Trastornos del comportamiento regulatorio: polidipsia primaria, polidipsia secundaria y su tratamiento

International Journal of Clinical and Health Psychology ISSN: 1697-2600 [email protected] Asociación Española de Psicología Conductual España Mahía, Javier; Bernal, Antonio; Puerto, Amadeo Trastornos del comportamiento regulatorio: polidipsia primaria, polidipsia secundaria y su tratamiento International Journal of Clinical and Health Psychology, vol. 7, núm. 2, 2007, pp. 509-525 Asociación Española de Psicología Conductual Granada, España Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=33717060016 Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto Trastornos del comportamiento regulatorio: polidipsia primaria, polidipsia secundaria y su tratamiento1 Javier Mahía2 (Universidad de Jaén, España), Antonio Bernal (Universidad de Jaén, España) y Amadeo Puerto (Universidad de Granada, España) (Recibido 3 de enero 2006/ Received January 3, 2006) (Aceptado 6 de mayo 2006 / Accepted May 6, 2006) RESUMEN. Es propósito de este estudio teórico examinar algunos trastornos en la ingesta de líquidos tanto primarios como secundarios que afectan al equilibrio hidromineral, y que se analizan a través de diversos estudios experimentales y de la descripción clínica de personas que consumen cantidades desproporcionadas de agua. En muchos de estos pacientes, la polidipsia observada es secundaria a una alteración en los mecanismos de conservación de fluidos. Es el caso de la diabetes insípida, en la cual las elevadas pérdidas de líquido son causadas por una insuficiente liberación de vasopresina (diabetes ínsípida neurogénica) o por una incapacidad renal para actuar en respuesta a la hormona antidiurética disponible (diabetes ínsípida nefrogénica). Pero también existen otros casos clínicamente relevantes en los que la activación inapropiada de los mecanismos de la sed se produce en ausencia de pérdidas anormales de líquido. Son los llamados trastornos polidípsicos primarios, que suelen subdividirse en varias categorías: polidipsia dipsogénica, polidipsia psicogénica y polidipsia gestacional. A partir de estos estudios experimentales y de los casos clínicos revisados, en este artículo se describen algunos de los sistemas neurobiológicos implicados en el control del equilibrio hidromineral y en la regulación de la ingesta de agua y en su tratamiento. PALABRAS CLAVE. Diabetes insípida. Polidipsia dipsogénica. Polidipsia gestacional. Polidipsia psicogénica. Estudio teórico. 1Este trabajo ha sido financiado en parte por la Universidad de Granada, Junta de Andalucía (CTS 430), y Ministerio de Ciencia y Tecnología (Plan Nacional I+D+I: BSO2002-03332 y BSO2003-06627). 2Correspondencia: Psicobiología. Universidad de Jaén. Paraje Las Lagunillas, s/n. 23071 Jaén (España). Email: [email protected] © International Journal of Clinical and Health Psychology ISSN 1697-2600 2007, Vol. 7, Nº 2, pp. 509-525 510 MAHÍA et al. Trastornos del comportamiento regulatorio Int J Clin Health Psychol, Vol. 7, Nº 2 ABSTRACT. The aim of this review was to examine some primary and secondary liquid intake disorders that affect the hydromineral balance and have been experimentally analyzed or clinically reported in individuals who consume excessive daily amounts of water. Polydipsia is secondary in many of these patients, i.e., results from a disorder of fluid preservation mechanisms. Thus, elevated liquid losses in patients with diabetes insipidus are caused by inadequate release of vasopressin (neurogenic diabetes insipidus) or renal incapacity to respond to available antidiuretic hormone (nephrogenic diabetes insipidus). There are other clinically relevant cases with the common characteristic of an inappropriate activation of thirst mechanisms but without abnormal liquid losses, i.e., the so-called primary polydipsic disorders, usually categorised as dipsogenic polydipsia, psychogenic polydipsia and gestational polydipsia. The experimental studies and case reports reviewed in this article describe some of the neurobiological systems involved in hydromineral balance and water intake regulation and their treatment. KEYWORDS. Diabetes insipidus. Dipsogenic polydipsia. Psychogenic polydipsia. Gestational polydipsia. Theoretical study. RESUMO. O objectivo deste estudo teórico é analisar algumas perturbações na ingestão de líquidos tanto primarias como secundários que afectam o