A formação de profissionais de saúde para a prevenção de lesões musculoesqueléticas ligadas ao trabalho a nível da coluna lombar: uma revisão sistemática

r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 4;3 2(1):89–105 www.elsevier.pt/rpsp Artigo de revisão A formac¸ão de profissionais de saúde para a prevenc¸ão de lesões musculoesqueléticas ligadas ao trabalho a nível da coluna lombar: uma revisão sistemática Margarida Nevesa,∗e Florentino Serranheirab,c aCentro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Hospital Egas Moniz, Lisboa, Portugal bEscola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal cCMDT – Centro de Investigac¸ão da Malária e outras Doenc¸as Tropicais – Saúde Pública, Lisboa, Portugal informação sobre o artigo Historial do artigo: Recebido a 28 de fevereiro de 2013 Aceite a 13 de janeiro de 2014 Palavras-chave: Lesões musculoesqueléticas Profissionais de saúde Enfermeiros Mobilizac¸ão de doentes Programas de formac¸ão Ergonomia r e s u m o A morbilidade associada às lesões musculoesqueléticas ligadas ao trabalho (LMELT) da coluna lombar é estimada em 0,8 milhões de DALYS em todo o mundo, constituindo a maior causa de absentismo profissional. Os profissionais de saúde são um grupo vulnerável à ocorrência destas patologias, em particular aqueles que mobilizam diariamente os doentes. Perante a necessidade de prevenir as LMELT e face à imutabilidade da situac¸ão de trabalho, observa-se uma aposta na implementac¸ão de programas de formac¸ão dos profissionais de saúde sobre técnicas de mobilizac¸ão de doentes. O objetivo deste estudo é identificar as principais intervenc¸ões descritas na bibliografia sobre o impacto da formac¸ão dos profissionais de saúde na mobilizac¸ão de doentes, nomeadamente enfermeiros, de modo a analisar os contributos para a prevenc¸ão de LMELT a nível da coluna lombar. Realizou-se uma revisão sistemática segundo a metodologia do Prisma Statement®nas bases de dados PubMed, Web of Science, B-On, JSTOR, Science, Nature, Scielo e IndeX, no período de 1998-2011, em português, inglês e francês. Foram identificados 79 artigos através dos descritores «profissionais de saúde» (health personnel OR health care workers), «enfermeiros» ou outras expressões associadas a enfermagem (nurses OR nurs*), lesões da coluna vertebral (low back pain OR spinal/Spin* cord injuries), movimentac¸ão de doentes (moving and lifting patients OR handling patients OR patient handling task), capacidade física (physical activity OR physical fitness) e intervenc¸ão educacional (educational intervention OR training intervention). Após triagem e avaliac¸ão da qualidade dos estudos foram selecionados 11. Verificou-se que não existe evidência científica que suporte o investimento em programas de formac¸ão/informac¸ão dos profissionais de saúde acerca das técnicas de mobilizac¸ão de doentes com o intuito de prevenir as LMELT a nível da coluna lombar. Constatou-se que os programas de intervenc¸ão multifatorial, apoiados numa abordagem sistémica e integrada, são mais efetivos na prevenc¸ão das LMELT. © 2013 Escola Nacional de Saúde Pública. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. ∗Autor para correspondência. Correio eletrónico: mar[email protected] (M. Neves). 0870-9025/$ – see front matter © 2013 Escola Nacional de Saúde Pública. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2014.01.001 90 r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 4;3 2(1):89–105 The health professionals training for preventing work-related musculoskeletal disorders of the lumbar spine: A systematic review Keywords: Work-related musculoskeletal disorders Healthcare professionals Nurses Handling patients Training programmes Ergonomics a b s t r a c t Morbidity from work-related musculoskeletal disorders (WRMSD) is estimated to be around 0.8 million DALYS worldwide and is the main cause of absenteeism from work. Healthcare professionals are one of the most vulnerable groups to those disorders, namely those moving and handling patients everyday. In view of the need to prevent WRMSD and the inability to change working conditions, there is a clear reliance on the implementation of programmes to train health professionals in patient mobilisation techniques. The aim of this study was to focus on the main interventions described in the bibliography concerning the impact of healthcare professional training on patient handling, more specifically nurses, with regard to helping to prevent WRMSD of the lumbar spine. A systematic review was conducted according to the Prisma Statement®method based on data from PubMed, Web of Science, B-On, JSTOR, Science, Nature, Scielo and IndeX, between 1998 and 2011, in Portuguese, English and French. 