Alergia profissional ao látex em meio hospitalar

77 VOL. 26, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2008 Saúde ocupacional Ale gia p o issional ao lá ex em meio hospi ala RODRIGO RODRIGUES ALVES ANTÓNIO SOUSA UVA MANUEL BRANCO FERREIRA A exposição p o issional a lá ex em meio hospi ala é p a- icamen e ubiqui á ia já que di e sos ma e iais de uso hospi ala o con êm, ainda que a sua e e ência seja essencialmen e associada às lu as. A ele ada equência e g a idade de doenças espi a ó ias, de ma ológicas, e a é eacções ana ilác icas, em indi íduos sensibilizados expos- os a lá ex jus i ica que as á eas cien í icas da Medicina do T abalho e da Ale gologia desen ol am p og amas de p e enção dos e en uais e ei os ad e sos associados ao seu uso. Po ou o lado, a c iação de se iços de saúde ocupa- cional nos es abelecimen os de saúde pode á con ibui pa a a edução da incidência des a pa ologia a a és do desen ol imen o de ac i idades de ges ão desse isco p o- issional. Pala as-cha e: ale gia p o issional; lá ex; lu as; p o issio- nais de saúde. 1. In odução A ale gia ao lá ex pe spec i ada como um p oblema de saúde gene alizado, po ezes mesmo conside ado com ca ac e ís icas «epidémicas» (Woods e al., 1997), é um acon ecimen o in ulga uma ez que não são equen es ou os casos p é ios de uma subs- ância p a icamen e inócua se pode ans o ma num po en e ale génio (Sussman e Beezhold, 1996; Tu janmaa e al., 1996). Se es e ac o se ia, po si só, um mo i o de ac escido in e esse nes a pa ologia, ou os há que se lhe adicionam, designadamen e o ac o da sua oco ência es a associada a al e a- ções do ambien e hospi ala oco idas nos úl imos 20 anos. Como é sabido, as lu as de lá ex são uma das on es p incipais de exposição e são, consequen emen e, a ace mais isí el do p oblema. Foi essencialmen e a necessidade da implemen ação de uma p o ilaxia e i- caz do con ágio da in ecção pelo í us da imunode- iciência humana e pelos í us das hepa i es, que le ou a um aumen o exponencial no uso de lu as e de ou os p odu os de lá ex ac o que, aliado a al e- ações no p ocesso indus ial de ab ico des es p odu- os, pode á e con ibuído signi ica i amen e pa a o aumen o dos casos de ale gia ao lá ex. A demons a- ção que a comp eensão des e enómeno alé gico não pode se dissociada da comp eensão de ac o es sociais e económicos é um ou o pon o de in e esse da ale gia ao lá ex. Rod igo Rod igues Al es é assis en e hospi ala de Imunoale go- logia do Hospi al do Di ino Espí i o San o. An ónio Sousa U a é p o esso ca ed á ico da Escola Nacional de Saúde Pública, Uni e sidade No a de Lisboa. Manuel B anco Fe ei a é assis en e hospi ala de Imunoale golo- gia do Cen o Hospi ala de Lisboa No e e p o esso auxilia con idado da Faculdade de Medicina, Uni e sidade de Lisboa. Subme ido à ap eciação: 10 de Ou ub o de 2007 Acei e pa a publicação: 14 de No emb o de 2007 78 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Saúde ocupacional Ac ualmen e os p odu os de lá ex êm uma u ilização ubiqui á ia em meio hospi ala po que, pa a além das lu as, exis em mais de 40 000 ou os p odu os con- endo lá ex designadamen e, dedei as, sondas de en ubação naso-gás ica, algálias, cânulas a íngeas, másca as de en ilação, d enos, ga o es, adesi os, ligadu as elás icas e bo achas dos sis emas de so os. O lá ex es á ambém p esen e em inúme os p odu os da ida co en e, designadamen e em ecidos elás i- cos, lu as de uso domés ico, p ese a i os, colas êx- eis e de en elopes, bolas, balões, b inquedos, oucas de banho, óculos de na ação, câma as de a , chupe as e e inas. O con ac o equen e com o lá ex passou a o igina a e e ência a um núme o cada ez maio de eacções ad e sas, algumas das quais de e iologia alé gica e po ezes a ais. A e apêu ica e icaz da ale gia ao lá ex adica não só na implemen ação de algumas medidas a macológi- cas mas ambém na implemen ação de medidas legis- la i as, económicas e adminis a i as enden es a diminui o con eúdo ale génico dos p odu os u iliza- dos nas unidades de saúde. A in e enção médica de e po isso ul apassa os limi es es i os do p ó- p io ac o médico e enquad a -se em ou as in e en- ções suscep í eis de p e eni a ale gia ao lá ex, em ase p é-clínica. 