Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana província do Bengo (Ibéndua, Sungue e Úlua)

UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA INSTITUTO DE HIGIENE E MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM CIÊNCIAS BIOMÉDICAS Especialidade de Biologia Molecula em Medicina T opical e In e nacional Sheila Ma isa Pinho Pe ei a de Almeida Ca doso 2010 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana P o íncia do Bengo (Ibéndua, Sungue e Úlua) O iginal de S. Ca doso S. Ca doso10 UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA INSTITUTO DE HIGIENE E MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM CIÊNCIAS BIOMÉDICAS Especialidade de Biologia Molecula em Medicina T opical e In e nacional Sheila Ma isa Pinho Pe ei a de Almeida Ca doso Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana P o íncia do Bengo (Ibéndua, Sungue e Úlua) Tese ap esen ada pa a a ob enção do g au de Mes e em Ciências Biomédicas, especialidade de Biologia Molecula em Medicina T opical e In e nacional. 2010 O ien ado a: P o esso a Dou o a Ma ia Amélia A onso G ácio Co-o ien ado a: In es igado a Dou o a Ana C is ina San os Paulo SCHISTOSOMOSE URINÁRIA E HELMINTOSES INTESTINAIS: CONTRIBUIÇÃO PARA O ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO E DA RESPOSTA IMUNE HUMORAL NA COMUNIDADE ANGOLANA P o íncia do Bengo (Ibéndua, Sungue e Úlua) Tese ealizada com bolsa da Faculdade de Medicina da Uni e sidade Agos inho Ne o (FM/UAN) de Angola, da Clínica Sag ada Espe ança, Lda. e apoio da Unidade de Pa asi ologia e Mic obiologia Médicas da Fundação pa a a Ciência e Tecnologia (FCT) do Ins i u o de Higiene e Medicina T opical da Uni e sidade No a de Lisboa (UPMM/FCT/IHMT/UNL). Publicações no âmbi o des e abalho: Ca doso, S. M. P. P. de A., Fe ei a, P. M., Paulo, C. S., Simões, C. & G ácio, M. A. A., 2009. Schis osomose u iná ia e geo-helmin oses: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico na população angolana. Comunicação po pos e no XI Cong esso Ibé ico de Pa asi ologia – Lisboa, 15 a 18 de Se emb o de 2009. (Ac a Pa asi ológica Po uguesa, 2009, 16 (1/2), Resumo nº: CP. 149, pág. 450-451) DEDICATÓRIA À minha mãe, Ma ia Man ena de Almeida Aos meus i mãos, S ella Ca la, Joana Pa ícia, A e S e elana, João Palu ke e Elme Sanka a Aos meus sob inhos, Má io João, B una Ma á i, Joelma Diane, Job Pa ício e João Ca los À memó ia do meu io, Ped o Roque dos San os À memó ia da minha a ó, Joana Falcão À memó ia do meu pai, Manuel Ca doso A odas as c ianças de Angola “Vi a como se osse mo e amanhã, ap enda como se osse i e pa a semp e” Maha ma Gandhi 1869-1948 Ag adecimen os i Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana AGRADECIMENTOS Os meus since os ag adecimen os ão pa a odos aqueles que di ec a ou indi ec amen e con ibuí am pa a a ealização des e p ojec o, a odos o meu bem-haja. Gos a ia de des aca , sem desp imo pa a os que não o em mencionados po nome, os seguin es: A Deus po me e dado ida, saúde, capacidade e sabedo ia pa a a ealização des e abalho e po coloca na minha ajec ó ia pessoas impo an es que me de am imensas opo unidades. À P o esso a Dou o a Ma ia Amélia G ácio, minha o ien ado a, pessoa sem a qual es e abalho não se ia conc e izado. Os meus p o undos e since os ag adecimen os pela amizade, con iança, paciência, incen i o e c í icas. Sua incon es á el e incon o ná el expe iência em coo dena g upos de pesquisa e abalhos de campo, somada ao seu espí i o de lide ança, ize am de mim uma discípula da sua sabedo ia. À In es igado a Dou o a Ana C is ina San os Paulo, minha co-o ien ado a, po sua g andiosa e ines imá el con ibuição na elabo ação da base de dados e na análise es a ís ica des e abalho e pelos impo an es ensinamen os na sua á ea de ac uação. Ao P o esso Dou o C is ó ão Simões, an igo Decano da Faculdade de Medicina da Uni e sidade Agos inho Ne o de Angola, ago a Rei o da Uni e sidade José Edua do dos San os, pela opo unidade e pela con iança em mim deposi ada e po ab i as po as pa a o meu c escimen o p o issional. Ao P o esso D . Basílio Lopes, Che e do Depa amen o de Ensino e In es igação de Ciências mo ológicas, po e au o izado a minha inda pa a a equência do Mes ado. Ag adecimen os ii Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Ao P o esso D . Rui Pin o, P esiden e do Concelho de Adminis ação da Clínica Sag ada Espe ança, Lda. (CSE, Lda.) pelo apoio inancei o, pelo ma e ial de labo a ó io pos o à disposição e pela disponibilização da cadeia de io do Labo a ó io da CSE pa a a conse ação das amos as biológicas. À Unidade de Pa asi ologia e Mic obiologia Médicas (UPMM) da Fundação pa a a Ciência e Tecnologia (FCT), pelo apoio inancei o pa a a elabo ação des e abalho. À Unidade de Helmin ologia e Malacologia Médicas pelo apoio na ealização do abalho labo a o ial. À P o esso a Dou o a Sil ana Belo pelo incen i o, conselhos, amizade, ensinamen os e ajuda p eciosíssima no a amen o dos dados no p og ama SPSS. Suas aliosas con ibuições e achegas o am undamen ais pa a o alcance des e objec i o. À In es igado a Auxilia Dou o a Alcione T inca, conselhei a nos momen os de di iculdade, p essão e a é mesmo de algum desespe o. Suas pala as me con o a am e ajuda am a chega a é aqui. À Técnica Especialis a Isabel Clemen e pelo apoio écnico p es ado na p epa ação dos ma e iais e na disponibilidade e disposição de ensina e apoia na execução das écnicas labo a o iais. Mui o ob igada pelo seu alioso apoio e amizade. À P o esso a Dou o a Manuela Calado, à Dou o a Ana A onso, ao Mes e Ped o Fe ei a, à Mes e Cá ia Fe ei a, à Mes e Ma iana Reis e à Mes e Síl ia Bea o, da Unidade de Helmin ologia e Malacologia Médicas do Ins i u o de Higiene e Medicina T opical de Lisboa, pelo apoio, amizade e incen i o p es ados e pelos bons momen os de descon acção pa ilhados. Ag adecimen os iii Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana À Te esa San os pela apidez e e icácia na p epa ação do ma e ial labo a o ial, semp e p on o a u iliza quando necessá io. Ao S . D . Mbala Kunsungua, Di ec o p o incial de saúde do Bengo, ao S . En . Zhenzo Makonda-Mbu a, che e de secção das g andes endemias e ao S . En . Ma cos Adão, supe iso do p og ama de schis osomose e ou as pa asi oses, pelo ines imá el apoio du an e o abalho de campo. Aos S s. En e mei os e Adminis ado es colocados nas aldeias onde se ealizou o es udo, pela p on a disponibilidade. À S a. D a. Ma a Epalanga, Pa ologis a clínica, e à S a. Técnica especialis a Filomena Con ei as, do Labo a ó io da Clínica Sag ada Espe ança (CSE, Lda.), pela disponibilidade e apoio p es ados, du an e a ealização do abalho de campo. A emp esa NECS, Lda., nas pessoas do S . Eng. F ancisco Ho a, S . Topóg a o Paulo da Be na da e o S . ges o Amé ico Jo ge, po e em acili ado as nossas deslocações às aldeias e à Luanda, onde no im-de-semana, ecupe á amos o ânimo e a ene gia pa a a semana de abalho. Aos meus colegas dos Mes ados em Ciências Biomédicas e Pa asi ologia Médica pelos bons momen os passados du an e es e dois anos. Menciono po nome cinco colegas, pela amizade que su giu, endo como pon o de pa ida o Mes ado e que espe o du e pa a semp e. À Zúzeca Magalhães, Sand a Cope o, Lisa Ma ins e Sil ânia Leal pela amizade since a. À Ângela Co eia pelo companhei ismo, amizade, cumplicidade e espí i o de en eajuda que exis iu en e nós du an e o abalho de campo e elizmen e con inua a exis i mesmo após ele. À minha que ida mãe, Ma ia Man ena, po odo o apoio e o ça, pelo exemplo de ca ác e e de e minação, mas p incipalmen e pelo incen i o e amo dedicados po uma ida in ei a. Ag adecimen os i Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Aos meus i mãos, S ella, Pa ícia, A e, João e Elme , pelo e dadei o sen ido da pala a amília, ob igada pelo osso apoio e supo e, a odos os ní eis. Ao meu cunhado, João Melo, pela amizade since a e enco ajamen o. A minha que ida ia, Joana Roque dos San os, pela companhia e amizade dedicada ao longo des es dois anos. Ao meu amo “ edescobe o” e g ande amigo de odas as ho as, Má io Gil dos San os, po se “um homem po excelência”, que me en ende e conhece melho do que ninguém, mesmo quando a dis ância nos sepa a. Ob igada po ans o ma cada ins an e em que es amos jun os em g andes momen os. Ob igada pelo amo , companhei ismo, amizade e po me incen i a semp e a ealiza os meus sonhos. Aos meus amigos Ma isa Pina Ne o, Esmael Tomás e Manuel Viei a, pela amizade abnegada e apoio incondicional. À população angolana das zonas de es udo, po nos e em ecebido de “b aços abe os” e pela sua p on a colabo ação. Resumo Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana RESUMO A schis osomose u iná ia, causada po Schis osoma haema obium, é uma pa asi ose endémica em Angola e esponsá el po lesões g a es a ní el do apa elho u ogeni al. Con udo, poucos es udos êm sido e ec uados com is a a um melho conhecimen o da sua ex ensão e mo bilidade, isando a implemen ação de medidas de con olo necessá ias e u gen es. Nes e es udo, objec i ou-se a alia a p e alência, mo bilidade e ac o es de e minan es da in ecção, bem como os ní eis de in o mação e o pe il da espos a imune humo al em indi íduos a pa i dos cinco anos de idade. P e endeu-se, ainda, a alia a p e alência de helmin oses in es inais e sua in e - elação com a schis osomose. De Ma ço a Junho de 2009, 321 indi íduos, com idades comp eendidas en e os 5 e os 75 anos de idade (X=19,2±15,3), esiden es nas aldeias de Ibéndua, Sungue e Úlua, na p o íncia do Bengo, o am subme idos a um inqué i o clínico-epidemiológico. A p e alência de S. haema obium, de e minada pela obse ação de o os u ilizando o mé odo de il ação da u ina, oi de 61,9% (197/318). A in ecção oi p edominan e no sexo eminino (61,9%), nos indi íduos dos 5-9 anos de idade (78,8%) e na aldeia de Úlua (83,2%). A maio ia ap esen a a uma ca ga pa asi á ia pesada (média geomé ica 54,4±9,39 o os/10 ml de u ina), com di e enças es a is icamen e signi ica i as en e as ês aldeias (K uskal-Wallis, P <0,001). No exame mac oscópico e es e da u ina com i a eac i a, iden i icou-se mac ohema ú ia em 23,4%, mic ohema ú ia em 64,8% e albuminú ia pa ológica em 68,6% dos casos. A sin oma ologia mais e e ida pelos pa icipan es oi a hema ú ia (45,6%), seguida pela disú ia e hipogas algia (45,3% e 34,9%), espec i amen e, as quais es a am signi ica i amen e associados à in ecção e a in ensidade de pa asi ismo (χ2, P <0,001). Índice Ge al xii Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 4.2. Resul ados do inqué i o clínico e epidemiológico 93 4.2.1. Sin oma ologia e e ida pelos in e enien es no es udo 93 4.2.2. P e alência de hema ú ia mac oscópica, mic oscópica e albuminú ia 95 4.2.3. Ca ac e ís icas sócio-demog á icas, económicas e compo amen ais 100 4.3. Resul ados do exame imunológico (ELISA) 109 4.3.1. Análise da espos a imune humo al na in ecção po S. haema obium 109 CAPÍTULO V – DISCUSSÃO E CONCLUSÕES 116 CAPÍTULO VI – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 127 CAPÍTULO VII – ANEXOS· 150 7.1. Anexos I· 151 7.1.1. Mé odo de Fil ação de u ina 151 7.1.2. De ecção de hema ú ia mic oscópica e albuminú ia 152 7.1.3. Mé odo de Ka o-Ka z 153 7.1.3.1. Con e são do núme o de o os a pa i da écnica de Ka o-Ka z OVO FEC 156 7.1.4. Mé odo de Telemann-Lima 157 7.1.5. P epa ação de an igénios o ais ou comple os de S. mansoni 158 7.1.6. De e minação da concen ação de p o eínas (Mé odo Bio-Rad P o ein Assay) 159 7.1.7. Técnica de mic o-ELISA 160 7.2. Anexos II 164 7.2.1. Mapa da classi icação climá ica de Angola· 164 7.2.2. Mapa da humanidade média ela i a anual (%) em Angola 165 7.2.3. Mapa da empe a u a média anual em Angola 166 7.2.4. Mapa da p ecipi ação média anual (mm) em Angola 167 7.2.5. Ficha de inqué i o à população 168 Índice de Figu as xiii Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana ÍNDICE DE FIGURAS A – Figu as Figu a 1. Mapa e i o ial de Angola des acando a p o íncia onde se ealizou o es udo 3 Figu a 2. Bacias hid og á icas de Angola 6 Figu a 3. Zonas geomo ológicas de Angola 7 Figu a 4. Dis ibuição populacional de Angola em 2002 16 Figu a 5. Dis ibuição geog á ica das espécies do géne o Schis osoma iden i icadas em Angola 22 Figu a 6. Dis ibuição e p e alência da schis osomose u iná ia em Angola 29 Figu a 7. Ciclo de ida de Schis osoma spp 33 Figu a 8. P incipais hospedei os in e mediá ios en ol idos na ansmissão de Schis osoma spp 37 Figu a 9. Fo mas pa asi á ias comummen e iden i icadas nas ezes 56 Figu a 10. A – Mapa de Angola com a p o íncia do Bengo em des aque e B – Aldeias onde deco eu o es udo assinaladas a e de. 67 Figu a 11. Ac i idades domés icas (aca e a água) da população na lagoa Úlua 68 Figu a 12. Ac i idades domés icas (higiene pessoal) da população na lagoa Úlua 69 Figu a 13. Sensibilização da população da aldeia de Sungue 70 Figu a 14. Dis ibuição da amos a po idade e sexo 72 Figu a 15. Dis ibuição da amos a e aco do com a na u alidade 72 Figu a 16. Dis ibuição da amos a segundo a ac i idade p o issional ou ocupação 73 Figu a 17. Mé odo de il ação da u ina 76 Figu a 18. A – Mé odo de Ka o-Ka z e B – Mé odo de Telemann-Lima pa a análise de ezes 76 Figu a 19. A – Amos as com mac ohema ú ia, B – Ti as eac i as com as espec i as g aduações obse adas pa a mic ohema ú ia e albuminú ia 77 Figu a 20. A e B – Mé odo de mic o-Elisa e ec uado em mic oplacas 80 Índice de Figu as xi Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Figu a 21. P e alência da in ecção po S. haema obium na população es udada 83 Figu a 22. P e alência de S. haema obium nas aldeias es udadas e espec i os in e alos de con iança 84 Figu a 23. Pe cen agem de indi íduos in ec ados po S. haema obium po classe e á ia e espec i os in e alos de con iança 85 Figu a 24. Dis ibuição da pe cen agem das di e en es ca ego ias de ca ga pa asi á ia po S. haema obium e espec i os in e alos de con iança pa a as aldeias amos adas 87 Figu a 25. Núme o de casos e in ensidade média de pa asi ismo po classe e á ia e sexo 88 Figu a 26. P e alência global de helmin as in es inais na população es udada 91 Figu a 27. Dis ibuição do núme o de casos de in ecção po helmin as in es inais po aldeias 91 Figu a 28. P e alência da in ecção po helmin as in es inais po idade e sexo 92 Figu a 29. P e alência do ipo de pa asi ismo na população es udada 93 Figu a 30. Co elação en e o g au de mic ohema ú ia e a ca ga pa asi á ia 97 Figu a 31. Relação dos g aus de mic ohema ú ia e o es ado pa asi ológico 99 Figu a 32. Co elação en e a albuminú ia e a ca ga pa asi á ia 100 Figu a 33. Plan a “machachaquiche” u ilizada no a amen o da schis osomose u iná ia 101 Figu a 34 A. Pe il da espos a humo al em elação à idade. Respos a especí ica da IgE ao AWA (DO 492 nm) 111 Figu as 34 B e C. Pe il da espos a humo al em elação à idade. B – Respos a especí ica da IgM, C – Respos a especí ica da IgG1 ao AWA (DO 492 nm) 112 Figu as 34 D e E. Pe il da espos a humo al em elação à idade. D – Respos a especí ica da IgG3, E – Respos a especí ica da IgG4 ao AWA (DO 492 nm) 113 Figu a 35. Pe il da espos a humo al em elação ao sexo 114 Figu a 36. Pe il da espos a humo al em elação ao es ado pa asi ológico 114 Figu a 37. Esquema da mic oplaca de ELISA 163 Índice de Tabelas e Quad os x Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana ÍNDICE DE TABELAS E QUADROS B – Quad os Quad o 1. Compa ação das p incipais ca ac e ís icas de espécies de Schis osoma 32 Quad o 2. Pa ogénese das p incipais sínd omes associadas à schis osomose 38 Quad o 3. Vacinas candida as con a a schis osomose, seleccionadas pela OMS 55 Quad o 4. Algumas ca ac e ís icas clínico-epidemiológicas de helmin as in es inais 60 Quad o 5. Diluição dos so os conjugados aplicados na ELISA após op imização 80 Quad o 6. Cálculo de núme os de o os de pa asi as po g amas de ezes. 156 C – Tabelas Tabela 1. Dis ibuição da população es udada po aldeias 71 Tabela 2. Dis ibuição dos p odu os biológicos (u ina, ezes e so o) ecolhidos po aldeia 74 Tabela 3. Compa ação da p e alência da in ecção po S. haema obium po aldeia e sexo 84 Tabela 4. Dis ibuição global da ca ga pa asi á ia po S. haema obium po aldeias 86 Tabela 5. P e alência do ipo de ca ga pa asi á ia po S. haema obium po aldeia e classe e á ia 89 Tabela 6. P e alência da in ecção po S. haema obium de aco do com a p o issão ou ocupação 90 Tabela 7. Sinais e sin omas e e idos pelos pa icipan es e sua elação com o es ado pa asi ológico pa a S. haema obium 94 Tabela 8. P e alência global, da in ensidade da in ecção se e a, mac o e mic ohema ú ia e albuminú ia e espec i os in e alos de con iança 95 Tabela 9. Associação en e os g aus de mic ohema ú ia e o es ado pa asi ológico pa a S. haema obium 96 Tabela 10. P e alência da mac ohema ú ia, mic ohema ú ia e albuminú ia po aldeia e classe e á ia 98 Índice de Tabelas e Quad os x i Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Tabela 11. Co elação en e mac ohema ú ia, mic ohema ú ia e albuminú ia e o es ado pa asi ológico pa a S. haema obium 99 Tabela 12. Ca ac e ís icas sócio-demog á