79 articles were found with the following search terms: health personnel OR health care workers, nurses OR nurs*, low back pain OR spinal/Spin* cord injuries, moving and lifting patients OR handling patients OR patient handling task, physical activity OR physical fitness and educational intervention OR training intervention. After screening and assessing the quality of the studies, 11 were selected and analysed. There is no scientific evidence to warrant investment in programmes focused on healthcare professional training/information on patient mobilization techniques to prevent musculoskeletal disorders of the lumbar spine. Multifactorial intervention programmes based on systemic and integrative components are more effective in WRMSD prevention. © 2013 Escola Nacional de Saúde Pública. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introduc¸ão A mobilizac¸ão manual de cargas representa um peso importante na sociedade em geral, nas organizac¸ões e para os próprios trabalhadores porque afetam a populac¸ão em idade ativa, contribuem para o aumento do absentismo laboral, para a diminuic¸ão da produtividade e da qualidade de vida dos trabalhadores1,2. A atividade dos profissionais de saúde implica exposic¸ões a uma variedade de fatores de risco que podem contribuir para o aparecimento e desenvolvimento de lesões musculoesqueléticas ligadas ao trabalho (LMELT)3,4. Nesse contexto, a mobilizac¸ão de doentes é muito frequente e envolve a realizac¸ão de uma tarefa complexa com exigências marcadamente motoras, frequentemente em sobrecarga do sistema musculoesquelético5. De acordo com os dados estatísticos do Bureau of Labor Statistics6, a profissão de enfermagem destaca-se entre as ocupac¸ões fortemente associadas à prevalência de LMELT. A incidência anual de dores da coluna lombar entre os enfermeiros que mobilizam doentes é de 40-50%7e a prevalência ao longo da vida é de 35-80%8. Há também registos segundo os quais os enfermeiros apresentam mais 30% de dias de trabalho perdidos devido a problemas lombares que a populac¸ão em geral9. Nos Estados Unidos da América, a patologia musculoesquelética entre os enfermeiros é de cerca de 72,5%, em pelo menos uma região corporal. Destes, 15,8% apresentam sintomas simultaneamente nas regiões lombar, pescoc¸o e ombros10. Em Portugal, um recente estudo realizado a nível nacional no qual participaram 2.140 enfermeiros revelou uma elevada prevalência de sintomas auto referidos no último ano, nomeadamente a nível da coluna lombar (60,6%), da coluna torácica (44,5%) e da coluna cervical (48,6%)11. Vários autores referem que a formac¸ão dos profissionais de saúde sobre mobilizac¸ão de doentes tem sido, ao longo dos últimos anos, a estratégia principal (senão a única) para prevenir a ocorrência de lesões musculoesqueléticas da coluna lombar ligadas ao trabalho7,12–14. A eficácia deste tipo de programas de intervenc¸ão tem igualmente sido questionada em diversos estudos7,15,16 que, no essencial, apontam a necessidade de adotar abordagens sistémicas na prevenc¸ão das LMELT neste grupo profissional17–19. Na prática verifica-se que as situac¸ões de trabalho se mantêm inalteradas e/ou imutáveis. As limitac¸ões económicas continuam a ser referidas como o principal obstáculo para a implementac¸ão de estratégias ou procedimentos que impliquem, por um lado, a alterac¸ão dos recursos humanos alocados, bem como a aquisic¸ão de novos equipamentos, por outro, a reformulac¸ão e reorganizac¸ão dos espac¸os que permitam a realizac¸ão correta das técnicas de mobilizac¸ão de doentes. Nas unidades de saúde só recentemente se comec¸ou a evidenciar a necessidade de adequar a configurac¸ão do local de trabalho e os equipamentos às características dos trabalhadores20. Nas unidades de saúde portuguesas, de construc¸ão antiga (na sua maioria), é frequente os profissionais de saúde terem de desempenhar as suas func¸ões em espac¸os limitados e inadaptados que obrigam à alterac¸ão dos procedimentos mais adequados de mobilizac¸ão do doente, assumindo posturas extremas com aplicac¸ão de forc¸a em