Efecto de Sacubitrilo/Valsartán sobre el remodelado inverso global del ventrículo izquierdo y la insuficiencia mitral funcional

1
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el
emodelado in e so global del en ículo
izquie do y la insu iciencia mi al uncional
Tesis doc o al
Diego Félix A oyo Moñino
Di ec o :
D . Alejand o Recio Mayo al
Se illa, 2024
2
3
UNIVERSIDAD DE SEVILLA
FACULTAD DE MEDICINA
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado
in e so global del en ículo izquie do y la
insu iciencia mi al uncional
T abajo ealizado pa a alcanza el g ado de Doc o p esen ado po
Diego Félix A oyo Moñino
P og ama de Doc o ado en Biología Molecula , Biomedicina e In es igación Clínica
Depa amen o de Medicina
Di ec o : D . D. Alejand o Recio Mayo al
Tu o : P o . D. Víc o Sánchez Ma gale
Se illa, 2024
4
5
Uni e sidad de Se illa
Facul ad de Medicina
Depa amen o de Biología Molecula , Biomedicina e In es igación Clínica
P o eso D. Víc o Sánchez Ma gale , Ca ed á ico del Depa amen o de Bioquímica Médica y
Biología Molecula e Inmunología de la Uni e sidad de Se illa y D . D. Alejando Recio Mayo al,
Doc o con Mención In e nacional po la Uni e sidad de Se illa
Ce i ican:
Que la esis pa a op a al g ado de Doc o po la Uni e sidad de Se illa que lle a po í ulo
“E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global del en ículo izquie do y
la insu iciencia mi al uncional” ha sido ealizada po D. Diego Félix A oyo Moñino bajo
nues a supe isión, conside ando que eúne los equisi os necesa ios pa a su p esen ación.
Y pa a que cons e donde p oceda, i mamos el p esen e ce i icado en Se illa en Diciemb e
de 2024.
Fdo: P o eso D. Víc o Sánchez Ma gale D . D. Alejand o Recio Mayo al

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E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Índice
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Índice
Ab e ia u as ............................................................................................................................... 9
Resumen .................................................................................................................................. 13
In oducción ............................................................................................................................. 16
1. Insu iciencia ca díaca. ................................................................................................... 16
1.1. De inición y clasi icación. ....................................................................................... 16
1.2. Epidemiología y p onós ico. .................................................................................. 18
1.3. Diagnós ico. ........................................................................................................... 20
1.4. Fisiopa ología de la insu iciencia ca díaca con acción de eyección educida. ... 25
1.5. T a amien o a macológico de la insu iciencia ca díaca con acción de eyección
educida. .......................................................................................................................... 29
1.6. T a amien o de la insu iciencia median e disposi i os: des ib ilado au omá ico
implan able y e apia de esinc onización ca díaca. ....................................................... 38
2. Val ulopa ía mi al en la insu iciencia ca díaca: insu iciencia mi al uncional o
secunda ia. ........................................................................................................................... 40
2.1. De inición, clasi icación y isiopa ología. ............................................................... 40
2.2. Cuan i icación de la se e idad de la insu iciencia mi al secunda ia median e
ecoca diog a ía ans o ácica. ......................................................................................... 42
2.3. T a amien o de la insu iciencia mi al uncional. .................................................. 44
3. El papel del emodelado in e so del en ículo izquie do en la insu iciencia ca díaca
con acción de eyección educida y el a amien o de la insu iciencia mi al uncional. .. 49
3.1. Remodelado ca díaco en insu iciencia ca díaca y emodelado in e so. .............. 49
3.2. E idencias de emodelado in e so inducido po a amien os de insu iciencia
ca díaca. ........................................................................................................................... 51
3.3. El papel del emodelado in e so en el a amien o de la IM uncional. ............... 55
Hipó esis y obje i os. ............................................................................................................... 57
1. Hipó esis........................................................................................................................ 57
2. Obje i os. ...................................................................................................................... 57
Ma e ial y mé odos. ................................................................................................................. 59
1. Diseño del es udio. ....................................................................................................... 59
2. Población de es udio. .................................................................................................... 59
3. Tamaño mues al. ......................................................................................................... 60
4. Da os ecogidos y sis emá ica de ecogida. .................................................................. 61
4.1. Va iables es udiadas. ............................................................................................. 61
4.2. Seguimien o de los pacien es y momen o de ecogida de da os. ........................ 62
4.3. P o ocolo de ob ención de las imágenes. ............................................................. 62
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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Índice
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4.4. Fuen es de in o mación. ........................................................................................ 63
5. Enmasca amien o. ........................................................................................................ 63
6. Aspec os é icos. ............................................................................................................ 64
6.1. Hoja de in o mación y o mula io de consen imien o. ......................................... 64
6.2. Con idencialidad de los da os. ............................................................................... 65
7. Análisis es adís ico. ....................................................................................................... 65
Resul ados. ............................................................................................................................... 68
1. Ca ac e ís icas basales. ................................................................................................. 68
2. Seguimien o clínico y ecoca diog á ico. ....................................................................... 72
2.1. Cambios en la se e idad de la insu iciencia mi al................................................ 79
3. Análisis de subg upos. .................................................................................................. 88
3.1. Insu iciencia mi al secunda ia pu amen e uncional. .......................................... 88
3.2. Di e encias en unción del sexo. ............................................................................ 91
3.3. Di e encias en unción de la e iología de la insu iciencia ca díaca. ...................... 92
3.4. Di e encias en unción del a amien o basal con iSGLT2..................................... 93
Discusión. ................................................................................................................................. 94
1. Remodelado in e so del en ículo izquie do. ............................................................. 95
2. El a amien o pe cu áneo de la insu iciencia mi al uncional. ................................ 105
3. El papel del emodelado in e so inducido po los a amien os en la insu iciencia mi al
uncional. ........................................................................................................................... 112
4. Aplicabilidad clínica. .................................................................................................... 124
5. Limi aciones. ............................................................................................................... 124
Conclusiones .......................................................................................................................... 126
Bibliog a ía ............................................................................................................................. 128
Apéndice 1: de inición de a iables. ...................................................................................... 166
Apéndice 2: ap obación Comi é de É ica. .............................................................................. 176
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Ab e ia u as
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Ab e ia u as
A lo la go del siguien e abajo se u iliza án una se ie de ab e ia u as, a sabe :
AI: Au ícula Izquie da
AORE: Á ea del O i icio Regu gi an e
ARA-II: An agonis a del Recep o de la Angio ensina II
ARM: An agonis a del Recep o Mine aloco icoide
BNP: B ain Na iu e ic Pep ide, pép ido na iu é ico ce eb al
BRI: Bloqueo de Rama Izquie da
CI: In e alo de Con ianza
CKD-EPI: Ch onic Kidney Disease Epidemiology Collabo a ion
DAI: Des ib ilado Au omá ico Implan able
DLP: Dislipemia
DM: Diabe es Melli us
DTS: Diáme o Tele-Sis ólico
ECG: Elec oca diog ama
EPOC: En e medad Pulmona Obs uc i a C ónica
ERC: En e medad Renal C ónica
ESC: Sociedad Eu opea de Ca diología
FA: Fib ilación Au icula
FEVI: F acción de Eyección de Ven ículo Izquie do
FGE: Fil ado Glome ula Es imado
HTA: Hipe ensión A e ial
HR: Haza d Ra io
IC: Insu iciencia Ca díaca
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In oducción
1. Insu iciencia ca díaca.
1.1. De inición y clasi icación.
La insu iciencia ca díaca (IC) es un sínd ome ca ac e izado po sín omas ípicos (disnea de
es ue zos, disnea pa oxís ica noc u na, o opnea, as enia), que puede acompaña se de o a
se ie de signos (p esión yugula ele ada, c epi an es pulmona es, edema pe i é ico) y que es
el esul ado de una al e ación ca díaca a ni el es uc u al y/o uncional que de i a en la
p esencia de una ele ación de las p esiones in aca díacas o un gas o ca díaco inadecuado,
ya sea en eposo o con el eje cicio (1), cons i uyendo, po lo an o, el pun o común en el que
desembocan la mayo ía de las en e medades ca dio ascula es.
Sin emba go, es a de inición clásica se limi a al momen o en el que el pacien e desa olla
los sín omas, sin ene en cuen a la p esencia de al e aciones es uc u ales o mioca diopa ías
que cu san de o ma asin omá ica. Pa a econoce la impo ancia de es e concep o, las guías
de p ác ica clínica ame icanas desa olla on una clasi icación en es adios, que incluía a es e
ipo de pacien es(2), con el obje i o de p omo e la impo ancia de un diagnós ico p ecoz e
in en a ena la p og esión de la en e medad, clasi icación que se ha man enido has a la
ac ualidad (3).
Tabla 1. Clasi icación de la IC en es adios, adap ado de las Guías Ame icanas de IC (3).
Es adio de la IC
Ca ac e ís icas
A
Al o iesgo de desa olla IC, sin al e ación es uc u al ca díaca o sín omas
B
En e medad es uc u al ca díaca, ele ación de p esiones de llenado o
ele ación de pép idos sin sín omas ni signos de IC
C
En e medad ca díaca con signos y sín omas de IC
D
IC a anzada con in e e encia impo an e sob e la ida del pacien e y
p esencia de hospi alizaciones ecu en es
IC: Insu iciencia ca díaca.

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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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O a de las clasi icaciones más u ilizadas es la clasi icación uncional p opues a en 1928
po la New Yo k Hea Associa ion (NYHA) , y que se basa en la desc ipción del g ado de
se e idad de la IC en unción de los sín omas y la capacidad uncional de los pacien es (3).
Una de las p incipales limi aciones de i a de que, al a a se de una escala que alo a
sín omas, únicamen e ep esen a a los pacien es en es adios C y D de clasi icación de las guías
ame icanas. Además, es una escala subje i a, lo que limi a su ep oducibilidad y alidez (4,5).
No obs an e, ha demos ado se un p edic o independien e de mo alidad en los pacien es
con IC y, g acias a su sencillez, es ampliamen e u ilizada en la p ác ica clínica dia ia (6).
Tabla 2. Clasi icación uncional de la IC según la NYHA, adap ado de las Guías Ame icanas
de IC (3).
Clase uncional
Desc ipción
Clase I
Sin limi ación de la ac i idad ísica. La ac i idad ísica o dina ia no causa
p oblemas indebidos de disnea, a iga o palpi aciones.
Clase II
Le e limi ación de la ac i idad ísica. Se sien e cómodo en eposo, pe o una
ac i idad ísica o dina ia p oduce disnea, a iga o palpi aciones.
Clase III
Ma cada limi ación de la ac i idad ísica. Ausencia de males a en eposo, pe o
cualquie ac i idad ísica p oduce disnea, a iga o palpi aciones.
Clase IV
Incapacidad pa a lle a a cabo cualquie ac i idad ísica sin males a . Puede
habe sín omas en eposo. Si se lle a a cabo cualquie ac i idad ísica, aumen a
la sensación de males a .
IC: Insu iciencia ca díaca. NYHA: New Yo k Hea Associa ion.
Finalmen e, o a clasi icación de especial ele ancia es aquella que se basa en la acción
de eyección del en ículo izquie do (FEVI), pa áme o que in luye en el p onós ico de los
pacien es y en la espues a de los mismos a los a amien os implemen ados. Es a
clasi icación es u ilizada an o po las guías eu opeas como ame icanas (1,3).
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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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Tabla 3. Clasi icación de la IC según la FEVI, aducido de las Guías Eu opeas de IC (1).
Tipo de IC
IC-FE
IC-FEl
IC-FEc
C i e ios
1
Sín omas ±
Signos
Sín omas ±
Signos
Sín omas ± Signos
2
FEVI ≤40%
FEVI 41 – 49%
FEVI ≥50%
3
E idencia de anomalías ca díacas es uc u ales
o uncionales compa ibles con dis unción
dias ólica o al as p esiones de llenado del
en ículo izquie do, incluidas las
concen aciones ele adas de pép idos
na iu é icos
FEc: F acción de Eyeccion Conse ada. FEl : F acción de Eyección Lige amen e Reducida. FE : F acción de Eyección Reducida.
FEVI: F acción de Eyección del Ven ículo Izquie do. IC: Insu iciencia Ca díaca.
1.2. Epidemiología y p onós ico.
La incidencia de IC a ni el mundial es á aumen ando, debido undamen almen e al
en ejecimien o de la población (7,8). En el ámbi o eu opeo, se es ima una incidencia
ap oximada de 3/1000 pe sonas-año, con una p e alencia ap oximada del 1-2%, aunque
pod ía es a in aes imada (9–11). La dis ibución de es a en e medad en unción de la FEVI
a ía dependiendo del ámbi o, ya que en ámbi o hospi ala io ap oximadamen e un 50% de
los pacien es p esen an insu iciencia ca díaca con acción de eyección educida (IC-FE ) y el
50% p esen an insu iciencia ca díaca con acción de eyección lige amen e educida (IC-FEl )
e insu iciencia ca díaca con acción de eyección conse ada (IC-FEc), mien as que a ni el
ambula o io, un 60% de los pacien es p esen a án IC-FE , en e a un 24% con IC-FEl y un
16% con IC-FEc (12–14). Las casusas de la IC son di e sas, y quedan esumidas en la Tabla 4,
siendo las más impo an es en los países desa ollados la en e medad co ona ia y la
hipe ensión a e ial (15).
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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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Tabla 4. P incipales causas de insu iciencia ca díaca.
P incipales causas de insu iciencia
ca díaca
En e medad co ona ia
Hipe ensión
Val ulopa ías
A i mias
Mioca diopa ías
Ca diopa ías congéni as
In ecciones
In il a i a
En e medades de depósi o
Inducida po á macos
En e medad endomiocá dica
En e medad pe icá dica
Al e aciones me abólicas
En e medad neu omuscula
En las úl imas décadas, se han p oducido impo an es a ances en el manejo y a amien o
de la IC, que han de i ado en un aumen o en la supe i encia en e los años 1980 y 2000 (16–
18). A pesa de ello, en é minos gene ales, el p onós ico sigue siendo malo, an o en lo que
espec a a la supe i encia como en el impac o que supone en el de e io o de la calidad de
ida que expe imen an los pacien es. La asa de mo alidad puede llega a supe a el 20% en
el p ime año as el diagnós ico, siendo del 50% e incluso del 60% a los 5 años (19,20). En
e e encia a las hospi alizaciones, se es ima que los pacien es con IC ienen una media de una
hospi alización al año (16). Va ios egis os, an o a ni el eu opeo como no eame icano,
mos a on que las asas de hospi alizaciones llega on a su máximo en la década de los años
90 (21,22), disminuyendo desde en onces. F en e a ello, un ecien e egis o lle ado a cabo
en Reino Unido (23) demos ó que, en e 1998 y 2017, las asas de p ime a hospi alización
po IC aumen a on un 28%. Es os hallazgos son supe ponibles a da os p oceden es del
egis o español RECALCAR (Recu sos y Calidad en Ca diología) (24), en el que se obse ó un
aumen o en las asas de hospi alización po IC en e los años 2003 y 2015, con una mo alidad
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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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in ahospi ala ia supe io al 10%. Los da os disponibles, unidos al en ejecimien o de la
población y a la mayo supe i encia de pacien es con IC, hacen supone que la p e alencia
de IC aumen a á conside ablemen e en el u u o, con el consiguien e aumen o del núme o
de hospi alizaciones.
1.3. Diagnós ico.
Pa a el diagnós ico de IC es p eciso la p esencia signos y sín omas de la misma,
acompañados de la p esencia de una a ec ación ca díaca, siendo insu icien e la p esencia de
los p ime os po sí sola pa a es ablece el diagnós ico (1). Dichos signos y sín omas se
exponen en la Tabla 5, y deben se ecogidos en la his o ia clínica y buscados de o ma ac i a
en la explo ación.
Tabla 5. Signos y sín omas ípicos de insu iciencia ca díaca, adap ado de las Guías Eu opeas
de insu iciencia ca díaca del año 2021 (1).
Sín omas
Signos
Típicos
Más especí icos
Disnea
O opnea
Disnea pa oxís ica noc u na
Tole ancia disminuida al eje cicio
Fa iga, cansancio, más iempo pa a
ecupe a se del eje cicio
In lamación de obillos
P esión enosa yugula ele ada
Re lujo hepa o-yugula
Te ce ono ca díaco
Impulso apical desplazado la e almen e
Menos ípicos
Menos especí icos
Tos noc u na
Sibilancias
Sensación de hinchazón
Pé dida de ape i o
Con usión (más en ancianos)
Dep esión
Palpi aciones
Ma eo
Síncope
Bendopnea
Aumen o de peso (>2 kg/semana)
Pé dida de peso
Caquexia
Soplo ca díaco
Edemas pe i é icos
C epi an es pulmona es
De ame pleu al
Taquica dia
Pulso i egula
Taquipnea
Respi ación de Cheyne-S okes
Hepa omegalia
Asci is
Ex emidades ías
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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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Oligu ia
P esión de pulso es echa
Una ez sospechada la p esencia de IC, es necesa io lle a a cabo una se ie de p uebas
complemen a ias (1,3), en e las que se encuen an el elec oca diog ama (ECG),
de e minaciones analí icas, la adiog a ía de ó ax, la ecoca diog a ía, la esonancia
magné ica ca díaca (RMC), la omog a ía compu e izada, la omog a ía po emisión de
posi ones, la omog a ía compu e izada po emisión mono o ónica, la co ona iog a ía, el
ca e e ismo ca díaco de echo, la p ueba de es ue zo ca diopulmona y la biopsia
endomiocá dica, que con i ma án o desca a án el diagnós ico de la IC, así como apo a án
in o mación sob e la posible e iología de la misma.
Den o de las de e minaciones analí icas cob an especial in e és los pép idos
na iu é icos, una amilia de moléculas con un impo an e papel ca dio-p o ec o . El pép ido
na iu é ico a ial (ANP) y el pép ido na iu é ico ce eb al (BNP) son sec e ados en el co azón
y ienen e ec os an agonis as a la ac i ación del sis ema enina-angio ensina-aldos e ona
(SRAA). El e ce miemb o de la amilia es el pép ido na iu é ico C (CNP), exp esado
undamen almen e a ni el endo elial, y que iene un papel undamen almen e egulado del
ono ascula (25). Tan o ANP como BNP se ele an en pacien es con IC, de al o ma que
concen aciones plasmá icas de BNP <35 pg/ml, de acción amino e minal del p opép ido
na iu é ico ce eb al (NT-p oBNP) <125 pg/ml o de la egión media del p opép ido
na iu é ico au icula <40 pmol/l hacen poco p obable el diagnós ico de IC con unos alo es
p edic i os nega i os de 0,94-0,98 (26–28). En base a es os hallazgos, se ecomienda la
de e minación de alguno de es os pép idos como p ueba inicial con sín omas indica i os de
IC, ya que la p esencia de concen aciones ele adas de los mismos espalda el diagnós ico de

