Promoção da saúde e desenvolvimento local em Portugal: refletir para agir

e p o s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 3;3 1(1):23–31 www.else ie .p / psp A igo o iginal P omoc¸ão da saúde e desen ol imen o local em Po ugal: efle i pa a agi Isabel Lou ei oa,∗, Na é cia Mi andabe José Manuel Pe ei a Miguelc aEscola Nacional de Saúde Pública da Uni e sidade No a de Lisboa, G upo de Disciplinas de Es a égias de Ac¸ão em Saúde, Lisboa, Po ugal bIns i u o Nacional de Saúde Dou o Rica do Jo ge, Depa amen o de P omoc¸ão da Saúde e Doenc¸as C ónicas, Lisboa, Po ugal cIns i u o de Medicina P e en i a da Faculdade de Medicina de Lisboa e Ins i u o Nacional de Saúde Dou o Rica do Jo ge, Lisboa, Po ugal in o mação sob e o a igo His o ial do a igo: Recebido a 13 de ou ub o de 2012 Acei e a 19 de ma ço de 2013 On-line a 2 de junho de 2013 Pala as-cha e: Pa icipac¸ão Pode local Capaci ac¸ão P omoc¸ão da saúde Municípios e s u m o A saúde, um di ei o de odos, é um bem indispensá el ao desen ol imen o. T adicional- men e, em sido enca ada como sendo da p incipal esponsabilidade dos minis é ios da saúde. A melho comp eensão dos seus de e minan es em e idenciado que as polí icas e ac¸ões dos di e en es se o es sociais são econhecidas en e os a o es que mais influenciam o es ado de saúde das populac¸ões. Numa pe spe i a de cop oduc¸ão e esponsabilidade social pela saúde, nasceu o mo i- men o das cidades saudá eis. Os municípios memb os da Rede Po uguesa das Cidades Saudá eis es ão comp ome idos com o planeamen o in encional pa a p omo e a saúde, alice c¸ado em polí icas di igidas ao ambien e ísico, cul u al e ao p ocesso educa i o das comunidades, incen i ando a pa icipac¸ão, o empowe men e a equidade. Pa a p omo e o econhecimen o de que a saúde é semp e a e ada, em esul ado das deci- sões polí icas omadas, ao ní el nacional e local em odos os se o es, e de que ambém é impo an e pa a a esiliência ace às ad e sidades, es abeleceu-se o P oje o de Capaci ac¸ão em P omoc¸ão da Saúde (PROCAPS). Es e p oje o, da inicia i a do Ins i u o Nacional de Saúde D . Rica do Jo ge, em colabo ac¸ão com a Escola Nacional de Saúde Pública da Uni- e sidade No a de Lisboa, e e po obje i o es uda a pe cec¸ão dos a uais au a cas ace ca des a ques ão e, ao mesmo empo, cons i ui um pon o de pa ida pa a a conscien izac¸ão e assunc¸ão da esponsabilidade po pa e dos municípios ace ao seu papel na p omoc¸ão da saúde das populac¸ões. São ap esen ados os esul ados de á ios es udos e inicia i as ealizadas no âmbi o des e p oje o. Pe spe i am-se polí icas e ac¸ões pelo pode local, incluindo in es igac¸ão-ac¸ão e in es igac¸ão pa icipada de base comuni á ia. © 2012 Escola Nacional de Saúde Pública. Publicado po Else ie España, S.L. Todos os di ei os ese ados. ∗Au o pa a co espondência. Co eio ele ónico: [email protected] (I. Lou ei o). 0870-9025/$ – see on ma e © 2012 Escola Nacional de Saúde Pública. Publicado po Else ie España, S.L. Todos os di ei os ese ados. h p://dx.doi.o g/10.1016/j. psp.2013.03.001 24 e p o s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 3;3 1(1):23–31 Heal h p omo ion and local de elopmen in Po ugal: Reflec o ac Keywo ds: Pa icipa ion Local powe Capaci y-building Heal h p omo ion Municipali ies a b s a c Heal h, a undamen al human igh , is c i ical o human de elopmen . T adi ionally i has been ega ded as being mainly he esponsibili y o minis ies o heal h. A be e unde s anding o heal h de e minan s has showed ha policies and ac ions o o he social sec o s a e among he ac o s ha mos influence popula ion’s heal h. The mo emen o heal hy ci ies is based in he concep s o co-p oduc ion and esponsi- bili y o heal h. The municipali ies in eg a ing he Po uguese Ne wo k o Heal hy Ci ies a e commi ed o in en ional planning o p omo e heal h, based in policies add essed o phy- sical and cul u al en i onmen and o he educa ional p ocess o communi ies, p omo ing pa icipa ion, empowe men and equi y. To p omo e he ecogni ion o heal h impac o poli ical decisions aken a di e en sec- o s and di e en le els – na ional, local – as well as heal h as a suppo o esilience agains ad e si y, he p ojec Capaci y Building in Heal h P omo ion [P oje o de Capaci ac¸ão em P omoc¸ão da Saúde] – PROCAPS was decided by he Na ional Ins i u e o Heal h D . Rica do Jo ge, in collabo a ion wi h he Escola Nacional de Saúde Pública om he New Uni e si y o Lisbon. This p ojec s a ed by s udying he ac ual pe cep ion o he poli ical membe s o municipali ies abou hei ole in heal h p omo ion and s imula ing hei esponsibili y in p omo ing he heal h o he popula ions. In his pape some esul s o he s udy and ela ed ac ions aken a e p esen ed. Local policies and ac ions a e p oposed as well as p ocesses o ac ion- esea ch and communi y based pa icipa o y esea ch. © 2012 Escola Nacional de Saúde Pública. Published by Else ie España, S.L. All igh s ese ed. Saúde e desen ol imen o A saúde é um a o undamen al pa a o desen ol imen o. Os indi íduos e as populac¸ões saudá eis êm aumen ada a sua capacidade de adap ac¸ão às mudanc¸as. Sob uma pe spe i a de adap ac¸ão social e adequac¸ão às si uac¸ões, a saúde inse e-se num quad o concep ual o ganizado dos ecu sos indi iduais e cole i os1. A pe cec¸ão ou a definic¸ão de saúde a