r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 4;3 2(1):89–105 91 desvantagem mecânica na realizac¸ão das suas tarefas, como as de higienes e as transferências, entre outras. Subsiste, assim, a convicc¸ão de que o reduzido número de profissionais de saúde, a pressão organizacional com elevados objetivos de produc¸ão e as inadequadas dimensões físicas dos espac¸os hospitalares constituem os principais elementos que, no essencial, contribuem para a realizac¸ão de más práticas que colocam em risco os profissionais de saúde durante a prestac¸ão de cuidados, assim como os doentes20. Em síntese, nos contextos de trabalho prevalece a implementac¸ão de programas de formac¸ão profissional como a única forma de contribuir para a prevenc¸ão de LMELT. Tal deve-se, por certo, a ser uma medida fácil de implementar, custo-efetiva e tempo efetiva14 (mas com resultados dúbios), o que leva a questionar o investimento neste tipo de programas, assim como nos seus resultados. Metodologia O objetivo principal deste estudo foi analisar o impacto da formac¸ão e informac¸ão dos profissionais de saúde sobre mobilizac¸ão de doentes, nomeadamente enfermeiros, na perspetiva da prevenc¸ão de LMELT a nível da coluna lombar. Optou-se por uma revisão sistemática da bibliografia por ser um método preciso e fiável, que permite sintetizar um substantivo conjunto de informac¸ão com evidência científica. Seguiu-se a metodologia do Prisma statement®, de acordo com as instruc¸ões de elaborac¸ão referidas por Liberati et al.21. A pergunta de investigac¸ão foi elaborada com base na metodologia Population, Intervention, Control, Outcomes, Study design (PICOS), sendo a seguinte: Será que os efeitos da formac¸ão sobre a mobilizac¸ão de doentes, com ou sem programas de melhoria da capacidade física, previnem a incidência de lesões musculoesqueléticas ligadas ao trabalho a nível da coluna vertebral nos profissionais de saúde, nomeadamente nos enfermeiros? A identificac¸ão da bibliografia pertinente baseou-se numa pesquisa nas bases de dados PubMed, Web of Science, B-On, JSTOR, Science, Nature, Scielo e IndeX e também no Google Académico. Os descritores da pesquisa circunscreveram-se às variáveis que decorrem da pergunta de investigac¸ão. Utilizaram-se expressões como «profissionais de saúde» (health personnel OR health care workers), «enfermeiros» ou outras expressões associadas a enfermagem (nurses OR nurs*), bem como lesões da coluna vertebral (low back pain OR spinal/Spin* cord injuries), movimentac¸ão de doentes (moving and lifting patients OR handling patients), capacidade física (physical activity OR physical fitness) e intervenc¸ão educacional (educational intervention OR training intervention). Iniciou-se a pesquisa na base de dados PubMed por ter a aplicac¸ão Thesaurus. Foi posteriormente repetida a pesquisa, de modo idêntico, nas restantes bases de dados. Pesquisaram-se estudos realizados nos últimos 15 anos (período 1996-2011) em português, inglês e francês. A selec¸ão dos estudos foi feita em 2 etapas: triagem e avaliac¸ão da qualidade dos estudos. A triagem foi feita por 2 revisores, de forma independente, através de lista de verificac¸ão dos critérios de elaborac¸ão da pergunta de investigac¸ão – Populac¸ão: profissionais de saúde; Intervenc¸ão (exposic¸ão): formac¸ão sobre mobilizac¸ão de doentes, exclusiva ou não, com ou sem programas da melhoria Tabela 1 – Lista de verificac¸ão dos critérios de elegibilidade Item avaliado Validade interna O objetivo é claro e apropriado? O estudo está claramente definido? Selec¸ão dos participantes (viés de selec¸ão) Estudos caso-controlo: os grupos de casos e de controlos são extraídos de populac¸ões comparáveis? Grupos e critérios de inclusão estão bem e claramente definidos? Os participantes são em número suficiente para minimizar o efeito do acaso? Estudos de coorte: os fatores de exposic¸ão estão claramente definidos? Os grupos expostos e não expostos são extraídos de populac¸ões comparáveis? Os participantes são em número suficiente para minimizar o efeito do acaso? Variáveis de confundimento As principais variáveis de confundimento estão identificadas e são tidas em conta no desenho do estudo e na análise dos dados (p. ex. uso das técnicas de aleatorizac¸ão, restric¸ão, emparelhamento, estratificac¸ão)? Resultados Os resultados são precisos (verificar intervalo de confianc¸a, estimac¸ão do risco)? Validade externa Os resultados do