equilíbrio hidromineral, e que se analisam através de diversos estudos experimentais e de descrição clínica de pessoas que consomem quantidades desproporcionadas de água. Em muitos destes pacientes, a polidipsia observada é secundária a uma alteração nos mecanismos de conservação de líquidos. É o caso da diabetes insípida, na qual as elevadas perdas de líquido são causadas por uma insuficiente libertação de vasopresina (diabetes insípida neurogénica) ou por uma incapacidade renal para actuar em resposta à hormona antidiurética disponível (diabetes insípida nefrogénica). Também existem outros casos clinicamente relevantes e nos quais a activação inapropriada dos mecanismos da sede se produzem na ausência de perdas anormais de líquido. São os chamados polidípsicos primários, que podem dividir-se em várias categorias: polidipsia dipsogénica, polidipsia psicogénica e polidipsia gestacional. A partir destes estudos experimentais e dos casos clínicos revistos, neste artigo descrevem-se alguns dos sistemas neurobiológicos implicados no controlo do equilíbrio hidromineral e na regulação da ingestão de água e no seu tratamento. PALAVRAS CHAVE. Diabetes insípida. Polidipsia dipsogénica. Polidipsia gestacional. Polidipsia psicogénica. Estudo teórico. Introducción En la vida diaria, los seres humanos y el resto de los mamíferos pierden una gran cantidad de líquido a través de la piel, los pulmones y el riñón (Johnson y Thunhorst, 1997; Saltmarsh, 2001), aunque el rango de esta pérdida varía considerablemente en función de variables tales como la temperatura ambiental y corporal (fiebre), la actividad física, la respuesta antidiurética (retención de fluidos) o la ingesta de comida (Saltmarsh, 2001; Thrasher, Nistal-Herrera, Keil y Ramsay, 1981). Por término medio, una persona sana, adulta, siguiendo una dieta normal y viviendo en un ambiente térmi- MAHÍA et al. Trastornos del comportamiento regulatorio 511 Int J Clin Health Psychol, Vol. 7, Nº 2 co controlado, pierde una cantidad media de 1,5 litros/día. Este déficit hidromineral suele ser compensado parcialmente mediante la toma de agua, comida o el propio metabolismo de la dieta. Todo ello indica que el organismo debe disponer de algún mecanismo que asegure que el volumen de la ingesta es suficiente para reemplazar la pérdida habitual con el fin de mantener el equilibrio homeostático orgánico (Camargo y Saad, 2001; Fitzsimons, 1979; Hussy, Delenze, Desarménieu y Moos, 2000; Verbalis y Stricker, 2000). En este sentido, conviene señalar desde el principio que, en la mayoría de las ocasiones, la ingesta de agua se produce frecuentemente por una alteración en la distribución de líquido dentro del organismo (sed osmótica), más que por una pérdida real de la misma (sed volémica) (Camargo y Saad, 2001; McKinley et al., 2004; Robertson, 1983; Verbalis y Stricker, 2000). Aproximadamente, las dos terceras partes del agua corporal se encuentran en el interior de las células en condiciones estables (compartimento intracelular), mientras que el tercio restante se distribuye por los distintos compartimentos extracelulares (Johnson y Thunhorst, 1997; Verbalis y Stricker, 2000) (véase la Figura 1). FIGURA 1. Representación esquemática de los compartimentos de los fluidos corporales en el hombre. Las figuras indican los tamaños relativos de los diferentes compartimentos de fluidos y el volumen absoluto aproximado (litros) de los mismos en una persona de 70 kg. de peso. Compartimos Fluidos Corporales Hombre 70 Kg. = 60% peso corporal fluido intravascular 3,5 L. fluido intersticial 10,5 L. fluido intracelular 28 L. Extracelular 14 L. 20% peso corporal Intracelular 28 L. 40% peso corporal 512 MAHÍA et al. Trastornos del comportamiento regulatorio Int J Clin Health Psychol, Vol. 7, Nº 2 De este modo, los distintos productos disueltos en el agua (solutos) se presentan en diferentes concentraciones según se localicen en el interior o en el exterior de las células (Hussy et al., 2000; Verbalis y Stricker, 2000). Por ejemplo, intracelularmente, el potasio es muy abundante (141 mosmoles/l), mientras que se encuentra muy diluido en el exterior de la célula (5 mosmoles/l); lo mismo sucede con el sodio, pero en sentido contrario (10 mosmol/l en el interior por 144 mosmol/l en el exterior). El estricto mantenimiento de esta distribución es vital para el adecuado funcionamiento celular. Sin embargo, ante cualquier alteración