ia, no espac¸o e no empo, de aco do com as ci cuns âncias e os alo es das sociedades, mas a saúde de e cons i ui -se semp e como um ins umen o pa a p omo e a qualidade de ida. Pa a Hall e Lamon , o ní el de saúde é um pad ão de e e ência ace ao qual se pode es abelece se uma sociedade é, ou não, bem-sucedida2. Sob es a pe spe i a, a saúde pode se medida a a és da sua con ibuic¸ão pa a assegu a os pad ões de ida ma e ial, social e cul u al, necessá ios ao desen ol imen o pleno das capacidades humanas. A saúde é um in es imen o no desen ol imen o humano e económico, undamen al na lu a con a a pob eza e pa a ga an i o desen ol imen o sus en ado; a segu anc¸a e a p o ec¸ão na saúde cons i uem as ped as basila es da segu anc¸a humana3,4. A Agenda Global de Saúde, da O ganizac¸ão Mundial de Saúde (OMS), apela a uma maio isibilidade polí ica da saúde, dando ên ase a que es a de e e epe cussão que na agenda económica, em esul ado não apenas do impac o nega i o da má saúde, mas, ambém, da sua ele ância pa a a p odu i- idade global dos países, que na agenda da jus ic¸a social, conside ando que a saúde é um alo e um di ei o humano5. A Es a égia Saúde 20206 e o c¸a es a isão. «Saúde em odas as polí icas», uma es a égia p econi- zada pela OMS7, implica se o es como os da economia e do emp ego, dos anspo es, da ges ão do e i ó io e da cul u a, da educac¸ão e da in ância, da ag icul u a e da alimen ac¸ão, dos ambien es e da sus en abilidade, po exemplo, o que o na pa icula men e impo an e a a aliac¸ão do impac o na saúde das polí icas dos á ios domínios. Po sua ez, a saúde, em epe cussões sociais e polí icas. A Es a égia Saúde 20206 em e o c¸a a impo ância das ac¸ões ans e sais pa a a saúde e o bem-es a , nos go e - nos e na sociedade («all o go e nmen and all o socie y app oaches»), econhecendo a necessidade de um g ande e o c¸o das capacidades de in e enc¸ão no domínio da saúde pública, no amen e en a izada pelo Comi é Regional da Eu opa, em se emb o de 20128. Com a p og essi a u banizac¸ão e necessidade de espos a a p oblemas específicos ao ní el local, jus ifica-se, cada ez mais, um aumen o da descen alizac¸ão, com e o c¸o das com- pe ências e de meios do pode local pa a a uac¸ão no e i ó io específico, onde as pessoas de ac o i em. A con e ência de O awa9cons i uiu um ma co de e e ên- cia na definic¸ão de unc¸ões-cha e pa a a ingi a saúde como a de capaci a os a o es e as ins i uic¸ões pa a a mediac¸ão em saúde. A pa i de en ão, a saúde é is a como um in es imen o e oma o ma o pa adigma salu ogénico que se ocaliza nas capacidades de esiliência dos indi íduos e dos g upos, p ocu- ando ala anca as po encialidades e os ecu sos exis en es. A saúde em implicac¸ões no modo como as pessoas são e p o s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 3;3 1(1):23–31 25 capazes de lida com as mudanc¸as sociais e económicas e com a possibilidade cole i a de ajus amen o, de e minando a é que pon o conseguem encon a soluc¸ões ap op iadas pa a os seus p oblemas e o alece a sua esiliência, que a ní el indi idual que do g upo social. O ela ó io da «Commission on he Measu emen o Eco- nomic Pe o mance and Social P og ess» (CMEPSP)10 az no a que em si uac¸ões de ápidas mudanc¸as económicas a saúde es á em isco, salien ando que é undamen al exis i em o es sis emas de coesão e de p o ec¸ão social. Reconhecendo que exis e uma es ei a elac¸ão en e o in es imen o no sis ema de saúde e os ganhos em saúde e c escimen o económico e que, ecip ocamen e, a a és do c escimen o económico se p oduzem ganhos em saúde, a Comissão ecomenda aos go e nos que in is am em saúde, endo em con a que es a é uma á ea essencial pa a o c escimen o sus en ado e que, de o ma in eg ada com a educac¸ão e as in aes u u as ísicas, con ibui pa a a qualidade de ida. C ises e esiliência A c ise económica e financei a em epe cussões sob e a saúde, des acando-se os e ei os nega i os na saúde men- al, obse ados a a és do aumen o dos homicídios, dos suicídios, da dep essão, do consumo de álcool e de ou as subs âncias10–12. À medida que se ag a am os cons angimen- os financei os, aumen a a p essão sob e o sis ema de saúde e os ou os sis emas sociais no sen ido de man e em espos- as adequadas às necessidades das populac¸ões. A educ¸ão dos se ic¸os go e namen ais e não go e namen ais coloca ensão na capacidade de os a o es indi iduais e cole i os espon- de em às dificuldades, em que se incluem, com pa icula exp essão, as de acesso aos se ic¸os de saúde. A si uac¸ão de c ise económica acili a a de e io ac¸ão das condic¸ões de abalho, a pe da do es a u o social, a educ¸ão do pode de comp a, a alimen ac¸ão menos saudá el, p o ocando um sen imen o de impo ência em cada ez maio núme o de pessoas. Os e ei os da c ise ag a am o osso das desigualdades sociais, colocando em causa os di ei os humanos. Simul a- neamen e, os cidadãos pe dem a confianc¸a na capacidade de go e nanc¸a pública e na eficácia e anspa ência das democ a- cias ep esen a i as. É de espe a uma maio agilidade das elac¸ões sociais e da solida iedade, a oco ência de al e ac¸ões na es u u a das amílias, o aumen o do andalismo e de ou as o mas de iolência, em g ande medida em esul ado de um c escen e núme o de desemp egados, de pob es e de sem ab igo e da compe ic¸ão po