Motivações e perspetiva dos voluntários saudáveis que participam em Ensaios Clínicos de Fase I em Portugal : um estudo em jovens adultos

Universidade Nova de Lisboa Escola Nacional de Saúde Pública Motivações e perspetiva dos voluntários saudáveis que participam em Ensaios Clínicos de Fase I em Portugal: um estudo em jovens adultos XI Curso de Mestrado em Gestão da Saúde Beatriz Antunes Melício Setembro 2017 2 Universidade Nova de Lisboa Escola Nacional de Saúde Pública Motivações e perspetiva dos voluntários saudáveis que participam em Ensaios Clínicos de Fase I em Portugal: um estudo em jovens adultos Dissertação apresentada para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Gestão da Saúde, realizada sob a orientação científica do Professor Doutor Julian Perelman, Professor Auxiliar da Escola Nacional de Saúde Pública Setembro 2017 3 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar, gostaria de agradecer ao Professor Julian Perelman por toda a orientação e disponibilidade concedidos ao longo da realização deste trabalho. Gostaria de fazer um agradecimento especial às colaboradoras Sara Silvestre e Teresa Leão, por verdadeiramente me terem aconselhado e sobretudo por toda a preocupação e apoio em todas as fases desta dissertação. À Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa por me ter acolhido durante estes dois anos e possibilitado realizar este projeto. Gostaria ainda de agradecer à minha família, por todo o incentivo e acompanhamento ao longo de todo o meu percurso académico. Aos meus amigos e namorado, que partilharam comigo estes cinco anos e me permitiram colecionar mil e uma histórias e momentos marcantes. Por fim, gostaria de agradecer às pessoas que disponibilizaram o seu tempo para que as pudesse entrevistar, e sem as quais todo este trabalho não seria possível. 4 RESUMO O conhecimento da perspetiva dos voluntários saudáveis em relação à sua participação em ensaios clínicos de fase I é essencial para o bom funcionamento desta fase do ciclo de vida do medicamento. Neste trabalho, foram realizadas entrevistas a doze voluntários saudáveis, entre os 18 e os 30 anos de idade, que participaram pelo menos em um ensaio clínico de fase I nos últimos três anos, acerca da sua experiência de participação. Foi dada especial atenção às motivações para participar e à perceção dos indivíduos acerca da recompensa financeira oferecida. A ferramenta utilizada para a análise de conteúdo das entrevistas foi o software MAXQDA12, utilizado em investigação qualitativa. A motivação principal encontrada foi a recompensa financeira, no entanto foram encontradas outras motivações referidas pelos indivíduos para terem participado. Na sua maioria, os indivíduos consideraram a experiência como positiva, apesar de terem de renunciar a algumas atividades do seu dia-a-dia e metade dos indivíduos entrevistados participou em mais do que um ensaio clínico. A forma de recrutamento mais habitual mostrou ser a word-of-mouth, particularmente referenciação por parte de um conhecido que já tenha participado. Foi também observada a participação de alguns indivíduos de nacionalidade brasileira. Relativamente à recompensa financeira oferecida, a maioria dos indivíduos considerou que esta foi adequada, tendo referido alguns fatores dos quais depende o valor desta recompensa, designadamente do tempo, risco, deslocações, condições no internamento e mudança na rotina. Será necessário um estudo mais aprofundado da adequação da recompensa financeira, nomeadamente sugere-se a sua comparação com as bolsas de estudo atribuídas aos estudantes universitários, que são quem maioritariamente participa nesta fase de ensaios clínicos. Palavras-chave: voluntários saudáveis, motivações, recompensa financeira, ensaios clínicos de fase I 5 ABSTRACT Knowing healthy volunteer’s perspectives concerning their participation in phase I clinical trials is essential to the good functioning of this phase of a medicine’s life cycle. Twelve healthy volunteers were interviewed, aged between 18 and 30 years old, who had participated in one or more phase I clinical trial in the last three years. Special attention was given to the motivations to participate and to the subjects’ perception about the financial compensation. The content analysis was performed using the MAXQDA12 software, used in qualitative research. The main motivation was the financial compensation, although other motivations were reported. The subjects mostly considered the experience as positive, despite having to forgo some daily activities, and half of the interviewed subjects participated in more than one clinical trial. The most common recruitment strategy was word-of-mouth, particularly the referral by a known participant. Regarding the financial compensation, the majority of the subjects considered it to be adequate, having reported some factors on which this compensation depends. More research is necessary about the adequacy of the financial compensation, for instance by comparing it with university grants to students, who are the main participants. Keywords: healthy volunteers, motivations, financial compensation, phase I clinical trials 6 ÍNDICE AGRADECIMENTOS .................................................................................................... 3 RESUMO ...................................................................................................................... 4 ABSTRACT .................................................................................................................. 5 1. LISTA DE TABELAS .............................................................................................. 7 2. LISTA DE FIGURAS .............................................................................................. 7 3. LISTA DE ABREVIATURAS .................................................................................. 8 4. INTRODUÇÃO....................................................................................................... 9 5. ENQUADRAMENTO TEÓRICO .......................................................................... 10 5.1 Ensaios clínicos - conceito ............................................................................ 10 5.2 Fases dos Ensaios Clínicos .......................................................................... 13 5.3 Questões éticas ............................................................................................ 21 5.4 Ensaios Clínicos – Regulamentação em Portugal......................................... 24 6. REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................ 27 6.1 Ética em investigação científica: alguns exemplos de evolução nesta área .. 27 6.1.1 Estudos empíricos: Motivações dos voluntários saudáveis .................... 28 6.1.2 Recompensa financeira ......................................................................... 36 7. METODOLOGIA .................................................................................................. 37 7.1 Amostra ........................................................................................................ 40 7.2 Aplicação da entrevista e mini questionário .................................................. 42 8. RESULTADOS .................................................................................................... 46 8.1 Mini-questionário .......................................................................................... 46 8.1.1 Caracterização sociodemográfica .......................................................... 46 8.1.2 Número de participações em EC de fase I e recompensa financeira recebida 47 8.2 Entrevista ..................................................................................................... 48 8.2.1 Experiência dos indivíduos no primeiro EC de fase I em que participaram como voluntários saudáveis ................................................................................. 49 8.2.2 Motivações para participar em EC de Fase I ......................................... 50 8.2.3 Fatores facilitadores para participar em EC de Fase I ........................... 54 8.2.4 Custos de participação´ ......................................................................... 55 9. DISCUSSÃO ....................................................................................................... 56 7 CONCLUSÕES.................................................................................................... 65 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 66 9. ANEXOS.............................................................................................................. 72 7 1. LISTA DE TABELAS Tabela 1. Número de EC submetidos ao INFARMED entre o 2º semestre de 2005 e o 1º trimestre de 2017 ................................................................................................................. 12 Tabela 2. Resumo das características das fases dos EC ................................................. 21 Tabela 3. Resumo das características dos estudos recolhidos acerca das motivações dos voluntários em EC ............................................................................................................. 32 Tabela 4. Motivações expandidas dos voluntários dos estudos recolhidos ................... 34 Tabela 5. Dados demográficos (N = 12) .............................................................................. 46 Tabela 6. Número de participações e intervalo de valores onde se encontra a recompensa financeira recebida no primeiro EC de Fase I (N=10) ................................. 47 2. LISTA DE FIGURAS Figura 1. Desenhos típicos de ensaios clínicos .......................................................... 11 Figura 2. Número de ensaios clínicos registados ....................................................... 13 8 3. LISTA DE ABREVIATURAS AIM – Autorização de Introdução no Mercado APIFARMA – Associação Portuguesa da Indústria Farmacêutica CEIC – Comissão de Ética para a Investigação Clínica CNPD - Comissão Nacional para a Proteção de Dados EC – Ensaio Clínico (Clinical Trial) EMA – European Medicines Agency (Agência Europeia do Medicamento) EUCTR – European Union Clinical Trials Register EudraCT – European Union Drug Regulating Authorities Clinical Trials FDA – Food and Drug Administration GCP – Good Clinical Practice (Boas Práticas Clínicas) ICH – International Conference on Harmonization INFARMED, IP – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, Instituto Público PwC – Price Waterhouse Coopers RCP - Royal College of Physicians RNEC – Registo Nacional de Estudos Clínicos UE – União Europeia WMA - World Medical Association 9 4. INTRODUÇÃO A investigação clínica é essencial para que exista progresso e inovação no setor da saúde, e é necessário que a sociedade esteja desperta para a sua importância, de forma a poder intervir e tornar-se ativa e consciente quanto à sua saúde, especificamente na área de desenvolvimento de medicamentos. Segundo a Royal College of Physicians (RCP), um voluntário saudável é “um indivíduo a quem não se conheça nenhuma doença relevante para o estudo proposto, que deve estar na classe normal das medidas corporais (como o peso), e cujo estado mental é tal que o permita compreender e dar consentimento válido ao estudo” (Ferguson, 2008) 1 . A existência de voluntários saudáveis mostra que alguns indivíduos estão dispostos a participar em EC, e a contribuir para que novos medicamentos sejam desenvolvidos, trazendo novas alternativas aos doentes. É, consequentemente, importante conhecer a perspetiva desses voluntários, particularmente as motivações que os levam a participar e as formas de recrutamento mais eficazes. Assim, será possível saber como melhorar os incentivos à sua participação, sem que haja indução indevida ou coerção, e fazer com que mais pessoas compreendam a importância da fase I de EC, e se voluntariem para contribuir de forma consciente. É também fundamental conhecer a opinião dos voluntários saudáveis quanto às recompensas financeiras oferecidas pela sua participação. Deste modo será possível às instituições estabelecer e aprovar os níveis de recompensa financeira para a participação em estudos (Czarny et al., 2011) e levar a um melhor funcionamento dos EC de fase I em Portugal. Esta dissertação primeiramente terá um enquadramento teórico sobre a temática, assim como uma secção com a literatura revista considerada relevante. Seguidamente será apresentada a metodologia utilizada no estudo e os resultados obtidos. Será feita uma discussão dos resultados, comparando-os com a literatura existente, e refletindo sobre a contribuição deste estudo para a comunidade científica. Finalmente, serão retiradas as conclusões mais relevantes, assim como dadas algumas pistas para possíveis estudos futuros. 1 Traduzido pelo autor do original: an individual who is not known to suffer any significant illness relevant to the proposed study, who should be within the ordinary range of body measurements such as weight, and whose mental state is such that he is able to understand and give valid consent to the study (Royal College of Physicians, 1986 citado por Ferguson, 2008, p. 29). 