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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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IC. Los alo es de es os pép idos no solo ienen un papel en el diagnós ico, sino que di e sos
es udios han mos ado que los alo es de BNP y NT-p oBNP ele ados al al a son p edic o es
de mo alidad o eing esos po insu iciencia ca díaca (29–31), obse ándose que aquellos
pacien es cuyos alo es de BNP y NT-p oBNP han descendido al al a hospi ala ia con espec o
a los p esen es al ing eso ienen un mejo p onós ico en e a aquellos pacien es en los que
es a si uación no se ha dado (32,33).
La alo ación de la unción sis ólica del en ículo izquie do apo a in o mación
undamen al pa a el diagnós ico, a amien o y p onós ico de la IC. Den o de las di e sas
écnicas de es udio de es e pa áme o, la ecoca diog a ía ans o ácica es la más u ilizada
den o de la p ác ica clínica dia ia. Además de ella, en los úl imos años, nue as écnicas
ecoca diog á icas, como el análisis de la de o mación median e Dopple isula , la
ecoca diog a ía idimensional, así como la RMC se han unido a la ecoca diog a ía
bidimensional clásica, con el obje i o de consegui una alo ación más p ecisa de la unción
en icula izquie da.
El mé odo más u ilizado pa a la medición de la acción de eyección del en ículo
izquie do (FEVI) y los olúmenes de es e en ículo es el mé odo biplano de los discos
(Simpson modi icado), que es el ac ualmen e ecomendado an o po la Sociedad Eu opea de
Ecoca diog a ía como po la Sociedad Ame icana de Ecoca diog a ía (34). Es e mé odo se basa
en el cálculo del olumen del en ículo izquie do como el suma o io de una se ie de discos
elíp icos de igual al u a e igualmen e espaciados a lo la go del eje la go del en ículo
izquie do. El cálculo en condiciones ideales se basa en la ob ención de los olúmenes an o
en apical de cua o cáma as como en apical de dos cáma as, pe mi iendo la ob ención de los
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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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olúmenes ele-dias ólico (VTD) y ele-sis ólico (VTS) del en ículo izquie do (VI),
pe mi iendo el cálculo de la acción de eyección según la siguien e ó mula:
𝐹𝐸 =𝑉𝑇𝑉 𝐷𝐼 −𝑉𝑇𝑆 𝑉𝐼
𝑉𝑇𝐷 𝑉𝐼 ×100
La acción de eyección global se ob iene a pa i de la media en e la acción de eyección
ob enida en los planos apicales de 4 y 2 cáma as. En caso de no consegui dos planos
pe pendicula es adecuados, se u iliza á uno de ellos y se asumi á que el á ea es ci cula . Las
abeculaciones y los músculos papila es debe ían se incluidos como pa e de la ca idad
en icula izquie da y, si la de inición de los bo des endocá dicos no es adecuada, se
ecomienda la adminis ación de con as es in a enosos pa a delimi a mejo dichos bo des.
La p incipal limi ación de es e mé odo es la ausencia de una en ana acús ica adecuada que
pe mi a la isualización del ápex e dade o y la adquisición de un plano apical de 2 cáma as.
El p ime o da luga a una medición imp ecisa de la FEVI, ecuen emen e sob es imándola,
mien as que el segundo suele p oduci una in aes imación del olumen e dade o del VI.
Los olúmenes en icula es deben es a ajus ados po la supe icie co po al y, si bien algunos
es udios sugie en que la acción de eyección suele se más ele ada en muje es sanas que en
homb es, se u iliza el mismo pun o de co e pa a la clasi icación de la unción sis ólica del VI
en ambos sexos. Va ios es udios han e aluado la p ecisión de la ecoca diog a ía
bidimensional pa a la medición de la FEVI en compa ación con la en iculog a ía con
con as e o median e adionúclidos, mos ando que es as es écnicas p esen an una
ele ada co elación (35).
El Dopple isula analiza la señal Dopple de las pa edes del co azón en luga de la del
lujo sanguíneo. Pe mi e es ima el uncionamien o del VI, an o a ni el egional como a ni el
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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global. La medición del Dopple isula puede e se al e ada po el conocido como “a e ac o
de mo imien o aslacional”, po el cual el mo imien o de un segmen o se e a ec ado
ambién po el mo imien o de la o alidad del co azón en el espacio. Es a limi ación se puede
supe a median e el uso del s ain, ecnología que se cen a en la medición p ecisa de la
de o mación. Es a écnica analiza el mo imien o miocá dico median e el seguimien o de unos
ma cado es acús icos, conocidos como speckles, a a és de una imagen ecoca diog á ica
bidimensional. Es as imágenes se p ocesan pos e io men e, o og ama a o og ama y de
o ma simul ánea en las di e en es egiones del mioca dio, pe mi iendo e alua la
de o mación del mismo en las es di ecciones espaciales, ob eniendo pa ones de s ain
longi udinal, adial y ci cun e encial. En e ellos, des aca el s ain global longi udinal (SGL),
pues es el más p eciso y ácilmen e ep oducible. Los alo es no males del mismo a ían en e
-18% y -25% en suje os sanos y sus p incipales limi aciones son la dependencia de la ca ga del
en ículo y de la necesidad de una muy buena calidad de imagen pa a su análisis (34,35).
La ecoca diog a ía idimensional se ca ac e iza po se una écnica con una ele ada
p ecisión y ep oduc ibilidad a la ho a de la alo ación de la unción del VI. Es a écnica se
sob epone a la limi ación del análisis de las cáma as ca díacas median e uno o dos planos con
la ecoca diog a ía bidimensional y que iene el incon enien e de sob ees ima o in aes ima
los as o nos de con ac ilidad egional (34,35).
No obs an e, el mé odo conside ado en la ac ualidad como el es ánda de o o pa a la
medición de los olúmenes y unción del VI es el es udio median e RMC, siendo el es udio
median e ecoca diog a ía idimensional el que más se ap oxima a és e en cues iones de
p ecisión y ep oducibilidad. En compa ación con es as écnicas, los olúmenes en icula es
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
25
calculados po mé odo de Simpson biplano en la ecoca diog a ía bidimensional suelen se
meno es que aquellos ob enidos con ecoca diog a ía idimensional y RMC (34–36).
1.4. Fisiopa ología de la insu iciencia ca díaca con acción de eyección
educida.
En la apa ición y desa ollo de la IC con dis unción sis ólica se p oducen una se ie de
cambios celula es y molecula es, en e los que des acan la ac i ación neu o-ho monal, así
como el emodelado en icula . Desde el pun o de is a isiopa ológico, se puede en ende
la IC como un as o no que se desa olla de o ma p og esi a as un e en o inicial que daña
el músculo ca díaco y que de i a á en una pé dida de mioca dioci os uncionan es, en una
pé dida de la capacidad de dichos mioca dioci os de gene a ue za, o en ambas. Es e e en o
inicial puede ene un inicio súbi o, como el caso del in a o de mioca dio, o un inicio g adual,
como en las si uaciones de sob eca ga de p esión o olumen. También puede es a p esen e
desde el nacimien o, como ocu e en algunas mioca diopa ías he edi a ias.
Los pacien es pueden p esen a sín omas desde el momen o inicial, si el de e io o es
b usco y con a ec ación muy impo an e o, po lo con a io, man ene se asin omá icos has a
que, as un pe iodo de iempo a iable en el que dicha dis unción es é p esen e, los sín omas
apa ezcan. Es e e aso en la apa ición de los sín omas se debe a que, en el momen o en el
que se p oduce la lesión miocá dica, se ponen en ma cha una se ie de mecanismos
compensado es que buscan man ene un uncionamien o miocá dico lo más isiológico
posible, de mane a que la capacidad uncional del pacien e se conse e o se eduzca poco.
Sin emba go, el man enimien o a la go de plazo de es os mecanismos compensado es
de i a á en una se ie de cambios del mioca dio, dando luga al emodelado en icula . Los
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
32
ad e sos que espi onolac ona. (37). Recien emen e se ha desa ollado un nue o á maco de
es e g upo, ine enona que, a di e encia de los an e io es, es un inhibido no es e oideo del
ecep o mine aloco icoide. Es e á maco ha demos ado educi los e en os
ca dio ascula es en es udios cen ados en población con en e medad enal y diabe es,
especialmen e a expensas de educi las hospi alizaciones po IC (65). No obs an e, oda ía
es án en desa ollo es udios cen ados en población con IC-FE .
Inhibido es de la nep ilisina y del ecep o de angio ensina (INRA).
La nep ilisina es una endopep idasa que deg ada pép idos endógenos asoac i os, en e
los que des acan los pép idos na iu é icos. La inhibición de es a endopep idasa inc emen a
los ni eles de pép idos na iu é icos, con a es ando la ac i ación neu oho monal dele é ea
que iene luga en la IC-FE (66–68). La inhibición aislada de la nep ilisina mos ó, en di e sos
es udios, una e icacia in e io en e a cuando dicha inhibición se combinaba con la del SRAA
a a és de á macos di igidos a dicho sis ema (69,70). Los p ime os es udios a des aca se
lle a on a cabo u ilizando la combinación de omapa ila o como inhibido de la nep ilisina y
enalap il como inhibido del SRAA, mos ando un ele ado iesgo de angioedema (71,72).
F en e a ello, el á maco LCZ696, que u ilizaba la combinación de sacubi ilo como inhibido
de la nep ilisna y alsa án como inhibido del SRAA, mos ó un meno iesgo de angioedema
g a e (73,74). Los p ime os es udios busca on analiza el e ec o neu oho monal y
hemodinámico del uso de es e á maco en pacien es con hipe ensión o IC-FEc, mos ando
esul ados a o ables (75,76). T as ello, el obje i o ue de mos a la u ilidad de es e á maco
en pacien es con IC-FE .
El es udio P ospec i e compa ison o ARNI wi h ACEI o De e mine Impac on Global
Mo ali y and mo bidi y in Hea Failu e ial (PARADIGM-HF) (77) consis ió en un ensayo

E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
33
clínico alea o izado, doble ciego, en el que se ue on incluidos 8442 pacien es ambula o ios
con IC-FE (FEVI ≤40%), sin omá icos (clase uncional de la NYHA II-IV), con ni eles ele ados
de pép idos na iu é icos (BNP ≥ 150 pg/ml o NT-p oBNP ≥ 600 pg/ml) y que ue on
alea o izados a ecibi sacubi ilo/ alsa án (S/V) o enalap il, añadidos a la e apia
ecomendada. El obje i o p ima io del es udio e a un e en o compues o de mue e
ca dio ascula u hospi alización po IC. Es e es udio se de u o de o ma p ecoz, con una
mediana de seguimien o de 27 meses, pues mos ó un bene icio de S/V en e a enalap il. En
el momen o del cie e del es udio, el e en o p ima io había ocu ido en 914 pacien es (21,8%)
del g upo S/V y en 1117 pacien es (26,5%) del g upo enalap il (Haza d Ra io (HR) en el g upo
S/V de 0,80, con un in e alo de con ianza (CI) del 95% de 0,76 a 0,93; p < 0,001). En cuan o
a los e en os indi idualizados, 711 pacien es (17%) del g upo S/V en e a 835 pacien es
(19,8%) del g upo enalap il allecie on po cualquie causa (HR 0,84; CI al 95% 0,76 a 0,93; p
< 0,001); 558 (13,3%) del g upo S/V y 693 (16,5%) del g upo enalap il allecie on po causas
ca dio ascula es (HR 0.80; CI al 95% 0,71 a 0,89; p < 0,001); inalmen e, S/V edujo el iesgo
de hospi alizaciones po IC: 537 pacien es (12,8%) en el g upo S/V en e a 658 (15,6%) en el
g upo enalap il (HR 0,79; CI al 95% 0,71 a 0,89; p < 0,001). También se obse ó en el g upo
S/V una mejo ía de la calidad de ida, alo ada según el cues iona io de Kansas Ci y sob e
mioca diopa ías. En cuan o al pe il de segu idad, en el g upo de S/V se obse ó una mayo
p opo ción de e en os de hipo ensión y angioedema no g a e, pe o p opo ciones más bajas
de de e io o de la unción enal, hipe po asemia o os, en e al g upo de enalap il. Se pudo
obse a una educción signi ica i a en los ni eles de NT-p oBNP, y de oponina, lo que
e leja una educción del es és de la pa ed ca díaca y de la lesión ca díaca, espec i amen e.
El descenso de NT-p oBNP se co elacionó de o ma di ec a con el bene icio obse ado y
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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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ep esen ó un sub ogado casi pe ec o del bene icio en el es udio. Así mismo, el a amien o
con S/V condujo a educciones signi ica i as de ma cado es p o ib ó icos.
T as ello, y dado que es e es udio se había ealizado en pacien es ambula o ios, se buscó
demos a que la ins au ación del a amien o con S/V en pacien es hospi alizados e a segu a
y apo aba bene icios. Pa a ello se lle ó a cabo el es udio Compa ison o Sacubi il–Valsa án
e sus Enalap il on E ec on NT-p oBNP in Pa ien s S abilized om an Acu e Hea Failu e
Episode (PIONEER-HF) (78), en pacien es con IC-FE ing esados po descompensación de IC a
los que, as se es abilizados hemodinámicamen e, se les asignó a ecibi S/V o enalap il. El
obje i o p ima io de es e es udio e a el cambio en la concen ación de los alo es de NT-
p oBNP en e el inicio y las semanas cua o y ocho as el mismo. De los 881 pacien es
alea o izados, 440 ecibie on S/V y 441 enalap il. La educción del NT-p oBNP a las semanas
4 y 8 as el inicio del a amien o ue signi ica i amen e mayo en el g upo a ado con S/V
(−46,7%) en compa ación con el g upo enalap il (−25,3%), (HR 0,71; CI al 95% 0,63-0,85; p <
0,001), siendo es a educción e iden e desde la p ime a semana. Además, las incidencias de
empeo amien o de la unción enal, hipe po asemia, hipo ensión sin omá ica y angioedema
no di i ie on signi ica i amen e en e los dos g upos.
A es a e idencia se sumó el es udio TRANSITION, lle ado a cabo po Wach e y col. (79),
que buscó alo a el momen o óp imo de inicio del a amien o con S/V en pacien es
es abilizados as un ing eso po IC. Es e es udio incluyó pacien es ing esados po IC aguda,
es abilizados, con IC-FE , que ue on alea o izados a inicia el a amien o con S/V an es del
al a hospi ala ia o as la misma. El obje i o de es e es udio e a el habe alcanzado o no la
dosis máxima del á maco (sacubi ilo 97 mg / alsa án 103 mg cada 12 ho as) a las 10
semanas de la alea o ización. De los 1002 pacien es incluidos, el obje i o se alcanzó en el
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
35
45,4% de la población en la que el inicio ue p e io al al a y en el 50,7% de la población que
se inició pos -al a (HR 0,90; CI al 95% 0,79 a 1,02), concluyéndose el es udio que el inicio de
es e á maco de o ma in a-hospi ala ia p e ia al al a en pacien es con IC-FE ing esados po
IC descompensada es ac ible.
O o da o de in e és que apo a on es os es udios ue el e ec o de es e á maco en
pacien es que no es aban a ados p e iamen e con IECA o ARA-II y en aquellos pacien es con
IC de debu . En el PIONEER-HF había un 52% de pacien es sin a amien o p e io con IECA o
ARA-II, po cen aje del 33% en TRANSITION, mien as que el po cen aje de pacien es con IC
de debu ue el 65% en el p ime es udio y del 29% en el segundo, obse ándose que el
bene icio del a amien o se man enía en ambos subg upos.
La e idencia cien í ica acumulada ha si uado S/V de o ma p e e encial sob e los IECA en las
di e en es guías de p ác ica clínica, en pacien es con IC-FE c ónica sin omá icos, como
sus i u os del IECA, pa a consegui una mayo educción de la mo bilidad y mo alidad (1,3).
Inhibido es del co anspo ado de sodio-glucosa ipo 2 (iSGLT2).
Es os á macos, diseñados inicialmen e pa a el a amien o de la diabe es, mos a on en
di e sos es udios que educían las hospi alizaciones po IC en pacien es con en e medad
ca dio ascula es ablecida o al o iesgo de desa olla la misma, independien emen e de la
p esencia o ausencia de IC al inicio de los mismos, así como independien emen e de su e ec o
de con ol glucémico (80–83). A aíz de dichos esul ados, se pusie on en ma cha es udios
pa a examina la e icacia de es os á macos en pacien es diagnos icados de IC,
independien emen e de la p esencia o ausencia de diabe es. Los es udios lle ados a cabo con
empagli lozina (84) y dapagli lozina (85) demos a on que dichos á macos, añadidos al
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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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a amien o de IC en pacien es con IC-FE sin omá ica (clase uncional NYHA II-IV), conseguían
una educción signi ica i a del e en o combinado de mo alidad ca dio ascula y
hospi alizaciones po IC. Dapagli lozina, así mismo, mos ó una educción signi ica i a de
mo alidad o al y ca dio ascula , hallazgos no obse ados en el es udio de Empagli lozina. Al
aslada los a p ác ica clínica, y aunque en gene al los iSGLT2 son bien ole ados, debe
p es a se a ención al iesgo de in ecciones geni ou ina ias, así como ajus a las dosis de
diu é icos pa a p e eni el iesgo de hipo olemia, especialmen e en pacien es mayo es y
ágiles.
O os á macos.
Los pacien es con signos de sob eca ga de olumen deben se a ados con diu é icos
pa a el ali io de los sín omas (1,3), combinando los mismos con los á macos que buscan
e i a la p og esión de la en e medad. Den o de es e g upo, los á macos más u ilizados son
los diu é icos de asa ( u osemida, o asemida), que ac úan inhibiendo la p o eína
ansmemb ana que acili a el co anspo e de sodio, en la po ción g uesa ascenden e del asa
de Henle. O os diu é icos u ilizados son los diu é icos iazídicos, que pueden se
conside ados en pacien es hipe ensos con IC-FE y mínima sob eca ga híd ica o bien
añadidos a diu é icos de asa en caso de e ac a iedad a los mismos. Deben se p esc i os en
pacien es con e idencia de conges ión con el obje i o de elimina la e ención híd ica,
u ilizando la mínima dosis e icaz pa a man ene la eu olemia. También se debe ene en
cuen a que an o los INRA, como los ARM y los iSGLT2 an a eje ce ambién un e ec o
diu é ico, que puede ac ua de o ma siné gica con los á macos con e ec o
undamen almen e diu é ico (86).
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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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La i ab adina es un á maco que ac úa inhibiendo de o ma especí ica la co ien e I del
ma capasos ca díaco y que demos ó, en el es udio lle ado a cabo po Swedbe g y col. (87),
una educción del e en o combinado de hospi alización po IC y mo alidad ca dio ascula en
pacien es con IC-FE sin omá ica, FEVI ≤35% y hospi alizados po IC en los 12 meses p e ios,
con i mo sinusal y una ecuencia ca diaca ≥70 lpm en a amien o con IECA (o ARA-II), un
be a-bloquean e y un ARM.
La combinación de hid alazina y dini a o de isoso bida p esen a una e idencia limi ada,
en base a dos es udios, con impo an es limi aciones. El p ime o se lle ó a cabo en población
de aza neg a, y demos ó educción de mo alidad y hospi alizaciones po IC en pacien es
con IC-FE , sin omá icos y con a amien o p e io con IECA, be a-bloquean es y ARM, siendo
es os esul ados poco ex apolables a o os g upos aciales (88). El segundo es un es udio
lle ado a cabo exclusi amen e en pacien es a ones a ados únicamen e con digoxina y
diu é icos en la década de 1980, lo cual limi a ambién su aplicabilidad en la p ác ica clínica
ac ual (89).
La digoxina mos ó en un es udio en la década de 1990 que educía las hospi alizaciones
de pacien es con IC-FE y i mo sinusal (90). Se puede u iliza con el obje i o de educi es as
hospi alizaciones, si bien el e ec o adicional del uso de es e á maco añadido al a amien o
con be a-bloquean es no se ha p obado. Pos e io es es udios, cen ados en pacien es con IC-
FE y ib ilación au icula han mos ado que es e á maco puede se de u ilidad cuando la
ecuencia en icula es ápida y no se pueden aplica o as opciones e apéu icas (91–93).
Ve icigua es un es imulado de la guanila o ciclasa, que ue e aluado en el es udio
Ve icigua in Pa icipan s Wi h Hea Failu e Wi h Reduced Ejec ion F ac ion (94), que incluyó
a pacien es con IC-FE y una descompensación ecien e y que mos ó que es e á maco,

