Planificación territorial y gestión de la asistencia psiquiátrica

Re . Asoc. Esp. Neu opsiquia ía. Vol. VI. N. o 19. 1986 Plani icación e i o ial y ges ión de la asis encia psiquiá ica P e endemos en las siguien es líneas e lexiona sob e la impo ancia que me- ece la plani icación asis encial en psi- quia ía, en endida és a, no sólo como la p og amación acional de los cen os de acogida y a amien o, sino del plan ea- mien o aco de con los da os de la comu- nidad geog á ica ( egión, p o incia, co- ma ca o ciudad) pa a la ubicación y un- cionamien o de los ci cui os asis enciales. Coincidimos, en es e sen ido, con la OMS 1 cuando alo a no ablemen e el e- conocimien o a cualquie escala e i o- ial, de que el desa ollo de la salud es el e lejo de unas no mas y una plani icación polí icas, sociales y económicas cons- cien es, y no simplemen e el esul ado (o el subp oduc o) de la ecnología. Es deci , cualquie a ance écnico en el campo de la psiquia ía y psicología (discusión, e a- péu ica, pues a a pun o del p oblema, nue as ías...) si no a acompañado de una implemen ación e ec i a, que llegue al usua io en el e i o io; si no se ges io- na adecuadamen e en la comunidad, que- da pa cialmen e des i uado. O de o a mane a, en algunos casos una ace ada plani icación de ecu sos, ajus ada a las necesidades geodemog á icas del espa- cio p og amado, es capaz de gene a a an- (*) Geóg a o. Depa amen o de Geog a ía. Uni- e sidad de Se illa. 1 O ganización Mundial de la Salud. Sex o In- o me sob e la si uación sani a ia mundial (1983). 578 Manuel MARCHENA GOMEZ * ces de mayo en e gadu a 2, sob e odo de ca a a la pe cepción del püblico o del pacien e, que el pu o log o ecnológico en el campo psiquiá ico 3. 1. POR UNA CONCEPTUALlZACION DEL PLAN En endemos que la plani icación «asép- ica» no exis e. Toda con igu ación de un mapa sani a io iene una ca ga ideológica que ma ca el diseño y la ó mula del o - ganig ama asis encial. Así, ¿en el mo- men o ac ual es su icien e p og ama una ed psiquiá ica desde el exclusi o en o- que de la descen alización como mane a de yugula la ine cia manicomial? Nues a espues a es nega i a. La mo- delización del Plan debe pa i de la asun- ción de los p esupues os de lo que ha e- nido en llama se «Re o ma Psiquiá ica», que supe a en sus plan eamien os a la 2 Los deba es en los medios de comunicación de Málaga y Se illa y en los p opios cen os asis- enciales sob e los p ocesos de descen alización y de liquidación del hospi al psiquiá ico, son buena mues a de lo que decimos. 3 A es e espec o, se es á desa ollando una in- es igación (Tesis Doc o al) po pa e de M. Do- MíNGUEZ (Depa amen o de Psicología Gene al, Cen- al de Ba celona) en coo dinación con los o ganis- mos au ónomos compe en es de Andalucía y Ca- aluña y la Facul ad de Psicología de la Uni e sidad Cen al de Ba celona, sob e la imagen social de la salud men al (po es a os económicos y e i o ia- les) en Ba celona y Se illa. Los esul ados pueden se muy escla ecedo es. me a descen alización o a la in eg ación en la ama sani a ia con encional 4. To- dos sabemos que el enma que de los cui- dados de la salud men al, den o del sis- ema de salud, no comp ende al comple o el enómeno «salud-en e medad». La a en- ción psiquiá ica no aba ca odo el con- jun o de necesidades y elemen os que in- eg an la salud men al, pues g an pa e de és os, no dependen absolu amen e de la acción sani a ia, sino de o as causas de ca ác e gene al: los con lic os econó- micos, educa i os y sociales. En de ini i- a las ope aciones en salud y pa a la salud men al con o man una elación dialéc ica, se in e elacionan. Es o supone: a) Reo dena los sis emas de cuidados de salud men al, den o de una iloso ía no discu ible de e icacia e apéu ica y del