ecu sos pa a sup i as neces- sidades básicas pa a a subsis ência. O aumen o do desemp ego, da pob eza e da exclusão social, que dominam o cená io a ual de g ande pa e dos países eu o- peus, exige dos se o es sociais abo dagens in eg ado as das á ias ace as dos p oblemas. O modelo dos de e minan es sociais da saúde conside a que as polí icas públicas são um dos conjun os de a o es mais impo an es a e em con a, pelo que se o na impo an e pe cebe se as es u u as do pode , sob e udo ao ní el local, as o ganizac¸ões, os mecanis- mos de go e nanc¸a ge al e dos se ic¸os es ão conca enados pa a a ob enc¸ão de esul ados posi i os no bem-es a ge al da populac¸ão e, em pa icula , na sua saúde13. Em Po ugal, a modificac¸ão dos pad ões de ida, a seg egac¸ão espacial, o isolamen o, o dec éscimo de opo uni- dades pa a aumen a o endimen o e ambém a diminuic¸ão de ecu sos do emp ego, con ibuem pa a a eme gência con ínua de no as o mas de ulne abilidade. Em especial, em elac¸ão aos g upos de cidadãos em si uac¸ão de pob eza, o aumen o do cus o de ida, a dificuldade em encon a um local pa a habi a e a necessidade de adoc¸ão de es a égias de au ossubsis ência con ibuem pa a a maio complexidade dos p oblemas, quase semp e mais agudos em con ex o u bano. Cabe eco da que Po ugal é, a ualmen e, um dos países da OCDE com maio isco de c ianc¸as em si uac¸ão de pob eza14. No a ual momen o de c ise, encon a soluc¸ões pa a aze en e ao ag a amen o de condic¸ões sociais e económicas cons i ui um desafio pe manen e à ac¸ão das comunidades e das ins i uic¸ões o mais, do se o público e do se o p i ado, especialmen e dos o ganismos do pode local. Pa a p ocu a as soluc¸ões mais adequadas, o pe cu so na u al, já iniciado em alguns municípios po ugueses, é o de eco e a me o- dologias de in es igac¸ão pa icipada de base comuni á ia (IPBC), po meio das quais se p ocu am iden ifica as o mas mais adequadas de implemen a es a égias ao ní el local, designadamen e no âmbi o da p omoc¸ão da saúde. Na IPBC, os a o es locais são p o agonis as da in es igac¸ão e, pela sua pa icipac¸ão a i a, ão cons uindo o p óp io empowe men . Compe e à comunidade a decisão de quais os p oblemas a es uda em luga de se em os in es igado es ou os finan- ciado es a decidi em de aco do com os seus in e esses. A comunidade de e se en ol ida, ambém, di e amen e na análise, na in e p e ac¸ão de esul ados e nas p opos as de ac¸ão15. Imbu i c ia i idade na ac¸ão Nes e con ex o de mudanc¸a e de ins abilidade social, pa en e ou po encial, con inuam a p e alece , con a o que se ia desejá el, os pa adigmas adicionais de desen ol imen o. As es a égias pa a en en a a c ise são pouco pensadas e pouco pa icipadas no u bilhão da escassez de ecu sos e da p e- mência em encon a soluc¸ões pa a p oblemas agudos. Não é dada a enc¸ão suficien e à necessidade de se cons uí em mecanismos de esiliência social e à c iac¸ão de in aes u u- as que os sus en em. Assim, e ifica-se que a maio pa e das espos as a uais à c ise desp eza a necessidade de «ino ac¸ão social» e as po encialidades de p og amas expe imen ais e obse acionais que já demons a am eficácia. Face a es a o ma « adicional» de in e i , é necessá io in es i na ala ancagem dos ecu sos a ní el local, que p o- mo endo a descobe a de no as o mas de aze as coisas, a a és da c ia i idade e da au o-o ganizac¸ão, que pelo eco- nhecimen o das po encialidades dos indi íduos, dos g upos e das o ganizac¸ões. Sabendo-se que os se o es sociais são mui o ulne á eis à diminuic¸ão do financiamen o, o na-se impo an e aboli as edundâncias, es abelece no os pad ões de abalho, encon a no as o mas de coope ac¸ão e de comunicac¸ão en e os á ios se o es e com as o c¸as i as da comunidade. Pa a se p oduzi o desen ol imen o local é necessá io, pa a além da in eg ac¸ão polí ica e da go e nanc¸a pa icipa i a, aos 26 e p o s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 3;3 1(1):23–31 á ios ní eis, ge a quad os de e e ência capazes de da sig- nificado à ac¸ão. A ino ac¸ão e as soluc¸ões c ia i as eme gem semp e que as pessoas se in eg am plenamen e na comu- nidade, in es em nas elac¸ões de izinhanc¸a, pa icipam na ida local. Os municípios de em es imula o en ol imen o dos cidadãos, em pa icula , ace à necessidade de enca a si uac¸ões no as, sendo cada ez mais econhecido o papel das comunidades nos p ocessos de in es igac¸ão sob e a mudanc¸a social. Quando se p e ende que a mudanc¸a se cons i ua como uma opo unidade de capaci ac¸ão e de cons uc¸ão da esi- liência à ad e sidade cabe salien a , como especialmen e adequada, a IPBC16, em que os memb os da comunidade são p o agonis as da in es igac¸ão e, com isso, acionam o seu p ó- p io desen ol imen o, como a ás e e ido. En e ou as inicia i as p omo o as da capaci ac¸ão dos municípios e das suas populac¸ões nasce am, nos finais da década de 80 e na década de 90 do século xx, a ede das cidades educado as e a ede das cidades saudá eis, espe i amen e. Ambas se apoiam nos concei os da in e disciplina idade e da ans e salidade, nos p incípios do empowe men da pa icipac¸ão e da a aliac¸ão, no espei o e na inclusão das di e enc¸as, na p omoc¸ão da equidade, na esponsabilidade, no desen ol imen o sus en á el e na cidadania democ á ica17,18. Pode local e saúde em Po ugal