E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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añadido al a amien o médico óp imo, educía la incidencia de un combinado de mue e
ca dio ascula y hospi alización po IC.
Finalmen e, omecan i meca bil es un ac i ado de la miosina ca díaca, que mos ó en el
es udio lle ado a cabo po Teelink y col. (95) una educción lige a del e en o combinado de
mue a ca dio ascula o p ime a descompensación po IC.
1.6. T a amien o de la insu iciencia median e disposi i os: des ib ilado
au omá ico implan able y e apia de esinc onización ca díaca.
Pa e de las mue es en los pacien es con IC, especialmen e en aquellos con sín omas
le es, ocu en de mane a súbi a, asociadas a al e aciones del i mo ca díaco, ales como
a i mias en icula es, b adica dias y asis olia. Los a amien os que mejo an o e asan la
p og esión de la IC, como S/V, educen el iesgo de mue e súbi a (77,96).
Buscando educi la mo alidad po e en os a í micos, se lle a on a cabo es udios con
á macos an ia í micos con el obje i o de busca educi la mo alidad en pacien es con IC-
FE , con esul ados nega i os: la amioda ona no edujo la mo alidad (97), mien as que
d oneda ona (98) y los an ia í micos del g upo I (99) aumen a on la mo alidad en es e pe il
de pacien es. F en e a ello, el uso del des ib ilado au omá ico implan able (DAI) mos ó una
educción de la mo alidad, an o en p e ención p ima ia (97,100–102), como en p e ención
secunda ia (103–106). Dada la p esencia de á macos y a amien os de IC que han mos ado
pode induci emodelado e e so en icula , con mejo ía de la FEVI, el implan e de DAI en
p e ención p ima ia solo se ecomienda si, as un pe iodo de es meses con e apia médica
óp ima, la FEVI no mejo a po encima del 35%, es ando el pacien e en clase uncional NYHA
II-III y con una espe anza de ida con buena clase uncional de al menos un año. Po o a
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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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pa e, en la p e ención secunda ia, además de que el pacien e enga una espe anza de ida
con buena clase uncional de al menos un año, la a i mia debe habe se p oducido más allá
de las p ime as 48 ho as as un in a o agudo de mioca dio (1,3).
La p e alencia de los as o nos de conducción del es ímulo eléc ico a ni el ca díaco es
ecuen e en los pacien es con IC-FE . Una de las o mas de p esen ación más ecuen e de
los mismos es la p esencia de bloqueos de ama que al e an la secuencia c onológica y el
pa ón de con acción en icula , lo que da luga a un llenado en icula subóp imo, una
educción de la con ac ilidad en icula izquie da, una p olongación de la insu iciencia
mi al, en caso de es a p esen e, y un desplazamien o sep al pa adójico. Todos es os
as o nos quedan, englobados en el concep o de asinc onía en icula . Se conside a el
pun o de co e a pa i del cual apa ece la misma cuando la du ación del complejo QRS en el
ECG de supe icie es mayo de 120 milisegundos (ms). Pa a a a es a condición se p opuso
el uso de la e apia de esinc onización ca díaca (TRC) que consis e en una es imulación
ca díaca bi en icula (37). Di e sos es udios compa a on el e ec o de la TRC, bien aislada o
asociada a DAI, en e al conside ado como a amien o médico óp imo en dicho momen o
(107–110), así como en e al uso aislado de DAI (109,111–116). Los c i e ios de inclusión
a ia on en e ellos, pe o la mayo ía incluye on a pacien es con FEVI po debajo del 35-40%,
sin omá icos (clase uncional NYHA II-IV) y con QRS po encima de 120 ms o más. La mayo ía
de es os es udios mos a on una mejo ía en la calidad de ida, en la clase uncional, en
pa áme os ecoca diog á icos de unción en icula , y, algunos de ellos (109,110,114–116),
una educción de la mo alidad y las hospi alizaciones po IC. El análisis de subg upos e eló
da os de impo ancia a la ho a de aplica es a e apia, como el hecho de que, a mayo
ampli ud del QRS, mayo p obabilidad de espues a (117), que los pacien es con IC-FE de
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e iología isquémica p esen aban una meno mejo ía de la unción del VI (118), o que la
p esencia de mo ología de bloqueo de ama izquie da aumen aba la p obabilidad de
esponde a o ablemen e a la TRC (119). Todos es os da os sien an la base de la
ecomendación de la TRC en pacien es con IC y a amien o médico óp imo que pe manecen
sin omá icos, con FEVI ≤35% y con QRS al menos po encima de 130 ms (1,3), con di e en es
ni eles de e idencia.
2. Val ulopa ía mi al en la insu iciencia ca díaca: insu iciencia mi al
uncional o secunda ia.
2.1. De inición, clasi icación y isiopa ología.
La insu iciencia mi al (IM) se p oduce po una al e ación ana ómica o uncional de uno o
más componen e del apa a o mi al, cons i uido po el en ículo izquie do, los músculos
papila es, las cue das endinosas, los elos al ula es y el anillo al ula (120). Es a a ec ación
de la ál ula mi al es la segunda causa más ecuen e de al ulopa ía en Eu opa (121) y la
causa más ecuen e de en e medad al ula mode ada o se e a en Es ados Unidos en
adul os mayo es de 55 años (122), según los egis os ac uales.
A la ho a de abo da su isiopa ología, así como su manejo médico e in e encionis a, es a
al ulopa ía se clasi ica en p ima ia (u o gánica), de inida po la p esencia de una lesión
p ima ia en uno de los elemen os del apa a o mi al, y en secunda ia (o uncional), de inida
po la p esencia de unos elos al ula es y unas cue das endinosas es uc u almen e
no males, con una insu iciencia p oducida po un desequilib o en e las ue zas de cie e y de
anclaje, debido a al e aciones de la geome ía del en ículo izquie do y/o la au ícula
izquie da (123). Es la secunda ia en la que se cen a es e abajo.
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La IM p ima ia, de acue do a su causa, se di ide en di e en es e iologías, a sabe :
congéni a, degene a i a, eumá ica y, inalmen e, la asociada a la p esencia de endoca di is
sob e la ál ula mi al. La IM secunda ia puede es a asociada o no a la p esencia de
ca diopa ía isquémica. Independien emen e de es o, es necesa io que se p oduzca un
p oceso de emodelado en icula p e io a la apa ición de la al ulopa ía, ya sea a ni el local
o más gene alizado.
Es a al ulopa ía p oduce una sob eca ga de olumen del en ículo izquie do que puede
e oluciona de di e en es o mas. En pacien es con una IM aguda, se p oduce un inc emen o
súbi o de la p eca ga y de la p esión de la au ícula izquie da, que acaba a ec ando al lecho
ascula pulmona , y que de i a en la apa ición de disnea y signos de IC aguda. La espues a
inmedia a de es e en ículo izquie do a la sob eca ga aguda de olumen es un inc emen o
del VTD del mismo, inc emen ando la con ac ilidad en icula , según la ley de F ank-
S a ling, y man eniendo una acción de eyección p ese ada o incluso sup a-no mal. Sin
emba go, si la sob eca ga de olumen es más p og esi a, la si uación e oluciona a un es ado
c ónico compensado, en el cual, el VI se dila a paula inamen e. Du an e es a ase, la unción
de dicho en ículo se man iene p ese ada. No obs an e, si es a si uación se man iene en el
iempo, llega un pun o en el que la dila ación en icula supe a la longi ud con ác il no mal
del mioci o, inc emen ando el es és pa ie al eledias ólico del mismo y de i ando en un
de e io o p og esi o e i e e sible de la con ac ilidad en icula (124), con i iéndose
en onces en un elemen o cen al pa a la p og esión de la IC.
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
48
supe io a 30 mm2 y/o un VR supe io a 45 ml, acompañada de la p esencia de una FEVI mayo
o igual al 20%. De o ma simila al es udio p e io, los pacien es se asigna on a dos g upos,
a amien o médico óp imo acompañado de epa ación al ula pe cu ánea en e a
a amien o médico óp imo aislado. En es e caso, el obje i o p ima io de e icacia consis ió en
la p esencia de hospi alizaciones po IC los 2 años de seguimien o. La asa de hospi alizaciones
po IC anuales as el seguimien o ue del 35,8% po pacien e y año en el caso del g upo de
e apia pe cu ánea en e al 67,9% en el g upo con ol (HR 0,53; IC 95% 0,4 a 0,7; p < 0,001).
Si bien no e a el obje i o p ima io del es udio, ambién se es udió la mo alidad po cualquie
causa a lo la go de los 2 años, que ue del 29,1% en los pacien es del g upo de a amien o
pe cu áneo en e al 46,1% en los pacien es del g upo de a amien o médico aislado (p <
0,001). De es a o ma, los au o es concluye on que, en aquellos pacien es con IC-FE e IM
mode ada-se e a o se e a a pesa de a amien o médico óp imo, el a amien o con
Mi aClip® educe las asas de hospi alización po IC y la mo alidad po odas las causas al
cabo de dos años en e al a amien o médico aislado.
En base a es as ecomendaciones, las Guías de P ác ica Clínica (123) ecomiendan que la
epa ación pe cu ánea “bo de con bo de” pod ía conside a se pa a pacien es seleccionados
que cumplan los c i e ios de inclusión del es udio COAPT y que eciban a amien o médico
óp imo, sin especi ica qué elemen os debe compone es e a amien o médico óp imo.
Po úl imo, y as la publicación de es as ecomendaciones, en agos o de 2024 se publicó un
es udio elacionado con es e ema y lle ado a cabo po Anke y col. (138). Es e es udio incluyó
un o al de 505 pacien es con diagnós ico IC-FE (FEVI en e el 15 y el 45%), sin omá icos
(NYHA II-IV) y con IM uncional en g ados mode ado-se e o o se e o, según la de inición de
la Sociedad Eu opea de Ecoca diog a ía, que ue on alea o izados a a amien o pe cu áneo