espe o a la libe ad del pacien e. b) Po encia las ac uaciones a des- a olla en el ámbi o comuni a io, den o del en o no social singula del ciudadano. c) Reduci los in e namien os po cau- sa psíquica. Po ello es imp escindible, median e una e o ma de la legislación igen e 5, ga an iza los de echos del pa- cien e en e a la «hospi alización» o - zosa. En de ini i a, un sis ema al e na i o que asuma la a ención in eg al de la salud men al del bene icia io supone una adical ans o mación an o en el modelo de los se icios, conside ación de los de echos del en e mo, p es aciones, pe o, sob e odo, de la o mación de especialis as 6 4 El edi o ial (Salud men al e sus sanidad) del núm. 11 (1984) de es a Re is a, plan ea adecuada- men e pa e de es as cues iones. 5 En es a línea, una O den de 2 de mayo de 1984 de la Conseje ía de Salud y Consumo de la Jun a de Andalucía, c ea la Comisión de Es udios de la Si uación Ju ídica en la que se encuen a la pobla- ción ing esada en es ablecimien os psiquiá icos an- daluces (<<B.O.J.A.» 29-5-841. Ve , además, Docu- men o de polí ica Psiquiá ica, del Minis e io de Sa- nidad y Consumo (oc ub e 19841. 6 Desde la pe spec i a de un nue o modelo ajeno al hospi al psiquiá ico y sob e el conocimien- o del con ex o e i o ial y demog á ico. P ecisán- dose la o mación de equipos mul idisciplina ios compues os po expe os no exclusi amen e sani- a ios. Re . Asoc. Esp. Neu opsiquia ía. Vol. VI. N. 019. 1986 y o denación de compe encias y debe es ins i ucionales en cuan o a la plani ica- ción ya la ges ión de la asis encia psiquiá- ica. El desa ollo de es e p oceso de ans- o mación en la ac ual esi u a pasa po es ensiones es uc u ales: 1. La p oblemá ica undamen al de hace en e a la endencia a pe pe ua se del sis ema manicomial. No podemos elu- di su unción seg egado a que obedece a p esiones sociales y económicas que es- án lejos de habe e minado. 2. Necesi amos econoce , además, que la ine cia ins i ucional y, sob e odo, las p esiones p o esionales pues as sob e el ape e 7, cuen an con una la ga his o ia y un conside able olumen de con es- ación 8. 3. La escasez p esupues a ia que no abo da consecuen emen e (ni legalmen e) las necesidades de un nue o modelo de asis encia pa a la salud men al; median e un p og ama de in e siones que acome- an la labo de una psiquia ía en la co- munidad 9. Des acan, siguiendo una secuencia ló- gica, algunos concep os ápidamen e. DIS- CRIMINACION in ole able de la psiquia- ía; necesidad u gen e de INTEGRACION en la ed gene al, sob e uno,s plan ea- mien os desde la ASISTENCIA PRIMA- RIA. Asumiendo, una medi ada PLANIFI- CACION TERRITORIAL con igu ada po una ac i ud inequí oca de COORDII lA- CION en e o ganismos públicos y p i- ados. 7 En unos casos, un mal en endido co po a i- ismo, o ideas como «si echan a los locos del mani- comio donde amos a abaja » sin in e p e a la eo denación de ecu sos asis enciales, boico ean conscien e o inconscien emen e, los p ocesos de Re- o ma Psiquiá ica. S Ve , La ans o mación de los hospi ales psi- quiá icos en Andalucía, Documen o del Comi é de Expe os del Ins i u o Andaluz de Salud Men al (19841. 9 Los ecu sos deben i des inados, en su ma- yo pa e, a ba ios y coma cas con ma cada con lic- i idad, gene ado es de demanda psiquiá ica; con- ce ándose acciones con las asociaciones semipú- blicas o p i adas que ac úan descoo dinadamen .e. 579 Re . Asoc. Esp. Neu opsiquio ío. Vol. VI. N. o 19. 