icas, compo amen ais e conhecimen os da população es udada 104 Tabela 13. Ca ac e ís icas sócio-demog á icas e conhecimen os e sua elação com o es ado pa asi ológico 109 Tabela 14. Respos a humo al ao AWA (densidade óp ica - DO, mediana e alo es máximo e mínimo) e di e enças signi ica i as de aco do com a idade, sexo e o es ado pa asi ológico 111 Tabela 15. Co elação en e a idade, ca ga pa asi á ia, hema ú ia mic oscópica e albuminú ia e as imunoglobulinas especí icas do AWA 115 Siglas e Ab e ia u as x ii Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana SIGLAS E ABREVIATURAS A.C. – An es de C is o CEA – Ca cinoma Emb yonic An igen -“An igénio do Ca cinoma emb ioná io” CHR – Ce ca ien Hullen Reak ion “Reacção da Tume acção das ce cá ias” DNSP – Di ecção Nacional de Saúde Pública ELISA – Enzyme-Linked Immunoso ben Assay FGS – Female Geni al Schis osomiasis - “Schis osomose Geni al Feminina” HPV – Human Papiloma Vi us HRP – Ho se adish Pe oxidase IgE – Imunoglobulina E IgM – Imunoglobulina M IgG1 – Imunoglobulina G1 IgG3 – Imunoglobulina G3 IgG4 – Imunoglobulina G4 IL – In e leucina INOT – Ins i u o Nacional da O denação do Te i ó io ITS – In ecção de T ansmissão Sexual MINSA – Minis é io da Saúde de Angola OMS – O ganização Mundial da Saúde PBMC – Pe iphe al Blood Mononuclea Cells - “Células Mononuclea es do Sangue Pe i é ico“ PBS – “Phospha e Bu e Solu ion” PBST – “Phospha e Bu e Solu ion and Tween” PNUD – P og ama das Nações Unidas pa a o Desen ol imen o PZQ – P aziquan el Siglas e Ab e ia u as x iii Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana RBC – Red Blood Cells - “Células Ve melhas do Sangue” SEA – Soluble Eggs An igens SIDA – Sínd ome de Imunode iciência Adqui ida TNF – Tumo Nec osis Fac o - “Fac o de Nec ose Tumo al” UNDP – Uni ed Na ions De elopmen P og amme VIH – Ví us de Imunode iciência Humana WHO – Wo ld Heal h O ganiza ion Th1 e Th2 – Subpopulações de lin óci os T di e enciadas pelas suas capacidades em p oduzi ci ocinas (T helpe 1, T helpe 2) CAPÍTULO I – INTRODUÇÃO Capí ulo I - In odução 2 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 1. INTRODUÇÃO 1.1. BREVES NOTAS SOBRE ANGOLA 1.1.1. Si uação geog á ica Angola (Figu a 1) comp eende um as o e i ó io localizado na cos a ociden al da Á ica Aus al a Sul do Equado , en e os pa alelos 04º 22’ e 10º 02’ de la i ude No e (N) e Sul (S), e os me idianos, 11º 41’ e 24º 05’ de longi ude Oes e (O) e Es e (E) de G eenwich, espec i amen e. Ocupa uma supe ície e es e de 1.246.700 quilóme os quad ados (Km2), com uma on ei a ma í ima de 1.650 quilóme os (Km) e uma on ei a e es e de 4.837 Km, com os seguin es limi es e i o iais poli icamen e es abelecidos: No e: República Democ á ica do Congo (RDC) e República do Congo (RC); Sul: República da Namíbia (RN); Es e: República Democ á ica do Congo e República da Zâmbia (RZ); Oes e: Oceano A lân ico. Possui uma linha con ínua de on ei a e es e com ês países, a RDC em 2.291 Km, a RN em 1.376 Km e a RZ em 1.110 Km. A es a on ei a jun a-se de o ma descon ínua, a do e i ó io de Cabinda com 421 Km, que po seu u no, az on ei a com dois países, a RC e a RDC em 201 Km. No que conce ne, à sua di isão polí ico-adminis a i a, possui 18 p o íncias (dis i os) nomeadamen e: Bengo, Benguela, Bié, Cabinda (a mais se en ional, que cons i ui um encla e sepa ado do es o do e i ó io nacional pela RDC), Huambo, Huíla, Kwanza No e, Kwanza Sul, Kuando Kubango, Kunene, Luanda (onde se si ua a capi al), Lunda No e, Lunda Sul, Malange, Moxico, Namibe, Uíge e Zai e); 164 municípios (concelhos); 376 comunas ( eguesias) e 1.671 po oações ou aldeias nas zonas u ais e bai os nas zonas u banas e subu banas. Capí ulo I - In odução 3 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Figu a 1. Mapa e i o ial de Angola des acando a p o íncia onde se ealizou o es udo. (Adap ado de O ganização das Nações Unidas - UN, 2004) Capí ulo I - In odução 10 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana a Sul na egião da Tunda ala (Se a da Chela), a Sul do planal o da Huíla. Baixa de Cassange: é uma egião a No e do e i ó io, enco pada pelas egiões do Uíge, Malanje, Lunda No e, Lunda Sul e um oço desde Luena pene ando a Sudoes e no Planal o An igo a é o Sudes e do Kuí o. Nes as egiões, há a des aca os ele os mais p oeminen es, a esca pa pa a a baixa de Cassange, alhada em o mações do Ka oo, cuja es u u a e á ido o igem na alha de ac i idade ec ónica e da d enagem do io Kwanza. Planal o an igo, in e io ou zona planál ica: es a zona es ende-se desde o Sul do io Kwanza a é a on ei a com a Namíbia a Sul, en e a esca pa a Ociden e e o io Kunene a Es e. Toda es a egião planál ica a inge desde os 1.200 me os a Sul, passando pa a al i udes de 1.800 a 1.850 m em Cu a o e Capeio, a é mais de 1.400 me os em Sanga a No e, Sul e Oes e do io Kwanza. Cons i ui ele o de aplanação, com uma ex ensíssima planície, de onde su gem ele os esiduais. Comp eende o ex enso planal o an igo do in e io , a Es e da o la de mon anhas pa alelas à cos a, cons i uindo a g ande massa do e i ó io angolano. O planal o a ia de al i udes máximas de 2.300 a 2.500 m nas se as al as do Lépi, Caconda e Chela, descendo ligei amen e pa a o in e io e pa a No des e (NE), a é aos cu sos dos ios Cuilo e Caluango, nas Lundas, onde p edomina a lo es a de gale ia. As ex ensas anha as do Moxico e as chanas das “ e as do im do mundo” são al ez o exemplo mais ípico da ex ensa sa ana no planal o an igo in e io . O g ande planal o angolano é cons i uído po á ios “pla eaus” (Malange, Benguela, Huambo, Bié e Huíla), ela i amen e independen es, co ados pelas bacias dos ios que co em pa a o io Zai e a No e, pa a o Oceano A lân ico a Oes e, pa a o lago E osha a Sul, ou pa a o io Zambeze a Sudoes e. Ao a a essa o e i ó io em di ecção pe pendicula à cos a (em di ecção ao Es e ou seja da cos a pa a o in e io ) encon a-se p imei o uma aixa es ei a de planície cos ei a de e as pouco ele adas que não ul apassam os 400 m de al i ude; con inuando o ajec o, encon am-se deg aus e uma sé ie de pa ama es es ei os de al i ude en e os 400 e os 1.000 m; p osseguindo a a essia do Capí ulo I - In odução 11 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana e i ó io, encon a-se depois, uma cadeia de mon anhas mui o al as, que excede com equência os 2.000 me os, a é que po im se islumb a o g ande planal o angolano sem im, que pe de al i ude dos 2.000 pa a os 1.500 m, à medida que caminha pa a a on ei a No des e. Jun o à on ei a Es e com a Zâmbia, no salien e do Cazombo, islumb a-se uma zona mon anhosa de ex ensão i egula . Bacias do Zambeze e do Cubango: me ece ambém des aque, o maciço do al o do Zambeze a Es e, com uma al i ude máxima de 1.428 m. Es a unidade co esponde a um as o e i ó io homogéneo desde o Sul do io Cassai, a é ao inal do cu so do io Kunene a Es e des e. Es a egião, embo a ela i amen e homogénea, em algumas dis inções mo ológicas ele an es, em que se des aca a la i ude de 12º no ex emo on ei iço a Es e do cu so do io Zambeze, uma sub- egião que co esponde a um maciço mon anhoso e e ido como o Al o Zambeze limi ado pela esca pa de sen ido NE-SE, na qual no ex emo SE, o io Zambeze se encaixa. Pa a além des e ele o bem dis in o, ainda são e e idas mais ês egiões geomo ológicas. Uma, a Sul do Cassai, onde uma g ande á ea plana com ales la gos cons i ui a chamada Anha a da Cameia ( egião assim chamada de ido à ege ação escassa e e eno a enoso). Ou a egião desde o io Kuí o ao io Lungué-Bungo, onde as e en es são mais decli adas e eco adas po imensos ales de undo la go. Ainda nes a unidade encon a-se uma ou a sub- egião que co esponde à dep essão do Zambeze, en e o io Cubango e o io Lungué-Bungo que se es ende pa a além da on ei a em elação à bacia do Zambeze. 1.1.4. Ca ac e ís icas climá icas Exis em duas es ações climá icas: a es ação opical seca ou cacimbo, menos quen e e que ai de Maio a Se emb o e a es ação opical húmida das chu as, mais quen e, que ai de Se emb o a Ab il. Segundo Palanque (1995), a sua localização na zona in e opical e sub opical do Hemis é io Sul, a p oximidade do ma , a co en e ia de Benguela ao longo da pa e Sul da cos a e as Capí ulo I - In odução 12 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana ca ac e ís icas opog á icas ( ele o no in e io e dese o do Namibe, a Sudes e), são os ac o es de e minan es que ca ac e izam as duas egiões climá icas. Po conseguin e, di e enciam-se no país qua o ipos de clima, nomeadamen e: modi icado pela al i ude, opical desé ico, opical húmido e opical seco (Mapa 7.2.1) 1. A egião li o al, com humidade média ela i a anual supe io a 30% (Mapa 7.2.2) 1 e p ecipi ação média anual in e io a 600 milíme os, descendo de No e pa a Sul, com 800 mm no li o al de Cabinda e 50 mm no Sul (Namibe, Kunene e pa e do Kuando Kubango). A empe a u a média anual é supe io a 23 °C (Mapa 7.2.3) 1. A egião in e io do país es á subdi idida em ês zonas: Zona No e, com g ande plu iosidade e empe a u as ele adas; Zona de al i ude, que comp eende às egiões do planal o cen al, ca ac e izadas po empe a u as médias anuais na o dem dos 19°C, com uma es ação seca e empe a u as mínimas acen uadas; Zona sudoes e, semi-á ida de ido à sua p oximidade com o dese o do Calaá i e de empe a u as baixas na es ação seca e ele adas na es ação quen e acima dos 26ºC. É uma egião sujei a à in luência de massas de a opical con inen al (A las geog á ico de Angola, 1982, Angola A las geog á ico, 2008). A p ecipi ação no e i ó io angolano é ge almen e de génese con ec i a, e i icando-se p ecipi ação o og á ica na zona de ansição (al i udes in e médias) e na cadeia ma ginal de mon anhas. A epa ição da p ecipi ação média anual e i ica-se em alguns quad os mais homogéneos em odo o planal o, com máximas de p ecipi ação no eixo Huambo-Bié com 1.400 mm anuais. _________________ 1 Anexo II Capí ulo I - In odução 13 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Ainda assim os maio es egis os (1.500 a 1.600 mm) dão-se do No e a NO de Angola, mais po meno izadamen e, desde a egião do Uíge a egião da Lunda No e e pa e se en ional da Lunda Sul. A á ea en ol en e à localidade do Uíge e a á ea mais se en ional da Lunda No e jun o a on ei a com a RDC e idenciam a in luência do clima opical húmido da Bacia do Congo. Os egis os mais baixos, 50 mm dão-se no ex emo SE do e i ó io ( egião do Namibe), seguindo-se em e mos de baixas p ecipi ações, a aixa li o al a Sul de Luanda (Mapa 7.2.4) 1. 1.1.5. Ca ac e ís icas demog á icas, sócio-económicas e cul u ais O ela ó io do P og ama das Nações Unidas pa a o Desen ol imen o (UNDP, 2009), ela i o à in o mação es a ís ica de 2007, es ima uma população esiden e de 17.600.000 habi an es, o que p opo ciona uma densidade populacional de ce ca 14 habi an es po Km2. A capi al, Luanda, ab ange uma á ea de 2.257 Km2 e em uma população es imada em mais de 4.000.000.00 de habi an es. O Índice de Desen ol imen o Humano (IDH) assumiu o alo de 0.564 em 2007, o que coloca Angola no 143º luga num anking de 182 países, em compa ação com o an e io 0,445 no 160º luga en e 177 países do mundo em 2005 (Roosb oeck e al., 2006), passando assim de um IDH baixo pa a um IDH médio. Segundo os dados do PNUD (2006), o p odu o in e no b u o (PIB) pe capi a e a de 1.264.05 dóla es ame icanos (USD). Segundo o UNDP (2009), a axa anual de c escimen o populacional é de 2,6% em 5 anos, esul an e de alo es ele ados ípicos de na alidade e mo alidade, com uma espe ança de ida média es imada em 46,5 anos no o al, sendo 44,6 e 48,5 anos pa a homens e mulhe es, espec i amen e. A axa de e ilidade é de 5,8 nascimen os po mulhe em idade é il. _________________ 1 Anexo II Capí ulo I - In odução 14 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana A axa de li e acia em adul os com idade igual ou supe io a 15 anos é de 67,4%, con a 32,6% de anal abe os. Es a mesma on e e ela que 17% dos homens são anal abe os em compa ação com 45,8% das mulhe es. Es a ealidade é ainda mais c uel quando compa ada com a do meio u al, onde 66% das mulhe es são anal abe as (WHO, 2002). O ela ó io mos a ainda que 49% da população global não em acesso ao abas ecimen o adequado de água po á el. A si uação complica-se mui o mais nas zonas u ais onde 60% da população não em acesso a água po á el e onde apenas 16% da população possui condições de saneamen o básico adequadas (WHO, 2006). A pe cen agem da população com menos de 20 anos de idade é es imada em 60% e, des es, 40% em menos de 10 anos. Enquan o 2% da população em 65 anos ou mais. Es a es u u a e á ia de e mina uma ele ada dependência da população ac i a, com um ácio de dependência de 1 adul o em idade ac i a pa a 85 c ianças e 1 adul o ac i o pa a 5 idosos (Roosb oeck e al., 2006, PNUD, 2006 e UNDP, 2009). O país ap esen a uma axa b u a de escola ização de ní el básico de 75%, o que jus i ica a p esença de c ianças mais elhas a equen a es e ní el de ensino. O acesso ao 2º e 3º ní eis do ensino (5ª a 9ª classes) é ainda mais eduzido, sendo que, apenas 17% das c ianças da aixa e á ia dos 10 aos 13 anos es ão ma iculadas nes es ní eis. Na zona u al, 42% da população nunca equen ou a escola (Roosb oeck e al., 2006). Em 2006, a mo alidade in an il oi de 150 óbi os po 1.000 nados i os an es de comple a o p imei o ano de ida, enquan o a mo alidade de c ianças com idade in e io a cinco anos oi es imada em 260 óbi os po 1.000 nados i os. Das c ianças com menos de 5 anos, 31% ap esen a am baixo peso pa a a idade. A axa de mo alidade adul a (a p obabilidade de mo e en e os 15 e os 60 anos) e a de 591 e 501 po 1.000 habi an es, pa a homens e mulhe es, espec i amen e. A axa de mo alidade ma e na é das mais al as do mundo, com 1.700 óbi os po 100.000 nados i os (WHO, 2006). Exis em 1.165 médicos pa a a população o al, dos quais 769 são nacionais. O ácio en e o núme o de médicos po 10.000 habi an es a ia de 0,04 (Bié) a 2,03 Capí ulo I - In odução 15 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana (Luanda) sendo a média de 0,64 po 10.000 habi an es. O de ici é semelhan e pa a ou os p o issionais de saúde (WHO, 2006). A maio ia da população angolana i e na pob eza, com 54,3% da população u bana i endo abaixo da linha da pob eza (com menos de 1 dóla po dia). Es ima-se que a economia u al seja quase na o alidade uma economia de subsis ência (WHO, 2006). A His ó ia ecen e de Angola encon a-se in imamen e ligada aos desen ol imen os da gue a ci il. Du an e mais de 30 anos, Angola i eu um con li o a mado pe manen e, apenas in e ompido po duas ezes de ido a p ocessos de paz, en e an o abo ados. Pela p imei a ez, em 2002, apa ece am as ga an ias de longe idade de um p ocesso de paci icação, eme gindo as condições pa a o no mal desen ol imen o económico e social. Impo a, po ém, e p esen e que, a maio pa e do país i e as consequências p o undas da gue a, mani es adas na o e concen ação populacional em Luanda e na ausência de es u u as ag ícolas e indus iais, concen ando-se as exis en es em sec o es des inados à expo ação. Calcula-se que ce ca de um e ço da população (mais de 4.000.000.00) enha sido deslocada das suas zonas de o igem, em consequência da ins abilidade polí ica do país du an e ês décadas, concen ando-se sob e udo nas zonas pe i é icas dos cen os u banos (Luanda, Lubango, Lobi o, Benguela e Huambo), dando o igem a bai os densamen e po oados com p ecá ias condições sociais e sani á ias (WHO, 2005). Em 2001, es ima a-se que 65,7% da população angolana osse u bana, enquan o 34,3% u al (Figu a 4 - Angola A las geog á ico, 2008). Pa a 2010, o UNDP (2009) es ima que 58,5% da população i e á na zona u bana. Capí ulo I - In odução 16 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Figu a 4. Dis ibuição populacional de Angola em 2002. (Angola A las geog á ico, 2008) A mudança signi ica i a no con ex o da saúde a ní el in e nacional e a no a si uação em Angola, que se seguiu ao cessa - ogo de 04 de Ab il de 2002, ma ca am um impe a i o impo an e pa a a e lexão do caminho a segui com is a ao desen ol imen o, bem como o aça de es a égias em pa ce ia com a O ganização Mundial da Saúde (OMS) e a u u a coope ação a desen ol e isando a melho ia das condições sócio-económicas das populações (WHO, 2005). Desde a década de 90 que os go e nos p o inciais são de en o es, (em de imen o dos minis é ios cen ais), da descen alização de esponsabilidades adminis a i as, do ní el cen al pa a o p o incial, em con o midade com os Dec e os 17/99, 29/00 e 27/00 (WHO, 2002). As al e ações mais signi ica i as êm a e com a in eg ação das compe ências dos minis é ios nos go e nos Capí ulo I - In odução 17 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana p o inciais, nomeadamen e as que espei am aos se iços sociais básicos, como os cuidados p imá ios de saúde, que ago a passam a se da o al esponsabilidade dos go e nos p o inciais. Angola ca ac e iza-se po possui um núme o conside á el de g upos é nicos, com ma cadas a iações cul u ais, linguís icas e compo amen ais, sendo 95% a icanos neg os (37% o imbundos, 25% kimbundos, 13% bakongos e 25% pe encem a ou os g upos na i os), 2% de b ancos, 2% mes iços e 1% a ou os g upos é nicos. O Po uguês é a língua o icial e 60% dos angolanos a i mam usá-la como p imei a ou segunda língua. Pa a além dos nume osos dialec os, possui ainda in e línguas nacionais. A língua com mais alan es depois do Po uguês é o Umbundu (26%), alado na egião Cen o-Sul do país e em mui os meios u banos. O Kimbundu (20%) é a e cei a língua mais alada, com incidência pa icula na zona Cen o-No e, no eixo Luanda-Malange e Kwanza Sul. É uma língua com g ande ele ância, po se a língua alada na capi al e no an igo eino dos N’gola. Con ibuiu com mui os ocábulos pa a à língua po uguesa e ice- e sa. Em Angola alam-se ainda ou as línguas ais como: Kikongo (Uíge e Zai e); Fio e ou Ibinda (Cabinda); Tchokwé (Les e de Angola); Kwanyama, Nyaneca e Mbunda (Lunda No e e Kuando Kubango). Quan o à eligião, 70,1% são ca ólicos ou p o es an es, enquan o 29,9% pe encem a eligiões ibais. A moeda nacional é o Kwanza. O comé cio ap esen ou-se em 2008 como um dos sec o es mais ac i os da economia angolana, a pa do amo pe olí e o, da cons ução ci il e da ag icul u a. Os emp egos dis ibuem-se da seguin e o ma: ag icul u a (75%), indús ia (8%) e se iços (17%). 