e
p
o
s
a
ú
d
e
p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(2):197–205
www.else ie .p / psp
A igo
de
e isão
P omo e
uma
cul u a
de
segu anc¸a
em
cuidados
de
saúde
p imá ios
Ca la
Ma ia
Fe ei a
Gue ei o
da
Sil a
Mendesa,b,∗
e
Fe nando
Faus o
Ma galho
Ba osoc,d
aComissão
de
Qualidade
e
Segu anc¸a/Comissão
de
Segu anc¸a
do
doen e,
Ag upamen o
de
Cen os
de
Saúde
Lisboa
Cen al,
Unidade
de
Saúde
Familia ,
Lisboa,
Po ugal
bDepa amen o
de
En e magem,
Escola
Supe io
de
Saúde
da
C uz
Ve melha
Po uguesa,
Lisboa,
Po ugal
cComissão
de
Qualidade
e
Segu anc¸a
do
Doen e/G upo
de
Indicado es,
Audi o ia
e
Risco
Clínico,
Cen o
Hospi ala
de
Se úbal,
Se úbal,
Po ugal
dDi isão
de
Segu anc¸a
do
Doen e,
Depa amen o
da
Qualidade
na
Saúde,
Di ec¸ão
Ge al
da
Saúde,
Lisboa,
Po ugal
in o mação
sob e
o
a igo
His o ial
do
a igo:
Recebido
a
24
de
se emb o
de
2013
Acei e
a
24
de
junho
de
2014
Pala as-cha e:
Cul u a
de
segu anc¸a
Segu anc¸a
do
doen e
Cuidados
de
saúde
p imá ios
e
s
u
m
o
A
qualidade
de
espos a
do
sis ema
de
saúde
po uguês,
na
pe spe i a
do
cidadão,
es á
ainda
longe
de
alcanc¸a
um
ní el
azoá el
de
sa is ac¸ão,
con ibuindo
pa a
al
uma
de icien e
cul u a
de
segu anc¸a
nos
se ic¸os
de
saúde
po ugueses
e
em
pa icula
nos
cuidados
de
saúde
p imá ios,
onde
es a
emá ica
não
em
sido
incluída
nas
p io idades
de
quem
o ganiza
e
p es a
es e
ipo
de
cuidados.
O
p esen e
a igo
ap esen a
uma
e isão
de
li e a u a
sob e
o
ema
da
cul u a
de
segu anc¸a
nas
o ganizac¸ões
de
saúde,
undamen ando
a
pe inência
da
sua
implemen ac¸ão
nos
cuidados
de
saúde
p imá ios.
©
2013
Escola
Nacional
de
Saúde
Pública.
Publicado
po
Else ie
España,
S.L.U.
Todos
os
di ei os
ese ados.
P omo ing
a
Cul u e
o
Sa e y
in
P ima y
Heal h
Ca e
Keywo ds:
Sa e y
Cul u e
Pa ien
Sa e y
P ima y
Heal h
Ca e
a
b
s
a
c
The
quali y
o
Po uguese
heal h
sys em
esponse
om
he
pe spec i e
o
he
ci izen,
is
s ill
a
om
achie ing
a
easonable
le el
o
sa is ac ion,
con ibu ing
o
ha
a
poo
sa e y
cul u e
in
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Po uguese
heal h
se ices
and
pa icula ly
in
p ima y
ca e
whe e
his
issue
has
no
been,
o
da e,
included
in
he
p io i ies
o
hose
who
o ganizes
and
p o ides
his
ype
o
ca e.
This
a icle
p esen s
a
e iew
o
he
li e a u e
on
he
subjec
o
sa e y
cul u e
in
heal hca e
o ganiza ions,
basing
he
ele ance
o
i s
implemen a ion
in
p ima y
ca e.
©
2013
Escola
Nacional
de
Saúde
Pública.
Published
by
Else ie
España,
S.L.U.
All
igh s
ese ed.
∗Au o
pa a
co espondência.
Co eio
ele ónico:
cgue ei [email p o ec ed]
(C.
M.
F.
G.
d.
S.
Mendes).
h p://dx.doi.o g/10.1016/j. psp.2014.06.003
0870-9025/©
2013
Escola
Nacional
de
Saúde
Pública.
Publicado
po
Else ie
España,
S.L.U.
Todos
os
di ei os
ese ados.
198
e
p
o
s
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p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(2):197–205
In oduc¸ão
O
ema
da
segu anc¸a
do
doen e
o nou-se,
nas
úl imas
2
déca-
das,
uma
ques ão
cen al
nas
agendas
de
mui os
países
da
Eu opa
e
um
pouco
po
odo
o
Mundo.
Reconhece-se
que
a
mudanc¸a
pe manen e
das
condic¸ões
de
abalho
(doen es
mais
complexos,
o ac¸ão
de
p o issionais,
e oluc¸ão
ecnoló-
gica
pe manen e),
associada
a
um
ní el
de
exigência
cada
ez
maio
dos
u ilizado es
do
sis ema
de
saúde,
pode
ameac¸a
o
uncionamen o
da
melho
equipa
e
a
excelência
do
melho
p o issional.
Des a
o ma,
os
aspe os
elacionados
com
a
segu anc¸a
do
doen e,
enquan o
componen e
cha e
da
qua-
lidade
dos
cuidados
de
saúde,
êm
assumido
uma
c escen e
p eocupac¸ão
pa a
as
o ganizac¸ões
de
saúde,
pa a
os
deciso es
polí icos,
pa a
os
p o issionais
de
saúde,
cuja
p incipal
missão
consis e
na
p es ac¸ão
de
cuidados
com
ele ado
ní el
de
e e i-
idade,
e iciência
e
baseados
na
melho
e idência
disponí el,
como
pa a
os
u en es
e
suas
amílias
que
desejam
sen i -se
con ian es
e
segu os1.
Con udo,
a
in es igac¸ão
em
segu anc¸a
do
doen e
não
em
ainda,
na
opinião
de
á ios
au o es,
a
a enc¸ão
me ecida
ou
desejá el.
Encon a-se,
de
uma
o ma
ge al,
a
da
os
seus
p i-
mei os
passos,
sendo
que,
numa
g ande
pa e
dos
países,
se
ca a e iza
po
se
agmen ada
e
pouco
alo izada2–4.
Po
ou o
lado,
se
a
maio ia
das
in es igac¸ões
ealizadas
se
êm
concen ado
nos
cuidados
hospi ala es,
a
e e i idade
e
a
segu anc¸a
nos
cuidados
de
saúde
p imá ios
(CSP),
onde
oco em
odos
os
dias
milhões
de
a endimen os
na
União
Eu opeia
(UE)5,
êm
ecebido
menos
a enc¸ão6,
o
que
o na
o
escasso
conhecimen o
cien í ico
sob e
segu anc¸a
do
doen e
em
CSP
p ecioso
pa a
a
de inic¸ão,
no
imedia o,
de
p io idades
de
in e enc¸ão
nes e
con ex o.
Pa a
a
elabo ac¸ão
des e
a igo
eco eu-se
à
consul a
e
aná-
lise
de
uma
ex ensa
li e a u a
nacional
e
in e nacional
sob e
o
ema,
com
o
p incipal
obje i o
de
e idencia
a
ine i abili-
dade
de
p omo e
uma
cul u a
de
segu anc¸a
nas
ins i uic¸ões
de
saúde
em
ge al
e
nos
CSP
em
pa icula .
(In)Segu anc¸a
do
doen e:
um
dos
p incipais
p oblemas
de
saúde
pública
do
século
XXI
A
de inic¸ão
de
alguns
concei os
cha e
sob e
segu anc¸a
do
doen e
o na-se
um
impo an e
equisi o
pa a
uma
melho
comp eensão
sob e
o
ema,
p incipalmen e
pa a
quem
se
es á
a
inicia
nes a
á ea
de
conhecimen o.
Com
alguma
equência
con undem-se
ou
u ilizam-se
como
sinónimos
e mos
como
inciden e,
e o,
e en o
ad e so,
que
na
ealidade
assumem
signi-
icados
cla amen e
di e en es.
A
O ganizac¸ão
Mundial
de
Saúde
(OMS)
de ine
Segu anc¸a
do
Doen e
como
«a
educ¸ão
do
isco
de
danos
desnecessá-
ios
elacionados
com
os
cuidados
de
saúde,
pa a
um
mínimo
acei á el»7,
pois
a
e idência
em-nos
demons ado
que
os
e os
são
uma
cons an e
da
p á ica
de
cuidados
de
saúde
e
oco em
em
qualque
ase
do
p ocesso
de
cuidados.
Um
e o
é
a
« alha
na
execuc¸ão
de
uma
ac¸ão
planeada
de
aco do
com
o
desejado
ou
o
desen ol imen o
inco e o
de
um
plano»7.
São,
po
de inic¸ão,
não
in encionais
e
podem
mani es a -se
po
p á ica
da
ac¸ão
e ada
(comissão)
ou
po
não
consegui
p a ica
a
ac¸ão
ce a
(omissão),
que
seja
na
ase
de
planea-
men o
ou
na
ase
de
execuc¸ão.
Um
e o
pode
da
o igem
a
um
inciden e,
de inido
como
um
«e en o
ou
ci cuns ância
que
pode ia
esul a ,
ou
esul ou,
em
dano
desnecessá io
pa a
o
doen e»7,
assumindo
a
designac¸ão
de
inciden e
com
dano
ou
e en o
ad e so,
quando
o
doen e
é
lesado.