1986 2. EN BUSQUEDA DE LAS CLAVES PARA UNA EFECTIVA ESTRUCTURACION DEL TERRITORIO Pa imos de dos a iables undamen a- les: la cons a ación de que los ecu sos son escasos y que cualquie eo denación debe basa se en la po enciación de la a en- ción sani a ia del p ime ni el, luga don- de es deseable se esuel an el 80 % de las demandas sani a ias de la población 10. Es as cla es se in e elacionan de icien e- men e cuando se comp ueba el eno me inc emen o su ido po los cos es de a en- ción médica y la complejidad p og esi a del sis ema sani a io, sin e alua se nece- sa iamen e un posi i o alcance de es os cos es en la población. Como dice M. FOUCAULT 11, en ocando el asun o hacia la pe spec i a de lo psi- quiá ico, «lo médico se con unde con la jus icia, lo hospi ala io se ap oxima a lo ca cela io». De odas mane as pese a que los a ances en España son len os en Re- o ma Psiquiá ica y siemp e, po dis in- os mo i os, exis en en a i as de eac- ción 12, no hay mejo ejemplo que el Hos- pi al Psiquiá ico pa a ilus a los des a- ses concep uales y de p ác ica sani a ia. Nos e e imos, no sólo a que el equipa- mien o social debe e leja p io i a iamen- e el modelo que demande una época y una comunidad, sino que no malmen e es os p ocesos son muy dinámicos, en muchos casos ugaces si no se asumen con enien emen e. Así, un manual de psiquia ía de hace 30 años desc ibe sín- omas que en su momen o e an mo i os au omá icos de in e namien o cuando hoy se conside an casos sin la mayo ascen- dencia o muy comunes. 10 Po cen aje p opues o po la Con e encia de la OMS y UN,ICEF. Alma-A a (URSS). 1978. 11 FOUCAULT, M., Su eilli e puni ... Ed. Galli- ma d, Pa ís, 1976. 12 Ve , GONzÁLEZ DURO, La asis encia psiquiá- ica en España, Ed. Cas ello e, Mad id, 1975; o más ce cano en el iempo a la edacción de es e a ículo, las no icias apa ecidas en el dia io « El País» (2 y 28 de eb e o de 1985) sob e los con lic os plan eados a la Re o ma en O iedo y Log oño. 580 De es a mane a, el ni el de a iculación e i o ial debe se lo su icien emen e le- xible y comunican e con la sociedad que an o ci cui o asis encial, como población se ida, puedan op imiza las mejo as, acomodadas és as a las nue as deman- das y a los desajus es de ec ados. El p o- blema se plan ea en el momen o de ma- neja decididamen e los ecu sos. En p i- me luga , como adelan ábamos, son muy limi ados, po no deci que hay que c ea los «ex no o» pa a e ec ua una de- bida asis encia p ima ia. De es a o ma, la es uc u ación e i o ial del mapa psi- quiá ico queda coa ada po es a inexis- encia; pe o es o puede se plan eado, in- i iéndose el a gumen o como hecho a- o able, es deci , desde la óp ica de plani- ica el e i o io jun o con la ins i uciona- lización de nue os cen os. El único lími e a es e azonamien o es ajus a esc upulo- samen e el p oyec o a las compe encias y p esupues os del o ganismo demandan- e. Es o úl imo, quizá suene a pe og ulla- da, pe o es necesa io desa olla lo en el sen ido que la Re o ma Psiquiá ica es un camino «du amen e escalonado», que e- clama a dien emen e y con legi imidad acaba con el manicomio, pe o que nece- si a un p oceso, pa a no cae nega i a- men e en el iple sal o mo al demagó- gico, del odo o el nada. Lo deseable es conjuga un modelo e i o ial que pueda se asumible po la Adminis ación pe o que suponga a la ez un e o pa a és a en el d enaje de nue os y a iados ecu sos pa a la asis encia psiquiá ica. 3. LOS INSTRUMENTOS EN EL CONOCIMIENTO DE LA REALIDAD TERRITORIAL Y DEMOGRAFICA La in es igación geog á ica debe en- ca ga se especí icamen e de la indaga- ción en el espacio y en los elemen os que lo es uc u an y modi ican, pa a p o oca una o denación del e i o io de ca a a la mejo a de la calidad de ida de la poblé' ción 13. En el asun o que a amos es ne- cesa io selecciona los aspec os que nos in e esen pa a soluciona el p oblema; de- bemos in o ma nos con la inalidad de lo- g a un buen mapa de asis encia psiquiá- ica. Pensa nos que, al menos, es im- p escindible elabo a la siguien e in o - mación pa a domina es e obje i