Influencia del entrenamiento de remo sobre la condición física en mujeres supervivientes de cáncer de mama

INFLUENCIA DEL ENTRENAMIENTO DE REMO SOBRE LA CONDICIÓN FÍSICA DE MUJERES SUPERVIVIENTES DE CÁNCER DE MÁMA Mateo Real Pérez PROGRAMA DE DOCTORADO EN BIOLOGÍA MOLECULAR, BIOMEDICINA E INVESTIGACIÓN CLÍNICA Directores: Dr. Juan Gavala-González Dr. José Carlos Fernández-García TESIS DOCTORAL INTERNACIONAL Octubre 2024 1 TESIS DOCTORAL INTERNACIONAL INFLUENCIA DEL ENTRENAMIENTO DE REMO SOBRE LA CONDICIÓN FÍSICA EN MUJERES SUPERVIVIENTES DE CÁNCER DE MAMA Programa de Doctorado Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica AUTOR Mateo Real Pérez TUTOR Dr. Juan Gavala González DIRECTORES Dr. Juan Gavala González Departamento de Educación Física y Deporte Facultad de Ciencias de la Educación Universidad de Sevilla Dr. José Carlos Fernández García Departamento de Didáctica de las Lenguas, el Arte y el Deporte Facultad de Ciencias de la Educación Universidad de Málaga Universidad de Sevilla 2024 2 3 A mi familia. Por ayudarme a creer que todo es posible. 4 5 Agradecimientos Esta tesis no podría existir sin la ayuda y motivación constante de todo un equipo de personas que se han encargado de darme ánimos y esperanzas, incluso cuando ni yo mismo creía en mis posibilidades. En primer lugar, quiero agradecer al profesor Dr. Juan Gavala González por acordarse de un joven chiclanero que trabajaba con deportes acuáticos y solo aspiraba a ser indefinido en una empresa deportiva. Él siguió apostando por mí y creyendo en mis posibilidades con fe, confianza y libertad; tres palabras que aprendí de su forma de dirigir esta tesis y que repercuten en mi vida diaria. Pero un jefe de operaciones heurísticas no puede llevar solo a buen puerto este barco, la inestimable ayuda del coronel José Carlos Fernández García nos facilitó capear los temporales y sirvió de buen faro de guía para tomar el rumbo cuando fue necesario. Desde el inicio de la publicación de los estudios, todas nuestras vidas han cambiado, pero el equipo ha permanecido avanzando gracias a la operatividad y la camaradería de los compañeros, incluso en tiempos de guerra. Por otro lado, nada tendría sentido sin el poder de la familia. Mi padre, Mateo Real Macías, el que me enseñó que la vida está para vivirla. También a trabajar duro por los sueños, pero a su vez, a tener la capacidad de elegir siempre en base a los gustos de cada uno, sin importar nada más que los valores en los que creemos. Sin su espíritu inconformista y sus ánimos por seguir indagando un poco más allá, a pesar de haber llegado a la meta, no estaría defendiendo este documento ante un tribunal. Mi madre Genoveva, y su confianza ciega en su hijo, porque ante cualquier duda o titubeo ante cualquier reto, su respuesta siempre fue un “eso te va a salir bien seguro, como siempre”. Así es imposible afrontar de forma negativa los aspectos de la vida. Mis hermanas, Nuria y Elena, que me sacan de mi zona de confort y me obligan a dar mi mejor versión porque no pueden poner el listón más alto. Son inspiración e inocencia, que me hacen mirar la vida con ilusión y me dan alas para progresar. Y por supuesto, la figura clave en esta aventura, mi compañera de vida, la suerte convertida en persona. Tu luz hace que cada día brille de forma especial, espantando todas las dudas y nubarrones que podían hundir este barco. Este texto nunca podría haber sido escrito sin ti, Azucena. En el año más duro y con más cambios de nuestras vidas, siempre confiaste en mis posibilidades, incluso cuando solo pensaba en abandonarlo todo. Gracias por acompañarme siempre en este camino junto a nuestra pequeña Vera. Por último, y no menos importante, quería agradecer su participación a las mujeres que confiaron en este proyecto. La valentía con la que afrontáis cada reto y vuestra resiliencia son realmente inspiradores. Gracias por enseñarnos la importancia de disfrutar cada momento y darnos lecciones de vida en cada remada. Vuestro esfuerzo y compañerismo son todo un ejemplo para la sociedad. Así mismo, quería agradecer a todos los compañeros del grupo de investigación CTS-563, al personal colaborador que nos ayudó con las mediciones, a los entrenadores especializados y a los oncólogos que apostaron por el ejercicio físico como terapia complementaria. Cada entrenamiento, medición o consulta contribuyó enormemente a demostrar que existen terapias físico-deportivas en las que podemos confiar para afrontar de manera más optimista esta enfermedad. 6 7 PRÓLOGO “ACTIVIDAD FÍSICA PARA LA VIDA” La actividad física forma parte intrínsecamente de la naturaleza del ser humano, desde sus propios orígenes, e independientemente del grupo social, la raza, la edad o el sexo al que pertenezcan. En la actualidad, lo que en otro momento se orientó a perpetuar la supervivencia de la especie mediante labores de caza o recolección; es una realidad que nos permite mantener y mejorar nuestros niveles de condición física, prevenir la aparición de enfermedades o mejorar el bienestar emocional y la salud mental, ocupando gran parte de nuestro tiempo de ocio. A pesar de que los beneficios de la práctica de actividad física están ampliamente reconocidos, la aparición de enfermedades complejas con un inherente carácter de gravedad, como es el caso del cáncer, puede influir negativamente en los niveles de actividad física de los pacientes debido principalmente a la incertidumbre, la enorme connotación negativa y la falta de información asociadas a este término. Como ejemplo, estudios recientes han demostrado que, desafortunadamente, las mujeres con un diagnóstico de cáncer de mama tienden a reducir sus niveles de actividad física en un 11%, siendo esta disminución aún mayor en pacientes que son tratados con quimioterapia (50%) y radioterapia (24%), en comparación con pacientes que no son tratados, una tendencia que se repite para el resto de enfermedades oncológicas (García-Chico et al., 2023). El proceso de afrontar la enfermedad del cáncer conlleva una reorganización estructural de la vida del paciente. En este aspecto, mantener unos niveles adecuados de actividad física puede influir de manera positiva en la recuperación y el índice de supervivencia; así como prevenir el declive originado a consecuencia de la propia enfermedad y las técnicas de tratamiento actualmente establecidas, mejorando la calidad de vida de las personas que luchan contra esta situación. Por ello, el diagnóstico de cáncer no debería ir asociado con el abandono de la práctica de actividad física, sino que más bien debería ser un componente prioritario que los pacientes deben integrar en su día a día. Además del valor que asociamos a la actividad física y el deporte como tratamiento no farmacológico complementario que contribuye a la mejora de los efectos secundarios ocasionados por los tratamientos oncológicos actuales, y sus beneficios en cuanto a la mejora del bienestar en las tres dimensiones de la salud del paciente: físico, mental y social; también es un factor que influye en la capacidad para afrontar los retos que supone las exigencias que conlleva luchar con esta enfermedad. Alguno de los síntomas propios de este proceso comprende la fatiga y debilidad muscular, ocasionadas principalmente por las exigencias de las técnicas de quimioterapia y radioterapia aplicadas en los tratamientos oncológicos. En este sentido, existen estudios que han demostrado la eficacia que tiene la práctica de actividad física moderada o vigorosa para mantener los niveles de fuerza muscular y amortiguar el declive ocasionado en cuanto a los niveles asociados a la condición física en pacientes con cáncer (Battaglini et al., 2014; Gavala-González, Gálvez-Fernández, Mercadé-Melé, & Fernández-García, 2021; PrietoGómez et al., 2022; Schmidt et al., 2015), permitiendo afrontar con mayor eficacia los tratamientos a los que se ven sometidos en el proceso de cura. 8 15 ÍNDICE DE FIGURAS Figura I1. Evolución del número de casos de cáncer estimados entre los años 2020 – 2040, teniendo en cuenta ambos sexos (0-85+ años) Figura I2. Número de nuevos casos de cáncer detectados y su tipología a nivel mundial en el año 2020. Figura I3. Evolución del número de casos estimados por cada 1000 habitantes en España entre los años 2020 – 2040. Figura I4. Anatomía de la mama femenina y grado de afectación de los conductos debido al cáncer de mama. Figura I5. Subtipos de cáncer de mama más frecuentes teniendo en cuenta las características genéticas y moleculares. Figura I6. Estadios del cáncer de mama según el sistema de clasificación TNM. Figura I7. Factores genéticos y ambientales en el desarrollo de las células cancerígenas. Figura I8. Probabilidad de desarrollar cáncer (excluidos los tumores cutáneos no melanoma) en función del sexo y grupo de edad en el año 2024 en España. Figura I9. Cambios en el tejido mamario relacionados con el envejecimiento. Figura I10. Incidencia de casos de cáncer de mama por edad teniendo en cuenta el origen étnico/ raza en EEUU. Figura I11. Mecanismos que asocian los niveles de estrés con el cáncer. Figura I12. Factores que favorecen el ambiente obesogénico y riesgo de cáncer. Figura I13. Ejemplo ilustrativo de la teoría “Seed and Soil” en la glucoproteína IL-6. Figura I14. Beneficios inducidos por el ejercicio físico en el microambiente tumoral. Figura I15. Claves bioquímicas del Efecto Warburg. Figura I16. Papel de la angiogénesis en el desarrollo tumoral. Figura I17. Efectos secundarios asociados al cáncer de mama. Figura I18. Mecanismos hipotéticos que relacionan la actividad física como factor protector frente al cáncer. Figura I19. Adaptaciones originadas en el microambiente tumoral con el ejercicio físico. Figura I20. Factores y mecanismos biológicos relacionados con la aparición de la fatiga relacionada con el cancer. Figura I21. Asociación del nivel de capacidad cardiorrespiratoria y riesgo de padecer cáncer de mama. Figura I22. Mecanismos que favorecen la cardiotoxicidad inducida por el cáncer (CIC) y repercusiones en la salud cardíaca. Figura I23. Beneficios del ejercicio físico en pacientes con cáncer. Figura I24. Estimación del cálculo de la Frecuencia Cardíaca de Entrenamiento (FCE) según la Formula de Karvonen. Figura I25. Recomendaciones a seguir en diferentes tipos de entrenamiento. Figura I26. “The Boat Race”. 16 Figura I27. Variables circulatorias medidas en el brazo durante una prueba de ejercicio hasta el agotamiento en remeros y sujetos con un promedio de forma. Figura I28. Vías metabólicas durante la actividad de remo medida en remoergómetro. Figura I29. Cambios producidos en la concentración en la orina de 2-hidroxiestrona y 16α-hidroxiestrona (2-OHE1/16α-OHE1) tras 16 semanas de estudio. Figura I30. Grupo de entrenamiento FSR. Figura I31. Comparación técnica FSR vs SSR. Figura I32. Grupo de entrenamiento SSR navegando por el río Guadalquivir (Sevilla). Figura I33. Remeras participantes en el proyecto “Vence-Remos” durante una jornada de entrenamiento en el río Guadalquivir (Sevilla, Andalucía). Figura M1. Línea temporal y diseño del estudio longitudinal. Figura M2. Diagrama de flujo de la muestra seleccionada para el estudio. Figura R1. Diferencias en las variables antropométricas (Estudio I). Figura R2. Diferencias en las variables de fuerza muscular (Estudio I). Figura R3. Diferencia en la variable de resistencia aeróbica (Estudio I). Figura R4. Diferencia en las variables asociadas a la flexibilidad (Estudio I). Figura R5. Diferencias en las variables antropométricas (Estudio II). Figura R6. Diferencias en las variables de fuerza muscular (Estudio II). Figura R7. Diferencias en las variables de resistencia aeróbica (Estudio II). Figura R8. Diferencias en las variables de flexibilidad (Estudio II). Figura R9. Variables antropométricas (Estudio III). Figura R10. Variables de fuerza muscular (Estudio III). Figura R11. Variable de capacidad aeróbica (Estudio III). Figura R12. Variables de flexibilidad (Estudio III). Figura R13. Comparación del IMC (kg/m2) prey postentrenamiento de remo (Estudio IV). Figura R14. Comparación de las circunferencias (cm) prey postentrenamiento de remo (Estudio IV). Figura R15. Back Scratch Test (BST) (cm) prey postentrenamiento de remo (Estudio IV). Figura R16. Counter Movement Jump (CMJ) (cm) prey postentrenamiento de remo (Estudio IV). Figura R17. Comparación del test Handgrip (kgf) prey postentrenamiento de remo (Estudio IV). Figura R18. Comparación de la distancia recorrida en el 6-minute walk test (m) prey postentrenamiento de remo (Estudio IV). Figura R19. Comparación de las variables cardíacas antes y después del entrenamiento de remo en función del tipo de embarcación (Estudio V). 17 Figura R20. Comparación de la presión arterial sanguínea antes y después del entrenamiento de remo en función del tipo de embarcación (Estudio V). Figura R21. Evaluación de los parámetros antropométricos (peso y BMI). Figura R22. Evolución de las variables de flexibilidad con diferencias significativas (Sitand-Reach y Non-Dominant back scratch test) en las diferentes fases del estudio. Figura R23. Evolución de las variables de fuerza en las diferentes fases del estudio. Figura R24. Evolución de las variables asociadas a la capacidad aeróbica en las diferentes fases del estudio. Figura R25. Número de licencias por sexo en España. Figura R26. Número de licencias en remo por sexo en Andalucía. Figura R27. Número de licencias de remo en Andalucía. Figura R28. Cartelería de los encuentros de mujeres con cáncer de mama organizados por la Federación Andaluza de Remo. Figura R29. Evolución del número de licencias en categoría BCS por año. 18 CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 19 INTRODUCCIÓN CÁNCER: DEFINICIÓN Y FACTORES DETERMINANTES 1.1. ¿Qué es el cáncer? Definición y prevalencia La Organización Mundial de la Salud define el cáncer como un gran grupo de enfermedades heterogéneas compleja, que surgen en casi cualquier órgano o tejido del cuerpo, en la que las células anormales están sujetas a un crecimiento descontrolado y van más allá de sus límites habituales para invadir partes adyacentes del cuerpo y/o diseminarse a otros órganos (World Health Organization, 2023). Actualmente, el cáncer es uno de los problemas de salud pública más importantes que existen, además de ser una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. Los últimos datos aportados por la International Agency for Research on Cancer, estimaron que en el año 2020 se diagnosticaron aproximadamente 19,3 millones de nuevos casos de cáncer a nivel mundial. Las previsiones indican que este número de nuevos casos aumentará aproximadamente en las dos próximas décadas a los 30,2 millones en el año 2040 (figura I1) (Global Cancer Observatory, 2023). Figura I1. Evolución del número de casos de cáncer estimados entre los años 2020 – 2040, teniendo en cuenta ambos sexos (0-85+ años) (Fuente: GLOBOCAN 2020, adaptado de: https://gco.iarc.fr/) (Global Cancer Observatory, 2023). Si nos centramos en la tipología de los cánceres más comunes atendiendo a los nuevos casos diagnosticados (figura I2), el cáncer de mama (12,5%), de pulmón (12,2%) y colorrectal (10,7%) son los más frecuentes. En cuanto al índice de mortalidad según los diferentes tipos de cáncer, en ambos géneros predominan el cáncer de pulmón y colorrectal como principal causa de muerte. Además, destaca como particularidad la mortalidad por cáncer de próstata en hombres y cáncer de mama en mujeres (Sociedad Española de Oncología Médica, 2023). CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 20 Figura I2. Número de nuevos casos de cáncer detectados y su tipología a nivel mundial en el año 2020 (Fuente: GLOBOCAN 2020, adaptado de: https://gco.iarc.fr/) (Global Cancer Observatory, 2023). En España, el cáncer es también una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Prueba de ello es que el número de cánceres diagnosticados en España en el año 2023 se estima que alcanzará los 279.260 casos, según los cálculos de la Red Española de Registro de Cáncer (REDECAN), lo que supone una estabilización con respecto a años anteriores. Al igual que ocurre con la tendencia a nivel internacional, se espera un incremento en la incidencia del cáncer en España (figura I3), alcanzando los 341.000 casos en el año 2040 (Sociedad Española de Oncología Médica, 2023). Figura I3. Evolución del número de casos estimados por cada 1000 habitantes en España entre los años 2020 – 2040 (Fuente: GLOBOCAN 2020, adaptado de: https://gco.iarc.fr/) (Global Cancer Observatory, 2023). MAMA 2.261.419 (12.5%) PULMÓN 2.206.771 (12.2%) COLORRECTO 1.931.590 (10,7%) PRÓSTATA 1.414.259 (7,8%) ESTÓMAGO 1.089.103 (6%) HÍGADO 905.677 (5%) CUELLO UTERINO… ESÓFAGO 604.100 (3,3%) TIROIDES 586.202 (3,2%) VEJIGA 573.278 (3,2%) LINFOMA NO HODGKIN… PÁNCREAS 495.773 (2,7%) LEUCEMIA 474.519 (2,6%) RIÑÓN 431.288 (2,4%) ÚTERO 417.367 (2,3%) OTROS 3.554.891 (19,6%) TOTAL 19.292.789 Hombres Mujeres Número de casos estimados (por cada 1000) 163,7 230,3 144,8 118,7 CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 21 En las últimas décadas, el número absoluto de cánceres diagnosticados en España ha aumentado a causa del aumento poblacional (en 1990 la población española era de unos 38.850.000 habitantes, en 2000 de 40.264.000, en 2010 de 46.486.000 y en 2021 de 47.326.687 habitantes), el envejecimiento de la población (la edad es un factor de riesgo fundamental en el desarrollo del cáncer), la exposición a factores de riesgo (como el tabaco, el alcohol, la contaminación, la obesidad, el sedentarismo, entre otros muchos) y, en algunos tipos de cáncer como el colorrectal, y los de mama, cérvix o próstata, el aumento de la detección precoz. De hecho, si los programas de detección precoz son adecuados, primero conducen a un aumento del número de casos incidentes (invasivos) pero posteriormente a una disminución de los casos invasivos (mayor diagnóstico de carcinomas in situ) y también a una reducción de la mortalidad (Sociedad Española de Oncología Médica, 2023). Los avances médicos y tecnológicos que han permitido la mejora en la atención sanitaria y la creación de vacunas y antibióticos; la mejora de las condiciones de salud en cuanto a nutrición y saneamiento; y los cambios en el estilo de vida de las sociedades avanzadas, han permitido en el presente que los seres humanos incrementen su esperanza de vida por encima de los ochenta años (Aburto, Villavicencio, Ugofilippo, & Vaupel, 2020). A cambio, se deben afrontar nuevos desafíos relacionados con la longevidad y la probabilidad de desarrollar este tipo de enfermedades. Cuando mayor es el tiempo de vida, incrementa también la posibilidad de desarrollar este tipo de enfermedades ligadas estrechamente, como veremos a continuación, con factores intrínsecos como el envejecimiento. En la prehistoria, si un homínido desarrollaba un tumor, moría antes de que se expandiera. Hoy en día convivimos frecuentemente con personas que padecen o han padecido esta enfermedad, y que no mueren directamente a consecuencia de los tumores (Castillo, Morales, & Valenzuela, 2024). A pesar de los grandes progresos que se han logrado hasta el presente en el desarrollo de nuevos tratamientos más específicos y efectivos contra esta enfermedad, y que han conseguido elevar el índice de supervivencia de las personas afectadas, todavía no se ha logrado controlar plenamente (Garcia Andrade, Mendoza Caldas, Rivera Holguín, & Castro Jalca, 2023). Cáncer de mama: ¿una pandemia real? Como se puede vislumbrar en el apartado anterior, y centrándonos en identificar la tipología de tumor en el que se centran estos estudios, el cáncer de mama es una de principales problemas de salud que afectan a la mujer, suponiendo el 14% de muertes por cáncer a nivel global (Suhiman, Deni, Japeri, Asmat, & Wang, 2025). Si analizamos esto en cifras, en 2020 se reportaron aproximadamente 2.3 millones de nuevos casos de cáncer de mama y 685.000 muertes relacionadas con el mismo en el mundo (Tittmann et al., 2024). Por si estos datos no fuesen lo suficientemente reveladores, a pesar del avance en la investigación, los tratamientos y la detección precoz, la International Agency for Research on Cancer (IARC), pronostica que en los próximos años, estas cifras aumentaran un 40% en cuanto a los nuevos casos reportados, y un 50% en el número de muertes (Arnold et al., 2022). Cuando hacemos referencia al cáncer de mama, debemos tener en cuenta que no solo abarca una única enfermedad, sino a un conjunto de enfermedades que comparten su origen: la mutación genética de las células que se encargan de regular la división y la muerte celular; y algunas características comunes, principalmente: la división celular descontrolada. Estas dos condiciones pueden evolucionar de forma diferente en cada caso. En este sentido, si se analizara el caso dos personas que padezcan cáncer de mama, CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 22 podría comprobarse que los mapas mutacionales son diferentes, incluso dentro del propio tumor, ya que las células tumorales van desarrollando diversas mutaciones que las diferencian de las células sanas, promoviendo un ecosistema heterogéneo que dificulta en mayor medida la defensa del organismo ante su avance (Jacene, Dietsche, & Specht, 2024; Jacobo, Huerta, & Cravioto, 2017; Koboldt et al., 2012). Por ello, podemos afirmar que el cáncer de mama es una enfermedad heterogénea que implica alteraciones moleculares, alteraciones celulares y resultados clínicos diversos, por lo que la clasificación del cáncer de mama sigue siendo un desafío para diagnosticar (Suhiman et al., 2025). En general, podríamos afirmar que la mayoría de los cánceres de mama son carcinomas. Dentro de este contexto (figura I4), es un tipo de cáncer que se origina frecuentemente en las células epiteliales que recubren los conductos (carcinoma ductal) o los lobulillos (carcinoma lobulillar) del tejido mamario (Jacene et al., 2024): 1. Carcinoma Ductal Infiltrante (IDC): Es el tipo más común de cáncer de mama, representando el 76% de los casos. Se origina en los conductos mamarios, que son canales que transportan la leche desde los lobulillos hasta el pezón. Suelen presentarse como una masa firme en el seno. Las células cancerosas invaden el tejido mamario circundante de manera irregular y pueden causar una reacción fibrosa. 2. Carcinoma Lobulillar Infiltrante (ILC): Representa aproximadamente el 8% de los casos de cáncer de mama. Se origina en los lobulillos, que son glándulas productoras de leche. Es menos probable que forme una masa palpable. Las células cancerosas se infiltran en el tejido normal de una manera lineal y en forma de células individuales. Este tipo de carcinoma es más difícil de detectar mediante mamografía y puede presentar una mayor incidencia de afectación bilateral. 3. Otros tipos de Cáncer de Mama: Además de estos, existen otros subtipos menos comunes, como el cáncer de mama inflamatorio, que se caracteriza porque los vasos linfáticos de la piel se ven bloqueados y se genera una gran inflamación en la mama; el carcinoma ductal in situ (DCIS), que es una forma temprana de cáncer relacionado con los conductos mamarios; la enfermedad de Paget, que afecta principalmente la estructura externa del seno; el angiosarcoma, que se origina debido a una mutación en las células de los vasos sanguíneos o linfáticos; y los tumores filoides, que aunque normalmente no son malignos, se caracterizan por formar tumores voluminosos, de consistencia firme y de superficie lobulada en la mama (Suhiman et al., 2025). CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 23 Figura I4. Anatomía de la mama femenina y grado de afectación de los conductos debido al cáncer de mama. 1. Estado normal; 2. Hiperplasia; 3. Hiperplasia con células atípicas; 4. DCIS; 5.DCIS con microinvasión de células tumorales; 6. IDC, células cancerosas invaden el tejido circundante (adaptado de Sociedad Española de Oncología Médica, 2024). Ambos subtipos histológicos pueden detectarse en mamografías de detección y reciben tratamientos similares basados en el estadio clínico y el subtipo molecular. Los carcinomas de mama pueden variar significativamente en su apariencia microscópica, comportamiento biológico, respuesta al tratamiento y pronóstico. Comparado con los carcinomas ductales infiltrantes (IDC), los carcinomas lobulillares infiltrantes (ILC) clásicos suelen ser de grado más bajo, más grandes, con una mayor incidencia de afectación bilateral al diagnóstico, y son más difíciles de detectar mediante mamografía, por lo que pueden requerir técnicas adicionales de imagen, como la resonancia magnética, debido a su patrón de crecimiento más difuso y menos detectable (Ciarka, Piątek, Pęksa, Kunc, & Senkus, 2024). Además de estos subtipos histológicos, el tipo de cáncer de mama dependerá de indicadores de expresión y el perfil genómico de la persona. Teniendo en cuenta esta complejidad debido a la diversidad de factores que influyen en su desarrollo, en la actualidad se establece una clasificación de los subtipos de cáncer de mama más frecuentes (figura I5) basada en las diferentes características biológicas y moleculares que presentan en su diagnóstico (Jacene et al., 2024; Koboldt et al., 2012; Suhiman et al., 2025):  Cáncer de mama positivo para receptor de estrógeno (ER+): presenta receptores para el estrógeno en la superficie de sus células. Es el más común y responde bien a las terapias hormonales que bloquean el estrógeno.  Cáncer de mama positivo para HER2 (HER2+): se caracteriza por una sobreexpresión del gen HER2 (ERBB2). Es agresivo, pero responde bien a terapias dirigidas específicamente contra HER2. Anatomía de la mama femenina CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 24  Cáncer de mama triple negativo (TNBC): no expresa receptores para el estrógeno, la progesterona ni HER2. Es más común en mujeres jóvenes y en aquellas de ascendencia africana. Es agresivo y tiene opciones de tratamiento limitadas, generalmente con quimioterapia.  Cáncer de mama tipo basal: subtipo de TNBC, caracterizado por expresión de ciertos marcadores moleculares específicos de células basales. Es agresivo y tiene un pronóstico más complejo.  Cáncer de mama positivo para receptor de progesterona (PR+): similar al ER+, tiene receptores para la progesterona y puede ser tratado con terapia hormonal.  Cáncer de mama luminal A: este subtipo es ER+ y/o PR+ y HER2-, y generalmente tiene un crecimiento lento y un pronóstico favorable.  Cáncer de mama luminal B: a diferencia del anterior, puede ser ER+ y/o PR+ y HER2+, generalmente es más agresivo que el luminal A.  Cáncer de mama HER2enriquecido: es del tipo HER2+, pero negativo para ER y PR. Es más agresivo que los luminales. Figura I5. Subtipos de cáncer de mama más frecuentes teniendo en cuenta las características genéticas y moleculares (adaptado de Suhiman et al., 2025). Estas características biológicas y genómicas juegan un papel crucial en las decisiones de tratamiento y en el pronóstico del cáncer de mama. Actualmente, el manejo del carcinoma de mama se basa en una combinación de cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal y terapias dirigidas, dependiendo del subtipo específico y las características moleculares del tumor (Ciarka et al., 2024; Jacene et al., 2024; Koboldt et al., 2012). Llegados a este punto, también debemos tener en cuenta los diferentes estadios de la enfermedad. Como en el resto de tumores, todos los subtipos de cáncer de mama se clasifican en estadios según la extensión de la enfermedad. Un cáncer de mama en estadio I se encuentra en una etapa inicial; mientras que un estadio IV, es un cáncer de mama avanzado que se ha extendido a otras partes del cuerpo (figura I6). Figura I6. Estadios del cáncer de mama según el sistema de clasificación TNM (adaptado de Jacene et al., 2024). El sistema de clasificación TNM (tabla I1) se basa en el tamaño del tumor (T, tumor) y su extensión a los ganglios linfáticos regionales (N, nódulos) o a otras partes del cuerpo (M, metástasis). El estadio, por lo general, no se conoce hasta después de la CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 31 Edad de menstruación y edad de menopausia Si existe un co-factor de riesgo que guarde una estrecha relación con las hormonas sexuales y la posibilidad de desarrollar cáncer de mama, debería destacarse la importancia de contemplar la edad en la que se produce la primera menstruación (menarquía) y la edad en la que comienza la menopausia (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 2012; Fuhrman et al., 2012; Håkan Lars Olsson & Olsson, 2020; Werneck et al., 2018). Un inicio temprano de la edad de menstruación (antes de los 12 años) tiene un riesgo ligeramente mayor de desarrollar cáncer de mama. Esto se debe principalmente al tiempo de exposición a los ciclos menstruales, siendo este un número mayor a lo largo de sus vidas, lo que resulta en una mayor exposición a los estrógenos, las hormonas sexuales que podían promover el crecimiento de células mamarias anormales (Olsson & Olsson, 2020), incluso independientemente de raza, nivel educativo, edad cronológica, obesidad, inicio de menopausia, tabaquismo o actividad física (Werneck et al., 2018). Por otro lado, las mujeres que experimentan la menopausia a una edad avanzada (después de los 55 años), también tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de mama. Al igual que en el caso de las mujeres que presentan una menarquía muy temprana, la exposición prolongada a hormonas sexuales como los estrógenos y la progesterona se considera un factor de riesgo en el posible desarrollo de la enfermedad (Fuhrman et al., 2012; Håkan Lars Olsson & Olsson, 2020). Raza y origen étnico Las diferencias raciales y étnicas influyen significativamente en la incidencia y el pronóstico del cáncer de mama (figura I10). Diversos estudios han demostrado que las mujeres afroamericanas presentan tasas de mortalidad por cáncer de mama más altas en comparación con las mujeres europeas americanas, a pesar de que las tasas de incidencia son similares (Joshi, Garlapati, & Aneja, 2022). Este fenómeno se debe a una combinación de factores biológicos, socioeconómicos y ambientales.  