Os
e en os
ad e sos
podem
se
ag upados
em
oco ências
elacionadas
com
o
p o issional,
com
os
p ocedimen os
e
com
o
sis ema.
Nas
oco ências
elacionadas
com
o
p o issional
encon amos,
po
exemplo,
as
quedas
do
doen e,
a
in ec¸ão
hospi ala ,
as
úlce as
de
p essão,
os
e os
de
adminis ac¸ão
de
medicac¸ão
e
u ilizac¸ão
de
equipamen os
e
ma e iais.
Os
exemplos
de
si uac¸ões
elacionadas
com
os
p ocedimen os
podem
se
os
mesmos,
modi icando
apenas
a
o ma
como
é
ealizada
a
in e enc¸ão,
pois
o
obje i o
do
p ocedimen o
não
é
co e amen e
planeado.
As
oco ências
elacionadas
com
o
sis ema
dependem
de
a o es
ins i ucionais,
o ganizacionais
e
dos
ecu sos
ma e iais
e
equipamen os
disponí eis8.
Segundo
Ashid9,
p o a elmen e
os
e en os
ad e sos
são
a
maio
causa
de
mo alidade
e
mo bilidade
em
odo
o
mundo.
As
alhas
ao
ní el
da
segu anc¸a
do
doen e
podem
e
di e -
sas
implicac¸ões,
en e
as
quais:
a
pe da
de
con ianc¸a
po
pa e
dos
u en es/doen es
nas
o ganizac¸ões
de
saúde
e
seus
p o-
issionais,
com
consequen e
deg adac¸ão
das
elac¸ões
en e
ambos;
o
aumen o
dos
cus os
sociais
e
económicos,
a iando
a
sua
dimensão
na
azão
di e a
dos
danos
causados
e
da
casuís-
ica
dos
mesmos;
e
a
educ¸ão
da
possibilidade
de
alcanc¸a
os
esul ados
(ou comes)
espe ados/desejados,
com
consequên-
cias
di e as
na
qualidade
dos
cuidados
p es ados10,11.
Des acam-se
como
p incipais
cus os
económicos,
sociais
e
pessoais
o
aumen o
de
dias
de
in e namen o,
a
educ¸ão
de
p odu i idade,
o
so imen o
e
desgas e
emocional
pa a
o
doen e
e
amília
e,
em
úl ima
consequência,
a
mo e,
como
de am
a
conhece
alguns
dados
publicados
há
ce ca
de
12
anos
pelo
Ins i u e
o
Medicine,
a a és
do
ela ó io
«To
e
is
human:
building
a
sa e
heal h
ca e
sys em».
Já
nessa
al u a
es ima a-se
que
nos
Es ados
Unidos
mo iam
anualmen e
en e
44-98
mil
ame icanos
de ido
a
danos
deco en es
dos
cuidados
de
saúde
e
não
da
sua
doenc¸a,
implicando
uma
ele ada
pe cen agem
de
axa
de
mo alidade,
compa a i amen e
supe io
à
a ibuída
ao
VIH-Sida,
canc o
da
mama
ou
aciden es
de
iac¸ão12,13.
Simul aneamen e,
no
Reino
Unido,
o
ela ó io
«An
o ganiza-
ion
wi h
a
memo y»
e ela a
que
no
se ic¸o
nacional
de
saúde
exis iam
850.000
e en os
ad e sos
po
ano,
com
cus os
de
2
biliões
de
dóla es
em
dias
de
in e namen o
adicionais
e
que
as
in ec¸ões
hospi ala es
cus a am
1
bilião
de
lib as,
sendo
15%
delas
p e ení eis14.
Em
Po ugal
não
exis em
dados
disponí eis
em
elac¸ão
a
es a
ma é ia,
no
en an o,
se
se
conside a
como
hipó ese
que
os
nossos
hospi ais
êm
a
mesma
iabilidade
dos
seus
con-
géne es
ame icanos,
se ia
possí el
es ima
en e
1.300-2.900
mo es
anuais
em
consequência
de
e os
come idos
pelos
p o-
issionais
de
saúde15.
Po
es e
mo i o,
em-se
assis ido
ecen emen e
a
um
mo i-
men o
c escen e
no
sen ido
de
alo iza
a
in es igac¸ão
nes a
á ea
(pa ien
sa e y
esea ch)
e
ambém
na
necessidade
de
desen ol e
e
a alia
o
impac o
de
soluc¸ões
ino ado as
que
possam
ac escen a
alo
em
e mos
de
ganhos
clínicos,
soci-
ais
e
económicos.
e
p
o
s
a
ú
d
e
p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(2):197–205
199
De
en e
os
emas
p io i á ios
na
in es igac¸ão
em
segu anc¸a
do
doen e
des acam-se:
o
conhecimen o
epidemi-
ológico
( equência,
causas,
ipologia
e
impac o)
dos
e en os
ad e sos
e
o
desen ol imen o,
implemen ac¸ão
e
a aliac¸ão
de
soluc¸ões
ino ado as.
O
obje i o
subjacen e
a
essas
2
linhas
de
in es igac¸ão
consis e
em
ob e
conhecimen o
que
possi-
bili e
a
diminuic¸ão
do
isco
e
consequen emen e
po encia
a
segu anc¸a
do
doen e
e,
simul aneamen e,
com
base
na
ans-
e ência
desse
conhecimen o
moni o iza
ac¸ões
de
melho ia
e
apoia
as
omadas
de
decisão
(polí ica
e
clínica)
a
ní el
local,
egional,
nacional
e
in e nacional.
Segundo
a
OMS6,
a
e idência
sob e
segu anc¸a
do
doen e,
apesa
de
mui o
incipien e,
es á
signi ica i amen e
a
con-
ibui
pa a
a
c escen e
comp eensão
das
múl iplas
o mas
em
que
os
cuidados
podem
i
a
se
comp ome idos.
Não
obs an e,
pa a
p e eni
e/ou
e i a
os
e en os
ad e sos
é
undamen al
conhecê-los,
an ecipá-los
e,
quando
oco em,
no i icá-los,
discu i-los,
pa ilhá-los
e
ap ende
com
eles.
Um
dos
sis emas
mais
comuns
de
in o mac¸ão
de
segu anc¸a
baseia-se
no
ela o
olun á io
e
con idencial
des as
oco ên-
cias
ou
de
qualque
p eocupac¸ão
de
segu anc¸a
de e ada
no
abalho.
Es e
ela o
em
como
obje i os,
po
um
lado,
aumen-
a
a
sensibilidade
aos
e os
e
iscos
ine en es
ao
ipo
e
local
de
abalho,
po
ou o
lado,
a a és
da
in es igac¸ão
local
do
inciden e
e
da
análise
de
á ios
inciden es
ag egados
ge a
in o mac¸ão
ú il
pa a
co igi
as
agilidades
iden i icadas16.
A
implemen ac¸ão
de
um
sis ema
des e
ipo
implica
que
as
o ganizac¸ões
de
saúde
se
no eiem
pelos
p incípios
de
uma
cul u a
de
segu anc¸a
que
o ne
odas
as
a i idades
de
cuidado
aos
u en es/doen es,
desde
a
en ada
a é
à
saída
do
sis ema,
segu as
e
edu o as
do
isco
de
so e
e en os
ad e sos17.
Uma
cul u a
de
segu anc¸a
é
essencialmen e
uma
cul u a
onde
odos
es ão
conscien es
do
seu
papel
e
da
sua
con ibuic¸ão
pa a
a
o ganizac¸ão
e
são
esponsá eis
pelas
consequências
das
suas
ac¸ões.
Conside ando
o
que
e e e
a
Heal h
Consume
Powe house,
a
qualidade
de
espos a
do
sis ema
de
saúde
po uguês,
na
pe spe i a
do
cidadão,
es á
ainda
longe
de
alcanc¸a
um
ní el
azoá el
de
sa is ac¸ão18,
con ibuindo
pa a
es e
ac o
uma
de icien e
cul u a
de
segu anc¸a
nos
se ic¸os
de
saúde
po u-
gueses
e
em
pa icula
nos
CSP,
onde
es a
emá ica
não
em
sido,
a é
à
da a,
sis ema icamen e
incluída
nas
p io idades
de
quem
o ganiza
e
p es a
es e
ipo
de
cuidados.
Não
podemos
con inua
na
ilusão
de
que
os
u en-
es/doen es
deixa ão
de
se
lesados
pelos
nossos
cuidados
se
nada
ize mos
po
isso.
A
melho ia
da
segu anc¸a
do
doen e
eque
ine i a elmen e
mudanc¸a,
on ade,
es o c¸o,
mui a
pe -
sis ência,
com
implicac¸ões
conc e as
na
p á ica
clínica.
Segu anc¸a
do
doen e:
a
ealidade
hospi ala
e
nos
cuidados
p imá ios
de
saúde
Os
es udos
desen ol idos
sob e
es a
emá ica
êm
sido
un-
damen ais
pa a
o
conhecimen o
da
dimensão,
na u eza
e
(em
ce a
medida)
do
impac o
dos
e en os
ad e sos
em
di e sos
países.
Apesa
das
especi icidades
des es
es udos
di icul a em
as
compa ac¸ões
ou
eplicac¸ões
em
múl iplos
con ex os,
a
e dade
é
que
a
maio ia
ap esen a
conclusões
simila es19.
De
aco do
com
a
Comissão
das
Comunidades
Eu opeias
(CCE),
na
UE
8-12%
dos
doen es
in e nados
são
í imas
de
e en os
ad e sos,
7,5-10,4%
êm
eac¸ões
ad e sas
a
á macos
e,
des as,
28-56%
são
e i á eis20.