16 possível determinar qual a melhor forma de administração do novo fármaco de modo a limitar os riscos e maximizar possíveis benefícios (Food and Drug Administration, [s.d.]). Existem várias formas pelas quais os voluntários saudáveis podem ser informados da existência de um determinado ensaio clínico. As comissões de ética não permitem que haja divulgação dos mesmos através dos meios sociais (televisão, rádio, jornais) (Almeida, Azevedo and Nunes, 2007), e como tal há outras alternativas usadas para o recrutamento. Alguns investigadores (Almeida, Azevedo and Nunes, 2007; Friedman et al., 2015) colocaram essa questão a participantes em ensaios clínicos de Fase I, e a maioria respondeu que a word-of-mouth, isto é, a informação transmitida oralmente entre indivíduos, foi o meio através do qual souberam da possibilidade de participação num ensaio. Lovato et al. (1997) falam ainda da seleção de possíveis participantes no seu local de trabalho. Friedman et al. (2015) colocaram os meios de recrutamento mencionados por indivíduos de meios rural e urbano em quatro categorias: interpessoal, como a word-of-mouth; media (meios de comunicação), tais como panfletos, brochuras e mesmo televisão e internet; organizações comunitárias, por exemplo através de parcerias com escolas e igrejas; e eventos, tais como feiras de saúde (Almeida, Azevedo and Nunes, 2007; Friedman et al., 2015). Podem surgir alguns problemas durante esta fase, nomeadamente a curta duração e número limitado de grupos de comparação em ensaios de controlo aleatorizados (Ellimoottil et al., 2015), a possível falha na seleção de doses ótimas e endpoints 3 adequados (Sacks et al., 2014). Também pode existir dificuldade na estimativa de eventos adversos raros, pois podem não ser encontrados mesmo numa base de dados extensa e a possibilidade de informação insuficiente para prosseguir para estudos da fase seguinte (Chin and Lee, 2008) Em Portugal, em 2016, foram submetidos ao Infarmed 26 ensaios clínicos de Fase I. Em 2017, no 1º trimestre foram submetidos 4 (INFARMED, I.P., [s.d.]). A tabela 2 mostra que após a tendência decrescente de realização de EC em Portugal, entre 2006 e 2011, registou-se a partir do ano seguinte uma subida gradual do número de ensaios, atingindo uma tendência positiva, nomeadamente dos EC de fase I (Apifarma, 2017). Esta foi a fase de EC na qual se baseou esta dissertação, tendo como amostra de estudo voluntários saudáveis que participaram em EC de fase I. 3 Um endpoint é um evento ou resultado passível de medir objetivamente, de forma a determinar se a intervenção estudada é benéfica. (National Cancer Institute, [s.d.]) 17 Fase II (estudos de Terapêutica Exploratória): Nestes estudos, o novo fármaco é administrado a um grupo de doentes com a doença ou condição para que o fármaco está a ser desenvolvido. Estes reúnem dados preliminares sobre a eficácia, isto é, testam se o medicamento funciona em indivíduos que tenham uma determinada doença ou condição. Os doentes são selecionados através de critérios relativamente apertados, levando a uma população homogénea, e são rigorosamente monitorizados. Com esses dados os investigadores podem redefinir questões de investigação, desenvolver métodos de pesquisa e elaborar novos protocolos de investigação para a Fase III (ClinicalTrials.gov, [s.d.]; Food and Drug Administration, [s.d.]). Estes estudos podem ter vários desenhos, tais como controlos concorrentes, isto é, com a terapia a ser efetuada simultaneamente nos vários grupos de participantes, e comparação com o baseline status, ou seja, os valores inicialmente registados no estudo (CenterWatch, [s.d.]). Na prática, será a comparação de participantes que receberam o medicamento com participantes com características semelhantes que receberam um placebo ou um medicamento diferente para essa doença/condição. São estudos aleatorizados (ClinicalTrials.gov, [s.d.]; European Medicines Agency, 1998). A segurança continua a ser avaliada, e são estudados os eventos adversos de curto prazo. Cada estudo inclui até várias centenas de doentes, no entanto não é suficientemente grande para demonstrar se o fármaco irá ser benéfico (Food and Drug Administration, [s.d.]). Um objetivo importante desta fase é a determinação da dose e regime posológico para os ensaios de Fase III, utilizando escalação de doses, isto é, um aumento progressivo na força do tratamento (p.ex. da dosagem), de forma a melhorar a sua tolerabilidade ou maximizar o seu efeito (Medical dictionary, 2009). Desta forma, será possível estimar a dose-resposta do fármaco que irá ser confirmada em futuros estudos (ainda na Fase II ou na Fase III) que poderão utilizar desenhos de dose-resposta, dos quais se obtém informação acerca das relações entre a dose, concentração do fármaco no sangue e resposta clínica (efetividade e efeitos indesejáveis), paralelos, havendo dois grupos de participantes que recebem diferentes tratamentos (ClinicalTrials.gov, [s.d.]; European Medicines Agency, 1994). Geralmente (mas nem sempre) as doses utilizadas nos estudos de Fase II são menores que as doses mais elevadas utilizadas na Fase I (European Medicines Agency, 1998). Os ensaios clínicos realizados nesta fase podem ter como objetivos secundários a avaliação de potenciais endpoints do estudo, regimes terapêuticos (incluindo medicações concomitantes) e populações alvo, através de análises exploratórias que examinem conjuntos de dados e da inclusão de vários endpoints nos ensaios (European Medicines Agency, 1998). Têm a duração de vários meses a dois anos, e 18 aproximadamente 33% dos fármacos prosseguem para a próxima fase (Food and Drug Administration, [s.d.]). Algumas formas de recrutamento de voluntários para ensaios clínicos de fase II ou fase III são semelhantes, e incluem a criação de bases de dados com listas de ensaios clínicos a decorrer, utilizadas para informar médicos e doentes de ensaios clínicos disponíveis, (Lovato et al., 1997) ou de potenciais participantes, que contém o registo das doenças, e são usadas para identificar doentes que possam participar num determinado ensaio (Newcomb et al., 1990). Também para as fases II e III de ensaios clínicos é possível selecionar possíveis participantes no seu local de trabalho, assim como enviar e-mails a grandes grupos de pessoas (Lovato et al., 1997). Nesta fase podem surgir alguns problemas como o “efeito do voluntário saudável”, em que os voluntários nos ensaios tendem a ser mais saudáveis do que a população em geral (Ellimoottil et al., 2015; Pinsky et al., 2007). A falta de ética, segundo alguns críticos, em ensaios com grupos de controlo com placebo cuja terapia existente é efetiva, sendo que os investigadores que os conduzem devem clarificar o motivo de não terem comparado uma intervenção com o tratamento de referência (Ellimoottil et al., 2015). Os ensaios que não são aleatorizados podem estar sujeitos a viés na avaliação dos resultados, especialmente em resultados auto reportados como a dor ou a qualidade de vida, assim como um follow-up curto e um número limitado de grupos de comparação. Para que este problema seja minimizado, são utilizados modelos de simulação, que têm guidelines específicas, para melhorar a interpretação dos resultados (Ellimoottil et al., 2015). Os ensaios clínicos estudam a eficácia e não a efetividade de um fármaco. Para tal, são feitas muitas restrições artificiais e processos atípicos (por exemplo visitas frequentes ao médico, atenção extra pelos profissionais de saúde do ensaio, procedimentos para maximizar a compliance, proibição da toma de medicamentos concomitantes). Devido a tal, os resultados podem ser diferentes do que seria observado na prática clínica corrente (Chin and Lee, 2008). A existência de várias suposições podem levar a uma interpretação não precisa dos resultados, particularmente da linearidade de fenómenos biológicos, da distribuição normal dos parâmetros dos doentes e dos resultados, dos fatores ambientais (por exemplo, padrões de resistência bacteriana) e práticas clínicas; de que os doentes inseridos em grupos para o ensaio têm uma patofisiologia e resposta ao tratamento semelhantes (normalmente têm, mas nem sempre); e relativamente aos medicamentos, por exemplo de que a dose de medicamento pode ser reproduzida de comprimido para comprimido e de lote para lote. Por vezes é necessário testar diferentes lotes e ter várias características entre os doentes para verificar se essas diferenças afetam os resultados 19 (Chin and Lee, 2008). As limitações práticas acerca da quantidade de dados passíveis de ser recolhidos num ensaio e a dificuldade na demonstração de um efeito de um endpoint que ocorre raramente (por vezes requerendo substitutos) e a informação recolhida poder não ser suficiente para prosseguir para a fase III são também problemas que podem surgir em estudos de fase II (Chin and Lee, 2008). Fase III (estudos de Terapêutica Confirmatória): Estes estudos são utilizados para demonstrar se existe benefício terapêutico num determinado produto, e são por vezes denominados estudos pivot. Reúnem mais informações sobre segurança (a maioria dos dados de segurança é recolhida nesta fase) e eficácia por estudarem diferentes populações e diferentes dosagens, usando o medicamento em combinação com outros (ClinicalTrials.gov, [s.d.]; European Medicines Agency, 1998; Food and Drug Administration, [s.d.]). Os ensaios realizados nesta fase confirmam a evidência de que o fármaco é seguro e efetivo para utilização com uma determinada indicação e numa determinada população, demonstrada na Fase II. Deste modo, fornecem uma base adequada para a aprovação de autorização no mercado (European Medicines Agency, 1998). Os resultados dos ensaios de Fase III revelam mais facilmente os efeitos secundários de longo-prazo ou os raros, uma vez que estes estudos têm uma amostra e duração maiores. Podem também explorar a relação doseresposta, ou a utilização do fármaco em grandes populações, em diferentes estádios da doença ou em combinação com outros fármacos. Participam nestes estudos, com a duração de 1 a 4 anos, entre cerca de 300 e 3000 doentes. Cerca de 25-30% dos fármacos avançam para a Fase IV, já com a informação necessária que suporte as instruções adequadas para a utilização do mesmo, sendo a informação oficial do produto (European Medicines Agency, 1998; Food and Drug Administration, [s.d.]). Após esta Fase, o processo de registo do novo fármaco é avaliado pelas autoridades competentes nacionais e pela EMA (European Medicines Agency), no caso da Europa, ou FDA (Food and Drug Administration), no caso dos EUA, com o objetivo de obtenção da autorização de comercialização do fármaco (Apifarma & PwC, 2013). De um modo geral, alguns dos problemas que existem na Fase II dos ensaios clínicos podem também ser encontrados na Fase III, aos que se acrescentam outros, nomeadamente a generalização, i.e., a possibilidade de extrapolar os resultados de um estudo para a população de doentes em geral. Para um ensaio poder ser generalizável, deve ter uma amostra de doentes que reflita a população em geral, e cuidar dos doentes como um médico o faria na prática clínica. Estes critérios não são completamente 20 cumpridos num ensaio clínico, nomeadamente a participação não é aleatória, os critérios de exclusão e inclusão são normalmente definidos de forma diferente da população em geral, e os doentes recebem tratamentos diferentes da restante população de doentes (Chin and Lee, 2008). Pode também haver falha em atingir o endpoint primário de eficácia, ocorrer eventos adversos inesperados ou graves (falha na segurança) ou não haver demonstração de valor acrescentado relativamente à terapêutica existente (Grignolo and Pretorius, 2016). A informação recolhida pode ainda não ser suficiente para o fármaco poder ser introduzido no mercado (Chin and Lee, 2008). Fase IV (estudos para Utilização Terapêutica): Todos os estudos ocorridos após a aprovação da FDA de um medicamento para comercialização. Estes não foram considerados necessários para aprovação mas são importantes para a otimização do uso do fármaco (European Medicines Agency, 1998; Food and Drug Administration, [s.d.]). Estes incluem estudos de exigência postmarket e de compromisso que são necessários ou acordados pelo promotor do estudo. Reúnem informações adicionais sobre a segurança, eficácia, ou utilização ótima de um medicamento na prática clínica normal (Apifarma & PwC, 2013) e incluem ensaios de interação entre fármacos, de dose-resposta e de suporte à utilização sob a indicação aprovada (p.ex. estudos de mortalidade/morbilidade e epidemiológicos) (ClinicalTrials.gov, [s.d.]; European Medicines Agency, 1998; Food and Drug Administration, [s.d.]). O número de doentes que participa chega a vários milhares (ClinicalTrials.gov, [s.d.]; Food and Drug Administration, [s.d.]). Também nesta fase, apesar do novo medicamento já estar introduzido no mercado, podem surgir problemas. Particularmente, por vezes as prescrições médicas são realizadas com influência das tradições, preferências do doente e considerações práticas, e não baseadas na ciência, i.e. nos resultados dos ensaios clínicos (Chin and Lee, 2008). Nem sempre as reações adversas ao novo fármaco são reportadas às autoridades competentes pelos profissionais de saúde (em Portugal, o INFARMED) ou pelo próprio doente, (p.ex. por não reconhecer o evento como reação adversa, que antes era desconhecido) e por vezes a causa de uma reação adversa é atribuída erradamente (Palleria et al., 2013; Talbot and Nilsson, 1998). 