O egime di a o ial que pe du ou ao longo de mais de 4 déca- das no úl imo século, em que udo e a con olado pelo Es ado (Es ado-P o idência), des esponsabiliza a e minimiza a a capacidade de in e enc¸ão e inicia i a dos cidadãos, desmo- biliza a, ou mesmo punia, qualque en a i a de pa icipac¸ão. A implan ac¸ão da democ acia eio a ibui às au a quias um papel de ges ão em alguns domínios sociais, como a educac¸ão nos p imei os anos de escola idade e a ac¸ão social. A conscien izac¸ão po pa e das au a quias sob e o papel que êm na saúde dos munícipes e as expec a i as que es es passa- am a e ace ca da p o ec¸ão, que conside am se -lhes de ida ao o a em num elenco go e na i o, es á a le a p og essi- amen e a uma maio esponsabilizac¸ão nes e domínio. Os p ofissionais de á ias á eas, os cidadãos e suas o ganizac¸ões êm indo a deb uc¸a -se sob e as ac¸ões e os mecanismos que podem a o ece ou p ejudica a saúde, endo em con a que o Es ado-P o idência es á em declínio e que o pode local e á de assumi a lide anc¸a dos p ocessos conducen es ao bem-es a das populac¸ões que azem pa e do seu e i ó io. O en ol imen o dos municípios nas ques ões adicional- men e en endidas como do se o da saúde es á longe da exp essão que assume nou os países. Só desde há ce ca de duas décadas um núme o ela i amen e pequeno de au a quias se em indo a empenha , explici amen e, nes a e en e da ida dos cidadãos. O en ol imen o, como é de espe a , em implicac¸ões no desenho das polí icas, na go e nac¸ão e na in e enc¸ão di e a. Recen emen e, no âmbi o da Re o ma dos Cuidados de Saúde P imá ios, alguns muni- cípios inicia am a colabo ac¸ão com as Unidades de Saúde Pública na iden ificac¸ão dos p incipais p oblemas de saúde e no planeamen o das in e enc¸ões. A ualmen e, assis e-se, em simul âneo, à con inuac¸ão da implemen ac¸ão da Re o ma que, embo a isando uma maio equidade no acesso e na p oximi- dade dos p es ado es de cuidados aos cidadãos, na linha da con e ência de Alma-A a19, se con on a, ago a, com a a i a p ocu a de con enc¸ão nas despesas do se o , ence ando-se se ic¸os e c iando-se mecanismos de dissuasão da p ocu a. Nes e cená io, su gem inicia i as de algumas au a quias na o e a de se ic¸os al e na i os às populac¸ões, ao mesmo empo que comec¸am a apa ece es udos de a aliac¸ão econó- mica e de impac o que analisam a possibilidade de ges ão dos se ic¸os de saúde po pa e dos municípios20. A c iac¸ão, pela OMS, do mo imen o das cidades saudá eis, em 1992, despe ou, nalgumas au a quias, a on ade de ade- i aos seus p incípios e p á icas, exis indo hoje em Po ugal 29 iden ificadas como «cidades saudá eis», que in eg am a Rede Po uguesa das Cidades Saudá eis21. Ado ando o plane- amen o sis emá ico que en a iza a necessidade de comba e as desigualdades na saúde e a pob eza u bana, es e mo i- men o pugna po uma go e nanc¸a pa icipada e um modelo de abo dagem baseado nos de e minan es sociais, económicos e ambien ais da saúde22. O p oje o de capaci ac¸ão em p omoc¸ão da saúde Com is a a melho comp eende o pano ama nacional quan o à implicac¸ão conscien e das au a quias no domínio da saúde, o Ins i u o Nacional de Saúde Dou o Rica do Jo ge (INSA, I.P.) e a Escola Nacional de Saúde Pública da Uni e sidade No a de Lisboa (ENSP/UNL), no âmbi o do P oje o de Capaci ac¸ão em P omoc¸ão da Saúde (PROCAPS), e e ua am um es udo que in eg ou odos os municípios do país23, na sequência do qual e e luga a con e ência «Comunidades, Au a quias e Saúde» (CAS) que mobilizou p ofissionais de saúde e agen es au á - quicos e que e e o apoio do Al o Comissa iado da Saúde (ACS) e da OMS. À luz dos esul ados da con e ência e de odo o abalho en ão desen ol ido, p e ende-se ago a efle i sob e a conscien izac¸ão e a p epa ac¸ão das au a quias pa a a assunc¸ão da de esa e a p omoc¸ão da saúde no seu pe cu so de in e enc¸ão nes e domínio. O p oje o PROCAPS oi enquad ado nas a ibuic¸ões legais dos o ganismos en ol idos, nomeadamen e das au a quias (a igo 22.◦, da Lei n.◦159/99 de 14 de se emb o), do Minis é- io da Saúde (a igo n.◦2, do Dec e o-Lei n.◦212/2006 de 27 de ou ub o), das Adminis ac¸ões Regionais de Saúde (ARS) (a igo. 3.◦, do Dec e o-Lei n.◦222/2007 de 29 de maio) e dos Ag upa- men os de Cen os de Saúde (ACES) e suas es u u as (a igo 3.◦, do Dec e o-Lei n.◦28/2008 de 22 de e e ei o). Em 2008, deu-se início ao es udo PROCAPS pa a conhece qual a pe cec¸ão das au a quias ace ca das suas compe ên- cias e capacidades na á ea da saúde. Es e es udo e e como obje i os23: • Diagnos ica o hia o exis en e en e a si uac¸ão eal e a dese- já el, al como p e is a no Plano Nacional de Saúde (PNS) 2004-2010, na a uac¸ão dos municípios em p omoc¸ão da saúde e p e enc¸ão da doenc¸a. • Colabo a na iden ificac¸ão de necessidades de capaci ac¸ão de ecu sos humanos (compe ências, ins umen os e edes). e p o s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 3;3 1(1):23–31 27 O pon o de pa ida no lanc¸amen o do es udo oi a o ganizac¸ão de 2 euniões em que pa icipa am 47 écnicos de 22 municípios, pa icula men e sensí eis ao ema da saúde e que es a am en ol idos na Rede Po uguesa das Cidades Sau- dá eis e/ou na Rede Po uguesa das Cidades Educado as, bem como alguns écnicos das au a quias que ha iam colabo ado, alguns meses an es, na