Uma
ecen e
e isão
sis emá ica
da
li e a u a
sob e
a
oco ência
de
e en os
ad e sos
em
hospi ais
de
países
desen ol idos4apon a
pa a
uma
axa
de
incidência
que
a ia
en e
os
3,7
e
os
16,6%.
Os
au o es
concluí am
ambém
que
nos
doen es
em
que
se
con i mou
e en o
ad e so
o
pe íodo
de
in e namen o
p olongou-se,
em
média,
10-12
dias
e
que
40-70%
do
seu
o al
e am
p e ení eis
ou
e i á eis.
Em
Po ugal,
a
e dadei a
dimensão
e
as
consequências
associadas
às
alhas
na
segu anc¸a
dos
doen es
es á
longe
de
se
conhecida,
con o me
icou
subjacen e
na
p imei a
eu-
nião
sob e
in es igac¸ão
em
segu anc¸a
do
doen e,
p omo ida
pela
OMS
em
conjun o
com
a
UE,
ealizada
no
Po o
em
2007.
São
á ios
os
a o es
que
con ibuem
pa a
es a
ealidade,
nomeadamen e
a
ausência
de
o ien ac¸ões
ge ais
e
especí i-
cas
que
ha monizem
as
ac¸ões
a
desen ol e
no
sen ido
de
analisa
as
causas
e
consequen emen e
diminui
ou
elimi-
na
as
alhas
que
podem
desencadea
a
oco ência
de
e en os
ad e sos;
o
p edomínio
de
uma
cul u a
de
culpabilizac¸ão
e
os acismo
pe an e
as
alhas
e
as
suas
po enciais
consequên-
cias,
em
de imen o
de
uma
cul u a
de
análise
e
ap endizagem
a
pa i
das
mesmas;
in o mac¸ão
escassa,
inadequada
e
de
di ícil
ob enc¸ão21,
di icul ando
o
conhecimen o
dos
a o es
subjacen es
à
causalidade
dos
e en os
ad e sos
e
em
ge al
das
alhas
na
segu anc¸a
do
doen e,
assim
como
a
subu ilizac¸ão
do
sis ema
nacional
de
no i icac¸ão
dos
e en os
ad e sos;
esumindo,
a
al a
de
uma
es a égia
nacional
explíci a
e
con-
sis en e
pa a
es a
p oblemá ica,
à
semelhanc¸a
do
que
já
exis e
em
países
como
o
Reino
Unido,
Dinama ca,
Suécia,
No uega,
Aus ália,
en e
ou os22.
Po
ou o
lado,
a
in es igac¸ão
nes a
á ea,
em
Po ugal,
encon a-se
ambém
a
da
os
p imei os
passos.
O
es udo
in i ulado
«Segu anc¸a
do
doen e:
e en os
ad e sos
em
hospi ais
po ugueses:
es udo
pilo o
de
incidência,
impac o
e
e i abilidade»22 é
al ez
um
dos
mais
impo an es
nes e
domínio.
Os
seus
esul-
ados
indicam
uma
ealidade
não
mui o
di e en e
da
que
oi
desc i a
em
es udos
simila es
ealizados
em
á ios
países
da
Eu opa
(Ingla e a,
F anc¸a,
Espanha,
Dinama ca,
Suécia
e
Paí-
ses
Baixos),
nos
Es ados
Unidos
da
Amé ica,
na
Aus ália,
no
Canadá,
na
No a
Zelândia
e
no
B asil.
O
e e ido
es udo,
eali-
zado
em
3
hospi ais
públicos
da
egião
de
Lisboa,
e e
po
base
a
in o mac¸ão
con ida
nos
p ocessos
clínicos
de
uma
amos a
de
1.669
doen es
in e nados
du an e
o
ano
de
2009.
Os
esul-
ados
des e
es udo
apon am
pa a
uma
axa
de
incidência
de
e en os
ad e sos
de
11,1%,
com
um
in e alo
de
con ianc¸a
de
95%
(9,6%;
12,6%).
Rela i amen e
ao
seu
impac o,
cons a ou-se
a
p esenc¸a
de
dano,
incapacidade
ou
dis unc¸ão
pe manen e
em
5,7%
dos
casos
e
em
10,8%
oco eu
óbi o.
Ce ca
de
53%
das
si uac¸ões
de
e en os
ad e sos
o am
consi-
de adas
e i á eis
e
em
58,7%
dos
casos
hou e
p olongamen o
do
pe íodo
de
in e namen o,
com
um
alo
médio
de
10,7
dias22.
Con udo,
se
conside a mos
que
a
in es igac¸ão
sob e
segu anc¸a
do
doen e,
elacionada
com
os
cuidados
de
saúde
hospi ala es,
se
encon a
na
p imei a
in ância
a
ní el
in e -
nacional
e
a
da
os
p imei os
passos
a
ní el
nacional,
a
200
e
p
o
s
a
ú
d
e
p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(2):197–205
elacionada
com
os
CSP
é
ainda
menos
desen ol ida
na
UE,
encon ando-se,
numa
ase
inicial,
em
Po ugal.
De
uma
manei a
ge al,
pa ece
exis i
a
pe cec¸ão
de
que
nos
CSP,
pelo
ac o
de
se
um
ambien e
do ado
de
baixa
ec-
nologia,
a
segu anc¸a
do
doen e
não
cons i ui
um
p oblema.
Na
ealidade
a a-se
de
uma
ideia
e ada,
mais
ainda
se
conside a mos
que
na
UE
oco em
dia iamen e
milhões
de
a endimen os
em
CSP.
No
Reino
Unido,
ce ca
de
750.000
u en es
po
dia
eco -
em
ao
seu
médico
de
amília,
na
Alemanha
ealizam-se
1,5
milhões
de
a endimen os
po
dia
nos
CSP5e
em
Po ugal
ealiza am-se,
no
ano
de
2010,
um
o al
de
23.212.118
consul-
as
de
clínica
ge al
e
amilia ,
o
que
ep esen a
uma
média
de
89.277
consul as
po
dia
e
2,3
consul as
po
habi an e
po
ano,
alo
ela i amen e
supe io
ao
núme o
de
consul as
de
espe-
cialidades
ealizadas
em
con ex o
hospi ala
(15.752.669)
no
mesmo
pe íodo23.
Es es
dados,
po
si
só,
undamen am
o
ac o
das
ins i uic¸ões
de
CSP
se em,
à
semelhanc¸a
dos
hospi ais,
locais
p opícios
à
oco ência
de
inciden es.
Makeham
e
al.24 ealiza am
uma
e isão
sis emá ica
da
li e a u a
sob e
es udos
publicados
na
á ea
da
segu anc¸a
do
doen e
em
CSP.
Concluí am
que,
nos
países
desen ol idos,
exis e
uma
p e alência
de
inciden es
elacionados
com
a
al a
de
segu anc¸a
em
CSP
de
4-24%
e
que
ce ca
de
45-76%
des es
são
e i á eis.
Nes a
e isão,
alguns
dos
es udos
anali-
sados
a alia am
a
equência
ela i a
dos
ipos
de
inciden es
que
oco em
mais
equen emen e
em
CSP,
apon ando
pa a
26-57%
elacionados
com
e os
no
diagnós ico,
7-52%
elaci-
onados
com
o
a amen o
(p esc ic¸ão
de
medicac¸ão),
9-56%
com
os
aspe os
adminis a i os/o ganizacionais
e
5-72%
com
e os
de
comunicac¸ão
(en e
equipa
e
en e
p o issionais-
-u en es/doen es).
Em
elac¸ão
às
consequências
des es
inciden es,
70-76%
ep esen a am
quase
e en os
(inciden e
que
não
alcanc¸ou
o
doen e);
13%
esul a am
em
e en os
sem
danos
(inciden e
que
chegou
ao
doen e
mas
não
esul ou
em
danos
disce ní-
eis);
17-39%
esul ou
em
dano
pa a
o
doen e
e
4%
esul ou
em
mo e,
o
que
ep esen a
uma
pe cen agem
ele ada
pa a
uma
consequência
ão
g a e.
A
es e
espei o,
alguns
au o-
es
e e em
que
os
e en os
ad e sos
medicamen osos
que
oco em
em
ambula ó io
são
mais
a ais
do
que
aqueles
que
oco em
no
ambien e
hospi ala ,
po que
os
doen es
em
ambula ó io
não
são
moni o izados
de
pe o
pelos
p o issio-
nais
de
saúde25,26.
Um
ou o
es udo
desen ol ido
no
Reino
Unido
co obo a
com
a
maio ia
dos
esul ados
an e io men e
ap esen ados.
Es e
es udo
suge e
que
naquele
país
exis em
en e
37-600
inci-
den es
po
dia
nos
CSP
e
que
a
gene alidade
dos
inciden es
pode
se
classi icada
em
4
á eas
p incipais:
o
diagnós ico,
a
p esc ic¸ão,
a
comunicac¸ão
en e
os
p o issionais
e
os
u en-
es/doen es
e
aspe os
o ganizacionais.
Embo a
a
possibilidade
de
e o
seja
g ande,
o
es udo
e e e
ainda
que
50%
não
êm
nenhuma
consequência,
20%
não
são
clinicamen e
ele an-
es
e
30%
o iginam
dano
pa a
o
doen e,
sendo
que
um
e c¸o
des es
úl imos
esul a
em
consequências
g a es,
incluindo
a
mo e5.