Factores biológicos: Las mujeres afroamericanas tienden a ser diagnosticadas con subtipos de cáncer de mama más agresivos, como el cáncer de mama triple negativo (TNBC), que tiene peores pronósticos y menores opciones de tratamiento dirigidas. Además, hay diferencias en la expresión genética y epigenética entre las mujeres afroamericanas y europeas, que pueden influir en la predisposición y progresión del cáncer. Los factores epigenéticos, influenciados por exposiciones ambientales y estresores sociales a lo largo de la vida, también juegan un papel importante en estas disparidades (Charan et al., 2020; Joshi et al., 2022).  Factores socioeconómicos: La disparidad en el acceso a la atención médica de calidad y las diferencias en la utilización de servicios preventivos y de diagnóstico temprano son cruciales. Las mujeres afroamericanas enfrentan barreras significativas para acceder a tratamientos adecuados, lo que puede resultar en diagnósticos tardíos y peores resultados de salud. Los determinantes sociales de la salud, como el nivel de ingresos, la educación y la disponibilidad de seguros de salud, también contribuyen a estas diferencias en los resultados de salud (Wilkerson, Gentle, Ortega, & Al-Hilli, 2024).  Factores ambientales y estilos de vida: Los factores de riesgo modificables, como la actividad física, la dieta y la exposición a toxinas ambientales, también CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 32 influyen en la incidencia y el pronóstico del cáncer de mama. Las mujeres de diferentes orígenes étnicos pueden tener distintos niveles de exposición a estos factores de riesgo debido a diferencias en el entorno y el estilo de vida. Figura I10. Incidencia de casos de cáncer de mama por edad teniendo en cuenta el origen étnico/ raza en EEUU (2015-2019). Fuente: NAACCR (2022). Factores ambientales A pesar de que el cáncer, como hemos visto en el apartado anterior, es una enfermedad con un claro componente genético ligado a factores intrínsecos de la persona, hay estudios que demuestran la importancia de factores de riesgo que dependen estrechamente del estilo de vida o la exposición a factores de riesgo ambientales (Harvie, Howell, & Evans, 2015; Neagu, Jayaweera, Corrice, Johnson, & Darie, 2024). Entre los hábitos de vida que más influencian el riesgo de desarrollar algún tipo de cáncer, cabe destacar lo que algunos autores han denominado como la “triada tóxica”: el consumo de alcohol, tabaco y el estrés (Castillo et al., 2024). Alcohol El hecho de que el alcohol esté considerado una sustancia legal ha producido que sus efectos nocivos sean vistos desde un punto de vista más benevolente. Este factor propicia que, según los últimos estudios (Griswold et al., 2018), entre el 40% y el 60% de la población mayor de quince años beba alcohol asiduamente, incrementando estas cifras incluso hasta el 80% en otros países desarrollados (Rumgay, H., Murphy, N., Ferrari, P., & Soerjomataram, 2021). Si hablamos de cifras, en 2017 la ingesta de uno o dos vasos de alcohol al día (lo que se recomienda como consumo ligero o moderado), causó casi 23.000 nuevos casos de cáncer únicamente dentro de la Unión Europea (Rehm et al., 2017). A pesar de ello, existen numerosas publicaciones que asocian el consumo de alcohol con el aumento del riesgo de padecer ciertos tipos de cáncer (Rumgay, H., Murphy, N., Ferrari, P., & Soerjomataram, 2021; Yoo et al., 2022). Los resultados CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 33 establecen una relación directamente proporcional entre la cantidad de alcohol ingerida por una persona, sobre todo si es de forma habitual y sostenida a lo largo del tiempo, y una mayor predisposición a padecer esta enfermedad (Garcia Andrade et al., 2023). Cuando hablamos de consumo intensivo, nos referimos al consumo de 4 o más copas de una vez para las mujeres, y 5 o más copas para los hombres. Pero este aumento del riesgo se produce tanto en personas que consumen alcohol de forma intensiva, como aquellos que se limitan a no más de una bebida al día (Bagnardi et al., 2013, 2015). Los investigadores formularon hipótesis sobre varias maneras en las que el alcohol aumenta el riesgo de cáncer (X. Zhou et al., 2022). Algunos mecanismos fisiológicos que afectan al desarrollo tumoral podrían ser (Rumgay, H., Murphy, N., Ferrari, P., & Soerjomataram, 2021; Seidenberg, Wiseman, & Klein, 2023; Yoo et al., 2022):  Daño al ADN: El alcohol y sus metabolitos, originan sustancias químicas tóxicas y potencialmente carcinogénica como el acetaldehído, que pueden dañar el ADN directamente. El acetaldehído es altamente reactivo y puede formar aductos con el ADN, lo que conduce a mutaciones que pueden desencadenar el desarrollo de cáncer.  Interferencia con la reparación del ADN: El alcohol puede interferir con los mecanismos celulares que reparan el ADN dañado. Esto puede permitir que las mutaciones persistan y se acumulen, lo que aumenta el riesgo de cáncer.  Generación de radicales libres: El metabolismo del alcohol puede producir especies reactivas de oxígeno (ROS), que son moléculas altamente reactivas que pueden dañar el ADN, proteínas y lípidos. Este daño oxidativo puede contribuir a la carcinogénesis.  Alteración del metabolismo: El alcohol puede interferir con el metabolismo normal de nutrientes y hormonas, lo que puede afectar procesos celulares esenciales. Por ejemplo, puede alterar los niveles de folato, una vitamina crucial para la reparación y síntesis del ADN; o promover el aumento de las concentraciones sanguíneas de estrógeno, una hormona sexual relacionada con el riesgo de cáncer de mama.  Modificación de la función inmunológica: El consumo de alcohol puede suprimir el sistema inmunológico, disminuyendo la capacidad del cuerpo para identificar y destruir células cancerosas en sus etapas iniciales.  Inflamación crónica: El alcohol puede causar inflamación crónica en diferentes tejidos del cuerpo, lo que puede aumentar el riesgo de cáncer. La inflamación crónica puede llevar a un entorno celular que favorece la proliferación y supervivencia de células malignas.  Promoción de la absorción de carcinógenos: El alcohol puede aumentar la solubilidad de otros carcinógenos en el tabaco o alimentos, facilitando su absorción en el cuerpo. Por ejemplo, puede dañar la mucosa oral y esofágica, aumentando la penetración de carcinógenos. Tabaco Por otro lado, existen estudios que han demostrado la relación entre el consumo de tabaco y su influencia en el desarrollo de la mayoría de enfermedades oncológicas, como el cáncer de mama (Y. He et al., 2022). CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 34 A nivel fisiológico, el tabaco contiene numerosos compuestos carcinógenos, como las nitrosaminas específicas del tabaco (TSNAs), hidrocarburos aromáticos policíclicos (PAHs) y aminas aromáticas. Estos compuestos pueden dañar el ADN y causar mutaciones que pueden llevar al desarrollo del cáncer (Y. He et al., 2022). Por otro lado, al igual que ocurre con el consumo de alcohol, también aumenta la producción de radicales libres y especies reactivas de oxígeno (ROS). Estos radicales libres pueden causar daño oxidativo al ADN, proteínas y lípidos celulares. El daño al ADN, también puede resultar en mutaciones que, si no son reparadas adecuadamente, pueden llevar a la formación de células cancerosas (Neagu et al., 2024). Además, el tabaquismo puede suprimir la respuesta inmunológica del cuerpo, lo que reduce la capacidad del sistema inmunitario para reconocer y destruir células cancerosas. Esto puede permitir que las células mutadas sobrevivan y proliferen. Si tenemos en cuenta las particularidades del cáncer de mama, debemos destacar que el tabaco también contiene sustancias que pueden actuar como disruptores endocrinos, afectando los niveles hormonales en el cuerpo. Debemos recordar que el cáncer de mama es particularmente sensible a las hormonas, especialmente los estrógenos. Estos disruptores endocrinos puede alterar el metabolismo de los estrógenos induciendo la actividad de ciertas enzimas hepáticas como los citocromos P40 (CYP1A1 y CYP1B1), aumentando la producción de metabolitos de estrógenos más activos biológicamente que pueden tener un mayor potencial carcinogénico en el tejido mamario (Baron, Nichols, Anderson, & Safe, 2021). Por último, también puede promover la angiogénesis (la formación de nuevos vasos sanguíneos) en las células tumorales, lo cual es un paso crucial para el crecimiento y la propagación del cáncer. Los compuestos en el tabaco pueden estimular factores de crecimiento y otras moléculas señalizadoras que promueven la proliferación y supervivencia de las células cancerosas (Heeschen et al., 2001). En cuanto al perfil genético, el tabaquismo puede inducir cambios epigenéticos, como la metilación del ADN y la modificación de histonas, que pueden alterar la expresión génica y contribuir al desarrollo del cáncer. Estos cambios epigenéticos pueden activar oncogenes o desactivar genes supresores de tumores, como las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, que como vimos anteriormente, predisponen a un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama (Kuchenbaecker et al., 2017). Estos factores traducidos en datos nos muestran que las mujeres que fuman activamente tienen un riesgo relativo de desarrollar cáncer de mama entre 1.1 y 1.3 veces mayor que las no fumadoras, incluso en el caso de fumadoras pasivas (entre 1.1. y 1.2. veces mayor) (Y. He et al., 2022; Macacu, Autier, Boniol, & Boyle, 2015). En cuanto a los niveles de mortalidad, algunos estudios han encontrado que las mujeres que fuman tienen un riesgo de morir por cáncer de mama un 27% mayor en comparación con las que nunca habían fumado, incrementando esta cifra hasta el 41% en aquellas que eran fumadoras más activas (>10 paquetes/año) (Zeinomar et al., 2023). Estrés En la actualidad, la sociedad moderna se relaciona directamente con un alto nivel de estrés. La carga laboral, las dificultades económicas o la falta de tiempo libre de ocio son factores que acaban influyendo directamente en la calidad de vida y la salud de la mayoría de personas en los países desarrollados. En este contexto, la relación entre el estrés y el desarrollo de cáncer ha sido objeto de varios estudios recientes, los cuales han arrojado luz sobre los mecanismos subyacentes y las posibles implicancias para la salud humana. CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 35 Entre los mecanismos que explican la asociación entre los niveles de estrés y el cáncer (figura I11), se ha demostrado que el estrés crónico activa el eje hipotálamopituitaria-adrenal (HPA) y el sistema nervioso simpático (SNS), liberando hormonas como cortisol, norepinefrina y adrenalina. Estas hormonas pueden promover la tumorigénesis al inducir daño en el ADN, aumentar la degradación de p53 (un supresor de tumores), y regular el microambiente tumoral. Además, el estrés crónico puede desencadenar respuestas inflamatorias y suprimir la inmunidad mediada por células T, aumentando así el riesgo de invasión y metástasis del cáncer (Y. Liu et al., 2022). Figura I11. Mecanismos que asocian los niveles de estrés con el cáncer. El estrés crónico puede activar el eje hipotálamo-pituitaria-glándula adrenal (HPA) y el Sistema Nervioso Simpático (SNS), activando los sistemas de “alerta” y liberando hormonas que pueden promover la tumorigénesis al inducir daños en la expresión génica, la degradación de p53 y favorecer la metástasis. Los procesos inflamatorios inducidos por las células cancerígenas en el microambiente tumoral (mediados por la liberación de interleucinas, como IL-6; y factores de necrosis tumoral, como TNF-α) disminuyen los niveles de factores neurotróficos derivados del cerebro (BDNF), encargados de promover la plasticidad a nivel cerebral. Por otro lado, tanto el estrés crónico como el propio cáncer pueden inducir la producción de citocinas proinflamatorias que promueven un estado inflamatorio persistente –como veremos de forma más extendida en el siguiente apartado sobre microambiente tumoral-. Este estado puede entrar en un círculo vicioso donde la inflamación aumenta la neuroinflamación, afectando negativamente la respuesta al estrés y potenciando aún más la progresión del cáncer. Además, afecta directamente en la inmunosupresión, ya que se ha asociado con la disfunción del sistema inmunitario. Las hormonas del estrés, como el cortisol, pueden alterar la función de las células inmunitarias, como las células T y los natural killers (NK), disminuyendo la capacidad del cuerpo para combatir las células cancerosas. Se ha observado que pacientes con cáncer presentan niveles elevados de cortisol, lo que puede estar relacionado con un peor pronóstico y una mayor progresión del tumor (Vignjević Petrinović, Milošević, Marković, & Momčilović, 2023). CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 36 Ambiente obesogénico: inactividad física, obesidad y dieta La inactividad física debería considerarse como el problema de salud pública más importante en la sociedad del siglo XXI. En la actualidad, el estilo de vida adoptado en los países más desarrollados favorece que cada vez nos movamos menos ya que, a diferencia de nuestros antepasados, no es necesario hacerlo para perpetuar nuestra supervivencia. Además, los avances tecnológicos han contribuido a que la producción de comida exceda las necesidades energéticas de consumo del ser humano, propiciando un ambiente obesogénico (figura I12) acrecentado por el consumo de alimentos ultraprocesados que favorecen la aparición de enfermedades metabólicas (como la diabetes tipo II), o enfermedades cardiovasculares (Kliemann et al., 2022). Figura I12. Factores que favorecen el ambiente obesogénico y riesgo de cáncer. Si traducimos estos factores en cifras se obtiene como resultado que en España, en el año 2022, la obesidad afectaba al 13,7% de la población adulta y el sobrepeso al 33,6%; siendo especialmente preocupante el incremento de la obesidad infantil, con cifras de sobrepeso y obesidad cercanas al 30% (Sociedad Española de Oncología Médica, 2023). En este sentido, estudios longitudinales llevados a cabo en colaboración con centros de atención primaria en España con personas físicamente inactivas, han demostrado que aquellas personas que lograron modificar su estilo de vida y cumplir con las recomendaciones mínimas de 150-300 minutos/semana de ejercicio de intensidad moderada o 75-150 minutos/ semana de ejercicio de intensidad vigorosa, redujeron un 45% el riesgo por cualquier tipo de causa de mortalidad. Además, aquellos que no cumplieron con las recomendaciones, pero aumentaron únicamente a 50 minutos/semana de actividad física moderada, mostraron una reducción de la mortalidad del 31% respecto a aquellas personas que decidieron continuar con un estilo de vida sedentario (Grandes et al., 2022). A pesar de esta asociación inversa entre el aumento de la actividad física y el riesgo de mortalidad, tanto la inactividad física como los comportamientos sedentarios son características altamente prevalentes en los sobrevivientes de cáncer, a pesar de la CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 37 creciente evidencia de que el aumento de la actividad física y la disminución del comportamiento sedentario son beneficiosos para los resultados de salud y el índice de supervivencia en esta población específica (Friedenreich, Stone, Cheung, & Hayes, 2020; Jochem & Leitzmann, 2022). Pero mantener unos niveles adecuados de actividad física no solamente es importante en personas que padecen cáncer. Existen estudios llevados a cabo con mujeres que han demostrado la eficacia de la actividad física como herramienta para prevenir la aparición de tumores (Ramírez, Acevedo, Herrera, Ibáñez, & Sánchez, 2017). Aquellas mujeres que mantenían niveles de actividad física con regularidad, presentaban un riesgo 25% menor de padecer cáncer de mama en comparación con personas menos activas (Friedenreich et al., 2021). En este sentido, aunque la actividad física parece ser particularmente beneficiosa en mujeres postmenopáusicas, también hay evidencias de que logra reducir el riesgo en mujeres menores de 45 años (Ramírez et al., 2017). Esta reducción del riesgo no solo está mediada por el control del peso corporal, sino que también parece haber una relación inversa entre el aumento de actividad física y la reducción del nivel de estrógenos séricos y de los niveles de insulina y de IGF-1 (Drummond, Swain, Brown, et al., 2022; Swain, Drummond, Milne, English, Brown, Lou, Boing, Bageley, et al., 2023). Gérmenes infecciosos Los gérmenes infecciosos están siendo cada vez más reconocidos como un posible factor de riesgo para el desarrollo del cáncer de mama. Recientes investigaciones (REF) sugieren que ciertos virus y bacterias pueden contribuir a la carcinogénesis mamaria. Por ejemplo, estudios han indicado que el virus del papiloma humano (VPH) y el virus de Epstein-Barr (VEB) pueden estar implicados en algunos casos de cáncer de mama. Estos virus pueden interferir con el ADN de las células mamarias, potencialmente causando mutaciones que pueden llevar al cáncer (M. Yang, Zhang, Li, Liu, & Darvishi, 2023; Zhao et al., 2023). Además, la inflamación crónica causada por infecciones bacterianas puede crear un ambiente favorable para el desarrollo del cáncer. Bacterias como Staphylococcus aureus y Escherichia coli han sido vinculadas a inflamaciones persistentes que pueden resultar en daño celular y aumento del riesgo de cáncer (M. Yang et al., 2023). Aunque estas asociaciones son prometedoras, es importante señalar que la evidencia aún no es concluyente. Se necesitan más estudios para entender completamente el papel de los gérmenes infecciosos en el cáncer de mama y para establecer mecanismos claros por los cuales estas infecciones podrían contribuir al desarrollo del cáncer (Zhao et al., 2023). Radiación La radiación puede tener una influencia significativa en el riesgo de desarrollar cáncer de mama, especialmente en dosis altas y exposiciones prolongadas (Hendrick, 2020). Se debe tener en cuenta algunos puntos clave sobre cómo la radiación puede impactar este riesgo, como por ejemplo: Las mujeres que han recibido radioterapia en el área del tórax para tratar otros tipos de cáncer, como linfoma o leucemia, tienen un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama en el futuro (Travis et al., 2003). Además, este riesgo es mayor si la radioterapia se administró a una edad temprana. La susceptibilidad a los efectos de la radiación puede variar según factores genéticos, como la presencia de mutaciones en CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 38 genes de reparación del ADN. Por ello, algunas personas pueden ser más vulnerables a los efectos cancerígenos de la radiación. Teniendo esto en cuenta, las mujeres que han recibido radioterapia en el área del pecho deben someterse a un monitoreo regular para la detección temprana del cáncer de mama, debido a que su riesgo es más alto (Koo, Henderson, Dwyer, & Skandarajah, 2015). Además, es importante considerar estrategias para minimizar la exposición a radiación innecesaria en contextos médicos. Por ejemplo, la exposición a radiación en el entorno laboral o en situaciones médicas (como exposiciones repetidas a radiografías) puede tener un efecto menor, pero aún se está investigando cómo las dosis bajas o moderadas pueden influir en el riesgo de cáncer de mama (Ali, Cucinotta, Ning-Ang, & Zhou, 2020). Por lo general, la exposición ocasional o baja a la radiación no tiene un impacto tan significativo como la radioterapia en el riesgo de cáncer de mama. En resumen, aunque la radiación es un factor de riesgo conocido para el cáncer de mama, el riesgo varía según el tipo, la dosis y la duración de la exposición (Hendrick, 2020). La radioterapia a dosis altas, especialmente en una edad temprana, es el factor de riesgo más significativo en este contexto. Sustancias presentes en el ambiente La relación entre las sustancias ambientales y el riesgo de desarrollar cáncer de mama es un área de investigación activa que explora cómo los factores ambientales, incluyendo productos químicos y contaminantes, pueden influir en la carcinogénesis. Algunos de estas sustancias contaminantes incluyen: pesticidas (sustancias como el DDT, diclorodifenil-tricoloetano); compuestos orgánicos volátiles (como el benceno y el tolueno, encontrados en combustibles y productos industriales) y metales pesados (como el plomo y el cadmio, presentes en la contaminación del aire y algunos alimentos) (Panis & Lemos, 2024; White et al., 2024). Estos elementos se han asociado a un elevado riesgo de desarrollar cáncer de mama. Para relacionar estas sustancias con el riesgo de cáncer de mama, es importante comprender los mecanismos biológicos a través de los cuales pueden actuar (H. Liu et al., 2023): 1) Disruptores Endocrinos: Muchas sustancias ambientales actúan como disruptores endocrinos, interfiriendo con el sistema hormonal del cuerpo. Dado que el cáncer de mama está influenciado por hormonas como el estrógeno, los disruptores endocrinos pueden aumentar el riesgo de desarrollar esta enfermedad. Entre estos elementos que actúan como disruptores endocrinos, muchas están presentes en sustancias comúnes de uso diario, como por ejemplo: Bysphenol-A (BPA, encontrado en envases de alimentos y botellas de agua); Ftalatos (utilizados en plásticos flexibles y productos de cuidado personal como fragancias y cosméticos); Parabenos (conservantes comunes en cosméticos, productos de cuidado personal y alimentos); Triclosán (agente antimicrobiano presente en productos como la pasta de dientes); o los Policlorobifenilos (PCBs, utilizados en equipos electrónicos). 2) Estrés Oxidativo y Daño al ADN: Algunos productos químicos pueden inducir estrés oxidativo y daño al ADN, lo que puede llevar a mutaciones y a la formación de células cancerosas. 3) Inflamación Crónica: La exposición prolongada a ciertos contaminantes puede causar inflamación crónica, que está asociada con un mayor riesgo de varios tipos de cáncer, incluido el cáncer de mama. CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 39 Un ejemplo de la incidencia de las sustancias presentes en el ambiente y el riesgo de desarrollar cáncer de mama es el diethylstibestrol (DES), una forma sintética que imita la acción de hormonas sexuales femeninas como son los estrógenos (Al Jishi & Sergi, 2017). Entre los años 1940 y 1971 se prescribía a mujeres embarazadas para prevenir abortos espontáneos, partos prematuros y otras complicaciones relacionadas con el embarazo(Herbst, Ulfelder, & Poskanzer, 1971); pero incluso aunque los estudios demostraron que no era eficaz para evitar estas complicaciones, se continuó usando para detener la lactancia materna, como anticonceptivo y para tratar los síntomas de la menopausia. En 1971, los investigadores vincularon directamente la exposición prenatal al DES con el desarrollo de diferentes tipos de cáncer, pero a pesar de que se notificó que no se debía recetar DES a mujeres embarazadas, siguió prescribiéndose en Europa hasta 1978. Hoy en día, se sabe que esta sustancia química altera el sistema endocrino y pueden causas cáncer, defectos de nacimiento y otras anomalías en el desarrollo (Al Jishi & Sergi, 2017). 1.3. Microambiente tumoral: factores potenciadores La relación entre el cáncer y el sistema inmunológico se ha descrito y estudiado desde el siglo XIX (Akhtar, Haider, Rashid, & Al-Nabet, 2019). En 1889, un cirujano inglés llamado Stephen Paget planteó una teoría del cáncer denominada “Seed and Soil” (“El suelo y la semilla” donde planteaba que no eran únicamente las mutaciones genéticas azarosas las que explicaban el inicio y progresión de la enfermedad tumoral. Tras analizar más de 1000 autopsias de mujeres que habían padecido cáncer de mama, encontró que los patrones metastásicos no eran una simple cuestión de azar. Teniendo esto en cuenta, propuso que las células tumorales (las semillas) tienen una afinidad específica hacia ciertos órganos (el suelo), y en función de los factores metabólicos y estructurales predominantes podríamos encontrar tejidos donde es más fácil que una célula cancerígena germine y desarrolle su potencial maligno; y viceversa, contextos donde los mecanismos pro-cancerígenos tienen una actividad restringida (Castillo et al., 2024). Al igual que cuando una semilla cae en un suelo fértil con disponibilidad de nutrientes y las condiciones idóneas para que pueda crecer, una célula con potencial cancerígeno o metastásico que resida en un ambiente pro-inflamatoria, envejecido, desestructurado y una elevada disponibilidad energética, tendrá más posibilidades de proliferar y expandirse en comparación con un ambiente hostil (Akhtar et al., 2019) En este sentido, para explicar los factores que pueden refutar esta hipótesis, debemos destacar que el sistema inmune tiene una doble función: por un lado, la capacidad de detectar y eliminar células tumorales, sin dañar el tejido sano del cuerpo y creando una memoria inmune a largo plazo capaz de prevenir recurrencias (Finn, 2012); pero por el otro, puede proveer al organismo de un microambiente favorable para el crecimiento tumoral, debido principalmente a la función de algunas citosinas y moléculas propias del sistema inmune, que normalmente producen una respuesta inflamatoria (Jacobo et al., 2017; Orange, Leslie, Ross, Mann, & Wackerhage, 2023) (figura I13). Esta inflamación crónica ligada al microambiente tumoral y la capacidad de las células cancerígenas para evadir la respuesta inmune son factores condicionantes relacionados con la oncogénesis (Berraondo et al., 2016). CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 40 Figura I13. Ejemplo ilustrativo de la teoría “Seed and Soil” en la glucoproteína IL-6 (adaptado de Orange et al. 2023). Mecanismos de acción pro-tumorales y anti-tumorales en función del ambiente: la señalización persistente de IL-6 en el microambiente tumoral promueve todas las etapas de la tumorigénesis al apoyar la supervivencia celular, la angiogénesis, la EMT y la diseminación metastásica mediante la activación de la vía JAK/STAT3 y la regulación de las células inmunes y estromales que se infiltran en el tumor. Por el contrario, la señalización aguda de IL-6 puede promover la inmunidad adaptativa antitumoral al regular el cebado de células T en órganos linfoides e inducir la migración de células T citotóxicas a los ganglios linfáticos y vasos tumorales que drenan el tumor. bFGF=factor de crecimiento de fibroblastos básico; EMT=transición epitelialmesenquimatosa; HES1=factor de transcripción HES1; IL-6=interleucina-6; ICAM-1=molécula de adhesión intercelular 1; MMP2=metaloproteinasa-2 de matriz; VEGF=factor de crecimiento endotelial vascular. Los tumores malignos tienen la capacidad de eludir la destrucción inmune, que consiste en una respuesta inflamatoria aguda con la finalidad de eliminar las células tumorales. Además, este tipo de tumores tienen la capacidad de causar un estado inflamatorio crónico, que promueve el crecimiento tumoral y previene su eliminación (Finn, 2012; Jacobo et al., 2017). Esta respuesta inflamatoria, va a depender de la etapa en la que se encuentre el paciente con cáncer (primera fase o fase metastásica) y del mejor o peor pronóstico del mismo. Por lo tanto, podemos afirmar que la inflamación está considerada como una de las características propias dentro del desarrollo de la enfermedad y de su progresión por el organismo. Los procesos inflamatorios implican la activación, el reclutamiento y la acción de un conjunto de células como mecanismo de defensa del sujeto ante posibles amenazas, como por ejemplo: proteínas con mutaciones provenientes de oncogenes, proteínas virales en tumores que tienen su origen en una infección viral o proteínas propias del cuerpo con una expresión anómala (Finn, 2012; Jacobo et al., 2017). Además, intervienen también en la