Intervenciones psicosociales en la psicosis temprana

- 25 - Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos Anuario de Psicología Clínica y de la Salud Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 • Volumen 07 • Páginas 25 a 40 Resumen: Objetivos: describir el desarrollo de servicios para la intervención temprana en la psicosis y la evidencia a favor de intervenciones psicosociales en el primer episodio psicótico. Método: resumen descriptivo Resultados: los servicios de intervención temprana en la psicosis han proliferado en todo el mundo desde que se abrieron los primeros centros en Australia, Inglaterra y América del Norte. Existen dos motivos principales que justifican la intervención temprana. Los retrasos en el inicio del tratamiento y la falta de énfasis en la prevención de recaídas se asocian con un peor pronóstico clínico y peor funcionamiento social a largo plazo. En segundo lugar, debido a que los primeros brotes psicóticos tienden a ocurrir durante el periodo critico de la juventud, esto puede causar interrupciones en la educación, el desarrollo vocacional y la evolución de relaciones, de las cuales la persona puede no recuperarse. Las intervenciones psicosociales pueden jugar un papel tan importante como la medicación al ayudar a la persona en el manejo del estrés y el desarrollo de estrategias para disminuir el riesgo de recaídas y promover el regreso al trabajo o la educación. Resumiremos la evidencia sobre la efectividad de las intervenciones familiares, la terapia cognitiva-conductual para la psicosis y las intervenciones vocacionales. Más allá de estas intervenciones, el optimismo y el entusiasmo de los servicios de intervención temprana en la psicosis, ellos tienen un rol esencial en la promoción de la recuperación. Palabras clave: intervención temprana en la psicosis, esquizofrenia, intervenciones psicosociales, recuperación funcional Recibido: 31/03/2011 Aceptado:11/07/2011 Introducción Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001) la esquizofrenia es la novena causa de incapacidad en el mundo entre todas las enfermedades. En Inglaterra, el costo anual total de las psicosis del espectro de la esquizofrenia es de aproximadamente £6,7 billones1 (Mangalore & Knapp, 2007). El mayor porcentaje de estos costos se debió a la pérdida de productividad causada por el desempleo, las ausencias del trabajo y la mortalidad prematura (£3,4 billones). El costo del tratamiento para el Servicio Nacional de Salud y las autoridades locales fue de £2 billones y los costos anuales en beneficios de asistencia social fueron £570 millones. Los costos para las familias por gastos en cuidados informales y privados sumaron £615 millones. Sin embargo, se propuso el costo humano, es decir, el sufrimiento de los enfermos y las personas que los cuidan, que se podría calcular en términos del impacto adverso sobre los años de vida ajustados por calidad (QALY, por sus siglas en inglés) y cuantificar en términos monetarios, para sobrepasar las pérdidas en salud, servicios sociales y rendimiento en conjunto (Sainsbury Centre for Mental Health, 2003). La creencia de que se podrían haber logrado mejores resul1 Aproximadamente € 9,8 billones en 2007 tados y, por ello, una menor carga financiera y social por una intervención más temprana en el curso del trastorno se remonta al inicio del siglo pasado, incluso antes de la introducción de la medicación neuroléptica (Sullivan 1927), pero no fue sino hasta la década de 1990 que comenzaron a emerger los servicios explícitamente orientados a las personas jóvenes en un primer episodio de psicosis (McGorry et al. 1998). Tal vez el modelo de servicio mejor conocido es el del Centro de Intervención y Prevención Temprana de la Psicosis (EPPIC) en Melbourne, Australia (McGorry et al. 1996), que ha suministrado recursos valiosos en términos de manuales de tratamiento, pautas y evaluación científica diseminados en todo el mundo. En Inglaterra, uno de los primeros servicios de este tipo estuvo en Birmingham (Jackson y Farmer 1998), el cual, bajo la dirección de Max Birchwood y sus colegas, lideró el desarrollo de los Servicios de Intervención Temprana (EIS, por sus siglas en inglés) a nivel nacional. La decisión tomada por el gobierno del Reino Unido en 1999 para asegurar que todas las personas jóvenes con un primer episodio de psicosis reciban tratamiento rápido de un EIS dedicado (Plan de Servicios Nacionales de Salud, NHS; Departamento de Salud, DoH; 1999) fue seguida por el Departamento de Salud en su Guía de Implementación de Políticas de Salud Mental (DoH, 2001), que promulgó el establecimiento de 50 equipos de EIS que atenderían anualmente alrededor de 150 casos nuevos de psicosis en personas jóvenes, entre 14-35 años, y brindarían tratamiento especializado durante los primeros 3 años de enfermedad. Por lo tanto, se esperaba que los equipos tuvieran una relación de cargas de casos de 1:15 (personal: paciente) y suministraran una combinación de la mejor práctica en intervenciones farmacológicas, psicológicas y sociales Artículo Monográfico Intervenciones psicosociales en la psicosis temprana Miriam Fornells-Ambrojo1, PGDip, DClinPsy, PhD Research Dept of Clinical, Educational and Health Psychology, University College London Tom Craig2, MBBS, PhD, FRCPsych Health Services Research Department, Institute of