1.1.6. Recu sos mine ais Angola é um país eminen emen e ico em ecu sos mine ais. Es ima-se que o seu subsolo albe gue 35 dos 45 mine ais mais impo an es no comé cio mundial. Os p incipais ecu sos na u ais e p oduções são: as madei as p eciosas (pau-p e o, ébano, sândalo, pau- a o e pau- e o), pe óleo, diaman es, e o, cob e, ou o, chumbo, zinco, manganês, ol âmio, es anho e u ânio. Capí ulo I - In odução 18 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 1.2. GÉNERO Schis osoma e SCHISTOSOMOSES 1.2.1. No a his ó ica In es igações an opológicas demons a am que a schis osomose já e a conhecida na an iguidade. Com excepção do No e de Á ica, onde em á ias e e ências em papi os egípcios se econhece a p esença de hema ú ia como um dos sin omas da doença, não exis em dados sob e a sua oco ência nou as egiões de Á ica, pelo que se desconhece o pe íodo do seu apa ecimen o nessas egiões (Hoeppli, 1969 e Belo, 1999). No Egip o, as e e ências à doença da am do p incípio da e a dos a aós (3200 A.C.). A a és de es udos paleog á icos e paleoepidemiológicos, nume osas in o mações es emunham a p esença da doença desde esse pe íodo, nomeadamen e, a demons ação de o os de Schis osoma haema obium calci icados nos ins (Ru le , 1910) e de an igénios ci culan es (Deelde e al., 1990 e Mille e al., 1992) em múmias da 20ª dinas ia, ce ca de 1250 a 1075 A.C. Colley (1996) e ou os au o es in e p e a am os ca ac e es Ᾱ Ᾱ Ᾱ mencionados em mui os an igos papi os (Ebe s, Hea s e Kahum), como sendo uma e e ência à hema ú ia causada pela in ecção po S. haema obium. Adicionalmen e, o uso de compos os an imoniais no a amen o da hema ú ia, de aco do com as ci ações em di e sos papi os de Hea s (1500 A. C.) e, a endendo que a é há ce ca de 35 anos, os compos os an imoniais e am os á macos de eleição na quimio e apia da schis osomose de ido à sua ele ada acção schis osomicida, cons i uem p o as adicionais que con i mam os conhecimen os exis en es nesse pe íodo sob e a doença e sua impo ância (Cook & Zumla, 2009). Du an e a in asão napoleónica do Egip o (1799 -1801), os médicos mili a es anceses no a am a p esença de hema ú ia nas opas, mas a ibuí am-na à anspi ação e ao clima do país. Em 1851, o ana omo-pa ologis a alemão Theodo Bilha z, no decu so de exames pos mo em e ec uados em soldados no Hospi al Kas El Aini, no Cai o, descob iu o pa asi a esponsá el pela schis osomose u iná ia, a quem chamou Dis omum haema obium (Cook & Zumla, 2009). Capí ulo I - In odução 19 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana No en an o em 1858, de ido à mo ologia peculia dos pa asi as, dis in a das espécies do géne o Dis omum, Weinland p opôs a designação de Schis osoma (do g ego schis os= enda e soma=co po), nomencla u a que pe sis e a é a da a ac ual na li e a u a anglo-saxónica (Colley, 1996 e Belo, 1999). Em homenagem a Bilha z, Cobbold p opôs, em 1859, a al e ação de Schis osoma pa a Bilha zia, nome que oi acei e pela comunidade cien í ica du an e mui o empo, mas ac ualmen e, de aco do com as eg as da nomencla u a zoológica, p e alece a designação Schis osoma. No en an o, ainda é equen e designa -se a doença po bilha ziose, sob e udo na li e a u a ancó ona (ci ado po Belo, 1999). Ha ley e Cobbold em 1859 (Bea e e al., 2003) demons a am que a in ecção humana oco ia po ia anscu ânea. Embo a Bilha z i esse cons a ado nas suas obse ações, a oco ência de o os com espo ão e minal e ou os com espo ão la e al, oi pos e io men e Manson que em 1902, suge iu pela p imei a ez a exis ência de duas espécies dis in as de Schis osoma, ao obse a o os de espo ão la e al nas ezes de um doen e que inha uma u ina no mal. Em 1907, Sambon p opôs a designação de S. mansoni pa a a espécie de espo ão la e al. A con o é sia exis en e naquela al u a oi esol ida po Leipe em 1915, quando es abeleceu indubi a elmen e a exis ência de duas espécies dis in as do géne o Schis osoma e descob iu que o ciclo de ida do Schis osoma necessi a a de um molusco de água doce como hospedei o in e mediá io (ci ado po G ácio, 1980 e Cook & Zumla, 2009). Tendo em con a as e e ências exis en es, admi e-se que a schis osomose ambém exis ia na China desde a an iguidade (Mao & Shao, 1982), embo a menos emo a do que no Egip o (ci ado po Belo, 1999). As en idades clínicas, p u ido de Kabu e e a sínd ome de Ka ayama, o am desc i as pela p imei a ez em 1847, numa aldeia do dis i o de Hi oshima, no Japão (Cook & Zumla, 2009). Con udo, de aco do com Tanaka & Tsuji (1997), a espécie S. japonicum só oi desc i a em 1904, na sequência das obse ações de Ka su ada. Pos e io men e, Fujinamie e Nakamu a, em 1909, Capí ulo I - In odução 26 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana A sua u ilização em p og amas nacionais de con olo implemen ados em á ios países de Á ica, Médio O ien e, Amé ica do Sul e da Ásia, em demons ado um impac e signi ica i o na edução da p e alência e da mo bilidade po schis osomose (Kahama e al., 1999, WHO, 2003 e Koukouna i e al., 2007). Em alguns países oi possí el in e ompe a ansmissão, nomeadamen e em Po ugal, Tunísia, Chip e, Is ael e Japão (Rey, 2001). No en an o, exis em a gumen os pa a que o op imismo seja cau eloso, endo em con a que exis em mui as di iculdades a ul apassa . Apesa das ac i idades de con olo esul a em no declínio da p e alência, as mudanças ambien ais ligadas ao desen ol imen o e manuseamen o de ecu sos híd icos, o aumen o dos mo imen os populacionais e as al e ações climá icas, incluindo o aquecimen o global, êm le ado à disseminação da pa asi ose em egiões de baixa ou nenhuma endemicidade, pa icula men e na Á ica subsaa iana (S einmann e al., 2006, Fenwick e al., 2006 e Mangal e al., 2008). En e 1950 e 1990, o núme o mundial de ba agens c esceu de 5.000 pa a 36.000, com o consequen e aumen o da p e alência da schis osomose (Cle cq e al., 2000). Os e ugiados e as mig ações populacionais em Á ica ambém in oduzi am a schis osomose in es inal na Somália e ecen emen e em Djibu i (ci ado po Filho & Sil ei a, 2001). Capí ulo I - In odução 27 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 1.2.3. Si uação epidemiológica em Angola Angola é um dos países de Á ica mais a ec ados pela doença (Ia o ski e al., 1981 e Rey, 2001). De aco do com G ácio (1977/1978) a schis osomose oi desc i a em Angola pela p imei a ez em 1896 po Ai es Kopke e Be na dino Roque. Pos e io men e, em 1902, Roque desc e eu a exis ência da schis osomose nas p o íncias da Huíla, Amb iz e Cabinda, suge indo o peixe bag e como ansmisso da doença (ci ado po Sousa, 1996) e, a pa i dessa ocasião, inicia am-se es udos sob e esse assun o. Lei ão, em 1905, no 1º Cong esso de Medicina em Lisboa, indicou no os ocos de bilha ziose em Angola e F ança, em 1923, no 1º Cong esso de Medicina T opical da Á ica Ociden al em Luanda, ap esen ou um abalho sob e a p o ilaxia da schis osomose em Angola, conside ando que a doença e a um dos p oblemas mais impo an es pa a a Á ica Ociden al (ci ado po G ácio 1977/78 a e Ca alho e al., 1966). Sa men o, em 1939, num es udo ealizado em c ianças e adul os no Cuchi, desc e eu p e alências de 60% e 21,5 %, espec i amen e, pa a S. haema obium em amos as de u ina, o que mo i ou in es igações pos e io es (Cambou nanc e al., 1955). Em 1942, Mesqui a ealizou inqué i os no concelho de Icolo e Bengo (Bengo), em indi íduos dessa zona e em abalhado es p o enien es de ou as á eas e e i icou p e alências de S. haema obium de 25% a 67,6%, espec i amen e. Nes e mesmo abalho, o au o az e e ência a uma lis a de moluscos possi elmen e exis en es em Angola, ci ada po Ge main (Malacologis a do Museu de His ó ia Na u al de Pa is), que conside ou a hipó ese desses moluscos pode em se os hospedei os in e mediá ios de espécies de Schis osoma. Janz e Ca alho (1956) con inua am com as in es igações em Ca e e, localizada na al u a na p o íncia de Luanda, ac ualmen e na p o íncia do Bengo, onde ambém e i ica am ele adas p e alências da pa ologia. Capí ulo I - In odução 28 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana G ácio, (1977/78 a, b, c, e 1980) e ou os in es igado es dedica am-se, algumas décadas a ás, ao es udo da bilha ziose esical em Angola, e egis a am ele adas p e alências em á ias p o íncias do país, as quais, ainda hoje, assim se man êm (Fe ei a e al., 1959, G ácio & B anco, 1996 e MINSA, 2005). Num desses es udos, G ácio (1977/78 a, b, c, d) demons ou a impo ância da schis osomose u iná ia em Angola, ao in es iga a p e alência daquela pa asi ose em c ianças em idade escola , nomeadamen e no dis i o de Benguela, onde egis ou p e alências en e 29,4% (Ma co de Cana ezes) e 93% (á ea do Cubal) e, no dis i o de Luanda, encon ou alo es en e 35,3% (Bom Jesus) e acima de 67,0% nas á eas de Qui angondo, Funda, Viana, Lagoas Quilunda e Panguila, o que le ou a au o a a suge i que, pe an e a impo ância daquela pa asi ose, ossem omadas medidas u gen es de educação sani á ia, implemen ação de edes de esgo os e a amen o dos doen es. Cappuccineli, em 1998, ealizou es udos em c ianças das escolas da comuna da Funda, p o íncia de Luanda, iden i icando p e alências de 30% de schis osomose u iná ia (ci ado po Maghema, 2005). A al e ação da si uação polí ica e mili a no país o ça am não só a mig ação da população a p ocu a de melho es condições de ida, como ambém conduzi am à in e upção das in es gações sob e a doença e das medidas de con olo en ão em cu so, p o ocando um aumen o da p e alência da schis osomose u iná ia em di e sas egiões do país. Pe an e es e quad o, o Minis é io da Saúde de Angola (MINSA), em 1986, e omou as medidas de con olo da schis osomose (Bole im epidemiológico de Angola, 1997 e 2001). Com e ei o, a si uação de endemicidade da pa asi ose em Angola é comp o ada pelas no i icações pe iódicas do Bole im Epidemiológico, endo sido no i icados 12.075 casos em 2001 e 28.282 casos em 2006 (Fo es, 2006). Sousa (1996), na sua ese de dou o amen o encon ou uma p e alência de 45,3% pa a S. haema obium, na comuna de Cassoneca, p o íncia do Bengo. No en an o, não há e e ência sob e a mo alidade p o ocada po es a pa asi ose. Capí ulo I - In odução 29 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Um inqué i o ealizado pelo MINSA (2005) mos ou que S. haema obium es á p esen e em odo o e i ó io (Figu a 6), enquan o S. mansoni se encon a nalgumas egiões do Planal o Cen al. Dumba, em 2006, num es udo sob e schis osomose e helmin oses in es inais em c ianças das p o íncias do Bié e do Huambo, cons a ou uma p e alência supe io de S. mansoni no Bié compa a i amen e ao S. haema obium, e i icando-se o in e so na p o íncia do Huambo. No que espei a ao S. in e cala um, con inua a se apa en emen e, uma espécie ausen e no país (G ácio, 1980, Chipopa, 2000, Chi sulo, 2000, Dumba, 2006 e Figuei edo, 2008). Figu a 6. Dis ibuição e p e alência da schis osomose u iná ia em Angola. (Adap ado de MINSA, 2005) 5 – 24 % 25 – 49 % Capí ulo I - In odução 30 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 1.2.4. Agen es e iológicos da schis osomose humana 1.2.4.1.Sis emá ica e Taxonomia O e mo schis osomose, schis osomíase ou ainda bilha ziose designa o complexo da in ecção pa asi á ia aguda e c ónica causada po ema ódes diginé icos do géne o Schis osoma. Es es pa asi as são ansmi idos pelas espécies aquá icas ou an íbias de ca acóis i endo em ampla a iedade de habi a s de água doce (Rey, 2001 e Cook & Zumla, 2009). Os p incipais agen es causais da schis osomose pe encem a seguin e posição sis emá ica: Reino: ANIMALIA; Filo: PLATHYHELMINTHES; Supe classe: EUPLATHYHELMINTHES; Classe: TREMATODA; Subclasse: DIGENEA; O dem: STRIGEIFORMES; Família: Schis osoma idae; Sub amília: Schis osoma inae; Géne o: Schis osoma; Espécie: Schis osoma haema obium, Bilha z (1851); Schis osoma mansoni, Sambon (1907); Schis osoma japonicum, Ka su ada (1904); Schis osoma in e cala um, Fishe (1934); Schis osoma mekongi, Voge, B uckne & B uce (1978). A amília Schis osoma idae dis ingue-se po ap esen a sexos sepa ados ou seja, os seus ep esen an es são dióicos e he e oxenos. Nela dis inguem-se ês sub amilias, Shis osoma inae (com acen uado dimo ismo sexual), Bilha ziellinae e Gigan obilha zinae (Rollinson & Sou hga e, 1987 e Cook & Zumla, 2009). Capí ulo I - In odução 31 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Dos 12 Géne os da sub amilia Schis osoma inae, á ios es ão con inados a a es e cinco a mamí e os, dos quais somen e o Schis osoma es á associado à in ecção humana (Fe ei a, 2004 e Cook & Zumla, 2009). 1.2.4.2.Mo ologia e Biologia a) Ca ac e ís icas ge ais No quad o 1 ap esen a-se em jei o de esumo as p incipais ca ac e ís icas das espécies de Schis osoma que mais equen emen e in ec am o homem e causam mo bilidade. Capí ulo I - In odução 32 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Quad o 1. Compa ação das p incipais ca ac e ís icas de espécies de Schis osoma (Adap ado de Manson's T opical Diseases, 22 h edi ion, Cook & Zumla, 2009) Ve mes adul os S. japonicum S. mekongi S. mansoni S. haema obium S. in e cala um Localização no hospedei o Veias mesen é icas supe io es Veias mesen é icas Veias mesen é icas in e io es Plexo enoso esical Veias mesen é icas Comp imen o do in es ino pos e io (cego) Médio Médio Mui o Longo Cu o Cu o Macho Comp imen o (mm) 10-20 115 6-13 10-15 11-14 La gu a (mm) 0.55 0.41 1.10 0.90 0.3-0.4 Nº de es ículos 6-7 6-7 4-13 4-5 2-7 Tubé culos Ausen es Ausen es? G ossos Delgados Delgados Fêmea Comp imen o (mm) 20-30 112 10-20 16-26 10-14 La gu a (mm) 0.30 0.23 0.16 0.25 0.15-0.18 O á io: posição no co po Cen al Me ade pos e io Te ço an e io Te ço pos e io Me ade pos e io Ú e o: posição no co po Me ade an e io Me ade an e io Me ade an e io 2/3 an e io es 2/3 an e io es Al u a Cu a Cu a Mui o cu a Alongada Alongada Nº de o os 50-200 10 + 1-2 10-50 5-60 O o madu o Fo ma Redondo Redondo O al O al O al Tamanho (µm) 6 x 100 57 x 66 61 x 140 62 x 150 61 x 176 Espo ão La e al ( udimen a ) La e al ( udimen a ) La e al (p oeminen e) Te minal (p oeminen e) Te minal (p oeminen e) Exc eção Fezes Fezes Fezes U ina Fezes O os/ êmea po dia 500-3.500 ? 