21 Tabela 2. Resumo das características das fases dos EC Fase do Estudo Objetivos Populaçãoalvo Número de participantes Duração (anos) Fase I Primeiros estudos em humanos Voluntários saudáveis 50-100 1 Fase II Avaliação da eficácia e segurança; avaliação da doseresposta Doentes 100-300 2 Fase III Avaliação da eficácia e segurança População definida 1.000-5.000 3 Fase IV Avaliação do medicamento após AIM Doentes Variável Variável Fonte: Adaptado de (Vale, [s.d.]). Ética da Investigação, Lisboa. CEIC. 5.3 Questões éticas Existem alguns pontos, relativos à ética em ensaios clínicos, que são importantes referir dado o seu peso para o cumprimento das boas práticas clínicas. Nesta dissertação serão abordados quatro, sendo eles: o balanço risco-benefício, a indução indevida e coerção, o consentimento informado e a privacidade confidencialidade. Balanço risco-benefício A incerteza quanto ao grau de risco e benefício é inerente à investigação clínica (National Institutes of Health, [s.d.]). Fazendo o balanço entre eles, é comparado o risco de danos com a participação num ensaio, nomeadamente a existência de reações adversas (graves ou não), com os seus benefícios, não só relacionados com os participantes mas com a sociedade (aquisição de novos conhecimentos e avanço da ciência) (Karlberg and Speers, 2010; National Institutes of Health, [s.d.]). Quanto ao risco, este pode ser físico, como morte, incapacitação ou infeção, psicológico, como depressão ou ansiedade, económico, como perda de emprego ou social, como descriminação por participar num determinado EC. Por vezes o participante pode receber benefícios terapêuticos, no entanto o objetivo da investigação não é fornecer cuidados de saúde (National Institutes of Health, [s.d.]). Segundo a declaração de Helsínquia, assim como nos princípios de BPC (Boas Práticas Clínicas) na investigação clínica o bem-estar do participante é mais importante que todos os outros interesses, e 22 apenas pode ser conduzida se a importância do seu objetivo ultrapassa os riscos e fardos (p.ex. o tempo necessário para participar, ou o desconforto que pode causar) para os participantes (Emanuel, Abdoler and Stunkel, [s.d.]; European Medicines Agency, 1996; Karlberg and Speers, 2010). É na fase I de EC que o balanço riscobenefício é maior, pois não existe benefício para os participantes, quer sejam saudáveis ou doentes. Não existem incentivos à participação relacionados com a saúde, uma vez que os efeitos do tratamento e a dosagem adequada não estão ainda definidos, além da duração do tratamento ser normalmente curta (dias ou semanas de exposição), o que reduz qualquer benefício terapêutico que pudesse existir (Karlberg and Speers, 2010). No entanto, apesar de não existir um benefício de saúde para esses participantes, se o estudo for conduzido com o objetivo de beneficiar a saúde da sociedade, é considerado ético, e os riscos deverão ser baixos (Emanuel, Abdoler and Stunkel, [s.d.]). A maior preocupação relativamente à segurança dos participantes é a ocorrência de reações graves imediatas após a administração, como choque anafilático ou arritmia cardíaca (Karlberg and Speers, 2010). Indução indevida e coerção Indução indevida em investigação ocorre quando é oferecido algo a um indivíduo que o leva a fazer algo que sem essa oferta não faria, sujeitando-se a riscos elevados, nomeadamente um pagamento monetário. Se deveria ou não existir este pagamento, é um tema controverso (Emanuel, Abdoler and Stunkel, [s.d.]). Pode considerar-se que existe indução indevida em investigação quando levou à participação de indivíduos que, de outra forma, não participariam, quando um indivíduo acredita que não existe outra alternativa razoável além de participar ou se a oferta monetária distorcer a avaliação dos riscos e benefícios por parte dos participantes (Largent et al., 2014). A coerção, tal como a indução indevida, leva a que os indivíduos se sintam pressionados a participar numa investigação, no entanto a coerção envolve o sentimento de ameaça, isto é, os indivíduos sentem que terão consequências negativas se não participarem (Emanuel, Abdoler and Stunkel, [s.d.]). Esta indução indevida e coerção não podem acontecer (Karlberg and Speers, 2010). A compensação financeira pela participação está relacionada inicialmente com o tempo despendido e a inconveniência na participação. Esta não deve ser demasiado atrativa de forma a tornar-se um grande incentivo a tomar maiores riscos do que se tomaria sem a mesma (Karlberg and Speers, 2010). Além da compensação financeira, também a atribuição de bens não monetários e cuidados de saúde poderão influenciar a decisão de participação do indivíduo (Largent et al., 2014). Existe então a preocupação de que indivíduos economicamente fragilizados sintam 23 mais esta pressão, podendo participar em investigações com riscos mais elevados e maior fardo, ou que a perspetiva de ganhar dinheiro leve a que os indivíduos pensem menos nos riscos que correm, aquando da tomada de decisão em participar (Emanuel, Abdoler and Stunkel, [s.d.]). No entanto esta preocupação revela-se infundada segundo alguns estudos, uma vez que atualmente os investigadores estão autorizados a pagar aos participantes um valor baseado no tempo perdido e inconveniência com a investigação, aprovado por uma entidade independente, de forma a assegurar que os participantes não se sujeitam a riscos elevados apenas pela recompensa monetária (Emanuel, Abdoler and Stunkel, [s.d.]). Consentimento informado É importante que a participação seja totalmente voluntária, sem ocorrer indução indevida ou coerção e que, para tal, os participantes possam desistir do estudo a qualquer momento (Karlberg and Speers, 2010; National Institutes of Health, [s.d.]). Se um indivíduo concorda em participar numa determinada investigação, é essencial o fornecimento de um consentimento informado, tanto oral como escrito (Emanuel, Abdoler and Stunkel, [s.d.]; Karlberg and Speers, 2010). No entanto, alguns voluntários, como crianças, doentes com Alzheimer em estado avançado, que sofreram traumatismo craniano ou tenham capacidade mental limitada, não possuem a capacidade para decidir por eles próprios acerca da sua participação; nestes casos existem regras específicas, que envolvem a autorização de terceiros (Karlberg and Speers, 2010; National Institutes of Health, [s.d.]). Segundo a ICH, um participante vulnerável é aquele “cuja vontade de se voluntariar para um ensaio clínico pode ser influenciada pela espectativa, quer justificada ou não, por benefícios associados à participação, ou uma resposta retaliatória de membros superiores de uma hierarquia em caso de recusa em participar” 4 . A questão chave quanto à vulnerabilidade é a avaliação da capacidade mental de dar consentimento do indivíduo, e as comissões de ética devem ter atenção à possível existência de coerção e indução indevida (Karlberg and Speers, 2010). O consentimento informado deve incluir que o ensaio envolve investigação, o objetivo do ensaio, o(s) tratamento(s) e procedimentos, a duração esperada do ensaio, as responsabilidades do participante, os possíveis riscos e inconvenientes, os benefícios esperados, as alternativas à investigação, a compensação e/ou tratamento disponível 4 Traduzido pelo autor do original: guideline ICH – GCP E6: “Individuals whose willingness to volunteer in a clinical trial may be unduly influenced by the expectation, whether justified or not, of benefits associated with participation, or of a retaliatory response from senior members of a hierarchy in case of refusal to participate (European Medicines Agency, 1996, p. 8). 24 no caso de danos relacionados com o ensaio, o pagamento (se existir), despesas antecipadas (se existirem) e o reconhecimento da voluntariedade da participação, com a possibilidade de desistência (Karlberg and Speers, 2010; National Institutes of Health, [s.d.]). Os ensaios clínicos só deverão começar após a obtenção e documentação do consentimento informado, e, quando surgirem novas informações relevantes para a participação do indivíduo, estas devem ser transmitidas ao mesmo pela equipa de investigação (Karlberg and Speers, 2010; National Institutes of Health, [s.d.]). Privacidade e confidencialidade A privacidade envolve estar livre da interferência por outros, particularmente em relação a informação pessoal, pensamentos e opiniões, e comunicações pessoais com outros. A confidencialidade inclui a responsabilidade de proteger essa informação pessoal de acesso, utilização, divulgação ou modificação não autorizados, perda ou roubo. Estas devem ser mantidas pela equipa de investigação, sendo que os procedimentos realizados devem ir ao encontro das obrigações de confidencialidade, em todas as fases da investigação (Emanuel, Abdoler and Stunkel, [s.d.]; Karlberg and Speers, 2010). A lei da investigação clínica, nº73/2015, afirma mesmo que “Os profissionais que acedem aos dados pessoais nos termos dos números anteriores devem garantir a confidencialidade da informação pessoal dos participantes no estudo clínico.” (Artigo 9º, nº5) 5.4 Ensaios Clínicos – Regulamentação em Portugal Até ao século XX, a investigação clínica não possuía uma regulamentação aceite, e só após a 2ª Guerra Mundial começou a haver uma maior preocupação em regular este setor (Chin and Lee, 2008). O objetivo de estabelecer regulamentação na avaliação e aprovação de tratamentos é minimizar os riscos que possam existir para humanos, particularmente para os tratamentos cuja eficácia e segurança são desconhecidas ou ainda a ser investigadas (Chow and Liu, 2004). Em Portugal, para que um ensaio clínico seja realizado, é necessário haver autorização do Infarmed, um parecer favorável da Comissão de Ética para a Investigação Clínica (CEIC) e aprovação pela Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD) (EUREC, [s.d.]; INFARMED, I.P., [s.d.]). O Infarmed “tem por missão regular e supervisionar os sectores dos medicamentos, dispositivos médicos e produtos cosméticos, segundo os mais elevados padrões de 25 proteção da saúde pública, e garantir o acesso dos profissionais da saúde e dos cidadãos a medicamentos, dispositivos médicos, produtos cosméticos, de qualidade, eficazes e seguros.” (INFARMED, I.P., [s.d.]). Para assegurar que existe proteção dos direitos, segurança e bem-estar nos estudos clínicos existe a CEIC, um organismo independente que emite pareceres éticos acerca dos protocolos de investigação que são submetidos. Assim, a CEIC “faz a avaliação prévia e a monitorização de todos os ensaios clínicos e estudos com intervenção de dispositivos médicos de uso humano.” (CEIC - Comissão de ética para a investigação clínica, [s.d.]). A CNPD tem como missão “controlar e fiscalizar o processamento de dados pessoais, em rigoroso respeito pelos direitos do homem e pelas liberdades e garantias consagradas na Constituição e na lei.” (CNPD - Comissão nacional de proteção de dados, [s.d.]). Apesar da autorização de realização dos EC ocorrer ao nível do estado membro, a European Medicines Agency (EMA) assegura que os princípios das boas práticas clínicas (BPC) são cumpridos na Área Económica Europeia (AEE), cooperando com os estados membros. Além disso, gere também a base de dados de EC conduzidos na UE (European Medicines Agency, [s.d.]). Esta é a agência que regula o medicamento, e subsequentemente os ensaios clínicos, a nível europeu. É uma agência descentralizada da União Europeia, sedeada em Londres, que começou a exercer funções em 1995. A agência é responsável pela avaliação, supervisão, e monitorização da segurança dos medicamentos na União Europeia e garante que todos os medicamentos disponíveis no mercado são seguros, efetivos e alta qualidade (European Medicines Agency, [s.d.]). A EMA coopera ainda com inspetores de BPC das autoridades reguladoras do medicamento dos estados membros (Infarmed em Portugal). As BPC são uma “guideline internacional ética e de qualidade científica para o design, gravação e reporte de ensaios que envolvam a participação de humanos” 5 , com o objetivo de garantir que os “direitos, segurança e bem-estar dos participantes estão protegidos e que os dados dos EC são fidedignos”. 6 A nível nacional, a Lei que regula a realização de ensaios clínicos de medicamentos para uso humano é a Lei n.º 21/2014, de 16 de abril (Lei da Investigação Clínica), alterada pela Lei n.º 73/2015 de 27 de julho, que transpõe a Diretiva 2001/20/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 4 de abril.(INFARMED, I.P., [s.d.]) A Lei da 5 Traduzido pelo autor do original: Good clinical practice (GCP) is an international ethical and scientific quality standard for designing, recording and reporting trials that involve the participation of human subjects (European Medicines Agency, [s.d.]). 6 Traduzido pelo autor do original: provides public assurance that the rights, safety and wellbeing of trial subjects are protected and that clinical-trial data are credible (European Medicines Agency, [s.d.]). 32 Tabela 3. Resumo das características dos estudos recolhidos acerca das motivações dos voluntários em EC Ano Fonte n Fase/tipo de ensaio clínico População/ Localização Objetivo Metodologia Pagamento do ensaio clínico principal Motivação mais reportada Outras motivações 2016 Paço, Ferreira e Leal 37 3 95,4% não participaram em nenhum ensaio ou teste de produtos de saúde Portugal. Estudantes da UBI e IPP7 1.Compreender as motivações individuais dos voluntários em ensaios clínicos e /ou testes de produtos de saúde 2.Reforçar a importância de estratégias de marketing para recrutar e manter voluntários e perceber qual a abordagem mais efetiva 1.Método dedutivo, utilizando métodos estatísticos 2.Estudo quantitativo baseado em questionários Não reportado Recompensa financeira - Psicossocial - Participação - Esforço - Recomendação - Produto 2013 Nappo, Iafrate e Sanchez 40 + 40 Estudos de bioequivalência (Ensaios clínicos de Fase I) Ensaios clínicos de Fase III Brasil 1.Analisar os motivos que levam um voluntário a participar num estudo 2. Identificar o perfil sociodemográfico dos participantes 3. Determinar se os motivos para se voluntariarem como participantes de um estudo estão de acordo com os princípios legais e 1. Método qualitativo para identificar as motivações dos participantes, baseado na perceção e comportamentos dos entrevistados 2. Método quantitativo para comparar as motivações entre grupos e as variáveis associadas a essa motivação Não reportado - Recompensa financeira para os voluntários em ensaios de Fase I - Oportunidade terapêutica para participantes em ensaios de Fase III - Altruísmo - Conhecimento - Indicação médica - Acesso a cuidados de saúde 7 UBI: Universidade da Beira Interior, IPP: Instituto Politécnico do Porto 33 éticos estabelecidos no Brasil 2008 Ferguson 65 Vários ensaios clínicos de Fase I Reino Unido Clarificar as motivações e atitudes de voluntários em ensaios clínicos de Fase I Quantitativa: Questionários em que a motivação era avaliada como “not at all relevant”, “relevant to some extent” ou “highly relevant”*8 Entrevistas Vários Recompensa financeira - Desejo de ajudar outros - Saber mais sobre