O
es udo
APEAS27,
ealizado
em
Espanha
e
que
e e
como
obje i os
melho a
o
conhecimen o
sob e
a
magni ude,
impac o
e
anscendência
dos
e en os
ad e sos
em
CSP
e
aumen a
o
núme o
de
p o issionais
en ol idos
na
cul u a
de
segu anc¸a
do
doen e,
en e
ou os,
e elou
que,
num
uni-
e so
de
96.047
doen es
e
452
p o issionais,
se
iden i ica am
18,63
‰
(po
mil)
e en os
ad e sos.
Gene alizando
os
esul-
ados,
os
au o es
concluí am
que,
po
ano,
7
em
cada
100
cidadãos
pode iam
se
a e ados
po
um
e en o
ad e so
elacionado
com
os
cuidados
de
saúde,
esul ado
bas an e
signi ica i o
endo
em
con a
o
núme o
de
con a os
que
os
u en es/doen es
es abelecem
po
ano
com
as
unidades
de
CSP
em
odo
o
mundo,
con o me
já
demons ado.
Em
Po ugal,
salien amos
a
inicia i a
ealizada
pela
Rede
Médicos
Sen inela,
em
2005,
que
p ocedeu
à
no i icac¸ão
olun-
á ia
de
e en os
ad e sos
oco idos
nos
cen os
de
saúde.
Es e
es udo
e e
como
obje i os
iden i ica
o
ipo
e
ca a e ís icas
de
e en os
ad e sos
que
oco em
nes as
unidades
de
saúde,
de e mina
a
sua
axa
de
incidência
e
desen ol e
ins u-
men os
de
p e enc¸ão
e
educ¸ão
de
e en os
ad e sos
nes e
con ex o.
Apesa
de
p o issionais
al amen e
mo i ados
pa a
a
no i icac¸ão,
apenas
28%
dos
médicos
pa icipan es
no i icou
ao
longo
de
um
ano
um
ou
mais
e en os
ad e sos,
num
o al
de
208
no i icac¸ões.
Es e
es udo
concluiu
que
mesmo
em
médicos
al amen e
mo i ados
os
e en os
ad e sos
não
es ão
en aizados
como
episódios
de
ale a
pa a
a
melho ia
da
p á-
ica
clínica
e
educ¸ão
dos
iscos
pa a
os
doen es,
pelo
que
o
desconhecimen o
da
sua
equência
e
ca a e ís icas
deixa-nos
agilizados
pe an e
a
sua
p e enc¸ão17.
Apesa
da
li e a u a
in e nacional
e
nacional
consul-
ada
se
unânime
ao
conclui
que
exis e
ainda
um
longo
caminho
a
pe co e ,
que
na
p oduc¸ão
de
mais
e idência
que
na
u ilizac¸ão
de
abo dagens
me odológicas
(pa adigmas,
mé odos
e
écnicas)
que
pe mi am
ca a e iza
com
maio
igo
e
consis ência
es a
p oblemá ica
no
con ex o
dos
CSP,
bem
como
de e mina
a
obus ez
e
alidade
dos
esul ados
alcanc¸ados24,
ambém
o na
e iden e
que
as
ques ões
elaci-
onadas
com
a
segu anc¸a
do
doen e
(ou
a
al a
dela)
em
CSP
cons i uem
um
p oblema
majo ,
à
semelhanc¸a
do
que
acon-
ece
em
con ex o
hospi ala
e,
como
al,
necessi ando
de
uma
adequada
e
u gen e
in e enc¸ão.
A
p oduc¸ão
g adual
de
conhecimen o
sob e
es a
ma é ia
em
uncionado
como
ala anca
pa a
o
desen ol imen o
de
algumas
inicia i as
e
polí icas
in e nacionais
e
nacionais
com
o
obje i o
de
con ibui
pa a
a
p e enc¸ão
des a
p oblemá ica.
Inicia i as
e
polí icas
de
saúde
in e nacionais
e
nacionais
sob e
segu anc¸a
do
doen e
A
OMS
mobilizou-se
em
elac¸ão
à
emá ica
da
segu anc¸a
do
doen e
em
2002,
na
55aAssembleia
Mundial
da
Saúde.
Após
es e
e en o,
inicia am-se
os
abalhos
de
desen ol imen o
da
axonomia
in e nacional
em
segu anc¸a
do
doen e
com
o
p i-
mei o
ela ó io
em
2003
e
em
2004
é
c iada
a
p imei a
edic¸ão
da
Alianc¸a
Mundial
pa a
a
Segu anc¸a
do
Doen e,
ol ada
pa a
o
desen ol imen o
de
polí icas
e
p á icas
em
p ol
da
segu anc¸a
do
doen e
pa a
odos
os
países
memb os
da
EU28.
Em
2005
ealizam-se
á ias
con e ências
in e nacionais
sob e
segu anc¸a
do
doen e,
das
quais
se
des aca
a
Con e ên-
cia
Eu opeia
«Segu anc¸a
do
doen e
–
o ná-la
uma
ealidade!»,
de
onde
su giu
uma
p opos a
de
abalho
conjun o
com
a
OMS
no
sen ido
de
c ia
um
banco
de
soluc¸ões
pa a
a
UE
e
p
o
s
a
ú
d
e
p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(2):197–205
201
di igido
a
es a
p oblemá ica
e
de
onde
emana am
á ias
ecomendac¸ões,
como
po
exemplo,
di ulga
boas
p á icas
nes a
á ea;
a
u ilizac¸ão
de
no as
ecnologias;
a
ealizac¸ão
de
egis os
ele ónicos
de
doen es;
a
inclusão
dos
aspe os
da
segu anc¸a
na
ap endizagem
(básica
e
pós-básica)
dos
p o is-
sionais
de
saúde
e
a
implemen ac¸ão
de
p oje os
sob e
es a
emá ica
ao
ní el
das
unidades
de
cuidados,
pa a
que
os
p o-
issionais
de
o ma
abe a
e
e icien e
consigam
lida
com
as
si uac¸ões
de
e o
e
omissões29.
Em
2009
são
conhecidas
as
Recomendac¸ões
do
Conselho
Eu opeu
sob e
a
segu anc¸a
dos
doen es,
incluindo
a
p e enc¸ão
e
o
con olo
de
in ec¸ões
associadas
aos
cuidados
de
saúde.
Ainda
nes e
ano,
a
Alianc¸a
Mundial
pa a
a
Segu anc¸a
do
Doen e
publica
o
ela ó io
écnico
inal
da
Es u u a
Conce-
ual
da
Classi icac¸ão
In e nacional
sob e
Segu anc¸a
do
Doen e,
aduzido
pa a
Po uguês
pela
DGS
em
2011.
Es a
es u u a,
apesa
de
não
se
ainda
uma
classi icac¸ão
comple a,
é
o
pon o
de
pa ida
pa a
melho a
p og essi amen e
uma
comp een-
são
in e nacional
conjun a
de
e mos
e
concei os,
pe mi indo
a
desc ic¸ão,
compa ac¸ão,
medic¸ão,
moni o izac¸ão,
análise
e
in e p e ac¸ão
da
in o mac¸ão
de
segu anc¸a
do
doen e7.
A
pa
des as
inicia i as
e
um
pouco
po
odo
o
mundo,
o am
sendo
c iadas
á ias
agências
especializadas
nes e
assun o:
a
Na ional
Pa ien
Sa e y
Founda ion,
a
Ame ican
Socie y
o
Heal h
Sys ems
Pha macis s,
a
Aus alian
Pa ien
Sa e y
Founda-
ion,
a
Na ional
Coo dina ing
Council
o
Medica ion
E o
Repo ing
and
P e en ion,
en e
ou as.
Todas
es as
o ganizac¸ões
êm
em
is a
um
obje i o
comum
–
melho a
a
segu anc¸a
dos
u iliza-
do es
dos
se ic¸os
de
saúde
e
consequen emen e
melho a
a
qualidade
dos
cuidados
de
saúde
em
ge al.
No
âmbi o
dos
CSP,
des acamos
uma
das
mais
impo an es
inicia i as
in e nacionais
que
isa
aumen a
o
conhecimen o
sob e
a
segu anc¸a
do
doen e
nes e
con ex o.
T a a-se
do
p o-
je o
eu opeu
LINNEAUS,
coo denado
pela
Eu opean
Socie y
o
Quali y
in
Heal hca e.
Es e
p oje o,
em
uncionamen o
desde
2009,
con a
com
a
colabo ac¸ão
de
á ios
países
eu opeus,
nomeadamen e
Ingla e a,
Dinama ca,
Holanda,
Alemanha,
Espanha,
G écia,
Áus ia,
Polónia
e
Escócia.
A
sua
p incipal
inalidade
é
c ia
uma
ede
de
p o issionais
e
in es igado es
pe i os
em
segu anc¸a
do
doen e
den o
da
UE.
Os
obje i os
des e
g upo
de
abalho
consis em,
essencial-
men e,
em:
a.
desen ol e
uma
axonomia
de
inciden es
em
CSP
comum
aos
di e en es
países
da
Eu opa
–
oi
elabo ado
um
docu-
men o
p elimina ,
com
base
numa
e isão
sis emá ica
sob e
sis emas
de
classi icac¸ão
já
exis en es,
adap ado
às
ca a e ís icas
dos
CSP
e
subme ido
a
um
g upo
de
especia-
lis as
in e nacionais
que
elabo a am
ecomendac¸ões
sob e
o
seu
con eúdo
e
es u u a30,
não
endo
sido
a é
à
da a
publicada
a
sua
e são
inal;
b.
implemen a
um
sis ema
uni e sal
de
ela o
de
e en os
ad e sos
no
âmbi o
dos
CSP,
ainda
em
cons uc¸ão;
c.
p omo e
a
in es igac¸ão
com
base
em
me odologias
que
pe mi am
compa a
esul ados;
d.
en ende
os
aspe os
elacionados
com
a
lide anc¸a
e
cul-
u a
de
segu anc¸a
nas
ins i uic¸ões
de
CSP
da
Eu opa
–
nes e
momen o
um
g upo
de
abalho
dedica-se
a
a alia
os
ins umen os
exis en es
que
pe mi am
a alia
a
cul u a
de
segu anc¸a
nos
CSP,
pa a
que
possam
se
aplicados
em
di e en es
con ex os
eu opeus.