2. Algumas no as his ó icas O lá ex é um p odu o ex aído da á o e da bo acha (He ea b asiliensis) que se sabe e sido u ilizado pelas ci ilizações p é-colombianas. No século XVI os explo ado es espanhóis da Amé ica do Sul desc e e- am a colhei a de uma subs ância lei osa com a qual os indígenas ab ica am b inquedos com p op iedades elás icas e com que impe meabiliza am os sapa os. No inal do século XVIII o lá ex começou a se u ili- zado nos países indus ializados pa a impe meabili- za o es uá io. No en an o, inicialmen e, o lá ex u i- lizado e a ela i amen e pouco elás ico, queb ando acilmen e, p incipalmen e se subme ido a empe a u- as mais ias. Foi só com a descobe a do p ocesso da ulcanização — união dos políme os de hid oca - bone os da bo acha po pon es sul i o — po Cha les Goodyea e depois com o início da p odução de pneus po John Dunlop que o lá ex en ou e dadei- amen e na sua e a indus ial (Ahmed, Sobczak e Yunginge , 2003). A p imei a desc ição de ale gia ao lá ex da a de 1927, na Alemanha (S e n, 1927), e o p imei o ela o em inglês su giu só em 1979 (Nu e , 1979). A pa i dos anos de 1980 apa ecem múl iplos ela os de eac- ções alé gicas imedia as ao lá ex, sendo as u icá ias de con ac o a g ande maio ia dos casos desc i os, equen emen e associadas a queixas de ini e e/ou conjun i i e. Os p imei os casos de eacções ana ilác icas in a- -ope a ó ias ao lá ex o am desc i os na Eu opa em 1984 (Tu janmaa e al., 1984). Desde en ão êm su - gido cada ez mais equen emen e ela os de ana i- laxia não só in a-ope a ó ia mas ambém du an e ac os médicos ealizados em ambula ó io como: (1) a colocação de ca é e es (pa icula men e com os ca é e es usados pa a a ealização de clis e es opa- cos), (2) na ealização de exames ginecológicos (F y, Meaghe e Vollenho en, 1999) e em (3) a amen os den á ios. Fo am ambém desc i os casos de ana ila- xia após exposições a p ese a i os (Moudiki e Leynadie , 1997; Le y, Khouade e Leynadie , 1998), balões, b inquedos de bo acha, ma e iais com e es imen o de lá ex e á ios ou os objec os con- endo bo acha. O g ande aumen o, nos úl imos anos, do núme o de diagnós icos de ale gia ao lá ex de e-se, pa a além de um e en ual aumen o global da p edisposição indi i- dual pa a o apa ecimen o de doenças alé gicas, a ou as causas, nomeadamen e: a) o uso de lu as mais gene alizado como o ma de p e enção de ansmissão de doenças in ecciosas (nomeadamen e hepa i e B e SIDA) e designada- men e a u ilização equen e de p odu os desca á eis que le ou a um g ande aumen o da exposição indi idual às p o eínas do lá ex; b) o aumen o exponencial da p ocu a le ou a modi- icações nos mé odos de ab ico objec i ando o aumen o da p odução. Das á ias al e ações salien a-se a diminuição dos empos de pe ma- nência em amónia e de la agem, com um conse- quen e aumen o do con eúdo p o eico e ale génico dos p odu os de lá ex; c) a di ulgação de no os casos le ou a um melho conhecimen o des a pa ologia, undamen almen e po pa e de imunoale gologis as e médicos do abalho, o que pode á e de e minado um maio núme o de diagnós icos. 3. Ale gia ao lá ex em ambien e p o issional Epidemiologicamen e conside a-se a exis ência de alguns g upos de isco, que ep esen am, na sua maio ia, indi íduos com exposição in ensa às p o eí- nas do lá ex. Nes es indi íduos, e al como em ou as sensibilizações a ae oale génios, é a quan idade do ale génio a que se es á expos o, associada à ia de exposição e à p edisposição indi idual pa a a diá ese alé gica, que in luencia a sensibilização e, ul e io - men e, o apa ecimen o de sin oma ologia. 79 VOL. 26, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2008 Saúde ocupacional São á ios os g upos p o issionais que ap esen am um con ac o in enso com p odu os de lá ex no seu ambien e de abalho e que, po an o, se encon am em isco de desen ol e em sensibilização ao lá ex e pa ologia ocupacional causada pelo lá ex (Cha ous, Hamil on e Yunginge , 1994). Nos países p odu o es de lá ex, onde mui as ezes se localizam ambém as indús ias ans o mado as da ma é ia-p ima, o núme o de abalhado es da indús ia da bo acha a ec ados pode e uma dimensão ap eciá el. Po ou o lado, nos países onde a indús ia da bo acha não em uma exp essão económica signi ica i a são os abalhado es da saúde o g upo p o issional com um maio con ac o com p odu os de lá ex (Liss e Sussman, 1999), ainda que ou os abalhado es pos- sam ambém e doença p o issional causada pelo con ac o com p odu os de lá ex como é o caso de algumas indús ias êx eis (Pisa i e al., 1998), de b inquedos de bo acha (O an e al., 1994) ou ope- á ios en ol idos no manuseamen o de p odu os inais de lá ex, como dis ibuido es de lu as ou de p ese a i os ou ainda os p o issionais de limpeza que usam com equência lu as domés icas (Sussman e al., 1995). A p e alência de ale gia ao lá ex, bem como a p e- alência de sensibilização ao lá ex, a aliada po es- es cu âneos em picada ou po IgE especí icas, ap e- sen am alo es mui o disc epan es en e os á ios es udos. Num abalho ealizado na Fede ação Russa em 901 abalhado es de saúde documen ou-se sensi- bilização ao lá ex em 5,4% dos abalhado es e uma p e alência de ale gia ao lá ex de 1,9% endo a ana- ilaxia ao lá ex uma exp essão de 0,008% (Nol e e al., 2002). Um ou o es udo e ec uado nos EUA em 1959 aba- lhado es de saúde (Zeiss e al., 2003) em cen os médicos onde essencialmen e se usa am lu as sem pó (91,4%) de e minou uma p e alência de sin omas elacionados com lu as de 6,8%; de sensibilização ao lá ex (IgE especí ica) de 1,8% e