La influencia de variables institucionales sobre los sistemas de información contable de las organizaciones del sistema nacional de salud español

LA INFLUENCIA DE VARIABLES INSTITUCIONALES SOBRE LOS SISTEMAS DE INFORMACON CONTABLES DE LAS ORGANIZACIONES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPAÑOL Mª Yolanda Calzado Cejas TEU. Universidad de Cádiz [email protected] 956015432 Joaquina Laffarga Briones CU .Universidad de Sevilla [email protected] Palabras Clave: Reformas contables, Sistema Nacional de Salud. Hospitales públicos. Área Temática: E) Sector Público 2 LA INFLUENCIA DE VARIABLES INSTITUCIONALES SOBRE LOS SISTEMAS DE INFORMACON CONTABLES DE LAS ORGANIZACIONES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPAÑOL Resumen La sanidad es un sector que despierta un gran interés desde un punto de vista interdisciplinar. En nuestro país, en el ámbito de la contabilidad, destacamos tres líneas de investigación; por un lado, determinados trabajos se centran en analizar aspectos relacionados con la contabilidad de gestión en general, otros en estudiar la situación de la contabilidad analítica en particular, tanto en lo que se refiere a comparar los modelos de contabilidad analítica de los distintos Servicios Regionales de Salud (SRS) así como trabajos que proponen sistemas de costes, y finalmente un tercer bloque de estudios se preocupa por abordar aspectos vinculados con la medida de la eficiencia de las organizaciones, utilizando al respecto diferentes metodologías. Sin embargo, observamos que hay una carencia de estudios que aborden en qué medida el entorno puede influir en procesos de innovación en la gestión financiera y en los sistemas de información contables, bajo la óptica de que las instituciones sanitarias pertenecen al Sector Público, y que como tal, sus conductas deben estar enmarcadas bajo criterios de gestión pública, y no bajo un prisma empresarial. No obstante, sí que existen estudios que analizan la influencia del entorno en reformas que se han producido en la contabilidad financiera y presupuestaria en la Administración Estatal y Local, incluso comparando la situación española con otros países. Precisamente en este marco centramos nuestro trabajo, esto es, analizar los aspectos contextuales que existen en el entorno para determinar si el sector sanitario en general, y el hospitalario en particular, representan escenarios que favorecen o no reformas en los sistemas de información, o por lo contrario, pueden inhibirlo. A este respecto, entendemos una reforma o proceso de innovación en la gestión financiera o contable a todos aquellos cambios que posibiliten que la información sea apropiada y útil para alcanzar diversos objetivos, como rendición de cuentas, mostrar la gestión financiera de la entidad, poder comparar la situación entre organizaciones sanitarias, información de costes, formulación de indicadores, etc, en general, que tengan una orientación dirigida a mejorar el sistema de información contable y presupuestario o bien, el sistema de contabilidad de gestión. El objetivo de este trabajo consiste en hacer un diagnóstico del Sistema Nacional de Salud (SNS) español considerando el comportamiento de una serie de variables estructurales presentes en el entorno frente a procesos de reformas que se acometan en la gestión financiera y contable de organizaciones que pertenecen al Sistema Sanitario público, especialmente en los hospitales públicos. El análisis lo abordamos bajo una doble perspectiva: la analítica y la empírica. En ambos casos utilizamos la metodología establecida en el Modelo del Proceso de Reforma de la gestión Financiera de Luder (2002). Dado que el Modelo contempla una multiplicidad de variables que pueden incidir en un proceso de reforma, este trabajo tan sólo recoge el comportamiento de algunas variables, las cuales nos permiten hacer una aproximación acerca de si el SNS español se puede catalogar como un entorno favorable o no cuando se plantea una reforma. En particular, nos centramos en el comportamiento de uno de los módulos del Modelo, en concreto el de Acuerdos Instrumentales, y analizamos si existen diferencias en el comportamiento de las variables incorporadas en el mismo al abordarlo de forma analítica y empírica. Los resultados de este trabajo evidencian que la aplicación del Modelo con enfoques diferentes puede conducir a diagnósticos diferentes del entorno en el que se enmarca el SNS español frente a una posible reforma en los sistemas de información de las organizaciones sanitarias. Cuando analizamos la influencia del entorno bajo la perspectiva analítica, el Sistema Nacional de Salud español presenta un escenario favorable a la realización de reformas; en cambio, cuando abordamos este mismo aspecto bajo la óptica empírica, detectamos la presencia de ciertas variables que pueden ejercer un efecto inhibidor. 3 1. INTRODUCCIÓN La sanidad es un sector que despierta un gran interés desde un punto de vista interdisciplinario. En el ámbito de la investigación contable este sector también ha suscitado una gran preocupación, especialmente en aspectos relacionados con la contabilidad de gestión y analítica, y se centran fundamentalmente en el sector hospitalario. Sin embargo, son menos numerosos los estudios que abordan en qué medida el entorno en el que se encuentran las organizaciones sanitarias pueden influir sobre su contabilidad y sobre la implantación de innovaciones, tanto en la gestión financiera como en sus propios sistemas de información. Cuando se trata de analizar organizaciones sanitarias pertenecientes al sector sanitario público es preciso situarlas en un contexto en el que sus actuaciones están dirigidas bajo criterios de gestión pública, y no bajo un prisma empresarial. No obstante, sí que existen estudios de esta naturaleza en el ámbito de la Administración Estatal, Regional y Local. Precisamente en este marco situamos nuestro trabajo, esto es, analizar algunos de los aspectos contextuales existente en el entorno de las organizaciones sanitarias enmarcadas en el sector sanitario público español, con la pretensión de determinar si generan un escenario favorable a la realización de reformas en la gestión financiera y contable, o en contraste generan un marco inhibidor. A este respecto, entendemos una reforma o proceso de innovación en la gestión financiera o contable a todos aquellos cambios que posibiliten que la información sea apropiada y útil para alcanzar diversos objetivos, como rendición de cuentas, mostrar la gestión financiera de la entidad, poder comparar la situación entre organizaciones sanitarias, mejorar la información de costes, formulación de indicadores, etc, en general, que tengan una orientación dirigida a mejorar el sistema de información contable y presupuestario o bien, el sistema de contabilidad de gestión. Para la consecución de nuestro estudio nos basamos en la metodología que ofrece una de las versiones más actualizada del Modelo de Contingencia denominado Modelo del Proceso de Reforma de la Gestión Financiera Luder (2002). En particular, en este trabajo nos centramos en el comportamiento de uno de los módulos del Modelo, en concreto, el de Acuerdos Instrumentales. El análisis lo abordamos bajo un enfoque analítico y bajo un enfoque empírico. 