Avaliação multidimensional na voz profissional

AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL NA VOZ PROFISSIONAL MARIA CLARA PINHEIRO CAPUCHO O ien ado es: P o esso Dou o Moisés Ca los Ben es Ruah P o esso Dou o Ped o Albe o B issos de Sousa Escada P o esso Dou o Ped o Manuel Vasques de Aguia Se emb o de 2017 AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL NA VOZ PROFISSIONAL MARIA CLARA PINHEIRO CAPUCHO O ien ado es: P o esso Dou o Moisés Ca los Ben es Ruah P o esso Dou o Ped o Albe o B issos de Sousa Escada P o esso Dou o Ped o Manuel Vasques de Aguia Tese pa a ob enção do g au de Dou o em Medicina, na especialidade de O o inola ingologia, na Faculdade de Ciências Médicas da Uni e sidade No a de Lisboa. Se emb o de 2017 A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 3 Publicações, ap esen ações, comunicações públicas e pa icipações em cong essos nacionais e in e nacionais:  Índice de Des an agem Vocal no Can o ( e são po uguesa do SVHI): 1. Capucho C, Ruah C, da Sil a JM, Escada PA,”Validação do Indice de Des an agem Vocal no Can o pa a a Língua Po uguesa de Po ugal”, (2010) no 40º Cong esso B asilei o de O o inola ingologia e Ci u gia Cé ico-Facial ,Na al, B asil: ap esen ado sob a o ma de pos e ; 2. Capucho C, Ruah C, da Sil a JM, Escada PA, (2011) “Valida ion o he SVHI in o Po uguese om Po ugal“Ame ican Academy o O ola yngology – Head and Neck Su ge y Annual Mee ing (11-14 Se emb o, São F ancisco, USA): ap esen ado sob a o ma de pos e ; 3. Capucho C, Ruah C, Escada PA, da Sil a JM.(2012)” Validação do Índice de Des an agem Vocal no Can o pa a a Língua Po uguesa de Po ugal”no 59º Cong esso Nacional da Sociedade Po uguesa de O o inola ingologia e Ci u gia Cé ico-Facial e XIV Cong esso Luso-Espanhol de O o inola ingologia(Viseu), ap esen ado sob a o ma de pos e ; 4. Capucho, M., Escada, P. & Sil a, J. (2011). Au oa aliação da oz can ada: es ado da a e e in es igações necessá ias. Re is a po uguesa de o o inola ingologia e ci u gia cé ico- acial, 49 (2), pp. 91-100; 5. Capucho, M. & Janei inho, L. (2017). O can o: análise mul idimensional da cul u a ima e ial. Validação da e são do Singing Voice Handicap Index (SVHI), em língua po uguesa de Po ugal e do Modelo He menêu ico/in e p e a i o de Agus in Escolano Beni o. Cade nos de sociomuseologia, 54 (10), pp. 57-87; ISSN 1646-3714. 6. Capucho, C. e al. (2011). Adap a ion and alida ion o he SVHI in o Po uguese om Po ugal. O ola yngology: head and neck su ge y, 145 (2), h p;//www.sagepublica ions.com(online e sion); A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 4  Publicações elacionadas com a a aliação mul idimensional da oz em p o issionais da oz: 1. Capucho C, Ruah C, Escada PA, Aguia P,( 2014 )” Valo do Índice de Des an agem Vocal e do Índice de Des an agem Vocal no Can o pa a Disc imina Pa ologias Vocais nos P o issionais da Voz”, ( 2014 )no 61º Cong esso Nacional da Sociedade Po uguesa de O o inola ingologia e Ci u gia Cé ico-Facial (Lisboa) sob a o ma de pos e . 2. Capucho C, Ruah C, Escada PA, Aguia P, (2013).”Value o he Po uguese VHI and SVHI ins umen s o disc imina e Voice Pa hologies in oice P o essionals”, Ame ican Academy o O ola yngology – Head and Neck Su ge y Annual Mee ing (Se emb o, Vancou e , Canadá): ap esen ado sob a o ma de pos e ; 3. Capucho, C. e al. (1995). Mani es ações na á ea ORL do e luxo gas o- eso ágico. Re is a po uguesa de o o inola ingologia e ci u gia cé ico- acial, XXXIII (4), pp. 211-216; 4. Capucho, C. e al. (2007). P e alence o oice p oblems in p o essional oice use s . O ola yngology: head and neck su ge y, 137(2), supp .1,p.239; 5. Escada, P., Capucho, C. & Penha, R. (1995). E iologia e semiologia das dis onias de causa uncional: e isão. Re is a po uguesa de o o inola ingologia e ci u gia cé ico- acial, XXXIII (5), pp. 269-275; 6. Capucho, C., Escada, P. & Penha, R. (1995). ENT mani es a ions o gas oesophageal e lux. Comunicação ap esen ada no mesmo cong esso (Fi s Wo ld Voice Cong ess), Po o; 7. Capucho, C., Escada, P. & Sil a, J. (2007). P e alence o oice p oblems in p o essional oice use s. Annual Mee ing o he Ame ican Academy o O ola yngology: Head and Neck Su ge y (Washing on DC, USA) sob a o ma de pos e ; 8. Capucho, C. e al. (2002). Episodic la yngeal dyskinesia. Comunicação ap esen ada no XVII Wo ld Cong ess o In e na ional Fede a uon o O o-Rhino- La yngological Socie ies (IFOS), Lisboa; A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 5 9. Realização do cu so eó ico-p á ico: “Abo dagem do Can o numa Consul a de Voz” Cla a Capucho, Reunião Núcleo Sul – SPORL, 15 No emb o 2016, Sesimb a. 10. No 58º Cong esso da Sociedade Po uguesa de O o inola ingologia e 6ª Cong esso Luso B asilei o em 2011, ealizei a Con e ência “A aliação Mul idimensional da Voz Falada e da Voz Can ada, H.Salgados, Alga e. 11. No 57º Cong esso da Sociedade Po uguesa de O o inola ingologia, em 2010, ealizei a con e ência “A aliação mul idimensional da oz alada e da oz can ada”, Cascais. 12. Realizei em Ab il de 2011 a con e ência “A Voz do A is a” no Salão Nob e do Tea o Nacional D. Ma ia II, Lisboa. 13. No 55º Cong esso da Sociedade Po uguesa de O o inola ingologia, em 2008, ealizei um cu so, in i ulado “Pa ologia ocal nos p o issionais da oz”. Vilamou a, Alga e. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 13 Ag adecimen os  Ao meu O ien ado , P o esso Dou o Moisés Ca los Ben es Ruah, e co- O ien ado es, P o esso Dou o Ped o Albe o B issos de Sousa Escada e P o esso Dou o Ped o Manuel Vasques de Aguia , que assegu a am a qualidade cien í ica des e abalho e que me incen i a am pa a a pe inência da sua esc i a;  Ao meu O ien ado , P o esso Dou o Moisés Ca los Ben es Ruah, que, pa a além de sua amizade, semp e me apoiou em odas as minhas inquie udes e decisões, em si uações mui o impo an es, e que semp e me es imulou a a ança ;  Ao O ien ado P o esso Dou o Ped o Albe o B issos de Sousa Escada, o qual, não só como colega, oi um impulsionado da minha cu iosidade cien í ica. Lançou á ios desa ios, despe ou-me pa a no as abo dagens écnicas. A sua capacidade de conc e iza p oje os di íceis oi inspi ado a, al como o seu exemplo de dedicação ao abalho. Como Di e o de Se iço, mos ou como, deg au a deg au, se podem alcança objec i os com sucesso;  Ao O ien ado P o esso Dou o Ped o Manuel Va gues de Aguia ag adeço a sua amizade e odo o seu empenho em ajuda a ul apassa impasses, bloqueios e momen os menos bons. A sua capacidade de comp eensão mos a o que há de melho no se humano;  Ao Senho Di e o da Faculdade de Ciências Médicas da Uni e sidade No a de Lisboa, P o esso Dou o Jaime B anco, pela sua amizade e inspi ação, e e ela uma eno me dimensão p o issional e humana, que digni ica odos com quem con ac a;  Ao Senho P o esso Dou o Miguel Xa ie pelo seu apoio e enco ajamen o na conclusão des e abalho.  À D .ª Mónica Belchio e aos uncioná ios da Di isão Académica da Faculdade de Ciências Médicas pelo apoio e o al disponibilidade que semp e demons a am;  Ao P o esso Dou o João Paço, um excelen e coo denado no ensino da O o inola ingologia no cu so de Medicina; A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 14  Aos meus colegas de abalho com quem ao longo da minha ca ei a p o issional ui pa ilhando pe spe i as de in e enção. Nomeadamen e, ao D . Jo ge Domingues, colega mais elho no se iço e que semp e me apoiou; ao D . João Clode, pelo apoio à lei u a do enquad amen o his ó ico que o seu p óp io li o o e ece; à P o esso a Dou o a Assunção O’Neill, colega exempla no abalho em equipa; ao D . Ped o Sousa, pelo eno me apoio p o issional, cob indo-me as u gências e dando-me dessa o ma disponibilidade de empo pa a ealiza es a ese;  Ao se iço de Radiologia e Neu o adiologia do Hospi al Egas Moniz/Cen o Hospi ala Lisboa Ociden al, com especial des aque pa a o D . Tiago Saldanha, D . Du ães e D a. Isa Ma ins, assim como pa a os Di e o es D a. F ancelina Fe nandes e D . Gab iel B anco. Todos eles i e am semp e uma eno me disponibilidade pa a ajuda os doen es em empo eco de;  À D a. Paula Peixe, ao D . Joaquim Rod igues e ao D . Luís No ais, cuja ajuda na á ea da gas oen e ologia e do e luxo la íngeo ajuda am a diagnós icos e a amen os;  Ao g upo de Ci u gia Endóc ina e Ana omia Pa ológica, cujo abalho de equipa, nos em ap oximado p o issional e humanamen e;  Ao Conselho de Adminis ação do Cen o Hospi ala Lisboa Ociden al (CHLO), em especial à D a. Ri a Pe ez e à D a. Celes e dos Anjos Sil a as quais i e am uma isão ino ado a pa a a subespecialidade da oz ;  Ao P o esso Dou o Miguel Talina, cuja disponibilidade e paixão pela sabedo ia azem dele um p o esso excepcional e um apoio excelen e;  À D. Ma iana Paulino, cujo ca á e , disponibilidade e espí i o de comp omisso pe mi em ul apassa si uações à pa ida i esolú eis;  À Espe ança Pe ei a, elemen o da minha equipa, b aço di ei o que az no dia a dia a pon e en e mim e os doen es;  À Adelaide Ge aldes que conheci desde o meu p imei o passo no Se iço e que oi semp e pa a mim, e pa a odos, um g ande apoio;  À Ma ia José que, pa a além das suas unções p o issionais, em semp e uma g ande disponibilidade humana pa a ajuda ; A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 15  Ao g upo mul idisciplina que cons i ui a Unidade de Voz do Hospi al Egas Moniz: e apeu as da ala, en e mei as, assim como odo o pessoal que di ec a ou indi ec amen e se elaciona com os doen es. A odos, bem hajam;  Ao meu es imado amigo, dis in o p o esso de can o e g ande colabo ado , P o . Luís Madu ei a, que me apoiou nos con li os ocais dos nossos u en es, es ando semp e p esen e ao longo de an os anos;  A odos os ou os p o esso es de can o que já abalha am na unidade, assim como às e apeu as que já ize am pa e des a unidade: o meu since o ag adecimen o;  Ao D . Luís San os, pelo abalho ealizado em conjun o no âmbi o das ele omiog a ias – EMG la íngeas. Pela sua disponibilidade i ep eensí el, assim como pela pe spe i a de a amen os ino ado es, cujos esul ados são um es ímulo cons an e pa a a in es igação cien í ica. Os meus ag adecimen os ambém a odo o se iço de Neu ologia, com des aque pa a o seu Di e o , P o . D . Miguel Viana Ba is a;  Ao Se iço de Pneumologia do Cen o Hospi ala Lisboa Ociden al, cuja disponibilidade não em limi es, apesa das suas limi ações logís icas. Um ag adecimen o em especial à D . Helena Lucas, pela amizade e pelo apoio em ce os momen os da minha ida pessoal;  A odo o co po de en e magem, assim como aos se iços adminis a i os, do Hospi al Egas Moniz que odos os dias me apoiam;  Aos u en es, p o issionais da oz, que se p on i ica am e pa icipa am nas á ias e apas de ecolha de dados, mui o pa a além do seu in e esse di ec o;  À Ges ão dos Di ei os dos A is as – GDA, que soube acolhe o desa io e se disponibilizou com dados e con ac os imp escindí eis pa a o meu abalho. Um ag adecimen o especial ao Ped o Wallens ein, Te esa Oli ei a, Miguel Guedes e Ped o Oli ei a;  Ao Luís Sampaio, um amigo que, an o no domínio p o issional, como no pessoal, semp e me deu um apoio incondicional;  A odos os can o es e ac o es des e país: espe o que es a ese os hon e e os ajude. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 16  A odos os meus o mandos, an o alunos de Medicina como e apeu as da ala. O meu mui o ob igada po pode e e discu i ou as isões que não a médica – ou não ão acomodadas pelas ce ezas da Medicina;  À P o esso a Luísa Janei inho e às ques ões que le an ou sob e o pa imónio e a cul u a. Pela sua lei u a;  Ao Jo ge Pe ei a, Mes e em Sis emas de In o mação O ganizacionais, que colabo ou na e isão bibliog á ica;  A odos os ou os, cujos abalhos cien í icos ealizados e disponibilizados ao longo de anos pe mi i am a e lexão e a consolidação da p á ica p o issional, con ibuindo pa a a melho ia dos cuidados de saúde;  Aos que es ão p esen es e aos que já não es ão, mas que azem pa e do meu co ação: um Ob igado mui o especial;  À minha mãe, ao meu que ido i mão e aos meus sob inhos Ma iana e An ónio Capucho. O meu econhecimen o pelo apoio e enco ajamen o pa a a ealização des a ese e po odo o amo que me dão;  Ao meu pai, que se ia hoje uma pessoa eliz ao e -me ap esen a es e abalho;  À minha a ó do co ação, o meu ob igado;  À minha amília. O meu econhecimen o po me e em dado a possibilidade de conhece os alo es do bem;  À minha mad inha. O meu p o undo e e e no ag adecimen o e a minha disponibilidade de lhe e ibui sem limi es;  A odos os meus amigos e amília. Não sendo possí el enume á-los a odos, ag adeço-lhes o apoio em an as ho as;  Po im, um ob igada a odos os que dedica am a sua ida a in es iga e a esc e e as ob as que cons am da bibliog a ia des a ese e de ou as ob as que, não cons ando, o am impo an es no meu pe cu so como médica. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 17 Resumo Nos úl imos anos, a comunidade médica e o público em ge al êm indo a alo iza , cada ez mais, a oz como um ins umen o de comunicação e a pa ologia da oz como uma pa ologia da comunicação. A a aliação da oz em, con udo, uma na u eza mul idimensional, que não depende apenas da expe ise ou da ocação indi idual do clínico ou de p o as com um egis o da mo ologia, mas de e inclui igualmen e, en e ou os aspe os, uma a aliação do impac o da doença a pa i de uma pe spe i a do doen e. Es e no o pa adigma ez o na menos in e essan es, ou menos ú eis, os mé odos adicionais de a aliação dos doen es com pa ologias da oz, que alo iza am a a aliação mo ológica, (la ingoscopia) deixando po alo iza os aspec os uncionais, pa icula men e nos p o issionais da oz (can o es, a o es, jo nalis as, polí icos, ececionis as) e, sob e udo, a epe cussão das pa ologias da oz nos aspec os mais e e i os da comunicação. A c iação de no os ins umen os des inados a a alia es es úl imos aspec os e a in es igação epidemiológica dos indi íduos di igida ao es udo do “handicap” na comunicação causado pelas pe u bações ocais em indo a se desen ol ida de o ma pionei a nos úl imos anos, em pa icula nos Es ados Unidos da Amé ica. Os ques ioná ios des inados à au oa aliação da oz, incluem a a aliação de aspe os dimensionais da doença como são a de iciência, a incapacidade e a des an agem. Têm uma obus ez es a ís ica supe io aos dos ou os mé odos de a aliação clínica da oz o que os o na in e essan es pela sua u ilidade clínica e pa a se em u ilizados em in es igação. O p opósi o des e abalho oi ealiza uma a aliação mul idimensional da oz nos p o issionais de oz ní el I (a o es e can o es), segundo a classi icação de Kou man, com en asê na quan i icação da des an agem ocal, sendo o p imei o abalho em Po ugal que oi desen ol ido nes a á ea. Como p imei o objec i o especí ico p ocedeu-se à alidação, pa a a língua po uguesa de Po ugal, do Singing Voice Handicap In en o y (SVHI), (Cohen,2007), um ques ioná io des inado a a alia a des an agem no can o, causado pelas A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 18 pa ologias ocais. Ou os objec i os de inidos o am a alia as pa ologias ocais nos a o es e can o es, a sua elação com os dados sociodemog á icos e as des an agens na oz alada e na oz can ada e po im compa a as des an agens ocais e a p o issão. A alidação da e são po uguesa do SVHI oi e ec uada, en e 1 de Julho a 30 Se emb o de 2009, numa amos a de con eniência de 50 can o es com dis onia e de 25 can o es sem queixas ocais. Na a aliação mul idimensional oi selecionada uma amos a de con eniência cons i uida po odos os a o es e can o es, insc i os na G.D.A, ( Ges ão dos Di ei os dos A is as, é uma Fundação onde es ão egis ados odos aqueles que azem “uma p es ação a ís ica p o egida”), e que esponde am a um ques ioná io en iado po co eio. Num o al de 1571 ques ioná ios en iados, esponde am 324 indi íduos, sendo 217 can o es e 107 a o es/can o es, o que co esponde a uma pe cen agem de espos a de 46,8% nos can o es e de 9,7% nos a o es. Todos es es indi íduos cump i am os c i é ios de inclusão e de exclusão e o am obse ados, en e 2 de Janei o a 27 de Dezemb o de 2012, na Consul a de Voz, do Se iço de O o inola ingologia, do Cen o Hospi ala de Lisboa Ociden al. A e são po uguesa do SVHI, designada po Índice de Des an agem Vocal no Can o, e elou possui p op iedades psicomé icas (Fiabilidade; Validade ;Sensibilidade à a iação ; U ilidade) semelhan es à da e são o iginal. Na a aliação mul idimensional, ob i emos os seguin es esul ados: dos 324 indi íduos, 51,2% e am do sexo eminino e 48,8% e am do sexo masculino, com uma idade média de 40,8 anos ( a iação: 15 a 82 anos). Em média, abalha am com a oz há 21 anos. Os diagnós icos mais encon ados, no nosso es udo o am: La ingi e de e luxo (74,7%), dis onia uncional (19,4%) e nódulos (7,4%). Os esul ados ob idos pa a a dis onia uncional o am de 19,4%, sendo que a dis onia uncional ipo 1 (Kou man, 1991) oi de a o a mais obse ada, em 15,1%, seguida das dis onias uncionais ipo 2, 3 e 4 (Kou man), em 4,3%, num o al de 19,4%.Assinala-se que apenas um pa icipan e não ap esen a a pa ologia mo ológica e que em nenhum oi encon ada pa ologia maligna. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 19 A p esença de la ingi e de e luxo mos ou-se mais p e alen e no sexo masculino compa a i amen e ao sexo eminino (97,6% s. 91,7%). O sexo eminino mos ou uma maio p e alência de nódulos nas co das ocais do que o sexo masculino (13,6% s. 4,8%). Os pa icipan es que ap esen a am nódulos nas co das ocais e am signi ica i amen e mais jo ens e com menos anos de abalho. O consumo de abaco não mos ou es a associado a maio equência das pa ologias ocais encon adas. Ve i icou-se uma co elação ele an e e es a is icamen e signi ica i a en e a pon uação o al da e são po uguesa do VHI e a pon uação o al da e são po uguesa do SVHI. Obse ou-se uma maio pon uação nos ques ioná ios de des an agem ocal no sexo eminino. A p esença de nódulos nas co das ocais mos ou es a associada a uma pon uação signi ica i amen e supe io no ins umen o VHI ,o que não se e i icou no ins umen o SVHI. Pela p imei a ez oi ealizada uma a aliação mul idimensional, em can o es e a o es, no âmbi o de uma consul a especializada, que alcançou uma isão nes es p o issionais em elação às pa ologias e des an agens ocais. A e são po uguesa do SVHI e elou se um ins umen o com ca ac e ís icas psicomé icas sob eponí eis ao do ins umen o o iginal (Cohen e al., 2007) podendo se aplicado a can o es. Não se obse a am di e enças signi ica i as de pa ologias en e os pa icipan es umado es e não umado es. Os nódulos nas co das ocais são uma pa ologia mais equen e nos can o es do sexo eminino, mais jo ens e com menos anos de p o issão,donde a p e enção no inicio de ca ei a se á uma a i ude a oma . Os can o es ap esen am mais des an agem ocal do que os a o es,p o a elmen e po maio exigência ocal. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 20 A p esença de pa ologia num can o , não co esponde necessá iamen e a uma des an agem ocal, po ezes, az pa e do seu imb e ,pa icula idade da sua oz, a sua “Imp essão Vocal Digi al”. Con udo a P e enção, inse ida numa Cul u a de Saúde Vocal em Po ugal ,se á um caminho a pe co e . Pala as-cha e: A aliação da incapacidade; Dis ú bios ocais; Doenças ocupacionais; Qualidade de ida; Qualidade ocal; Anos de uso de oz P o issional; Fumado es; Pa ologia ocal; La ingoscopia; Ques ioná ios Des an agem da Voz Falada (VHI); Ques ioná ios Des an agem da Voz Can ada(SVHI); A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 21 Abs ac In ecen yea s, he medical communi y and he gene al public ha e inc easingly app ecia ed he oice as an ins umen o communica ion and he pa hology o he oice as a pa hology o communica ion. Voice assessmen howe e has a mul idimensional na u e, which does no solely depend nei he on he expe ise o indi idual oca ion o he clinician, no on he e idence wi h a eco d o mo phology, bu mus also include, among o he hings, an assessmen o he impac o he disease om he he pa ien ' s s andpoin This new pa adigm has made he adi ional mo phological e alua ion o oice pa hologies wi h la yngoscopy less aluable, o less use ul as a single me hod by lea ing ou aluable unc ional aspec s, pa icula ly in oice p o essionals (singe s, ac o s, jou nalis s, poli icians, ecei e s) and, abo e all, he epe cussion o oice pa hologies on he mos e ec i e aspec s o communica ion. The c ea ion o new ins umen s o e alua e hese la e aspec s and he epidemiological in es iga ion o indi iduals wi h a handicap in communica ion caused by ocal diso de s has been de eloped in a pionee ing way in ecen yea s, pa icula ly in he Uni ed S a es o Ame ica. Ques ionnai es aimed a sel -assessmen o oice include assessing dimensional aspec s o he disease such as i s handicap, disabili y and disad an age. They ha e a s a is ically obus ness supe io o he o he me hods o clinical e alua ion o he oice which makes hem in e es ing o hei clinical use ulness and o be included in esea ch. The pu pose o his wo k is o ca y ou a mul idimensional e alua ion on oice p o essionals o le el I (ac o s and singe s), acco ding o he classi ica ion o Kou man, wi h an emphasis on he quan i ica ion o he ocal disad an age, being he i s wo k in Po ugal ha was de eloped in his a ea. As a i s speci ic objec i e, a ques ionnai e aimed a assessing he singing handicap caused by ocal pa hologies was alida ed o he Po uguese language o Po ugal by he Singing Voice Handicap In en o y (SVHI) (Cohen e al., 2007). Fu he objec i es we e o e alua e he ocal pa hologies in he ac o s and singe s, hei A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 22 ela ion wi h he sociodemog aphic da a and he disad an ages in he spoken oice and in he singing oice, and inally o compa e he ocal handicaps and he p o ession. The alida ion o he Po uguese e sion o he SVHI was ca ied ou be ween 1 July and 30 Sep embe 2009 in a con enience sample o 50 singe s wi h dysphonia and 25 singe s wi hou ocal complain s. In he mul idimensional e alua ion, a con enience sample o all he ac o s and singe s en olled in he GDA was selec ed (Managemen o A is s' Righ s, i is a Founda ion whe e all hose who make "a p o ec ed a is ic pe o mance" a e egis e ed) and who esponded o a ques ionnai e sen by mail. O a o al o 1571 ques ionnai es sen , 324 we e e u ned om 217 singe s and 107 ac o s / singe s, co esponding o a esponse a e o 46.8% in he singe s and 9.7% in he ac o s. All hese indi iduals ul illed he inclusion and exclusion c i e ia and we e obse ed, om Janua y 2 o Decembe 27, 2012, in he Voice Ou pa ien Clinic o he O o hinola yngology Depa men , o he Hospi al Cen e o Wes e n Lisbon. The Po uguese e sion o he SVHI, known as The Singing Vocal Disad an age Index, e ealed o ha e simila psychome ic p ope ies (Reliabili y, Validi y, Sensi i i y o a ia ion, U ili y) o he o iginal e sion. In he mul idimensional e alua ion, we ob ained he ollowing esul s: o he 324 indi iduals, 51.2% we e emale and 48.8% we e male, wi h a mean age o 40.8 yea s ( ange: 15 o 82 yea s). On a e age, hey had been wo king wi h he oice o 21 yea s. The mos equen diagnoses in ou s udy we e: e lux la yngi is (74.7%), unc ional dysphonia (19.4%) and nodules (7.4%). The esul s ob ained o unc ional dysphonia we e 19.4%, o which he unc ional dysphonia ype 1 (Kou man, 1991) was ound in 15.1%, ollowed by ype 2, 3 and 4 unc ional dysphonia ( Kou man) in 4.3%. In his se ies, only one pa icipan had no mo phological pa hology and no malignan pa hology was ound. The p esence o e lux la yngi is was mo e p e alen in males compa ed o emales (97.6% s. 91.7%). Females showed a highe p e alence o nodules in he ocal co ds A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 29 Índice de abelas Tabela 1 - Valo es de F0 em a e as de ogais sus en adas ............................................ 