de ale gia ao lá ex de 0,6%. A sensibilização ao lá ex co elacionou-se com a a opia, a aça e a exposição ao lá ex. A ale gia ao lá ex co elacionou-se com a a opia, com a IgE especí ica e com a exposição ao lá ex. De e e i ambém uma me a-análise ealizada ecen- emen e (Bousque e al., 2006) que demons ou o isco aumen ado de sensibilização e ale gia ao lá ex em p o issionais de saúde, e o çando a necessidade de medidas de p e enção des a en idade no e e ido g upo p o issional. Nes e es udo demons ou-se uma p e alência média de ale gia ao lá ex nos p o issionais de saúde de 4,32% e na população ge al de 1,37%. Documen a am-se es es cu âneos em picada pa a o lá ex posi i os em 6,9 a 7,8% dos p o issionais de saúde e em 2,1 a 3,7% da população ge al. Os p o is- sionais de saúde expos os ao lá ex ap esen a am um isco aumen ado de eczema das mãos (OR = 2,46), asma (OR = 1,55) e inoconjun i i e (OR = 2,73), não exibindo, no en an o, um isco aumen ado de p esença de es e cu âneo posi i o ao lá ex. Também na população hospi ala po uguesa es a doença alé gica em indo a se diagnos icada de o ma c escen e, es ando associada a mani es ações muco-cu âneas, conjun i ais, ino a íngeas, aqueo- b ônquicas e ana ilác icas. Os abalhos publicados po in es igado es po ugueses e elam axas de p e- alência de sensibilização que a iam en e os 4%, quando os p o issionais de saúde são incluídos alea- o iamen e, a é 16% em indi íduos sin omá icos após exposição (B anco-Fe ei a e al., 1996; Ca apa oso e al., 1997; Lou enço e al., 1997; Campos e al., 1997; Mi anda, 2005). Na o alidade dos es udos o am encon adas pe cen agens ele adas de indi í- duos com sin omas cu âneos e nasoconjun i ais após a u ilização de lu as de lá ex, não obs an e a ausência de sensibilização a ale génios de lá ex. Es a disc e- pância clínico-imunológica, comum à gene alidade dos abalhos publicados, pode se explicá el pela acção dessecan e-i i a i a do pó lub i ican e das lu as de lá ex (de ma i e/ inoconjun i i i e i i a i a) mas ambém pela p esença de mico oxinas ou endo oxinas bac e ianas o madas no deco e do seu p ocesso de ab ico (Mi anda, 2005). No caso dos p o issionais de saúde o con ac o com as p o eínas do lá ex dá-se po ia cu ânea, a a és do con ac o das mãos com as lu as ou ou os p odu os de lá ex, e ambém po ia mucosa, a a és do con- ac o da mucosa conjun i al ou espi a ó ia com pa ículas de lá ex ae osolizado, podendo o igina quad os de inoconjun i i e p o issional (Mone e - -Vau in e al., 1994) ou de asma p o issional (Vandenplas, 1995). Es e con ac o é mais in enso em á eas onde haja g ande u ilização de lu as, como é o caso de blocos ope a ó ios. Têm sido publicados á ios abalhos elacionando, po um lado, a maio quan idade de lá ex ae osolizado com o uso de lu as com pó lub i ican e e, po ou o lado, a exposição a ambien es com maio quan idade de lá ex ae osolizado com uma maio incidência e p e alência de sensibilização ao lá ex e com uma maio p e alência de quad os clínicos asso- ciados ao lá ex. Compa ando lu as com pó lub i i- can e e lu as de lá ex sem pó lub i ican e, em-se e i icado eduções, de ce ca de 1000 ezes, na quan idade do lá ex ae osolizado no a ambien e, quando não se usa o pó (Ta lo e al., 1994; Hun e al., 2002). Salien a-se ainda o exemplo da Clínica Mayo, na qual oi ealizada em 1993 uma in e en- ção com subs i uição de odas as lu as de lá ex u i- lizadas po lu as de lá ex de baixo eo ale génico e 80 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Saúde ocupacional sem pó lub i ican e, endo essa medida eduzido a incidência de ale gia ao lá ex de 0,15% pa a 0,027% (Hun e al., 2002). Foi ambém já documen ado que o con eúdo ale génico en e as á ias ma cas de lu as pode a ia a é 3000 ezes e a é 500 ezes en e lo es di e- en es da mesma ma ca (Jones e al., 1994; Jones e al., 1998). Um ou o aspec o a conside a é a de e minação de alo es-limi e de exposição (VLE) que podem se baseados em es udos de elação dose- espos a (U a e Fa ia, 2000). Usando essa me odologia oi de e mi- nado que os sin omas de inoconjun i i e e asma a amen e oco em em locais onde a concen ação é in e io a 10 ng/m3 (Hun e al., 2002). Bau e al. documen a am que em locais onde os ní eis de lá ex e am in e io es a 0,6ng/m3 não se encon a am aba- lhado es sensibilizados ao lá ex, po oposição aos locais com ní eis de lá ex supe io es a 0,6ng/m3 (Bau , Chen e Allme s, 1998). Ou a me odologia já u ilizada na en a i a de de e - mina VLE’s oi a ealização de p o as de p o oca- ção em ambien es con olados. Es es es udos indica- am que só a exposição a ní eis mais ele ados (100 a 1000 ng/m3) desencadea a sin omas, o que pode se explicado pela p esença de um iés de selecção, no sen ido de escolha de doen es com sin omas mais ligei os pa a ealização das p o as de p o ocação (Raul -Heimso h e al., 2000; Ku z e al., 2001). Assim, o conhecimen