de esta distribución de los solutos, el agua fluye de un lado a otro de la membrana con el fin de concentrar o diluir el producto que se ha visto alterado en su concentración, basándose para ello en los principios osmóticos. Esta precisa dinámica interna puede verse afectada por varios factores. Por ejemplo, el aumento en la concentración del medio extracelular (hipertonicidad) provoca la salida del agua del interior de la célula (deshidratación) e induce a la toma de agua con el fin de recuperar los niveles normales. Igualmente, la privación de agua o el consumo de alimentos ricos en sodio son factores desencadenantes de la puesta en marcha de mecanismos de conservación y regulación de los fluidos y electrolitos renales, así como del consumo de agua originado por los sistemas osmóticos. Por otra parte, el volumen del plasma sanguíneo también debe mantenerse dentro de unos estrechos límites a fin de preservar el funcionamiento regular del sistema cardíaco. Así, cualquier reducción del contenido intravascular (hipovolemia) desencadena una serie de reacciones neuroendocrinas compensatorias que permiten la conservación y retención de los fluidos corporales (respuesta antidiurética para la conservación del agua/antinatriurética para la conservación de la sal) y el mantenimiento de la presión sanguínea en condiciones óptimas (respuesta vasoconstrictora). Una situación de hipovolemia genera una respuesta comportamental paralela, consistente en la búsqueda (e ingesta) de agua y sal con el objetivo de restaurar el déficit de volumen producido. Diarreas, vómitos, hemorragias, enfermedades renales, trastornos cardiovasculares son condiciones clínicas que a veces se acompañan de importantes pérdidas volumétricas, forzando al consumo de líquidos (Fitzsimons, 1998; Johnson y Thunhorst, 1997; Stricker y Sved, 2000). En resumen, el desequilibrio hidromineral en los compartimentos intra y/o extracelular generan una serie de procesos desencadenantes cuyo objetivo final es la ingesta de líquido. El déficit orgánico producido es procesado por el sistema nervioso mediante la activación de mecanismos, tanto neurales como neuroendocrinos, que implican la participación de una serie de circuitos neuroanatómicos que todavía no han sido completamente dilucidados. Finalmente, tanto en el caso de las alteraciones osmóticas, como en el caso de los desequilibrios volumétricos, se generan respuestas fisiológicas que tienen por objeto activar sistemas endocrinos que permiten controlar el nivel de absorción o excreción renal del agua y electrolitos, facilitando la conservación o eliminación de fluidos, y la propia conducta de búsqueda y consumo de líquidos. Conviene señalar, sin embargo en el presente estudio teórico (Montero y León, 2005), que a veces estos mecanismos correctores pueden verse alterados generando una variedad de cuadros clínicos (Mahía y Bernal, 2005), algunos de los cuales serán examinados a continuación. MAHÍA et al. Trastornos del comportamiento regulatorio 513 Int J Clin Health Psychol, Vol. 7, Nº 2 Alteraciones neuroendocrinas en la retención de los fluidos orgánicos: diabetes insípida Es relativamente frecuente el caso de personas que presentan anomalías en los procesos regulatorios hídricos, y que se ven obligadas a consumir cantidades desproporcionadas de líquido, un comportamiento conocido con el nombre de polidipsia. En muchos de estos casos, la desmesurada sed y el elevado consumo de agua consiguiente están caracterizados por un funcionamiento normal del mecanismo de ingesta (sed), pero esta parcial normalidad se ve acompañada, sin embargo, con grandes pérdidas de fluido en forma de orina (poliuria). En estos casos clínicos, la polidipsia descrita siempre es considerada como secundaria al cuadro de poliuria, es decir, resultante del deterioro en el mecanismo de conservación de fluidos. Polidipsia secundaria: diabetes insípida La incidencia de diabetes insípida (DI) en la población es de 1: 25.000 casos sin que existan diferencias estadísticas entre hombres y mujeres (Blevins y Wand, 1992). Fue Willis en el siglo XVII, y a través del test gustativo clásico de la orina, quien acuñó el término de diabetes insípida (orina sin sabor) debido a la escasa concentración urinaria, a diferencia de la diabetes mellitus (orina dulce), con altas concentraciones de glucosa en la orina (Lindholm, 2004; Seckl y Dunger, 1992). En la diabetes insípida, la