discussão dos no os es a u os do INSA, I.P. Pe cec¸ão sob e o papel das au a quias na saúde. Resul ados de uma análise S eng hs, Weaknesses, Oppo uni ies, Th ea s Na segunda eunião oi ealizada uma análise S eng hs, Weak- nesses, Oppo uni ies, Th ea s (SWOT)24 com a pa icipac¸ão daqueles pa cei os pa a ap ecia as con ingências do abalho au á quico em saúde. Os esul ados o am os seguin es: Pon os o es • Expe iência au á quica de abalho em ede. • Disponibilidade de indicado es de qualidade de ida. • Ins umen os de planeamen o (Ca as Educa i as, Pe fis Municipais de Saúde (PMS), Planos Di e o es Municipais (PDM, e c.). Pon os acos • Saúde «escondida» nou as á eas. • Dificuldade em desen ol e pa ce ias com os Cen os de Saúde. • Fal a de dados (indicado es elacionados com a saúde) a ní el da au a quia. • Fal a de ins umen os pa a medi o ní el de saúde a ní el «mic o». • Fal a de écnicos capaci ados (necessá io defini compe ên- cias pa a o mac¸ão) pa a o le an amen o de necessidades em saúde em cada município. Opo unidades • Es abelecimen o de pa ce ias com en idades p i adas e públicas (uni e sidades, se ic¸os de saúde, indús ia a ma- cêu ica, ou as). • Abo dagem «Saúde em odas as polí icas». • Plano Nacional de Saúde (a iculac¸ão do se o da saúde com au a quias, HIA, in e se o ialidade). • T ans e ência de compe ências pa a os municípios: comis- sões municipais de saúde comuni á ia. Ameac¸as • Dificuldade em demons a esul ados em p omoc¸ão da saúde, a cu o p azo ( al a de indicado es in e médios de moni o izac¸ão de in es imen os). • Pouca isibilidade (polí ica) da p omoc¸ão da saúde. Pe cec¸ão sob e o papel das au a quias na saúde. Ques ioná io a ní el nacional Com base na análise SWOT oi ob ida in o mac¸ão pa a o dese- nho de um ques ioná io que pos e io men e oi aplicado a odos os municípios do país, com exclusão das egiões au ó- nomas. Es e eio a se elabo ado no decu so de duas ou as euniões. No início de 2009, p ocedeu-se a uma eunião em que pa icipa am o INSA, I.P (Depa amen o de P omoc¸ão da Saúde e Doenc¸as C ónicas e Depa amen o de Epidemiologia), a ENSP e as 5 ARS. As dimensões do ques ioná io o am es u- u adas de aco do com as suges ões ecebidas e o am ambém incluídas pe gun as sob e as necessidades de o mac¸ão e in o mac¸ão dos p ofissionais das au a quias, a in o mac¸ão de que dispõem sob e a saúde, os hábi os e es ilos de ida sau- dá eis e a sua expe iência em pa icipac¸ão comuni á ia, com as amílias e em p á icas de empowe men . O ques ioná io oi aplicado online, en e os meses de ab il e se emb o de 2009, endo sido ap esen ado o ela ó io dos esul ados em e e ei o de 2010. Foi possí el con a com a pa icipac¸ão de 30% do o al das au a quias do con inen e23. Todas conside a am que o en ol- imen o nas polí icas de P omoc¸ão da Saúde é impo an e (48; 53,9%) ou mui o impo an e (41; 46,1%). Elege am como á eas p io i á ias nes e domínio: a saúde, a ac¸ão social e a educac¸ão. Menciona am que pa a desen ol e in e enc¸ões na á ea da P omoc¸ão da Saúde necessi a iam de mais e bas do Es ado (1.◦), de candida u as a p oje os específicos (2.◦) e de mais p ofissionais de saúde (médicos, en e mei os) (3.◦). As compe ências e e idas como mais necessá ias em P omoc¸ão da Saúde e e em-se a mobiliza os pa cei os ele an es (1.◦), a negocia e cons ui pa ce ias (2.◦), ao abalho em equipa (3.◦), si uando-se as compe ências de ca á e me odológico no undo da abela: Ge i in o mac¸ão e conhecimen o (18.◦), Selecio- na ins umen os de a aliac¸ão (19.◦) e Aplica in es igac¸ão/ac¸ão em si uac¸ões de mudanc¸a (20.◦). Quan o à in o mac¸ão disponí el nas au a quias, apenas 2 dos 37 indicado es elacionados com a saúde es ão disponí eis em 100% (73) das au a quias esponden es (Exis ência de escolas com can ina (. . .) e espac¸os e des com acesso público). Encon o «Comunidades, Au a quias e Saúde» Coligidos os esul ados dos ques ioná ios, o nou-se e iden e o in e esse das au a quias em in e i na saúde. Con ac ou- se o Gabine e Regional da O ganizac¸ão Mundial de Saúde, em Veneza, que se comp ome eu a apoia uma inicia i a em Po - ugal que jun asse p ofissionais de saúde e au a cas. Assim, oi p omo ida a ealizac¸ão do Encon o CAS de âmbi o nacional, que deco eu em Lisboa, em ab il de 2011, com a pa icipac¸ão de ce ca de 200 p ofissionais de saúde e de 150 au a cas, e de p ofissionais de ou os se o es como a educac¸ão e a ac¸ão social, além dos con idados es angei os, ep esen ando a OMS. Es e Encon o e e como obje i os: • Cons ui um comp omisso de a iculac¸ão en e o plane- amen o e a in e enc¸ão au á quica na saúde e os planos de saúde de âmbi o nacional, egional e local, especifi- cando ins umen os e p ocessos, a a és da comp eensão dos ins umen os e mé odos usados pelas au a quias pa a o planeamen o em saúde das comunidades, a definic¸ão de p io idades locais, o desenho e a implemen ac¸ão de in e enc¸ões, a a iculac¸ão in e se o ial e com os se ic¸os 28 e p o s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 3;3 1(1):23–31 de saúde e a a aliac¸ão da e e i idade das in e enc¸ões e do impac o das polí icas au á quicas na saúde. • Conhece as boas p á icas nacionais e in e nacionais de planeamen o au á quico e de a iculac¸ão en e au a quias, se ic¸os de saúde e planeamen o nacional/ egional em saúde. • Desen ol imen o da capacidade das au a quias pa a p o- mo e a saúde, bem como o alece essa capacidade e pe mi i a sua a aliac¸ão. Com base nos esul ados do es udo PROCAPS, nas conclu- sões das euniões com as ARS e de aco do com o pa ece dos a o es-cha e chamados à o ganizac¸ão do CAS, es abelece am- se os emas pa a 4 wo kshops: 1. Como e o c¸a o abalho dos cuidados de saúde p imá ios e das au a quias pa a ob enc¸ão de ganhos em saúde? 