o ac ual não nos pe mi e de e - mina com p ecisão um VLE pa a a exposição ao lá ex. Sabemos que os sin omas espi a ó ios a a- men e oco em em locais onde a concen ação é in e- io a 10 ng/m3, mas não conseguimos de e mina com p ecisão uma concen ação mínima necessá ia pa a p o oca a sensibilização (Hun e al., 2002). A p e alência da ale gia ao lá ex, de e minada em múl iplos abalhos epidemiológicos ealizados em di e sos países, é mui o a iada. Es udos baseados em inqué i os de sin omas mos am que a é 53% dos abalhado es ap esen am sin omas com o uso de lu as (Salkie, 1993), concluindo-se, des a o ma, que os ques ioná ios sob e queixas associadas ao uso de lu as em p o issionais de saúde ap esen am um baixo alo p edi i o posi i o pa a o diagnós ico de ale gia ao lá ex (Smedley e al., 1999). Rela i amen e ao e ei o das in e enções na ale gia ao lá ex, dois es udos e ospec i os de e mina am uma edução no núme o de no os casos de ale gia ao lá ex em p o issionais de saúde após a subs i uição de lu as de lá ex com pó po lu as de lá ex sem pó (Ta lo e al., 2001; Hun e al., 2002). Salien a-se, no en an o, que esses esul ados podem e sido in luen- ciados pelo ele ado núme o de casos diagnos icados imedia amen e an es da mudança de lu as em i ude do maio ale a dos p o issionais de saúde. Resul a- dos semelhan es o am encon ados em es udos com base no núme o de pedidos de compensação po ale - gia p o issional ao lá ex no Canadá e Alemanha (Liss e Ta lo, 2001; Allme s, Schmengle e Skudlik, 2002). Da mesma o ma, em es udos nos quais o am ealizadas duas a aliações ans e sais da p e alên- cia da ale gia ao lá ex, an es e depois da subs i uição de lu as de lá ex com pó po lu as sem pó, docu- men ou-se ambém uma edução signi ica i a da ale gia ao lá ex (Saa y e al., 2002; Schmid e al., 2002). A e icácia da p e enção e ciá ia em abalhado es com ale gia ao lá ex, colocados em ambien es la ex- ee, oi já demons ada em dois es udos (Allme s e al., 1998; Hamil on e B own, 2000). Ou os es udos ob i e am o mesmo esul ado com uma ele ada pe - cen agem de abalhado es que ole am as lu as sem lá ex ou com baixo eo ale génico, sendo necessá- ia a ecolocação p o issional em apenas uma mino- ia dos abalhado es (Tu janmaa e al., 2002; Be ns ein e al., 2003; Ne is, Colana di e Fe annini, 2004) Medidas de p e enção simples como a u ilização de lu as apenas nos p ocedimen os indicados, uso de lu as sem pó po odos os abalhado es e a e icção de lu as de lá ex nos abalhado es sensibilizados pe mi e uma edução das no as sensibilizações e da p og essão da doença nos indi íduos sensibilizados (Filon e Radman, 2006). Embo a os dados disponí eis ac ualmen e apon em pa a um bene ício signi ica i o da subs i uição das lu as de lá ex com pó e com ele ado eo ale génico po lu as de lá ex sem pó e com baixo con eúdo ale génico, são necessá ios mais es udos que demons em um ele ado g au de ce eza (Bousque e al., 2006). 4. Ale génios do lá ex Os ale génios do lá ex localizam-se sob e udo nas acções p o eicas, endo sido já iden i icadas mais de duzen as p o eínas di e en es, ce ca de se en a das quais com capacidade de ligação a IgE. Têm sido u ilizadas écnicas de immunoblo ing pa a iden i ica os di e sos ale génios do lá ex, eco endo ao so o de doen es com ale gia ao lá ex demons ada. Já o am ca ac e izados a ní el molecula á ios an i- génios majo e mino do lá ex (Quad o I) e é de supo que ale génios ecombinan es do lá ex enham a pe mi i uma op imização do diagnós ico e da e a- pêu ica. Também o desen ol imen o de an ico pos monoclonais con a esses an igénios pe mi i á à indús ia e às au o idades supe iso as quan i ica o 81 VOL. 26, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2008 Saúde ocupacional con eúdo dos p odu os de lá ex, ela i amen e a esses mesmos ale génios (Nel e Gujulu a, 1998). 5. Fac o es de isco indi iduais pa a a ale gia ao lá ex A a opia, de inida como sensibilização IgE pa a ale - génios comuns, oi desde o início de inida como um ac o adicional de isco pa a sensibilização ao lá ex em doen es pe encen es a ou os g upos de isco. No en an o, á ios abalhos o am sendo publicados demons ando a p esença de sensibilização ao lá ex ela i amen e equen e em doen es a ópicos sem ou os ac o es de isco (Reinheime e e Ownby, 1995) e cla amen e aumen ada em elação a c ianças ou adul os não a ópicos, em que a p e alência pa ece se in e io a 1% (Liebke, Niggemann e Wahn, 1996; No emb e e al., 1997; Be na dini e al., 1998; Liss e Sussman, 1999). Rela i amen e à p e alência da sensibilização ao lá ex, abalhos publicados ealiza- dos em Po ugal, e e em uma p e alência da o dem dos 8% em adul os a ópicos da consul a de Ale go- logia do Hospi al de San a Ma ia, sem quaisque ou os ac o es de isco e com um con ac o com p o- du os de lá ex não supe io ao da população em ge al (B anco-Fe ei a e al., 1997). A p esença