reparación, regeneración y remodelación de tejidos celulares; y en la regulación de la homeostasis tisular para el correcto funcionamiento del organismo. Estas respuestas beneficiosas, generalmente locales, inhiben el crecimiento tumoral y los efectos sistémicos que pueden ser perjudiciales. Sin embargo, actualmente, el estudio del estado pro-inflamatorio en el cáncer ha tomado protagonismo debido a su contribución fundamental sobre la formación del tumor y su progresión en el organismo, estimulando la proliferación de células cancerígenas e influenciando el desarrollo de un ecosistema propio de la enfermedad de cáncer: el CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 47 Figura I16. Papel de la angiogénesis en el desarrollo tumoral (adaptado de Madu et al., 2020). Los nuevos vasos sanguíneos formados en los tejidos cercanos y propios del tumor, le proporcionan nutrientes esenciales que fomentan su proliferación. La angiogénesis en tejidos sanos está regulada por el equilibrio entre factores anti y proangiogénicos, pero este equilibrio se destruye por la prevalencia de factores angiogénicos, como VEGF y FGF, en los tumores. Esto da como resultado una estructura y función anormales de los vasos sanguíneos que conducen a un estado de hipoxia. Esto revierte el equilibrio a favor de los factores proangiogénicos de los que se aprovechan las células tumorales y reduce la efectividad de los tratamientos. Si los canales que conectan al tumor no son los adecuados (disfunción de los nuevos vasos sanguíneos que se crean en el tumor por angiogénesis inducida), las células inmunitarias la quimioterapia o la inmunoterapia que se aplique no podrán alcanzar todas las regiones del microambiente tumoral para neutralizar su avance. Por ello, uno de los objetivos prioritarios debería ser permeabilizar la llegada del oxígeno a las células cancerígenas para reducir el estado hipóxico y asegurar la llegada de los fármacos diseñados para afrontarlo (Castillo et al., 2024). Inmunosupresión Como mencionamos en el apartado anterior (1.3. Microambiente tumoral: factores potenciadores), la respuesta inmunológica tiene el potencial de detectar y eliminar específicamente células tumorales, sin dañar el tejido sano del cuerpo y creando una memoria inmune a largo plazo capaz de prevenir recurrencias. Pero a su vez, por otro lado, también es capaz de actuar como un “aliado” del cáncer favoreciendo el microambiente tumoral que facilita su crecimiento y proliferación (Jacobo et al., 2017; T. Liu et al., 2022; Y. Liu et al., 2022). Esto puede deberse a una función dual que albergan algunas citosinas y moléculas del sistema inmune, que pueden promover la inflamación crónica; y la capacidad de las células cancerígenas para evadir la respuesta inmune, promoviendo los factores que promueven la oncogénesis (Jacobo et al., 2017). A nivel fisiológico, este estado de inmunosupresión puede alterar el microambiente tumoral, facilitando el crecimiento y la progresión del cáncer. Por ejemplo, se ha observado que en los tumores primarios y los metastásicos en los ganglios linfáticos, las células T, especialmente las CD4+CXCL13+, tienden a entrar en un estado de agotamiento, reduciendo su capacidad de activar y proliferar en respuesta a las células tumorales, suprimiendo de este modo la respuesta inmune anti-tumoral y promoviendo una mayor tolerancia inmunológica a la presencia del tumor (T. Liu et al., 2022). Por otro lado, las células dendríticas LAMP3+ presente en los ganglios linfáticos metastásicos muestran una menor capacidad de presentar antígenos y activar estas células T inmunitarias (T. Liu et al., 2022). Además, se activan otros factores inmunosupresores como TGF-β e IL-10, que inhiben la activación y función de las células inmunes efectivas. CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 48 Como resultado, el organismo entra en un estado de inflamación crónica que, en lugar de eliminar las células cancerosas, puede proporcionar un ambiente propicio para la progresión del cáncer. En este contexto, las células inmunitarias, como los macrófagos asociados a tumores, pueden adoptar un fenotipo que soporta el crecimiento y la supervivencia de las células cancerosas (Jézéquel et al., 2015). Las células tumorales son capaces de eludir el sistema inmunitario, asegurar su supervivencia y proliferar en ambientes donde una célula sana no podría hacerlo. En este sentido, existen estudios que han demostrado indicios de que el ejercicio físico tiene el potencial de modular el microambiente tumoral y mejorar la eficacia de las terapias inmunitarias en pacientes con cáncer. La práctica de ejercicio incrementó la infiltración de linfocitos T en los tumores, lo cual es vital para una respuesta inmunitaria efectiva contra el cáncer (Y. Zhou, Jia, Ding, & Yuan, 2022). Además, puede ayudar a revertir algunos de los efectos negativos de la quimioterapia sobre el sistema inmunológico. En pacientes que realizaron ejercicio regular, se observó una mejor recuperación de la función de las células inmunitarias tras el tratamiento quimioterápico (Jacobo et al., 2017; Ramírez et al., 2017; Schmidt et al., 2018). Tal y como mencionamos anteriormente, el ejercicio moderado y regular se asocia con una mejor función de las células inmunitarias, incluyendo un aumento en la actividad de las células natural killer (NK) y una mejor regulación de las citocinas proinflamatorias. Además, la actividad física puede reducir los niveles de marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva (PCR) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) (D. I. Patel et al., 2023; Swain, Drummond, Milne, English, Brown, Lou, Boing, Bagley, et al., 2023). Estas mejoras pueden ayudar a combatir el cáncer y prevenir infecciones en pacientes inmunosuprimidos. Remodelación de la matriz extracelular, plasticidad celular y fenotípica Para comprender la importancia que tiene la matriz extracelular en el desarrollo del cáncer, tomaremos como referencia un factor biológico fundamental: las células de los órganos no poseen un propósito por sí mismas; es decir, las células aisladas y fuera de su ambiente, pierden su funcionalidad. Por ello, una célula que cumple una función fisiológica normal puede albergar un potente oncogén que, en un contexto determinado, puede expresarse y comportarse de forma aberrante (Castillo et al., 2024). Las células se agrupan formando tejidos y órganos, pero lo hacen gracias a una red de proteínas y otros componentes extracelulares vitales para su funcionamiento: la matriz extracelular (MEC). Esta matriz permite que las células se comuniquen entre sí a través de uniones y receptores, hormonas y otros factores solubles. Precisamente, este intercambio de información es el que permite la organización funcional de los tejidos y la organogénesis, promoviendo que las células, sensibles a los factores secretados por la MEC, sean capaces de modular el microambiente y crear sistemas integrados que permitan, siguiendo el modelo de reciprocidad dinámica (Thorne et al., 2015), que en el cerebro una neurona haga las funciones específicas de las neuronas, y en los senos la prolactina sea capaz de producir leche a pesar de albergar el mismo material genético (Castillo et al., 2024; Thorne et al., 2015). Por lo tanto, se puede ver que la estructuración de la MEC en cada órgano es fundamental para permitir que las células cumplan con las funciones específicas encomendadas en cada tejido ya que no solo proporciona el soporte, sino que también regula varias funciones celulares a través de señales bioquímicas y biofísicas. En el cáncer de mama, las células tumorales y las células que habitan en el microambiente tumoral CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 49 secretan metaloproteinasas de la matriz (MMPs), que degradan componentes de la MEC, facilitando así la invasión tumoral y la creación de un entorno favorable para el crecimiento del cáncer. La desorganización de la MEC también puede crear caminos para la invasión celular y modificar las señales bioquímicas, promoviendo la proliferación celular y la resistencia a la apoptosis (W. Yang, Shah, & Yang, 2023; W. Zhang et al., 2023) Por otro lado, hay que tener en cuenta que la plasticidad celular permite a las células tumorales adaptarse y sobrevivir en condiciones adversas como puede ser el daño extremo del ADN mitocondrial, aprovechándose de las mitocondrias de otras células. De este modo, ven incrementado su capacidad oxidativa y se protegen de posibles mutaciones mitocondriales, acelerando su crecimiento y progresión (García-Chico et al., 2023). Este fenómeno incluye la capacidad de las células tumorales de cambiar de un fenotipo a otro, lo que les permite evadir terapias y colonizar nuevos entornos. Por ejemplo, la transición epitelio-mesenquimal es un proceso donde las células epiteliales adquieren características mesenquimales, aumentando su capacidad migratoria e invasiva (W. Zhang et al., 2023). Como se puede ver, la interacción entre la MEC remodelada y la plasticidad celular es crucial para la progresión de la enfermedad de cáncer. Las células tumorales pueden alterar la MEC creando un entorno favorable para su invasión y proliferación. Como ejemplo, las fibroblastos asociados al cáncer, que como vimos anteriormente también participan en los procesos de angiogénesis, secretan citoquinas pro-inflamatorias y factores de crecimiento que remodelan la MEC, aumentando la tensión y rigidez de los tejidos, lo que facilita la invasión celular de las células tumorales (W. Yang et al., 2023; W. Zhang et al., 2023). Comunicación celular y señalización Por último, la comunicación celular y la señalización juegan un papel crucial en el desarrollo y progresión del cáncer de mama. Uno de los mecanismos clave a través del cual las células tumorales se comunican es a través de la liberación de exosomas y microvesículas (Duan et al., 2023). Estas vesículas extracelulares actúan como mensajeras entre las células, transportando una variedad de moléculas bioactivas, incluyendo proteínas, lípidos y ácidos nucleicos. A continuación, se detalla cómo estas vesículas extracelulares contribuyen a diversos aspectos del cáncer de mama, basándose en la literatura científica: Las células tumorales liberan exosomas y microvesículas que contienen proteínas, lípidos y ácidos nucleicos (ARN mensajeros y microARN). Estas vesículas pueden ser internalizadas por células receptoras cercanas o distantes, modulando su comportamiento y contribuyendo a la progresión del tumor promoviendo los procesos descritos anteriormente: la angiogénesis, facilitando el suministro de nutrientes y oxígeno al tumor; remodelación de la membrana extracelular, al transportar mediante estos exosomas enzimas como la MMPs, que degradan los componentes de la membrana extracelular facilitando la invasión tumoral y la formación de metástasis al permitir que las células cancerosas migren a tejidos circundantes; y la inmunosupresión, inhibiendo la función de las células T y NK, permitiendo de este modo la evasión inmunitaria por parte del tumor (Duan et al., 2023; Mathieu, Martin-Jaular, Lavieu, & Théry, 2019; Paskeh et al., 2022). Por lo tanto, se puede observar como la comunicación celular mediada por exosomas y microvesículas es fundamental en la progresión del cáncer de mama. Al transportar una diversidad de biomoléculas, estas vesículas extracelulares modulan el microambiente tumoral, promoviendo la angiogénesis, remodelando la matriz extracelular y creando un ambiente inmunosupresor. CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 50 En resumen, todos esos mecanismos fisiológicos están profundamente interconectados en el contexto del cáncer de mama, facilitando la invasión tumoral, la resistencia a la terapia y la formación de metástasis en los tejidos. Entender estos procesos es crucial para desarrollar nuevas estrategias terapéuticas dirigidas a mitigar la progresión y diseminación del cáncer de mama. 1.5. Efectos secundarios del cáncer de mama La identificación temprana de los síntomas del cáncer de mama puede marcar una diferencia significativa en el pronóstico y tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, los signos y síntomas del cáncer de mama pueden variar considerablemente entre las personas afectadas, lo que subraya la importancia de la educación y la concienciación sobre esta patología. Además del impacto directo de la enfermedad en la salud física, los tratamientos como la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia pueden provocar una serie de síntomas y efectos secundarios que afectan significativamente la calidad de vida de las pacientes (Lapierre et al., 2022; Roszkowska & Białczyk, 2023). Estos síntomas pueden clasificarse en tres categorías principales: físicos, psicológicos y cognitivos, que explicaremos brevemente a continuación (figura I17): Figura I17. Efectos secundarios asociados al cáncer de mama.  Síntomas físicos: - Fatiga relacionada con el cáncer (FRC): Es uno de los síntomas más comunes y debilitantes, caracterizada por una sensación persistente de cansancio que no mejora con el descanso y afecta la capacidad de realizar actividades diarias (Campbell et al., 2019; Mazzoni et al., 2023). - Movilidad y funcionalidad del miembro afectado: La cirugía y la radioterapia pueden causar limitaciones en el movimiento y la funcionalidad del brazo y hombro del lado afectado, dificultando tareas cotidianas (Asensio-García et al., 2021; Melchiorri et al., 2017). - Inflamación y riesgo metabólico: Los tratamientos pueden provocar inflamación crónica y alterar el metabolismo, aumentando el riesgo de CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 51 enfermedades metabólicas como la diabetes y la obesidad (Friedenreich et al., 2021). - Capacidad aeróbica: La fatiga y la debilidad muscular reducen la capacidad aeróbica, lo que dificulta la realización de ejercicios físicos y actividades que requieren resistencia (Campbell et al., 2019). - Caquexia y Sarcopenia: La pérdida de masa muscular (sarcopenia) y de peso corporal (caquexia) son problemas comunes que afectan la fuerza y la funcionalidad general del cuerpo (Parkinson et al., 2023). - Osteoporosis: Los tratamientos hormonales y la quimioterapia pueden llevar a una disminución de la densidad ósea, aumentando el riesgo de osteoporosis y fracturas (Dieli-Conwright et al., 2018). - Función cardíaca: Algunos tratamientos oncológicos pueden tener efectos cardiotóxicos, impactando negativamente la función del corazón y aumentando el riesgo de enfermedades cardiovasculares (Amin et al., 2024; Howden et al., 2021).  Síntomas psicológicos: - Depresión: El diagnóstico de cáncer de mama y el proceso de tratamiento pueden desencadenar sentimientos de tristeza profunda, desesperanza y pérdida de interés en actividades que antes eran placenteras (Patsou, Alexias, Anagnostopoulos, & Karamouzis, 2017; Sun et al., 2023). - Ansiedad: La incertidumbre sobre el futuro, el miedo a la recurrencia y los cambios en la apariencia física pueden generar altos niveles de ansiedad en las pacientes (Schulz et al., 2021; Sun et al., 2023). - Imagen Corporal: La mastectomía, la pérdida de cabello y otros cambios físicos afectan la autoimagen y la autoestima, lo que puede llevar a una insatisfacción con el propio cuerpo y problemas de identidad (Todorov, Sherman, & Kilby, 2019).  Síntomas cognitivos: - Quimiocerebro y deterioro cognitivo: Los tratamientos de quimioterapia pueden causar lo que se conoce como "quimiocerebro", una condición que incluye problemas de memoria, concentración y habilidades cognitivas generales, afectando la capacidad de las pacientes para realizar tareas mentales complejas (E. W. Koevoets et al., 2023; Sturgeon et al., 2023). En su conjunto, estos síntomas reflejan la complejidad del impacto del cáncer de mama y sus tratamientos en la vida de las pacientes, subrayando la importancia de un enfoque integral y multidisciplinario en el manejo de la enfermedad y la atención de sus múltiples efectos secundarios. En siguientes apartados de este documento, relacionaremos la influencia de la actividad física sobre los diferentes efectos secundarios asociados al cáncer, observando los beneficios que puede reportar su incidencia como tratamiento coadyuvante frente a la enfermedad. ACTIVIDAD FÍSICA Y CÁNCER 2.1. Actividad física, ejercicio físico y barreras oncológicas En el siguiente apartado, empezaremos a comprender la importancia que puede tener la actividad física en el mantenimiento de las funciones del organismo y su relevancia en la prevención del cáncer y su desarrollo. Dentro de los mecanismos y factores de protección CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 52 para el ser humano, está ampliamente demostrado que la actividad física se asocia a la reducción del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes, osteoporosis, obesidad y algunas enfermedades mentales; influyendo directamente en la calidad de vida de las personas (López-Köstner & Zarate, 2012). La práctica habitual de actividad física y su relación con el cáncer comprende múltiples beneficios a nivel celular, así como una mejoría en la calidad de vida de los pacientes sometidos a los múltiples tratamientos farmacológicos, reduciendo los efectos secundarios de las terapias contra la enfermedad y mejorando el pronóstico y la supervivencia después del cáncer (Gavala-González, Torres-Pérez, & Fernández-García, 2021). Pero llegados a este punto debemos aclarar algunas cuestiones básicas relacionadas con los conceptos clave: ¿a qué hacemos referencia cuando mencionamos el concepto de “actividad física”? ¿es lo mismo la “actividad física” que el “ejercicio físico”? Por un lado, el término “actividad física” hace referencia a cualquier movimiento del cuerpo producido por los músculos esqueléticos que comprenda un gasto calórico y consumo de energía, como por ejemplo pasear al perro, limpiar la casa o sentarse y levantarse de la silla. En cambio, el concepto “ejercicio físico” nos habla de una actividad planificada, estructurada y repetitiva, que busca un objetivo claro a conseguir como por ejemplo mejorar o mantener una o más características de la aptitud física corriendo, bailando o montando en bicicleta (García-Chico et al., 2023). Al igual que es importante mantener unos niveles adecuados de actividad física y un estilo de vida saludable, se ha demostrado que el ejercicio físico durante y después de la quimioterapia y/o radioterapia en pacientes y supervivientes de cáncer es factible y seguro (Goldschmidt et al., 2023). Además, se ha descubierto que las intervenciones basadas en el ejercicio como terapia complementaria, mejoran los efectos secundarios relacionados con el tratamiento, la calidad de vida y la salud psicológica, la aptitud física y el funcionamiento (Schmitz et al., 2019). Como comenzamos introduciendo en este capítulo, a pesar de los beneficios ampliamente demostrados de la actividad física y el ejercicio sobre el cáncer, la mayoría de pacientes reducen significativamente su actividad física durante el tratamiento tumoral (García-Chico et al., 2023). A pesar de que hay estudios que han demostrado como algunos meses después de completar el tratamiento del cáncer, se observan mejoras en el comportamiento de las funciones físicas (Campbell et al., 2019; Melchiorri et al., 2017; Milne, Wallman, Gordon, & Courneya, 2008; Serra, Ryan, Ortmeyer, Addison, & Goldberg, 2018; Sousa et al., 2024; Sweeney et al., 2019), los niveles de actividad se mantuvieron por debajo de los anteriores al diagnóstico (Goldschmidt et al., 2023). Desafortunadamente, las mujeres con un diagnóstico de cáncer de mama tienden a reducir sus niveles de actividad física en un 11%, siendo esta disminución aún mayor en pacientes que son tratados con quimioterapia (50%) y radioterapia (24%), en comparación con pacientes que no son tratados, una tendencia que se repite para el resto de enfermedades oncológicas (García-Chico et al., 2023). Además, el porcentaje de oncólogos que promocionan la práctica de ejercicio físico con sus pacientes sigue siendo bajo, debido principalmente al desconocimiento de los posibles beneficios de la actividad física y el limitado acceso a programas de ejercicio supervisados por profesionales especializados (Murri et al., 2023). En este sentido, conocer qué factores influyen en la adherencia a las intervenciones de salud, como la actividad física, es un tema complejo y está influenciada por una variedad de factores que también están interrelacionados entre sí. Comprender CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 53 las barreras y facilitadores de la actividad física nos ayudará a entender mejor cómo se desarrolla este comportamiento de salud. Entre los motivos que actúan como barrera para que las personas que padecen cáncer lleven a cabo terapias basadas en la actividad física, una revisión sistemática publicada en Supportive Care in Cancer (Van Dijck et al., 2023) concluyó que los supervivientes de cáncer se enfrentaban a varias barreras oncológicas como son: las secuelas como el dolor crónico y otros efectos secundarios asociados al tratamiento y la propia enfermedad de cáncer, el deterioro cognitivo y otros problemas logísticos, sociales y también la falta de conocimiento de los beneficios que proporciona este tipo de actividad. Además, estas barreras conllevan una serie de obstáculos adicionales, como son la ansiedad, el miedo o comportamientos evasivos a la hora de afrontar una terapia basada en la actividad física (Van Dijck et al., 2023). Por otro lado, algunos factores como la mejora de la imagen corporal, las mejoras en la percepción de salud y el apoyo social, parecen ser elementos motivadores que promueven la adherencia a la práctica deportiva en personas que padecen la enfermedad (Ortega et al., 2020). Debido a esto, es importante ser conscientes de los beneficios para el organismo que podemos obtener manteniendo un estilo de vida saludable, y fomentar el mantenimiento de los niveles de actividad física y la adherencia a la práctica de ejercicio de forma controlada y supervisada por profesionales, que sirva como terapia complementaria no farmacológica para mejorar los tratamientos de las personas que padecen cáncer (Courneya et al., 2014; Fernández et al., 2020; Mina et al., 2018). 2.2. Beneficios de la actividad física en el cáncer Actividad física como protector frente al cáncer Una vez visto un poco del marco teórico en el que encuadramos la relación existente entre la actividad física y la enfermedad de cáncer, desarrollaremos de forma razonada las respuestas a las siguientes preguntas clave: “¿cuáles son realmente los beneficios que aporta la actividad física frente a los tumores?”, “¿cómo es capaz de influenciar la actividad física en la prevención de la enfermedad?” Empezando por los argumentos más consolidados, como hemos visto en apartados anteriores donde se identificaban los principales factores de riesgo, desde hace tiempo existen investigaciones que afirman que alrededor del 25% de los casos de cáncer a nivel mundial se relacionan con el exceso de peso y un estilo de vida sedentario. De hecho, se estima que un tercio de los cánceres de colon, mama, endometrio, esófago (adenocarcinoma) y riñón, podrían atribuirse al sobrepeso y unos niveles de actividad física insuficiente (McTiernan, 2008). Como ejemplo para reforzar este tópico, hay estudios que sugieren que las personas activas tienen entre el 50-60% de riesgo relativo de padecer cáncer de colon en comparación con personas sedentarias; y también se ha comprobado en grupos de mujeres que realizando ejercicio moderado o intenso durante 3-4 horas/semana, podrían reducir el riesgo de padecer cáncer de mama en un 30-40%, en comparación con mujeres sedentarias (Bernstein et al., 2005; Dallal, 2007; McTiernan et al., 2003; Ortega et al., 2020). Además, no solamente son efectivos los ejercicios moderados e intensos, ya que simplemente con caminar durante 45-60 minutos/día durante 5-6 días/semana podría reducirse el riesgo en mujeres un 20%, lo que podría demostrar la eficacia de mantener un estilo de vida activo para prevenir la aparición de la enfermedad tumoral (McTiernan, 2008). En apartados anteriores, analizamos como uno de los factores que suponían un mayor riesgo de padecer cáncer de mama hace referencia a las hormonas sexuales que la CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 54 persona es capaz de sintetizar y en qué medida son capaces de hacerlo. Por lo tanto, el simple hecho de ser mujer, ya supone una mayor incidencia ante este tipo de tumores respecto a ser hombre. Los mecanismos biológicos que relacionan la fertilidad y la prevalencia de cáncer de mama han sido sujetos a estudio desde hace tiempo arrojando algunos datos interesantes. Por ejemplo, en un estudio publicado en 1985 por Rose Epstein Frisch, una de las pioneras en este tipo de investigaciones, donde se analizó el estilo de vida de mujeres deportistas universitarias en comparación con sus compañeras que no realizaban ejercicio físico, se demostró una reducción del 14% de la posibilidad de desarrollar este tipo de tumores en comparación con aquellas que no practicaban deporte (Frisch et al., 1985). Esto también podría deberse a que la actividad física suele asociarse a un estilo de vida saludable, ligado al entrenamiento y evitar excesos como el consumo de alcohol o tabaco. Además, en sus estudios muestra cómo empezar a practicar deporte antes o durante la etapa universitaria, reduce un 17% el riesgo potencial de desarrollar la enfermedad, por lo que empezar a entrenar lo más prontamente posible puede ser una manera efectiva de prevenir el riesgo de padecer cáncer de mama en un futuro (Castillo et al., 2024; Frisch et al., 1985). En este sentido, existen hipótesis que relacionan los mecanismos de la actividad física con la prevención del cáncer y su posterior desarrollo tumoral (figura I18). La actividad física podría modular el riesgo de padecer la enfermedad reduciendo la cantidad de tejido adiposo, lo que provocaría una reducción en la producción de hormonas sexuales, insulina, leptina y biomarcadores pro-inflamatorios, disminuyendo así la exposición del organismo a estas hormonas potencialmente cancerígenas y péptidos; y reduciendo de este modo el riesgo de desarrollar células cancerígenas, actuando como factor protector ante la enfermedad oncológica (García-Chico et al., 2023; López-Köstner & Zarate, 2012; McTiernan, 2008). Figura I18. Mecanismos hipotéticos que relacionan la actividad física como factor protector frente al cáncer (adaptado de McTiernan, 2008). Como podemos observar, la actividad física es capaz de interaccionar sobre diferentes mecanismos biológicos típicamente alterados en el cáncer, como son: los Figura 5. Mecanismos hipotéticos que relacionan la actividad física como factor protector frente al cáncer (adaptado de McTiernan, 2008). Reducción ADIPOSIDAD Disminución RIESGO DE CÁNCER Disminución de niveles circulantes de estrógenos y andrógenos Mejora de la FUNCIÓN INMUNE Disminución de los niveles de insulina y glucosa Alteración de las adipocitoquinas Adiponectinas Leptina Incremento ACTIVIDAD FÍSICA Disminución Inflamación CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 55 marcadores inflamatorios, las hormonas sexuales (estrógenos y andrógenos), los niveles de insulina y glucosa (a través del eje de insulina IGF-I), las hormonas suprarrenales, la vitamina D, el sistema inmune, el estrés oxidativo y la reparación del ADN. Como resultado, el papel de la actividad física como protector frente al cáncer se materializa en una disminución del riesgo de carcinogénesis (Drummond, Swain, Brown, et al., 2022; García-Chico et al., 2023; McTiernan, 2008; Swain et al., 2022; Swain, Drummond, Milne, English, Brown, Lou, Boing, Bagley, et al., 2023). Pero el hecho de haber demostrado que la actividad física está asociada a una reducción en el riesgo de padecer cáncer de mama, puede que no sea suficiente. Al igual que con los medicamentos, es necesario discernir qué tipo de actividad física es más efectiva, en qué dosis y con qué intensidad para provocar adaptaciones significativas que intercedan en el camino de las células tumorales o incidan sobre el microambiente tumoral (Ortega et al., 2020). Por un lado, tradicionalmente se ha investigado sobre la influencia de los ejercicios aeróbicos, que incluye actividades como caminar, correr y nadar. Este tipo de ejercicios, donde prevalecen las actividades que estimulan el sistema cardiorrespiratorio en diferente grado de intensidad, han demostrado tener efectos positivos significativos en la reducción del riesgo de cáncer de mama (Campbell et al., 2007; J. Patel & Bhise, 2017). Entre sus beneficios, podemos hacer referencia al incremento de la capacidad cardiorrespiratoria de las personas que practican ejercicio aeróbico con asiduidad. Esto se debe principalmente al aumento de la demanda de oxígeno que se produce en la musculatura durante el ejercicio, provocando un aumento de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca para abastecer al músculo ante el incremento de la demanda energética. A medida que nos adaptamos al ejercicio regular, se producen adaptaciones que mejoran el flujo sanguíneo a la musculatura y la eficiencia con la que el organismo utiliza el oxígeno para producir energía, influyendo directamente en la mejora de la capacidad cardiorrespiratoria (medida a través del VO2máx.), uno de los factores que se relacionaba principalmente con el riesgo de padecer cáncer de manera inversamente proporcional, a mayor VO2máx., menor riesgo frente a la aparición de enfermedades oncológicas (Casla et al., 2015). Por ejemplo, en un estudio llevado a cabo por el equipo de investigación de la Universidad de Pensilvania (Ehret, Zhou, Tchou, Schmitz, & Sturgeon, 2022), se evaluó el efecto dosis-dependiente del ejercicio aeróbico sobre bio-marcadores clínicos relevantes en mujeres sanas con alto riesgo genético de desarrollar algún tipo de cáncer de mama. Para ello, 139 mujeres participaron en un protocolo de intervención aleatorizado en tres grupos: un grupo control (que realizaba <75 min./semana de ejercicio aeróbico); un grupo con dosis baja de ejercicio aeróbico (150 min./semana); y un tercer grupo con una dosis alta de ejercicio aeróbico (300 min./semana). Entre los principales hallazgos, cabe destacar que las mujeres fueron capaces de mantener mejores niveles de peso y valores asociados a la capacidad aeróbica, incrementando su VO2máx. de manera directamente proporcional en función del grupo al que pertenecían (dosis baja/ dosis alta), en comparación con el grupo control. Especialmente, aquellas que mostraban un índice de masa corporal por encima de 25 kg/m2 (condiciones asociadas al sobrepeso), mostraron mejoras significativas disminuyendo los niveles de insulina y triglicéridos después del programa de intervención (Ehret et al., 2022). Por otro lado, algunos estudios también destacaron que las mujeres que realizan regularmente ejercicios aeróbicos tienen una disminución considerable en la incidencia de cáncer de mama debido a mejoras en la función inmunológica y reducciones en los niveles de estrógeno, actuando como protector CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 56 frente a uno de los principales riesgos de padecer cáncer de mama dependiente de las hormonas (Schmitz et al., 2015; Smith, Phipps, Thomas, Schmitz, & Kurzer, 2013). En cambio, actualmente también parece ser que el entrenamiento de fuerza está cobrando bastante importancia a la hora de prevenir la aparición y los efectos producidos por el cáncer, mejorando la calidad de vida de las personas que padecen algún tipo de enfermedad tumoral (Gerland, Baumann, & Niels, 2021). Esto podría relacionarse con varios mecanismos como la capacidad que tiene el ejercicio de fuerza para reducir la inflamación regulando las respuestas del sistema inmune y mejorando el equilibrio de citoquinas pro-inflamatorias (Papadopetraki et al., 2023); previniendo la aparición de fatiga y pérdida de masa muscular, con el consecuente riesgo de padecer sarcopenia, uno de los efectos secundarios más relacionados con el cáncer, a través de la mejora de la masa y fuerza muscular que pueden preservar las funciones físicas (Batalik, Winnige, Dosbaba, Vlazna, & Janikova, 2021; Giallauria et al., 2023); regulando la sensibilidad a la insulina y regulando los niveles hormonales, importantes factores de riesgo en el cáncer de mama (Torregrosa, Chorin, Beltran, Neuzillet, & Cardot-Ruffino, 2022); o previniendo la obesidad si lo combinamos con ejercicios aeróbicos, ayudando a controlar el peso y la reducción de grasa corporal (Batalik et al., 2021; Dieli-Conwright et al., 2018). Las revisiones bibliográficas llevadas a cabo, indican que el entrenamiento de fuerza llevado a cabo en máquinas, dos veces a la semana usando cargas alrededor del 50%-80% de la repetición máxima (1 RM), muestra mejoras significativas en cuanto a fuerza muscular y la reducción de síntomas asociados al cáncer de mama como la fatiga o el dolor, mejorando la calidad de vida e incluso produciendo leves cambios que benefician la capacidad aeróbica (Montaño-Rojas, Romero-Pérez, Medina-Pérez, Reguera-García, & de Paz, 2020; Santos et al., 2017). Aunque su acción por separado reporta beneficios positivos en esta población específica, un programa de entrenamiento combinado que incluya ejercicios aeróbicos y de fuerza muscular parece ser la estrategia más eficaz en el tratamiento y la prevención de la aparición del cáncer, mejorando significativamente la composición corporal, la capacidad cardiorrespiratoria y la salud cardiometabólica de las personas sanas con alta predisposición a padecer cáncer, y también en aquellas que padecen cáncer de mama (Cheng, Tian, & Mu, 2024; Ficarra et al., 2022; Gonzalo-Encabo et al., 2023; Milne et al., 2008). Además del tipo de ejercicio, también debemos tener en cuenta el momento vital en el que se realiza actividad física, ya que hay estudios que han demostrado, basándose en meta-análisis de estudios de cohorte, que en mujeres premenopáusicas parece encontrarse mayores beneficios asociados a la actividad física en comparación con mujeres posmenopáusicas, las cuales tienen que realizar dosis superiores de actividad física para obtener los mismos resultados (X. Chen, Wang, Zhang, Xie, & Tan, 2019; Lope et al., 2017). Sin embargo, este hecho cambia en personas que tienen antecedentes familiares con casos de cáncer de mama, donde parece ser menos efectivo en mujeres premenopáusicas pero más importante en mujeres posmenopáusicas (Niehoff, Nichols, Zhao, White, & Sandler, 2019). Como podemos ver, la edad puede ser un importante elemento a tener en cuenta en la reducción del riesgo de padecer cáncer de mama en relación a la actividad física como factor de prevención; por lo tanto, cuanto antes se comience a realizar ejercicio físico de forma regular, mejor. Tanto en términos de salud, como en la prevención de enfermedades oncológicas (Ortega et al., 2020). Actividad física en personas con cáncer CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 63 cardiorrespiratoria (Carrasco, Castillo, Gormaz, Carrillo, & Thavendiranathan, 2021). Por otro lado, la presencia de células tumorales se asocia con otros factores de riesgo que afectan a la capacidad aeróbica, como una alta prevalencia de anemia asociada al cáncer (Natalucci et al., 2021), que puede deberse a múltiples causas: desde una menor actividad de la médula ósea hasta pérdida de sangre, hemólisis o déficit de hierro funcional debido al estado inflamatorio crónico. La función de la práctica regular de actividad física tiene su importancia debido a que promueve la mejora y el mantenimiento la función cardiopulmonar en pacientes con cáncer de mama, lo que se traduce en una mejor capacidad para realizar actividades diarias sin fatiga excesiva (Gil-Herrero et al., 2022). En un estudio publicado por un grupo de investigadores españoles, se demostró que un programa de entrenamiento supervisado de tan solo 12 semanas podría, no únicamente evitar el declive de VO2máx. en supervivientes de cáncer, sino que incluso eran capaces de mejorar sus valores en más de 5 ml/kg/min (Casla et al., 2015). Como hemos visto anteriormente, es común que las personas que padecen este tipo de enfermedad tumoral, especialmente aquellos sometidos a tratamientos de quimioterapia (Sturgeon et al., 2023), padezcan una sensación de fatiga constante relacionada también con el descenso en la capacidad cardiorrespiratoria. En este sentido, la práctica de actividad física regular y la mejora de la capacidad aeróbica se asocia con una reducción significativa de la fatiga relacionada con el tratamiento (J. Patel & Bhise, 2017). El ejercicio puede mejorar todos los factores implicados en la capacidad aeróbica y los valores asociados de VO2máx. ya que incide directamente en la mejora de la capacidad pulmonar, la función cardíaca y la salud mitocondrial, siempre y cuando la dosis sea adecuada, de ahí la importancia de realizar ejercicios supervisados que aseguren una correcta progresión en las personas supervivientes (Ortega et al., 2020) Inflamación y riesgo metabólico Como vimos anteriormente cuando hablamos del microambiente tumoral, los procesos pro-inflamatorios y el riesgo metabólico son algunos de los retos principales que deben afrontar las células sanas y el sistema inmune para hacer frente a la proliferación y supervivencia de la enfermedad tumoral. Cuando se habla de riesgo metabólico, se hace referencia a un conjunto de factores de riesgo que suelen ocurrir de forma simultánea y que se asocian con una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares y metabólicas, como pueden ser: infartos, ictus o diabetes. Mecanismos como la dislipidemia (altos niveles de lípidos en sangre), la resistencia a la insulina, la hipertensión arterial o la obesidad, están involucrados directamente en el riesgo metabólico. Incluso cuando se da el caso de que los tres procesos inciden en la persona, se denomina “síndrome metabólico”. La importancia de conocer estos eventos reside en que también son típicos en las personas que padecen cáncer de mama; y además, la presencia de estos factores de riesgo metabólico se relaciona con una mayor incidencia tumoral (Castillo et al., 2024). Dentro del microambiente tumoral, las células cancerígenas liberan citoquinas pro-inflamatorias como TNF-α, IL-1β e IL-6. Estas citoquinas no solo promueven la inflamación local, sino que también pueden generar una respuesta inflamatoria sistémica (Swain, Drummond, Milne, English, Brown, Lou, Boing, Bagley, et al., 2023). Por otro lado, el cáncer de mama se asocia frecuentemente con la resistencia a la insulina debido a que se produce una desregulación del metabolismo lipídico y glucídico, lo que puede conducir a un estado de hiperglucemia por la alta producción de insulina (Drummond, Swain, Milne, et al., 2022; Friedenreich et al., 2021). En este contexto, juega un papel CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 64 fundamental la obesidad como pieza angular del riesgo metabólico. El tejido adiposo actúa como órgano endocrino que es capaz de liberar también citoquinas proinflamatorias cuando hay un exceso de grasa en el cuerpo, las adipocinas. Estas citoquinas promueven un estado de inflamación crónica de bajo grado que incrementa el riesgo de disfunción vascular (Castillo et al., 2024). Además, debemos hacer hincapié en la influencia del tratamiento frente al cáncer como factor de riesgo que incentiva el síndrome metabólico incluso en personas que no lo padecían. Como ejemplo, en mujeres con cáncer de mama en estadio temprano sin factores de riesgo asociados, se observó que, tras pocas sesiones de quimioterapia, se produjo un incremento en los valores asociados a la hipertensión arterial, el peso corporal, los niveles de colesterol y triglicéridos, la resistencia a la insulina o la inflamación (Dieli‐ Conwright et al., 2016). En este contexto, la evidencia científica nos muestra que la actividad física puede mitigar los efectos negativos del cáncer de mama y sus tratamientos a través de diversos mecanismos: al aumentar el gasto metabólico inducido por el ejercicio, resulta ser una herramienta eficaz para conseguir un estado de déficit calórico que contribuye a mejorar el estado de peso corporal y disminuir la cantidad de grasa (Blanco-Romero et al., 2024). Sin embargo, los beneficios asociados a la actividad física no residen únicamente en el control de la obesidad, sino que también contribuye en gran medida a mejorar la sensibilidad a la insulina y el metabolismo de la glucosa, dos puntos clave en la enfermedad de cáncer (Drummond, Swain, Milne, et al., 2022; Spanoudaki et al., 2023). Al aumentar la masa muscular y mejorar la función de los receptores GLUT que se encargan de introducir glucosa en el músculo, contribuye a disminuir el estado proinflamatorio reduciendo el colesterol y mejorando como consecuencia, el estado de salud de las personas que afrontan la enfermedad. Siguiendo con el ejemplo anterior, un estudio publicado por los mismos autores en Breast Cancer Research donde se llevó a cabo un programa de intervención que combinaba ejercicios aeróbicos y de mejora de la fuerza muscular (Dieli-Conwright et al., 2018), demostró que las mujeres que padecen cáncer de mama (una población específica con elevado riesgo metabólico) podían mejorar los componentes asociados al síndrome metabólico a la vez que reducían los niveles de obesidad, aumentaban la masa muscular y mejoraban su perfil lipídico y los niveles de insulina. Por lo tanto, podemos decir que la actividad física puede ser un punto clave en la prevención de enfermedades de carácter metabólico en este perfil. Sarcopenia y caquexia La actividad física ha demostrado tener efectos beneficiosos para prevenir y mitigar los efectos de la sarcopenia y la caquexia en pacientes con cáncer de mama. Anteriormente hemos hablado de citoquinas como TNF-α, IL-1β e IL-6 cuya presencia aumentada por las células cancerígenas ocasionaba una inflamación sistémica. Estas citoquinas también juegan un papel fundamental en la degradación de las proteínas musculares y la disminución de la síntesis proteica, dos factores que promueven un aumento del catabolismo proteico y que está asociado directamente con la caquexia (Baazim, AntonioHerrera, & Bergthaler, 2022; Swain, Drummond, Milne, English, Brown, Lou, Boing, Bagley, et al., 2023). Si a esto le añadimos la resistencia a la insulina, común en pacientes con cáncer que ven reducida su capacidad para usar la glucosa (Drummond, Swain, Milne, et al., 2022), tenemos un alto riesgo de padecer enfermedades que implican unos niveles por debajo de lo normal de peso corporal y masa muscular como son la sarcopenia y la caquexia. CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 65 Teniendo esto en cuenta, mejorar la musculatura a través de ejercicios de entrenamiento de fuerza puede ayudar a preservar y aumentar la masa muscular y sus funciones, contrarrestando los efectos negativos de la sarcopenia (Papadopetraki et al., 2023; Soriano-Maldonado et al., 2023). Como en el caso del riesgo metabólico, existen evidencias que indican que aumentar la masa muscular está asociado con una mejora de la capacidad de transportar glucosa. El músculo es vital como órgano endocrino, ayudando al metabolismo y secretando sustancias que, al contraerse, contribuyen a la mejora de la salud integral de la persona: las mencionadas exercinas. Estas exercinas son capaces de preservar la salud de los órganos (como el cerebro, el corazón o el hígado) (Castillo et al., 2024). En personas que padecen cáncer, se ha demostrado que mayores niveles de masa muscular pueden aumentar el índice de supervivencia, e incluso a reducir el riesgo de recurrencia del tumor una vez superada la enfermedad (Aduse-Poku et al., 2023). Además, los estudios indican que mantener unos niveles óptimos de masa muscular ha demostrado mejorar la eficacia de los efectos de la quimioterapia (Kirkham et al., 2021). Mayores niveles de masa muscular están asociados a una menor toxicidad inducida por el tratamiento con antraciclinas, lo cual puede ser un factor positivo que influye directamente en la capacidad para sobrevivir del individuo (Mazzuca et al., 2018). Debemos tener en cuenta que los tratamientos de quimioterapia suelen prescribirse en función del peso, sin tener en cuenta índices tan importantes como la composición corporal. Por lo tanto, ante un mismo peso corporal, las personas que tengan una mejor masa muscular, serán capaces de aumentar la tolerancia a los efectos de la quimioterapia de mejor forma que aquellos que tengan mayores porcentajes de masa grasa (Cespedes Feliciano et al., 2020). Cardiotoxicidad Si nos centramos en los efectos secundarios producidos o acrecentados por el tratamiento de enfermedades oncológicas, podemos observar que las enfermedades cardiovasculares y el cáncer de mama comparten numerosos factores de riesgo como la edad, la dieta, el historial familiar, el consumo de alcohol, la obesidad y el sobrepeso, el nivel de actividad física o el consumo de tabaco (Gonzalo-Encabo et al., 2023). Sin embargo, poseen un factor de riesgo común aún más relevante ya que los tratamientos actuales frente al cáncer de mama, basados en la quimioterapia, la radioterapia y las terapias endocrinas, tienen un efecto potencialmente nocivo relacionado con la cardiotoxicidad inducida por el cáncer (CIC); y consecuentemente, con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (Amin et al., 2024; Gonzalo-Encabo et al., 2023). Por ello, es necesario estudiar qué tipo de intervenciones complementarias no-farmacológicas pueden contribuir a disminuir el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en mujeres supervivientes de cáncer de mama. Muchos tratamientos quimioterapéuticos, como las antraciclinas (por ejemplo, la doxorrubicina) y otros agentes dirigidos (como el trastuzumab), pueden causar disfunción del ventrículo izquierdo. Esto puede conducir a enfermedades cardiovasculares (figura I22) como insuficiencias cardíacas, arritmias, hipertensión u otras enfermedades coronarias y valvulares debido a daños en las arterias y válvulas cardíacas (Valiyaveettil, Joseph, & Malik, 2023; Zagami et al., 2024; S. Zhou, Zhang, Blaes, Shenoy, & Simon, 2022). Por contrapartida, existen numerosas evidencias que demuestran que la actividad física tiene un papel crucial a la hora de mitigar los efectos adversos de la CIC (Foulkes et al., 2024). Estas mejoras inducidas por el ejercicio hacen referencia a diversos mecanismos que favorecen, entre otras cosas: la mejora de la función del ventrículo CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 66 izquierdo (reduciendo el riesgo de insuficiencia cardíaca en supervivientes de cáncer de mama) (Naaktgeboren et al., 2021); la reducción de la inflamación crónica (un componente asociado también a la CIC), gracias al efecto anti-inflamatorio de las exercinas (Castillo et al., 2024; Foulkes et al., 2024); la mejora de la capacidad aeróbica, que influye en una menor incidencia de arritmias y otros problemas cardíacos (Foulkes et al., 2024); el control de riesgos asociados, como la hipertensión, la obesidad y la diabetes, que pueden empeorar los efectos de la CIC (Zagami et al., 2024); o la reducción del estrés oxidativo, un mecanismo que, aunque es indicativo de que el tratamiento está realizando su efecto frente a las células tumorales, afecta de igual manera causando daños cardíacos (Naaktgeboren et al., 2021). Figura I22. Mecanismos que favorecen la cardiotoxicidad inducida por el cáncer (CIC) y repercusiones en la salud cardíaca (adaptado de Zhou et al., 2022). Si ilustramos con un ejemplo estos procesos, se puede ver como en mujeres con cáncer de mama tratadas con quimioterapia, los programas de intervención basados en ejercicios aplicados a largo plazo (sobre todo a partir de los tres meses), han demostrado su eficacia a la hora de atenuar el deterioro de la fracción de eyección ventricular (Antunes et al., 2024; Foulkes et al., 2023). Es decir, la disminución en la cantidad de sangre bombeada por el corazón en cada latido (que sí se apreció en el grupo control que no llevó a cabo ningún tipo de ejercicio). Además, estos beneficios no se obtienen únicamente con el entrenamiento supervisado y controlado, existen estudios que demuestran que una mayor cantidad de actividad física en la vida diaria (como por ejemplo, desplazándose de forma activa o con actividades como la jardinería), se asocia también a un mejor funcionamiento cardíaco en personas que padecen cáncer (Castillo et al., 2024; Foulkes et al., 2024). Osteoporosis Una de las enfermedades que es más comunes en mujeres mayores junto al cáncer de mama es la osteoporosis. Esta relación es compleja, con varias interacciones y factores que influencian ambas condiciones, como por ejemplo el papel fundamental de los estrógenos en su desarrollo. Los tratamientos actuales, pueden afectar de diferente manera a las mujeres que padecen esta enfermedad, provocando un estado de osteopenia que se caracteriza por una baja densidad mineral ósea debido a la degradación del tejido óseo, incrementando a su vez, el riesgo de fractura. En el caso de las terapias hormonales con CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 67 inhibidores de la aromatasa, utilizado en mujeres postmenopáusicas, reducen los niveles de estrógenos, pero pueden acelerar la ostroclastia (degradación ósea) (García-Chico et al., 2023). Con la quimioterapia, algunos tratamientos pueden inducir menopausia precoz, lo que también contribuye a la disminución de la densidad ósea (Go et al., 2020). Y si hablamos de radioterapia, puede afectar al hueso, especialmente si el campo de radiación afecta a la columna vertebral o la pelvis (Chatzimavridou-Grigoriadou et al., 2023). Como resultado, mujeres con cáncer de mama positivos para receptores de estrógenos, que reciben terapia hormonal como parte de su tratamiento, pueden sufrir una disminución del 2-3% de la densidad mineral ósea al año en mujeres premenopáusicas; y un 7-7.7% en mujeres posmenopáusicas, siendo mayor durante los primeros años de tratamiento y descendiendo progresivamente en los siguientes (Malagrinò & Zavatta, 2023), y aquellas que están tratadas con inhibidores de aromatasa, tienen un 17% más de riesgo de sufrir algún tipo de fractura ósea (Tseng et al., 2018). Es conocido el papel de la actividad física como estrategia osteogénica que favorece el adecuado mantenimiento de la masa ósea, especialmente actividades de carga como caminar, trotar y el entrenamiento con pesas (Vehmanen et al., 2021). Además, incluir actividades de equilibrio y coordinación puede prevenir el riesgo de caídas y fracturas, ayudando a mitigar los efectos negativos asociados a los tratamientos y el propio declive provocado por la enfermedad tumoral. En este sentido, se recomienda en gran medida llevar a cabo actividades aeróbicas de bajo impacto como caminar o bailar; el levantamiento de pesas o el uso de bandas elásticas para fortalecer los huesos y los músculos; y otras actividades como el tai-chi o el yoga para mejorar la estabilidad y reducir el riesgo de reducir caídas (Khosravi et al., 2019; D. I. Patel et al., 2023). Salud mental e imagen corporal El ejercicio puede tener un impacto positivo en la percepción de la propia imagen corporal, especialmente en las personas que han pasado por el tratamiento del cáncer de mama, que puede incluir técnicas de cirugía, quimioterapia y radioterapia. Mejorar la autoestima en esta población específica, puede ayudarles a sentirse más fuertes y capaces, influyendo directamente en la actitud con la que afrontan la enfermedad (McDonough et al., 2021; Moro et al., 2024; Todorov et al., 2019). Esto es especialmente importante para aquellas que han experimentado cambios físicos significativos debido al tratamiento como la pérdida del pelo, el deterioro de la piel o mastectomías del miembro afectado o de ambos senos (Morales-Sánchez, Luque-Ribelles, Gil-Olarte, Ruiz-González, & Guil, 2021). En este sentido, la actividad física podría ser clave para ayudar a las afectadas a sentirse más cómodas y satisfechas con su apariencia, a la vez que recuperan la fuerza y la funcionalidad, lo que puede influir directamente en el autoconcepto y los niveles de confianza en el propio cuerpo (Kim, Son, & Park, 2024). A su vez, la contribución que hace la actividad física en el control del peso y la mejora de la composición corporal, puede ser especialmente importante después del tratamiento de cáncer de mama, ya que como hemos visto anteriormente, algunos tratamientos pueden conducir a un aumento de peso no deseado, con el consecuente riesgo para la salud (Todorov et al., 2019). Por otro lado, no podemos olvidar el componente social que tiene el ejercicio físico. Participar en actividades físicas, especialmente en grupo, puede proporcionar un importante soporte social (Blanzola, O’Sullivan, Smith, & Nelson, 2016; McDonough et al., 2021). Las interacciones con otros pacientes y con los instructores pueden ofrecer un sentido de comunidad y apoyo emocional fundamentales para la salud mental y la manera en la que afrontan la enfermedad, influyendo positivamente en la manera de manejar el CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 68 estrés y el bienestar emocional. Actividades como el yoga o los ejercicios de carácter aeróbico pueden ser particularmente beneficiosos (Blanco-Romero et al., 2024; Patel et al., 2023; Patsou et al., 2017). Además, el ejercicio físico ayuda a disminuir los niveles de ansiedad en pacientes con cáncer de mama (Schulz et al., 2021; Sun et al., 2023). La actividad física regular promueve la liberación de endorfinas y otros neurotransmisores, como la serotonina y la dopamina, que mejoran el estado de ánimo y también tienen efectos ansiolíticos (Sieniawska, Sieniawska, & Proszowska, 2024). Este factor puede ser fundamental para aliviar los síntomas depresivos en pacientes con cáncer de mama, ya que hay estudios que demuestran que participar en actividades físicas, proporciona una distracción positiva, mejora la autoestima y proporciona un sentido de logro y control, lo cual es crucial para combatir la depresión (Patsou et al., 2017; Rogers et al., 2023). Quimiocerebro y deterioro cognitivo Si se alude a uno de los efectos secundarios menos conocidos respecto a otros, como la CIC o el riesgo de linfedema, en el cáncer de mama, se debe hacer referencia a la neuroinflamación. Se estipula que tres de cada cuatro pacientes puede presentar un proceso al que han denominado “quimiocerebro”, que conlleva un deterioro cognitivo con síntomas como la pérdida de memoria, déficit de concentración o un empeoramiento de la velocidad de procesamiento, y cuyo principal origen reside en la quimioterapia durante el tratamiento que puede causar inflamación a nivel cerebral (Koevoets et al., 2024). Los fármacos quimioterapéuticos pueden activar células microgliales (células inmunitarias del cerebro), produciendo citoquinas inflamatorias que pueden dañar las neuronas y alterar la función sináptica (Terrando et al., 2011). En este contexto, existen estudios que han analizado la repercusión de los tratamientos, mediante pruebas de imagen cerebral en pacientes después de la quimioterapia, y han revelado daños tanto a nivel estructural como a nivel funcional en el mismo (Koevoets et al., 2024). Esta afectación a la estructura y función de las neuronas, puede deberse a que la quimioterapia aumenta la producción de ROS en el cerebro, contribuyendo a los déficits cognitivos. La actividad física se ha mostrado prometedora en la mitigación de los efectos del quimiocerebro y el deterioro cognitivo relacionado con el cáncer mediante varios mecanismos (Bettio et al., 2020; El-Sayes, Harasym, Turco, Locke, & Nelson, 2019). Como se ha podido ver a lo largo de los diferentes apartados, el ejercicio regular tiene propiedades anti-inflamatorias, pudiendo disminuir la activación microglial y la producción de citoquinas inflamatorias a nivel cerebral (Khosravi et al., 2019; Vignjević Petrinović et al., 2023). Por otro lado, algunas terapias contra el cáncer pueden afectar la neurogénesis (la formación de nuevas neuronas) en el hipocampo, una región crucial para la memoria y el aprendizaje (Koevoets et al., 2023; Nguyen, Ngoc, Choi, & Lee, 2023). La actividad física es uno de los promotores de la neurogénesis en el hipocampo. Elementos como el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) aumentan con el ejercicio, promoviendo la supervivencia y crecimiento de nuevas neuronas, por lo que puede ser clave para el mantenimiento de la capacidad cognitivo en personas que padecen cáncer de mama (Vivar, Potter, & van Praag, 2013). Además, se ha comprobado que la actividad física aumenta la capacidad antioxidante del cuerpo, ayudando a neutralizar las especies reactivas de oxígeno y reducir el daño oxidativo a las células neuronales (Meng & Su, 2024). Los tratamientos quimioterapéuticos, como el uso de cisplatino o doxorrubicina, actúan sobre las mitocondrias inhibiendo los procesos de replicación y reparación celular, CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 69 disminuyendo la producción de energía de las células tumorales, pero también puede actuar interviniendo en células sanas deteriorando su función (Ongnok, Chattipakorn, & Chattipakorn, 2020). Una de los principales factores que podrían explicar el daño neuronal y el déficit cognitivo es la disfunción vascular producida por este tipo de tratamientos. La quimioterapia puede afectar la integridad de la barrera hematoencefálica, permitiendo que sustancias tóxicas entren en el cerebro. Además, pueden comprometer el flujo sanguíneo cerebral, lo que afecta la entrega de oxígeno y nutrientes a las neuronas. En este sentido, no se debe olvidar la capacidad que tiene la actividad física para mejorar la salud cardiovascular y por ende, la circulación sanguínea cerebral, lo que asegura un mejor suministro de oxígeno y nutrientes