a sua saúde global/ check-up de saúde - Curiosidade - Ter algo para fazer - Contacto social - Fazer parte de uma equipa 2007 Almeida, Azevedo e Nunes 13 6 Vários ensaios clínicos de Fase I Portugal. Participantes voluntários na Unidade de Famacologia Humana da BIAL Caracterizar as motivações e atitudes dos voluntários em estudos de Fase I e a sua perceção do procedimento de consentimento informado e da sua participação no estudo Quantitativa: Questionários sobre participação em estudos e personalidade, cujas perguntas avaliavam numa escala de 0 a 5 80% do salário líquido por hora de um funcionário dos setores da indústria e serviços Recompensa financeira - Curiosidade - Progresso da medicina - Check-up de saúde grátis 1993 Van Gerelden et al. 14 4 Vários ensaios clínicos com ingredientes de alimentos, inibidores de lípase, analgésicos com revestimento e anti-inflamatórios Holanda Conhecer as motivações, analisar experiências e avaliar a informação fornecida a voluntários saudáveis Quantitativa: questionários de escolha múltipla Entre 600 e 2000fl (272,27€ e 907,56€) Recompensa financeira - Acesso a cuidados de saúde - Altruísmo 8 Traduzido pelo autor do original: *”não relevante”, “relevante”, “muito relevante” 34 Tabela 4. Motivações expandidas dos voluntários dos estudos recolhidos Ano Fonte Motivações financeiras Outras motivações 2016 Paço, Ferreira e Leal Incentivos (M=4,114) - Ter acesso a check-ups grátis (M=4,239) - Incentivos alternativos: oferta de produtos, coupons de desconto, vouchers, etc. (M=4,078) - Pagamento/ incentivos financeiros (M=4,024) Psicossocial (M=3,668) - Sentimento especial de realização pessoal (M=3,606) - Dever civil (M=3,139) - Ajudar outras pessoas indiretamente (M=3,901) - Ato de voluntariado (M=3,772) - Gostar de participar neste género de projetos (M=3,601) - Benefício futuro com este estudo (M=3,987) Participação (M=4,307) - Sentir que contribuo para uma causa (M=4,300) - Sentir que contribuo para o avanço da ciência (M=4,311) - Sentir que contribuo para o desenvolvimento/melhoria de algo (M=4,292) - Ter acesso aos resultados (M=4,351) - Utilidade do produto (M=4,362) - Confidencialidade (M=4,257) - Aumento do conhecimento acerca da minha saúde (M=4,279) Esforço (M=4.329) - Tempo que terei de gastar (M=4.247) - Viagens que terei de fazer (M=4.332) - Flexibilidade de horário para participar (M=4.34) - Explicação clara/ perceção do que irá ser testado (M=4.397) Recomendação (M=3,766) - Conhecer pessoas/amigos que participaram (M=3,668) - Ter sido aconselhado a participar por alguém conhecido (M=3,402) - Ter sido aconselhado a participar pelo médico/ profissional de saúde (M=4,126) - Contacto pessoal (com os responsáveis pela aplicação do teste) (M=3,794) - Aceitabilidade social do produto (M=3,839) Produto (M=4,007) - Inovação do produto testado (M=4,158) - Relevância do produto (M=4,217) - Método de recolha de dados (M=3,646) 2013 Nappo, Iafrate e Sanchez Recompensa financeira para os voluntários em ensaios de Fase I (90%) Recompensa financeira para os voluntários em ensaios de Fase III (5%) Oportunidade terapêutica para participantes em ensaios de Fase I (0%) Oportunidade terapêutica para participantes em ensaios de Fase III (85%) Outros (Altruísmo, conhecimento, indicação médica, acesso a cuidados de saúde): Para os voluntários em ensaios de Fase I (10%) Para os voluntários em ensaios de Fase III (10%) 35 2008 Ferguson Relevante para 35% dos voluntários Muito relevante para 45% dos voluntários Motivações altruístas: - Desejo de ajudar outros (relevante para 51%, muito relevante para 32% dos voluntários) Motivações de saúde pessoal: - Saber mais sobre a sua saúde global/ check-up de saúde (relevante para 34%, muito relevante para 14% dos voluntários) Outras: - Curiosidade (relevante para 34%, muito relevante para 5% dos voluntários) - Ter algo para fazer (relevante para 18%, muito relevante para 2% dos voluntários) - Contacto social (relevante para 15%, muito relevante para 2% dos voluntários) - Fazer parte de uma equipa (relevante para 20%, muito relevante para 2%) 2007 Almeida, Azevedo e Nunes - “5” (extrema importância) para 58,1%, “4” para 30,1% dos voluntários 8,8% participaria no ensaio sem remuneração financeira, 52,9% “talvez” participasse no ensaio sem remuneração financeira - Check-up de saúde grátis: “5” para 20,6%, “4” para 30,9% dos voluntários Motivações altruístas: - Contribuir para o progresso da medicina (“5” para 19,1%, “4” para 27,9% dos voluntários) Motivações de saúde pessoal: - Check-up de saúde grátis: “5” para 20,6%, “4” para 30,9% dos voluntários Outras: - Curiosidade (“5” para 8,1%, “4” para 27,2% dos voluntários) 1993 Van Gerelden et al. 96% dos voluntários jovens, entre os 18 e os 30 anos, referiu participar devido à compensação financeira - Check-up de saúde (75% dos voluntários que referiram esta motivação tinha mais de 60 anos de idade) - Beneficiar outras pessoas (83% dos voluntários que referiu esta motivação tinha mais de 61 anos de idade) 36 6.1.2 Recompensa financeira Ao analisar os resultados, alguns autores revelaram que a remuneração financeira era a motivação mais reportada, e com maior peso na decisão de participar num ensaio (Paço, Ferreira e Leal, 2016; Nappo, Iafrate e Sanchez, 2013; Ferguson, 2008; Almeida et al., 2007). Czarny et al. (2011) realizaram entrevistas a indivíduos que já tivessem participado em EC como voluntários saudáveis. Os indivíduos foram questionados acerca de quanto consideravam ser uma recompensa financeira adequada para quatro EC hipotéticos. Para um EC com um novo medicamento experimental de dose única, a média do pagamento esperado foi de 456$ (389,20€), com mínimo de 100$ (85,35€) e máximo de 3,000$ (2560,54€). No estudo de Gelderen et al. (1993), através da aplicação de questionários, observou-se que a maioria dos indivíduos que já tinha participado em EC como voluntário saudável considerou a compensação financeira razoável (81%). A maioria desses voluntários tinha participado em EC com quatro dias de duração, oito horas cada dia, com determinadas restrições, como dieta e parar de fumar. A compensação financeira foi de cerca de 600fl (272,27€), isto é, cerca de 150fl (68,07€) por dia. Bigorra and Baños (1990) referiram que em Espanha a recompensa financeira varia bastante com as características do EC. Um voluntário que participe num EC de um dia, sem procedimentos invasivos, pode receber uma média de 5000ptas (30,05€). Em EC associados a maior inconveniência, nomeadamente estudos de farmacocinética de um dia, que requer várias colheitas de sangue, podem receber entre 10 000ptas e 15 000ptas (60,10€ e 90,15€). A maioria dos voluntários saudáveis, tendo já participado em EC, considerou esses valores adequados (83,7%). 37 7. METODOLOGIA O método utilizado nesta dissertação foi o caso de estudo. Segundo Webster (2009), caso de estudo é “uma análise intensiva de uma unidade individual (como uma pessoa ou comunidade), que salienta fatores de desenvolvimento relativamente ao ambiente.” 9 (Flyvbjerg, 2011) Este “é baseado em investigação, inclui diferentes métodos e é baseado em evidência” 10 (Simons, 2008). O caso de estudo foca-se numa “unidade individual” e é definido pela seleção da unidade individual do estudo e determinação dos limites (“boundaries”) do mesmo. Este método confere detalhe e profundidade à unidade do estudo, podendo ser aplicado utilizando metodologia qualitativa, quantitativa ou mista (Flyvbjerg, 2011). Tem a vantagem de ser flexível relativamente à duração do estudo, sendo que pode ser aplicado em estudos que durem entre dias e anos (Leavy, 2014). O método de caso de estudo foi o utilizado nesta dissertação pois permitiu gerar conhecimento em profundidade do tópico em estudo, e responder à questão de investigação: “Quais as motivações e perspetivas dos voluntários saudáveis em EC de fase I em Portugal?”. Assim, este método possibilitou obter a informação da forma mais adequada para responder aos objetivos propostos inicialmente. O caso de estudo foi Portugal, e a unidade de estudo foi uma amostra da população de jovens adultos que participou em EC de fase I como voluntário saudável nos últimos 5 anos. Utilizando este método, foi possível responder da melhor forma ao objetivo geral, Perceber quais as motivações que levam um voluntário saudável a participar num Ensaio Clínico de fase I, numa amostra de jovens adultos. e aos objetivos específicos, Compreender a influência do número de participações de um indivíduo nas motivações para participar num EC de fase I como voluntário saudável; Perceber os fatores facilitadores da participação de jovens adultos em EC de fase I; Perceber a importância dos incentivos financeiros nas motivações para participar num EC de fase I como voluntário saudável. Foi utilizada uma metodologia mista, com aplicação de metodologia qualitativa, baseada em entrevistas semiestruturadas; complementada com a utilização de metodologia 9 Traduzido pelo autor do original: An intensive analysis of an individual unit (as a person or community) stressing developmental factors in relation to environment (Webster, 2009 citado por Flyvbjerg, 2011, p.301). 10 Traduzido pelo autor do original: It is research-based, inclusive of different methods and is evidence-led (Simons, 2008, p.21). 38 quantitativa, com a aplicação de mini questionários, conduzidos pela investigadora. A metodologia mista, segundo Johnson, Onwuegbuzie e Turner (2007), é “o tipo de investigação no qual um investigador ou equipa de investigadores combina elementos das abordagens de investigação qualitativas e quantitativas (p.ex., uso de pontos de vista qualitativos e quantitativos, recolha de dados, análise, técnicas de inferência), com o propósito de extensão e profundidade da compreensão e corroboração.” 11 Neste caso, foi considerado que utilizar apenas metodologia qualitativa não era suficiente para responder aos objetivos propostos, como tal foram utilizados os dois métodos de forma a melhorar a qualidade da investigação qualitativa realizada, como sugere (Flick, 2007). Foi utilizada metodologia qualitativa uma vez que permite que nos centremos no contexto de cada indivíduo e na sua experiência subjetiva, neste caso a de ser voluntário saudável num EC de fase I. Para tal, foi necessário observar as explicações ou descrições dos indivíduos envolvidos no estudo (Barbour, 2014). A utilização desta metodologia permitiu saber qual a experiência dos indivíduos no primeiro EC de fase I em que participaram e particularmente quais as suas motivações para o fazer, de forma a não as colocar em categorias definidas a priori. Para complementar a metodologia qualitativa, foi também utilizada metodologia quantitativa, com a aplicação de mini questionários. Este método permitiu ter acesso aos dados demográficos dos indivíduos para futura discussão e comparação. Utilizando uma metodologia mista foi possível colocar a mesma questão na entrevista e no mini questionário, de forma a existir uma confirmação das respostas dadas nas duas situações. Foi utilizado, ainda que de forma simples e breve, o método de triangulação, inserido na metodologia mista. A triangulação, segundo Flick (2014), significa usar várias perspetivas metodológicas ou teóricas numa determinada questão que é estudada. Esta técnica oferece várias formas de comparação num estudo, como por exemplo a comparação de uma entrevista com um questionário (Flick, 2007), que foi a forma utilizada nesta dissertação. A técnica de triangulação para confirmação é utilizada na fase de recolha de dados (Flick, 2014) e tem como objetivo demonstrar similaridade ou convergência de duas medidas de uma mesma construção teórica, permitindo aumentar a fiabilidade dos dados (Breitmayer, Ayres and Knafl, 1993). 11 Traduzido pelo autor do original: Mixed methods research is the type of research in which a researcher or team of researchers combines elements of qualitative and quantitative research approaches (e.g., use of qualitative and quantitative viewpoints, data collection, analysis, inference techniques) for the broad purposes of breadth and depth of understanding and corroboration (Johnson, Onwuegbuzie and Turner, 2007, p. 123). 39 Neste caso, os indivíduos foram questionados usando ambas as metodologias, qualitativa e quantitativa, relativamente a duas questões, em quantos ensaios clínicos participaram e em que datas, Entrevista: Já participa em ensaios clínicos de fase I há muito tempo? Em quantos participou? Questionário: Em quantos ensaios clínicos de fase I já participou? Diga, para cada um deles, em que ano é que decorreram. e qual o valor de recompensa financeira recebido na primeira participação num EC de fase I, como voluntário saudável, Entrevista: Que valor monetário – aproximado - lhe foi dado para compensação da sua participação? Questionário: Em que intervalo de valores se encontra o pagamento que recebeu pela sua participação no primeiro ensaio em que participou? □ 25€ - 75€ □ 75€ - 150€ □ 150€ – 300€ □ 300€ – 500€ □ >500€ Utilizando a triangulação para confirmação, foi possível verificar se as respostas foram iguais em ambas as situações, entrevista e questionário, nestas duas questões. Além disso, na questão referente ao valor da recompensa recebida na primeira participação num EC de fase I, se o indivíduo não respondesse na entrevista por algum motivo (p.ex. por considerar que a sua privacidade estivesse a ser invadida, ou por crer que a recompensa oferecida não fosse legalmente aceite), seria possível “moderar” a questão e obter o intervalo de valores no qual se inseriu essa recompensa, no mini questionário. Em ambas as questões, se o indivíduo, durante a entrevista, não se lembrasse do número de EC, das datas ou do valor da recompensa recebida, durante o preenchimento do mini questionário teria a possibilidade de voltar a pensar sobre essas temáticas. 