cumula i a de múl iplas in e enções ci ú gicas, mesmo em indi íduos não a ópicos e sem pe ence em a quaisque ou os g upos de isco, em sido apon ada po alguns au o es como um ac o de isco pa a o desen ol imen o de sensibilização e de sin oma ologia elacionadas com o lá ex (Bode e al., 1996; Chen, C eme e Bau , 1997; Theissen e al., 1997). Alguns abalhos indicam que se e ou mais in e enções ci ú gicas cons i uem um alo limia a pa i do qual as di e enças en e g upos populacio- nais e p o issionais compa á eis se o na iam es a is- icamen e signi ica i as em e mos de sensibilização ao lá ex, e no e ou mais ci u gias ela i amen e à incidência de ale gia ao lá ex. A p esença de de ma i e das mãos é ambém acei e po á ios au o es como ac o de isco, p incipal- men e se associada a um g upo p o issional de isco (Boxe , 1996; Taylo e P adi suwan, 1996). Es es doen es só êm isco aumen ado se concomi an e- Quad o I P incipais ale génios do lá ex Ale génio Nome Peso molecula Rele ância ale génica He b 1 REF ( ac o de alongamen o da bo acha) 14,6 kDa ale génio majo He b 2 β-1,3-glucanase 35,1 kDa ale génio majo He b 3 REF-like (p o eína das pequenas pa ículas de bo acha) 23-27 kDa ale génio majo He b 4 Componen e da mic o-hélice 50-57 kDa ale génio majo He b 5 P o eína ácida do lá ex 16 kDa ale génio majo He b 6 P ohe eína (He b 6,01) 20 kDa ale génio majo He eína (He b 6,02) (domínio N- e minal da p ohe eína) 4,7 kDa He b 7 Pa a ina-like 42,9 kDa ale génio mino He b 8 P o ilina do lá ex 13,9 kDa ale génio mino He b 9 Enolase do lá ex 47,7 kDa ale génio mino He b 10 Supe óxido dismu ase 22,9 kDa ale génio mino He b 11 Qui inase de classe I 33 kDa ale génio mino He b 12 LTP do lá ex 9,3 kDa ale génio mino He b 13 Es e ase do lá ex 43 kDa ale génio majo Adap ado de Gaspa , 2005. 82 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Saúde ocupacional men e usa em, com equência, lu as de lá ex. Nes- ses casos, a queb a da unção ba ei a da pele pe - mi e uma mais ácil e mais in ensa pene ação de quaisque ale génios que en em em con ac o com as mãos, incluindo as p o eínas do lá ex (Boxe , 1996). Também um mic oambien e p ó-in lama ó io, como é o que ca ac e iza as zonas de de ma i e c ónica, pode po si p óp io a o ece a espos a alé gica às p o eínas do lá ex. 6. Lá ex e alimen os Os indi íduos com sensibilização ao lá ex ap esen- am equen emen e sensibilizações a á ios alimen- os de o igem ege al. Embo a possam oco e sin o- mas alé gicos elacionados com alimen os em doen es com sensibilização assin omá ica ao lá ex, essa oco ência é mais equen e se já exis i ambém sin oma ologia elacionada com o lá ex (Blanco e al., 1994). A cons a ação de nume osíssimos casos de ale gia a alimen os e a lá ex le ou a que se conside asse ini- cialmen e uma Sínd ome Lá ex-F u os (La asa e al., 1995), a qual oi depois ala gada a á ios ou os ali- men os como a ba a a ou o oma e (Beezhold e al., 1996). Embo a o núme o de alimen os implicados á aumen ando p og essi amen e, ap esen a-se no qua- d o seguin e (Quad o II) uma lis agem de á ios ali- men os já desc i os com eac i idade c uzada com o lá ex. Os sin omas que se podem obse a , como em ou os casos de ale gia alimen a , ão desde sin omas exclu- si amen e o o a íngeos (os mais equen es), a casos de u icá ia/angioedema gene alizado, podendo am- bém oco e casos de ana ilaxia após a inges ão de alimen os. A p e alência de sensibilização a, pelo menos, um des es alimen os em doen es com sensibilização ao lá ex é mui o ele ada, sendo equen emen e ela a- das p e alências da o dem dos 50 a 80%. No en an o, a p e alência de sin oma ologia é bas an e mais baixa, sendo p o a elmen e in e io a 20% na população com sensibilização ao lá ex (Kim e Hussain, 1999) e, como já oi e e ido, mais p o á el se o indi íduo já o sin omá ico no con ac o com p odu os de lá ex. 7. Clínica das eacções ad e sas a p odu os de lá ex As mani es ações de ale gia ao lá ex são mui o a iá- eis e in luenciadas pelo ipo de hipe sensibilidade en ol ida, pela ia de exposição, pela quan idade da exposição e po al e ações indi iduais na eac i i- dade do ó gão-al o. De uma o ma ge al, podem di idi -se as eacções aos p odu os de lá ex em não imunológicas (i i a i- as) e imunológicas, as quais po sua ez podem se e a dadas (hipe sensibilidade de ipo IV da classi ica- ção de Gell e Coombs) ou imedia as — IgE mediadas Quad o II Associação lá ex — alimen os Alimen os com associação o e Banana (Makinen-Kiljunen, 1994), pê a abaca e (Ahl o h e al., 1995), cas anha (B ehle e al., 1997), manga (B ehle e al., 1997), kiwi (Kim; Hussain, 1999), pêssego (B ehle e al., 1997). Alimen os com associação mode ada Maçã (Kim; Hussain, 1999), ba a a (Beezhold e al., 1996), oma e (Beezhold e al., 1996), melão (La asa e al., 1995), papaia (Bau e al., 1995), ananás (B ehle e al., 1997), cenou a (Kim; Hussain, 1999), aipo (B ehle e al., 1997). Alimen os com associação aca mas já desc i a Pê a (B ehle e al., 1997), al ace (Un e e al., 1999), nabo (B ehle e al., 1997), pepino (B ehle e al., 1997), ce eja (B ehle e al., 1997), mo ango (B ehle e al., 1997), igo (B ehle e al., 1997), u as (B ehle e al., 1997), ma acujá (B ehle e al., 1997), igo (De Maa -Bleeke ; S apel, 1998), a elã (B anco-Fe ei a; Pe ei a-Ba bosa; Palma-Ca los, 1997), noz (B anco-Fe ei a; Pe ei a-Ba bosa; Palma-Ca los, 1997), amendoim (B ehle e al., 1997), espina e (Mailla d e al., 1999), limão (B ehle e al., 1997), ameixa (B ehle e al., 1997), e ilhas (B ehle e al., 1997), la anja (Spínola-San os e al., 1997). 