2. LA INFLUENCIA DEL ENTORNO SOBRE LAS REFORMAS DE LOS SISTEMAS CONTABLES DE LAS ADMINISTRACIONES PÚBLICAS. En la literatura contable se puede apreciar la presencia de numerosos trabajos1 que reflejan la influencia de elementos concretos del entorno sobre el diseño de un sistema contable en el Sector Empresarial y en el Sector Público. A partir de década de los noventa han surgido una serie de estudios que utilizan un marco común para abordar la influencia del entorno sobre la contabilidad pública utilizando el Modelo de Contingencia diseñado por Luder (1992). El Modelo de Contingencia ofrece una metodología que permite analizar de forma coherente, e incluso predecir en un país concreto, un proceso de innovación contable en el Sector Público. Desde su creación ha suscitado una corriente de pensamiento que ha permitido que el Modelo haya evolucionado, y que cada vez, incorpore un número más amplio de factores generadores de reformas contables y de procesos de reformas. Un proceso de innovación contable puede venir explicado por condicionantes institucionales y de comportamiento colectivo. De esta manera, asume que una configuración específica de componentes institucionales puede incidir sobre las actitudes de agentes que participan en la vida pública, política y administrativa (Luder, 1992, pág.110). Como hemos señalado anteriormente el Modelo ha ido experimentando ciertos cambios realizadas por su autor dando lugar a tres generaciones diferentes: Modelo de contingencia de innovaciones contables en el Sector Público, versión inicial (1992), versión revisada (1994), y Modelo del proceso de reforma de la gestión financiera (2002). Es extensa la literatura que ha utilizado tanto la versión inicial como la revisada para explicar los factores causantes de reformas que se han acometido en diferentes países y en distintos ámbitos de la Administración. Algunos 1 Algunos de estos trabajos serían los de Choi y Mueller (1992), Lainez (1993), Nobes y Parker (1998), Choi et al (1999), Pollit y Buckaert (2000) y Godfrey et al (2001) 4 de ellos son los de Mader y Schedler (1994), Chan (1994), Mussari (1995), Budais y Buchholtz (1996), El Baltoni y Jones (1996), Godfrey, Devlin y Merrouche (1996), Vela (1997), Jaruga y Nowak (1996), Khumawala (1997), Fuertes y Vela (2000) y Montesinos (2000). Por otra parte algunos se centran en el ámbito sanitario destacando los de Bergamaschi (1995)), Pettersen (2001), Ellwood (2002 y Haldma et al (2003). La última versión contiene las variables contextuales que caracterizan la ordenación institucional de un país, pero corrige el énfasis que versiones anteriores del Modelo otorgaban al contexto como influyentes del comportamiento. Por otra parte, establece una retroalimentación que vincula el comportamiento y las actitudes de los actores clave del proceso con los resultados del mismo, tomando en consideración la posibilidad de un proceso de reforma escalonado (Luder,2002 pág.7). La potencialidad del nuevo Modelo radica en la integración de aspectos que permiten conocer como se genera y se gestiona un proceso de innovación en la gestión financiera y contable, al mismo tiempo que identifica los agentes que intervienen en el proceso. La estructura general aparece en el gráfico nº 1. Línea de influencia Línea de impacto Feed-back Estímulo Crisis financiera o fiscal Escándalos financieros Doctrina dominante Necesidad de reformar el Sector Público Conductores de la reforma Comisiones de gobierno Asociaciones profesionales Firmas de auditoría Organismos emisores de normas Consultorías Red de estudiosos Comunidad epistemiológica Promotores de la reforma política Miembros del gobierno Miembros del parlamento Concepto de reforma Estrategia de la implantación Autoritaria/participativa Centralizada/no Centralizada Etapa única/multifásica Resultado del proceso de reforma o etapa de la reforma Acuerdos institucionales Sistema legal Estructura Estado Estructura Administrativa Personal de la Administración Cultura Interesados Público en general Parlamento Gestores de agencias y departamentos Oficinas de estadísticas Línea de influencia Línea de impacto Feed-back Estímulo Crisis financiera o fiscal Escándalos financieros Doctrina dominante Necesidad de reformar el Sector Público Conductores de la reforma Comisiones de gobierno Asociaciones profesionales Firmas de auditoría Organismos emisores de normas Consultorías Red de estudiosos Comunidad epistemiológica Promotores de la reforma política Miembros del gobierno Miembros del parlamento Concepto de reforma Estrategia de la implantación Autoritaria/participativa Centralizada/no Centralizada Etapa única/multifásica Resultado del proceso de reforma o etapa de la reforma Acuerdos institucionales Sistema legal Estructura Estado Estructura Administrativa Personal de la Administración Cultura Interesados Público en general Parlamento Gestores de agencias y departamentos Oficinas de estadísticas 5 Como se puede apreciar en el gráfico anterior, en un proceso de reforma en el Sector Público intervienen una multiplicidad de factores de naturaleza contextual, de comportamiento e instrumental. Precisamente uno de los factores contextuales sería el de Acuerdos Institucionales, el cual se puede apreciar afecta directamente al resultado de un proceso de reforma o etapa de la reforma. A continuación abordamos la influencia de las variables que integra este módulo sobre los procesos de reformas en la gestión contable y financiera en el sector sanitario español, y lo hacemos desde un punto de vista analítico y empírico. Este módulo contiene las variables contextuales del Modelo de Contingencia revisado Luder (1994), esto es, las sociales, políticas, administrativas y las barreras de implantación. No obstante, incorpora nuevos aspectos relativos la Estructura del Estado, Estructura administrativa, Formación del personal responsable de la gestión financiera, y matiza algunos aspectos culturales y del sistema legal (Luder 2002, pág. 9). La variable Estructura del Estado se relaciona con la Estructura Territorial y la organización de competencias en un Estado, esto es, si hay sólo una Administración central o bien federal o regional, si hay federalismo operativo o competitivo, si la aprobación de normas está sujeta a una cámara parlamentaria o dos; en general, hace alusión a la división de poder entre el electorado, poder ejecutivo, organismos y los nombramientos de personal responsable en la Administración. Un escenario constituido por la existencia de una cámara parlamentaria, una Administración única (central) junto a una división de poder a favor del ejecutivo favorecería un proceso de reforma impulsado