estudo aplicam-se a pessoas que não participam nele? Fonte: Neves22. da capacidade física; Controlo (grupo de): profissionais de saúde que não participaram em programas de formac¸ão; Outcomes (resultados): queixas, sintomas ou lesões musculoesqueléticas a nível da coluna vertebral; Study design (tipo de estudo): estudos exploratórios, qualitativos ou quantitativos, observacionais, descritivos, ou experimentais, transversais, longitudinais, retrospetivos, estudos de caso-controlo ou de coortes. Foi utilizada a estatística Kappa com o intuito de avaliar o grau de concordância entre as avaliac¸ões dos revisores perante cada artigo. Os resultados revelaram que relativamente à populac¸ão, intervenc¸ões, controlo e resultados (outcomes) a concordância entre os revisores é moderada (k = 0,545; k = 0,550; k = 0,533; k = 0,537, respetivamente). Relativamente ao tipo de estudo a concordância é substancial (k = 0,629) e no que respeita à selec¸ão para a fase seguinte é igualmente moderada (k = 0,573). Foi realizada reunião entre os revisores para identificac¸ão dos motivos da discordância em 12 artigos (que suscitavam dúvidas) e decisão sobre a sua integrac¸ão (ou não) na revisão sistemática, tendo-se chegado a um consenso em 11 artigos. O passo seguinte consistiu na avaliac¸ão da qualidade dos estudos. Esta foi determinada através da aplicac¸ão de lista de verificac¸ão que contemplou os critérios de elegibilidade22, nomeadamente, a validade interna, a selec¸ão dos participantes (viés de selec¸ão), as variáveis de confundimento, a validade dos resultados (interna) e a validade externa. A lista de verificac¸ão dos critérios de elegibilidade dos artigos (tabela 1) foi construída com base em outras listas de verificac¸ão mais complexas e já testadas, nomeadamente do 92 r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 4;3 2(1):89–105 Artigos identificados através da pesquisa nas bases de dados PubMed, Web of Science, B-On, JSTOR, Science, Nature, Scielo e IndeX, (n = 76) Artigos identificados através de outras fontes: google académico (n = 22) Triagem Inclusão Elegibilidade Identificação Artigos após serem removidos os duplicados (n = 79) Artigos triados (critério PICOS) (n = 18) Artigos com texto completo para aplicação dos critérios de elegibilidade (n = 12) Estudos incluídos na síntese qualitativa (n = 11) Excluído 1 artigo por se tratar do mesmo estudo já identificado através de outro11 Artigos excluídos (n = 63) Figura 1 – Diagrama do processo de revisão sistemática. The guidelines manual do National Institute for Health and Clinical Excellence e do Critical Appraisal Skills Programme do Public Health Resource Unit. Foi posteriormente validada facialmente pelos revisores do estudo antes de se proceder à sua aplicac¸ão. A figura 1 ilustra a dinâmica do processo de identificac¸ão e selec¸ão dos artigos para análise. A revisão sistemática incide nos resultados dos 11 artigos considerados elegíveis para a fase seguinte, nomeadamente, os estudos de Black et al., Daynard et al., Hartvigsen et al., Hignett et al., Hodder et al., Lim et al., Nelson et al., Nussbaum et al., Schibye et al., Warming et al., Yassi et al. e Johnsson et al.12,13,17,23–31. Resultados Constatou-se que a variável «formac¸ão» assume diversas formas de acordo com o contexto e orientac¸ão dos estudos, havendo necessidade de organizar os resultados em 4 grupos, para melhor sistematizac¸ão: a) Estudos com programa de formac¸ão exclusiva sobre mobilizac¸ão de doentes (tabela 2); b) Estudos com programa de formac¸ão sobre mobilizac¸ão de doentes e programa de exercício físico (tabela 3); c) Estudos com programa de formac¸ão sobre mobilizac¸ão de doentes e introduc¸ão de equipamento mecânico de apoio à mobilizac¸ão de doentes (tabela 4); d) Estudos com programa de intervenc¸ão multifatorial (tabela 5). Os resultados encontrados estão evidenciados nas tabelas 2–5. Discussão dos resultados A mobilizac¸ão dos doentes apresenta-se como uma frequente rotina diária dos profissionais de saúde, nomeadamente dos enfermeiros, assistentes operacionais e fisioterapeutas. A atividade é complexa com diversas exigências e implica, habitualmente, uma elevada carga física com repercussões no sistema musculoesquelético, que, também frequentemente, excede as capacidades individuais dos intervenientes, em particular biomecânicas. Optou-se pela abordagem qualitativa, essencialmente descritiva e