40 7.1 Amostra Segundo dados do Infarmed (2017), em maio estavam a decorrer 382 EC em Portugal, sendo a sua maioria de fase III, com a previsão de participação de cerca de 13 mil voluntários (embora o número real de participantes seja habitualmente inferior no final dos estudos). Relativamente aos EC de fase I, no ano de 2016 foram conduzidos 26, o maior número atingido desde sempre (Infarmed, 2017). Dado que não foi possível ter acesso a uma base de dados com os indivíduos que participaram em EC de fase I nos últimos 3 anos, recorreu-se à amostragem por “bola de neve”. Segundo Flick (2007), este método consiste na referenciação, por parte de cada indivíduo, de outras pessoas que possam ser relevantes para o estudo. Este tipo de amostragem é vantajoso no caso de se querer estudar populações a que se terá maior dificuldade de acesso, e nesses casos, a referenciação é a melhor forma de obter uma amostra (Biernacki and Waldorf, 1981). Uma vantagem da amostragem por “bola de neve” é o facto do investigador poder ativamente e deliberadamente controlar o início, progresso e fim da amostra (Biernacki and Waldorf, 1981). Assim, foi selecionada numa primeira fase uma amostra inicial de três pessoas com as características pretendidas, que, por sua vez, indicaram outras pessoas que também participaram em EC de fase I com as seguintes características: - Indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos e igual ou inferior a 30 anos que tenham participado em ensaios clínicos de fase I como voluntários saudáveis nos últimos 3 anos. Segundo Ferguson (2008), quem participa maioritariamente em EC de fase I são pessoas desempregadas, reformadas e estudantes universitários (particularmente estudantes de medicina). Dá ainda o exemplo de um EC (TGN1412 trial), que especificava que os indivíduos deveriam ter entre 18 e 40 anos, sendo que participaram voluntários entre os 19 e os 34 anos. Almeida, Azevedo and Nunes (2007) referem ainda que, em Portugal, foi dada prioridade ao recrutamento de estudantes universitários que residam na área metropolitana onde o centro de ensaios se localiza, uma vez que a participação de indivíduos desempregados ou com um baixo grau de habilitações académicas pode ser considerada como exploração. Outros estudos empíricos acerca das motivações e experiências de voluntários saudáveis em EC de fase I também recrutaram indivíduos maioritariamente nesta faixa etária (Nappo, Iafrate and Sanchez, 2013). Assim, a faixa etária da amostra foi selecionada com base na informação destes estudos. 41 A amostra selecionada foi de 12 indivíduos e, apesar de este número ser inferior ao de estudos qualitativos semelhantes, nomeadamente os de Ferguson (2008) e Nappo, Iafrate and Sanchez (2013), esta foi satisfatória para obter informação sobre as principais motivações dos indivíduos em participar em EC de fase I. Guest (2006), que estudou qual o número de entrevistas suficiente realizar numa investigação, descobriu que a maioria dos códigos colocados no guião final (92%) da sua análise foram identificados após as primeiras doze entrevistas realizadas num dos países em estudo. Isto é, em termos de variedade de temas referidos, muito poucos “escaparam” nas primeiras fases de análise. Este autor refere ainda que a prevalência dos códigos encontrados nas primeiras doze entrevistas se manteve ao longo da restante análise e a saturação, na sua maioria, ocorreu ao final de doze entrevistas. Resumindo, depois de doze entrevistas, temas novos surgiram raramente e progressivamente ao longo da continuação da análise (Guest, 2006). Verificou-se para este estudo que no final das doze entrevistas existia alguma repetição e que não surgia informação nova que possibilitasse desenvolver novas categorias ou acrescentar informação às já existentes (conceito referenciado pela literatura como tendo atingido a saturação) (Barbour, 2014; Ondrusek, 2010). Por este motivo, o recrutamento terminou nos 12 indivíduos (n=12), tendo conseguido uma amostra equilibrada relativamente ao género, com 6 homens e 6 mulheres. O facto de os indivíduos terem sido recrutados independentemente de uma clínica ou centro de EC de fase I teve algumas vantagens. Deste modo, não houve restrições a nível de dias e horas de realização das entrevistas, impostas por um centro de EC; nem existiu a preocupação de o centro permitir ou não acesso à sua lista de participantes. Relativamente à escolha de há quanto tempo tinham participado no primeiro EC de fase I, esta foi feita de forma a reduzir o risco de viés de memória. Este critério foi aplicado com base na literatura. Gelderen et al. (1993), no estudo empírico que realizaram acerca das motivações e perceções dos participantes em ensaios, incluíram indivíduos que tivessem participado em estudos até três anos antes. Outros autores, que realizaram também estudos empíricos acerca das motivações dos voluntários em EC de fase I para participar, incluíram indivíduos que tivessem participado em EC até dois anos antes (Nappo, Iafrate and Sanchez, 2013). No seu estudo empírico, Almeida, Azevedo and Nunes (2007) incluíram indivíduos que tivessem participado em EC de fase 1 até cerca de um ano antes. Com base na observação deste critério na literatura, foi escolhido o intervalo de tempo até há 3 anos. 48 Relativamente ao número de ensaios clínicos em que cada indivíduo participou, a maioria participou em apenas um ensaio de fase I como voluntário saudável. Durante a entrevista foi também questionado qual o número de vezes que cada indivíduo participou num EC de fase I. As respostas foram iguais às obtidas no mini questionário (confirmação). 8.2 Entrevista Os indivíduos foram questionados acerca de qual foi a duração do primeiro EC de fase I em que participaram. A maioria dos indivíduos, dez em doze, participou num EC com dois períodos de internamento, de cerca de três dias e duas noites. O intervalo entre esses dois períodos foi maioritariamente de duas semanas, durante as quais os participantes foram para casa e mantiveram a sua rotina habitual. O primeiro EC de fase I em que dois dos indivíduos participaram teve também dois períodos de internamento, de cerca de dois dias e uma noite no centro de EC, um deles com uma e outro com duas semanas de intervalo. Foi questionado se, durante os períodos de internamento, os participantes tiveram ou não possibilidade de sair do centro de EC. Todos os indivíduos responderam que não puderam sair durante os dias em que estavam internados. Todos os indivíduos responderam ter falado sobre a sua participação no primeiro EC de fase I com outras pessoas. No entanto, um indivíduo de nacionalidade brasileira omitiu a sua participação à família. “I: E falaste com outras pessoas sobre a tua motivação ou sobre receios que pudesses ter? E: Falei na altura com o meu, o meu colega que me, que me disse, discuti um bocado com ele a segurança desse tipo de coisas, que era a primeira vez também que estava a ouvir falar tão proximamente disso, uma pessoa ouve falar que existem ensaios clínicos mas nun nunca ninguém veio dizer “olha, participa num ensaio clínico”, é uma coisa que está ali” (Entrevista 9) A maioria dos indivíduos entrevistados, no primeiro EC de fase I em que participaram, recebeu entre 300€ e 500€ de recompensa. Quando, durante a entrevista, foi questionado qual o valor recebido como recompensa pela participação no primeiro EC de fase I como voluntários saudáveis, dois indivíduos receberam cerca de 250€, num EC com duração de cerca de dois dias e uma noite, com dois períodos de internamento. Os restantes indivíduos participaram num EC com cerca de três dias e duas noites de internamento, também com dois períodos. Dois destes indivíduos receberam cerca de 49 300€, um indivíduo recebeu cerca de 350€, dois indivíduos receberam cerca de 400€ de recompensa, quatro indivíduos receberam cerca de 450€ e um indivíduo recebeu cerca de 500€ no primeiro EC de fase I. 8.2.1 Experiência dos indivíduos no primeiro EC de fase I em que participaram como voluntários saudáveis No início da entrevista foi questionado de forma aberta aos indivíduos como foi a sua primeira experiência num EC de fase I. A maioria classificou a experiência de participação como positiva ou negativa. Seguidamente, foi questionado se participavam em EC há muito tempo e em quantos participaram ao todo (tabela 7). A maioria respondeu ter tido uma experiência positiva, neste caso, dez em doze indivíduos. Foram especificados alguns dos aspetos que tornaram a experiência de participação positiva. Foi referido por cinco indivíduos o tratamento por parte da equipa colaboradora do EC como um aspeto positivo da sua experiência de participação, sendo que um deles, de nacionalidade brasileira, salientou a alimentação fornecida como parte deste tratamento. Cinco indivíduos consideraram as condições dadas durante o regime de internamento, um indivíduo mencionou a ausência de complicações durante a sua participação no EC, três indivíduos, com formação na área da saúde e ciências da saúde, referiram a aquisição de novos conhecimentos, três indivíduos mencionaram o conhecimento de novas pessoas durante o EC e um indivíduo referiu a curta duração do EC como aspetos positivos da sua participação no 1º EC. Existiram também alguns aspetos negativos abordados pelos indivíduos, relativos à sua participação no 1º EC. A alimentação foi referida por dois indivíduos, o facto de o internamento ser um período de tempo entediante foi apontado por dois indivíduos, o facto de ser picado várias vezes com agulha durante o EC foi mencionado por um indivíduo e a necessidade de acordar cedo para participar no EC foi referida por um indivíduo. No entanto estes aspetos não levaram a que nenhum indivíduo considerasse o 1º EC como uma experiência negativa. Os indivíduos foram questionados sobre como tiveram conhecimento do primeiro EC de fase I no qual participaram. Onze dos doze indivíduos responderam ter sido através de terceiros, que os informaram da existência de EC onde participavam voluntários saudáveis (método word-of-mouth). Destes, dois indivíduos tiveram conhecimento de EC por um colaborador numa equipa que trabalha em EC. Um dos indivíduos de nacionalidade brasileira, que soube da possibilidade de participação no EC através do 50 método word-of-mouth, mostra que o processo de recrutamento poderá funcionar por redes, entre pessoas com dificuldades financeiras de uma mesma comunidade. “E: Foi um grupoo… Porque é assim, tem alguns grupos de brasileiros no Facebook e Whatsapp, e nesses grupos às vezes temmm algumas alguém que fica que fala alguma alguma forma de ganhar algum dinheiro extra ou alguma coisa do tipo e alguém sugeriu uma vez num grupo que eu estava, que era um grupo da universidade. E que era só era só de brasileiros? Era só de brasileiros é tipo, é um grupo em que as pessoas vêm, que geralmente vêm as pessoas sem família, vêm sozinhas então para se integrar um com os outros formam os grupos do Whatsapp paraaa paraaa enfim para interagir (?) com coisas… I: [interrompe em tom baixo] Hm hm. E: …para sair e não sei quê, para fortalecer comunidade vamos dizer assim. I: Hm hm. E: E aí nesse grupo alguém alguma vez falou ”Ah! Temmm, estou sabendo de alguma coisaaa que precisa mandar um e-mail para esse lugar só que é para experiência e não sei o quê.”” (Entrevista 6) Somente um indivíduo soube do primeiro EC no qual participou através de flyers (panfletos), distribuídos perto do local onde estudava. Dos doze indivíduos, nove inscreveram-se no site/base de dados da empresa que realiza EC de fase I após saberem da existência da possibilidade de participação nos EC. Após essa inscrição obtiveram resposta da empresa de EC. Um indivíduo contactou a empresa por e-mail, tendo depois um retorno por via telefónica por parte da mesma. Apenas um indivíduo contactou a empresa pela primeira vez por via telefónica, e um indivíduo dirigiu-se pessoalmente à clinica de EC. 8.2.2 Motivações para participar em EC de Fase I Durante a entrevista, foi perguntado aos participantes quais as motivações que os levaram a ser voluntários no primeiro EC de Fase I que tenham realizado. A tabela 8 apresenta as motivações para participar num EC de fase I, por ordem de frequência, referidas pelos indivíduos durante a entrevista. 51 Tabela 8: Motivações para participar num EC de fase I (N=12) MOTIVAÇÕES DOS PARTICIPANTES Recompensa financeira Motivações altruístas Curiosidade Motivações de saúde pessoal Quando questionados acerca das motivações que levaram os indivíduos a participar no primeiro EC de fase I, a resposta mais comum foi a atribuição de uma recompensa financeira pela participação, referida por todos os entrevistados. “I: Ah então consideras o argumento financeiro um motivo importante para para participares? E: Sim [ri levemente], sou sincero obviamente que é o principal ahh, não necessitam propriamente eles eles geralmente têm sempre voluntários suficientes não… pronto eles estão sempre a pedir para nós se conhecemos pessoas para tentar reencaminhá-los para lá mas não penso que não que não está a haver qualquer tipo de problemas em que estes ensaios clínicos sejam… efetuados por isso obviamente eles não precisam de mim [ri levemente]” (Entrevista 4) Alguns dos indivíduos eram estudantes universitários, e referiram a recompensa financeira como uma ajuda no pagamento das despesas com os estudos. Para um indivíduo, de nacionalidade brasileira, a recompensa financeira foi tida como um ganho monetário extra (motivação secundária) na participação no seu segundo EC. Outro indivíduo de nacionalidade brasileira refere também que não existem bolsas para cursos de mestrado em Portugal, o que o levou a participar no EC. “E: No segundo ensaio ahm teve a questão do dinheiro mas teve mais como extra na altura já não precisava, já tinha conseguido um trabalho um part-time também então estava bem”(Entrevista 5) E: (…) na segunda foi mais uma questão de “não, está bom vamos ter um dinheiro extra também ee ver como vai ser”” (Entrevista 5) “E: Eee aí os brasileiros, grande parte dos que eu conversei, queriam pegar dinheiro para, viajar. Para conhecer, aproveitar que estavam na Europa e conhecer outros pontos também. I: Hm hm. E: Porque no Brasil tinha um sistema de bolsas, tinha uns convénios. 