E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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o a amien o médico. Al cabo de 24 meses, el a amien o pe cu áneo mos ó una educción
del e en o combinado de hospi alización po IC y mue e ca dio ascula (HR 0,59; IC 95% 0,42
a 0,72; p 0,002).
3. El papel del emodelado in e so del en ículo izquie do en la
insu iciencia ca díaca con acción de eyección educida y el a amien o
de la insu iciencia mi al uncional.
3.1. Remodelado ca díaco en insu iciencia ca díaca y emodelado in e so.
El concep o de emodelado ca díaco hace e e encia al cambio man enido en la
geome ía y unción ca díaca en espues a a un es ímulo isiopa ológico. Es e p oceso iene
un papel cen al en la IC, ya que es el pun o sob e el que pi o an las posibilidades de que se
p oduzca an o una p og esión como una eg esión de la en e medad. La p og esión na u al
de la IC-FE da luga a uno un emodelado ad e so, que no es o o sino la exp esión inal de
al e aciones en la biología de las células ca díacas (mioci os, mio ib oblas os y ib oblas os),
la pé dida celula y los cambios que se p oducen en la ma iz ex acelula .
Di e en es es ímulos conducen a di e en es pa ones de emodelado en icula ad e so,
de al o ma que el mismo puede se excén ico o concén ico. El p ime o se ca ac e iza
po que el esul ado inal del mismo es la apa ición de una elongación de los mioci os y una
lesión ib ó ica, mien as que el segundo se ca ac e iza po la hipe o ia y p oli e ación de
los mioci os. Independien emen e del ipo de emodelado, el esul ado es la al e ación de la
es uc u a miocá dica y la educción de la unción ca díaca, a ec ando no solo al VI, sino
epe cu iendo sob e el es o de cáma as ca díacas. En nues o caso, es de especial in e és el
emodelado excén ico, en el que la dila ación p og esi a del VI p oduci á una sepa ación de
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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los músculos papila es, que de i a á en una incompe encia de la ál ula mi al y el desa ollo
de la IM uncional. Así mismo, es os elemen os gene an un cí culo icioso, esquema izado en
la Figu a 3, en el que la mayo dila ación en icula , la educción del gas o ca díaco
an e óg ado, con la co espondien e sob eca ga hemodinámica que a o ece á un mayo
de e io o de la unción en icula izquie da y del cuad o de IC (37).
Figu a 3. Co elación en e el emodelado ad e so del en ículo izquie do y la insu iciencia
mi al uncional.
Es e emodelado ad e so se elaciona, desde el pun o de is a clínico, con la p og esión de
los sín omas de IC y se puede moni o iza median e bioma cado es ci culan es y es udios de
imagen ca díaca. La sob eca ga y el es és pa ie al gene ados en el p oceso de emodelado
inducen la sín esis de BNP, de al o ma que la p esencia de mayo es concen aciones
ci culan es de BNP y NT-p oBNP se co elacionan con un mayo g ado de emodelado
ad e so. Así mismo, desde el pun o de is a de los es udios de imagen, un mayo emodelado
Dil ación y dis unción
en icula izquie da
Al e ación de la
geome ía del
en ículo izquie do
Fal a de coap ación
de los elos
al ula es mi ales
Insu iciencia mi al
uncional
Disminución del gas o
ca díaco an e óg ado
Sob eca ga de
olumen del VI
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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se co elaciona con una mayo caída de la FEVI, así como un aumen o de los olúmenes
en icula es y au icula es. Es os cambios ienen un cla o impac o p onós ico, habiéndose
obje i ado que, a medida que aumen an los olúmenes en icula es y disminuye la unción
en icula , aumen an los e en os ca dio ascula es (139,140).
F en e a ello, el emodelado ca díaco in e so hace e e encia a la ecupe ación de la unción
en icula y la educción de los olúmenes en icula es en los pacien es con IC-FE (141),
consiguiendo ompe el cí culo an es comen ado. Dada la mejo ía p onós ica que supone el
consegui un emodelado in e so, es e elemen o debe se uno de los obje i os cen ales en
el a amien o de la IC-FE .
3.2. E idencias de emodelado in e so inducido po a amien os de
insu iciencia ca díaca.
Los p ime os es udios ace ca del emodelado ca díaco se lle a on a cabo en la década de
1980, en modelos animales de a as con in a o de mioca dio, en las cuales se es ableció una
cla a elación en e la mo alidad y el g ado de emodelado ad e so. En es os casos, se
obse ó que el a amien o con un IECA, cap op il, educía la dila ación de las cáma as
ca díacas y mejo aba la supe i encia (142). Es os p ime os da os, de ca ác e aslacional, se
e ían espaldados pos e io men e po los esul ados obse ados en pacien es incluidos en
ensayos clínicos de dis in os á macos de IC-FE .
El e ec o de los IECA ue e aluado en un conjun o de es udios pe enecien es a la coho e
de los S udies O Le Ven icula Dys unc ion (SOLVD) (143–145), en los que se obse ó que
enalap il, en pacien es con IC, inducía una educción de los olúmenes en icula es, una
mejo ía de la FEVI y una educción de la masa en icula izquie da. Po o a pa e, el e ec o
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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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de los ARA-II ue es udiado undamen almen e con alsa án, en el Valsa an Hea Failu e
T ial (Val-HeFT) (146,147), que mos ó una educción de los diáme os en icula es y una
mejo ía de la FEVI en los pacien es que ecibían es e a amien o, especialmen e aquellos que
pa ían de habe p esen ado un emodelado ad e so más g a e.
Den o de los be a-bloquean es, bisop olol (148), me op olol (149) y ca edilol (150,151)
han demos ado ambién de o ma sis emá ica la inducción de emodelado in e so del
en ículo izquie do en di e en es es udios, acompañada de una educción de la mo alidad.
Además de ello, ca edilol demos ó que el g ado de emodelado e a dependien e de la dosis,
en el es udio de B is ow y col. (152), en el que la dosis mínima de ca edilol (6,25 mg 2 eces
al día) p oducía una mejo ía de la FEVI del 5%, siendo es e aumen o del 6% con la dosis media
(12,5 mg 2 eces al día) y del 8% con la dosis máxima (25 mg 2 eces al día).
Den o de los ARM, ambién se disponen de es udios, como el lle ado a cabo po Udelson
y col. (153), en el que eple enona inducía un emodelado in e so del en ículo izquie do,
siendo és e menos llama i o que el obse ado con IECA, ARA-II o be a-bloquean es.
En e e encia a los iSGLT2, los da os de los que se dispone a día de hoy p o ienen de
es udios de pequeño amaño mues al y con esul ados inconsis en es. El es udio lle ado a
cabo po San os-Gallego y col. (154) incluyó 84 pacien es y mos ó que empagli lozina, en e
a placebo, conseguía una educción de los olúmenes en icula es y una mejo ía de la FEVI,
obje i ado median e esonancia magné ica ca díaca. Sin emba go, o o es udio, lle ado a
cabo po Lee y col. (155) y que incluyó a 105 pacien es, mos ó mejo ía de los olúmenes
en icula es, sin mejo ía de la FEVI. Finalmen e, es os y o os es udios ue on incluidos en
un me aanálisis (156) que con ó con un o al de 408 pacien es, no odos con IC-FE , y que
mos ó una educción signi ica i a de la masa en icula izquie da con iSGLT2, sin mejo ía
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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signi ica i a en cuan o a olúmenes en icula es o FEVI, ni siquie a en el g upo de pacien es
con IC-FE .
La TRC iene la capacidad de induci un impo an e emodelado in e so en aquellos
pacien es que son espondedo es al a amien o. Un subanálisis del es udio Mul icen e
Insync implan able ca dio e sion de ib illa ion RAndomized Clinical E alua ion (MIRACLE)
(157) se cen ó en analiza el cambio en los pa áme os ecoca diog á icos subyacen e a la
mejo ía clínica obse ada en el análisis p incipal, mos ando una educción signi ica i a de los
olúmenes en icula es, de la masa en icula izquie da y un aumen o de la FEVI. Es os
da os se obse a on ambién en el Mul icen e Au oma ic De ib illa o ImplanTa ion wi h
Ca diac Resynch oniza ion The apy (MADIT-CRT) (110), siendo incluso más in e esan es los
da os obse ados en un subanálisis del mismo (158). En es a publicación se mues a que
aquellos pacien es que p esen aban un mayo g ado de emodelado in e so, implicando de
o ma simila al en ículo izquie do y a la au ícula izquie da, enían una mayo supe i encia
que aquellos con emodelado pa cial de las dos cáma as, y que es os úl imos ambién enían
una mayo supe i encia que aquellos pacien es que no enían emodelado, o que dicho
emodelado e a mínimo. Es o no ue sino o a demos ación de que, a mayo g ado de
emodelado, mayo supe i encia de los pacien es.
En cuan o a nues o obje o de es udio, S/V ambién iene la capacidad de induci ambién
emodelado in e so del VI. Los p ime os es udios publicados en elación a es e ema ue on
es udios de coho es y obse acionales, de pequeño amaño mues al, y que compa aban el
e ec o de es e á maco con espec o a IECA o ARA-II, obse ándose, en pacien es hipe ensos,
una educción de la masa en icula as un año de a amien o con S/V en e a olmesa an
(159). Además, en pacien es con IC-FE se obse ó una mejo ía signi ica i a de la FEVI,

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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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educción de los olúmenes en icula es y de la masa en icula izquie da (160). Pos e io es
es udios obse acionales, pe o de mayo amaño mues al, demos a on que, en pacien es
con IC-FE en a amien o p e io con IECA o ARA-II, que ue sus i uido po S/V, al cabo de
unos meses de seguimien o, p esen a on una mejo ía signi ica i a de la FEVI, acompañada de
educción signi ica i a de los olúmenes en icula es y de una mejo ía de la unción
dias ólica (161,162). Cabe des aca el hecho de que el segundo de los es udios ci ados, lle ado
a cabo po Ma ens y col. (162), p esen ó una in e esan e o ma de alo ación de los
pa áme os ecoca diog á icos, siendo la misma lle ada a cabo po dos in es igado es ciegos
an o pa a los da os clínicos como pa a el momen o de ealización de las ecoca diog a ías.
Finalmen e, un me a-análisis (163) ag upó los da os de múl iples es udios publicados con S/V
en los que se disponía de da os de emodelado ca díaco. Es e es udio incluyó a más de 10 000
pacien es y mos ó que el a amien o con S/V, en e al a amien o con IECA o ARA-II,
conseguía una mejo ía signi ica i a de la unción en icula y educción de los olúmenes
en icula es. No obs an e, es e me a-análisis p esen aba múl iples limi aciones, lo que hacía
necesa ia la ealización de ensayos adecuadamen e diseñados.
Pa a abo da es a cues ión, se desa olla on dos es udios: el S udy o E ec s o
Sacubi il/Valsa án s. Enalap il on Ao ic S i ness in Pa ien s Wi h Mild o Mode a e HF Wi h
Reduced Ejec ion F ac ion (EVALUATE-HF) (164) y el PROspec i e s udy o bioma ke s,
symp om imp o emen and VEn icula emodelling du ing sacubi il/ alsa án he apy o
Hea Failu e (PROVE-HF) (165). El p ime o de ellos, si bien no mos ó una mejo ía signi ica i a
de la FEVI en e a enalap il, sí que mos ó di e encias signi ica i as a a o de S/V en o os
pa áme os, como en educción de los olúmenes en icula es, el olumen de la au ícula
izquie da, y una mayo educción del NT-p oBNP. F en e a ello, el es udio PROVE-HF
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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demos ó una educción signi ica i a de los ni eles de NT-p oBNP y una mejo ía signi ica i a
de la FEVI, así como una educción de los olúmenes en icula es y au icula izquie do. Es e
es udio demos ó la capacidad de S/V de induci emodelado in e so del en ículo izquie do.
3.3. El papel del emodelado in e so en el a amien o de la IM uncional.
Si bien IECA, ARA-II y be a-bloquean es han demos ado induci emodelado en icula
izquie do, con mejo ía de la FEVI y los olúmenes en icula es, es os e ec os obse ados han
sido insu icien es como pa a mos a una educción de la se e idad de la IM uncional, con
las consiguien es implicaciones sob e mo bilidad y mo alidad que iene la p esencia de una
IM con da os de se e idad.
P e io al uso de la de S/V, únicamen e la TRC había mos ado educción del g ado de
se e idad de la IM en el es udio de S . John Su on y col.(157), en el que se obse ó un cambio
en el á ea del cho o de IM de -2,5 cm2 s -0,5 cm2 en pacien es a ados con TRC en e a
placebo al cabo de 6 meses.
Los p ime os da os del posible bene icio del a amien o con S/V en la IM uncional ienen
del abajo de Ma ens y col. (162) que, en el seguimien o ecoca diog á ico, incluyó una
alo ación de la IM. Simila es hallazgos se obse a on en un subg upo del es udio PROVE-HF
(166). Finalmen e, el es udio que apo ó la con i mación del bene icio del a amien o con
S/V en la IM uncional, en e a o os inhibido es del SRAA ue el es udio Pha macological
Reduc ion o unc ional, Ischemic Mi al Egu gi an ion (PRIME)(167), en el que se obse ó
una educción es adís icamen e signi ica i a del AORE en el g upo de a amien o con S/V
en e al g upo de a amien o con alsa án.
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional In oducción
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Pa iendo de es a e idencia, su ge nues o es udio, cen ado en el papel de S/V sob e el
emodelado in e so del VI y el po encial e ec o bene icioso del mismo sob e la IM uncional
con da os de se e idad (g ados 3 y 4).
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Hipó esis y obje i os
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Hipó esis y obje i os.
1. Hipó esis.
En pacien es con insu iciencia ca diaca con acción de eyección educida de i ados pa a
in e encionismo pe cu áneo de insu iciencia mi al uncional con da os de se e idad, una
es a egia cen ada en la op imización p e ia del a amien o a macológico según guías de
p ác ica clínica que incluya el inicio de sacubi ilo/ alsa an como pa e de la misma induce
un enómeno de emodelado in e so ca díaco izquie do global, que se acompaña á de una
educción signi ica i a en la se e idad de la insu iciencia mi al, de su icien e cuan ía pa a
impac a en los esul ados de salud del pacien e.
2. Obje i os.
Obje i o p ima io:
E alua la necesidad de a amien o in e encionis a de insu iciencia mi al uncional as
un pe iodo de 12 meses de op imización del a amien o a macológico según guías de
p ác ica clínica que incluya sacubi ilo- alsa an.
Obje i os secunda ios:
De e mina el e ec o de es a es a egia de op imización del a amien o a macológico
en el emodelado ca diaco in e so a 12 meses de su ins au ación, e aluando las a iaciones
espec o de las basales en las mediciones es uc u ales ca diacas median e ecoca diog a ía
ans o ácica:
• Cambio de la FEVI.
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Ma e ial y mé odos
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El obje i o con ello ue educi los sesgos en la medida de lo posible. Po una pa e, el
análisis de las a iables de mayo in e és pa a es e es udio, que son las ecoca diog á icas, son
ealizadas po pe sonal ajeno a dicho es udio. Po o a pa e, al es a los es udios
ecoca diog á icos codi icados, el pe sonal que ealizó dicho análisis desconocía en qué
momen o del seguimien o se encuen an los pacien es cuyos es udios es aban in e p e ando.
6. Aspec os é icos.
El p oyec o de in es igación en el que se enma ca es e abajo ue a alado po el Comi é
Coo dinado de É ica en la In es igación Biomédica de Andalucía de los Hospi ales
Uni e si a ios Vi gen Maca ena - Vi gen del Rocío – Vi gen de Valme, siendo acep ado como
a o able en el Ac a 12/2022 con echa del 30 de Junio de 2022 (Apéndice 2).
6.1. Hoja de in o mación y o mula io de consen imien o.
El es udio se lle a a cabo de acue do a las ecomendaciones pa a es udios de
in es igación hecha en se es humanos y siguiendo las No mas de Buena P ác ica Clínica y la
Decla ación de Helsinki, úl ima e isión del año 2013 y en la ac ual Legislación Española en
ma e ia de p oyec os de in es igación (ley 14/2007 que egula la in es igación biomédica).
Todos los pa icipan es an es de inicia el es udio se án in o mados y da án su consen imien o
po esc i o pa a la ecogida de sus da os. Al pa icipan e se le en ega á una copia de es a
hoja de in o mación pa a que la lle ase consigo. El consen imien o in o mado solici ado
end á alidez solo pa a el p esen e es udio.

E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Ma e ial y mé odos
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6.2. Con idencialidad de los da os.
La in o mación di undida y ob enida po la pues a en ma cha del p esen e es udio se á
conside ada con idencial y debe á se a ada en odo momen o como al. Los suje os del
es udio se iden i ica án con un código numé ico. Sólo aquellos da os de la his o ia clínica que
es u ie an elacionados con el es udio se án obje o de comp obación. Es a comp obación se
ha á en la medida de lo posible en p esencia del In es igado P incipal/In es igado es
Colabo ado es, esponsables de ga an iza la con idencialidad de odos los da os de las
his o ias clínicas pe enecien es a los suje os pa icipan es en el es udio. Los da os ecogidos
pa a el es udio se án iden i icados median e un código y solo el in es igado
p incipal/colabo ado es pod án elaciona dichos da os con la his o ia clínica. El a amien o
de los da os se ha á con las medidas de segu idad es ablecidas en cumplimien o de la Ley
O gánica 3/2018 de P o ección de Da os de ca ác e pe sonal y si además se ansmi en da os
a e ce os se ha á según lo es ablecido en la mencionada No ma i a.
7. Análisis es adís ico.
Realizamos un análisis po in ención de a a .
Análisis explo a o io.
En p ime luga , se ealizó una explo ación de los da os, con es adís icos de esumen y
ep esen aciones g á icas pa a odos los casos y de o ma sepa ada, pa a g upos de casos. En
es e p oceso se iden i ica on alo es a ípicos o ex emos en las obse aciones. Así mismo,
ayudó a de e mina la idoneidad de las écnicas es adís icas conside adas e indica la
necesidad de ans o ma los da os o u iliza p uebas no pa amé icas.
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Ma e ial y mé odos
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Análisis desc ip i o.
Las a iables no numé icas se exp esa on con ablas de ecuencias y po cen ajes
mien as que las numé icas se esumie on con medias y des iaciones ípicas o, en caso de
dis ibuciones asimé icas, median e medianas y ango in e cua ílico (RIC). Es a desc ipción
se ealizó de o ma global y pa a g upos de casos, comple ándose con dis in as
ep esen aciones g á icas según el ipo de in o mación (no numé ica/numé ica). Así mismo,
se ob u ie on es imado es pun uales e in e alos de con ianza al 95% pa a p omedios y
po cen ajes.
Compa ación de medias.
Las a iables numé icas se compa a on median e el es de compa ación de la medias -
S uden , undamen almen e el es de compa ación de medias -S uden pa a da os
elacionados, de ca a a es ablece compa aciones den o de los mismos indi iduos. En el caso
de de ec a se di e encias signi ica i as, se de e mina on in e alos de con ianza pa a
di e encias de medias al 95% que cuan i iquen dichas di e encias. Pos e io men e, pa a
analiza las di e encias en e subg upos, se lle ó a cabo el es de compa ación de las medias
-S uden pa a mues as independien es, una ez alidados los equisi os de alea o iedad,
independencia, no malidad ( es de Shapi o-Wilk o Kolmogo o -Smi no en unción de los
amaños mues ales) e igualdad de a ianzas ( es de Le ene). En caso de no cumpli se es e
úl imo se ealizó la p ueba de -S uden con co ección de Welch. Las a iables que no
cumplie on c i e ios de no malidad se compa a on con la p ueba no pa amé ica U de Mann-
Whi ney. En odas las p uebas se conside a á un ni el de signi icación de 0,05.
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Ma e ial y mé odos
67
Compa ación de p opo ciones.
Pa a es udia la elación en e a iables cuali a i as, se aplicó el es de la Chi-cuad ado,
Chi-cuad ado con co ección de con inuidad o es exac o de Fishe ( ablas 2x2 poco
pobladas) según c i e ios de aplicación. Los esul ados signi ica i os de es as p uebas de
hipó esis se complemen a án con in e alos de con ianza al 95% pa a di e encias de
p opo ciones. En odas las p uebas se conside a á un ni el de signi icación de 0,05.
Análisis de eg esión logís ica.
El modelo de eg esión logís ica se aplicó pa a elaciona la a iable “cambio de se e idad
de la IM” con un conjun o de a iables independien es ( ac o es p edic i os). El mé odo
selecciona el mejo conjun o de a iables p edic o as del e en o de en e aquellas a iables
que en el análisis uni a ian e esul a on signi ica i amen e elacionadas con la a iable
dependien e a un ni el de signi icación in e io a 0,10. Las a iables incluidas en el modelo
pe mi en es ablece la p obabilidad de ocu encia de la a iable dependien e dadas las
ca ac e ís icas de las hipó esis a iables p edic i as. Pa a las a iables incluidas en el modelo
se calculan la azón de en ajas (Odds Ra io) y sus espec i os in e alos de con ianza al 95%.
Análisis de co elación.
Se u ilizó el coe icien e de co elación de Pea son pa a es ima la co a iación en e dos
a iables cuan i a i as elacionadas linealmen e. Se conside ó signi ica i a la co elación
cuando se obje i ó un alo de signi icación de 0,05 o menos. Se apo ó el alo de dicho
coe icien e en e -1 y +1 de ca a a cuan i ica la magni ud de dicha asociación, así como una
ep esen ación g á ica de la misma.
Pa a el análisis es adís ico se u ilizó el so wa e SPSS-IBM SPSS S a is ics e sión 25.0 pa a
Windows (IBM Co p., A monk, NY, USA).
E ec o de Sacubi il/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Resul ados
68
Resul ados.
1. Ca ac e ís icas basales.
Se incluye on un o al de 39 pacien es, de los cuales 27 (69,2%) e an a ones y 12 (30,8%)
e an muje es.
La edad media de los pacien es ue de 63 años, con una des iación es ánda de 9,91. La
edad mínima ue de 41 años y la máxima de 79 años.
En la Tabla 9 quedan esumidas las ca ac e ís icas basales de la población de es udio,
mien as que en la Tabla 10 se e leja el a amien o médico y la Tabla 11 e leja las
ca ac e ís icas ecoca diog á icas.
Tabla 9. Ca ac e ís icas basales de la población de es udio.
39 pacien es
% / Media ± DE/ mediana (RIC)
Sexo, a ón
69,2%
Edad (años)
63,11 ± 9,91
An eceden es pe sonales
E iología IC
• Isquémica
• No isquémica
• 35,9%
• 64,1%
Hipe ensión a e ial
64,1%
Diabe es melli us
41,0%
Dislipemia
53,8%
Consumo de abaco
56,4%
Ca diopa ía isquémica p e ia
38,5%
Fib ilación au icula
33,3%
En e medad pulmona obs uc i a c ónica
20,5%
En e medad enal c ónica
• G ado 3
• G ado 4
• G ado 5
35,9%
• 85,8%
• 7,1%
• 7,1%
En e medad ce eb o- ascula
2,6%
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Resul ados
69
A e iopa ía pe i é ica
10,3%
Cons an es i ales y si uación clínica
Ri mo en ECG
• Sinusal
• Fib ilación au icula
• Ri mo es imulado
• Flu e au icula
• 69,2%
15,4%
• 10,3%
• 2,6%
Bloqueo de ama izquie da
33,3%
Tensión a e ial sis ólica (mm Hg)
114 (105,50 – 125,00)
Tensión a e ial dias ólica (mm Hg)
70 (60,00 – 75,50)
F ecuencia ca díaca (lpm)
71,72 ± 12,53
Peso (kg)
76 (70,50 – 84,50)
Talla (cm)
167,5 ± 8,9
Índice de masa co po al (kg/m2)
28,11 ± 4,12
Clase uncional de NYHA
• NYHA I
• NYHA II
• NYHA III
• NYHA IV
• 0%
• 46,2%
• 51,3%
• 2,6%
Valo es analí icos
C ea inina (mg/dl)
1,24 ± 1,02
U ea (mg/dl)
58,63 ± 26,41
FGE median e CKD-EPI (ml/min/m2)
70,12 ± 24,63
NT-p oBNP (pg/ml)
1726 (1021,75 – 3126,75)
Po asio (mEq/l)
4,40 ± 0,50
Sodio (mEq/l)
139,81 ± 3,43
CKD-EPI: Ch onic Kidney Disease Epidemiology Collabo a ion. DE: Des iación Es ánda . ECG: elec oca diog ama. FGE:
Fil ado Glome ula Es imado. NT-p oBNP: F acción Amino e minal del P opép ido Na iu é ico Ce eb al. NYHA: New Yo k
Hea Associa ion. RIC: Rango In e -Cua ílico.
Tabla 10. T a amien o médico basal de la población de es udio.
39 pacien es
%
IECA
• Dosis bajas
• Dosis medias
• Dosis al as
53,8%
• 4,8%
• 52,4%
• 42,9%
ARA-II
• Dosis bajas
• Dosis medias
• Dosis al as
28,2%
• 27,3%
• 27,3%
• 45,5%
T a amien o p e io con IECA/ARA-II
• P esen e
• 82,1%