Psychiatry, King’s College London Datos de contacto: Dr Miriam Fornells-Ambrojo, Research Dept of Clinical, Educational and Health Psychology, University College London, 1-19 Torrington Place, London WC1E 7HB. Telephone: (+) 44 207-679 1218 Fax: (+) 44 207916 1989 e-mail: [email protected] - 26 - Anuario de Psicología Clínica y de la Salud Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7 dentro de un marco de tratamiento comunitario agresivo. La Declaración de la Psicosis Temprana, presentada conjuntamente con la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Internacional de Psicosis Temprana (Bertolotte & McGorry, 2005) captura su filosofía, que propone cinco objetivos de acción claves para la acción: mejorar el acceso, el compromiso y el tratamiento; despertar conciencia en la comunidad; promover la recuperación, el compromiso y el apoyo familiar; y capacitación de los médicos. En este artículo examinaremos los componentes esenciales de un servicio de intervención temprana, haciendo énfasis especial en las intervenciones psicológicas y sociales. Fundamentos para un enfoque psicosocial en la psicosis temprana Estudios epidemiológicos muestran que el inicio de la esquizofrenia está relacionado con la edad, comenzando generalmente durante toda la adolescencia, con un pico entre los 20 y los 30 años (Hafner et al. 1993; Kirkbride et al. 2006). Por lo tanto, la mayoría de los inicios se presentan en un período de desarrollo importante de la vida en términos de personalidad, rol social, logros educativos y vocacionales (Birchwood , McGorry & Jackson, 1997; Rinaldi et al. 2010), por lo que no sorprende que el primer episodio de una psicosis (PEP) se haya visto asociado a una disminución de la educación y el empleo (Harris et al. 2005; Goulding, Chien & Compton, 2010; Jones et al. 1993; Kessler et al. 1995; Mueser, Salyers & Mueser, 2010). Con frecuencia, este deterioro ya será evidente para el momento en que la persona llama la atención del servicio de salud. Estos jóvenes tienen más probabilidades de ser solteros, desempleados, tener poco contacto con la familia y no tener hogar que sus contemporáneos, con circunstancias sociales adversas que consistentemente empeoran en la segunda presentación, a través de un espiral descendente de consecuencias sociales negativas en los primeros años de la psicosis (Garety & Rigg, 2001). De este modo, el principal fundamento para una intervención temprana en la psicosis es limitar estas interrupciones en el funcionamiento social y de rol, así como disminuir el sufrimiento innecesario mediante el logro de una solución rápida de los síntomas y de la alteración (Jackson, McGorry, & Allott, 2009). Singh (2010) destaca dos ramas principales de evidencias que apoyan las intervenciones tempranas en la psicosis: la ‘hipótesis del período crítico’ y ‘la hipótesis de duración de lo no tratado’. La hipótesis del ‘período crítico’ se basa en el impacto de interrupción que tiene la enfermedad sobre logros claves en el desarrollo, tales como completar la educación o mantener un empleo, pero también en la evidencia de que cuanto más temprano en la vida se produce el inicio, peores son los síntomas y la incapacidad resultante en el largo plazo (Harrison et al., 2001; Wiersma et al., 1998); y en la noción de un “efecto meseta,” donde el deterioro más agresivo después del inicio de la enfermedad ocurre durante los primeros dos o tres años, lo que sugiere una mayor plasticidad neuronal y psicosocial en las etapas tempranas (Birchwood, Todd & Jackson, 1998; McGlashan, 1984). Existe una fuerte evidencia de que la mayor duración de una psicosis no tratada (DPNT) se asocia con un peor pronóstico (Marshall et al., 2005) y con una respuesta menor a la medicación antipsicótica (Perkins et al. 2005). En una revisión sistemática reciente de 27 estudios de seguimiento, Marshall, Harrigan y Lewis (2009) concluyeron que la asociación entre una mayor DPNT y el peor pronóstico se mantenía después del control de ajustes previos a la enfermedad. Es importante notar que la necesidad de especialización en el cuidado de la psicosis temprana se hizo evidente después de que una investigación de Canadá y el Reino Unido revelaron que la principal demora en el tratamiento ocurre después de la búsqueda de ayuda (por el paciente o su familia) y dentro de servicios generales de salud (Brunet et al. 2007; Norman et al. 2004). Estrategias de intervención en la psicosis temprana Estas nociones de la importancia de empezar el tratamiento tempranamente e intentar prevenir las recaídas y el deterioro posteriores se vinculan a tres estrategias principales en la intervención temprana en la psicosis, cada una de las cuales apunta a una etapa distinta de la enfermedad (Singh, 2010). Ellas son: la prevención del inicio de la psicosis en personas en las que se considera que hay un riesgo particularmente alto de desarrollar una enfermedad psicótica, la promoción de la detección temprana para identificar casos y disminuir la duración de la psicosis no tratada, y la mejora de la evolución en pacientes que han tenido un primer episodio de psicosis mediante la facilitación y el mantenimiento de su recuperación social y clínica. Prevención de la transición a la psicosis Los servicios que trabajan con personas con un ‘estado mental de riesgo’ (ARMS, por sus siglas en inglés)2 