2. Melho in o mac¸ão, melho decisão, melho saúde: como se a iculam e coope am as di e en es pa es in e essa- das dos ní eis nacional, egional e local, pa a uma melho obse ac¸ão e planeamen o em saúde? 3. Pensa global, agi localmen e: como coo dena melho a go e nance a ní el nacional, egional e local pa a in e enc¸ões locais mais capazes? 4. Faze melho com o que se em: como analisa e a alia as polí icas e as es a égias nacionais egionais e locais pa a a educ¸ão das desigualdades em saúde? Os wo kshops con a am, cada um, com a pa icipac¸ão de ce ca de 50 p ofissionais. P incipais conclusões dos wo kshops: • O econhecimen o da pouca pa icipac¸ão e do en ol imen o da comunidade. • A impo ância do papel do Conselho na Comunidade pela ep esen a i idade comuni á ia social e ele ância das compe ências na omada de decisão. • A necessidade de pa ilha de esul ados e de conhece os ing edien es-cha e pa a o sucesso dos p oje os com impac o posi i o na comunidade e conhece a o es de insu- cesso. • A impo ância de se c ia um g upo es a égico nacional que defina uma es a égia única pa a a in o mac¸ão em saúde, as necessidades de in o mac¸ão a cada ní el, defini e con- sensualiza e mos e concei os, ha moniza e a icula os di e en es ní eis. (No a: oi assumido um comp omisso pela DGS na melho ia da qualidade de in o mac¸ão em saúde, pela ACSS, IP, na inclusão de indicado es de mo bilidade ao ní el dos cuidados de saúde p imá ios e pelo INSA, IP, na disponibilizac¸ão de ins umen os e mé odos de a aliac¸ão em saúde). • De e se a ibuída ao cidadão maio pa icipac¸ão a i a, pode de decisão, coope ac¸ão e a aliac¸ão. • De e se desen ol ida uma no a cul u a de saúde, capaz de en ol e e omen a a confianc¸a, minimizando as elac¸ões assimé icas de pode . • Há que abalha pa a uma e dadei a pa ce ia no sis ema de saúde. • De e se p omo ida a cidadania em saúde e o c¸ando, p incipalmen e, o en ol imen o público dos jo ens, numa dinâmica que in eg e a p oduc¸ão e a pa ilha de in o mac¸ão e o conhecimen o (li e acia em saúde). • A impo ância de as au a quias in es i em no desen ol i- men o da saúde, aumen ando o capi al social, diminuindo a exclusão social, as desigualdades na saúde, p omo endo o desen ol imen o socioeconómico, en e ou os. • É necessá io desen ol e um modelo de in e enc¸ão local, em que sejam definidos caminhos comuns, com en oque nos de e minan es sociais. Con ibu os dos especialis as da O ganizac¸ão Mundial de Saúde E io Ziglio, di e o do Gabine e da OMS-Eu opa22, ap esen ou o que conside a se em os 5 p incipais p oblemas de saúde: o aumen o da iniquidade em saúde; necessidades de in es i- men os mais equilib ados («con inuamos mais ocados no a amen o e no indi íduo do que na p omoc¸ão da saúde e na populac¸ão»); necessidade de e o c¸a o papel dos sis e- mas de saúde; consis ência de ac¸ão em saúde em conjun o com os ou os se o es (impo ância da consis ência nos di e- en es ní eis de in e enc¸ão em saúde); melho go e nanc¸a aos ní eis da coope ac¸ão, da coo denac¸ão (ajus e de polí icas se o iais) e de in eg ac¸ão de polí icas. Apon ou, ace a es es p oblemas, 5 medidas p incipais a oma : 1. Capaci a (nacional/local), ou seja, aumen a o know-how dos p ofissionais. 2. Ge i os sis emas de uma o ma in eg ada e não p omo e apenas in e enc¸ões isoladas. 3. Diminui a o es de isco, diminui as condic¸ões de isco e maximiza os ecu sos locais. 4. Reposiciona a saúde em e mos de desen ol imen o ao ní el local. 5. Maximiza os ecu sos da comunidade local. A pa icipac¸ão dos au a cas nes e encon o oi e elado a da sua pe spe i a e p eocupac¸ões mais p emen es. Um ele- men o da Associac¸ão Nacional de Municípios Po ugueses comen ou: «Ainda que a saúde seja um di ei o cons i ucionalmen e consag ado e uma esponsabilidade do Es ado, con inuam- se a e ifica o es es angulamen os no acesso à saúde; exis e uma e iden e diminuic¸ão da o e a dos se ic¸os de saúde jun o das populac¸ões... es ando os municípios limi ados nas suas ac¸ões.». E idenciou, ainda, que «É necessá io melho a a ges ão dos nossos ecu sos, não podendo es a ges ão fixa -se apenas na educ¸ão de cus os, pois des a o ma coloca emos em isco acesso e qualidade dos se ic¸os!». Ha y Bu ns, Di e o -Ge al da Saúde da Escócia25, e idenciou que azemos uma abo dagem baseada em défices de saúde, ocada nos p oblemas e no desen ol imen o de se ic¸os pa a colma a es es p oblemas, e e indo que exis e uma obsessão pela pa ogénese em de imen o da salu ogénese. Reco dou que uma abo dagem com base na in e enc¸ão em locais específicos (asse s app oach) se em e elado como um g ande po encial, e ificando-se que quando o oco se e p o s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 3;3 1(1):23–31 29 es abelece no que es á disponí el nas comunidades, em ez de se concen a naquilo que ela não em, ou