52 I: Hm hm. E: Só que era para as coisas básicas então para, para alimentação, moradia, essas coisas, não para viajar a Europa, para beber na Adega Leonor, esses bares, não aí não. I: Claro [sorri]. E: Então tipo, aí depende muito da motivação de cada um. (…) Mas era uma coisa que é que eu achava interessante, que eles [estudantes de ERASMUS] queriam pegar para viajar para aproveitarem (?) que estavam na Europa. (…) No meu caso era mais porquee, como eu estou morando aqui não é, já faz dois anos que eu moro aqui, então… não era mais para passear. Era mais para, continuar mantendo terminar o mestrado, I: Hm hm. E: e aí ficar tranquilinho. Que acho que depois eu consigo viajar, já consegui viajar, sem isso, consigo viajar depois sem isso também. [sorri] ” (Entrevista 6) Relativamente ao valor da recompensa recebido no primeiro EC de fase I, a maioria dos participantes considerou que foi adequado. Apenas um indivíduo considerou o valor da recompensa financeira como inferior ao que deveria ter recebido. Os indivíduos foram questionados sobre qual o valor mínimo de recompensa que receberiam para participar novamente num EC de fase I. Estes responderam que a recompensa recebida iria depender de vários fatores: tempo, risco, deslocações, condições no internamento e mudança na rotina. Dos indivíduos entrevistados, seis consideraram o tempo necessário despender e quatro indivíduos referiram o risco associado à participação como determinantes do valor mínimo a receber. Alguns indivíduos consideraram que se o risco de participação fosse elevado, mesmo que a recompensa fosse também elevada, não participariam. “E: Não, isso podem até me pagar muito mas se eu vir que tem risco depende do medicamento para o que for eu não tomo não. Tipo, tem de ser algo também que eu veja quee, realmente que é meio tranquilo que eu veja que não vai me dar… que os efeitos colaterais também são tranquilos” (Entrevista 10) Dois indivíduos mencionaram o medicamento administrado, as deslocações foram referidas por três indivíduos, sendo que um destes dois indivíduos referiu o facto de ter de fazer refeições fora de casa para participar no EC e três indivíduos consideraram as condições durante o período de internamento como um dos fatores de que a recompensa financeira depende. 53 “E: No caso enquanto estamos deitados podemos estar a fazer desde ler estudar ver séries mil e uma coisas portanto… ainda conseguimos rentabilizar o tempo duas vezes que é estamos a ganhar dinheiro e a fazer outras coisas que também precisamos de estar a fazer… I: Pois. E: Portanto é o dois em um. Ou o três em um. [ri levemente] (Entrevista 11) Um indivíduo considerou a mudança na sua rotina como fator de que depende a recompensa recebida pela sua participação. Sete dos doze indivíduos responderam que, tendo em conta os fatores acima referidos, a recompensa mínima que estariam dispostos a receber situava-se entre os 250€ e os 700€ para um ensaio com dois períodos de internamento, de cerca de um fim-desemana cada período, incluindo as consultas de follow-up. Os valores mencionados foram, por ordem crescente: 250€, 300€, 400€, 450€, 550€, 600€ e 700€. Dos indivíduos que atribuíram um valor de recompensa mínimo por EC, os que participaram em mais do que um EC não aceitariam uma recompensa de menos de 450€. Apesar da recompensa financeira ter sido a motivação principal, existiram outras motivações que levaram os indivíduos a participar no seu 1º EC. Três indivíduos, dois deles de nacionalidade brasileira, referiram a saúde pessoal, nomeadamente o acesso a exames médicos, como motivação para participar no primeiro EC de fase I, sendo que um deles mencionou a possibilidade de tratamento de uma condição desconhecida como motivação e um indivíduo referiu o facto de poder vir a necessitar do tratamento no futuro, e o centro de EC ser um local seguro para o testar. Dois indivíduos referiram motivações altruístas, nomeadamente o desejo de ajudar os outros ou de contribuir para avanços na medicina e dois indivíduos apontaram a curiosidade como motivação. Dos seis indivíduos que participaram em mais do que um ensaio, quatro responderam ter tido a mesma motivação para entrar nos ensaios seguintes que no primeiro EC. Apenas um indivíduo mencionou motivações diferentes nos ensaios seguintes em que participou, relativamente ao primeiro EC. Este considerou a recompensa financeira como uma motivação secundária, e a insistência por parte da empresa de EC e a falta de voluntários disponíveis como motivações para participar novamente. “I: Ahm, e a tua motivação foi a mesma em todos os ensaios deste tipo em que participaste? 54 E: Ahhm… No segundo ensaio ahm teve a questão do dinheiro mas teve mais como extra na altura já não precisava, já tinha conseguido um trabalho um parttime também então estava bem, eee e eu tive uma certa insistência da clínica para que eu pudesse participar. Então como eles estavam um pouco sem, sem participantes, sem voluntários disponíveis para fazer então tentaramm, “está tudo bem eu tenho esse tempo livre vamos lá”. Então foi uma certaa foi um um um convite um pouco insistente “então tudo bem, vamos lá” foi mais ou menos isso.” (Entrevista 5) 8.2.3 Fatores facilitadores para participar em EC de Fase I Além das motivações, foram também encontrados fatores facilitadores da participação, nomeadamente o baixo risco, ter tempo livre, a participação prévia de conhecidos como voluntários saudáveis, a curta duração do EC e a facilidade na burocracia associada à recompensa financeira. Oito dos doze indivíduos referiram o baixo risco da toma do medicamento como fator facilitador da participação. Todos os indivíduos que participaram em dois ou em três EC consideraram o baixo risco como fator facilitador para participar no 1º EC, ao contrário do único indivíduo que participou em cinco EC, que não referiu este aspeto. Dos cinco indivíduos com formação na área da saúde, quatro referiram o baixo risco como fator facilitador da participação. “E: (…) Depois também, na primeira vez, fiquei mais descansada porque… prontos eu sou estudante de medicina sabia o que é que estava a tomar, sabia que aquilo era uma “substância ativa X” qualquer se calhar, eu tomei “substância ativa X” no primeiro ensaio. Qualquer, não é assim um medicamento que digamos assim é muito… quero dizer todos os seus todos os medicamentos têm os seus efeitos laterais, mas se calhar qualquer médico numa situação em que veja que uma pessoa está mais num estado “de uma condição de saúde Y” ou desconfie (?) dá-lhe uma “substância ativa X” e com relativa segurança, não há problema nenhum. Portanto deixou-me mais descansada na altura ser um medicamento desses.” (Entrevista 9) Um dos indivíduos referiu que, apesar da toma do medicamento poder ter um risco associado, comparativamente a outros medicamentos este era mais baixo. Dos doze indivíduos entrevistados, três referiram o tempo livre de que dispunham para o EC, dois deles sendo estudantes sem emprego. Dois indivíduos consideraram a participação prévia de conhecidos como fator facilitador para participar no primeiro EC de fase I e um indivíduo referiu a curta duração do primeiro EC de fase I como fator facilitador. Um 55 indivíduo, de nacionalidade brasileira, refere ainda a questão da facilidade em termos burocráticos no pagamento da recompensa financeira. Apenas o indivíduo que participou em cinco EC mencionou as boas condições oferecidas durante o regime de internamento como fator facilitador da participação. 8.2.4 Custos de participação Foi questionado aos indivíduos o que deixaram de fazer para participar no seu 1º EC. Foi referido pela maioria que, para poderem participar, era obrigatório seguirem determinadas restrições. Estas restrições incluíam a impossibilidade de ingerir determinados alimentos, referido por cinco indivíduos; a impossibilidade de praticar exercício físico, referido por três indivíduos; a impossibilidade tomar medicamentos, referido por três indivíduos e a impossibilidade de fumar, referido por dois indivíduos. Estas restrições eram impostas para um intervalo de tempo determinado, antes e durante a participação no EC. Além das restrições impostas, quatro indivíduos renunciaram a oportunidades de lazer, dois indivíduos faltaram a aulas escolares, dois indivíduos faltaram ao emprego, tirando dias de férias para participar no EC, e um indivíduo faltou a atividades de voluntariado social, parte da sua rotina habitual. 56 9. DISCUSSÃO Características sociodemográficas dos indivíduos A seleção de uma faixa etária restrita para o estudo, entre 18 e 30 anos, permitiu um maior aprofundamento das motivações e experiências em EC dos indivíduos com estas idades. A média de idade dos indivíduos foi de 24,3 anos, sendo que a média de idades dos homens foi superior à das mulheres. Gelderen et al. (1993), apesar de não atribuir limite superior de idade no seu estudo com voluntários saudáveis, observou que a maioria dos indivíduos eram jovens, e atribui esse facto aos estudantes serem um grupo fácil de recrutar e provavelmente saudável. Nappo, Iafrate and Sanchez (2013) repararam que o intervalo de idades com maior número de indivíduos foi entre 21 e 30 anos (47,5%). Também Almeida, Azevedo and Nunes (2007), no seu estudo em Portugal, observaram que o intervalo de idades dos voluntários saudáveis participantes em EC de fase I foi entre 18 e 45 anos e média de 26,9±5.5. Estes autores referem ainda que foi dada prioridade ao recrutamento de estudantes universitários que residam na área metropolitana onde o centro de ensaios se localiza. Deste modo, é possível afirmar que o intervalo de idades selecionado para este estudo é onde se encontra a maioria dos voluntários saudáveis que participam em EC de fase I em Portugal. A maioria dos indivíduos era estudante, o que também corrobora os estudos de alguns autores (Almeida, Azevedo and Nunes, 2007; Ferguson, 2008; Gelderen et al., 1993), que mostraram que a maioria dos participantes em EC de fase I são estudantes universitários, uma vez que à partida terão maior disponibilidade de tempo (Ferguson, 2008). Como acima referido, em Portugal é dada prioridade de participação a estudantes universitários residentes perto do centro de ensaios, uma vez que a participação de indivíduos desempregados ou com uma baixo grau de habilitações académicas pode ser considerada como exploração (Almeida, Azevedo and Nunes, 2007). Recrutando maioritariamente indivíduos com um grau elevado de escolaridade poderá assegurar uma melhor compreensão do consentimento informado e uma menor suscetibilidade de aceitar situações com um risco elevado (Almeida, Azevedo and Nunes, 2007). As outras duas categorias incluem trabalhadores não qualificados com baixos salários e “guinea pigs” (cobaias) profissionais, que participam como forma de manter um estilo de vida marginal. Dos dez indivíduos que eram estudantes, cinco eram estudantes da área da saúde. Segundo Ferguson (2008), é frequente que alunos de medicina participem como voluntários saudáveis em EC de fase I. 57 Recrutamento de voluntários saudáveis A maioria, onze em doze indivíduos, soube da existência do 1º EC de fase I no qual participou através de outra pessoa que lhe transmitiu essa informação. De acordo com alguns autores (Almeida, Azevedo and Nunes, 2007; Ferguson, 2008), a forma mais comum de recrutamento de voluntários saudáveis é através do método word-of-mouth (boca-a-boca), nomeadamente através de pessoas que já tenham participado em EC de fase I. Somente um indivíduo soube da possibilidade de participar num EC de fase I como voluntário saudável através de flyers (panfletos). Deste modo verifica-se que, tal como concluiu Almeida, Azevedo and Nunes (2007), cujo estudo mostrou que apenas 7,4% dos indivíduos souberam da possibilidade de participação no EC através deste método, este método é pouco eficaz para o recrutamento de voluntários saudáveis. Ainda segundo Almeida, Azevedo and Nunes (2007), não é permitido publicitar em massa a possibilidade de participação num EC de fase I em Portugal, uma vez que a perceção pública acerca de EC de fase I é tradicionalmente negativa, o que reforça a utilização do método word-of-mouth para o recrutamento de participantes, e o torna o mais eficiente. Três indivíduos eram de nacionalidade brasileira, e um deles referiu ter sido recrutado através de um grupo numa rede social na internet. Tal pode indicar que o processo de recrutamento poderá ser feito através de redes, entre indivíduos com dificuldades financeiras de uma mesma comunidade. O mesmo indivíduo mencionou que, apesar de necessitar de dinheiro para pagar as propinas da universidade, outros brasileiros participavam como voluntários saudáveis em EC para poder ter dinheiro extra para poderem viajar, uma vez que, sendo estudantes a realizar intercâmbio, tinham bolsas para cobrir as necessidades de estudar no estrangeiro. Apesar de não ter sido encontrada literatura referente à participação de comunidades de estudantes no estrangeiro como voluntários saudáveis, o estudo de Sankaré et al. (2015) teve o objetivo de perceber as melhores formas de recrutamento de comunidades de minorias para estudos de investigação em saúde. Os autores descobriram que, sem ser necessária compensação ou treino formal, os participantes do estudo promoveram o mesmo a outros membros das suas comunidades, nomeadamente a amigos, colegas e familiares. Durante esse estudo, foi questionado aos indivíduos qual o método que mais os influenciou a contactar o centro de estudos para saber mais informações, e a maioria (39,8%) referiu ter sido a referenciação por parte de um participante. No entanto, a referenciação por agências comunitárias (p.ex. igrejas, escolas) mostrou ser o método com maior taxa de participação (88,7%), logo seguido pela referenciação por parte de um participante (80,4%). A utilização de promoção do estudo através de marketing 64 Contribuição do estudo e perspetivas futuras De acordo com a revisão de literatura, não foi possível identificar estudos realizados em Portugal acerca das motivações de voluntários saudáveis para participar em EC de fase I desde 2008. Relativamente à perceção dos voluntários dos valores de recompensa adequada, não existem estudos realizados, pelo menos na última década, em Portugal. Assim, com a realização deste trabalho foi possível atualizar estas temáticas. Futuramente seria interessante estudar com maior profundidade quais os valores de recompensa estabelecidos para ensaios de fase I, e compará-los com os valores das bolsas universitárias, uma vez que os voluntários são, na sua maioria, estudantes universitários. Desta forma poder-se-ia perceber se existe indução indevida ou coerção na atribuição destas recompensas. Seria ainda útil estudar com mais detalhe a participação de voluntários estrangeiros, nomeadamente de nacionalidade brasileira, em EC de fase I em Portugal, de forma a perceber melhor as suas motivações de participação, e compará-las com as dos participantes portugueses. Por último, seria vantajoso interrogar pessoas que nunca participaram em EC para saber quanto lhes deveriam pagar para aceitarem participar. Finalmente, através do presente estudo é possível observar que o recrutamento dos voluntários saudáveis em Portugal foi feito maioritariamente através de word-of-mouth, não tendo existido divulgação por outros meios que pudessem abranger um maior número de pessoas. Seria importante estudar com maior detalhe as causas da não utilização de outras formas de recrutamento em Portugal que possam levar a que um maior número de voluntários saudáveis participe. 