Um
exemplo
é
o
MaPSaFT,
AHRQ
Medical
O ice
Su ey
on
Pa ien
Sa e y,
que
é
um
ins u-
men o
que
pe mi e
medi
a
cul u a
o ganizacional
no
que
diz
espei o
a
segu anc¸a
do
doen e
em
CSP,
encon ando-
-se
a
se
es ado
po
um
g upo
de
in es igado es
do
p oje o
LINNEAUS,
na
Polónia;
e. iden i ica
mé odos
que
pe mi am
en ol e
os
u en-
es/doen es
nas
inicia i as
de
segu anc¸a.
Na
ealidade
o
doen e
é
o
único
que
es á
p esen e
em
odos
os
momen-
os
do
p ocesso
de
cuidados,
is o
é,
desde
a
en ada
a é
à
saída
do
sis ema.
Pa e-se
do
p incípio
que
es ando
de i-
damen e
in o mado,
a
sua
pa icipac¸ão
pode
se
i al
pa a
que
o
e o
clínico
não
acon ec¸a;
.
iden i ica
e
di ulga
boas
p á icas
elacionadas
com
a
ap endizagem
de
e os
e
e en os
ad e sos
e
desen ol e
e amen as
pa a
a
melho ia
da
segu anc¸a
do
doen e
que
possam
se
usadas
po
odos
os
países
pa cei os5;
A
ní el
nacional,
a
segu anc¸a
do
doen e
ambém
não
em
sido
indi e en e
às
mais
ecen es
polí icas
de
saúde.
O
Despacho
n.◦14.223/2009
ap o a
a
Es a égia
Nacional
pa a
a
Qualidade
na
Saúde
e
de e mina
que
«Consolidadas,
que
es ão,
a
cobe u a
e i o ial
e
a
uni e salidade
da
p es ac¸ão
de
cuidados
de
saúde,
os
desa ios
da
qualidade
e
da
segu anc¸a
su gem,
em
p imei o
plano,
como
uma
das
p incipais
p io i-
dades
do
sis ema
de
saúde
po uguês»31.
Em
Fe e ei o
de
2009
é
c iado
o
Depa amen o
da
Quali-
dade
in eg ado
na
DGS,
compe indo-lhe,
en e
ou as,
a
unc¸ão
de
c ia
e
coo dena
a i idades
e
p og amas
de
p omoc¸ão
da
segu anc¸a
do
doen e,
incluindo-se
aqui
a
sua
esponsabili-
dade
pelo
desen ol imen o
do
a ual
P og ama
Nacional
de
Ac edi ac¸ão
das
ins i uic¸ões
do
Se ic¸o
Nacional
de
Saúde,
que
se
a a
de
um
p ocesso
o mal
de
assegu a
a
p es ac¸ão
de
cuidados
de
saúde
segu os
e
de
ele ado
ní el
de
qualidade32.
Nes e
p ocesso
de
busca
da
excelência/ac edi ac¸ão,
as
ins i uic¸ões
de
saúde
po uguesas
candida as
i am-se
ob i-
gadas
a
uma
mudanc¸a
na
sua
cul u a
o ganizacional,
na
medida
em
que
no as
p eocupac¸ões
su gi am,
como
po
exemplo,
a
ges ão
do
isco,
que
passou
a
aze
pa e
dos
obje i-
os
da
o ganizac¸ão,
c iando-se
depa amen os
pa a
a
mesma,
com
equipas
p óp ias.
Apesa
da
exis ência
des a
base
legal
e
no ma i a,
em
Po ugal,
o
núme o
de
ins i uic¸ões
de
saúde
ac edi adas
es á
aquém
do
desejá el
e
é
p a icamen e
inexis en e
em
CSP.
Segundo
dados
do
INE,
em
2010
exis iam
em
Po ugal
127
hospi ais
públicos
e
376
cen os
de
saúde,
com
um
o al
de
1.225
unidades/ex ensões23.
Dos
p imei os,
15
o am
ac e-
di ados
a é
ao
p esen e
e
dos
segundos
apenas
3
Unidades
de
Saúde
Familia
(USF)
(USF
de
Valongo;
USF
Da undo,
em
Algés-
-Oei as,
e
USF
G ão
Vasco,
em
Viseu)
o am
ac edi adas
pelo
modelo
o icial
do
Minis é io
da
Saúde
designado
po
Agencia
de
Calidad
Sani a ia
de
Andalucía33.
Es a
ealidade
demons a
a
exis ência
de
uma
de icien e
cul u a
de
qualidade
e
con-
sequen emen e
de
segu anc¸a
nas
o ganizac¸ões
de
saúde
em
Po ugal.
Não
obs an e,
a
Missão
pa a
os
CSP
–
Plano
es a égico
2010-201133,
conside a
como
obje i os
p imo diais
a
a in-
gi :
cuidados
de
saúde
de
qualidade
pa a
odos
os
cidadãos;
ecompensa
pelas
boas
p á icas
p o issionais
e
e iciência
e
sus en abilidade
do
sis ema
de
saúde.
Es ão
de inidos

202
e
p
o
s
a
ú
d
e
p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(2):197–205
5
eixos
que
se
en endem
como
essenciais
pa a
a
consolidac¸ão
e
conclusão
da
a ual
e o ma
dos
CSP,
dos
quais
des aca-
mos
o
Eixo
II
–
Go e nac¸ão
clínica
e
de
saúde
que
«ab ange
á ios
aspe os
da
conduc¸ão
de
um
se ic¸o
de
saúde
como
a
e e i idade
clínica,
a
audi o ia
clínica,
a
ges ão
do
isco,
a
sa is ac¸ão
do
u en e
e
o
desen ol imen o
de
compe ências
dos
p o issionais»,
assumindo
como
obje i os
es a égicos
a
«Iden i icac¸ão
e
implemen ac¸ão,
de
o ma
sis emá ica,
de
boas
p á icas
clínicas
e
ges ão
do
isco
em
odo
o
ACES»33.
Nes e
âmbi o,
assume
pa icula
impo ância
a
in e enc¸ão
dos
Con-
selhos
Clínicos
e
de
Saúde
dos
ACES,
ecen emen e
a ualizada
pelo
Dec e o
Lei
n.◦253/2012
de
27
de
no emb o,
que
de ine
que
es e
ó gão
de e
assegu a
que
odos
os
p o issionais
do
ACES
se
o ien am
pa a
a
ob enc¸ão
de
ganhos
em
saúde,
ga an-
indo
a
adequac¸ão,
a
segu anc¸a,
a
e e i idade
e
a
e iciência
dos
cuidados
de
saúde
p es ados,
bem
como
a
sa is ac¸ão
dos
u en es
e
dos
p o issionais.
Apesa
de
es a
e o ma
e
indo
coloca
a iados
desa ios,
conduzindo
a
uma
in ospec¸ão
e
capacidade
de
au oanálise,
au o e lexão
e
c í ica
sob e
uma
cul u a
de
segu anc¸a
do
doen e
e
sob e
a
qualidade
dos
cuidados
de
saúde,
e i ica-se
ainda
um
longo
caminho
a
pe co e ,
como
ambém
demons-
a
a
a aliac¸ão
do
Plano
Nacional
de
Saúde
(PNS)
2004-2010,
ei a
pela
OMS34,
que
iden i ica
que
á eas
undamen ais
como
a
ques ão
da
sus en abilidade
do
sis ema
de
saúde,
os
ecu sos
humanos
e
a
qualidade
e
segu anc¸a
dos
cuidados
não
o am
obje o
de
a enc¸ão
nes e
PNS.
A
p omoc¸ão
de
uma
cul u a
de
segu anc¸a
do
doen e
não
pode
po
isso
se
uma
a i idade
pa alela
dos
p og amas
minis-
e iais,
dos
pa ág a os
es a u á ios
das
ins i uic¸ões
de
saúde,
dos
o ganig amas
dos
ges o es
e
a é
das
bases
de
dados
dos
esponsá eis
do
isco,
mas
sim
a
base
de
abalho
pa a
oda
a
p á ica
clínica.
O
desen ol imen o
de
uma
cul u a
de
segu anc¸a
em
ge al
e
nos
CSP
em
pa icula
é
sem
dú ida
um
dos
mais
impo an es
desa ios
que
se
coloca
aos
p o issionais
de
saúde
no
imedia o.
O
desen ol imen o
de
uma
cul u a
de
segu anc¸a
em
cuidados
de
saúde
p imá ios:
o
ela o
olun á io
de
inciden es
O
concei o
de
cul u a
de
segu anc¸a
mais
amplamen e
u ili-
zado
é
o
da
Comissão
de
Segu anc¸a
e
Saúde
do
Reino
Unido,
que
de ine
cul u a
de
segu anc¸a
como
o
p odu o
de
alo-
es,
a i udes,
compe ências
e
pad ões
de
compo amen o
indi iduais
e
de
g upo,
os
quais
de e minam
o
comp o-
misso,
o
es ilo
e
a
p o iciência
da
ges ão
de
uma
o ganizac¸ão
saudá el
e
segu a.