buscan prevenir la transición a la psicosis, pero si la transición ocurre, el contacto con estos servicios también puede ayudar a disminuir la duración de la psicosis no tratada. Algunos estudios demostraron que la medicación antipsicótica aislada (McGlashan et al. 2006) o combinada con intervenciones psicológicas (McGorry et al. 2002) reducen la probabilidad de transición. Sin embargo, algunos comentadores (como 2 Una persona puede cumplir con los criterios de ARMS de una o más de tres formas: (1) un deterioro reciente del funcionamiento aunado a un trastorno de personalidad esquizotípico o un familiar de primer grado con psicosis; (2) síntomas psicóticos positivos ‘atenuados ’; y (3) un episodio psicótico breve de menos de 1 semana de duración que se resuelve sin medicación antipsicótica (Yung et al. 1998). - 27 - http://institucional.us.es/apcs Artículo Monográfico Intervenciones psicosociales en la psicosis temprana Fornells-Ambrojo y Craig Warner, 2005) destacaron los dilemas éticos implicados en intervenir antes del inicio de la psicosis, por ejemplo, por el posible daño causado por ‘falsos positivos’ o personas evaluadas incorrectamente como en riesgo de desarrollar psicosis, pero que nunca manifiestan la enfermedad. Particularmente, preocupan los riesgos de tomar medicación antipsicótica y ajustar erróneamente las metas de la vida de una persona según la percepción del estigma de ser etiquetado como “en riesgo de desarrollar psicosis” (Goode, 1999). Por lo tanto, el acuerdo internacional (International Early Psicosis Association Writing Group, 2005) es que los pacientes que acuden a servicios para alto riesgo de psicosis deben estar buscando ayuda y que las intervenciones psicosociales se deben priorizar en este grupo. Por ejemplo, Lemos-Giráldez, Vallina-Fernández, Fernández-Iglesias et al. (2009) describen cómo en su programa de prevención de psicosis establecido en la región española de Cantabria3 a todos los pacientes en los que se identificó un riesgo muy elevado de psicosis se les ofrece terapia cognitiva-conductual (TCC), mientras que únicamente a los que tienen síntomas graves atenuados de psicosis y que presentan también trastornos clínicos o funcionales agudos se les ofrece una baja dosis de medicación antipsicótica. Detección temprana Las personas con un PEP en servicios genéricos de salud mental tienen un peor pronóstico (Singh et al., 2000), con datos que sugieren que hay largas demoras en el inicio del tratamiento de las personas con una psicosis temprana en servicios rutinarios de salud mental en algunos países (Norman & Malla, 2001; Farooq et al. 2009). Algunas de estas demoras se deben a una falta de conciencia en el público general acerca de los síntomas de la psicosis y la importancia del tratamiento precoz. El estudio escandinavo sobre intervención y tratamiento en la psicosis (TIPS, por sus siglas en inglés) observó específicamente los beneficios de una estrategia de detección temprana que incluía un acceso rápido a equipos de especialistas en detección temprana y una campaña pública masiva dirigida a maestros, médicos generales y jóvenes con información sobre los primeros síntomas de la psicosis y la importancia de un tratamiento rápido. Este programa de detección temprana se asoció con un TPNT más corto, menos ideación suicida, síntomas iniciales más leves, así como menos probabilidades de experimentar síntomas negativos y una tendencia hacia un mejor pronóstico funcional y social durante el seguimiento de dos años (Larsen et al. 2006; Melle et al. 2004; Melle et al. 2008). Es interesante notar que la campaña informativa masiva en curso para despertar conciencia sobre el reconocimiento de los síntomas de psicosis parece ser un componente concurrente necesario de la detección temprana. En un estudio 3 Sitio Web: www.p3-info.es que usó un diseño de cohorte histórica antes y después del programa TIPS, Joa et al. (2008) se encontró que una vez que se interrumpía la campaña, disminuía la búsqueda de ayuda, y el TPNT y la gravedad de los síntomas en la presentación volvían a los valores de la etapa anterior a la campaña. Han habido algunos intentos por aumentar la detección temprana de la psicosis mediante la capacitación de médicos de atención primaria, pero estos enfoques solo lograron un impacto modesto, en parte debido a la relativamente rara incidencia de psicosis en relación con otros trastornos mentales comunes en esos contextos, pero también por las mayores demoras para confirmar el diagnóstico en servicios especializados en salud mental (Power et al. 2007). Promoción y mantenimiento de la recuperación Aunque la gran mayoría de personas con un PEP (hasta 96%) logran una remisión clínica completa dentro de los 12 meses (Robinson et al. 1999; Robinson et al. 2005; Rummel et al. 2003), las recaídas entre los pacientes manejados en servicios generales de salud mental ocurren en 20-35% al año, 50-65% a los 2 años y 80% a los 5 años (Robinson et al. 1999). Dos grandes estudios controlados aleatorizados - Lambeth Early Onset (LEO) en el Reino Unido (Craig et al., 2004; Garety et al. 2006) y detección temprana y tratamiento comunitario agresivo en Dinamarca (OPUS; Petersen et al. 2005)- confirmaron las primeras impresiones sobre un mejor pronóstico clínico, social y vocacional, así como menos reingresos hospitalarios. Metaanálisis