83 VOL. 26, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2008 Saúde ocupacional — (hipe sensibilidade de ipo I na classi icação de Gell e Coombs). Ra amen e, podem coexis i no mesmo doen e mani es ações clínicas de hipe sensi- bilidade e a dada e imedia a às p o eínas do lá ex (Placucci e al., 1996; Mahmoudi, Dinneen e Hun , 1998; Medei os e al., 2007). As eacções i i a i as são p o a elmen e as mani es- ações ad e sas mais equen emen e o iginadas pelo con ac o com p odu os de lá ex, especialmen e en e os indi íduos com exposição p o issional in ensa. Es as eacções desen ol em-se g adualmen e ao longo de dias ou meses de con ac o epe ido, esul- ando da acção p olongada de qualque subs ância que, ísica ou quimicamen e, é lesi a pa a a pele. As eacções e a dadas são de ipo eczema oso e e- quen emen e localizam-se no e ço in e io do an e- b aço, mãos e dedos já que es as são as zonas que con ac am com as lu as ou manipulam os p odu os de bo acha. Es ão ainda desc i os casos de de ma i e de con ac o ao lá ex ae osolizado (Panaso , 1998; Medei os e al., 2007). Ac ualmen e é acei e que na g ande maio ia des es casos es a ão implicadas não as p o eínas do lá ex mas alguns dos acele ado es do p ocesso da ulcanização ( iu ans, ca bama os), in- co po ados du an e o p ocesso indus ial de ab ico (Conde-Salaza e al., 1993). Exis em, no en an o, alguns casos desc i os em que são as p óp ias p o eí- nas do lá ex que são as esponsá eis po es e ipo de eacções, com nega i idade de espos a em elação aos adi i os da bo acha (Wilkinson e Beck, 1996; Ka oh, Mu akami e Yasuno, 1999; Medei os e al., 2007). As eacções imedia as, embo a menos equen es, podem se mui o g a es e pô em isco a ida do doen e. Num es udo e ec uado po Jaege e colabo a- do es, que incluiu 70 doen es com ale gia IgE mediada ao lá ex, os au o es e i ica am que odos os doen es ap esen a am u icá ia, 51% ini e, 44% con- jun i i e, 31% dispneia e 24% mani es a am eacção sis émica (Jaege e al., 1992). 7.1 Diagnós ico O diagnós ico de ale gia ao lá ex é, al como o de ou as e iologias alé gicas, baseado numa his ó ia clínica exaus i a e na demons ação in i o e/ou in i o de mecanismos imedia os IgE mediados di igi- dos con a p o eínas do lá ex. Na his ó ia clínica, pa a além dos aspec os ge ais elacionados com a sua co ec a colhei a, de e p es- a -se pa icula a enção à exis ência de sin oma olo- gia aguda, c ónica ou eco en e, de in ensidade a iá el, no con ac o com objec os de lá ex como lu as, balões, p ese a i os ou a igos de despo o; à exis ência de quaisque complicações pe i-ope a ó- ias em in e enções ci ú gicas p é ias; à exis ência de quad o clínico de ale gia a u os, desde as sínd o- mas de ale gia o al a quad os de u icá ia ou mesmo com sin oma ologia espi a ó ia; e à exis ência de quad os cu âneos c ónicos não escla ecidos, pa i- cula men e se a ec am as mãos. Após a colocação da hipó ese diagnós ica do pon o de is a clínico, é ob iga ó ia a e i icação imunoa- le gológica do diagnós ico. Es a passa, em p imei o luga , pela demons ação da p esença de IgE especí- icas pa a o lá ex, demons ação essa que se pode e ec ua po p o as cu âneas in i o e/ou a a és do doseamen o in i o de IgE especí icas sé icas pa a o lá ex (Ca alho, 2005). 7.2 P e enção e a amen o O a amen o de um doen e alé gico ao lá ex baseia- -se essencialmen e na e icção do con ac o com essa subs ância e na u ilização de á macos, que no con- olo sin omá ico das c ises agudas, que no con olo de mani es ações c ónicas. Po ou o lado, a imuno- e apia especí ica, embo a apenas em casos seleccio- nados, pode á i a desempenha um papel ele an e no a amen o des a ale gia. A e icção é, sem dú ida, a ecomendação e apêu ica mais e icaz mas ambém a mais di ícil de implemen- a de uma o ma absolu a, aca e ando, quando se a e de ale gia p o issional, p oblemas de econ- e são ou ecolocação p o issional, ou a é de inca- pacidade pe manen e pa a o abalho habi ual, que equen emen e são di íceis de esol e sa is a o ia- men e. Sal o em casos a os, a e icção do con ac o com o lá ex acompanha-se da esolução de oda a sin oma ologia. No en an o, em casos com longa e olução e pa icula men e em casos de asma b ôn- quica