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Voz e postura

Caçador, Maria Castelo Rocha Caro · 2020

Abstract

RESUMO: A voz é um instrumento de comunicação fundamental nas relações inter-humanas. O sucesso profissional, pessoal e emocional de um indivíduo passa pela oportunidade de se expressar eficazmente. Para uma boa performance vocal, para além do correcto encerramento e vibração das pregas vocais, dependentes da posição da laringe, é necessária uma boa função respiratória e do aparelho de ressonância, funções também profundamente influenciadas pela postura corporal. Assim, para uma boa produção vocal é essencial um bom alinhamento postural. A manutenção de uma postura normal implica a recolha de informação sensorial do aparelho visual, vestibular e proprioceptivo; a integração dessa informação a nível do sistema nervoso central; e a criação de uma resposta músculo-esquelética adequada. Nos últimos anos, a relação entre o controlo postural e a função vocal tem sido estudada por posturografia estática. Embora estes estudos tenham contribuído para fazer avanços no conhecimento da relação entre voz e postura, o estado da arte no estudo da postura e equilíbrio humano é a posturografia dinâmica computadorizada (PDC). Esta técnica permite um estudo mais completo e rigoroso, pois avalia simultaneamente todos os inputs sensoriais (visuais, vestibulares e proprioceptivos) envolvidos na postura. Nesta tese realizou-se, pela primeira vez, um estudo investigando a associação entre patologia do equilíbrio/postura e alterações vocais e, ainda, de forma pioneira, usou-se a PDC para definir os padrões posturais em doentes com patologia vocal específica. Este projecto incluiu, assim, três estudos de investigação diferentes. No primeiro estudo, pretendeu-se determinar se os doentes com alterações do equilíbrio apresentavam alterações vocais, mesmo que assintomáticas ou não valorizadas. Adicionalmente, tencionou-se verificar se a sua correcção, após reabilitação vestibular, condicionou uma melhoria da qualidade vocal. Para este fim, foi realizado um estudo de coorte, prospectivo, que analisou o desempenho vocal (parâmetros vocais clínicos, estroboscópicos, áudio-perceptivos, acústicos e da qualidade de vida) numa amostra de 18 Resumo 43 doentes com patologia vestibular, diagnosticada por videonistagmografia, com alterações na PDC, tratados com reabilitação vestibular. A avaliação vocal foi realizada em três momentos distintos - pré-tratamento, pós-tratamento e três meses pós-tratamento. Antes do tratamento, os doentes apresentavam alterações no exame videolaringoestroboscópico (hiperfunção supraglótica), alterações na avaliação áudio-perceptiva e na avaliação acústica vocal. Após o tratamento para a patologia do equilíbrio, houve uma melhoria clínica, estatisticamente significativa, em alguns parâmetros da avaliação estroboscópica, áudio-perceptiva e da qualidade de vida vocal. Estas melhorias foram detectadas imediatamente após o tratamento e mantiveram-se pelo menos por um período de três meses. Estes resultados sugerem que o tratamento das alterações do equilíbrio resultam em mudanças mensuráveis da qualidade vocal. Posteriormente, foram realizados dois estudos para verificar se doentes com alterações vocais, patologia hiper e hipofuncional da laringe, apresentavam alterações posturais na PDC, antes e após tratamento com terapia da fala. Assim, através de um estudo de coorte, prospectivo, foram analisados os resultados da PDC de 21 doentes, com disfonia causada por lesões orgânicas das pregas vocais, antes e após reabilitação vocal. Cada doente foi submetido a uma anamnese vocal e otorrinolaringológica cuidada, exame otorrinolaringológico geral, laringoscopia rígida e flexível, videolaringoestroboscopia, análise acústica vocal, avaliação aerodinâmica, avaliação áudio-perceptiva vocal (escala GRBAS) e avaliação da qualidade de vida vocal (questionário VHI-30), antes e depois do tratamento (quatro semanas de duração). Quinze voluntários saudáveis, com idade e sexo correspondentes ao grupo de estudo, que nunca tinham tido queixas vocais, foram submetidos a PDC, no dia do recrutamento e quatro semanas depois. Todos os doentes apresentaram melhoria na qualidade vocal após o tratamento. Os valores do VHI-30 diminuíram em todos os doentes e a escala GRBAS mostrou uma diminuição em todos os parâmetros em cada vogal (/a/, /i/, /e/) e no discurso espontâneo (p<0,001 para todos). Os resultados posturográficos mostraram melhoria nos níveis de equilíbrio, nas condições 2 a 6 e no Composite Equilibrium Score. Os resultados da análise de estratégia de movimento mostraram uma melhoria nas condições 1 a 6. A análise sensorial revelou uma diferença significativa no componente somato-sensorial, visual, vestibular e de preferência visual da postura, após a terapia da fala. O grupo controlo não mostrou diferenças, nos padrões posturais, entre as duas avaliações. A parésia/paralisia unilateral das pregas vocais é referida, pela Sociedade Europeia de Laringologia, como uma doença ideal para estudar os resultados vocais, após uma intervenção terapêutica, por ser considerada uma patologia homogénea do ponto de vista fisiológico. Numa tentativa de perceber se a patologia hipofuncional da laringe e respectivo tratamento, também seria causadora de modificações da postura corporal, realizou-se um terceiro estudo de coorte, prospectivo, onde o padrão postural de 16 doentes com disfonia, causada por parésia/paralisia unilateral das pregas vocais, pós-tireoidectomia, nunca tratados com terapia da fala, foi estudado por PDC, antes e depois de reabilitação vocal. Para a avaliação vocal foi utilizada a mesma metodologia do estudo anterior. Um grupo controlo de 15 voluntários saudáveis foi submetido a PDC no dia do recrutamento e quatro semanas depois. Todos os doentes apresentaram melhoria na qualidade vocal após o tratamento. A escala GRBAS mostrou uma diminuição em todos os parâmetros em cada vogal (/a/, /i/, /e/) e no discurso espontâneo (p<0,001 para todos). A análise acústica revelou uma melhoria em vários dos parâmetros estudados (frequência fundamental, Shimmer, Harmonic to Noise Ratio e Normalised Noise Energy). Os resultados posturográficos mostraram uma melhoria nos níveis de equilíbrio, nas condições 1, 2, 4, 5 e 6 e no Composite Equilibrium Score. Os resultados da análise de estratégia de movimento revelaram uma melhoria nas condições 2, 5 e 6. Após um tratamento vocal bem sucedido, os doentes com patologia hipofuncional da laringe melhoraram nos componentes somato-sensorial, visual, vestibular e de preferência visual da postura. O grupo controlo não apresentou diferenças entre as duas avaliações da PDC. A PDC permite uma avaliação global da postura e do equilíbrio. Estes resultados mostraram que doentes com patologia vocal (patologia hiper e hipofuncional) modificaram os seus padrões posturais, após um tratamento vocal eficaz, com melhoria do seu desempenho postural. Parece que, modificações do padrão respiratório e das técnicas de produção vocal levam a mudanças posturais objectivas e mensuráveis, possíveis de quantificar por PDC. A partir da análise destes resultados, parece legítimo considerar que a avaliação posturográfica, antes e após o tratamento vocal, pode representar uma variável clinicamente útil no estudo dos doentes com patologia vocal e na avaliação da eficácia da terapia da fala. Com estes três estudos foi possível confirmar que a associação entre voz e postura corporal é estabelecida nos dois sentidos. Por um lado, modificações dos padrões posturais podem modificar a produção vocal, e por outro, mudanças na técnica fonatória podem causar modificações na postura. Nesta tese demonstrou-se pela primeira vez esta dualidade usando a posturografia dinâmica computorizada. No primeiro estudo descrito (parte I), comprovou-se que doentes com alterações da postura/equilíbrio apresentavam alterações vocais e modificaram a voz após um tratamento eficaz. Na segunda parte (parte II), comprovou-se a segunda premissa, ao verificar uma objectiva alteração dos padrões posturais com a modificação da técnica fonatória.

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Voz e postura

Author: Caçador, Maria Castelo Rocha Caro
Year: 2020
Source: https://run.unl.pt/bitstream/10362/96123/1/2.%20Tese_Maria%20Cacador.pdf
TÍTULO DA TESE (Calib i, 16, BOLD, MAIÚSCULAS, CENTRADO)
NOME DO AUTOR (Calib i, 12, BOLD, MAISCULAS, esque da)
Tese pa a ob enção do g au de Dou o em Medicina
na Especialidade em XXXXXXXXXXX
na Faculdade de Ciências Médicas | NOVA Medical School da Uni e sidade NOVA de Lisboa
(Calib i, 12, bold, minúsculas, esque da)
Mês, Ano (Calib i, 12, bold, minúsculas, cen ado)
MARIA CASTELO ROCHA CARO CAÇADOR
Tese pa a ob enção do g au de Dou o em Medicina
na Especialidade de Ci u gia e Mo ologia Humana (O o inola ingologia)
na NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas
MAIO 2019
Imagem da capa:
CUYER, Édoua d, Ou age Le co ps humain, s uc u es e onc ions. Fo mes ex é ieu es, égions
ana omiques, si ua ion, appo s e usages des appa eils e o ganes qui concou en au mécanisme de
la ie, Pa is, J.-B. Bailliè e, 1879
VOZ E POSTURA
MARIA CASTELO ROCHA CARO CAÇADOR
Tese pa a ob enção do g au de Dou o em Medicina
na Especialidade em Ci u gia e Mo ologia Humana (O o inola ingologia)
na Faculdade de Ciências Médicas | NOVA Medical School da Uni e sidade NOVA de Lisboa (
Maio, 2019

VOZ E POSTURA
Ma ia Cas elo Rocha Ca o Caçado
O ien ado es:
P o esso Dou o João Paço, P o esso Ca ed á ico NMS/FCM
P o esso a Dou o a Ana Luísa Papoila, P o esso a Auxilia NMS/FCM
Tese pa a ob enção do g au de Dou o em Medicina
na Especialidade de Ci u gia e Mo ologia Humana (O o inola ingologia)
Maio, 2019
“Sem ciência e sem écnica, a humanidade não pode subsis i ; sem mise icó dia, ela não
pode subsis i humana. Só as ês o mam o iângulo geodésico do nosso le an amen o.”
Pad e Manuel An unes (1918 – 1985)

Índice de Tabelas
Índice de Tabelas
Tabela 1 Compa ação dos esul ados dos pa âme os es oboscópicos nas ês
a aliações. ...............................................................................................................125
Tabela 2 Tabela de con ingência co esponden e à al e ação da classi icação dos
doen es, quan o à hipe unção sup a-gló ica an e o-pos e io , en e a
AV1 e a AV2. ..........................................................................................................126
Tabela 3 Tabela de con ingência co esponden e à al e ação da classi icação dos
doen es, quan o à hipe unção sup a-gló ica an e o-pos e io , en e a
AV1 e a AV3. ..........................................................................................................127
Tabela 4 Tabela de con ingência co esponden e à al e ação da classi icação dos
doen es, quan o à hipe unção sup a-gló ica an e o-pos e io , en e a
AV2 e a AV3. ..........................................................................................................128
Tabela 5 Tabela de con ingência co esponden e à al e ação da classi icação dos
doen es, quan o à hipe unção sup a-gló ica la e al, en e a
AV1 e a AV2. ..........................................................................................................129
Tabela 6 Tabela de con ingência co esponden e à al e ação da classi icação dos
doen es, quan o à hipe unção sup a-gló ica la e al, en e a
AV1 e a AV3. ..........................................................................................................130
Tabela 7 Tabela de con ingência co esponden e à al e ação da classi icação dos
doen es, quan o à hipe unção sup a-gló ica la e al, en e a
AV2 e a AV3. ...........................................................................................................131
Tabela 8 Va iabilidade in a e in e -obse ado das a iá eis da a aliação
es oboscópica. .....................................................................................................132
Tabela 9 Compa ação dos pa âme os da escala GRBAS nas ês a aliações. ..........133
Tabela 10 Compa ação dos esul ados dos pa âme os da a aliação acús ica
nas ês a aliações. ...............................................................................................134
Tabela 11 Compa ação dos esul ados dos pa âme os da a aliação acús ica
nas ês a aliações (con inuação). ......................................................................135
8 Índice de Tabelas
Tabela 12 Compa ação dos alo es do VHI an es e depois do a amen o. ................ 155
Tabela 13 Compa ação dos alo es da escala GRBAS an es e
depois do a amen o........................................................................................... 156
Tabela 14 Compa ação dos pa âme os acús icos an es e depois do a amen o. ......157
Tabela 15 Compa ação dos pa âme os acús icos an es e depois do a amen o
(con inuação). ........................................................................................................158
Tabela 16 Compa ação dos esul ados dos Ní eis de Equilíb io, Composi e
Equilib ium Sco e e análise de Es a égia de Mo imen o, an es e
depois do a amen o, em doen es e con olos. ...............................................159
Tabela 17 Compa ação dos alo es da escala GRBAS an es e depois
do a amen o. ......................................................................................................172
Tabela 18 Compa ação dos pa âme os acús icos an es e depois do a amen o. ..... 173
Tabela 19 Compa ação dos pa âme os acús icos an es e depois do
a amen o (con inuação). ..................................................................................174
Tabela 20 Compa ação dos esul ados dos Ní eis de Equilíb io, Composi e Equilib ium
Sco e e análise de Es a égia de Mo imen o, an es e depois do a amen o,
em doen es e con olos. ..................................................................................... 175
Es e es udo oi inanciado pelo p og ama de
Bolsas de Dou o amen o da José de Mello Saúde
aG adecimenTos Ag adecimen os
Ao P o esso Dou o João Paço, meu o ien ado , ag adeço a con iança que deposi ou
em mim desde o p imei o momen o, apesa de sabe que in es iga al e ações ocais em
doen es com pa ologia es ibula , e a di ícil e sem esul ados ga an idos. Foi undamen-
al o seu apoio pa a a conc e ização des e p ojec o. Não menos impo an e, o en usiasmo
que imp ime ao abalho cien í ico e a í ida discussão de odas as e apas.
À P o esso a Dou o a Ana Luísa Papoila, minha o ien ado a, ag adeço odo o
apoio e disponibilidade ao longo de odo es e p ojec o. Foi p eciosa a sua o ien ação
pa a o desenho do p ojec o, análise es a ís ica e ajuda na publicação dos esul ados e na
edacção da ese. Sem a sua ajuda es e p ojec o não e ia sido possí el.
Ao P o esso Dou o Ca los B ás-Ge aldes, ag adeço o es udo de análise es a ís ica
e a disponi bilidade pa a escla ece as minhas equen es dú idas.
Ao D Ca los S aple on Ga cia, esponsá el pela eabili ação es ibula de odos os
doen es incluídos nes e p ojec o, ag adeço a colabo ação e o apoio nes e pe cu so, que
acompanhou a cada passo, com p eciosas c í icas e suges ões.
Às e apeu as da ala do Se iço de ORL do Hospi al Cu In an e San o, D a Tânia
Cons an ino, D a Ma alda Almeida e D a Ana Cláudia Lopes pela inesgo á el disponi-
bilidade, colabo ação e amizade.
Também ag adeço a odos os colegas do Se iço que colabo a am e me ajuda am
em di e en es ocasiões, especialmen e ao D Hugo Es ibei o semp e disponí el em odas
as e apas des e p ojec o.
À auxilia de acção médica, Ana C is ina Ba a a e às adminis a i as, Ru e Pe ei a e
Elisabe e Ribei o po odo o apoio adminis a i o du an e a in es igação.
À adminis ação do Hospi al Cu In an e San o e à José de Mello Saúde ag adeço
a con iança e o apoio logís ico e inancei o essencial pa a que es e es udo osse uma eal-
idade.
Ag adeço, na u almen e, à minha amília e aos meus amigos, pelo incen i o e
supo e ao longo des es anos. Um ag adecimen o mui o especial ao Diogo Muñoz pelas

12 Ag adecimen os
ilus ações que desenhou especi icamen e pa a es e p ojec o e ao Nuno Gonçal es pela
p eciosa ajuda na edição do ex o.
Finalmen e, mas não menos impo an e, ag adeço a odos os pa icipan es, doen es
e g upo de con olo, que gene osamen e pe mi i am que o es udo se ealizasse.
ab e iaTu as Ab e ia u as
A As eny - as enia (escala GRBAS)
AV1 A aliação p é- a amen o
AV2 A aliação pós- a amen o
AV3 A aliação ês meses após o a amen o
AVC Aciden e Vascula Ce eb al
B B ea hiness - sop osidade (escala GRBAS)
CDP Compu e ized Dynamic Pos u og aphy
COG Cen o de G a idade
CSC Canal Semici cula
CSCs Canais Semici cula es
dB Decibel
EMG Elec omiog a ia
EUA Es ados Unidos da Amé ica
F0 F equência undamen al média
F0 max F equência undamen al máxima
F0 min F equência undamen al mínima
F0 SD Des io pad ão da equência undamen al
F0 F equência undamen al – emo
G G ade - g au (escala GRBAS)
HNR Ha monic o Noise Ra io
Hz He z
J Ji e
NLS Ne o La íngeo Supe io
NNE No malised Noise Ene gy
NR Ne o Reco en e
OPT Es imulações Op ociné icas
ORL O o inola ingologia
14 Ab e ia u as
PDC Pos u og a ia Dinâmica Compu o izada
PDCT Pos u og a ia Dinâmica Compu o izada de T a amen o
PREF Razão P e e ência Visual
R Roughness - Rugosidade/Rouquidão (escala GRBAS)
RFL Re luxo Fa ingo-La íngeo
RFS Re lux Finding Sco e
RGE Re luxo Gas o-Eso ágico
RMN Ressonância Magné ica Nuclea
RSI Re lux Symp om Index
RVE Re lexo Ves íbulo-Espinhal
RVO Re lexo Ves íbulo-Ocula
S S ain – ensão (escala GRBAS)
s Segundos
Sh Shimme
SHAP Hipe unção Sup agló ica An e o-Pos e io
SHL Hipe unção Sup agló ica La e al
SNC Sis ema Ne oso Cen al
SOM Razão Soma o-Senso ial
SOT Tes e de O ganização Senso ial
ss Discu so espon âneo
TMF Tempo Máximo de Fonação
VEST Razão Ves ibula
VHI Voice Handicap Index
VIS Razão Visual
VLE Videola ingoes oboscopia
VNG Videonis agmog a ia
VPPB Ve igem Posicional Pa oxís ica Benigna
P eâmbulo P eâmbulo
Es a ese baseia-se no es udo da elação en e oz e pos u a. Qualque um des es emas
é al o de es udo in enso, encon ando-se na pubmed mais de in a mil e e ências na
pesquisa po “ oice” e mais de oi en a mil na pesquisa po “pos u e”. No en an o, apesa
da elação en e p odução ocal e pos u a se e e ida desde 1949, pe manece uma á ea
pouco es udada, como se pe cebe quando se encon am apenas 258 esul ados, na pesqui-
sa po “ oice AND pos u e”, na mesma base de dados.
A escolha des e ema oi mo i ada pela inequí oca impo ância da pos u a na pa-
ogénese da pa ologia ocal e pela ausência de es udos cien í icos u ilizando a pos u o-
g a ia dinâmica compu o izada, na análise dos pad ões pos u ais, em doen es com pa o-
logia ocal.
A associação en e oz e pos u a es á cla amen e elacionada com a isiologia da
p odução ocal, es ando bem desc i a a impo ância da pos u a pa a o bom unciona-
men o da on e de ene gia ocal, da la inge e do apa elho de essonância.
A e idência de que a elação en e oz e pos u a se az nos dois sen idos, ou seja, a
pos u a in luencia a qualidade ocal e a écnica ona ó ia in luencia os pad ões pos u ais,
le ou à decisão de es uda especi icamen e es as duas e en es, u ilizando a pos u og a-
ia dinâmica compu o izada, pa a en a comp o a es a dualidade.
Foi assim ealizado um p imei o es udo, comple amen e pionei o, em que se es-
uda am as al e ações ocais em doen es com pa ologia do equilíb io, an es e após um
a amen o e icaz.
Numa segunda ase, o am ealizados dois es udos em simul âneo, analisando os
pad ões pos u ais, po pos u og a ia dinâmica compu o izada, em doen es com pa olo-
gia ocal, hipe uncional e hipo uncional, an es e após um a amen o ocal bem suce-
dido. Es es es udos ambém são inédi os, pois nunca inha sido u ilizada es a écnica no
es udo des as pa ologias especí icas.
22 Abs ac
and h ee mon hs pos - ea men ), diagnosed by ideonys agmog aphy, wi h changes
on he CDP, who ha e been ea ed wi h es ibula ehabili a ion. In p e- ea men , all
pa ien s we e ound o su e om sup aglo ic hype unc ion ollowing ideos obo-
scopic examina ion; p esen ed abno mal alues in he pe cep ual scale and he acous ic
e alua ion. A e ea men o he balance diso de , he e was a s a is ically signi ican
imp o emen in some pa ame e s o he s oboscopic, pe cep ual and quali y o li e e a-
lua ions. These imp o emen s we e de ec ed immedia ely a e ea men and emained
p esen a leas un il a pe iod o h ee mon hs a e ea men .
These esul s sugges ha ea men o balance diso de s esul s in changes in pos-
u e, and consequen ly in oice quali y.
In he second s udy, we aimed o e alua e he pos u al pa e n in subjec s wi h o -
ganic oice diso de s be o e and a e speech ehabili a ion, using CDP. In his p ospec-
i e coho s udy, 21 pa ien s a ec ed by dysphonia caused by benign ocal old lesions,
ne e ea ed wi h speech he apy/ ocal aining, we e submi ed o a pos u og aphic
analysis using CDP be o e and a e ocal ehabili a ion/ he apy. Each pa ien unde -
wen an accu a e oice, ea , nose and h oa anamnesis, a gene al o o hinola yngologic
examina ion, a igid and lexible la yngoscopy, a ideola yngos oboscopy, an acous ic
oice analysis including ae odynamic e alua ion, a pe cep ual e alua ion o oice using
GRBAS scale and oice handicap index ques ionnai e, be o e and a e ocal he apy.
Fi een heal hy olun ee s, age and sex-ma ched, we e also submi ed o a pos u og aph-
ic analysis in he day o ec ui men and ou weeks la e . All pa ien s showed an im-
p o emen in oice quali y a e ocal aining. Voice handicap index dec eased in all
subjec s, and GRBAS scale showed a dec ease in all pa ame e s in each owel (/a/, /i/,
/e/) and in spon aneous speech (p< 0,001 o all). Pos u og aphic esul s showed an im-
p o emen in equilib ium sco e, in condi ions 2 o 6 and Composi e Equilib ium Sco e.
S a egic analysis esul s showed an imp o emen in condi ion 1 o 6. The pos u og aph-
ic analysis showed a signi ican di e ence in he p op iocep i e, isual, es ibula , and
isual p e e ence componen o pos u e, a e oice he apy. Con ol g oup showed no
di e ences be ween he wo CDP e alua ions.
Acco ding o he Eu opean La yngological Socie y, unila e al ocal old pa esis/
pa alysis is a single homogeneous disease, om a physiological poin o iew, being ideal
o s udying oice ou comes ollowing a he apeu ic in e en ion. The hi d s udy aimed
o e alua e he pos u al pa e n in pa ien s wi h his disease a e speech ehabili a ion,
using CDP. This is a p ospec i e coho s udy whe e he pos u e pa e n o 16 pa ien s
a ec ed by dysphonia caused by unila e al ocal old pa esis/pa alysis a e hy oidec o-
my, ne e ea ed wi h speech he apy, was s udied by CDP, be o e and a e ocal eha-