recientes concluyeron que los servicios de intervención temprana pueden diminuir significativamente el riesgo de recaídas, siendo el número necesario a tratar (NNT) de 8 pacientes para prevenir una recaída (Álvarez-Jiménez et al., 2009). Estos estudios comparten características comunes de empleo de un equipo multidisciplinario lo suficientemente capacitado para realizar una cantidad de intervenciones basadas en evidencias, un ‘foco juvenil’ y un modelo de alcance agresivo de compromiso y supervisión en el período crítico de 2 a 3 años después del inicio. La clave de estos resultados exitosos es la habilidad de los equipos de intervención temprana para desarrollar y mantener alianzas terapéuticas con las personas que tratan, y los estudios demuestran de un modo convincente que hay un mejor compromiso con los servicios de intervención temprana que con los equipos genéricos de salud mental (Craig et al. 2004; Lester et al., 2009) que se refleja en un aumento del número de citas ofrecidas por el servicio de intervención temprana utilizadas por el usuario del servicio, una mayor probabilidad de recibir el ofrecimiento de intervenciones psicológicas, una mayor adhesión a la medicación recetada (Craig et al. 2004; Garety et al. 2006) y una mayor satisfacción general con los cuidados prestados (e.g. Garety et al., 2006; Lester et al., 2009). - 28 - Anuario de Psicología Clínica y de la Salud Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7 Intervenciones psicosociales Hay evidencias claras que favorecen los efectos beneficiosos de la medicación en términos de supresión de síntomas positivos de psicosis y prevención de recaídas (Robinson et al., 1999), pero en su conjunto, la medicación es menos eficaz en términos de su impacto sobre los déficits cognitivos y los síntomas negativos de la psicosis (Keefe et al. 2007; Swartz et al. 2007), que tienden a estar más estrechamente vinculados a un funcionamiento social deficiente (Wykes, 2010). Además, el impacto subjetivo de la medicación se suele comunicar como desagradable, en parte debido a los efectos secundarios adversos. No es sorprendente que la falta de aceptación de la medicación sea alta; aproximadamente 50% de los pacientes en su primer episodio de psicosis interrumpe el tratamiento dentro del año siguiente al alta hospitalaria (Mojtabai et al. 2003; Verdoux et al. 2000). Aunque las intervenciones farmacológicas siguen siendo la primera línea de tratamiento, está claro que las intervenciones psicológicas y sociales son necesarias, como mínimo, para ayudar al que sufre a recuperar el control de su vida, es decir, completar su educación, desarrollar una carrera y establecer relaciones significativas. Estos enfoques no farmacológicos también tienen un papel directo en la mejora del pronóstico y en la prevención de recaídas, dado que el entorno social tiene un rol importante para desencadenar el inicio y las recaídas, como lo demuestran la mayor probabilidad de recaídas de enfermedad psicótica en personas con psicosis que viven en ambientes familiares caracterizados por altos niveles de expresión emocional (mucho criticismo, hostilidad y sobreparticipación) (Butzlaff & Hooley, 1998; Kavanagh, 1992; Pourmand, Kavanagh & Vaughan, 2005; Vaughn &Leff, 1976) y los informes de mayor reactividad a los factores cotidianos de estrés que informan los estudios que usan métodos de muestreo de experiencia (MyinGermey et al. 2003). ¿Cuál es la evidencia para el uso de la intervención psicosocial en la psicosis temprana? Intervención familiar Las familias tienden a ser la fuente principal de apoyo social para los usuarios del servicio, dadas sus reducidas redes sociales (Berry et al. 2007; Stanghellini & Ballerini, 2007). En la psicosis temprana, suelen tener un papel crucial en el acceso a los servicios de salud mental (Morgan, et al. 2006) y en la mejora de la adhesión al tratamiento (RamirezGarcia et al. 2006). Los encargados del cuidado de personas que experimentan un primer episodio de enfermedad, enfrentan desafíos únicos y, por lo tanto, tienen necesidades distintas a las de los familiares que han estado en el rol del cuidado por un período de tiempo largo (Fadden & Smith, 2009). En las familias con un primer episodio se han comunicado niveles elevados de angustia (Kuipers & Bebbington, 2005; Martnens & Addington, 2001), ya que el inicio de las dificultades de salud mental se suele experimentar como un evento traumático; al menos 30% de las personas que se encargan del cuidado cumplen con los criterios de trastorno de estrés postraumático (Barton & Jackson, 2008; Loughland et al. 2009). La ‘extensión’ inesperada del rol de los padres se asoció con carga de cuidados, sentimientos de vergüenza, culpa, sufrimiento y pérdida (Addington et al. 2005; Sin et al. 2007), con familias que deben lidiar con diagnósticos inciertos y pronósticos poco claros (Gleeson et al. 1999). Existe mucha literatura sobre la eficacia de las intervenciones familiares (IF) en la psicosis, derivadas en gran medida, entre otras cosas, de estudios de pacientes con trastornos establecidos por largo tiempo. Una revisión de la literatura de Cochrane y varios metanálisis (Pharoah, Mari & Streiner, 2003; Pharaoh et al. 2006; Pilling et al., 2002; PitschelWalsz et al. 2001) concluyeron que la IF disminuye las tasas de recaída (hasta 40% en