100-300 20-300 150-400 Capí ulo I - In odução 33 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 1.2.4.3.T ansmissão e ciclo de ida O ciclo de ida de odas as espécies de Schis osoma que in ec am humanos possui uma ia idên ica cons i uída po duas ases, uma sexual p o agonizada pelos e mes adul os no sis ema ascula do hospedei o de ini i o e uma ase assexual nos moluscos hospedei os in e mediá ios (Figu a 7). As espécies Schis osoma são ansmi idas po di e en es hospedei os in e mediá ios, sendo o molusco de água doce especí ico, o que de e mina as exigências bioecológicas que possibili am a ansmissão. Figu a 7. Ciclo de ida de Schis osoma spp. (Adap ado de h p://p .wikipedia.o g/wiki/Schis osoma) Capí ulo I - In odução 34 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Os o os (1) são eliminados a a és da u ina (S. haema obium) ou com as ezes (S. mansoni, S. japonicum, S. in e cala um e S. mekongi) pa a o ex e io já emb ionados e ao en a em em con ac o com a água doce (lagoas, ios ou ou as colecções de água), em condições a o á eis, ais como empe a u a en e 25-30 ºC, luminosidade e p essão osmó ica (hipo o onicidade) eclodem, libe ando o mi acídio, que com os cílios mo imen a-se, a é encon a o molusco que se e como seu hospedei o in e mediá io. O mi acídio (2) com pe íodo de iabilidade in ec an e de ce ca de 8 a 12 ho as, ao encon a o molusco hospedei o in e mediá io (3) especí ico pa a cada espécie de Schis osoma, pene a nas zonas expos as (pé, en áculos e cola do man o) pe de os cílios, e ans o ma-se numa o ma sacula conhecida como espo ocis o mãe ou espo ocis o de 1ª ge ação ce ca de 24 h após a pene ação. Nes a o ma p oli e am células ge mina i as que c escem e mul iplicam-se (4), o iginando os espo ocis os de 2ª ge ação que mig am pa a os ó gãos diges i o e sexual do molusco, onde se desen ol em e so em ápidas di isões, dando o igem as ce cá ias. Um mi acídio dá o igem a milha es de ce cá ias do mesmo sexo, que são eliminadas do molusco ce ca de 34 dias após pene ação do mi acídio no molusco. Consoan e as espécies, o pe íodo de sob e i ência do molusco pode se supe io a oi o meses (Rey, 2001). A eliminação das ce cá ias (5) oco e a empe a u as en e 25-28 ºC e em condições p e e enciais de pH neu o. O núme o de ce cá ias eliminadas po molusco e po dia é mui o a iá el e, dependendo do amanho do molusco, oscila em o no de 500 e a amen e ul apassa as 2.000 ce cá ias diá ias. Essa eliminação coincide com os hábi os de con ac o do hospedei o de ini i o com a água, e o seu pode in ec an e é máximo du an e as p imei as oi o ho as, diminuindo e pe dendo a sua ac i idade em 72 ho as (Rey, 2001). Capí ulo I - In odução 35 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Ao pene a em a a és da pele (6) do hospedei o de ini i o, pe dem a cauda e a a essam a epide me a é a lâmina basal num pe íodo de 15 a 30 minu os. Es e p ocesso esul a das con acções muscula es e de enzimas lí icas, seg egadas pelas glândulas ce álicas do schis osómulo, o no o es agio la a in i o que se o ma em menos de uma ho a após a in ecção (7). Os schis osómulos são mais ulne á eis aos an ico pos do hospedei o de ini i o nas p imei as ês ho as, podendo esul a na sua des uição. Ao a ingi em os capila es enosos da de me, são apidamen e a as ados pela co en e sanguínea (e ci culação lin á ica) (8) a é ao co ação di ei o. Ce ca de ês a se e dias após a in ecção, chegam ao pulmão a a és das a é ias pulmona es e po in e médio de mo imen os de con acção e ex ensão, passam das a e íolas pa a as énulas pulmona es. A a és des as eias pulmona es, deixam o pulmão, passam pa a o co ação esque do, e seguem na ci culação sis émica. Pa e deles são le ados pa a o ígado, passam pelos capila es do sis ema po a onde em 21 dias se desen ol em e di e enciam mo ologicamen e em o mas adul as e ou a pa e deles são des uídos nou os ó gãos (9) (Rey, 2001 e Cook e Zumla, 2009). No 14º dia, já se podem dis ingui as êmeas dos machos (10), ao 22º dia o seu in es ino alonga-se pa a cons i ui um cego único e, nos machos, ao 27º dia já são e iden es os es ículos. En e o 29º e 31º dia oco e o acasalamen o e o pa de e mes di ige-se pa a os espec i os locais onde deco e á a o iposição. Du an e a mig ação, a êmea é anspo ada pelo macho que, com o auxílio da en osa o al e dos ubé culos ou espinhos da cu ícula ex e na ade e ao endo élio ascula . A mig ação e mina nas énulas e capila es dos plexos mesen é icos, pa a o S. mansoni, S. japonicum, S. in e cala um e S. mekongi. No caso do S. haema obium ão pa a o plexo esical que d enam o sis ema u iná io e, en e 4 a 6 semanas após à in ecção, as êmeas libe am-se dos machos e começam a elimina ce ca de 50 a 550 o os com espo ão e minal. A é à da a con inua po explica o opismo ascula especí ico (Rey, 2001 e Cook & Zumla, 2009). Capí ulo I - In odução 42 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Luanda, es udou 2608 au ópsias, com o objec i o de iden i ica as causas da le alidade po pa ologia u ológica associadas a lesões schis osómicas, e i icou que 30% desses indi íduos mo e am com pa ologias associadas à schis osomose. Dos que ap esen a am lesões schis osómicas, 90% inham hid one ose e ca cinoma epide móide da bexiga, segundo o au o , o núme o de casos des as duas complicações e a p opo cionalmen e igual (ci ado po Figuei edo, 2008). Os u e e es são menos equen emen e a ec ados que a bexiga, mas o seu en ol imen o bila e al é impo an e na mo bilidade e como p ecu so da UPO, que cu sa com hid ou e e e hid one ose, conduzindo a lesão enal com subsequen e insu iciência enal. A ca ga pa asi á ia nos u e e es é mais ele ada nos casos que cu sam com UPO, do que naqueles que cu sam sem UPO (Smi h a al, 1974). Di e sas obse ações êm demons ado que as biópsias enais de indi íduos com schis osomose, ap esen am lesão glome ula p oli e a i a e, ce ca de 25% dos casos cu sam com p o einú ia impo an e. Exis em algumas di e gências de opinião en e os in es igado es, ela i amen e às condições que p edispõe a e olução da pa asi ose pa a pielone i es in e s iciais e e en ual glome ulone i e e amiloidose (Sa ah e al., 2007, Kogulan & Lucey, 2007 e Cook & Zumla, 2009). A schis osomose geni al eminina (FGS), um achado equen emen e encon ado em mulhe es in ec adas, com lesões geni ais po S. haema obium como salpingi e, endome i e, ul o- agini e e ce ici e e no homem epididimi e, esiculi e e p os a i e que podem se causa de in e ilidade secundá ia, (Rey, 2001 e Bichle e al., 2006) e que ambém acili am a expansão de in ecções de ansmissão sexual (ITS), especi icamen e o í us de imunode iciência humana (VIH), acele ando a p og essão pa a a doença e o papiloma í us humano (HPV) (Leu sche e al., 1997, Be gquis e al., 2002, Lima, 2005, Rachaneni, 2007, Kogulan & Lucey, 2007, Ndhlo u e al., 2007 e Smi h e al., 2008). Em zonas endémicas de schis osomose u iná ia no con inen e a icano, o am iden i icadas, em exames pos -mo em. ealizados em mulhe es em idade ep odu i a, al e ações Capí ulo I - In odução 43 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana his opa ológicas causadas po S. haema obium, compa í eis com FGS (Poggensee e al., 1999). Exames his opa ológicos ealizados em á ios países a icanos, como o Madagásca , Moçambique, Tanzânia, Á ica do Sul e Zimbabwe, demons a am lesões p o ocadas po S. haema obium, a ní el dos ó gãos do apa elho geni al eminino, nomeadamen e, o colo do ú e o, agina e ompas e masculino, nomeadamen e, pénis, bolsa esc o al, esícula seminal, canal de e en e e p ós a a (Rey, 2001). A hemoespe mia é um sinal que nos indi íduos do sexo masculino, pode se obse ado na ase inicial da in ecção po S. haema obium (Leu sche e al., 2005). Leu sche e al. (1997) e Bo kow e al. (2001) ale am que es es casos podem passa despe cebidos e de em se conside ados um isco pa a à aquisição de ITS, especialmen e as in ecções po VIH e HPV. Podem ainda oco e lesões ec ópicas, que esul am da mig ação dos o os a a és da ci culação sis émica, cu sando com de ma i e, pneumoni e, apendici e, pe i oni e, pe ica di e, mieli e an e sa e quad os epilép icos, dependendo do ó gão (aos) acome ido (s), (G ácio e al., 2000, Vi iane, 2007 e Cook & Zumla, 2009). 1.2.6. Imunidade A espos a imunológica do hospedei o de ini i o, em p esença do pa asi a é do ipo celula e humo al. A espos a do ipo celula oco e num pe íodo de ês a cinco semanas após a in ecção, sendo ca ac e izada pela exposição do hospedei o às ce cá ias e aos schis osómulos que mig am pelos ecidos. Na ase aguda, a espos a imunológica p edominan e é do ipo Th1, obse ando-se a p esença de células mononuclea es do sangue pe i é ico (PBMC) p oduzindo g andes quan idades de ac o de nec ose umo al α (TNFα), in e leucinas 1 (IL-1) e 6 (IL-6) e In e e ão γ (IFNγ). Na ase inicial da espos a imune oco e mobilização de mac ó agos, eosinó ilos, lin óci os, plasmóci os e acúmulo de neu ó ilos. Es as populações celula es são mediadas po TNFα e po células Th1 e Th2 CD4+, além de lin óci os T CD8+. Capí ulo I - In odução 44 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Tem sido obse ado que o pe il de ci ocinas (IL-2, 5 e 10) e de an ico pos p oduzidos es á associado à suscep ibilidade ou esis ência do indi íduo à in ecção schis osómica e com a o mação de g anulomas (S adecke , 1992, Kaplan e al., 1998, King e al., 2001, Van Den Bigge laa e al., 2002, Belo e al., 2006 e Nmo si e al., 2009). A gené ica pa asi á ia ambém em um papel impo an e na se e idade das lesões na população humana in ec ada (B ouwe e al., 2003). Na espos a humo al, em-se e idenciado que as classes e subclasses de an ico pos an i- Schis osoma a iam com a idade, e p o a elmen e com a du ação da in ecção. Vá ias células e ec o as em p esença de an ico pos an i-schis osómulos pa icipam no mecanismo e ec o , en e elas monóci os, eosinó ilos e plaque as (Lima, 2005). Nem a idade, nem o sexo con e em imunidade comple a e odas as aças são suscep í eis à in ecção (Kogulan & Ducey, 2007 e Cook & Zumla, 2009). O desen ol imen o de imunidade pa cial adqui ida é len o, g adual e ine icien e e di e e da imunidade imedia a e comple a que oco e nas in ecções i ais e bac e ianas da in ância (Cook & Zumla, 2009). Um dos aspec os espei an es a imunologia da schis osomose, mais deba idos nos úl imos anos, e e e-se à possibilidade de aquisição de imunidade após a in ecção. Cons a ou-se que o pad ão epidemiológico da in ecção schis osómica ap esen a, de um modo ge al, um pe il semelhan e, independen emen e da egião geog á ica e das espécies causais. Na maio ia das zonas endémicas, e i ica-se que a p e alência e a in ensidade da in ecção aumen am g adualmen e du an e a in ância a ingindo o máximo en e os 10 e os 15 anos e diminuem pos e io men e com a idade (Belo, 1999). Pensa-se que es e declínio da in ensidade, nos indi íduos adul os, se de e ao desen ol imen o de esis ência, adqui ida após a in ecção e/ou à meno exposição dos adul os aos ocos de ansmissão, de ido a mudança de hábi os sociais, à ib ose issula que e ém os o os nos ecidos impedindo-os de se em eliminados, à mo e de uma g ande p opo ção de e mes adul os e ainda a ac o es in ínsecos indi iduais (Belo, 1999 e Cook & Zumla, 2009). Capí ulo I - In odução 45 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Aplicando a me odologia p opos a pela WHO (1985), o am e ec uados es udos longi udinais no Quénia (Bu e wo h e al., 1987 e Bu e wo h, 1990) e na Gâmbia (Hagan e al., 1991) em populações in ec adas, espec i amen e, po S. mansoni e po S. haema obium. Es es es udos demons a am a exis ência de uma imunidade adqui ida, que pa ecia es a mais elacionada com a idade do que com a diminuição da exposição à in ecção (ci ado po Belo, 1999). No es udo do Quénia e i icou-se uma associação posi i a en e os ní eis de Imunoglobulina (Ig) M e IgG2 (con a o an igénio la a e o ula ) e a suscep ibilidade à ein ecção, suge indo-se que a sua p esença nos indi íduos mais jo ens pode á “bloquea ” a exp essão de uma espos a e ec i a e acili a a ein ecção. No da Gâmbia, obse ou-se que a esis ência a ein ecção e a maio quan o mais al os ossem os ní eis sé icos de IgE e mais baixos os ní eis de IgG4 an ipa asi a. Na sequência des as obse ações, di e sos es udos epidemiológicos (aplicando a mesma me odologia), êm sido ealizados em populações expos as às di e en es espécies de Schis osoma (Rihe e al., 1991, Dunne e al., 1992, G ogan e al., 1997 e Zhang e al., 1997). De um modo ge al, os esul ados des as in es igações ap esen am dois aspec os conco dan es: As c ianças cons i uem o g upo que se ein ec a mais apidamen e com ca gas pa asi á ias mais ele adas do que os indi íduos com idades supe io es a 15 anos. Ve i ica-se, ambém, uma co elação posi i a en e os ní eis de IgG4, IgM e IgG2, di igidos p incipalmen e con a an igénios o ula es e a in ensidade da ein ecção (Belo, 1999). Cons a a-se que a pa i dos 15 anos de idade, a ein ecção é menos equen e e, quando oco e, o g au de in ensidade é bas an e in e io ao que se e i ica nas c ianças. Nes es indi íduos e i ica-se a p edominância de an ico pos IgE e IgA an i-Schis osoma, sob e udo con a an igénios de e me adul o, in e samen e co elacionado com a in ensidade da in ecção (Belo, 1999). Capí ulo I - In odução 46 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 1.2.7. Diagnós ico clínico, di e encial, labo a o ial e imagiológico 1.2.7.1.Diagnós ico clínico O diagnós ico clínico da schis osomose é ei o p esun i amen e, num indi iduo que ap esen e sin omas ais como, hema ú ia, disú ia, polaquiú ia e hipogas algia ou queixas gas oin es inais, ais como, dia eia com ou sem sangue, do abdominal baixa e enesmo, na p esença de con ex o epidemiológico, como his ó ia de con ac o com on es de água doce e iagem a zonas endémicas (Ce on e al, 1996 e Co achan, 2002). 1.2.7.2.Diagnós ico di e encial Po se a a de uma doença com mani es ações clínicas inespecí icas, a schis osomose pode se con undida com mui as ou as pa ologias. A schis osomose aguda pode se di e enciada da eb e i óide (leucopenia, em ez de eosino ília), b ucelose, malá ia, lep ospi ose, e ou as pa ologias que cu sam com pi exia ou eb e de o igem inde e minada. Feb e e eosino ília oco em na iquinose, eosino ília opical, la a mig an e isce al e in ecções po Opis ho cis, Pa agonimiasis e Clono chis spp. A in ecção es abelecida po S. haema obium de e se dis inguida de hemoglobinú ias, neoplasia do ac o u ogeni al e in ecções como pielone i e aguda e ube culose enal. Já a in ecção po S. mansoni, com a sua sin oma ologia dolo osa abdominal não especí ica, pode suge i úlce a pép ica, panc ea i e e pa ologia bilia . No caso de disen e ia de em se excluídas ou as causas como amebíase, coli e ulce a i a e pólipos de e iologia não schis osómica. O diagnós ico di e encial, no caso de schis osomose hepa oesplénica é mais amplo e aba ca os casos que cu sam com hepa oesplenomegalia, como a leishmaniose isce al, sínd ome mielop oli e a i o c ónico, alassemias e sínd ome da esplenomegalia opical. Nas zonas endémicas, de e-se desca a a schis osomose, em caso de co pulmonale e ap esen ações Capí ulo I - In odução 47 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana neu ológicas, ais como, epilepsia, mielopa ias e sínd omes comp essi os da medula espinal (Kogulan & Lucey, 2007 e Cook & Zumla, 2009). 1.2.7.3.Diagnós ico labo a o ial O diagnós ico de ini i o é conseguido pela obse ação di ec a dos o os nos p odu os de exc eção, nomeadamen e, u ina e ezes ou al e na i amen e, em ma e ial de biopsia esical, ec al, hepá ica ou ecidos emo idos ci u gicamen e. Além dos mé odos di ec os de il ação de u ina pa a obse ação e quan i icação de o os de S. haema obium, o uso de i as ou i as eac i as pa a obse ação de mic ohema ú ia, albuminú ia, êm sido aplicados em di e sos es udos epidemiológicos, sob e udo na população in an il, sendo conside ados indicado es especí icos da in ecção. A a és do mé odo de il ação, as in ecções podem se ca ego izadas em le es em doen es que eliminam dia iamen e 1 a 10 o os/10 ml de u ina, mode adas nos que eliminam de 11 a 50 o os/10 ml e in ensas quando há eliminação de mais de 50 o os/10 ml de u ina (Gunde sen e al., 1996, Lwambo e al., 1997, Ma e, 1997, Rollinson e al., 2005, S o ha d e al., 2009 e Sousa Figuei edo e al., 2009). O espe mog ama ambém pode e ela hemoespe mia e a p esença de o os de S. haema obium (Bichle e al., 2006). O exame di ec o das ezes pela écnica de Ka o-Ka z pe mi e a iden i icação e quan i icação dos o os das espécies de Schis osoma que causam schis osomose in es inal e de helmin as in es inais. É uma écnica mui o usada em es udos clínicos e epidemiológicos, po se ba a a, ápida e simples de execu a , pa a o diagnós ico da schis osomose in es inal e quan i icação da ca ga pa asi á ia, uma ez que mui os es udos êm demons ado que a média da ca ga pa asi á ia, em co elação com a se e idade da doença (Rey, 2001, Ross, 2002 e Cook & Zumla, 2009). A p esença de eosino ília supe io a 30 % no sangue pe i é ico chama a a enção pa a a exis ência de in ecção pa asi á ia, en e an o, na in ecção c ónica, a eosino ília pode se mínima ou ausen e, Capí ulo I - In odução 48 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana pe manecendo inal e ada apenas nos ecidos (OMS, 1994 e Rey, 2001). A medição da eosino ilú ia, a a és da quan i icação na u ina da Eosinophil ca ionic p o ein (ECP), ambém iden i icada nas sec eções aginais, em sido p oclamada como ma cado de in ecção e de mo bilidade po Schis osoma haema obium (Leu sche e al., 2000, Reime e al., 2000 e Midzi e al., 2003). Os exames imunológicos indi ec os (se ologia) a a és das écnicas de Enzyme-Linked Immuno So ben Assay (ELISA), Imuno luo escência (IF), Radioimunoassays (RIA) e Ce ca ien Hullen Reac ion (CHR) são u ilizados pa a a de ecção de an ico pos e an igénios especí icos e cons i uem es es al amen e especí icos no diagnós ico des a pa asi ose. (Van E en e al., 1994, Rey, 2001, Van Gool e al., 2002 e Cook & Zumla, 2009). 