Segundo
es a
Comissão,
o ganizac¸ões
com
uma
cul u a
de
segu anc¸a
posi i a
ca a e izam-se
po
uma
comunicac¸ão
undada
na
con ianc¸a
mú ua,
a a és
da
pe cec¸ão
comum
da
impo ância
da
segu anc¸a
e
do
econhe-
cimen o
da
e icácia
das
medidas
p e en i as35.
O
Council
o
Eu ope/commi ee
o
minis e s
econhece
a
neces-
sidade
de
p omo e
a
segu anc¸a
do
doen e
como
um
p incípio
undamen al
dos
sis emas
de
saúde;
que
os
mesmos
p in-
cípios
de
pa ien
sa e y
se
aplicam
igualmen e
aos
cuidados
p imá ios,
secundá ios
e
e ciá ios,
al
como
ou os
aspe os
dos
cuidados
de
saúde,
como
a
p omoc¸ão
da
saúde,
p e enc¸ão,
a amen o,
en e
ou os36.
Não
obs an e,
no
anking
das
20
á eas
p io i á ias
sob e
segu anc¸a
do
doen e,
pa a
os
países
desen ol idos,
des aca-
-se,
segundo
a
OMS,
«a
cul u a
de
segu anc¸a
do
doen e
pouco
en aizada»28,37.
Con udo,
quando
se
ala
em
segu anc¸a
dos
u en es/doen es
suben ende-se
que
es amos
pe an e
um
concei o
p agmá-
ico
e
bem
delimi ado,
supos amen e
ácil
de
iden i ica ,
analisa
e
p opo
mudanc¸as
no
sen ido
da
sua
educ¸ão
ou
eliminac¸ão.
A
ealidade
ap esen a-nos
algumas
pa icula i-
dades,
que
o nam
di ícil
a
sua
abo dagem
nas
o ganizac¸ões
de
saúde
em
ge al
e
nos
CSP
em
pa icula .
Es e
ac o
de e-
-se,
essencialmen e,
à
complexidade
das
o ganizac¸ões
de
saúde,
ao
ca á e
mul i a o ial
das
si uac¸ões
que
es ão
po
de ás
das
alhas
de
segu anc¸a
(ou
seu
desconhecimen o)
e,
não
menos
impo an e,
à
sensibilidade
do
ema38 ou
sob e
o
ema.
Rela i amen e
à
p imei a
ques ão,
é
comum
e e i
que
a
gene alidade
das
o ganizac¸ões
de
saúde
se
ca a e iza
po
se em
sis emas
de
g ande
complexidade
de ido
a
á ios
a o-
es,
dos
quais
se
des acam:
i)
os
seus
p incípios
de
equidade,
uni e salidade,
acessibili-
dade;
ii)
as
ca a e ís icas
das
a i idades
e
p ocessos
que
desen ol-
em,
ais
como
um
conjun o
de
écnicas
de
diagnós icos
e/ou
e apêu ica
de
complexidade
ecnológica
a iá el
e
ealizadas
em
con ex os
com
inúme as
pa icula idades;
iii)
o
ac o
de
es a em
inse idas
num
me cado
impe ei o
onde
a
imp e isibilidade
da
p ocu a
é
uma
cons an e;
i )
do adas
de
pouco
pode
de
decisão,
com
expe a i as
po
ezes
mui o
ele adas,
associado
a
si uac¸ões
de
agilidade
ísica,
emocional,
psicológica
e
social;
)
as
ca a e ís icas
dos
seus
p o issionais
com
o mac¸ão
mui o
especí ica;
habi uados
a
uma
o e
componen e
do
abalho
em
equipas
mul idisciplina es;
desen ol endo
uma
a i idade
in ensa
e
numa
á ea
em
cons an e
e oluc¸ão
écnica
e
cien í ica.
Nas
ins i uic¸ões
de
CSP
ac esce
aos
a o es
an e io men e
ap esen ados
a
exis ência
de
uma
o ganizac¸ão
ainda
mais
he e ogénea
quando
compa ada
com
os
hospi ais,
onde
a
p es ac¸ão
de
cuidados
se
desen ol e
na
comunidade
e
nos
di e en es
locais
de
ida
dos
u en es,
con ex os
mui o
pa i-
cula es
e
di íceis
de
con ola ,
como
são
exemplo
a
escola
e
o
local
de
abalho.
Es a
ques ão
em
ambém
implicac¸ões
sob e
o
segundo
aspe o
que
di icul a
a
abo dagem
da
segu anc¸a
dos
doen-
es
nos
CSP:
o
ca á e
mul i a o ial
das
si uac¸ões
que
es á
po
de ás
das
alhas
de
segu anc¸a,
que
associado
à
escassa
p oduc¸ão
de
e idência
nes a
á ea
di icul a
o
seu
conheci-
men o.
Em
elac¸ão
à
e cei a
ques ão
sob e
a
sensibilidade
do
e
sob e
o
ema,
impo a
e e i
que
a
segu anc¸a
do
doen e
em
subjacen e
uma
ideia
de
«iden i ica
e os
pa a
puni
culpados»,
o nando-se
po
isso
uma
á ea
mui o
sensí el
e
pouco
a a i a
à
colabo ac¸ão
dos
p o issionais.
Os
p o issio-
nais
de
saúde
não
são
p epa ados
na
sua
o mac¸ão
pa a
lida
com
os
e os,
p incipalmen e
po que
es es
são
associados
a
sen imen os
de
incapacidade,
culpa,
e gonha
e
incompe ên-
cia,
além
do
medo
de
sanc¸ões
legais,
é icas
e
sociais.
e
p
o
s
a
ú
d
e
p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(2):197–205
203
Po
ou o
lado,
a
sensibilidade
pa a
com
o
ema
(ou
a
sua
al a)
pode
cons i ui
uma
impo an e
di iculdade
à
sua
abo -
dagem,
con ibuindo
pa a
isso
a
alsa
pe cec¸ão
de
que
o
ipo
de
cuidados
de
saúde
p es ados
nos
CSP
são
do ados
de
g ande
simplicidade
e
de
pouca
ecnologia
e
só
po
isso
a
segu anc¸a
não
cons i ui
um
p oblema5.
Podemos
assim
conclui
que
c ia
uma
cul u a
de
segu anc¸a
é
um
abalho
á duo
e
não
acon ece
au oma ica-
men e.
Alguns
au o es
e e em
a
necessidade
de
exis i em
3
subcomponen es
undamen ais
pa a
o
seu
desen ol imen o,
qualque
que
seja
o
con ex o
onde
os
cuidados
são
p es ados.
São
eles:
i)
a
exis ência
de
uma
cul u a
de
epo e;
ii)
a
exis ência
de
uma
cul u a
jus a;
iii)
a
segu anc¸a
aze
pa e
dos
obje i os
es a égicos
da
ins i uic¸ão4,15,39,40.
Maamoun41 ap esen a
uma
pe spe i a
in e essan e
sob e
os
p og amas
de
segu anc¸a
do
doen e,
e e indo
que
es es
são
alice c¸ados
em
4
pila es,
designados
pelos
4
Cs:
mudanc¸a
na
Cul u a;
Colhei a
de
dados
a a és
de
um
sis ema
de
ela-
ó ios
de
inciden es;
Cálculo
de
iscos
pa a
os
doen es
e
audi o ias
Clínicas.
Es es
pila es
es ão
sus en ados
em
3
a i-
idades
essenciais:
a
engenha ia
dos
a o es
humanos,
a
comunicac¸ão
e icaz
e
a
educac¸ão
da
equipa
pa a
a
segu anc¸a
do
doen e.
Nes a
ó ica,
concluímos
que
a
segu anc¸a
não
se
pode
cen-
a
numa
pessoa,
num
equipamen o
ou
num
se ic¸o.
Ela
eme ge
da
in e ac¸ão
de
odos
os
componen es
de
um
sis ema.
Melho a
a
segu anc¸a
depende
da
comp eensão
e
análise
dessa
in e ac¸ão.
Uma
análise
cuidada
dos
a o es
desencadean es
do
e o
mos a
que
uma
sé ie
de
inciden es,
mesmo
numa
p á ica
segu a,
mas
in luenciados
pelo
ambien e
de
abalho
e
pela
en ol en e
o ganizacional,
podem
p oduzi
um
mau
esul-
ado.
Des a
o ma
o
e o
humano
de e
se
enca ado
de
2
modos
di e en es:
o
do
indi íduo
e
o
da
o ganizac¸ão.
A
abo dagem
do
sis ema
le a
em
conside ac¸ão
o
con ex o
em
que
os
e os
oco em,
p econizando
que
os
indi íduos
são
alí eis
e
que
odas
as
o ganizac¸ões,
incluindo
aquelas
de
excelência
em
segu anc¸a,
i ão
con i e
com
uma
ce a
axa
de
e os.
Assim,
es a
abo dagem
de ende
se
p e e í el
muda
o
sis ema,
de
o ma
a
o ná-lo
mais
segu o,
do
que
muda
as
condic¸ões
humanas42.
A
abo dagem
do
sis ema
em
sido
de endida
como
a
mais
e e i a
pa a
eduzi
o
e o
e
a
oco -
ência
de
inciden es.
A
sua
implemen ac¸ão
eme e
pa a
a
p omoc¸ão
de
uma
cul u a
de
iabilidade15,
que
se
ca a e iza
pela
ges ão
do
inespe ado,
das
oscilac¸ões,
dos
inciden es
e
das
elac¸ões
in e pessoais.
