Incidencia de barodontalgias en una muestra de buceadores de la Armada Española expuestos al oxígeno hiperbárico

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO Tesis Doctoral JAVIER GARCÍA TORRES SEVILLA 2024 Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 1 D. JUAN JOSE SEGURA EGEA, Doctor en Medicina y Cirugía, Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla, HACE CONSTAR QUE: D. Javier García Torres, Licenciado en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid, ha realizado bajo su tutela y dirección el trabajo de investigación titulado “INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO”, con el que opta al Grado de Doctor en Odontología. Sevilla, 6 de diciembre de 2024 Fdo.: Juan J. Segura Egea Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 2 Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 3 Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 4 AGRADECIMIENTOS Al Prof. Dr. D. Juan José Segura Egea, por haberme abierto las puertas de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla para realizar esta Tesis Doctoral, por su infinita paciencia en mis ausencias y sus sabios consejos en las presencias. Gracias por confiar en mí y haber sabido guiarme cuando no era fácil. A los compañeros de la Cámara Hiperbárica de San Fernando por haberme ayudado en la recogida de datos y haberme hecho ver la importancia del tratamiento hiperbárico para las Fuerzas Armadas. Al Dr. D. Antonio Bascones Martínez por llevarme de la mano en mis primeros pasos en la investigación y por haberme abierto las puertas de sus grupos de trabajo. Gracias por saber comprenderme en mis momentos más oscuros. A todos mis compañeros del Servicio de Odontología de la Base Naval de Rota por aguantar mis momentos de “desconexión” en la preparación de esta Tesis Doctoral. A mis amigos de Medicina Aeronáutica, sin los cuales mis desayunos no sabrían igual. Gracias por abrirme vuestras puertas de par en par y hacerme sentir uno más del equipo. A todos los compañeros que luego han sido amigos con los que he coincidido en mis despliegues en los diferentes buques de la Armada Española. Gracias por hacerme más llevadero estar alejado de mi familia tantos meses. Nos vemos en los barcos. A todos mis amigos del Colegio Mayor Universitario “Barberán”. Gracias por hacer de la vida universitaria un estilo de vida. Viva la tercera impares. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 5 A mis amigos de facultad, Álex, Sebas y Álvaro solo vosotros sabéis lo que me habéis ayudado y lo que agradezco haberos conocido. A los Pollonarios, por hacer del año de las Academias una aventura constante que sigue vigente diez años después, y en especial a Edu por el apoyo incondicional. A la familia Palomo Alonso, mi segunda familia. Gracias por ejercer de padre, madre y hermanos, por vuestros consejos y ayuda incondicional desde que era bien pequeñito. A mi familia política por llevar aguantándome desde hace casi veinte años. Gracias por darme lo mejor que tengo en mi vida. A mi padre y mis hermanos, gracias por haber aguantado mis trastadas desde pequeño y haber caminado a mi lado desde que era un “proyecto de odontólogo”. A la persona que más ha sabido tener paciencia conmigo, mi mujer María. Gracias por tu apoyo infinito en todas las aventuras en las que me embarco y por ser el ancla de nuestra maravillosa familia. Mis ausencias por trabajo y por estudios han sido compensadas con tu espíritu, tu fortaleza y tu buen humor. No podría haber elegido mejor madre para Javier, Pablo y Loreto. Gracias por elegirme cada día. Por último, a mi madre. A pesar de no estar con nosotros, te he sentido en cada paso del camino, he escuchado tus palabras de aliento y he sabido apreciar los pequeños detalles en los que has estado presente. Gracias por trasmitirme tu amor por la rama de la salud y por enseñarme a reírme de la vida. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 6 “Happiness can be found even in the darkest of times, if one only remembers to turn on the light” A. P. W. B. D. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 7 ÍNDICE Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 8 INTRODUCCIÓN 1. Odontología en las Fuerzas Armadas Españolas ........................................ 14 1.1. Concepto, función y organización de las Fuerzas Armadas Españolas 14 1.2. Cuerpo Militar de Sanidad ..................................................................... 15 1.2.1. Generalidades ................................................................................. 15 1.2.2. Organización ................................................................................... 16 1.2.3. Marco normativo de las especialidades del CMS ............................ 17 1.2.4. Formación y currículum de los miembros del CMS ......................... 18 1.3. Especialidad de Odontología Militar ...................................................... 19 1.3.1. Historia ............................................................................................ 19 1.3.2. Funciones ........................................................................................ 21 1.3.3. Reconocimientos odontológicos ...................................................... 23 1.4. Buceadores en las FAS ......................................................................... 27 1.4.1. Generalidades ................................................................................. 27 1.4.2. Síndrome Descompresivo ............................................................... 28 1.4.3. Reconocimiento Médico y Odontológico Buceadores de las FAS ... 29 2. Patología pulpar y periapical ........................................................................ 31 2.1. Patología Pulpar .................................................................................... 34 2.1.1. Pulpitis reversible ............................................................................ 34 2.1.2. Pulpitis irreversible .......................................................................... 34 2.1.3. Necrosis .......................................................................................... 38 2.1.4. Procesos degenerativos pulpares ................................................... 39 2.2. Patología periapical ............................................................................... 40 2.2.1. Periodontitis apical sintomática ....................................................... 40 2.2.2. Periodontitis apical asintomática ..................................................... 41 2.2.3. Absceso apical agudo y celulitis ...................................................... 41 Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 15 • Cuerpo Jurídico Militar: funciones de asesoramiento jurídico y aplicación de la Justicia en el ámbito de las FAS. • Cuerpo Militar de Intervención: funciones de control interno de las gestiones económicas y financieras, auditoría pública y notaría militar. • Cuerpo Militar de Sanidad: funciones de apoyo operativo, preventivo y pericial a las FAS. • Cuerpo de Músicas Militares: funciones de prestar los servicios de música, así como la preparación y dirección de las bandas militares. 1.2. Cuerpo Militar de Sanidad 1.2.1. Generalidades En 1836, durante el Reinado de Isabel II, se crea el Cuerpo de Sanidad Militar, que englobaba a tres Facultades: Médicos, Cirujanos y Farmacéuticos (Ortiz 2006). Hasta 1977, la sanidad depende de los tres Ministerios Militares (Ejército, Marina y Aire). En ese año, desaparecen, creándose un Ministerio de Defensa común. La sanidad, sigue dependiendo de cada ejército hasta 1990, año en el que se crea la Sanidad Militar unificada. Según el artículo 39 de la ley 39/2007, de 19 de noviembre, de la carrera militar, “los miembros del Cuerpo Militar de Sanidad (CMS), agrupados en una escala de oficiales y en una escala de oficiales enfermeros, tienen como cometidos, la atención a la salud en los campos logístico-operativo, asistencial y pericial y los relacionados con la psicología, farmacia y veterinaria.” En el mismo artículo recoge que “los empleos del CMS son los de Teniente a General de División en la escala de Oficiales y de Teniente a Teniente Coronel en la escala de oficiales enfermeros. Todos ellos con las denominaciones del Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 16 empleo correspondiente seguidas del término médico, farmacéutico, veterinario, odontólogo, psicólogo o enfermero, según corresponda”. De este último párrafo, ya se desprenden las seis especialidades fundamentales que componen el CMS: Medicina, Farmacia, Veterinaria, Odontología, Psicología y Enfermería. 1.2.2. Organización El Real Decreto 998/2017, de 24 de noviembre, desarrolla la estructura básica del Ministerio de Defensa. En esta normativa, en su artículo 14, se establece como “autoridad” para el CMS a la Inspección General de Sanidad de la Defensa (IGESAN). Este es el órgano responsable de la planificación y desarrollo de la política sanitaria del Ministerio de Defensa. En concreto, algunas de sus funciones son: • “Coordinar los apoyos sanitarios, logístico-operativos según las directrices recibidas del Jefe de Estado Mayor de la Defensa y de los Jefes de Estado Mayor del Ejército de Tierra, de la Armada y del Ejército del Aire. • “Gestionar la red sanitaria militar y la ordenación farmacéutica, así como coordinar las actividades sanitario-periciales y de prevención sanitaria en el ámbito de la Defensa. • Asesoramiento sanitario a los órganos superiores. • Sanidad en Operaciones en el exterior, Operaciones de Mantenimiento de la Paz, etc. Para poder cumplir estas demandas, de la IGESAN dependen funcionalmente las llamadas “Direcciones de Sanidad”, encuadradas orgánicamente dentro de cada uno de los Ejércitos y de la Armada, existiendo tres en total. Cada Dirección Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 17 de Sanidad (DISAN), se dedica a englobar a la Sanidad Militar de la Armada o Ejército correspondiente. Cada DISAN tiene bajo su responsabilidad a todos los miembros del CMS destinados bajo su estructura orgánica. 1.2.3. Marco normativo de las especialidades del CMS La IGESAN, con el fin de crear un marco teórico concreto para el desarrollo de la Sanidad Militar, se basa en la publicación de diferentes Instrucciones Técnicas (I.T.) con distribución pública a todos los miembros del CMS y para cumplimiento general. Además, se apoya en diferentes leyes, Reales Decretos, circulares técnicas y protocolos para regular todos los aspectos que se consideren necesarios. El Real Decreto 711/2010, de 28 de mayo, regula las actividades propias de cada especialidad del CMS. Como resumen y a modo general: • Medicina: “Los militares con esta especialidad desarrollarán actividades de dirección de los órganos de los servicios sanitarios, asesoramiento médico, asistencia sanitaria a personal militar y civil que se determine, aplicación de medicina preventiva y pericial, asistencia a las bajas sanitarias: recogida y primeros auxilios, clasificación, evacuación, tratamiento hospitalario y ambulatorio, así como protección sanitaria en ambiente nuclear, biológico y químico”. • Farmacia: “Los militares con esta especialidad desarrollaran actividades de dirección de los órganos e instalaciones de los servicios farmacéuticos, abastecimiento y mantenimiento de los recursos sanitarios, formulación de especificaciones técnicas y catalogación de productos farmacéuticos, análisis de productos químicos, biológicos y toxicológicos, así como protección sanitaria en ambientes nuclear, biológico y químico.” Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 18 • Veterinaria: “Los militares con esta especialidad desarrollan actividades de dirección de los órganos e instalaciones veterinarias, inspección de alimentos, medicina preventiva veterinaria, asistencia facultativa a animales de interés militar, asesoramiento en selección, producción, compra, conservación y enajenación de animales de interés militar, así como protección sanitaria en ambiente nuclear, biológico y químico.” • Odontología: “Los militares con esta especialidad desarrollarán actividades de dirección de los órganos e instalaciones odontológicas, atención a la salud orodental del personal militar y civil que se determine, asesoramiento odontológico, aplicación de la odontología preventiva, pericial y forense, así como asistencia a las bajas sanitarias de carácter orodental.” • Psicología: “Los militares con esta especialidad desarrollarán actividades de dirección de los órganos a instalaciones de los servicios psicológicos, asesoramiento y apoyo al mando, en los campos sanitarios del trabajo y de la organización de la enseñanza y de las operaciones militares, aplicación de la psicología a las distintas áreas de la actividad militar, prevención psicológica y acción pericial, así como asistencia al personal militar y civil que se determine.” 1.2.4. Formación y currículum de los miembros del CMS La formación de los Oficiales del CMS se lleva a cabo durante un período de un curso escolar y comprende dos fases claramente diferenciadas. La primera fase, entre septiembre y diciembre, el llamado “cadete” recorre las tres Academias Militares de formación de Oficiales: la Academia General Militar (Ejército de Tierra), Academia General del Aire (Ejército del Aire) y Escuela Naval Militar (Armada). En ellas se lleva a cabo la ambientación a la vida, usos y costumbres militares, además de la formación específica de cada ejército. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 19 La segunda fase, se lleva a cabo entre enero y julio y el ya “Alférez Alumno”, recibe su formación en la Escuela Militar de Sanidad, muy próxima al Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla”, centro hospitalario de referencia de la Sanidad Militar. En estos siete meses, se recibe una formación común a todas las especialidades del CMS junto a una específica de cada especialidad. Si se superan todos los créditos correspondientes a esta formación, se recibe el “Despacho de Teniente”, alcanzando así el primer empleo de la Escala de Oficiales. De ahí, el nuevo teniente, pasará a desarrollar su función en las diferentes unidades o buques de las FAS. El Oficial del CMS, en su primer empleo, añade a su formación científica, técnica y humanística previa obtenida por su titulación civil, una serie de conocimientos, destrezas y valores necesarios para el desempeño de su función. Durante su desarrollo profesional, será generoso y capaz de dar servicio a sus compañeros de las FAS, siendo esto el máximo elemento incentivador y promotor de su buen quehacer diario. Será pues, fiel cumplidor de sus deberes y exacto en el servicio. Esa exactitud en el servicio mana de su gran decisión para resolver, de su gran amor a la responsabilidad, de su compañerismo y de su gran espíritu militar. Para ejercer sus funciones, tendrá capacidad de liderazgo, disciplina, mando, decisión y compromiso ético, siguiendo fielmente el ordenamiento constitucional y jurídico, así como las Reales Ordenanzas. 1.3. Especialidad de Odontología Militar 1.3.1. Historia Es durante los conflictos bélicos donde la sanidad se desarrolla más eficientemente debido a las altas demandas sanitarias exigidas por las tropas. Y Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 20 es de este modo, que la Odontología Militar se empieza a hacer hueco “gracias” a las campañas bélicas que tienen lugar, no solo en España, sino en todo el mundo. Ya en los Tercios de Flandes (1597), existía la figura del “barbero”, que se encargaba de mantener el cabello y barbas a longitudes adecuadas, y de las extracciones dentales. Esta función era fundamental, ya que las tropas necesitaban todas sus piezas dentarias. Por ejemplo, los arcabuceros se ayudaban mordiendo y sujetando los cartuchos con sus dientes (Cabañas 2009). Durante la Primera Guerra Mundial, El Doctor Íñigo Nouguez, jefe del equipo quirúrgico militar del Hospital de Sangre de San Telmo y de la Cruz Roja (Sevilla), publica un manuscrito titulado “Fracturas de guerra del maxilar inferior”. En él desarrolla la problemática de estas fracturas y el tratamiento protésico-dental como solución combinada del cirujano y odontólogo (Iñigo 1938). También durante la Guerra Civil Española, el Dr. Landete Aragó (Teniente Coronel de la Armada) por el bando republicano y el Dr. Saenz de la Calzada por el bando nacional, se encontraron con problemas odontológicos y desarrollaron tratamientos para las heridas maxilofaciales de guerra (Solera 2011). La Odontología Militar se desarrolla históricamente en tres etapas y, de algún modo, como escisión de la especialidad de medicina (Bello 2017). La primera etapa (1900-1936) comienza con el visionario Teniente Médico Pompello de Cáceres que publica en la Revista de Sanidad Militar el artículo titulado “La Odontología en el Ejército”. En él, solicitaba que se creara la Odontología Militar dentro de la Sanidad Militar, para la asistencia al Ejército. Su principal argumento residía en la alta cantidad de bajas en las filas debido a los dolores continuos de muelas. Durante esta etapa, el Estado Mayor Central, Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 21 comienza la organización de un servicio odontológico en el Ejército, cuyos miembros necesariamente tendrían la consideración de Oficial. En la segunda etapa (1936-1990), tras los convulsos momentos vividos durante la Guerra Civil, y tras la reconstrucción de los ejércitos, se retoma el proyecto de la Odontología Militar. Es en 1955 cuando se crea finalmente la especialidad de Odontología en el Ejército. En la tercera etapa (1990-actualidad) se consiguen ciertos hitos dignos de mención. En 1993, ingresa en las FAS la primera licenciada en Odontología. Hasta la fecha, habían sido los médicos estomatólogos los únicos miembros de la especialidad. Y será pronto, cuando esta licenciada o los que siguieron sus pasos en años consecutivos, opten al ascenso a coronel, abriendo un camino hasta ahora no explorado por los odontólogos militares. 1.3.2. Funciones La odontología militar tiene una función fundamental en dos niveles claramente diferenciados: territorio nacional y despliegues internacionales. En este último caso, la odontología ha adquirido un papel muy relevante, ya que las enfermedades bucodentales pueden llegar a ser causa de baja temporal para el servicio para un soldado. Esto afecta enormemente a la operatividad de las unidades. La IT 08/21 de 22 de julio de 2021, de la Inspección General de Sanidad de la Defensa, sobre “las funciones de la odontología en las Fuerzas Armadas”, regula los cometidos de los Oficiales Odontólogos. En términos generales: “El Servicio de Odontología asistirá al personal que se encuentre destinado o comisionado en buques, unidades, instalaciones, centros u organismos. Este principio asegura que todas las Unidades de las FAS tengan un Servicio de Odontología de referencia, con el fin de agilizar la realización de los Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 22 reconocimientos odontológicos […] y asegurará tener actualizada la correspondiente ficha dental”. De este párrafo de la normativa, ya se desprenden cuáles serán las líneas básicas a desarrollar por esta especialidad: reconocimientos dentales previos al despliegue, ficha odontológica y asistencia de urgencia. De modo más concreto, las funciones son: • Odontología asistencial: actividad encaminada a la valoración, diagnóstico y tratamiento de las urgencias bucodentales y de las lesiones traumáticas producidas durante la actividad militar. Si el uso eficiente de los medios materiales disponibles lo permite, bajo criterio facultativo, será posible realizar diferentes tratamientos dentales. Dentro de esta función se establecen tres niveles asistenciales. El primer escalón engloba la asistencia “básica” a nivel unidades. El segundo nivel, referido en Cuarteles Generales y Guardia Real, suma a las capacidades del nivel previo, la restauración de elementos protésicos. El tercer nivel incluye la recuperación y rehabilitación multidisciplinar, y actualmente se presta solamente en el Hospital “Gómez Ulla”. • Odontología preventiva: vigilancia epidemiológica de la salud bucodental de la población militar a su cargo. Para lo cual podrá desarrollar campañas de formación y prevención en esta área. • Apoyo a operaciones: en operaciones, por norma general, el odontólogo está incorporado en un equipo multidisciplinar con capacidad médicoquirúrgica. En estas situaciones, la asistencia odontológica tendrá como objetivos asesorar al mando, asistencia de urgencia y colaboración con las otras especialidades del CMS en aquellos aspectos que se Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 23 determinen. Extraordinariamente se podría exigir una labor pericial junto a un Equipo de Identificación de Víctimas para recuperar, identificar y trasladar los restos mortales del personal militar fallecido fuera de territorio nacional. • Odontología pericial: el odontólogo asesorará pericialmente en el ámbito bucofacial, al jefe se los servicios sanitarios. Valorará todas las lesiones, incluyendo las producidas en acto de servicio, así como la evaluación de las bajas por causa dental. Realizará los reconocimientos odontológicos necesarios. 1.3.3. Reconocimientos odontológicos Dentro de la función pericial, y por su extensión y complejidad, merece un apartado individual la explicación de los reconocimientos odontológicos, que se regulan en la I.T. 10/21 de 22 de diciembre, aprobada por la IGESAN. Estos reconocimientos suponen gran parte de la carga de trabajo de un odontólogo militar. En las FAS, los reconocimientos odontológicos, formando parte de un reconocimiento médico más global, se realizan por diversos motivos y fines: • Reconocimiento pre-misión internacional. • Reconocimiento de aptitud psicofísica. • Reconocimiento de aptitud de vuelo. • Reconocimiento de aptitud de buceo. • Reconocimiento al personal comisionado tiempos prolongados en situaciones sin acceso a asistencia sanitaria: Islas y Peñones de soberanía nacional en el norte de África, navegaciones, etc. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 24 • Realización de la Ficha de Identificación Sanitaria (FISAN). Esta ficha recoge todos los datos sanitarios de un individuo y se custodian para su uso, por ejemplo, de un Equipo de Investigación de Víctimas. Los datos odontológicos, se recogen en una ficha odontológica que tiene por objeto facilitar el control del estado de salud buco-dental, hacer seguimiento de sus tratamientos odontológicos y valorar la aptitud dental de los militares. En el Anexo II, se recoge el modelo de ficha odontológica usada como base para los reconocimientos listados anteriormente. Los resultados que se pueden obtener en estos reconocimientos odontológicos, se recogen en un documento de la Organización del Tratado del Atlántico Norte (OTAN), titulado “Allied Medical Publication AMedP-4.4, Dental Fitness Standards For Military Personnel And The NATO Dental Fitness Classification System”. España, como miembro de la OTAN, acuerda de manera global, suscribirse y cumplir todos los acuerdos de este tipo que existan. Es por ello, que los odontólogos militares se basan en este documento para determinar la aptitud dental de los militares. El objetivo de este documento es crear un estándar para todos los odontólogos militares de la OTAN, con el fin de reducir al máximo el número de emergencias dentales entre personal militar, especialmente en despliegues internacionales. Este sistema de clasificación tiene en cuenta diferentes factores, siendo el que más pondera, el riesgo que se tiene de sufrir una emergencia de causa odontológica en los 12 meses posteriores al reconocimiento. El sistema de clasificación para la aptitud dental, recoge 4 categorías o clases: • Aptitud dental clase 1: Personal militar que no requiere tratamiento dental. El riesgo de emergencia dental en 12 meses, se considera muy bajo. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 31 • Apartado 32: presencia de fístulas. • Apartado 33: presencia de dolor o disfunción de origen articular o muscular. • Apartado 36: presencia de dientes con protección pulpar directa. • Apartado 38: sistema de corrección mediante ortodoncia cuando el equipo no se pueda usar correctamente. 2. Patología pulpar y periapical La prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades dentino-pulpares, junto a sus manifestaciones en el periápice, van encaminados a la supervivencia de la integridad pulpar y del propio diente. La dentina y la pulpa son tejidos interconectados, teniendo una función fundamental en la biología y fisiopatología dentaria. De hecho, la pulpa es el único órgano que es capaz de producir dentina reparadora ante una agresión y en modo de protección. La pulpa es un tejido conjuntivo muy vascularizado e inervado. Al estar rodeada de tejidos dentarios duros, la capacidad de expansión es muy limitada. Además, el aporte sanguíneo es de tipo terminal a través del foramen apical, que tiene un pequeño tamaño, dificultando el incremento de vascularización en caso de necesidad. Es por todo ello, que una lesión en la misma, conducirá, muy probablemente una necrosis. Los tejidos perirradicaulares poseen una gran cantidad de células indiferenciadas que participan activamente en los procesos que tienen lugar en el periápice: tanto la inflamación como la reparación. Al igual que en la pulpa, la gravedad de las lesiones que afectan a estas zonas depende de la gravedad y duración de la causa que las producen. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 32 La etiología de la patología pulpar y periapical es muy diversa y se engloba en diferentes grupos. El primero es el origen infeccioso. Las bacterias son la causa más común de daño pulpar. La vía de entrada es o bien a través de caries, fisuras o fracturas que afecten a la corona del diente, o bien por caries o bolsas periodontales a nivel del foramen apical. La segunda causa de patología pulpar, es la causa física. Este apartado engloba orígenes mecánicos (traumas), térmicos (cambios de temperatura bruscos como al realizar una cavidad, por ejemplo), eléctricos, variación de presión (barodontalgías, de lo que se hablará más adelante), etc. La tercera causa son las químicas en referencia a los materiales de obturación principalmente. La clasificación de la patología pulpar y periapical es tema de controversia y existen varios tipos de clasificaciones en atención a diferentes factores como etiología, sintomatología, tratamiento, etc. Desde la clasificación de la Asociación Americana de Endodoncia (AAE), hasta la clasificación CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) pasando por las posibles clasificaciones que se enseñan en cada una de las Facultades de Odontología de toda España. Cualquiera de estas clasificaciones se debe considerar válida. Desde el punto de vista de la endodoncia mínimamente invasiva, se desarrolla una clasificación que es interesante mencionar (Wolters et al. 2017) ya que introduce una nueva manera de pensar sobre la pulpa inflamada. Esta clasificación se basa en el concepto de que la pulpa inflamada puede tener capacidad de curación siendo conservadores en las técnicas de tratamiento. Es por ello que las clasificaciones y terminologías clásicas y, sobre todo, los tratamientos pulpares que derivan de ellas pueden estar “desfasados”. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 33 Sin entrar en profundidad, Wolters propone su la siguiente clasificación basada en la respuesta a pruebas térmicas, percusión y aparición de dolor espontáneo. Para cada uno de las situaciones propone un tratamiento que es mucho más conservador que el tradicional, inclinándose en muchos casos por pulpotomías parciales. De esta manera se mantiene la viabilidad de la pulpa por más tiempo para inducir una respuesta biológica y se salva estructura dental aumentando la supervivencia del diente. Las situaciones clínicas consideradas son: • Pulpitis inicial • Pulpitis moderada • Pulpitis severa La clasificación que nosotros vamos a elegir está basada en la de la AAE (American Association of Endodontists 2009) y sus interpretaciones (Gutmann 2009) e incluye los siguientes procesos: • Patología pulpar o Pulpitis reversible o Pulpitis irreversible ▪ Sintomática ▪ Asintomática o Necrosis pulpar o Diente tratado previamente o Diente con tratamiento iniciado • Patología periapical o Periodontitis apical sintomática o Periodontitis apical asintomática Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 34 o Absceso apical agudo y celulitis o Absceso apical crónico o Osteítis condensante Sin entrar en un detalle muy exhaustivo, ya que no es motivo de esta Tesis Doctoral, vamos a analizar brevemente estas patologías para sentar una base clara y firme para el resto de motivos que sí son de interés de este trabajo. 2.1. Patología Pulpar 2.1.1. Pulpitis reversible Cuando se expone el diente levemente a una de las causas etiológicas descritas anteriormente, aparece este cuadro clínico en un primer lugar. Se considera un proceso reversible ya que, al eliminar el agente causal, se vuelve al estado inicial con una regeneración de tejido. El dolor es leve, de corta duración y de aparición ante el estímulo que lo provoca (frío, calor, dulce) y no existen antecedentes de dolor espontáneo. En la radiografía no se observa ninguna anomalía. Las pruebas de vitalidad serán positivas al igual que las térmicas y eléctricas. El tratamiento es la eliminación del agente causal, como puede ser una obturación deficiente o una caries. 2.1.2. Pulpitis irreversible En esta patología, el agente causante provoca un aumento de bacterias y productos de degradación en el tejido, provocando una respuesta de defensa de la pulpa y apareciendo en grandes números linfocitos y células plasmáticas, lo Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 35 que lleva a la aparición de un tejido de granulación cuyo fin es delimitar y reparar el tejido dañado. Histológicamente se pueden diferenciar tres procesos dentro de las pulpitis irreversibles: la pulpitis sintomática, la asintomática y la crónica hiperplásica o pólipo pulpar. En la pulpitis sintomática se incrementa la presión tisular debido a una gran vasodilatación dando lugar a la aparición de pequeñas zonas necróticas, lo que lleva a un dolor espontáneo al superar el umbral del dolor. La pulpitis asintomática ocurre cuando la vasodilatación o la inflamación se perpetúa en el tiempo. El exudado inflamatorio existente encuentra una vía de drenaje a través del tejido cariado, tejido periodontal o incluso de la sangre, haciendo que el dolor tienda a desaparecer. La pulpitis crónica hiperplásica o pólipo pulpar ocurre más frecuentemente en dientes jóvenes de niños o adolescentes. Debido a que en estos dientes el ápice es más ancho, cuando hay una respuesta inflamatoria se produce un mayor aporte de flujo sanguíneo, Cuando el origen es una caries, el tejido de granulación suele aparecer a través de algún orificio en la corona que haya producido esa caries, dando lugar a lo que se conoce como pólipo pulpar. En general, la pulpitis irreversible cursa con un dolor espontáneo que se incrementa con los estímulos externos y que no desaparece al retirarlos. Además, es frecuente que aparezca y se agrave con el decúbito. La percusión suele ser negativa, la vitalidad positiva (aumenta ante estímulos como hemos explicado) y radiográficamente se puede observar, además de una caries o una obturación profunda, el ligamento periodontal ensanchado o incluso se pueden hallar signos de normalidad radiográfica. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 36 El tratamiento suele ser la endodoncia. En este punto es preciso hacer un inciso para explicar las nuevas tendencias surgidas en los últimos años respecto a la clasificación y tratamiento de las pulpitis, especialmente las irreversibles. El tratamiento, como hemos visto, está clásicamente enfocado a la remoción completa de la pulpa. Este tratamiento tiene sus inconvenientes ya que es un tratamiento generalmente caro e impredecible, dejando al diente con una vida útil disminuida debido a su debilitamiento. El complejo dentino-pulpar tiene un mecanismo de defensa propio ante agresiones como las bacterias además de la capacidad de generar factores de crecimiento. Esto lleva a una capacidad regenerativa del complejo dentino-pulpar que abre las puertas a valorar si el tratamiento de conductos convencional es siempre lo más adecuado. Se ha demostrado que tratamientos pulpares parciales pueden ser igual de efectivos que el tratamiento de conductos completo (Wolters et al. 2017). Cuanto más en profundidad se estudia el proceso de curación de la dentina y la pulpa como consecuencia de agresiones como la caries, más entendimiento sobre la terapia de pulpa vital se adquiere. En casos de pulpitis irreversible, se ha demostrado que la mayoría de las veces la inflamación o necrosis ocurren en la pulpa coronal, quedando la pulpa radicular en unas condiciones favorables que hacen viable evitar una pulpectomía para eliminarla. En estos casos se puede optar por hacer una pulpotomía ya que es una técnica menos invasiva y otorga al complejo dentino-pulpar la posibilidad de regeneración. Es así como nace el concepto de “Endodoncia mínimamente invasiva” o “Endolight” (Wolters et al 2017). Este concepto aporta grandes ventajas frente al tratamiento endodóntico clásico. Por un lado, al preservar las funciones inmunológicas y una mayor parte de Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 37 estructura dentaria, aumentamos la vida útil del diente. Por otro lado, al simplificar el tratamiento, evitamos las complicaciones derivadas de un tratamiento de conductos que puede ser muy complicado por la anatomía de los canales radiculares. Además de todo esto, es un proceso menos doloroso para el paciente y los costes se reducen (Wolters et al. 2017). Para aplicar el concepto de “Endolight” es necesario un buen diagnóstico y selección de casos. En dientes con signos de pulpitis irreversible suele ser insuficiente con la eliminación del irritante (caries). A la eliminación del irritante se le debe añadir la eliminación o sección de la pulpa inflamada, para que la pulpa restante no inflamada pueda curarse, recuperarse y regenerarse (Wolters et al. 2017). Una vez conocido el concepto de endodoncia mínimamente invasiva, es inevitable relacionarlo con los criterios de diagnóstico y clasificación de las pulpitis (Wolters et al. 2017): • Pulpitis inicial: respuesta aumentada al frío con ausencia de respuesta a la percusión. Sin dolor espontáneo. • Pulpitis leve: respuesta aumentada y prolongada a estímulos fríos, calientes y dulces de hasta 20 segundos. • Pulpitis moderada: respuesta fuerte, aumentada y prolongada a estímulos fríos, con duración de minutos. Percusión positiva y dolor sordo que se puede controlar con medicación. • Pulpitis severa: Dolor severo y espontáneo con respuesta aumentada a estímulos fríos y calientes. Generalmente este dolor impide dormir a los pacientes. Diente sensible al tacto y a la percusión. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 38 El tratamiento de cada tipo de pulpitis también cambia y está diseñado en función de los hallazgos histológicos en la pulpa. En las pulpitis iniciales y en las leves, en la pulpa se encuentran elementos inflamatorios localizados y circunscritos a la pulpa coronal. El tratamiento adecuado en estos casos es la remoción del agente irritante y/o tejidos afectados del diente, dejando material dentinario “duro” para ser remineralizado por un material biocompatible. Este proceso estimula la creación de dentina terciaria, evitándose así la exposición de la pulpa y manteniéndose la vitalidad pulpar. Posteriormente se realiza el sellado de la cavidad para evitar microfiltraciones (Saber et al. 2021). En el caso de la pulpitis moderada, el tratamiento sería la pulpotomía coronal parcial o completa, dependiendo de los signos inflamatorios. En la pulpitis severa, se pueden dar varias situaciones que marcan nuestras posibilidades de acción. Si la inflamación se circunscribe solamente a la porción coronal, lo recomendado es realizar una pulpotomía coronal, tapando la entrada de los conductos radiculares (con restos de pulpa vital) con MTA y realizando la obturación final. Si al remover la parte coronal de la pulpa alguna porción de pulpa radicular no cesa en su sangrado, se puede realizar una pulpotomía hasta 3-4 mm del ápice radiográfico, sellando con gutapercha. Si aun así el sangrado no cesa, se realizará una pulpectomía tradicional (Wolters et al. 2017). Este tipo de tratamientos de endodoncia mínimamente invasiva o “endolight” deben ser muy tenidos en cuenta ya que se ha comprobado las grandes ventajas que pueden suponer frente a un tratamiento de conductos clásico. El odontólogo general debe incorporar a su trabajo diario este concepto para realizar un buen diagnóstico y el mejor tratamiento posible para la supervivencia a largo plazo del diente afectado. 2.1.3. Necrosis Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 39 La necrosis es la consecuencia final de todas las patologías descritas anteriormente si no se ha puesto solución a la etiología. Es así en lo que desemboca una inflamación aguda o crónica. Puede ser también consecuencia de un traumatismo, por lo que no existiría una inflamación previa. Pueden ser totales o parciales, ya que normalmente la necrosis se extiende desde coronal hasta apical. Dentro de las necrosis puede haber dos tipos: la séptica y la aséptica. En ambas la vitalidad va a ser negativa (aunque puede dar falsos positivos en dientes multirradiculares), la percusión positiva si no hay afectación periodontal y es posible que el diente cambie ligeramente de color. Radiográficamente se observará en agente causante y un ligero ensanchamiento del ligamento periodontal. La diferencia entre ellas será la etiología. En las sépticas, la necrosis se produce por una invasión bacteriana que produce un dolor intenso, agudo y brusco, debido a la afectación del periodonto. En las asépticas normalmente la causa es un bloqueo de la circulación por lo que no habrá dolor a menos de que haya afectación periodontal. El tratamiento es la endodoncia. 2.1.4. Procesos degenerativos pulpares En este apartado se incluyen varios procesos que no se pueden englobar en los anteriores debido principalmente a su diferente etiología. La atrofia pulpar es un proceso fisiológico en el que la pulpa se retrae o disminuye el tamaño. Los elementos celulares, nerviosos y vasculares se sustituyen por elementos fibrosos, colágeno y aparece una calcificación. Clínicamente se observa una menor sensibilidad. El tratamiento será causal. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 40 La calcificación pulpar es un depósito de sales cálcicas en la pulpa vital del diente. No cursa con dolor, pero si se puede observar en ocasiones un cambio de coloración del diente hacia el amarillo. El tratamiento es causal. En la reabsorción interna ocurre un fenómeno de invasión osteoclástica en la dentina y la cámara pulpar. Suele ser consecuencia de procesos inflamatorios en pulpas vitales. Aunque no suele haber dolor, se puede apreciar una coloración rosada del diente. La vitalidad es normal y radiográficamente se puede apreciar un ensanchamiento irregular del contorno del conducto radicular. 2.2. Patología periapical 2.2.1. Periodontitis apical sintomática Generalmente aparece como consecuencia de una necrosis pulpar, pero no se puede descartar que el origen pueda también ser un trauma oclusal, una interferencia oclusal o incluso un traumatismo. Debido a estas causas, se produce una inflamación periodontal a nivel perirradicular. En sus primeros estadios, aparece una vasodilatación y una hiperemia en el ligamento periodontal. Si no se le pone freno, aumenta la presión en la zona, por lo que se activan los osteoclastos que comienzan con una reabsorción ósea, dando lugar a un ensanchamiento periodontal. Si la causa es una necrosis pulpar, puede existir una colección purulenta que busque una vía de drenaje a través del hueso. Lo que en principio era un dolor intermitente, se convierte en continuo hasta que o bien se consume esa salida al exterior de la colección purulenta a través del periostio y disminuya el dolor, o bien se encuentre un obstáculo que agudice los síntomas. Como se ha explicado, el dolor comienza siendo espontáneo e intermitente, pudiendo llegar a ser continuo. La vitalidad en la mayoría de casos es negativa Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 47 principalmente durante el descenso, mejorando con el ascenso. El aire inspirado penetra rápidamente en el diente (por caries u obturaciones filtradas, por ejemplo), se comprime y es empujado hacia la pulpa o los túbulos dentinarios, produciendo este fenómeno. El segundo mecanismo ocurre en el ascenso, donde los gases y el aire atrapados se expande al disminuir la presión ambiental. Este aire no es capaz de evacuar igual de rápido que ha entrado, por lo que produce dolor dental e incluso puede llegar a producir una fractura de la restauración, fractura dental u odontocresis. Aunque la fisiopatología puede ser ligeramente diferente, hay que recalcar que, en todos los casos, la base común es la ley de Boyle. Debido a lo explicado en este apartado, se establece que si aparece sintomatología dolorosa durante el ascenso puede ser indicador de vitalidad pulpar, con evidencias de pulpitis irreversible. Su el dolor ocurre durante el descenso, puede ser indicativo de una necrosis pulpar (Sánchez-Montiel et al. 2016). 3.5. Clínica y clasificación Existen diferentes maneras de clasificar las barodontalgias. Se recogen aquí las dos clasificaciones que consideramos más representativas. La primera clasifica las barodontalgias atendiendo al origen del dolor y la segunda en función de la causa y síntomas. La primera clasificación divide este fenómeno doloroso en dos tipos: la barodontalgia indirecta, que suele tener un origen diferente al dental (barosinusitis, barotitis, etc.), y la directa, que si tiene origen dental o periapical (tratamientos recientes, caries profundas, restauraciones filtradas, pulpitis, etc.) (González et al. 2004). Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 48 Para facilitar la diferenciación de los orígenes de la barodontalgia según esta clasificación, se recoge la siguiente tabla-resumen (tabla 1) (Zadik 2009): Tabla 1. Clasificación de la barodontalgia según Zadik (2009) Característica Origen pulpar o directo Origen periapical o directo Origen diferente al dental o indirecto Causa Enfermedad pulpar Enfermedad periapical Barosinusitis, barotitis media Aparición Durante el ascenso y cesa en el descenso Altitud elevada durante ascenso o descenso Durante descenso Síntomas Pulpitis reversible: dolor agudo y penetrante. Pulpitis irreversible o pulpa necrótica: Dolor sordo y pulsátil Continuo, intenso o sordo y pulsátil. Además del dolor, hay tumefacción Dolor dental en la zona maxilar de los molares o premolares Historia dental Tratamiento dental reciente. Sensibilidad dental reciente Percusión y sensibilidad aumentadas Infección respiratoria o historia de sinusitis Hallazgos clínicos Caries o restauración deficiente. Dolor agudo al frío Caries o restauración deficiente. Dolor a la percusión Dolor al palpar el seno y al cambiar de posición la cabeza Hallazgos radiológicos Lesión pulpar u obturación profunda Caries, obturación profunda, radiolucidez apical. Opacidad en el seno maxilar La segunda clasificación, la más aceptada a nivel internacional, se basa en las causas y en los síntomas desarrollados (Tabla 2) (Ferjentsik et al. 1982): Tabla 2. Clasificación de la barodontalgia según causas y síntomas (Ferjentsik et al. 1982) Clase Causa Sintomatología Clase I Pulpitis irreversible Dolor agudo en el ascenso Clase II Pulpitis reversible Dolor sordo en el ascenso Clase III Pulpa necrótica Dolor sordo en el descenso Clase IV Patología periapical Dolor severo persistente en ascenso o descenso Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 49 La mayoría de los estudios hablan de la aparición de este dolor en altitudes de 610 a 1524 metros durante vuelos y en profundidades de 10 a 26 metros durante el buceo (Ohrui et al. 2022). Como se observa en la tabla inmediatamente superior, el dolor puede aparecer tanto en el ascenso como en el descenso, siempre dependiendo del tipo de causa que lo origine. Si hablamos de causas relacionadas con una pulpa vital, como una pulpitis, el dolor aparecerá durante el ascenso. Por otro lado, si aparece el dolor en el descenso, las causas podrían tener que ver con pulpa necrótica (Ferjentsik et al. 1982). Sin embargo, patologías perirradiculares pueden provocar dolor tanto en el ascenso como en el descenso (Ferjentsik et al. 1982; Laval-Meunier et al. 2013). Por norma general, el dolor desaparece cuando se llega a nivel inicial o a suelo firme. En casos de patología perirradicular puede perdurar en el tiempo (Ferjentsik et al. 1982; Ohrui et al. 2002; Stoetzer et al. 2012; Laval-Meunier et al. 2013;). Aunque los artículos que estudian la barodontalgia tienen muchas discrepancias debido a diferentes factores como criterios de inclusión, ámbito del estudio, tipo de estudio, etc., sí que se pueden extraer datos relativamente certeros y comunes respecto a qué dientes son los más afectados por este tipo de clínica. El dolor dental aparece entre un 48 y 56% de los casos en los dientes superiores y entre un 29 y 32% en inferiores (Colodro et al. 2012; Laval-Meunier et al. 2013). Los primeros molares tanto superiores como inferiores son los más afectados (Kollmann 1993; Laval-Meunier et al. 2013). 3.6. Diagnóstico El diagnóstico de la barodontalgia es complicado por diferentes razones. En primer lugar, la barodontalgia es más un síntoma que una patología por sí misma que en la mayoría de los casos refleja una patología preexistente (Zadik 2009; Zadik 2010). Muchas de las patologías orales más comunes han sido reportadas como posibles causas de barodontalgias (Kollmann 1993), incluyendo caries, obturaciones defectuosas, pulpitis, necrosis pulpar, periodontitis apical, bolsas Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 50 periodontales, dientes impactados o retenidos e incluso quistes (Kollmann 1993; Zadik et al. 2007). En segundo lugar, para el odontólogo es difícil reproducir en su clínica dental las condiciones en las que apareció la sintomatología (cambios de presión). Esto hace que hasta un total de 14,8% de los casos puedan no ser diagnosticados (Zadik et al. 2007). Es por ello, que es fundamental realizar una exhaustiva historia clínica, incidiendo especialmente en la existencia de tratamientos dentales recientes, posibles síntomas previos a la actividad de buceo o vuelo, momento de aparición del dolor y su naturaleza. Debido a que un gran número de barodontalgias, cerca del 84%, se puede relacionar con obturaciones defectuosas (Ferjentsik et al. 1982), es primordial la observación de este hecho en la inspección de la cavidad oral. Se debe complementar esta inspección con test de vitalidad pulpar y radiografías periapicales. Anteriormente se ha explicado como la barodontalgia suele ser en la mayoría de los casos un síntoma de una patología preexistente. Existen tres casos en los que esta afirmación no es cierta, y debemos considerar la barodontalgia como una patología con entidad propia. Son en los casos de los barotraumas faciales, que incluyen la barotitis media, barotrauma del oído externo y la barosinusitis (Zadik 2009). Estos barotraumas faciales puede presentar dolor dental referido. 