1.2.7.4.Diagnós ico imagiológico A ul a-sonog a ia (USG) é adequada pa a o diagnós ico da pa ologia o gânica elacionada com a schis osomose, e é pa icula men e ú il pa a a alia a e olução após e apêu ica e/ou após in e upção da exposição a espécies de Schis osoma (Ri che , 2000). A USG pe mi e a iden i icação de lesão hepá ica e esplénica e hipe ensão po al, enquan o, a endoscopia diges i a al a pe mi e a iden i icação de a izes eso ágicas e gás icas. Os exames endoscópico e ecog á ico, são de ele ada impo ância na iden i icação e ca ac e ização das lesões do o o u ológico (WHO, 2002 a). Com e ei o, o exame ecog á ico e ela lesões da pa ede esical como hipe ecogenicidade, espessamen o e i egula idades, p esença de pseudopólipos e, a ní el enal, pode obse a -se dila ação pielocalicial e u e e al secundá ia a lesões esicais causadas po S. haema obium (Rich e , 1996, Salah, 1999 e Sub amanian, 1999). O p ocesso in lama ó io com hipe emia e p esença de g anulomas na submucosa da pa ede esical, cons i uem as p incipais al e ações cis oscópicas equen es (Sil a e al., 2006 e Wa en e al., 2002). Capí ulo I - In odução 49 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana O exame ci ológico da u ina é um c i é io segu o pa a o diagnós ico e con i mação de a amen o com cu a pa asi ológica (Bichle e al., 2006). A de ecção do an igénio de ca cinoma emb ioná io (CEA) em sido conside ada uma e amen a ú il na iden i icação de doen es com al o isco de ca cinoma da bexiga po schis osomose (Bichle e al., 2006, Saied e al., 2007 e Heyns &Van De Me we, 2008). Wa en e al. (2002) desc e em a adiog a ia simples e con as ada do a o u iná io, como sendo um meio de diagnós ico impo an e na a aliação de sequelas e complicações, podendo e ela calci icação linea da bexiga e u e e es, especialmen e nos países em desen ol imen o, onde em algumas egiões não é possí el eco e a exames como a ecog a ia e cis oscopia. Na opinião dos au o es, a ap esen ação clássica de uma bexiga calci icada assemelha-se a uma cabeça e al na pél is, sendo o sinal pa ognomónico de schis osomose u iná ia c ónica, conhecido como “bexiga de po celana”. A u e ocis og a ia pode demons a a p esença de e luxo esicou e e al, o que aco e em 25% dos casos que en ol em os u e e es (Smi h, 1994, Wa en e al., 2002 e Figuei edo, 2008). 1.3. TRATAMENTO O objec i o p imá io da quimio e apia é a cu a dos indi íduos in ec ados. A cu a le a a cessação da deposição de o os nos ecidos e da eliminação dos mesmos a a és dos exc e a, p e ine danos adicionais dos ó gãos en ol idos e p omo e na maio ia dos casos, a eg essão de lesões p é- exis en es; o segundo objec i o é con ola a ansmissão do pa asi a nas á eas endémicas (King, 2007 e Kogulan & Ducey, 2007). A WHO (2002 a) desc e e a esolução 54.19, que em como objec i o a edução da p e alência da in ecção em odos os países endémicos, a a és da implemen ação do a amen o egula de pelo menos 75% de odas as c ianças em idade escola em isco de con ai in ecções po espécies de Schis osoma e helmin as in es inais. A esolução p econiza a o alcance des e objec i o Capí ulo I - In odução 50 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana a é 2010. Além disso, os países endémicos de iam adop a medidas pa a a adminis ação de á macos an i-helmín icos nos g upos de al o isco como: as c ianças, os pescado es, mulhe es g á idas e lac an es (Sou hga e e al., 2005). A impo ância do a amen o das c ianças não é discu í el, mas o a amen o das mulhe es g á idas e lac an es ainda se e es e de alguma con o é sia. O PZQ oi classi icado pelo Fede al d ug adminis a ion (FDA) como um á maco de classe B pa a a ges ação e lac ação, is o é, p esumidamen e segu o baseado em es udos com modelo animal mas com al a de dados que a es em a segu ança em mulhe es g á idas. Na p á ica is o em le ado a que as mulhe es g á idas e lac an es não sejam a adas na maio ia das zonas endémicas. Es e ac o é mui o impo an e, endo em con a que, as mulhe es em idade é il que i em nas zonas endémicas podem gas a quase 25% da sua ida ep odu i a g á idas ou 60% da sua ida ep odu i a a amamen a (F iedman e al., 2007). Ac ualmen e a WHO (2006), indica que odas as mulhe es g á idas e lac an es in ec adas de em se conside adas g upo de isco e a elas de e se o e ecido a amen o indi idualmen e ou du an e as campanhas (Allen e al., 2002, Olds, 2003, Adam e al., 2004 e Tweyongye e e al., 2008). De aco do com a WHO (2006), uma es a égia de con olo simples, de e ia se a o mação de p o esso es na adminis ação desses á macos, com egis o do núme o de c ianças a adas, o que pode ia bene icia as populações das á eas endémicas ca enciadas. O a amen o consis e na adminis ação de an i-helmín icos, sendo o PZQ o á maco de eleição. Pode e ec ua -se o a amen o combinado com Mebendazol ou Albendazol, po causa da co-in ecção com helmin as in es inais (Olds e al., 1999). Exis em p og amas de con olo que incluem a adminis ação de i amina A em c ianças (S ephenson e al., 1989). Po exemplo, em Zanziba , oi ealizado um es udo pilo o, com adminis ação ipla de I e mec ina (200μ/kg), Albendazol (400mg) ou Mebendazol e PZQ (40mg/kg), nalgumas á eas endémicas de schis osomose, ila iose lin á ica, helmin oses in es inais e oncoce cose, com a Capí ulo I - In odução 51 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana inalidade de diminui a p e alência des as pa asi oses na população (Mohammed e al., 2008). O PZQ (Bil icide® - um de i ado pi azinoisoquinolina), con inua a se o á maco an i- helmín ico de escolha, com e icácia em dose única con a odas as espécies de Schis osoma, na dose de 40 mg/kg de peso co po al, nas in ecções po S. haema obium, S. mansoni e S. in e cala um e na dose 60 mg/kg de peso, naquelas causadas po S. japonicum e S. mekongi, com uma axa de cu a inicial en e 60% a 100% e uma edução da ca ga pa asi á ia en e 95 a 98% (Ross, 2002 e Tchuen é e al., 2004). Mo e al. (1985) demons a am num es udo ealizado no Ghana, que pa a além da diminuição da ca ga pa asi á ia, o a amen o com PZQ diminui ambém, sob emanei a, alguns sinais indicado es de schis osomose u iná ia, como sejam, a hema ú ia mac oscópica e mic oscópica e a p o einú ia. O seu mecanismo de acção é complexo, ha endo ainda mui o po escla ece , sabe-se que apa en emen e causa danos no egumen o do pa asi a (que esul am em con acções e ânicas e acuolização do egumen o), le ando o e me a desp ende -se das pa edes das eias, expondo-se assim, a espos a do sis ema imuni á io, e consequen emen e, a mo e (Ross, 2002 e Kogulan & Ducey, 2007). A ole ância ao P aziquan el é excelen e e os ensaios clínicos demons am, i ualmen e, a ausência de oxicidade hepá ica, enal, hema ológica ou de ou os ó gãos e suas espec i as unções. No en an o, e ei os secundá ios mino podem oco e , nomeadamen e, queixas gas oin es inais (do epigás ica ou do abdominal gene alizada, náusea, ómi os, ano exia e dia eia), ce aleia e e igens, sendo es es ansi ó ios e ole á eis. Ra amen e necessi ando de a amen o. É con a-indicado o a amen o de indi íduos com hipe sensibilidade documen ada ao á maco e de e se adminis ado com p ecaução nos indi íduos com cis ice cose ocula e ce eb al. Es udos clínicos demons am que o A eme he , que é usado como á maco an i-malá ico, é ambém ac i o con a o S. haema obium, S. mansoni e S. japonicum, sendo e icaz con a os schis osómulos, o es ágio sob e o qual o P aziquan el em pouca ou nenhuma e icácia (Ross e al., 2002 e N´Go an e al., 2003). Capí ulo I - In odução 58 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 36 milhões de casos a a ec a c ianças em idade escola ; 162 milhões de icu iose (24% da população), com 44 milhões de casos co espondendo a c ianças em idade escola ; 100 milhões de casos de s ongiloidose; sendo que 28% das c ianças na ASS es ão in ec adas po E. e micula is (Ha ez e al. 2005, Molyneux e al., 2005, Be hony e al., 2006 e Ho ez & Kama h, 2009). Em Angola as p e alências mais ele adas de helmin as in es inais e i icam-se no Cen o No e e na Baixa de Cassanje, com 75,9% e 56,9% espec i amen e (MINSA, 2005). Es ima-se que Angola seja o e cei o país mais p e alen e pa a a ancilos omose, com 11 milhões de casos (Ha ez & Kama h, 2009). 1.2.1. Pa ologia e sin oma ologia das helmin oses in es inais As in ecções po helmin oses in es inais são ge almen e assin omá icas, o nando-se sin omá icos (Quad o 4) os que possuí em ca gas pa asi á ias ele adas. A in ecção causada po A. lumb icoides pode causa quad os obs u i os, enquan o, que T. ichiu a es á associado a doença dia eica aguda e c ónica (Smi h, 2001) podendo causa lesões no cego, onde no malmen e se aloja. (Bea e e al., 2003). Os ancilos omídeos podem p o oca a sínd ome de la a mig an e isce al na ase issula (Rey, 2001), sendo ambém esponsá eis pela de iciência de e o no o ganismo (de ido a expoliação das ese as o gânicas) e po lesões aumá icas deco en es da acção das placas co an es (Neca o ame icanus) e dos den es (Ancylos oma duodenale). 1.2.2. Diagnós ico clínico e labo a o ial A isualização dos o os nas ezes é o mé odo mais comummen e u ilizado. A in ensidade da in ecção po helmin as in es inais em sido de inida, a a és da de e minação da ca ga pa asi á ia, u ilizando-se mé odos que pe mi am a con agem de o os (Mendes e al., 2005). Di e sos mé odos são p opos os com a inalidade de iden i ica e quan i ica o os de helmin as em amos as ecais, podendo-se ci a en e eles o de S oll, Bell, Ka o, Ka o modi icado po Ka z e al. (1972), conhecido como Ka o-Ka z, e o de Ri chie, modi icado po Knigh e al. (1976), (A aújo e al., 2003). Capí ulo I - In odução 59 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 1.2.3. P e enção e con olo das helmin oses in es inais O con olo passa po medidas que incen i em a p o ecção do solo e das cul u as da con aminação pelos exc e a humano, a a és da educação sani á ia das populações. Uma medida impo an e pa a a p e enção são as campanhas de despa asi ação bianuais de odas as c ianças a pa i do p imei o ano de ida (WHO, 2002, Sa ioli e al., 2004, Fenwick, 2006, Kaba e eine e al., 2006 e Massa e al., 2009). 1.2.4. Te apia an i-helmín ica O Albendazol na dose de 400 mg po ia en e al, em oma única é a d oga de escolha. A in ecção po Asca is lumb icoides ge almen e coexis e com a in ecção po T ichu is ichiu a ou ancilos omídeos, que pa ecem se mais suscep í eis ao Albendazol do que ao Mebendazol. O Albendazol e o Mebendazol (na dose de 100 mg de 12/12 ho as du an e 3 dias ou 500 mg em dose única) não são ecomendados du an e a g a idez e só de em se adminis ados em c ianças a pa i do p imei o ano de ida. Nes es casos ecomenda-se o Pamoa o de Pi an el na dose de 10 mg/kg de peso du an e 3 dias (Be hony e al., 2006). No quad o 4 ap esen a-se os á macos mais usados no a amen o das HI. Capí ulo I - In odução 60 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Quad o 4. Algumas ca ac e ís icas clínico-epidemiológicas de helmin as in es inais (Adap ado de Rey, 2001 e Cook & Zumla, 2009) Helmin as Dis ibuição T ansmissão Fo ma in ec an e Sinais e sin omas T a amen o A. lumb icoides - Mundial - Mais comum nas egiões T opical e Sub opical - Solo con aminado com o os - Geo agia - O os é eis emb ionados - Mal-abso ção - Desnu ição - A aso no c escimen o - Ano exia - Albendazola - Mebendazolb - Pamoa o de Pi an elc - Le amisold T. ichiu a - Mundial - Mais comum nas egiões T opical e Sub opical - Di ec a - Geo agia - O os emb ionados - Disen e ia - Do abdominal - Vómi os - Pe da de peso - Albendazola - Mebendazolb Ancilos omídeos - Mais comum nas egiões T opical e Sub opical - T anscu ânea - La a ila i o me - Anemia - Do abdominal - As enia - Albendazola - Mebendazolb - Pamoa o de Pi an elcc - Le amisold S. s e co alis - Mundial - T anscu ânea - La a ila i o me - Do abdominal - Pe da de peso - Dia eia - I e mec inae - Albendazolaa - Mebendazolb E. e micula is - Mundial - Mais equen e em c ianças - Cosmopoli a - Di ec a - Re oin ecção - Poei a - Objec os - O os emb ionados - P u ido anal - Vul i e - Ano exia - Pe da de peso - Albendazola - Mebendazolb - Pamoa o de Pi an elc Hymenolepis nana Hymenolepis diminu a - Cosmopoli a - Mais comum nas egiões sub opical e Tempe ada - Mais equen e em c ianças - Di ec a - Zoonó ica - O os emb ionados - La a cis ice cóide - Do abdominal - Ano exia - Ce aleia - A aso no C escimen o - As enia - P aziquan el - Niclosamidag a – Albendazol 400 mg, dose única; aa – 400 mg po dia du an e 3 dias, epe i 2 semanas depois b – Mebendazol 100 mg 12/12 ho as 3 dias ou 500 mg dose única c – Pamoa o de Pi an el 10 mg/kg dose única; cc – Pamoa o de Pi an el 10 mg/kg du an e 3 dias d – Le amisol 2,5 mg/kg dose única e – I e mec ina 200 µg/kg dose única e epe i após uma semana ou dia iamen e du an e 3 dias – P aziquan el 25 mg/kg dose única g – Niclosamida 2 g dose única CAPÍTULO II – OBJECTIVOS Capí ulo II – Jus i ica i a e Objec i os 62 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 2. JUSTIFICATIVA E OBJECTIVOS Apesa dos a anços oco idos no conhecimen o dos schis osomas, nas suas elações com os seus hospedei os, pa icula men e o homem, como p e iamen e icou demons ado, é ac ualmen e acei e que os es udos ealizados com uma es i pe são insu icien es pa a a ca ac e ização de espécies de Schis osoma, uma ez que es á p o ada a oco ência de a iações en e as populações de á eas geog á icas sepa adas, nomeadamen e nas axas de ma u ação, na pa ogenicidade, no pe il da espos a imuni á ia e na suscep ibilidade à quimio e apia (ci ado po Belo, 1999). A ele ada p e alência e a ampla dis ibuição de S. haema obium em Angola e a exp essão da mo bilidade causada, sob e udo pela p esença de complicações do o o u ológico, mui as ezes i e e sí eis, que p i am o indi íduo da sua capacidade p odu i a, que ísica que in elec ual, em indo a susci a uma maio a enção dos p og amas de con olo das doenças pa asi á ias negligenciadas do MINSA. É p eciso e ainda em con a que, apesa do es o ço edob ado do go e no, a a és do P og ama de Con olo da Schis osomose do DCE-DNSP, na implemen ação do a amen o em massa com PZQ, desde a sua c iação no ano de 1984, isando as c ianças em idade escola que esidem na sua maio ia nas á eas u ais e subu banas, onde se con inuam a e i ica de icien es condições de saneamen o básico e de dis ibuição de água po á el e onde as populações se limi am a uma economia de subsis ência, i endo abaixo da linha da pob eza, a schis osomose con inua a se um p oblema de saúde pública em Angola. Es e ac o incon es á el le a-nos a conside a que, ac ualmen e, a si uação e e en e a es a pa asi ose e ou as a ela associadas, como é o caso das helmin oses in es inais, é al amen e p eocupan e. Nes e con ex o, e no sen ido de con ibui pa a o conhecimen o da mo bilidade e do pe il da espos a imuni á ia na schis osomose po S. haema obium na população do Bengo/Angola, aldeias de Ibéndua, Sungue e Úlua, o p esen e es udo e e como p incipais objec i os os seguin es: Capí ulo II – Jus i ica i a e Objec i os 63 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Objec i os ge ais Con ibui pa a o conhecimen o da p e alência da schis osomose u iná ia e das helmin oses in es inais associadas na população angolana. A alia o pe il da espos a imunológica humo al na população angolana. Objec i os especí icos A alia o g au de associação en e S. haema obium e helmin as in es inais na população angolana. A alia os pa âme os clínicos que aduzem mo bilidade po S. haema obium e sua elação com a in ensidade da in ecção e o es ado pa asi ológico. Iden i ica os p incipais ac o es de isco associados à ansmissão, bem como as a i udes, conhecimen os e p á icas dos pais ace à doença e sua elação com a mo bilidade dos ilhos ou dependen es. A alia os ní eis plasmá icos de IgE, IgM e dos isó ipos IgG1, IgG3 e IgG4 eac i os ao an igénio de pa asi a adul o (AWA) de S. mansoni. Compa a os ní eis de an ico pos especí icos p oduzidos em espos a à in ecção, com a ca ga pa asi á ia, sexo, idade, hema ú ia mic oscópica e albuminú ia. T a a os casos posi i os pa a S. haema obium e ou as helmin oses in es inais e en ualmen e associadas. CAPÍTULO III – MATERIAL E MÉTODOS Capí ulo III – Ma e ial e Mé odos 65 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 3 MATERIAL E MÉTODOS 3.1. LOCAL DE ESTUDO 3.1.1. Bengo: ca ac e ís icas ge ais Após a ap o ação do p ojec o de in es igação pelo Comi é de é ica do MINSA, coo denado pela DNSP, p ocedeu-se a eunião com a au o idade de saúde local, na pessoa do Di ec o P o incial de Saúde do Bengo, onde o am ap esen adas as c edenciais e explicados os objec i os do es udo. Tendo o p ojec o de in es igação e o plano de abalho sido ap o ados, pela en idade local, p ocedemos a um inqué i o clínico-epidemiológico em indi íduos a pa i dos 5 anos de idade esiden es nas aldeias u ais de Ibéndua, Sungue e Úlua, localizadas na comuna da Ba a do Dande, município do Dande, p o íncia do Bengo (Figu a 10 A). Sendo o único acesso po es ada não pa imen ada ( e a ba ida e mui o aciden ada), o que o na o ajec o di ícil du an e a época das chu as. O es udo oi ealizado no pe íodo de Ma ço a Junho de 2009, os p imei os dois meses ab angendo a es ação das chu as. Fo am e ec uadas isi as em dias di e en es, du an e o pe íodo da manhã (10.00 às 14.00 ho as). As aldeias localizam-se p óximo de lagoas que le am o mesmo nome das aldeias em es udo (Figu a 10 B) O Bengo localiza-se à No e do país a 55 Km de Luanda, a capi al do país. A p o íncia oi c iada em 26 de Ab il de 1980, po desag egação da p o íncia de Luanda. É cons i uída po oi o municípios, nomeadamen e, Amb iz, Bula A umba, Dande, Dembos, Icolo e Bengo, Nambuangongo, Pango Aluquém e Quiçama. Possui ce ca de 461 mil habi an es e 41.000 Km2 de ex ensão e es e *. * (p .wikipedia.o g, 2009) Capí ulo III – Ma e ial e Mé odos 