E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Resul ados
70
• Ausen e
• 17,9%
Be a-bloquean es
• Dosis bajas
• Dosis medias
• Dosis al as
82,1%
• 25,0%
• 53,1%
• 21,9%
ARM
• Espi onolac ona
• Eple enona
76,9%
• 56,7%
• 43,3%
iSGLT2
• Empagli lozina
• Dapagli lozina
51,3%
• 60%
• 40%
Diu é icos de asa
• Fu osemida
• To asemida
71,8%
• 64,1%
• 7,7%
Diu é icos iazídicos
5,1%
P esencia de disposi i os
• DAI-TRC
• DAI
28,2%
• 18,2%
• 81,2%
ARA-II: An agonis a del Recep o de la Angio ensina II. ARM: An agonis a del Recep o de Mine aloco icoides. DAI:
Des ib ilado Au omá ico Implan able. IECA: Inhibido de la Enzima Con e ido a de Angio ensina. iSGLT2: Inhibido es del
Co anspo ado de Sodio-Glucosa Tipo 2. TRC: Te apia de Resinc onización Ca díaca.
Tabla 11. Ca ac e ís icas ecoca diog á icas basales de la población de es udio.
39 pacien es
% / Media ± DE / mediana (RIC)
VTD VI (ml)
226,51 ± 69,21
VTD VI indexado (ml/m2)
123,27 ± 35,35
VTS VI (ml)
161,15 ± 58,23
VTS VI indexado (ml/m2)
87,86 ± 30,07
Volumen AI (ml)
88,00 (77,00 – 112,00)
Volumen AI indexado (ml/m2)
55,11 ±14,91
FEVI (%)
29,51 ± 6,82
SGL VI
-9,94 ± 3,02
E mi al (cm/s)
92,43 ± 26,7
E’ sep al (cm/s)
5,37 ± 1,33
E’ la e al (cm/s)
7,26 ± 1,88
Relación E/E’ p omedio
8,64 ± 4,84
Diáme o ac o de en ada de VD (mm)
41,06 ± 7,52
Diáme o longi udinal de VD (mm)
75,94 ± 15,13
Diáme o medio de VD (mm)
31,00 (27,00 – 37,00)
TAPSE de VD (mm)
17,71 ± 3,36
S’ VD (cm/s)
8,85 ± 2,04
Se e idad de IM
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Resul ados
71
• G ado 3
• G ado 4
• 61,5%
• 35,9%
E iología de IM
• Funcional pu a
• Funcional con componen e isquémico
• Funcional con componen e
degene a i o/o gánico
• 53,8%
• 30,8%
• 15,4%
VC (mm)
6,00 (5,00 – 7,00)
AORE (cm2)
0,36 ± 0,12
VR (ml)
59,01 ± 19,34
P esencia y se e idad de insu iciencia icúspide
• G ado 1
• G ado 2
• G ado 3
• G ado 4
84,6%
• 42,4%
• 42,4%
• 12,1%
• 3,1%
G adien e VD-AD (mm Hg)
36,02 ± 12,65
PAPS (mm Hg)
46,04 ± 15,26
AI: Au ícula Izquie da. AORE: Á ea del O i icio Regu gi an e E ec i o. DE: Des iación Es ánda . FEVI: F acción de Eyección de
Ven ículo Izquie do. IM: Insu iciencia Mi al. PAPS: P esión A e ial Pulmona Sis ólica. RIC: Rango In e -Cua ílico. SGL VI:
S ain Global Longi udinal de Ven ículo Izquie do. TAPSE: Excu sión Sis ólica del Anillo T icuspídeo. VC: Vena Con ac a. VD:
Ven ículo De echo. VD-AD: Ven ículo De echo - Au ícula De echa. VR: olumen egu gi an e. VTD VI: Volumen
Teledias ólico de Ven ículo Izquie do. VTS VI: Volumen Telesis ólico de Ven ículo Izquie do.
Se adjun an o as g á icas de in e és, en e e encia a la dis ibución de di e en es
pa áme os, como la elación peso- alla, la dosis de u osemida, la se e idad de la IT y la
e iología de la IM.
G á ica 1. Dosis dia ia de u osemida al inicio del es udio.
0
2
4
6
8
10
12
14
20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 120 mg 160 mg
20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 120 mg 160 mg
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Resul ados
72
G á ica 2. Se e idad de la insu iciencia icuspíde al inicio del es udio.
G á ica 3. E iología de la insu iciencia mi al.
2. Seguimien o clínico y ecoca diog á ico.
Du an e el pe iodo de un año de seguimien o se egis a on un o al de 5
descompensaciones po IC en 4 pacien es, odas equi iendo de ing eso hospi ala io,
alleciendo uno de ellos du an e el mismo. Es as descompensaciones se p oduje on en
15%
36%
36%
10% 3%
Ausen e G ado 1 G ado 2 G ado 3 G ado 4
54%
31%
15%
Funcional pu a
Funcional con componen e o gánico/degene a i o
Funcional con componen e isquémico
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Resul ados
73
pacien es con ing eso p e io po IC que ue on de i ados al al a pa a alo ación de
a amien o endo ascula de su IM, eniendo luga en el p ime mes de la inclusión en el
es udio. De es a o ma, 35 pacien es (89,7%) no u ie on e en os du an e el seguimien o.
Al cabo de un año de seguimien o, se obse ó una mejo ía de la clase uncional de los
pacien es, de al o ma que 27 (69,2%) se encon aban en clase uncional I, 9 (23,1%) se
encon aban en clase uncional II y 2 (5,1%) se encon aban en clase uncional III, al y como
se obse a en la G á ica 4. Las di e encias ue on es adís icamen e signi ica i as,
obse ándose una educción media de la NYHA de 1,21 (CI 95% 0,96 a 1,47, p < 0,001).
G á ica 4. Cambio en la clase uncional medida con la escala NYHA a lo la go del año de
seguimien o.
NYHA: New Yo k Hea Associa ion.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
Inicial 1 año
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Resul ados
80
media signi ica i a del g ado asignado de se e idad de la IM de 1,2 pun os (CI al 95% de 0,82
a 1,50, p < 0,001).
Es as educciones en la se e idad de la IM se asocia on igualmen e con cambios
signi ica i os en la clase uncional de los pacien es espec o a su basal, de al o ma que un
92,3% se encon aban en clases uncionales I/II y ninguno en clase uncional IV.
G á ica 7. Compa a i a de la se e idad del g ado de insu iciencia mi al en e el inicio y el
inal del es udio.
Se hizo ambién una subdi isión de las al ulopa ías según la mejo ía del g ado de IM en
al menos 1 pun o, la ausencia de mejo ía de dicho g ado o el de e io o del g ado de se e idad
de la misma; según es a clasi icación 29 de las IM (74,4%) mejo a on, 6 (15,4%) queda on
es ables en cuan o a su se e idad y 3 (7,7%) empeo a on su se e idad. No obs an e, de esas
0
5
10
15
20
25
30
G ado I G ado II G ado III G ado IV
Inicio Final

E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Resul ados
81
29 IM que mejo a on su se e idad, 4 (10,3%) no mejo a on lo su icien e como pa a sali del
g ado de se e idad (g ado 3), pasando únicamen e de g ado 4 a 3. El lujo de pacien es en e
los di e en es g ados de se e idad de la al ulopa ía mi al queda ilus ado en el diag ama de
Sankey de la Figu a 6.
Figu a 6. Diag ama de Sankey e e en e al cambio de la se e idad de la insu iciencia mi al.
IM: Insu iciencia Mi al.
En cuan o a los pa áme os de alo ación cuan i a i a de la se e idad de la insu iciencia
mi al, el hecho de pe de la se e idad di icul a o incluso imposibili a la medición de los
mismos, de al o ma que, de ca a a es e análisis no se dispone de un núme o su icien e de
G ado IM inicial
G ado IM inal
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Resul ados
82
da os de es os pa áme os. Además, esos da os se limi an undamen almen e a los pacien es
en los cuales las IM siguen p esen ando da os de se e idad. Po ello, se excluye el uso de los
mismos de las compa a i as.
Se compa a on las ca ac e ís icas basales de aquellos pacien es que habían pe dido la
se e idad de la IM en e a aquellos pacien es en los que es e hecho no se había p oducido,
con el obje i o de alo a aquellos pa áme os que pod ían asocia se a una mayo
p obabilidad de mejo ía de la IM, quedando los esul ados expues os en la Tabla 17.
Tabla 17. Di e encias en unción de la pé dida o no de se e idad.
Fac o
IM no se e a
IM con da os de
se e idad
p
Edad (años)
61,02
66,15
0,129
Sexo ( a ón)
15 (60%)
11 (84,6%)
0,121
An eceden es pe sonales
E iología IC no isquémica
19 (76,0%)
6 (46,2%)
0,066
Hipe ensión a e ial
16 (64,0%)
8 (61,5%)
0,881
Diabe es melli us
11 (44,0%)
5 (38,5%)
0,743
Dislipemia
15 (60,0%)
5 (38,5%)
0,207
Tabaquismo
14 (56,0%)
7 (53,8%)
0,899
Ca diopa ía isquémica
7 (28,0%)
7 (53,8%)
0,139
Fib ilación au icula
6 (24,0%)
6 (46,2%)
0,163
EPOC
5 (20,0%)
2 (15,4%)
0,728
BRI en ECG basal
6 (24,0%)
7 (53,8%)
0,066
Cons an es i ales y si uación clínica inicial
Clase uncional
2,62
2,46
0,473
TAS (mm Hg)
110,00
114,5
0,168
TAD (mm Hg)
68,5
75,5
0,154
F ecuencia ca díaca (lpm)
70,44
76,15
0,160
Peso (kg)
73,75
81,00
0,252
IMC (kg/m2)
27,75
28,01
0,864
Valo es analí icos iniciales
FGE po CKD-EPI (ml/min/m2)
73,46
66,44
0,402
C ea inina (mg/dl)
1,24
1,15
0,785
NT-p oBNP (pg/ml)
1726,00
1379,00
0,487
Da os de a amien o inicial
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Resul ados
83
IECA
10 (40,0%)
11 (84,6%)
0,009
ARA-II
8 (32,0%)
2 (15,4%)
0,270
Sin a amien o p e io con
IECA/ARA-II
7 (28,0%)
0 (0,0%)
0,035
ARM
22 (88,0%)
12 (92,3%)
0,624
Βe a-bloquean es
20 (80,0%)
11 (84,6%)
0,728
iSGLT2
23 (92,0%)
12 (92,3%)
0,836
Diu é icos de asa
15 (60,0%)
12 (92,3%)
0,037
Ca ac e ís icas ecoca diog á icas iniciales
VTD (ml)
212,08
253,00
0,088
VTD indexado (ml/m2)
116,59
136,06
0,115
VTS (ml)
148,40
183,38
0,082
VTS indexado (ml/m2)
81,98
98,34
0,120
FEVI (%)
30,48
28,15
0,317
SGL
-10,31
-9,46
0,423
Volumen AI (ml)
80,50
105,00
0,019
Volumen AI indexado (ml/m2)
52,20
60,86
0,094
E mi al (cm/s)
88,56
98,10
0,381
E’ sep al (cm/s)
5,10
6,05
0,428
E’ la e al (cm/s)
6,07
8,54
0,016
TAPSE (mm)
18,16
16,77
0,223
VR (ml)
51,71
84,50
0,021
VC (mm)
6,00
7,00
0,317
AORE (cm2)
0,32
0,58
0,002
Se e idad de IT
1,41
1,62
0,527
G adien e VD-AD (mm Hg)
33,50
39,70
0,182
PAPS (mm Hg)
42,30
51,30
0,109
Cons an es i ales y si uación clínica al año
Clase uncional
1,28
1,46
0,369
TAS (mm Hg)
110,00
112,5
0,988
TAD (mm Hg)
69,00
70,00
0,257
F ecuencia ca díaca (lpm)
67,32
69,62
0,534
Peso (kg)
75,00
73,00
0,882
IMC (kg/m2)
28,28
27,34
0,521
Valo es analí icos al año
FGE po CKD-EPI (ml/min/m2)
71,00
63,11
0,309
C ea inina (mg/dl)
1,42
1,22
0,747
NT-p oBNP (pg/ml)
583,00
2800,00
0,008
Da os de a amien o al año
ARM
22 (88,0%)
13 (100,0%)
0,193
Βe a-bloquean es
22 (88,0%)
12 (92,3%)
0,681
Diu é icos de asa
9 (36,0%)
7 (53,8%)
0,290
iSGLT2
14 (56,0%)
10 (76,9%)
0,205
Ca ac e ís icas ecoca diog á icas al año
VTD (ml)
150,36
240,69
< 0,001
VTD indexado (ml/m2)
81,11
130,27
< 0,001
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Resul ados
84
VTS (ml)
86,64
165,69
< 0,001
VTS indexado (ml/m2)
46,94
89,40
< 0,001
FEVI (%)
46,00
32,15
0,001
SGL
-14,92
-10,63
0,009
Volumen AI (ml)
53,00
93,00
< 0,001
Volumen AI indexado (ml/m2)
34,34
53,29
0,002
E mi al (cm/s)
64,94
91,00
0,009
E’ sep al (cm/s)
5,48
10,55
0,011
E’ la e al (cm/s)
7,49
10,62
0,051
TAPSE (mm)
22,23
18,23
0,012
Se e idad de IT
0,76
1,31
0,035
G adien e VD-AD (mm Hg)
23,64
28,33
0,185
PAPS (mm Hg)
30,21
35,22
0,231
AI: Au ícula Izquie da. AORE: Á ea del O i icio Regu gi an e E ec i o. ARA-II: An agonis a del Recep o de la Angio ensina II.
ARM: An agonis a del Recep o de Mine aloco icoides. BRI: Bloqueo de Rama Izquie da. CKD-EPI: Ch onic Kidney Disease
Epidemiology Collabo a ion. ECG: Elec oca diog ama. EPOC: En e medad Pulmona Obs uc i a c ónica. FEVI: F acción de
Eyección de Ven ículo Izquie do. FGE: Fil ado Glome ula Es imado. IC: Insu iciencia Ca díaca. IECA: Inhibido de la Enzima
Con e ido a de Angio ensina. IM Insu iciencia Mi al. IMC: Índice de Masa Co po al. iSGLT2: Inhibido es del Co anspo ado
de Sodio-Glucosa Tipo 2. NT-p oBNP: F acción Amino e minal del P opép ido Na iu é ico Ce eb al. PAPS: P esión A e ial
Pulmona Sis ólica. SGL VI: S ain Global Longi udinal de Ven ículo Izquie do. TAD: Tensión A e ial Dias ólica. TAS: Tensión
A e ial Sis ólica. TAPSE: Excu sión Sis ólica del Anillo T icuspídeo. VC: Vena Con ac a. VD: Ven ículo De echo. VD-AD:
Ven ículo De echo - Au ícula De echa. VR: olumen egu gi an e. VTD VI: Volumen Teledias ólico de Ven ículo Izquie do.
VTS VI: Volumen Telesis ólico de Ven ículo Izquie do.
El amaño mues al pequeño no pe mi e encon a múl iples di e encias
es adís icamen e signi ica i as. Cabe des aca que el g upo que p esen ó pé dida de
se e idad de la IM p esen aba un ORE y un VR más pequeño. Así mismo, aunque los
esul ados no e an es adís icamen e signi ica i os, el g upo con IM no se e as as el
seguimien o enía un mayo po cen aje de muje es, unos olúmenes de cáma as ca díacas
meno es, así como unos alo es de NT-p oBNP más ele ados an es del inicio del a amien o.
En cuan o al a amien o p e io, es des acable que los 7 pacien es que no habían omado
p e iamen e IECA o ARA-II pe die on la se e idad de la IM.
En cuan o a la si uación as habe comple ado el seguimien o, no se obse a on
di e encias es adís icamen e signi ica i as en la mayo ía de los pa áme os clínicos y
analí icos, sal o el NT-p oBNP, que ue signi ica i amen e meno en el g upo de pacien es
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Resul ados
85
que habían pe dido la se e idad de la IM. Cabe des aca que no hubo di e encias signi ica i as
en cuan o a la clase uncional, lo que pod ía implica que la mejo ía de la clase uncional es
independien e del g ado de mejo ía de la se e idad de la IM. En cuan o los pa áme os
ecoca diog á icos, se obse a que en el g upo en el que mejo a la IM hay un cla o emodelado
en icula in e so con espec o al g upo en el que no mejo a la misma, con educciones
signi ica i as de los olúmenes en icula es y au icula , así como mejo ías signi ica i as en
casi la o alidad de pa áme os de unción sis ólica. También se obse ó que el g upo en el
que la IM pe día la se e idad, an o la unción del en ículo de echo como la se e idad de la
IT e an mejo es con espec o al g upo que no pe dían la se e idad.
Se lle ó a cabo ambién un análisis de co elación en e el NT-p oBNP y a ios pa áme os
indica i os de emodelado en icula izquie do. En él se obse ó una co elación en e los
alo es del NT-p oBNP al año y los olúmenes en icula es izquie dos, el olumen de au ícula
izquie da y la FEVI, de o ma que a meno es alo es de NT-p oBNP al año, los olúmenes e an
meno es y la FEVI e a mayo , al y como se puede obse a en la Tabla 18 y la G á ica 8.
Tabla 18. Co elación en e el alo del NT-p oBNP al año y di e en es pa áme os.
Ni eles de NT-p oBNP al año
Co elación de Pea son
P
VTD VI indexado al año
0,581
0,001
VTS VI indexado al año
0,622
< 0,001
Volumen AI indexado al año
0,557
0,001
FEVI al año
- 0,562
0,001
AI: Au ícula Izquie da. FEVI: F acción de Eyección de Ven ículo Izquie do. NT-p oBNP: F acción Amino e minal del
P opép ido Na iu é ico Ce eb al. VTD VI: Volumen Teledias ólico de Ven ículo Izquie do. VTS VI: Volumen Telesis ólico de
Ven ículo Izquie do.