23
Abs ac
bili a ion ( ou week in e al). Fo ocal e alua ion, he same me hodology o he p e-
ious s udy was used. A con ol g oup o 15 heal hy olun ee s we e submi ed o CDP
in he day o ec ui men and ou weeks la e . All pa ien s showed an imp o emen in
oice quali y a e ocal aining. GRBAS scale showed a dec ease in all pa ame e s in
each owel (/a/, /i/, /e/) and in spon aneous speech (p< 0,001 o all). The acous ic anal-
ysis showed an imp o emen in undamen al equency, Shimme , Ha monic o Noise
Ra io, and No malized Noise Ene gy. Pos u og aphic esul s showed an imp o emen in
equilib ium sco e, in condi ions 1, 2, 4, 5 and 6, and composi e equilib ium sco e. S a-
egic analysis esul s showed an imp o emen in condi ion 2, 5 and 6. A e a success ul
oice ea men , dysphonic pa ien s imp o ed in p op iocep i e, isual, es ibula and
isual p e e ence componen s o pos u e. Con ol g oup showed no di e ences be ween
he wo CDP e alua ions.
CDP enables a global e alua ion o pos u e and balance. These esul s showed ha
dysphonic pa ien s (wi h bo h hype unc ion and hypo unc ion pa hology) changed his
pos u al pa e ns a e an e ec i e oice ea men , wi h an imp o emen in hei pos-
u al pe o mance. I seems like modi ica ions o b ea hing pa e n and oice p oduc ion
echniques lead o objec i e and measu able pos u al changes, quan i ied by CDP. F om
he analysis o hese esul s, we should conside ha pos u og aphy e alua ion be o e
and a e ocal ea men migh ep esen a clinically use ul ool in e alua ing pa ien s
wi h ocal pa hology and e alua ing he e icacy o ocal he apy.
Wi h hese s udies, i was possible o con i m ha he associa ion be ween oice
and body pos u e is es ablished in bo h di ec ions. Any changes in no mal pos u e can
in luence he mechanisms o ocal p oduc ion; on he o he hand, ocal ehabili a ion
can in luence pos u e.
In his hesis, his duali y was demons a ed o he i s ime using compu e ized
dynamic pos u og aphy. In he i s s udy desc ibed (pa I), we ound ha pa ien s wi h
changes in pos u e/balance p esen ed ocal al e a ions and modi ied he oice a e e -
ec i e ea men . In he second pa (pa II), we e i ied he second p emise, when
e i ying an objec i e al e a ion o he pos u al pa e ns wi h he modi ica ion o he
phona o y echnique.
di ulGação de esulTados Di ulgação de Resul ados
A di ulgação de esul ados des e es udo deu o igem a qua o a igos, en iados pa a pub-
licação:
1 Caçado M, Paço J. The in luence o pos u e and balance on oice – A e iew. Gaze a
Médica.2018 Ab /Jun; 5(2): 116-21.
A Gaze a Médica é uma e is a com “pee e iew”, indexada no Di ec o y o Open
Access Jou nals e no Índex das Re is as Médicas Po uguesas.
2 Caçado M, Papoila A, B ás-Ge aldes C, Ga cia CS, Cons an ino T, Almeida M, S a-
ple on-Ga cia P, Paço J. E alua ion o ocal changes a e es ibula ehabili a ion in
pa ien s wi h balance diso de s: a longi udinal s udy; subme ido pa a o Jou nal o
Ves ibula Resea ch.
3 Caçado M, Papoila A, B ás-Ge aldes C, Ga cia CS, Cons an ino T, Almeida M,
Paço J. E alua ion o pos u al changes using dynamic pos u og aphy a e speech e-
habili a ion in pa ien s wi h oice diso de s: a longi udinal s udy; subme ido e acei e
pa a publicação na Folia Phonia ica e Logopaedica.
A Folia Phonia ica e Logopaedica é uma e is a com “pee e iew”, indexada em 18
bases de dados nomeadamen e no PubMed e MEDLINE.
4 Caçado M, Papoila A, B ás-Ge aldes C, Ga cia CS, Cons an ino T, Almeida M,
Paço J. Is Compu e ised Dynamic Pos u og aphy Analysis in dysphonic pa ien s di -
e en a e ocal ehabili a ion ea men ? - A longi udinal s udy; subme ido pa a a
Ad ances in Medical Sciencies.
26 Di ulgação de Resul ados
Os esul ados p elimina es do p imei o es udo oi ap esen ado, em comunicação o al, na
seguin e eunião cien í ica:
Caçado M, Ga cia CS, Luis A, Es ibei o H, Cons an ino T, Almeida M, Paço F,
S aple on-Ga cia P, Paço J. Co ela ion be ween acous ic, s oboscopic and clinical
ocal e alua ion in pa ien s wi h es ibula pa hology, be o e and a e es ibula e-
habili a ion- p elimina y esul s. The oice ounda ion 44 h symposium ca e o he
p o essional oice, In e na ional Associa ion o Phonosu ge y 12 h Symposium. Phila-
delphia, USA, Maio 2015
In odução

A oz é p o a elmen e o ins umen o mais simples, mais na u al e mais pode oso da
comunicação humana. O sucesso p o issional, pessoal e emocional de cada indi íduo
passa pela opo unidade de se exp essa e icazmen e. Embo a os humanos u ilizem na
comunicação á ios ipos de linguagem ( alada, esc i a, ges ual), a linguagem alada em
uma impo ância inques ioná el nas elações in e -humanas.
A oz pe mi e ac escen a signi icado pa a além da mensagem ansmi ida. A o ma
como um ac o diz um ex o, com uma oz essonan e e cheia de emoção, ou como um
can o in e p e a uma le a, no comple o domínio do seu ins umen o ocal, ac escen a
sen ido às p óp ias pala as. A a és da oz exp essamos ainda emoções como i , cho a ,
g i a de aleg ia, de ai a ou de do 1.
A oz é pa e in eg an e da nossa iden idade, como uma imp essão digi al com que
somos econhecidos e e lec e a pe sonalidade de cada um de nós2. Ma kel e al mos a-
am que a equência e in ensidade ocal podem se usados pa a o es udo da pe son-
alidade de um indi íduo e co elacionam-se com ou os es es alidados de medida da
pe sonalidade3.
Nas úl imas décadas em ha ido uma g ande e olução nas écnicas de a aliação,
o mas de abo dagem e a amen o dos p oblemas ocais. Es e ac o, ad ém do c escen e
núme o de es udos, conhecimen os e in es igação nes a á ea, mas ambém de um au-
men o do g au de exigência da população que p ocu a ajuda no a amen o de ques ões
elacionadas com a oz.
De inição de oz
Num sen ido es i o, oz co esponde apenas ao som p oduzido pela la inge à passagem
do a expi ado. No en an o, num sen ido mais la o, podemos de ini oz como “o som
audí el esul an e da ib ação da mucosa das p egas ocais, o iginada pela in e - elação
complexa en e a p essão e elocidade do luxo de a expi ado (que in luencia di ec a-
oz
30 In odução
men e a in ensidade), os mo imen os de adução e abdução das p egas ocais (que in lu-
enciam di ec amen e a sono idade ou egis o) e a o ma e p op iedades de e lexão das
es u u as das ias aé eas supe io es (que in luenciam di ec amen e a essonância)”4. É
nes e sen ido la o que o e mo oz é u ilizado ao longo des e p ojec o.
O concei o de oz no mal ainda não es á de inido, não exis indo consenso ace ca
dos limi es e pad ões de no malidade. É con udo amplamen e acei e que a noção de
no mal depende do ní el sociocul u al, da idade e do sexo a que o indi íduo pe ence, da
p o issão que exe ce, en e ou os ac o es subjec i os4,5.
Vá ios au o es en a am de ini oz no mal. A onson e Fawcus6,7, po exemplo,
p opõem que se conside e uma oz den o dos pad ões de no malidade se é acilmen e
in eligí el pelo ou in e, se as suas p op iedades acús icas são es e icamen e acei á eis, se é
adequada às exigências sociais e p o issionais do indi íduo e se a sua p odução não causa
descon o o ou es o ço.
A impossibilidade de de ini uma oz no mal le ou Behlau5 a suge i a subs i ui ção
do concei o de no mal pelo de oz adap ada, “em odas as si uações nas quais a p o-
dução ocal é de qualidade acei á el socialmen e, não in e e e na in eligibilidade da
ala, pe mi e o desen ol imen o p o issional do indi íduo, ap esen a equência, in en-
sidade, modulação e p ojecção ap op iadas pa a o sexo e a idade do alan e e ansmi e a
mensagem emocional do discu so”. Po oposição, a mesma au o a de ine dis onia como
uma di iculdade ou al e ação da p odução ocal que condiciona a comunicação o al,
impedindo a ansmissão da mensagem e bal e emocional do indi íduo5.
Es a noção de adequação ocal é pa icula men e impo an e no con ex o p o-
issional, sendo de e minada pela exigência e p ecisão ocal necessá ia, ní el de sob e-
ca ga de uso ocal e g au de impac o de qualque al e ação ocal4. Kou man e Isaacson8,
en ando e idencia es es ac o es, classi ica am o uso p o issional da oz em 4 ní eis:
Ní el 1
P o issional de eli e - inclui odos os p o issionais que necessi am de uma qual-
idade ocal de excelência de o ma pe manen e e consis en e e em que um
p oblema ocal ligei o pode se p o undamen e incapaci an e (ex: can o , ac-
o ).
Ní el 2
P o issional de oz – inclui odos os p o issionais que u ilizam a oz como um
ins umen o essencial no seu abalho, endo necessidade de g ande esis ên-
cia ocal (ex: p o esso , abalhado de call cen e ) e em que um p oblema ocal
mode ado pode o na -se incapaci an e.
31
Voz
Ní el 3
P o issional não ocal – g upos p o issionais em que apenas al e ações ocais
se e as impossibili am a ac i idade p o issional (ex: médico, ad ogado, com-
e cian e).
Ní el 4
Não p o issional não ocal – g upo p o issional em que o desempenho p o-
issional não é a ec ado po uma al e ação ocal (ex: mecânico, sapa ei o, a g i-
cul o ).
E olução ilogené ica da unção ona ó ia
O es udo da e olução ilogené ica, de e minada pelas necessidades p imá ias ao longo da
e olução, é de g ande u ilidade na comp eensão da impo ância das unções da la inge
humana - p o ecção das ias aé eas in e io es, espi ação e onação.
Em e mos e olu i os, a p og essi a mig ação dos animais do meio aquá ico pa a o
meio e es e, exigiu al e ações p og essi as no seu apa elho espi a ó io. Segundo Si
Vic o Ewings Negus9, no seu li o, The Compa a i e Ana omy and Physiology o he La ynx, a
la inge mais p imi i a é encon ada numa amília de peixes de aio-ale a (bichi lung ish-
polyp e us), habi an es do io Nilo, consis indo num simples es ínc e muscula com a
unção de impedi a en ada de água nos pulmões do peixe.
As espécies A icana (P o op e us) e Aus aliana (Neoce a odus) des e peixe já possu-
em, pa a além da muscula u a es inc e iana, ib as muscula es capazes de p oduzi uma
dila ação ac i a, pe mi indo ao peixe man e o es ínc e ence ado, du an e a ime são na
água, e abe o, pa a a en ada de a no pulmão, quando espi a em meio e es e, o que
ep esen a uma eno me an agem em e mos de sob e i ência em si uações de seca10.
A necessidade de melho a a e icácia da unção espi a ó ia em meio e es e le ou
à melho ia da unção de dila ação ac i a do es ínc e p imi i o, com o apa ecimen o
de ca ilagens la e ais à glo e (com uma es u u a semelhan e ao co po das ca ilagens
a i enóides humanas), onde se inse e o músculo dila ado , como é possí el encon a na
salamand a a icana (Amblys oma)10.
Em alguns ép eis, como o jaca é, iden i ica-se um anel ca ilagíneo en e a glo e
e a aqueia, em udo semelhan e à ca ilagem c icóide dos mamí e os, onde se inse e o
músculo dila ado do es ínc e , com uma g ande an agem mecânica e uncional des e
músculo10.
Segundo Negus9, a unção p imá ia da la inge é a unção es ic e iana, p o egendo as
ias aé eas in e io es da aspi ação. A unção de espi ação oi adqui ida pela aquisição da
capacidade de dila ação muscula do es ínc e 10.
38 In odução
A ib ação das p egas ocais é in luenciada pelas suas p op iedades biomecânicas –
massa, ensão e iscosidade.
A massa pode se de inida como a “quan idade” de p ega ocal que es á e ec i a-
men e a ib a . A massa o al da p ega ocal é ge almen e cons an e e só a ia em si ua-
ções pa ológicas, como a p esença de edema ou massas13. Pelo con á io, a massa de p ega
ocal po unidade de comp imen o é acilmen e modi icá el e a ia de o ma in e sa-
men e p opo cional à equência undamen al13. A con acção do músculo c ico i oideu,
ou enso da p ega ocal, le a ao es i amen o da p ega, com consequen e diminuição
da massa e aumen o da equência undamen al13. A con acção do músculo i o-a i e-
noideu, le a ge almen e ao aumen o da massa da p ega ocal e à diminuição da equên-
cia undamen al, excep o em si uações em que a ib ação se aça a é ao co po da p ega
ocal, como e e ido an e io men e13.
A ensão é a o ça e ec i a de es au ação da posição da p ega ocal po unidade de
deslocamen o13. A con acção do músculo c ico i oideu p o oca o aumen o do comp i-
men o da p ega ocal e o aumen o da ensão da capa. A con acção do músculo i o-a i-
enoideu causa o aumen o da ensão do co po mas uma diminuição da ensão da capa13.
A iscosidade é a medida de esis ência dos ecidos da p ega ocal à de o mação12.
A desid a ação das p egas ocais causa um g ande aumen o da iscosidade, com conse-
quen e aumen o do limia de p essão de onação e es o ço ona ó io12. A iscosidade es á
ambém elacionada com a massa e a ensão13. O aumen o da massa e a diminuição da
ensão longi udinal da p ega ocal causam uma diminuição da sua iscosidade13.
O som la íngeo, p oduzido pela passagem de a du an e a ib ação das p egas o-
cais, ai so e essonância e ampli icação nas ias aé eas supe io es, ans o mando-se em
oz humana. O con ac o das ondas sono as com as pa edes das câma as de essonância
( a inge, ca idade o al, ca idade nasal e cabeça), causa a a enuação de algumas equên-
cias que compõem o som la íngeo e o aumen o de ou as, com a consequen e pe da ou
ganho de ene gia, dependendo da o ma das ias aé eas supe io es12. Como a o ma das
câma as de essonância é di e en e em cada indi íduo, a ampli icação da equência un-
damen al é indi idual e única. As equências com mais ene gia – equências ha móni-
cas - são múl iplas da equência undamen al e compõem um imb e indi idual em cada
se humano, o que con e e uma oz única a cada um de nós, como uma imp essão digi-
al4. Al e ações na o ma ou dimensão das ias aé eas supe io es, como po exemplo po
mo imen os do pala o ou da língua, causam al e ações da essonância e das equências
ha mónicas e consequen emen e do imb e ocal12. O ac o ocal em qua o ou cinco
equências ha mónicas impo an es chamadas o man es4.
Além de essonância, o som so e ampli icação nas es u u as acima da glo e, sendo
a ca idade o al a p incipal esponsá el po es e e ei o12. A p ojecção ocal é assim de e -