interpretativa dos diversos estudos que fizeram parte da presente revisão sistemática devido fundamentalmente à sua heterogeneidade, que se observa a nível do desenho de investigac¸ão (estudos observacionais, transversais, longitudinais, com ou sem componente comparativa e com medidas repetidas no tempo), dos métodos estatísticos (qui-quadrado, Anova, entre outros), dos grupos profissionais (maioritariamente enfermeiros), instrumentos de recolha de dados (questionários, instrumentac¸ão), e por consequência das variáveis estudadas e resultados obtidos. É ainda importante fazer uma pequena referência à comparac¸ão entre os resultados obtidos com a estatística Kappa no seguimento do estudo. Julga-se que a moderada concordância obtida se deveu à influência dos artigos que suscitaram dúvidas, mais uma vez devido à sua elevada heterogeneidade no contexto da revisão sistemática e respetivos critérios de inclusão. Assim, como os resultados se encontravam mais próximos do limite superior do intervalo da classificac¸ão «concordância moderada» (k = 0,410,60), considerou-se que existia consenso aceitável entre os r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 4;3 2(1):89–105 93 Tabela 2 – Resultados dos estudos com programa de formac¸ão exclusiva sobre mobilizac¸ão de doentes Ref. bibl. Populac¸ão Intervenc¸ão Grupo de controlo Resultados e conclusões (outcomes) Tipo de estudo Qualidade (1-10) Hartvigsen et al.25 n = 345 Enfermeiros e assistentes operacionais Durac¸ão: 1 h por semana durante 2 anos Conteúdo: formac¸ão, treino e supervisão das técnicas de levante segundo os princípios de Bobath e mecânica corporal. Foi incluída a utilizac¸ão de equipamento de assistência a transferência 3 h de formac¸ão sobre técnicas de mobilizac¸ão, sem recurso a qualquer equipamento de assistência à transferência Melhoria dos dias sem dor lombar OR (95% IC) 0,98 (0,52-1,85), diminuic¸ão do n.◦episódios de dor lombar 1,01 (0,49-1,53) Procura de tratamento 1,14 (0,69-1,89) Formac¸ão (intensiva) em técnicas de transferências combinadas apenas com equipamento de assistência à mobilizac¸ão de doentes, isto é intervenc¸ão sem caráter sistémico, não previne a incidência de dor lombar nos enfermeiros e nos assistentes operacionais Observacional longitudinal 10 Hodder et al.27 n = 22 12 indivíduos inexperientes e 10 enfermeiros Grupo de intervenc¸ão: indivíduos inexperientes Durac¸ão: 3 sessões em 2 dias consecutivos Conteúdo: visualizac¸ão de um vídeo, formac¸ão teórica sobre mecânica corporal e treino das técnicas de mobilizac¸ão de doentes Os enfermeiros experientes receberam apenas uma sessão de formac¸ão e treino das técnicas de mobilizac¸ão de doentes Realizadas avaliac¸ões eletromiográficas e dinâmica da coluna vertebral em 3 grupos O grupo com formac¸ão obteve menores valores de carga na região lombar e de risco de lesão mas os valores obtidos apenas demonstraram que os participantes aprenderam comportamentos protetores Observacional comparativo 7,5 Nussbaum et al.13 n = 24 Indivíduos inexperientes Formac¸ão I) visualizac¸ão de vídeo de 25 minutos Formac¸ão II) 1 h de leitura orientada por docente universitário especialista em ergonomia e 1 h de sessão prática com um fisioterapeuta experiente Nenhuma formac¸ão ministrada ao grupo de controlo O efeito geral do treino foi o único efeito protetor significativo (p < 0,001). A formac¸ão influenciou apenas alguns aspetos dos comportamentos adotados na situac¸ão de trabalho As tarefas de levantamento de doentes são realizadas em posic¸ões mais verticalizadas, com o doente mais próximo do profissional de saúde. As análises estáticas apontam diminuic¸ão dos valores de compressão discal e de momentos de corte. O programa de formac¸ão intensiva não permitiu alterac¸ão significativa nos comportamentos a curto prazo Observacional comparativo 7,5 94 r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 4;3 2(1):89–105 Tabela 2 (Continued) Ref. bibl. Populac¸ão Intervenc¸ão Grupo de controlo Resultados e conclusões (outcomes) Tipo de estudo Qualidade (1-10) Schibye et al.28 n = 9 Profissionais de saúde do género feminino Formac¸ão ministrada por fisioterapeuta durante 6 meses (não há referência aos conteúdos programáticos da formac¸ão) Avaliac¸ão: em 2 sessões. Na sessão I podiam escolher a técnica a utilizar. Na sessão II apenas podiam utilizar a técnica recomendada Avaliac¸ão à totalidade do grupo antes da