o: a) Ca ac e ís icas e i o iales del es- pacio a o ganiza (Es ado, Comunidad Au ónoma, p o incia, ciudad). Aspec os medioambien ales: si ua- ción, clima, elie e, con aminación, ac o es de higiene... In aes uc u a básica: es ado de ca e e as y e oca iles, líneas de anspo e público, cálculo de inso- c onas... b) Ca ac e ís icas demog á icas. Dis ibución de la población en el espacio: densidad, g ados de haci- namien o y despoblación, concen- ación y dispe sión de la población... Es uc u a de la población: conoci- mien o de la población a a és de su pi ámide de edad y sexo, bus- cando su p oyección en años ho- izon e. Mo ilidad de la población: análisis del c ecimien o ege a i o y de las mig aciones. Indicado es socio-económicos: ni el de en a, ni el de ins ucción y ela- ción en e calidad de la i ienda y es uc u as u banís icas con los e ec- i os demog á icos. c) Análisis de la mo bilidad psiquiá- ica. Mo bilidad asis ida: es adís ica de la p ocedencia y pa ología de la pobla- ción asis ida. Mo bilidad po encial: encues as epi- demiológicas a la búsqueda de los dis in os ocos con lic i os. 13 Ve , MARCHENA GÓMEZ, M., La dis ibución de la población en Andalucía (1960-81 j, Uni e sidad de Se illa y Dipu ación P o incial, Se illa, 1984, pá- gina 187. Re . Asoc. Esp. Neu opsiquia a. Vol. VI. N. o 19. 1986 d) Conocimien o de la o ganización e i o ial y asis encial. Mapas de o ganización poli ica: se- gún el ni el de ac uación, munici- pal, coma cal, egional o es a al. Mapas sani a ios gene ales: in en a implemen a las p opues as den o de los mapas poli icos y sani a ios ( ecu sos). Mapas de asis encia psiquiá ica: ajus a las p opues as a la disponi- bilidad de ecu sos ac uales y de c eación u u a. e) Rendimien o de los ecu sos psi- quiá icos. Núme o de es ablecimien os y dis- ibución geog á ica: núme o de ca- mas e indicado es de e icacia. Recu sos humanos: ipología (sani- a ios y no sani a ios), g ado de concen ación, ni el de e icacia y de acep ación de la Re o ma Psi- quiá ica. P e isión de los posibles ecu sos humanos y de equipamien o con los que pueda con a p óximamen e la comunidad. P og amas en ejecución. ) Polí ica de salud. Legislación. Legislación igen e: c í ica y p o- pues as. Sis ema de inanciación de la salud men al: población cubie a. Diagnós ico del g ado de con lic o en e pode judicial y Re o ma Psi- quiá ica. La sis emá ica de abajo pe segui á una base ca og á ica in ensa, exp esión de los esul ados es adís icos, e eb an- do los comen a ios. Pe o es necesa io e- sal a , la impo ancia de no con empla los apa ados expues os co no compa i- men os es ancos; la edacción de la p o- pues a debe plan ea se las in e elaciones en e las dis in as a iables pa a conse- gui un diseño óp imo de los ci cui os asis- enciales. Así, las ases in o ma i as de conocimien o geog á ico y demog á ico del espacio analizado, deben i ineludible- 581 Re . Asoc. Esp. Neu opsiquio io. Vol. VI. N. o 19. 1986 men e acompañadas po el análisis de mo bilidad, en cuan o no exis e una co- elación necesa iamen e di ec a (aunque sí no able asociación) en e p esión de- mog á ica y al as asas de mo bilidad psi- quiá ica. La p opues a inal, diagnos i- cada la ealidad, debe ceñi se po in a es ni eles básicos: lsoc onas y anspo e público. Ajus e con los mapas sani a ios con- encionales y Búsqueda de la in e dependencia en e ecu sos ac uales y p óximos con los ocos de mo bilidad (p io- idades). La pano ámica, a nues o en ende , comple a si e lexionamos sob e los p o- blemas legales y económicos que pod ía plan ea la aplicación del documen o ela- bo ado y sob e la ac i ud de los ac o es implicados en el p oceso. 