39
Voz
minada pela posição de es u u as ana ómicas como a língua, especialmen e a base da
língua, os lábios e o pala o12.
A o ma das câma as de essonância pode se al e ada po de e minados mecanis-
mos conscien es, nomeadamen e a iações na pos u a da coluna ce ical. Mo imen os
de ex ensão do queixo al e am a o ma da a inge, com es ei amen o da zona en e a
base da língua e a pa ede pos e io da a inge, condicionando al e ações signi ica i as da
essonância e ampli icação ocal12. Pelo con á io, a ele ação do pala o e o elaxamen o
da base da língua causam o aumen o da dimensão da ca idade o al e a o ecem o ence a-
men o da naso a inge, com diminuição da nasalidade, melho ando o e ei o de essonân-
cia e ampli icação12.
Algumas ca ac e ís icas ocais podem se al e adas olun a iamen e, nomeada-
men e com o eino da oz alada ou can ada, pe mi indo o con olo da equência, da
in ensidade e da qualidade ocal.
O con olo da equência depende undamen almen e de dois ac o es, a ensão
e a massa das p egas ocais, segundo a eo ia mioelás ica-ae odinâmica, como desc i o
an e io men e15.
A in ensidade ocal é a medida ísica do olume sono o que co esponde às di e-
enças de p essão que pe cepcionamos. O con olo da in ensidade é possí el a ní el sub-
gló ico (dependen e da p essão subgló ica e do luxo aqueal), a ní el gló ico e a ní el
sup agló ico (ca idade o al)13. A egulação da in ensidade a ní el gló ico es á elacionada
com o ní el de comp essão das p egas ocais13. Se as p egas ocais es i e em mais jun as,
ou seja, mais comp imidas uma con a a ou a, é necessá io mais ene gia pa a as sepa a
e consequen emen e ap oximam-se com mais o ça e mais apidamen e, condicionando
um aumen o da in ensidade do som13. Po ou o lado, p egas ocais mais comp imidas
pe manecem ence adas mais empo o que aumen a a in ensidade com que cada po ção
de a escapa po en e as p egas ocais13.
As a iações de in ensidade e de equência são condicionadas pelos mesmos me-
canismos, de o ma que é di ícil sepa á-las. No en an o, indi íduos com eino ocal
ap endem a con ola a equência e a in ensidade sepa adamen e. Can o es einados
conseguem aumen a a in ensidade com pouco es o ço espi a ó io e ocal, al e ando a
o ma e igidez das ias aé eas supe io es pa a ajus a as o man es. É bem conhecida a
a iação no espec o ocal, po ol a dos 3000 Hz, conhecida como a o man e do can-
o , que pe mi e que a oz do can o seja ou ida acima do som da o ques a13.
Pe cep ualmen e, exis em á ios modos de onação ou egis os ocais que pe mi em
a alia a qualidade ocal ou imb e. Embo a a de inição dos di e en es egis os acús icos
seja con o e sa en e os di e en es au o es, classicamen e, conside am-se ês ipos de
egis o da oz alada: oz modal, oz basal e oz de alse e4,12.
40 In odução
A oz modal, sinónimo de modo neu o ou “ oz de pei o”, é o modo de onação
ge almen e u ilizado na con e sação po indi íduos saudá eis. É o modo mais e icien e
de onação e localiza-se na zona média de equências (94-300 Hz)4. Ca ac e iza-se po
ib ações pe iódicas e de g ande ampli ude, ence amen o ápido e comple o das p egas
ocais, dinâmica muscula (longi udinal, adução e comp essão) e p essão subgló ica de
o ça mode ada4.
A oz basal, ambém chamada de glo al y ou c eaky oice, localiza-se abaixo da oz
modal no espec o de equências (20-90 Hz)4. Es e ipo de egis o não é simplesmen e
uma onação de equência baixa, co esponde a um modo di e en e de onação, com um
pad ão de ib ação dis in o4. A dois ciclos de abe u a ápidos segue-se uma ase de en-
ce amen o longa, que pode du a 90% do ciclo gló ico13. A p essão subgló ica necessá ia
é baixa, po que a ma gem de ib ação da p ega ocal é espessa e lácida, sendo a ensão
do músculo ocal signi ica i amen e in e io , compa a i amen e com o egis o modal
(g ande aumen o da massa e g ande edução da ensão)4. A al a de ensão pe mi e ao
a passa en e as p egas ocais em ez de as empu a e induzi uma ib ação ápida e
eduz a sua capacidade elás ica, com diminuição das o ças que se opõem à abe u a e ao
ence amen o. A oz é g a e, áspe a e c eaky (“es alido de pipocas”), sensação pe cep i a
que diminui com o aumen o da ensão do músculo ocal12.
A oz de alse e ou e cei o egis o, localiza-se no ex emo opos o do espec o de
equências, co espondendo à aixa de sons mais agudos da ex ensão ocal (275-634
Hz)4. O alse e é ca ac e izado po um g ande aumen o da ensão das p egas ocais, com
con acção simul ânea dos músculos c ico i oideu e i o-a i enoideu13. A ensão p o o-
ca um al alongamen o das p egas ocais, que es as con ac am uma com a ou a apenas
numa po ção e ical mínima, ou não con ac am de odo. O mo imen o das p egas o-
cais é mui o ápido mas com pouco a as amen o en e elas12. A supe ície de ib ação es á
assim limi ada a uma abe u a es ei a, o que con as a com o mecanismo de aumen o da
equência no egis o modal, que en ol e o aumen o do comp imen o das p egas ocais
com aumen o da á ea ib a ó ia4. Compa a i amen e à oz modal, as p egas ocais es ão
mais longas, mais inas e mais ensas, com uma ampli ude de ib ação meno . Assim, o
alse e dá o igem a uma oz de equência mui o al a, mas com uma in ensidade ocal
diminuída e menos e icaz4.
Epidemiologia da pa ologia ocal
Os es udos epidemiológicos sob e pa ologia ocal são poucos e de in e p e ação di ícil,
po na sua maio ia não pe mi i em ex apolação dos esul ados pa a a população em
ge al, no país em que são ealizados, ou gene alização pa a di e en es países e cul u as.
41
Voz
Segundo a li e a u a, es ima-se que a p e alência das al e ações ocais, nos Es a-
dos Unidos da Amé ica (EUA), seja de 7,6% na população adul a29. Segundo Cohen30, a
p e alência de dis onia ao longo da ida é de 29,3%, o que signi ica que um em cada ês
ame icanos em queixas de dis onia mais do que uma ez na sua ida.
Um es udo ei o a ní el nacional, na República da Co eia, en ou es abelece a
elação en e as queixas de dis onia e a e ec i a p esença de pa ologia, em indi íduos
adul os, e iden i icou uma p e alência de 7% de pa ologia ocal, com um isco 4,8 ezes
supe io de pa ologia (nódulos, pólipo, quis o, edema de Reinke, pa alisias la íngeas,
g anulomas, quis o da epiglo e e la ingi e) em indi íduos com queixas ocais31.
O impac o nega i o da pa ologia ocal na saúde pública é cada ez mais econheci-
do, com cus os económicos e sociais signi ica i os32,33. A p esença de dis onia pe u ba a
comunicação, com epe cussão ísica, social e p o issional32.
Vá ios es udos e e em isolamen o, dep essão, absen ismo p o issional e al e ações
da qualidade de ida associados a dis onia c ónica ou equen e34-37.
No en an o, equen emen e as pessoas não alo izam as queixas ocais e não
p ocu am cuidados médicos, mos ando os es udos que apenas 5,2% a 22,1% dos in-
di íduos p ocu am a amen o30,35-39.
Es udos epidemiológicos, numa população que p ocu a cuidados médicos, são de
ex ema impo ância pa a comp eende o impac o da doença e ajuda a planea es a é-
gias de a aliação e a amen o pa a es as populações32.
Com o objec i o de de e mina a p e alência de dis onia e as suas causas, numa
população que p ocu a cuidados de saúde, Cohen e al32 ealiza am um es udo e ospec-
i o, que incluiu ce ca de 55 milhões de indi íduos, en e 2004 e 2008, numa população
conside ada ep esen a i a da população no e ame icana. Iden i ica am uma p e alên-
cia de dis onia em 0,98% da população, sendo 85% des es indi íduos esiden e em á eas
u banas. Como em es udos an e io es, encon a am uma pe cen agem maio de mu-
lhe es (63,4%) na população que p ocu a cuidados médicos40-42, sendo a p e alência de
dis onia maio no sexo eminino em odas as idades, excep o en e os 0-9 anos. Como
desc i o nou os es udos35,40,41, a população que p ocu a mais cuidados de saúde encon-
a-se na aixa e á ia en e os 40-59 anos e os indi íduos com mais de 70 anos ap esen am
uma maio p e alência de dis onia, apesa de ep esen a em apenas 14% da população
es udada32. A população mais jo em ap esen a a sob e udo pa ologia la íngea benigna e
nos indi íduos mais elhos oi iden i icada uma p e alência supe io de pa alisia la íngea
e neoplasia maligna (com um pico de p e alência nos homens en e os 75-79 anos)32,42,43.
A idade causa á ias al e ações isiológicas que in e e em com a p odução ocal –
al e ações espi a ó ias, ona ó ias e da essonância. De ac o, a p e alência da pa ologia
ocal aumen a com a idade, sendo es imada em 19-29% em indi íduos com mais de 65
anos39,44-48. As al e ações ocais mais equen emen e encon adas nes a aixa e á ia são
42 In odução
pa ésias e pa alisias la íngeas, e luxo a ingo-la íngeo, neoplasias malignas, in lamação
e ou as al e ações neu ológicas43. A equência de p esbi onia é con o e sa e a ia com
os es udos en e 0-30%40,49-55. As queixas ocais des es doen es (es o ço ocal, adiga/
descon o o ocal, ansiedade, necessidade de epe i á ias ezes a mensagem) es ão
associadas a al e ações signi ica i as da qualidade de ida39, com comp ome imen o da
p odu i idade, diminuição da au o-es ima, isolamen o social56, dep essão e us ação
dos doen es e dos amilia es/cuidado es44. Quando a dis onia é acompanhada de ou os
sin omas como dis agia ou hipoacúsia, os ní eis de dep essão aumen am em elação aos
doen es sem ou os sin omas o o inola ingológicos46,57.
Po ou o lado, as al e ações ocais nos idosos são de e iologia mul i ac o ial e es ão
equen emen e associadas a ou as co-mo bilidades c ónicas que ag a am o impac o
da dis onia na qualidade de ida dos doen es. Woo e al49 iden i ica am as doenças pul-
mona es como a pa ologia mais equen emen e associada a dis onia, com ób ia epe -
cussão na p odução ocal. Na população es udada, oi encon ada uma p e alência de
20% de al e ações neu ológicas, em doen es com mais de 60 anos, com queixas ocais,
sob e udo doença de Pa kinson e emo 49.
A dis onia es á p esen e em 70% dos doen es com doença de Pa kinson e 30% e-
e em que as al e ações ocais são mesmo a pa e mais incapaci an e da doença44.
O emo essencial a ec a 10% dos indi íduos com mais de 65 anos, e 30% des es
doen es ap esen am emo ocal44. G ego y e al54 iden i ica am emo ocal em 13%
dos doen es com mais de 65 anos, com queixas de dis onia.
Ou a al e ação neu ológica equen e nes e g upo e á io, o aciden e ascula ce e-
b al (AVC), pode comp ome e de á ias o mas a p odução ocal. Es udos mos a am
que, pa a além de al e ações da mobilidade das p egas ocais após um AVC agudo (in-
cidência de 20% de pa ésia da p ega ocal58), ou os ac o es êm impac o na qualidade
ocal, como: mau es ado ge al, baixa ese a pulmona , dep essão, adiga ocal, al e-
ações da sensibilidade la íngea, la ingi e de e luxo, p ocessos in lama ó ios da la inge
associados a in ubação p olongada, en e ou os44.
A poli a mácia é ou o ac o com po encial impac o na oz dos idosos. Woo e al49
mos a am que mais de um e ço dos idosos com dis onia es ão medicados com um ou
mais á macos.
Nos países indus ializados a população es á a so e um en elhecimen o p og essi-
o, es imando-se que em 2030 a população idosa co esponda a um quin o da população
ame icana44. Po ou o lado, o cus o anual do a amen o de pa ologia la íngea nos EUA
é compa á el aos gas os nou as doenças c ónicas, como doença pulmona obs u i a
c ónica, asma, diabe es e ini e alé gica44. Es es ac os, e idenciam a impo ância de me-
lho a a p es ação de cuidados de saúde a idosos com al e ações ocais, o que implica
uma análise e iológica mul i ac o ial e uma abo dagem mul idisciplina do doen e.
43
Voz
O a amen o des es doen es é pa icula men e di ícil, pois a gene alidade dos ido-
sos não p ocu a ajuda médica quando em queixas ocais ou da deglu ição, po acha em
que es as al e ações azem pa e do en elhecimen o no mal e po desconhece em po
comple o as opções e apêu icas44-46. No en an o, es udos demons a am que quando
p ocu am a amen o há uma excelen e espos a à e apêu ica, que conse ado a que
ci ú gica, com g ande inc emen o da qualidade de ida44.
Pa ologia ocal
Apesa das á ias p opos as publicadas, não exis e consenso na comunidade cien í ica
ace ca da classi icação e nomencla u a que de e se u ilizada na pa ologia benigna das
p egas ocais59-62.
Op ou-se nes e p ojec o, po ques ões de p a icabilidade, po ag upa es as lesões
em dois g andes g upos de pa ologia – pa ologia hipe uncional e hipo uncional63,64.
Conside am-se al e ações ocais hipe uncionais odas as pa ologias benignas que
são causadas, di ec a ou indi ec amen e, po es o ço ocal ou ono auma63,64.
Pa ologia hipo uncional da la inge inclui al e ações da mobilidade po pa ésia ou
pa alisia dos ne os eco en e ou la íngeo supe io ; ou pa ologia que cu sa com a o ia
das p egas ocais, como a p esbi onia63,64.
Não se p e ende desc e e exaus i amen e oda a pa ologia ocal, mas apenas aze
e e ência à pa ologia benigna da la inge incluída nes e es udo cien í ico.
Pa ologia hipe uncional
A onação hipe uncional é ca ac e izada po es o ço ona ó io excessi o. Es e compo -
amen o ocal inadequado pode causa al e ações ana ómicas e isiológicas do apa elho
ocal e po ezes auma das p egas ocais65.
As lesões benignas da zona média da po ção memb anosa das p egas ocais, causa
equen e de dis onia e queixas ocais, es ão associadas a onação hipe uncional.
Lesões como nódulos, pseudoquis o e edema de Reinke são mais equen es no
sexo eminino66,67. Pensa-se que as mulhe es são mais p opensas a ono auma po e-
em uma equência undamen al de onação mais ele ada e meno es quan idades de
ácido hialo ónico na composição da camada supe icial da lâmina p óp ia67. Assim, êm
uma meno capacidade de amo ecimen o do choque esul an e da ib ação du an e a
onação e uma meno capacidade de epa ação ecidua 66,67.

44 In odução
Vá ios es udos mos am que pa ologia como pólipos, g anulomas e úlce as de
con ac o, são mais equen es no sexo masculino66. Foi elabo ada a hipó ese de o s ess
ona ó io, em ozes de baixa equência, a ec a em as camadas mais p o undas das p egas
ocais, p edispondo à up u a de asos, na po ção mais p o unda da camada supe icial
da lâmina p óp ia, com hemo agia e p edisposição à o mação de pólipos66. Como os
homens êm ozes mais g a es Zhukho i skaya e al66 ex apola am que as ozes masculi-
nas so am um e ei o mecânico semelhan e.
A e iologia das lesões benignas das p egas ocais é, no en an o, con o e sa60. Em-
bo a seja consensual a associação des as lesões a es o ço ocal e ono auma, na ealidade
não se conhecem os mecanismos celula es po de ás da sua o mação60. Es udos e-
cen es demos a am a impo ância dos mecanismos de in lamação e lesão/ emodelação
celula na isiopa ologia das lesões benignas das p egas ocais60. Wang e al68 mos a am
que doen es com pólipos ap esen am alo es mais al os de pepsina na la inge do que
os doen es de con olo, suge indo que a in lamação causada pela p esença de e luxo
a ingo-la íngeo é um ac o e iológico signi ica i o na o mação des as lesões das p egas
ocais. Embo a sejam necessá ios mais es udos nes a á ea, alguns au o es explo a am a
p esença ou ausência de ma cado es de in lamação, em doen es com lesões benignas, no-
meadamen e pólipos, com esul ados p omisso es69,70.
Po ou o lado, pa ece ha e uma des egulação dos mecanismos de apop ose, me-
canismo en ol ido na emodelação celula po auma ocal, associado à p esença de
pólipos71,72.
É acei e que o diagnós ico des as lesões de e se ei o po ideola ingoes obosco-
pia (VLE) e que o seu a amen o de e inclui uma abo dagem mul idisciplina , com
e apia da ala e ci u gia60.
Es udos ecen es suge em a injecção de co icoes e óides na p ega ocal, como ad-
ju an e à essecção ci ú gica das lesões benignas, pois es e p ocedimen o pa ece es a
asso ciado a menos dis onia no pós-ope a ó io imedia o e a meno es axas de eco ência
a longo p azo. No en an o, o isco de a o ia da p ega ocal não pode se igno ado, de en-
do limi a -se a injecção des e á maco apenas à camada supe icial da lâmina p óp ia73-78.
Quando o diagnós ico é ei o co ec amen e, conside a-se que o p ognós ico des as
lesões, após o a amen o, é a o á el, com ob enção de ozes no mais e de qualidade,
excep o nas massas ib osas e cica iciais, casos em que a qualidade ocal ob ida é ge al-
men e pouco sa is a ó ia60,79.
45
Voz
Nódulos das p egas ocais
Uma das lesões benignas das p egas ocais mais p e alen es, que em c ianças que em
adul os80, sob e udo no sexo eminino37 e em g upos e á ios mais jo ens66, os nódulos são
espessamen os da mucosa causados po ono auma (hipe unção ocal, abuso ocal, má
écnica ona ó ia ou es o ço ocal de g ande in ensidade ou du ação em p o issionais de
oz81). São ge almen e bila e ais, simé icos e localizados na união do e ço an e io com
o e ço médio da p ega ocal, na chamada “zona de impac o” (á ea de maio con ac o das
p egas ocais du an e a onação)12,19,80 (Figu a 3).
His ologicamen e, co espondem a al e ações epi eliais com hipe plasia e que a i-
nização pa aque a ósica, ib ose da lâmina p óp ia, espessamen o da memb ana basal e
angiec asia mode ada82.
Mani es am-se clinicamen e po dis onia, adiga ocal e diminuição da essi u a,
ge almen e com epe cussão signi ica i a na qualidade de ida dos doen es a ec ados80,83.
Pe cep i amen e, ca ac e izam-se po uma oz sop ada, ensa, áspe a, g a e, ins á el
e po ezes onação no egis o de oz basal ou ocal y80.
O diagnós ico az-se po VLE12. Nódulos ecen es são ge almen e espessamen os
edema osos no epi élio, na con inuidade da onda mucosa; enquan o nódulos mais an-
igos são mui as ezes ib osos, com comp ome imen o da luidez da onda mucosa, mas
sem a sua in e upção19,84. A p esença des as massas p o oca al e ações da ib ação das
p egas ocais, po aumen o da sua massa e igidez; e impede o ence amen o gló ico
comple o, po con ac o p ema u o das p egas ocais na sua po ção média, causando uma
con igu ação gló ica em id o de elógio12.
Figu a 3 - nódulos das p egas ocais
Kissing nódulos localizados na união do 1/3 an e io com o 1/3 médio das p egas ocais, o og a ados po
ideoes oboscopia com la ingoscopio ígido.
46 In odução
A VLE é ainda essencial pa a o co ec o diagnós ico di e encial en e nódulos e
ou as massas benignas das p egas ocais (quis o submucoso, pólipo, pseudoquis o, ede-
ma, lesão de con ac o) com o ien ações e apêu icas di e en es85. Os nódulos são lesões
mucosas, po isso al e am a ib ação das p egas ocais, mas não in e ompem a onda
mucosa a é ao epi élio, po não ha e al e ações da camada supe icial da lâmina p óp ia
ou do ligamen o ocal19. Po oposição, as lesões da camada submucosa causam a abolição
comple a ou pa cial da onda mucosa19.
A e apia da ala é cu a i a na maio ia dos casos, mesmo em si uações de nódulos
mui o an igos e com aspec o i me.
Quando, após a amen o com e apia da ala, a qualidade ocal con inua comp o-
me ida há indicação ci ú gica, com con inuação da e apia conse ado a no pós-ope-
a ó io80,83,86,87. Embo a conside ada uma in e enção segu a, a ci u gia de essecção de
nódulos das p egas ocais em como complicação possí el a o mação de ib ose, na zona
de emoção das lesões, o que pode comp ome e signi ica i amen e a qualidade ocal dos
doen es, com especial epe cussão na qualidade de ida se se a a em de p o issionais de
oz80,88.
A ealização da in e enção ci ú gica sem e apia da ala coadju an e não é ecomen-
dada e es á associada a uma al a axa de eco ência da doença, po pe sis ência dos há-
bi os ona ó ias causado es da pa ologia88.
Pólipo da p ega ocal
Pólipos são lesões ascula es, ge almen e unila e ais e localizados no bo do li e do e ço
an e io da p ega ocal, podendo se sésseis ou pediculados19 (Figu a 4).
Figu a 4 - pólipo da p ega ocal di ei a.
Pólipo pediculado da p ega ocal di ei a, condicionando um escape gló ico incapaci an e. Fo og a ia de
ideoes oboscopia com la ingoscopio ígido.
47
Voz
Es as lesões ap esen am equen emen e um aso de d enagem sob e a ace supe-
io da p ega ocal a ingindo a base do pólipo83. Embo a de e iologia desconhecida83, os
pólipos es ão associados a ono auma e a ou os p ocessos in lama ó ios causados po
e luxo a ingo-la íngeo, inosinusi e ou doenças pulmona es c ónicas19.
Clinicamen e, mani es am-se po dis onia, es o ço e adiga ocal, de g a idade de-
penden e da dimensão e localização da lesão, da uni ou bila e alidade, se são sésseis ou
pediculados e da g a idade da lesão con ala e al60,83.
A VLE em um papel undamen al na ca ac e ização des as lesões, pe mi indo
o co ec o diagnós ico, o planeamen o ci ú gico e o es abelecimen o do p ognós ico
pós- a amen o19.
A p esença de um pólipo p o oca um e ei o de massa na ma gem ib a ó ia da p e-
ga ocal. Se o pólipo o pequeno e séssil, a onda mucosa pode pe co e-lo, de o ma
semelhan e a um nódulo. Pólipos maio es e mais ígidos in e e em com o ence amen o
gló ico e o nam di ícil a isualização da onda mucosa, po ezes causando ib ações
ape iódicas19. O escape gló ico esul an e causa equen emen e mecanismos de hipe -
unção ocal compensa ó ios, com aumen o de ensão na zona da lesão e impedimen o
do p ocesso de cica ização na u al89. Es as lesões podem es a associadas a ib ose da
lâmina p óp ia, sulcus ocalis e lesões hipe que a ósicas de con ac o na p ega ocal con-
ala e al19.
Um pólipo séssil, não hemo ágico e supe icial, é po ezes di ícil de dis ingui de
um pseudoquis o. A exis ência de uma lesão de con ac o con ala e al o na, po ezes,
di ícil o diagnós ico di e encial com nódulos19.
His ologicamen e, os pólipos co espondem a edema e al e ações ascula es da
lâmina p óp ia, como depósi o de ma e ial amo o, angiec asia ma cada, hemo agia e-
cen e e hemoside ina82.
Es as lesões a amen e espondem a a amen o médico, caso em que de em se e-
mo idas ci u gicamen e, idealmen e u ilizando a écnica de minimic o lap, de endo sem-
p e se aconselhada e apia da ala no p é e no pós-ope a ó io83.
Quis o submucoso da p ega ocal
Quis o submucoso é uma lesão capsulada, ge almen e unila e al, que se desen ol e na
lâmina p óp ia, causando um abaulamen o da p ega ocal, na zona de maio impac o
du an e a onação. (Figu a 5) Epidemiologicamen e, co esponde a 6-13% das lesões be-
nignas das p egas ocais90,91.
Os quis os podem se congéni os ou adqui idos83.
Os quis os congéni os são ge almen e epide móides, esul an es de es os celula es
do qua o e sex o a cos b anquiais, e idos na camada supe icial da lâmina p óp ia83.
54 In odução
con o e so96,97. As assime ias na posição das p egas ocais e das a i enóides po ez-
es são no mais107, como acon ece nos casos em que há um c escimen o ápido da ca i-
lagem i óide, du an e a pube dade, causando assime ias na la inge, especialmen e no
homem94.
A hipe unção esul an e da insu iciência gló ica associada à pa ésia/pa alisia da
p ega ocal é po ezes causado a de g anulomas e úlce as de con ac o das a i enóides,
que do lado a ec ado, que , menos equen emen e, do lado opos o94,108,109,113. Pelo mesmo
mo i o, es a en idade elaciona-se ambém com a p esença de nódulos, pólipos, quis o
submucoso, pseudoquis o e leucoplasia do bo do li e da p ega ocal93,94,106.
A plani icação co ec a do a amen o eque um diagnós ico p eciso do ne o le-
sado, do lado en ol ido, da g a idade da lesão e do impac o da doença na qualidade de
ida do doen e106.
A e apia da ala p o ou se e icaz no a amen o das al e ações da mobilidade la ín-
gea, com melho ia da onação e p o ecção da ia aé ea, especialmen e nos casos de pa é-
sia ou pa alisia com escape gló ico ligei o a mode ado95. A e apia em ainda um papel
essencial na e e são dos mecanismos de hipe unção sup agló ica compensa ó ios, que
podem comp ome e a onação e os esul ados ci ú gicos95.
As pa ésias/pa alisias que não esol em espon aneamen e ou com a amen o con-
se ado podem se a adas ci u gicamen e – la ingoplas ia com injecção de expanso es
ou medialização ci ú gica – pa a co ecção do escape gló ico incapaci an e95,108. No caso
de pa ésia da p ega ocal não de em se ealizadas écnicas que possam comp ome e a
unção ne osa emanescen e96. O ipo e a apidez de in e enção depende das necessi-
dades pessoais e p o issionais dos doen es em e mos ocais e da exis ência de isco de
aspi ação104.
O in e alo de empo necessá io pa a se conside a a lesão de ini i a não es á de ini-
do, mas es udos ecen es suge em que após seis meses a p obabilidade de ecupe ação é
mui o pequena, de endo se o e ecidas ao doen e opções de esolução pe manen e99.
A maio ia dos p o issionais de oz op a po la ingoplas ia de injecção com expan-
so es empo á ios p ecocemen e (ex: ácido hialo ónico, hid oxiapa i e), pa a pode em
e oma a sua ac i idade mais apidamen e, seguida de injecção com expanso es de in-
i i os (ex: polidime ilsiloxano, go du a) ou ou as écnicas no caso de pe sis ência de
uma qualidade ocal insa is a ó ia95.
A pa alisia das p egas ocais de causa idiopá ica, em uma ecupe ação comple a
em 20-40% dos casos95. Embo a não exis am es udos que o comp o em, ac edi a-se que
o p ognós ico das si uações de pa ésia é semelhan e, al ez um pouco melho is o que o
g au de lesão é meno 96.
As écnicas de la ingoplas ia de injecção p o a am se e icazes na esolução da in-
compe ência gló ica e no isco de aspi ação104, com axas de sucesso de 85%93.