alé gica ao lá ex, o a as amen o do ale génio pode não se , po si só, su icien e pa a esol e a in lamação b ônquica que, nes es casos, ende a pe - pe ua -se mesmo na ausência de no os con ac os com o lá ex. Con udo, se nes es doen es não se e ec- ua uma e icção e icaz o cu so da doença se á ine- xo a elmen e mais ápido e g a e. A necessidade impe iosa de a as amen o do ac o de isco ad ém ainda do ac o de, al como acon ece pa a ou os ale génios p o issionais, o isco de manu- enção das queixas es a mais di ec amen e elacio- nado com a du ação da exposição ao agen e causal após o início das queixas clínicas do que com a sus- cep ibilidade indi idual ou a dose de exposição (U a, 2006). A e icção do con ac o com o lá ex de e e em con a, po um lado, a exposição di ec a aos ma e iais con- 84 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Saúde ocupacional endo lá ex, e po ou o, a exposição indi ec a asso- ciada ao lá ex ae osolizado. A p e enção p imá ia desempenha um papel unda- men al, ocando essencialmen e a ac uação a ní el indus ial, isando a diminuição da ale genicidade dos p odu os con endo lá ex. A ac uação ao ní el do ab ico dos p odu os con endo lá ex é impo an e, nomeadamen e u ilizando mé odos que diminuam os ní eis p o eicos dos ma e iais de lá ex: a adição de alcalase (enzima p o eolí ica) que diminui o con- eúdo p o eico em ce ca de 50%, a e-cen i ugação do lá ex, o aumen o dos empos de la agem ou a adição de amónia na ase inicial do ab ico. As lu as com baixo eo ale génico êm ní eis de p o eínas ex accioná eis in e io es a 50 µg/g e bai- xos ní eis de químicos acele ado es e o uso diá io des as lu as diminui a incidência de sensibilização ao lá ex. No nosso país exis em disponí eis lu as sem lá ex ab icadas em inil (baixo e ei o ba ei a), neop eno e ni ilo, ap esen ando o ni ilo um e ei o ba ei a sob eponí el ao lá ex, sendo po isso uma excelen e al e na i a (Quad o III). O p oblema do lá ex ae osolizado ambém é e icaz- men e abo dado com o uso de ma e iais não con- endo lá ex. No en an o, como já se e e iu a ás que a u ilização exclusi a de ma e iais sem lá ex é p a i- camen e impossí el num bloco ope a ó io, exis em ou as medidas possí eis de implemen a , e com boa e icácia, em elação ao lá ex ae osolizado, como o uso de lu as sem pó lub i ican e (Swanson e al., 1994; Ta lo e al., 1994; Heese, Pe e s e Koch, 1997) ou a u ilização de il os HEPA (high e iciency pa icula e ai il e ) nos sis emas de en ilação de salas em que haja u ilização in ensi a de ma e iais de lá ex (Laop ase e al., 1998). Ma k Swanson e colabo ado es demons a am que a concen ação de ae oale génios do lá ex em salas onde se usa a lu as com pó a ia a en e 13 a 208 ng/m3 (Swanson e al., 1994). De aco do com os mesmos au o es, em salas onde apenas e am u iliza- das lu as de lá ex sem pó, os ní eis de lá ex ae osolizado e am da o dem de 0,3 a 1,8 ng/m3. O uso gene alizado, a ní el hospi ala , de lu as sem pó lub i ican e con ibui pa a a diminuição da inci- dência de sensibilização ao lá ex, a aso no início de clínica nos doen es sensibilizados assin omá icos e diminuição da clínica nos doen es alé gicos (Allme s, Schmengle e John, 2004). Os aspec os e e idos ela i amen e à e icção aplicam-se de o ma mais p emen e aos doen es com ale gia ao lá ex já documen ada. Con udo, ambém se pode iam aplica em e mos de p e enção secundá ia, is o é, nos doen- es com ac o es de isco ou com sensibilização ainda assin omá ica, a im de se en a e i a ou e a da o apa ecimen o de sin oma ologia. A a aliação pe iódica da ale genicidade po en idade o icial e a indicação de comp a p e e encial de p odu- os com meno ale genicidade (en e ou as ca ac e ís- icas) cons i ui ia um meio de p essão sob e os p odu- o es indus iais pa a po em em p á ica medidas enden es a eduzi o con eúdo ale génico dos seus p odu os, sem que hou esse qualque cus o adicional signi ica i o des a medida. Num es udo e ec uado pela Quad o III Alguns exemplos de lu as não con endo lá ex Tipo de ma e ial Nome come cial Fab ican e Ni ilo Biogel-Neo ech Skinsense®Dimo Lusi ana De mag ip®H. R. P odu os Químicos Glo indo® (MediQues ) PMH Ni iline®No max Nuga d Ni il PF® (Te ang Nusa) PMH Sempe med®Co médica Neop eno Biogel Neo ech®Dimo Lusi ana P o eel Syn he ic®H. R. P odu os Químicos Nuzone® (Te ang Nusa) PMH Vinil CMC/K ape®No max Manyl®B. B aun Sempe med®Co médica Ulmanyl®H. R. P odu os Químicos Adap ado de Ma ques, 2005. 