por el gobierno. En cambio reformas inducidas por el parlamento y otros órganos estatales serían más fáciles de implantar siempre que existiera un equilibrio de poder y la democracia desempeñase un papel importante en el sistema. La Estructura Administrativa hace referencia a la forma en la que una Administración se organiza, y a cómo se distribuye el poder entre las organizaciones públicas con relación a la gestión financiera; esto es, se refiere al grado de centralización o descentralización existente en la gestión financiera, la presencia o no de unidades organizativas centrales en diferentes niveles administrativos que sean capaces de promover una reforma, y delimitar claramente las actuaciones de poder tanto a nivel central como a nivel periférico. Una estructura descentralizada en la que la gestión financiera esté centralizada, podría ser un marco adecuado en el que se podría acometer una reforma contable. El nivel de formación del personal administrativo en materia contable es una variable que esta última versión del Modelo sigue considerando relevante. La carencia de formación contable no es un aspecto que pueda subsanarse a corto plazo, pudiendo atrasar la implantación de una reforma al aumentar el nivel de resistencia y por tanto, poner en peligro el éxito de la reforma. La cultura social, política y administrativa existente en una nación puede afectar al nivel de riesgo o incertidumbre que se esté dispuesto a asumir, al tipo de inclinación (individualismo o colectivismo), al grado de apertura del proceso político y administrativo, y finalmente, al nivel de responsabilidad y sensibilidad ante las demandas informativas del público en general Hofstede (1980), Gray (1988), Gasca (1999) Luder (2002). Por otra parte el estudio de Baydoun y Willett (2000) plantea que la presencia en un país de la religión islámica es una variable cultural que puede afectar tanto al proceso de medición e interpretación y revelación de la información contable. Además de la repercusión clásica que el sistema legal existente en un país puede ejercer sobre el proceso de normalización contable, Luder (2002, pág 9) relaciona una reforma en Contabilidad Pública con el tipo de gobierno, el sistema electoral y la flexibilidad de las leyes presupuestarias de un país. En este sentido, existen dos tipos de sistemas de gobierno: el modelo de Rechtsstaat y el modelo de interés público (Pollit y Bouckaert, 2000 págs 52-53). Bajo el primero el papel de las leyes es ofrecer pautas que dirijan las actuaciones administrativas. En el modelo de interés público el Estado y su personal tienen que estar constantemente rindiendo cuentas al público en general. El modelo de Rechtsstaat es menos flexible y puede ver reducida su utilidad para conducir una reforma. 6 3. ANÁLISIS DEL COMPORTAMIENTO DE LAS VARIABLES INSTITUCIONALES SOBRE LOS SISTEMAS DE CONTABLES DE LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS 3.1 Enfoque analítico Estructura del Estado La descentralización territorial en España no está en consonancia con las ideas que plantea la Nueva Gestión Pública, sino que responde a requerimientos constitucionales, por tanto, tiene su origen en decisiones políticas. A lo largo de 20 años se ha ido produciendo un proceso de descentralización en materia de competencias sanitarias en ciertas CCAA, las cuales recibían una financiación que gestionaban, pero no han tenido una independencia financiera. En el año 2002 se completó esa descentralización territorial sanitaria con el traspaso a 10 CCAA de competencias que hasta ese momento tenía el INSALUD. Sin embargo, también tuvo lugar la aprobación de un nuevo sistema de financiación autonómica que englobaba la financiación sanitaria, lo cual genera un incremento de autonomía en la gestión financiera. Este sistema no está exento de restricciones y en la actualidad el debate no está cerrado. A pesar de lo anterior, podemos indicar que hasta comienzos del 2002 ha existido una heterogeneidad competencial entre Comunidades Autónomas en materia de sanidad. La culminación del traspaso de las competencias sanitarias del INSALUD a las CCAA de Aragón, Principado de Asturias, Islas Baleares, Cantabria, Castilla y León, Castilla La Mancha, Extremadura, Madrid, Murcia, La Rioja y la Comunidad Valencia ha hecho que se diseñe en materia sanitaria un “estado federal”. Ceuta y Melilla siguen siendo gestionadas desde el Estado mediante el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, antiguo INSALUD, creado al amparo del Real Decreto 840/2002, de 2 de agosto, en el que se modifica y desarrolla la estructura orgánica básica del Ministerio de Sanidad y Consumo. Esta descentralización ha generado consecuencias sobre la organización, la gestión financiera y la contabilidad en las diez CCAA que estaban gestionadas por el INSALUD hasta el momento de su traspaso, y en las anteriores CCAA en el momento de su transferencia. En la tabla nº 1 aparece la estructura actual que presenta nuestro Sistema Nacional del Salud en la que se puede apreciar que desde finales de los noventa y principios del 2000 se está reduciendo esa tradicional heterogeneidad. Como se puede observar, la mayor parte de los Servicios Regionales de Salud han adoptado la forma jurídica de Organismos Autónomos, a excepción de las adoptadas en Cataluña, País Vasco, Madrid y Murcia. Así, la reforma organizativa y financiera en materia de sanidad realizada recientemente ha pasado por dos cámaras parlamentarias, dado que se ha gestado a nivel Central; mientras que supuestas reformas contables que se lleven a cabo en cada uno de los Sistemas Regionales de Salud estarán circunscritas a su ámbito autonómico respectivo. No obstante las Leyes de Hacienda sí que están sujetas a la discusión y aprobación de los diferentes Parlamentos Autonómicos, pero las normas contables dependen directamente de los gobiernos autonómicos. Por lo tanto, en el caso español entendemos que la evolución de la contabilidad pública no depende de la aprobación de varias cámaras parlamentarias, sino que son emitidas por los propios gobiernos autonómicos. A este respecto un gran número de gobiernos autonómicos han aprobado Ordenes de sus respectivas Consejerías de Economía y Hacienda para legislar su normativa contable. Por lo tanto, si la tendencia de las CCAA es la utilización del PGCP como referente normativo, en principio no tendían que plantear grandes dificultades el proceso de comparación de la información contable. En cuanto al equilibrio de poder, podemos indicar que si existe una mayoría parlamentaria del partido del gobierno, es evidente que si se pretende impulsar una reforma propuesta por el gobierno, su implantación será más fácil. Dado que aunque las iniciativas de efectuar reformas en la gestión contable van a depender de las respectivas Comunidades Autónomas, observamos que cada vez más la información debe ser más homogénea. En este sentido, la mayor parte de los SRS se han constituido con la forma