intervenc¸ão Espera-se que a implementac¸ão de um programa de formac¸ão intensiva (sem carácter sistémico), quando cumprida a técnica recomendada para a mobilizac¸ão do doente diminua o risco de LMELT A carga mecânica a nível da coluna lombar reduziu em cerca de 3.400 N em todas as tarefas avaliadas, com a utilizac¸ão da técnica recomendada. No entanto, não existem conclusões relativamente à mudanc¸a de comportamento a longo prazo Observacional longitudinal 6,5 Johnsson et al.31 n = 51 Profissionais de saúde Grupo de intervenc¸ão adotou o modelo de ensino quality circles Durac¸ão: uma vez/mês durante 4-6 meses (4 dias de formac¸ão) Conteúdo: a formac¸ão teve por base o Stockholm Training Concept. Os participantes deveriam aprender um modelo de análise, que aplicariam a cada situac¸ão de mobilizac¸ão do doente, considerando a sua própria capacidade, os recursos e necessidades do doente e as possibilidades e limitac¸ões do ambiente. De acordo com esta avaliac¸ão escolheriam a técnica de mobilizac¸ão do doente mais adequada. Foram treinadas as técnicas de mobilizac¸ão Grupo de controlo adotou o modelo de ensino traditional groups Durac¸ão: 4 dias de formac¸ão intensiva Conteúdo: idêntico ao grupo de intervenc¸ão Os resultados revelam uma melhoria da técnica (F-value 5,27, p < 0,05) e diminuic¸ão do desconforto (F-value 6,20 p < 0,005) durante as transferências. Não se verificou a diminuic¸ão significativa das queixas musculoesqueléticas dos participantes quando comparadas antes e depois da formac¸ão (coluna lombar: 38 e 31% de queixas, respetivamente) Observacional longitudinal 7 r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 4;3 2(1):89–105 95 Tabela 3 – Resultados dos estudos com programa de formac¸ão sobre mobilizac¸ão de doentes e exercício físico Ref. bibl. Populac¸ão Intervenc¸ão Grupo de controlo Resultados (outcomes) Tipo de estudo Qualidade (1-10) Warming et al.29 n = 156 Enfermeiros Programa 1: formac¸ão ministrada por fisioterapeuta experiente a um enfermeiro de cada servic¸o durante 4 dias. Em 6 semanas foi feita formac¸ão pelos pares em cada enfermaria que participou no estudo. Conteúdo: formac¸ão ministrada segundo o modelo The knowledge of transfer and movement assistance. Neste modelo utilizam-se os princípios ergonómicos e tem-se em conta a capacidade de colaborac¸ão do doente aquando da realizac¸ão das técnicas de mobilizac¸ão Programa 2: formac¸ão idêntica ao grupo anterior e programa de exercício físico. Durac¸ão: de 8 semanas, 1 h/2 vezes por semana. Plano de treino: exercícios de aquecimento, de treino aeróbico (corrida na passadeira, remo ou bicicleta) e de treino de forc¸a (direcionados para o tronco e glúteos). Local: no hospital, durante as horas de trabalho Não houve qualquer intervenc¸ão no grupo de controlo A implementac¸ão do programa de formac¸ão sobre técnicas de mobilizac¸ão de doentes em combinac¸ão (ou não) com o programa de exercício físico não diminuiu o número de queixas de LMELT autorreferida ao final de um ano (antes 66%, depois 77% no grupo de intervenc¸ão em geral) A melhoria da capacidade física faz diminuir os níveis de incapacidade decorrente das LMELT (grau de incapacidade no Programa 1 foi de 5,92 e no Programa 2 de 2,78, p = 0,004) Observacional longitudinal 10 revisores para se passar à etapa seguinte do estudo. Sendo tal uma limitac¸ão, provavelmente o aumento da equipa de revisão seria uma estratégia que contribuiria para aumentar o nível de concordância entre revisores e criar maior assertividade no processo. Para auxiliar a discussão dos resultados realizou-se uma síntese crítica dos estudos à luz do atual conhecimento científico nesta área. a) Estudos com programa de formac¸ão exclusiva sobre mobilizac¸ão de doentes É reconhecido que as intervenc¸ões centradas no indivíduo se têm cingido essencialmente à formac¸ão e treino das várias técnicas de posicionamento e transferência de doentes. Os estudos com programas de formac¸ão exclusiva sobre mobilizac¸ão de doentes (tabela 2) apresentam resultados francamente modestos no sentido de apoiar esta iniciativa e este modelo de intervenc¸ão centrado no indivíduo como preventivos de LMELT a nível lombar. Numa primeira abordagem sobre os resultados destacam- -se os estudos de Hartvigsen et al.25 e de Nussbaum et al.13, que não revelam alterac¸ões significativas nos comportamentos adotados pelos profissionais de saúde após um programa