Os
inciden es
oco em
de
o ma
imp e is a
e
pe u bam
o
desen ol imen o
no mal
do
sis ema.
A
ges ão
des es
e en-
os
passa
pela
sua
iden i icac¸ão,
egis o,
análise,
discussão
e
p e enc¸ão,
numa
cul u a
de
esponsabilidade
e
não
de
culpabilizac¸ão.
Nas
o ganizac¸ões
com
um
pad ão
de
al a
iabilidade,
como
de e iam
se
exemplo
as
o ganizac¸ões
p es ado as
de
cuida-
dos
de
saúde,
o
egis o
do
e o
com
base
numa
pe spe i a
de
ap endizagem
de e
se
incen i ado
como
uma
a i ude
p o-
a i a
p e en i a
e
sis emá ica
de
oda
a
equipa
de
saúde,
pela
ap endizagem
que
daí
ad ém
e
sob e udo
pela
mais-
- alia
que
a
o ganizac¸ão
adqui e,
e i ando
a
sua
eco ência
e
aumen ando
a
c edibilidade
da
o ganizac¸ão
e
dos
seus
p o is-
sionais.
Po ém,
a
di iculdade
dos
p o issionais
em
no i ica
associa-se
p incipalmen e
ao
medo
de
punic¸ão39,43,44 e
ao
des-
conhecimen o
sob e
o
obje i o
eal
da
no i icac¸ão45.
Des a
o ma,
e o c¸a
o
conhecimen o
da
equipa
de
saúde
sob e
segu anc¸a
do
doen e
a a és
da
o mac¸ão,
assumindo
que
o
e o
em
saúde
exis e
e
é
ine en e
à
p es ac¸ão
de
cui-
dados,
comp eende
os
ipos
de
inciden es,
suas
causas
e
consequências;
não
puni
o
p o issional
en ol ido;
man e
o
anonima o
dos
en ol idos
e
e i a
que
as
in o mac¸ões
sob e
os
e en os
ad e sos
sejam
u ilizadas
pa a
ac¸ões
c iminais,
o na-se
essencial
pa a
a
exis ência
de
uma
e dadei a
cul-
u a
de
segu anc¸a
do
doen e
nas
o ganizac¸ões
de
saúde,
onde
o
desen ol imen o
de
um
sis ema
de
no i icac¸ão
de
e en-
os
ad e sos
assume
pa icula
impo ância,
sob e udo
ao
ní el
da
iden i icac¸ão
e
es abelecimen o
de
es a égias
de
p e enc¸ão
dos
e en os
ad e sos39.
Pa a
que
um
sis ema
de
egis o
de
inciden es
uncione
ade-
quadamen e
é
necessá io:
•
desen ol e
uma
cul u a
de
esponsabilizac¸ão
e
não
de
culpabilizac¸ão;
•
análise
dos
inciden es
com
ên ase
no
sis ema
e
não
no
indi-
íduo;
•
ela o
cen ado
na
oco ência,
man endo
pa a
ins
es i os
de
no i icac¸ão
o
anonima o;
•
incu i
a
au opa icipac¸ão
de
e en os
ne as os
e
pe mi i
semp e
o
e o no
de
in o mac¸ão
pa a
es imula
a
co ec¸ão
e
a
melho ia
p e enindo
no as
oco ências
de
isco
–
epe i
e os
não
é
cons ui
expe iência;
•
simpli icac¸ão
do
sis ema
de
ela o:
«poucos
i ens,
mas
undamen ais,
simpli icac¸ão
do
egis o
e
ansmissão,
em
suma,
melho ia
na
comunicac¸ão»46.
Uma
comunicac¸ão
abe a
sob e
os
p oblemas
elaciona-
dos
com
a
segu anc¸a,
um
abalho
de
equipa
e icaz/e icien e
e
o
apoio
dos
líde es
o ganizacionais
no
es abelecimen o
da
segu anc¸a
como
uma
p io idade
são
impo an es
ca ac-
e ís icas
da
cul u a
de
segu anc¸a
do
doen e.
Ou
seja,
oda
es a
na u eza
mul idimensional
sob e
a
cul u a
de
segu anc¸a
mos a
que
é
necessá io
in e i
em
di e sas
dimensões9.
Em
Po ugal,
a
segu anc¸a
do
doen e
e
a
no i icac¸ão
e
esoluc¸ão
de
e en os
ad e sos,
mais
do
que
uma
necessidade,
de e
ans o ma -se
numa
o ina
e
não
na
excec¸ão.
É
u gen e
implemen a
mudanc¸as
que
p omo am
es a
cul u a
e
o nem
odas
as
a i idades
de
cuidado
aos
doen es,
desde
a
en ada
a é
à
saída,
segu as
e
edu o as
do
isco
de
so e
e en os
ad e sos.
Ao
ní el
dos
CSP
es e
p ocesso
é
ainda
mais
u gen e,
dado
que
a
maio ia
das
in e enc¸ões
se
em
cen ado
nos
cuidados
de
saúde
hospi ala es.
Deseja elmen e,
a
implemen ac¸ão
de
um
sis ema
de
moni o izac¸ão
e
de
p e enc¸ão
de
e en os
ad e sos
ao
ní el
dos
ACES
de e ia
se
conside ado
um
indicado
de
boas
p á i-
cas
e,
p o a elmen e,
no
u u o,
um
a o
de
con a ualizac¸ão
com
os
seus
clien es
di e os:
os
cidadãos17.
204
e
p
o
s
a
ú
d
e
p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(2):197–205
Conclusão
Num
pe íodo
de
aumen o
exponencial
das
expe a i as
e
das
exigências
dos
cidadãos
a
ma gem
de
acei ac¸ão
do
insucesso
é
mui o
pequena,
pelo
que
alhas
na
segu anc¸a
não
são
ole a-
das
nem
ão
pouco
comp eendidas,
o
que
aliás
se
suben ende
se
se
i e
em
con a
que
as
alhas
na
á ea
da
saúde
podem
esul a
em
danos
g a es
ou
a é
mesmo
em
mo e,
an o
em
con ex o
hospi ala
como
em
CSP.
Nes e
úl imo
con ex o,
oco em
dia iamen e
milhões
de
a endimen os
em
oda
a
UE,
po ém
o
clien e
nem
semp e
se
ap esen a
na
condic¸ão
de
doen e,
o
que
não
elimina
a
pos-
sibilidade
do
mesmo
se
í ima
de
uma
si uac¸ão
de
al a
de
segu anc¸a
na
p es ac¸ão
dos
cuidados
de
saúde,
con a iando
a
alsa
pe cec¸ão
de
que
nos
CSP,
po
se
um
ambien e
do ado
de
baixa
ecnologia,
a
segu anc¸a
do
doen e
não
cons i ui
um
p oblema!
Ine i a elmen e
os
e os
exis em,
que
elaciona-
dos
com
os
p o issionais
que
elacionados
com
o
sis ema.
São
uma
cons an e
na
p á ica
clínica
e
podem
oco e
em
qualque
ase
do
p ocesso
da
p es ac¸ão
de
cuidados.
Des a
o ma,
oi
nosso
obje i o
na
elabo ac¸ão
des e
a-
balho
e idencia
a
ine i abilidade
de
p omo e
uma
cul u a
de
segu anc¸a
nas
ins i uic¸ões
de
saúde
em
ge al
e
nos
CSP
em
pa icula ,
endo
em
con a
que
es a
emá ica,
no
segundo
con ex o,
se
encon a
num
ní el
de
desen ol imen o
mui o
in e io
em
elac¸ão
ao
p imei o.
No
âmbi o
da
ecen e
e o ma
dos
CSP,
ealc¸amos
a
in e enc¸ão
dos
Concelhos
Clínicos
e
de
Saúde
dos
ACES,
que
de em
a ua
como
p omo o es
de
p á icas
e
desempenhos
p o issionais
segu os,
e e i os
e
de
ele ada
qualidade,
e,
po
isso,
incen i a
e
acili a
o
desen ol imen o
de
p oje os
locais
na
á ea
da
segu anc¸a
do
doen e.
A
ocul ac¸ão
do
e o
é
po
si
só
um
e en o
ad e so.
A
sua
p e enc¸ão
é
sob e udo
um
p oblema
de
mudanc¸a
de
a i ude
e
de
cul u a5,
mo i o
pelo
qual
a
segu anc¸a
do
doen e
não
é
uma
p oblemá ica
indi idual
nem
de
uma
ca ego ia
p o issional,
mas
de
um
p ocesso
que
en ol e
uma
ans o mac¸ão
a
ní el
ins i ucional.
É
es a
ans o mac¸ão
que
que emos
p omo e
nas
nos-
sas
ins i uic¸ões
de
saúde,
pelo
que
espe amos
que
a
in e p e ac¸ão,
análise
e
e lexão
ap esen adas
nes e
a igo
possam
se
um
impo an e
con ibu o
pa a
es a
impo an e
missão.
Con li o
de
in e esses
Os
au o es
decla am
não
ha e
con li o
de
in e esses.
b
i
b
l
i
o
g
a
i
a
1.
Wo ld
Heal h
O ganiza ion.
Quali y
o
ca e:
A
p ocess
o
making
s a egic
choices
in
heal h
sys ems.
Gene a:
WHO;
2006.
2.
Wo ld
Heal h
O ganiza ion.
Wo ld
Alliance
Fo
Pa ien
Sa e y.
Resea ch
o
pa ien
sa e y:
Be e
knowledge
o
sa e
ca e.