jurídica de Organismo Autónomo, y dado que en la mayor parte de las CCAA éstos utilizan los mismos criterios contables que su Administración centralizada, no deben existir grandes diferencias en la contabilidad financiera y presupuestaria de los SRS. A nuestro juicio, y si tenemos en cuenta esta variable, las CCAA presentan un escenario favorable a la implantación de una reforma en la gestión contable y financiera, hecho que afecta de forma directa a los Servicios Regionales de Salud como órganos que tienen que elaborar 7 información acorde a las normas contables propuestas por sus respectivas Comunidades. Una reforma contable o de la gestión financiera impulsada por el gobierno autonómico, y que además tenga una representación mayoritaria en el Parlamento Autonómico, tendrá menor grado de dificultad que si la reforma fuera planteada por un grupo político con una representación minoritaria. Tabla 1: Organización contable en el Sistema Nacional de Salud (adaptado de Montesinos (2002, págs 40-42) y elaboración propia) CC.AA. Provisión de servicios Sanitarios Forma Jurídica Normat. de traspasos de competencia Sist. de informac. contable utilizado Normativa contable a aplicar Andalucía Servicio Andaluz de Salud (SAS) Organismo Autónomo R.D. 400/84 de 22 de febrero JUPITER Orden de 31-12-97, de la Consejería de Economía y Hacienda (CEyH) por la que se aprueba el PGCP (igual que el PGCP 1994) Aragón Servicio Aragonés de Salud Organismo Autónomo R.D. 1475/2001, de 27 de diciembre - Orden de la CEyH de 30-11-94 por el que se aprueba el PGCP (igual que PGCP 1994) Principado de Asturias Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) Ente de Dcho. Público R.D. 1471/2001, de 27 de diciembre ASTURCÓN Resolución de la CEyH de 1-7-1996, por la que se aprueba el PGCP (igual que PGCP 1994) Islas Baleares Servicio Balear de Salud IB-Salut Organismo Autónomo R.D. 1478/2001, de 27 de diciembre SICODE-2 Orden de 23-12-1998 de la CEyH por la que se aprueba el PGCP (Igual que el PGCP 1994) Canarias Servicio Canario de Salud Organismo Autónomo R.D. 446/94 de 11 de marzo PICCAC Decreto 10/1987 de 7-4 de la CEyH, que regula la puesta en marcha del sistema de información contable Cantabria Servicio Cántabro de Salud Organismo Autónomo R.D. 1472/2001, de 27 de diciembre PICCAC Orden de la CEyH de 29-11-2000, por la que se aprueba el PGCP para Cantabria Castilla y León Gerencia Regional de Salud (SACYL) Organismo Autónomo R.D. 1480/2001, CEyH de 27 de diciembre SICCAL Orden de la CEyH de 21-11-1996, por la que se aprueba el PGCP (igual que el PGCP 1994) Castilla- La Mancha Servicio de Salud de Castilla-La Mancha SESCAM Organismo Autónomo R.D. 1476/2001, de 27 de diciembre SICAM Orden de la CEyH de 15-12-97, por la que se aprueba el PGCP, y se determina la estructura y contenido de la Cta. General (Igual PGCP,1994) Cataluña Instituto Catalán de Salud Entidad gestora de la Seg. Social R.D. 1517/81 de 8 de julio - Resolución 28/11/97 que aprueba el Plan Espacial de Contabilidad Pública del ICS Extremadura Servicio Extremeño de Salud Organismo Autónomo RD 1477/2001, de 27 de diciembre SICCAEX Orden de la Consejería de Economía, Industria y Comercio, de 21-12- 1999, por la que se aprueba el PGCP (igual que PGCP 1994) Galicia Servicio Gallego de Saude SERGAS Organismo Autónomo R.D. 1679/90 de 28 de diciembre XUMCO Instrucción de Contabilidad para los OOAA Madrid Instituto Madrileño de Salud Ente de Dcho. Público RD 1479/2001, de 27 de diciembre SIEF Orden 2277/96 de 9-10 de la CEyH por la que se aprueba el PGCP (igual que PGCP 1994) Murcia Servicio Murciano de Salud Empresa Pública RD 1474/2001, de 27 de diciembre DUNE Adaptación del plan general de contabilidad para empresas sanitarias Navarra Servicio Navarro de Salud (Osasunbidea) Organismo Autónomo R.D. 1680/90 de 28 de diciembre - Desde 1-11-1986 lleva contabilidad patrimonial según PGCP 1983 La Rioja Servicio Riojano de Salud (SERIS) Organismo Autónomo R.D. 1473/2001, de 27 de diciembre - Orden de la CEyH de 11-12-1992 que impone la implantaciónd el PGCP 1983 Comunidad Valenciana Consellería2 de Sanidad Integrado en la Admón. general R.D. 1612/2001, de 27 de diciembre - Orden de la Consejería de Economía, Hacienda y Empleo de 16-17- 2001, por la que se aprueba el PGCP de la Generalitat Valenciana País Vasco Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) Ente de Dcho. Privado R.D.1536/87 de 6 de noviembre - P.G.C adaptado a las empresas de asistencia sanitaria Ceuta Instituto3 Nacional de Gestión Sanitaria Entidad gestora de la Seg. Social R.D. 840/2002 de 2 de agosto SICOSS Resolución de la IGAE de 16/10/97 de adaptación del P.G.C.P a las entidades gestoras y servicios comunes de la Seguridad Social Melilla Instituto Nacional de Gestión Sanitaria Entidad gestora de la Seg. Social R.D. 840/2002 de 2 de agosto SICCOS Resolución de la IGAE de 16/10/97 de adaptación del P.G.C.P a las entidades gestoras y servicios comunes de la Seguridad Social 2 Por la Ley 3/2003, de 6 de febrero, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad Valencia se crea la Agencia Valenciana de Salud como organismo autónomo de carácter administrativo que va a llevar a cabo la gestión y administración de los centros y servicios. Las entidades públicas constituidas a tal efecto al amparo de la Ley 15/1997, de 25 de abril, serán dependientes de la Agencia Valenciana de Salud. No obstante, el funcionamiento de esta Agencia Valenciana de Salud no tendrá lugar hasta pasado un año, a partir de la promulgación de esta ley. Una vez analizada la situación de la contabilidad financiera y presupuestaria, abordamos en qué medida la Estructura del Estado existente afecta a la situación de la contabilidad analítica en el SNS. La tabla nº 2 establece para cada uno de los modelos de costes utilizados por distintos entes gestores, el año de puesta en marcha, los objetivos que se han pretendido con su implantación y las características4 de cada uno de los modelos de costes, sin tener la intención en absoluto de profundizar en el funcionamiento de cada uno de ellos. No obstante, si que nos da buena muestra de la heterogeneidad existente dado que su diseño está en función de objetivos particulares propuestos por las Autoridades Sanitarias. Los trabajos de De Falguera (2002) y Monge (2004) ofrecen una amplia comparación entre cada uno de los modelos propuestos. Tabla nº 2 CCAA Modelo Año Objetivos Características SIGNO I 1990 Conocer el coste de los servicios. Tiene sus orígenes en el Plan de Calidad Total que desde 1986 implantó el Ministerio Sencillez, claridad y utilización de un lenguaje común SIGNO II 1994 Conocer el coste por paciente Implantar un modelo de gestión analítica que pusiera más énfasis en los aspectos organizativos y funcionales que en los conceptos formales Construir un sistema integral de información que recogiera costes y actividad que fuera válido para la gestión del SNS. Los programas SIGNO (I y II) manifiestan que la