comparación con grupos control) y las tasas de reinternación. Parece que las familias que se benefician de las intervenciones tempranas muestran mejoras en la adhesión del paciente a la medicación y una disminución del nivel de emoción expresada (EE) (Bustillo et al. 2001; Dixon et al. 2000; Haddock & Lewis, 2005; Pilling et al. 2002). La evidencia de la eficacia de la IF en un primer episodio no está tan bien establecida (Askey, Gamble & Gray, 2007; Gleeson et al. 1999; Pilling et al. 2002; Bird et al. 2010; Álvarez-Jimenez et al. 2009). Estudios en poblaciones con PEP muestran que el enfoque es eficaz para mejorar el conocimiento usando enfoques psicoeducativos sobre el cuadro, pero más equívocos que en poblaciones más crónicas en términos de recaídas y reingreso al hospital (Linszen et al. 1996). Aunque un metanálisis reciente de intervención familiar en la psicosis temprana realizado por Bird et al. (2010) concluyó que la IF que incluye tanto psicoeducación como resolución de problemas, disminuye la probabilidad de recaídas y las tasas de reingreso al hospital combinadas. Cabe notar que los autores (Goldstein et al. 1978; Leavey et al. 2004; Zhang et al. 1994) incluyeron únicamente tres ensayos con solidez metodológica (n=288) y que su método varió entre ensayos (por ejemplo, IF individual o intervención multifamiliar). Además, se informó daño iatrogénico en dos ensayos en los que familias con baja EE empeoraron después de una IF (Jeppesen et al. 2005; Linszen et al. 1996). Sin embargo, apuntar a las familias con alta EE no es la solución directa, ya que las investigaciones muestran que la alta EE familiar durante los primeros dos años de enfermedad no es necesariamente un predictor fuerte de recaídas (Bachmann et al. 2002; Heikkila et al. 2002; Huguelet et - 29 - http://institucional.us.es/apcs Artículo Monográfico Intervenciones psicosociales en la psicosis temprana Fornells-Ambrojo y Craig al. 1995; Patterson, Birchwood & Cochrane, 2000). Según esto, se propuso una jerarquía de necesidades e intervenciones ofrecidas a las familias (Mottaghipour & Bickerton, 2005; Pearson et al. 2007) donde únicamente una minoría de las familias requerían una intervención familiar formal. Además, las intervenciones familiares para casos de primer episodio de psicosis deben estar guiadas por un modelo por etapas (Addington et al. 2005; Gleeson et al. 2010; Linszen et al. 1996) enfocado, tanto en el impacto del ambiente familiar en el curso de la psicosis, como en el impacto de la psicosis sobre el bienestar de la persona a cargo del cuidado del enfermo (Burbach, Fadden & Smith, 2010). El apoyo práctico y emocional ofrecido a los encargados del cuidado para permitirles lidiar con la habilidad para manejar las crisis, facilita y sostiene la recuperación (Addington et al. 2005). El proceso de administración de cuidados en la psicosis temprana aún no está del todo claro. Las críticas de los encargados del cuidado y sus atribuciones de culpa y responsabilidad hacia los pacientes parecen ser construcciones que requieren mayor atención en el desarrollo de hipótesis probables sobre los mecanismos de cambio en las intervenciones familiares (Álvarez-Jiménez et al. 2010; Barrowclough & Hooley 2003; Bentsen et al. 1998; Kuipers, Onwumere & Bebbington, 2010; Lobban et al. 2005). Terapia conductual cognitiva (TCC) La TCC para la psicosis pretende principalmente diminuir la angustia asociada a las experiencias psicóticas y mejorar el funcionamiento. La intervención se enfoca en la reevaluación de las percepciones, las creencias, los estilos de pensamiento y el comportamiento poco servicial relacionados con las experiencias psicóticas angustiantes y los problemas emocionales (Chadwick, Birchwood & Trower, 1996; Fowler, Garety & Kuipers, 1995; Morrison et al., 2004). Las pautas clínicas para esquizofrenia del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE; 2009) para Inglaterra y Gales actualizadas recientemente recomiendan ofrecer TCC a todas las personas con este trastorno e IF a todas las familias de personas con esquizofrenia que viven o están en estrecho contacto con el usuario del servicio. Como ocurre con la IF, aunque está bien establecido que la TCC es eficaz para disminuir la gravedad de los síntomas positivos y negativos de psicosis en personas con presentaciones más crónicas o resistentes al tratamiento (Gould et al., 2001; Pilling et al., 2002; Wykes et al., 2008), la base de evidencia para la TCC en la psicosis temprana aún se está armando. En general, la imagen que surge es que la TCC es eficaz para mejorar los síntomas positivos y negativos de la psicosis en un PEP, pero no para disminuir las recaídas (Álvarez-Jiménez et al., 2009; Bird et al., 2010; Haddock & Lewis, 2005). La TCC reduce significativamente la probabilidad de progresión a la psicosis en personas con un riesgo muy elevado de desarrollar psicosis en comparación con la supervisión sola (Morrison et al. 2002), acelera la remisión de los síntomas agudos en comparación con los cuidados de rutina y parece ser superior al asesoramiento de apoyo en la mejora de las alucinaciones auditivas (SoCRATES trial; Lewis et al., 2002;Tarrier et al. 2004). La disfunción emocional en la psicosis (Birchwood, 2003), y más recientemente los procesos de la recuperación emocional, se destacaron como posibles metas de la TCC (Gumley & Schwannauer, 2007). Las sensaciones de pérdida y de atrapamiento, y los sentimientos de vergüenza son comunes después de un episodio de psicosis (Birchwood et al. 2006; Rooke & Birchwood, 1998). Las personas en la fase temprana de la psicosis relatan ansiedad social (Birchwood et al. 2007; Michail & Birchwood, 2009), trastorno de estrés postraumático (TEPT) (Jackson et al. 2004; Morrison et al. 2003), depresión e ideación suicida (Birchwood et al. 2000; Iqbal et al. 2000; Westemeyer, Harrow & Marengo, 1991). Las intervenciones de TCC que apuntan a esos problemas están empezando a ser investigadas en el contexto de la psicosis temprana, con resultados alentadores en relación con el TEPT (Jackson et al. 2009; Mueser & Rosenberg, 2003), la disminución de la desesperanza y la ideación suicida (Power et al. 2003). Por último, alineado con la tendencia actual de la tercera ola de enfoques de TCC, se está investigando el valor potencial de la terapia de aceptación y compromiso (ACT, por sus siglas en inglés) para ayudar a personas con psicosis temprana a conectarse con sus valores cuando toman decisiones en su vida cotidiana, y a desarrollar habilidades de conciencia y aceptación para lidiar con los síntomas angustiantes de la psicosis (Morris & Oliver, 2009). Un área que requiere más atención es el mal uso de sustancias, especialmente el cannabis, ya que se ha identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de psicosis (Arsenault et al. 2004; Henquet et al., 2005) y para una mayor probabilidad de recaídas (Linszen et al. 1994). Las intervenciones psicológicas apuntadas específicamente al mal uso de sustancias han utilizado principalmente las técnicas de intervención motivacional (IM), psicoeducación breve y técnicas de TCC (p. ej., establecer metas conductuales claramente definidas, identificando desencadenantes y cogniciones problemáticas). Aunque hay pocas evidencias de que la IM y las TCC para personas con psicosis crónica y mal uso de sustancias diminuyan la recaída de los síntomas psicóticos (Barrowclough, Haddock, Wykes, et al. 2011), existen algunas evidencias de disminución del uso de sustancias y de un funcionamiento mejorado (Baker et al. 2006; Barrowclough, Haddock, Tarrier et al. 2001; Barrowclough et al. 2011; Drake et al. 2004; Haddock, Barrowclough, Tarrier et al. 2003;). En el PEP, existen algunas evidencias prometedoras de que la IM más la TCC podrían ser útiles para disminuir el uso del cannabis (Edwards et al. 2006). - 30 - Anuario de Psicología Clínica y de la Salud Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7 Intervenciones vocacionales Ante una pregunta, las personas jóvenes en su primer episodio de psicosis dijeron que, como sus pares sanos, su ambición es llevar una vida común en la que tengan un trabajo importante que hacer, vivan en una linda casa con una pareja y tengan una familia (Parker, 2001). Sin embargo, casi la mitad de todas las personas que se presentaron en un primer episodio ya habían abandonado la universidad o el empleo (Fisher et al. 2008), y como consecuencia, tendrán un círculo mucho más estrecho de conocidos, menos ingreso disponible y menos estructura para su vida cotidiana. Después del inicio de una psicosis, muchos jóvenes también pierden el apoyo activo de sus familias, que es tan importante para encontrar y conservar un empleo. Es posible observar desaliento activo, incluso por parte de profesionales de la salud mental, que temen que el estrés del trabajo pueda precipitar una recaída. En la práctica, estos temores carecen de fundamento. El diagnóstico, la gravedad de los síntomas, la pobreza de habilidades sociales, e incluso la incapacidad general, respectivamente mostraron tener únicamente un impacto modesto sobre las tasas de empleo, y se pueden mitigar con un apoyo continuo adecuado (Bond & Drake,2008; Bond et al. 2001; Burke-Miller et al. 2006; Catty et al. 2008; Tsang, Lam, Ng, & Leung, 2000;Wewiorski & Fabian, 2004). Sin embargo, dos características de la psicosis tienen un papel más importante. En primer lugar está la depresión, que se asocia a una peor calidad de vida, mayor desempleo, y más posibilidad de suicidios, recaídas y reingresos al hospital (p. ej. Sim et al. 2004). En segundo lugar, están los trastornos cognitivos que, aunque pueden no afectar las probabilidades de encontrar un trabajo, alteran el rendimiento laboral y la retención del puesto (Dickerson et al. 2008). Ha habido intentos recientes de tratar las alteraciones cognitivas en el PEP a través de la terapia de rehabilitación cognitiva (CRT, por sus siglas en inglés) (Wykes et al. 2010), con algunas sugerencias de que la CRT puede generar mejoras en la flexibilidad del funcionamiento cognitivo y social, imitando la investigación sobre CRT en personas con esquizofrenia de larga data que informó beneficios en un rango de dominios cognitivos, incluso en la habilidad para la resolución de problemas y tareas cotidianas (McGurk et al. 2007; Wykes, 2010). Sin embargo, los predictores generales más potentes de resultados ocupacionales son una buena historia de empleos y la motivación actual para trabajar (Bond et al. 2001; MacDonaldWilson et al. 2001). Las influencias externas, que incluyen el estado de la economía en un contexto más amplio y la disponibilidad para oportunidades de trabajo; las ‘trampas de los