3.7. Tratamiento y prevención Como se ha visto ampliamente en apartados anteriores, es muy difícil determinar la causa exacta de estos fenómenos barodontálgicos. Es por ello que el tratamiento ha de basarse en buscar el posible origen del dolor y tratar esa Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 51 patología previa que se ha relacionado como causante inicial de gran porcentaje de los episodios. La mayoría de los casos de barodontalgias se han relacionado en la literatura con exposiciones pulpares y restauraciones defectuosas recientes en el tiempo (Ferjentsik et al. 1982), a la vez que con dientes cariados. En los casos de dientes cariados o restauraciones defectuosas el tratamiento será el de la correcta restauración (Kougeon et al. 2022), eligiendo en la medida de lo posible un cemento de resina que es el que la literatura nos indica como el más adecuado para estos casos (Zadik et al. 2011). En el caso de que se prevea una obturación profunda, es recomendable aplicar una protector pulpar o base cavitaria como el cemento de vidrio ionómero (Zadik 2009). Otro aspecto muy importante del tratamiento del personal que está sujeto a actividades de buceo o de vuelo y que no se tendría en cuenta en otro tipo de pacientes que no están sometidos a cambios de presión habitualmente, es la contraindicación de realizar recubrimientos pulpares directos ya que se ha demostrado su relación con episodios barodontálgicos (Zadik et al. 2011). En este tipo de pacientes, lo más indicado es la realización de un tratamiento de conductos en una sola sesión y eligiendo una técnica de obturación de conductos que evite la aparición de burbujas de aire. Por ellos se descartan técnicas como la condensación vertical y se recomienda el uso de técnicas con gutapercha caliente (Zadik 2009). Es por todo ello que la Federación Dental Internacional (FDI) recomienda revisiones anuales para pilotos, buceadores y submarinistas (Robichaud et al. 2005). En estas revisiones se deben atajar patologías que puedan suponer un problema en estos ambientes con cambios de presión. Además de la búsqueda de estas patologías, se deben tener en cuanta otras recomendaciones o actuaciones a seguir, que, en condiciones normales, podrían no ser los Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 52 tratamientos de primera elección. A continuación, se presenta un listado de puntos a tener en cuenta: • Tras un tratamiento dental con anestesia, recomendar no volar o bucear hasta pasadas 24 horas (Goethe et al. 1989). • Tras una cirugía, se recomienda el cese de las actividades durante al menos una semana. Tras las extracciones, asegurar la ausencia de comunicaciones oroantrales, en cuyo caso, se recomienda el cese de actividades durante al menos dos semanas (Goethe et al. 1989; Robichaud et al. 2005). • Para prevenir posibles descementados y aspiraciones, se recomienda no bucear con obturaciones provisionales o coronas cementadas con cementos provisionales. Se deben realizar obturaciones definitivas y cementar las coronas con cementos de resina preferiblemente (Zadik et al. 2011; Khalekar et al. 2016). • Todas las caries deben ser eliminadas y se debe realizar la restauración adecuada. Se debe descartar el recubrimiento pulpar, ya que si hay exposición pulpar en estos pacientes es recomendable la endodoncia (Zadik 2011). Si la cavidad es profunda, se puede aplicar protectores cavitarios como el cemento de vidrio ionómero (Zadik 2009). • Las prótesis removibles pueden ser aspiradas durante el buceo, llegando a provocar hasta la muerte (Jagger et al. 1990), por lo que es necesario incidir en la retirada previa a la actividad. • Las enfermedades periodontales deben estar tratadas y resueltas (Zadik et al. 2011). Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 53 • Los tratamientos de conductos iniciados y sellados temporalmente, pueden dar lugar a una odontocresis (Khalekar 2016), por lo que se deben finalizar antes del inicio de la actividad. • Si debido a las especiales circunstancias que pueden darse cuando tratamos con pilotos o buceadores, especialmente en el mundo castrense, no se pudieran completar los tratamientos necesarios antes de bucear o volar, el tratamiento de elección será la extracción dental (Khalekar 2016). A modo de resumen respecto a la barodontalgia, se puede afirmar que hay muy pocos estudios se hayan publicado sobre este tema. Esto se puede deber a varios factores entre los que se encuentra el hecho de que el desarrollo de la medicina subacuática ha sido más tardío que el resto de las especialidades médicas. También podemos afirmar, como hemos visto en el apartado de epidemiología, que es una patología que no tiene una alta incidencia como otras patologías que llaman más la atención de los investigadores a nivel global. Muchos de los estudios que se han usado como referencia en este apartado, son estudios realizados en el ámbito militar en diferentes países. En este ámbito, la incidencia es mayor que en el ámbito civil, por lo que hay una mayor predisposición a su estudio. Además, para el odontólogo militar cobra una especial importancia y relevancia el hecho de tener entre su población asistencial a pilotos de aviones de combate, buceadores y submarinistas que son los más afectados por la barodontalgia en el ejercicio de sus funciones. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 54 II. PLANTEAMIENTO DEL TEMA Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 55 IIPLANTEAMIENTO DEL TEMA La barodontalgia es una patología poco estudiada que se relaciona con el estado de salud pulpar y periapical del paciente que la sufre. Los escasos estudios realizados muestran una mayor incidencia de barodontalgias en buceadores, no existiendo datos concluyentes respecto a la frecuencia con que la barodontalgia afecta a buceadores militares. Es menester recordar que en despliegues militares donde actúan buceadores, un episodio de barodontalgia puede suponer la baja e incluso evacuación fuera de un teatro de operaciones de un buceador. Esto implica una disminución de la operatividad de la unidad, pudiendo no completar con éxito las misiones asignadas. Es por ello fundamental para el odontólogo militar, conocer la incidencia de este tipo de patología y su posible relación con la patología pulpo/periapical. El conocimiento de esta asociación o relación puede llevar a un mejor entendimiento del estado de salud oral del buceador. Este hecho, repercute directamente en una mejor y más adecuada valoración de la aptitud dental que se le otorga al buceador. Todo ello con el fin de evitar urgencias de causa odontológica que supongan la baja para el buceo. Por todo lo anterior, este estudio se plantea responder a las siguientes preguntas de investigación: 1ª ¿Cuál es la incidencia de barodontalgias en los buceadores de la Armada Española? 2ª ¿Existe correlación entre el desarrollo de barodontalgias y el estado de caries del buceador/a determinado mediante el índice CAO (número de dientes cariados, ausentes y obturados)? Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 56 3ª ¿Existe correlación entre el desarrollo de barodontalgias y el estado de salud pulpar y periapical del buceador? 4ª ¿Existe correlación entre el desarrollo de barodontalgias y el estado endodóntico del buceador/a, determinado mediante el número de dientes tratados endodónticamente? Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 63 será el número final de sujetos incluidos en el estudio. Al desarrollar un estudio descriptivo transversal, no se han tenido en cuenta los abandonos o pérdidas. 1.4. Selección de la muestra: la muestra se obtendrá de los miembros de la Armada Española que opten a la aptitud de buceo o que estén en posesión de la aptitud y que realicen la prueba de tolerancia al ambiente hiperbárico en la Cámara Hiperbárica del antiguo Hospital Militar de San Carlos, en San Fernando (Cádiz). 1.5. Fuente de datos: Se obtendrán los datos de la población mediante un cuestionario, una entrevista personal y análisis de la ficha dental (Anexo II). 1.6. Variables de estudio: 1.6.1. Variables independientes: - Edad. - Sexo. - Frecuencia de visita al dentista. - Presencia de dolor. - Momento de aparición del dolor. - Localización del dolor. - Duración del dolor. - Diagnóstico pulpar. - Diagnóstico periapical. 1.6.2. Variable dependiente: - Incidencia de barodontalgia. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 64 2. Consentimiento informado Se obtendrá un consentimiento informado (anexo III) de todos los participantes antes de unirse al estudio. Junto al consentimiento informado, se facilitará una hoja de información al paciente (anexo IV), cuyo fin será informar del título del estudio, centro coordinador, desarrollo del estudio y otra información relevante. Una vez el paciente esté informado del estudio y haya accedido a participar en él, se le pasará un cuestionario a rellenar con toda la información necesaria para el estudio (Anexo V), tras haber realizado la prueba de tolerancia al ambiente hiperbárico. En el cuestionario se recogerán todas las variables descritas. 3. Exposición al oxígeno hiperbático En la introducción, en el apartado 1.4.3 de “Reconocimiento Médico y Odontológico a Buceadores de las FAS”, se habla que, en este tipo de reconocimientos, se somete a los individuos a una prueba de tolerancia al ambiente hiperbárico. Ésta es una prueba que se realiza a los candidatos que por primera vez inician una actividad subacuática o hiperbárica. Es un requisito previo para la obtención de la calificación de apto en el reconocimiento médico inicial a estas actividades. También se realiza en, a criterio del facultativo, para las reválidas de la aptitud de buceo. La no superación de la prueba, supondrá causa de baja para el curso o aptitud solicitada. Esta prueba constará de: • Compresión a 27 mca (metros de columna de agua) con un tiempo en el fondo de 5 minutos. • Descompresión desde 27 mca hasta 18 mca con aire. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 65 • En 18 mca, oxígeno al 100% durante 20 minutos. • Descompresión hasta superficie según tablas en vigor. La Cámara Hiperbárica de San Fernando, bajo la supervisión de un médico militar especialista en Medicina Hiperbárica y Subacuática, cuenta con un equipo de trabajo formado por enfermeros militares, personal administrativo y operadores de cámara. Ellos son los encargados de valorar la superación o no de la prueba de tolerancia al ambiente hiperbárico. Figura 4. Camara Hiperbárica de San Fernando 4. Evaluación radiográfica A todos los pacientes se les realizará una ortopantomografía inicial. En caso de aparición de un dolor asociado a la exposición al oxígeno hiperbárico, se realizará una radiografía periapical para realizar una evaluación más profunda de la pieza o zonas afectadas. El fin es determinar un diagnóstico periodontal o endodóntico. Se evaluarán todos los dientes presentes en boca, sin contar con los tercerlos molares ya que no se consideran para la suma de diez dientes presentes en boca como criterio de inclusión en el estudio. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 66 Se considerarán endodonciados aquellos dientes en los que la cámara pulpar y/o los conductos radiculares hayan sido rellenados con un material radiopaco. Para cada sujeto se anotarán el número de dientes presentes, número y localización de dientes no endodonciados con lesiones periapicales evidentes y el número y localización de los dientes endodonciados. Estos datos se recogerán y anotarán en la ficha dental que se usa para los reconocimientos odontológicos en las FAS (anexo II), aprovechando su diseño y que la nomenclatura que usa es la adoptada por la FDI. 5. Diagnóstico de la patología pulpar Se diagnosticará en base a criterios clínicos y radiográficos. El diagnóstico será integral, recomponiendo, como si de un puzzle se tratase, toda la información disponible. Para el diagnóstico de la patología pulpar, en aquellos dientes afectados donde el sujeto refiera dolor tras la exposicón al oxígeno hiperbárico, se harán unas comprobaciones radiográficas periapicales en las que se buscarán posibles causas como restauraciones profundas, caries, dentina expuesta, etc. Se conjugará con un examen visual (donde se pueden observar fístulas, p.e), pruebas térmicas al frío y pruebas de percusión. Todas estas actuaciones van encaminadas al diagnóstico de este tipo de patología y su clasificación según nos recomienda la AEE (Tabla 3) (American Association of Endodontists 2009): • Pulpitis reversible • Pulpitis irreversible sintomática • Pulpitis irreversible asintomática Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 67 • Necrosis pulpar Tabla 3. Características clínicas y radiográficas para el diagnóstico pulpar. Diagnóstico Pulpar según la AAE Características Clínicas Características Radiográficas Pulpitis reversible - Pulpa inflamada con capacidad de reparación. -Dolor provocado por el estímulo que desaparece al retirar el estímulo. - Ausencia de cambios periapicales. Pulpitis Irreversible - Pulpa inflamada sin capacidad de reparación. -Dolor cambios térmicos, referido y espontáneo. -Dolor a la percusión, persiste tras retirar estímulo. -Pruebas sensibilidad positivas (+) -Ensanchamiento del ligamento periodontal. -Imagen radiolúcida compatible con caries, obturaciones profundas o trauma. Necrosis Pulpar -Muerte pulpar. -Pruebas sensibilidad negativas (-) -Cambio coloración coronal gris. -Puede existir movilidad y dolor percusión -Ligero ensanchamiento del ligamento periodontal. -Imagen radiolúcida compatible con caries. -Imagen radiopaca compatible con restauraciones profundas. 6. Diagnóstico de la patología periapical De la misma manera que se diagnostica la patología pulpar, la patología periapical se presenta con diferentes signos clínicos y radiográficos. El diagnístico de la patología periapical requiere de una evaluación muy cuidadosa, combinando la clínica, la palpación, percusión y la detección radiográfica de lesiones periapicales usando radiografías panorámicas (Segura-Egea et al. 2004). Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 68 Con todo ello, discerniremos según la AEE entre (Tabla 4): • Periodontitis apical sintomática • Periodontitis apical asintomática • Abceso apical crónico • Abceso apical agudo • Osteítis condensante Tabla 4. Características clínicas y radiográficas para el diagnóstico periapical. Diagnóstico Periapical según la AAE Características Clínicas Características Radiográficas Periodontitis Apical Sintomática (PAS) -Dolor severo, espontáneo, localizado, continuo y persistente -Dolor a la palpación y percusión -Posible ensanchamiento del ligamento periodontal -Puede tener o no tener imagen radiolúcida periapical. Absceso Apical Agudo - Dolor espontáneo, intenso, localizado y persistente - Sensibilidad al tacto y percusión - Movilidad aumentada - Edema e fístula en ocasiones. - Radiolucidez periapical - Posible engrosamiento del ligamento periodontal Periodontitis Apical Asintomática (PAA) -Asintomática o con molestias leves -Percusión positiva -Imagen radiolúcida apical de origen pulpar El estado periapical radiográfico de la muestra se evalúa siguiendo el método descrito por Segura-Egea et al. (2004), quienes basándose en la propuesta de Orstavik et al. en 1986, utilizaron el índice PAI (Índice de Registro Periapical). La validez de este índice se basa el uso de radiografías de referencia en relación con diagnósticos histológicos verificados. Es además un método preciso y reproducible. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 69 Previo a la aplicación del PAI, el observador realizará un curso de calibración para el PAI, utilizando para ello 100 radiografías periapicales suministradas por el Prof. Dag Ørstavik, con dientes endodonciados y no endodonciados. El observador debe asignar a cada diente una puntuación del PAI (1-5), cogiendo de referencias las radiografías propuestas por el Prof. Dag Ørstavik entre el material original usado por Brynolf (1967) : Figura 5. Índice Periapical (PAI). Imágenes originales de Brynolf. Tras las asignación de puntuaciones a cada diente, los resultados del observador se comparan con el “gold standard atlas” del Prof. Dag Ørstavik. Para ello se usa un test Kappa de Cohen para medir la confiabilidad o concordancia entre observadores y se obtiene un resultado de 0.79, lo que significa que existe una buena concordancia entre los resultados obtenidos por cada observador. La reproducibilidad intra-observador se consigue repitiendo el proceso con 20 pacientes elegidos al azar dos meses después de la primera valoración, obteniéndose unos resultados similares a la primera prueba, considerándose así la concordancia intra-observador. Siguiendo las imágenes y la filosofía del Prof. Dag Ørstavik, una puntuación >2 se ha considerado como patología periapical de cualquier tipo, incluyendo la periodontitis apical aguda (PAI = 3) y las diferentes formas de periodontitis apical crónica (PAI = 4 o 5) (granulomas, abcesos o quistes apicales) (Kirkevang et al. 2001). Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 70 7. Valoración de los tratamientos endodónticos Se diagnostica como diente endodonciado todo aquel que presente evidencia radiográfica de material radiopaco dentro de los conductos radiculares. Todos los dientes con estas características deberán haber estado endodonciados al menos un año antes de la recogida de datos. De esta manera se respeta el margen de tiempo necesario y adecuado para que las evaluaciones postoperatorias de los tratamientos endodónticos (de 6 a 24 meses) se consideren válidas. Se estudiarán las siguientes características: - Longitud de la obturación. Se valora la distancia entre la parte apical de la obturación y el ápice radiográfico. Se consideran las tres siguientes situaciones: o Adecuada: cuando el material de obturación esté en el ápice radiográfico o a ≤ 3 mm del ápice radiográfico. o Corta: cuando el material de octuración está a > 3 mm del ápice radiográfico o el conducto no esté relleno. o Larga: cuando se haya sobrepasado el ápice radiográfico. - Sellado lateral. Se valora la presencia de poros y la homogeneidad de la obturación. Se consideran las siguientes situaciones: o Adecuada: obturación correcta desde el cervical a apical. o Regular: obturación deficiente en alguno de los tercios cervical, medio o apical. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 71 o Mal: obturación deficiente en todos los tercios. - Restauración coronal: Se valora un adecuado sellado radiográfico. Se consideran las siguientes situaciones: o Adecuado:correcto sellado. o Inadecuado: sellado deficiente. 8. Análisis estadístico Los datos recolectados se introdujeron en el software Excel, Versión 2019 (Microsoft). El primer objetivo de este estudio fue determinar la incidencia de barodontalgia en la muestra de estudio, que se calculó dividiendo el número de casos de barodontalgia entre el total de la muestra, expresándose como tanto por ciento. Las diferencias significativas entre las variables cuantitativas se determinaron mediante el test de la t de Student, realizado con el programa Graphpad (https://www.graphpad.com/quickcalcs/ttest1/?Format=SD), y para las variables cualitativas se utilizó el test exacto de Fisher (https://www.quantitativeskills.com/sisa/statistics/fisher.htm). Como medida de la fuerza de asociación se utilizó la Odds Ratio (OR), que dice cuánto más probable es que se produzca la barodontalgia en presencia o ausencia de las diferentes variables analizadas, como la patología periapical o el estado endodóntico. La OR se determinó de forma univariante para cada una de las variables de estudio, valorando su significación mediante el test exacto de Fisher con el ajuste mid-P de Lancaster, utilizando el programa OpenEpi (https://www.openepi.com/TwobyTwo/TwobyTwo.htm). La corrección de Haldane-Anscombe se utilizó para calcular la OR cuando alguna de las celdas causó división por cero. El análisis de regresión logística multivariante se utilizó Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 72 para calcular los valores de OR teniendo en cuenta las co-variantes, realizándose con el programa Statpages (https://statpages.info/logistic.html). El nivel de significación se fijó en p < 0.05. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 79 masculina, no existiendo asociación significativa entre el sexo y la presencia de dolor (p = 0,462). Figura 13. Dolor durante la prueba hiperbárica. 1.8. Resumen de las características generales de la muestra por sexo La tabla 5 muestra el resumen de las características descriptivas de la muestra, con los resultados que se han comentado en este primer capítulo. Tabla 5. Características principales de la muestra. Hombres (105) Mujeres (13) Total (118) Edad 31,7 ± 7,7 28,6 ± 5,9 31,4± 7,5 * Nº de dientes 29,4 ± 2,0 30,1 ± 2,3 29,4 ± 2,1 * Nº de visitas dentista 1,5 ± 0,7 1,6 ± 0,7 1,5 ± 0,7 * Obturados 3,0 ± 3,3 1,3 ± 1,8 2,8 ± 3,2 * Ausentes 2,6 ± 2,0 1,9 ± 2,3 2,5 ± 2,1 * Cariados 0,2 ± 0,5 0,1 ± 0,3 0,2 ± 0,4 * Índice CAO 5,8 ± 4,3 3,3 ± 3,8 5,5 ± 4,3 ** Ninguna endodoncia 70 11 81 * Al menos una endodoncia 35 1 37 * Dolor ausente 102 13 115 * Dolor presente (Barodontalgia) 3 0 3 * * p>0,05 ** p< 0,05 Dolor Presente Ausente Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 80 2. Análisis de los casos de barodontalgias En el segundo capítulo de los resultados se abordan los casos de barodontalgias. Como se ha explicado antes, durante la prueba de tolerancia al ambiente hiperbárico se identificaron tres casos de dolor dental, es decir, barodontalgias. En la tabla 6 se recogen las principales características de cada uno de los casos: Tabla 6. Características principales de los casos tres casos de barodontalgias. DIENTES AFECTADOS BARODONTALGIAS 16 25 46 Sexo Hombre Hombre Hombre Edad 36 33 33 Estado previo Obturado/endo. Obturación/endo. Obturado Momento de aparición Ascenso Ascenso Ascenso Tipo de dolor Sordo Agudo Agudo Duración < 30 s. >30 s. >30 s. Respuesta test pulpar Negativa Negativa Aumentada Estado pulpar Endodoncia Endodoncia Pulpitis reversible Percusión No No No Movilidad No No No Estado periapical Normal Normal Normal PAI 1 1 1 Longitud endodoncia Adecuada Larga --- Sellado endodóntico Adecuada Inadecuado --- Restauración coronal Adecuada Inadecuada Inadecuada El primer caso afecta a un varón de 36 años que sufre un dolor en el 16 cuando es sometido a cambios de presión. El diente está endodonciado pero sufre, en la fase de ascenso, un dolor sordo con una duración de menos de 30 segundos. Esto nos indica un trauma moderado y sin daños permanentes. Al ser un diente endodonciado, con respuesta negativa pulpar y sin dolor a la percusión, se considera que la pulpa no responde a estímulos. Además, no hay movilidad, el estado periapical es normal y el índice PAI es 1, lo que indica que no hay afectación periapical. En la evaluación radiográfica, se confirma una adecuada longitud de la endodoncia, un adecuado sellado endodóntico y una adecuada restauración coronal. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 81 El segundo caso ocurre en un varón de 33 años con el diente número 25 endodonciado y restaurado. El dolor aparece en la fase de ascenso, de tipo agudo y con una duración superior a 30 segundos. La respuesta negativa al test pulpar y la ausencia de dolor a la percusión, indica que no hay respuesta pulpar. El estado periapical se considera normal al no haber movilidad, ni signos radiográficos de lesión y obteniendo un índice PAI de 1. Se observa una longitud endodóntica larga, con un sellado inadecuado y una inadecuada restauración coronal. El tercer caso es de un hombre de 33 años. El dolor aparece en el diente 46 que está obturado ya diferencia de los otros dos casos, no está endodonciado. El dolor aparece en la fase de ascenso, es de tipo agudo y con una duración mayor a 30 segundos. El estado periapical es normal al no haber dolor a la percusión, no haber movilidad y tener el diente en cuestión un índice PAI de 1. Al realizar el test pulpar, se encuentra una respuesta aumentada lo que es indicativo de una pulpitis reversible. Además, la restauración no se considera adecuada. Valorando los tres casos en conjunto, se puede observar que en todos ellos el dolor se ha producido en un diente concreto (16, 25 o 46). Los tres casos han acontecido en hombres en la franja de edad de los 33 a los 36 años. Como elemento común podemos indicar que todos los dientes afectados tenían algún tipo de tratamiento dental hecho, ya sea endodoncia u obturación. En los tres casos el dolor ha aparecido durante la fase de ascenso. Dos de los casos describieron el dolor como agudo, con duración de más de 30 segundos. Por el contrario, el tercero lo describió como sordo y con duración inferior a 30 segundos. La respuesta al test de vitalidad pulpar fue positiva en el diente que no estaba endodonciado, que fue diagnosticado de pulpitis reversible, mientras que en los Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 82 dientes endodonciados, lógicamente, fue negativa. La percusión, la movilidad y el estado periapical fueron normales en los tres casos de barodontalgia. La calidad de la obturación de uno de los dientes endodonciados afectados por barodontalgia era adecuada, mientras que la del otro no lo era, al igual que la restauración del diente no endodonciado que también sufrió dolor en el ascenso. 3. Análisis de variables clínicas en pacientes con y sin barotrauma A continuación, se analizan las variables de estudio en los grupos con (n = 3) y sin (n = 115) barodontalgia. Para ello, se presenta la siguiente tabla (Tabla 7): Tabla 7. Distribución de las variables en los grupos con / sin barodontalgia. * p>0,05 ** p< 0,05 3.1. Edad La edad media en el grupo con barotraumatismos (34,0 ± 1,7 años) es ligeramente superior a la del grupo sin barotraumatismos (31,3 ± 7,6 años) (Fig. 14). La Sí Barotrauma (3) No Barotrauma (115) Total (118) P Edad 34,0 ± 1,7 31,3 ± 7,6 31,4± 7,5 * 0,540 Sexo Hombres 3 102 105* Mujeres 0 13 13* 0,600 Nº de dientes 28,0 ± 2,0 29,5 ± 2,1 29,4 ± 2,1 * 0,224 Nº de visitas dentista 1,3 ± 1,2 1,5 ± 0,7 1,5 ± 0,7 * > 0,05 Obturados 6,0 ± 4,6 2,7 ± 3,1 2,8 ± 3,2 * 0,074 Ausentes 4,0 ± 2,0 2,5 ± 2,1 2,5 ± 2,1 * 0,224 Cariados 0,3 ± 0,6 0,1 ± 0,4 0,2 ± 0,4 * 0,400 CAO 10,3 ± 6,5 5,4 ± 4,2 5,5 ± 4,3 * 0,051 Ninguna endodoncia 0 81 81 ** 0,046 OR = 5.96 (1.0334.45) Al menos una endodoncia 3 34 37 * Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 83 diferencia no es estadísticamente significativa (p = 0,540) por lo que se considera que la edad no es un factor decisivo para la ocurrencia de barotraumatismos en esta muestra. Figura 14. Edad media de los grupos con y sin barodontalgia. 3.2. Sexo Respecto al sexo, el grupo afectado por barotrauma está compuesto únicamente por hombres, mientras que el que no ha presentado barotrauma está compuesto por 13 mujeres y 102 hombres. A pesar de que todos los casos hayan ocurrido en hombres, el valor de p = 0,600 indica que la diferencia no es estadísticamente significativa. 3.3. Número de dientes Si analizamos ambos grupos con la media de número de dientes, el grupo afectado por barotrauma tiene una media de 28,0 ± 2,0 dientes, mientras que el no afectado tiene 29,5 ± 2,1, sin que la diferencia sea significativa (p = 0,224) (Fig. 15). 34 31,3 29,5 30 30,5 31 31,5 32 32,5 33 33,5 34 34,5 Edad Media Barotrauma SÍ NO Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 84 Figura 15. Número de dientes de los grupos con y sin barodontalgia. 3.4. Visitas al dentista El número de visitas anuales al dentista de los tres participantes que sufrieron barotraumatismos era de 1,3 ± 1,2 al año, mientras que el de los no afectado era 1,5 ± 0,7 visitas anuales de media (Fig. 16). Esta diferencia tampoco es estadísticamente significativa (p > 0,05). Figura 16. Nº de visitas al dentista de los grupos con y sin barodontalgia. 1,3 1,5 1,2 1,25 1,3 1,35 1,4 1,45 1,5 1,55 Visitas anuales Barotrauma SI NO 28 29,5 27 27,5 28 28,5 29 29,5 30 Número de dienes Barotrauma SI NO Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 85 3.5. Índice CAO El índice CAO fue mucho más alto en el grupo con barotraumatismo (10,3 ± 6,5) comparado con el grupo no afectado (5,4 ± 4,2), con un valor de p = 0,051, marginalmente significativo. Dentro de este índice, si analizamos los dientes obturados en ambos grupos, observamos que en el grupo de barotraumas tiene una media (6,0 ± 4,6) considerablemente mayor que el que no ha tenido barotraumas (2,7 ± 3,1), si bien la diferencia no es estadísticamente significativa (p = 0,074). Respecto al número de dientes ausentes, es ligeramente mayor en el grupo con barotraumatismo (4,0 ± 2,0) que en el no afectado (2,5 ± 2,14), pero sin ser la diferencia estadísticamente significativa (p = 0,224). El número medio de dientes cariados es más del doble en el grupo con barodontalgia (0,3 ± 0,6) comparado con 0,1 ± 0,4 en el grupo sin afectación, pero la diferencia no llega a ser estadísticamente significativa (p = 0.400) (Fig. 17). Figura 17. Índice CAO de los grupos con y sin barodontalgias 4 2,5 6 2,7 0 2 4 6 8 10 12 Si Barotrauma No Barotrauma ÍNDICE CAO Cariados Ausentes Obturados 0,1 0,3 Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 86 3.6. Estado endodóntico Analizando el estado endodóntico de ambos grupos, vemos que no hay ninguna endodoncia en 81 casos (70%) en el grupo sin barotraumatismo, mientras que en el grupo con barotraumatismo el 33% de los casos no tenían tratamientos endodónticos (Fig. 18). El grupo con barotraumatismo tiene una probabilidad significativamente mayor de tener al menos un diente endodonciado (OR = 5.96; IC 95% = 1.03-34.45; p = 0,046). Figura 18. Estado endodóntico de los grupos con y sin barodontalgias. 4. Análisis de regresión logística multivariante Los datos analizados hasta ahora y las estadísticas realizadas presentan una limitación importante: las variables en ambos grupos se han comparado de manera aislada, sin considerar la interacción o influencia de las demás variables. Para abordar esta restricción, existe una herramienta estadística más robusta: la regresión logística multivariante, que permite evaluar la asociación entre las 33% 70% 67% 30% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Si Barotrauma No Barotrauma Porcentaje pacientes Grupo con o sin barotraumatismo Ninguna endodoncia Al menos 1 endodoncia Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 87 variables independientes y la variable dependiente integrando al mismo tiempo los valores de las otras co-variables para un análisis más completo y preciso. Para realizar la regresión logística, debemos analizar los factores asociados con el barotraumatismo. A continuación, se muestra una tabla (Tabla 8) donde se trata de identificar los factores explicativos (variables independientes) que están asociados con la probabilidad de sufrir barotraumatismos (variable dependiente), que está codificada como presente (1) o ausente (0): Tabla 8. Factores explicativos asociados a barotraumatismos Variable explicatoria Coeficiente B p Odds Ratio C. I. 95% Inf. Limit C. I. 95% Sup. Limit Edad -0.2006 0.1758 0.8183 0.6120 1.093 Nº de dientes -0.0365 0.9316 0.9642 0.4191 2.218 Índice CAO 0.2424 0.1978 1.274 0.8812 1.842 Nº dientes endodonciados 1.786 0.0460 5.964 1.032 34.454 La edad, el número de dientes, y el índice CAO no parecen ser predictores significativos del barotarumatismo en este análisis. Sin embargo, el número de dientes endodonciados sí que parece que se asocia al riesgo de sufrir barodontalgia (p = 0,046). El coeficiente B positivo sugiere que el número de dientes endodonciados está directamente asociado a un aumento en la probabilidad de sufrir barotraumatismo, siendo esta asociación estadísticamente significativa (p = 0.0460). Al elevar el número e al coeficiente B obtenemos el valor de la OR. En este caso la OR = 5,96 (IC 95% = 1.032 - 34.454). Este valor de OR indica que el tener dientes endodonciados multiplica por casi 6 veces la probabilidad de sufrir un barotraumatismo, reforzando la significancia de este resultado el hecho de que el IC del 95% no incluye el valor 1. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 88 VI. DISCUSIÓN Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 95 • Uso de materiales de restauración adecuados que minimicen el riesgo de microfiltración y fractura ante cambios de presión, como pueden ser cementos de resina (Brandt 2004; Zadik 2010). • Restricciones temporales tras ciertos tratamientos odontológicos como puede ser una restricción de 24 horas tras administrar anestesia, 7 días tras una endodoncia o 2 semanas tras una cirugía (Zadik 2010). • Programas, charlas o conferencias anuales de educación en salud dental enfatizando la importancia de la odontología preventiva, identificación de la sintomatología de la barodontalgia, patología relacionada, etc. Todo ello, con el fin de evitar la aparición de esta patología en personal tan crítico, reduciendo su incapacitación y su posible evacuación, revirtiendo de manera positiva en la operatividad de la misión. 3. Limitaciones del estudio Aunque este estudio obtiene resultados relevantes de gran utilidad para los odontólogos militares, es importante reconocer que tiene algunas limitaciones que podrían influir en la interpretación y extrapolación de los resultados. En primer lugar, el tamaño de la muestra podría no ser suficientemente amplio para considerarse representativo de todos los buceadores militares de la Armada Española. Es posible que no representen la gran variedad que puede existir de condiciones de salud oral en este tipo de militares. Estudios previos recalcan la importancia de tener una muestra amplia para poder obtener resultados que sean extrapolables o generalizables (Goethe et al. 1989). En cuanto al diagnóstico de las patologías existentes que pueden derivar en barodontalgias, se han realizado el mayor número de pruebas posibles según se recoge en la literatura (Robichaud et al. 2005), pero siempre es posible añadir Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 96 métodos diagnósticos como el CBCT, que nos den una información mayor especialmente en patología pulpar o microfiltraciones en obturaciones. Otra de las limitaciones que hemos encontrado es que nuestros resultados son difícilmente extrapolables a buceadores civiles. El hecho de que los buceadores militares realicen su función en las FAS ya implica que tengan que tener control estricto previo de su salud oral, algo que quizá no es aplicable de la misma manera a buceadores civiles. Tampoco se pueden extrapolar estos resultados a buceadores militares de otros países debido a los recursos disponibles, los materiales empleados o el protocolo aplicado por los odontólogos militares españoles que puede diferir en otros países. Por otro lado, existen otros factores como la dieta, la higiene oral y el estrés, que pueden tener impacto en los dientes en entornos con cambios de presión (Zadik 2011) y que no se han tenido en cuenta a la hora de relacionarlos con la aparición de episodios barodontálgicos. Los métodos estadísticos usados fueron los apropiados para los objetivos de este estudio, pero la realización de estudios longitudinales, por ejemplo, nos podría haber permitido una interpretación más precisa de las correlaciones observadas. 