4. LA ARTICULACION TERRITORIAL DE LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA Pod íamos abo da es e apa ado des- de es pun os de is a. P ime o, la nece- sidad de sec o iza , es deci , segmen a el espacio a la búsqueda de una aciona- lización de la ed, siemp e bajo la iloso ía de ace camien o a la comunidad median- e la asis encia de p ime ni el. Segundo, la mecánica de a iculación de los esca- lones (asis encia p ima ia, Hospi al de día, Hospi al de agudos, «c ónicos»...) de la sec o ización, debe i e eb ada so- b e ci cui os asis enciales p ecisados y de ácil ges ión. Te ce o, a pa i del cono- cimien o de la ealidad española, pa ece 'que lo lógico (aunque exis e una a iada gama, pensa en los casos p o inciales de Ba celona o de Cádiz, po ejemplo, an dis in os) 14, es plan ea la p opues a des- 14 La Di ección Gene al de A ención P ima ia y P omoción de la Salud de la Jun a de Andalucía, de ine a los Dis i os Sani a ios como e i o ios de ag upación de Zonas Básicas de Salud, mien as 582 de con enidos gene ales a pa i de la p o- incia y egión, y luego analiza con ma- yo ni el de de alles las zonas u banas 15. La sec o ización psiquiá ica pe mi e dos cosas undamen almen e: una adecuada dis ibución cuan i a i a y cuali a i a de los ecu sos, gene ando una mayo ac- cesibilidad de la población a los dis in os ni eles de asis encia y, en segundo luga , se con ie e en el ins umen o álido pa a un seguimien o de la plani icación y ges- ión asis encial a a és de la ecogida y análisis de in o mación, elabo ación, eje- cución, y e olución de los p og amas de salud men al 16. A la ez, con la sec o ización se pe - sigue, un cambio del modelo median e la ac uación de los equipos mul idisciplina- es coma cales y de ba io en base a las es cla es de p omoción y p e ención de salud men al, asis encia sani a ia y eha- bili ación- einse ción del en e mo. Con ello se cumpli á la doble mo i ación de cono- ce con mayo p o undidad cada zona (po el con ac o di ec o de los p o esio- nales y el diseño de es adís icas de mo - bilidad) y de ealiza una mejo asis encia a la comunidad: más di ec a y menos bu- oc a izada. Como adelan ábamos, la e eb ación e i o ial de la sec o ización desde sus ángulos especí icamen e asis enciales, de- be basa se en una ed je a quizada y ' un- cional (ci cui o asis encial). Los es able- cimien os cen ales ya no pueden ga an- iza , y menos en psiquia ía, un se icio sa is ac o io a la unidad p o incial, coma - calo a los ba ios u banos. La e apéu ica hospi ala ia debe se , en una ajus ada a - que en las ocho capi ales de p o incia, Campo de Gib al a y Je ez de la F on e a, los Dis i os que los componen a e ec os adminis a i os se ag upan en los denominados Depa amen os Sani a ios. 15 Ve , C i e ios Gene ales pa a la sec o ización de las Zonas U banas. Di ección Gene al de Asis- encia P ima ia y P omoción de la Salud. Jun a de Andalucía (1984). 16 Ve , MARcHENA GÓMEZ, M., P oyec o de Sec- o ización de la Asis encia Psiquiá ica, Dipu ación P o incial de Se illa, A ea de Sanidad y Se icios Sociales, Se illa, 1984, pág. 149. iculación de ecu sos del pe sonal psi- quiá ico, un momen o limi ado y inal en el cu so de un la go pe íodo de asis encia. Siguiendo los c i e ios y e minología u i- lizados po los écnicos de la Dipu ación de Ba celona 17, la es uc u a pi amidal de la ed pa e, en base, de Cen os de Asis- encia p ima ia ubicados en las coma cas y ba ios, subiendo je á quicamen e, los Hospi ales de día como al e na i a a la asis encia de los pacien es en égimen de in e nado, pa a las c isis de co a o me- diana es ancia de hospi alización (camas de agudos) y po úl imo las Unidades Re- habili ado as y Residenciales, son aque- llos cen os pa a pacien es de la ga es an- cia (los habi ualmen e llamados c ónicos). Es os úl imos, debidamen e econ e idos a qui ec