon a nos an e una g an a iabilidad de ipos y amaños de de ec os en el maxila supe io , la can idad de ipos de adi amen os y a iaciones que pueden lle a se a cabo en es e ipo de p ó esis ob u ado as se ían básicamen e las que el acul a i o ue a capaz de idea y con ecciona y que cub ie an las necesidades del pacien e. No obs an e, exis en clasi icaciones que engloban los di e- en es ipos de de ec os maxila es con el in de acili a la elección del diseño de la p ó esis ( abla 1)4-8. En la li e a u a es án ecogidos nume osos ipos de adi amen os y a iaciones. Bo lase1 indicó que la posibilidad de colocación de implan es, an o in ao ales como ex ao ales, ha de conside a se en el p opio momen o de la esección, pa a lo cual la comunicación en e ci ujano y p os odoncis a debe se óp ima. Pigno y Funk9 publica on el uso de una p olongación hacia el espacio de la ape u a nasal en el manejo p o ésico de pacien es que han su ido una hemimaxilec omía y que cuen an con un de ec o poco a o able pa a su ehabili a- ción. D iscoll y Habib10 p esen a on la idea de ahueca el adi a- men o ob u ado pa a alige a el peso de la p ó esis op imi- zando su comodidad du an e la mas icación, la onación y la deglución, en caso de p ó esis muy ex ensas. Chambe s e al11 publica on la u ilización de un ob u ado en palada blando, es ableciendo el cie e elo a íngeo y con- siguiendo así un con ol en la emisión nasal du an e el habla Tabla 1 – Clasi icaciones de los di e en es ipos de maxilec omías Au o es Bases de la clasi icación Clasi icación A amany, 2001 (Uni e sidad de Pi sbu g)4,5 Relación del á ea del de ec o con los dien es pila es emanen es Clase I: esección en línea media Clase II: esección unila e al Clase III: esección cen al Clase IV: esección an e opos e io Clase V: esección pos e io Clase VI: esección an e io Spi o e al, 1997 (Memo ial Sloan Ke e ing Cance Cen e )7 De e mina el ipo y la ex ensión de la esección lle ada a cabo LM (maxilec omía limi ada, el de ec o engloba ía una pa ed) SM (maxilec omía sub o al, engloba ía a dos pa edes, una de ellas se ía el palada du o) TM (maxilec omía o al, esección o al del maxila supe io ) B own e al, 2000 (Uni e si y Hospi al Ain ee, Li e pool)8 Desc ibe el ipo de de ec o y su elación con el esul ado es é ico y uncional Clase I: Maxilec omía sin ís ula o oan al Clase II: Maxilec omía le e Clase III: Maxilec omía g a e Clase IV: Maxilec omía adical Subdi isión ho izon al pa a clases II, III y IV: Maxilec omía al eola unila e al Maxilec omía al eola bila e al Resección al eola adical 26 REV ESP CIR ORAL MAXILOFAC. 2011;33(1):22-26 y p e iniendo la egu gi ación nasal de comida y líquidos du an e la deglución. Pa k y Kwon12 u iliza on ob u ado es qui ú gicos inmedia- os pa a con ola los dé ici s p oducidos po la maxilec omía. Si bien minimiza on las complicaciones posqui ú gicas, es as p ó esis p esen aban una e i ada di icul osa de la p ó esis as la cica ización de la he ida, además de se ob u ado es p epa ados en modelos p equi ú gicos que pueden no enca- ja adecuadamen e, p o ocando il ados. Uniendo ambas ideas, la de una p ó esis ob u ado a colo- cada inmedia amen e as la ci ugía con un adi amen o ob u- ado hueco y, po consiguien e, más lige o, Shimizu e al13 publica on en 2009 un ipo de p ó esis cons uida desde un modelo maes o, el cual se á duplicado; en uno de los mode- los se co egi á el de ec o con la po ción ob u ado a, y en o o se cons ui á la po ción de la p ó esis que a apoyada sob e los p ocesos al eola es; una ez cons uidas, se usiona án pa a da luga a la p ó esis de