55
Voz
Pa ece ha e e idência de que o a amen o des a en idade com la ingoplas ia de in-
jecção p ecocemen e diminui a necessidade de i oplas ia pos e io , écnica mais in asi a
e com mais complicações po enciais114.
A pa alisia unila e al das p egas ocais pode ainda se a ada com á ias écnicas
de eine ação – neu o a ia do NR anseccionado opo a opo, neu o a ia en e um
ne o dado (ansa ce icalis/ ne o g ande hipoglosso) e o NR ou implan e da ansa ce -
icalis no músculo i o-a i enoideu. A eine ação pe mi e es au a o ónus, a massa e a
ensão da p ega ocal; e pe mi e ainda um posicionamen o mais co ec o da ca ilagem
a i enóide. Embo a enha uma e icácia supe io em elação às écnicas es á icas, po po-
ssibili a uma melho qualidade ib a ó ia e consequen emen e uma melho qualidade
ocal, a é ao momen o, não oi possí el com es as écnicas, ecupe a os mo imen os
isiológicos de adução e abdução das p egas ocais115,116.
Re luxo a ingo-la íngeo
Re luxo a ingo-la íngeo (RFL) é uma doença in lama ó ia causada pela passagem
e óg ada de con eúdo gás ico, líquido ou gasoso, ácido e não ácido, pelo es ínc e eso-
ágico supe io , a ingindo a la inge, a a inge, os pulmões, as ossas nasais e o ou ido
médio117,118.
O RFL é uma pa ologia equen e na p á ica clínica o o inola ingológica119. Es i-
ma-se que 20-60% da população no e ame icana enha sin omas consis en es com RFL
e que 10% dos indi íduos com e luxo consul em um o o inola ingologis a pelo menos
uma ez na sua ida120,121. Kou man122 mos ou que 50% das queixas la íngeas culminam
com o diagnós ico de RFL.
Também chamado doença de e luxo ex aeso ágico, e luxo a ípico, e luxo sup a-
eso ágico, e luxo a ingoeso ágico, e luxo gas o a íngeo, e luxo la íngeo e la ingi e de
e luxo121; o RFL con inua a se uma doença ex emamen e con o e sa sob o pon o de
is a clínico117.
Embo a a isiopa ologia do RFL não seja o almen e conhecida, pensa-se que as
lesões que lhe es ão associadas esul em da acção di ec a do ácido gás ico, pepsina e
sais bilia es e, de o ma indi ec a, do auma epe ido causado pela osse e pelo piga eio
(mecanismo mediado po acção agal esul an e da es imulação po e luxo de quimio e-
cep o es da mucosa dis al do esó ago)118,121,123.
É conside ada uma en idade nosológica independen e123,124 e é possí el a exis ência
de RFL sem que haja queixas ípicas de e luxo gas o-eso ágico (RGE)119, aliás só 20%
dos doen es com RFL êm queixas de RGE117,123.
A esis ência da mucosa la íngea ao e luxo ácido é bas an e in e io à esis ência
da mucosa eso ágica. É conside ado no mal algum e luxo do es ômago pa a o esó ago,
56 In odução
sendo necessá ios mais de 50 episódios de e luxo ácido po dia pa a que haja sinais de
eso agi e. Pelo con á io, ês episódios de e luxo po semana causam lesões g a es da
mucosa la íngea121,123.
A exis ência de ecep o es pa a a pepsina na la inge o na a mucosa la íngea mais
suscep í el às lesões causadas po e luxo, compa a i amen e com a mucosa gás ica125-127.
Embo a a pepsina seja especialmen e ac i a a pH baixo, man ém alguma ac i idade a é
pH p óximo de 7,4128. Des a o ma, episódios de e luxo ácido ou a inges ão de alimen os
ácidos, eac i am a pepsina ligada aos ecidos da a inge e da la inge, desencadeando a
casca a da in lamação e o nando a mucosa ex emamen e suscep í el a mais lesões119,127,129.
A p esença de pepsina na mucosa la íngea es á associada à depleção de á ias p o eínas
com papel cha e na p o ecção da mucosa, como anid ase ca bónica, E- cade ina e Sep
70128. Es udos ecen es demons a am ainda que a p esença de pepsina aumen a os ní eis
de ma cado es gené icos associados a neoplasia128,130.
Pa a além de mais esis ência, a mucosa eso ágica em ou os mecanismos de de esa
que a mucosa la íngea não em, como a pe is alise (pe mi e a limpeza do ma e ial e luí-
do) e a anid ase ca bónica isoenzima III (en ol ida na p odução de bica bona o)119. A
exp essão de anid ase ca bónica isoenzima III la íngea é e e si elmen e sup imida pelo
ácido e i e e si elmen e pela pepsina131. Doen es com e luxo êm ambém de iciência
de ac o de c escimen o epidé mico sali a compa a i amen e a indi íduos saudá eis132.
Des a o ma, é possí el que haja in lamação a ingo-la íngea e sin omas de e luxo a pH
de 7,4128, o nando possí el a exis ência de RFL sem RGE119,127,133.
Os sin omas mais equen es de RFL são dis onia, adiga ocal, osse, dis agia, glo-
bus a íngeo, piga eio, odino agia e excesso de muco na a ingo-la inge que ge almen e
condicionam uma g ande al e ação na qualidade de ida dos doen es121. Menos equen-
emen e mani es a-se po do o ácica, sibilos e la ingoespasmo124. Ao con á io do RGE,
nos casos de RFL os sin omas são undamen almen e diu nos e em o os a ismo121,134. O
RFL con ibui ainda pa a ou as mani es ações como hali ose, e osão den á ia, a in-
gi e c ónica, ini e, inosinusi e, o i e média135; e elaciona-se como inúme as pa ologias
como adenoca cinoma eso ágico, g anuloma la íngeo, nódulos e pólipo das p egas o-
cais, edema de Reinke, la ingi e c ónica, es enose la íngea, en e ou os121. Embo a não
enha sido indubi a elmen e p o ado, exis e uma o e co elação en e RFL e umo da
la inge124,134.
Pa a acili a o diagnós ico des a en idade, Bela sky e al136 c ia am um ques ioná io
com 9 pe gun as sob e sin omas elacionados com e luxo, que o doen e classi ica de 0 a
5 (o= sem p oblema; 5= p oblema se e o), pa a um máximo de 45 pon os - o Re lux Symp-
om Index (RSI). A p esença de um conjun o de sin omas (dis onia, piga eio, ino eia
pos e io ou muco em excesso na a ingo-la inge, dis agia, osse, dispneia ou engasga-
men o, globus a íngeo, do o ácica, azia, pi ose, egu gi ação ou indiges ão) suge em o
diagnós ico de e luxo (RSI>13). Embo a es a escala enha alidade clinica comp o ada,
57
Voz
á ios es udos mos a am pouca co elação en e os sin omas de RFL, os achados da
la ingoscopia e os egis os de pH na hipo a inge137,138.
É consensual, na comunidade cien í ica, que a his ó ia clínica isoladamen e não
pe mi e aze o diagnós ico de RFL, pois odos os sin omas são inespecí icos e podem
es a p esen es em ou as o mas de in lamação a ingo-la íngea132,139.
Na en a i a de objec i a os achados la ingoscópicos, os mesmos au o es p opu-
se am uma escala de a aliação com os oi o achados mais equen es associados a RFL
(edema subgló ico ou pseudosulcus ocalis, obli e ação en icula , e i ema ou hipe émia da
la inge, edema das p egas ocais, edema di uso da la inge, paquide mia pos e io , g anu-
loma ou ecido de g anulação e muco espesso na la inge) - o Re lux Finding Sco e (RFS)140.
Cada sinal é pon uado de aco do com a sua p esença, g a idade e localização, sendo a
classi icação máxima de 26. Es a escala demons ou uma excelen e ep odu ibilidade e
embo a cada sinal isoladamen e não pe mi a o diagnós ico de RFL, um esul ado igual
ou supe io a se e é al amen e suges i o da doença (RFS ≥ 7). Es a e amen a mos ou-
-se ú il ambém na a aliação da e icácia e apêu ica em doen es com RFL140.
No en an o, al como a his ó ia clínica, a obse ação la ingoscópica isoladamen e
não é uma o ma p ecisa de diagnós ico de RFL141,142, pois aspec os como edema das p e-
gas ocais, hipe plasia in e -a i enoideia e e i ema das ca ilagens a i enóides, pa âme-
os u ilizados no RFS, o am encon ados em indi íduos no mais139.
Os sin omas e sinais p esen es no RFL são inespecí icos e po an o exigem o diag-
nós ico di e encial com pa ologias como in ecções espi a ó ias al as, ini e, asma, a-
bagismo ou ou os i i an es ambien ais, abuso ocal, ale gia e dismo ilidade eso ágica124.
A g ande polémica na o ma de diagnos ica e a a es a en idade é aumen ada
po não exis i nenhum exame auxilia de diagnós ico que isoladamen e pe mi a aze o
diagnós ico de RFL.
A pHme ia de 24 ho as p incipalmen e se associada a manome ia/impedância
eso ágica, o e ece uma o ma mais objec i a de diagnos ica e luxo, sendo posi i a em
63% dos casos de RFL em compa ação com 30% dos con olos137. No en an o, pa a além
de se um exame in asi o, dispendioso e po ezes mal ole ado, no que diz espei o
ao RFL, não exis e consenso quan o ao ipo de sondas u ilizadas, posição ana ómica
da sonda e limia es de alo es de pH conside ados119,143. Po ou o lado, a sensibilidade
das sondas de pHme ia na de ecção de episódios de e luxo ácido é de apenas 40% na
hipo a inge, 55% na sonda eso ágica p oximal e 70% na sonda mais dis al130,143. Ve i ica-se
ainda que os esul ados ob idos po es a écnica não aduzem a g a idade dos sinais e
sin omas nos doen es a ec ados128,138.
A u ilização de uma única sonda na a inge (Res ech®) pe mi iu esul ados posi i os
na p e isão da espos a à e apêu ica e na adesão ao a amen o po pa e dos doen es,
quando o es e indica a p esença de RFL144. Apesa de alguns es udos mos a em que a
in o mação dada pelas sondas eso ágicas co esponde apenas a uma ap oximação da ex-
58 In odução
posição eal da a inge ao ácido, compa a i amen e com a ob ida com a sonda a íngea,
es a úl ima não dá qualque in o mação ace ca de e luxo não ácido ou sob e a p esença
de exposição do esó ago a e luxo ácido119. Embo a sejam necessá ios mais es udos nes a
á ea, nem as sondas a íngeas nem as eso ágicas pe mi em p e e com segu ança a espos-
a ao a amen o nes es doen es119.
Tes es que pe mi em de ec a e quan i ica pepsina na ias aé eas supe io es pa e-
cem p omisso es no diagnós ico de RFL não ácido, mas ainda se á necessá io de ini os
limia es de pepsina pa ológicos e a co elação com a espos a à e apêu ica119,145,146.
Embo a os es udos ba i ados do esó ago/es ômago e a endoscopia diges i a al a não
sejam écnicas de diagnós ico de RFL são aconselhadas pa a diagnós ico de pa ologia
gás ica e eso ágica concomi an e121.
Apesa de con o e so, é equen e na p á ica clínica aze o diagnós ico de RFL
a a és de uma p o a e apêu ica com inibido es da bomba de p o ões147,148. No en an o,
há es udos que pa ecem mos a que uma espos a posi i a à e apêu ica não implica
necessa iamen e um diagnós ico posi i o, com esul ados sem signi icância es a ís ica
en e g upo de doen es a ados e g upo placebo149. Po ou o lado, a e apêu ica empí ica
não dá qualque in o mação diagnós ica e e en e aos doen es que não espondem ao
a amen o. Es e ac o, pode signi ica um e o diagnós ico ou que se a a de um e luxo
e ac á io ao egime e apêu ico escolhido119. O a amen o de e, assim, se dependen e
dos sin omas, da g a idade do RFL e da espos a ao a amen o121.
A academia ame icana de o o inola ingologia (ORL) ecomenda que a e apêu i-
ca do RFL seja ei a com medidas an i- e luxo (pe da de peso, abs enção abágica e al-
coólica, al e ações dos hábi os alimen a es)134,150,151 e inibido es da bomba de p o ões, duas
ezes po dia, po um pe íodo nunca in e io a 2 meses121, ge almen e em doses mais al as
do que as u ilizadas no a amen o do RGE e du an e um pe íodo mais longo152.
Fo d134 suge e que a a aliação dos doen es com suspei a de RFL seja ei a com RSI e
RFS, pois em conjugação sinais e sin omas são um o e indicado de e luxo. Se ambos
le an a em a suspei a de e luxo de e ealiza -se a amen o po um pe íodo de ês a seis
meses, com modi icações do es ilo de ida e inibido es da bomba de p o ões duas ezes
po dia. A esolução comple a dos sin omas de e se acompanhada da in e upção da
e apêu ica (66% dos casos)143. O au o ecomenda ainda que a ausência de espos a após
ês meses ou a não esolução comple a dos sin omas após seis meses seja acompanhada
de es udo po pHme ia/impedância eso ágica e endoscopia diges i a al a pa a e en ual
plani icação de ci u gia de e luxo134.
Alguns au o es de endem que a e apêu ica máxima ins i uída seja compos a po
inibido es da bomba de p o ões duas ezes po dia, 30 a 60 min an es das e eições (pe-
queno almoço e jan a ) e um an agonis a dos ecep o es H2 da his amina an es de dei-
a 121,153. Embo a es e egime seja ainda mais e icaz na sup essão da p odução ácida a axa
de insucesso da e apêu ica man em-se bas an e al a, en e 10 e 17% dos casos154.
59
Voz
No caso de RFL não ácido, o a amen o médico só é possí el u ilizando mé odos
de ba ei a, como o algina o128.
Uma me a-analise ecen e, que incluiu 13 es udos andomizados e con olados,
p o ou que o RSI dos doen es a aze inibido es da bomba de p o ões diminuiu sig-
ni ica i amen e compa a i amen e ao placebo155.
Nos guidelines sob e dis onia da academia ame icana de ORL156, publicadas em 2018,
os au o es e o çam que a p esc ição da e apêu ica do e luxo não de e se baseada
a penas na p esença de dis onia, sendo a la ingoscopia manda ó ia. Ale am, ainda, pa a
os iscos da u ilização p olongada de inibido es da p odução de ácido gás ico156.
A di iculdade diagnós ica le a alguns au o es a ponde a em se o RFL é sob e-diag-
nos icado e sob e-medicado119, enquan o ou os acham exac amen e o con á io121,124. Es-
es ac os aca e am ou as ques ões como cus os com a medicação, bem como iscos e
e ei os secundá ios dos á macos119 (diminuição da abso ção de cálcio e i amina B12, au-
men o do isco de os eopo ose e ac u a pa ológica do colo do ému 157, isco aumen ado
de pneumonia158, possí el modulação no isco de en a e do miocá dio159 e doença enal160
e aumen o do isco de demência161).
Um es udo ecen e mos ou que o cus o com o a amen o do RFL nos EUA é
ac ualmen e supe io ao gas o com o a amen o das doenças oncológicas162. Es e ac-
o, o na-se ainda mais con o e so quando apenas 54% dos doen es êm espos a à e-
apêu ica ins i uída, com eg essão da sin oma ologia, apesa de á ios es es diagnós i-
cos, obse ação po ORL e gas oen e ologia e a amen o médico162. Alguns au o es
de endem que nos doen es que não espondem ao a amen o com inibido es da bomba
de p o ões, ou as hipó eses diagnós icas de em se colocadas. A e o ça es as opiniões
es ão es udos que mos am que o e ei o des es á macos nos sin omas associados a RFL
(como dis onia, globus a íngeo, piga eio e ou os) são semelhan es ao e ei o placebo138.
Os doen es sem espos a à e apêu ica médica máxima podem e indicação pa a
ci u gia, undaplica u a de Nissen, com axas de sucesso de 80-90% em casos cuidadosa-
men e seleccionados117,124. A e icácia da ci u gia pa ece se meno nos doen es com sin o-
mas exclusi amen e la íngeos163 e alguns au o es de endem que a undaplica u a de Nis-
-sen não de e se ealizada em doen es esis en es à e apêu ica com inibido es da bomba
de p o ões164. Sa alo e al165 epo a am esul ados posi i os após ci u gia de doen es sin-
omá icos de ido a e luxo não ácido.
Mé odos de a aliação ocal
Ac ualmen e, nenhum mé odo de a aliação u ilizado isoladamen e é conside ado e i-
caz pa a uma a aliação ocal comple a, que com o objec i o de diagnós ico, que pa a
análise da e icácia de um a amen o.