E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Resul ados
86
G á ica 8. Rep esen ación de las co elaciones en e el alo del NT-p oBNP al año y
di e en es pa áme os.
A: VTD VI indexado año; B: VTS VI indexado al año; C: Volumen AI indexado al año; D: FEVI al
año.
AI: Au ícula Izquie da. FEVI: F acción de Eyección de Ven ículo Izquie do. NT-p oBNP: F acción Amino e minal del
P opép ido Na iu é ico Ce eb al. VTD VI: Volumen Teledias ólico de Ven ículo Izquie do. VTS VI: Volumen Telesis ólico de
Ven ículo Izquie do.
Así mismo, se c eó una a iable denominada “mejo ía del NT-p oBNP”, consis en e en la
di e encia en e el NT-p oBNP inicial y el inal. También se c eó o a nue a a iable,
denominada “mejo ía de la FEVI”, consis en e en la di e encia en e los alo es inicial y inal
de dicho pa áme o. Ambas mos a on una co elación signi ica i a, de al o ma que a mayo
mejo ía del NT-p oBNP, mayo mejo ía de la FEVI, como se puede obse a en la Tabla 19 y la
G á ica 9.
A
B
C
D
¡
R2 = 0,337
R2 = 0,367
R2 = 0,310
R2 = 0,315
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Resul ados
87
Tabla 19. Co elación en e la mejo ía del NT-p oBNP en el seguimien o y la mejo ía de la
FEVI en el seguimien o.
Mejo ía del NT-p oBNP en el seguimien o
Co elación de Pea son
P
Mejo ía de la FEVI en el seguimien o
0,590
0,002
FEVI: F acción de Eyección de Ven ículo Izquie do. NT-p oBNP: F acción Amino e minal del P opép ido Na iu é ico
Ce eb al.
G á ica 9. Rep esen ación de la co elación exis en e en e el cambio del NT-p oBNP en el
seguimien o y la mejo ía de la FEVI en el seguimien o.
FEVI: F acción de Eyección de Ven ículo Izquie do. NT-p oBNP: F acción Amino e minal del P opép ido Na iu é ico
Ce eb al.
Finalmen e, se lle ó a cabo un análisis mul i a ian e pa a analiza posibles a iables que
se asocia an de o ma independien e a la pé dida o no de se e idad de la IM. En es e mismo
se incluye on las siguien es a iables: e iología de IC, p esencia de IECA al inicio de
a amien o, ausencia de a amien o p e io con IECA o ARA-II, p esencia de ARM al inicio del
a amien o, p esencia de diu é icos de asa al inicio del a amien o, p esencia de BRI en el
ECG basal, VTD VI en ecoca diog a ía inicial, VT SVI en ecoca diog a ía inicial, olumen de AI
en ecoca diog a ía inicial, AORE y VR. En e odas ellas, únicamen e se incluyó inalmen e en
R2 = 0,348
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Resul ados
88
el modelo la p esencia de IECA al inicio del a amien o (p 0,15; OR 0,121; CI 95% 0,022 –
0,667), compo ándose la oma p e ia de IECA como un ac o independien e de no p esen a
pé dida de se e idad de la IM.
3. Análisis de subg upos.
3.1. Insu iciencia mi al secunda ia pu amen e uncional.
Del o al de 39 pacien es, 21 (53,8%) p esen aban una IM uncional pu a, sin componen e
degene a i o, o gánico o isquémico añadido. En la Tabla 20 se esumen las p incipales
ca ac e ís icas de es e subg upo, mien as que en la Tabla 21 se esumen los cambios que
expe imen a on a lo la go del seguimien o.
Tabla 20. P incipales ca ac e ís icas de la población de pacien es con insu iciencia mi al
uncional pu a.
21 pacien es
% / Media ± DE/ mediana (RIC)
Sexo, a ón
16 (76,2%)
Edad (años)
61,05 ± 9,65
Cons an es i ales y si uación clínica
Clase uncional de NYHA
• NYHA II
• NYHA III
• NYHA IV
• 47,6%
• 52,4%
• 0%
Valo es analí icos
NT-p oBNP (pg/ml)
2280,00 (1064,00 – 5391,00)
Ca ac e ís icas ecoca diog á icas
VTD VI (ml)
244,28 ± 79,62
VTD VI indexado (ml/m2)
131,93 ± 41,62
VTS VI (ml)
172,48 ± 66,44
VTS VI indexado (ml/m2)
93,41 ± 34,34
Volumen AI (ml)
83,00 (74,00 – 108,50)
Volumen AI indexado (ml/m2)
55,41 ± 16,42
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Resul ados
89
FEVI (%)
30,15 ± 6,65
SGL VI
-10,58 ± 3,56
E mi al (cm/s)
86,79 ± 25,28
Diáme o del ac o de en ada de VD (mm)
40,29 ± 6,77
Diáme o longi udinal de VD (mm)
78,85 ± 9,77
Diáme o medio de VD (mm)
31,00 (25,50 – 36,50)
TAPSE VD (mm)
17,48 ± 3,22
S’ VD (cm/s)
10,12 ± 1,78
Se e idad de IM
• G ado 3
• G ado 4
• 66,7%
• 33,3%
VC (mm)
6,00 (5,00 – 6,80)
AORE (cm2)
0,32 ± 0,10
VR (ml)
45,00 ± 15,01
P esencia y se e idad de IT
• G ado 1
• G ado 2
• G ado 3
• G ado 4
85,7%
• 55,6%
• 27,8%
• 16,6%
• 0%
AI: Au ícula Izquie da. AORE: Á ea del O i icio Regu gi an e E ec i o. FEVI: F acción de Eyección de Ven ículo Izquie do. IM:
Insu iciencia Mi al. IT: Insu iciencia T icúspide. NT-p oBNP: F acción Amino e minal del P opép ido Na iu é ico Ce eb al.
NYHA: New Yo k Hea Associa ion. PAPS: P esión A e ial Pulmona Sis ólica. SGL VI: S ain Global Longi udinal de Ven ículo
Izquie do. TAPSE: Excu sión Sis ólica del Anillo T icuspídeo. VC: Vena Con ac a. VD: Ven ículo De echo. VD-AD: Ven ículo
De echo - Au ícula De echa. VR: olumen egu gi an e. VTD VI: Volumen Teledias ólico de Ven ículo Izquie do. VTS VI:
Volumen Telesis ólico de Ven ículo Izquie do.
Tabla 21. P incipales cambios en e la si uación inicial y el inal del seguimien o en los
pacien es con insu iciencia mi al uncional pu a.
Pa áme o
Inicial
1 año
p
Cons an es i ales y si uación clínica
Clase uncional NYHA media
2,52
1,14
< 0,001
Valo es analí icos
NT-p oBNP (pg/ml)
2280,00
565,00
0,009
Ca ac e ís icas ecoca diog á icas
VTD VI (ml)
244,28
187,7
< 0,001
VTD VI indexado (ml/m2)
131,93
100,71
< 0,001
VTS VI (ml)
172,48
114,63
< 0,001
VTS VI indexado (ml/m2)
93,41
62,02
< 0,001
Volumen AI (ml)
83,00
65,00
< 0,001
Volumen AI indexado (ml/m2)
55,41
39,03
< 0,001
FEVI (%)
30,15
43,58
< 0,001
SGL VI
-10,58
-14,64
< 0,001
E mi al (cm/s)
86,79
66,39
0,02
Diáme o del ac o de en ada de VD (mm)
40,29
38,24
0,204
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Discusión
96
TRC
29,3±3
41±6
12; +41,4%
MADIT-CRT (110)
S/V
28,2±3,7
37,8±5,5
9,4; +33,3%
PROVE-HF (165)
VTD VI indexado (ml/m2)
Enalap il
140±44
127±37
13; -9,3%
SOLVD (143–145)
Ca edilol
100,2±4,6
95,6±4,9
4,6; - 4,6%
ANZ (150,151)
Eple enona *
167,0±4,4
163,3±1,8
3,7; -2,2%
REMODEL (153)
TRC
124,7±25,9
98,5±24,3
26,2; -21%
MADIT-CRT (110)
S/V
86,9±10,7
74,2±10,7
12,3; -14,2%
PROVE-HF (165)
VTS VI indexado (ml/m2)
Enalap il
106±42
93±37
13; -12,3%
SOLVD (143–145)
Ca edilol
72,9±4,1
65±4,5
7,9; -10,8%
ANZ (150,151)
Eple enona *
124,3±3,9
119,2±1,5
5,1; -4,1%
REMODEL (153)
TRC
88,3±21,1
59,6±19,5
27,8; -32,5%
MADIT-CRT (110)
S/V
61,7±9,7
45,5±10,7
15,3; -24,8%
PROVE-HF (165)
*Los da os de eple enona son e e en es a las 36 semanas de a amien o.
FEVI: F acción de Eyección del Ven ículo Izquie do. S/V: Sacubi ilo/Valsa án. TRC: Te apia de Resinc onización Ca díaca.
VTD VI: Volumen Teledias ólico del Ven ículo Izquie do. VTS VI: Volumen Telesis ólico del Ven ículo Izquie do.
Si además compa amos es os da os con los obse ados en el p esen e es udio, podemos
obse a que la magni ud del emodelado obje i ada po nues a pa e es mayo a la
mos ada po el es o de a amien os a macológicos, incluidos los es udios cen ados en
S/V, y es ando al ni el del emodelado inducido po la TRC. Hay que ene en cuen a, además,
que un al o po cen aje de la población es aban ya en a amien o de base con á macos
bloqueado es del SRAA (82,1%), be a-bloquean es (82,1%) y ARM (76,9%), de al o ma que
el emodelado obse ado en nues o es udio es suma o io al que ya pod ían habe inducido
es os g upos a macológicos.
También es de in e és la compa ación del emodelado in e so inducido po S/V en
nues o es udio en compa ación con o os es udios publicados cen ados en el papel del S/V
sob e dicho ema. El EVALUATE-HF (164) ue un es udio de co a du ación, con an solo 12
semanas de seguimien o, y que, aunque enía como obje i o p incipal es udia el e ec o del
a amien o de S/V en e a enalap il sob e pa áme os de igidez aó ica, incluyó en e sus