66 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana A capi al da p o íncia é a cidade de Caxi o, si uada no município do Dande. As aldeias de Ibéndua, Sungue e Úlua, localizam-se en e os pa alelos 8° 32’ 27.03’’, 8° 29’ 54.10’’ e 8° 31’ 58.79’’ de la i ude No e e Sul e os me idianos 13° 30’ 52.32’’, 13° 26’ 22.76’’ e 13° 27’ 57.80’’ de longi ude Oes e e Es e de G eenwich**, espec i amen e e dis am em ap oximadamen e 23, 77 e 68 Km de Caxi o, espec i amen e. Uma das suas maio es iquezas é a ede hid og á ica que a a essa o e i ó io, banhado pelos ios Dande, Bengo ou Zenza, Kwanza, Lué, Loge, Lu umo, Onzo e Longa. Na es ação chu osa as ma gens dos ios icam subme sas. Es es ios são de en o es de uma as a e a iada gama de c us áceos e peixes en e os quais, a mui o ap eciada ilápia ou “cacusso” e o “bag e”, po essa azão mui os dos seus habi an es ocupam-se com ac i idades elacionadas com a pesca a esanal, bem como, com o comé cio in o mal de pescado. Pode-se encon a nas suas ma gens uma g ande a iedade de a es aquá icas ( lamingos, pelicanos, ga ças, pa os, en e ou os). A auna do Bengo é ica e a iada con ando com animais como pacaças, ja alis, ele an es, macacos, assim como a es exó icas. A maio pa e da população é de e nia Kimbundu e as p incipais ac i idades económicas da população são a ag icul u a de subsis ência e a pesca, sendo que, no Amb iz, o cama ão e a lagos a já possuem algum peso na economia da p o íncia. As bacias hid og á icas exis en es na p o íncia esumem-se a Ba agem de Mabubas e a Ba agem da Quiminha. O plano geomo ológico des a p o íncia ca ac e iza-se po zonas de aixa li o al e zona de ansição. O clima é opical seco, com uma empe a u a média de 26ºC. As áb icas e as g andes indús ias encon am-se desac i adas ou em ase de ecupe ação. **(maplandia.com, 2009) Capí ulo III – Ma e ial e Mé odos 67 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Figu a 10. A – Mapa de Angola com a p o íncia do Bengo em des aque e B – Aldeias onde deco eu o es udo assinaladas a e de. (Adap ado de Angola A las geog á ico, 2008 e Ins i u o Nacional de O denamen o do Te i ó io, 2009) Escala: 1: 500.000 Legenda: Aldeias onde deco eu o es udo (Ibéndua, Sungue e Úlua) e espec i as lagoas Angola Bengo Sungue Úlua Ibéndua A B Capí ulo III – Ma e ial e Mé odos 74 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 3.3. COLHEITA E PROCESSAMENTO DE PRODUTOS BIOLÓGICOS 3.3.1. Colhei a e conse ação de u ina e de ezes Após a iden i icação e egis o, de aco do com as ichas, cada indi íduo ecebeu dois ascos o ulados, um pa a u ina e ou o pa a ezes, e ecebe am a explicação e bal dos p ocedimen os de colhei a dos p odu os biológicos (salien ando-se o exe cício ísico an es de u ina ). A ecolha da u ina e das ezes oi ei a en e as 10.00 e as 14.00 ho as. Na abela 2 ap esen a-se o núme o de amos as de u ina, ezes e so o ecolhidas nas di e en es aldeias. Tabela 2 - Dis ibuição dos p odu os biológicos (u ina, ezes e so o) ecolhidos po aldeia Aldeias Nº de pa icipan es Amos as de u ina Amos as de ezes Amos as de so o Ibéndua 148 146 130 142 Sungue 59 59 44 59 Úlua 114 113 76 106 TOTAL (%) 321 (100) 318 (99,1) 250 (77,9%) 307 (95,6%) De cada uma das amos as de u ina examinadas e i am-se 10ml do asco colec o pa a os ubos de cen í uga e ac escen a am-se duas go as (200 μl) de o mol a 37% (OMS, 1991). As amos as de ezes o am cobe as com uma solução de o mol a 10% (10 ml de o mol a 37% diluídos em 90 ml de água des ilada), gua dadas em caixa é mica com acumulado es de gelo e anspo adas pa a o labo a ó io, onde o am man idas em câma a igo í ica à empe a u a de 4º, a é se em anspo adas pa a a Unidade de Helmin ologia e Malacologia Médicas (UHMM) no Ins i u o de Higiene e Medicina T opical (IHMT) em Lisboa. Capí ulo III – Ma e ial e Mé odos 75 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 3.3.2. Colhei a e conse ação de sangue Fo am colhidos 5 ml de sangue sem an icoagulan e pa a ealização de exames se ológicos. O sangue oi colhido po punção enosa, po um Médico e um Técnico de Análises Clínicas, p e e encialmen e na eia b aquial, com o indi íduo sen ado ou quando necessá io no caso de c ianças na posição de decúbi o do sal e u ilizando ma e ial es e ilizado e desca á el. As agulhas inham o calib e adequado ao amanho e idade dos indi íduos. O sangue oi colocado em ubo de cen í uga com gel e man ido em caixa é mica com acumulado es de gelo a empe a u a de 4 °C e anspo ado pa a o Labo a ó io do Hospi al P o incial do Bengo, onde após e acção do coágulo, se p ocedeu a cen i ugação dos so os du an e 10 minu os a 2.000 c ( ela i e cen i ugal o ce). O so o oi acondicionado em 2 ubos “eppendo ” (1 ml) pa a cada amos a e man idos em igo í ico a – 20°C no Labo a ó io da Clínica Sag ada Espe ança, a é o anspo e em caixas com gelo seco, pa a a UHMM no IHMT em Lisboa e gua dados a – 70°C a é à sua u ilização. 3.4. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO 3.4.1. Mé odos pa asi ológicos di ec os 3.4.1.1.Mé odo de il ação da u ina Pa a a pesquisa e quan i icação de o os de S. haema obium, a u ina oi analisada pelo mé odo de il ação (Mo , 1983), es abelecido pela WHO (1991). Assim, 10 ml de u ina o am il ados a a és de il os Millipo e, UK (Ø = 12μm, Swinnex®), colocados num supo e com adap ado de plás ico (Figu a 17) e obse ados ao mic oscópio óp ico (Olympus CH2). A in ensidade da in ecção, exp essa em núme o de o os de S. haema obium po 10 ml de u ina (nº o os/10ml), oi ca ego izada em le e (1-10 o os/10 ml), mode ada (11-49 o os/10 ml) e se e a (≥ 50 o os/10 ml), segundo o es abelecido po Rollinson e al (2005) e Sousa-Figuei edo e al (2009). Capí ulo III – Ma e ial e Mé odos 76 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Figu a 17. Mé odo de il ação da u ina (o iginal de S. Ca doso) 3.4.1.2.Mé odo de Ka o-Ka z (KK) Pa a iden i icação e quan i icação de o os de pa asi as in es inais, u ilizou-se o mé odo de Ka o-Ka z (WHO, 1991), (anexo I) sendo a ca ga pa asi á ia exp essa em núme o de o os po g ama de ezes (OPG) po espécie de helmin a p esen e na p epa ação (Figu a 18 A). 3.4.1.3.Mé odo de Telemann-Lima U ilizou-se ambém o mé odo de Telemann-Lima (WHO, 1991) (anexo I), complemen a ao KK, na pesquisa e iden i icação de o os de helmin as e o exame mac oscópico pa a a isualização de e mes adul os e a aliação da consis ência das ezes (Figu a 18 B). Figu a 18. A – Mé odo de Ka o-Ka z e B – Mé odo de Telemann-Lima pa a análise de ezes (o iginal de S. Ca doso) A B S. Ca doso10 S. Ca doso10 S. Ca doso10 Capí ulo III – Ma e ial e Mé odos 77 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 3.4.2. Mé odo indi ec o 3.4.2.1.Ti as eac i as (mic ohema ú ia e albuminú ia) As amos as de u ina o am analisadas no dia da colhei a, p ocedendo-se ao exame mac oscópico da u ina pa a obse ação de mac ohema ú ia e de ecção de mic ohema ú ia e albuminú ia (Figu a 19 A e B) a a és de i as eac i as (U iscan ® YD Diagnos ics), sendo a classi icação do g au de hema ú ia a ecomendada pelo ab ican e (0 = Nega i o, + = 10, ++ = 50 e +++ = 250 RBC/µl), co espondendo a in ecção ligei a, mode ada e g a e, espec i amen e, e a g au de albuminú ia (10, 30, 100, 300 e 1000 mg/dl), co espondendo a albuminú ia pa ológica ao alo igual ou supe io a 30 mg/dl de aco do com as ecomendações do ab ican e. Figu a 19. A – Amos as com mac ohema ú ia, B – Ti as eac i as com as espec i as g aduações obse adas pa a mic ohema ú ia e albuminú ia (o iginal de S. Ca doso). Legenda: ME – Mic ohema ú ia AL – Albuminú ia RBC – Red Blood Cells 3.4.3. Mé odo imunológico indi ec o 3.4.3.1.A aliação de an igénios comple os de S. mansoni e da écnica imunológica Os an igénios de S. mansoni são os mais equen emen e usados no imunodiagnós ico da schis osomose u iná ia, de ido não só às ca ac e ís icas eac i as desses an igénios, como ambém po se mais ácil ob ê-los em quan idade. A endendo ao ac o de que na schis osomose u iná ia, Mic ohema ú ia Nega i o Posi i o 10 RBC/µl Posi i o 50 RBC/µl Posi i o 250 RBC/µl Albuminú ia Nega i o Posi i o a pa i de 30 mg/dl ME AL A B S. Ca doso10 S. Ca doso10 Capí ulo III – Ma e ial e Mé odos 78 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana em sido comp o ada a ele ada eac i idade dos so os de doen es com an igénios de S. mansoni (Ismail e al., 1979, Rombe e al., 1982, Hagi e al., 1990, Belo, 1999 e Belo e al., 2006), e que as ca ac e ís icas biológicas de S. haema obium di icul am a ob enção de an igénio homólogo em quan idade su icien e, o am usados an igénios comple os de S. mansoni. 3.4.3.2.P epa ação de an igénios comple os A p epa ação de an igénios oi e ec uada de aco do com a me odologia usada na UHMM, adap ada de Benex (1974). Assim o an igénio comple o de S. mansoni oi ob ido a pa i de pa asi as adul os (machos e êmeas) AWA – Adul Wo m An igen (Anexo I). 3.4.3.3. Enzyme-linked immunoso ben assay (ELISA) Pa a a de ecção de an ico pos an i-Schis osoma oi u ilizada a écnica de ELISA: A me odologia baseou-se na u ilizada po Belo (1999), de aco do com a desc i a po Volle (1976) com algumas adap ações (Anexo I). A écnica oi e ec uada em mic oplacas de undo plano (Nunc- Imunopla e Maxiso p, Dinama ca), (Figu a 20). Inicialmen e, p ocedeu-se a de e minação da concen ação “óp ima” dos an igénios, dos so os e dos conjugados, a a és da i ulação com so os con olo (posi i o e nega i o). Assim, u ilizou-se como o con olo posi i o so os de doen es in ec ados po S. haema obium e S. mansoni e como con olo nega i o um so o “no mal”, esiden es o a da á ea de ansmissão (Po ugal). Em odas as placas u iliza am-se semp e os mesmos con olos posi i os e nega i os. Após op imização, a concen ação es abelecida pa a o an igénio comple o de S. mansoni (AgSm) oi de 5 mic og amas de p o eína po milili o (µg/ml). Es abelece am-se, ambém, as diluições “óp imas” pa a os so os p ocessados simul aneamen e pa a imunoglobulinas an i-humanas (Sigma) ou 1º conjugado ma cado com pe oxidase (IgM-HRP e IgE-HRP) ou com bio ina pa a os isó ipos (IgG1, IgG3 e IgG4), sendo que nos úl imos u ilizou-se uma segunda imunoglobulina Capí ulo III – Ma e ial e Mé odos 79 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana conjugada com pe oxidase (Ex A idin-Pe oxidase, Sigma). As condições da écnica, ela i amen e as diluições dos so os e conjugados u ilizados encon am-se no Quad o 5. Nas di e en es soluções u ilizou-se um olume de 100 µl em cada poço da placa, com excepção do ampão de la agem, PBST (PBS com 0,05% Tween 20) em que se usou 200 µl e da solução bloqueado a da eacção, HCl 2N, em que se aplicou 50 µl po poço. Os so os amos as e con olos o am es ados em duplicado sendo o alo da abso ância esul an e da média dos alo es ap esen ados na lei u a de cada so o. P ocedeu-se à sensibilização das placas com 100 µl da solução an igénica po poço (5 µg/ml do AgSm), em ampão ca bona o pH 9,6 (15 mM Na2CO3, mM NaHCO3), du an e 12 ho as a + 4°C. Após es e empo, as placas o am la adas po qua o ezes com PBST (200 µl/poço), com in e alos de 10 minu os en e cada la agem e, em seguida, bloqueadas com BSA (albumina de so o bo ino, Sigma) 2% em PBST, com excepção das placas pa a IgE, que não o am bloqueadas. P ocedeu-se à incubação das placas bloqueadas em es u a a + 37°C, du an e 30 minu os. Após no as la agens como p e iamen e e ec uado, o am pos os os so os nas di e en es diluições em PBST seguido de incubação a empe a u a ambien e (T.A.) du an e duas ho as e 12 ho as a + 4°C. P ocedeu-se no amen e a la agens, seguido de incubação das placas com o conjugado nas di e en es diluições em PBST du an e 1 ho a à T.A. Depois de emo ido, p ocedeu-se a no a sé ie de la agens e colocou-se o subs a o c omogénico, incuba am-se as placas na obscu idade du an e 15 – 30 minu os e bloqueou-se a eacção com 50 µl de HCl 2N (Anexo I). A lei u a oi e ec uada em lei o de mic oplaca (An hos Lab ec 2010) a um comp imen o de onda de 492 nanóme os (nm) e o limia de posi i idade (cu -o ) oi es abelecido com base na média a i mé ica dos alo es das densidades óp icas (D.O.) dos con olos nega i os adicionados de dois des io pad ão (cu -o = média + 2 SD) Capí ulo III – Ma e ial e Mé odos 80 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Quad o 5. Diluição dos so os e conjugados aplicados na ELISA após op imização De ecção de So o P imei o Conjugado Segundo Conjugado an ico pos Diluição P epa ação Diluição P epa ação Diluição IgE 1:40 an i-IgE humana 1:4.000 – ma cada com HRP* IgM 1:200 an i-IgM humana 1:20.000 – ma cada com HRP* IgG1 1:100 an i-IgG1 humana 1:1.000 Ex A idin- Pe oxidase 1:2.000 ma cada com Bio ina IgG3 1:40 an i-IgG3 humana 1:1.000 Ex A idin- Pe oxidase 1:2.000 ma cada com Bio ina IgG4 1:100 an i-IgG4 humana 1:2.500 Ex A idin - Pe oxidase 1:2.000 ma cada com Bio ina * HRP – Ho se adish pe oxidase Figu a 20. A e B – Mé odo de mic o-Elisa e ec uado em mic oplacas (o iginal de S. Ca doso) A B Capí ulo III – Ma e ial e Mé odos 81 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 3.5. Aspec os é icos e a amen o dos pa icipan es Os aspec os é icos o am sal agua dados, odos os pa icipan es o am escla ecidos, com elação aos objec i os do es udo, endo sido espei ado o di ei o da não pa icipação no es udo sem que is o in e e isse no a amen o que se ia ealizado ão logo osse comple ado o diagnós ico da população. Os in e enien es comp ome e am-se a sal agua da odo o p ocesso de ob enção de dados e e en es aos pa icipan es de o ma con idencial; a p á ica clínica oi execu ada de aco do com os p incípios da decla ação de Helsínquia; as amos as de p odu os biológicos e as o og a ias o am e ec uadas após consen imen o in o mado do indi íduo em ques ão e dos pais ou u o es no caso de meno es. Foi ealizado a amen o em massa com P aziquan el (40 mg/kg/peso) e Albendazol (400 mg) dose única segundo ecomendações da WHO (1990, 1991). Os á macos o am adminis ados po pessoal quali icado pa a o e ei o. 3.6. Análise es a ís ica U ilizou-se o p og ama S a is ical Package o he Social Sciences (SPSS) e são 17.0 pa a Windows® e o p og ama R e são 2.9.0 pa a o Macin osh®, no a amen o es a ís ico dos dados do inqué i o e dos esul ados da análise labo a o ial das amos as de u ina, ezes e so o. Fo am aplicados os es es de qui-quad ado (χ2) de Pea son pa a a alia as equências e as di e enças de pa asi ismo en e os g upos. Os in e alos de con iança pa a as p opo ções o am calculados admi indo uma p obabilidade binomial e usando o mé odo exac o baseado na dis ibuição de F. A média e e en e ao núme o de o os po 10 ml de u ina, oi calculada como a média geomé ica, uma ez que es a é uma dis ibuição com uma longa dispe são pa a a di ei a. Em odos os ou os casos usou-se a média a i mé ica como sumá io de a iá eis con ínuas. Capí ulo III – Ma e ial e Mé odos 82 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Na análise das a iá eis con ínuas, en e os di e en es g upos, u iliza am-se es es não pa amé icos (Mann-Whi ney-Wilcoxon, e K uskal-Wallis) e ambém o es e -S uden pa a compa a médias en e dois g upos com dis ibuição gaussiana. Pa a de e mina as a iá eis de isco associadas a um e en o, como po exemplo, “se pa asi ado” ou “não se pa asi ado”, e ec uou-se p imei o uma análise uni a iada em que se compa ou o sumá io das a iá eis independen es en e os dois g upos espos a (pa asi ado/não pa asi ado). Todas as a iá eis independen es signi ica i as o am a adas po um modelo mul i a iado do ipo modelo linea gene alizado (MLG). Quando a a iá el espos a e a binomial (pa asi ado/não pa asi ado) ajus ou- se um modelo logís ico mul i a iado e pa a a a iá el con agem de o os po 10 ml de u ina, ajus ou-se o modelo de Poisson mul i a iado. Nos dois casos o am calculados odds a io (OR). De e minou-se como es a is icamen e signi ica i o os OR cujo in e alo de con iança não con i esse 1. Pa a odos os ou os es es admi iu-se um ní el de signi icância de 5% A análise da associação en e a iá eis con ínuas e as imunoglobulinas oi e ec uada pelo es e de co elação de Spea man´s ho. Admi iu-se um ní el de signi icância de 1%. CAPÍTULO IV – RESULTADOS Capí ulo IV - Resul ados 90 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Quando a in ensidade da in ecção é analisada po aldeia e classe e á ia (as classes e á ias dos 5-9 e dos 10-14 anos de idade o am ag upadas), cons a ou-se que a aldeia de Úlua ap esen a as ca gas pa asi á ias mais ele adas com 183,3±10,3 o os/10 ml de u ina no g upo e á io dos 5-14 anos e 48,3±8,5 o os/ 10 ml de u ina no g upo e á io dos 15-75 anos de idade (Tabela 5). A aldeia de Úlua ap esen ou ainda as p e alências mais ele adas de ca ga pa asi á ia pesada, pa a os g upos e á ios dos 5-14 anos e dos 15-75 anos, com 67,1% e 30,2%, espec i amen e. Tabela 5. P e alência do ipo de ca ga pa asi á ia po S. haema obium po aldeia e classe e á ia CONDIÇÃO CRIANÇAS (5-14 anos) ADULTOS (15-75 anos) IBÉNDUA (N=75) * SUNGUE (N=39) ÚLUA (N=70) IBÉNDUA (N=71) SUNGUE (N=20) ÚLUA (N=43) CARGA PARASITÁRIA 46,7±6,3▪ 22,4±6,2 183,3±10,3 9,5±3,8 9,6±6,2 48,3±8,5 Le e (1-10) 13 (17,3) ** 9 (23,1) 9 (12,8) 