65 7. CONCLUSÕES Perante a área dos EC, a perspetiva dos voluntários, particularmente dos voluntários saudáveis, é essencial para perceber como se pode melhorar o funcionamento dos EC em Portugal, por exemplo através do conhecimento das melhores formas de recrutamento para que mais voluntários estejam dispostos a participar nesta fase, tão importante para a introdução de medicamentos no mercado. Ao estudar a sua perspetiva, foi possível observar que a forma de recrutamento mais habitual é a referenciação por parte de alguém conhecido, nomeadamente que já tenha participado como voluntário saudável. Na sua grande maioria, estes consideram a participação em EC de fase I como uma experiência positiva, sendo que alguns deles acabam mesmo por voltar a participar. Foi importante observar que existem alguns voluntários de nacionalidade brasileira a participar em EC de fase I em Portugal, o que poderá significar que têm menor pressão familiar para não participar ou que poderá existir maior interesse por parte das empresas em recrutar estrangeiros. Como tinha já sido apontado por outros autores portugueses e estrangeiros, a recompensa financeira é a motivação principal para os voluntários saudáveis participarem em EC de fase I, particularmente para voluntários inseridos na faixa etária entre os 18 e os 30 anos de idade. Foi também possível ter conhecimento dos aspetos tidos em conta pelos voluntários quando se estabelece o valor da recompensa financeira recebida pela participação, designadamente o tempo, risco, deslocações, condições no internamento e mudança na rotina, de forma a este valor ser adequado. Foi possível ainda perceber que, apesar de terem de renunciar a determinadas atividades do seu dia-a-dia, os voluntários não deixam de participar em EC de fase I, o que significa que a recompensa financeira compensa os custos. 66 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, L. - The Role of Socioeconomic Conditions and Psychological Factors in the Willingness to Volunteer for Phase I Studies. Pharmaceutical Medicine. 22:6 (2008) 367–374. ALMEIDA, L.; AZEVEDO, B.; NUNES, T. - Why healthy subjects volunteer for phase I studies and how they perceive their participation? 63 (2007) 1085–1094. APIFARMA; PwC - Ensaios clínicos em Portugal (2013) APIFARMA - Os Ensaios Clínicos em Portugal: Estudo da Apifarma [Em linha] [Consult. 4 agosto 2017]. Disponível em http://www.cesif.pt/ensaios-clinicos-portugal-estudoapifarma/ BALLENTINE, Carol - Sulfanilamide Disaster. FDA Consumer magazine. (June 1981) 1–5. BARBOUR, R. - Introducing Qualitative Research: A Student's Guide 2nd edition. 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ANEXOS ANEXO 1: Número de Ensaios Clínicos submetidos ao INFARMED entre o 2º semestre de 2005 e o 1º trimestre de 2017 – Gráfico de barras 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 1º T 2017 27 21 12 9958912 882 104 74 100 73 79 58 82 75 81 90 82 16 20 30 31 27 17 19 25 20 24 24 26 6 273626310 10 15 26 4 % de Pedidos de Autorização de Ensaio Clínico submetidos Fases de Desenvolvimento Clínico Fase I Fase II 73 ANEXO 2. Explicação dada aos indivíduos antes de começar a entrevista O meu nome é Beatriz Melício, sou aluna de Mestrado em Gestão da Saúde na Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa, e estou a realizar a minha dissertação acerca das motivações e experiências dos participantes em ensaios clínicos de Fase I. Para tal estou a realizar entrevistas a pessoas que já participaram neste tipo de ensaios como voluntários saudáveis. A sua participação é muito importante para nós porque nos ajudará a compreender como melhorar o funcionamento dos ensaios clínicos, os quais são essenciais para desenvolver novos medicamentos. A entrevista será anónima e confidencial, pelo que a sua identidade não será divulgada em qualquer documento. A participação neste estudo é voluntária, e pode terminar a entrevista a qualquer momento. Esta entrevista será gravada de forma a conseguir registar todas as informações recolhidas, e a fazê-lo da forma menos enviesada possível. Alguma questão? Podemos começar? Entrego-lhe agora o consentimento informado do estudo, que deverá ler e assinar, se aceitar participar. 80 Mudança na rotina Mudança da rotina do indivíduo de forma a poder participar no EC de fase I Condições no internamento Condições fornecidas aos indivíduos durante o internamento no centro de ensaios Tempo disponível Tempo que o indivíduo tem disponível para poder participar num EC de fase I como voluntário saudável Risco Risco associado à toma do medicamento durante um EC de fase I Medicamento administrado Medicamento administrado durante o EC de fase I Deslocações Custos associados às deslocações do ndivíduo até ao centro de ensaios Refeições fora de casa Custos associados a fazer refeições fora de casa, devido à mesma não ser perto do centro de ensaios, e à necessidade de "tempos de espera" para realização de análises no centro antes e após o internamento Data da primeira participação do indivíduo num EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo participou no 1º EC de fase I com pessoas que conhecia O indivíduo considerou a experiência geral do 1º EC em que participou negativa Acordar cedo O indivíduo considerou a necessidade de acordar cedo no 1º EC em que participou como negativa O indivíduo considerou o facto de ter de estar deitado na cama durante o internamento no centro de EC um fator negativo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo considerou o facto de ter de ser picado com agulhas no EC um fator negativo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo considerou as refeições no centro de EC durante o internamento um fator negativo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo considerou a experiência geral do 1º EC em que participou positiva Condições do ensaio O indivíduo considerou as condições fornecidas durante o internamento um fator positivo da sua participação no 1ºEC de fase I como voluntário saudável Curta duração O indivíduo considerou a curta duração do 1º EC (relativamente a EC de maior duração) um fator positivo da sua participação no 1ºEC de fase I como voluntário saudável Primeira experiência num EC Data 1º EC Experiência negativa Ficar parado Utilização de agulhas Alimentação Participou com conhecidos Experiência positiva 81 O indivíduo considerou o facto de não ter existido complicações durante o EC (devido à toma do medicamento) um fator positivo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo considerou o facto de ter tido um bom tratamento por parte da equipa colaboradora do EC um fator positivo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável Alimentação O indivíduo considerou a alimentação um fator positivo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo considerou o facto de ter adquirido novos cohecimentos sobre saúde um fator positivo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo considerou o facto de ter conhecido novas pessoas durante o EC um fator positivo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo considerou o facto de haver um baixo risco associado à toma do medicamento um fator positivo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo teve de ficar internado no centro de ensaios durante o EC Procedimento realizado durante o internamento no 1º EC de fase I no qual o indivíduo participou Quanto tempo durou o 1º EC em que o indivíduo participou como voluntário saudável: qual a duração de cada internamento e qual o intervalo entre os internamentos De que forma o indivíduo entrou pela primeira vez em contacto com a empresa onde participou no 1º EC de fase I como voluntário saudável De que forma o indivíduo soube da existência do 1º EC em que participou como voluntário saudável Flyers Os voluntários saudáveis foram recrutados para o 1º EC de fase I em que participaram através da distribuição de panfletos/flyers "Word of mouth" Os voluntários saudáveis foram recrutados para o 1º EC de fase I em que participaram através da transmissão da informação da existência do EC oralmente Quais foram as motivações que levaram o indivíduo a participar no 1º EC como voluntário saudável O indivíduo considerou o facto do EC ter sido de curta duração (comparativamente a outros mais longos) uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável Sem complicações Tratamento Novos conhecimentos de saúde Conhecer novas pessoas Baixo risco Regime de internamento Procedimento Duração 1º Contacto com a empresa Recrutamento Motivações para participar no 1º EC EC de curta duração 82 O indivíduo considerou a saúde pessoal uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável, nomeadamente o acesso a avalições (check-ups) de saúde grátis Tratamento de uma condição desconhecida O indivíduo considerou o possível tratamento de uma condição de saúde desconhecida uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável, nomeadamente o acesso a avalições (check-ups) de saúde grátis Possível terapia futura O indivíduo considerou a possível necessidade pessoal de terapia no futuro uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável, nomeadamente o acesso a avalições (checkups) de saúde grátis O indivíduo considerou as boas condições fornecidas durante o internamento no centro de EC uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável O indivíduo teve motivações altruístas para participar no 1º EC como voluntário saudável, nomeadamente o desejo de ajudar os outros e de contribuir para o avanço da medicina O indivíduo considerou o baixo risco associado à toma do medicamento uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável O indivíduo considerou o menor risco associado à toma do medicamento, relativamente a outros medicamentos, uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável O indivíduo considerou a curiosidade acerca dos EC uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável O indivíduo considerou a recompensa financeira uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável Burocracia O indivíduo considerou a a facilidade em termos de burocracia uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável Motivações do indivíduo para participar nos EC após o 1º EC em que foi voluntário saudável O indivíduo considerou o facto do EC ter sido de curta duração (comparativamente a outros mais longos) uma motivação para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável O indivíduo considerou a saúde pessoal uma motivação para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável, nomeadamente o acesso a avalições (check-ups) de saúde grátis EC de curta duração Menor risco comparando com outros medicamentos Motivações EC seguintes Recompensa financeira Motivações de saúde pessoal Motivações de saúde pessoal Boas condições durante o ensaio Motivações altruístas Baixo risco Curiosidade 83 O indivíduo considerou as boas condições fornecidas durante o internamento no centro de EC uma motivação para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável O indivíduo teve motivações altruístas para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável, nomeadamente o desejo de ajudar os outros e de contribuir para o avanço da medicina O indivíduo considerou o baixo risco associado à toma do medicamento uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável O indivíduo considerou o menor risco associado à toma do medicamento, relativamente a outros medicamentos, uma motivação para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável O indivíduo considerou a curiosidade acerca dos EC uma motivação para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável O indivíduo considerou a recompensa financeira uma motivação para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável O indivíduo considerou a facilidade em termos de burocracia na forma de pagamento uma motivação para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável O indivíduo considerou a recompensa financeira uma motivação secundária para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável Insistência do centro de ensaios/falta de voluntários O indivíduo considerou