E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Discusión
97
obje i os secunda ios la alo ación del emodelado en icula . En es e es udio pa icipa on
un o al de 464 pacien es con IC-FE , que ue on alea o izados a ecibi S/V o enalap il. El
obje i o p ima io, que ue la alo ación de la igidez aó ica, no mos ó di e encias
signi ica i as en el g upo S/V en e al g upo enalap il. En cuan o a los obje i os secunda ios
de alo ación, S/V ampoco mos ó una mejo ía signi ica i a de la FEVI en e a enalap il. Sin
emba go, sí que mos ó di e encias signi ica i as a a o de S/V en o os elemen os, como en
educción de los olúmenes en icula es, el olumen de la au ícula izquie da, y una mayo
educción del NT-p oBNP.
Debido el co o pe iodo de seguimien o de los pacien es, es e es udio no es ap opiado
pa a la compa ación di ec a con espec o al nues o, a di e encia de lo que ocu e con el
PROVE-HF (165). És e ue es udio p ospec i o, con una única coho e de pacien es que ue on
a ados con S/V. Se incluye on 794 pacien es con IC-FE en los que se lle ó a cabo una
e aluación ecoca diog á ica inicial as la cual se inició a amien o con S/V, que ue i ulado
has a la dosis máxima en el 67% de los pa icipan es. Se lle a on a cabo con oles
ecoca diog á icos a los 6 y 12 meses, e aluados po pe sonal que e a ciego desde el pun o de
is a empo al y clínico pa a los mismos. Los pacien es p esen a on una educción
signi ica i a de los ni eles de NT-p oBNP y una mejo ía signi ica i a de la FEVI, ya obse able
a los 6 meses, y mucho más ma cada a los 12 meses. También se obse ó una educción de
los olúmenes en icula es y au icula izquie do, al y como se mues a en la G á ica 10.
Es po ello que, dado el mayo g ado de simili ud en el diseño del es udio PROVE-HF con
nues o abajo, decidimos compa a los esul ados de ambos, al y como se mues a en la
Tabla 25. Así mismo, se incluye en dicha abla los da os de emodelado obse ados en el
es udio PRIME (167), es udio ambién con S/V, pe o cen ado en el cambio en la se e idad de
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Discusión
98
la IM uncional y que se comen a á en p o undidad a pos e io i, pe o cuyos da os de
emodelado son de in e és en es a compa a i a.
G á ica 10. Cambios de pa áme os de emodelado obse ados en el es udio PROVE-HF
(165).
G á ica c eada u ilizando los da os ex aídos del es udio PROVE-HF, en la que se mues a la educción de los
olúmenes en icula es y au icula izquie do, p og esi a, en e el inicio del seguimien o, los 6 y 12 meses de
seguimien o.
AI: Au ícula izquie da. VTD VI: Volumen Teledias ólico del Ven ículo Izquie do. VTS VI: Volumen Telesis ólico del Ven ículo
Izquie do.
Tabla 25. Resumen de los e ec os sob e el emodelado inducido po sacubi ilo/ alsa án
en los pacien es del es udio PROVE-HF y PRIME en e a los pacien es de nues o es udio.
Si uación inicial
12 meses
Cambio ela i o (n; %)
FEVI (%)
PROVE-HF(165)
28,2±3,7
37,8±5,5
9,4; +33,3%
PRIME (167)
34,9±7,1
37,7±8,1
2.8; +8%
T abajo ac ual
29,5±6,8
41,3±13,2
11,8; +40%
VTD VI indexado (ml/m2)
PROVE-HF(165)
86,9±10,7
74,2±10,7
12,3; -14,2%
PRIME (167)
108,3±29,3
95,0±28,4
13,3; -10,8%
T abajo ac ual
123,2±35,3
98,4±39,7
24,8; -20,1%
VTS VI indexado (ml/m2)
PROVE-HF(165)
61,7±9,7
45,5±10,7
15,3; -24,8%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Basal 6 meses 12 meses
VTDVI (ml/m2) VTSVI /ml/m2) Volumen AI (ml/m2)
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Discusión
99
PRIME (167)
71,5±23,9
60,7±24,5
10,8; -15,1%
T abajo ac ual
87,8±30
61,9±35,3
25,9; -29,5%
FEVI: F acción de Eyección del Ven ículo Izquie do VTD VI: Volumen Teledias ólico del Ven ículo Izquie do. VTS VI: Volumen
Telesis ólico del Ven ículo Izquie do.
En es a abla podemos obse a que el emodelado in e so inducido po S/V es simila
en nues o es udio en e al es udio PROVE-HF, siendo, si cabe, y como ya se comen ó
p e iamen e, más ele an e en nues o caso. Se pod ía des aca además que, si bien la FEVI
es simila en ambos es udios, los pacien es de nues o abajo p esen aban en ículos más
dila ados, lo que pod ía indica un mayo g ado de emodelado ad e so y una mayo
p og esión de la IC, en e a los pacien es incluidos en el PROVE-HF. Finalmen e, a la ho a de
compa a es os da os con los obje i ados en el es udio PRIME, el g ado de emodelado
in e so obse ado en el mismo es cla amen e meno al obse ado an o en PROVE-HF como
en nues o abajo. Es os pacien es se ca ac e iza on además po p esen a un g ado de
dila ación en icula in e medio a lo is o en PROVE-HF y en nues o es udio.
Debemos en ende que el e ec o sob e el emodelado en icula es len o y p og esi o.
No obs an e, a co o plazo, se p oducen cambios signi ica i os que indican la pues a en
ma cha de es e p oceso. Tal y como se comen ó p e iamen e, en el es udio EVALUATE-HF
(164), el seguimien o y la alo ación de los cambios de pa áme os indica i os de emodelado
se ealizó as 3 meses desde el inicio de a amien o. A pesa de ello, en es e iempo ya se
pudie on obse a cambios signi ica i os en algunos casos. Es os hallazgos se ían cong uen es
con los obse ados a más la go plazo (6 y 12 meses) en el es udio PROVE-HF y en nues o
abajo, al y como se obse a en la Tabla 26, mos ando que el emodelado es un p oceso
g adual que, si bien mues a una exp esión máxima a los 12 meses, comienza desde el p ime
momen o en el que se in oduce el a amien o con S/V.
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Discusión
100
Tabla 26. Secuencia empo al de los cambios en emodelado obse ados en EVALUATE-HF
(164), PROVE-HF (165) y el abajo ac ual.
Basal
3 meses
6 meses
12 meses
FEVI (%)
EVALUATE-HF
34
36
PROVE-HF
28,2
34,1
37,8
T abajo ac ual
29,5
41,3
VTD VI indexado (ml/m2)
EVALUATE-HF
75,1
70,3
PROVE-HF
86,93
79,50
74,15
T abajo ac ual
123,2
98,4
VTS VI indexado (ml/m2)
EVALUATE-HF
50,8
46,3
PROVE-HF
61,68
52,25
45,46
T abajo ac ual
87,8
61,9
Volumen AI indexado (ml/m2)
EVALUATE-HF
30,4
28,2
PROVE-HF
37,76
32,8
29,31
T abajo ac ual
55,3
41,1
FEVI: F acción de Eyección del Ven ículo Izquie do VTD VI: Volumen Teledias ólico del Ven ículo Izquie do. VTS VI: Volumen
Telesis ólico del Ven ículo Izquie do.
Es po ello que, una ez que se inician los a amien os a macológicos de IC-FE y,
especialmen e, S/V, es necesa io un pe iodo en ana que pe mi a a es os á macos lle a a
cabo su acción sob e el emodelado. Es o iene especial ele ancia a la ho a de decidi ace ca
de la necesidad del implan e o no de un disposi i o, como puede se en el caso de los DAI. Un
sub-es udio (168) del PROVE-HF se cen ó en analiza a aquellos pacien es que p esen aban
una FEVI ≤35% al inicio del mismo y que, po lo an o, cumplían c i e ios pa a lle a a cabo el
implan e de DAI en p e ención p ima ia. Al cabo de 6 meses un 32% habían p esen ado una
mejo ía de la FEVI po encima del 35%, po cen aje que aumen aba has a el 62% a los 12
meses. Es os hallazgos implican que en un po cen aje ele ado de en e mos que end ían
iesgo de mue e súbi a al inicio del es udio, al cabo de unos meses y g acias a la ecupe ación
de la FEVI, hab ían pe dido dicho iesgo. En nues o es udio, un 84,6% (33) de los pacien es
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Discusión
101
p esen aban una FEVI ≤35% al inicio, de los cuales un 51,5% (17) p esen a on una mejo ía de
la FEVI po encima del 35% al inal del seguimien o, po cen aje algo in e io al del es udio
PROVE-HF. No obs an e, de esos 13 pacien es que seguían p esen ando una FEVI po debajo
del 35%, 10 de ellos se encon aban en clase uncional I, quedando solo 3 pacien es con
indicación de implan e de DAI en p e ención p ima ia en es a población, un 8% de los
pacien es que comple a on el seguimien o de un año y 1 de cada 11 pacien es que lo
p ecisaban al inicio del es udio. Algunos de es os pacien es ya se habían implan ado un DAI
an es de la inclusión en el es udio po lo que, cab ía plan ea que si se hubie a u ilizado el
a amien o con S/V an es, se pod ía habe e i ado el implan e de es os disposi i os.
Ac ualmen e, de acue do a las ecomendaciones que seguimos en nues o medio (1) en
e e encia al implan e del DAI en p e ención p ima ia, es e disposi i o es á indicado en
pacien es con IC sin omá ica (clase uncional NYHA II-III) y con FEVI ≤35% pese al uso de
a amien o médico óp imo du an e al menos 3 meses. Cab ía plan ea la posibilidad de que,
en base a los esul ados obse ados en el es udio PROVE-HF y o os abajos, como el nues o,
el ma gen de iempo se debe ía amplia , siemp e que haya implicado en el a amien o
médico ins au ado un á maco como S/V, con una g an capacidad de induci emodelado
in e so del VI. Debemos ene en cuen a que el implan e de un DAI no es inocuo, y su uso se
co elaciona ambién con la p esencia de complicaciones a medio y la go plazo,
especialmen e en o ma de desca gas inap opiadas o in ecciones elacionadas con el
disposi i o (169–171), po lo que si exis e la posibilidad de e i a es as complicaciones, sin un
inc emen o signi ica i o del iesgo de mue e súbi a, cab ía la pena plan ea lo. No obs an e,
ha ían al a g andes es udios poblacionales que espalden es os plan eamien os.

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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Discusión
102
El es udio PROVE-HF ambién apo ó in o mación in e esan e sob e subg upos de pacien es
que no habían es ado ep esen ados en el es udio PARADIGM-HF, como los pacien es que no
habían ecibido a amien o p e io pa a bloquea el SRAA y los pacien es con insu iciencia
ca díaca de debu . En es os pacien es se obje i ó un bene icio incluso supe io en cuan o a
pa áme os de emodelado median e el a amien o con S/V, con una mejo ía media de la
FEVI del 12,4% (IC 95% 11,05 a 14,5). En nues o es udio, 7 pacien es (17,9%) no habían
ecibido a amien o p e io pa a el bloqueo del SRAA, obse ándose en ellos ambién una
mejo ía impo an e de los olúmenes en icula es (23% en el VTD VI, 42% en el VTS VI), así
como de la FEVI (66%), siendo es a úl ima signi ica i a, a pesa del pequeño amaño mues al.
Los hallazgos de nues o abajo, unidos a los obse ados en el es udio PROVE-HF, apoya ían
el hecho de que los pacien es sin a amien o p e io con bloqueado es del SRAA se bene ician
más del a amien o con S/V, po lo que se plan emos que es e á maco debe ía se el p ime o
de es e g upo u ilizado en los pacien es.
Además de es e análisis de subg upos del PROVE-HF, se lle a on a cabo o os an os sob e
dicha coho e y que pe mi ie on amplia el conocimien o ace ca del emodelado en
di e en es pe iles de pacien es, algunos de los cuales se ealiza on ambién en nues o
es udio. En uno de es os subanálisis se obse ó que el g ado de emodelado ue simila en
homb es y en muje es (172), aunque los cambios indica i os de emodelado ocu ie on an es
en el sexo emenino. És as enían además unos alo es de NT-p oBNP más bajos al inicio del
es udio, que ambién se eduje on de una o ma más ápida que en el caso de los a ones.
Además, aunque enían peo calidad de ida, según el cues iona io de Kansas Ci y,
p esen a on una mayo mejo ía de la calidad de ida que los a ones. Es os hallazgos
con as an con los hallados en nues o es udio en el que no había di e encias en cuan o a la
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103
clase uncional obse ada en e homb es y muje es, an o al inicio como al inal del
seguimien o. Tampoco se obje i a on inicialmen e di e encias signi ica i as en los olúmenes
en icula es indexados. Sin emba go, as el seguimien o, las muje es p esen a on unos
olúmenes en icula es indexados signi ica i amen e meno es, así como una FEVI
signi ica i amen e mayo , hallazgos indica i os de un mayo g ado de emodelado in e so en
el sexo emenino.
O o subanálisis del es udio PROVE-HF, lle ado a cabo po Mu phy y col. (173), se cen ó
en es udia si había di e encias en cuan o a la mejo ía de los pa áme os de emodelado en
unción de la edad. En él, se di idió a la población en es subg upos (<65 años, 65-74 años y
≥75 años). No obje i ó di e encias signi ica i as en cuando al cambio en la FEVI, el VTDVI, el
VTSVI o olumen de la au ícula izquie da. Sin emba go, la educción obse ada de NT-p oBNP
ue signi ica i amen e meno a medida que a anzaba la edad (-45.6% s -40.2% s -30.5%,
espec i amen e), así como ambién ue signi ica i amen e meno la mejo ía de la clase
uncional. Dado el bajo núme o de pacien es de nues o es udio, no pudimos lle a a cabo un
análisis que apo a a da os de in e és en elación a es os subg upos de edad.
O o aspec o impo an e a la ho a del emodelado in e so del en ículo izquie do en el
que se cen a on di e en es publicaciones ha sido la en e medad de base que induce la IC-
FE . Algunos es udios y a ículos en elación a la TRC (174) des acan que la p esencia de una
ca diopa ía isquémica de base como causa de la mioca diopa ía se co elaciona con un meno
g ado de emodelado in e so inducido po la TRC, p obablemen e en elación con el amaño
de la esca a inducida po la ca diopa ía isquémica. Si bien la p esencia de esca a no es
exclusi a de la IC-FE de e iología isquémica, es más ecuen e en es a población. Un abajo
lle ado a cabo po Bi nie y col. (175) se cen ó en la alo ación de es a hipó esis conc e a,
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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Discusión
104
pa a lo cual se diseñó un es udio en el que se de e minó el amaño de la esca a u ilizando la
omog a ía po emisión de posi ones p e iamen e al implan e de la TRC. T as el implan e,
los pacien es se clasi ica on en espondedo es y no espondedo es, en unción si conseguían
una mejo ía de al menos el 10% del VTS VI o del 5% de la FEVI. Los esul ados mos a on que
los pacien es espondedo es p esen aban un meno amaño de esca a a ni el del VI. Es os
hallazgos ambién son ex apolables a nues o es udio, en el que obje i amos que aquellos
pacien es que p esen aban una IC de e iología isquémica y que, po lo an o, enían una
mayo p obabilidad de p esen a una amplia esca a en icula , p esen aban un meno g ado
de emodelado in e so, con mayo es olúmenes en icula es y au icula y meno FEVI al inal
del seguimien o, no obje i ándose di e encias signi ica i as al inicio del mismo. No obs an e,
es o no deja de se una hipó esis sob e es os hallazgos, pues en nues o es udio no se lle ó a
cabo una de e minación sis emá ica de la p esencia de esca a en icula y su amaño.
Finalmen e, un pa áme o ele an e a la ho a de induci emodelado in e so del
en ículo izquie do es la dosis del a amien o pues, al y como se comen ó p e iamen e, en
el abajo lle ado a cabo po B is ow y col. (152), se obse ó que es e e ec o es dosis
dependien e. En es e con ex o, o o subanálisis del PROVE-HF (176) se cen ó en es udia si
la dosis alcanzada de S/V in luía en la educción de los bioma cado es, así como en la mejo ía
de los pa áme os de emodelado. Es e análisis concluyó que, independien emen e de la
dosis alcanzada (dosis baja, dosis media o dosis al a), la educción de los ni eles de NT-p oBNP
e a simila (-40%, -39%, -42%, pa a cada subg upo), así como la mejo ía de la FEVI (+9,3%, +
8,7%, + 10,2%, pa a cada subg upo) y de los olúmenes au icula es y en icula es. Es os
esul ados con as an con los obse ados en el es udio de Ma ens y col. (162), que mos ó
que dosis mayo es de a amien o con S/V se asociaban a mayo es g ados de emodelado
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Discusión
105
in e so. En nues o es udio, el 61,5% de los pacien es pudie on alcanza las dosis máximas de
a amien o con S/V. No obs an e, dado el pequeño núme o de pacien es que ue on
incluidos en nues o es udio, no pudimos obse a la exis encia de di e encias signi ica i as
en e los di e en es subg upos de pacien es en unción de la dosis de a amien o ins au ado.
2. El a amien o pe cu áneo de la insu iciencia mi al uncional.
La e idencia sob e la que asien a la indicación de lle a a cabo un a amien o pe cu áneo
de la IM asien a undamen almen e en dos g ades es udios, MITRA-FR (136) y COAPT (137),
ambos publicados en el año 2018 y cuyos esul ados ue on opues os. Supues amen e, ambos
pa ían de una población simila , pacien es con IM con da os de se e idad y dis unción
en icula . El p ime o no demos ó una educción del e en o combinado de mue e y
hospi alización po IC al cabo de 12 meses en el g upo de Mi aClip® en e a placebo,
mien as que el segundo mos ó, al cabo de un seguimien o de 2 años, una educción del
e en o p ima io, consis en e en educción de las hospi alizaciones po IC, así como una
educción signi ica i a de la mo alidad po cualquie causa en el g upo de Mi aClip® en e
a placebo.
Es os esul ados pueden se di íciles de en ende si pa imos de la base de que se es á
u ilizando una misma e apia pa a abo da una misma en e medad en un mismo pe il de
pacien e. No obs an e, puede que es a p emisa sea e ónea, ya que no se es é a ando un
mismo pe il de pacien e. En la Tabla 27 se esumen una se ie de compa aciones en e ambos
es udios, que mues an que es as poblaciones no e an exac amen e iguales.
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112
3. El papel del emodelado in e so inducido po los a amien os en la
insu iciencia mi al uncional.
Den o de las condiciones comen adas p e iamen e pa a la indicación de a amien o
pe cu áneo de la insu iciencia mi al uncional, se hace e e encia a que el pacien e debe
encon a se con un a amien o médico óp imo. Sin emba go, no se especi ica cla amen e
cuál debe ía se ese a amien o.
De acue do a las p incipales guías de p ác ica clínica (1,3,187), el a amien o óp imo de
IC-FE es á compues o po un á maco inhibido del SRAA, un be a-bloquean e, un ARM y un
iSGLT2, en lo comúnmen e conocido como “cuád uple e apia”. No obs an e, a día de hoy se
pod ían plan ea una se ie de con lic os en elación a qué á maco usa como inhibido del
SRAA. Po una pa e, las guías de la Sociedad Eu opea de Ca diología del año 2021 (1)
ecomiendan el uso de S/V como sus i u o de los IECA pa a educi el iesgo de hospi alización
po IC y mue e, con una ecomendación clase I, ni el de e idencia B, mien as que la
ecomendación del uso de IECA es clase I, ni el de e idencia A. F en e a ello, las guías de la
Sociedad Ame icana del año 2022 (3) son menos conse ado as, ecomendando el uso de S/V
como p ime a opción pa a educi mo bilidad y mo alidad (clase I, ni el de e idencia A),
quedando elegado el uso de IECA a aquellas si uaciones en las que el uso de INRA no es
ac ible (clase I, ni el de e idencia A). De o ma simila , la ac ualización del año 2021 de las
guías de p ác ica clínica de la Sociedad Canadiense de Ca diología (187) ecomienda el inicio
de a amien o de IC con S/V y, en caso de comenza el a amien o con un IECA/ARA-II,
sus i ui lo po S/V cuando sea posible.
El papel del uso de un a amien o u o o puede ene epe cusiones sob e el emodelado
ca díaco y, en consecuencia, sob e la IM uncional, al y como demues a nues o es udio. En