106 Tabela 2 - Valo es médio de F0 (sexo masculino) em di e en es a e as ...................... 106 Tabela 3 - So wa es e ha dwa es de análise acús ica da oz e da ala ..................... 110 Tabela 4 - Aspe os mul idimensionais da pa ologia ocal. .............................................. 162 Tabela 5 - Ques ioná ios de au oa aliação da oz alada ............................................. 164 Tabela 6 - Ca a e ização sociodemog á ica ...................................................................... 197 Tabela 7 - Diagnós ico po la ingoscopia ............................................................................ 198 Tabela 8 - Diagnós ico po la ingoscopia (com diagnós icos ag upados) .................. 198 Tabela 9 - Associação en e a p esença ou ausência de la ingi e de e luxo e as ca ac e ís icas sociodemog á icas ....................................................................................... 199 Tabela 10 - Associação en e p esença ou ausência de dis onia uncional ipo 1 e as ca ac e ís icas sóciodemog á icas ....................................................................................... 200 Tabela 11 - Associação en e p esença ou ausência de nódulos nas co das ocais e as ca ac e ís icas sociodemog á icas .................................................................................. 201 Tabela 12 - Associação en e p esença ou ausência de dis onia uncional ipo 2, 3 ou 4 e as ca ac e ís icas sociodemog á icas ........................................................................... 202 Tabela 13 - VHI e SVHI (cená io 1) .......................................................................................... 204 Tabela 14 - VHI e SVHI (cená io 2) .......................................................................................... 206 Tabela 15 - Associação en e o sco e VHI e as a iá eis quali a i as sociodemog á icas (cená io 1) .............................................................................................. 207 Tabela 16 - Co elação en e o sco e VHI e as a iá eis quan i a i as sociodemog á icas (cená io 1) .............................................................................................. 208 Tabela 17 - Dis ibuição do sco e VHI po diagnós ico (cená io 1) ................................ 208 Tabela 18 - Associação en e o sco e VHI e os diagnós icos ag upados (cená io 1) 209 Tabela 19 - Associação en e o sco e VHI e as a iá eis quali a i as sociodemog á icas (cená io 2) .............................................................................................. 210 Tabela 20 - Co elação en e o sco e VHI e as a iá eis quan i a i as sociodemog á icas (cená io 2) .............................................................................................. 211 Tabela 21 - Dis ibuição do sco e VHI po diagnós ico (cená io 2) ................................ 211 Tabela 22 - Associação en e o sco e VHI e os diagnós icos ag upados (cená io 2) 212 Tabela 23 - Associação en e o sco e SVHI e as a iá eis quali a i as sociodemog á icas (cená io 1) .............................................................................................. 213 Tabela 24 - Co elação en e o sco e SVHI e as a iá eis quan i a i as sociodemog á icas (cená io 1) .............................................................................................. 214 Tabela 25 - Dis ibuição sco e SVHI po diagnós ico (cená io 1) ..................................... 214 Tabela 26 - Associação en e o sco e SVHI e os diagnós icos ag upados (cená io 1) ....................................................................................................................................................... 215 A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 30 Tabela 27 - Associação en e o sco e SVHI e as a iá eis quali a i as sociodemog á icas (cená io 2) .............................................................................................. 216 Tabela 28 - Co elação en e o sco e SVHI e as a iá eis quan i a i as sociodemog á icas (cená io 2) .............................................................................................. 217 Tabela 29 - Dis ibuição do sco e SVHI po diagnós ico (cená io 2) ............................... 217 Tabela 30 - Associação en e o sco e SVHI e os diagnós icos ag upados (cená io 2) ....................................................................................................................................................... 218 Tabela 31 - Cu as ROC - diagnós icos Vs. VHI (cená io 1) .............................................. 222 Tabela 32 - Cu as ROC - diagnós icos Vs. SVHI (cená io 1) ............................................ 223 Tabela 33 - Cu as ROC - diagnós icos Vs. VHI (cená io 2) .............................................. 224 Tabela 34 - Cu as ROC - diagnós icos Vs. SVHI (cená io 2) ............................................ 225 A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 31 Siglas e ac ónimos AAO - Academy Ame ican o O ola yngology DP - Doença de Pa kinson DRGE - e luxo gas oeso ágico EMGL - elec omiog a ia la íngea F0 - A equência undamen al,é o pa âme o ísico, esul an e da ib ação nas co das ocais po unidade de empo . GDA - Ges ão dos Di ei os dos A is as GDA-é uma Fundação onde es ão egis ados odos aqueles que azem “uma p es ação a ís ica p o egida”. GRBAS: (G) dis onia (R) Roughness - " ugosidade" (B) B ea hiness – sop osidade (A) As eny - as enia (S) S ain - ensão. HNR- índice que mede a quan idade ela i a de uído adicional no sinal ocal. Ní eis de u ilização ocal (Kou man) : Ní el I - P o issional da oz de éli e Ní el II - P o issional da oz Ní el III - U ilizado não p o isssional da oz Ní el IV - Não u ilizado da oz O Ji e - medida da F0, pa a o g au de es abilidade do sis ema ona ó io Compu e Speech Lab (CSL) PET /TC (Tomog a ia de emissão de posi ões associada à TC), RM - Ressonância magné ica Shimme - medida da ampli ude do sinal. Medição em decibéis (dB) ou em alo pe cen ual (%). SVHI - Índice de Des an agem Voz no Can o TC - Tomog a ia compu o izada VHI - Índice de Des an agem Vocal A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 33 In odução A impo ância c escen e con e ida à oz e a de inição mais explíci a do concei o de “p o issional da oz” (como aquele pa a o qual a oz é essencial ao seu desempenho p o issional) ez com que a comunidade passasse a se mais exigen e com a classe médica e com os p o issionais de saúde na o ma como a oz é alo izada e a ada, alo izando não só clinicamen e a pa ologia ocal, mas pa a en ende a p odução ocal como uma unção a p ese a , cuida e a a de uma o ma mais p ó-a i a e escla ecida. Foi nes e con ex o que su giu a Unidade da Voz que, pa a além de consul a des inada a a a mais especi icamen e os doen es com di e en es o mas de pa ologia ocal, engloba ambém os p o issionais da oz, que, quando a ec ados po pa ologia ocal podem se a aliados quan o ao seu desempenho p o issional e handicap. Nes a Unidade de Voz, undada em 2005, a abo dagem do can o passa po um médico de O o inola ingologia, com alências em e apia da ala e conhecimen o de oz can ada, pa a a aliação não só do pon o de is a pa ológico, mas ambém na manei a e a ian es da u ilização dos ó gãos e unções na p odução ocal. Usamos o Es il Voice T aining é um sis ema desen ol ido pa a um melho con olo da oz humana. Es e sis ema o e ece um ocabulá io cla o pa a a desc ição do que é possí el ealiza com a oz e de exe cícios que são pode osas e amen as pa a que se consiga a ingi odo o po encial da oz humana. Fizemos o mações nes a á ea. O Es ill Voice aining come cializa e amen as e p og amas, sendo mais uma abo dagem de eabili ação ocal ao nosso dispo . O apoio do P o esso de Can o e Te apeu as da Fala é undamen al não só na classi icação ocal da essi u a sono a da oz humana, como na a aliação subjec i a da oz pela escala de Hi ano (GRBAS). Após es a abo dagem conjun a, é o médico o o inola ingologis a que ai o ien a es e “puzzle”, pa a i ea aliando e moni o izando, an o o a amen o médico/ci u gico e compo amen al, pa a a esolução dos p oblemas ocais. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 34 Não há eg as pa a diagnós ico/ a amen o po que cada pessoa em a sua p óp ia oz (imp essão digi al ocal). A oz pa a os can o es e a o es, pa a além de se o seu ins umen o de abalho é a sua iden idade, a sua imagem, a sua i ência, endimen o e on e de qualidade de ida do pon o de is a a ís ico e c ia i o, elaxamen o e en e enimen o, bem como ao ní el da ac i idade espi i ual e de cul o. Assim, pa a e mos esul ados p ecisamos de pe cebe qual o ní el de isibilidade dum can o (eli e p o issional, al o ní el p o issional, pa - ime p o issional, amado , p o issional), pa a além de p e e a equência da sua pe o mance, qual o es ilo musical, e quais as pa ologias en ol idas nesse mecanismo de can o. Não há um audiog ama de oz, ou seja, não há uma medida simples, iá el e adequada pa a medi a se e idade inicial do p oblema ocal, e a sua e olução ao longo do empo. Como ideia impo an e a e e (mas não edu o a), podemos e e i que “pa a a a e icazmen e os a is as com p oblemas ocais, o médico em que e uma empa ia pa icula com as complexidades do seu empe amen o e da sua p o issão” (Pun , 1968) - mas não é su icien e, po que a higiene e p e enção ocal (incluindo as eios de oz) se ão a base pa a uma saúde ocal a de ende nos p o issionais da oz de eli e, em especial can o es e, pensa que, a incapacidade em elação às pe u bações da onação não são e icazes nas epe cussões das pa ologias nes es p o issionais, cujo ins umen o de abalho é a oz. Pa a além disso, sendo a nossa oz a imp essão digi al ocal, os as eios de e ão se ala gados a oda a população, pa a p ese ação des e nosso cunho e pa a de eção p ecoce de pa ologias g a es com possibilidades de esolução sem handicaps ele ados. Pe an e o nosso es udo e a nossa expe iência p o issional nes a á ea, de onze anos de abalho e e i o na Unidade de Voz ( an o na a aliação diagnós ica, o ien ação e a amen o médico ci u gico, como ambém na eabili ação des as pa ologias), con i mamos que a a aliação indi idual e pe sonalizada não pode se o ien ada e ecupe ada numa só linha, que a é ago a e a mui o equen e, mas nos es ingia a A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 35 uma o ien ação de âmbi o mo ológico pe an e a isibilidade das lesões encon adas. O apoio e a mul idisciplina idade da equipa, na unidade de oz, ajuda a diagnós icos mais ab angen es, não limi ados medicamen e a pa ologias comuns mas consegue in eg a e eabili a o indi iduo pe an e a sua des an agem ocal a ní el p o issional, psiquico e social. É no apoio de p o issionais di e enciados, como p o esso es de can o, que es a Unidade ap esen a uma mais alia (já comp o ada nos EUA, país onde o es o ço e a e olução nes a á ea – saúde ocal – em e oluido no sen ido de con i ma o apoio imp escindí el da a aliação da oz can ada pe an e p o issionais des e ipo), sendo a p imei a em Po ugal, desde 2005, cons i uindo uma e e ência nacional pa a es e g upo p o issional que usa a oz can ada. Cons a a-se que a eno me p ocu a se e le e numa média diá ia onde são obse ados 20 des es p o issionais com diagnós icos, a amen o e o ien ações u u as pa a p ese ação da sua oz. Es a consul a de Voz, des inada a esol e , con ola e aconselha os doen es com pa ologia ocal, e e uma ampla p ocu a pelos p o issionais da oz, que incluem os can o es (amado es ou p o issionais) dos á ios es ilos musicais, os ac o es, os p o esso es, en e ou os u ilizado es da oz. A p ocu a insis en e des a á ea “de especialização” no se iço de o o ino, e a p ocu a de soluções e espos as pa a a esolução das si uações que se depa a am le an ou algumas ques ões pe inen es pondo na p á ica clínica as seguin es ques ões: - Se á a a aliação mo ológica su icien e pa a o a amen o e esolução da exigência ocal no desempenho p o issional ní el 1? - Podemos in e i que as di e en es manei as de u ilização da oz, u ilizando os mesmos ó gãos e capacidades, são sob eponí eis no desencadea das di e en es pa ologias? - Que ac o es (in ínsecos ou ex ínsecos) podem ajuda no apa ecimen o de pa ologias ou diminu os handicaps ocais ? A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 36 - Quais são os ins umen os do pon o de is a p á ico que são iá eis e adap ados a nossa cul u a pa a nos ajuda numa a aliação ab angen e pa a além da simples a aliação mo ológica /pa ológica? Do in e esse pela p ocu a das espos as ap esen adas an e io men e, esul ou o con i e, em Junho de 2008, pelo P o . Dou o Madei a da Sil a, pa a exe ce as unções de Assis en e Volun á ia da disciplina de O o inola ingologia da Faculdade de Ciências Médicas da Uni e sidade No a de Lisboa e a mo i ação pa a o p og ama de Dou o amen o, em medicina, na á ea da Voz. As pe gun as de pa ida, expos as an e io men e conduzi am es e abalho de dou o amen o, cuja ese se encon a es u u ada : No capí ulo 1 - Enquad amen o e concei os - de ine-se o concei o de oz e ap esen a-se o esumo his ó ico da la ingologia, com á ios au o es de e ência, os undamen os his ó ico e clínicos, da oz, assim como a a aliação ocal, clínica, audi i o-pe ce i o e ins umen al. No capí ulo 2, o Es ado da A e, ap esen amos uma a aliação da oz não ísica, mas abo dando o handicap e pe cebendo como su gem os ques ioná ios e quais os exis en es, pa a se p ocede a uma a aliação mul idimensional da oz. No capí ulo 3, os Obje i os da in es igação, de inimos os obje i os ge ais e especí icos que o ien a am a p esen e in es igação. No capí ulo 4, Ma e iais e mé odos, ap esen amos as limi ações do es udo, on es e amos a, c i é ios de inclusão e exclusão, dimensões e a iá eis do es udo, assim como os ins umen os de a aliação u ilizados, nomeadamen e o p ocesso e alidação po uguesa do ques ioná io - SVHI. Ap esen amos, ambém, o ipo de análise es a ís ica u ilizada, na aplicação do ques ioná io, pa a além dos aspe os é icos. O capí ulo 5, Resul ados, mos a, pa a além da ca ac e ização sócio-demog á ica, das pa ologias encon adas, o do esul ado dos “sco es” dos ques ioná ios, as di e en es elações en e: as pa ologias encon adas po la ingoscopia; pelos ques ioná ios e po im a elação en e es es ques ioná ios e as di e en es a iá eis demog á icas e clínicas. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 37 No capí ulo 6, a Discussão, ace à dimensão sócio demog á ica, clínica, os handicaps, e e indo, ambém, as limi ações do es udo. No capí ulo 7 ap esen amos as Conclusões, is o é os Desa ios u u os des e abalho ac escen ando, ainda, a bibliog a ia de e e ência e a ne og a ia consul ada, man endo em anexos alguns documen os que dão supo e ou ilus am pa e da in es igação. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 38 Capí ulo 1 – Enquad amen o e concei os 1.1. Concei o la o de oz O concei o de oz pode analisa -se median e di e sos con ex os ou á eas. Se á ci cunsc i o a i ma que a oz só pode á ep esen a cons i uin es e p ocessos ana omo isiológicos. Consoan e o pon o de is a de quem escu a ou p oduz a i idade ocal, bem como da á ea e mo e no qual se inclui, se á possí el de ini , desc e e , classi ica e enquad a a oz di e encialmen e. A oz. Fone icamen e desc e endo edigimos []. De aco do com a de inição ap esen ada pelo dicioná io o icial po uguês, es a é um nome eminino que ma e ializa a p odução de sons humanos emi idos pela la inge a a és do a expelido pelos pulmões. En ende-se como o som ca ac e ís ico an o de humanos como de animais, como a aculdade de ala , como a ala. Pode se sinónimo de ecu so pa a a exp essão de um g i o de queixa, p o es o, exclamação ou opinião. No sen ido igu ado, a pala a « oz» é u ilizada pa a ep esen a pode , inspi ação ou suges ão (In opédia, s.d.). É pa indo en ão da de inição o icial de Voz pa a a língua po uguesa que pode -se-á esc u ina , em g osso modo, o que em di e sas á eas se en ende po si mesma, i.e., po Voz. Sob o pon o de is a isiológico, e segundo Can oni (2013), a oz humana pode se de inida como sendo o som esul an e da passagem do a pelas p egas ocais que é pos e io men e modi icado an o nas ca idades de essonância como nas es u u as a icula ó ias. De aco do com o au o , não exis e uma de inição axa i a de oz no mal po al a de pad ões ou limi es de inidos e, po an o, o concei o mais concebí el é o de oz adap ada, ou seja, aquele em que o indi íduo (ou abalhado ) demons a es abilidade e esis ência quan o ao uso especí ico, labo al e/ou social, no qual habi ualmen e implica a oz. Ainda sob um espec o biomédico, i.e., ana omo isiológico, pode desc e e -se a oz como o p ocesso esul an e da on ade de comunica o almen e, pe an e a qual o cé eb o ansmi e impulsos ne osos aos músculos do sis ema espi a ó io (os quais A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 45 ei o dela o seu p oje o de ida. Foi p o esso de can o e esponsá el pela cá ed a, no Conse a ó io de Pa is e desen ol eu ambém a sua a i idade enquan o p o esso , em Lond es, na Royal Academy o Music. Manuel Ga cia, do ado de empe amen o olun a ioso e de insaciá el cu iosidade, oi um de e minado es udioso da oz e oi assim que em 1854 ez a sua g ande descobe a. Eis as suas pala as, num ela o po si ei o ao D . Ga cia Tapia, ace ca dessa mesma descobe a. Pa a es uda bem a isiologia da la inge no Homem, es a a con encido que nem as dissecações esol e iam odos os p oblemas. O seg edo da o mação da oz ica ia ocul o enquan o eu não pudesse obse a di e amen e a glo e em uncionamen o. A ideia de e a minha p óp ia la inge, o nou-se uma obsessão (...) Po im, num dia de sol esplêndido em se emb o de 1854, pe o do Palais Royal, i na minha men e, como se osse um elâmpago, o mecanismo da La ingoscópia. Co i imedia amen e a casa do ab ican e de ins umen os ci ú gicos Joseph-F éde ic-Benoi Cha iè e e disse-lhe que que ia um pequeno espelho mon ado num cabo comp ido. Cha ié e mos ou-me um espelho de den is a que inha cons uído em 1851 pa a expo em Lond es. O al espelho co espondia in ei amen e ao que eu inha imaginado. Comp ei-o po seis ancos e ui a co e a um a mazém onde adqui i um espelho de mão ulga . Impacien e pa a começa a minha expe iência, cheguei a casa, me gulhei o espelho em água quen e pa a que não icasse embaciado e in oduzi-o na boca a é apoia na ú ula, enho pouco e lexo ao ómi o, pelo que pude aze a manob a com acilidade. Com a boca comple amen e abe a, i a minha glo e abe a e uma g ande po ção da minha aqueia (...) A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 46 Quando acalmei da minha p imei a imp essão, obse ei com a enção o modo de ab i e echa da glo e e a o ma e a i ude que oma am a s co das ocais du an e a emissão de di e en es sons (Ga cia Tapia, 1945) 2 . Assim, de ido ao seu in e esse pelo es udo da oz, oi o p imei o a obse a as (suas p óp ias) co das ocais, u ilizando um espelho la íngeo, po si concebido, o que o ans o mou num ma co de e e ência da la ingoscopia. Es a a assim descobe a a La ingoscopia e abe o o caminho pa a o es udo isiológico da La inge. Após um ano de es udo da isiologia da la inge e da oz humana, Manuel Ga cia comunicou o seu abalho à Royal Socie y de Lond es, sob o í ulo “OBSERVATIONS OF THE HUMAN VOICE”, sendo o seu a igo publicado, em 22 de Ma ço de 1885, no ol. VII dos “PROCEDINGS OF THE ROYAL SOCIETY OF LONDON”. Nes e abalho, Manuel Ga cia, demons a undamen adamen e a a és da La ingoscopia que a oz se p oduz unicamen e na glo e, não se se indo dos en ículos e das bandas en icula es, pa a além de escla ece o papel da a inge e dos músculos do pescoço na modi icação do imb e da oz. Es a a assim obsole a a ase de Hipóc a es que a i ma a que “o que escapa à is a do co po, é alcançado pela is a do espí i o”. Con ém isa que não oi imedia a a adesão às conclusões de Manuel Ga cia, endo sido necessá io que Ludwig Tu k (1810 – 1868) e Johann Cze mak, (1828 – 1873) i essem e omado o seu abalho e lhe con e issem a ele ância que de ac o e e na a i mação da La ingologia enquan o Especialidade Clínica. É en ão que começa uma que ela en e Tu k e Cze mak sob e quem é que inha descobe o o quê e quando. Es a “gue a” icou conhecida como “gue a dos u cos” (de i ado do nome de Tu k) e apesa de penosa pa a os seu pa icipan es oi bené ica pa a di ulgação do mé odo e das po encialidades da la ingoscopia. “Apesa de Lis on, já em 1840 e suge ido a u ilização de um pequenos espelho, que e a usado po den is as, pa a es udo dos edemas da la inge e Manuel Ga cia e usado um ins umen o simila pa a es udos isiológicos e ocais, o no o impulso 2 An ologia dos T abalhos Cien í icos del P o esso Ga cia Tapia, publicado em Mad id em 1945. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 47 pa a o uso p á ico do espelho la íngeo e a sua ans o mação de um ins umen o di icilmen e ole ado pelos doen es, num ins umen o ú il pa a p opósi os diagnós icos é somen e ob a da minha au o ia.” (Ludwig Tu k) “Como semp e, o P o esso Tu k chegou a de” (Johann Cze mak) Es as decla ações são pa adigmá icas do di e endo que opôs os dois homens que de am dimensão clínica à descobe a ei a po Manuel Ga cia. Na e dade se Cze mak se ap op iou da descobe a de Tu k, ou não, o que ele a oi o eno me sal o quali a i o que esul ou des a que ela. LUDWIG TURK (1810-1868) neu ologis a nascido em Viena em cuja uni e sidade lecionou e se des acou pela in es igação pionei a do sis ema ne oso cen al, en ol endo a degene ação, di eção e localização de ib as ne osas. Supos amen e Tu k e á ido acesso aos es udos de Manuel Ga cia e desen ol eu, ele p óp io, um espelho la íngeo, que pos e io men e u ilizou pa a obse a a la inge de pacien es já com obje i os clínicos, p ocesso que ambém oi desen ol ido po Cze mak, com a pa icula idade do segundo e conseguido u iliza luz a i icial nas suas obse ações, chegando mesmo a consegui ob e o og a ias da la inge pela p imei a ez na his ó ia. JOHANN NEPOMUK CZERMAK (1828-1873) nasceu em P aga. Es udou na sua cidade na al e ambém em Viena, B eslau e Wü zbu g. To nou-se p o esso em G az em 1855, e começou a abalha em á ias uni e sidades eu opeias, incluindo C acó ia (1856- 1857) e Leipzig (1869). Pouco an es de sua mo e em 1873, undou um ins i u o isiológica em Leipzig chamado de "Spec a o ium". Cze mak e a memb o da Academia Aus íaca de Ciências. Figu a 4 - Johann Cze mak Figu a 3 - Ludwig Tu k A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 48 Como esul ado des a dispu a, que Cze mak que Tu k, publica am di e sos abalhos. Às publicações iniciais de Cze mak, Tu k espondeu com o “TRATADO RELATIVO À LARINGOSCOPIA E AS SUAS APLICAÇÕES NAS DOENÇAS DA LARINGE E REGIÕES VIZINHAS” no Wiene -Medizinishen Zei ung em Junho de 1859. Quando Cze mak publicou em Fe e ei o de 1859 se e casos de pa ologia la íngea diagnos icados po la ingoscopia, Tu k espondeu com a publicação de ou os se e casos. No início de 1860 Cze mak publica o li o “DER KEHLKOPFSPEIGEL UNS SEIN VERWERTHUNG FUR PHYSIOLOGIE UND MEDICIN”, (O la ingoscópio e o seu emp ego em Fisiologia e Medicina) ao que Tu k esponde com a publicação, no inal do mesmo ano, com “PRAKTICHE ANLEITUNG ZUR LARYNGOSCOPE” (Guia p á ico da La ingoscopia). Em Dezemb o de 1861 o jo nal ancês La Science Pou Tous in o ma que na Academia de Ciências de Pa is, a Sessão de 25 de No emb o de 1861 e e po ema a “APLICATION DE LA PHOTOGRAPHIE A LA LARINGOSCOPIE ET A LA RHINOSCOPIE pa M. J. CZERMAK. Pela p imei a ez e a possí el egis a imagens da la inge, a pa i daqui, nada mais se ia o mesmo. A impo ância de Tu k e Cze mak é absolu amen e incon o ná el e a sua i alidade só e e epílogo com a a ibuição ex aequo, pela Academia de Ciências do Ins i u o de F ança, de uma Menção de Hon a endo Tu k icado c edi ado enquan o undado da La ingoscopia como Especialidade e Cze mak como undado e pionei o da La ingoscopia com luz a i icial. Ambos deixa am discípulos que ape eiçoa am as suas descobe as no con ex o clínico. Uma no a época se ab iu pa a a la ingologia e pa a o es udo da oz. A p imei a clínica Dois anos após a mo e de Tu k, em 1870, oi undada no Hospi al Ge al de Viena a p imei a Clínica de La ingologia. À sua en e icou LEOPOLD SCHROTTER, que po e comp eendido a impo ância des a especialidade, conseguiu con ence odo o co po do Hospi al, com os p o esso es Ca l Von Roki ansky e Joseph Skoda incluídos, da necessidade de c ia de aiz e es abelece com bases sólidas uma clínica de A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 49 La ingologia. Se bem que de início o espaço ísico osse bas an e limi ado, em 1890 o núme o de doen es ex e nos ascendia já a 7200 po ano. Sch o e , cuja o mação inicial oi cump ida como assis en e do P o esso Skoda em Medicina In e na, onde ap endeu a usa o La ingoscópio, es e e à en e da Clínica La ingológica du an e in e anos, en e 1870 e 1890. Aí ealizou á ios cu sos de la ingologia e, du an e bas an es anos, jun amen e com Ca l S oe k e Johann Shni zle ans o mou Viena no Cen o Mundial da La ingologia. JOHANN SHNITZLER (1835-1893) oi nomeado, em 1872, Di ec o do Se iço de La ingologia da “ALLGEMEINE POLIKLINIK WIEN”, que enquad a a ambém a Clínica La ingológica da Uni e sidade, sob a di eção de Sch o e e o “AMBULATORIUM FUR LARYNGOGIE” sob a di eção de Ka l STOERK, icando assim Viena com ês locais pa a a educação e a amen os la ingológicos. Es e ac o, como an e io men e e e ido, le ou à capi al aus íaca, du an e dezenas de anos alunos do mundo in ei o. Mas não só em Viena se desen ol ia a no a especialidade. Em No a Io que, LOUIS ELSBERG (1837-1885), depois de oma conhecimen o dos abalhos de Cze mak, le ou as suas obse ações à Academia de Medicina de No a Yo k em 1863, publicando “LARYNGOSCOPAL SURGERY, ILUSTRATED IN THE TREATMENT OF MORBID GROWTH WITHIN THE LARYNX” abalho que lhe aleu a Medalha de Ou o da Associação Médica Ame icana de 1865. Em Filadél ia JACOB DA SILVA SOLIS-COHEN (1838-1927) ela a um caso de emoção de um pólipo da la inge (1867) e se á o p imei o a ealiza uma la ingec omia o al nos EUA. Em Pa is, ARMAND TROUSSEAU (1801-1867), ealizou múl iplas aqueo omias pa a casos de C oup, com ap eciá el axa de sob e i ência, mui o acima do que e a no mal pa a a época e, em 1837, publica jun amen e com J. HIPPOLYTE BELLOC (1779-1853) o “TRAITÉ PRATIQUE DE LA PHTISIE LARYNGÉE, DE LA LARYNGITE CHRONIQUE ET DES MALADIES DE LA VOIX” que oi o p imei o a ado a abo da o conjun o de Pa ologia C ónica da La inge. De salien a que odas as ob as de T ousseau o am publicadas an es do apa ecimen o da la ingoscopia e po isso mesmo, e le em a ausência de isão di e a da la inge. Aluno de A mand T ousseau, CHARLES HENRY FAUVEL (1830-1859), publicou em 1876 um li o de í ulo “TRAITÉ A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 50 DES MALADIES DU LARYNX” em que ela a 300 casos po ele a ados en e os quais 37 casos de canc o da la inge. Lond es oi a casa de um dos maio es La ingologis as do Século XIX, SIR MORELL MACKENZIE (1837-1892). Mackenzie, após a sua o ma u a, esidiu um ano em Pa is e ou o em Viena e Budapes e e oi nes a úl ima cidade que omou con ac o com o uso do la ingoscópio a a és dos ensinamen os de Cze mak. Em 1860, depois de eg essa a Lond es o nou-se num epu ado La ingologis a, pelo que em 1863, oi gala doado com o p émio “JACKSONIANO” do Royal College o Su geons pelo seu li o “ON THE PATHOLOGY AND TREATMENT OF DISEASES OF THE LARYNX”. Em 1863, undou o “METROPOLITAN FREE DISPENSARY FOR DISEASES OF THE THROAT AND LOSS OF VOICE” que mais a de se i ia a o na no “THROAT HOSPITAL GOLDEN SQUARE” e que oi o p imei o hospi al em odo o mundo exclusi amen e dedicado às doenças da ga gan a. Em 1860 Mo ell Mackenzie enquan o assis en e do London Hospi al, publicou “THE USE OF THE LARINGOSCOPE”, pa a logo a segui publica ambém “NERVO- MUSCULAR-AFECTIONS OF THE LARYNX” em que in oduziu os e mos, Abdu o es e Adu o es pa a desc e e os músculos que ab em e echam a glo e. Po ol a de 1870, Mo ell Mackenzie inha mais de uma cen ena de massas la íngeas ope adas po ia endoscópica e publicou es es casos num li o, “GROWTH IN THE LARINX”, impo a e e i que odos es es casos o am ope ados an es da u ilização da cocaína, cujo uso oi in oduzido po CARL KOLLER (1857-1944) que descob iu, ao coloca uma solução de cocaína no olho, que e a possí el anes esia a có nea, endo as suas descobe as sido ap esen adas du an e o 16º Cong esso dos O almologis as Alemães, em Heidelbe ga e o seu uso ado ado pelos Médicos Vienenses, que o gene aliza am. Em 1880, si Mo ell Mackenzie publicou aquela que é po mui os conside ada a Bíblia dos La ingologis as, “DISEASES OF THE THROAT AND NOSE”. Em 1887 undou jun amen e com No is Wol ende , o jo nal mensal “JOURNAL OF LARYINGOLOGY”, que ainda exis e mais de um Século depois, sob o nome “THE JOURNAL OF A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 51 LARYNGOLOGY AND OTOLOGY”. Foi ainda undado em 1888, da “BRITISH RHINO- LARYNGOLOGICAL ASSOCIATION”. Mo ell Mackenzie aleceu com 54 anos de idade, não sem an es e a sua ca ei a o emen e ensomb ada po uma polémica que en ol eu o P íncipe He dei o da Alemanha, F ede ico, cuja sog a e a a Rainha Vic ó ia de Ingla e a, dada a na u eza de uma doença que o a e a a, aconselha am que osse obse ado p ecisamen e po Mo ell Mackenzie, à época unanimemen e conside ado o mais amoso La ingologis a inglês. Os médicos alemães, con ic os de que o P íncipe He dei o padecia de um canc o da la inge, p econiza am uma ope ação no imedia o, mas Mackenzie, depois de uma consul a de á ias ho as, não conco dou com a ope ação, que ap esen a a sé ios iscos, e en endeu de e se ei a uma biópsia pa a con i ma o diagnós ico his ológico. Mo ell Mackenzie p e endia que a ci u gia, que ap esen a a naqueles empos uma axa de sob e i ência de 15%, apenas osse ei a com a ce eza do diagnós ico, pa a al, o am ealizadas ês biópsias de di e en es zonas da la inge, que no exame ana omopa ológico ealizado po Rudol o Wi cchow, o mais iminen e pa ologis a da sua époa, onde o am desc i as como nega i as pa a a exis ência de canc o. Pos e io men e, o umo (que exis ia de ac o) oi c escendo e o nou-se necessá ia uma aqueo omia como e apêu ica palia i a. Após sucessi os episódios o en e an o Impe ado F ede ico III, eio a alece após e einado apenas no en a dias. Mo ell Mackenzie iu-se en ão a acado pelos seus colegas alemães e ambém ingleses que o acusa am de má p á ica médica, espondeu com um li o, “THE FATAL ILlNESS OF FREDERIC THE NOBLE” onde explicou de alhadamen e e em linguagem acessí el a odos, os passos dados no a amen o bem como as biópsias ei as ao P íncipe.Não oi su icien e. A polémica es a a ins alada e chegou mesmo a se acusado de a a com des espei o os seus colegas alemães. Foi censu ado pelo Royal College o Su geons, pela B i ish Medical Associa ion e acabou mesmo po esigna do Royal College o Physicians. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 52 O o inola ingologia Em 1880, encon a am-se em Milão 122 La ingologis as de odo o mundo pa a aquele que oi o P imei o Cong esso Mundial de La ingologia, p esidido po CHARLES LABUS. Um ano depois, em 1881, a no a especialidade de La ingologia en ou no VII Cong esso In e nacional de Medicina, ealizado em Lond es. Es e Cong esso p esidido po SIR JAMES PAGET (1814-1899) con ou com ce ca de 3000 médicos insc i os, en e os quais 200 La ingologis as. Pos e io men e, em Copenhaga (1884) no 8º Cong esso In e nacional, a La ingologia icou como e dadei a Secção. Em 1908, no PRIMEIRO CONGRESSO DE LARINGO-RINOLOGIA, deu-se a usão com a O ologia e é c iado o e mo OTORRINOLARINGOLOGIA Ci ú gia endo-la íngea Exis em, desde a An iguidade, á ias desc ições de in ubações la íngeas. Com Hipóc a es a p econiza a u ilização de uma alu a de pas o colocada na ga gan a, pa a que os doen es não su ocassem, ou A icena a e e i a in ubação la íngea, a i mando que só quando a mo e es á p óxima se de e p ocede a uma aqueo omia. Sabemos que nos inais do Século VIII, se u iliza am ubos la íngeos pa a insu la a nos pulmões dos a ogados e, William Smellie (1697-1763) desc e e o ca e e ismo das ias espi a ó ias dos ecém-nascidos, pa a o a amen o da as ixia. Em 1852, HORACE GREEN, um dos pionei os da La ingologia nos EUA e um dos undado es do NEW YORK MEDICAL COLLEGE, desc e e a p imei a en a i a de emoção de uma massa la íngea po ia na u al. A doen e, uma c iança do sexo eminino de oi o anos de idade, oi assis ida po Ho ace G een, que u ilizando uma espá ula e a iluminação p oduzida pelo sol, sen ou a c iança e com um gancho duplo de cabo comp ido, conseguiu e i a o pólipo da la inge. Di e en es ela ó ios sob e in ubações la íngeas, ão su gindo, com mais ou menos sucesso, mas a e dadei a ci u gia endola íngia, só e á início com a c iação do la ingoscópio. Foi PAUL BRUNS (1846-1916), ci u gião de nacionalidade alemã, quem com a sua ob a “DIE LARYNGOTOMIE ZUR ENTFERNUNG INTRALARYNGEALERNEUBIDUNGEN” (La ingo omia pa a a ablação de umo es in a-la íngeos) com a qual enceu o A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 53 P émio Ribé i, em 1878, quem conseguiu demons a a supe io idade da La ingoscopia sob e ou os mé odos, como se pode a es a pela no ícia e i ada do “DICTIONAIRE ANNUEL DES PROGRÉS DES SCIENCES ET INSTITUITIONS MÉDICALES” de M.P. Ga nie em quinziéme année de 1878. “Es a ob a é di igida con a a la ingo omia, que é o mé odo ancês de ex ação dos umo es in a-la íngeos, es a ob a em po obje i o diminui as indicações, sob e udo as da i o omia e aumen a aquelas da la ingoscopia que é o mé odo quase exclusi amen e u ilizado na Alemanha, assim como Mackenzie em Ingla e a e Fau el em F ança. Nenhum dos mé odos é exclusi o pa a es es umo es mas o au o c ê que o maio ou meno hábi o de u iliza a La ingoscopia é que le a a uma p e e ência po ia in e na ou ex e na. Assim se explica que os especialis as emp eguem a p imei a e os ci u giões a segunda. O au o demons a que a ia ex e na em menos êxi os e mais iscos que a ia La ingoscópica.” É a pa i de 1858 que, já com as bases da la ingoscopia bem indi idualizadas, La ingologis as como Tu k, Cze mak e S oe k dão ida à no a e a da ci u gia endola íngea em Viena. Em 1860, GEORGE-RICHARD LEWIN de Be lim az pela p imei a ez a excisão de um pólipo da la inge po la ingoscopia indi e a. Com o ala gamen o das indicações pa a a ci u gia endola íngea com o la ingoscópio, ão-se e i icando múl iplas in e enções com uma axa de sucesso a é en ão inusi ada e em 1911KILLIAN p o oca á uma e dadei a e olução na ci u gia Endola íngea ao in oduzi a la ingoscopia de suspensão, endo pa a al ixado à espá ula, uma pode osa ixação na pa e la e al da ma quesa e mais a de, ALFRED SEIFFER (1883-1960) i á subs i ui o apoio ixo na mesa ci ú gica po um apoio o ácico, al como o u ilizado hoje em dia. A ci u gia da la inge po ia ex e na (Gus a Killian) Nas in e enções sob e a la inge, dois g andes g upos se podem dis ingui . As la ingec omias pa ciais e as la ingec omias o ais. La ingec omia pa cial é a abe u a da la inge, e ical ou ho izon almen e e a exé ese de pa es da la inge, a ingidas ou des uídas po um umo ou uma in eção. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 54 Figu a 5 - Gus a Killian As la ingec omias pa ciais, êm como obje i o a manu enção da in eg idade das unções de onação, deglu ição e espi ação. Exis em egis os á ios que de la ingec omias pa ciais e icais, (abe u a da ca ilagem i oideia ou jun amen e com a c icoide) que de la ingec omias pa ciais ho izon ais. Enunciam-se de seguida alguns dos nomes que a a és do seu abalho e in es igação con ibuí am pa a o c escimen o e sedimen ação dos conhecimen os nes a á ea da ci u gia la íngea. BRAUERS em 1833 e CHARLES-HENRI EHRMANN em 1843, ex i pação de um umo e es abelecimen o da passagem de a . GORDON BUCK de No a Yo k, em 1851 ealizou uma i o-c ico- aque omia numa mulhe de 51 anos que eio a alece . En e 1869 e 1879 o am ealizadas com sucesso la ingo omias pa a o a amen o de es enoses la ingo aqueais c ónicas, po HENRY-FERDINAND DOLBEAU, po KARL- WILLHELM HEINE e po FÉLIX SEMON. Em 1907, JACOB SOLIS COHEN desen ol e a dissecção subpe icond al. Em 1922, CHEVALIER JAKSON DESCREVE essecção da comissu a an e io e NORMAN PETERSON em 1932 e e e a essecção em janela. KEMLER demons ou e execu ou em 1947, a i o omia bila e al. JUSTO M. ALONSO de Mon e ideo, in oduziu em 1947, as la ingec omias pa ciais ho izon ais e pa ciais e icais, num p ocedimen o em dois empos, sendo que o a ingos oma e a ence ado meses depois. Pos e io men e con i mou-se, nomeadamen e a a és dos es udos de BACLESE, que a glo e e a sup a-glo e êm ene ação e ci culação lin á ica independen es, pois êm o igens emb iológicas di e en es, o que deu azão a Jus o Alonso, que ap esen ou as suas ideias e écnicas A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 61 Tem uma inclinação íng eme deixa uma janela an e io onde es á a memb ana c ico i oideia. As ca ilagens a i enóides são pa es, com o ma pi amidal e que se a iculam com a lâmina pos e io da ca ilagem c icoideia, cons i uindo a a iculação c icoa i enóideia. Em cada a i enóide exis e na pa e media uma zona pa a a ligação do ligamen o ocal e la e almen e uma ou a pa a a ligação do músculo in ínseco da co da ocal. As ca ilagens cunei o mes são o elo combinado po que assen am e mo em- se com as co esponden es ca ilagens a i enoideias, si uam-se en e a ca ilagem a i enoideia e a c icoideia. .As ca ilagens co niculadas são pequenas, em pa , ib oelás icas e que se localizam la e almen e em cada um das a i enóideias e são um e o ço pa a as p egas a iepigló icas. A epiglo e é uma ca ilagem ib oelás ica em o ma de pena que es á ixa, na sua ex emidade in e io , à supe ície in e na da lâmina da ca ilagem i eoideia logo acima da comissu a an e io . A p incipal unção da epiglo e é ajuda a p e eni a aspi ação du an e a deglu ição. A epiglo e mo imen a-se pos e io men e, quando da con ação da base da língua e ele ação da la ínge, assim o bo do supe io da epiglo e cai sob e a en ada da la ínge, que, em conjun o com o echamen o es in e ico da la inge no ní el gló ico e sup agló ico, echa o es íbulo la íngeo. As ca ilagens la íngeas são compos as po hialina e elas ina. A hialina ap esen a ib as de colagénio ipo II pequenas e dispe sas, a ibuindo igidez e alguma lexibilidade. A ca ilagem elás ica apesa de se semelhan e à hialina em ib as de elas ina e ap esen a maio lexibilidade compa a i amen e com a hialina (Sapienza & Ruddy, 2008; Seeley, S ephens & Ta e, 2004; Mendes e al., 2013). Os músculos da la inge ap esen am duas classi icações: in ínsecos e ex ínsecos. Os músculos in ínsecos – i oa i enoideu ou músculo ocal, c icoa i enoideu pos e io , c icoa i enoideu la e al, in e ai enoideu, c ico i oideu, a iepigló ico, i oepigló ico – pe mi em a conexão das ca ilagens la íngeas en e si e são esponsá eis pela adução, a abdução, ensão e elaxamen o das co das ocais. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 62 O músculo c icoa i enóideu la e al (LCA) é um musculo pa e es á ligado à pa e an e io e ao bo do supe io da ca ilagem c icoideia la e almen e. Con ação des e musculo esul a na adução e alongamen o da co da ocal. Tem uma localização la e al e em pa e uma localização pa alela ao músculo i oa i enoideu. O músculo i oa i enoideu consis e em dois en es muscula es p incipais, o in e no e o ex e no. A inse ção do en e ex e no do musculo i oa i enoideu é an e io men e na comissu a an e io (ligamen o de B oyles) e pos e ola e almen e na supe ície la e al da a i enoideia. Du an e a con ação des a po ção do músculo, a as co das ocais são encu adas ap oximando-se da comissu a an e io , dando –se a adução. O amo in e no do musculo i oa i noideu su ge da comissu a an e io a é ao p ocesso ocal da ca ilagem a i enóideia. Du an e a con ação, as co das ocais são encu adas e eng ossadas. Es a po ção do i oa i enóide ambém é conhecido como músculo ocal. Quan o ao musculo in e a i noideu, sendo um músculo impa , é cons i uído po ib as ans e sais e ib as oblíquas. As ib as ans e sais inse em–se na ace pos e io de cada a i enóideia e co em ho izon almen e, enquan o as ib as oblíquas se si uam no apex de cada a i enóideia e co em obliquamen e pa a a ace pos e io da do lado opos o. Con ação des e músculo le a a adução a i enóideia, o echamen o pos e io da glo e e es ei amen o da en ada la íngea. O músculo c icoa i enóideu pos e io su ge na ace pos e io da lâmina c icoideia e as suas ib as ão em diagonal inse i -se no p ocesso muscula da a i enoideia. O esul ado na co da ocal é a abdução. O c icoa i enóide pos e io é o único abdu o das co das ocais e é p incipalmen e esponsá el pelo con ole gló ico da ia aé ea. O músculo c ico i eóide é um musculo enso da la ínge, compos o po dois en es muscula es sepa ados, localizados na supe ície ex e na das ca ilagens la íngeas. Uma pa e muscula com ib as e as, sendo um componen e mais e ical,su ge la e almen e no bo do supe io da ca ilagem c icoideia e inse e-se no bo do in e io da ca ilagem da i óideia, enquan o que a pa e obliqua, co e A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 63 obliquamen e no a co supe io da c icoideia pa a se inse i na ca ilagem co niculada in e io . A con ação dos en es do músculo c ico i eóideu le a a um es ei amen o mais an e io do espaço da c ico i óideia e as a iculações c icoa i enóideias são o çadas na pa e mais dis al, esul ando em alongamen o, es ei amen o en e as co das ocais e aumen o da sua essonância. Es a ação ambém esul a em adução das co das ocais. Os músculos ex ínsecos que podem se classi icados como sup ahioideus – milohioideu, geniohioideu, es ilohioideu, digás ico – e in ahioideus – i ohioideu, es e nocleidohioideu, omohioideu, es e no i oideu – pe mi em a ele ação e dep essão la íngea, sendo esponsá eis pela sus en ação e mobilidade la íngea (Sa alo , 2006; McFa land, 2007; Sapienza & Ruddy, 2008). Os músculos da la inge são esquelé icos e ecebem o sinal neu ológico adequado do cé eb o e as e minações ne osas pe i é icas con olam a sua acção (Sapienza & Ruddy, 2008). O con olo olun á io da la inge é ealizado pelo sis ema pi amidal que se di ide em ês eixes: co ico-espinal, co icobulba e co icopôn ico. O co icobulba con ola os pa es c anianos, conside ando que alguns deles ine am os músculos da ala (Lo e & Webb, 1996). Os pa es c anianos esponsá eis pela p odução de oz e ala são: o igémio (V pa ), o acial (VII pa ), o es ibulococlea (VIII pa ), glosso a íngeo (IX pa ), o ago (X pa ), o acessó io (XI pa ) e o hipoglosso (XII pa ) (Behlau, 2005). O ne o ago em o igem na supe ície an e io do bulbo, sendo o p incipal ne o que sup e a la inge (Snell, 2003; Seeley, S ephens & Ta e, 2004; Mendes e al., 2013). Os neu ônios mo o es in e io es deixam o núcleo ambiguo e saiem como uma sé ie de aízes se jun am em uma única aiz do ne o, conhecida como ago, que en ão sai da base do c ânio a a és do o ame jugula . O ne o ago desce na bainha ca o ídea, libe ando ês p incipais amos: o amo a íngeo, o ne o la ingeo supe io (SLN) e o ne o la íngeo eco en e (RLN). O SLN o nece sensibilidade à zona gló ica e sup agló ica, bem como em unção mo o a pa a o músculo c ico i eóideu, que con ola o alongamen o da co da ocal e a