beneficios’, en las que una persona joven se encuentra financieramente mejor con un beneficio de salud a largo plazo que lo que estaría en un trabajo de nivel inicial; y el típico problema del estigma, también tienen un papel importante en la limitación del empleo (Warner, 1994). La intervención vocacional que tiene la base en evidencias más sólida es la Colocación y el Apoyo Individualizados (IPS, por sus siglas en inglés). Actualmente existen más de 16 estudios aleatorizados, controlados, que muestran que la IPS es más eficaz en términos de tasa de empleo y retención de puestos que los enfoques tradicionales basados en una capacitación prevocacional larga (ver Crowther et al. 2001; Twamley et al. 2003 y Rinaldi et al. 2010 para revisiones recientes). El enfoque IPS tiene como meta un empleo abierto competitivo, permite una búsqueda laboral rápida según las preferencias del paciente para el tipo de trabajo y brinda apoyo continuo de acuerdo con las necesidades de los pacientes. La búsqueda laboral es directa, inmediata e individualizada, sin evaluaciones prevocacionales que determinen la ‘preparación para el trabajo’ y no excluye personas por su diagnóstico o sus antecedentes de abuso de sustancias. El IPS parece ser igualmente eficaz después de un primer episodio de de psicosis . Por ejemplo, Killacky et al. (2008) distribuyeron aleatoriamente a 41 personas con un PEP para recibir IPS o un tratamiento habitual (que comprende asesoramiento laboral e incluye proporcionar la dirección de una agencia local de empleos) y encontraron que el grupo de intervención tiene resultados mucho mejores en términos de obtención de un empleo abierto (es decir, competitivo), mantenimiento del trabajo por más de seis semanas durante el período de seguimiento y ganaron más dinero que more los participantes en la condición TAU. Conclusiones y futuros desafíos Los servicios de intervención temprana se han desarrollado en todo el mundo. Muchos de ellos, como los modelos de Australia, el Reino Unido, Canadá y Dinamarca revisados por Harris et al. (2009), ofrecen intervenciones basadas en evidencias y desarrollaron sus servicios basados en las investigaciones sobre eficacia. No obstante, aún hay cuestiones que deben ser tratadas. ¿Le estamos ofreciendo la intervención temprana a las personas correctas? Existe una tensión entre la administración de tratamientos innecesarios, o incluso ante la posibilidad de causar daño iatrogénico al ofrecer intervenciones a personas que no las necesitan (como los falsos positivos cuando se previene la transición a la psicosis; las IF en familias con baja EE), y la falta de llegada a las personas que tienen la necesidad de un enfoque psicosocial. En un trabajo presentado en la Tercera Conferencia Internacional sobre Psicosis Temprana en Copenague en 2005, Richard Warner cuestionó la evidencia para la asociación entre las disminuciones del TPNT y el mejores pronóstico, y en su lugar argumentó que esos logros aparentes se debían interpretar como una posible consecuencia de un sesgo en la selección, donde las muestras con TPNT más corto identificadas por los programas de detección temprana tenían más probabilidades de estar caracterizadas por personas con formas benignas de la enfermedad, - 31 - http://institucional.us.es/apcs Artículo Monográfico Intervenciones psicosociales en la psicosis temprana Fornells-Ambrojo y Craig quienes se podrían haber recuperado naturalmente de sus síntomas psicóticos (25-50% según la Organización Mundial de la Salud, 1975). Por otro lado, Green et al. (2011) llamaron recientemente a tener un enfoque más agresivo para evaluar a las personas en riesgo de desarrollar una psicosis, después de encontrar que 70% de 430 personas referidas a un ‘servicio de riesgo’ que no se comprometieron se presentaron en servicios de salud mental durante el período de seguimiento de hasta 7 años, un cuarto de los cuales desarrolló psicosis. Mantenimiento de los logros en el largo plazo Dos estudios recientes sugieren que las ventajas tempranas de los servicios de intervención temprana no se pueden sostener en un plazo más largo (Bertelsen et al. 2008; Gafoor et al. 2010). Sin embargo, en ambos estudios, el servicio de intervención temprana se brindó únicamente durante los primeros 2 años después del inicio, tras lo cual los cuidados futuros se trasladaron a los servicios genéricos de salud mental. Por lo tanto, sigue la pregunta abierta sobre cuánto tiempo se debe ofrecer la intervención temprana y si todos los pacientes deben recibir el mismo aporte fijo (Harris et al. 2009; Singh, 2010). En particular, hasta donde se debe hacer seguimiento de los pacientes que han obtenido una recuperación total. No obstante, como aún no hay evidencias claras de la duración optima del tratamiento, no es posible desarrollar los protocolos de las mejores prácticas, que podrían ser importantes en la negociación de fondos para extender los cuidados para la psicosis temprana más allá del ‘período crítico’ (Harris et al. 2009) Se necesitan más investigaciones prospectivas de largo plazo para investigar las vías posteriores al alta de los servicios de intervención temprana. Comprensión de los mecanismos de la eficacia El mantenimiento de los logros alcanzados con la intervención temprana requiere la identificación de principios activos que se puedan prolongar