ini i a. Además de las al e na i as emo ibles, Kawaso o e al14 p esen a on una p ó esis pa cial ija con un adi amen o ob u- ado anclado con un acceso io magné ico. En el caso de la ehabili ación de pacien es oncológicos con es e ipo de de ec os, bajo nues a expe iencia, una ez pasado un pe iodo en el que deben es a o almen e ecupe- ados, deben se es udiados de o ma po meno izada pa a indica el ipo de ehabili ación más adecuada. Pa a es e ipo de p ó esis siemp e oma emos imp esión de algina o con cube a indi idual, pues o que se a a de un ma e ial menos ígido que pe mi e una lige a inse ción en el de ec o, e lejando así los lími es del mismo. Ya que necesi a- emos una can idad impo an e de algina o, mezcla emos con és e una pequeña po ción del algodón du an e el ba ido pa a aumen a su consis encia. El mon aje en a iculado es aun si cabe más c í ico en es e ipo de pacien es, donde la escasez de ejidos de sopo e di i- cul a la es abilidad y la e ención de la p ó esis y la consecu- ción de un co ec o plano de oclusión. Po supues o, debemos ene muy en cuen a los eque i- mien os uncionales y es é icos de es e ipo de pacien es, gene almen e mucho más ele ados de lo que en la mayo ía de las ocasiones se emos capaces de consegui , po lo que an es de comenza el a amien o debemos comunica de o ma cla a a los pacien es qué obje i os podemos consegui con las p ó esis ob u ado as. El inc emen o de calidad de ida en pacien es maxilec o- mizados g acias a su ehabili ación con es e ipo de p ó esis ha sido ecogido en la li e a u a ac ual. Así, I ish e al15 lle a- on a cabo un es udio de co e ans e sal con el in de es u- dia la calidad de ida en pacien es con maxilec omía esul- an e de la esección de un cánce . Sus esul ados e ie en que un ob u ado que cumpla su unción inc emen a á no a- blemen e la calidad de ida de es os pacien es. Pa a o os au o es15, la no u ilización de p ó esis ob u ado as, an o inmedia as como de ini i as, en el caso de esecciones de umo es que a ec en al esquele o acial, puede p opicia una con acción se e a de los ejidos blandos, haciendo casi imposible la co ección de la disa monía acial. Conside amos que ac ualmen e la discusión an e la elec- ción de ob u ado es o la econs ucción qui ú gica ca ece de sen ido, pues o que és a debe basa se en unos c i e ios de i- nidos, siendo cada écnica ú il si se hace un co ec o plan de a amien o. Exis en una se ie de ac o es que in e ienen en dicha elección, en e ellos, la edad del pacien e, su his o ia clínica y la e iología del de ec o1. Conclusiones •  Los ob u ado es p o ésicos es án indicados pa a la co ec- ción de de ec os pala inos o maxila es, pe mi iendo an os diseños y adi amen os como el acul a i o sea capaz de aplica y con los que el pacien e pueda ecupe a un al o ni el de calidad de ida. •  En e las  en ajas que p esen an los ob u ado es maxila es, podemos ci a , undamen almen e, la sepa ación de la ca i- dad o al de la nasal o sinusal, así como la consecución de una ehabili ación den al y oclusal sa is ac o ia. BIBLIOGRAFÍA 1. Bo lase G. Use o ob u a o s in ehabili a ion o maxillec omy de ec s. Ann Roy Coll Den Su g. 2000;15:75-9. 2. Omondi BI, Gu hua SW, Awange DO, Odhiambo WA. Maxilla y ob u a o p o hesis ehabili a ion ollowing maxillec omy o ameloblas oma: case se ies o i e pa ien s. In J P os hodon . 2004;17:464-8. 3. Key F. Ob u a o p os heses o hemimaxillec omy pa ien s. J O al Rehabil. 2001;28:821-9. 4. A amany MA. Basic p inciples o ob u a o design o pa ially eden ulous pa ien s. 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