a inação. O ne o ago em 2 amos pa a ine ação da la inge: ne o la íngeo supe io e ne o la íngeo in e io (ou ecu en e). O ne o la íngeo supe io di ide-se em duas A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 64 ami icações: in e na e ex e na. A ami icação in e na em uma unção sensi i a e ene a a memb ana da mucosa acima das co das ocais. A ami icação ex e na em uma unção mo o a, sendo esponsá el pela ine ação do c ico i oideu (Col on, Caspe & Leona d, 2006; Sapienza & Ruddy, 2008). O ne o la íngeo in e io con ola a unção mo o a de odos os músculos in ínsecos da la inge com exceção do c ico i oideu. O ne o la íngeo in e io di ide-se em dois amos: an e io e pos e io . O amo an e io ine a odos os músculos in ínsecos da la inge com exceção do c icoa i enoideu pos e io que é ene ado pelo amo pos e io (Col on, Caspe & Leona d, 2006; Sapienza & Ruddy, 2008).O ne o la íngeo eco en e sai do ne o ago na pa e supe io do ó ax e passa sob a a é ia aó ica (esque da) ou subclá ia (di ei a), e ascende ao pescoço, a a és do sulco aqueoeso ágico. O ne o en a na la inge pos e io men e,na egião da a iculação c ico i eóideia. O RLN ine a o musculo c icoa i enóideu pos e io ipsila e al (PCA), o in e a i enóideu (IA) e o c icoa i enóideu la e al (LCA), e e mina no i oa i enóideu (AT). Assim, o RLN ine a odos os músculos in ínsecos da la inge, com exceção do músculo c ico i eóideu. A ansição Ipsila e al RLN ipicamen e esul a na imobilidade da p ega ocal pa a aducção ou abdução de dob a ocal. É impo an e lemb a , no en an o, que o músculo in e -linea é ausen e e a en ada de RLN con ala e al pa a o IA pode le a a alguma adução da co da ocal no lado pa alisado. O RLN ambém ine a a mucosa gló ica e subgló ica e os ecep o es mio á icos da muscula u a la íngea. O có ex, as á eas subco icais, o mesencé alo e a medula coo denam a a i idade dos músculos en ol idos na onação que oco e quando locais especí icos do có ex ce eb al são a i ados (Col on, Caspe & Leona d, 2006). As co das ocais, esponsá eis pela emissão ocal alada ou can ada, es ão localizadas na la inge e a sua ib ação esul a da passagem de a expi ado (Ti ze, 1994). As co das ocais cons i uem duas aixas de ecido elás ico, es endidas de o ma ho izon al na la inge. A abe u a en e as co das ocais designa-se po glo e. As co das ocais pode ão se di ididas em: mucosa que unciona como cobe u a e como p ocesso de ansição e músculo, de aco do com o modelo co po e e es imen o de Hi ano (1981 b). As co das ocais são compos as po camadas com á ios cons i uin es 1) cobe u a A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 65 (epi élio e camada supe icial da lâmina p óp ia), 2) ansição (camada in e média e camada p o unda da lâmina p óp ia) e co po (músculo ocalis) (Hi ano, 1981b; Behlau, 2005). A p imei a camada (cápsula ina do epi élio) é du a e se e pa a man e a o ma das co das ocais. A camada supe icial (ou espaço de Reinke) é a camada mais a i a na ib ação das co das ocais du an e a onação e é compos a po ib as de elas ina. A camada in e média é compos a po ib as de elas ina e ap esen a maio massa e igidez do que a supe icial. A camada p o unda é compos a po ib as de colagénio e ap esen a maio igidez do que as an e io es. O músculo ocalis ap esen a ib as muscula es que cons i uem o co po das co das ocais (McFa land, 2007; Behlau, 2005). A complexidade da ana omia da co da ocal pe mi e que as di e en es camadas da mucosa supe icial sendo sol as e lexí eis possam ib a li emen e sob e os subjacen es es u u ais mais ígidos. A co da ocal mic oana omicamen e pode se di idida em ês camadas p incipais: a mucosa,o ligamen o ocal e o músculo subjacen e. A mucosa da co da ocal é al amen e especializada pa a sua unção ib a ó ia; Também pode se di idida em camadas. A camada mais supe icial é o epi élio escamoso. No undo do epi élio são ês camadas de lâmina p óp ia, cada uma de igidez c escen e. A camada supe icial (camada supe icial da lâmina p óp ia, ou SLP) é p incipalmen e acelula e compos a de ma iz ex acelula p o eínas, água e ib as dispos as de colágeno e elas ina. A SLP é de na u eza gela inosa. O espaço po encial en e a SLP e a camada in e mediá ia da lâmina p óp ia é o espaço de Reinke. As camadas in e mediá ia e p o unda da lâmina p op ia (ILP e DLP) são compos os p incipalmen e de elas ina e colágeno; A camada mais p o unda e mais densa (DLP) é compos a de ib as de colágeno bem dispos as. O ILP e DLP jun os o mam o ligamen o ocal. A camada supe icial gela inosa do lamina p op ia, jun amen e com o epi élio escamoso, mo e-se li emen e sob e o ligamen o ocal subjacen e e músculo pa a o ma as ib ações que p oduzem som. A mucosa da co da ocal cob e o ligamen o ocal e o músculo ocalis que se es ende da comissu a an e io ao p ocesso ocal das a i enóideias. A mucosa e o ligamen o ocal, es endem-se pos e io men e pa a cob i a o alidade do p ocesso ocal. Resumidamen e dizemos que A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 66 his ológicamen e as co das ocais são cons i uídas po 5 camadas que são :a camada epi elial, camada supe icial da lâmina p óp ia,a camada in e média da lâmina p óp ia,a camada p o unda da lâmina p óp ia e o musculo ocal. Após a o mação do som, es e em uma equência undamen al e as equências que esul am da p opagação do som nas es u u as sup a la íngeas, as chamadas equências ha mónicas, cuja junção esul a no som audí el a que chamamos Voz. P odução da Voz A mais complexa e especializado unção da la inge é a p odução de som. A capacidade de in e liga a onação com a iculação e essonância pe mi e a ala humana. A onação eal é um p ocesso complexo e especializado que en ol e não apenas os e lexos do onco ence álico e as ações muscula es,mas ambém con ole co ical . A p odução da oz eque que á ias p op iedades mecânicas sejam ealizadas,desde um supo e espi a ó io adequado pa a p oduzi uma p essão subgló ica su icien e;umcon ole adequado da muscula u a la íngea pa a p oduzi não apenas o ence amen o gló ico, mas ambém o bom comp imen o e ensão das p egas ocais e inalmen e, de e ha e lexibilidade a o á el e capacidade ib a ó ia das co das ocais. Uma ez que es as condições exis am, o som é ge ado pela ib ação da co da ocal. A con ibuição de alhada, o c onog ama e o ec u amen o de cada um dos músculos la íngeos acima desc i os na p odução de som o am es udados. Os músculos não são apenas al amen e especializados pa a a sua acção, mas ambém são con olados pelo empo de início da con ação e o g au de ec u amen o e des anecimen o du an e a onação. O i oa i enoideu e o c icoa i enóideu la e al, são músculos que em a i idade semelhan e, no início da onação com um a aque gló ico e sem um con ole du an e uma onação p olongada. O músculo in e a i enóideu, mos ou que man em a onicidade egula e sus en ada du an e a p odução p olongada de som. O c ico i oideu supo a aumen os em olume, enquan o o c icoa i enóideu pos e io mos a sua maio g au de a i ação com inalação p o unda olun á ia e unções de chei o. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 67 Zemlin (2000) des aca as duas eo ias mais conhecidas da p odução ocal: eo ia ae odinâmica-mioelás ica e a eo ia neuc onáxica. A eo ia ae odinâmica- mioelás ica es á elacionada com uma in e elação da elas icidade dos músculos la íngeos e o ças ísicas ae odinâmicas da espi ação. As co das ocais ap oximam- se po acção de o ças elás icas do ecido das mesmas e e ei o de sucção – po diminuição da p essão in a-gló ica – induzido pelo escape de a a a és do es ei o o i ício gló ico (e ei o de Be nouilli). O e ei o de sucção despole a o impulso la íngeo, ou seja, a ib ação das co das ocais que é p ecedida po uma ensão p é- ona ó ia de cada um dos músculos in ínsecos da la inge, endo em con a o ipo de emissão ocal. A sua equência de ib ação depende do seu comp imen o com elação à ensão e à massa. Em sín ese es a eo ia ela a a o ma como as co das ocais são colocadas em ib ação (Zemlin, 2000). Con udo es a eo ia não e e e a di e sidade de p oduções ocais humanas. A eo ia neu oc onáxica explica a manei a como a equência undamen al é o iginada pelas co das ocais. Es a eo ia a i ma que cada ciclo ib a ó io é iniciado po um impulso ne oso ansmi ido do cé eb o pa a o músculo ocal. A equência de ib ação das co das ocais depende da quan idade de impulsos que são libe ados pa a os músculos la íngeos. Es a eo ia ap esen a algumas limi ações ais como: não explica a ap endizagem da oz eso ágica e a p odução ocal nas pa alisias uni e bila e ais (Zemlin, 2000; Behlau, 2005). Con udo já segundo Hi ano (1981b), es e inha concebido a eo ia de ib ação co po-abe u a em que du an e a onação a cobe u a desloca-se de modo luido na di ecção con á ia à da g a idade e a camada de ansição se e de empa elhamen o en e a camada supe icial da lâmina p óp ia e o músculo ocal. De salien a que en e a mucosa e a submucosa a p opagação do som se az como um “co po único", sendo uma das explicações, segundo Hi ano (1981b), pa a a manu enção do imb e ocal. Con udo ambém emos de e e i a Teo ia da Onda Mucosa , epo ando ao modo como a onda sono a se mo imen a. O mo imen o da mucosa sol a das co das ocais sob e o ligamen o ocal ígido e o músculo ocal é conhecido como a onda mucosa. A onda começa in aglo icamen e e é p opagada pa a cima a é a bo do li e da co da ocal e la e almen e sob e a supe ície supe io , A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 68 en ão os bo dos in e io es o nam-se a eap oxima de ido a uma queda na p essão na glo e abe a e ao ecuo elás ico dos p óp ios ecidos. Resumidamen e, emos as qua o eo ias pa a jus i ica a p odução da onação, que são: E ei o Be noulli a Teo ia Co po/capa a Teo ia Mioelás ica-ae odinâmica e a Teo ia da Onda Mucosa, endo no seu conjun o as di e en es abo dagens e in e p e ações da onação. Assim esquema icamen e podemos ala da p opagação da onda sono a du an e a onação: em p imei o luga as co das ocais es ão comple amen e echadas enquan o a p essão subgló ica aumen a, le ando a que comecem a sepa a em-se in e io men e de ido a es e um aumen o da p essão, icando somen e em con a o os bo dos supe io es das co das ocais. Su ge en ão um sop o, e quando o a é libe ado, as co das ocais a as am-se comple amen e. O luxo de a con inua a se libe ado e há um ecuo elás ico das o ças nas co das ocais, (e ei o de Be noulli's), esul ando que os bo dos in e io es das co das ocais se des iam pa a den o, ao mesmo empo, a onda mucosa é p opagada supe io e la e almen e. O luxo de a é eduzido, e os bo dos in e io es ap oximam-se, ha endo um ence amen o semelhan e a um echo/ zípe , o bo do li e das co das ocais en a em con a o desde a egião mais in e io á supe io . O p ocesso ecomeça com a inalação e ence amen o gló ico pos e io . Com as co das ocais o almen e ap oximadas,a p essão subgló ica pode no amen e cons ui um no o ciclo que assim é no amen e epe ido. Pa es c anianos associados à p odução ocal Os pa es c anianos esponsá eis pela p odução de oz e ala são: o igémio (V pa ), o acial (VII pa ), o es ibulococlea (VIII pa ), glosso a íngeo (IX pa ), o ago (X pa ), o acessó io (XI pa ) e o hipoglosso (XII pa ) (Behlau, 2001). São es es os ne os c anianos êm como unção a ine ação senso ial e mo o a ou apenas uma das duas, de á ias es u u as ana ómicas, nomeadamen e na cabeça e pescoço, pa a além de es a em en ol idos em di e sos p ocessos au onómicos. Vamos pois, abo da de modo mais sucin o ,os pa es c anianos mais en ol idos no nosso mecanismo da Voz. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 69 Assim começando pelo V pa c aniano designa-se de igémio, em o igem na pa e pos e io da pon e, la e al ao núcleo mo o e subdi ide-se em ês amos: amo o álmico, amo maxila e amo mandibula . O amo o álmico con em ib as senso iais e ine a a pa e an e io do cou o cabeludo, es a, mucosa das ossas nasais, pálpeb a supe io e có nea. O amo maxila ambém con ém ib as senso iais e ine a a mucosa da naso a inge, pala o du o, pala o mole ( enso do éu do pala o), gengi as e den es supe io es, lábio supe io e pálpeb a in e io . O amo mandibula con em ib as sensi i as e mo o as, sendo esponsá el pela sensibilidade ge al dos 2/3 an e io es da lingua (excep o papilas gus a i as), mucosa das bochechas, chão da boca, gengi as e den es in e io es, lábio in e io , pa e empo al do cou o cabeludo, a a iculação empo o mandibula (ATM), enso do ímpano e glândula pa ó ida. A unção mo o a pode á se es ada solici ando o pacien e a inca os seus den es. Os músculos massé e e empo al pode ão se palpados no ando-se algum aumen o do ónus muscula , quando con aem (Snell, 2003 G eenbe g, Amino & Simon, 2005; Seeley, S ephens & Ta e, 2008). A ní el mo o é esponsá el pela acção dos músculos de mas igação (massé e , empo al, p e igoideús medial e la e al), musculo pe is a ilino ex e no e milo-hioideu (Snell, 2003; Seeley, S ephens & Ta e, 2004). Es e ne o é impo an e na p odução ocal conside ando que algumas unções es ão elacionadas com o uncionamen o dos a iculado es (como a língua) que é um impo an e ó gão de comunicação. O VII ne o c aniano designa-se como acial e é compos o po ês núcleos: 1) núcleo mo o p incipal que se si ua na o mação da pa e in e io da pon e, 2) núcleos pa assimpá icos que es ão pos e o-la e ais ao núcleo mo o p incipal e 3) núcleo sensi i o, si uado pe o do núcleo mo o . Tem como unção mo o a ine a os músculos da exp essão acial, os músculos au icula es, es apédico, en e pos e io do digás ico e es ilo-hioideu. A unção senso ial é esponsá el pela ine ação do palada dos dois e ços an e io es da língua, do pa imen o da boca e do pala o. A lesão nes e ne o pode á ge a pe da do palada nos dois e ços an e io es da lingua, aqueza muscula de uma hemi ace. Pa a se es a es e ne o obse a-se a ace do pacien e pa a e i ica a sime ia das issu as palpeb ais e p egas nasolabiais A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 70 em epouso. Seguidamen e pedi ao pacien e pa a en uga a es a, depois ape a os olhos e depois so i ou a as a os lábios solici ando que mos e os den es. Seguidamen e pedi ao pacien e que eche com i meza os olhos, depois p essiona os lábios jun os e enche as bochechas de a . A sensação de palada pode á se es ada em cada lado dos dois e ços an e io es da língua median e a colocação de pequenas quan idades de açúca , sal, inag e (Snell, 2003 G eenbe g, Amino & Simon, 2005; Seeley, S ephens & Ta e, 2008). Uma lesão nes e ne o pode á ge a pa alisia dos músculos aciais, o que pode á limi a a qualidade da p odução ocal do indi iduo. O VIII ne o c aniano designa-se como es íbulo-coclea e em o igem no g upo de núcleos si uados abaixo do pa imen o do qua o en ículo. Es e ne o em como unção sensi i a a manu enção do equilíb io e audição. Uma lesão nes e ne o pode á e como consequências e igens, nis agmo (oscilação í mica incon olá el nos olhos) e hipoacusia. O dis ú bio da unção do ne o coclea mani es a-se po su dez e acu eno ou ini us. Toda ia não nos podemos esquece que a hipoacúsia in e e e na linguagem, de di e en es manei as,p o ocando um a aso na aquisição do discu so,no desen ol imen o da linguagem, na ap endizagem e le a ao isolamen o social, a uma au oes ima baixa e pode se um impa o na escolha da ca ei a p o issional. A hipocusia pode le a a al e ação na p odução da ala e na qualidade ocal po não con ola a sinc onização, o i mo, a al u a, a en oação, e não con ola a a iculação po al a de eed back audi i o, po al a de pis as audi i as, uma ez que es as são undamen ais no desen ol imen o oné ico. Es a al e ação na p odução da ala e na qualidade ocal pode mani es a -se po al e ação na in ensidade,na equência e na p osódia, na diminuição do con olo da essonância,na di iculdade no con olo da muscula u a in ínseca da la inge,no aumen o do es o ço ocal, na omissão e no ensu decimen o das consoan es, no p olongamen o excessi o e na oca de ogais,na hipe nasalidade, nos ele ados alo es de equência undamen al,na es idência e ambém na diminuição do con olo espi a ó io (início a dio da onação no ciclo expi a ó io, diminuição da p odução de sílabas po ciclo espi a ó io). A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 77 1.4. A aliação da oz A oz em ês ca ac e ís icas ou pa âme os ísicos impo an es, que mui as ezes se con undem, nas nossas desc ições e nas nossas obse ações. São elas: a in ensidade ou al u a, o om ou onalidade, e e ido na e minologia anglo-saxónica como pi ch,e o imb e, que é al ez a ca ac e ís ica da oz mais di ícil de de ini e, pa icula men e, de objec i a . A in ensidade pode se egis ada, mas não é um pa âme o es á ico. A in ensidade a ia ao longo da emissão ocal, pode se egis ada num oscilog ama. A in ensidade a ia não só ao longo de uma emissão ocal con ínua, mas igualmen e com o ipo de u ilização. Na con e sação no mal a oz a inge uma in ensidade de 55 e 70 dB. A oz p ojec ada, po exemplo a que um p o esso u iliza numa aula (sem ampli icação) a ia habi ualmen e en e 75 e 80 dB.Um g i o pode a ingi ní eis de in ensidade que podem a ia en e os 85 e os 100 dB. Cu iosamen e, a oz dos can o es da ópe a pode a ingi ní eis mui íssimo ele ados, que podem i a é aos 120 dB, o que já nos começa a chama a a enção pa a as capacidades, em e mos de p odução de oz in ensa, que alguns p o issionais da oz possuem ou de em possui . A onalidade da oz (cuja g andeza ísica co esponden e é a equência) é de e minada pelas dimensões e mo ologia da la inge. A oz masculina é mais g a e po que a la inge em maio es dimensões no homem e, pelo con á io, a oz eminina é mais aguda po que a la inge das mulhe es em meno es dimensões. Toda ia, o som que nós ou imos, e que esul a da ib ação ocal seguida da essonância supe io da a inge, boca e do na iz, não é um som pu o, is o é, não é um som que em apenas uma de e minada equência. O que oco e é que pa a cada oz e pa a cada emissão ocal, exis e uma de e minada equência que é conside ada a equência undamen al, que pode se ep esen ada num espec og ama onde a ib ação pode g a icamen e se isualizada na pa e mais in e io des e e pa a além des a ,exis em uma sé ie de equências, secundá ias mas simul âneas, que são designadas como ha mónicas. Na e dade o som que escu amos esul a da soma de odas a equências emi idas, ou, po ou as pala as, é um som complexo. As equências que são emi idas A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 78 esul am da ac i idade ib a ó ia das á ias es u u as do apa elho onado , não apenas das co das ocais, mas ambém de odas as es u u as que cons i uem o apa elho essonado de cada indi íduo. O imb e é e cei o pa âme o da oz de que impo a ala . O imb e co esponde à qualidade global da oz que é emi ida po cada indi íduo. Não é uma ca ac e ís ica da oz que seja di ec amen e mensu á el ou quan i icá el, pois é mui o complexa e inclui um espec o de equências mui o di e en es e pa icula es. Como o imb e esul a do conjun o da equência undamen al, das ha mónicas e da essonância, e es as são condicionadas pela ana omia e isiologia ocal do indi íduo, uma ez que não exis em duas pessoas iguais, não exis em duas ozes exac amen e iguais (é po essa azão que se pode designa o imb e como “a imp essão digi al ocal” e po que é que somos capazes de iden i ica se é o Pa a o i ou o Ca e as que es ão a can a exac amen e a mesma á ea de ópe a, as mesmas no as). Po ou o lado o nosso cé eb o oi capaz de iden i ica e econhece o som complexo que cons i ui cada uma das ozes e podemos con i ma com a isualização num espec og ama. Nesse sen ido, a a iação de sons complexos possí eis é p a icamen e in ini a e é mais uma azão po que se pode designa o imb e como “a imp essão digi al ocal”. A oz iden i ica a pessoa. Quan o á oz podemos conside a subjec i amen e, qua o e en es, que são: a ouquidão, a aspe eza, a sop osidade, a as enia e a ensão na oz. A ouquidão diz espei o à i egula idade (ape iodicidade) de ib ação das p egas ocais du an e a onação. Des a o ma, dá-se a modi icação do pad ão ib a ó io da mucosa e a ase de ence amen o das p egas ocais é incomple a (And ews, 1995; F ei as, 2012; Behlau e al., 1997). Es e pa âme o e i ica-se no malmen e em casos de enda gló ica igual ou supe io a 0,5 mm2, p esença isolada de uma al e ação o gânica ou enda de qualque dimensão com al e ações da mucosa ib an e das p egas ocais (Isshiki, 1980; Pinho, 2003 ci ados po F ei as, 2012), o que acon ece nos casos de nódulos, hipe emias ou edemas das co das ocais (Col on & Caspe , A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 79 1996). Behlau e al. (1997) ac escen a ainda que a ouquidão es á associada a lesões o gânicas da la inge como nódulos, pólipos, edemas e neoplasias. A aspe eza es á associada a igidez da mucosa, o que ambém causa alguma i egula idade ib a ó ia, especialmen e se associada a enda gló ica ou ou as al e ações la íngeas como, po exemplo, edema das p egas ocais. A aspe eza é pe cebida nas ozes p oduzidas com es o ço excessi o, ensão la íngea e cons ição do a o ocal (Oli ei a, 2010; F ei as, 2012). O exemplo clássico de igidez é a oz dos casos com sulco ocal, quis os, e acções cica iciais e lesões neoplásicas. A sop osidade indica p esença de uído de undo, audí el e isí el em di e en es egiões do espec o (Ma ens e al., 2007; F ei as, 2012), que co esponde isiologicamen e e de o ma p opo cional à enda gló ica (Col on & Caspe , 1996). Po ém, Pinho (2008) e e e que pode encon a -se es e pa âme o e idenciado ace a igidez ex ema da mucosa na ausência de enda gló ica. A sop osidade pode es a p esen e nos casos de endas gló icas isoladas, assime ia do pad ão ib a ó io das p egas ocais, lesões do ipo nódulos, quis os, pólipos, papilomas e edemas, e em pacien es com doenças neu ológicas degene a i as (S emple e al., 1995; San os, 2013). A as enia elaciona-se com o mecanismo de hipo unção das p egas ocais e eduzida ene gia de emissão do som, o que acon ece po exemplo na mias enia g a is ou ou as pe u bações neu ológicas do con olo ocal (Behlau, 2005; Pinho & Pon es, 2008; Hi ano, 1981a). A ensão epo a a uma si uação de es o ço ocal po aumen o da adução gló ica (hipe unção), no malmen e ine en e ao aumen o da ac i idade da muscula u a ex ínseca da la inge, com ele ação da posição da mesma. Es e pa âme o ocal suge e di iculdade em inicia a onação e necessidade de aumen o de o ça pa a a man e (Pinho, 2008; Col on & Caspe , 1996). A ensão