4. Propuestas para investigaciones futuras Teniendo en cuenta las limitaciones identificadas y las posibles mejoras que se podrían hacer en este estudio, se pueden seguir otras líneas de investigación para profundizar el conocimiento sobre las barodontalgias con el fin de que el odontólogo militar pueda mejorar las estrategias de prevención de esta patología. El diseño de estudios longitudinales puede permitir el análisis de la incidencia de barodontalgias a largo plazo en buceadores militares. Esto no solo Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 97 proporcionaría datos y un análisis más robusto sobre los factores de riesgo de esta patología, sino que también nos podría mostrar la efectividad de las medidas preventivas que se implanten. La investigación sobre los mejores materiales a usar en restauraciones o endodoncias, debe ser algo fundamental para que el odontólogo militar conozca el tipo de técnicas y materiales a usar en buceadores para prevenir en la medida de lo posible, la aparición de esta patología. También es muy interesante investigar sobre los medios diagnósticos ideales como el uso del CBCT, que complementen a los usados en este estudio para la identificación de aquellas patologías subclínicas que se han visto que están relacionadas con la barodontalgia. Estas herramientas han demostrado su eficacia en otras áreas de la odontología y podría ser muy útil en la odontología aplicada a buceadores militares. Otra línea de investigación futura puede incluir la evaluación de la efectividad de programas de prevención basados en educación a través de charlas, conferencias o seminarios, además de revisiones periódicas. Comparar estos resultados con los obtenidos por otras Fuerzas Armadas como la alemana (Goethe et. al 1989) o la israelí (Zadik 2009), puede arrojar mucha información en el campo de la preventiva. Con respecto a la respuesta de las restauraciones, tejidos pulpares y endodoncias a los cambios de presión, se podrían hacer estudios o simulaciones en entornos controlados. Al disponer de la cámara hiperbárica en San Fernando y siendo un entorno controlado, se podrían evaluar, por ejemplo, diferentes materiales para restauraciones buscando cuales son más adecuados para el tipo de pacientes evaluados en el estudio. Por último, sería muy interesante intentar extrapolar nuestros datos a los buceadores civiles. Para ello, se podría intentar hacer estudios similares en Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 98 buceadores fuera del ámbito militar y compararlo entre ellos para identificar diferencias clave y posibles áreas de mejora en el manejo preventivo y clínico. De estos resultados, se beneficiarían odontólogos civiles que estén fuera del mundo del buceo. 5. Epílogo Este estudio aporta información valiosa sobre la incidencia de barodontalgias en buceadores de la Armada Española, su relación con el estado dental, pulpar, periapical y endodóntico, así como el impacto operacional que esta patología puede suponer en entornos de alta exigencia. Es fundamental aplicar estrategias preventivas en las que el odontólogo militar debe poner el foco en el cuidado de la salud dental. La higiene, la dieta y las revisiones periódicas son fundamentales para reducir el índice CAO, el riesgo de sufrir endodoncias, etc. A su vez, el odontólogo militar que tenga responsabilidad sobre buceadores militares, debe conocer cuáles son los factores que están estadísticamente ligados a la aparición de barodontalgias (dientes endodociados) y aquellos que, aunque no lo demuestre la estadística, están ligados al aumento de su probabilidad según la literatura. Todo ello con el fin de, no solo realizar las labores preventivas adecuadas, sino también para aplicar las técnicas y los materiales adecuados para las actividades que desarrollan los buceadores militares. Los hallazgos no solo contribuyen al conocimiento científico, sino que también son de enorme utilidad en el ámbito de las Fuerzas Armadas ya que tienen el potencial de mejorar la operatividad y la seguridad de las unidades militares. Además, la integración de este análisis permitirá minimizar riesgos operativos, optimizar recursos y garantizar el éxito de las misiones asignadas. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 99 VII. CONCLUSIONES Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 100 VIICONCLUSIONES Las conclusiones del presente estudio son las siguientes: 1) Respecto al primer objetivo del estudio, de determinar la incidencia de episodios de barodontalgia en buceadores militares de la Armada Española, se concluye que la incidencia de barodontalgias en buceadores de la Armada Española fue del 2,5%. 2) En cuanto al segundo objetivo del estudio, de analizar la relación entra la incidencia de la barodontalgia y el índice CAO, se concluye que no existe una relación estadísticamente significativa entre ellos. Sin embargo, los buceadores con un índice CAO más elevado presentaron una mayor predisposición a episodios barodontálgicos. 3) Respecto al tercer objetivo del estudio, de evaluar la relación entre la incidencia de barodontalgia y el estado pulpar y periapical de los dientes, se concluye que no existe una relación estadísticamente significativa entre el estado pulpar y el periapical de los dientes y las barodontalgias. 4) En relación al cuarto objetivo, de analizar la relación entre el estado endodóntico y la incidencia de barodontalgia, se concluye que los pacientes con dientes tratados endodónticamente presentan una incidencia significativamente mayor de desarrollar barodontalgias, con una odds ratio de 5,96. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 101 VIII. BIBLIOGRAFÍA Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 102 VIIIBIBLIOGRAFÍA American Association Endodontics (AEE). Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology. J Endod. 2009;35(12):1364. American Association Endodontics (AEE). Glossary of Endodontic Terms. 8th edition. 2012. http://www.nxtbook.com/nxtbooks/aee/endodonticglossary Al-Hajri W, Al-Madi E. Prevalence of Barodontalgia among pilots and divers in Saudi Arabia and Kuwait. Saudi Dent J. 2006;18:134-40. Allied Medical Publication AMed-4.4, Dental Fitness Standards for Military Personnel and the NATO Dental Fitness Classification System. Edition A, Version 2; 2017. Badii, MH, Guillen A, Cerna E, Valenzuela J. Nociones Introductorias de muestreo estadístico. Int J Good Consc. 2011;6(1):89-105. Bello González N. 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Barodontalgia: more light on Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 111 Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 112 Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 113 Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 114 Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 115 Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 116 ANEXO II Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 117 ANEXO III DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO El/la (empleo) ……………………….., D./Dña. …………………………………. ……………………………….., con DNI/TIM nº ………………………………… manifiesta que ha sido informado sobre el Proyecto de investigación titulado “INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO”, cuyo investigador principal es el Dr. Juan J. Segura Egea. Manifiesto que se me ha entregado una hoja de información y he podido preguntar todas las preguntas que han sido necesarias para aclarar mi participación en este estudio. Es por ello, que he recibido suficiente información sobre el estudio para valorar mi participación. Comprendo que mi participación es voluntaria y puedo retirarme del estudio cuando quiera, sin dar explicaciones y sin que esto repercuta en mis resultados médicos. Toda esta información la he recibido de ……………………………………………. En ……………………, a …. de ……………. 202… Firma del participante Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 118 ANEXO IV HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE TÍTULO DEL ESTUDIO: INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO. INVESTIGADOR PRINCIPAL: Dr. Juan José Segura Egea. CENTRO: Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. INTRODUCCIÓN: Nos dirigimos a usted con el fin de informarle acerca del estudio que estamos llevando a cabo entre los miembros de la Armada Española a los que se le realiza la prueba de tolerancia en ambiente hiperbárico. El estudio está diseñado en base a los principios enunciados en la Declaración de Helsinki y a las normas de buena práctica clínica. El fin de esta hoja de información, es que usted reciba todos los datos necesarios para comprender que la participación en este estudio es voluntaria, que puede decidir no participar o cambiar su decisión en cualquier momento. Cualquiera de las decisiones que tome es independiente a los resultados de la prueba a la que ha sido sometido. Para aceptar su participación en el estudio, deberá firmar un consentimiento informado. Tiene derecho a preguntar cuántas preguntas le hagan falta para solucionar sus dudas. También tiene derecho a revocar el consentimiento en cualquier momento. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO El estudio tiene como objetivos: Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 119 1) Determinar la incidencia de episodios barodontálgicos en una muestra de buceadores de la Armada Española al ser sometidos al ambiente hiperbárico u oxígeno hiperbárico. 2) Determinar la relación entre los episodios barodontálgicos y la patología pulpar, periapical o endodóntica en una muestra de buceadores de la Armada Española. BENEFICIOS Y RIESGOS DERIVADOS DE SU PARTICIPACIÓN: Al tratarse de un estudio observacional, en el que no existe ninguna intervención, no existe ningún riesgo para el participante. En cambio, pueden existir beneficios ya que el estudio ahonda en el seguimiento de su salud oral e incluso permitirá detectar y tratar patologías que, de otra forma, pueden pasar desapercibidas. Esto repercutirá positivamente en su desempeño como buceador de la Armada Española. Muchas gracias por su colaboración. Tesis Doctoral Javier García Torres INCIDENCIA DE BARODONTALGIAS EN UNA MUESTRA DE BUCEADORES DE LA ARMADA ESPAÑOLA EXPUESTOS AL OXÍGENO HIPERBÁRICO _______________________________________________________________________________________________ 120 ANEXO V CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE BARODONTALGIAS Empleo: Nombre y apellidos: Sexo: Edad: Destino: Teléfono de contacto: Por favor, conteste a las siguientes preguntas con total sinceridad. Si tiene cualquier duda, pida ayuda al evaluador. 1. ¿Cuántas veces al año acude al dentista? 1 vez al año Más de una vez al año Menos de una vez al año 2. ¿Ha sentido dolor dental durante la prueba de tolerancia al ambiente hiperbárico? Sí No 3. Si ha tenido dolor dental, ¿En qué momento ha aparecido? Durante la fase de descenso Durante la fase de ascenso 4. Si ha tenido dolor dental, ¿cuánto ha durado? Menos de 30 segundos Más de 30 segundos 5. Si ha tenido dolor dental, ¿en qué lugar ha aparecido? Arcada superior Arcada inferior