responsabilidad y la capacidad de control deben estar claramente identificadas en el organigrama del centro Sencillez, claridad y utilización de un lenguaje común CCAA gestionadas por el INSALUD GECLIF 1998 Partiendo del modelo SIGNO se hace una revitalización y mejora del mismo. Con este nuevo modelo se pretende poner en marcha una herramienta que sea capaz de mejorar el cálculo de costes en los hospitales, utilizando la contabilidad analítica para mejorar la asignación de recursos ante un sistema de financiación hospitalaria basado en función de la actividad con base en la casuística (casemix). Calcula el coste por UCH5 utilizando la aproximación top down (costes por servicios imputados a las altas del servicio ponderadas con los pesos GRD) o mediante la asignación directa a pacientes (costes por pacientes agrupados luego por GRD) Sencillez, claridad y lenguaje común 4 Siguiendo a Monge (2004, pág. 22) la sencillez hace referencia a que la información sea comprensible y accesible tanto para los responsables como para el resto del personal que trabaje en los centros. La flexibilidad se relaciona con la capacidad para adaptarse a las distintas disponibilidades de información de cada uno de los centros hospitalarios y a sus peculiaridades organizativas. La claridad se refiere a la forma que cada uno de los modelos define los criterios básicos que relacionan las diversas actividades asistenciales en cada uno de los centros hospitalarios, esto es, carecen de ambigüedad. Que un modelo o programa sea abierto se relaciona con la posibilidad de incorporar modificaciones y mejoras, así como dejar abierta la opción de que cada centro sanitario pueda adaptar la realidad de su entorno. El lenguaje común tanto en terminología e instrumentos de medida favorece la comparación entre los hospitales. La rapidez en el suministro de información puede suponer la renuncia de una mayor precisión que pudiera traer consigo una lentitud. Con la eficiencia del modelo se pretende que el coste de su implantación sea mínimo, y en todo caso menor que las ventajas y beneficios que aporta. Finalmente, un sistema dinámico que permite incorporar innovaciones, tanto organizativas como de los sistemas de información y avanza la elaboración de presupuestos clínicos; sobre éste último el Coanh es el único catalogado como dinámico 5 UCH: Unidad de complejidad hospitalaria 16 Gráfico 6 Alto 42% Medio 55% Bajo 3% Alto Medio Bajo Como se puede apreciar en el gráfico anterior, un 55,3% de los gerentes muestra que su utilidad es media. Un 42,1% de las respuestas consideran que efectivamente los contratos programa ha contribuido positivamente a la toma de decisiones a los que la gerencia se enfrenta. A los directores de gestión económica les hemos preguntado siguiente: “Indique su opinión con relación a la siguiente afirmación: “La aprobación de contratos programa entre el hospital y su SRS ha posibilitado contender el gasto sanitario” Gráfico 7 Alto 45% Medio 40% Bajo 15% Alto Medio Bajo Sobre este particular, la opinión de los directores de gestión también se encuentra dividida. Un 45% revela que, en general, contribuye a contener el gasto sanitario; en cambio, un 40% señala que esa utilidad es tan solo media. ¿Se han llevado a cabo en los últimos cinco años mejoras en el Sistema de Información Contable y Presupuestario? Gráfico 8. Si 77% No 5% NS/NC 18% 17 Con relación a la contabilidad analítica, se les indicó: “Marque la casilla que proceda”: Tabla 8. SI NO NS/NC ¿Tiene el hospital implantado un sistema de contabilidad analítica? 72,7 21,8 5,5 En caso afirmativo, ¿reconoce como costes las amortizaciones de los inmovilizados? 42,5 32,5 25 En caso afirmativo, ¿se han llevado a cabo en los últimos cinco años mejoras en el mismo? 62,5 20 17,5 Observamos que un 72,7% de los directores de gestión económica sostiene que en su hospital tienen implantado un sistema de contabilidad analítica, de los cuales, un 42,5% de los que han contestado afirmativamente, indican que sí reconocen las amortizaciones como costes del hospital, frente a un 32,5 que manifiestan que no. Por otro lado, y con relación a si se han efectuado reformas sobre el mismo en los últimos cinco años, un 62,5% de las respuestas afirmativas muestran que sí, frente a un 20% que señalan que no. Cultura Sobre este aspecto, se hicieron una serie de preguntas a los gerentes y otras a los directores de gestión. A los gerentes se les preguntó: Manifieste su nivel de acuerdo ante las siguientes expresiones: Tabla 9. De acuerdo Indiferencia En desacuerdo El personal facultativo en su práctica profesional toma decisiones clínicas sabiendo que es la mejor para el paciente, y al mismo tiempo, la de menor coste para el hospital 2,6 39,5 57,9 Sería muy positivo que el personal facultativo se implicase en la gestión económica del hospital 92,1 7,9 - El 57,9% de los gerentes está en desacuerdo con el hecho de que el personal facultativo tome decisiones clínicas adecuadas, pero considerando además, que sea la opción de menor coste para el hospital. Sin embargo, el 92,1% sugiere que sería muy positivo que el personal facultativo se implicase en la gestión económica del hospital. ¿Cómo interpreta el personal facultativo la incorporación de actuaciones encaminadas a controlar el gasto sanitario? (Señale las que procedan). Tabla 10. La acepta y entiende que se está incorporando una cultura de eficiencia como valor a tener en cuenta 26,3 La interpreta como “innovismos” que se están acometiendo en el Sector Público 10,5 Percibe que se está produciendo un intrusismo en su desarrollo profesional 36,8 Considera que ejecutar una política de gasto racional puede ir en detrimento de la calidad del servicio sanitario que se preste en el hospital 65,8 Como se aprecia en la tabla nº 9 la pregunta más señalada por los gerentes (65,8%) es la que el personal facultativo interpreta que esas políticas sobre el gasto sanitario pueden ir en detrimento del servicio que preste el hospital; el resto no opinaría sobre este aspecto. También un alto porcentaje de gerentes estima que lo que se está produciendo es un intrusismo en el desarrollo de la profesión clínica. Para conocer en qué medida existe una cultura o tradición de demandar información de tipo económico por parte de diferentes estamentos (fuera y dentro del hospital), preguntamos a los directores de gestión económica lo siguiente: Valore la intensidad con la que los siguientes usuarios demandan información a la Dirección Económica del hospital. 