seja, nas suas necessidades, a capacidade dessa comunidade pa a lida com essas necessidades é significa i amen e maio . Reflexões e p opos as O P oje o de Capaci ac¸ão em P omoc¸ão da Saúde O es abelecimen o da coope ac¸ão, em ede, en e as au a - quias, bem como a iden ificac¸ão de p á icas exempla es que sejam sis ema icamen e disseminadas, a a és de p oces- sos in e a i os, de e á cons i ui duas das dimensões do in es imen o a aze , al como apon am as conclusões dos wo kshops do Encon o CAS, desen ol ido no âmbi o do PRO- CAPS, da inicia i a do INSA, I.P., em colabo ac¸ão com a ENSP/UNL. O p oje o PROCAPS o nou e iden e que o incen i o ao abalho a ní el local, sob uma me odologia de in es igac¸ão e de planeamen o pa icipados, é um impo an e in es- imen o pa a a adequac¸ão das espos as às necessidades locais. A es e p opósi o, cabe e e i que o modelo de IPBC p opo ciona o desen ol imen o de capacidades dos cidadãos e o alece, ambém, a es u u a das suas o ganizac¸ões16,26,27. A ualmen e, o planeamen o local é ainda o ien ado pa a a «p oduc¸ão do plano» em ez de se cons i ui como um p ocesso de empowe men cole i o. O planeamen o de e assumi um papel ele an e pa a o na conc e a a na u- eza da ac¸ão, com is a ao desen ol imen o, en endido como uma «mudanc¸a in encional», pa a além das unc¸ões adicionais28. Os municípios, como ins umen os do pode local, de em se capazes de implemen a polí icas que p omo am a qua- lidade de ida, a capacidade de emp eendedo ismo e a esiliência das populac¸ões. Po se cons i uí em como um ní el de in e enc¸ão p óximo das comunidades, êm a possibi- lidade de melho comp eensão dos enómenos, das es u u as e dos mecanismos subjacen es às dinâmicas locais. No en an o, é equen e que a sua es u u a bu oc á ica e hie- a quizada dificul e uma abo dagem flexí el, esponsi a e planeada aos p oblemas e desafios. Nes e domínio, o na-se impo an e a o mac¸ão dos seus p ofissionais pa a a aquisic¸ão de compe ências na u ilizac¸ão de me odologias pa icipa i- as no âmbi o da in e enc¸ão em saúde e nou os domínios sociais e ambien ais. O ac o de mui os pa icipan es no PROCAPS e em eco- nhecido a impo ância de uma linha de base comum que dê supo e à sua in e enc¸ão coe en e e mais a i a em p omoc¸ão da saúde apon a pa a a necessidade de uma maio ap oximac¸ão en e os se o es au á quico e da saúde e o mundo académico. O PROCAPS ap esen a um g ande po encial de aplicac¸ão e de e oluc¸ão, podendo i a en osa -se num modelo pa i- cipado de diagnós ico-in es igac¸ão-ac¸ão-a aliac¸ão como, po exemplo, o PRECEDE-PROCEED29,30 usado em mui os países e luga es do mundo pa a diagnos ica e planea in e enc¸ões de base comuni á ia e como es a égia de capaci ac¸ão pa a p omo e a qualidade de ida. A p omoc¸ão da saúde e o desen ol imen o local Um possí el e e encial a explo a pode á se o que se suge e na figu a 1. Es e esquema baseia-se nas eo ias do compo amen o, na li e a u a sob e a go e nanc¸a u bana, no planeamen o em p omoc¸ão da saúde, nos de e minan es do bem-es a e es u- dos e expe iências no âmbi o da c ise e dos seus e ei os na saúde e na qualidade de ida. Além do modelo PRECEDE-PROCEED, es a p opos a em, ambém, em con a: - Índice Cí ico que é usado na a aliac¸ão da capacidade da comunidade pa a lida com no os desafios com ecu so a p ocessos pa icipados de esoluc¸ão de p oblemas31. - Modelo de Goodman usado pa a explica a capaci ac¸ão da comunidade e p o idencia a base pa a a sua medic¸ão32. - Quad o concep ual da Comissão dos De e minan es Socais da Saúde da OMS usado pa a explica as desigualdades em saúde e os de e minan es sociais da saúde33. - Modelo concep ual de Ge man e Wilson da capacidade o ga- nizacional pa a o desen ol imen o da comunidade34. - Modelo salu ogénico de An ono sky35. A localidade É sabido que as localidades cons oem a sua especificidade a pa i de p ocessos de in e ac¸ão, a iculac¸ão, elac¸ões sociais, expe iências e en endimen os em cop esenc¸a. Uma locali- dade é a esul an e de um conjun o a iculado de momen os que p oduzem um sen ido de luga , c iando consciência dos lac¸os que se es abelecem com o mundo mais as o e não um e i ó io odeado de limi es e on ei as. As localidades não possuem uma única iden idade e, po isso, es ão echeadas de di e enc¸as e de confli os in e nos. A sua especificidade de i a do ac o de ela ep esen a uma mis u a dis in a de elac¸ões sociais cuja jus aposic¸ão p oduz e ei os únicos, na sua acumulac¸ão com a his ó ia do luga em que se inse e. Es e en endimen o pe mi e econhece o sen ido do que é «local» e «global» e que em como esul ado um núme o ele an e de implicac¸ões pa a a go e nanc¸a. Os municípios de e ão pode coo dena , de o ma e e i a, as á ias e en es da ida no seu e i ó io, a ní el social, educa i o e cul u al36. A abo - dagem pela p omoc¸ão da saúde o ien a-se po es imula as in e aces en e os di e en es ní eis de go e nanc¸a, de a o es e o ganizac¸ões de ou os se o es, cabendo aos p ofissionais de saúde um papel de ca alisado es des a dinâmica. Es a linha de pensamen o é econhecida pelas edes eu o- peias das Cidades Saudá eis e das Cidades Educado as que eafi mam a impo ância da ac¸ão ao ní el local e os lac¸os en e o planeamen o u bano, a e i o ializac¸ão, os espac¸os e des, a educac¸ão, a