60 In odução
Uma a aliação ocal comple a de e se mul idimensional e inclui ideola ingoes-
oboscopia, a aliação áudio-pe cep i a, a aliação acús ica e a aliação da qualidade de
ida ocal12,13,19,25.
A aliação ideola ingoes oboscópica
A ap esen ação de “Obse a ions on he human oice”, ei a pelo p o esso de can o, Manuel
Ga cia, na Royal Socie y o London, em 1855, ep esen ou, sem dú ida, o início da la ingo-
logia como ciência e aleu-lhe o í ulo de “pai da la ingologia”, ao desc e e a écnica de
obse ação da la inge com um espelho12,19.
A la ingoscopia indi ec a com espelho la íngeo con inua a se o mé odo de ob-
se ação da la inge mais acessí el economicamen e, pe mi indo uma p imei a obse ação
da ana omia da hipo a inge e la inge, obse ação da colo ação da mucosa e mo imen o
das p egas ocais. No en an o, só pe mi e o diagnós ico de lesões g ossei as e não pe mi e
o es udo da ib ação das p egas ocais, nem o egis o de imagens.
O diagnós ico e a amen o da pa ologia ocal como é ei o nos nossos dias, só é
possí el g aças à eno me e olução ecnológica que oco eu nas úl imas décadas. O desen-
ol imen o de len es e endoscópios com cada ez mais qualidade, de on es de luz cada
ez mais po en es, a u ilização da luz es oboscópica e a c iação de sis emas de egis o em
ídeo de al a de inição, pe mi i am um desen ol imen o sem p eceden es na a aliação
dos doen es com pa ologia ocal.
Oe el166 c iou o p imei o es oboscópio em 1895, mas a ideoes oboscopia só pas-
-sou a se u ilizada de o ma gene alizada na p á ica clínica na segunda me ade do século
in e.
Du an e a onação, as p egas ocais ab em e echam en e cem a quinhen as ezes
po segundo, o nando impossí el a obse ação des e enómeno pelo olho humano19,25.
A es oboscopia c ia a ilusão óp ica de mo imen o em câma a len a de um enómeno
ex emamen e ápido, se o apa elho es i e calib ado pa a uma equência ligei amen e
in e io à equência de ib ação das p egas ocais do indi íduo, ou pe mi e congela a
imagem, se a equência da ib ação o igual à equência undamen al do indi íduo
obse ado25.
A ob enção de imagens de la ingoes oboscopia de al a esolução e de g ande p e-
cisão pe mi i am melho a a comp eensão da ana omia e isiologia da la inge, base da
es a égia de a amen o. A VLE é nes e momen o a écnica mais u ilizada e conside ada
consensualmen e o melho mé odo na a aliação clínica de doen es com pa ologia la ín-
gea12,13,25, nomeadamen e pela Sociedade Eu opeia de La ingologia167.
A a aliação po es a écnica de e inicia -se com a obse ação po la ingoscopia in-
di ec a com endoscópio ígido e/ou lexí el com luz con ínua, pa a obse ação da ana o-
61
Voz
mia, colo ação da mucosa e mobilidade das p egas ocais. De e u iliza -se a VLE semp e
que se p e ende es uda de alhadamen e a ib ação das p egas ocais e nos casos em que
a obse ação com luz con ínua não e ela qualque al e ação, apesa da exis ência de
queixas de dis onia12.
A possibilidade de egis o das imagens pe mi e e ê-las à elocidade desejada
(análise ame by ame), compa a obse ações ao longo do empo e pa ilha in o mação
com a comunidade cien í ica e com o p óp io doen e, ajudando na sua educação, pa e
essencial do a amen o ocal.
Pa a além da indicação diagnós ica na pa ologia ocal, a VLE es á ambém indicada
pa a documen a a unção das p egas ocais an es de qualque a amen o e pa a a alia
os esul ados de á ias in e enções e apêu icas168-170.
Es a écnica pe mi e assim ealiza o diagnós ico, de o ma simples e bem ole ada
pelo doen e, de al e ações es u u ais da la inge (po ex: massas e cica izes), de al e-
ações da ib ação das p egas ocais e de al e ações da mobilidade la íngea12.
Ge almen e, ealiza-se com o doen e sen ado, com um mic o one e um es e oscó-
pio colocados em posição la e o-la íngea, pa a medição da equência de ib ação das
p egas ocais e pa a calib ação da equência da es oboscopia.
Na la ingoscopia ígida, pode u iliza -se um la ingoscópio de 70º ou 90º. Após a
e acção da língua, o endoscópio é in oduzido na ca idade o al a é à o o a inge, pa a
isualização da hipo a inge e la inge. Es a écnica pe mi e uma g ande ampliação das
es u u as ana ómicas e em an agens na obse ação da colo ação da mucosa a in-
go-la íngea.
Mé odo comple a da la ingoscopia ígida, a naso a ingola ingoscopia ou la in-
goscopia lexí el, pe mi e uma a aliação dinâmica da la inge du an e a onação, numa
posição mais isiológica, pois não implica a p o usão da língua du an e o exame. Nes a
posição, é ge almen e possí el p olonga o exame no empo, sem descon o o pa a o
doen e, possibili ando a ealização de á ios exe cícios e manob as ona ó ias pa a me-
lho comp eensão da écnica ona ó ia do doen e.
Como e e ido an e io men e a obse ação inicial, com qualque dos mé odos,
de e se ei a com luz con ínua e só pos e io men e com luz es oboscópica.
A VLE pe mi e a alia á ios pa âme os ib a ó ios12,19,25:
Sime ia de ib ação
No malmen e as p egas ocais ib am como o espelho uma da ou a. Assi-
me ias do mo imen o de ib ação das p egas e ela al e ações das suas p o-
p iedades mecânicas. Es e pa âme o de ib ação é assim in luenciado po
di e enças de posição, o ma, massa, igidez, elas icidade e ensão das p egas
ocais.
62 In odução
Pe iodicidade
Re e en e à egula idade de du ação en e os di e en es ciclos de ib ação das
p egas ocais. A pe iodicidade depende das p op iedades mecânicas das p egas
ocais e da o ça expi a ó ia aplicada sob e elas. A es oboscopia não pe mi e o
es udo de ciclos ape iódicos, sendo as imagens ob idas, nes es casos, es á icas.
Fase de ib ação
Re e en e à pe cen agem de empo de abe u a e ence amen o do bo do das
p egas ocais du an e um ciclo ib a ó io. A ase é in luenciada pelo modo de
onação ( onação modal, basal ou alse e), pela equência e pela in ensidade
de ib ação. Du an e a p odução da ogal /i/ de o ma sus en ada em oz
modal, as p egas ocais de em pe manece 50% do empo em posição abe a e
50% em posição echada. Além disso, a ase de abe u a e a ase de ence amen-
o das p egas ocais, de em e a mesma du ação.
Ampli ude de ib ação
É um dos pa âme os mais impo an es na in e p e ação da es oboscopia.
Co esponde ao deslocamen o la e al das p egas ocais du an e a ib ação. É
conside ada uma ampli ude no mal quando o deslocamen o se si ua en e ½ a
⅔ da p ega ocal isí el. É in luenciada pela p essão gló ica e pela equência.
Al e ações des e pa âme o podem aduzi a p esença de cica izes, massas ou
ensão.
Con igu ação gló ica
Re e e-se à o ma ou con o no da abe u a gló ica no pon o máximo de en-
ce amen o do ciclo ib a ó io. Um pequeno escape gló ico en e as apó ises
ocais é conside ado no mal e es á p esen e em ce ca de 30% dos homens e em
mais de 70% das mulhe es du an e a p odução sus en ada da ogal /i/. Ge-
almen e a abe u a é pequena em elação à ampli ude de ib ação das p egas
ocais e não se p olonga an e io men e às apó ises ocais171.
P opagação da onda mucosa
Diz espei o ao mo imen o da mucosa da p ega ocal à passagem do a expi-
ado, que se isualiza como uma onda na supe ície da p ega e se p opaga, de
den o pa a o a e de baixo pa a cima. So e al e ações com a p esença de ib o-
se, massas, in lamação ou edema. É o indicado mais sensí el da p esença de
pa ologia, ap esen ando-se al e ado mais p ecocemen e do que a ampli ude,
po que é um indicado da lexibilidade da camada supe icial e in e média da
63
Voz
lâmina p óp ia, enquan o a ampli ude e lec e oda a p ega ocal, incluindo o
músculo ocalis.
As an agens da u ilização da VLE e a co elação de de e minados pa âme os especí i-
cos de a aliação na p á ica clínica, oi p o ada em á ios es udos clínicos, comp o ando
a u ilidade da écnica19,167,172-176.
Casiano e al172, e ela am que a VLE ealizada em doen es com queixas ocais, com
o diagnós ico de dis onia uncional após la ingoscopia, le ou a al e ações no diagnós ico
em 44% dos casos. Mos a am ainda que, de en e os doen es com diagnós ico de pa-
ologia ocal benigna das p egas ocais na obse ação po la ingoscopia indi ec a, 20%
i e am uma al e ação do diagnós ico após a VLE172. Nos casos em que a VLE le ou à
al e ação do diagnós ico, em 70% dos doen es oi iden i icada uma lesão benigna e em
19% um bowing das p egas ocais, não diagnos icados an e io men e po la ingoscopia172.
Sa alo e al173, mos a am que a ealização de VLE u ilizando um naso a ingola ingoes-
oboscópio esul a em al e ações do diagnós ico em 18% dos casos, dá in o mação diag-
nós ica adicional em 47% e le a a al e ação na o ien ação e apêu ica em 32% dos doen-
es.
No en an o, apenas 3-5% dos doen es com pa ologia maligna ou al e ações da mo-
bilidade das p egas ocais i e am al e ações do diagnós ico inicial, pa ecendo a la in-
goscopia indi ec a uma écnica co ec a na a aliação de umo es e pa alisias la íngeas172.
Dailey e al174, concluí am que a co elação en e os achados da VLE e os achados
ci ú gicos é de 100% pa a o diagnós ico de nódulos e pólipos e de 78-100% no caso de
quis os das p egas ocais. O pad ão de ib ação das p egas ocais é a o ma mais co ec a
de dis ingui en e nódulos bila e ais e quis o ou pólipo séssil com lesão de con ac o
con ala e al174.
No início do quad o clínico, a p esbi onia pode mani es a -se apenas po uma al-
e ação de ase, com ligei o aumen o da ase de abe u a na onação modal, ou po um
pequeno escape gló ico an e io , impossí eis de diagnos ica sem a VLE19.
Como odas as écnicas a VLE em limi ações. A VLE só pode se u ilizada em
doen es com uma equência ona ó ia es á el, ou seja, uma onação pe iódica com uma
du ação mínima de 3-5 segundos19. Em casos de dis onia g a e, em que não seja possí el
ob e uma p odução ocal es á el, não pode se u ilizada es a écnica, o que oco e em
34% dos indi íduos172. Da mesma o ma, o início e o inal da onação é ca ac e izado
isio logicamen e po alguma ape iodicidade, o que impossibili a a a aliação des as ases
da onação po es e mé odo25.
Sendo uma écnica bidimensional pa a a aliação de uma ealidade idimensional,
não é uma o ma e icaz e segu a de dis ingui uma lesão benigna de uma lesão maligna
supe icial ou de de e mina a p o undidade de in asão de uma lesão25.
70 In odução
Foi u ilizada a e são aduzida, adap ada e alidada pa a o po uguês eu opeu em
1998220. (Anexo 1)
Mé odos de eabili ação ocal
Embo a exis am ex os clínicos com desc ições de casos a ados com eabili ação ocal
que da am da segunda me ade do século XIX, a noção de e apia da ala como um p o-
g ama sis emá ico, especi icamen e desen ol ido pa a melho a a qualidade ocal, su ge
apenas po ol a de 19305. Desde essa al u a, es a especialidade em-se desen ol ido e
con ibuído mui o pa a o a amen o dos doen es com pa ologia ocal.
A eabili ação ocal em o objec i o undamen al de melho a a comunicação o al,
eduzi o es o ço ona ó io e adequa a qualidade ocal do indi íduo às suas necessidades
pessoais, p o issionais e sociais5,221.
O p og ama de eabili ação de e se desenhado indi idualmen e endo em consi-
de ação ac o es como: a pa ologia la íngea especí ica, ní el socioeconómico e p o issão
do indi íduo. Pa a op imização da e icácia, es e p ocesso de e se acompanhado po um
e apeu a, p e e encialmen e em ambien e hospi ala .
Numa ase inicial, a eabili ação é compos a po e apas de ap endizagem conscien e
e olun á ia que se p e ende se o nem, po epe ição, inconscien es e au omá icas4. De-
pendendo da pa ologia em causa, de em de ini -se como objec i os do a amen o a me-
lho ia da qualidade ocal e sus a ob enção de uma oz no mal, pa a que as expec a i as e
a mo i ação do doen e e a sua con iança no e apeu a não sejam comp ome idas, ac o es
essenciais no sucesso e apêu ico4,5.
A ealização de g a ações da oz ao longo do a amen o ajuda a consciencializa as
mudanças e aumen a a adesão à e apêu ica4.
A eabili ação ocal é compos a de es a égias de educação e p omoção da saúde
ocal – e apia indi ec a - e écnicas de op imização da unção dos di e en es sis emas
undamen ais à p odução e ao con olo da oz ( espi ação, onação e essonância) – e-
apia di ec a4.
Inúme os es udos publicados p o am a e icácia da e apia da ala no a amen o
exclusi o ou adju an e de p oblemas ocais, especialmen e quando se u ilizam conjun a-
men e écnicas de e apia di ec a e indi ec a101,222-228.
Técnicas de educação e p omoção da saúde ocal
Es a abo dagem em como objec i o p e eni ou elimina ac o es que podem de e io a
a qualidade ocal4.

71
Voz
É o necida ao doen e in o mação sob e hábi os ocais saudá eis e e amen as pa a
que o indi íduo modi ique compo amen os menos saudá eis4.
A explicação da isiologia da p odução ocal, da impo ância da uma hid a ação
adequada, dos alimen os e hábi os associados a RFL, dos e ei os dele é ios dos abusos
ocais, da osse, do piga eio e de hábi os noci os como o abaco e o álcool, são alguns
exemplos da in o mação ansmi ida aos doen es4.
Técnicas de eeducação da p odução e con olo ocal
A e apia di ec a é compos a po um conjun o de écnicas (exe cícios ocais) que p o-
mo em a e icácia ocal e eabili am a unção ocal al e ada4.
Ac ualmen e, não exis e no malização da equência com que os a amen os de-
em se e ec uados ou de que exe cícios especí icos de em se u ilizados pa a cada pa-
ologia, mesmo com um diagnós ico bem de inido226,227. O planeamen o do a amen o é
ge almen e de inido em unção do conhecimen o e expe iência do e apeu a5,221.
A maio ia dos es udos publicados não ap esen am explici amen e o núme o de ses-
-sões po semana e a du ação das sessões pa a uma eabili ação e icaz. Embo a não es eja
p o ado a an agem em elação a ou os esquemas, adicionalmen e a e apia da ala
az-se en e uma a duas ezes po semana, du an e 30-60 minu os5.
As écnicas de elaxamen o azem pa e da eeducação ocal e êm como objec i o
a edução da ensão músculo-esquelé ica, a melho ia da consciência sob e a ac i idade
muscula e a diminuição do s ess e da ansiedade. A massagem é uma das o mas mais
usadas e com mais e icácia, especialmen e da zona la íngea e da cin u a escapula 4.
Embo a seja ulga os doen es se em aconselhados a epe i exe cícios p é-de inidos
em casa, a e apia supe isionada em ambien e hospi ala , pe mi e o ajus e, a co ecção e
a modulação pelo e apeu a e o ap imo amen o da écnica pelo doen e5.
Nes e es udo oi u ilizado o p o ocolo de a amen o pa a pa ologia hipe uncional
e hipo uncional do Se iço de ORL do Hospi al Cu In an e San o, que pe mi e ajus es
pa a pe sonalização da abo dagem e apêu ica, dependendo não só do diagnós ico espe-
cí ico, mas ambém das compensações muscula es indi iduais e das necessidades ocais
do doen e.
73
Pos u a
De inição de pos u a
A pos u a e ec a no mal pode se de inida po uma linha e ical desenhada no co po,
como um io de p umo da cabeça aos pés, an e io à coluna e eb al229-232. Es a linha
imaginá ia desenhada de pe il, ep esen a ia uma linha de e e ência passando pela mas-
óide/ou ido ex e no, pelo pon o mais an e io da a iculação do omb o, po um pon o
ligei amen e pos e io à a iculação da anca, um pon o an e io ao cen o da a iculação
do joelho e no pon o mais an e io da a iculação do o nozelo229-232 (Figu a 6).
É o con olo da ac i idade muscula que man ém e ealinha o co po pa a es a
posição ideal e p oduz es abilidade. Qualque des io des a pos u a le a a posições icio-
sas e al e ações pos u ais231.
Na pos u a no mal a coluna e eb al az qua o cu a u as na u ais: lo dose ce -
ical, ci ose o ácica, lo dose lomba e ci ose sag ada. A al e ação mais equen e no a li-
nhamen o da coluna é o aumen o da ci ose o ácica, causado a de uma o ação an e io
dos omb os, de an e io ização da cabeça e do aumen o de odas as cu a u as na u ais da
coluna e eb al231.
Pos u a e equilíb io
Como di e en es o ças ac uam no co po em á ias di ecções, a manu enção da pos u a
co po al implica uma sé ie de mecanismos dinâmicos pa a a manu enção do equilíb io229.
O co po é uma es u u a segmen ada, man ida na e ical po ossos unidos po a icu-
lações lexí eis, músculos esquelé icos e ligamen os, con olados po um sis ema neu-
omuscula . Qualque o ça pe u bado a (ex: g a idade, con acção muscula ) que
cause al e ação num segmen o co po al causa ambém a saída de ou os segmen os do
ali nhamen o pa a compensa 229,233. Se es as o ças o em aplicadas de o ma consis en e,
as compensações esul am numa al e ação da pos u a229.
PosTu a
74 In odução
A o ganização cen al da pos u a en ol e assim, in e acção en e as o ças ex e nas,
como a g a idade, as p op iedades mecânicas do co po e as o ças neu omuscula es233.
Pa a comp eensão des es mecanismos e in e acções é essencial e p esen e que a pos u a
co po al em undamen almen e duas unções. Po um lado, em uma unção mecâni-
ca an i-g a idade – cada indi íduo em uma pos u a de e e ência con a a g a idade,
condição pa a ga an i a manu enção do equilíb io233. Pa a que se man enha o equilíb io,
em condições es á icas, é necessá io ambém que a p ojecção do cen o de g a idade
pe maneça no in e io da supe ície de supo e do co po233. Po ou o lado, a pos u a em
ainda a unção de ixa a posição e o ien ação dos á ios segmen os co po ais, de o ma a
se i de moldu a de e e ência pa a a pe cepção e acção em elação ao mundo ex e io 233.
Di o de ou a o ma, a posição e o ien ação dos á ios segmen os do co po (cabeça, on-
co, memb os) se em de e e ência pa a calcula a localização e o ganiza os mo imen os
em elação aos á ios obs áculos/al os do mundo ex e io .
Mesmo em condições ideais, a pos u a co po al é ine en emen e ins á el, sendo
pe u bada po á ios ac o es, nomeadamen e o ciclo ca díaco e espi a ó io. Assim,
na posição e ical, é no mal o co po oscila pa a a en e e pa a ás, den o de de e -
minados limi es234. A ac i idade muscula que e i a a pe da do equilíb io é con olada
pela ac i idade pos u al que ecebe in o mação a a és de ecep o es senso iais, que
con ibuem pa a a o ien ação dos á ios segmen os pos u ais en e eles e em elação ao
mundo ex e io : in o mação isual, es ibula , p op iocep i a, cu ânea e dos ecep o es
g a i acionais233. Es es ecep o es de ec am qualque lu uação e con ocam a ac i idade
muscula que i á con a ia a oscilação233. Têm ainda a unção de moni o iza qualque
incong uência en e a posição eal e a p e endida233.
Es es inpu s senso iais o necem a in o mação necessá ia pa a cons ui um esquema
pos u al co po al. Es e esquema pos u al pe mi e a cons ução de uma ep esen ação in-
e na da geome ia, da dinâmica e da o ien ação do co po em elação à e icalidade233. As
eacções pos u ais, po exemplo, os ajus es que são ei os em an ecipação dos mo imen-
os olun á ios, assim como as in e acções en ol idas na pe cepção e acção com o mundo
ex e io , são o ganizados com base nes a ep esen ação in e na233. Quando a es abilidade
é pe u bada, a eacção pos u al esul an e ende a mo e o co po de ol a à posição de
e e ência inicial, desde que a pe u bação não exceda de e minados limi es233.
Fisiologia do equilíb io humano
O sis ema es ibula é um dos sis emas senso iais ilogene icamen e mais an igos nos
e eb ados235. O seu desen ol imen o e elou-se uma aquisição mui o impo an e, pe -
mi indo a es es animais de ec a e con ola os seus mo imen os em qualque ambien e235.
Os ecep o es labi ín icos egis am a magni ude e di ecção do mo imen o linea e angu-
Figu a 6 - ep esen ação esquemá ica do alinhamen o pos u al no mal.

77
Pos u a
la da cabeça, enquan o o animal se mo imen a sem o ação e quando oda no espaço.
Es a in o mação é le ada a é ao sis ema ne oso cen al (SNC) pelo VIII pa c aniano.
A in o mação é combinada com in o mação de ou os sis emas senso iais, que con e ge
nos núcleos es ibula es, e é usada pa a o ma uma ep esen ação ec o ial da posição da
cabeça e do co po e do mo imen o no espaço, chamado ec o g a i o-ine cial235.
A in o mação e e en e às o ças linea es e angula es é di undida pelo SNC pa a
inclui unções ce eb ais elacionadas com o sono, a isão, a audição, soma o-senso iais,
o mo imen o, a diges ão, a cognição e a é a ap endizagem e a memó ia235.
O sis ema es ibula em conecção com o onco ce eb al, o álamo, os gânglios
basais, o hipocampo, o ce ebelo e o có ex ce eb al235.
Todos es es p ocessos senso iais são inconscien es. Os humanos só se o nam cons-
cien es do sis ema es ibula quando es e es á dis uncional, podendo o na -se e dadei-
amen e incapaci an e pa a a sua ida no mal235.
Assim, o equilíb io é uma a e a sensó io-mo o mui o complexa que en ol e a
ecolha de in o mação senso ial do sis ema es ibula , isual e p op iocep i o; a in e-
g ação no SNC dos sinais senso iais e a ge ação de uma espos a mo o a adequada; e a
capacidade músculo-esquelé ica pa a desen ol e a acção mo o a necessá ia pa a con o-
lo óculo-mo o e da pos u a236. O mau uncionamen o de qualque uma des as unções
le a a uma ac i idade muscula inap op iada e a desiquilíb io236.
Os sis emas senso iais en ol idos nes as a e as são236:
Sis ema Ves ibula - canais semici cula es (CSCs) e ó gãos o olí icos (u ículo e
sáculo)
Sis ema Visual – sis ema de mo imen os ocula es sádicos, de pe seguição len a
e op ociné ico
Sis ema Soma o-Senso ial – sis ema p op iocep i o
O sis ema es ibula ecolhe in o mação e e en e à acele ação angula da cabeça,
a a és dos CSCs, e da acele ação linea , a a és do u ículo e do sáculo236.
Cada labi in o con ém ês CSCs, azendo ap oximadamen e 90º en e eles, o ien-
ados nos ês planos do espaço (CSC ex e no, CSC an e io e CSC pos e io ) 236. Os
canais semici cula es ex e nos de ambos os ou idos são complana es, assim como o CSC
an e io de um lado e o CSC pos e io do ou o. Des a o ma, o mo imen o é semp e de-
ec ado po dois CSCs, em qualque plano do espaço236. A in o mação das células ciliadas
dos CSCs é ansmi ida pelo VIII pa c aniano pa a o núcleo es ibula no onco ce-
eb al (1º neu ónio) 236. O 2º neu ónio en ia a in o mação pa a os núcleos óculo-mo o es
do III, IV e VI pa es c anianos, ipsi e con a-la e ais236. Po im, o 3º neu ónio (mo o )
ine a os músculos ex a-ocula es pa a c ia mo imen os ocula es conjugados, do mes-
78 In odução
mo lado e con á io aos mo imen os da cabeça. Es a é a base do e lexo es íbulo-ocula
(RVO) 236.
O RVO é um mo imen o e lexo do olha que em o objec i o de es abiliza ima-
gens na e ina du an e o mo imen o da cabeça, c iando um mo imen o ocula exac-
amen e na di ecção opos a ao mo imen o da cabeça236. Sem o RVO a es abilização do
olha du an e os mo imen os da cabeça es a ia al e ada e comp ome e ia a qualidade da
isão236. Como os mo imen os da cabeça são cons an es (ex: emo da cabeça, pulsação
ca díaca) o RVO é essencial pa a es abiliza a isão. Es e e lexo não depende de in o -
mação isual e unciona mesmo com os olhos echados ou às escu as236.
Num indi iduo saudá el em epouso, os ó gãos es ibula es de cada ou ido en iam
in o mação semelhan e ao onco ce eb al, que in e p e a es es sinais simé icos como
“não mo imen o”236. Com os mo imen os da cabeça há aumen o da in o mação senso ial
do lado ipsila e al ao mo imen o e diminuição da in o mação en iada pelo lado con-
ala e al236. Es a in o mação assimé ica é in e p e ada pelo onco ce eb al como mo-
imen o na di ecção do lado de maio exci abilidade e po acção do RVO os olhos são
des iados na di ecção opos a, pa a que seja man ida a ixação do olha 236. Se o mo imen o
o su icien emen e g ande, um mo imen o sádico do olha p epa a o olho pa a um no o
al o a ixa 236. Es es dois ipos de mo imen o ocula , um des io len o e um ápido, p o-
duzem um nis agmo ca ac e ís ico, com uma ase ápida pa a o lado do mo imen o236.
Em conjugação com a ia di ec a, exis e uma segunda ia do RVO, que unciona como
um modulado e in eg ado dos sinais isual e p op iocep i o236.
O u ículo e o sáculo es ão o ien ados e ical e ho izon almen e, espec i amen e,
no es íbulo do labi in o. Es es ó gãos en iam pa a o SNC a in o mação e e en e à ace-
le ação linea , incluindo a g a idade, a a és do VIII pa c aniano (1º neu ónio) 236. O 2º
neu ónio az a ligação en e o núcleo es ibula in e no e as células do co no an e io da
medula ( ia es íbulo-espinhal in e na) e en e o núcleo es ibula ex e no e a medula
( ia es íbulo-espinhal ex e na)236. A p incipal unção des as ias é ansmi i mudanças
de o ien ação aos músculos an i-g a idade do pescoço, ó ax e memb os in e io es236. Um
pequeno núme o de ib as le a in o mação u icula e sacula pa a os músculos ex a-
-o cu la es pa a p oduzi ajus es ocula es o acionais e e icais, du an e a inclinação da
cabeça236.
Em con as e com a ac i idade dos CSCs que desapa ece quando a acele ação pá a,
a ac i idade neu al dos ó gãos o olí icos pe sis e du an e a inclinação es á ica da cabeça
em elação à g a idade236.
O ce ebelo em um papel undamen al na modulação da ac i idade mo o a desen-
cadeada pelos e lexos es íbulo-ocula e es íbulo-espinhal (RVE). Inpu s es ibula es
di ec os (VIII pa ) e indi ec os a ingem o ce ebelo, que po acção das células de Pu kinje,
p oduz uma acção inibi ó ia dos mo imen os ocula es e pos u ais e assegu a a co ec a
in e acção en e as ias es ibula , isual e p op iocep i a.
79
Pos u a
O ce ebelo em ainda á ias ou as unções (a aliação co ec a da elocidade de
pad ões de mo imen o; sensibilidade ác il da pon a dos dedos; elação com a audição,
ol ac o, sede, ome e do ; memó ia e a enção; planeamen o e p og amação de a e as
simples; compa ação olumé ica de objec os; modulação adequada das emoções; ep o-
dução do i mo sono o, pe cepção adequada do in e alo de empo en e dois ons e dis-
c iminação no imb e; disc iminação de pala as one icamen e semelhan es; papel no
cump imen o de o dens e bais pa a execução de a e as) que pa icipam na cons i uição
do ec o g a i o-ine cial, cujo co ec o uncionamen o é essencial pa a a in eg ação das
múl iplas unções isiológicas necessá ias pa a p oduzi uma espos a ha moniosa pe-
an e o desa io do mo imen o do co po, cabeça e olhos ela i o à o ça da g a idade235,237,238.
O sis ema isual pe mi e o con olo óculo-mo o a a és dos mo imen os ocula es
sádicos, de pe seguição len a e op ociné icos236.
O RVO es abiliza o olha du an e os mo imen os da cabeça, man endo a ixação
num al o es á el. Pa a muda o olha pa a ou o al o que apa eça no campo isual u i-
liza-se o sis ema sacádico236. Po ou o lado, mo imen os ocula es sádicos in olun á ios
e e lexos oco em du an e a es imulação es ibula e op ociné ica com o objec i o de
ecoloca o olho numa posição neu a236. O sis ema de pe seguição len a ge a mo imen-
os len os conjugados dos olhos pa a segui objec os pequenos, len os e disc e os236. O
sis ema op ociné ico es á em es ei a elação com o sis ema de pe seguição len a mas
di e e des e pois, em ez de es imula exclusi amen e a ó ea, es imula oda a e ina pe-
i é ica, c iando um mo imen o ocula mais e lexo236.
Os mo imen os ocula es induzidos pelos sis emas es ibula e isual êm a unção
de man e o objec o isual de in e esse cen ado na ó ea, pa a a máxima qualidade
isual236. O RVO em es a unção quando a cabeça es á em mo imen o e o objec o de in-
e esse es á es á el236. Os sis emas sádicos, de pe seguição len a e op ociné icos são usados
pa a objec os em mo imen o236. Num ambien e isual complexo, quando a cabeça e o
objec o de in e esse es ão simul aneamen e em mo imen o, em de ha e uma in e acção
p ecisa en e o con olo es ibula e isual236. O es íbulo-ce ebelo em um papel essen-
cial nes a in e acção isual- es ibula . Assim, lesões ce ebelosas podem causa al e ações
como diminuição da sup essão de ixação do olha , espos as al e adas na pe seguição
len a e op ociné ica ao segui um objec o em mo imen o e aca es abilização do olha 236.
O en elhecimen o le a a uma diminuição p og essi a das células de Pu kinje, so-
b e udo a pa i da sex a década de ida239, o que in e e e com o nis agmo op ociné ico e
com as espos as isio- es ibula es, unções básicas pa a que um indi íduo em mo imen-
o olhe pa a um dos lados, meça co ec amen e a dis ância de um obs áculo ou pe ceba a
elocidade do mo imen o das pessoas com quem se c uza237.
86 In odução
alo es ajus ados pa a a idade, em indi íduos sem sin omas ou his ó ia de desequilíb io.
É conside ado um alo idedigno pa a dis inção en e equilíb io no mal e pa ológico.
Análise Senso ial236,240,244
Iden i ica al e ações dos sis emas senso iais do indi íduo medindo a capacidade
e ec i a de u ilização da in o mação senso ial. Faz-se o cálculo de qua o azões que pe -
mi em ca ac e iza as di e enças nos alo es de equilíb io en e a condição 1 (baseline) e os
alo es médios alcançados em condições senso iais especí icas.
A azão soma o-senso ial (SOM) é calculada pela di isão en e a média dos alo es
da condição 2 e da condição 1. Um alo de SOM de 100% signi ica que os alo es de
equilíb io a ingidos numa supe ície de supo e ixa com os olhos echados, são os mes-
mos que com os olhos abe os. Um alo baixo de SOM signi ica que a capacidade do
Figu a 8 – desc ição esquemá ica das seis condições do es e de o ganização senso ial.
Du an e o Tes e de O ganização Senso ial o doen e é sujei o a seis p o as de di iculdade c escen e que pe mi em
es a os di e en es sis emas senso iais en ol idos na manu enção do equilíb io. Adap ado com pe missão de
Paço J e al 2005242 (C ea i e Commons A ibu ion-Noncomme cial License).
Pla a o ma ixa
Olhos abe os
Cabine ixa
Condições
Tes e de O ganização Senso ial
Visual
Ves ibula
Soma o-senso ial
Sis emas Senso iais
Visual
Ves ibula
Soma o-senso ial
Ves ibula
Soma o-senso ial
Ves ibula
Soma o-senso ial
Visual
Ves ibula
Soma o-senso ial
Visual
Ves ibula
Soma o-senso ial
Pla a o ma ixa
Olhos abe os
Cabine mó el
Pla a o ma mó el
Olhos echados
Cabine ixa
Pla a o ma ixa
Olhos echados
Cabine ixa
Pla a o ma mó el
Olhos abe os
Cabine ixa
Pla a o ma mó el
Olhos abe os
Cabine mó el