18 Tabla 11. Alta Media Baja Gerente 47,3 23,6 29,1 Dirección médica 20 43,6 36,4 Dirección de enfermería 18,2 54,5 27,3 Servicios Centrales del SRS 41,8 29,1 29,7 Conserjería de Salud 12,7 50,9 36,4 Pacientes 27,3 18,2 54,5 Oficina de Estadística 16,4 38,2 45,5 Colegios Médicos 30,9 14,5 54,5 Sindicatos 23,6 27,3 49,1 Ciudadanos 29,1 18,2 57,2 En la tabla anterior se puede observar que los colectivos que demandan mayor información a la dirección de gestión económica son el gerente y los servicios centrales del SRS; con un grado medio, sus respuestas se concentran en la dirección médica, dirección de enfermería y la Conserjería de Salud o Departamento de Salud. Los colectivos que demandan menos información son los ciudadanos, pacientes, los colegios médicos, los sindicatos y las oficinas de estadística. Nivel de cualificación del personal Se formularon tanto a los gerentes como a los directores de gestión económica preguntas relacionadas con su formación académica, antigüedad en el cargo, y experiencia previa en gestión que hubiesen tenido con anterioridad en ese hospital o en otros. De los 38 gerentes que han contestado, 32 indicaron que son licenciados en Medicina y Cirugía, 3 poseen el título de doctor en Medicina y Cirugía, y los tres gerentes restantes son licenciados en Ciencias Económicas y Empresariales, o bien en Administración de Empresas. No obstante, 6 de los gerentes que poseen la licenciatura en Medicina y Cirugía, también manifiestan que tienen cierta formación en gestión empresarial o en gestión sanitaria, bien porque han cursado la diplomatura en empresariales o bien, son diplomados en gestión hospitalaria, o poseen en su caso, un Master en Economía de la Salud, en gestión hospitalaria o en gestión de servicios sociosanitarios. Lo anterior pone de manifiesto que un 15,7% de los gerentes cuenta con formación en gestión de empresa o en gestión sanitaria. Por otro lado, sólo un 7,8% de los gerentes tiene una amplia formación en gestión y administración de empresas, y son por tanto, los que de alguna forma podrían gestionar mejor el hospital. Por término medio, la antigüedad que tienen los gerentes desempeñando dicho cargo es de 4 años. En cuanto a la experiencia previa desempeñada, el cargo que aparece con mayor frecuencia es el de haber sido gerente de otro hospital, o bien director médico, seguido de los que han ejercicio el cargo de subdirector médico, director de servicios generales o bien gerentes de distrito de atención primaria. La formación de los directores de gestión económica se muestra en la tabla 12. Tabla 12. Titulación Frecuencia Licenciado en Económicas 9 Licenciado en Empresariales o Administración de Empresas 15 Licenciado en Derecho 11 Diplomado en empresariales 4 Licenciado en Derecho y diplomado en Relaciones Laborales 2 Licenciado en Empresariales y e Ingeniero técnico industrial 1 Licenciado en Economía y Derecho 1 Otras licenciaturas 4 Otras diplomaturas 8 El número de años que llevan desempeñando el cargo de director de gestión por término medio es de 6 años. Para valorar la experiencia previa de los directores de gestión, preguntamos qué cargos habían desempeñado anteriormente bien en ese hospital o en otro. A este respecto, el 94,5% 19 apuntan que en ese mismo hospital han ejercido también cargos de responsabilidad como jefe de contabilidad, de compras, suministros, o responsable del control de gestión. También establecen algunos que han sido directores de gestión o gerentes en otros hospitales. Frente a lo anterior, un 5,5% de los directores indican que han desempeñado cargos de responsabilidad fuera del ámbito hospitalario, en concreto, en atención primaria. Otro de los aspectos consultado a los directores de gestión hace referencia a la composición de la plantilla, por categorías administrativas, tanto la que realiza funciones relacionadas con la Contabilidad Financiera y Presupuestaria, o con la Analítica. Especifique cómo ha accedido el personal de su departamento a su puesto de trabajo El 100% de los directores manifiesta que han sido elegidos por libre designación. En cambio, para los jefes de contabilidad, un 60% de las respuestas revelan que son elegidos por libre designación, un 22% por concurso oposición y un 2% por la bolsa de interinos. ¿Qué sistema de promoción tiene el personal de su dirección para ascender de categoría profesional? El procedimiento para que el personal relacionado con la gestión contable pueda optar a categorías superiores es el siguiente: Para puestos más técnicos, la promoción interna, promoción interna temporal, concurso oposición, o bien libre designación para acceder a cargos políticos. ¿Estima que es suficiente ese número de personas para llevar a cabo la gestión contable y financiera del hospital? A este respecto, un 61% de las respuestas consideran que es suficiente, frente a un 32,7% que indican que no. Indique cuál es su nivel de formación en Contabilidad Financiera y Presupuestaria Sobre este particular, un 45,4% apunta que es alta, un 52,7% es media, y tan sólo un 1,8% expresan que es baja. Indique cuál es su nivel de formación en Contabilidad Analítica Con respecto a la Contabilidad Analítica, un 43,6% de los directores refleja que su grado de conocimiento es alto, un 36,4% manifiesta que es medio y finalmente, un 20% exponen que es bajo. ¿Existe en el hospital un departamento o sección que lleve a cabo el seguimiento de los objetivos fijados por el hospital? Sobre este tema, un 63,6% revela que si, frente a un 25,5% que formula que no. El resto no contesta. De forma aproximada, ¿cuántas horas por persona anuales recibe el personal de su departamento cursos de formación en materia de gestión contable y económica? El número de horas que, por término medio, recibe la plantilla cursos de formación sobre gestión contable y financiera es de casi 22 horas anuales. ¿Quién promueve la realización de cursos de formación en materia de gestión contable y económica para el personal de su departamento (Señale las respuestas que procedan) 20 Gráfico 9. 0 10 20 30 40 50 60 Servicios Centrales del SRS Consejería de Salud o Departamento de Salud de su SRS Instituto de Administración Pública de su SRS Escuela de Salud Público de su SRS Gerencia del hospital Dirección de gestión del hospital Universidades Sindicatos Según se puede apreciar en el gráfico anterior, son los Servicios Centrales de cada SRS los que impulsan fundamentalmente los cursos de formación relacionados con gestión contable y financiera, seguido de los directores de gestión y gerentes del hospital. Algunos directores de gestión manifiestan que, a veces, el propio personal es el que propone que se realicen cursos de formación. ¿Qué actitud tiene el personal de su dirección ante el hecho de recibir formación en materia de gestión contable y económica? En cuanto a la actitud de la plantilla ante el hecho de recibir formación en materia de contabilidad y de gestión financiera, los directores manifiestan, en un 89,1% que es favorable, frente a un 7,3% que muestran que es desfavorable; finalmente un 3,6 % manifiesta que es indiferente. Esta información se refleja en el gráfico nº 10. Cuando se van a realizar en el hospital innovaciones en búsqueda de una mejora en la gestión contable, ¿qué nivel de información recibe el personal de contabilidad sobre los objetivos que se persiguen con tales cambios? Como se observa en el gráfico nº 11, hay un 50,9% de los directores de gestión considera que el nivel de información que recibe la plantilla sobre el cambio contable es alto; en cambio un 45,5% muestra que la información es media. 