al cerebro (Koevoets et al., 2024). Al mismo tiempo, se ha demostrado que el ejercicio induce mejoras en la plasticidad y función sináptica, lo que puede traducirse en mejoras en la memoria, atención y otras funciones cognitivas (Bettio et al., 2020; El-Sayes et al., 2019). Por último, se debe tener en cuenta que el diagnóstico y tratamiento del cáncer es una experiencia altamente estresante que, como hemos visto en la FRC, puede afectar el eje HPA, llevando a la liberación de glucocorticoides (hormonas del estrés) que pueden tener efectos neurotóxicos. A través del ejercicio físico, podemos ayudar a regular la respuesta al estrés reduciendo estos niveles de glucocorticoides en el cuerpo, minimizando sus efectos negativos a nivel cerebral (Liu et al., 2022; Vignjević Petrinović et al., 2023). En resumen, la quimioterapia induce el quimiocerebro a través de mecanismos como la neuroinflamación, el daño oxidativo, alteraciones en la neurogénesis, disfunción vascular y efectos hormonales del estrés. La actividad física puede mitigar estos efectos adversos al reducir la inflamación y el estrés oxidativo, promover la neurogénesis y la salud vascular, y regular la respuesta al estrés, ofreciendo una protección efectiva contra el deterioro cognitivo en pacientes con cáncer. Actividad física: tipología y eficacia oncológica Por otro lado, si en apartados anteriores se analizaba cómo influye el tipo de actividad física en el riesgo de padecer cáncer de mama y su papel fundamental en la prevención de la aparición de la enfermedad; en este caso nos centraremos en qué tipo de actividad física es más recomendable para mejorar los síntomas relacionados con el cáncer y sus tratamientos coadyuvantes. Tradicionalmente, se puede encontrar referencias que analizan la influencia del entrenamiento basado en ejercicios aeróbicos sobre diferentes parámetros con un riesgo importante de declive en aquellas personas que padecen algún tipo de enfermedad oncológica (Goldschmidt et al., 2023; Maginador et al., 2020). En este sentido, algunos estudios indican que el ejercicio aeróbico a intensidad moderada puede mejorar las diferentes dimensiones de la salud de aquellas mujeres que padecen cáncer de mama; tanto a nivel mental, reduciendo los síntomas de depresión y ansiedad, mejorando a su vez el autoestima y la confianza en las personas que padecen la enfermedad para impulsar la salud mental (Roscoe et al., 2022); a nivel físico, reduciendo el peso corporal e incentivando la mejora del perfil lipídico y el índice de masa corporal, a la vez que se incrementa la densidad mineral ósea (Blanco-Romero et al., 2024), y preservando la funcionalidad, a la vez que se mantienen niveles adecuados de capacidad cardiorrespiratoria y consumo máximo de oxígeno (Casla et al., 2015; Maginador et al., 2020); y a nivel social, ya que promover actividades grupales y la formación de grupos de apoyo mejora, no solo fomenta la adherencia a la práctica deportiva, sino también puede modular la forma en la que afrontan esta enfermedad, aumentando el grado de esperanza en la recuperación y la calidad de vida de las mujeres supervivientes que CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 70 participan en este tipo de programas de intervención basados en ejercicios aeróbicos (Floyd & Moyer, 2010; McDonough et al., 2021; Van Dijck et al., 2023). En cuanto al entrenamiento de fuerza, también hay estudios que demuestran cómo es posible mejorar parámetros relacionados con la salud en personas que padecen problemas de carácter oncológico de forma viable, segura y eficaz (Gerland et al., 2021). Existen estudios que relacionan el entrenamiento de fuerza en supervivientes de cáncer de mama directamente con mejoras en los niveles de fuerza muscular, la movilidad del miembro afectado, la disminución de la FRC, la disminución de los síntomas de depresión y el aumento en la calidad de vida (Batalik et al., 2021; Gerland et al., 2021; Huo et al., 2024; Soriano-Maldonado et al., 2023; Sweeney et al., 2019). Pero, ¿qué pasaría si combinásemos el entrenamiento aeróbico con el de fuerza muscular? Existen programas que combinan ambos tipos de ejercicio y que han logrado, no solo incrementar la fuerza muscular y la capacidad aeróbica, sino también mejorar exponencialmente parámetros saludables relacionados con la composición corporal y el mantenimiento de un índice de masa corporal saludable, la prevención del riesgo metabólico incluso en mujeres que sufrían sobrepeso u obesidad (Dieli-Conwright et al., 2018), la mejora de parámetros cardíacos como la frecuencia cardíaca (tanto en reposo, como durante los ejercicios) o la tensión arterial sistólica y diastólica (Gavala-González, Gálvez-Fernández, et al., 2021; Gavala-González, Torres-Pérez, et al., 2021; Schmitz et al., 2019), repercutiendo positivamente en la calidad de vida y la disminución de los síntomas de depresión y ansiedad (Ficarra et al., 2022). Como podemos ver, tanto el entrenamiento basado en actividades de carácter aeróbico como aquellos donde las personas trabajan la fuerza muscular pueden ser clave en el mantenimiento de las funciones físicas y la calidad de vida. A modo de resumen, indicamos algunos de los beneficios reportados en los diferentes estudios publicados que abordan cómo el ejercicio físico influye a los pacientes oncológicos (figura I23). Figura I23. Beneficios del ejercicio físico en pacientes con cáncer. Teniendo en cuenta estos beneficios científicamente demostrados, sugerimos que mantener unos niveles adecuados de actividad física en personas que padecen cáncer es muy importante para fomentar una recuperación saludable, así como una mejora en la calidad de vida de los pacientes oncológicos; aumentando de este modo el índice de supervivencia frente a la enfermedad (Roscoe et al., 2022). Figura 7. Beneficios del ejercicio físico en pacientes con cáncer. Limita la toxicidad de la quimioterapia y su tolerancia Regula la glucosa y resistencia a la insulina Aumenta la supervivencia Preserva y mejora la Densidad Mineral Ósea Regula la respuesta inflamatoria y el sistema inmune Reduce la fatiga Regula la composición corporal Disminución del dolor articular Mejora la calidad de vida Aumenta la fuerza muscular Aumenta la capacidad cardiorrespiratoria Regula la función cardíaca CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 71 2.3. Recomendaciones de actividad física en personas con cáncer Una vez explicada la base teórica en la que apoyamos nuestra teoría sobre la importancia de la actividad física en el tratamiento oncológico, debemos intentar responder a la siguiente pregunta clave: “¿qué tipo de entrenamiento se considera eficaz para los pacientes con cáncer?” Basándonos en la guía de recomendaciones de actividad física saludable que propone la American Cancer Society (Rock et al., 2022), realizar 150-300 minutos/ semana de actividades física moderada o 75-150 minutos/ semana de ejercicio aeróbico intenso puede ser fundamental para prevenir 7 de los tipos de cáncer más comúnes (vejiga, mama, colon, endometrio, esófago, hígado y estómago). Por otro lado, en estudios realizados con supervivientes de los 3 tipos de cáncer más comunes (mama, colon y próstata), aunque no hay una dosis exacta de actividad física recomendada para reducir la mortalidad específica por enfermedad de cáncer o por todo tipo de causas; por lo general, parece haber una relación directamente proporcional entre aquellos que realizan más actividad física y una reducción en el riesgo de mortalidad. Uno de los factores más importantes a la hora de plantear nuestro programa de entrenamiento adaptado, es conocer la intensidad a la que se realizan las diferentes actividades. Dentro del mundo del deporte, podemos definir la intensidad como: “el grado de esfuerzo desarrollado al realizar un ejercicio o actividad de entrenamiento en cada unidad de acción. Por tanto, desde esta perspectiva la “intensidad del entrenamiento” se puede definir como la relación entre el grado de esfuerzo desarrollado y la capacidad máxima del sujeto” (González-Badillo & Ribas Serna, 2003). Para comprender mejor qué es la intensidad del ejercicio, debemos establecer una unidad de medida que nos ayude a modular la manera en la que los ponemos en práctica. Un ejemplo que podría servirnos para tener una referencia de la intensidad a la que realizamos determinados ejercicios sería conocer cuál es nuestra Frecuencia Cardíaca de Reserva (FCR). La FCR se define como el “número de pulsaciones que se determinan de la diferencia entre la frecuencia cardiaca máxima y la frecuencia cardiaca de reposo”. En criterios de carga se considera la frecuencia cardiaca de reserva como el 100% de intensidad; es decir, como el mayor valor de variación del pulso cardiaco desde la frecuencia cardiaca de reposo hasta la frecuencia cardiaca máxima. Por lo tanto, para calcular la FCR, debemos conocer en primer lugar la Frecuencia Cardíaca en Reposo, que es el valor que se tiene en estado de reposo, acostado. Se puede medir, en forma más adecuada, luego de un tiempo amplio de estar acostado y tomando la frecuencia cardiaca en esta misma posición. También deberemos conocer cuál es la Frecuencia Cardíaca Máxima Teórica (FCMT), que puede calcularse de forma simplificada con la siguiente fórmula estimada (figura I24) propuesta por Karvonen (Reyes Rodríguez, 2011): CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 72 Frecuencia Cardiaca Máxima Teórica (FCMT) FCMT Mujeres = 214 – (0.8 x Edad) FCMT Hombres = 209 – (0.7 x Edad) Frecuencia Cardíaca de Reserva (FCR) FCR = FCMT – FC Reposo Frecuencia Cardíaca Entrenamiento (FCE) FCE = (FCR x % Intensidad) + FC Reposo Figura I24. Estimación del cálculo de la Frecuencia Cardíaca de Entrenamiento (FCE) según la Formula de Karvonen. De este modo, la práctica de actividades físicas podría basarse dentro de un marco de referencia establecido con los parámetros recomendados para mantener un estilo de vida saludable aunque no se tenga la posibilidad de llevar a cabo un prueba de esfuerzo en laboratorio, la cual sería el método científico ideal y más recomendado a la hora de calcular las zonas de entrenamiento, ya que eliminamos gran parte de la incertidumbre en la ejecución. De este modo, en el caso de una mujer de 56 años tiene 68 pulsaciones/ minuto (ppm) en reposo. Según la fórmula descrita anteriormente, su FCMT sería 169 ppm, y su FCR, 101 ppm (169 – 68). Por tanto, en la ejecución de ejercicios aeróbicos prolongados a una intensidad del 60%-89% de la FCR, su Frecuencia Cardíaca de Entrenamiento (FCE) debería comprender unas pulsaciones entre 128 y 158 latidos por minuto; y mantenerse lo máximo posible entorno a esa cifra. A continuación, nos basaremos en las recomendaciones de la ACSM y la OMS para dar algunos ejemplos de actividades aeróbicas y de fuerza muscular que pueden favorecer adaptaciones positivas en el organismo y mejorar la calidad de vida en personas con cáncer (figura I25): Actividades aeróbicas (3 o más días/ semana) - Actividad moderada con un ritmo a intensidad que permita hablar, pero no cantar (40-59% de la FCR). Por ejemplo: pasear, montar en bici a ritmo bajo, bailar, actividades acuáticas de baja intensidad (aquagym)… - Actividad vigorosa con un ritmo a intensidad donde tengas problemas para hablar y algo de dificultad para respirar (60-89% de la FCR). Por ejemplo: correr, jugar al tenis, ciclismo de alta intensidad, natación… - Aunque las recomendaciones indican que se debe realizar actividades aeróbicas al menos 30 minutos/ día, durante 3 días/ semana, puede empezar realizando ejercicio de forma progresiva. Por ejemplo, puede realizar una progresión para andar durante 30 minutos seguidos de la siguiente manera: o Intervalos de 5 minutos y 10 minutos seguidos con descansos. o Intervalos de 15 minutos seguidos a diario. o Avanzar hasta los 30 minutos seguidos durante 3 o más días/ semana. o Aumentar hasta alcanzar 7.000-10.000 pasos/ diarios. CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 79 La evidencia científica, aunque aún insuficiente, parece darnos indicios de que el entrenamiento de resistencia, como es el caso del deporte de remo, podría ayudar a modular la concentración de lactato en la circulación, reduciendo por un lado la capacidad para introducir lactato en el interior de las células cancerígenas, y por otro lado, de producirlo. Si a esto le sumamos la mejora en la función mitocontrial asociada a los ejercicios de resistencia, parece ser que el remo podría ser una actividad fundamental para mejorar la salud metabólica del individuo, a pesar de padecer algún tipo de cáncer. Adaptaciones Musculares y Óseas El remo involucra casi todos los músculos del cuerpo durante cada remada y requiere una alta capacidad de consumo de oxígeno. Los remeros desarrollan adaptaciones únicas que permiten la participación simultánea de las piernas en un movimiento relativamente lento, lo que principalmente involucra fibras musculares de contracción lenta (Lawton, Cronin, & McGuigan, 2011; Volianitis et al., 2020). En este sentido, al remar se trabaja múltiples grupos musculares simultáneamente, incluyendo los músculos de la espalda, brazos, piernas y abdomen. La acción continuada y el ejercicio regular pueden inducir una hipertrofia significativa de las fibras musculares de contracción lenta en las remeras, lo cual es beneficioso para la mejorar no solo la fuerza muscular, también la eficiencia durante el ejercicio prolongado (Lawton, Cronin, & McGuigan, 2012). Este factor puede ser importante para contrarrestar los efectos de la FRC asociada a las mujeres supervivientes de cáncer de mama (Gavala-González, TorresPérez, et al., 2021; Volianitis et al., 2020) Además, de este modo puede contribuir a prevenir la sarcopenia (pérdida de masa muscular) y la osteoporosis (pérdida de densidad ósea), condiciones que afectan especialmente a las personas en riesgo de vulnerabilidad, como por ejemplo: las personas que padecen algún tipo cáncer o las personas mayores. Si hablamos de osteoporosis, cabe recordar que las mujeres que padecen este tipo de tumores corren un mayor riesgo de perder densidad mineral ósea (Vehmanen et al., 2021). El deporte de remo parece inducir cambios y adaptaciones positivas en la salud de los huesos. Por ejemplo, en un programa de intervención de 7 meses llevado a cabo con remeros que entrenaban 8 horas de remo a la semana, se encontraron mejoras significativas tanto el nivel de densidad mineral ósea, como en el contenido mineral óseo, jugando un papel fundamental en la salud ósea de los participantes (Cohen, Millett, Mist, Laskey, & Rushton, 1995; Dimitriou et al., 2014). Por otro lado, la fatiga muscular respiratoria puede ser provocada por la gran demanda ventilatoria desarrollada durante la fase de remada (Volianitis et al., 2020). El rendimiento puede mejorar con el entrenamiento específico de los músculos inspiratorios, incrementando de este modo la resistencia a la fatiga. Adaptaciones Hormonales Como se ha podido comprobar a lo largo del documento, si hay un tipo de cáncer relacionado directamente con el ambiente hormonal y la disponibilidad de recursos energéticos, es el cáncer de mama. En el apartado de factores de riesgo, se puede observar como el estilo de vida de la sociedad desarrollada actual, favorece que el nivel de hormonas sexuales en mujeres sea más elevado respecto a las generaciones anteriores debido al menor número de embarazos y los condicionantes sobre el tiempo de lactancia y la obesidad. A mayores niveles de hormonas sexuales, como los estrógenos, mayor incidencia de cáncer de mama incluso en mujeres jóvenes (Drummond, Swain, Brown, et al., 2022; Ke et al., 2023). CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 80 En la actualidad, muchos tratamientos contra el cáncer de mama se basan en intervenciones y terapias hormonales para reducir la exposición a niveles altos de estrógenos. Pero, además de los tratamientos, el ejercicio físico y concretamente, la actividad de remo, podría ser una estrategia viable y sin efectos secundarios para reducir los niveles hormonales en supervivientes que padecen esta enfermedad oncológica, o incrementar la concentración de otras sustancias capaz de prevenir el riesgo de padecerlo. A modo de ejemplo, en un estudio donde se analizó el efecto de un programa de entrenamiento de 16 semanas basado en ejercicios aeróbicos sobre el nivel de estrógenos en 391 mujeres sanas premenopáusicas (Smith et al., 2013), se encontraron evidencias de que, realizar 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado-vigoroso, podía promover cambios significativos en el metabolismo estrogénico que pueden favorecer la reducción del riesgo de padecer cáncer de mama, más concretamente a través del incremento en la concentración en la orina de 2-hidroxiestrona (2-OHE1), un agente anti-carcinogénico que protege frente al riesgo de padecer cáncer, que solo ocurrió en el grupo experimental que participó en el programa de ejercicios (figura I29). Siguiendo esta línea de investigación, en otro estudio llevado a cabo por el grupo de Kristin Campbell donde se analizaron los mismos parámetros tras un programa de 12 semanas de entrenamiento aeróbico en mujeres premenopáusicas (Campbell et al., 2007), se determinó que puede ocasionar mejoras significativas no solo en cuanto al nivel de capacidad cardiorrespiratoria (el VO2máx. incrementó un 14% respecto al grupo sedentario) y el índice de masa corporal; sino que también se encontraron evidencias que indicaban que un aumento en la masa magra corporal, se asociaba con cambios favorables en la proporción 2-OHE1/16α-OHE1. Figura I29. Cambios producidos en la concentración en la orina de 2-hidroxiestrona y 16αhidroxiestrona (2-OHE1/16α-OHE1) tras 16 semanas de estudio (adaptado de Smith et al., 2013). Mientras que en el grupo que realizó 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado-vigoroso (Exercise), la concentración incrementa de forma significativa; no ocurre lo mismo con el grupo control (Control) que no realizó ningún tipo de ejercicio físico. Por otro lado, otras investigaciones han relacionado el volumen de ejercicio con la concentración de estrógenos en mujeres con un riesgo elevado de padecer cáncer de mama (Schmitz et al., 2015). En este estudio, se establecieron varios grupos de entrenamiento que realizaban 150 y 300 minutos de ejercicio a la semana con una intensidad establecida entre los 65-70% de la frecuencia cardíaca máxima y el 70-80% en las últimas semanas de entrenamiento, siguiendo las recomendaciones de la OMS (WHO, CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 81 2020); se comparó con un grupo sedentario que practicaba como mucho 75 minutos a la semana. Los resultados mostraban una relación inversamente proporcional entre el tiempo de ejercicio y los niveles de estrógenos, por cada 100 minutos adicionales de ejercicio físico/ semana, se reducía el nivel de estrógenos un 3,6% durante la fase folicular de la menstruación (Castillo et al., 2024; Schmitz et al., 2015). En este sentido, el remo como deporte que combina el ejercicio aeróbico y de fuerza, puede tener efectos similares a los descritos para el ejercicio aeróbico general. Al remar, se involucran una gran cantidad de grupos musculares, mejorando la condición cardiovascular, lo que puede contribuir a la regulación hormonal y la reducción de estrógenos circulantes. Estudios adicionales específicos sobre el remo y sus efectos en el cáncer de mama serían valiosos para confirmar estos hallazgos (Dieli-Conwright et al., 2018; Gonzalo-Encabo et al., 2023; Milne et al., 2008). Por otro lado, la actividad física intensa, como el remo, provoca la liberación de hormonas como el cortisol y la hormona del crecimiento, que juegan roles cruciales en la adaptación al ejercicio y la recuperación, en respuesta al estrés inducido por el ejercicio máximo y a la activación del sistema nervioso simpático. Por ejemplo, en pruebas de remo de alta intensidad, se ha visto como los niveles de cortisol, adrenalina y noradrenalina se ven aumentados (Volianitis et al., 2020). La activación de las consideradas “hormonas del estrés”, facilitan la llegada de sangre a los músculos y redistribuyen el riego sanguíneo, movilizando las células inmunitarias como citoquinas, interleucinas y células NK, que pueden infiltrarse dentro del microambiente tumoral y ayudar a combatir las células cancerígenas, aunque al igual que ocurre en los ejemplos anteriores, se necesitan más estudios que aclaren la relación que tiene la activación del sistema nervioso simpático y la liberación de hormonas como el cortisol durante el ejercicio en el microambiente cancerígeno. Adaptaciones Inmunológicas Si hay que destacar alguna adaptación inmunológica propiciada por el entrenamiento de remo en relación al cáncer de mama, hay que hacer referencia a los estudios llevados a cabo por el grupo de investigación liderado por Henning Bay Nielsen entre 1996 y 1997 (H. B. Nielsen & Pedersen, 1997; H. B. Nielsen, Secher, Christensen, & Pedersen, 1996; H. Nielsen, Secher, Kappel, Hanel, & Pedersen, 1996), donde se analizaron las concentraciones de variables inmunológicas tras realizar 6 sesiones exhaustivas de remo en ergómetro, llevadas a cabo durante 2 días como simulación de una regata de remo, en la que un remero puede participar en varias rondas eliminatorias y eventos. Los resultados encontraron valores significativamente más elevados de leucocitos, granulocitos, neutrófilos, monocitos, células T (como por ejemplo, las CD3+ y CD4+, unas células que entran en estado de agotamiento en el cáncer de mama), células NK (las asesinas naturales de las células cancerígenas) e IL-6 a nivel plasmático. Este incremento en los valores de células inmunitarias se correspondieron al doble o el triple respecto a los valores basales que mostraban los remeros (Volianitis et al., 2020). La presencia de valores triplicados de IL-6 a nivel plasmático y otras células inmunitarias duplicadas como las NK, podría tener implicaciones importantes en la lucha contra las células tumorales dentro del microambiente tumoral. El músculo secreta interleucinas durante el ejercicio facilitando la disponibilidad energética en la respuesta inmunitaria, en una relación dosis-dependiente: cuanto mayor es la intensidad y la masa muscular involucrada, mayor será el incremento de IL-6 (H. B. Nielsen & Pedersen, 1997; Swain, Drummond, Milne, English, Brown, Lou, Boing, Bageley, et al., 2023). CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 82 En este sentido, el deporte de remo fue seleccionado a la hora de llevar a cabo el estudio debido a su implicación de los músculos tanto de las extremidades superiores como inferiores, así como de prácticamente todos los músculos del cuerpo. No obstante, la característica distintiva que lo diferencia de la mayoría de los otros deportes radica en la acción cíclica y alternante de la flexión y extensión de las extremidades superiores e inferiores, además del involucramiento de los músculos estabilizadores del tronco y la espalda durante las distintas fases de la remada (Volianitis et al., 2020; Yoshiga & Higuchi, 2003). Esta redistribución de linfocitos y las células inmunitarias a los tejidos para llevar a cabo su función de protección y reparación promovida por el ejercicio, promueve la movilización de sustancias con un perfil citotóxico (como las mencionadas IL-6). La importancia de este factor reside en que muchas de estas moléculas, como se desarrollaba en el apartado donde hablamos sobre el microambiente tumoral, tienen una doble función y, al igual que protege de la aparición de mecanismos pro-cancerígenos a nivel celular; también pueden ser cómplices en el desarrollo de la proliferación de células tumorales (Swain, Drummond, Milne, English, Brown, Lou, Boing, Bageley, et al., 2023). Reducir la disponibilidad de células aliadas del tumor y estimular la presencia de células antitumorales, tanto a nivel circulatorio, como en el microambiente tumoral, puede ser un elemento clave que nos explique la importancia del ejercicio de remo en los programas de intervención llevados a cabo con mujeres supervivientes de cáncer de mama (Castillo et al., 2024). Adaptaciones Cognitivas El remo no solo aporta beneficios físicos, sino también mentales. La actividad física regular, como el remo, puede mejorar el estado de ánimo, reducir el estrés y la ansiedad, y aumentar la sensación de bienestar general (Gavala-González, Torres-Pérez, et al., 2021). Pero además de estas mejoras en parámetros relacionados con la salud, parece ser que el ejercicio físico podría promover adaptaciones a nivel cerebral que mejorarían las consecuencias negativas producidas por los tratamientos del cáncer y el declive cognitivo que produce la propia enfermedad (Henkin et al., 2023; Sturgeon et al., 2023). En un estudio de cohorte llevado a cabo con pacientes en estadio I-IIIC de cáncer de mama que seguían las recomendaciones de la guía de actividad física para personas con cáncer (Rock et al., 2022), se encontraron resultados significativos que indicaban que, aquellas mujeres que mostraban mejores niveles de actividad física moderada-vigorosa, obtenían mejores resultados cognitivos. Además, la adherencia a esta guía de ejercicios se asociaba con una mejor cognición auto-reportada (Salerno et al., 2021). Estos resultados se corroboran si acudimos a las revisiones bibliográficas, que indican que el ejercicio físico puede mejorar la función cognitiva y prevenir los efectos del declive promovido por el tratamiento de quimioterapia en mujeres con cáncer de mama, especialmente la función cognitiva autoreportada y la función ejecutiva (Ren et al., 2022). El origen de estas adaptaciones podría ser un aumento de la oxigenación cerebral y de la región del hipocampo, lo que nos indica que el ejercicio físico en pacientes con cáncer podría ser una intervención prometedora para mejorar la cognición y aumentar el volumen cerebral, incluido el volumen del hipocampo. Sin embargo, Koevoets y su equipo de investigación, publicaron un estudio donde pusieron en práctica una intervención basada en el ejercicio durante 6 meses y vieron cómo afecta principalmente el volumen total del hipocampo y, además, el espesor cortical y el volumen de la materia gris en pacientes con cáncer de mama, tratadas con quimioterapia y previamente inactivas CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 83 físicamente. Además, evaluaron asociaciones con la memoria verbal (E. W. Koevoets et al., 2023). En este caso, al contrario de lo que se esperaba, se produjo una reducción del volumen hipocampal en aquellas mujeres que se encontraban más fatigadas en el grupo de intervención; pero este hecho se relacionaba a su vez, con una mejora en la función de la memoria (E. W. Koevoets et al., 2023). En cuanto a los efectos de la práctica de ejercicio físico como tratamiento coadyuvante de la quimioterapia en mujeres con cáncer de mama sobre la cognición a lo largo del tiempo, en un estudio de seguimiento (8,5 años) con 143 supervivientes concluyeron que no se encontró una relación entre mejores valores en los test de cognición y cognición percibida y ser más activas físicamente durante o después del tratamiento coadyuvante de quimioterapia (Naaktgeboren et al., 2024). Esta disparidad en los resultados sugiere que son necesarios más investigaciones que clarifiquen el rol del ejercicio físico en la prevención del declive cognitivo inducido por la quimioterapia y que faciliten el entendimiento de los mecanismos que influyen a nivel cerebral. En definitiva, el remo es un deporte completo que ofrece múltiples beneficios para la salud física y mental, convirtiéndolo en una excelente opción para las mujeres supervivientes de cáncer de mama. 3.3. Estudios previos sobre remo y cáncer Dentro de las terapias basadas en el ejercicio físico, en los últimos años ha habido una corriente investigadora que se ha centrado en la inclusión del deporte de remo como terapia complementaria no farmacológica en mujeres con cáncer de mama (AsensioGarcía et al., 2021; Gavala-González, Gálvez-Fernández, Mercadé-Melé, & FernándezGarcía, 2020; Gavala-González, Gálvez-Fernández, et al., 2021; Gavala-González, Torres-Pérez, et al., 2021; Moro et al., 2024). Los primeros estudios se centraron mayoritariamente en el estudio de programas de entrenamiento embarcaciones tipo barco dragón (Blanzola et al., 2016; Harris & Niesen-Vertommen, 2000; Iacorossi et al., 2019; Moro et al., 2024; Stefani, Galanti, Di Tante, Klika, & Maffulli, 2015; Unruh & Elvin, 2004). Estos estudios, han reportado beneficios tras llevar a cabo un programa de entrenamiento con mujeres supervivientes de cáncer de mama a nivel físico, social, emocional y mental (Iacorossi et al., 2019; Moro et al., 2024), siendo estos beneficios mayores en comparación con otras modalidades de ejercicios. Entre estos beneficios, cabe destacar la reducción del linfedema, un descenso significativo del riesgo de padecer enfermedades miocárdicas o la mejora de las relaciones sociales y sus expectativas