Figu a 9- es e de o ganização senso ial no mal.
Figu a 10
exemplos de es es de o ganização senso ial com al e ações nos diFe en es componen es do equilíb io.
Doen e com o componen e soma o-senso ial baixo Doen e com o componen e isual baixo
Doen e com o componen e es ibula baixo Doen e com o componen e de p e e ência isual baixo
Doen e com os componen es soma o-senso ial,
isual e es ibula baixos Doen e com os componen es isual e es ibula baixos
89
Pos u a
doen e u iliza o componen e soma osenso ial es á al e ada e assim, que as oscilações
aumen am quando as pis as isuais são emo idas.
A azão isual (VIS) compa a as médias dos alo es da condição 4 e da condição 1.
Valo es de VIS baixos indicam que as oscilações aumen am quando a in o mação soma-
o-senso ial é inexac a po que o doen e u iliza pouco as e e ências isuais.
A azão es ibula (VEST) calcula-se pela di isão da média dos alo es da condição
5 pelos da condição 1. A diminuição des es alo es signi ica que os inpu s es ibula es são
inadequados ou ausen es e po isso as oscilações aumen am quando a in o mação isual
é bloqueada e a in o mação soma o-senso ial inexac a.
A azão p e e ência isual (PREF) é calculada pela di isão en e a soma das médias
dos alo es de equilíb io nas condições 3 e 6 e a soma das médias dos alo es nas condições
2 e 5. Redução des a azão é indica i o de al e ações do equilíb io po des abilização
a a és de es ímulos isuais no ambien e que odeia o indi íduo.
Cen o de G a idade236,240,244
Alinhamen o que e lec e a posição do indi íduo ela i amen e ao cen o da base de
supo e (á ea de con ac o en e os pés e a supe ície de con ac o) no início de cada p o a.
Es e pa âme o é mui o ú il pa a calcula o isco de queda.
O equilíb io em posição o os á ica ou na ma cha é a capacidade de man e o COG
do co po sob e a base de supo e, con a as in luências deses abilizado as, como a o ça
da g a idade. Os limi es de es abilidade de um indi íduo são de inidos como a máxi-
ma dis ância em que o co po se pode mo imen a em qualque di ecção sem pe de o
equilíb io. Um COG signi ica i amen e excên ico eduz a dis ância a que o co po se
pode desloca em cada di ecção, an es de excede os limi es de es abilidade, colocando o
doen e em g ande isco de queda.
Análise de Es a égia de Mo imen o236,240,244
Quan i ica o mo imen o dos o nozelos (es a égia de o nozelo) e das ancas (es-
a égia de anca) que o doen e usa pa a man e o equilíb io du an e as p o as. Em cada
uma das condições desc i as, a análise de es a égia de mo imen o mede a o ça de ci-
salhamen o ho izon al exe cida pelos pés do indi íduo con a a supe ície da pla a o ma
du an e as oscilações. Va ia de 0-100 %, sendo 0% co esponden e à u ilização exclusi a
de es a égia de anca e 100% à u ilização exclusi a de es a égia de o nozelo.
90 In odução
Mé odos de eabili ação es ibula
A eabili ação es ibula é compos a po uma sé ie de écnicas de a amen o que es i-
mulam a plas icidade do SNC, em doen es com e igem e al e ações do equilíb io, de
o ma a melho a a sua es abilidade global245.
Es as écnicas induzem uma ap endizagem a a és de adap ação246 (modi icação no
ganho dos ci cui os dos e lexos RVO e RVE usando a epe ição de um conjun o de mo-
imen os p o oca ó ios da cabeça), de habi uação247 (exposição epe i i a a um es ímulo
senso ial p o oca ó io pa a eduzi a capacidade de espos a a es ímulos epe i i os e pa a
eequilib a a ac i idade ónica do núcleo es ibula , ex: exe cícios de Caw ho ne-Cook-
sey), de subs i uição dos inpu s senso iais dis uncionais248 (exe cícios que usam pis as i-
suais e soma o-senso iais pa a subs i ui o uso da isão ou da p op iocepção pelo uso dos
inpu s es ibula es ou melho á-los) e de compensação cen al249,250 (exe cícios de con olo
pos u al pa a modi icação do compo amen o du an e o mo imen o).
Caw ho ne e Cooksey o am os pionei os da eeducação es ibula ao inicia em a
u ilização de uma sé ie de manob as de mobilização da cabeça pa a a amen o de doen-
es com pa ologia es ibula 251,252.
No en an o, á ios es udos demons a am que um p og ama de eabili ação pe -
sonalizado em uma e icácia supe io a um conjun o de exe cícios p é-de inidos (ex: ex-
e cícios de Caw ho ne-Cookey), com melho ia comp o ada nas queixas de e igem/
desequilíb io e na es abilidade pos u al253-260.
No início do a amen o de e se ei o o co ec o diagnós ico do ipo de e igem
e/ou al e ação do equilíb io, de inidas as limi ações do doen e e as necessidades de a a-
men o, pa a se pode cump i com sucesso a eabili ação241,242.
O a amen o de e á e uma o ien ação sequencial. Segundo o p o ocolo do
Se iço de ORL do Hospi al Cu In an e San o, em doen es com e igem e al e ações
do equilíb io em simul âneo, é semp e a ada p imei o a e igem ( a amen o da VPPB
com manob as eabili ado as) e depois o equilíb io ( a amen o com es imulações op-
ociné icas e/ou pos u og a ia dinâmica compu o izada de a amen o), sob supe isão
médica241,242,254,255,261-263 (Figu a 11).
Vá ios es udos comp o a am a e icácia da eabili ação es ibula , es ando desc i o
que 50 a 80% dos indi íduos que comple am um p og ama pe sonalizado de eabili ação
es ibula mos am melho ia dos sin omas e da es abilidade pos u al236,245,253,264-272.
No en an o, não é consensual na li e a u a cien í ica, po al a de es udos conclu-
si os, qual a melho écnica ou combinação de écnicas de eabili ação es ibula e qual
a equência e du ação ideal do a amen o245.
Nes e es udo o am seguidos os p o ocolos u ilizados no Se iço de ORL do Hos-
pi al Cu In an e San o241,242.
91
Pos u a
Manob as eabili ado as
A e igem posicional pa oxís ica benigna é a causa mais equen e de e igem no mun-
do ociden al236,273, ep esen ando en e 30 a 40% dos casos de e igem nas consul as de
ORL, isoladamen e ou em associação a ou a o ma de al e ação do equilíb io242.
A VPPB é p o ocada po um deslocamen o das o ocónias dos senso es de g a i-
dade (máculas do u ículo e do sáculo) pa a den o dos senso es de mo imen o (CSC)236.
Com os mo imen os da cabeça, as o ocónias mo em-se den o dos senso es de mo i-
men o, p o ocando sensação de e igem236. Qualque CSC pode se a ec ado, sendo
o CSC pos e io esponsá el po ce ca de 80% dos casos de VPPB, o CSC ex e no po
ce ca de 18% e o CSC supe io sendo mui o a amen e a ec ado240.
F equen emen e idiopá ica, pode se secundá ia a á ias causas conhecidas como:
en elhecimen o do sis ema es ibula , auma do ou ido in e no (podendo en ol e mais
do que um CSC), doenças o ológicas, labi in i e, neu i e es ibula p é ia, insu iciência
Diagnós ico Te apêu ica ecomendada
P o a de Dix-Hallpike posi i a Manob a eabili ado a
Al e ações na pe seguição len a e/ou nas p o as
sacádicas Imagiologia/ Neu ologia
Hipo e lexia uni ou bila e al+ PDC no mal+
Sem queixas de desequilíb io Vigilância
Hipo e lexia uni ou bila e al + PDC no mal+
Com queixas de desequilib io OPT
Hipo e lexia uni ou bila e al + Valo es VEST
baixos OPT
Hipo e lexia uni ou bila e al + Valo es VIS e
VEST baixos OPT
Hipo e lexia uni ou bila e al + Valo es VIS e
VEST nulos OPT. Seguido de PDCT, se man i e queixas.
Hipo e lexia uni ou bila e al + Valo es VEST e
PREF baixos
OPT+PDC de con olo. Se man i e alo es de
PREF baixos aze PDCT
Hipo e lexia uni ou bila e al + Valo es SOM +
VIS, VEST ou PREF baixos PDCT+OPT
A e lexia bila e al + Valo es VEST nulo OPT. Seguido de PDCT, se man i e queixas.
VNG no mal + Valo es VEST nulo OPT
VNG no mal + PDC no mal+ Com queixas de
desequilíb io OPT
PDC com odos os alo es baixos (pós- auma is-
mo c aniano ou pa ologia pe i é ica incapaci an e)
OPT com apoio a é o doen e consegui anda
sem apoio + PDCT
Figu a 11
esumo esquemá ico do p o ocolo de o ien ação e apêu ica seguido no
se iço de o l do hospi al cuF inFan e san o.
Rep oduzido com pe missão de Paço J e al 2015241 (C ea i e Commons A ibu ion-Noncomme cial License).

92 In odução
ci cula ó ia na dis ibuição da a é ia es ibula an e io , uso de d ogas o o óxicas, ede-
ma endolin á ico, enxaqueca, mau es ado ge al, cansaço acen uado e in ecção i al236.
Mani es a-se clinicamen e po episódios epe idos de e igem e náuseas associados
a mudanças de posição da cabeça236. A e igem é ge almen e de cu a du ação, en e 5-30
segundos236. O diagnós ico é ei o pela manob a de Dix e Hallpike, que pe mi e iden i i-
ca a la e alidade, o CSC en ol ido e a posição das o ocónias deslocadas236.
A VPPB é a ada com a ealização de manob as eabili ado as pa a eposiciona-
men o das o ocónias deslocadas - manob a de Epley274 ou manob a de Semon 275 (no caso
de es a a ec ado o CSC pos e io ). A ealização das manob as sob VNG (p o ocolo do
Se iço do Hospi al Cu In an e San o)242 pe mi e acompanha a e olução do nis agmo
passo a passo e e i ica , a cada momen o, a conco dância des e nis agmo com a manob a
pa icula que se es á a e ec ua , com g ande melho ia dos esul ados ob idos.
As manob as eabili ado as desc i as são mais e icazes pa a o a amen o da VPPB
do que os exe cícios de B and-Da o 276,277 ou qualque ou o mé odo de eabili ação es-
ibula 245.
O a amen o é mui o e icaz, com o desapa ecimen o das queixas na maio ia dos
doen es (85% dos casos com apenas um a amen o) 236,245,273, sendo con udo ca ac e ís ico
des a doença as emissões e exace bações espon âneas242.
Es imulações op ociné icas
Em 1964, Po mann e Boussens u iliza am pela p imei a ez as es imulações op ociné i-
cas pa a a amen o de doen es com pa ologia cen al, mas só em 1981 Simpson e al sug-
e i am a u ilização des a écnica sob a o ma de plane a ium242.
Quando um es ímulo isual se mo imen a em en e a um indi íduo (es ímulo op-
ociné ico) inicia-se um nis agmo op ociné ico, compos o po um mo imen o ocula ,
al e nadamen e com uma ase len a e uma ase ápida, que pe mi e man e o co po em
equilíb io278.
O a amen o com es imulações op ociné icas (OPT) u iliza es e ipo de es imu-
lação isual pa a c ia um con li o senso ial, en e o RVO e o RVE, que co igido pa cial-
men e de o ma olun á ia pelo doen e, p omo e a co ecção da espos a ao mo imen o
deses abilizado no locculus do ce ebelo, conduzindo a uma sime ia cen al do RVO,
com melho ia comp o ada do equilíb io do doen e261,279,280.
Sabe-se que nes e mecanismo o ce ebelo em um papel c ucial, com in e enção
da zona g anulosa, das pa allel ibe s e das climbing ibe s, e sua elação com as células de
Pu kinje, de modo a p oduzi uma espos a neu omo o a co igida e uma no malização
do equilíb io237,281,282.
93
Pos u a
No en an o, con inuam a se ei os es udos pa a se a ingi a comple a comp eensão
dos mecanismos en ol idos e odas as po encialidades do a amen o com OPT. Es u-
dos u ilizando RMN uncional du an e o uso de OPT mos a am a ac i ação neu al no
ce ebelo, no onco ce eb al e nas á eas co icais elacionadas com o con olo e p ocessa-
men o do mo imen o ocula 282,283. Mos am pelo con á io, inibição neu al nas á eas do
có ex es ibula 284-286.
O es imulado op ociné ico u ilizado nes e es udo (S imulop ® da F ami al) é
compos o po uma es e a de espelhos com dois eixos, dois mo o es independen es que
uncionam nos dois sen idos de o ação, duas on es de iluminação e um eós a o pa a
modi icação da in ensidade da luz, com egulação da elocidade de o ação de cada eixo
e da ocagem dos pon os luminosos. O es imulado op ociné ico es á colocado a uma
dis ância de ce ca de ês me os da pa ede de p ojecção on al. A pa ede é comple a-
men e li e, lisa e homogénea, de o ma a não ap esen a qualque pon o de e e ência237
(Figu a 12).
Segundo o p o ocolo237 u ilizado, o doen e de e es a de pé, sob o es imulado op-
ociné ico, com os pés ligei amen e a as ados e os b aços ao longo do co po, a olha
em en e, sem qualque apoio, i ado de en e pa a a pa ede de p ojecção. Os pon os
luminosos, mó eis, linea es ou ci cula es, dão ao doen e a sensação de es a num am-
bien e mó el. De e pedi -se ao doen e pa a ica o mais pa ado possí el e en a não
acompanha o mo imen o dos pon os luminosos, du an e o a amen o. São ealizadas
cinco sessões em cinco dias seguidos, cada uma com a du ação de 4 a 5 minu os. Du an e
o a amen o o doen e é con on ado com o mo imen o dos pon os luminosos, que in-
duzem um con li o senso ial e p o ocam uma oscilação, que ele de e con a ia de o ma
Figu a 12 - es imulado op ociné ico.
S imulop ® da F ami al.
94 In odução
a epo a sua posição inicial. Es a écnica esul a numa ap endizagem da es a égia de
equilíb io que pe mi e ao doen e man e a es abilidade237,281,282.
Pos u og a ia dinâmica compu o izada de a amen o
Semon , Vi e e F eiss, em 1993, p opuse am a u ilização da pla a o ma de PDC com
bio- eedback isual, pa a eabili ação es ibula - pos u og a ia dinâmica compu o izada
de a amen o (PDCT)242. Es a écnica complemen a o a amen o com OPT nos doen-
es que man êm queixas de ins abilidade ou desiquilíb io242.
Baseia-se na epe ição de exe cícios, com isualização em empo eal dos mo imen-
os e o ien ação espacial do co po, nomeadamen e da posição do COG, sob a o ma de
pic og ama num moni o . Se hou e um des io do COG que cause pe da da es abili-
dade, o doen e pode aze a sua co ecção ol ando à posição de equilíb io. A epe ição
dos exe cícios e o aumen o p og essi o da sua complexidade pe mi e melho a a o ien-
ação espacial e a es abilidade do doen e265,287-289.
Segundo o p o ocolo242 u ilizado nes e es udo, a PDCT oi ealizada pelo menos
ês semanas após o a amen o com OPT e comp eendeu cinco sessões, ealizadas em
dias al e nados, cada uma com a du ação de 20-30 minu os. O p o ocolo oi ajus ado à
capacidade ísica e equilíb io do doen e242.
Pos u og a ia dinâmica compu o izada de con olo
Segundo o p o ocolo u ilizado nes e es udo, en e a e cei a semana e o segundo mês
pós- a amen o, de e ealiza -se uma PDC de con olo pa a ea alia o equilíb io do
doen e. Es e es e de con olo é impo an e pa a de e mina o ganho de equilíb io e pa a
que haja egis os que possam se u ilizados como compa ação em exames u u os, em
caso de ecidi a ou p esença de ou as queixas elacionadas242.
95
Voz e Pos u a
A impo ância da pos u a co po al pa a uma boa pe o mance ocal é consensual na
li e a u a cien í ica229,230,290-292, endo a p imei a desc ição des a elação sido publicada po
Feldenk ais em 1949293.
A ib ação da mucosa das p egas ocais, ge ada pela passagem do a expi ado en-
e elas, p oduz um som gu u al (som undamen al da la inge) que modi icado po es-
sonância e ampli icação, nas ias aé eas supe io es, se ans o ma em oz humana. Des a
o ma, pa a a p odução ocal, pa a além do co ec o ence amen o e ib ação das p egas
ocais, dependen es da posição da la inge, é necessá io uma boa unção espi a ó ia e de
essonância, unções p o undamen e in luenciadas pela pos u a co po al.
Posição da La inge
A la inge, ó gão p ima iamen e en ol ido na p odução ocal humana, es á localizada
na egião an e io do pescoço, suspensa en e o c ânio e a aqueia po músculos e li-
gamen os, o que a o na pa icula men e ulne á el a mudanças de posição12. A posição
da la inge é di ec amen e dependen e do mo imen o do osso hióide e indi ec amen e
dependen e dos mo imen os da cabeça, da mandíbula, da a iculação empo o-mandi-
bula , da coluna ce ical e da cin u a escapula 294.
Vá ios es udos mos a am que a posição da la inge é impo an e pa a uma boa qua-
lidade ocal e que qualque al e ação na sua posição pode in luencia a pe o mance ocal,
especialmen e na oz can ada295-297. A posição e ical da la inge es á elacionada com a
equência (pi ch) ocal296,298, com a in ensidade (loudness) ocal295 e com o olume pulmo-
na 299, es ando uma posição al a da la inge associada a es o ço ona ó io299.
A posição neu a da cabeça é a posição de equilíb io da cabeça em elação ao pes-
coço, com es o ço muscula mínimo300. Rubin e al12,290 azem a desc ição de alhada dos
g upos muscula es en ol idos no alinhamen o pos u al e sua elação com a unção ocal
e le an am a hipó ese de um mau alinhamen o da cabeça com o pescoço esul a em
oz e PosTu a
102 In odução
so endo hipe o ia, al e ações bioquímicas e al e ações da composição das ib as mus-
cula es229.
Es es p incípios isiológicos de eino muscula adap am-se ambém ao eino ocal.
Assim, a maio ia dos e apeu as da ala conside a que a pos u a e sua co ecção é essen-
cial no a amen o de doen es com dis onia292. Des a o ma, nos doen es com dis onia
po lesões causadas po es o ço ocal, a eabili ação pode inclui pa a além de exe cícios
ocais e de con olo espi a ó io, exe cícios de elaxamen o e écnicas de co ecção da
pos u a ona ó ia230,321,330.
A u ilização de écnicas de elaxamen o e co ecção da pos u a co po al são de pa -
icula impo ância nos casos de dis onia hipe uncional associada a do la íngea331,332.
Nes es casos, há uma excessi a ensão muscula da la inge, a inge, ace, pescoço, mas
ambém equen emen e do ó ax e da pa ede abdominal. Po is o, em doen es com dis-
onia de ensão é equen e encon a al e ações do sis ema músculo-esquelé ico, en ol-
endo o sis ema músculo- ascial-ligamen a , pe u bando a pos u a de odo o co po333,334.
A posição da cabeça, coluna, ossos longos e pél is depende do equilíb io en e os
g upos muscula es ex enso es e lexo es318. A ensão p olongada de um músculo le a à
aqueza muscula po pe da das suas unidades con ác eis, os sa cóme os230. Po ou o
lado, a con ac u a de um g upo muscula implica o es i amen o do g upo an agonis a,
que com o es i amen o p olongado so e lesão muscula e consequen e aqueza230.
Na nossa sociedade há á ios compo amen os que acili am o desequilíb io en-
e es es g upos muscula es. Na ida p o issional e em ac i idades de laze é equen e
passa mos á ias ho as sen ados, em posições iciosas, com o pél is odado, o abdómen
comp imido, os lexo es abdominais con aídos e os músculos ex enso es pos e io es da
coluna es i ados, o que é equen emen e causa de do es lomba es c ónicas12. Es as al e-
ações pos u ais le am a al e ações da posição do pescoço e da cabeça (ex ensão ce ical
e an e io ização da cabeça) e a longo p azo a al e ações da cu a u a da coluna ce ical,
com cla a epe cussão na oz alada e especialmen e na oz can ada290. A manu enção da
cabeça numa posição mais an e io o igina aqueza dos lexo es p o undos do pescoço e
con acção dos ex enso es, com consequen e ensão da coluna ce ical e, a longo p azo,
aumen o das o ças de cisalhamen o das a iculações in e e eb ais e comp essão das
ace as a icula es12. A manu enção p olongada da ex ensão ce ical esul a no encu a-
men o ana ómico dos an agonis as do músculo longo do pescoço12. A consequen e con-
ação e encu amen o c ónico do es e nocleidomas oideu, ele ado da escapula e das
ib as supe io es do apézio, ainda a o ece mais a manu enção da ex ensão da coluna
ce ical12.
Ran ala e al335,336, em dois es udos sob e ac o es de isco pa a pa ologia ocal em
p o esso es, es abelecem uma elação es a is icamen e signi ica i a en e pos u as icio-
sas a da aulas, sin omas ocais e al e ações no VHI. Po sua ez, Kooijman e al334 es uda -
am as al e ações es á icas da pos u a em p o esso es e conside a am que um elemen o