ocal pode es a p esen e, po exemplo, na dis onia espasmódica em adução e sínd omes de abuso ocal (sínd ome de ensão musculo-esquelé ica), podendo le a a consequen es al e ações de massa, como nódulos ou pólipos (Behlau, 2005). A ouquidão e a sop osidade são os p incipais pa âme os áudio-pe cep uais que apon am a p esença de nódulos nas p egas ocais (Col on & Caspe , 1996). A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 80 O ipo de oz de de e minado indi iduo es á não só elacionado com os ajus es u ilizados ao ní el das co das ocais, la inge e sis ema de essonância mas ambém com aspec os psicológicos e socio-educacionais. Des a o ma, o ipo de oz de e se analisado endo em conside ação dois ipos de ac o es: os ac o es in insecos (he edi á ios, cons i uicionais, saúde ge al e psicológica) e os ac o es ex ínsecos (dependen es sob e udo do ambien e e do ní el sócio-económico e cul u al do indi íduo). É de salien a que na de inição da qualidade ocal pode á se possí el iden i ica um ipo de oz “nuclea ” e, em seguida, um ou mais ipos de oz “ma ginais”. Assim, é possí el exis i em combinações en e di e en es ipos de ozes, po ezes concomi an emen e, ou as em al e nância (Behlau, 2005). De aco do com Behlau & Pon es (1995) os ipos de oz mais equen es são: I. Voz ouca - é a mani es ação de al e ação ocal mais comum. T a a-se de uma al e ação na qualidade ocal mis a, is o é, en ol e elemen os de sop osidade e aspe eza. Es e ipo de oz es á no malmen e elacionado com lesões o gânicas e quad os o gânico- uncionais, onde a ib ação das co das ocais es á al e ada ( asodila ação, edemas, nódulos, pólipos ou neoplasias; II. Voz àspe a - es e ipo de oz ap esen a ca ac e ís icas como " ude", desag adá el e a é mesmo i i an e. É pe ce í el o es o ço do indi íduo pa a ala e os a aques ocais são, p edominan emen e, b uscos. É a oz ípica das si uações de igidez de mucosa das co das ocais, como nas leucoplasias ou e acções cica iciais pós-ci u gicas ou nas al e ações congéni as na his ologia das co das ocais; III. Voz sop ada - a qualidade ocal sop osa p essupõe a audição de a não sono izado pelas co das ocais. Des a o ma, há a p esença audí el de uído à onação, o que se a a do luxo con ínuo de a a a és da glo e. Es a qualidade ocal es á elacionada com dis onias hipociné icas, adiga ocal, pa alisia de co da ocal ou a é mesmo mias enia g a is ou pa kinsonismo; IV. Voz sussu ada - a oz sussu ada é o ex emo da oz sop ada, assim, nenhuma pa e do a é modulado pela glo e. Is o acon ece po que a mucosa encon a- se ígida, sem ib ação; as co das ocais es ão dis an es da linha média, sem qualque capacidade de sono iza o a expi a ó io. Es e ipo de oz é A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 81 ca ac e ís ico de quad os de a onia uncional psicossomá ica (con e são his é ica), pa alisia bila e al abdu o a; V. Voz luída - do pon o de is a audi i o a oz luída é uma emissão ag adá el, sol a e elaxada, com endência a equência undamen al g a e. Pode es a associada a edemas da mucosa das co das ocais, no en an o, é mais comum como sendo apenas um pad ão ocal; VI. Voz go u al - é uma oz que ap esen a uma emissão ensa, com p edomínio de essonância a ingo-la íngea. No malmen e es e ipo de oz em o igem psico-emocional, que seja po modelo de icien e, que po écnica inadequada; VII. Voz comp imida - es a é uma oz ensa e desag adá el que en ol e a con ação exage ada na onação; assim, a ib ação de mucosa é pouco ex ensa e os a aques ocais são, no malmen e, b uscos. É encon ada nas dis onias hipe ciné icas ex emas e nos quad os psicossomá icos g a es; VIII. Voz enso-es angulada - a oz enso-es angulada ap esen a um som comp imido e en eco ado, com lu uações na qualidade ocal. Nes e ipo de oz a descoo denação pneumo- ono-a icula ó ia es á pa en e, podendo a é mesmo exis i um bloqueio pa cial ou o al na in eligibilidade de ala. Es e ipo de oz é ca ac e ís ico em dis onias hipe ciné icas ex emas e em sínd omes neu ológicos; IX. Voz bi onal - a a-se de uma oz ca ac e izada po dois sons di e en es, is o é, di e en e equências, in ensidades e qualidades ocais di e sas. Rep esen a uma condição de desni elamen o das co das ocais no plano ho izon al ou di e ença de ensão, massa ou amanho das mesmas; X. Voz diplo ónica: é uma oz mui o semelhan e à oz bi onal, no en an o, não exis e o desni elamen o das co das ocais mas sim duas es u u as di e en es que ib am; XI. Voz poli ónica - co esponde a uma si uação de ex ema i egula idade na qualidade ocal. É um ipo de oz eco en e no pós-ope a ó io de la ingec omias pa cias, com econs ução gló ica ealizada com e alhos de ecido; A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 82 XII. Voz monó ona - a oz monó ona ap esen a al u a e in ensidade monó onas ou a é mesmo pad ões de equência e in ensidade epe i i os. Embo a es e ipo de oz es eja associado a indi íduo dep essi os, ambém pode indica al e ações neu ológicas; XIII. Voz émula - é uma oz ica em a iações acen uadas, egula es ou i egula es da equência undamen al, o que p oduz uma sensação de ins abilidade da emissão. A oz émula pode es a p esen e em si uações com g ande ca ga emocional, mas pode se ambém o p incipal sinal de pa kinsionismo; XIV. Voz pas osa - a a-se de uma oz com edução do uso da essonância o o a íngea e a iculação e bal imp ecisa. É equen e em c ianças com hipe o ia das amígdalas pala inas, alguns quad os neu ológicos e na ala in oxicada po inges ão de álcool; XV. Voz b anca/des imb ada - es a oz é ca ac e izada po uma edução d ás ica nas ca ac e ís icas melódicas e espec ais da emissão. Pode se pu amen e uncional ou o gânica; XVI. Voz c epi an e – es e ipo de oz pode se ambém chamada de ocal y ou c eaky oice, sendo que o e mo ocal y e e e-se exclusi amen e à c epi ação no egis o basal e o e mo “c eaky oice” diz espei o a uma oz c epi an e em qualque ipo de emissão. A oz c epi an e é ca ac e izada po um om g a e, in ensidade baixa, g ande pe iodicidade com co das ocais “g ossas e encu adas”; XVII. Voz in an ilizada – é uma oz de om agudo que não co esponde à idade ou ma u idade psicoemocional do indi íduo. No malmen e em o igem psicológica, po ima u idade ou po muda ocal incomple a, po ém pode ambém es a p esen e em casos a os de al e ações o gânicas de la inge in an il; XVIII. Voz eminizada – es e ipo de oz masculina ap esen a um om agudo den o do limi e supe io da equência undamen al da oz masculina (en e 140 Hz e 150 Hz). Es á no malmen e associada a o igem psicológica, como po exemplo em casos de dis onias na muda ocal em apazes ou em alguns casos de homossexualidade masculina; A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 83 XIX. Voz i ilizada – a oz i ilizada nas mulhe es ap esen a um om g a e com equência undamen al en e os 150 Hz a 180 Hz. É ca ac e ís ica em mulhe es com g andes edemas nas co das ocais, po exemplo edema de Reinke, em alguns quad os de menopausa ou aquando a u ilização de ho monas masculinas; XX. Voz p esbi ónica – es a oz ca ac e iza-se po ap esen a um a iado g au de de e io ação que inclui di iculdade na manu enção da equência ocal, in ensidade e qualidade da emissão e queb as de sono idade cons an es. Es e ipo de oz é equen emen e obse ado em idosos, com maio incidência nos homens acima dos 65 anos de idade; XXI. Voz hipe nasal – nes e ipo de oz há o uso excessi o da ca idade nasal; é ambém chamada de inolalia abe a, hípe - inolalia ou hípe - ino onia. Des a o ma, a oz é p oduzida no malmen e em e mos la íngeos, no en an o dá-se uma modi icação ao ní el das ca idades de essonância; XXII. Voz hiponasal – na oz hiponasal há uma edução da componen e nasal na ala; XXIII. Voz de nasalidade mis a – nes e ipo de oz os sons não nasais o nam-se um pouco nasais e os sons nasais icam um pouco desnasalizados. Behlau (2005) elacionou as imp essões audi eís com a isiopa ologia e as possí eis al e ações das dis onias e e i icou que mui as ezes é possí el encon a uma co elação en e es as a iá eis. Sucin amen e es a au o a cons a ou que a ouquidão es á elacionada com a i egula idade de ib ação das co das ocais e que a p o á el al e ação nas co das ocais é edema ou nódulos ocais; a aspe eza é a qualidade ocal exis en e quando há ensão e edução da massa ib an e, e i icada no malmen e em a o ias da mucosa, leucoplasias ou sulco ocal; a sop osidade e i ica-se quando exis e escape de a ansgló ico não sono izado, como nos casos de endas gló icas, dis onias po ensão muscula , p esbi onia e doença de Pa kinson; o sussu o co esponde à ap oximação das co das ocais em o ma o de lambda e e i ica-se nos casos de dis onia psicogénica ou pa alisia bila e al abdu o a; a equência g a e es á elacionada com o aumen o de massa em ib ação ou em co das ocais longas, como acon ece nos edemas de Reinke e na A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 84 la inge de pad ão masculino; a equência aguda es á ine en e à edução da massa em ib ação ou em p egas ocais mais cu as, como nos casos de sulco ocal ou la inge de pad ão eminino; a bi onalidade exis e pe an e uma di e ença de massa, amanho, posição ou ensão en e as co das ocais, como é possí el e i ica em pa alisias unila e ais ou em sulcos ocais; o egis o basal dá-se no máximo encu amen o das co das ocais, com mucosa sol a e e i ica-se habi ualmen e em dis onias psicogénicas ou como modelo ou es ilo ocal; o egis o ele ado acon ece com a la inge ele ada e alongamen o das co das ocais e es á p esen e nas pube onias, alse e pa alí ico ou con e si o; o emo ocal elaciona-se com o deslocamen o í mico in e no da la inge, o que se e i ica nos quad os de emo ocal essencial; na oz ensa exis e a comp essão das co das ocais na linha média, com ou sem deslocamen o das p egas es ibula es e eduzida ib ação de mucosa e dá-se em casos de dis onia hipe ciné ica, dis onia po ensão muscula ou dis onia ocal la íngea (Behlau, 1999, Behlau, 2005). A essonância é um enómeno acús ico no qual as ib ações da on e (la íngea) podem se ansmi idas às ca idades de essonância a a és da exci ação do a ci cundan e ou ainda a a és das ligações en e as es u u as. Des a o ma, o sis ema de essonância ocal a a-se do conjun o de elemen os do apa elho onado que possuem uma elação en e si e isam à moldagem e p ojecção do som no espaço. Que es e sis ema az é modula a oz, “aumen ando” ou “en aquecendo” a in ensidade dos sons de de e minadas equências do espec o sono o (Behlau, 2005; P a e & Swi , 1984; Guima ães, 2007). Na p odução de oz, o som base é ans o mado no a o ocal e o esul ado depende da o ma e olume da ca idade o al, da uncionalidade do mecanismo elo a íngeo e do ónus muscula das pa edes das ca idades sup agló icas (Guima ães, 2007). Po ém, ambém exis em ou os ac o es que podem al e a a essonância, sendo eles: a elocidade de ala, a melodia do discu so, os enómenos de coa iculação, as a ian es egionais e os mecanismos compensa ó ios (Behlau, 2005). O sis ema de essonância é compos o po uma sé ie de es u u as e ca idades do apa elho onado - caixas de essonância. O uso equilib ado dessas es u u as A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 85 (la inge, a inge, ca idade nasal e o al) con e e à emissão um ajus e pe ei o, com qualidade ocal di usa e sem concen ação excessi a de ene gia em nenhuma egião especí ica do apa elho onado (Behlau, 2004). Quando oco e o uso excessi o da la inge, a emissão pa ece ensa e o oco de essonância é baixo. A oz pa ece es a “p esa na ga gan a” e é pob e em ha mónicos, po ém a p ojecção ocal es á no malmen e man ida. No caso do uso excessi o da a inge, a oz é ambém ensa mas o oco de essonância não é ão baixo; es a si uação imp ime ca ac e ís icas me álicas à oz. Semp e que se dá um ensionamen o da a inge e la inge em conjun o, a essonância denomina-se de la ingo- a íngea e a oz pa ece “comp imida” ou enso-es angulada. Na essonância o al oco e o uso excessi o da ca idade o al e es á no malmen e associada ao uso exage ado da a iculação dos sons da ala. No uso excessi o ou insu icien e da ca idade nasal, a essonância conside a-se al a e es á habi ualmen e elacionada com a ecções que en ol em al e ações ana omo- isológicas do pala o mole ( issu a pala ina, insu iciência ou incompe ência elo a íngea) (Behlau, 2004). Os egis os ocais não em a e com a equência ou a no e que é emi ida, mas sim com o ipo de uncionamen o do apa elho ocal u ilizado pa a p oduzi de e minada no a. Quando a emissão ocal depende p edominan emen e da ac i idade do músculo i oa i enoideu – o músculo ocal – como azem os can o es quando es ão a emi i as no as da pa e mais g a e da sua essi u a, pa ecendo que a oz é p oduzida pelo pei o, o egis o designa-se de Regis o de Pei o. Pelo con á io, quando a emissão ocal depende p edominan emen e da ac i idade do músculo c ico i oideu – o músculo que induz um aumen o de ensão nas co das ocais o nando a oz mais aguda - como azem os can o es quando es ão a emi i as no as da pa e mais aguda da sua essi u a, pa ecendo que a oz p o em duma zona mais p óxima da cabeça, o egis o designa-se de Regis o de Cabeça. Quando um homem imi a a oz eminina, en ando num egis o mui o agudo que às ezes é designado de alse o, es á a u iliza no seu limi e máximo o egis o de cabeça, ou, po ou as pala as es á a con ai mui o acen uadamen e os músculos c ico i oideus, o nando a oz mui o mais aguda. Alguns can o es masculinos são A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 86 capazes de usa o egis o de alse o de uma o ma ex ema, assemelhando-se à oz eminina de sop ano. Es e ipo pa icula de oz, ou essi u a, designa-se de con a eno . Não se á mos a exemplos, pois odos conhecemos as ozes dos can o es dos Bee Gees ou do ocalis a do conjun o po uguês Ala dos Namo ados, o Nuno Gue ei o. Como é lógico, as ca ac e ís icas pa icula es da ana omia êm in luência no imb e mas ambém na essi u a. Po essi u a en ende-se a ex ensão de equências, desde as mais g a es às mais agudas, que cada pessoa indi idual é capaz de u iliza na sua oz, que na oz alada que mais pa icula men e na oz can ada, man endo um imb e ocal com qualidade. Em eg a, a essi u a da oz humana em uma ex ensão que cob e ap oximadamen e 2 oi a as, o que co esponde a duas escalas musicais, que incluem 26 meios ons. Se ala mos em equências, a essi u a habi ual da oz humana masculina ai dos 110 aos 330 Hz, enquan o que a essi u a da oz humana eminina se es ende en e os 190 e os 750 Hz. É assim que, de aco do com o posicionamen o da ex ensão ocal indi idual no espec o equencial dos sons se podem classi ica as ozes, e é nes a medida que se pode ala na oz de baixo, ba í ono ou eno pa a a oz masculina, ou na oz de al o, mezzo-sop ano ou sop ano pa a oz eminina, só pa a ala das ca ego ias mais comuns. No que conce ne à oz humana, o egis o ela a aos di e sos modos de emi i sons da essi u a ocal. Assim, as equências de um egis o ap esen am qualidade ocal quase idên ica, com a mesma base isiológica, pe cep i o-audi i a e acús ica, des a o ma, os sons de um de e minado egis o pe mi e dis ingui-lo de sons de ou os egis os. Os p incipais egis os ocais são: basal, modal e ele ado, com zonas de passagem en e eles (Hollien, 1974; Behlau, 2004). A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 93 eduzida dá a sensação de al a de expe iência nas elações in e pessoais, imidez, medo, complexo de in e io idade e au o-imagem nega i a (Behlau, 2004). Psicologicamen e a equência ocal em uma elação di ec a com a in enção do discu so. Des a o ma, ozes g a es es ão no malmen e p esen es em indi íduos au o i á ios e ene gé icos e pelo con á io, ozes mais agudas são habi ualmen e u ilizadas po pessoas menos dominado as, mais dependen es, ágeis e in an is. Também a u ilização de ons mais agudos no discu so es á associada a discu sos aleg es, ên ase e melodia mais ma cadas e maio elocidade de ala. A u ilização de ons mais g a es anspo a pa a si uações mais is es e melancólicas, onde a in ensidade ocal é mais eduzida e elocidade de ala mais len a (Behlau, 2004). A ex ensão ocal diz espei o ao núme o de no as que um indi íduo consegue emi i , desde a mais g a e à mais aguda, po ém, a ex ensão ocal pa a a ala es inge-se ao núme o de no as que é u ilizado numa con e sa. Psicologicamen e a ex ensão ocal do discu so elaciona-se com a pe sonalidade do alan e e com a sua o ma de ansmi i emoções. Po an o, a u ilização de uma ex ensão ocal es i a es á, no malmen e, associada a pe sonalidades ígidas, onde há o con olo das emoções e um p ocesso educacional ep esso ; a ex ensão ocal ica elaciona-se com iqueza de sen imen os, aleg ia, sa is ação e exci ação e a ex ensão ocal excessi amen e a iada ansmi e al a de con olo emocional e sensibilidade excessi a (Behlau, 2004). Análise pe ce i o-audi i a da oz A análise pe ce i o-audi i a é conside ada um ins umen o undamen al na a aliação da qualidade ocal (San os & Sanches, 2009). Es e ipo de a aliação é ealizada a a és da obse ação di e a do pacien e; pa a al, são solici adas di e en es a e as ais como, a p odução de ogais sus en adas, a lei u a de ases ou ex os ou discu so espon âneo. A a aliação pe ce i a a a-se de um es e subje i o que se baseia sob e udo na imp essão do a aliado sob e a oz, so endo in luência de aco do com o ní el de expe iência do mesmo. Des a o ma, o a aliado de e possui um ele ado g au de eino audi i o, apoia -se nas de inições ansc i as nos p o ocolos, o ien ações e A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 94 ins uções pa a que seja ob ido uma maio iabilidade des e ipo de a aliação (Blaus en & Ba , 1983; Kelchene e al., 2008; Sella s e al., 2008; San os & Sanches, 2009). Numa e isão bibliog á ica pa ece ainda não ha e um consenso ela i amen e à con iabilidade da a aliação pe ce i o-audi i a, pois á ios es udos e e em que mesmo após o eino audi i o, a conco dância in e -a aliado es es e ipo de a aliação é eduzida (Do nelles, Jo z & Guilhe me, 2001; Bo elho, 2007; San os & Sanches, 2009). Po ém K eiman e al. (1993), en e ou os , San os & Sanches (2009), e e em que a análise pe ce i o-audi i a ap esen a, de uma o ma ge al, uma boa con iabilidade pa a di e sos mé odos u ilizados, em especial pa a a aliações que u ilizem a escala GRBAS. Embo a a a aliação pe ce i o-audi i a possua um ele ado g au de subje i idade, é amplamen e u ilizada uma ez que aduz de uma o ma idedigna os aspe os elacionados com a qualidade ocal (Köhle, Cama go & Nem , 2004; San os & Sanches, 2009). A a aliação pe ce i a con inua a se impo an e e amplamen e u ilizada em con ex o clínico, que po que o ou ido do a aliado pode se o único ins umen o disponí el, que po que as queixas do doen e são, maio i a iamen e, undamen adas em c i é ios pe cep i os (Guima ães, 2007; Fez, 1992; Okilo e al. 1999). Tendo em con a que há á ios es udos e idenciam que os pa âme os da a aliação pe ce i a podem e uma base quan i a i a, que pode se co elacionada com ou as o mas de a aliação como po exemplo a obse ação la ingoscópica (Hi ano & Bless, 1993; Guima ães, 2007), a análise acús ica (Mille & Dejoncke e, 1998, en e ou os; Guima ães, 2007) e a elec oglo og a ia (Wechsle , 1977; Guima ães, 2007). Assim podemos ala das limi ações da análise pe ce i a-audi i a, po que apesa dos a gumen os a o á eis, a a aliação pe ce i a é ainda um dos emas mais con o e sos na in es igação sob e oz. O ele ado g au de subje i idade e as di e enças in e e in a-a aliado es pa ecem se as p incipais p eocupações na aplicação des e ipo de a aliação. Na en a i a de explica a subje i idade ine en e à a aliação acús ica podem apon a -se como a o es a expe iência e eino an e io do a aliado , as suas A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 95 p e e ências, aspe os elacionados com a a e a pedida e e os casuais (K eiman e al., 1993; Behlau, 2004). A a iabilidade pode ambém indica que os p o issionais de e iam e e ua um eino especí ico pa a a alia os pa âme os p ecep i os da oz (Jacobson e al., 1997). Tal como é suge ido po Mille & Dejoncke e (1998), San os (2009), o eino e a expe iência melho am signi ica i amen e a co elação in e a aliado es. Já Jacobson e al. (1998) e San os (2009) e e em que o eino de e se e e uado de o ma pe iódica, em pequenos g upos (de manei a a o na consensual a a aliação dos pa âme os pe ce i os) consis indo na audição e a aliação de di e en es ipos de oz). A de e minação dos pa âme os pe ce i os a a alia cons i ui semp e uma con o é sia, ha endo necessidade de no maliza a a aliação pe ce i a das ozes pa ológicas assim como a e minologia a u iliza (Hi ano, 1989; San os, 2009). Assim, uma co e a de inição dos pa âme os a a alia pode á con ibui pa a uma melho e icácia na a aliação pe ce i a. Não exis e consenso, ela i amen e a quais das di e en es escalas, medidas, es e e p ocedimen os es a ís icos são mais con iá eis pa a a a aliação ocal (K eiman e al., 1993, en e ou os; San os & Sanches, 2009). Po ém, pa a ga an i uma maio iabilidade na a aliação, é ecomendado o uso de de inições e e minologia não ambígua, o eino dos a aliado es e o uso de ala encadeada (Guima ães, 2007). Apesa da sua subje i idade e ampla e minologia, é bas an e impo an e a ealização da a aliação pe ce i a na p á ica clínica, podendo se a aliada o mal (com p o ocolos e p o as pad onizadas) ou in o malmen e. A ualmen e exis em di e sas escalas e p o ocolo pe ce i o-audi i os, con udo os mais u ilizados e amplamen e es udados são a escala "GRBAS", "Bu alo III Voice Sc eening P o ile"," Vocal P o ile Analysis P o ocol - VPA", "RASAT", "Consensus Audi o y-pe cep ual E alua ion o Voice - CAPE-V". Exis em ainda ou os p o ocolos de a aliação que além da a aliação pe cep i a incluem pa âme os de a aliação uncional, den o dos quais se salien am "The Boone Voice P og am Fo Adul s", "Voice Assessmen P o ocol - VAP", e em Po ugal o "P o ocolo de A aliação Ae odinâmico" (Guima ães, 2007; Behlau, 2001). A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 96 Escala GRBAS A escala GRBAS, é uma escala japonesa, c iada pelo Comi é pa a Tes es de Função Fona ó ia da Sociedade Japonesa de Logopedia e Fonia ia em 1969, que oi amplamen e di ulgada po Hi ano a pa i de 1981. Den o dos ins umen os u lizados pa a a a aliação áudio-pe ce i a da oz alada des aca-se a escala GRBAS (Hi ano, 1985) que é mundialmen e u ilizado em con ex o clínico. É um mé odo simples de a aliação do g au global de dis onia (G) G ade, pela iden i icação de qua o a o es independen es: (R) Roughness - " ugosidade", (B) B ea hiness - sop osidade, (A) As eny - as enia e (S) S ain – ensão, (F ei as, 2012) De aco do com Behlau (2005), o a o "R" oughness, engloba o concei o de ouquidão, c epi ação, bi onalidade e ambém aspe eza. Es e pa âme o es á elacionado com a i egula idade ib a ó ia das p egas ocais du an e a onação. Segundo Omo i (2011), o som co esponden e a es e a o pode se ou ido em di e sas pa ologias ocais como pólipos ou nódulos nas p egas ocais ou canc o da la inge. Ainda de aco do com o au o sup aci ado, o a o "B" B ea hiness e e e-se à sensação audi i a de "a na oz" de ida a escape de a na glo e que pode se mui as ezes ou ida em doen es com pa alisia do ne o eco en e, nódulos ocais, canc o da la inge ou a o ia das p egas ocais. Rela i amen e ao a o "A" As eny, o mesmo au o e e e que se a a de uma oz "pequena e aca", is o é, uma oz as énica, podendo se conside a uma oz aca, com pe da de po ência, ene gia ocal eduzida e ha mónicos pouco de inidos. Es e ipo de oz é ca ac e ís ico de a onias psicossomá icas ou em doen es com Mias enia G a e. O a o "S" s ain, pode se de inido como ensão, imp essão de es ado hipe uncional, podendo aduzi -se numa equência aguda. A oz ensa oco e quando exis e uma cons ição a ní el la íngeo, como é o caso de doen es com al e ações ocais espasmódicas ou canc o da la inge. Cada i em ou a o da GRBAS de e se classi icado de 0 a 3 sendo que "0" signi ica no mal ou ausen e, "1" disc e o, "2" mode ado e "3" se e o. Os esul ados são ano ados com os ní eis de a aliação subsc i os ao lado das iniciais dos a o es. Assim, po exemplo, uma dis onia ca ac e izada po ugosidade mode ada, A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 97 sop osidade disc e a, sem as enia e sem ensão, se ia classi icada de G2R2S1A0S0 (Behlau, 2005). Ao longo dos anos á ias escalas êm sido cons uídas a pa i da escala GRBAS, como é o caso da escala RASATI ,p opos a po Behlau & Pon es (1995) onde oi ac escen ado aos pa âme os iniciais o ac o "I" pa a que seja classi icado o ní el de ins abilidade ocal. O p óp io Hi ano, em 1990, in oduziu a aliações adicionais de pi ch, loudness, queb as de sono idade e emo ocal. Segundo Guima ães (2007), apesa do in e esse e u ilidade da GRBAS pa a o despis e e/ou diagnós ico di e encial das pe u bações da oz, es a escala é ex emamen e limi ada pa a o âmbi o da in e enção e apêu ica e/ou eeducação ocal, pois aduz apenas al e ações a ní el la íngeo, is o é, não inclui, po exemplo, aspec os sup ala íngeos ( essonância, a iculação, e c.) Dejoncke e, e al. (1993) es ou quinze pa âme os ela i os à a aliação da dis onia e e e iu que os pa âme os da GRBAS e elam se os mais ú eis pa a minimiza as a iações das a aliações in e e in a a aliado es. Es e e ou os es udos apon am pa a o ac o da GRBAS se a escala mais ci ada na li e a u a e sob e a qual o am ealizados mais es udo ela i os à sua aplicação. Escala BUFFALO oice Sc eening P o ile O "Bu alo III Voice Sc eening P o ile" oi c iado po Wilson em 1987 e possui cinco á eas de a aliação, co adas po uma escala de Like de cinco pon os(em que 1=no mal e 5=mui o g a e). Nes a escala é a aliado o ónus la íngeo, que pode se sop ado, ouco ou aspi ado; a al u a onal que pode se conside ada demasiado aguda ou demasiado g a e; o olume classi icado em demasiado o e ou demasiado aco; a essonância que pode se hipe nasal ou hiponasal e a qualidade ocal ge al (Guima ães, 2007). Baseia-se em p o as de lei u a, con e sação espon ânea, ogal sus en ada e con agem de núme os. Os esul ados da sua aplicação possibili am a classi icação da g a idade da dis onia, o seu impac o sob e a comunicação e, ainda, o ien ação no que conce ne à in e enção e apêu ica a le a a cabo. Ob ém-se a a és duma escala de Sc eening P o ile (Wilson, 1987 in Cummings, 2008). A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 98 Escala Vocal P o ile Analysis P o ocol-VPA O VPA (La e , 1981) oi desen ol ido po um linguis a e a alia ca ac e ís icas de qualidade ocal e as ca ac e ís icas p osódicas. É uma a aliação complexa que exige eino especí ico e ap endizagem de concei os; de ido a es es a o es e ao ac o da sua aplicação se demo ada é pouco u ilizada em con ex o clínico (Guima ães, 2007). O VPA oi desen ol ido po Pindzola (1987) e consis e na a aliação de cinco á eas (al u a onal ou pi ch, sensação de in ensidade ou loudness, qualidade ocal, essonância, espi ação e elocidade de ala. As espos as a iam en e espos a sim/não, ês hipó eses ou espos a abe a (Guima ães, 2007). Escala RASATI A escala RASATI su ge como uma adap ação da escala GRBAS, ap esen ada pelas au o es Pinho & Pon es em 2002 e 2008 (com e sem o c i é io Ins abilidade, espe i amen e) sendo u ilizada em países como o B asil e Espanha, en e ou os. À semelhança da GRBAS, a escala RASATI a alia os seguin es pa âme os: R (Rouquidão), A (Aspe eza), S (Sop osidade), A (As enia), T (Tensão) e I (Ins abilidade) (Agüe o e al., 2011; F ei as, 2012). Segundo o au o , e desc e endo, a “ ouquidão” (g au de) é a i egula idade (ape iodicidade) de ib ação das p egas ocais du an e a onação e a ase de ence amen o du an e a adução das p egas ocais é incomple a. Assim, a oz é pe cepcionada com uídos imp e is os p oduzidos a baixa equência que masca am os ha mónicos in e io es no açado espec og á ico, ou su gem sub-ha mónicos. Es e pa âme o e i ica-se em casos de enda gló ica maio ou igual a 0,5mm2, p esença isolada de uma al e ação o gânica ou enda de qualque dimensão com al e ações da mucosa ib an e das p egas ocais (e.g. nódulos, hipe emias ou edemas) (F ei as, 2012). “Aspe eza” é a igidez da mucosa que ambém causa alguma i egula idade ib a ó ia, especialmen e se associada a enda gló ica ou ou as al e ações la íngeas como, po exemplo, edema das p egas ocais (Edema de Reinke). A oz é seca, sem p ojeção, com uídos nas al as equências pela diminuição da onda mucosa que A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 99 implica um maio consumo de ene gia e consequen e gas o de a pa a desencadea a ib ação de uma mucosa ígida – no ando-se a e idência dos ha mónicos in e io es. A aspe eza é pe cebida nas ozes p oduzidas com es o ço excessi o, ensão la íngea e cons ição do a o ocal. O exemplo clássico de igidez é a oz dos casos com sulco ocal, quis os, e ações cica iciais e lesões neoplásicas (F ei as, 2012). “Sop osidade” é a p esença de uído de undo, audí el e isí el em di e en es egiões do espec o que co esponde isiologicamen e e de o ma p opo cional à enda gló ica, com oz de loudness eduzido. Salien a-se que, em casos excecionais, pode encon a -se es e pa âme o e idenciado ace a igidez ex ema da mucosa na ausência de enda gló ica (Pinho & Pon es, 2008). A sop osidade pode es a p esen e nos casos de endas gló icas isoladas, assime ia do pad ão ib a ó io das p egas ocais, lesões como nódulos, quis os, pólipos, papilomas e edemas, e em pacien es com doenças neu ológicas degene a i as. O uído é o pa âme o mais p esen e nos casos com dis onia (F ei as, 2012). “As enia” é o mecanismo elacionado com a hipo unção das p egas ocais e que em a ene gia de emissão do som eduzida. É espe ada uma meno de inição dos ha mónicos de al as equências. São exemplos a mias enia g a is ou ou as pe u bações neu ológicas do con ole ocal (F ei as, 2012). “Tensão” é o es o ço ocal ,po aumen o da adução gló ica (hipe unção), ge almen e ine en e ao aumen o da a i idade da muscula u a ex ínseca da la inge, com ele ação da posição des a. São e idenciados ha mónicos em al as equências. Exemplo: dis onia espasmódica em adução e sínd omes de abuso ocal (sínd ome de ensão músculo-esquelé ica), com consequen e al e ação de massa (i.e. nódulos ou pólipos) (F ei as, 2012). “Ins abilidade” é o pa âme o que aduz a lu uação das qualidades da oz a aliada (Pinho & Pon es, 2008). Es es pa âme os são cono ados com alo es en e 0 e 3, indicando em g au ascenden e a se e idade dos sinais. Como dispa idade da escala GRBAS, a RASATI pe mi e alo es in e médios (e.g. 1,5). As ca ac e ís icas ocais são medidas a a és de a e as com amos as de ogais sus en adas (/a/ ou /ε/) ou ala encadeada. A A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 100 escala RASATI pe mi e uma ápida e iel a aliação dos p incipais sinais de saúde ou pa ologia ocal, não subs i uindo , mas complemen ando os mé odos obje i os de a aliação ocal (Agüe o e al., 2011; F ei as, 2012); (Pinho, Ko n & Pon es,2014). A RASATI con inua a cen a -se na a aliação da oz, sendo um p ocedimen o de iagem ocal ápido, compac o e iá el, com ele ado g au de con iabilidade (Pinho, Pon es & Ko n, 2014). P o ocolo CAPE-V O CAPE-V é um p o ocolo desen ol ido po Te apeu as da Fala especializados em oz, que azem pa e da Ame ican Speech-Language and Hea ing Associa ion (ASHA) em 2006. Es e p o ocolo em como p incipais obje i os desc e e a se e idade de a ibu os pe ce i o-audi i os de uma o ma comum a á ios p o issionais de saúde e en a es abelece elações en e as bases ana ómicas e isiológicas nos des ios ocais e a alia a necessidade de es e complemen a es pa a a a aliação ocal. Segundo a ASHA (2006), es e p o ocolo não p e ende se o único ins umen o de e minan e da na u eza da al e ação ocal, mas sim uma e amen a inicial de a aliação clínica pa a os p o issionais de saúde que abalhem na á ea da oz. Sendo o CAPE-V o esul ado de um consenso de especialis as, odos os pa âme os sob e os Figu a 7 – Escala RASATI Fon e: Pinho & Pon es (2008) A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 101 quais não se a ingiu conco dância no g upo, o am eliminados, como po exemplo, a aspe eza ocal. Assim o CAPE-V a alia 6 pa âme os p é-de e minados, com a possibilidade de inclusão de 2 adicionais em 3 a e as: Vogais sus en adas (/a/ e /i/), lei u a de ases com ca a e ís icas de p odução especi icas e discu so espon âneo ou p opo cional. Os seis pa âme os pe ce i os da oz no p o ocolo são: se e idade global da al e ação, ouquidão, sop osidade, ensão, al u a onal e in ensidade. Além da ma cação do des io nos pa âme os e e idos, o p o issional de saúde de e á indica se a al e ação assinalada é consis en e (C) ou inconsis en e (I), ci culando a espe i a le a imp essa na olha de egis os. Quando um pa âme o é a aliado como consis en e, indica que de e minado pa âme o es e e p esen e du an e odas as a e as pedidas, já o inconsis en e indica a p esença assi emá ica do des io. Os pa âme os o am de inidos da seguin e o ma:  O e all Se e i y: g au de se e idade global: imp essão global da al e ação ocal;  Roughness: ouquidão: i egula idade na on e sono a;  B ea hiness-sop osidade: escape de a audí el na oz;  S ain- ensão: es o ço ocal excessi o;  Pi ch-al u a onal: elação pe ce i a da F0, de e minado se es á adequada ao géne o, idade e cul u a do indi íduo;  Loudness-in ensidade: co ela o pe ce i o da in ensidade do som, de e minado se es á adequado ao géne o, idade e cul u a do indi íduo. Um dos aspe os posi i os des e p o ocolo é que, pa a além dos seis pa âme os e e idos, pe mi e a alia a é 2 pa âme os ex a, ca ac e ís icos da p odução do pacien e em ques ão, que de em se subme idos à mesma a aliação/escala dos es an es i ens p opos os. Des a o ma, se a oz do u en e é ca a e is icamen e émula ou com espasmos, al pa âme o pode se incluído e a aliado. Além disso, o a aliado ambém pode ealiza obse ações sob e a essonância ocal (ASHA, 2006). Caso exis am disc epâncias nos esul ados ob idos em cada a e a, o a aliado pode á p eenche uma olha ex a de espos as, po ém a o ien ação é que se p eencha apenas uma icha de a aliação. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 102 Escala Boone Voice P og am o Adul s De aco do com Guima ães (2007), a a aliação de Boone inclui cinco á eas - al u a onal, olume, qualidade, essonância nasal e o al - a aliadas a a és de uma escala de ês pon os (nega i o, no mal e posi i o). Inclui ambém a a aliação da audição, mecanismo o al, diadococinésia, compe ência elo a íngea, coe icien e s/z, al u a onal e g au de se e idade da si uação. P o ocolo de A aliação Ae odinâmico Guima ães & C uz edi a am, em 1995, o p o ocolo de a aliação ae odinâmico que inclui a a aliação dos compo amen os ocais sus en ados pa a a de e minação do empo máximo de onação, o coe icien e s/z, lei u a, con e sação, con agem de núme os e canção. São en ão a aliadas pos e io men e a análise da al u a onal, sensação de in ensidade, ex ensão ocal, a aque ocal e es abilidade sono a, esis ência ocal e queb as de sono idade (Guima ães, 2007). 1.4.1. Análise acús ica da oz A análise acús ica da oz em susci ado cu iosidade desde o início do século XX, con udo, só a pa i dos anos 70 se começou a u iliza o p ocessamen o digi al do sinal acús ico com a di ulgação dos p imei os so wa es de análise de oz. Es e impo an e a anço pe mi iu que se passasse a quan i ica o sinal sono o, o que le a a uma análise mais obje i a da oz (Behlau e al., 2004). O undamen o da a aliação acús ica baseia-se na complexa elação en e a isiologia do ac o ocal e o sinal de ala, des a o ma, as écnicas de p ocessamen o de sinal pe mi em ecolhe e ca ac e iza as pa icula idades de ib ação das p egas ocais (Pe ei a & Mon agnoli, 1999, ci ados po F ei as, 2010; San os, 2009). O p ocessamen o digi al do sinal pe mi e a análise, ans o mação ou in e p e ação de sinais a a és de algo i mos compu acionais. Des e modo, as medidas ob idas na análise acús ica co espondem a pa âme os ísicos de inidos (F ei as, 2010), ou seja, a a-se da medição de p op iedades ísicas da onda sono a desde que é p opagada no ac o ocal a é ao meio ambien e (San os, 2009). A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 109 alo es de ceps um no ma i os uma ez que se iniciou ecen emen e a sua explo ação nos es udos. So wa es e ha dwa es de a aliação acús ica da oz Os so wa es e ha dwa es de análise acús ica da oz e da ala p o idenciam eedback isual e audi i o, o necem pa âme os quan i a i os, obje i os, álidos e iá eis, além de que melho am a pe ceção da oz e ala do u en e. Des e modo, podem se u ilizados na p e enção, a aliação, diagnós ico e in e enção na pa ologia da oz e da ala, assim como na o imização das compe ências ocais e da ala. Têm ainda um papel na pedagogia e in es igação (Mendes, Fe ei a & Cas o, 2012). De uma o ma ge al os so wa es e ha dwa es pe mi em:  A análise dos pa âme os acús icos espec ais, de in ensidade, pe u bação, pe iodicidade, ampli ude, pe u bação, uído e empo ais;  A ob enção da o ma de onda;  A análise espec al (espec os e espec og amas) de o man es;  A ob enção do p imei o e segundo o man es das ogais (F1 e F2, espe i amen e);  A il agem do som;  A ansc ição oné ica e o og á ica;  O eedback isual pa a o u en e. Exis em á ios disposi i os de li e acesso ou come cializados, que di e em em e mos de elocidade, compa ibilidade, mensu ações disponí eis e cus o associado. Des a o ma, o am selecionados alguns endo po base uma e isão bibliog á ica de a igos, jo nais, li os e websi es, p ocu ando-se incidi sob e aqueles que são mais u ilizados pelos in es igado es e p o issionais de saúde das á eas da oz e ala. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 110 Tabela 3 - So wa es e ha dwa es de análise acús ica da oz e da ala Li e acesso Come cializados So wa es - P aa - Audaci y - Wa eSu e  D . Speech - Vocal Assessmen - Real Analysis - Speech T ainig - ScopeView - Phone og am - Speech The apy  FonoTools  Video Voice Speech  Vox Me ia  Vocalg ama  Es ill Voice In e na ional - Voice E alua ion Sui e - VoiceP in - Es ill Voicep in Plus  Seegnal - Mas e Pi ch P o - VoiceS udio - SingingS udio  KayPENTAX - Mul i-Dimensional Voice P og am (MDVP) - Mo o Speech P o ile (MSP) - Analysis o Dysphonia in Speech and Voice (ADSV) Ha dwa es  KayPENTAX - Compu e Speech Lab (CSL) - Visi-Pi ch IV Fon e: adap . Mendes, Fe ei a & Cas o (2012). P aa O “P aa ” é uma e amen a que pe mi e não só analisa , sin e iza e manipula a oz, mas ambém c ia imagens (g á icos). Foi elabo ado po Paul Boe sma e Da id Weenink, no Depa amen o de Foné ica da Uni e sidade de Ams e dão e es á cons an emen e a se melho ado. A pa i do si e o icial (h p://www.p aa .o g) podem se ei as a ualizações pa a se consegui as mais ecen es unções e co eções (An unes, 2006). A a és da análise acús ica ocal com o P aa , é possí el aze a quan i icação de ozes com o ecu so à ecnologia, sendo des a o ma possí el a qui a , p oduzi e aze compa ações. Pe mi e ainda moni o iza a e icácia de uma in e enção clínica, compa ando os esul ados de di e en es p ocedimen os e apêu icos, possibili ando egis a a oz an es, du an e e após o inal do a amen o. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 111 Um aspe o bas an e posi i o e conside á el no p og ama P aa é que pode se u ilizado com qualque o ma o de ichei os de som, des a o ma, ainda que a g a ação não enha sido ei a com es e p og ama, é possí el analisá-la acus icamen e. A a és des e p og ama é possí el aze análises espec og á icas, sendo pe mi ido e i a alo es de F0, dos o man es, da in ensidade, do ji e , shimme e medidas de uído gló ico (HNR) (An unes, 2006). Es e so wa e pe mi e ambém ealiza ano ações em cada g a ação. É o u ilizado na nossa Unidade de Voz. Audaci y O Audaci y é o iginalmen e um p og ama li e e ácil de usa pa a edição e g a ação de áudio. Pe mi e en e ou os: edi a a g a ação (Co a , Copia , Cola ou Apaga ), isualiza o Espec og ama pa a e as di e en es equências, indica no espec o a análise de alhada das equência, emo e uídos de undo, con e e os ichei os em di e en es o ma os, aumen a ou diminui a in ensidade da g a ação (Sou ce o ge, s.d.). Wa e su e Foi elabo ado po Kå e Sjölande and Jonas Beskow, do Cen o pa a Tecnologia da Fala – Cen e o Speech Technology (CTT) – em Es ocolmo. Pode se usado pa a á ias a e as na á ea da oz, nomeadamen e pesquisa e o mação. As aplicações ípicas são a análise de som/ oz e ansc ição de som, possibili ando a aliações espec og á icas, do pi ch, da in ensidade e dos o man es. O Wa esu e não pe mi e a análise das medidas de pe u bação ji e e shimme , nem se ob êm g á icos compa a i os (An unes, 2006). A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 112 D . Speech O p og ama D . Speech oi desen ol ido em 1999, endo so ido di e sas al e ações e melho ias. Es e so wa e p e ende ajuda na comp eensão do es udo e conhecimen o da oz e ala, possuindo seis unções: Vocal Assessmen , Real Analysis, Speech T ainig, ScopeView, Phone og am e Speech The apy. De aco do com o seu si e o icial es e p og ama es á di ecionado pa a que seja u ilizado apenas po Te apeu as da Fala, médicos o o inola ingologis as, p o esso es de can o, pesquisado es ou ou os p o issionais que abalhem na á ea da oz e ala (D . Speech Home Page, s.d.). Fono ools O p og ama Fono ools oi desen ol ido sob a coo denação de Ma a Behlau e em como obje i o de auxilia a e apia de pessoas com al e ações na comunicação. Tem po base ans o ma a audição da p óp ia p odução da oz e da ala, de o ma a p omo e mudanças na comunicação o al. O so wa e ap esen a 7 modos di e en es de u ilização (Ampli icação, A aso, F equência, In e são, Masca amen o, Repe ição e Ri mo) que podem se u ilizados an o no diagnós ico, como na in e enção (Loja Didá ica, s.d.). Video Voice Speech O Video Voice Speech a a-se uma e amen a que oi desen ol ida nos Es ados Unidos da Amé ica ,e es á des inada a se u ilizada com indi íduos de odas as idades, pois ao con á io de ou os p og amas, possui co es em odas as suas aplicações. Pe mi e abalha consciência ocal, con olo da espi ação, al e ação de pi ch, luência e elocidade do discu so, a iculação e bal e a i idades e eino de ala encadeada. Além de se i pa a momen os a alia i os e de diagnós ico, pe mi indo o egis o e análise da in ensidade e equência undamen al, possui ambém unções que incluem jogos e exe cícios de in e enção (Video Voice - Speech T aining Sys em, s.d.). A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 113 VoxMe ia VoxMe ia é um so wa e desen ol ido po Ma a Behlau, especí ico pa a Análise de Voz e Qualidade Vocal, com uma g ande a iedade de unções e pa âme os, pe mi indo ao clínico ealiza o acompanhamen o e compa ações en e a qui os de um mesmo clien e e en e modelos de oz. As p incipais unções e an agens des e p og ama são a possibilidade de ealiza a aliação acús ica ápida, dinâmica e p ecisa; so wa e de ácil u ilização, manual imp esso e ajuda online, é conside ado um pode oso ecu so educacional pa a o clínico e o doen e, os g á icos são de ácil comp eensão e é possí el a compa ação dos sinais de áudio na mesma ela, an o pa a análise de oz como pa a qualidade ocal e a elabo ação de um diag ama de des io ona ó io, que pe mi e si ua num único g á ico, o des io da p odução ocal a ní el la íngeo (C s In o má ica, s.d.a). Vocalg ama Vocalg ama é um so wa e pa a análise do compo amen o ocal em unção dos pa âme os da equência e in ensidade. De o ma simples, pe mi e a alia o uso da oz na ala (PEF- Pe il de Ex ensão de Fala) e no can o (PEV – Pe il de Ex ensão Vocal). Além de a o ece o eino ocal, pe mi e a ob enção de dados da equência undamen al e o empo máximo de onação. Es e so wa e ap esen a como p incipais an agens possui uma g ande u ilidade no apoio ao diagnós ico ocal e apoio no a amen o das dis onias e ape eiçoamen o das ozes p o issionais, possui uma in e ace in ui i a e de ácil u ilização, pe mi e a a aliação da oz na ala e can o, auxilia na ob enção da essi u a da oz alada e can ada, o e ece dados em di e en es equências de emissão, desde os sons g a es aos agudos, o nece dados em di e en es in ensidades da emissão, da aca a mui o o e, se e como es a égia ácil pa a a compa ação da e olução de a amen os, é possí el a elabo ação de de g á icos simples pa a uma mellho comp eensão, se e de apoio na e apia de oz pa a execução con olada de exe cícios - e amen a de moni o ização isual e audi i a (C s In o má ica, s.d.b). A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 114 Es ill Voice In e nacional Es ill Voice In e na ional - Voice E alua ion Sui e, VoiceP in e Es ill Voicep in Plus. Fundado em 1988 po Jo Es ill, o Es il Voice T aining é um sis ema desen ol ido pa a um melho con olo da oz humana. Es e sis ema o e ece um ocabulá io cla o pa a a desc ição do que é possí el ealiza com a oz e de exe cícios que são pode osas e amen as pa a que se consiga a ingi odo o po encial da oz humana. Além wo kshops e o mações, o Es ill Voice aining come cializa e amen as e p og amas que se ão abaixo desc i os (Es ill Voice T aining, s.d.). O Voice E alu ion Sui e é um p og ama de compu ado que au oma icamen e analisa, gua da e compa a as medidas de oz p é selecionadas pelo écnico que o u iliza. Se e sob e udo pa a compa ação de esul ados, pe mi indo des a o ma a alia a e olução da e apia (Es ill Voice T aining, s.d.). O VoiceP in a a-se de um p og ama que ealiza uma análise do espec og ama em empo eal, além disso, pe mi e a g a ação, a análise e a audição da oz. Es e p og ama inclui pi ch (F0) em empo eal e pe mi e ambém ealiza a compa ação en e ozes, po exemplo, en e a " oz de empo eal" e uma oz/ a e a modelo. Es a compa ação pode se ei a a a és de espec og ama ou espec o de ene gia. Des a o ma, o VoiceP in é uma e amen a de eedback de pi ch e qualidade ocal pa a can o es, p o esso es, e apeu as e médicos que ajuda no p ocesso de eabili ação ocal (Es ill Voice T aining, s.d.). O p og ama Es ill VoiceP in Plus a a-se um upg ade do p og ama VoiceP in , uma ez que além de odas as unções des e úl imo, pe mi e ambém a ealização de p o ocolos especí icos de análise e a sua pos e io compa ação com os modelos que o p og ama possui (Es ill Voice T aining, s.d.). Na nossa Unidade de Voz usamos es e sis ema de eino de oz, após e mos adqui ido o mação nes a á ea. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 115 Seegnal Seegnal - Mas e Pi ch, VoiceS udio, VoiceE x, e SingingS udio. A emp esa seegnal é esponsá el pela come cialização de di e sos p og amas que êm po base a i idades que ab angem, em ge al, as componen es de consul o ia, in es igação, p oje o e desen ol imen o de soluções ecnológicas, em so wa e ou ha dwa e, pa a apoio ao p ocessamen o in o má ico de sinal, nomeadamen e áudio ou oz, e à comunicação de in o mação mul imédia. Es a emp esa disponibiliza o Mas e Pi ch, VoiceS udio, VoiceE x, e SingingS udio, com a pa icula idade de pode em se adqui idos sepa adamen e. Todos os p og amas o am desen ol idos pela Faculdade de Engenha ia da Uni e sidade do Po o. O Mas e Pi ch é um assis en e desen ol ido pa a apoio no a amen o da luência o a ó ia em indi íduos com p oblemas de dis luência (gaguez), ou pa a apoio no con olo da onalidade da oz. T a a-se de uma aplicação que possibili a a um indi íduo ou i a sua p óp ia oz ( eedback de oz) com algumas modi icações de modo a acili a a co eção da sua luência o a ó ia, sem es o ço, com con o o sono o e com Resea ch,( s.d.a). ele ado g au de au o-con iança . O VoiceS udio é em como obje i o a análise e p ocessamen o de sinais, especialmen e ocacionado pa a a análise e diagnós ico de sinais de oz. O VoiceE x é uma aplicação que pe mi e c ia e ei os especiais em sinais de oz sem al e a a in eligibilidade do discu so. É ú il pa a dis a ça a oz ou pa a c ia di e en es sono idades, po exemplo, em ambien e a ís ico. Pe mi e o uncionamen o em empo- eal ou o -line (g a ação) (Seegnal Resea ch, s.d.c). O SingingS udio é um ambien e in e a i o e de g ande p ecisão pa a a g a ação, análise e ep esen ação numa escala de no as musicais, da colocação da oz can ada ou alada. Possui ambém uma capacidade que pe mi e a ep odução da linha melódica econhecida a pa i do can o. Es e p og ama u iliza o sinal de can o ou musical, cap ado a a és de um mic o one, pa a econhece e ep esen a , de o ma in ui i a e ins an ânea (i.e. em empo- eal), a no a musical co esponden e num mapa com no as de piano. O SingingS udio é po an o ocacionado pa a apoio ao A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 116 ensino ou eino do can o, podendo ambém se u ilizado pa a econhecimen o de sons indi iduais de ins umen os musicais (Seegnal Resea ch, s.d.b). Kay Pen ax - Mul i-Dimensional Voice P og am (MDVP), Mo o Speech P o ile (MSP) e Analysis o Dysphonia in Speech and Voice (ADSV) O Mul i-Dimmensional Voice P og am (MDVP) possibili a uma ápida e e elado a análise da qualidade ocal. É uma e amen a que pe mi e uma a aliação acús ica quan i a i a, analisando a é de 22 pa âme os acús icos numa única ocalização. Es e p og ama é u o da análise de ozes "no mais" e pa ológicas e pe mi e se u ilizado em ambas. Possui alo es no ma i os, sendo possí el compa a esses alo es com a oz a aliada a a és de g á icos (Kay Eleme ics Co p, 2003). A g ande di e ença en e o MDVP e ou os p og amas é que es e úl imo a alia a modulação da equência en e cada ciclo em di e sos pa âme os a aliados. Des a o ma, é possí el compa a os dados e i ados com os dados exis en es na li e a u a. Es e so wa e pe mi e ainda que seja compa ada a a aliação acús ica e pe ce i a, encon ando os pon os de ligação en e uma e ou a (Kay Eleme ics Co p, 2003). Além de o MDVP pode u ilizado em pa ologias ocais, pe mi e ambém a a aliação e/ou in e enção em disa ia, al e ações da essoância, espi ação e a iculação (Kay Eleme ics Co p, 2003). Exis em cada ez mais es udos ealizados com o MDVP, endo sido, de uma manei a ge al, posi i a a u ilização des e p og ama (Kay Eleme ics Co p, 2003). O Mo o Speech P o ile (MSP) ex ai e analisa os pa âme os acús icos da oz que são ele an es nas al e ações mo o as da ala. Es e p og ama o nece p o ocolos especí icos pa a que a a és de de e minada a e a sejam e i ados os pa âme os desejados, exibindo os esul ados da análise em o ma os numé icos e ge ando um ela ó io sín ese (Kay Eleme ics Co p, s.d.a). Analysis o Dysphonia in Speech and Voice (ADSV) é o p imei o p og ama que pe mi e que os pa âme os acús icos possam se álidos em casos de al e ações ocais g a es. Des a o ma, é possí el a a aliação de a e as de ogais sus en adas e ala encadeada mui o sop osas ou oucas (Kay Eleme ics Co p, s.d.b). A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 117 O ADSV pe mi e ainda complemen a a a aliação pe ce i a e ou os pa âme os acús icos, a alia a ala encadeada a a és da aplicação do p o ocolo CAPE-V, e o nece dados obje i os pa a p á ica clínica baseada em e idências. Es e p og ama pode se i de complemen o ao MDVP (Kay Eleme ics Co p, s.d.b). Compu e Speech Lab (CSL) O CSL é um ha dwa e que pode se complemen ado com so wa es da KayPENTAX, ais como o MDVP ou o MSP, pelo que o nece uma excelen e a iedade de pa âme os acús icos e de ep esen ações g á icas e e en es à análise da oz do u en e. Es e ha dwa e em indo a se melho ado pa a que a sua u ilização possa se ans e sal na educação e in es igação, na análise de pa âme os ocais, no eedback clínico, na a iculação e ainda no abalho o ense. Nes e Ha dwa e é possí el op a en e dezano e p og amas, odos eles com dados no ma i os pa a cada a e a (Kay Eleme ics Co p, s.d.c). Após a e isão e análise da bibliog a ia desc i a nes e capí ulo e o ça-se a pe cepção de que há mui a di iculdade em associa di ec amen e as medidas acús icas às classi icações áudio-pe cep uais da oz pa ológica, acede a so wa es de análise acús ica, nem odas as medidas o e ecidas êm uma ep esen a i idade clínica e icien e e obus a (Ma yn e al., 2009). No e-se, ainda, que a capacidade de a aliação áudio-pe cep ual inco e em mui os iés, os quais ambém condicionam nega i amen e o esul ado inal ap esen ado (Awan & Lawson, 2009). A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 118 1.5. A aliação das pa ologias ocais 1.5.1. A aliação das pa ologias ocais a a és da la ingoscopia Apesa de um especialis a em pa ologia da oz e a sensibilidade pa a in e i o es ado do doen e apenas ao ou i a sua oz, a inspeção e isualização das á ias es u u as la íngeas ap esen a-se como undamen al na a aliação de a ecções elacionadas com a oz. A e olução da comp eensão da isiologia da onação e os a anços ecnológicos ao se iço da medicina, nomeadamen e ao ní el dos ins umen os de isualização indi e a, ou di e a, pe mi em hoje em dia uma g ande capacidade pa a obse a , documen a e in e p e a as es u u as la íngeas elacionadas com a oz, mui o di e en e das p imei as la ingoscopias . A abo dagem de um doen e com dis onia de e inicia -se com uma en e is a médica onde se p ocu a á ob e uma desc ição das queixas subje i as, g au e ca ac e ís icas da ouquidão, p o issão e ou as ocupações, u ilização diá ia da oz, hábi os e anólicos e abágicos diá ios e an eceden es pessoais. Os di e en es casos de dis onia não podem se de idamen e di e enciados sem um conhecimen o p o undo da ana omia la íngea.Como pa ologia que equen emen e se aduz em al e ações c ónicas da oz,e que podem se acilmen e diagnos icadas pela obse ação da p óp ia la ínge, eco endo a la ingoscopia, incluímos en e ou as ,os pólipos ou nódulos das co das ocais, pa ésia do ne o la íngeo eco en e e canc o la íngeo . La ingoscopia é um exame impo an e de diagnós ico e de “ olow-up”, is o é de seguimen o nas á ias doenças da oz e da la inge. Nenhuma o ma de isualização la íngea é, indi idualmen e, adequada a odos os doen es, sendo impo an e es abelece e econhece as limi ações e an agens das di e sas o mas de isualização. A la inge pode se obse ada de o ma indi e a a a és de um espelho, um endoscópio anso al ígido, ou endoscópio lexí el ansnasal, podendo se ainda uncionalmen e a aliada com a aplicação de uma on e de luz es oboscópica. A isualização das es u u as la íngeas, pode se ei a de o ma di e a ,na qual se az uma obse ação das es u u as com ecu so a um ins umen o óp ico ou ou o, mas A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 125 A aquisição da imagem de e á es ende -se desde a base do c anio a é à janela ao o pulmona , especialmen e quando se p e ende a alia a pa alisia da co da ocal. O con as e endo enoso pe mi e melho de inição de uma lesão/massa e melho ca ac e ização de gânglios e/ou adenopa ias. A RM pe mi e uma esolução supe io e melho con as e en e os di e en es ecidos, mas é menos usada no es udo da la inge pelos a e ac os de espi ação/deglu ição, ob endo-se imagens com pio de inição e de mais di icil in e p e ação. É con udo uma modalidade impo an e complemen a à TC no es adiamen o umo al, po que é mais sensi el na de eção da in asão da ca ilagem. Num es udo po RM da la inge, de e se incluida uma sequencia T1 axial e uma sagi al p é con as e pa a aumen a a acuidade na iden i icação do hiposinal de uma lesão en ol ida pelo hipe sinal da go du a da medula da ca ilagem ossi icada e da go du a que p edomina nos espaços p é epigló ico e pa a gló ico. Sequências T2 Fa Sa (sequencias com sup essão de go du a) pe mi em a de eção de lesões com hipe in ensidade de sinal na go du a “p e a” sup imida. T1 Fa Sa pós con as e, nos planos axial, co onal e sagi al, ealçam o hipe sinal da lesão e pe mi em a dis inção en e lesão/ umo e o ealce do edema. A PET/TC (Tomog a ia de emissão de posi ões associada à TC), em um papel impo an e no es adiamen o de umo es a ançados com possibilidade de me as ização à dis ância e na a aliação da eco ência da doença umo al do pescoço, a ada. A ecog a ia é uma écnica al e na i a na a aliação de massas na c iança, ou num con ex o umo al, como coadju an e na a aliação e ca ac e ização de ganglios/adenopa ias, ou de massas mais supe iciais, a a és da punção pa a ci ologia que pode se guiada pela imagem ecog á ica. Na p á ica da clinica diá ia, a maio ia das dú idas clinicas e e en es a pa ologia da la inge, aumá ica, congéni a, adqui ida, umo al ou in lama ó ia/in ecciosa, pode se mais escla ecidas apenas com uma Tomog a ia Compu o izada. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 126 1.5.3. A aliação das pa ologias ocais po ele omiog a ia la íngea (EMG) A elec omiog a ia la íngea (EMGL) é um mé odo clínico que dá in o mações ele an es pa a o diagnós ico e p ognós ico de di e en es doenças neu ológicas ais como – neu opa ia, miopa ia, lesões no onco ce eb al, dis ú bios de ansmissão neu omuscula – e dis ú bios de o dem ocal como as pa alisias das co das ocais, que comp ome em a unção da la inge (Ramalho e al., 2001), en e ou as pa ologias ocais.A ele omiog a ia la íngea (LEMG) ,é impo an e sem dú ida,e pode o ien a mo-nos no diagnós ico de ini i o e p ognós ico dando in o mações sob e a possibilidade de ecupe ação espon ânea da mobilidade das co das ocais nomeadamen e no caso das pa alisias ,dando in o mações ú eis en e 1 a 6 meses após o início des as. As lesões nos ne os pode ão se classi icadas em ês ipos: neu op axia, axono mesis e neu o mesis. A neu op axia é uma lesão le e com pe da mo o a e sensi i a, sem al e ação es u u al. A ecupe ação pode oco e em 8-12 semanas. A axono mesis é conside ada como lesão po esmagamen o, es i amen o ou pe cussão. Exis e uma pe da da con inuidade axonal com degene ação Walle iana do segmen o dis al e não oco e pe da da célula de Schwann. A ecupe ação i á depende do g au de deso ganização do ne o e da dis ância do ó gão e minal. A eine ação pode á esul a em sinquinésia. A Neu o mesis é a sepa ação comple a do ne o com deso ganização do axónio, causada po uma ib ose ecidual com consequen e in e upção do c escimen o axonal (Siquei a, 2007). De um modo sucin o ,exis em ês abo dagens pa a es a écnica que é a elec omiog a ia da la inge: supe icial (colocando os eléc odos sob e a pele do pacien e), anso al (pe u ando as co das ocais com eléc odos inse idos a a és da ca idade o al) e anscu ânea (em que os músculos da la inge são pe u ados a a és da pele do pacien e). Es a écnica consis e na cap ação de po enciais de ação muscula pela memb ana c ico i óidea, a a és de agulhas inse idas no in e io da ib a muscula dos músculos adu o es in ínsecos da la inge – i oa i enoideu, c icoa i enoideu pos e io , c icoa i enoideu la e al, in e a i enoideu, c ico i oideu – ou elé odos posicionados A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 127 na supe ície (Munin e al., 2016). Cada agulha es á conec ada a um io condu o que ansmi e os sinais pa a o apa elho. A a i idade elé ica da la inge é cap ada em epouso com base na a i idade espon ânea, seguida de a e as ona ó ias pa a a análise do po encial da unidade mo o a (Munin e al., 2016). Es a écnica mede a a i idade eléc ica do músculo como espos a a uma es imulação neu al. Po conseguin e é necessá io ha e uma conexão com um apa elho que pe mi a medi as a iações elé icas dadas a a és da agulha. Qualque ação muscula ai al e a a ca ga na ib a muscula , dando g a icamen e, ondas que e le em o s a us do músculo, assim como a comunicação en e o ne o e o músculo (Kimu a, 1989). A ní el de equipamen o necessá io, u iliza-se com equência elé odos concên icos de agulha, g a ado digi al e um espaço isolado p e e encialmen e. A ia anso al eque uma maio coope ação po pa e do pacien e, enquan o a pe cu ânea é mais bem-sucedida. Du an e a elec omiog a ia pode ão se es ados á ios músculos (pe mi e da in o mação dos ne os ecu en e e supe io ) ais como: i oa i enóideo, c ico i óideo, c icoa i enoideu pos e io e o c ico a íngeo. Quando se es a a a i ação do músculo i oa i enoideo a onação e a osse ma cam p esença e a espi ação silenciosa pode á oco e . A a i ação ele ada do c ico i óideo en ol e onação com pi ch ele ado e a sua baixa a i idade conduz a um pi ch mais baixo. A a i ação do c icoa i enoideo pos e io e ela-se na inalação e espi ação,e desac i ação quando há onação. O c ico a íngeo es á a i ado com descanso e em silêncio com o engoli (C espo e al., 2002). A ní el de diagnós ico i á pe mi i da in o mações sob e uma pa alisia da co da ocal e sus co da ocal ixa ou pa ologia neu ológica de aco do com o local da lesão (ne o ago s ne o la íngeo). Quando no açado elec omiog á ico su ge um pad ão ca ac e ís ico da desene ação suge e um comp ome imen o pe i é ico (C espo e al., 2002). A elec omiog a ia pode se u ilizada pa a a alia a in eg idade neu ológica dos ne os la íngeos supe io e ecu en e, a alia a unção da muscula u a la íngea olun á ia e espon ânea, di e encia a imobilidade da co da ocal causada pela lesão do ne o (al e ações na junção c ico i oideia), a alia as deso dens neu ológicas que a e am a la inge, p e e ecupe ação após a lesão do ne o e pa a a amen o da oxina bo ulinica (dis onia espasmódica). A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 128 A ní el de an agens es a écnica é de ácil execução, é um componen e de a aliação e a amen o de pacien es com al e ações no mo imen o da co da ocal e ú il nas injecções de”bo ox”, oxina bo ulinica, pa a dis onia espasmódica. No en an o, há a necessidade de uma equipa mul idisciplina compos a po neu ologis as e o o inola ingologis as. É uma das écnicas que u ilizamos no nossso se iço em conjun o com o se iço de neu ologia do CHLO. 1.5.4. A aliação das pa ologias ocais po Ele oglo og a ia (EGG) A ele oglo og a ia pe mi e a ca ac e ização do compo amen o da glo e e das co das ocais du an e a onação. Es e ins umen o em eme gido na p á ica clínica e es udos cien í icos pois a a-se de um não-in asi o, de ácil adquisição e o nece in o mações únicas sob e o compo amen o muco-ondula ó io das co das ocais (Ken 2004, San os, 2009). Es a écnica é undamen ada no ac o do ecido humano e luídos co po ais se em bons condu o es de co en e eléc ica e o a um aco condu o , o que esul a numa esis ência a iá el à co en e eléc ica. É en ão possí el a análise dos dados esul an es das modi icações da ansmissão da co en e eléc ica, deco en es da mobilidade de es u u as, como po exemplo, a mobilidade das co das ocais (Guima ães, 2007; Behlau, 2004; Col on, Caspe e al. 2005; San os, 2009). Na elec oglo og a ia é passado um sinal eléc ico de al a- equência e baixa co en e “en e” as co das ocais a a és de dois eléc odos colocados ex e io men e no alinhamen o das lâminas i oideias. De aco do com os mo imen os de abe u a e ence amen o das co das ocais, i á exis i uma esis ência a iá el à co en e eléc ica. Des a o ma, as modi icações na ansmissão do sinal eléc ico ão pe mi i a ep esen ação g á ica do mo imen o e elocidade de ence amen o das co das ocais (Fou cin, 2000; San os, 2009). Quando es as es ão em abdução, não há passagem de co en e pelo ac o de a impedância do a se supe io à dos ecidos. Con udo, à medida que o con ac o das co das ocais aumen a, diminui a impedância e consequen emen e aumen a o luxo de co en e eléc ica a a és das es u u as la íngeas. Des a o ma, o luxo de A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 129 co en e é modulado de aco do com o pad ão de con ac o das co das ocais (Guima ães, 2007). A in o mação pode se ap esen ada sob a o ma isual (elec oglo og ama, his og ama ou ou a, ou pa ame izada (medidas de equência, egula idade e con ac o). As p incipais an agens da elec oglo og a ia passam po : se uma écnica não in asi a, que não in e e e com o p ocesso de ala, a sua u ilização não es á condicionada pelo uído ambien e. Em compa ação com ou as écnicas é a que melho ep esen a a ase de ence amen o das co das ocais e o cálculo da F0. Es a écnica pe mi e ainda ap esen a apenas os e ei os da on e ( ase de ence amen o das co das ocais) sem in e e ência do il o ( ac o ocal) (Fou cin 1974; Guima ães, 2007). O pad ão de con ac o das co das ocais pode se a ec ado po ac o es como: a massa e ensão das co das ocais, a comp essão medial e ques ões ana ómicas e de posicionamen o la íngeo e das p óp ias co das ocais (Ken , 2004; San os, 2009). Ou os aspec os que in e e em na condução e cap ação do sinal eléc ico são a con acção da muscula u a pe i-la íngea, do pescoço e áscia supe icial (le ando a al e ações na ansmissão e cap ação no sinal eléc ico ecolhido), o mo imen o das ou as es u u as do ac o ocal, e a exis ência de excesso de muco na ca idade gló ica. Ou a possí el al e ação, elacionada com os achados na onda de elec oglo og a ia, é o suo (Col on & Con u e, 1990; Baken & O liko , 2000; San os, 2009; Guima ães, 2007). Apesa do c escen e in e esse no ecu so à ele oglo og a ia em con ex o clínico e expe imen al, exis em ainda algumas di iculdades e limi ações na ecolha dos dados, nomeadamen e de na u eza ins umen al, nos p ocedimen os e de condições ine en es aos in o man es (Guima ães, 2007). A á ea de con ac o das co das ocais ainda não es á pe ei amen e comp eendida, sob e udo no caso de ozes pa ológicas. Assim, o alo clínico da ele oglo og a ia esume-se à documen ação das consequências ib a ó ias em ozes pa ológicas e não ao diagnós ico da pa ologia em si (Ken , 2004; San os, 2009). Po ém, é de salien a que quando associada a ou os mé odos de a aliação, como a A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 130 ideoes oboscopia ou ou a, a elec oglo og a ia pode o nece dados complemen a es. 1.5.5. A aliação das pa ologias ocais po Phme ia eso ágica (dupla sonda) A equência do e luxo gas oeso ágico (DRGE) e la ingo a íngeo (RLF) em aumen ado nas úl imas décadas e é ago a uma das doenças c ónicas mais comuns.Ao longo do empo, a isão sob e a isiopa ologia do DRGE em sido ca ac e izada po balanços, mui as ezes mo i ados po no as écnicas. Ainda hoje, a isiopa ologia da DRGE não é o almen e comp eendida, mas ago a é uma doença mul i a o ial. En e os a o es que p o a am es a en ol idos na p o ocação des a pa ologia são á ios como o aumen o do e luxo, a hé nia de hia o deslizan e, a baixa p essão do es ínc e eso ágico, o elaxamen o do es ínc e , o bolsa de ácido, a obesidade.Quan o a ou os ac o es que podem es a associados são o aumen o da dis ensibilidade da junção eso agogás ica,o p olongamen o da depu ação eso ágica e o a aso do es aziamen o gás ico. Além disso, á ios mecanismos podem in luencia a pe cepção de sin omas de DRGE, como a acidez do e luxo,a sua ex ensão p oximal, a p esença de gás no e luxo,o e luxo duodenogas oeso ágico,a con ação muscula longi udinal,a in eg idade da mucosa eso ágica e a sensibilização do sis ema ne oso pe i é ico e cen al. No en an o, há á ios mé odos pa a a aliaçao do e luxo, pois a sua e iologia ambém e a iá el. Median e a p esença de sin omas ípicos, um diagnós ico p esun i o pode á se ealizado e iniciada empi icamen e uma e apêu ica com Inibido de bomba de p o ões (IBP). A endoscopia diges i a al a de e á se ealizada na p esença de sin oma ologia de ala me ou pa a as eio em doen es em isco de desen ol e em complicações. Os exames complemen a es pa a abo da o e luxo podem esumi - se em ês g upos: demons a o possí el e luxo usamos a Manome ia do es ínc e eso ágico in e io ; pa a a