a la hora de afrontar la enfermedad de manera positiva (Guinto-Adviento & Zavala, 2017; Iacorossi et al., 2019; Stefani et al., 2015). Sin embargo, son necesarias más investigaciones que esclarezcan qué tipo de embarcación es el más recomendado en estas personas, ya que la propia idiosincrasia de la enfermedad demanda que los programas de entrenamiento vayan orientados prioritariamente a la rehabilitación terapéutica. Los tratamientos actuales y los efectos secundarios de la propia enfermedad, hacen que el miembro superior en las mujeres supervivientes se vea afectado, sobre todo en casos donde se han sometido a alguna operación de mastectomía, por ello es importante poner especial atención en el tipo de embarcación en el que se fundamenta el ejercicio físico. La inclusión de este deporte como base para fomentar una terapia complementaria orientada a este tipo de población (figura I30) parte de sus propias características; durante la acción de remar, se involucra tanto a la musculatura de las extremidades superiores como inferiores, así como la intervención de la mayoría de músculos del cuerpo (Volianitis et al., 2020). Aunque la principal diferencia respecto al resto de deportes se CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 84 centra en la acción cíclica y alternativa del movimiento de flexión-extensión de las extremidades superiores e inferiores, mientras que la musculatura de la espalda y la zona abdominal actúan estabilizando la técnica (Aramendi, 2014). Figura I30. Grupo de entrenamiento FSR. En este tipo de embarcaciones conocidas como jábegas, llauts o traineras (en función de la zona geográfica), el asiento del remero está fijado al bote y no se mueve; por lo tanto, las remeras utilizan principalmente la fuerza de la parte superior del cuerpo y el tronco para remar, ya que las piernas no se extienden completamente debido a la falta de deslizamiento del asiento (Fuente: Málaga Dragon Boat BCS). Dentro de las modalidades existentes, en nuestro estudio utilizamos embarcaciones de remo en banco fijo (al que mencionaremos de aquí en adelante por sus siglas en inglés, FSR: Fixed Seat Rowing) para llevar a cabo el programa de intervención. En este tipo de embarcaciones (figura I31), conocidas como llaut, llagut, falucho, jábega o trainera, a diferencia de las embarcaciones tipo barco dragón que han utilizado en la mayoría de investigaciones previas (Blanzola et al., 2016; Fong, Saxton, Kauffeldt, Sabiston, & Tomasone, 2014; Iacorossi et al., 2019; McDonough, Patterson, Weisenbach, Ullrich-French, & Sabiston, 2019; Stefani et al., 2015), el remo es más largo y va sujeto a la embarcación con un anillo que ayuda a generar menos tensión en los miembros superiores y el tronco (Asensio-García et al., 2021). A nivel biomecánico, también existen diferencias puesto que el movimiento de las extremidades superiores se produce a la altura de los hombros y ambas extremidades realizan un movimiento mucho más simétrico que la anterior modalidad deportiva. Si nos centramos en el análisis de la técnica el FSR se caracteriza por un tipo de palada donde la musculatura corporal actúa de manera asimétrica, requiriendo un esfuerzo compensatorio (Larrinaga Garcia, León Guereño, Coca Nuñez, & Arbillaga Etxarri, 2023). El asiento del remero está fijado al bote y no se mueve; por lo tanto, las remeras utilizan principalmente la fuerza de la parte superior del cuerpo y el tronco para remar, ya que las piernas no se extienden completamente debido a la falta de deslizamiento del asiento. La posición de las remeras es más estática, y la propulsión depende en gran medida del balanceo del cuerpo hacia adelante y hacia atrás. El FSR tiene una larga tradición histórica y cultural en varias comunidades pesqueras y costeras, donde originalmente se utilizaban botes para la pesca y el transporte. Además, este tipo de remo también es común en competiciones tradicionales, especialmente en ciertas regiones de España y en eventos como las regatas de traineras en el País Vasco, Galicia o Cantabria (Larrinaga Garcia et al., 2023; Obregón Sierra, 2020). CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 85 Figura I31. Comparación técnica FSR vs SSR. En el remo en FSR, el asiento del remero está fijado al bote y no se mueve. Los remeros utilizan principalmente la fuerza de la parte superior del cuerpo y el tronco para remar, ya que las piernas no se extienden completamente debido a la falta de deslizamiento del asiento. En el SSR, el asiento del remero está montado sobre rieles y puede deslizarse hacia adelante y hacia atrás. Esto permite a los remeros utilizar tanto la fuerza de las piernas como la de la parte superior del cuerpo, proporcionando una mayor potencia y eficiencia en cada remada (adaptado de Francisco García, 1991). En cambio, en el remo en banco móvil (en adelante, SSR: Sliding Seat Rowing), las remeras actúan de forma integral, desarrollando la musculatura del cuerpo en proporciones casi idénticas, ya que el movimiento es simétrico en todos los planos. Al mismo tiempo, la posición de los segmentos corporales a priori es mucho más aconsejable para mujeres que han sufrido cáncer y cirugías en los miembros superiores, ya que el remo no requiere movimientos forzados (Gavala-González et al., 2020). En el SSR, el asiento del remero está montado sobre rieles y puede deslizarse hacia adelante y hacia atrás. Esto permite a los remeros utilizar tanto la fuerza de las piernas como la de la parte superior del cuerpo, proporcionando una mayor potencia y eficiencia en cada remada. La técnica involucra una secuencia coordinada de movimientos que incluyen el empuje de las piernas, el uso del torso y finalmente los brazos. Gracias al deslizamiento del asiento, la técnica de remada permite un uso más completo del cuerpo, haciendo que los movimientos sean más eficientes y efectivos a la hora de generar velocidad. El SSR es la modalidad utilizada en la mayoría de las competiciones de remo modernas, incluyendo los Juegos Olímpicos y los Campeonatos Mundiales de Remo, y se usa en embarcaciones como los sculls y los botes de remo de pareja o de ocho. En nuestro estudio, utilizamos embarcaciones de remo de mar en banco móvil (figura I32), ya que nos aporta estabilidad y la capacidad de incluir hasta cinco participantes (4 remeras y 1 timonel) (GavalaGonzález, 2020). CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 86 Figura I32. Grupo de entrenamiento SSR navegando por el río Guadalquivir (Sevilla). En nuestro estudio, utilizamos embarcaciones tipo remo de mar de banco móvil, ya que nos aporta estabilidad y la capacidad de incluir hasta cinco participantes (4 remeras y 1 timonel) (Fuente: Consello de Ares). Así como en la literatura existente, el estudio de la relación de la actividad física y el cáncer de mama está siendo ampliamente investigado (Battaglini et al., 2014; Kudiarasu et al., 2023; Spanoudaki et al., 2023; Sturgeon et al., 2023), en el caso del deporte de remo, es prácticamente inexistente (Asensio-García et al., 2021; GavalaGonzález et al., 2020). Por ello, la importancia de nuestro estudio se basa en conocer realmente qué tipo de ejercicio y embarcación es más eficaz para recomendar algún tipo de terapia de ejercicio físico específica en mujeres supervivientes de cáncer de mama. 3.4. VENCE-REMOS: un proyecto integrador frente al cáncer de mama Si atendemos a casos en particular dentro del mundo de la actividad física, como hemos visto anteriormente algunos estudios han demostrado la eficacia del entrenamiento basado en el deporte de remo como estrategia para mejorar algunos parámetros relacionados con la función cardiocirculatoria, como la frecuencia cardíaca o la presión arterial, además de mejorar su capacidad aeróbica en pacientes con cáncer (Gavala-González, GálvezFernández, et al., 2021). Este es el caso del proyecto “VENCE-REMOS”, una propuesta centrada en el remo y la cohesión social para fomentar la actividad física en la naturaleza. En este estudio pionero, se establecen objetivos como fomentar el acceso a la práctica deportiva, ayudar en el proceso de recuperación (específicamente en el cáncer de mama), construir un espacio de apoyo y luchar contra la estigmatización de la actividad física en estas personas que padecen enfermedades oncológicas. Para ello, los entrenadores cualificados llevan a cabo un programa de entrenamiento basado en ejercicios de fuerza y capacidad aeróbica, utilizando el remo en banco móvil como herramienta para fomentar la rehabilitación y la mejora de la funcionalidad de las remeras que integran la embarcación. Los resultados de este estudio han demostrado beneficios en cuanto a ganancias en la flexibilidad y fuerza muscular (incluso en el brazo afectado por la cirugía), mejora de la composición corporal, mejora de la capacidad cardiorrespiratoria, mejor estado de ánimo, autoestima y salud mental CAPÍTULO I | INTRODUCCIÓN 87 (Gavala-González et al., 2020; Gavala-González, Gálvez-Fernández, et al., 2021; GavalaGonzález, Torres-Pérez, et al., 2021). Figura I33. Remeras participantes en el proyecto “Vence-Remos” durante una jornada de entrenamiento en el río Guadalquivir (Sevilla, Andalucía). Clubes deportivos como las “Leonas del Guadalquivir” (Sevilla, Andalucía) (figura I33) o las “Sereas das Mirandas” (Ares, Galicia) son participes de este innovador proyecto que utilizan el remo en banco móvil para superar la adversidad y afrontar de forma positiva su tratamiento y recuperación a través de este tipo de terapia complementaria no farmacológica. 88 CAPÍTULO II JUSTIFICACIÓN, OBJETIVOS E HIPÓTESIS CAPÍTULO III | METODOLOGÍA 95 2º (8 semanas) Initial phase with mobility exercises, proprioceptive exercises and postural control exercises. Main phase with rowing training. Final phase with stretching. 8 min 60 min 7 min 6-7 3º (8 semanas) Initial phase with mobility exercises, proprioceptive exercises and postural control exercises. Main phase with rowing training. Final phase with stretching. 8 min 60 min 7 min 7-8 Al final del programa de intervención de 24 semanas, los participantes fueron reevaluados, utilizando el mismo procedimiento utilizado en la evaluación inicial. Análisis estadístico Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 25. El nivel de significación se fijó en p<0,05. Se realizó análisis de frecuencia para las variables edad, talla, peso e índice de masa corporal (IMC). El ajuste de las diferentes variables a la distribución normal se evaluó mediante procedimientos gráficos y la prueba de Shapiro-Wilk. Para determinar la influencia del tipo de embarcación sobre las variables antropométricas, la condición física y la función cardíaca, se realizó un análisis comparativo de medias (ANOVA), teniendo en cuenta los valores medios y la desviación estándar del factor embarcación respecto a las variables de las mediciones obtenidas en el pretest. Para analizar si existían diferencias según el entrenamiento de remo realizado por los participantes, se compararon los datos de las mediciones pretest y postest a través de las diferentes pruebas. Las medias marginales estimadas entre sujetos (Barco*Medida) y la desviación estándar se consideraron al cuantificar la interacción entre las variables y su evolución longitudinal mediante un ANOVA de medidas repetidas, aplicando la prueba post hoc de Bonferroni. Además, el análisis gráfico de las diferentes variables se realizó mediante diagramas de caja y bigotes. CAPÍTULO IV | RESULTADOS 96 CAPÍTULO IV RESULTADOS CAPÍTULO IV | RESULTADOS 97 RESULTADOS RESUMEN GLOBAL DE RESULTADOS 4.1. Artículos que componen la investigación A continuación, se presentan los resultados obtenidos a través de varios artículos publicados en revistas indexadas relacionados con el proyecto VENCE-REMOS. En la tabla R1, se pueden observar los datos de publicación y las correspondientes citas: Tabla R1. Artículos asociados al proyecto VENCE-REMOS que componen la tesis. Nº Artículo Revista Cita I Remar en banco fijo mejora la condición física en mujeres supervivientes de cáncer de mama Retos. Nuevas tendencias en Educación Física, Deportes y Recreación Base de datos: SJR Factor de Impacto: 0.383 (Q2) Real Pérez, M., Fernández García, J. C., & Gavala-González, J. (2024). Remar en banco fijo mejora la condición física en mujeres supervivientes de cáncer de mama (Fixed Sit rowing improves fitness in female breast cancer survivors). Retos, 56, 480–486. https://doi.org/10.47197/retos.v56.104236 II Influencia de un programa de ejercicio físico basado en el remo en la rehabilitación de mujeres con cáncer de mama. Sportis. Scientific Journal of School Sport, Physical Education and Psychomotricity Base de datos: JCR Factor de Impacto: 0.7 (Q3) Real-Pérez, M., Fernández-García, J. C., & Gavala-González, J. (2024). Influencia de un programa de ejercicio físico basado en el remo en la rehabilitación de mujeres con cáncer de mama. Sportis. Scientific Journal of School Sport, Physical Education and Psychomotricity, 10(2), 283–299. https://doi.org/10.17979/sportis.2024.10.2.10347 III Effects of 6-Month Rowing Training Program in Breast Cancer Survivors PLoS One. Base de datos: JCR Factor de Impacto: 2.9 (Q1) Pendiente de publicación. IV Fixed-Seat Rowing versus Sliding-Seat Rowing: Effects on Physical Fitness in Breast Cancer Survivors Cancers. Base de datos: JCR Factor de Impacto: 4.5 (Q1) Gavala-González, J.; Real-Pérez, M.; BenítezGarcía, L.; Fernández-García, J.C. Fixed-Seat Rowing versus Sliding-Seat Rowing: Effects on Physical Fitness in Breast Cancer Survivors. Cancers 2024, 16, 2207. https://doi.org/10.3390/cancers16122207 V Effects of Rowing on Cardiac Function in Breast Cancer Survivors: Sliding Seat Rowing vs. Fixed Seat Rowing Applied Sciences. Base de datos: JCR Factor de Impacto: 2.5 (Q2) Gavala-González, J.; Real-Pérez, M.; GamboaGonzález, J.; Fernández-García, J.C. Effects of Rowing on Cardiac Function in Breast Cancer Survivors: Sliding Seat Rowing vs. Fixed Seat Rowing. Appl. Sci. 2024, 14, 6239. https://doi.org/10.3390/app14146239 CAPÍTULO IV | RESULTADOS 98 4.2. Estudio I: Remar en banco fijo mejora la condición física en mujeres supervivientes de cáncer de mama Abstract In the following longitudinal study, we analysed the effect of a training program based on fixed bench rowing on the anthropometric measurements and physical condition of female breast cancer survivors. To this end, a training group was established (n=20; 56.35±4.89 years) who carried out two sessions a week of 75 minutes duration using llaut, CAPÍTULO IV | RESULTADOS 99 a fixed seat rowing boats, for a period of 24 weeks. The results show significant improvements in anthropometric variables such as weight (-1.93 kg), body mass index (- .73 kg/m2), waist circumference (-2.82 cm) and hip circumference (-2.02 cm). The results also significantly improve in the following test: counter movement jump (+3 cm), handgrip test of the dominant hand (+4 kgf) and non-dominant hand (+3.66 kgf), the 6minute walk test (63.05 m) and the sit-and-reach (3.42 cm). Taking these data into account, we can conclude that fixed bench rowing can be a beneficial strategy to promote the improvement of anthropometry and physical condition in women who have overcome the disease, increasing the health and quality of life of the women participants. En la siguiente investigación llevada a cabo con un grupo de entrenamiento conformado por mujeres supervivientes de cáncer de mama con embarcaciones de remo en banco fijo, se puede observar en la tabla R2 las medias obtenidas en las diferentes variables analizadas en el estudio, antes y después del período de entrenamiento en banco fijo, así como las diferencias obtenidas tras las 24 semanas del programa de intervención. Los resultados obtenidos en las variables antropométricas muestran mejoras estadísticamente significativas en cuanto al peso (-1.93 ± 1.68; p=.000), el IMC (-.73 ± .64; p=.000), el perímetro de cintura (-2.82 ± 1.87; p=.000) y el perímetro de cadera (- 2.02 ± 1.7; p=.000). Por otro lado, en cuanto a las variables relacionadas con la condición física, hay evidencias estadísticamente significativas que indican mejores resultados tras el programa de entrenamiento en cuanto a la fuerza muscular del miembro inferior, medida a través del CMJ (3 ± 1.27; p=.000); y del miembro superior, tanto dominante (4 ± 2.35; p=.000), como no dominante (3.66 ± 2.25; p=.000). En cuanto a la capacidad aeróbica, las mujeres supervivientes de cáncer de mama también muestran mejoras, recorriendo una distancia mayor después del programa de intervención en la prueba de 6 minutos andando (63.05 ± 49.8; p=.000). Respecto a la flexibilidad, se obtienen mejoras estadísticamente significativas en la flexibilidad general de las participantes (3.42 ± 3.11; p=.000); pero no ocurre lo mismo con la flexibilidad del miembro superior, tanto en el brazo dominante (-5.88 ± 4.66; p=.000); como en el no dominante (-4.77 ± 4.28; p=.000). Tabla R2. Análisis intra-sujeto de las variables de estudio tras el programa de intervención en banco fijo. Pre-test (DT) Post-test (DT) ΔPre-Post (DT) Student’s t Effect size p Antropometría Peso (kg) 72.05 (8.11) 70.12 (7.88) -1.93 (1.68) 5.151 .37 .000** IMC (kg/m2) 27.48 (2.73) 26.75 (2.72) -.73 (.64) 5.095 .14 .000** Perímetro cintura (cm) 91.1 (7.3) 88.27 (7.27) -2.82 (1.87) 6.721 .42 .000** Perímetro cadera (cm) 106.22 (6.34) 104.2 (6.86) -2.02 (1.7) 5.311 .38 .000** Fuerza CMJ (cm) 12.13 (2.53) 15.14 (2.42) +3 (1.27) -10.282 .29 .000** Dominant Handgrip (kgf) 22.41 (3.05) 26,41 (2.17) +4 (2.35) -7.016 .57 .000** Non-dominant Handgrip (kgf) 20.55 (4.53) 24.22 (3.96) +3.66 (2.25) -7.284 .5 .000** Capacidad aeróbica 6-min-walk test (m) 817.25 (52.42) 880.3 (71.77) +63.05 (49.8) -5.661 11.13 .000** Flexibilidad Sit-and-Reach (cm) 2.56 (6.22) 5.98 (5.38) +3.42 (3.11) -4.667 .73 .000** *p<.05; **p<.001 A continuación, se muestra el análisis gráfico de la evolución de los resultados comparando las mediciones pre-test y post-test. En la figura R1 pueden verse las diferencias estadísticamente significativas que obtuvimos en las medidas antropométricas. CAPÍTULO IV | RESULTADOS 100 Figura R1. Diferencias en las variables antropométricas. P=Peso; IMC=Índice Masa Corporal; PCin=Perímetro Cintura; PCad=Perímetro Cadera. *p<.05; **p<.001 En cuanto a las variables asociadas a la condición física, en la figura R2 se pueden ver mejoras significativas en los parámetros de fuerza muscular, tanto del miembro superior como del miembro inferior. Figura R2. Diferencias en las variables de fuerza muscular. CMJ=Counter Movement Jump; HGD=Handgrip Dominante; HGND=Handgrip No Dominante. *p<.05; **p<.001. En la figura R3, se observa la evolución de los resultados estadísticamente significativos obtenidos en las mediciones de resistencia aeróbica. CAPÍTULO IV | RESULTADOS 101 Figura R3. Diferencia en la variable de resistencia aeróbica. 6MWT=6-minutes-walking test. *p<.05; **p<.001. Por último, la figura R4 indica las diferencias en las variables de flexibilidad. Los resultados muestran una evolución significativa y positiva en la flexibilidad general. Figura R4. Diferencia en las variables asociadas a la flexibilidad. SR=Sit-and-Reach; *p<.05; **p<.001. CAPÍTULO IV | RESULTADOS 102 4.3.Estudio II: Influencia de un programa de ejercicio físico basado en el remo en la rehabilitación de mujeres con cáncer de mama Abstract In the following longitudinal study, we examined the influence of mobile bench rowing with sea rowing boats on the anthropometry and physical condition of breast cancer survivor rowers (n=20; 57.20 ± 6.38 years). To do this, two sessions per week lasting 60 to 90 minutes were conducted for 24 weeks, and the results of anthropometric and physical condition tests were compared before and after the training program. The obtained results indicate a statistically significant improvement in both anthropometric parameters: weight (-1.75 kg), body mass index (-0.67 kg/m2), waist circumference (-3.66 cm), and hip circumference (-2.87 cm); as well as in physical condition variables: aerobic capacity (93.65 m); general flexibility (4.4 cm); flexibility of the dominant upper limb (1.44 cm) and non-dominant (1.5 cm); and CAPÍTULO IV | RESULTADOS 103 muscle strength of the lower limb (3.1 cm) and upper limb, both in the dominant arm (4.34 kgf) and the non-dominant arm (3.32 kgf). Therefore, we can conclude that a program based on sea rowing boats can be an effective strategy in the rehabilitation of breast cancer survivor women, improving their physical capacity and anthropometry, which could result in health and quality of life benefits. En este estudio, se abordó la influencia de un programa de remo en banco móvil sobre la condición física y las medidas antropométricas de mujeres supervivientes de cáncer de mama. Dentro de los resultados obtenidos, en la tabla R3, se reflejan las medias de los resultados obtenidos en los diferentes test estandarizados llevados a cabo en el estudio, antes y después del período de entrenamiento de 24 semanas usando embarcaciones de remo de mar. Como podemos observar, existe una mejora estadísticamente significativa en las variables asociadas a las medidas antropométricas como el peso (-1.75 ± 1.55 kg; p=.000), el IMC (-.67 ± .59 kg/m2; p=.000), el perímetro de cintura (-3.66 ± 2.87 cm; p=.000) y cadera (-2.87 ± 2.03 cm; p=.000). En cuanto a los parámetros asociados a la condición física, encontramos mejoras estadísticamente significativas en los resultados obtenidos en la fuerza del miembro inferior, medido a través del test de CMJ (3.1±1.49 cm; p=.000); y la fuerza del miembro superior, tanto de la mano dominante (4.34 ± 2.24 kgf; p=.000), como no dominante (3.32 ± 2.36 kgf; p=.000); la resistencia aeróbica, medida a través de la distancia recorrida en el test de 6 minutos andando (93.65 ± 71.14 m; p=.000); la flexibilidad general (4.4 ± 3.37 cm; p=.000) y la flexibilidad del miembro superior, tanto del brazo dominante (1.44 ± 2.54 cm; p=.028), como de la no dominante (1.5 ± 2.17 cm; p=.009). Tabla R3. Análisis intra-sujeto de las variables de estudio tras el programa de intervención en embarcaciones de remo de mar. Pre-test (DT) Post-test (DT) ΔPre-Post (DT) Student’s t Effect size p Antropometría Peso (kg) 66.92 (10.85) 65.17 (10.43) -1.75 (1.55) 5.024 .34 .000** IMC (kg/m2) 25.47 (4.09) 24.8 (3.88) -.67 (.59) 5.065 .13 .000** Perímetro cintura (cm) 84.53 (11.52) 80.87 (10.35) -3.66 (2.87) 5.688 .64 .000** Perímetro cadera (cm) 104.45 (9.57) 101.57 (8.89) -2.87 (2.03) 6.308 .45 .000** Fuerza muscular CMJ (cm) 11.71 (3.49) 14.81 (3.65) +3.1 (1.49) -9.285 .33 .000** Dominant Handgrip (kgf) 20.49 (6.21) 24.83 (6.03) +4.34 (2.24) -8.65 .5 .000** Non-dominant Handgrip (kgf) 21.17 (5.61) 24.49 (6.54) +3.32 (2.36) -6.288 .52 .000** Resistencia aeróbica 6-min-walk test (m) 752.3 (130.68) 845.95 (136.02) +93.65 (71.14) -5.887 15.9 .000** Flexibilidad Sit-and-Reach (cm) 1.05 (7.68) 5.45 (7.09) +4.4 (3.37) -5.825 .75 .000** Dominant back scratch test (cm) -7.19 (8.86) -5.75 (7.49) +1.44 (2.54) -2.404 .6 .028* Non-dominant back scratch test (cm) -2.17 (6.92) -.67 (6.14) +1.5 (2.17) -2.925 .51 .009* *p<.05; **p<.001 En la figura R5, podemos observar el análisis gráfico de la evolución de las medidas antropométricas antes y después del programa de entrenamiento. CAPÍTULO IV | RESULTADOS 104 Figura R5. Diferencias en las variables antropométricas. Pre=pre-test; Post=post-test; P=peso; IMC=índice de masa corporal; PCin=perímetro cintura; PCad=perímetro cadera. *p<0.5; **p<.001. Por otro lado, en la figura R6 se muestran las diferencias estadísticamente significativas obtenidas en las pruebas relacionadas con la fuerza muscular. Podemos ver una evolución positiva en los resultados, tanto del miembro inferior como del miembro superior (dominante y no dominante). Figura R6. Diferencias en las variables de fuerza muscular. Pre=pre-test; Post=post-test; CMJ=counter movement jump; HGD=handgrip dominante; HGND=handgrip no dominante. *p<.05; **p<.001. La figura R7 refleja la evolución de la distancia recorrida en el test de resistencia aeróbica. Estos valores demuestran una evolución estadísticamente significativa y positiva después del programa de entrenamiento. P (kg); IMC (kg/m2); PCin (cm); PCad (cm) ** ** ** ** CAPÍTULO IV | RESULTADOS 111 75 min sessions per week for 24 weeks. Significant improvements were observed in both groups in terms of weight (FSR: −1.93 kg, SSR: −1.75 kg), body mass index (FSR: −0.73 kg/m2, SSR: −0.67 kg/m2), waist circumference (FSR: −2.83 cm, SSR: −3.66 cm), and hip circumference (FSR: −2.02 cm, SSR: −2.88 cm). Muscle strength improved in the lower extremities (jump test: FSR: 2.99 cm, SSR: 3.11 cm) and upper extremities (dominant: FSR: 4.13 kgf, SSR: 4.34 kgf; non-dominant: FSR: 3.67 kgf, SSR: 3.32 kgf). Aerobic capacity also improved, with the SSR group showing a greater increase (FSR: 63.05 m, SSR: 93.65 m). Flexibility tests revealed better results in the SSR group for both dominant (SSR: 1.75 cm vs. FSR: −5.55 cm) and non-dominant limbs (SSR: 1.72 cm vs. FSR: −3.81 cm). These findings suggest that the type of rowing modality can influence physical fitness outcomes, with the SSR group showing superior improvements compared to the FSR group. En este estudio de intervención, se analizan los efectos sobre la condición física de un programa de entrenamiento basado en el remo en embarcaciones de banco fijo (FSR), en comparación con otro grupo que utiliza embarcaciones de banco móvil (SSR). La tabla R5 muestra las medias de las variables del estudio, así como las diferencias antes y después del programa de entrenamiento de 6 meses con FSR y SSR. En la mayoría de los casos, se observaron mejoras en los valores después del programa de entrenamiento en los sujetos del estudio. Además, estas mejoras fueron estadísticamente significativas en casi su totalidad, tanto para las variables asociadas con la composición corporal como para las relacionadas con la condición física, excepto en la prueba de alcance detrás de la espalda no dominante (p = .258). Los niveles críticos para los tamaños del efecto de Cohen identificados en una prueba t son 0.20 para efectos menores, 0.50 para efectos medianos y 0.80 para efectos significativos. Tabla R5. Análisis intra-sujetos de las variables del estudio según el tipo de embarcación. Fixed Seat Rowing (FSR) Sliding Seat Rowing (SSR) Interaction Effect Boat Measurement Effect size Pre-test (SD) Post-test (SD) ΔPrePost Pre-test (SD) Post-test (SD) ΔPrePost MS F p Composición Corporal Peso (kg) 72.05 (8.11) 70.12 (7.88) -1.93 66.92 (10.85) 65.17 (10.43) -1.75 263.17 8.87 .000** .64 IMC (kg/m2) 27.48 (2.73) 26.75 (2.66) -0.73 25.47 (4.09) 24.8 (3.89) -0.67 40.49 3.34 .000** .71 Waist circumference (cm) 91.1 (7.3) 88.27 (7.28) -2.83 84.53 (11.52) 80.87 (10.35) -3.66 430.99 4.63 .000** .47 Hip circumference (cm) 106.22 (6.35) 104.2 (6.87) -2.02 104.45 (9.57) 101.57 (8.89) -2.88 31.51 .48 .000** .51 Fuerza muscular CMJ (cm) 12.55 (3.09) 15.54 (2.94) +2.99 11.71 (3.49) 14.82 (3.65) +3.11 7.09 .65 .000** .62 Dominant handgrip (kgf) 22.69 (3.64) 26.82 (3.87) +4.13 20.49 (6.21) 24.83 (6.03) +4.34 48.16 1.85 .000** .8 Non-dominant handgrip (kgf) 20.55 (4.53) 24.22 (3.96) +3.67 21.17 (5.61) 24.49 (6.54) +3.32 3.84 .15 .000** .97 Capacidad aeróbica 6-minute walk test (m) 817.25 (51.1) 880.3 (69.96) +63.05 752.3 (127.37) 845.95 (132.58) +93.65 42185.02 4.25 .000** .67 Flexibilidad CAPÍTULO IV | RESULTADOS 112 Sit-and-Reach (cm) 1.40 (6.97) 4.93 (6.05) +3.53 1.05 (7.49) 5.45 (6.92) +4.4 1.22 .02 .027* .35 Dominant back scratch test (cm) -1.75 (6.36) -7.30 (8.03) -5.55 -7.68 (9.13) -5.93 (7.55) +1.75 351.06 5.39 .02* .22 Non-dominant back scratch test (cm) .32 (6.11) -4.13 (6.76) -3.81 -2.80 (7.18) -1.08 (6.23) +1.72 97.66 2.08 .258 .25 Interaction Effect Boat*Measurement refers to the influence of the type of boat used according to the training group on the variables; *p<.05; **p<.001. Las siguientes figuras comparan los cambios producidos según los diferentes protocolos de entrenamiento. Enfocándonos en la composición corporal, la figura R13 muestra una ligera mejora en ambos grupos (FSR: Δpre-post IMC = -0.73 / SSR: Δpre-post IMC = -0.67; p = .000), aunque ligeramente superior en el grupo FSR. Figura R13. Comparación del IMC (kg/m2) prey postentrenamiento de remo. BMI=Body Mass Index; FSR= Fixed Seat Rowing; SSR=Sliding Seat Rowing. **p<.001. En la figura R14, se detectaron mejoras estadísticamente significativas tanto en la circunferencia de la cintura (FSR: Δpre-post circunferencia de la cintura = -2.83 / SSR: Δprepost circunferencia de la cintura = -3.66; p = .000) como en la circunferencia de la cadera (FSR: Δpre-post circunferencia de la cadera = -2.2 / SSR: Δpre-post circunferencia de la cadera = -2.88; p = .000), aunque ligeramente superiores en el grupo SSR. CAPÍTULO IV | RESULTADOS 113 Figura R14. Comparación de las circunferencias (cm) prey postentrenamiento de remo. WC=Waist Circumference; HC=Hip Circumference; FSR= Fixed Seat Rowing; SSR=Sliding Seat Rowing. **p<.001. Con