ónica y uncionalmen e, pueden se la posibilidad de ecupe ación de los adicionales hospi ales psiquiá icos. Es a ed pi amidal necesi a pa a su un- cionamien o una in o mación exp esa a la población, de adónde debe acudi se- gún su p ocedencia y pa ología. Aunque según es e segundo aspec o, lo co ec o es pasa ineludiblemen e po el il o de la asis encia p ima ia, si no se a a de casos de u gencias. Además, se p ecisa de una coo dinación en e los esponsables del ci cui o asis encial pa a e alua los eco- idos de los pacien es en és e y diagnos- ica su e icacia. De es a mane a se con- sigue el con ol, no sólo de la ges ión y de la calidad de la asis encia al en e mo, sino el seguimien o de és e (elabo ación de es adís icas y ichas). La dis inción u al/u bano (aunque es a dico omía gené icamen e sea discu ible en su de inición) plan ea, po dis in os mo i os, la necesidad de sec o iza espe- cí icamen e, con las implicaciones asis- enciales que ello conlle a, en la ciudad. La p oblemá ica de las á eas u banas en ma e ia de salud men al, si no dis in a sí es especial con espec o a los municipios de meno peso demog á ico o con las zo- 17 Ve , A ea de Sani a i Se eis Socia/s. Resum d'ác i i a s, 1979-83. Dipu ació de Ba celona. Ab il, 1983, págs. 60-86. Re . Asoc. Esp. Neu opsiquia ía. Vol. VI. N. 019. 1986 nas u ales. La concen ación de pobla- ción (inmig ación), y pa alelamen e de e- cu sos sani a ios, que se comp ueba, ie- ne egis ándose en las capi ales de p o- incia españolas en los úl imos decenios, aca ea po su desa ollo deso ganizado cie os aspec os muy co elacionabies con el ni el ,de salud men al de la comunidad: despe sonalización, ma ginación, desa ai- go, masi icación, hacinamien o, uido y polución, e c. Es a aglu inación de la población en ciudades y á eas me opoli anas obliga al a amien o singula del á ea u bana, plan- eando el ci cui o asis encial en los sec- o es u banos de inidos (unión de dis i- os sani a ios y municipales) a un ni el simila que a las coma cas, denominé- mosle u ales. Se a a de acionaliza el mapa y no di idi a pa es iguales, sino po c i e ios de mo bilidad, accesibilidad y demog a ía, las posibilidades de ges ión asis encial en el campo de la salud men al. 5. POR UNA GESTION EFICAZ DE LOS RECURSOS PSIQUIATRICOS EN EL TERRITORIO No que emos en a , ya que ese no es el obje i o de es e a ículo, en el enjui- ciamien o gené ico de la ges ión en la asis encia psiquiá ica, sólo in oduci e- mos algunas ideas sob e la elación ges- ión/ e i o io. En p ime luga , la ubicación desajus- ada de los ecu sos undamen ales con que cuen a la asis encia psiquiá ica (po o a pa e ne o ca ác e bené ico y de in- e cambio o zoso): los hospi ales psi- quiá icos. Es os, po su p opia na u aleza y concepción ideológica a amen e se in eg an en los cascos u banos, ni ce ca de los hospi ales gene ales; apa e de un diseño a qui ec ónico casi siemp e más ce cano a lo ca cela io 18. Pe o ambién, 18 Ve , GUATTARI, P. F., «P og amma ion, a chi- ec u e e psychia ie», Reche ches, Pa is, junio, 1967. 583 Re . Asoc. Esp. Neu opsiquia ia. Vol. VI. N. o 19. 1986 po es a causa de ma cada génesis seg e- gado a que es el e ec o de la disc imina- ción de la asis encia pa a la salud men al, la psiquia ía al como lo plan ea J. LA- BASSE 19, ha sido, sin duda, la p ime a en demanda la agmen ación de la hospi- alización y en pone de mani ies o que, más que el edi icio en sí, lo que hay que econside a es la unción sani a ia y su di usión en e la población. Pe o de aquí se sugie e además, la ap o- ximación espacial en e el equipamien o hospi ala io y la dis ibución geog á ica de los médicos. La ine cia que es a co e- lación ha gene ado en los g andes cen os manicomiales e asa, cuando no o pe- dea, los