21 Gráfico 10. Gráfico 11. 89,1 3,6 7,3 Favorable Indiferente Desfavorable 50,9 45,5 3,6 Alta Media Baja Cuando se produce alguna innovación en la gestión contable en el hospital ¿qué actitud tiene el personal de su departamento ante dichos cambios? Gráfico 12 76,4 18,2 5,5 Favorable Indiferente Desfavorable Como se aprecia en el gráfico nº 12, el 76,4% de los directores sostiene que la actitud del personal ante la realización de una innovación contable es favorable; un 18,2 muestra que indiferente, y tan sólo un 5,5 % indica que es desfavorable. Sistema Legal A los gerentes se les preguntó ¿Qué consecuencias directas cree que puede tener en el hospital la Ley de Estabilidad Presupuestaria, en la que se exige que las organizaciones alcancen anualmente un equilibrio presupuestario? Gráfico 13. 0 50 100 Intensificar los controles sobre el gasto sanitario Debilitamiento de la capacidad de gestión del hospital El gasto sanitario se va a restringir de forma irracional Desconozco los efectos que pueda tener sobre el hospital El 60,5% de los gerentes manifiesta que el efecto inmediato es la intensificación de los controles sobre el gasto sanitario. Un 28,9 desconoce los efectos y en el mismo porcentaje, 5,3% sostienen que el gasto sanitario ser va a restringir de forma irracional y se va a debilitar la capacidad de gestión del hospital Con respecto a la Ley de Estabilidad Presupuestaria, se les han formulado a los directores de gestión económica la siguiente pregunta, para la cual se les ofrece una serie de medidas. Indique su grado de acuerdo con relación a las siguientes afirmaciones: “Para el cumplimiento de la Ley de Estabilidad Presupuestaria, y contribuir al equilibrio presupuestario, considero que se podrían adoptar en el hospital las siguientes medidas” 22 Tabla 13. De acuerdo Indiferencia En desacuerdo Mejorar el Sistema de Información Contable y Presupuestario 70,9 25,5 3,6 Implantar o mejorar el sistema de Contabilidad Analítica 72,7 23,6 3,6 Intensificar los controles sobre el gasto sanitario 80 12,7 7,3 Ampliar el número de indicadores económicos que muestren la evolución de las partidas presupuestarias 60 29,1 10,9 La gerencia del hospital debiera apoyarse más en la información económica para sustentar su toma de decisiones 63,6 21,8 14,5 Los servicios centrales del SRS deberían requerir más información al hospital son relación a su gestión económica 25,5 58,2 16,4 Concienciar a la Dirección Médica de las limitaciones financieras que tiene el hospital 81,8 14,5 3,5 Concienciar a la Dirección de Enfermería de las limitaciones fras. que tiene el hospital 80 16,4 3,6 Incorporar en el hospital una cultura de gestión empresarial 85,5 14,5 - Trasladar riesgos a la dirección del hospital 60 38,2 1,8 Trasladar riesgos a los jefes de servicio y de unidad 63,6 32,7 3,6 Los directores de gestión manifiestan su acuerdo, en líneas generales, con relación a las anteriores propuestas, salvo con relación a que si los Servicios Centrales del SRS requiriesen más información económica al hospital, se contribuiría a conseguir un equilibrio presupuestario, sobre lo cual muestran una gran indiferencia. Los porcentajes más elevados se centran en los siguientes aspectos: Incorporación de cierta cultura de gestión empresarial en el hospital, concienciar tanto a la Dirección Médica como la de Enfermería de las limitaciones financieras del hospital, intensificación de los controles sobre el gasto sanitario y mejorar los sistemas de información, tanto contable y presupuestario como el de contabilidad analítica. Con respecto a la interpretación que hacen los gerentes sobre la aplicación de normas contables en el hospital, se les formuló la siguiente pregunta: ¿Qué finalidad piensa que tiene la aplicación de normas contables en el hospital? (Señale las que procedan) Gráfico 14. 0 10 20 30 40 50 60 Hacer cumplir directrines administrativas Regular la elaboración de información que posibilite la rendición de cuentas al ciudadano Posibilitar la producción de información para la toma de decisiones 23 Los datos revelan que un 52,6% de los gerentes opina que el cumplimiento de normas contables en el hospital tiene por finalidad sólo el atender a directrices administrativas; en cambio un 47,4% no se inclina por esta razón. Tan sólo un 31,6% consideran que la elaboración de información contable conduce a que el ciudadano esté informado sobre cómo se están gestionando los recursos sanitarios; en cambio, un 68,4% no lo interpreta de esta forma. Finalmente, un 52,6% piensa el fin es elaborar información para la toma decisiones. Tabla 14. Valoración general Estructura del Estado Estructura Administrativa Cualificación personal Cultura Sistema Legal Valoración general - - + - - - - 4. CONCLUSIONES Enfoque analítico Estructura del Estado. Observamos que puede ejercer un efecto positivo sobre reformas en la Contabilidad en el ámbito de las CCAA. En el ámbito de la contabilidad financiera y presupuestaria los SRS al adoptar en la mayoría de las CCAA la personalidad jurídica de Organismos Autónomo quedan obligados a elaborar información contable conforme a las exigencias que marquen sus respectivas CCAA. Por lo que respecta a la contabilidad analítica, son también las autoridades sanitarias las que impulsan desarrollos de modelos de contabilidad analítica en cada CCAA. Estructura Administrativa. Bajo el enfoque analítico esta variable ejerce una influencia positiva, dado que los Servicios Centrales de cada SRS pueden inducir en las conductas de cada una de las organizaciones sanitarias mediante los contratos programas. Por otra parte, esa disciplina financiera también se puede canalizar a través de las unidades de gestión clínica. Cultura. Con relación a la cultura social observamos que en España existe una alta evitación a la incertidumbre y un fuerte individualismo, por lo que en términos del modelo representan factores negativos. No obstante, en los hospitales ha imperado la cultura médica sobre la cultura de gestión. Un acercamiento de ambas culturas podría favorecer sobre todo desarrollos de la contabilidad de gestión y la analítica. Finalmente, no consideramos que en la Administración española en general exista una aceptación de una gestión que deba ser sometida a evaluaciones, aunque poco a poco empieza a tomarse conciencia de ello. En general, consideramos que la cultura social afecta negativamente, la cultura política positivamente, y la cultura administrativa tiene que transcurrir algún tiempo para empezarla a considerar como propicia en el sector hospitalario. Sistema Legal. Aunque el sistema legal existente en nuestro país no inhiba desarrollos en las normas contables, sí que afecta a la velocidad de los cambios contables. Sin embargo, el cumplimiento de normas contables en España al objeto de elaborar información contable