orientado para a formac¸ão e treino na mobilizac¸ão de doentes e ainda constatam que a formac¸ão, por si só, não previne a dor lombar (lombalgia). Estes resultados são compatíveis com os encontrados por outros estudos5,7,12,32,33. Embora bem aceite, de modo geral, para a prevenc¸ão de LMELT, a formac¸ão sobre mecânica corporal e técnicas de mobilizac¸ão de doentes não tem conseguido alcanc¸ar resultados sustentáveis na evidência científica relativamente à diminuic¸ão dos sintomas e sinais de LMELT. Nelson et al.12 referem que nos últimos 30 anos o empenho de alguns investigadores em mostrar uma base credível deste tipo de estratégia tem falhado constantemente, quer nos profissionais do sector da saúde quer noutras áreas. Similarmente, a implementac¸ão de estratégias de intervenc¸ão exclusivamente com informac¸ão/formac¸ão dos profissionais de saúde nas organizac¸ões de saúde apresenta resultados muito reduzidos e contraditórios, dado que é ministrada em ambiente laboratorial, controlado, muito diferente da realidade34. O trabalho real apresenta diversos fatores que não são controlados, nomeadamente as características de cada doente a ser mobilizado, como a falta de equilíbrio, a sua massa corporal (frequentemente assimétrica e rígida), a capacidade de colaborar efetivamente durante a mobilizac¸ão, entre outros. O ambiente hospitalar é mais complexo do que o simulado nesses programas de formac¸ão laboratoriais e na realidade, por vezes, as mobilizac¸ões ocorrem em casas de banho ou em espac¸os confinados que obrigam os profissionais de saúde a adotar posturas extremas, a aplicar forc¸a muito acima dos limites recomendados, sempre com o intuito de ajudar o doente, evitando situac¸ões que o coloquem em risco34. Além do mais, as técnicas de mobilizac¸ão que são realizadas habitualmente no plano horizontal (por exemplo, com o doente na cama) obrigam o profissional de saúde a utilizar a musculatura dos brac¸os e ombros, em detrimento dos músculos mais fortes dos membros inferiores, o que frequentemente não é contemplado nos programas de formac¸ão34. Relativamente aos resultados dos estudos identificados com programa de formac¸ão exclusiva sobre mobilizac¸ão de 96 r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 4;3 2(1):89–105 Tabela 4 – Resultados dos estudos com programa de formac¸ão sobre mobilizac¸ão de doentes e introduc¸ão de equipamento mecânico de apoio à mobilizac¸ão de doentes Ref. bibl. Populac¸ão Intervenc¸ão Grupo de controlo Resultados (outcomes) Tipo de estudo Qualidade (1-10) Yassi et al.30 n = 346 Enfermeiros e assistentes operacionais Grupo A: transferências manuais, segundo a prática comum Grupo B: tinha disponível um elevador e ajudas técnicas para a mobilizac¸ão (cintos de transferência em cada quarto; 6 placas de deslizamento) Grupo C: tinha disponível equipamento mecânico que incluía elevadores, elevadores para colocar o doente na posic¸ão de sentado e ajudas técnicas (cintos de transferência e placas de deslizamento). O n.◦de equipamentos foi determinado na avaliac¸ão da situac¸ão de trabalho Grupos B e C receberam 3 h intensivas de formac¸ão prática tendo em conta os princípios ergonómicos, avaliac¸ão do doente e técnicas de mobilizac¸ão com recurso ao equipamento disponível Grupo A: não recebeu nenhuma formac¸ão formal. Este grupo tinha disponível elevador e ajudas técnicas para a mobilizac¸ão de doentes, sujeito a requisic¸ão Verificou-se que um programa de formac¸ão sobre mobilizac¸ão de doentes combinado com um programa de introduc¸ão de equipamento mecânico de apoio à mobilizac¸ão, diminui o cansac¸o da equipa e diminui a carga física. Nível de conforto aumentou em 51,1% no Grupo C e 47,9% no Grupo B. No Grupo C reduziu-se a média das queixas musculoesqueléticas a nível lombar -5,2/-3,3 e dos ombros -4,9/-2,3 aos 6 meses e um ano, respetivamente Observacional Longitudinal (medidas múltiplas) 10 Daynard et al.24 Nota: estudo que decorre do anterior n = 36 Profissionais de saúde (12 de cada grupo) Grupos de intervenc¸ão do estudo anterior (Grupos B e C) Para efeitos do estudo biomecânico além da intervenc¸ão descrita anteriormente, realizaram-se 5 técnicas de mobilizac¸ões, em 2 situac¸ões diferentes: 1) doente colaborante e leve e 2) doente não colaborante e pesado. Os participantes deveriam avaliar a situac¸ão, determinar a técnica adequada e equipamento a utilizar, não substituir o doente naquilo