respecto a los parámetros asociados con la flexibilidad, la figura R15 muestra mejoras significativas en ambos grupos para la variable de flexibilidad general con la prueba de Sit-and-Reach (FSR: Δpre-post Sit-and-Reach = +3.53; p = .027 / SSR: Δpre-post Sit-and-Reach = +4.4; p = .027). El análisis de los valores obtenidos en la prueba de alcance detrás de la espalda (BST) muestra un empeoramiento significativo en la flexibilidad de las extremidades superiores en los remeros FSR, tanto en el brazo dominante (FSR: Δpre-post BST dominante = -5.55; p = .02) como en el brazo no dominante, aunque este último no fue significativo (FSR: Δpre-post BST no dominante = - 3.81; p = .258). Por el contrario, los datos de los sujetos que participaron en el entrenamiento SSR mostraron mejoras tanto en el brazo dominante (SSR: Δpre-post BST dominante = +1.75; p = .02) como en el brazo no dominante (SSR: Δpre-post BST no dominante = +1.72; p = .258). Figura R15. Back Scratch Test (BST) (cm) prey postentrenamiento de remo. SR=Sit and Reach; NDBST=Non-dominant Back Scratch Test; DBST=Dominant Back Scratch Test; FSR=Fixed Seat Rowing; SSR=Sliding Seat Rowing. *p<.05; **p<.001. CAPÍTULO IV | RESULTADOS 114 En las pruebas de fuerza muscular, la figura R16 muestra una mejora significativa en las mujeres que entrenaron tanto en embarcaciones de asiento fijo (FSR: Δpre-post CMJ = +2.99; p = .000) como en embarcaciones de asiento deslizante (SSR: Δpre-post CMJ = +3.11; p = .000), aunque ligeramente mayor en este último grupo. Figure R16. Counter Movement Jump (CMJ) (cm) prey postentrenamiento de remo. FSR=Fixed Seat Rowing; SSR=Sliding Seat Rowing. **p<.001. La figura R17 ilustra los resultados de la prueba de fuerza de prensión manual con mejoras significativas en ambos grupos de entrenamiento, tanto para el brazo dominante (FSR: Δpre-post prensión manual dominante = +4.13 / SSR: Δpre-post prensión manual dominante = +4.34; p = .000) como para el brazo no dominante (FSR: Δpre-post prensión manual no dominante = +3.67 / SSR: Δpre-post prensión manual no dominante = +3.32; p = .000). Figura R17. Comparación del test Handgrip (kgf) prey postentrenamiento de remo. DHG=Dominant Handgrip; NDHG=Non-dominant Handgrip; FSR=Fixed Seat Rowing; SSR=Sliding Seat Rowing. **p<.001. CAPÍTULO IV | RESULTADOS 115 Finalmente, en cuanto a la resistencia, la figura R18 muestra una mejora significativa en el grupo de entrenamiento SSR (SSR: Δpre-post prueba de marcha de 6 minutos = +93.65; p = .000) y también en el grupo FSR, aunque algo menor (FSR: Δprepost prueba de marcha de 6 minutos = +63.05; p = .000). Figura R18. Comparación de la distancia recorrida en el 6-minute walk test (m) prey postentrenamiento de remo. 6MWT=6-minutes walk test; FSR=Fixed Seat Rowing; SSR=Sliding Seat Rowing. **p<.001. CAPÍTULO IV | RESULTADOS 116 4.6. Estudio V: Effects of Rowing on Cardiac Function in Breast Cancer Survivors: Sliding Seat Rowing vs. Fixed Seat Rowing Abstract This longitudinal study aimed to analyze the effects of a team rowing-based training program on physical fitness and anthropometric parameters in female breast cancer survivors (n = 40; 56.78 ± 6.38 years). Participants were divided into two groups: one rowed in fixed seat rowing (FSR) boats (n = 20; 56.35 ± 4.89 years) and the other in CAPÍTULO IV | RESULTADOS 117 sliding seat rowing (SSR) boats (n = 20; 57.20 ± 7.7 years). Both groups engaged in two 75-min sessions per week for 24 weeks. Significant improvements were observed in both groups in resting heart rate (FSR: −10.65 bpm; SSR: −8.45 bpm), heart rate at the beginning of the 6-min walk test (6 MWT) (FSR: −10.7 bpm; SSR: −11.25 bpm), and heart rate at the end of the test (FSR: −13.85 bpm; SSR: −20.35 bpm). Blood pressure improved significantly in both diastolic blood pressure (FSR: −12.35 mmHg; SSR: −19.25 mmHg) and systolic blood pressure (FSR: −13 mmHg; SSR: −16.95 mmHg). Additionally, both groups increased the distance covered in the 6 MWT (FSR: +63.05 m; SSR: +93.65 m). These results suggest that a rowing training program is a viable and safe activity for female breast cancer survivors, improving cardiac function, blood pressure, and cardiorespiratory capacity, particularly in sliding seat boats. En este estudio donde se analizaba la influencia del programa de entrenamiento de remo y el tipo de embarcación sobre la función cardíaca, la tabla R6 muestra la evolución de los resultados obtenidos tras la implementación del protocolo, considerando las mediciones en ambos grupos. Se observó una mejora significativa en los valores medios de las variables cardíacas, la presión arterial y la capacidad cardiorrespiratoria después del programa de intervención. Tabla R6. Análisis intra-sujetos de las variables del estudio después del programa de intervención. Pre-test (SD) Post-test (SD) ΔPre-Post (SD) Student’s t Effect size p Rest HR (bpm) 94.33 (11.81) 84.78 (11.27) -9.55 (7.29) 8.275 1.154 .000** Initial Test HR (bpm) 92.83 (12.76) 81.85 (11.35) -10.97 (7.59) 9.145 1.2 .000** Final Test HR (bpm) 139.5 (18.44) 122.4 (19.17) -17.1 (15.69) 6.891 2.481 .000** Diastolic BP (mmHg) 160.03 (13.37) 144.23 (18.6) -15.8 (16.36) 6.109 2.587 .000** Systolic BP (mmHg) 100.78 (10.19) 85.8 (9.8) -14.97 (10.86) 8.716 1.718 .000** 6MWT (m) 784.78 (103.64) 863.13 (108.75) +78.35 (62.57) -7.92 9.893 .000** Bpm = beats per minute; mmHg = millimetres of mercury; SD = Standard Desviation; MS = Mean Square. **p < .001. Si analizamos las diferencias obtenidas según el tipo de embarcación utilizada en el programa de entrenamiento (Tabla R7), observamos que tanto los sujetos que realizaron FSR como aquellos que realizaron SSR mejoraron significativamente todos los parámetros relacionados con la función cardíaca y la capacidad cardiorrespiratoria. Además, en el grupo SSR se obtuvieron mejores resultados después del protocolo de intervención en todas las variables del estudio en comparación con el grupo FSR (FC inicial, FC final, PA diastólica, PA sistólica y la prueba de marcha de 6 minutos [6MWT]), excepto en la FC en reposo, que también muestra una evolución positiva. Tabla R7. Análisis intra-sujetos de las variables del estudio según el tipo de embarcación. Fixed Seat Rowing (FSR) Sliding Seat Rowing (SSR) Interaction Effect Boat Measurement Pre-test (SD) Post-test (SD) ΔPrePost Pre-test (SD) Post-test (SD) ΔPrePost MS F p Rest HR (bpm) 96.1 (11.54) 85.45 (11.28) -10.65 92.55 (11.51) 84.1 (10.93) -8.45 126.0 5 .9 .000** Initial test HR (bpm) 94.1 (14.21) 83.4 (12.86) -10.7 91.55 (10.58) 80.3 (8.99) -11.25 65.02 .39 .000** Final test HR (bpm) 141,75 (18.67) 127.9 (22.38) -13.85 137.25 (17.44) 116.9 (12.47) -20.35 202.5 .59 .000** Diastolic BP (mmHg) 158.25 (12.8) 145.9 (17.32) -12.35 161.8 (13.35) 142.55 (19.2) -19.25 126.0 5 .7 .000** CAPÍTULO IV | RESULTADOS 118 Systolic BP (mmHg) 100.55 (10.51) 87.55 (8.11) -13 101 (9.59) 84.05 (10.73) -16.95 2.02 .02 .000** 6MWT (m) 817.25 (51.1) 880.3 (69.96) +63.0 5 752.3 (127.37) 845.95 (132.58) +93.6 5 42185 .02 4.25 .000** Interaction Effect Boat*Measurement refers to the influence of the type of boat used according to the training group on the variables. Bpm = beats per minute; mmHg = millimetres of mercury; 6MWT = SixMinutes Walk Test; SD = Standard Desviation; MS = Mean Square. **p < 0.001. Un análisis detallado de los resultados se presenta en la figura R19, considerando el tipo de embarcación utilizada en el protocolo de entrenamiento, la evolución de las variables asociadas con la función cardíaca en reposo, antes de iniciar el 6MWT y al final de la prueba. Ambos grupos mostraron mejoras significativas en la frecuencia cardíaca en reposo (FSR: Δpre-post FC en reposo = -10.65; p = .000; SSR: Δpre-post FC en reposo = - 8.45; p = .000), en la frecuencia cardíaca inicial antes de la prueba (FSR: Δpre-post FC inicial = -10.7; p = .000; SSR: Δpre-post FC inicial = -11.25; p = .000) y en la frecuencia cardíaca final después de la prueba (FSR: Δpre-post FC final = -13.85; p = .000; SSR: Δprepost FC final = -20.35; p = .000). Figura R19. Comparación de las variables cardíacas antes y después del entrenamiento de remo en función del tipo de embarcación. HR=Heart Rate; FSR=Fixed Seat Rowing; SSR=Sliding Seat Rowing. *p<.05; **p<.001. La figura R20 presenta las mediciones de la presión arterial obtenidas antes y después del 6MWT. Tanto el grupo FSR como el grupo SSR mostraron mejoras significativas en la presión arterial sistólica (FSR: Δpre-post PA sistólica = -13; p = .000; SSR: Δpre-post PA sistólica = -16.25; p = .000) y diastólica (FSR: Δpre-post PA diastólica = - 12.35; p = .000; SSR: Δpre-post PA diastólica = -19.25; p = .000), aunque estas mejoras fueron ligeramente mayores en las mujeres que remaron en el grupo SSR. CAPÍTULO IV | RESULTADOS 119 Figura R20. Comparación de la presión arterial sanguínea antes y después del entrenamiento de remo en función del tipo de embarcación. BP=Blood Pressure; FSR= Fixed Seat Rowing; SSR=Sliding Seat Rowing. *p<.05; **p<.001. 4.7.Otros resultados asociados al programa VENCE-REMOS En esta sección, se incluyen resultados que no han sido publicados pero están sometiéndose actualmente a revisión; así como otros datos significativos relacionados con el proyecto VENCE-REMOS y que determinan la importancia de este movimiento a nivel social. Entrenamiento de remo y COVID-19 Uno de los estudios que se encuentra en proceso de publicación, determina la influencia de un programa de remo durante la época de pandemia producida por el COVID-19. En el presente estudio longitudinal, se llevó a cabo un análisis descriptivo y cuantitativo para observar la evolución de la capacidad física y el IMC tras un período con restricciones para la práctica de ejercicio físico. Las sujetas que participaron en el estudio (n=10), eran supervivientes de cáncer de mama que habían realizado previamente un programa de entrenamiento basado en el remo y cuyas características se encuentran en la tabla R8. Tabla R8. Características de la muestra en relación con el cáncer de mama. Age (years) 57,80 ± 4,73 Ganglios Centinela 20% Year from diagnosis 10,40 ± 4,22 Axial 80% Diagnosis age 47,20 ± 4,22 Radiotherapy None 10% Breast Right 20% Parcial Breast 80% Left 80% Total Breast 10% Stage I 10% Quimiotherapy None 10% II 40% Anterior 40% III 40% Posterior 50% IV 10% Hormonal treatment No 50% Surgery Preservation 50% Yes 50% Total Mastectomy 50% Lymphoedema 50% same arm of breast operated Reconstruction 40% Triple negative cancer 30% En cuanto al procedimiento de este estudio, después de la evaluación inicial (Stage I), los participantes completaron un programa de doce semanas consecutivas de CAPÍTULO IV | RESULTADOS 120 entrenamiento de remo (Tabla R9). Para elaborar este programa, se incluyó cada semana tres días de entrenamiento con una duración de entre sesenta y noventa minutos por cada sesión. Estas sesiones fueron supervisadas por un entrenador personal que aseguró la asistencia, la correcta ejecución de las tareas y la adecuada intensidad de las sesiones, además de excluir del estudio a aquellos participantes que no alcanzaron al menos el 90% de participación. El período de entrenamiento se dividió en tres etapas, cada etapa duró cuatro semanas y cada semana tuvo tres sesiones. La intensidad y dificultad técnica de estas etapas fue progresivamente incrementada y regulada a través de la percepción subjetiva del esfuerzo de los participantes, utilizando para ello la escala de Börg (Borg, 1982). Tabla R9. Diseño de la prescripción de ejercicio para el programa y etapa de las mediciones. Stage Content I Pre-Rowing Training Measurements II 12-week rowing training program Initial phase with mobility exercises, proprioceptive exercises and postural control exercises. Main phase with rowing training. Final phase with stretching. Börg scale 5–6. Initial phase with mobility exercises, proprioceptive exercises and postural control exercises. Main phase with rowing training. Final phase with stretching. Börg scale 6–7. Initial phase with mobility exercises, proprioceptive exercises and postural control exercises. Main phase with rowing training. Final phase with stretching. Börg scale 7–8. Post-Rowing Training Measurements III Post-COVID-19 Measurements Al final del programa de intervención de doce semanas, los participantes fueron reevaluados, utilizando el mismo procedimiento utilizado en la evaluación inicial (Stage II). Por último, para evaluar los posibles efectos producidos por las diferentes medidas adoptadas de forma extraordinaria a causa del COVID-19, como por ejemplo: confinamientos de la población, distanciamiento social, restricción de acceso a instalaciones deportivas, etc.; se llevó a cabo la medición de las participantes en el estudio utilizando el mismo procedimiento que en la evaluación inicial (Stage III). Dicha valoración se realizó una vez finalizado el estado de confinamiento, con una diferencia de 24 meses respecto a la finalización del programa de entrenamiento basado en el deporte de remo. Los resultados de este estudio muestran en la tabla R10 las medias de las diferentes variables de estudio, así como sus diferencias y comparaciones (Diff Post-PreRT), antes y después del programa de intervención basado en el entrenamiento de remo (Stage I y Stage II). Este programa de entrenamiento se llevó a cabo previamente a la entrada en vigor de las medidas que restringieron la práctica de ejercicio físico a la población durante el confinamiento en el año 2020. Por otro lado, también podemos observar en la misma tabla, las medias obtenidas una vez se levantaron las restricciones y medidas excepcionales adoptadas durante el confinamiento en el año 2022 (Stage III). Estos resultados se contrastaron con las medias obtenidas al finalizar el programa de entrenamiento previo (Diff Post-RT/ Post-Covid 19) para ver si existían diferencias estadísticamente significativas. Teniendo en cuenta estos resultados, podemos ver diferencias estadísticamente significativas en todas las variables excepto en el Dominant back scratch test (diffpost-RT/ Post-Covid-19 = -2.19 ± 3,68; t = -,314; p = 0,761). Las variables asociadas a los parámetros 127 CAPÍTULO V DISCUSIÓN CAPÍTULO VI | CONCLUSIONES 128 DISCUSIÓN DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS En los últimos años, el estudio de la posible influencia de la actividad física como terapia complementaria en mujeres con cáncer de mama ha ido ganando relevancia (Fresno-Alba et al., 2023). El proceso de afrontar la enfermedad del cáncer conlleva una reorganización estructural de la vida de la persona. En este aspecto, hay estudios (Fortune, Obinna, & Okoroafor, 2021; Prieto-Gómez et al., 2022) que demuestran que mantener unos niveles adecuados de actividad física puede influir de manera positiva en la recuperación y el índice de supervivencia; así como prevenir el declive originado a consecuencia de la propia enfermedad y las técnicas de tratamiento actualmente establecidas, mejorando la calidad de vida de las personas que luchan contra esta situación. Por ello, el diagnóstico de cáncer de mama no debería ir asociado con el abandono de la práctica de actividad física, sino que más bien debería ser un componente prioritario que los pacientes deben integrar en su día a día (Parkinson et al., 2023). Si revisamos la literatura científica, encontramos cada vez más publicaciones que avalan la importancia de llevar a cabo un protocolo de entrenamiento que combine los ejercicios aeróbicos con programas de mejora de la fuerza muscular (Dieli-Conwright et al., 2018; Fernández et al., 2020; Parkinson et al., 2023; Schmidt et al., 2015; Sweeney et al., 2019). Por ejemplo, se han reportado múltiples beneficios después 16 semanas de entrenamiento combinando ejercicios aeróbicos y de fuerza en mujeres con cáncer de mama. Estos beneficios se asocian a mejoras en cuanto a síntomas asociados al cáncer como la fatiga y la depresión, así como mejoras en el VO2 máx., la fuerza muscular y la salud ósea, incluso en sujetos físicamente inactivas, con sobrepeso u obesidad y con diferente origen étnico (Dieli-Conwright et al., 2018). Por otro lado, si profundizamos en cómo la actividad física puede modular los síntomas del cáncer de mama, encontramos revisiones que muestran como existe también cambios positivos en los biomarcadores pro-inflamatorios asociados a los niveles de actividad física (Fortune et al., 2021). En este sentido, en los últimos años se ha estudiado como la actividad física es capaz de interaccionar sobre diferentes mecanismos biológicos típicamente alterados en el cáncer, como son: los marcadores inflamatorios, las hormonas sexuales (estrógenos y andrógenos), los niveles de insulina y glucosa (a través del eje de insulina IGF-I), las hormonas suprarrenales, la vitamina D, el sistema inmune, el estrés oxidativo y la reparación del ADN. Como resultado, el papel de la actividad física como protector frente al cáncer se materializa en una disminución del riesgo de carcinogénesis (Drummond, Swain, Brown, et al., 2022; García-Chico et al., 2023; McTiernan, 2008; Swain et al., 2022; Swain, Drummond, Milne, English, Brown, Lou, Boing, Bagley, et al., 2023). A pesar de estos beneficios demostrados por la ciencia, aún son muchas las personas que padecen cáncer que no son conocedoras de los beneficios que aporta el entrenamiento durante la enfermedad, e incluso lo evitan creyendo que puede ser perjudicial en el desarrollo y progresión de la enfermedad tumoral, pudiendo llegar a debilitar o interferir con los tratamientos. En este sentido, aunque el papel en la prevención y protección de la actividad física frente al cáncer está ampliamente demostrado, se ha demostrado que, desafortunadamente, las mujeres con un diagnóstico de cáncer de mama tienden a reducir sus niveles de actividad física en un 11%, siendo esta disminución aún mayor en pacientes que son tratados con quimioterapia (50%) y radioterapia (24%), en comparación con pacientes que no son tratados, una tendencia que CAPÍTULO VI | CONCLUSIONES 129 se repite para el resto de enfermedades oncológicas (García-Chico et al., 2023). Además, el porcentaje de oncólogos que promocionan la práctica de ejercicio físico con sus pacientes sigue siendo bajo, debido principalmente al desconocimiento de los posibles beneficios de la actividad física y el limitado acceso a programas de ejercicio supervisados por profesionales especializados (Murri et al., 2023). Debido a la importancia que demanda este tópico de investigación, a continuación se desarrollará en profundidad los resultados obtenidos en los diferentes estudios que conforman esta tesis por compendio de publicaciones, y se discutirá las implicaciones que tienen para la salud de la población sujeta al programa de entrenamiento basado en el deporte de remo. 5.1. Medidas antropométricas La actividad física ha demostrado ser una herramienta poderosa para mejorar el perfil antropométrico en mujeres supervivientes de cáncer de mama, con impactos positivos tanto en la calidad de vida como en la reducción del riesgo de recurrencia del cáncer. Este denominado perfil antropométrico, incluye mediciones como el índice de masa corporal (IMC), la masa grasa, la masa muscular y la circunferencia de la cintura, las cuales están estrechamente relacionadas con la salud metabólica y el riesgo de enfermedades crónicas, incluido el cáncer. Las supervivientes de cáncer de mama, especialmente aquellas tratadas con quimioterapia o terapia hormonal, suelen experimentar un aumento de peso y cambios en la composición corporal (aumento de grasa corporal y disminución de masa muscular) que pueden tener efectos negativos en su salud. En este compendio de artículos que conforman la tesis, se estableció un programa de entrenamiento basado en el remo en el que se combinaban ejercicios que implican la capacidad aeróbica y la fuerza muscular, debido a la transferencia positiva que puede tener este deporte en la recuperación física de las mujeres supervivientes de cáncer de mama en términos de movilidad y funcionalidad (Gavala-González, Torres-Pérez, et al., 2021). Tras los 6 meses de entrenamiento, podemos observar mejoras con diferencias estadísticamente significativas en parámetros antropométricos de las mujeres participantes en el estudio, como por ejemplo un descenso del peso corporal, el IMC, y otras mediciones como el perímetro de la circunferencia de cintura y cadera, variables relacionadas directamente con el estado de salud y la composición corporal de los sujetos. Estos resultados coinciden con los hallazgos de estudios anteriores que muestran que las mujeres supervivientes de cáncer de mama que participaron en programas de ejercicio físico supervisado lograron una disminución significativa del IMC y la grasa corporal, comparadas con aquellas que no hicieron ejercicio (Antunes et al., 2024; Joaquim et al., 2022). Esta mejora es crucial, ya que el exceso de grasa corporal está relacionado con un aumento en los niveles de estrógenos y citoquinas inflamatorias, ambos factores que pueden influir en la recurrencia del cáncer. Además, como se puede comprobar a través de estos resultados, el descenso en la circunferencia de la cintura y la cadera, ambos marcadores de grasa visceral relacionados con el riesgo cardiovascular, también se reduce con la actividad física. Al igual que ocurre en las mujeres que participaron en el programa de remo, en un estudio donde se observó la influencia del entrenamiento combinado de resistencia y fuerza muscular (una hora de cada tipo de ejercicio a la semana) en mujeres post-menopáusicas con cáncer de mama sometidas a tratamiento con inhibidores de aromatasa (Garcia-Unciti, Palacios Samper, Méndez-Sandoval, Idoate, & Ibáñez-Santos, 2023), demostraron que las mujeres que participaron en este programa de ejercicios regularmente mostraron una reducción CAPÍTULO VI | CONCLUSIONES 130 significativa de la circunferencia de la cintura y una mejora en el perfil adiposo y la composición corporal (Garcia-Unciti et al., 2023). Estas mejoras demostradas a través de los resultados obtenidos de los diferentes estudios publicados a través del programa de intervención de remo, no se han podido aclarar en otro tipo de protocolos basados en la actividad física como las terapias acuáticas (Juzi Wang et al., 2022), donde se han hallado mejoras en el nivel de calidad de vida y la fatiga, pero no una mejora de las medidas antropométricas (como por ejemplo, la circunferencia de cintura y cadera). Por ello, debemos destacar la importancia del tipo de actividad física que aplicamos en este tipo de población específica para conseguir los efectos más beneficiosos durante el tratamiento de la enfermedad y su posterior seguimiento. Mejorar el perfil antropométrico no solo beneficia la salud general, sino que puede tener efectos directos en la supervivencia y recurrencia del cáncer de mama. Una revisión publicada en 2014 en Current Nutrition Reports (Urbscheit & Brown, 2014) encontró que las mujeres que lograron una reducción del IMC a través de programas de actividad física presentaron un menor riesgo de recurrencia y mortalidad por cáncer de mama en comparación con las que no realizaron actividad física. Esto se debe, en parte, a la influencia de la actividad física sobre los niveles hormonales y el metabolismo de la glucosa, que juegan un rol en la proliferación tumoral. Por ello, las intervenciones basadas en el ejercicio deben ser una parte integral de la atención oncológica post-tratamiento, con el objetivo de mejorar tanto los niveles de supervivencia, como la calidad de vida de las pacientes (Antunes et al., 2024). 5.2. Condición física Si se analizan los cambios producidos tras el programa de intervención en cuanto a las variables asociadas a la condición física, hemos encontrado mejoras significativas en diferentes test incluyendo la capacidad aeróbica, la fuerza muscular del miembro inferior y superior y la flexibilidad general. Esto podría favorecer el mantenimiento de las funciones físicas ante el declive producido por la propia enfermedad y los tratamientos existentes en la actualidad, además de favorecer la movilidad y mejorar la calidad de vida de las mujeres supervivientes de cáncer de mama. Estos resultados significativos no sólo coinciden con los publicados anteriormente en otros estudios longitudinales donde se llevó a cabo un menor tiempo de intervención (Gavala-González et al., 2020) sino que los mejoran, concluyendo que una mayor duración del programa de entrenamiento provoca mejoras mayores tanto en las variables relacionadas con la salud y la composición corporal como con las relacionadas con la condición física. Si se intenta comprender qué implicaciones fisiológicas tiene estos resultados para las personas que padecen cáncer de mama, las últimas investigaciones inciden en un aspecto fundamental: mantener unos niveles adecuados de condición física, puede ser uno de los factores clave que contribuyan a confrontar la enfermedad con mayores posibilidades de éxito, ya que podría atenuar el flujo metabólico hacia el tumor (Castillo et al., 2024). Como se puede observar en la contextualización de esta tesis, las células cancerígenas tienen una alta capacidad adaptativa que facilita que puedan utilizar como sustrato la glucosa, el lactato, la glutamina e incluso las grasas (Barba et al., 2024; Vulczak & Alberici, 2022), sin depender de un solo recurso para crecer y desarrollarse. Más del 70% de la glutamina circundante deriva del músculo esquelético (Castillo et al., 2024; Prado, Purcell, & Laviano, 2020), por lo que la biodisponibilidad de este aminoácido para el resto de tejidos y órganos depende del tejido muscular. La afinidad del tumor por este aminoácido puede afectar a la salud muscular induciendo uno de los CAPÍTULO VI | CONCLUSIONES 131 efectos secundarios más importantes en el declive físico de las personas que padecen cáncer, la caquexia, ya que la células cancerígenas pueden reprogramar el metabolismo acelerando la liberación de glutamina hacia el tumor, disminuyendo la cantidad de glutamina intramuscular y aumentando la liberación a la circulación para apoyar el crecimiento tumoral descontrolado (Argilés, Busquets, Stemmler, & López-Soriano, 2015). En esta ecuación, mantener unos niveles adecuados de condición física y el ejercicio aparece como una solución para reducir la disponibilidad de estos sustratos, como la glutamina, dentro del microambiente tumoral, quitándole uno de los componentes fundamentales que abastecen el crecimiento tumoral (Argilés et al., 2015). Algunos estudios llevados a cabo en ratones con cáncer de mama (Pedersen et al., 2020), han encontrado resultados que indican que 45 minutos de ejercicio podían reducir la concentración de glutamina circulante hasta un 39%, disminuyendo la biodisponibilidad para las células tumorales incluso dos horas después del ejercicio. Además se les atribuyó una menor expresión de los transportadores de glutamina a nivel muscular y, tras un período de cuatro semanas de entrenamiento de resistencia, el grupo de entrenamiento mostró un crecimiento tumoral un 40% inferior respecto al grupo control (Pedersen et al., 2020). Si el ejercicio consiguió reducir en este caso la expresión de transportadores de glutamina y frenar el deterioro inducido por la caquexia asociada al cáncer, los resultados obtenidos en los diferentes estudios llevados a cabo que muestran la mejora de las capacidades físicas básicas como la fuerza muscular y la resistencia a través del programa de entrenamiento de remo, nos sugieren que podría contrarrestar las vías que activan las células tumorales para influenciar negativamente sobre las vías metabólicas del sistema muscular. A pesar de ello, son necesarios más estudios en humanos que refuten esta hipótesis. Además, si nos centramos en las investigaciones llevadas a cabo en humanos que se centran en variables como la capacidad aeróbica, existen estudios que avalan la relación entre la capacidad cardiorrespiratoria medida por el VO2 máx. y una mejor recuperación en pacientes con cáncer de mama que realizan actividad física. En este sentido, un estudio controlado aleatorizado (Casla et al., 2015) demostró que las intervenciones de ejercicio, incluyendo entrenamiento aeróbico y de resistencia, mejoran el VO2 máx. en pacientes con cáncer de mama en etapas tempranas. La importancia de estos resultados que muestran el aumento en el VO2 máx. viene determinada por su relación con una mejora en la calidad de vida y una recuperación más rápida de los efectos del tratamiento, como la fatiga y el deterioro de la función cardiovascular (Casla et al., 2015). Por otro lado, un análisis sistemático llevado a cabo por Ficarra et cols. (Ficarra et al., 2022) encontró que las intervenciones físicas de al menos 4 semanas en sobrevivientes de cáncer de mama no solo aumentan el VO2 máx., sino que también reducen significativamente los síntomas de fatiga y mejoran la calidad de vida relacionada con la salud. Estos resultados sugieren que aquellos pacientes con mejor capacidad aeróbica (mayor VO2 