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113
es e con ex o cab ía plan ea la duda ace ca de cuál ue el a amien o médico óp imo
u ilizado en los es udios MITRA-FR y COAPT, de ca a a sabe si dicho a amien o se pod ía
habe op imizado más an es de inclui a los pacien es en los mismos.
Los da os p esen ados po Tomii y col. (188) mues an una in au ilización del a amien o
con INRA en los es udios COAPT y MITRA-FR, con solo un 3,6% de los pacien es del es udio
COAPT ecibiendo INRA y un 11,1% en el es udio MITRA-FR. Se pod ía plan ea que es os
hallazgos pueden debe se a que, en el momen o en el que se desa olla on los es udios, S/V
oda ía no había sido come cializado. No obs an e, el es udio PARADIGM-HF, que sen ó las
bases pa a la u ilización de es e á maco, ue publicado en sep iemb e de 2014. F en e a ello,
el es udio COAPT aba có desde diciemb e de 2012 has a junio de 2017, mien as que en el
caso del es udio MITRA-FR, es e pe iodo ue desde diciemb e de 2013 has a ma zo de 2017,
dando luga a un pe iodo de iempo en el que se pudo u iliza S/V en los pacien es de es os
es udios.
Además, es os hallazgos no solo es án p esen es en los ensayos clínicos, sino que se
pueden obse a ambién en g andes egis os poblacionales. El abajo p esen ado po
Va shney y col. (189), ace ca de la epa ación al ula mi al pe cu ánea en IC con FEVI <50%
en Es ados Unidos incluyó un o al de 4.199 pacien es, en e julio del año 2019 y ma zo del
año 2022. Del o al de los pacien es, solo un 19,9% ecibían INRA an es de la epa ación
al ula mi al pe cu ánea. Es os hallazgos son oda ía más llama i os en un egis o eu opeo,
p esen ado po Higuchi y col. (190), que incluyó un o al de 1.344 pacien es con IC con FEVI
<50% en los que se lle ó a cabo una epa ación mi al pe cu ánea en e los años 2008 y 2020,
y en el que en ningún momen o se apo a on da os ace ca de si los pacien es es aban
ecibiendo a amien o médico p e io con INRA. Finalmen e, el es udio de Anke y col. (186),
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el más ecien e en e e encia a es e ema en el momen o ac ual, cuyo pe iodo de
eclu amien o ue desde ma zo de 2015 has a inales de 2022, mos ó que solo un 13,7% de
los pacien es al inicio del es udio es aban en a amien o con INRA.
O o aspec o a ene en cuen a ambién es el g ado de implemen ación de la “cuád uple
e apia de IC-FE ” en dichos es udios. En nues o es udio, an es de la implemen ación del
a amien o con INRA, un 82,1% de los pacien es es aban en a amien o p e io con IECA o
ARA-II, un 82,1% en a amien o con be a-bloquean es y un 76,9% en a amien o p e io con
ARM. Es as asas de u ilización son supe io es al uso de IECA/ARA-II y ARM obse adas en la
mayo ía de es udios y egis os comen ados, mien as que son algo in e io es en el caso de
los be a-bloquean es, al y como podemos obse a en la G á ica 10.
En nues o caso, en e al es o de es udios que se p esen an, en luga de op a po el
a amien o pe cu áneo di ec amen e de la al ulopa ía mi al en es e pe il de pacien es, se
lle ó a cabo una in oducción y i ulación p og esi a del a amien o con S/V, has a las dosis
máximas ole adas. A consecuencia de es a i ulación, un 64,1% de los pacien es, en un
ma gen de un año, pasa on a p esen a una insu iciencia mi al sin da os de se e idad, con
una mejo ía de la unción en icula y de la clase uncional, no siendo necesa io, en es os
pacien es, la ealización del p ocedimien o de epa ación pe cu ánea de la al ulopa ía
mi al, con las implicaciones que conlle a odo ipo de in e enciones, an o económicas
como de posibles complicaciones.
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G á ica 11. Po cen aje de pacien es en a amien o médico con IECA/ARA-II, be a-
bloquean es, ARM e INRA en los p incipales es udios y egis os e e en es a epa ación
al ula mi al pe cu ánea en e a nues o es udio.
*Eu o-SMR: Eu opean Regis y o T ansca he e Repai o Seconda y Mi al Regu gi a ion(190). ** STS/ACC TVT: Socie y o
Tho acic Su geons/Ame ican College o Ca diology T ansca he e Val e The apy Regis y(189).
ARA-II: An agonis a del Recep o de la Angio ensina II. ARM: An agonis a del Recep o de Mine aloco icoides. IECA:
Inhibido de la Enzima Con e ido a de Angio ensina. INRA: Inhibido de la Nep ilisina y del Recep o de Angio ensina.
Hemos comen ado p e iamen e, además, que el g ado de emodelado in e so inducido
po S/V es supe io al que pueden gene a la mayo ía de a amien os de IC-FE sal o, quizás,
la TRC, al y como se ha comen ado p e iamen e. Es os hallazgos son oda ía de mayo
ele ancia si alo amos el emodelado in e so inducido po pa e del Mi aClip®. Sob e es e
ema hay pocos da os, y sus esul ados son di e sos. Po una pa e, un subes udio del es udio
COAPT (191) se cen ó en alo a los cambios ecoca diog á icos que se p oducían en los
pacien es incluidos. En ellos se obse ó que, al cabo de 12 meses, an o en el g upo con ol
como en el g upo de in e ención, se p oducía un inc emen o de los olúmenes en icula es
y una caída de la unción en icula , siendo algo meno en el g upo en el que se lle aba a
cabo el implan e del disposi i o Mi aClip®. O o abajo, lle ado a cabo po Papadopoulos y
0
20
40
60
80
100
120
COAPT MITRA-FR Eu o-SMR* STS/ACC TVT** RESHAPE-HF2 T abajo ac ual
IECA/ARA-II Be a-bloquean es ARM INRA
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116
col. (192), alo ó a un o al de 86 pacien es, de los cuales 58 ecibie on a amien o
pe cu áneo con Mi aClip®, mien as que los o os 28 ac ua on como con oles, con
a amien o médico óp imo. La población del es udio se ca ac e izaba po p esen a
mioca diopa ía dila ada (VTD VI 226±78 ml) con dis unción en icula izquie da se e a (FEVI
30,9±8,1%) sin omá ica (clase uncional NYHA 3,1±0,6) e IM mode ada-se e a o se e a. El
po cen aje de u ilización de á macos al inicio del es udio e a de un 89,2% de IECA, un 96,4%
de be a-bloquean es y un 100% de ARM. Al cabo de un año, el g upo de pacien es a ados
con Mi aClip® p esen ó una educción signi ica i a del g ado de IM, con una educción lige a
pe o signi ica i a de los olúmenes en icula es y un aumen o no signi ica i o de la FEVI. En
la Tabla 28 se compa an es os cambios en e a los obse ados en nues o es udio.
Tabla 28. Compa ación de esul ados del es udio sob e emodelado inducido po Mi aClip®
lle ado a cabo po Papadopoulos y col.(192) en e al obse ado en nues o abajo.
Si uación inicial
12 meses
Cambio ela i o (n; %)
FEVI (%)
Papadopoulos y col.
31,9±8,4
33,2±9,8
1,3; +4%
T abajo ac ual
29,5±6,8
41,3±13,2
11,8; +40%
VTD VI (ml)
Papadopoulos y col.
219,0±74,0
193,0±66,0
26,0; -11,9%
T abajo ac ual
226,5±69,2
181,3±77,2
45,5; -20,0%
VTS VI (ml)
Papadopoulos y col.
152,0±68,0
136,0±43,0
16,0; -10,5%
T abajo ac ual
161,1±58,2
113,7±67,6
47,4; -29,4%
FEVI: F acción de Eyección del Ven ículo Izquie do VTD VI: Volumen Teledias ólico del Ven ículo Izquie do. VTS VI:
Volumen Telesis ólico del Ven ículo Izquie do.
Es os esul ados mues an ambién que, en una población de ca ac e ís icas simila es a
la de nues o es udio, el g ado de emodelado in e so inducido po el a amien o
pe cu áneo median e Mi aClip® es in e io al inducido po S/V, siendo especialmen e
E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Discusión
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llama i os los hallazgos en cuan o al cambió de la FEVI, pa áme o cen al que se asocia al
p onós ico de los pacien es con IC-FE .
O o abajo, lle ado a cabo po Spieke y col. (193) incluyó un o al de 29 pacien es, a los
que se les ealizó esonancia magné ica ca díaca p e ia al implan e de Mi aClip® y a los 6
meses as el mismo. Se de inió la p esencia de emodelado in e so del en ículo izquie do
como una educción supe io al 15% del VTD VI de e minado median e esonancia. Es os
pacien es p esen aban un VTD VI de 103±33 ml, un VTS VI de 60±31 ml, una FEVI de 44±13%
y un VR de la IM de 28±17 ml. Solo 10 pacien es (34%) p esen a on un emodelado in e so
signi ica i o del VI, según la de inición de es e es udio, con una educción signi ica i a de los
olúmenes en icula es, pe o sin mejo ía signi ica i a de la FEVI. Cabe des aca que la FEVI
basal esul ó se signi ica i amen e mayo en el g upo de pacien es que emodela on en e
a aquellos que no p esen a on emodelado (52±12% en e a 39±12%). Es e da o ahonda ía
más en el concep o an es p esen ado, y es que aquellos pacien es que p esen an IM
desp opo cionada pa a el g ado de dis unción en icula son los que más se bene icia ían del
implan e de Mi aClip®.
En esumen, la conclusión que se ex ae de los da os disponibles es que hay una cla a
in au ilización del a amien o con S/V en pacien es con IC-FE e IM uncional que an a se
some idos a una epa ación al ula mi al pe cu ánea en los g andes es udios y egis os.
Es os da os se unen al hecho de que el e ec o de emodelado in e so inducido po el
a amien o endo ascula median e el disposi i o Mi aclip® es meno que el inducido po la
e apia a macológica con S/V en pacien es con IM uncional con da os de se e idad e IC-FE ,
con las implicaciones p onós icas que ello conlle a.

E ec o de Sacubi ilo/Valsa án sob e el emodelado in e so global
del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Discusión
118
F en e a los da os p esen ados espec o a la epa ación endo ascula de la IM, la
e idencia del e ec o posi i o de S/V en la inducción de mejo ía sob e el emodelado
en icula izquie do y la consiguien e mejo ía de la se e idad de la IM ha sido desc i a en la
li e a u a en algunas publicaciones.
El es udio de Ma ens y col. (162), al y como ue comen ado p e iamen e, mos ó una
educción de la se e idad de la IM al cabo de 6 meses. Es e es udio se cen ó en el
emodelado in e so inducido po S/V e incluyendo pacien es con IC-FE , FEVI po debajo del
35% y sin omá icos (clase uncional NYHA II-IV), en el que la alo ación de la IM ue un da o
adicional. Al no se la p esencia de IM con da os de se e idad un c i e io pa a la inclusión en
el es udio, los pacien es p esen aban un ni el de se e idad de la misma a iable, siendo el
g ado p omedio no indica i o de se e idad al inicio del es udio (1,59 ± 1,0), es ando, de
hecho, p óximo a g ados lige os. Así mismo, en dicho abajo no se dispone de un desglose
en cuan o a los po cen ajes de cada uno de los di e en es g ados de se e idad de la
al ulopa ía mi al obse ada, solo el alo del g ado p omedio de se e idad, lo cual di icul a
un análisis en mayo p o undidad de es os da os.
En el es udio PROVE-HF (166) se obse ó que había un 5,8% de pacien es con IM g ado 3
y un 9,1% de pacien es con IM g ado 4, pa a un o al del 14,9% de la mues a. T as 6 meses
de seguimien o, se obse ó una educción ela i a del 45% del núme o de pacien es con IM
g ado 3 o 4 (8,2% del o al de pacien es), hallazgos que al cabo de 12 meses ue on simila es
( educción ela i a del 44,7% pa a un 8,4% del o al de pacien es de la mues a con IM g ado
3 o 4). A la ho a de compa a a los pacien es que p esen a on una pé dida de se e idad de la
IM en e a los que no, no se obse a on di e encias signi ica i as en cuan o a las
ca ac e ís icas basales en e ambos g upos, así como ampoco hubo di e encias en cuan o a
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del en ículo izquie do y la insu iciencia mi al uncional Discusión
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la FEVI basal, los olúmenes en icula es basales o la dosis de S/V alcanzada, es ando
p esen e únicamen e di e encias en cuan o a olumen indexado de AI y la masa indexada de
VI, siendo ambos signi ica i amen e meno es en el g upo de pacien es espondedo es.
Además, la mejo ía de la FEVI al cabo de 12 meses ue mayo en los pacien es espondedo es
(+11% en e a +7,6%, p = 0,05), hallándose ambién meno es olúmenes en icula es,
meno olumen au icula , meno masa del en ículo izquie do y unos meno es ni eles de
NT-p oBNP (912 en e a 1.512 pg/ml, p = 0,01), en e a los no espondedo es. Si
compa amos es os hallazgos con los obse ados en el p esen e es udio, se obse ó que
aquellos pacien es que pe dían se e idad de la IM p esen aban una endencia no signi ica i a
a ene unos olúmenes en icula es y au icula es izquie dos meno es al inicio. T as un año
de seguimien o, el g upo de pacien es que habían pe dido la se e idad de la al ulopa ía
mi al p esen aban unos olúmenes en icula es y au icula izquie do signi ica i amen e
meno es, una FEVI signi ica i amen e más ele ada y alo es de NT-p oBNP signi ica i amen e
más bajos que aquellos que no pe dían se e idad de la IM. Es os da os se ían indica i os de
que, a mayo g ado de emodelado in e so, mayo g ado de educción de la se e idad de la
IM uncional.
F en e a es os subanálisis de es udios cen ados en el emodelado en icula , el es udio
PRIME (165) ue el p ime ensayo alea o izado que se cen ó en la mejo ía de la IM uncional
con S/V. Se diseñó como un es udio doble ciego en el que se alea o iza on a 118 pacien es
con IM uncional c ónica debida a dis unción en icula izquie da a ecibi a amien o con
S/V o alsa án, añadido al es o de a amien o médico de IC, siendo el obje i o p incipal de
es e es udio el cambio en el AORE y en e la si uación basal y los 12 meses de seguimien o.
Los pacien es incluidos p esen aban una IC con FEVI en e el 25% y el 50%, una clase uncional
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II o III de la NYHA y, inalmen e, una insu iciencia mi al uncional ca ac e izada po la
p esencia de un AORE > 0,1 cm2, incluyéndose, po lo an o, IM uncionales mode adas o
se e as. La e iología de la insu iciencia mi al ue no isquémica undamen almen e (64%) y
p esen a on, al inicio un AORE de 0,20 ± 0,10 cm2, una FEVI de 34 ± 7% y un VR de 35 ± 16 ml.
T as 12 meses de seguimien o, se obje i ó una educción es adís icamen e signi ica i a
del AORE en el g upo de a amien o con S/V en e al g upo de a amien o con alsa án:
cambio de 0,195 ± 0,094 a 0,137 ± 0,089 cm2 en el g upo S/V, con educción de del 30%, –
0,058 ± 0,095 cm2, en e a un cambio de 0,210 ± 0,107 a 0,192 ± 0,161 cm2 en el g upo
alsa án, con educción del 9%, siendo es a di e encia es adís icamen e signi ica i a (p =
0,032). De los 104 pacien es que comple a on el es udio, 64 pacien es (62%) no p esen a on
cambios signi ica i os en la se e idad de la IM, obse ándose una educción signi ica i a de
la se e idad de la IM en 21 pacien es del g upo de a amien o con S/V y 14 del g upo de
a amien o con alsa án, en el que ambién se encon ó un empeo amien o signi ica i o en
5 pacien es, si uación que no se dio en el g upo de a amien o con S/V, al y como e leja la
G á ica 12. Se obse ó ambién una educción mayo del VR en el g upo de a amien o con
S/V en e al g upo de a amien o con alsa án, es adís icamen e signi ica i a.
En cuan o a o os pa áme os de emodelado, en e los que no se incluyó la FEVI, se halló
una educción mayo de los olúmenes en icula es en el g upo de a amien o con S/V, pe o
que solo ue es adís icamen e signi ica i a en el caso del olumen eledias ólico.
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G á ica 12. Po cen aje de cambio de la se e idad de la insu iciencia mi al a los 12 meses
en el es udio PRIME.
G á ico adap ado de (167), en el que se puede obse a cómo en el g upo de a amien o con
sacubi ilo/ alsa án hubo un mayo g ado de mejo ía de la se e idad de la insu iciencia mi al, en e al g upo
de a amien o con alsa án, en el hubo ambién de e io o de la se e idad de la al ulopa ía mi al.
A la ho a de compa a los esul ados de nues o análisis con espec o al es udio PRIME
(167), debemos ene en cuen a una se ie de conside aciones. Po una pa e, es e ensayo
incluye pacien es con un AORE supe io a 0,1 cm2, pun o de co e a pa i del cual se
conside a ía que la IM uncional es mode ada, no p esen ando da os de se e idad oda ía.
Po o o lado, se cen a únicamen e en pa áme os numé icos de medición de AORE y VR, sin
lle a a cabo una subdi isión global de la se e idad de la IM en unción g ados, al y como sí
ealizaban los abajos p e iamen e comen ados. F en e a los subanálisis del es udio PROVE-
HF y del es udio de Ma ens y col. (162), nues o es udio u iliza no solo la clasi icación en
g ados, sino ambién pa áme os numé icos, como el AORE y el VR. Sin emba go, es os
elemen os muchas eces no son calculables en la p ác ica dia ia, especialmen e cuando el
g ado de la insu iciencia mi al es lige o o lige o-mode ado, lo que limi a la compa a i a que
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Valsa án Sacubi ilo/Valsa án
Sin cambio De e io o Mejo ía
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