14 (19,7) 3 (15,0) 11 (25,6) Mode ada (11-49) 14 (18,6) 7 (17,9) 10 (14,3) 5 (7,0) 2 (10,0) 4 (9,3) Pesada (≥ 50) 24 (32,0) 8 (20,5) 47 (67,1) 3 (4,2) 1 (5,0) 13 (30,2) To al 51 (68,0) 24 (61,5) 66 (94,3) 22 (31,0) 6 (30,0) 28 (65,1) * Conside ou-se o o al da amos a, N, o núme o de amos as de u ina ecolhidas e analisadas po aldeia ** A pe cen agem é e ec uada sob e o o al da amos a em cada aldeia ▪ Média geomé ica e espec i o des io pad ão Rela i amen e aos di e en es g upos p o issionais e ocupacionais, os es udan es cons i uí am o maio núme o de indi íduos in ec ados (63,5%), seguidos pelos pescado es (5,6%) e ag icul o es (5,1%), com di e enças es a is icamen e signi ica i as (χ2 Pea son, P <0,001) en e os es udan es e as ou as p o issões (Tabela 6) Capí ulo IV - Resul ados 91 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Tabela 6. P e alência da in ecção po S. haema obium de aco do com a p o issão ou ocupação P o issão Fil ação da u ina N - 318 P – alue* <0,001* Pa asi ados Não pa asi ados N - 197 N - 121 Ag icul o 10 (5,1) 20 (16,5) 30 (9,4) Ag icul o e Pescado 9 (4,6) 21 (17,4) 30 (9,4) Pescado 11 (5,6) 12 (9,9) 23 (7,2) Come cian e 10 (5,1) 9 (7,4) 19 (6,0) Es udan e 125 (63,5) 46 (38,0) 171 (53,8) Peixei a 8 (4,1) 3 (2,5) 11 (3,5) N.A. 23 (11,7) 3 (2,5) 26 (8,2) Ou a 1 (0,5) 7 (5,8) 8 (2,5) N – To al de indi íduos N.A. – C ianças em idade p é-escola * Es a is icamen e signi ica i o a um ní el de signi icância de 0,05 4.1.2. P e alência de helmin as in es inais Analisa am-se 250 amos as de ezes, das quais 126 (50,4%) e am posi i as pa a helmin as in es inais (Figu a 26). Asca is lumb icoides oi a espécie mais equen e com 66,7% (84 casos) seguida de T ichu is ichiu a com 26,2% (33 casos), ancilos omídeos com 16,7% (21 casos), Hymenolepis sp e S ongyloides s e co alis (la as) com 17 (13,5%) e 15 (11,9%) casos, espec i amen e. Capí ulo IV - Resul ados 92 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Figu a 26. P e alência global de helmin as in es inais na população es udada Dessemelhan e do pad ão da in ecção po S. haema obium, o pa asi ismo po helmin as in es inais oi mais equen e na aldeia de Ibéndua com 63 casos (50,0%), enquan o, as aldeias de Úlua e Sungue i e am dis ibuições mais baixas com 29,0% e 21,0%, espec i amen e (Figu a 27). Figu a 27. Dis ibuição da pe cen agem de casos de in ecção po helmin as in es inais po aldeias Nega i o Posi i o 49,6 % 50,4 % Ibéndua 50% Sungue 21% Úlua 29% Capí ulo IV - Resul ados 93 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Dos 126 in ec ados po helmin as in es inais, 75 (59,5%) e am do sexo eminino e 51 (40,5%) do sexo masculino. No en an o ao analisa -se a dis ibuição da in ecção em elação ao sexo, e i icou-se a p e alência de 50% [IC 95% 42-58] na população eminina e 49% [IC 95% 39- 58] na masculina, sem di e enças com signi icado es a ís ico (χ2, P=979), No que espei a à dis ibuição da in ecção po helmin as in es inais nas di e en es classes e á ias, os indi íduos com mais 14 e os dos 5-9 anos de idade e am os mais in ec ados com 54 (42,9%) e 46 casos (36,5%), espec i amen e (Figu a 28). Figu a 28. P e alência da in ecção po helmin as in es inais po idade e sexo 0 20 40 60 80 100 120 140 Masculino Feminino To al % 5 a 9 21 25 46 36,5 10 a 14 12 14 26 20,6 > 14 18 36 54 42,9 To al 51 75 126 % 40,5 59,5 Amos a Capí ulo IV - Resul ados 94 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 4.1.3. P e alência da co-in ecção en e helmin as in es inais e S. haema obium Dos 126 indi íduos pa asi ados com helmin as in es inais, 74 (58,7%) inham ambém o os de S. haema obium na u ina, sem di e enças es a is icamen e signi ica i as (Fishe ; P=0,607), sendo A. lumb icoides, T. ichiu a e os ancilos omídeos os mais equen emen e associados à in ecção po S. haema obium. Rela i amen e à equência de polipa asi ismo (Figu a 29), a associação de dois helmin as oi a mais equen e (18,8%), enquan o a in ecção ipla e quád upla oco eu apenas em dez casos (4%). No en an o, a maio ia (52,4%) ap esen a a monopa asi ismo. Figu a 29. Dis ibuição do pa asi ismo na população es udada 0 10 20 30 40 50 60 Monopa asi ismo Bipa asi ismo Mul ipa asi ismo Nega i o 52,4 18,8 4,0 24,8 Tipo de pa asi ismo Pe cen agem (%) Capí ulo IV - Resul ados 95 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 4.2. RESULTADOS DO INQUÉRITO CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO 4.2.1. Sin oma ologia e e ida pelos in e enien es no es udo Os sinais e sin omas e e idos com mais equência pelos pa icipan es no es udo, independen emen e do es ado pa asi ológico pa a S. haema obium, o am encabeçados pela. hema ú ia com 145 casos (45,6%) [IC 95% 40,1-50,9], seguida pela disú ia com 144 casos (45,3%) [IC 95% 39,8-50,6] e hipogas algia com 111 casos (34,9%) [IC 95% 29.8-40.2] A oco ência de qualque um des es sin omas es a a signi ica i amen e associada à in ecção po S. haema obium (χ2, P <0,001), (Tabela 7). Tabela 7. Sinais e sin omas e e idos pelos pa icipan es e sua elação com o es ado pa asi ológico pa a S. haema obium Sin oma ologia Pa asi ados Não pa asi ados P - alue* P - alue** OR (95%) ** N = 197 (%) N = 121 (%) Hema ú ia 126 (64,0) 19 (15,7) <0,001 <0,001 3,9 (1,5-11,2) Disú ia 122 (61,9) 22 (18,2) <0,001 <0,001 2,5 (1,0-8,2) Hipogas algia 94 (47,7) 17 (14,0) <0,001 0,360 .................... * Ní eis de signi icância pa a análise uni a iada ** Ní eis de signi icância e odds a io (OR) ajus ados pa a aldeia, idade e sexo A exis ência de hema ú ia, disú ia e do sup a-púbica são signi ica i amen e mais equen es em indi íduos pa asi ados, quando compa ados com indi íduos não pa asi ados, na análise es a ís ica uni a iada (Tabela 7). No modelo mul i a iado, depois de ajus ado pa a a idade, sexo e aldeia apenas se man êm signi ica i as a hema ú ia e a disú ia (Tabela 7). Os indi íduos com hema ú ia êm ap oximadamen e qua o ezes mais p obabilidade de es a em pa asi ados, quando compa ados com indi íduos sem hema ú ia, enquan o os indi íduos com queixas de disú ia êm Capí ulo IV - Resul ados 96 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana ce ca de ês ezes mais p obabilidade de es a em pa asi ados compa a i amen e a indi íduos sem disú ia (Tabela 7) 4.2.2. P e alência de hema ú ia mac oscópica, mic oscópica e albuminú ia Das 318 amos as de u ina analisadas, em 72 (22,6%) obse ou-se hema ú ia mac oscópica. No en an o, o am iden i icadas 206 amos as (64,8%) com hema ú ia mic oscópica e 47 (14,7%) ap esen a am albuminú ia ano mal acima de 30 mg/dl e 171 (53,7%) se e amen e ano mal acima de 100 mg/ dl (Tabela 8). Tabela 8. P e alência global da in ensidade da in ecção se e a, mac o e mic ohema ú ia e albuminú ia e espec i os in e alos de con iança DIAGNÓSTICO CATEGORIA N % IC 95 S. haema obium Todas as in ecções 197 61,9 56,6-67,1 In ecções pesadas 96 30,2 25,4-35,4 ≥ 50 o os/10 ml Hema ú ia Mac ohema ú ia 72 22,6 18,4-27,5 Mic ohema ú ia 206 64,8 59,4-69,8 Albuminú ia Ano mal 47 14,8 11,3-19,1 ≥ 30 mg/dl Se e amen e ano mal 171 53,8 48,3-59,2 ≥ 100 mg/dl Nem odas amos as de u ina posi i as pa a S. haema obium pelo mé odo de il ação e ela am mic ohema ú ia pelo mé odo indi ec o com o uso de i as eac i as (U iscan®) e ice- e sa. Com o mé odo de il ação da u ina ob i e am-se 197 (61,9%) casos posi i os, enquan o com as i as eac i as de ec a am-se 206 (64,8%) indi íduos com hema ú ia mic oscópica. Capí ulo IV - Resul ados 97 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana O g au 250 RBC/µl oi o mais equen e, em 143 casos (45,0%), com di e enças es a is icamen e signi ica i as, ela i amen e aos ou os g aus (χ2, P <0,001), (Tabela 9). Tabela 9. Associação en e os g aus de mic ohema ú ia e o es ado pa asi ológico pa a S. haema obium Mé odo indi ec o com N - 318 Fil ação da u ina P - alue * <0,001* Pa asi ados N -197 Não pa asi ados N -121 i as eac i as G au 0 112 (35,2) 28 (14,2) 84 (69,4) G au 10 30 (9,4) 18 (9,1) 12 (9,9) G au 50 33 (10,4) 22 (11,2) 11 (9,1) G au 250 143 (45,0) 129 (65,5) 14 (11,6) To al (%) 318 (100) N – To al de indi íduos com di e en es g aus de mic ohema ú ia e pa asi ados e não pa asi ados * Di e enças es a is icamen e signi ica i as Embo a os dois mé odos possuam di e en e sensibilidade, a p esença e o g au de mic ohema ú ia es a am o emen e associados à in ecção e à in ensidade do pa asi ismo (Spea mans’s ho, =0,654, P <0.001) (Figu a 30) e à semelhança do exame pa asi ológico di ec o, o g au de hema ú ia mic oscópica ap esen ou co elação nega i a, a iando in e samen e com a idade da população in ec ada (Spea mans’s ho, = - 0,258, P <0,001) Capí ulo IV - Resul ados 98 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Figu a 30. Co elação en e o g au de mic ohema ú ia e a ca ga pa asi á ia Ao analisa mos a p e alência dos pa âme os clínicos, mac ohema ú ia, mic ohema ú ia e albuminú ia, em elação à idade e aldeia, cons a amos que a aldeia de Úlua ap esen a a as p e alências mais ele adas nos dois g upos e á ios, com o g upo dos 5-14 anos com 44,3%, 92,9% e 92,9% e o dos 15-75 anos com 20,9%, 69,8% e 72,1%, espec i amen e (Tabela 10) Tabela 10. P e alência da mac ohema ú ia, mic ohema ú ia e albuminú ia po aldeia e classe e á ia CONDIÇÃO CRIANÇAS (5-14 anos) ADULTOS (15-75 anos) IBÉNDUA (N=75) * SUNGUE (N=39) ÚLUA (N=70) IBÉNDUA (N=71) SUNGUE (N=20) ÚLUA (N=43) Mac ohema ú ia 19 (25,6) 6 (15,4) 31 (44,3) 4 (5,6) 2 (10,0) 9 (20,9) Mic ohema ú ia 52 (69,3) 24 (61,5) 65 (92,9) 25 (35,2) 10 (50,0) 30 (69,8) Albuminú ia (≥30 mg/dl) 55 (73,3) 25 (64,1) 65 (92,9) 32 (45,1) 10 (50,0) 31 (72,1) * Conside ou-se o o al da amos a, N, o núme o de amos as de u ina ecolhidas e analisadas G au de mic ohema ú ia (RBC/µl) Log CP (o os/10 ml u ina) IC 95% Capí ulo IV - Resul ados 99 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana En e os indi íduos pa asi ados a hema ú ia mic oscópica em uma p e alência de 85.8% (CI 95% 80.2-89.9) enquan o, a sua p e alência en e indi íduos não pa asi ados é de 30.6% (CI 95% 23.1-39.3). Es a di e ença na análise uni a iada é es a is icamen e signi ica i a (χ2, P <0.001), com excepção (en e os ou os pa âme os) da albuminú ia ≥ 30 mg/dl (χ2, P=0,945). Os pa âme os com di e ença es a is icamen e signi ica i a, quando subme idos ao modelo de eg essão logís ica, apenas a albuminú ia ≥ 100 mg/dl man e e signi icância es a ís ica, ap esen ando ce ca de 27 [6,89-134,5] ezes mais p obabilidade de es a em pa asi ados, compa a i amen e aos com albuminú ia no mal. Tabela 11. Co elação en e mac ohema ú ia, mic ohema ú ia e albuminú ia e o es ado pa asi ológico pa a S. haema obium Condição Fil ação da u ina P – alue * OR (95% IC) ** Pa asi ados Não pa asi ados N – 197 (%) N - 121 (%) Mac ohema ú ia 64 (32,5) 8 (6,6) < 0,001 *** 0,56 (0,18-1,72) Mic ohema ú ia < 0,001 *** 0 28 (14,2) 84 (69,4) 1 10 18 (9,1) 11 (9,1) 0,64 (0,15-2,64) 50 22 (11,2) 12 (9,9) 0,32 (0,07-1,21) 250 129 (65,5) 14 (11,6) 0,93 (0,23-3,55) Albuminú ia ≥ 30 mg/dl 37 (18,8) 10 (8,3) 0,945 -------------------- Albuminú ia ≥ 100 mg/dl 151 (76,6) 20 (16,5) < 0,001 27,2 (6,89-134,5) * Resul ados de es es de qui-quad ado uni a iado ** OR calculado após ajus e de modelo mul i a iado e co ecção pa a a a iá el idade e aldeia *** Es a is icamen e signi ica i o pa a o ní el de signi icância de 0,05 Capí ulo IV - Resul ados 106 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Tabela 12. Ca ac e ís icas sócio-demog á icas, compo amen ais e conhecimen os da população es udada (con inuação) Ca ac e ís icas N (%) Fil ação da u ina P - alue Não Pa asi ados Pa asi ados N - 121 (38,1%) N - 197 (61,9%) Tipo de iluminação (2) 318 (100) 0,016* Candeei o a pe óleo (CP) 168 (52,8) 73 (22,9) 95 (29,9) Ge ado e CP 133 (41,8) 45 (14,2) 88 (27,6) Ge ado e elas 1 (0,3) 1 (0,3) 0 (0) Velas e CP 16 (5,1) 2 (0,6) 14 (4,4) ** Ca acóis/água (2) 318 (100) 0,306 Sim 308 (96,9) 115 (36,2) 193 (60,7) Não 10 (3,1) 6 (1,9) 4 (1,2) Con ac o/água (2) 318 (100) 0,054* Cis e na 1 (0,3) 1 (0,3) 0 (0) Lagoa 315 (99,1) 118 (37,2) 197 (61,9) Lagoa mo o-bomba 2 (0,6) 2 (0,6) 0 (0) Mo i o (os) (1, 2) 318 (100) <0,001* HP, LNB, AA 49 (15,4) 4 (1,3) 45 (14,1) HP, LRU, LNB, AA 45 (14,2) 11 (3,5) 34 (10,7) LRU 35 (11,1) 7 (2,2) 28 8,9) HP, LNB 24 7,5) 7 (2,2) 17 (5,3) HP, LRU, LNB, P, AA 15 (4,7) 7 (2,2) 8 (2,5) HP, LRU, AA, AP, AG 14 (4,4) 10 (3,1) 4 (1,3) LRU, P 13 (4,1) 5 (1,6) 8 (2,5) HP, LRU, AA 10 (3,1) 8 (2,5) 2 (0,6) HP, AA 10 (3,1) 1 (0,3) 9 (2,8) HP, LRU, LNB 9 (2,8) 3 (0,9) 6 (1,9) HP, AA, AG 9 (2,8) 5 (1,6) 4 (1,2) Ou os 85 (26,8) 53 (16,7) 32 (10,1) HP – Higiene pessoal; LNB – Laze , nada , b inca ; LRU – La a oupa e u ensílios; AA – Aca e a água; P – Pesca; AG – Ag icul u a; AP – Amanha peixe Capí ulo IV - Resul ados 107 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Tabela 12. Ca ac e ís icas sócio-demog á icas, compo amen ais e conhecimen os da população es udada (con inuação) Ca ac e ís ica N (%) Fil ação da u ina P - alue Não Pa asi ados Pa asi ados N - 121 (38,1%) N - 197 (61,9%) Ho a/con ac o (1) 318 (100) <0,001* Depois das 14 ho as 186(58,5) 43 (13,5) 143 (45,0) ** An es 12 h e depois 14 h 115(36,2) 68 (21,4) 47 (14,8) Qualque ho a 17 (5,3) 10 (3,1) 7 (2,2) Associa alguma doença a água? (2) 318 (100) <0,001* Sim 134(42,1) 72 (22,6) 62 (19,5) Não 184(57,9) 49(15,5) 135 (42,4) ** Quais doenças? (1) 134 (100) 68 (50,7) 66 (49,2) 0,885 "Samba" ou "Tchisué" 104(77,6) 54 (40,3) 50 (37,3) DDA e ou as 30 (22,4) 14 (10,4) 16 (11,9) His ó ia hema ú ia an e io ? (1) 318 (100) <0,001* Sim 201(63,2) 85 (26,8) 116 (36,4) ** Não 117(36,8) 36 (11,3) 81 (25,5) Associa hema ú ia/doença (2) 318 (100) <0,001* Sim 138(43,4) 69 (21,7) 69 (21,7) Não 180(56,6) 52 (16,4) 128 (40,2) ** Qual doença? (1) 318 (100) <0,001* "Samba" ou "Tchisué" 117(36,8) 57 (17,9) 60 (18,9) Ou a 21 (6,6) 12 (3,8) 9 (2,8) Não sabe 180(56,6) 52 (16,4) 128 (40,2) ** Capí ulo IV - Resul ados 108 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Tabela 12. Ca ac e ís icas sócio-demog á icas, compo amen ais e conhecimen os da população es udada (con inuação) Ca ac e ís ica N (%) Fil ação da u ina P - alue Não Pa asi ados Pa asi ados N - 121 (38,1%) N - 197 (61,9%) T a amen o an e io (2) 318 (100) <0,001* Sim 148(46,5) 71 (22,3) 77 (24,2) Não 170(53,5) 50 (15,8) 119 (37,7) ** Tipo de a amen o (2) 148 (100) 71 (48,0) 77 (52,0) 0,260 T adicional 0 (0) 0 (0) 0 (0) Médico 107(72,3) 48 (32,4) 59 (39,9) Não a a 2 (1,4) 2 (1,4) 0 (0) Au omedicação com P aziquan el 10 (6,7) 7 (4,7) 3 (2,0) T adicional e Médico 7 (4,7) 3 (2,0) 4 (2,7) T adicional e não a a 2 (1,4) 2 (1,4) 0 (0) Médico e au omedicação 20 (13,5) 9 (6,1) 11 (7,4) (1) – E ec uou-se o es e qui-quad ado (2) – E ec uou-se o es e de Fishe § Não há di e enças es a ís icas * Signi ica i o pa a um ní el de signi icância de 0,05 ** Signi ica i o pa a sub es e Rela i amen e aos conhecimen os, a i udes e p á icas dos pais e sua elação com o es ado pa asi ológico da população es udada, após ajus a um modelo eg essão mul i a iada em que a a iá el espos a (nº de o os/10 ml de u ina) é desc i a po uma dis ibuição binomial nega i a, não se encon ou associação en e a in ensidade de pa asi ismo e as a iá eis independen es: al abe ização, conhecimen o de doenças associadas ao con ac o com a água, associação de doenças a hema ú ia, e ido um caso de hema ú ia an e io e e e ec uado a amen o. No en an o, ao ajus a o modelo de eg essão logís ica mul i a iada, en e a espos a “es a pa asi ado” ou “não es a pa asi ado” e as mesmas a iá eis independen es e i icou-se que apenas se man ém signi ica i as em elação á abela 12, a al abe ização e o conhecimen o de doenças associadas à água. Capí ulo IV - Resul ados 109 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Em pa icula , e i icou-se que após calcula o odds a io (OR) es a al abe izado diminui em ce ca de 60% (OR = 0.40; IC 95% 0,2-0,8) a hipó ese de “se pa asi ado” e conhece as doenças associadas à água diminui em 70% o isco de “se pa asi ado” (OR = IC 95% 0,25 -0,4), (Tabela 13). Tabela 13. Ca ac e ís icas sócio-demog á icas e conhecimen os e sua elação com o es ado pa asi ológico Ca ac e ís ica Fil ação da u ina P – alue (1) OR (95% IC) (2) Não Pa asi ados Pa asi ados N - 121 (38,1%) N - 197 (61,9%) Al abe ização 37 22 <0,001 0,4* (Sim) (0,2-0,7) Conhece doenças associadas à água 72 62 <0,001 0,3* (Sim) (0,25-0,4) Associa hema ú ia a doença 65 67 <0,001 0,2 (Sim) (0,2-2,5) Caso an e io de hema ú ia 18 123 <0,001 0,8 (Sim) (0,3-1,6) (1) – Resul a do es e de qui-quad ado da abela 12. (2) – IC pa a OR 95%, calculado após ajus e das a iá eis a um modelo logís ico mul i a iado * OR é signi ica i o pa a o in e alo de con iança que não con enha 1 Capí ulo IV - Resul ados 110 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 4.3. RESULTADOS DO EXAME IMUNOLÓGICO (ELISA) 4.3.1. Análise da espos a imune humo al na in ecção po S. haema obium A espos a humo al ao an igénio solú el de pa asi a adul o (AWA – adul wo m an igen) é exp essa nos alo es medianos, mínimo e máximo da densidade óp ica (DO 492 nm), com in e