pérdida desproporcionada de líquido (diuresis > 30ml/kg. en 24 h.) se produce como consecuencia de una insuficiente liberación de vasopresina (ADH) (diabetes ínsípida central o neurogénica) o también por la incapacidad renal para responder a la acción de la hormona antidiurética disponible (ADH) (diabetes ínsípida nefrogénica). En ambos casos, se observa un aumento significativo en la osmolaridad plasmática (hipernatremia), provocada fundamentalmente por un notable incremento en los niveles de sodio corporal resultante de la respuesta poliúrica (Bacic, Gluncic y Gluncic, 1999; Bronstein, Malebranche, Cunha Neto y Musolino, 2000; Friedman, Scherrer, Nakashima y Friedman, 1958; Friedman, Sreter, Nakashima y Friedman, 1962; Saborio, Tipton y Chan, 2000; Swann, 1939; Verbalis, 2003a). Diabetes insípida central/neurogénica Entre las causas asociadas a la aparición de la diabetes insípida central o neurogénica se encuentra un buen número de trastornos de índole adquirida, genética o idiopática (véase la Tabla 1). Entre ellos destacan los traumatismos craneoencefálicos (accidentes de automóvil), procesos tumorales (craneofaringioma, meningioma, etc.), intervenciones quirúrgicas o ciertas toxinas (tetrodotoxina, etc.), así como malformaciones cerebrales que han podido provocar daño en ciertas regiones hipotalámicas, el infúndibulo, la glándula pituitaria o el tallo hipofisiario (Bacic et al., 1999; Bronstein et al., 2000; Robertson, 1995; Seckl, Dunger y Lightman, 1987; Verbalis, 2002, 2003a, 2003b). En este sentido, también se debe mencionar una variante congénita de la enfermedad que puede ser transmitida de manera autosómica dominante con penetrancia completa. En efecto, en alguna de las familias afectadas con estas anomalías genéticas se han identificado mutaciones en el gen responsable de la vasopresina neurofisina II (ADH/PNII), el precursor polipéptido de la hormona antidiurética, que se encuentra localizado en el 514 MAHÍA et al. Trastornos del comportamiento regulatorio Int J Clin Health Psychol, Vol. 7, Nº 2 cromosoma 20 (Lindholm, 2004; Robertson, 1995; Si-Hoe et al., 2000). En relación con esta cuestión conviene destacar la existencia de un modelo animal de diabetes insípida causado por una alteración genética que afecta al cromosoma responsable de la síntesis de ADH (Valtin y Schroeder, 1964). Las ratas de Brattlelboro (llamadas así porque ese fue el lugar donde fueron aisladas por primera vez, en Brattlelboro, Vermont) presentan síntomas muy parecidos a los observados en la diabetes insipida, lo que ha permitido indirectamente caracterizar esta enfermedad en seres humanos. Lo que define a cada una de estas condiciones patológicas es una reducción significativa en la síntesis, almacenamiento y liberación de las hormonas neurohipofisiarias, principalmente vasopresina (ADH) y oxitocina (OX) (Bronstein et al., 2000; Maghnie et al., 2000; Robertson, 1995; Saborio et al., 2000; Seckl et al., 1987; Si-Hoe et al., 2000). TABLA 1. Etiología de los trastornos polidípsicos. POLIDIPSIA SECUNDARIA Diabetes insípida central Adquirida: – Traumática: neurocirugía, lesiones de la cabeza. – Tumores cerebrales: craniofaringioma, meningioma, adenoma, neoplasma, germinoma, carcinoma metastático, tumores hipotalámios-hipofisarios (poco frecuentes). – Granulomatosis e infecciones: meningitis basal, encefalitis, sarcoidosis, histiocitosis X, tuberculosis, micosis, toxoplasmosis, sífilis. – Vascular: isquemia cerebral, aneurisma cerebral, hemorragia intracraneal e hipoxia, trombosis. – Tóxica: tetrodotoxina, veneno de serpiente. – Autoinmune? Congénita: – Autosómica dominante (mutaciones gen neurofisina II-ADH). – Autosómica recesiva (síndrome Wolfram). – Diabetes insípida congénita esporádica. Idiopática. Diabetes insípida nefrogénica Adquirida: – Tóxica: litio, metoxiflurane, cisplatino, foscarnet, demeclociclina, colchicina, gentamicina, furosemida, alcohol, esteroides. – Metabólicas: hipercalcemia, hipocalemia. – Enfermedad renal: fallo renal crónico, amiloidosis, sarcoidosis. Congénita: – Autosómica recesiva (mutación gen canal de agua aquaporin-2). – Recesiva ligada al cromosoma X (mutación gen receptor vasopresina V2). Idiopática. MAHÍA et al. Trastornos del comportamiento regulatorio 515 Int J Clin Health Psychol, Vol. 7, Nº 2 POLIDIPSIA PRIMARIA Dipsogénica Adquirida – Granuloma (neurosarcoide). – Infección: meningitis, tuberculosis. – Autoinmune: esclerosis múltiple. – Tóxica: litio, carbamazepina. – Lesiones hipotalámicas. Congénita? Idiopática? Psicogénica Adquirida – Esquizofrenia, psicosis maniaco-depresiva, neurosis (ingesta agua compulsiva). Gestacional – Producción incrementada de vasopresinassa. – Metabolismo incrementado ADH. – Síndrome de Sheehan´s (pérdida excesiva de sangre durante el nacimiento del niño con resultado de una destrucción parcial de la pituitaria). Durante el proceso de diagnóstico de este trastorno polidípsico, por ejemplo, a través del test de privación de líquidos, se observa que el grado de concentración en la orina que presentan los pacientes con diabetes insípida se caracteriza típicamente por una osmolaridad urinaria disminuida (Bronstein et al., 2000; Seckl y Dunger, 1992; Seckl et al., 1987) (véanse las Tablas 2 y 3). TABLA 2. Diagnóstico de la diabetes insípida central. Síntomas Diabetes insípida Normal Poliuria Osmolaridad plasmática elevada Osmolaridad orina disminuida Hipernatremia 2-20 litros/día >300 mOsm/kg. <300 mOsm/L <300 mOsm/L 1-1,5 litros/día 280-300 mOsm/kg. 300-1400 mOsm/L 135-145 mEq/L Esta primera observación clínica suele acompañarse de otras medidas incluyendo la concentración de ADH y la osmolaridad plasmática tras la administración de una solución salina hipertónica (3%) (Bronstein et al., 2000; Seckl y Dunger, 1992). Los resultados suelen ser concluyentes; los enfermos con diabetes insípida neurogénica no liberan vasopresina, y, si lo hacen, la respuesta es casi siempre insuficiente. 516 MAHÍA et al. Trastornos del comportamiento regulatorio Int J Clin Health Psychol, Vol. 7, Nº 2 TABLA 3. Protocolo del test de privación de líquidos/desmopresina. Preparación – Proporcionar fluido al paciente la noche anterior al test. – Evitar consumo cafeína. – Registrar peso corporal. Fase deshidratación – Recoger muestras de orina y sangre (osmolaridad/electrolitos) y contabilizar el volumen urinario y peso corporal (línea base) (8:00). – Se inicia la privación de agua (restricción de fluidos) que puede durar hasta 7 horas en adultos y 4 horas en niños. – Registrar el volumen urinario, peso corporal así como analizar las muestras de orina y sangre (osmolaridad/electrolitos) en intervalos regulares (2 horas). – Detener el test ante cuadros de deshidratación severos (pérdida de peso > 5% observado en la línea base) o si la sed se vuelve intolerable. – Supervisar el test para que el paciente no pueda tomar líquidos. Fase desmopresina (ADH) si la diabetes insípida no ha sido excluida – Administración intranasal dDAVP (1-desamino-8-D-arginina vasopresina) sobre las 16:00 (10mcg-niños/20mcg-adultos). – Después de 4 horas (2 horas en niños) obtener medidas volumen orina, osmolaridad urinaria y plasmática. – Si la poliuria es excesiva, permitir al paciente que coma y beba para reponer fluidos. – Recoger muestras de orina y sangre (osmolaridad y volumen) a las 9:00 de la mañana siguiente. Interpretación Una concentración de orina después de ADH/dDAVP > 50% indica diabetes insípida central, mientras que una concentración orina (< 50%) sugiere diabetes insípida nefrogénica o polidipsia primaria.. El comienzo del test de privación depende de la severidad de la diabetes insípida. En casos rutinarios, el test podría iniciarse después de comer, mientras que en casos más severos de poliuria y polidipsia el comienzo sería por la mañana. En situaciones controvertidas se han utilizado otras pruebas complementarias. Por ejemplo, mediante técnicas de neuroimagen se puede observar y cuantificar la intensidad de la señal proporcionada por el lóbulo posterior de la hipófisis, ya que se ha comprobado que existe una alta correlación entre la intensidad de la señal emitida por las imágenes de resonancia magnética y los niveles endocrinos en la hipófisis posterior (Fujisawa, 2004; Maghnie et al., 2000; Saborio et al., 2000) (véase la Figura 2). MAHÍA et al. Trastornos del comportamiento regulatorio 523 Int J Clin Health Psychol, Vol. 7, Nº 2 presentan alteraciones patológicas específicas similares a las humanas, lo cual ha ayudado a comprender algunos de los mecanismos y características de estos trastornos, así como su posible solución terapeútica. Referencias Bacic, A., Gluncic, I. y Gluncic, V. (1999). Disturbances in plasma sodium in patients with war head injuries. Military Medicine, 164, 214-216. 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