Gene a:
WHO;
2008.
3.
Ba es
DW,
La izgoi ia
I,
P asopa-Plaizie
N,
Jha
AK.
Global
p io i ies
o
pa ien
sa e y:
Resea ch
p io i y
se ing
wo king
g oup
o
he
WHO
Wo ld
Alliance
o
Pa ien
Sa e y.
BMJ.
2009;338:1242–4.
4.
Jha
AK,
P asopa-Plaize
N,
La izgoi ia
I,
Ba es
OW.
Pa ien
sa e y
esea ch:
An
o e iew
o
he
global
e idence.
Qual
Sa
Heal h
Ca e.
2010;19:42–7.
5.
Eu opean
Socie y
o
Quali y
in
Heal hca e.
P ojec
LINNAEUS:
A
classi ica ion
sys em
o
ad e se
e en s
in
heal hca e.
[In e ne ].
Lime ick:
The
Eu opean
Socie y
o
Quali y
in
Heal hca e;
2009.
[ci ado
20
Ou
2012].
Disponí el
em:
h p://www.esqh.ne /www/abou /p esen a ions/ iles/ olde
1227273021/P ojec
LINNAEUS
-
A
classi ica ion
sys em
o
ad e se
e en s
in
heal hca e.pd
6.
O ganizac¸ão
Mundial
da
Saúde.
Cuidados
de
Saúde
P imá ios:
ago a
mais
que
nunca:
ela ó io
mundial
de
saúde
2008.
Lisboa:
Minis é io
da
Saúde;
2008.
7.
Po ugal.
Minis é io
da
Saúde.
Di ecc¸ão
Ge al
da
Saúde.
Es u u a
conce ual
da
classi icac¸ão
in e nacional
sob e
segu anc¸a
do
doen e.
Lisboa:
Di ec¸ão
Ge al
da
Saúde;
2011.
8.
Ha ada
M,
Ped ei a
M,
Pe e lini
M.
O
e o
humano
e
a
segu anc¸a
do
pacien e.
São
Paulo:
A heneu;
2006.
9.
Ashid
J.
Summa y
o
he
e idence
on
pa ien
sa e y.
Gene a:
Wo ld
Heal h
O ganiza ion;
2008.
10.
Wo ld
Heal h
O ganiza ion.
Pa ien
sa e y
s udy:
Rapid
assessmen
me hods
o es ima ing
haza ds:
Repo
o
a
WHO
wo king
g oup
mee ing.
Gene a:
WHO;
2002.
11.
Wea s
WR.
O ganiza ion
and
sa e y
in
heal h
ca e.
Qual
Sa
Heal h
Ca e.
2004;13
Suppl
II:10–1.
12.
Be wick
D.
The
science
o
imp o emen .
JAMA.
2008;299:1182–4.
13.
Kohn
LT,
Co igan
JM,
Donaldson
MS.
To
e
is
human:
Building
a
sa e
heal h
sys em:
A
epo
o
he
Commi ee
on
Quali y
o
Heal h
Ca e
in
Ame ica.
In:
Ins i u e
o
Medice.
Washing on,
DC:
Na ional
Academy
P ess;
2000.
14.
U.K.
Depa men
o
Heal h.
An
o ganiza ion
wi h
a
memo y.
London:
The
S a iona y
O ice;
2000.
15.
F aga a
J,
Ma ins
L.
O
e o
em
medicina:
pe pec i as
do
indi íduo
da
o ganizac¸ão
e
da
sociedade.
Coimb a:
Almedina;
2004.
16.
Lage
M.
Segu anc¸a
do
doen e:
da
eo ia
à
p á ica
clínica.
Re
Po
Saúde
Pública.
2010;10:11–6.
17.
Ribas
MJ.
E en os
ad e sos
em
cuidado
de
saúde
p imá ios:
p omo e
uma
cul u a
de
segu anc¸a.
Re
Po
Clinica
Ge al.
2010;26:585–9.
18.
Ribei o
JM.
Saúde:
a
libe dade
de
escolhe .
Lisboa:
G adi a;
2009.
19.
Mendes
W,
T a assos
C,
Ma ins
M,
No onha
J.
Re isão
dos
es udos
de
a aliac¸ão
da
oco ência
de
e en os
ad e sos
em
hospi ais.
Re
B as
Epidemiol.
2005;8:393–406.
20.
Comissão
das
Comunidades
Eu opeias.
Comunicac¸ão
da
Comissão
ao
Pa lamen o
Eu opeu
e
ao
Conselho
sob e
a
segu anc¸a
dos
doen es,
incluindo
a
p e enc¸ão
e
o
con olo
de
in ecc¸ões
associadas
aos
cuidados
de
saúde.
B uxelas:
Comissão
das
Comunidades
Eu opeias;
2008.
21.
Sousa
P,
U a
AS,
Se anhei a
F.
In es igac¸ão
e
ino ac¸ão
em
segu anc¸a
do
doen e.
Re
Po
Saúde
Pública.
2010;10:89–95.
22.
Sousa
P,
U a
AS,
Se anhei a
F,
Lei e
E,
Nunes
C.
Segu anc¸a
do
doen e:
e en os
ad e sos
em
hospi ais
po ugueses:
es udo
pilo o
de
incidência,
impac e
e
e i abilidade.
Lisboa:
Escola
Nacional
de
Saúde
Pública.
Uni e sidade
No a
de
Lisboa;
2011.
23.
Ins i u o
Nacional
de
Es a ís ica.
Dados
es a ís icos.
Base
de
dados.
Saúde.
Acc¸ão
desen ol ida.
[In e ne ]
Lisboa:
Ins i u o
Nacional
de
Es a ís ica,
2010.
[ci ado
12
Dez
2012].
Disponí el
em:
h p://www.ine.p /xpo al/xmain?xpid=INE&xpgid=ine
base
dados&con ex o=bd&selTab= ab2
24.
MaKeham
M,
Do ey
S,
Runciman
W,
La izgoi a
I,
On
behal
o
he
Me hods
&
Measu es
Wo king
G oup
o
he
WHO
Wo ld
Alliance
o
Pa ien
Sa e y.
Me hods
and
measu es
used
in
e
p
o
s
a
ú
d
e
p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(2):197–205
205
p ima y
ca e
pa ien
sa e y
esea ch:
Resul s
o
a
li e a u e
e iew.
Gene a:
WHO;
2008.
25.
Júnio
D,
Siquei a
J,
Tenó io
da
Sil a
D,
Almeida
L,
Ba os
da
Sil a
W,
Sousa
P,
e
al.
E o
medicamen oso
em
cuidados
de
saúde
p imá ios
e
secundá ios:
dimensão,
causas
e
es a égias
de
p e enc¸ão.
Re
Po
Saúde
Pública.
2010;10:40–6.
26.
Pey on
L,
Ramse
K,
Hamann
G,
Pa el
D,
Kuhl
D,
Sp abe y
L,
e
al.
E alua ion
o
medica ion
econcilia ion
in
an
ambula o y
se ing
be o e
and
a e
pha macis
in e en ion.
J
Am
Pha m
Assoc.
2010;50:490–5.
27.
Minis e io
de
Sanidad
y
Consumo.
Es udio
APEAS:
es udio
sob e
la
segu idad
de
los
pacien es
en
A ención
P ima ia
de
Salud.
Mad id:
Minis e io
de
Sanidad
y
Consumo;
2008.
28.
Wo ld
Heal h
O ganiza ion.
Wo ld
Alliance
o
Pa ien
Sa e y.
Gene a:
WHO;
2008.
Fo wa d
p og amme
2008-2009.
29.
O dem
dos
En e mei os.
Segu anc¸a
do
doen e
17.
Lisboa:
O dem
dos
En e mei os;
2005.
30.
Klempik
K,
Ho mann
B,
Ge lech
FM.
Pa ien
sa e y
inciden
classi ica ion
in
p ima y
ca e:
P elimina y
ecommenda ions
o
an
expe
ad iso y
g oup.
Gene a:
Wo ld
Heal h
O ganiza ion;
2010
[ci ado
20
Ou
2012].
Disponí el
em:
h p://www.equip.ch/ iles/55/19
klemp
ecommenda ions.pd
31.
Despacho
n◦14223/2009.
DR.
2aSé ie.
120
(2009-06-24).
24667-24669.
P ocede
à
ap o ac¸ão
da
Es a égia
Nacional
pa a
a
Qualidade
na
Saúde.
32.
Po a ia
n.◦155/2009.
DR.
2aSé ie.
28
(2009-02-10).
Al e a
as
Po a ias
n.◦s
644/2007,
de
30
de
Maio,
que
es abelece
a
es u u a
nuclea
da
Di ecc¸ão-Ge al
da
Saúde
e
as
compe ências
das
espec i as
unidades
o gânicas,
646/2007,
de
30
de
Maio,
que
ap o a
os
Es a u os
da
Adminis ac¸ão
Cen al
do
Sis ema
de
Saúde,
I.P.,
e
660/2007,
de
30
de
Maio,
que
ixa
o
núme o
máximo
de
unidades
o gânicas
lexí eis
e
a
do ac¸ão
máxima
de
che es
de
equipas
mul idisciplina es
da
Di ecc¸ão-Ge al
da
Saúde.
33.
Po ugal.
Minis é io
da
Saúde.
Missão
pa a
os
Cuidados
de
Saúde
P imá ios.
Re o ma
dos
cuidados
de
saúde
p imá ios:
plano
es a égico
2010-2011.
Lisboa:
Minis é io
da
Saúde;
2010.
34.
Wo ld
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