que ele consegue fazer e completar a mobilizac¸ão com a ajuda humana ou técnica disponível Grupo de controlo do estudo anterior (Grupo A) A introduc¸ão de equipamento no programa de intervenc¸ão levou a uma maior concordância com a técnica recomendada (p < 0,01). Verificou-se uma reduc¸ão da carga na coluna vertebral (p = 0,001 no grupo B e p < 0,033 no grupo C). Em alguns casos, o equipamento aumentou a carga a nível da coluna vertebral devido ao maior tempo na posic¸ão de flexão do tronco. Nenhum método de intervenc¸ão exclusiva deve ser recomendado. Cada mobilizac¸ão deve ser avaliada per si, determinando assim o melhor método de mobilizac¸ão Observacional comparativo 8 r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 4;3 2(1):89–105 97 Tabela 5 – Resultados dos estudos com programa de intervenc¸ão multifatorial (sistémico) Ref. bibl. Populac¸ão Intervenc¸ão Grupo de controlo Resultados (outcomes) Tipo de estudo Qualidade (1-10) Nelson et al.12 n = 825 Enfermeiros Foram implementadas as seguintes medidas: (1) Protocolo de avaliac¸ão ergonómica da situac¸ão de trabalho; (2) Algoritmo de avaliac¸ão e decisão da técnica de mobilizac¸ão a utilizar; (3) Existência de um profissional perito em SST; (4) Equipamento mecânico para mobilizac¸ão de doentes em número definido após avaliac¸ão ergonómica; (5) Aprendizagem com o erro/incidentes (after action reviews); (6) Política de «não realizar levante manual» Foram avaliados os dados decorrentes da prática habitual, anterior à intervenc¸ão Taxas de LMELT: diminuiu de 24/100 para 16,9/100 trabalhadores Dias de trabalho com restric¸ões: desceu de 1.777 para 539 dias Média de dias de trabalho perdidos (absentismo): desceu de 14,2 dias para 10,5 dias/LMELT. A percec¸ão de inseguranc¸a na mobilizac¸ão de doentes reduziu com significância estatística (p = 0,027) Síntese custo-benefício: num período de 10 anos poupam-se 204.599 dólares/ano. O capital investido em materiais e formac¸ão dos recursos humanos é recuperado ao final de 3,75 anos O programa teve sucesso a curto termo, mas é necessária maior avaliac¸ão no impacto a longo termo Observacional Longitudinal, retrospetivo e prospetivo 9,5 Black et al.23 n = 776 Profissionais de saúde, prestadores de cuidados diretos Estudo em 3 hospitais de diferentes dimensões Foram implementadas as seguintes medidas: (1) 8 h de formac¸ão teórica em anatomia, LMELT, mecânica corporal, saúde, técnicas de mobilizac¸ão de doentes, avaliac¸ão normalizada do tipo de dependência do doente, e algoritmos de decisão da técnica de mobilizac¸ão a utilizar; (2) Formac¸ão prática das técnicas de mobilizac¸ão. Obrigatório manter: 1 h de formac¸ão por ano ou 4 h em cada 3 anos (3) Algoritmos de apoio à mobilizac¸ão afixados nos placards dos servic¸os e junto as camas dos doentes (5) Equipamento mecânico de assistência à mobilizac¸ão de doentes após avaliac¸ão da situac¸ão de trabalho Três hospitais semelhantes aos do grupo de intervenc¸ão Não houve qualquer intervenc¸ão Houve uma reduc¸ão significativa das taxas de LMELT e de tempo de trabalho perdido no grupo de intervenc¸ão (p = 0,013). A magnitude de reduc¸ão varia consoante o tipo de hospital: as reduc¸ões mais evidentes verificam-se nos hospitais mais pequenos (RR = 0,69; 95% IC = 0,6-0,8; p < 0,0001) O custo e os dias de trabalho perdidos por lesão diminuíram após a intervenc¸ão. Houve 41% de reduc¸ão dos custos por LMELT após a intervenc¸ão e a média de dias de trabalho perdidos diminuiu de 35,99 para 16,2 dias A implementac¸ão de um programa mutifatorial de prevenc¸ão de LMELT de cariz sistémico reduz significativamente os dias de trabalho perdidos e a incapacidade associada às lesões provocadas pela mobilizac¸ão de doentes Observacional longitudinal 9 104 r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 4;3 2(1):89–105 7. Hignett S. Intervention strategies to reduce musculoskeletal injuries associated with handling patients: A systematic review. Occup Environ Med. 2003;60:e6, doi:10.1136/oem.60.9.e6. 8. Edlich R, Winters K, Hudson MA, Britt LD, Long WB. Prevention of disabling back injuries in nurses by the use of mechanical patient lift systems. J Long Term Eff Med Implants. 2004;14:521. 9. Pheasant S, Stubbs D. Back pain in nurses: Epidemiology and risk assessment. Appl Ergon. 1992;23:226–32. 10. Trinkoff AM, Lipscomb JA, Geiger-Brown J, Brady B. 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