p og amas de ace camien o a la comunidad y el desmon aje del hospi al psiquiá ico adicional y ep esi o. En segundo luga , en es a dialéc ica hospi al psiquiá ico con plani icación al- e na i a de ecu sos, al cuali ica se el o igen y ipología de los in e nos en aque- llos cen os, se de ec an sus ue es des- ases, pe o a la ez la p oblemá ica social que su desa iculación a a conlle a . En un ecien e in o me del Ins i u o Andaluz de Salud Men al 20, de los 3.778 esiden- es en Andalucía en cen os psiquiá icos, más del 50 % lle an en el es ablecimien o po encima de los diez años y un 80 % más de uno (cen os de c ónicos). Pe o es que los ing esados que no deben es a some idos a a amien o psiquiá ico su- ponen el 14 % y los que no necesi an es- a ing esados pa a segui su a amien o son un 37 %. Casi la o alidad de es os casos de en e mos no jus i icados po la en e medad men al deben sus pe manen- cias a causas sociales, sob e odo amilia- es. Si no se plan ease una al e na i a asis encial en la comunidad de mane a co ec a, el d enaje de es os casos con- ' Iic i os (de las llamadas en e medades sociales), sin exis i un con ol e apéu- ico en el medio donde habi a el suje o, 19 Ve LABASSE, J., La ciudad y el Hospi al. Geog a ía Hospi ala ia. I.E.A.L., n. o 36, Mad id, 1982, pág. 379. 20 In o me p esen ado el 5 de ma zo de 1985. Se illa. 584 p o oca ía una sensibilización pllblica en con a de los p ocesos de desman ela- mien o del hospi al psiquiá ico. Es deci , se necesi a en las ac uaciones de escalonamien o y ace camien o a la comunidad una ue e olun ad de ges- ión que pasa po la decisión polí ica 21 de canaliza los ecu sos hacia la asis encia p ima ia, cosa has a aho a no explíci a- men e conseguida, en gene al. A pa i de aquí, ¿cómo se mide el g ado de e" i- cacia, en los nue os modelos asis encia- les? En algunas Dipu aciones se es á a- ando de ba ema po indicado es cuan i- a i os, el uncionamien o de los cen os de asis encia p ima ia y la demanda que eciben. Bien es cie o que en cie os ca- sos (Ba celona, po ejemplo), la in ención se undamen a en el con ol de las con- ce aciones que la Dipu ación man iene con o ganismos p i ados, pe o el abo - daje de es a cues ión puede se el pun o de a anque en el diagnós ico de las nue- as ó mulas e i o iales en asis encia psi- quiá ica. Las dis in as asas y p opo cio- nes elabo adas 22 se encaminan a elacio- na el g ado de población asis ida con el olumen demog á ico cubie o po el cen- o (mo bilidad y ecuen ación); dedica- ción ho a ia de los equipos mul idiscipli- na es (cos o) y e icacia de és os, in en- ando p ecisa median e indicado es so- b e ing esos y eing esos, la co ección de la labo , en elación con las pa ologías. En de ini i a, un ajus ado uncionamien o del disposi i o asis encial de p ime a lí- nea, de ec a ía un mayo núme o de ca- sos y limi a ía, a su ez, la p opo ción de 21 Decisión polí ica que p io i a iamen e debe ía abo da (has a aho a sólo in enciones), el cambio legal en la concepción de bene iciencia que hoy iene la psiquia ía, hacia su in eg ación en la Se- gu idad Social. A endiendo a dis in os es udios epi- demiológicos sob e ecuen ación asis encial, ap o- ximadamen e un 25 % de la población ibu a ia de Se icios Sani a ios, p esen a algún sín oma ele- an e de ca ác e psiquiá ico. 22 Ve , po ejemplo, Analisi compa a iu de di e - sos indicado s de la ges ió deIs Cen es d'assis encia P ima ia en Salu Men al, Hospi al de dia i Hospi als Psiquia ics.