103
Voz e Pos u a
essencial da e apia ocupacional, nes e g upo p o issional, e a exac amen e a co ecção
da pos u a e da posição da cabeça. Aliás, á ios au o es12 de endem que de e aze pa e
da e apia ocal co igi os e os e gonómicos do dia-a-dia do doen e (pos u a dian e da
ele isão, compu ado es e consolas, cadei as não e gonómicas , e c).
Pa a es au a a unção no mal e o equilíb io en e agonis as e an agonis as em
de se libe a a ensão, aze o alongamen o do g upo agonis a encu ado e o alece o
g upo an agonis a es i ado230.
Pensa-se que o desequilíb io do sis ema muscula coloca os indi íduos em isco de
lesão despo i a230. No que diz espei o às al e ações ocais, aplicam-se os mesmos p incí-
pios, não bas ando abalha o elaxamen o muscula das zonas ensas e encu adas230.
Aliás, a aqueza de es i amen o em alguns g upos muscula es pode ag a a os sin omas
ocais po edução da es u u a de supo e230.
Tem-se e i icado a u ilização c escen e de e apias al e na i as no a amen o das
al e ações pos u ais em doen es com pa ologia ocal. Rubin e al232 suge em que algumas
écnicas holís icas de eino podem se ú eis na co ecção da pos u a global em doen es
com dis onia, como a écnica de Alexande , de Feldenk ais e de Pila es (Alexande Tech-
nique, Feldenk ais T aining, Pila es).
Com o inc emen o da comp eensão da impo ância da pos u a na oz, o papel do
os eopa a em sido ambém cada ez mais alo izado na eabili ação ocal. A manipu-
lação la íngea é uma écnica que a alia e in e ém em oda a pos u a, não só nos músculos
la íngeos, mas ambém nos músculos ce icais, o ácicos e cin u a escapula , que es ando
con aídos al e am a p odução ocal12,232,330,337.
105
Objec i os da ese
Es a ese e e como p opósi o es abelece uma elação objec i a en e pos u a e oz,
e i icando se doen es com al e ações es ibula es (hipo e lexia uni ou bila e al) ap e-
sen a am al e ações ocais e se a eabili ação es ibula condicionou uma melho ia da
qualidade ocal (Pa e I). P e endeu-se ainda, de e mina se doen es com pa ologia ocal
al e a am a sua pos u a após a amen o ocal com e apia da ala (Pa e II).
Objec i os especí icos
◆ De e mina se doen es com al e ações es ibula es ap esen a am al e ações o-
cais clínicas, no exame es oboscópico, na a aliação áudio-pe cep i a, na a a-
liação acús ica e na qualidade de ida ocal.
◆ De e mina se os doen es com pa ologia es ibula , após a eabili ação es-
ibula , ap esen a am al e ações dos pa âme os ocais clínicos, es oboscópi-
cos, pe cep i os, acús icos e da qualidade de ida ocal, em elação aos alo es
p é- a amen o.
◆ De e mina se doen es com al e ações ocais, hipe uncionais e hipo uncio-
nais, ap esen a am melho ia nos pad ões pos u ais, na pos u og a ia dinâmica
compu o izada, após a amen o com e apia da ala.
objecTi os da Tese
Pa e I
A aliação ocal em doen es com pa ologia es ibula ,
an es e após eabili ação es ibula

Foi ealizado um es udo de coo e, p ospec i o.
Amos a
Fo am ec u ados 50 doen es consecu i os, com queixas de al e ações do equilíb io, que
ealiza am exames de diagnós ico e eabili ação es ibula no Se iço de ORL do Hospi-
al Cu In an e San o, en e 2014 e 2017.
Fo am conside ados como c i é ios de inclusão: doen es com mais de 18 anos; com
o diagnós ico de hipo e lexia, uni ou bila e al, e ec uado po VNG; com al e ações so-
ma o-senso iais, isuais ou es ibula es na PDC de diagnós ico; e com queixas de dese-
quilíb io há pelo menos um mês.
Fo am c i é ios de exclusão: p esença de pa ologia ORL aguda ( inosinusi e, a-
ingi e, la ingi e) em qualque dos momen os da a aliação ocal, eabili ação ocal an-
e io ( e apia da ala ou ci u gia la íngea), diagnós ico ou suspei a clínica de doença de
Méniè e, a e lexia es ibula bila e al e c i é ios suges i os de pa ologia cen al na VNG
(nis agmo espon âneo não pe i é ico; al e ações nas p o as sacádicas, pendula es ou op-
ociné icas; índice de ixação ocula al e ado ou p eponde ância di eccional signi ica i a
sem nis agmo espon âneo pe i é ico nas p o as caló icas).
Fo am ambém excluídos do es udo odos os doen es que não mos a am alo es de
melho ia na pos u og a ia de con olo após a eabili ação es ibula ou não compa ece-
am na consul a de a aliação pós- a amen o.
Regis a am-se os dados clínicos de odos os pa icipan es, incluindo ques ioná ios
em papel, som e imagem.
Os doen es o am con idados a pa icipa no es udo, sendo-lhes o necida pelo
médico oda a in o mação necessá ia, em linguagem acessí el e com supo e esc i o. Foi
ob ido consen imen o escla ecido e odos os doen es o am in o mados da possibilidade
méTodos
110 Pa e I
de e i a o consen imen o em qualque momen o. Todos os dados pessoais passí eis de
se analisados o am anonimizados.
Es e es udo oi ap o ado pelas Comissões de É ica do Hospi al Cu In an e San o
e da No a Medical School/FCM e pela Comissão Nacional de P o ecção de Dados. Fo-
am seguidas as no mas ap o adas pela con enção de Helsínquia.
Mé odos de a aliação ocal
A odos os doen es incluídos no es udo oi ealizada uma a aliação ocal comple a em
ês momen os: an es da eabili ação es ibula (AV1), imedia amen e após o a amen o
(AV2) e ês meses depois do a amen o (AV3).
A a aliação ocal mul idimensional incluiu: colhei a de his ó ia clínica ocal e
o o i nola ingológica, exame objec i o o o inola ingológico comple o, ideola in-
goes oboscopia, a aliação áudio-pe cep i a ocal, a aliação acús ica e a aliação da qual-
idade de ida ocal.
His ó ia clínica ocal
A his ó ia clínica oi colhida a a és de um ques ioná io (Anexo 2) onde icou egis ada
in o mação como: idade, sexo, p o issão, p esença e du ação de queixas ocais, du ação
das queixas de desequilíb io, elação empo al en e o apa ecimen o dos sin omas ocais
e as queixas de desequilíb io, hábi os ocais (hid a ação, hábi os abágicos, es o ço o-
cal), p esença de pa ologia nasal ou elacionada com o apa elho de essonância, p esença
de e luxo a ingo-la íngeo ou pa ologia gás ica, p esença de pa ologia os eoa icula e
limi ações da mobilidade.
A aliação ideola ingoes oboscópica
A a aliação po VLE oi ealizada semp e pelo mesmo o o inola ingologis a, na sala da
consul a de oz, do Se iço de ORL do Hospi al Cu In an e San o (Figu a 13).
Foi u ilizado o sis ema Kay Pen ax 9100B ® (moni o , on e de luz con ínua e on e
de luz es oboscópica, câma a, unidade de es oboscopia ligada a um mic o one áudio e
unidade de ídeo associada a um compu ado ) pa a egis o digi al do exame la ingoes-
oboscópico.
Após uma explicação p é ia dos p ocedimen os, pa a edução da ansiedade, odos
os doen es ealiza am o exame sem necessidade de anes esia ópica ou asocons i o es
111
Mé odos
Figu a 13- sala da consul a de oz do se iço de o l do hospi al cuF inFan e san o.
Figu a 14
posição do es e oscópio e do mic oFone ce ical du an e a ealização da ideola ingoes oboscopia.
Figu a 15- doen e na posição de b yce Jackson25.
Posição ideal pa a a isualização da la inge du an e a la ingoes oboscopia ígida, especialmen e com o
la ingoscópio de 70º. O doen e de e es a sen ado, inclinado pa a a en e, com a cabeça em ex ensão e o pescoço
em lexão, ambos numa posição an e io ao onco.
Análise es a ís ica
Realizou-se uma análise explo a ó ia pa a as a iá eis idade ( a iá el demog á ica), a al-
iação es ibula , cada um dos componen es da escala GRBAS, a aliação acús ica, VHI
e a aliação es oboscópica. Os dados o dinais o am suma iados a a és da mediana e
da ampli ude [min, max]. As a iá eis quan i a i as o am suma iadas a a és da média
e do des io pad ão (SD) ou da mediana e da ampli ude in e qua il [P25; P75], como ap-
op iado. Uma a aliação da a iabilidade in a-obse ado e in e -obse ado oi eal-
izada pa a cada a iá el es oboscópica usando a pe cen agem de conco dância. Pa a as
a iá eis medidas nos ês momen os de a aliação, o am ealizadas compa ações en e
os pa es AV1-AV2, AV1-AV3 e AV2-AV3, endo sido u ilizados pa a o e ei o, o es e ex-
ac o de Wilcoxon, o es e dos sinais, o es e de McNema , ou o es e da Homogeneidade,
con o me o mais ap op iado à si uação. Pa a ul apassa o p oblema de mul iplicidade
de es es oi u ilizada a co ecção de Bon e oni esul ando num ní el de signi icância
α=0,017. Pa a as a iá eis medidas em apenas dois momen os (AV1 e AV2) oi consid-
e ando um ní el de signi icância α=0,05. Todas as análises es a ís icas o am ealizadas
u ilizando o so wa e SPSS 23338.

esulTados
Dos 50 doen es incluídos no es udo, dois o am excluídos po não e em compa ecido
nas consul as de seguimen o e cinco po não e em melho ado após a eabili ação es ib-
ula . Os es an es 43 indi íduos concluí am a a aliação p é- a amen o e pós- a amen-
o. A a aliação ocal ealizada ês meses após o a amen o oi concluída em 36 doen es.
Os doen es ap esen a am idades en e os 37 e os 89 anos, com uma média de 63,3
(2,1) anos, e 83,7 % da população es udada e a do sexo eminino (n= 36 mulhe es; n= 7
homens).
Em e mos p o issionais, u ilizando a classi icação de Kou man e Isaacson8, nen-
hum dos pa icipan es e a p o issional de ní el 1, apenas um doen e e a p o issional de
ní el 2, in e pa icipan es e am p o issionais de ní el 3 e ês e am de ní el 4. Dezano e
doen es não abalha am.
A aliação es ibula
A aliação es ibula p é- a amen o
Todos os doen es ap esen a am queixas de desequilíb io com mais de um mês de du ação
(mediana=12 meses; [P25=5; P75=42]).
A a aliação es ibula inicial dos 43 doen es incluídos no es udo e elou que 67,5%
ap esen a am hipo e lexia unila e al (n=29) e 32,5% hipo e lexia bila e al (n= 14).
Foi encon ada uma p o a de Dix e Hallpike posi i a em 62,7% da população
(n=27), sendo a VPPB bila e al em 10 doen es.
A análise senso ial da PDC mos ou al e ações soma o-senso iais em 32,5% (n=14)
dos doen es; dis unção es ibula em 86,0% (n=37); esul ados abaixo do no mal no
componen e isual em 55,8% (n=24) e al e ações no componen e de p e e ência isual
em 30,2% (n=13).
120 Pa e I
Oi o doen es (18,6%) ap esen a am uma al e ação do alinhamen o do cen o de
g a idade.
Reabili ação es ibula
Os 27 doen es com p o a de Dix e Hallpike posi i a o am a ados com manob a ea-
bili ado a de Epley.
Todos os doen es (n=43) o am a ados com OPT e ealiza am PDC de con olo
ês semanas após o im do a amen o.
Foi ealizada PDCT em 14 doen es.
A aliação es ibula pós- a amen o
Conside ou-se e icácia e apêu ica se os doen es ap esen a am uma melho ia no Compo-
si e Equilib ium Sco e no SOT da PDC (n=43; 89,6% dos casos).
De en e os 48 doen es que concluí am o a amen o, cinco doen es não ap e-
sen a am melho ia des e alo (10,4%) e, como e e ido an e io men e, o am excluídos
do es udo.
Dos 43 doen es que ap esen a am alo es de equilíb io supe io es ao inicial (medi-
ana AV1=47,0 [37,0; 60,0]; mediana AV2=78,0 [68,0; 81,0]), a melho ia mais signi ica i-
a oi na VEST (n=29; 78,4%; p<0,001). Na SOM melho a am 78,6% (n=11, p=0,001)
e na VIS melho a am 91,7% (n=22, p<0,001) dos doen es.
Nenhum dos doen es pio ou após o a amen o, na a aliação da SOM, da VEST
ou da VIS.
Dos 30,2% doen es com alo es abaixo do no mal no componen e de p e e ência
isual, 92,3% (n=12, p=0,077) melho a am, no en an o, qua o doen es com alo es no -
mais na a aliação inicial da PREF pio a am os alo es após o a amen o.
Não o am encon adas di e enças es a is icamen e signi ica i as na a aliação do
COG, com 18,6% (n=8) e 14,0% (n=6) de esul ados al e ados, an es e depois do a a-
men o, espec i amen e (p=0,791).
Análise clínica
A his ó ia clínica, e ec uada an es da eabili ação es ibula , e elou que 41,8% (n=18)
dos doen es ap esen a am queixas ocais (dis onia, adiga, al e ações da in ensidade ou
121
Resul ados
da equência ocal, do la íngea e sensação de su ocação du an e a onação), que nunca
inham alo izado (Figu a 16).
A du ação mediana das queixas ocais e a de 18 meses [P25=6; P75=33]), co espon-
dendo em oi o doen es ao início das queixas de desequilíb io. Se e indi íduos inicia am
as queixas de desequilíb io an es das al e ações ocais e em ês casos as queixas ocais
p ecede am as al e ações de equilíb io.
O in e alo de empo en e o apa ecimen o da e igem e a p imei a a aliação oi
em média de 61,9 meses nos 18 doen es com queixas ocais e de 24,6 meses nos 25 doen es
sem queixas.
Ca o ze doen es e e i am aze es o ço ocal dia iamen e, cinco dos quais ap e-
sen a am queixas ocais. Foi con i mado no inal do es udo que es es hábi os não o am
al e ados ao longo dos ês meses em que o p ojec o cien í ico se desen ol eu.
Foi ecolhida in o mação e e en e aos hábi os abágicos ( ês indi íduos umado es
de menos de cinco ciga os/dia), alcoólicos (se e indi íduos e e i am inge i menos de
1,5 copos de inho in o às e eições) e de hid a ação (20 pa icipan es assumi am e
hábi os de hid a ação insu icien es) de odos os doen es e oi con i mado que esses hábi-
os se man i e am inal e ados du an e o pe íodo da ealização do es udo.
Dezano e doen es (44,2%) ap esen a am pa ologia gás ica conhecida (qua o
doen es com his ó ia an e io de úlce a gás ica, 15 com e luxo gas o-eso ágico e ês
com hé nia do hia o diagnos icada), em odos os casos assin omá ica ao longo de odo
o es udo. Fo am iden i icados 12 (28,0%) doen es com pa ologia os eo-a icula (oi o
Figu a 16- a aliação das queixas ocais dos doen es an es do a amen o.
Al e ações da F equência 3 (6,8%)
Do La íngea 4 (9,3%)
Sensação de Su ocação 2 (4,7%)
Sem queixas 25 (58,1%)
Al e ações da In ensidade 7 (16,3%)
Fadiga Vocal 5 (11,6%)
Dis onia 16 (37,2%)
122 Pa e I
doen es com his ó ia de a i e/a oses, dois casos de ce icalgias, um caso de hé nia
discal lomba e um caso de pa ologia não especi icada), nenhum dos quais com qualque
o ma de limi ação da mobilidade ou da pos u a.
O exame objec i o o o inola ingológico dos doen es não e elou al e ações sig-
ni ica i as ou ele an es.
A aliação ideola ingoes oboscópica
Após a a aliação com VLE o am encon adas di e enças es a is icamen e signi ica i as
na hipe unção sup a-gló ica an e o-pos e io (SHAP) e na hipe unção sup a-gló ica la-
e al (SHL), com uma melho ia nas duas a iá eis.
Ace ca da SHAP o am encon adas di e enças en e a AV1 e a AV2 (p<0,001), en e
a AV1 e a AV3 (p<0,001) e en e a AV2 e a AV3 (p= 0,004) (Tabela 1, 2, 3, 4).
Tal como no caso da a iá el SHAP, no caso da SHL o am encon adas di e enças
signi ica i as en e a AV1 e a AV2 (p<0,001) e en e a AV2 e a AV3 (p<0,001). En e a
AV1 e a AV3 não o am encon adas di e enças com signi icado es a ís ico (p=0,021).
(Tabela 1, 5, 6, 7).
Os alo es do RFS não mos a am di e enças en e AV1 e AV2, AV2 e AV3, nem
en e AV1 e AV3 (p=0,250, p=0,250, p=1,000, espec i amen e).
Não o am encon adas di e enças en e as a aliações e e uadas nas es an es
a iá eis da VLE ( alo p en e 0,125 e 1,000).
A a aliação da a iabilidade in a-obse ado e elou uma pe cen agem de con-
co dância en e 80% e 100% e a a iabilidade in e -obse ado oi de 70% a 100% (Ta-
bela 8).
A aliação áudio-pe cep i a ocal
Os alo es de cada pa âme o GRBAS o am conside ados de o ma independen e pa a
cada ogal (/a/, /i/, /e/) e na con e sação espon ânea.
Nos pa âme os G, R e B o am encon adas di e enças signi ica i as pa a odas as
ogais e no discu so espon âneo, en e a AV1 e a AV2; e en e a AV1 e AV3. Não o am
encon adas di e enças es a is icamen e signi ica i as en e a AV2 e a AV3 (Tabela 9).
No pa âme o A o am encon adas di e enças signi ica i as en e AV1 e AV2 na
ogal /e/ e no discu so espon âneo, e en e AV1 e AV3 em odas as ogais e no discu so
espon âneo (Tabela 9).
123
Resul ados
No pa âme o S o am encon adas di e enças es a is icamen e signi ica i as en e
odos os in e alos na ogal /a/, en e AV1 - AV2 e AV1 - AV3 nas ogais /e/ e /i/. No
discu so espon âneo o am encon adas di e enças en e AV1 e AV3 (Tabela 9).
A aliação acús ica ocal
Não o am encon adas di e enças es a is icamen e signi ica i as em odas as a iá eis
analisadas na a aliação acús ica ocal (Tabelas 10 e 11).
A aliação da qualidade de ida ocal
Embo a não enha sido encon ada uma di e ença es a is icamen e signi ica i a nos a-
lo es o ais do VHI an es e depois do a amen o com eabili ação es ibula (AV1-AV2:
p=0,843; AV1-AV3: p=0,103; AV2-AV3: p=0,071), uma diminuição dos alo es des a es-
cala de qualidade de ida podem se obse ados na igu a 17.
Se conside a mos apenas o componen e emocional des a escala, os esul ados
mos am uma melho ia es a is icamen e signi ica i a en e os alo es p é- a amen o e
ês meses após o a amen o (p=0,004) e en e a AV2 e a AV3 (p=0,012). Embo a es a-
is icamen e sem signi icância, obse a-se uma melho ia clínica dos alo es do compo-
nen e emocional do VHI en e a AV1 e a AV2 (p=0,392) (Figu a 18).
Não o am encon adas di e enças signi ica i as en e as di e en es a aliações nos
componen es ísico e uncional des a escala.