exitosamente para continuar con los cuidados (Singh, 2010). Se deberían investigar los factores de mediación planteados en los dominios biológico (adhesión a la medicación, uso de cannabis), psicológico (esperanza, autoconciencia positiva), cognitivo (resolución de problemas, flexibilidad) y social (papeles vocacional y afiliativo significativos, EE baja y familia cálida). La adhesión y la competencia para administrar intervenciones psicosociales también son esenciales si se quiere desarrollar y comprender la eficacia del funcionamiento de tratamiento. Las dificultades de implementación de estas intervenciones (por ejemplo, la intervención familiar) incluyen la necesidad de gerentes que entiendan la base de la evidencia actual de brindar apoyo gerencial y profesional; encargar capacitación y apoyar la supervisión continua, desarrollar conocimientos dentro de los servicios de intervención temprana (Smith & Velleman, 2002). Financiación por los servicios nacionales de salud: el argumento económico El clima económico actual, con cortes esperados en la financiación de los servicios nacionales de salud, probablemente provoque tensiones entre el cumplimiento de las metas vinculadas a la financiación (carga de casos) y el mantenimiento de la adhesión a los principios de la intervención temprana, lo que redunda en obstáculos para la sustentabilidad de un servicio de calidad (Lester et al., 2009). Esto solo puede reavivar el largo debate sobre la asignación potencialmente desperdiciada de escasos recursos públicos para la intervención temprana en la psicosis (Bosanac, Patton & Castle, 2009; Pelosi & Birchwood, 2009; Singh, 2010). Por lo tanto, es alentador que investigaciones publicadas recientemente hayan mostrado que la intervención temprana es costo-efectiva en el corto plazo (McCrone, Craig, Power & Garety, 2010; Valmaggia et al. 2009). Los mayores costos de cuidados comunitarios de los servicios de intervención temprana están compensados por la disminución del costo de internación y, en algunos casos, acarrea ahorros en los costos (Dodgson et al. 2008; Goldberg et al. 2006; McCrone et al. 2010; Mihalopoulos , McGorry & Carter, 1999), con datos que sugieren que el ahorro en costos podría ser más aparente en un plazo más largo (Phillips et al. 2009), especialmente en el caso de una intervención temprana para personas con riesgo de enfermedad mental (Valmaggia et al. 2009) y cuando se toman en cuenta los resultados del funcionamiento vocacional y la calidad de vida (Graig et al. 2004; Garety et al. 2006; McCrone et al. 2010).Las futuras investigaciones económicas sobre intervención temprana deben incluir análisis costo-utilidad (Huda, 2010; McCrone et al. 2010). En inglaterra, el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE, 2008) recomienda el uso de años de vida ajustados por calidad (QALYS) y hay investigaciones en curso para evaluar si las medidas usadas para calcular los QALYS (p. ej., EQ-5D) son lo suficientemente sensibles para captar el cambio en el bienestar mental de personas con psicosis (Barton et al. 2009; Knapp et al. 2008). Definición de recuperación, un estigma difícil Es importante transmitir esperanza y contrarrestar las visiones pesimistas del pronóstico de la psicosis. Es una obviedad que ha emergido con más poder en el paradigma de la ‘recuperación’, defendido por los usuarios del servicio, muchos de los cuales sufrieron muchos años antes de encontrar un nuevo propósito y significado para sus vidas. Para ellos, la recuperación - 32 - Anuario de Psicología Clínica y de la Salud Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7 no es una construcción médica estrecha definida en términos de disminución de síntomas, sino más bien haber recuperado la propia vida a través del trabajo, en las relaciones personales o incluso mediante acciones políticas o de defensa a nombre de otros. Vinculado a esto, hay un interés creciente por involucrarse más en la toma de decisiones y contribuir con la definición del pronóstico y las medidas para investigaciones futuras. Los servicios de intervención temprana apoyan esta filosofía, involucrando a personas jóvenes y sus familias como participantes activos en grupos de directivos, como trabajadores de apoyo a los pares, defensores y como parte de programas educativos más amplios que lleguen a escuelas y universidades. Para concluir, el estándar dorado de servicio de intervención temprana realiza intervenciones basadas en evidencia en una estructura de servicio que apunta a una administración oportuna y sostenida en el inicio y durante la recuperación inicial para minimizar las recaídas, envolviendo todo con un enfoque esperanzador de colaboración, orientado a la recuperación. Referencias Addington, J., Collins, A., McCleery, A., & Addington, D. (2005). The role of family work in early psychosis. Schizophrenia Research, 79(1), 77-83. Arseneault, L., Cannon, M., Poulton, R., Murray, R., Caspi, A., & Moffitt, T. E. (2002). Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. British Medical Journal, 325(7374):1212-3. Álvarez-Jimenez, M., Parker, A. G., Hetrick, S. E., McGorry, P. D., & Gleeson, J. F. (2009). Preventing the Second Episode: A Systematic Review and Meta-analysis of Psychosocial and Pharmacological Trials in First-Episode psychosis. 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