habi ac¸ão, os anspo es, a coesão social e a saúde nos bai os. Saúde, qualidade de ida e pa ilha de esponsabilidades No caso da saúde, os p oblemas, an e io men e mui o oca- lizados nas mudanc¸as de compo amen os, de e ão se abo dados pelos seus de e minan es p incipais, o que exige o en ol imen o de ou os se o es na saúde e a a aliac¸ão 30 e p o s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 3;3 1(1):23–31 Qualidade de ida Si uação de pa ida/si ua ção de chegada Con ex o (Socia l, e conó mico, cul u al, educacio nal, saúde, segu ança alimen a / ood secu i y , aba lho, ambie n e ísi co,...) Compo amen os (Pa icipa ção e e i a, inicia i as lo cais – com uni á ias, O gani zações públicas e p i adas, Go e nos, …) Val o es (Recip ocidade, s olida i edade , con ian ça, …) Fa o es mediado es - subs a o pa a a a ção e ea ção P edispo nen es (P on idão, esil iênci a, empowe men , au o-e icácia, capi al humano, capi al social, …) Re o ço (Reconheci men o públi co, g a i icações, boas p á i cas dissemin ação, econheci men o da lide ança da comunid ade, …) Capaci an es (Opo unidades pa a a ino ação, pa icipaçã o, aquisição de compe ências, ...) Qualidade das polí icas locais (O ien aç ão pa a a p omoção da s aúde, esponsi idade, anspa ência, e quidade, inclus ão, e e i idade , e iciência, pa icipação, …) Sis emas egulado es (Quad o legal, moni o ização e a a liaçã o, pa icipadas...) Go e nan ça pa a o desen ol ime n o humano (Co-p odução e pa ilha de espons abilidades en e os se o es p i ado e público, i n eg ação da di e sida de cul u al, oco nas necessidades, p omo ção do emp een dedo ismo. ..) Figu a 1 – P opos a de e e encial pa a a p omoc¸ão da saúde e desen ol imen o local. do impac o das suas polí icas e ac¸ões na mesma. Hoje, a colabo ac¸ão in e se o ial significa as ac¸ões dos á ios se o- es, e en ualmen e, em colabo ac¸ão com o se o da saúde37. A a aliac¸ão do impac o na saúde das polí icas dos á ios domí- nios é de pa icula impo ância, pois, ao cla ifica em-se as ligac¸ões en e polí icas e ac¸ões, de e minan es sociais e con- sequências, es á-se a con ibui pa a melho a a capacidade da omada de decisão polí ica baseada na e idência38. O p ocesso de omada de decisão, sendo um aspe o c í- ico de odo o sis ema comuni á io, assume g ande ele ância quando o oco é a saúde da comunidade. Melho a a saúde de um g upo populacional eque polí icas p omo o as da saúde39 c iadas de aiz com esse p opósi o. Pa a que se consiga melho a a qualidade de ida das populac¸ões e o ná-las mais ap as e empenhadas em deci- di sob e o seu des ino, é essencial, do pon o de is a da e e i idade mas ambém da é ica, que seja ga an ido o es- pei o pelos di ei os humanos e pelas di e enc¸as, assegu ando mecanismos que acili em a pa icipac¸ão de odos nos p oces- sos de decisão. Assim, po exemplo, se es i e em pe spe i a o delineamen o de in e enc¸ões cujo obje i o seja o aumen o da coesão e do capi al social numa dada comunidade e cul- u a, é necessá io comp eende o que é p eciso muda e como. Es a ideia de e, especialmen e, se ida em con a no desenho e implemen ac¸ão de polí icas di ecionadas que a aumen a a inclusão dos g upos mais ulne á eis, como as c ianc¸as, as amílias monopa en ais, os desemp egados, os idosos, que a in eg a os imig an es. As alianc¸as en e os deciso es polí icos, as comunidades pelas quais são « esponsá eis», os p ofissionais e o mundo académico são undamen ais pa a que se encon em as es a- égias capazes de p omo e , localmen e, a coesão social e consegui um uncionamen o cole i o eficaz. Só com a implicac¸ão e a o mac¸ão, em con ex o, dos á ios a o es e a on ade polí ica pa a da espos a cabal às necessidades das populac¸ões se pode ga an i a adequac¸ão das medidas e a sus en abilidade dos p ocessos. Uma comunidade saudá el, po na u eza, é do ada de uma ma iz de unidades sociais que pe mi em a pa icipac¸ão e a colabo ac¸ão. É pelos p incípios da pa icipac¸ão, do empowe - men , da co esponsabilidade e da anspa ência na p es ac¸ão de con as que as comunidades de em cons ui o seu p óp io des ino, os polí icos da espos as adequadas às si uac¸ões, e, em conjun o, c ia em a confianc¸a necessá ia ao c escimen o do capi al social e à sus en abilidade dos in es imen os. Es a é ambém a base que explica a ligac¸ão en e a democ acia e a p omoc¸ão da saúde. Confli o de in e esses Os au o es decla am não ha e confli o de in e esses. b i b l i o g a i a 1. Mach eld H, G een L, an de Ho s H, Jadad AR, Leona d B, Lo ig K, e al. Towa ds a new concep o heal h. BMJ. 2011;343:d4163. 2. Hall PA, Lamon M, edi o s. Success ul socie ies: how ins i u ions and cul u al epe oi es a ec heal h and capabili ies. New Yo k: Camb idge Uni e si y P ess; 2009. 3. UNDP. Good go e nance and sus ainable and human de elopmen : A UNDP policy documen . New Yo k: Uni ed Na ions De elopmen P og am; 1997. e p o s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 3;3 1(1):23–31 31 4. UNDP. Human de elopmen epo 2010: sus ainabili y and equi y: a be e u u e o all. New Yo k: Palg a e Macmillan; 2011. 5. WHO. Go e nance o heal h in he 21s cen u y: a s udy conduc ed o he WHO Regional O fice o Eu ope. Baku, Aze baijan: Wo ld Heal h O ganiza ion; 2011. 6. WHO. 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