124 Pa e I
Figu a 17 – dis ibuição dos alo es o ais de hi nas ês a aliações.
VHI AV1- Voice Handicap Índex p é- a amen o. VHI AV2- Voice Handicap Índex pós- a amen o. VHI
AV3- Voice Handicap Índex 3 meses após o a amen o.
Figu a 18 - dis ibuição dos alo es de hi emocional nas ês a aliações.
VHI AV1- Voice Handicap Índex p é- a amen o. VHI AV2- Voice Handicap Índex pós- a amen o.
VHI AV3- Voice Handicap Índex 3 meses após o a amen o.
125
Resul ados
Es oboscopia Mediana alo p*
AV1 AV2 AV3 AV1-AV2 AV1-AV3 AV2-AV3
SHAP
1,0
[0,0;2,0]
1,0
[0,0;2,0]
0,0
[0,0;2,0] < 0,001 <0,001 0,004
SHL
1,0
[0,0;3,0]
0,0
[0,0;2,0]
0,0
[0,0;2,0] < 0,001 <0,001 0,021
Os esul ados são exp essos a a és da mediana e da ampli ude in e qua il [P25; P75]. *Valo es p ob idos pelo
es e de Homogeneidade (SHAP) e es e dos sinais (SHL).
AV1: A aliação p é- a amen o. AV2: A aliação após- a amen o. AV3: A aliação 3 meses após o a amen o.
SHAP: hipe unção sup a-gló ica an e o-pos e io . SHL : hipe unção sup a-gló ica la e al.
Escala de a aliação SHAP: 0- hipe unção ausen e (no mal); 1- hipe unção ligei a/mode ada; 2- hipe unção
g a e.
Escala de a aliação SHL: 0- hipe unção ausen e (no mal); 1- hipe unção ligei a; 2- hipe unção mode ada;
3- hipe unção g a e.
abela 1
compa ação dos esul ados dos pa âme os es oboscópicos nas ês a aliações.
126 Pa e I
SHAP
AV2 To al
N L/M G
AV1
N
5005
100,00% 0,00% 0,00% 100,00%
11,60% 0,00% 0,00% 11,60%
L/M
8 12 0 20
40,00% 60,00% 0,00% 100,00%
18,60% 27,90% 0,00% 46,50%
G
4 9 5 18
22,20% 50,00% 27,80% 100,00%
9,30% 20,90% 11,60% 41,90%
To al
17 21 5 43
39,50% 48,80% 11,60% 100,00%
39,50% 48,80% 11,60% 100,00%
Os esul ados são exp essos em alo absolu o (n) – p imei a linha, pe cen agens em elação ao núme o o al
de doen es em cada ca ego ia de SHAP na AV1 – segunda linha, e pe cen agens em elação ao núme o o al de
doen es – e cei a linha.
AV1: A aliação p é- a amen o. AV2: A aliação após- a amen o. SHAP: hipe unção sup a-gló ica an e o-
pos e io . N: No mal. L/M: ligei a a mode ada. G: g a e.
abela 2
abela de con ingência co esponden e à al e ação da classiFicação dos doen es, quan o à
hipe Função sup a-gló ica an e o-pos e io , en e a a 1 e a a 2.
127
Resul ados
SHAP AV3 To al
N L/M G
AV1
N
5005
100,00% 0,00% 0,00% 100,00%
13,90% 0,00% 0,00% 13,90%
L/M
9 8 0 17
52,90% 47,10% 0,00% 100,00%
25,00% 22,20% 0,00% 47,20%
G
6 7 1 14
42,90% 50,00% 7,10% 100,00%
16,70% 19,40% 2,80% 38,90%
To al
20 15 1 36
55,60% 41,70% 2,80% 100.00%
55,60% 41,70% 2,80% 100,00%
Os esul ados são exp essos em alo absolu o (n) – p imei a linha, pe cen agens em elação ao núme o o al
de doen es em cada ca ego ia de SHAP na AV1 – segunda linha, e pe cen agens em elação ao núme o o al de
doen es – e cei a linha.
AV1: A aliação p é- a amen o. AV3: A aliação 3 meses após- a amen o. SHAP: hipe unção sup a-gló ica
an e o-pos e io . N: No mal. L/M: ligei a a mode ada. G: g a e.
abela 3
abela de con ingência co esponden e à al e ação da classiFicação dos doen es, quan o à
hipe Função sup a-gló ica an e o-pos e io , en e a a 1 e a a 3.
134 Pa e I
Análise
acús ica
Mediana Valo p*
AV1 AV2 AV3 AV1-AV2 AV1-AV3 AV2-AV3
F0a
178,6
[156,2;195,1]
176,8
[141,8;200,4]
186,3
[171,4;205,4]
0,848 0,228 0,334
F0e
184,3
[161,3;206,7]
178,1
[161,6;213,2]
186,8
[162,6;203,2]
0,683 0,787 0,523
F0i
200,5
[163,9;229,3]
185,7
[168,1;223,0]
203,3
[172,4;225,2]
0,544 0,181 0,109
F0 maxa
187,7
[162,1;215,1]
186,1
[151,0;221,1]
198,2
[178,4;213,9]
0,314 0,510 0,307
F0 maxe
197,3
[170,7;215,1]
188,5
[172,1;219,1]
193,8
[167,5;217,0]
0,503 1,000 0,774
F0 maxi
208,0
[172,8;236,1]
197,8
[176,6;233,0]
212,0
[179,3;237,1]
0,476 0,178 0,196
F0 mina
162,7
[135,3;184,5]
170,9
[133,6;187,7]
174,3
[153,8;192,4]
0,464 0,105 0,367
F0 mine
178,2
[146,0;200,0]
171,0
[147,9;198,0]
180,0
[154,6;193,6]
0,949 0,426 0,774
F0 mini
189,4
[154,6;219,1]
172,6
[160,0;217,8]
190,1
[165,8;217,2]
0,577 0,196 0,081
F0 SDa
3,2
[2,0;4,3]
2,6
[1,8;3,8]
2,8
[2,3;3,9]
0,126 0,521 0,856
F0 SDe
2,6
[2,0;3,8]
2,5
[1,7;3,5]
2,8
[2,0;3,8]
0,636 0,606 0,961
F0 SDi
2,5
[1,7;3,9]
2,6
[2,1;3,4]
2,6
[2,1;4,1]
0,815 0,863 0,603
F0 a
1,5
[1,1;2,7]
1,4
[1,0;2,3]
1,4
[1,1;3,2]
0,518 0,739 0,784
F0 e
1,5
[1,1;2,6]
1,4
[1,1;2,3]
1,3
[1,0;2,1]
0,639 0,204 0,357
F0 i
1,2
[1,0;1,9]
1,5
[1,1;2,4]
1,3
[1,1;1,9]
0,256 0,774 0,310
Resul ados exp essos a a és da mediana e da ampli ude in e qua il [P25; P75]. *Valo es p ob idos pelo es e
exac o de Wilcoxon ou es e dos sinais, con o me ap op iado.
F0: equência undamen al média. F0 max: equência undamen al máxima. F0 min: equência undamen al
mínima. F0 SD: des io pad ão da equência undamen al. F0 : equência undamen al - emo . a: ogal /a/.
e: ogal /e/. i: ogal /i/. AV1: A aliação p é- a amen o. AV2: A aliação após- a amen o. AV3: A aliação 3
meses após o a amen o.
abela 10
compa ação dos esul ados dos pa âme os da a aliação acús ica nas ês a aliações.

135
Resul ados
Análise
acús ica
Mediana Valo p*
AV1 AV2 AV3 AV1-AV2 AV1-AV3 AV2-AV3
Ja
0,39
[0,24;0,64]
0,29
[0,22;0,44]
0,31
[0,18;0,56] 0,109 0,656 0,748
Je
0,29
[0,18;0,48]
0,25
[0,20;0,37]
0,26
[0,20;0,41] 0,070 0,585 0,117
Ji
0,19
[0,15;0,29]
0,20
[0,15;0,33]
0,24
[0,15;0,41] 0,780 0,413 0,963
Sha
2,89
[2,10;4,49]
2,71
[1,93;3,71]
2,93
[1,58;4,66] 0,439 0,574 0,332
She
2,01
[1,29;2,98]
2,28
[1,25;2,83]
2,04
[1,34;2,39] 0,654 0,836 0,956
Shi
1,25
[0,74;1,79]
1,26
[0,9;1,73]
1,27
[0,99;1,48] 0,523 0,307 0,664
NNEa
-8,67
[-12,75;-3,90]
-8,67
[-13,05;-4,59]
-10,42
[-16,29;-4,56] 0,997 0,447 0,097
NNEe
-6,90
[-12,31;-2,82]
-7,51
[-12,08;-4,76]
-8,75
[-13,21;-3,30] 0,164 0,092 0,876
NNEi
-8,06
[-13,59;-4,49]
-8,45
[-11,99;-4,28]
-8,44
[-13,01;-4,50] 0,824 0,532 0,836
HNRa
20,85
[17,12;24,67]
21,38
[19,35;25,01]
20,96
[18,31;24,56] 0,583 0,554 0,235
HNRe
24,74
[19,94;28,25]
24,35
[21,52;27,15]
25,18
[22,97;26,06] 0,731 0,612 0,116
HNRi
29,07
[26,37;32,49]
27,66
[27,73;30,75]
28,46
[25,18;30,04] 0,139 0,055 0,546
abela 11
compa ação dos esul ados dos pa âme os da a aliação acús ica
nas ês a aliações (con inuação).
Resul ados exp essos a a és da mediana e da ampli ude in e qua il [P25; P75]. *Valo es p ob idos pelo es e
exac o de Wilcoxon ou es e dos sinais, con o me ap op iado.
J: Ji e . Sh: Shimme . NNE: No malized Noise Ene gy. HNR: Ha monic o Noise Ra io. a: ogal /a/. e: ogal
/e/. i: ogal /i/. AV1: A aliação p é- a amen o. AV2: A aliação após- a amen o. AV3: A aliação 3 meses após
o a amen o.
137
Discussão
Es e es udo é comple amen e o iginal e pionei o, pois a alia pela p imei a ez a quali-
dade ocal em doen es com al e ações es ibula es, an es e depois de ealiza em a a-
men o do equilíb io/pos u a.
Os esul ados ob idos após o a amen o comp o a am a e icácia da eabili ação
es ibula nes e g upo de doen es. Ve i icou-se uma axa de sucesso de 89,6%, esul ados
ligei amen e supe io es aos encon ados na li e a u a (50-80%), e e en es a a amen os
pe sonalizados de equilíb io236,253,264-272.
A maio pe cen agem de al e ações na a aliação inicial e a no componen e es i-
bula do equilíb io, de o ma que não oi su p eenden e e sido es e o componen e que
mais melho ou com o a amen o ealizado.
O apa en e ag a amen o em elação à PREF ep esen a na ealidade uma melho ia
clínica, is o que os doen es em causa ap esen a am um componen e es ibula nulo,
an es do a amen o.
Os esul ados e e en es ao alinhamen o do cen o de g a idade são abaixo do es-
pe ado e não compa í eis com a a aliação clínica dos doen es. Es e ac o, pode se expli-
cado po a a aliação dos esul ados do COG e sido ei a de uma o ma quali a i a, e
po an o, sujei a a uma ma gem de e o.
A p esença de queixas ocais em 41,8% dos doen es, sem que es es enham p ocu a-
do ajuda médica po es e mo i o, pode es a elacionado com o pouco impac o des e
ac o na sua ida p o issional. Nenhum dos pa icipan es se classi ica a no ní el 1 da
classi icação p o issional de Kou man, apenas um elemen o no ní el 2 e 19 doen es não
exe ciam qualque p o issão. Po ou o lado, a população em causa, inha uma idade
média de 63,3 anos, o que p o a elmen e eduz o impac o social das queixas ocais.
Como e e ido an e io men e, é ge almen e acei e, pela população em ge al, que os ido-
sos ap esen em al e ações ocais associadas à idade e po isso são equen emen e des a-
lo izadas44-46. Ou a explicação possí el pa a es e ac o, is o que na maio ia dos doen es
as al e ações ocais se inicia am mui o p óximo do início da e igem ou algum empo
discussão
138 Pa e I
depois, é que os doen es não enham alo izado as queixas ocais compa a i amen e com
o g au de incapacidade que a e igem lhes causa a.
A con i mação de que os hábi os dos doen es não se al e a am ao longo do es udo,
e e o objec i o de ga an i que es es ac o es não in e e i am na qualidade ocal e as-
-sim, na in e p e ação dos esul ados. Da mesma o ma, o am excluídos, como ac o es
de con undimen o, de e minadas pa ologias que pode iam e di icul ado a in e p e-
ação dos esul ados, como pa ologia gás ica ou os eoa icula .
Menos de me ade dos doen es (41,8%) es udados e e i am queixas ocais na
p imei a a aliação, apesa de 88,4% ap esen a em sinais de hipe unção sup agló ica an-
e o-pos e io e 86,0% sinais de hipe unção sup agló ica la e al. Is o pode signi ica que
não deco eu empo su icien e, desde o início das al e ações pos u ais e do equilíb io,
pa a que se mani es assem al e ações ocais. De ac o, nos 18 doen es com queixas ocais,
as queixas de e igem i e am início em média 61,9 meses an es, enquan o os doen es
assin omá icos em e mos ocais, só ap esen a am queixas de e igem em média há 24,6
meses.
Vá ios au o es12,19,25,331,339 de ende am que a p esença de algumas al e ações na VLE,
isoladas ou o a do con ex o clínico, não signi ica am necessa iamen e pa ologia ocal,
podendo co esponde a a iações do no mal.
No caso especí ico de SHAP e SHL, es e es udo es á de aco do com alguns es u-
dos331,339-341 que mos a am que a p esença de hipe unção sup agló ica la íngea não sig-
ni ica a p esença de dis onia de ensão muscula , como en idade nosológica. No en an o,
ep esen a uma écnica ona ó ia em es o ço, que se pe sis en e ou p olongada no em-
po, pode condiciona queixas ocais331. Po ou o lado, pode signi ica que de e minados
compo amen os ocais podem esul a em dis onia em alguns indi íduos e nunca se
mani es a em clinicamen e nou os331.
A doença de e luxo é econhecida como causa de al e ações la íngeas e pa ologia
ocal123. Alguns es udos e e em, especi icamen e, que a es imulação eso ágica po ácido
pode causa uma con acção e lexa da la inge e que a sensação de globus a íngeo, nos
doen es com e luxo, em o igem na con acção/ ensão da muscula u a a ingo-la ín-
gea302. Des a o ma, e a impo an e exclui e luxo como ac o de con undimen o na in-
e p e ação dos esul ados. Os esul ados clínicos e da compa ação do RFS, an es e após o
a amen o, pe mi em conclui que a melho ia ocal ob ida, após o a amen o com ea-
bili ação es ibula , não oi de ida à melho ia de um e en ual e luxo a ingo-la íngeo.
Na ealidade, nenhum dos doen es inha queixas de e luxo a ingo-la íngeo no início do
es udo ou ao longo dos ês meses seguin es, apesa de 15 doen es e em e e ido queixas
an igas de e luxo gas o-eso ágico.
A a iabilidade in a e in e -obse ado e elou-se bas an e al a, esul ado que
pode se explicado pela expe iência dos obse ado es na a aliação des e ipo de exames,
po pe ence em odos ao mesmo Se iço hospi ala e à discussão exaus i a das escalas e
139
Discussão
c i é ios da VLE an es da ealização das a aliações. A obse ação dos á ios exames e
sido ei a apenas com 24h de in e alo, ambém pode e in luenciado os esul ados.
Segundo a li e a u a, a a aliação acús ica e a a aliação áudio-pe cep i a são com-
plemen a es e, u ilizadas em conjun o, aumen am a qualidade da a aliação ocal5. Es e
es udo con i ma es e ac o, is o que, apesa de não se pode em iden i ica al e ações
nos pa âme os acús icos isolados, se encon am al e ações com signi icância es a ís ica e
clínica da qualidade ocal, na a aliação áudio-pe cep i a.
Além disso, é consensual que a a aliação pe cep i a é, na e dade, a medida mais
álida e con iá el pa a a alia a qualidade ocal342. A p esença de melho ias signi ica i as
da a aliação pe cep i a pós- a amen o, em odas as ogais e no discu so espon âneo, e-
o ça a impo ância dos esul ados, con i mando uma melho ia da qualidade ocal após
a eabili ação es ibula .
Ve i ica-se ambém a associação, já encon ada po ou os au o es, en e a a aliação
pe cep i a e ou as o mas de a aliação ocal, como a obse ação ideola ingoes o-
boscópica203.
Os esul ados ob idos, na a aliação acús ica, es ão de aco do com a li e a u a cien í i-
ca, que deixa cla a a al a de conco dância en e es es esul ados e a clínica183. De qualque
o ma, é possí el que a o ma como os alo es acús icos o am analisados possa e p ej-
udicado os esul ados ob idos. Cada pa âme o acús ico oi compa ado indi i dualmen e
em elação aos ês momen os de a aliação, em cada doen e. Lopes e al183 le an a am a
hipó ese de apenas a combinação de á ios pa âme os acús icos pode ajuda a disc i-
mina doen es com pa ologia ocal de indi íduos saudá eis. No en an o, enquan o não
o em de inidos quais as a iá eis que de em se conside adas conjun amen e, pa a dis-
inção en e no mal e pa ológico, ou em elação a cada pa ologia, a u ilização des a o ma
de a aliação ocal não pode se de idamen e alo izada, quando u ilizada isoladamen e.
As escalas de qualidade de ida a aliam a o ma como de e minada al e ação é a-
lo izada pelo p óp io doen e. Ve i icou-se uma melho ia signi ica i a do componen e
emocional do VHI e uma melho ia, embo a sem signi icância es a ís ica, do VHI o al.
Como e e ido an e io men e, as al e ações ocais não se em mui o alo izadas
pela população des e es udo, pode se explicado de á ias o mas. Po um lado, pode
simplesmen e signi ica que a maio ia dos doen es e am assin omá icos, ou que, ou os
sin omas, como a e igem, inham um impac o supe io na sua qualidade de ida. Po
ou o lado, pode signi ica que os sin omas p esen es e am conside ados como no mais
pelo indi íduo, po exemplo po se em conside adas no mais pa a a idade. Es es esul a-
dos podem ainda se explicados, po p o issionalmen e, es a população ap esen a um
g au de exigência da qualidade ocal mui o baixo.
O componen e emocional do VHI esul a da quan i icação das espos as dos doen-
es, a uma sé ie de pe gun as elacionadas com a o ma como a sua oz os az sen i ,
em elação a si p óp ios e na elação com os ou os. Es e oi o único componen e des a

140 Pa e I
escala que mos ou di e enças signi ica i as. Des es esul ados in e e-se que, apesa das
al e ações uncionais e ísicas a aliadas pela escala de VHI, não se em alo izadas pelos
doen es, as ques ões emocionais o am signi ica i as.
Nes e es udo, oi a aliado um g upo de indi íduos que p ocu ou ajuda médica
apenas pelas queixas de desequilíb io e e igem. Des es, 41,8% econhece am, quando
ques ionados, que sen iam al e ações ocais, embo a não as i essem alo izado.
Na a aliação p é- a amen o, pa a além das queixas clínicas, o am obse ados á-
ios g aus de hipe unção sup agló ica na VLE, al e ações na a aliação acús ica e na a al-
iação áudio-pe cep i a ocal. Após e em sido sujei os apenas a eabili ação es ibula ,
oi encon ada uma di e ença es a is icamen e signi ica i a em pa âme os da VLE, da
a aliação áudio-pe cep i a ocal e do componen e emocional do VHI. Es a melho ia oi
de ec ada no pós- a amen o imedia o e man e e-se pelo menos a é ês meses, endo
con inuado a melho a em alguns pa âme os, embo a sem signi icância es a ís ica.
Mui o p o a elmen e, jun amen e com as al e ações isuais, es ibula es e p op io-
cep i as, causadas pela doença es ibula , são accionados nes es doen es um conjun o de
mecanismos compensa ó ios do equilíb io, que le am à ensão global do co po. A ensão
das egiões pél ica, abdominal, o ácica e ce ical in luenciam a écnica de p odução o-
cal po meio da in e e ência, an o nos mecanismos la íngeos, como nos ex a-la íngeos.
Assim, al e ações do equilíb io le am a al e ações pos u ais globais compensa ó ias,
que pa ecem causa ensão ce ical e la íngea e uma consequen e mudança na qualidade
ocal. Ao a a os dis ú bios do equilíb io há uma co ecção da pos u a co po al com
melho ia na ensão ce ical e na qualidade ocal.
Os doen es des e es udo o am sujei os a a amen o do equilíb io/pos u a, com
écnicas de eabili ação es ibula (OPT e PDCT), que induzem uma ep og amação a
ní el do SNC, com melho ia da es abilidade pos u al global do indi íduo.
A diminuição da ensão sup agló ica an e o-pos e io e la e al após es e a amen o
es á de aco do com os es udos de Nacci e al294, que de ende am que al e ações globais da
pos u a le am a al e ações localizadas da pos u a, nomeadamen e da muscula u a la ín-
gea.
Gould303 en ou explica es e enómeno ao aze e e ência a ecep o es neu omus-
cula es nos músculos abdominais, in e cos ais, dia agma e músculos in ínsecos da
la inge, e suge iu uma elação di ec a en e a p odução ocal e o con olo p op iocep i o
do equilíb io. Al e ações pos u ais a ní el o ácico ou abdominal le am a e lexos p o-
p iocep i os ela i os à espi ação e posição das p egas ocais o que, po sua ez, a ec a a
p odução ocal303.
É impo an e e o ça que os e ei os das OPT ainda não são comp eendidos na
o alidade343, sabendo-se que o seu e ei o e apêu ico esul a da c iação de um con li o
141
Discussão
senso ial en e o RVO e o RVE, com um papel undamen al do ce ebelo e das células de
Pu kinje. Po ou o lado, as unções do ce ebelo ambém não são ainda comple amen e
conhecidas e es e ó gão pa ece e uma g ande a iedade de unções de impo ância sig-
ni ica i a235,237,238.
Pa e II
Na pa e II são desc i os dois es udos, em que se analisa o pad ão pos u al de doen es
com pa ologia ocal (A- pa ologia ocal hipe uncional e B- pa ologia ocal hipo un-
cional), an es e após eabili ação ocal ( e apia da ala).
É ei a a desc ição da me odologia e dos esul ados de cada es udo sepa adamen e e
uma discussão inal conjun a dos dois es udos cien í icos.