· Dipu ació de Ba celona. Se ei de Psiquia ia. P ime semes e de 1984. pacien es obje o de cuidados psiquiá i- cos especializados. El ema cla e es coo dina la ed he e- dada po las Dipu aciones con la ama de la Segu idad Social y a pa i de ahí p o- pone el nue o modelo asis encial. El pun- o de pa ida no puede se más insu icien- e, cuando en o os países (Ingla e a o Alemania, po ejemplo) al habla de «Se - icios Psiquiá icos», apa ecen inmedia- amen e una se ie de especi icaciones que nos asladan al g upo de población al que an des inadas (salud men al pa a niños, e ce a edad, d ogodependencias, e c.); nues a base es una ealidad ins i ucional en la que se ha acumulado incong uen e- men e cualquie ipo de demanda, bien psiquiá ica o social, como eíamos en pá a os an e io es. Así, los p ime os an- clajes en la ed sani a ia con encional 23, en endiendo que an e io men e los se i- cios han es ado hipe cen alizados en el 23 Ve , MARCHENA GÓMEZ, M., Y RUIZ IGLESIAS, D., P opues a écnica de sec o ización de los nue os Se icios de U gencias y Camas de Agudos Psiquiá- icos en la p o incia de Se illa. Dipu ación P o in- cial. Feb e o, 1985. Re . Asoc. Esp. Neu opsiquia ia. Vol. VI. N. o 19. 1986 hospi al psiquiá ico, deben basa se en la acionalización de ecu sos e i o iales en hospi ales gene ales y en la coo dina- ción con las consul as de neu opsiquia- ía de la Segu idad Social. Has a an o no se in eg e, de mane a legal, la psiquia- ía como concep o en los bene icios de es a Ins i ución. En esumen, la ges ión en el mapa psi- quiá ico plan ea la di icul ad a doble ni el de la descen alización (den o de la de i- nición de Re o ma Psiquiá ica) y com- p omiso po pa e de los p o esionales en la ans o mación e apéu ica 24, enma - cados ambos aspec os en la in eg ación de se icios en la ed sani a ia gene al. El e o es á plan eado, al igual que la es- pe anza, y espe emos que o ganismos como el ecien emen e c eado Ins i u o Andaluz de Salud Men al 25, sepan c is- aliza las expec a i as en es e sen ido. 24 Ve , FÁBREGAS, J., Ace ca de la é ica del comp omiso e apéu ico, en Re is a de la ASOCIA- CION ESPANOLA DE NEUROPSIQUIATRIA, Volu- men IV, n. o 11, 1984, pág. 385-390. 25 En el «B.O.J.A.» de 13-3-84, apa ece la ley po la que se c ea la e e ida Ins i ución, cuyas un- ciones, según especi ica el a o 7. 0 pun o 1, son: «La plani icación, o ganización y e aluación de o- das las acciones y se icios que di ec amen e o in- di ec amen e, iendan a la p e ención, p omoción, cuidado y es au ación de la salud men al, en el ám- bi o e i o ial de Andalucía». 585 Re . Asoc. Esp. Neu opsiquia ía. Vol. VI. N. o 19. 1986 RESUMEN La e lexión cla e del abajo es des aca las mu uas e impo an es elaciones que exis en en el p oceso de Re o ma Psiquiá ica, en e la implíci a ges ión a segui y el dominio del e i o io donde se aplican los cambios. Si se a a de ace ca se a la comunidad, es necesa io conoce la y plani ica la, en endiendo que ello es ac o inhe en e en el p oceso de Re o ma. Las cla es de in e p e ación de la p opues a pa en de asumi que los ecu sos son limi ados y que la inalidad es p ima la asis- encia p ima ia. Los ins umen os pa a la implemen ación: la sec o ización; la cons- ucción de los ci cui os asis enciales y la dis inción en e á eas u ales y u banas. SUMMARV The main objec o his wo k is o poin ou he impo ance o he ela ionship be ween he managemen and he geog aphical issues ega ding he p ocess o psychia ical e o mo I 's necessa y o know and o plan he communi y since his is an impo an ac o o he e o m i sel . The keys o his p oposal a e he assump ion o he limi a ion o he esou ces and he aim o p ommo ing he p imma y a en ion. The ins umen s a e he zoni ica ion, he design o assis encial ci cui s and he di e encia ion be ween u al and u ban a eas. PALABRAS CLAVE Te i o io; Asis encia P ima ia; Re o ma Psiquiá ica; Ins umen os de Análisis Geodemog á icos; Mapa de Recu sos Psiquiá icos; P oceso escalonado de ges ión; Análisis y diagnós ico de la si uación y p opues a. 586