tiene una orientación más bien de satisfacer exigencias legales y administrativas, más que el elaborar una información que posibilite realmente al ciudadano hacer una rendición de cuentas, por lo tanto se podría considerar que España es un país que se podría ajustar al Modelo Rechtsstaat. Sin embargo, las normas presupuestarias aprobadas como la Ley de Estabilidad Presupuestaria pueden contribuir a generar una disciplina financiera, lo cual puede contribuir a favorecer reformas. Formación y selección del personal responsable de la contabilidad. En la actualidad la selección de la dirección de un hospital se hace mediante el procedimiento de libre designación. A este respecto, el perfil profesional que tengan tanto el gerente como del director de gestión económica del hospital pueden incidir en un proceso de innovación. En general, aunque algunas variables ejerzan un efecto negativo, la mayoría de las analizadas entendemos que pueden contribuir a general un escenario favorable a la realización de reformas siempre y cuando se efectúen en el marco de una CCAA. 24 Enfoque empírico Estructura del Estado. Con respecto al proceso de descentralización de las competencias sanitarias, un gran número de gerentes considera que va a mejorar la gestión del SNS. No obstante, hay una diversidad entre sus opiniones cuando se les pregunta por mejoras concretas sobre la eficiencia en la utilización de recursos, la equidad, y la calidad del servicio. Con relación a la gestión financiera, el nivel de mejora indicado por los gerentes es medio. En general, la estructura del estado, a juicio de los gerentes, no está claro que favorezca la realización de mejoras en los sistemas de información contables. Estructura Administrativa. Las respuestas obtenidas ponen de relieve que existe una dependencia del hospital con relación a los Servicios Centrales de su SRS, por lo tanto, en términos del modelo favorece una reforma en la gestión contable y financiera. Los contratos programa pueden ser una vía importante para generar una disciplina financiera en lo hospitales. No obstante los resultados ponen de relieve que no en todos los contratos programa se produce un verdadero de riesgo por incumplimiento de los mismos. En consecuencia resulta un elemento a nuestro juicio perturbador. Cultura. No existe una cultura en los hospitales favorable hacia la realización de cambios en la gestión financiera y contable. Se ve claramente la existencia de una cultura dominante tradicional, como es la clínica, la cual ha estado alejada de la empresarial. Por otro lado, el personal facultativo interpreta la adopción de políticas racionalizadoras del gasto como medidas perturbadores de una adecuada prestación sanitaria, al mismo tiempo, es entendida como la introducción de cierto intrusismo en su profesión, y que puede ir en detrimento de la calidad del servicio que presta el hospital. Por otro lado, tampoco existe una cultura social que exija al hospital información sobre cómo se están gestionando los recursos. Por tanto, la cultura ejerce un efecto negativo en el proceso de reformas en la gestión financiera y contable. Cualificación del personal. Hemos detectado factores que pueden ejercer una influencia positiva, pero otros, sin duda negativa. Entre los aspectos negativos consideramos, en primer lugar, la forma de acceso del gerente y de los directores de gestión a sus respectivos cargos. El sistema de libre designación conduce a que la permanencia en sus cargos dependa de factores, a veces alejado de cómo ha sido su gestión. Ligado a un cambio de gerente en un hospital, puede ir acompañada de destituciones de otros miembros del equipo de gerencia, entre ellas la del director de gestión. En cambio hay un número considerable de directores de gestión cuyo perfil profesional puede estar más ligado a la economía o administración de empresas. El perfil profesional de la mayor parte de los gerentes, el clínico, hace que sus prioridades estén más cercanas con aspectos asistenciales que con los económicos, entre ellos los sistemas de información contables. No obstante, se observa que un número reducido de gerentes cuenta con cierta formación en gestión económica y sanitaria, por tanto su formación académica está desligada de la administración de empresa. De ahí, que algunos manifiestan que tienen un alto conocimiento en contabilidad, y otros manifiestan que ese conocimiento es medio. A nuestro juicio, esto no tiene que ser un gran impedimento si en su dirección cuenta con personal con formación suficiente en contabilidad. La plantilla destinada a desempeñar funciones contables en el hospital no presenta inconveniente alguno para la adopción de innovaciones en la gestión financiera por los siguientes motivos; por su actitud frente a recibir formación y con la actitud frente a la adopción de ciertos cambios. En aquellos hospitales en los que sus directores de gestión tengan formación en empresa sería más fácil abordar reformas en la gestión financiera y contable, quizá por tener una visión del hospital más cercana a la de una empresa. En cambio en los hospitales en los que ni el gerente ni el director de gestión cuenta con esa formación, las iniciativas encaminadas a mejorar la gestión financiera y contable pueden no encontrarse entre sus prioridades. No obstante, las iniciativas de los directores de gestión pueden estar subordinadas a las prioridades de los gerentes. En general, la variable cualificación del personal dedicado a la contabilidad plantea aspectos positivos y otros negativos que pueden inhibirlos. Sistema legal. El cumplimiento de normas contables no es entendido por los gerentes como una actuación que posibilita elaborar información destinada a rendir cuentas al ciudadano sobre cómo se está gestionando la sanidad, en general, o el hospital en particular. Por tanto, el 25 sistema legal en nuestro país hace que una reforma en la gestión deba estar acompañada de un cambio cultural importante, hecho, que también se pone de manifiesto en otros países. En línea con el modelo utilizado en este trabajo, dentro del sistema legal detectamos que las normas presupuestarias podrían favorecer procesos de reforma, aunque cambiando la cultura, pero la interpretación dada por los gerentes sobre la finalidad de las normas contables actuaría de forma negativa en el proceso de reforma. En términos generales, podemos considerar que las cuestiones planteadas en el módulo de variables institucionales no favorecen procesos de innovación en la gestión contable y financiera de los hospitales que pertenecen al SNS. Analizado el entorno del Sistema Nacional de Salud español detectamos una divergencia en el comportamiento de ciertos factores presentes en el mismo cuando se aborda el estudio desde un punto de vista analítico y empírico. 5. BIBLIOGRAFÍA § Baydoun, N. y Willett R. (2000): “Islamic Corporate Reports” Abacus 36(1). Pp.71-90. § Bergamaschi , M. 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