que a insistência por parte do centro de ensaios para que voltasse a participar num EC de fase I, devido a falta de voluntários para o fazer, foi uma motivação para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável Expectativas Expectativas do indivíduo acerca do seu 1º EC antes de participar Sem expectativas O indivíduo não tinha expectativas acerca do 1º EC antes de partIcipar Positivas O indivíduo tinha expectativas positivas acerca do 1º EC antes de partIcipar As expectativas positivas que o indivíduo tinha antes de participar no 1º EC foram correspondidas As expectativas positivas que o indivíduo tinha antes de participar no 1º EC não foram correspondidas Correspondidas Não correspondidas Curiosidade Recompensa financeira Boas condições durante o ensaio Recompensa financeira (extra) Motivações altruístas Baixo risco Menor risco comparando com outros medicamentos Facilidade na burocracia 84 Negativas O indivíduo tinha expectativas negativas acerca do 1º EC antes de partIcipar As expectativas negativas que o indivíduo tinha antes de participar no 1º EC foram correspondidas As expectativas negativas que o indivíduo tinha antes de participar no 1º EC não foram correspondidas O que o indivíduo deixou de fazer para participar no 1º EC; custo associado à participação no 1º EC (medido em termos da melhor oportunidade perdida) O indivíduo não deixou de fazer nada para participar no 1º EC; não teve um custo associado à participação no 1º EC (medido em termos da melhor oportunidade perdida) O indivíduo não deixou de fazer voluntariado para participar no 1º EC O indivíduo não deixou de participar em atividades de lazer (estar com os amigos; estar com a família...) para participar no 1º EC O indivíduo não faltou a aulas para participar no 1º EC Emprego O indivíduo não faltou ao emprego para participar no 1º EC Restrições necessárias para que o indivíduo pudesse participar no 1º EC, que o mesmo teve de fazer O indivíduo deixou de praticar exercício físico durante um determinado período para participar no 1º EC O indivíduo deixou de fumar tabaco durante um determinado período de tempo para participar no 1º EC O indivíduo deixou de ingerir determinados alimentos durante um determinado período de tempo para participar no 1º EC O indivíduo deixou de tomar medicamentos durante um determinado período de tempo para participar no 1º EC O indivíduo deixou de participar em atividades de lazer (estar com os amigos; estar com a família...) para participar no 1º EC O indivíduo deixou de realizar atividades desportivas para participar no 1º EC O indivíduo deixou de fazer voluntariado para participar no 1º EC O indivíduo faltou a aulas para participar no 1º EC O indivíduo faltou ao emprego para participar no 1º EC Correspondidas Não correspondidas Lazer Custos de participação Não teve custos Voluntariado Lazer Aulas Desporto Voluntariado Aulas Emprego Restrições Exercício físico Tabaco Alimentar Toma de medicamentos 85 Anotação Nacionalidade do indivíduo Nº de vezes que o indivíduo participou num EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo participou em mais do que 1 EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo participou em 1 EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo tem formação superior na área da saúde ou das ciências da saúde Outras O indivíduo tem formação superior noutra área que não na área da saúde ou das ciências da saúde O indivíduo falou ou não acerca da sua participação no 1º EC com outras pessoas O indivíduo não falou acerca da sua participação no 1º EC com outras pessoas O indivíduo omitiu a sua participação à família O indivíduo falou acerca da sua participação no 1º EC com outras pessoas Já participaram em EC O indivíduo falou acerca da sua participação no 1º EC com outras pessoas que participaram previamente em EC Referenciação O indivíduo falou acerca da possibilidade de articipação em EC com outras pessoas Profissionais de saúde O indivíduo pediu opinião acerca da sua participação no 1º EC a profissionais de saúde O indivíduo foi apoiado por outras pessoas quando decidiu participar no 1º EC como voluntário saudável O indivíduo não foi apoiado/sentiu desapoio por outras pessoas quando decidiu participar no 1º EC como voluntário saudável Omissão à família Falou com terceiros Teve apoio Teve desapoio Nº de participações em EC Mais do que 1 EC Sistema de Códigos Sistema de Códigos Nacionalidade Nacionalidade estrangeira Nacionalidade portuguesa 1 EC Área de formação Saúde/ Ciências da Saúde Consulta de terceiros Não falou com terceiros ANEXO 7. Grelha de códigos final 86 Valor monetário recebido pelo indivíduo pela 1ª participação num EC de fase I O indivíduo considerou a recompensa monetária do 1º EC de fase I em que participou justa O indivíduo considerou a recompensa monetária do 1º EC de fase I em que participou inferior a um valor justo Valor monetário mínimo que o indivíduo aceitaria receber se participasse novamente num EC de fase I como voluntário saudável Motivos dos quais depende o valor monetário mínimo que o individuo aceitaria receber se participasse novamente num EC de fase I como voluntário saudável Esforço necessário Esforço que o indivíduo tem de fazer durante a sua participação no EC de fase I, particularmente durante o internamento no centro de ensaios Mudança na rotina Mudança da rotina do indivíduo de forma a poder participar no EC de fase I Condições no internamento Condições fornecidas aos indivíduos durante o internamento no centro de ensaios Rentabilização do tempo em internamento Atividades que o indivíduo realiza para proveito próprio enquanto está em regime de internamento Tempo disponível Tempo que o indivíduo tem disponível para poder participar num EC de fase I como voluntário saudável Risco Risco associado à toma do medicamento durante um EC de fase I Medicamento administrado Medicamento administrado durante o EC de fase I Deslocações Custos associados às deslocações do ndivíduo até ao centro de ensaios Refeições fora de casa Custos associados a fazer refeições fora de casa, devido à mesma não ser perto do centro de ensaios, e à necessidade de "tempos de espera" para realização de análises no centro antes e após o internamento Data da primeira participação do indivíduo num EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo participou no 1º EC de fase I com pessoas que conhecia O indivíduo considerou a experiência geral do 1º EC em que participou negativa Acordar cedo O indivíduo considerou a necessidade de acordar cedo no 1º EC em que participou como negativa Valor 1º EC Bem remunerado Mal remunerado Valor mínimo Motivos que influenciam valor que receberia Primeira experiência num EC Data 1º EC Valor recompensa financeira Experiência negativa Participou com conhecidos 87 Sem isenções O indivíduo considerou o facto de não ter isenções financeiras derivadas da participação no 1º EC em que participou como negativo O indivíduo considerou o facto de ter de estar deitado na cama durante o internamento no centro de EC um fator negativo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo considerou o facto de ter de ser picado com agulhas no EC um fator negativo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo considerou as refeições no centro de EC durante o internamento um fator negativo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo considerou a experiência geral do 1º EC em que participou positiva Condições do ensaio O indivíduo considerou as condições fornecidas durante o internamento um fator positivo da sua participação no 1ºEC de fase I como voluntário saudável Curta duração O indivíduo considerou a curta duração do 1º EC (relativamente a EC de maior duração) um fator positivo da sua participação no 1ºEC de fase I como voluntário saudável O indivíduo considerou o facto de não ter existido complicações durante o EC (devido à toma do medicamento) um fator positivo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo considerou o facto de ter tido um bom tratamento por parte da equipa colaboradora do EC um fator positivo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável Alimentação O indivíduo considerou a alimentação um fator positivo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo considerou o facto de ter adquirido novos cohecimentos sobre saúde um fator positivo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo considerou o facto de ter conhecido novas pessoas durante o EC um fator positivo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo considerou o facto de haver um baixo risco associado à toma do medicamento um fator positivo da sua participação no 1º EC de fase I como voluntário saudável O indivíduo teve de ficar internado no centro de ensaios durante o EC Procedimento realizado durante o internamento no 1º EC de fase I no qual o indivíduo participou Ficar parado Utilização de agulhas Alimentação Experiência positiva Sem complicações Tratamento Novos conhecimentos de saúde Conhecer novas pessoas Baixo risco Regime de internamento Procedimento 88 Quanto tempo durou o 1º EC em que o indivíduo participou como voluntário saudável: qual a duração de cada internamento e qual o intervalo entre os internamentos De que forma o indivíduo entrou pela primeira vez em contacto com a empresa onde participou no 1º EC de fase I como voluntário saudável De que forma o indivíduo soube da existência do 1º EC em que participou como voluntário saudável Flyers Os voluntários saudáveis foram recrutados para o 1º EC de fase I em que participaram através da distribuição de panfletos/flyers "Word of mouth" Os voluntários saudáveis foram recrutados para o 1º EC de fase I em que participaram através da transmissão da informação da existência do EC oralmente Quais foram as motivações que levaram o indivíduo a participar no 1º EC como voluntário saudável Tempo livre O indivíduo considerou o tempo livre que possuia uma motivação para participar noo 1º EC como voluntário saudável Participação prévia de conhecidos O indivíduo considerou a participação prévia de conhecidos seus uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável O indivíduo considerou o facto do EC ter sido de curta duração (comparativamente a outros mais longos) uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável O indivíduo considerou a saúde pessoal uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável, nomeadamente o acesso a avalições (check-ups) de saúde grátis Tratamento de uma condição desconhecida O indivíduo considerou o possível tratamento de uma condição de saúde desconhecida uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável, nomeadamente o acesso a avalições (check-ups) de saúde grátis Possível terapia futura O indivíduo considerou a possível necessidade pessoal de terapia no futuro uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável, nomeadamente o acesso a avalições (checkups) de saúde grátis Ambiente seguro O indivíduo considerou o ambiente seguro do EC para testar novos fármacos uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável, nomeadamente o acesso a avalições (checkups) de saúde grátis O indivíduo considerou as boas condições fornecidas durante o internamento no centro de EC uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável Duração 1º Contacto com a empresa Recrutamento Motivações para participar no 1º EC EC de curta duração Motivações de saúde pessoal Boas condições durante o ensaio 89 O indivíduo teve motivações altruístas para participar no 1º EC como voluntário saudável, nomeadamente o desejo de ajudar os outros e de contribuir para o avanço da medicina O indivíduo considerou o baixo risco associado à toma do medicamento uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável O indivíduo considerou o menor risco associado à toma do medicamento, relativamente a outros medicamentos, uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável O indivíduo considerou a curiosidade acerca dos EC uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável O indivíduo considerou a recompensa financeira uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável Burocracia O indivíduo considerou a a facilidade em termos de burocracia uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável Motivações do indivíduo para participar nos EC após o 1º EC em que foi voluntário saudável Tempo livre O indivíduo considerou o tempo livre que possuia uma motivação para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável Participação prévia de conhecidos O indivíduo considerou a participação prévia de conhecidos seus uma motivação para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável O indivíduo considerou o facto do EC ter sido de curta duração (comparativamente a outros mais longos) uma motivação para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável O indivíduo considerou a saúde pessoal uma motivação para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável, nomeadamente o acesso a avalições (check-ups) de saúde grátis O indivíduo considerou as boas condições fornecidas durante o internamento no centro de EC uma motivação para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável O indivíduo teve motivações altruístas para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável, nomeadamente o desejo de ajudar os outros e de contribuir para o avanço da medicina O indivíduo considerou o baixo risco associado à toma do medicamento uma motivação para participar no 1º EC como voluntário saudável O indivíduo considerou o menor risco associado à toma do medicamento, relativamente a outros medicamentos, uma motivação para participar nos EC seguintes em que foi voluntário saudável EC de curta duração Boas condições durante o ensaio Motivações altruístas Baixo risco Menor risco comparando com outros medicamentos Menor risco comparando com outros medicamentos Motivações EC seguintes Recompensa financeira Motivações de saúde pessoal Motivações altruístas Baixo risco Curiosidade