máx.) experimentan una recuperación más efectiva. Estas investigaciones, en la misma línea que proponen los resultados obtenidos tras el programa de intervención basado en el deporte de remo, subrayan la importancia de la actividad física supervisada en la rehabilitación de pacientes con cáncer de mama. En definitiva, si nos basamos en las evidencias encontradas tras llevar a cabo el protocolo de entrenamiento de 6 meses y contrastando los resultados con otros estudios publicados anteriormente (Asensio-García et al., 2021; Gavala-González et al., 2020; Gavala-González, Gálvez-Fernández, et al., 2021; Gavala-González, Torres-Pérez, et al., CAPÍTULO VI | CONCLUSIONES 132 2021), podemos afirmar que el remo es una actividad beneficiosa y segura para mujeres supervivientes de cáncer de mama. Las características de este deporte favorecen el desarrollo de la condición física y fomenta la participación gracias a la influencia que tiene la terapia de grupo. En cada embarcación reman un grupo de mujeres y una timonel que guía el rumbo de la misma, y sin la participación conjunta sumando sus fuerzas no podría avanzar (Schmitz et al., 2019). Teniendo en cuenta estos beneficios científicamente demostrados, sugerimos que un protocolo de entrenamiento basado en el remo, guiado por profesionales cualificados, contribuye a mantener unos niveles adecuados de actividad física en personas que padecen cáncer de mama. Además, puede convertirse en un factor muy importante para fomentar una recuperación saludable, así como una mejora en la calidad de vida de las mujeres; aumentando de este modo el índice de supervivencia frente a la enfermedad (Roscoe et al., 2022). Por lo tanto, se podría afirmar que el remo debería considerarse un tipo de ejercicio factible, seguro y eficaz en mujeres supervivientes de cáncer de mama. 5.3. Función cardíaca Por otro lado, cabe destacar que actualmente los programas terapéuticos basados en el ejercicio de remo se han propuesto como un tipo de estrategia no farmacológica que modula los efectos adversos en mujeres supervivientes de cáncer de mama al suponer un ejercicio físico de intensidad moderada que combina el entrenamiento aeróbico y de fuerza muscular (Asensio-García et al., 2021). El potencial de esta actividad reside en un modelo viable, sostenible y seguro que puede ser tolerado por diferentes grupos de edad (Asensio-García et al., 2021; Iacorossi et al., 2019; Stefani et al., 2015). Como consecuencia, existen estudios recientes que han demostrado, tras cuatro años de seguimiento que las mujeres que participaban en entrenamientos con embarcaciones de banco fijo (Dragon Boat), eran capaces de mantener sus parámetros cardíacos dentro de los rangos normales para su edad (en comparación con personas sanas activas), a pesar del tratamiento de quimioterapia; además de no desarrollar ninguna patología cardíaca durante este período (Stefani et al., 2015). Otros estudios llevados a cabo durante 12 semanas en este tipo de embarcación, han reportado una mejora del 30% en la capacidad cardiorrespiratoria, medida también través del 6MWT (Moro et al., 2024). A pesar de estas mejoras, no existen estudios que verifiquen qué tipo de embarcación es más recomendable a la hora de plantear los novedosos programas terapéuticos basados en la actividad de remo, ya que los grupos musculares y la dinámica del ejercicio que conlleva el remo en banco fijo difiere de la remada en banco móvil, pudiendo ser un factor clave a la hora de plantear el entrenamiento en este perfil de población. Teniendo en cuenta este hecho, si analizamos los resultados obtenidos en nuestro estudio, pueden observarse mejoras estadísticamente significativas en los valores asociados a la función cardíaca, la presión arterial sistólica y diastólica y la capacidad cardiorrespiratoria. Estas mejoras inducidas después de llevar a cabo el protocolo de intervención, se dan tanto en el grupo FSR como en las mujeres remeras que participaron en el SSR. Elaborando una comparativa entre grupos, se puede ver un mayor índice de mejora en la frecuencia cardíaca en reposo en el grupo FSR, mientras que las mujeres supervivientes de cáncer de mama que participaron en el grupo SSR mejoraron más en las variables de frecuencia cardíaca antes y después del 6MWT, la presión arterial sistólica y diastólica, y la distancia recorrida en el 6MWT (correlacionado directamente con la capacidad cardiorrespiratoria y el VO2máx. de los sujetos). Según los datos reportados, si bien la actividad de remo en sí puede promover adaptaciones cardíacas que optimicen el funcionamiento del sistema cardiovascular, con la modalidad de remo en CAPÍTULO VI | CONCLUSIONES 133 banco móvil (SSR) se producen mayores adaptaciones comparativamente teniendo en cuenta el mismo espacio de tiempo (12 semanas). Si comparamos los resultados obtenidos, centrándonos en las variables de nuestra investigación, con estudios anteriores donde se llevaron a cabo programas de entrenamiento de remo en mujeres supervivientes de cáncer de mama; también se encontraron adaptaciones en la función cardíaca tras 12 semanas de intervención (GavalaGonzález, Gálvez-Fernández, et al., 2021). Los resultados obtenidos, mostraban una mejora de un 10% en la presión sistólica y diastólica de las mujeres participantes. Estos resultados coinciden con otros estudios relacionados con el remo como los de Stefani et al. [(Stefani et al., 2015)], que mostraban mejoras significativas en la función diastólica de mujeres supervivientes de cáncer de mama tratadas con quimioterapia tras cuatro años de entrenamiento en barco dragón (Stefani et al., 2015); o los publicados por Serra et al. (Serra et al., 2018) donde llevaron a cabo un programa de entrenamiento de resistencia durante 16 semanas que mejoraron un 5% los valores obtenidos en la presión sistólica y diastólica de mujeres supervivientes de cáncer de mama. Estos resultados nos indican el impacto positivo que podría tener un programa de intervención supervisado por profesionales basado en la actividad de remo sobre la función miocárdica, incluso en mujeres tratadas previamente con quimioterapia (Stefani et al., 2015). La importancia de este hecho se fundamenta porque uno de los principales problemas asociados a los tratamientos oncológicos es la cardiotoxicidad inducida por la quimioterapia (por sus siglas en inglés, CIC: chemotherapy-induced cardiotoxicity), que produce efectos adversos de manera directa e indirectamente sobre el sistema cardiovascular (Amin et al., 2024; Ginzac et al., 2021; Howden et al., 2021). Como ejemplo, se ha demostrado que la incidencia de disfunción ventricular izquierda entre los sujetos tratados con ciertos medicamentos anticancerígenos, como la doxorrubicina en dosis altas (700 mg/m²), puede alcanzar el 48%. Por otro lado, la incidencia de isquemia miocárdica debido a 5-fluorouracilo (5-FU) puede ser de hasta un 10% (Frickhofen et al., 2002; Zamorano et al., 2016). Además, entre el 26% y el 93% de los pacientes con trióxido de arsénico muestran un intervalo QT prolongado, y muchos desarrollan taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales (Lenihan & Kowey, 2013). Como consecuencia, se ha demostrado que la CIC se relaciona con enfermedades cardiovasculares como la disfunción miocárdica, insuficiencia cardíaca, enfermedades de arterias coronarias, arritmias, hipertensión arterial, enfermedad tromboembólica, enfermedades vasculares periféricas, hipertensión pulmonar y complicaciones pericárdicas (Amin et al., 2024; Odynets, Briskin, Ikkert, Todorova, & Yefremova, 2020). En este sentido, los ensayos clínicos implementados en supervivientes de cáncer de mama basados en estrategias farmacológicas (por ejemplo: con betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, etc.) han demostrado algunos beneficios en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, pero también efectos secundarios adversos (Gonzalo-Encabo et al., 2023). Un programa de entrenamiento basado en el remo puede ser una terapia no farmacológica que contribuye de forma segura a alcanzar los objetivos propuestos por la American College of Sports Medicine (ACSM), que promueve que los supervivientes de cáncer deben realizar al menos 150 minutos de actividad física moderada o 75 minutos de ejercicios vigorosos; así como incorporar el entrenamiento de fuerza dos veces a la semana (Rock et al., 2022). Revisiones como las de Sturgeon et al. (Sturgeon et al., 2023) nos indican que el entrenamiento aeróbico tiene un efecto moderado sobre la mejora en las funciones cardíacas en mujeres con cáncer de mama, en línea con los resultados obtenidos en poblaciones libres de la enfermedad. Por otro lado, Gonzalo-Encabo et.al. (Gonzalo-Encabo et al., 2023) tras realizar una revisión CAPÍTULO VI | CONCLUSIONES 134 de los estudios publicados, fundamenta que 16 semanas de entrenamiento aeróbico y de resistencia puede reducir un 15% el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en mujeres supervivientes de origen hispánico y latino (con mayor riesgo que el resto de población de desarrollar este tipo de enfermedades). El remo es una actividad que combina los beneficios del ejercicio aeróbico y el entrenamiento de fuerza, podemos favorecer un impacto positivo en el sistema cardiovascular de las mujeres supervivientes de cáncer de mama (Gavala-González, Gálvez-Fernández, et al., 2021). A través de este estudio, podemos observar una relación directamente proporcional entre la capacidad cardiorrespiratoria, la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea en las remeras que participaron en ambos grupos de entrenamiento. Una mejor capacidad cardiorrespiratoria influye positivamente en la eficacia con la que el corazón mantiene sus funciones y bombea sangre con menos esfuerzo (Ross et al., 2016). Además, el ejercicio puede favorecer la regulación del sistema nervioso autónomo, reduciendo la actividad del sistema nervioso (que aumenta la presión arterial y la frecuencia cardíaca) y aumentando la del sistema nervioso parasimpático (que disminuye la frecuencia cardíaca) (Amin et al., 2024; García-Chico et al., 2023). En estos estudios, se puede observar una mejora general de 9-10 pulsaciones menos en reposo tras 12 semanas entrenamiento. Por otro lado, la mejora de la función endotelial inducida por el ejercicio (Gonzalo-Encabo et al., 2023) puede favorecer una mejora de la salud arterial que contribuya a prevenir enfermedades como la hipertensión. Como podemos ver, tras 24 semanas de entrenamiento de remo, la presión arterial diastólica disminuyó de forma general un 10%; mientras que la presión arterial sistólica lo hizo un 15%. Además, estos resultados fueron más destacados en el grupo SSR que remaba en banco móvil que en el grupo FSR, que lo hacía en embarcaciones de banco fijo. Estas mejoras inducidas por el ejercicio físico en la función cardíaca de las mujeres supervivientes de cáncer de mama, no solo mejoran la calidad de vida de las personas que padecen esta enfermedad, sino que también puede ser una herramienta eficaz para mejorar la respuesta del organismo frente al tumor, impactando directamente sobre el microambiente tumoral y mejorando la eficacia de los tratamientos (GonzaloEncabo et al., 2023; Naaktgeboren et al., 2024). Como se mencionaba anteriormente, una de los condicionantes más característicos del microambiente tumoral es el estado hipóxico producido por la proliferación descontrolada de las células cancerígenas, que abarcan los diferentes sustratos energéticos a favor de su crecimiento exponencial. Estas células tumorales envían señales para activar los mecanismos que inducen la angiogénesis, creando una red vascular disfuncional que produce un flujo insuficiente de nutrientes y oxígeno en los tejidos. Como resultado, se producen nuevas mutaciones malignas adaptadas a este microambiente nocivo para las células sanas (G. Singh et al., 2022; Goh, Niksirat, & Campbell, 2014). Este hecho afecta directamente a la eficacia de los tratamientos, disminuyendo la efectividad de la quimioterapia y la radioterapia, ya que los vasos sanguíneos son más pequeños y están anormalmente ramificados, dificultando en gran medida la circulación y el transporte de sustancias vitales, como el oxígeno (Castillo et al., 2024; Semenza, 2012). A nivel fisiológico, este factor tiene una explicación lógica que se asocia a la capacidad que tiene el ejercicio físico para remodelar la estructura vascular del tumor. Al realizar ejercicio, las paredes de los vasos sanguíneos aumentan, pudiendo formar nuevos vasos más maduros y funcionales en la zona tumoral. Al elevarse la frecuencia cardíaca y la cantidad de sangre que bombea el corazón, se mejora el flujo sanguíneo general, lo que podría aumentar el flujo de sangre oxigenada y el transporte de sustancias al tumor y las áreas afectadas por la hipoxia inducida por las células cancerígenas. Además, el CAPÍTULO VI | CONCLUSIONES 135 ejercicio físico puede modificar la permeabilidad de los vasos sanguíneos, lo que dificultaría que las células tumorales atraviesen y formen metástasis (Castillo et al., 2024). Los resultados obtenidos podrían indicarnos que el ejercicio físico y, más concretamente, un programa de ejercicios basado en el deporte de remo, influyen positivamente en la función cardíaca y la estructura vascular de las mujeres supervivientes. Esta estimulación inducida por el ejercicio podría implicar mejoras en la circulación de la sangre, el transporte de oxígeno y nutrientes y, por lo tanto, la llegada de sustancias como los fármacos al tumor, potenciando la efectividad de tratamientos como la quimioterapia y pudiendo influenciar, de forma positiva, sobre la disminución del crecimiento tumoral (Florez Bedoya et al., 2019; O. Schumacher et al., 2021). 5.4. Tipo de embarcación En esta tesis, se puede observar cómo después del programa de intervención, tanto en el grupo de entrenamiento FSR como en el SSR, hay una evolución positiva y significativa para las medidas obtenidas en las variables antropométricas; así como las asociadas con las condición física, como la fuerza muscular, la capacidad aeróbica y la flexibilidad general. Por ello, podemos comprobar como la influencia de seis meses de entrenamiento de remo en mujeres supervivientes con cáncer de mama tiene efectos positivos sobre la condición física y las medidas antropométricas. Estos resultados coinciden con los mostrados en investigaciones previas (Gavala-González et al., 2020), y demuestran que el remo es un deporte seguro y eficaz para mejorar no solo el estado de forma de las pacientes, sino también su calidad de vida. Teniendo en cuenta esto, actualmente existen asociaciones y clubes deportivos que promocionan la práctica de remo como un deporte que puede resultar beneficioso en mujeres supervivientes de cáncer de mama (Gavala-González, Torres-Pérez, et al., 2021), pero es necesario distinguir qué tipo de embarcación es la más adecuada para llevarlo a cabo ya que, hasta el momento, no existe evidencia científica al respecto. En este sentido, si nos centramos en analizar qué tipo de embarcación se ha utilizado en las investigaciones que abordan el tema por los diferentes grupos de entrenamiento establecidos, los primeros estudios relacionados con la práctica de remo en grupo de mujeres que han superado el cáncer de mama se llevaron a cabo usando de remo en banco fijo como parte del protocolo de entrenamiento (Asensio-García et al., 2021; GavalaGonzález et al., 2020; Gavala-González, Gálvez-Fernández, et al., 2021; GavalaGonzález, Torres-Pérez, et al., 2021). En estos estudios, se abordaron los posibles efectos sobre la condición física, la composición corporal e incluso la función cardíaca de los entrenamientos de remo, utilizando para ello programas con embarcaciones de banco fijo que combinan la terapia deportiva con grupos mujeres que han superado el cáncer de mama (Gavala-González et al., 2020; Gavala-González, Gálvez-Fernández, et al., 2021; Gavala-González, Torres-Pérez, et al., 2021) y el entrenamiento de fuerza y resistencia. Estos estudios nos han demostrado que, un programa de intervención de 12 semanas en embarcaciones de banco móvil, es capaz de producir adaptaciones cardíacas (GavalaGonzález, Gálvez-Fernández, et al., 2021) e influir positivamente en la capacidad aeróbica, la fuerza muscular o la composición corporal de los sujetos (Courneya et al., 2014; Sun et al., 2023). A pesar de ello, la bibliografía es aun escasa y se necesitan más estudios para sacar conclusiones sobre qué tipo de embarcación y entrenamiento puede producir efectos más beneficiosos en este tipo de población específica. Si atendemos a los resultados de los diferentes estudios, hemos podido cuantificar diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de entrenamiento en banco fijo (FSR) y el grupo que remo en banco móvil (SSR). Aunque en ambos casos la mayoría de CAPÍTULO VI | CONCLUSIONES 136 variables mejoran como mencionamos anteriormente, podemos observar como el grupo SSR muestra un mayor aumento en las variables asociadas a la condición física (fuerza muscular, capacidad aeróbica y flexibilidad), así como un descenso más acusado en las medidas antropométricas (peso, BMI, circunferencia de cintura y cadera), en comparación con el grupo FSR. Además, cabe destacar que, mientras que la flexibilidad del brazo dominante aumenta de forma significativa en el SSR (también en el miembro superior no dominante, aunque de forma no significativa); en el FSR los resultados empeoran en ambos casos después del período de entrenamiento. Esto puede deberse a la implicación asimétrica de la musculatura de los brazos en la técnica de remada en banco fijo, que produce un desbalance en el desarrollo del miembro superior. En base a estas evidencias, se puede ver como el remo en banco móvil parece ser el tipo de embarcación más óptima para llevar a cabo este tipo de terapia; pero son necesarias más estudios que investiguen la implicación de la musculatura del miembro superior durante la técnica de remada, y su relación con la movilidad y funcionalidad de una población muy afectada en esta zona en concreto como son las mujeres supervivientes que se han sometido a un tratamiento para afrontar el cáncer de mama. A pesar de los avances en la investigación sobre la relación entre el ejercicio físico y la terapia oncológica no farmacológica, la evidencia científica sigue siendo insuficiente a la hora de elaborar una prescripción de ejercicios para la mayoría de personas que padecen esta enfermedad (Sturgeon et al., 2023). Por lo tanto, son necesarios más estudios que nos ayuden a entender cómo se produce la interacción entre la actividad física y la práctica deportiva sobre la enfermedad, qué consecuencias tiene para la persona y qué estrategias son óptimas en el campo de la rehabilitación oncológica a través del ejercicio (Campbell et al., 2019; Schmitz et al., 2019). 5.5. Fortalezas y limitaciones del estudio La fortaleza de este estudio pionero hace referencia a los datos que aporta en el mundo de la actividad física y la práctica de remo, no solo demostrando que el remo es un deporte viable y seguro en mujeres supervivientes de cáncer de mama, sino que también aporta información relevante sobre qué tipo de embarcación favorece mayores cambios positivos en parámetros fundamentales para la salud asociados a la condición física, las medidas antropométricas y la función cardíaca en una población tan específica como son las mujeres supervivientes de cáncer de mama. Pero también presenta algunas limitaciones relacionadas precisamente con la potencia muestral de los sujetos participantes y que desarrollaremos próximamente en un capítulo específico de manera extensa. Nuestros hallazgos se basan en una muestra relativamente pequeña, debido a este tipo de población tan específica que abarca el estudio. Factores importantes como la complejidad en su reclutamiento y su posterior seguimiento durante el protocolo de intervención, e incluso la propia idiosincrasia del deporte de remo, categorizado como una actividad física llevada a cabo en la naturaleza condicionado por las diferentes variables meteorológicas, han sido todo un reto a la hora de llevar a cabo el programa de entrenamiento de manera exitosa. 143 CAPÍTULO IX ESTUDIOS PUBLICADOS CAPÍTULO IX | ESTUDIOS PUBLICADOS 144 Estudio I: Remar en banco fijo mejora la condición física en mujeres supervivientes de cáncer de mama (Fixed Sit rowing improves fitness in female breast cancer survivors). Cita: Real Pérez, M., Fernández García, J. C., & Gavala-González, J. (2024). Remar en banco fijo mejora la condición física en mujeres supervivientes de cáncer de mama (Fixed Sit rowing improves fitness in female breast cancer survivors). Retos, 56, 480–486. https://doi.org/10.47197/retos.v56.104236 Doi: https://doi.org/10.47197/retos.v56.104236 Resumen/ Abstract: In the following longitudinal study, we analysed the effect of a training program based on fixed bench rowing on the anthropometric measurements and physical condition of female breast cancer survivors. To this end, a training group was established (n=20; 56.35±4.89 years) who carried out two sessions a week of 75 minutes duration using llaut, a fixed seat rowing boats, for a period of 24 weeks. The results show significant improvements in anthropometric variables such as weight (-1.93 kg), body mass index (- .73 kg/m2), waist circumference (-2.82 cm) and hip circumference (-2.02 cm). The results also significantly improve in the following test: counter movement jump (+3 cm), handgrip test of the dominant hand (+4 kgf) and non-dominant hand (+3.66 kgf), the 6minute walk test (63.05 m) and the sit-and-reach (3.42 cm). Taking these data into account, we can conclude that fixed bench rowing can be a beneficial strategy to promote the improvement of anthropometry and physical condition in women who have overcome the disease, increasing the health and quality of life of the women participants. CAPÍTULO IX | ESTUDIOS PUBLICADOS 145 Estudio II: Influencia de un programa de ejercicio físico basado en el remo en la rehabilitación de mujeres con cáncer de mama. Cita: Real-Pérez, M., Fernández-García, J. C., & Gavala-González, J. (2024). Influencia de un programa de ejercicio físico basado en el remo en la rehabilitación de mujeres con cáncer de mama. Sportis. Scientific Journal of School Sport, Physical Education and Psychomotricity, 10(2), 283–299. https://doi.org/10.17979/sportis.2024.10.2.10347. Doi: https://doi.org/10.17979/sportis.2024.10.2.10347. Resumen/ Abstract: In the following longitudinal study, we examined the influence of mobile bench rowing with sea rowing boats on the anthropometry and physical condition of breast cancer survivor rowers (n=20; 57.20 ± 6.38 years). To do this, two sessions per week lasting 60 to 90 minutes were conducted for 24 weeks, and the results of anthropometric and physical condition tests were compared before and after the training program. The obtained results indicate a statistically significant improvement in both anthropometric parameters: weight (-1.75 kg), body mass index (-0.67 kg/m2), waist circumference (- 3.66 cm), and hip circumference (-2.87 cm); as well as in physical condition variables: aerobic capacity (93.65 m); general flexibility (4.4 cm); flexibility of the dominant upper limb (1.44 cm) and non-dominant (1.5 cm); and muscle strength of the lower limb (3.1 cm) and upper limb, both in the dominant arm (4.34 kgf) and the non-dominant arm (3.32 kgf). Therefore, we can conclude that a program based on sea rowing boats can be an effective strategy in the rehabilitation of breast cancer survivor women, improving their physical capacity and anthropometry, which could result in health and quality of life benefits. CAPÍTULO IX | ESTUDIOS PUBLICADOS 146 Estudio III: Effects of 6-Month Rowing Training Program in Breast Cancer Survivors. Cita: Pendiente de publicación en PLOS ONE. Doi: Pendiente de publicación en PLOS ONE. Resumen/ Abstract: The purpose of this longitudinal study was to determine the effects of a rowing training program on physical fitness and body composition in female breast cancer survivors (56.78 ± 6.38 years). Over six months, the participants (n=40) performed two training sessions per week for an average of 75 minutes, combining resistance and muscle strength exercises with rowing. To evaluate the impact of the program, physical fitness tests and anthropometric measurements were carried out before and after the training protocol. The results show statistically significant improvements in measures such as weight (-1.84 kg), BMI (-0.7 kg/m2), hip (-3.24 cm) and waist circumference (-2.45 cm). In addition, variables associated with physical fitness also improved including leg strength (3.04 cm), dominant handgrip strength (4.24 kgf), non-dominant handgrip strength (3.49 kgf), aerobic endurance (78.35 m) and muscle flexibility (3.96 cm). We can therefore conclude that a rowing-based exercise program is an effective strategy to improve physical fitness in this type of population, yielding improvements in both anthropometric measurements and basic physical capacity variables, essential factors for better health and quality of life. CAPÍTULO IX | ESTUDIOS PUBLICADOS 147 Estudio IV: Fixed-Seat Rowing versus Sliding-Seat Rowing: Effects on Physical Fitness in Breast Cancer Survivors. Cita: Gavala-González, J.; Real-Pérez, M.; Benítez-García, L.; Fernández-García, J.C. FixedSeat Rowing versus Sliding-Seat Rowing: Effects on Physical Fitness in Breast Cancer Survivors. Cancers 2024, 16, 2207. https://doi.org/10.3390/cancers16122207. Doi: https://doi.org/10.3390/cancers16122207. Resumen/ Abstract: This study aimed to analyze the effects of a team rowing-based training program on physical fitness and anthropometric parameters in female breast cancer survivors (n = 40; 56.78 ± 6.38 years). The participants were divided into two groups: one rowed in fixedseat rowing (FSR) boats (n = 20; 56.35 ± 4.89 years), and the other rowed in sliding-seat rowing (SSR) boats (n = 20; 57.20 ± 7.7 years). Both groups engaged in two 75 min sessions per week for 24 weeks. Significant improvements were observed in both groups in terms of weight (FSR: −1.93 kg, SSR: −1.75 kg), body mass index (FSR: −0.73 kg/m2, SSR: −0.67 kg/m2), waist circumference (FSR: −2.83 cm, SSR: −3.66 cm), and hip circumference (FSR: −2.02 cm, SSR: −2.88 cm). Muscle strength improved in the lower extremities (jump test: FSR: 2.99 cm, SSR: 3.11 cm) and upper extremities (dominant: FSR: 4.13 kgf, SSR: 4.34 kgf; non-dominant: FSR: 3.67 kgf, SSR: 3.32 kgf). Aerobic capacity also improved, with the SSR group showing a greater increase (FSR: 63.05 m, SSR: 93.65 m). Flexibility tests revealed better results in the SSR group for both dominant (SSR: 1.75 cm vs. FSR: −5.55 cm) and non-dominant limbs (SSR: 1.72 cm vs. FSR: −3.81 cm). These findings suggest that the type of rowing modality can influence physical fitness outcomes, with the SSR group showing superior improvements compared to the FSR group. CAPÍTULO IX | ESTUDIOS PUBLICADOS 148 Estudio V: Effects of Rowing on Cardiac Function in Breast Cancer Survivors: Sliding Seat Rowing vs. Fixed Seat Rowing. Cita: Gavala-González, J.; Real-Pérez, M.; Gamboa-González, J.; Fernández-García, J.C. Effects of Rowing on Cardiac Function in Breast Cancer Survivors: Sliding Seat Rowing vs. Fixed Seat Rowing. Appl. Sci. 2024, 14, 6239. https://doi.org/10.3390/app14146239. Doi: https://doi.org/10.3390/app14146239. Resumen/ Abstract: This longitudinal study aimed to analyze the effects of a team rowing-based training program on physical fitness and anthropometric parameters in female breast cancer survivors (n = 40; 56.78 ± 6.38 years). Participants were divided into two groups: one rowed in fixed seat rowing (FSR) boats (n = 20; 56.35 ± 4.89 years) and the other in sliding seat rowing (SSR) boats (n = 20; 57.20 ± 7.7 years). Both groups engaged in two 75-min sessions per week for 24 weeks. Significant improvements were observed in both groups in resting heart rate (FSR: −10.65 bpm; SSR: −8.45 bpm), heart rate at the beginning of the 6-min walk test (6 MWT) (FSR: −10.7 bpm; SSR: −11.25 bpm), and heart rate at the end of the test (FSR: −13.85 bpm; SSR: −20.35 bpm). Blood pressure improved significantly in both diastolic blood pressure (FSR: −12.35 mmHg; SSR: −19.25 mmHg) and systolic blood pressure (FSR: −13 mmHg; SSR: −16.95 mmHg). Additionally, both groups increased the distance covered in the 6 MWT (FSR: +63.05 m; SSR: +93.65 m). These results suggest that a rowing training program is a viable and safe activity for female breast cancer survivors, improving cardiac function, blood pressure, and cardiorespiratory capacity, particularly in sliding seat boats. 149 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 150 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Aburto, J. M., Villavicencio, F., Ugofilippo, B., & Vaupel, J. W. (2020). Dynamics of life expectancy and life span equality. 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