85 VOL. 26, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2008 Saúde ocupacional Na ional Agency o Medicines documen ou-se que de 84 ma cas de lu as de lá ex come cializadas na Fin- lândia, 26% ap esen a am, analisadas segundo o mé odo Fi ki ®, um con eúdo ale génico mui o baixo (< 0,03 µg/g); 20% baixo (0,04-0,014 µg/g); 8% bo de line (0,15-0,29 µg/g); 30% mode ado (0,30- -1,14 µg/g); e 15% al o (> 1,15 µg/g), (Palosuo e Tu janmaa, 2006; Palosuo e al., 2007). Em elação ao impac o económico das medidas de in e enção, nomeadamen e no que diz espei o à polí ica de aquisição de lu as, Phillips e al. calcula- am que se ossem con abilizados os cus os di ec os e indi ec os, nomeadamen e os cus os com as pen- sões e medidas de ecolocação p o issional, a subs i- uição, nos es abelecimen os de saúde, das lu as com lá ex po lu as sem lá ex e ia uma boa elação cus o- -bene ício (Phillips, Good ich e Sulli an, 1999). Rela i amen e à imuno e apia com ex ac os de lá ex, es a e apêu ica em sido e ec uada com sucesso, que po ia injec á el, que po ia o al, em alguns aba- lhos de in es igação clínica (Toci e al., 1998; Sas e e al., 2003; Pe ei a e al., 2004). Embo a ainda em núme o eduzido, es es exemplos (que na sua maio ia e am abalhado es de saúde que não que iam ou podiam se ecolocados p o issionalmen e e que com a imuno e apia especí ica passa am a ole a o con- ac o com o lá ex) êm mos a o po encial bene ício da sua u ilização. Os p o issionais de saúde candida- os po enciais a es a e apêu ica podem ag upa -se basicamen e em dois g upos: com ou sem eac i i- dade associada a alimen os (sínd ome lá ex- u os). En e es es g upos exis em di e enças na sensibiliza- ção clínica e nos ale génios majo esponsá eis pela sin oma ologia clínica. Nos doen es com eac i idade associada a u os os ale génios majo mais epo a- dos são He b 5, He b 6, He b 7 e He b 13. Nos p o issionais de saúde sem sensibilização alimen a concomi an e, admi e-se uma p eponde ância de ou os ale génios pa a além de He b 5 e He b 6. A selecção dos doen es candida os a imuno e apia de e se mui o c i e iosa, de endo se u ilizada ape- nas nos indi íduos em que a g a idade clínica de e - mine uma adequada elação bene ício- isco. Tal de e-se ao ac o de a maio ia dos es udos epo a um núme o mui o exp essi o de e ei os ad e sos na imuno e apia especí ica injec á el, mesmo quando odas as adminis ações são e ec uadas em ambien e hospi ala ou em cen os al amen e di e enciados. Assim, apesa das medidas de e icção do ac o de isco cons i uí em a ped a basila da e apêu ica, a imuno e apia é uma e apêu ica a conside a em p o- issionais da saúde com sínd ome lá ex- u os com his ó ia an e io de ana ilaxia (imuno e apia subcu â- nea) ou em abalhado es com clínica p eponde an e de ale gia espi a ó ia (imuno e apia sublingual). Po ou o lado, os p o issionais de saúde com clínica p eponde an e de u icá ia de con ac o não êm indi- cação pa a es a e apêu ica pelo de icien e índice bene ício/ isco (Pe ei a, 2005). 8. Conclusões É p e isí el que, num u u o p óximo, o p oblema da ale gia ao lá ex con inue a assumi uma signi ica i a impo ância já que pe sis em as azões que le a am ao seu aumen o e pe sis e ambém uma ausência de legislação, ou egulamen ação nacional e/ou in e na- cional, que de ina pa âme os ob iga ó ios dos p o- du os de lá ex, desde os aspec os da sua o ulagem mínima (que explici e a p esença ou ausência de p o- eínas de lá ex na u al) a é à de inição de limi es máximos de con eúdo ale génico pa a os p odu os de lá ex, an o a ní el de ma e ial médico-hospi ala como a ní el de ma e ial de uso co en e. A e icácia das medidas de p e enção da ale gia p o- issional ao lá ex passa po uma abo dagem mul idis- ciplina que de e mine in e enções p é ias à sua eme gência clínica. Cla o que a al e ação dos p oces- sos de ab ico, de o ma a eduzi o con eúdo p o- eico dos concen ados de lá ex e consequen emen e dos p odu os com ele ab icados, e a ob igação, po ia legisla i a, da menção explíci a do con eúdo em lá ex de odos os ma e iais médico-ci ú gicos pode- iam cons i ui acções com g ande e icácia p e en- i a. O desen ol imen o de p og amas de p e enção da ale gia p o issional ao lá ex em meio hospi ala que se baseiem em diagnós icos igo osos da sua u iliza- ção pode ão eduzi o núme o de casos se os hospi- ais (e ou os es abelecimen os de saúde) in es i em no desen ol imen o de se iços de saúde ocupacio- nal que, de o ma compe en e, in e enham na ges ão desse isco p o issional. Bibliog a ia AHLROTH, M., e al. — C oss eac ing alle gens in na u al ubbe la ex and a ocado. The Jou nal o Alle gy and Clinical Immunology. 96 : 2 (1995) 167-173. AHMED, D. D.; SOBCZAK, S. C.; YUNGINGER, J. W. — Occupa ional alle gies caused by la ex. Immunology and Alle gy Clinics o No h Ame ica. 23 : 2 (2003) 205-219. ALLMERS, H.; SCHMENGLER, J.; SKUDLIK, C. — P ima y p e en ion o na u al ubbe la ex alle gy in he Ge man heal h ca e sys em h ough educa ion and in e en ion. The Jou nal o Alle gy and Clinical Immunology. 110 : 2 (2002) 318-323. ALLMERS, H., e al. — Reduc ion o la ex ae oalle gens and la ex-speci ic IgE an ibodies in sensi ized wo ke s a e emo al o powde ed na u al ubbe la ex glo es in a hospi al. The Jou nal o Alle gy and Clinical Immunology. 102 : 5 (1998) 841-846.