alo de con iança de 95% em elação a mediana (Tabela 14). Fo am analisadas 307 amos as de so o pela écnica de ELISA (Enzyme-Linked Imunnoso ben Assay) pa a a de ecção de imunoglobulinas (IgE, IgM, IgG1, IgG3 e IgG4) e e i icou-se que dos 121 indi íduos com o exame pa asi ológico de il ação da u ina nega i o, 59 (48,8%), 49 (40,5%), 58 (47,9%), 86 (71,1%) e 96 (79,3%) inham ní eis de IgE, IgM, IgG1, IgG3 e IgG4, espec i amen e, supe io es ao limia de posi i idade. Quando compa ados os ní eis sé icos des es an ico pos com a idade (Tabela 14), cons a amos di e enças es a is icamen e signi ica i as em elação a IgE, IgG1 e IgG4 (K uskal- Wallis, P=0,009, P=0,000 e P=0,006, espec i amen e) com alo es de mediana mais ele ados nos g upos e á ios mais jo ens dos 5-14 anos (Figu a 34 A, C e E), sem di e enças es a is icamen e signi ica i as pa a os es an es an ico pos analisados (Figu a 34 B e D). Capí ulo IV - Resul ados 111 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Tabela 14. Respos a humo al ao AWA ( alo es de densidade óp ica - DO, mediana e alo es máximo e mínimo) e di e enças signi ica i as de aco do com o g upo e á io, sexo e o es ado pa asi ológico Imunoglobulinas N-307 Mediana DO Sexo G upo e á io Es ado Pa asi ológico Máximo e Mínimo IgE 0,136 P = 0,157 χ² = 15,35 P = 0,003* (0,003-1,200) P = 0,009* P> N IgM 0,120 P = 0,923 χ² = 0,925 P = 0,493 (0,018-0,579) P = 0,968 IgG1 0,045 P = 0,009* χ² = 29,29 P = 0,042* (0,000-0,631) M> F P = 0,000* P> N IgG3 0,057 P = 0,634 χ² = 4,68 P = 0,883 (0,000-1,256) P = 0,456 IgG4 1,200 P = 0,089 χ² = 16,34 P = 0,008* (0,000-3,200) P = 0,006* P> N DO – Densidade óp ica, P – Posi i o, N – Nega i o, M – Masculino, F – Feminino * Es a is icamen e signi ica i a com ní el de signi icância de 0,05 Figu a 34 A. Pe il da espos a humo al em elação à idade. Respos a especí ica da IgE, ao AWA (DO 492 nm) 5-9 10-14 15-24 25-44 > 45 anos N - (Ig E) 115 64 31 72 25 DO (492 nm) 0,154 0,147 0,072 0,115 0,091 0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 0,16 0,18 0 20 40 60 80 100 120 140 Amos a A Capí ulo IV - Resul ados 112 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Figu a 34 B. Pe il da espos a humo al em elação à idade Respos a especí ica da IgM ao AWA (DO 492 nm) Figu a 34 C. Pe il da espos a humo al em elação à idade. Respos a especí ica da IgG1 ao AWA (DO 492 nm) 5-9 10-14 15-24 25-44 > 45 anos N - (Ig M) 115 64 31 72 25 DO (492 nm) 0,177 0,122 0,121 0,139 0,15 0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 0,16 0,18 0,2 0 20 40 60 80 100 120 140 Amos a 5-9 10-14 15-24 25-44 > 45 anos N - (Ig G1) 115 64 31 72 25 DO (492 nm) 0,072 0,057 0,036 0,027 0,022 0 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08 0 20 40 60 80 100 120 140 Amos a B C Capí ulo IV - Resul ados 113 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Figu a 34 D. Pe il da espos a humo al em elação à idade. Respos a especí ica da IgG3 AWA (DO 492 nm) Figu a 34 E. Pe il da espos a humo al em elação à idade. Respos a especí ica da IgG4 ao AWA (DO 492 nm) Em elação ao sexo (Tabela 14), obse amos di e ença com signi icado es a ís ico apenas pa a a IgG1, com os indi íduos do sexo masculino a ap esen a em ní eis mais ele ados do an ico po (Mann-Whi ney, P=0,009), (Figu a 35). 5-9 10-14 15-24 25-44 > 45 anos N - (Ig G3) 115 64 31 72 25 DO (492 nm) 0,050 0,075 0,051 0,058 0,047 0,000 0,010 0,020 0,030 0,040 0,050 0,060 0,070 0,080 0 20 40 60 80 100 120 140 Amos a 5-9 10-14 15-24 25-44 > 45 anos N - (Ig G4) 115 64 31 72 25 DO (492 nm) 2,529 2,050 1,300 1,350 0,789 0,000 0,500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 0 20 40 60 80 100 120 140 Amos a D E Capí ulo IV - Resul ados 114 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Figu a 35. Pe il da espos a humo al em elação ao sexo *Di e enças es a is icamen e signi ica i as No que espei a ao es ado pa asi ológico, obse a am-se di e enças es a is icamen e signi ica i as em elação às IgE, IgG1 e IgG4 (Mann-Whi ney, P=0,003, P=0,042 e P=0,008, espec i amen e), ap esen ando os indi íduos pa asi ologicamen e posi i os ní eis de an ico pos supe io es aos nega i os (Figu a 36). Figu a 36. Pe il da espos a humo al em elação ao es ado pa asi ológico *Di e enças es a is icamen e signi ica i as IgE IgM IgG1 IgG3 IgG4 Masculino 0,145 0,123 0,059 0,052 1,350 Feminino 0,119 0,119 0,037 0,062 1,100 0,000 0,200 0,400 0,600 0,800 1,000 1,200 1,400 1,600 DO mediana (492 nm) IgE IgM IgG1 IgG3 IgG4 Nega i o 0,094 0,122 0,034 0,060 0,911 Posi i o 0,147 0,119 0,057 0,056 1,200 0,000 0,200 0,400 0,600 0,800 1,000 1,200 1,400 DO mediana (492 nm) * * * * Capí ulo IV - Resul ados 115 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Na análise de co elação en e os ní eis sé icos de imunoglobulinas, a idade, ca ga pa asi á ia, hema ú ia mic oscópica e albuminú ia a a és do es e de co elação de Spea man’s ho (Tabela 15). Ve i icou-se uma co elação nega i a en e a idade e as IgE, IgG1 e IgG3, sendo a úl ima não signi ica i a do pon o de is a es a ís ico ( = -0,179, P=0,002, = -0,281, P=0,000, = - 0,022, P=0,696, espec i amen e), em elação à IgM e à IgG4, embo a se obse e a exis ência de co elação posi i a, es a não é signi ica i a ( =0,023, P=0,694 e =0,011, P=0,850, espec i amen e). Em elação à ca ga pa asi á ia, à hema ú ia mic oscópica e à albuminú ia, e i icou-se co elação posi i a com a IgE ( = 0,179, P=0,002, = 0,180, P=0,002 e = 0,163, P=0,004, espec i amen e), IgG1 ( =0,165, P=0,004, =0,193, P=0,001, =0,162, P=0,005, espec i amen e) e a IgG4 ( =0,165, P=0,004, =0,188, P=0,001, =0,187, P=0,001, espec i amen e). Tabela 15. Co elação en e a idade, ca ga pa asi á ia, hema ú ia mic oscópica e albuminú ia e as imunoglobulinas especí icas ao AWA Imunoglobulinas N-307 Co elação Co elação Co elação Co elação Idade CP HMI ALB Ig E = -0,179** = 0,179** = 0,180** = 0,163** P = 0,002 P = 0,002 P = 0,002 P = 0,004 Ig M = 0,023 = -0,039 = 0,019 = -0,021 P = 0,694 P = 0,501 P = 0,745 P = 0,716 Ig G1 = -0,281** = 0,165** = 0,193** = 0,162** P = 0,000 P = 0,004 P = 0,001 P = 0,005 Ig G3 = -0,022 = -0,034 = 0,009 = 0,075 P = 0,696 P = 0,555 P = 0,876 P = 0,192 Ig G4 = 0,011 = 0,165** = 0,188** = 0,187** P = 0,850 P = 0,004 P = 0,001 P = 0,001 ** Co elação nega i a ou posi i a é es a is icamen e signi ica i a, a um ní el de signi icância de 0,01 CP – Ca ga pa asi á ia HMI – Hema ú ia mic oscópica ALB – Albuminú ia Capí ulo V – Discussão e Conclusões 122 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Do o al da nossa amos a 173 e am es udan es, os quais cons i uí am o maio núme o de indi íduos in ec ados (63,5%), seguidos do g upo de ag icul o es e pescado es com (15,3%), com di e enças es a is icamen e signi ica i as (χ2 Pea son, P <0,001) en e os es udan es e as ou as p o issões ou ocupações (Tabela 6). Es es esul ados es ão de aco do com a li e a u a que apon a os g upos em idade p é-escola , escola e adolescen es como os mais ulne á eis à in ecção, po azões já a ás expos as, enquan o as ac i idades p o issionais cons i uem ge almen e os mo i os que le am os adul os a expo em-se às on es de in ecção (WHO, 2000 e 2002). Ve i icámos que a in ensidade média de pa asi ismo (média geomé ica de 54,4 o os/10 ml de u ina) oi mui o supe io à encon ada po Chipopa (2000) na população in an il (média a i mé ica de 41,4 o os/10 ml de u ina) e po Figuei edo (2008) na população adul a (média a i mé ica de 36,8 o os/10 ml de u ina). Sendo a in ensidade da in ecção conside ada um indicado da mo bilidade, uma ez que exis e uma co elação di ec a en e a ca ga pa asi á ia e as mani es ações clínicas da doença, a sua de e minação po mé odos di ec os ( il ação da u ina) ou indi ec os (de ecção de hema ú ia mic oscópica e ques ioná ios) e es e-se da maio impo ância em es udos epidemiológicos, pe mi indo iden i ica as comunidades mais a ec adas, p ocede ao con olo da pa asi ose e a alia a e icácia das medidas de in e enção implemen adas (Ma e e al., 2000, Clemen s e al., 2008 e Kapi o-Tembo e al., 2009). Em di e sos es udos epidemiológicos na população in an o-ju enil e adul a, a de ecção de hema ú ia mic oscópica e albuminú ia, a a és de i as eac i as, em demons ado uma sensibilidade idên ica ao mé odo de il ação, sendo equen emen e u ilizada em subs i uição do mé odo di ec o pela simplicidade da sua aplicação (Ndyomugyenyi & Minjas, 2001, MINSA, 2005, Rollinson e al., 2005, S o ha d e al., 2009 e Sousa-Figuei edo e al., 2009). Os nossos esul ados es ão em conco dância com es as obse ações, uma ez que a p esença de mic ohema ú ia oi Capí ulo V – Discussão e Conclusões 123 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana de ec ada em 206 (64,8%) amos as de u ina analisadas, enquan o com a il ação ob i emos 197 (61,9%) amos as posi i as pa a S. haema obium, (Tabela 8). Apesa das di e enças de sensibilidade en e os dois mé odos, obse ou-se uma co elação posi i a ( =0,654 P <0,001) en e o g au de hema ú ia, a ca ga pa asi á ia e o es ado pa asi ológico (Tabela 9 e Figu a 30). O mesmo obse ou-se em elação à albuminú ia, uma co elação posi i a com a ca ga pa asi á ia (Spea mans’s ho, =703, P <0.001) e com o es ado pa asi ológico, ap esen ando os indi íduos com albuminú ia ≥ a 100 mg /dl, 27 (6,89-134,5) ezes mais p obabilidade de es a em pa asi ados compa a i amen e aos com albuminú ia no mal (Tabela 11 e Figu a 32). Es e pa âme o pa ece p omisso especialmen e em c ianças em idade escola como p edi o de pa ologia es abelecida do ac o u iná io. No es udo ealizado po Sousa-Figuei edo e al. (2009), compa ando à albuminú ia ao pad ão ou o, nomeadamen e, a ul a-sonog a ia, ob i e am sensibilidade de 63,3% e especi icidade de 83,1%. Os sinais e sin omas p edi o es da ase aguda da schis osomose esical, como a hema ú ia mac oscópica, a disú ia e a hipogas algia são, de um modo ge al, ca ac e ís icos da doença e acilmen e pe cep í eis pelos indi íduos in ec ados, sendo de g ande alo pa a o ale a da pa asi ose em á eas endémicas de S. haema obium, embo a ac o es cul u ais e os ní eis de in o mação possam di icul a o seu econhecimen o (King e al., 2007). Clinicamen e, a mac ohema ú ia (45,6%), a disú ia (45,3%) e a hipogas algia (34,9%) o am as queixas mais equen emen e e e idas pelos pa icipan es, e i icando-se uma co elação signi ica i a com es ado pa asi ológico (Tabela 7). Apesa da hema ú ia mac oscópica se um indício simples e con iá el da in ecção em á eas endémicas, em ce as egiões de Angola, a sua p esença no sexo masculino é pouco alo izada, po se conside ada um sinal do início da pube dade nesses indi íduos e nas mulhe es mui as ezes associada à mens uação (MINSA, 2005 e Cook & Zumla, 2009). Capí ulo V – Discussão e Conclusões 124 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Embo a a es a égia de con olo da schis osomose, nas campanhas de a amen o em massa, enha como al o p incipal a população in an il, pelos seus e ei os bené icos sob e a e e são da pa ologia e edução da mo bilidade (Olsen, 2003, Tchuen é e al, 2004 e Bundy e al., 2006), conside amos que no que se e e e a Angola, essas campanhas de e iam se ex ensi as à população adul a, pa icula men e à de maio exposição à pa asi ose. Uma ez que as campanhas o am in e ompidas du an e longos pe íodos, de ido à ins abilidade do país, uma g ande pa e dos jo ens e adul os não oi ab angida, o que explica o su gimen o de pa ologia g a e do ac o u iná io nes as idades (Waga suma e al., 1999). Inclui os adul os nos es udos epidemiológicos pe mi i á a iden i icação e encaminhamen o dos casos pa a as unidades hospi ala es com ecu sos pa a a abo dagem mul idisciplina desses casos (Figuei edo, 2008). Do inqué i o ealizado à população, 57,8% da população inqui ida desconhecia a doença, e a sua ansmissão, assim como a o ma como os seus compo amen os a i udes e p á icas as in luencia am. Dos 36,8% que a es a am conhece a doença, ela é denominada como Tchisué ou Samba e alguns a am-na a a és da medicina adicional (Figu a 33). Segundo Maghema (2005), num es udo ealizado no bai o de Sassacá ia na P o íncia do Bengo, o e mo schis osomose não es á associado à designação da doença nos di e sos locais de endemia, pelo que es e aspec o de e á se conside ado nos p og amas de educação pa a a saúde, a pa das ou as medidas de con olo da doença. Não podemos ex apola odos os esul ados do inqué i o sócio-demog á ico e económico, uma ez que a maio ia da população es udada es á sujei a às mesmas condições sócio-económicas e de saneamen o básico ( esidem quase odos no mesmo ipo de habi ação; ninguém possui água canalizada; a maio ia de eca a céu abe o e quase odos usam exclusi amen e a água da lagoa), mas ica cla o a a és dele que a idade e ou os ac o es (Tabela 12) es ão implicados na posi i idade pa a S. haema obium (Moza e al., 1998 e Gazzinelli e al., 2008). Capí ulo V – Discussão e Conclusões 125 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Assim como exis em ac o es que in luenciam na ansmissão, ambém se e i icou que se al abe izado diminui em ce ca de 60% (OR = 0.40; IC 95% 0,2-0,8) a hipó ese de “se pa asi ado” e conhece as doenças associadas à água diminui em 70% o isco de “se pa asi ado” (OR = IC 95% 0,25 -0,4), (Tabela 13). O pad ão e a equência de con ac o com os ocos de ansmissão pa a S. haema obium, no nosso es udo, são ípicos de uma zona u al e implicam especialmen e a ag icul u a e a pesca a esanal como p incipais on es de subsis ência e simul aneamen e como as p incipais ac i idades esponsá eis pela aquisição da schis osomose em adul os de ambos os sexos. No caso das mulhe es as ac i idades domés icas como aca e a água e a la agem de oupa e u ensílios, expõem-nas ao isco ac escido de in ecção (Tabela 12) e no caso das c ianças, o mesmo es á pa icula men e associado ao laze , como nada e b inca nas lagoas, ac escen ando-se no caso das meninas, a ajuda que p es am às mães nas ac i idades domés icas. De aco do com o inqué i o, 96,9% da população inham is o ca acóis na água da lagoa, mas não o associa am à pa asi ose. Chipopa (2000) con i mou a exis ência de Bulinus globosus no io Bengo, a luen e do io Kwanza, já an e io men e cons a ada po G ácio (1977/78). As ês aldeias possuem lagoas que con luem com o io Dande, a luen e do io Kwanza e nelas oi possí el iden i ica Bulinus globosus. Nes e es udo, a p e alência de helmin as in es inais oi de 50,4% (126/250) e, des es casos, 75 (59,5%) es a am co-in ec ados com S. haema obium, sendo a associação com Asca is lumb icoides, T ichu is ichiu a e os ancilos omídeos a mais equen e. Pa a além des as espécies, iden i ica am-se ambém la as de S ongyloides s e co alis e Hymenolepis sp. Nas 250 amos as de ezes analisadas não se encon a am o os de Schis osoma mansoni, con i mando-se a exclusi idade a é ago a de S. haema obium como agen e da schis osomose na p o íncia do Bengo (MINSA, 2005 e Figuei edo, 2008). Capí ulo V – Discussão e Conclusões 126 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana Ve i icou-se, que o g upo e á io mais a ingido oi o com mais de 14 anos de idade (42,9%), o que pode á de e -se ao ac o de as c ianças e em sido despa asi adas no decu so de uma campanha de despa asi ação (in o mação pessoal e documen al dos en e mei os colocados nas aldeias) que não ab angeu os adul os. As c ianças do g upo e á io dos 5-9 anos de idade, o segundo mais a ec ado (36,5%), possi elmen e ainda se man inham pa asi adas, po se em aquelas que ap esen a am as ca gas pa asi á ias mais pesadas, daí a ecomendação de se epe i a dose de Albendazol ou Mebendazol, 15 dias depois (WHO, 2006). A população da aldeia de Ibéndua e as mulhe es o am as mais a ec adas po helmin as in es inais, sem di e enças es a is icamen e signi ica i as (Figu a 28). Conclui-se que as pa asi oses es udadas podem a ec a odos os g upos populacionais, mas, no en an o, os g upos mais ulne á eis são as c ianças em idade p é-escola , escola e adolescen es. Aquelas a ec am ad e samen e o es ado cogni i o e nu icional des es g upos, numa ase em que se encon am em in enso c escimen o ísico e in elec ual. U ge a omada de medidas de con olo in eg ado e ec i as e adap adas às comunidades e com a pa icipação ac i a dos seus memb os, especialmen e das mulhe es, pelo papel que exe cem na educação dos seus ilhos e pela in luência que os seus compo amen os êm sob e a saúde dos mesmos (Bad , 2009), com o objec i o de diminui a ansmissão e a mo bilidade, dadas as suas consequências. Pa a al é necessá io o sé io e empenhado comp ome imen o dos go e nos em ge al e das en idades compe en es em pa icula , pa a a esolução des e impo an e p oblema de saúde pública. CAPÍTULO VI – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Capí ulo VI – Re e ências Bibliog á icas 128 Schis osomose u iná ia e helmin oses in es inais: con ibuição pa a o es udo clínico-epidemiológico e da espos a imune humo al na comunidade angolana 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABEBE, F., GAARDER, P. I., PETROS, B. & GUNDERSEN, S. G., 2001. 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