a aliação da acção do e luxo pode usa -se o Tes e de pe usão ácida ( es e de Be ns eim) ,a Radiog a ia con as ada do esó ago e a endoscopia diges i a al a, em que a isualização das lesões suges i as se podem biópsia ; pa a a quan i icação do e luxo, emos a opção da pHme ia e a Cin ig a ia gas oeso ágica.Quan o a phme ia ,exis e ac ualmen e a Impedanciome ia A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 131 mul icanal com pHme ia (24h),que é um dos mé odos mais ú il, pa a demons a os e en os de e luxo(con eúdo ácido, não-ácido e luido gasoso). No en an o há uma ausência de consenso sob e a de inição de pH ano mal,de ido a possí el a iação biológica en e indi íduos, endo demons ado que a sensibilidade da moni o ização do pH hipo a íngeo é apenas 40%,assim os esul ados de pHme ia mos a am se um aco indicado de se e idade dos sinais e sin omas de RLF cujos esul ados podem suge i e en ual RLF: quando o pH no senso p oximal ( a inge) é < 4 du an e ou imedia amen e após exposição dis al (es ínc e eso ágico in e io , ou o possí el diagnós ico de RLF quando o empo o al de exposição du an e 24h > 1%. Apenas uma pequena p opo ção de doen es clinicamen e diagnos icados com la ingi e de e luxo mos ou e luxo a íngeo. Con udo es a abo dagem pode se uma mais alia pa a a a aliação p é ia e bom p ognós ico na ci u gia an i- e luxo. Na pHme ia eso ágica com impedância ,podendo quan i icá-lo e de ini o ipo de e luxo, se é e luxo acamen e ácido-(ph 4-7);se é um e luxo ácido (ph < 4)ou se é um e luxo acamen e alcalino (ph ˃ 7). O exame é ealizado a a és da colocação de uma sonda nasal, in oduzida a é à egião de es inc é eso ágico in e io , con endo um elec odo posicionado 5 cm acima des e, com senso es medido es de Ph, du an e 24 ho as. Pode ão se colocados ou os elec odos de o ma a ob e um diagnós ico mais p eciso (Behlau, 2005). Os episódios de e luxo são de inidos pela queda do pH, (in e io a 4), ou seja, pela p esença de e luxo ácido. Es e exame moni o iza o doen e e os e en os de e luxo, o necendo in o mações impo an es pa a o diagnós ico e ca ac e ização do mesmo, e i icando as oco ências e a du ação dos episódios (Behlau, 2005). Os pa âme os medidos incluem (Índice de Demees e ): a pe cen agem do empo o al com pH, o núme o o al de episódios de e luxo, a du ação do episódio mais longo e o núme o de episódios com du ação supe io a 5 minu os (Behlau, 2005). A pe cen agem de empo o al com pH in e io a 4 e o núme o de episódios com du ação supe io a 5 minu os são a medida mais e icaz na de eção da DRGE (C oce e al., 2001). A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 132 A pHme ia oi conside ada du an e mui os anos como sendo o exame de eleição pa a o diagnós ico da DRGE uma ez que ap esen a uma axa de sensibilidade de 79- 96% e especi icidade de 85-100% (Folck & Poh, 2010). Po ém, á ios es udos mos a am que a é 25% dos pacien es com eso agi e e osi a e 50% dos pacien es com DRNE ap esen a am uma pHme ia no mal (Folck & Poh 2010).Recen emen e assume-se o e en ual e uxo quando o pH no senso p oximal ( a inge) é < 4 du an e ou imedia amen e após exposição dis al (es ínc e eso ágico in e io ). A pHme ia possuiu alguns incon enien es, sendo eles: a possí el alha do equipamen o, a pe da dos e en os de e luxo e es udos alsos nega i os de ido a limi ações na die a ou na ac i idade diá ia, esul an e da baixa ole abilidade da sonda nasal. A ausência de consenso sob e a de inição de pH ano mal – a iação biológica en e indi íduos; a sensibilidade da moni o ização do pH hipo a íngeo é apenas 40%,e os esul ados de pHme ia mos a am se um aco indicado de se e idade dos sinais e sin omas de RLF, assim só apenas uma pequena p opo ção de doen es clinicamen e diagnos icados com la ingi e de e luxo mos ou e luxo a íngeo. Na pHme ia com impedância, em impo ância pois a dupla sonda ,moni o iza o es ínc e eso ágico supe io (EES) e in e io (EEI). Usa-se um ca e e ansnasal, 2,1mm pa a ealiza um egis o de 24h: a colocação de senso p oximal de pH a 5 cm acima do EEI e o senso gás ico 10cm abaixo, icando á ios senso es de de impedância 3, 5, 7, 9, 15 e 17cm acima do EEI.podemos en ão ob e os di e en es ipo de e luxo: e luxo acamen e ácido-(ph 4-7); e luxo ácido (ph < 4) ou e luxo acamen e alcalino (ph ˃ 7) . A Manome ia de al a esolução 3 D, az a a aliação uncional do esó ago e do Es in e eso ágico ,sendo um es e no qual os senso es de p essão são posicionados ao longo do esó ago pa a quan i ica a con a ilidade eso ágica e iden i ica di e en es egiões uncionais (Wa e -pe used s solid-s a e; usa-se a manome ia con encional com 4 a 8 canais,mas a de al a esolução usa de 20 a 36 canais, podendo ou não associa - se ao e en ual es udo simul âneo de impedância ( ânsi o comple o do bolus). A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 133 É impo an e a a aliação do Es ínc e eso ágico supe io ,a aliação que nos é dada, a a és da p essão eso ágica supe io ;da p essão de epouso do EES e da coo denação do EES (dada pela ampli ude de con acção a íngea pelo elaxamen o do EES e pelo iming en e con acção a íngea e elaxamen o do EES). É de conside a es a a aliação pa a a e icácia da ci u gia an i- e luxo, nos casos ebeldes ao a amen o an i- e luxo. A impedâncime ia (é a medida da esis ência eléc ica de um ci cui o ao luxo de co en e al e na, de um segmen o cilínd ico delimi ado po dois eléc odos adjacen es) cujos undamen os se baseiam na a iação da esis ência (ohm) à passagem de co en e elé ica en e um pa de aneis me álicos;na passagem de líquido mos ando queda de impedância;quando da deglu ição que nos e ela um mo imen o an e óg ado; e no e luxo gas o-eso ágico que é cons a ado po um mo imen o e óg ado. Os es udos uncionais do esó ago (phme ia/phme ia com impedância) são ge almen e ealizados median e a necessidade de um diagnós ico de ini i o de DRGE. En e as p incipais indicações es ão uma espos a incomple a/ausen e aos IBP, p e iamen e (ou pos e io men e se sin omas man idos) a ci u gia an i- e luxo gas oeso ágico ou na p esença de sin oma ologia a ípica. A a aliação do e luxo po phme ia com impedância du an e 24h é a ualmen e conside ado o exame gold- s anda d pa a a de eção de episódios de e luxo, pe mi indo adicionalmen e o es abelecimen o de co elação sin omá ica. Na p esença de e idência de e luxo, pa icula men e eso agi e de e luxo g au C ou D de Los Angeles, esó ago de Ba e ou es enose pép ica o exame de e á se ealizado sob e apêu ica com IBP. Na ausência des a e idência, sin omas a ípicos, p e iamen e a ci u gia an i- e luxo ou sin omas eco en es/pe sis en es após ci u gia an i- e luxo es e de e á se ei o sem e apêu ica com IBP. Po im, e luxo gas o-eso ágico pa ológico é de inido pela p esença em endoscopia de eso agi e de e luxo g au C ou D de Los Angeles, esó ago de Ba e ou es enose pép ica ou po um empo de exposição ácida supe io a 6% em 24h-phme ia eso ágica com impedância.Ao con á io do que se obse a na RGE, a espos a e apêu ica com o IBP nos doen es com RLF é a iá el. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 134 A co elação en e a exp essão de pepsina e os e en os de e luxo da impedância in aluminal de 24 ho as de moni o ação de impedância in aluminal (MII-pH), com a cons a ação da p esença de pepsina oi associada ao e luxo do ácido la ingo a íngeo e ical e o al e a aliou-se a elação en e pepsina induzida po e luxo la ingo a íngeo e ca cinoma la íngeo (Tan e .al., 2106). Con udo semp e que a qualidade ocal, não melho a e se obse a queixas ocais e que são suspei as de e luxo, é necessá io eco e a exames que o diagnos iquem e nos o ien em na de inição do seu ipo ácido ou não ácido, pa a o ien a mos a e apeu ica ou a é eco e mos ao apoio da colabo ação com ou as especialidades nomeadamen e a especialidade de gas oen e ologia e endoc inologia com apoio de die is as e nu icionis as. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 141 Os p oges ogênios (Ex: ace a o de ci op o e ona ou de medoxip oges e ona) ocasionam com equência sonolência e a o ecem a diu ese o que esul a em hipo ensão e p o a elmen e desid a ação (Magalhães Ne o & Maia Filho, cop. 2010). Quan o aos Neu olép icos (Ex: clo p omazina, halope idol, io idazina) pa a além de bloquea em os ecep o es dopaminé gicos cen ais, acabam po ge a e ei os ex api amidais como dis onia e o pa kinsonismo (Mo ais & Oli ei a, 2010). A qualidade ocal mani es a al e ações de idos aos e ei os neu omuscula es p o ocados po es es medicamen os. Sob e os neu oes imulan es (Ex: an e amina, ca eína, en lu amina) ge am emo associado a iques ocais, elocidade de ala acela ada e di iculdade na comp eensão. Pode ão p o oca secu a da mucosa do ac o ocal po diminuição da p odução do muco (Ma in, 1988). Os An idep essi os (Ex: luoxe ina (P ozac), ami ip ilina (T yp anol), imip amina (T o anil)) cujos e ei os ad ené gicos e an icoliné gico são esponsá eis pela desid a ação da mucosa do ac o ocal (Pinho, 2001). Den o os Ansiolí icos dos benzodiazepínicos possuem p op iedades ansiolí icas, an icon ulsi an ese e e ei os amnésicos. Os ansiolí icos são os medicamen os que mais p o ocam dis ú bios de o dem ocal. As suas al e ações são de o igem neu omuscula (a iculação imp ecisa da pala a, oz pas osa, hipe nasalidade, edução do empo máximo de onação) (Pinho, 2001). Be a-bloqueado es como o p onanolol, pindolol, a enolol, imolol em a unção de inibi os ecep o es be a-ad ené gicos e p omo em a diminuição da equência ca díaca, ensão a e ial e exci abilidade da memb ana celula . Em pequenas doses inibem o ne osismo e ap esen am um e ei o bené ico na qualidade ocal elacionado com edução do emo e ins abilidade ocal e maio es abilidade du an e a onação (Ga es e al., 1985). Os Anes ésicos locais (ex: e acaína, lidocaína, dibucaína) bloqueiam o in luxo de sódio pela memb ana celula dos ne os, impedindo o po encial de acção e in e e indo na muscula u a da pa ede ascula conduzindo a uma asodila ação A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 142 (Guanais & Al es, 2010). A pe da de p op iocepção pode á de e mina al e ações a icula ó ias quando adminis ados po ia o al. A Iso e i oína diminui a p odução de glândulas sebáceas p omo endo uma desid a ação da pele. A desid a ação pode á a e a a qualidade ocal (Paixão & Dall Igna, 2010). 1.6.2.1Doenças in ecciosas/in lama ó ias : la ingi e aguda A la ingi e é uma in lamação na la inge e pode oco e sob duas o mas: c ónica e aguda. Sendo a la ingi e aguda a causa mais equen e de dis onia na população em ge al . A la ingi e aguda esul a de uma in lamação i al ou bac e iana e pode á se um sin oma de uma in eção das ias aé eas supe io es ( ino i ose). Os a o es ag a an es são: desumidi icação, abaco e abuso ocal. No exame la ingoscópio é possí el obse a a la inge a e melhada e edemaciada com ib ação no mal das co das ocais. A ní el de sin omas e i ica-se a p esença de uma ouquidão pe manen e e osse seca. Pode á oco e eb e e o ac o da pessoa aze uso do apa elho ocal du an e algum empo pode á ag a a a si uação de do (Guima ães & C uz, 1995). Em p esença de uma in ecção espi a ó ia aguda, es a pode es ende se a la íngea, e na la ingoscopia pode á e idencia um conges ionamen o e aumen o da ascula ização das co das ocais associado à p esença de uma meno ou maio quan idade de sec eções,e es ando pois na p esença de uma la ingi e aguda. Nes a si uação, uma abo dagem conse ado a com a u ilização e medidas como a hid a ação, a inalação de apo es, a adminis ação de mucolí icos pode se su icien e, associada a uma u ilização cuidadosa do apa elho ocal. Todos os á macos adminis ados de em se p esc i os pelo médico, uma ez que mui os deles êm e ei os secundá ios que podem comp ome e uma boa u ilização da oz ou le a a um maio auma ismo das co das ocais. É impo an e não esquece mos ou as pa ologias benignas in lama ó ias, que ambém pode e epe cussões na oz como a asma e a ini e alé gica. De ido ao edema das co das ocais,ao aumen o da quan idade de sec eções e ás al e ações da essonância A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 143 (obs ução nasal), assim como o p ejuízo do desempenho ocal pela p esença de osse e po ezes a diminuição da capacidade espi a ó ia, le ando a diminuição do sop o e da consequen e al e ação na p odução da oz. A la ingi e c ónica ap esen a como p incipais e iologias: doença sis émica debili an e, doença pulmona c ónica, má nu ição, a aques epe idos de la ingi e aguda, hábi os abágicos e alcoólicos, e luxo gas oeso ágico e mau uso e abuso ocal. No exame la ingoscópio é possí el obse a numa p imei a ase as co das ocais e egião sup agló ica edemaciada de ido a asodila ação e hipe emia dos ecidos sub-epi eliais. Ao im de algum empo pode á p og edi pa a hipe plasia da comissu a pos e io e espaço in e a i enoideu; o mação polipoide da po ção memb anosa das co das ocais; a o ia da mucosa in e na la íngea bila e al e simé ica. A qualidade ocal é ouca com diminuição do pi ch e p edomínio de adiga ocal (Guima ães & C uz, 1995). 1.6.2. Causas de al e ações po pa ologias 1.6.2.2Doenças in lama ó ias: o uso c ónico do abaco O abaco é um ac o que em sido mui as ezes menosp ezado nos seus e ei os, nega i os, sob e a qualidade da oz nes es p o issionais. O que é mais impo an e e e é que, ao con á io po exemplo do e luxo gas oeso ágico, as al e ações causadas pelo abaco são ge almen e de ini i as e i ecupe á eis no que diz espei o à qualidade da oz. Des e modo, é ex emamen e impo an e o acompanhamen o, em pa icula dos p o issionais mais jo ens, que de em e i a o abaco se p e endem desen ol e a sua ca ei a p olongadamen e. É ambém impo an e ala do abaco como ac o de isco di ec o sob e a e amen a de abalho dos p o issionais da oz. O uso c ónico do abaco po se um a o i i an e p oco a uma la ingi e c ónica,assim como po encia a açao do e luxo gas oeso ágico, pa a além de como já e e imos se um ac o cance ígeno pa a o canc o das co das ocais. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 144 O seu uso causa mui as ezes danos i ecupe á eis na qualidade da oz, já sem ala mos nos casos em que o p ocesso in lama ó io c ónico, le a a me aplasia do epi élio que e es e as co das ocais com apa ecimen o de ca cinoma. 1.6.2.3.Doenças in lama ó ias: e luxo gas o-eso ago-la íngeo A doença de e luxo gas o eso ágico é de inida como uma condição que se desen ol e quando a egu gi ação do con eúdo gás ico causa complicações ou sin omas incómodos que condicionam qualidade de ida. T a a-se de uma doença associada a uma pe da dos mecanismos no mais an i- e luxo, a uma al e ação da no malidade isiológica mo o a do esó ago ou, mui o a amen e, a uma sec eção ácida em excesso. A p e alência es imada de doença de e luxo gas o-eso ágico e elou se ce ca de 10-20% no mundo ociden al e in e io na Ásia. Quan o a isiopa ologia sendo es a mul i a o ial, há abo dagens di e en es como a alência das ba ei as isiológicas (es ínc e eso ágico in e io /supe io ,clea ance eso ágica, sali a, g a idade) ou po um dé ice de anid ase ca bónica (ausen e em 64% das biópsias la íngeas de doen es com RLF). O e ei o do ácido na la inge não é ainda o almen e conhecido, mas há es udos que suge em a necessidade de exposição simul ânea a ácido e a pepsina, po que a pepsina que a inge a la inge pode eac i a episódios subsequen es de e luxo ou po se de ido à p esença de iões de hid ogénio de ou a o igem (p.e. alimen os). A sin oma ologia associada à DRGE pode á se ípica (pi ose, egu gi ação e hipe sali ação) e a ípica (náuseas, e uc ação, en a amen o p ecoce, do epigás ica, ómi os, do p eco dial, sin omas espi a ó ios e sin omas o o inola ingológicos). O RLF (o e luxo la ingo a íngeo) é de ido ao con eúdo do es ômago, que e lui pa a a la inge, desencadeando uma in lamação que p o oca sin omas como dis onia, com ca a e ís icas ma inais, que ali ia ao longo da manhã; globus a íngeo; piga o; ama gos de boca; dis agia; a sensação de ape o na ga gan a; hali ose; osse c ónica sob e udo no u na, edema, nódulos, g anulomas e pólipos nas co das ocais, pseudosulcus, es enose subgló ica, edema na la inge e hipe plasia da amígdala lingual,assim como o aumen o do empo no aquecimen o ocal, em can o es. (Kou man e al., 2002). A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 145 Os sin omas podem se quan i icados po meio da pon uação ob ida no ques ioná io RSI, Índice de Sin omas de Re luxo, (Re lux Symp om Sco e, elabo ado po Bela sky PC e al (2002), cujo sco e acima de 13, suge e a p esença de e luxo a ingola ingeo, pa a além da a aliação clinica de suspeição. Con udo o diagnós ico de LPR é baseado em sinais la íngeos obse ados du an e a la ingoscopia, es es incluem edema e e i ema da la inge, pseudosulcus(edema in agló ico), edema de Reinke, espessamen o da mucosa in e a i enóideia, úlce as de con a o, g anulomas en e ou os,e,que podem se quan i icados a a ésda pon uação após isualização de sinais indi ec os de e luxo na la ingoscopia e cujo alo supe io a 7 é suges i o de e luxo a ingola ingeo ( Re lux Finding Sco e (RFS) elabo ado po Bela sky PC e al (2001). O RFL oi associado ao desen ol imen o de leucoplasia e po encialmen e, ao canc o da la inge, assim como a equen e associação en e o LPR e, ou e luxo gas oeso ágico(DRGE) em es enose subgló ica ,p esen e an o em adul os como em c ianças. O RFL é isiopa ologicamen e di e en e do RGE, dado que o RLF es á elacionado com uma dis unção do es ínc e eso ágico supe io e o RGE em o igem numa dis unção do es ínc e eso ágico in e io (Dan as e al., 2011). Con udo, há duas hipó eses quan o às queixas do pacien e. Podem esul a do con a o di ec o do e luxado com a mucosa, ou en ão a a és de um mecanismo neu ogénico mediado pelo ago. Median e a p esença de sin omas ípicos, um diagnós ico p esun i o pode á se ealizado e iniciada empi icamen e e apêu ica com um inibido de bomba de p o ões (IBP). A endoscopia diges i a al a de e á se ealizada na p esença de sin oma ologia de ala me ou pa a as eio em doen es em isco de desen ol e em complicações. Os es udos uncionais do esó ago (phme ia/phme ia com impedância) são ge almen e ealizados median e a necessidade de um diagnós ico de ini i o de DRGE. En e as p incipais indicações es ão uma espos a incomple a/ausen e aos IBP e p e iamen e (ou pos e io men e se sin omas man idos) a ci u gia an i- e luxo gas oeso ágico ou na p esença de sin oma ologia a ípica. A a aliação do e luxo po phme ia com impedância du an e 24h é a ualmen e conside ado o exame gold- A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 146 s anda d pa a a de eção de episódios de e luxo, pe mi indo es abelece o diagnós ico e a co elação sin omá ica. Na p esença de e idência de e luxo, pa icula men e eso agi e de e luxo g au C ou D de Los Angeles, esó ago de Ba e ou es enose pép ica, o exame de e á se ealizado sob e apêu ica com IBP. Na ausência des a e idência, e pe an e sin omas a ípicos, ou p é iamen e à ci u gia an i- e luxo ou sin omas eco en es/pe sis en es após ci u gia an i- e luxo es e de e á se ei o sem e apêu ica com IBP. Po im, e luxo gas o-eso ágico pa ológico é de inido pela p esença em endoscopia de eso agi e de e luxo g au C ou D de Los Angeles, esó ago de Ba e ou es enose pép ica ou po um empo de exposição ácida supe io a 6% em 24h-phme ia eso ágica com impedância. Po ezes, a espos a ao a amen o é ambém um sinal que demons a a p esença do e luxo eal. A abo dagem e apêu ica pa a o a amen o de RLF pode á se di idida em ês modalidades: modi icações de es ilo de ida, a macológicas e ci ú gicas (Pham, 2009). A abo dagem inicial à DRGE passa pela al e ação do es ilo de ida em pa icula pe da de peso, ele ação da cabecei a e e i a e eições 2-3h an es da ho a de dei a . Pa a o alí io sin omá ico e cica ização de eso agi e a ealização de cu so de 8 semanas de IBP é uma abo dagem e icaz. Ge almen e é iniciado IBP em dose s anda d, com uma oma an es da p imei a e eição. Pode á se conside ada dose dupla em doen es com espos a pa cial ou sin oma ologia no u na. 1.6.3.Dis onia uncional e Abuso Vocal A dis onia uncional é uma al e ação ocal que deco e da u ilização inco ec a do apa elho onado , es ando es e isiologicamen e in ac o. Con udo ambém pode á esul a de um mecanismo compensa ó io mal adap ado de ido a uma condição o gânica p é-exis en e (Kou man & Blalock, 1991; Na as & Dias, 2003). A dis onia po ensão muscula é uma mani es ação de dis onia uncional causada po uma ensão excessi a nos músculos in ínsecos e,ou ex ínsecos da la inge, que pode á esul a em hipe adução ou cons ição das co das ocais (Al man & Laza us, A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 147 2005; Lie de e al., 2009; Na as & Dias, 2003) 3 . Sendo uma das pa ologias mais encon adas na nossa in es igação ap o ei amos pa a desen ol e um pouco mais a quando da discussão dos esul ados ob idos. O abuso ocal agudo é uma ou a pa ologia não mui o equen e nos p o issionais da oz, mas que su ge quando há má uncionalidade, es e consis e no uso da oz pa a além das suas possibilidades, an o ci cuns anciais, como de ini i as. Se hou e ac o es p edisponen es como in ecção espi a ó ia, la ingi e aguda, o uso da oz, e em ci cuns ancias como o g i a , o can a mui o al o (in ensidade ele ada), o can a o a de om habi ual ou em egis os di e en es ,do egis o de con o o da oz que o p o issional usa,pode su gi o abuso ocal mani es ando-se po edema in lama ó io ou a hemo agia com isco de hema oma e ib ose, sendo u gen e nes e caso o epouso ocal absolu o. Du an e es e mecanismo oco e uma con ação excessi a do c icoa i enoideu la e al e do in e a i enoideu com possí el con ação excessi a do i oa i enoideu e c icoa i enoideu (S emple, Glaze & Ge deman, 2000; Mendes e al., 2013; Mendes, 2015). As al e ações ocais que oco em após abuso ocal pode ão se lu uan es ou in e mi en es. Os aspec os mais obse ados são: adiga ocal, edução da ex ensão dinâmica da oz, odino agia, pad ão espi a ó io desadequado e ensão músculo- esquelé ica (S emple, Glaze & Ge deman, 2000; Mendes e al., 2013). Es es compo amen os ocais desadequados pode ão al e a a qualidade ocal, podendo su gi uma oz sop ada, áspe a, com queb as na oz, pi ch al e ado e a aque ocal b usco. O abuso e mau uso ocal pode á causa al e ações o gânicas secundá ias (Na as & Dias, 2003). 1.6.4. Lesões benignas Os nódulos, pólipos e quis os são lesões benignas das co das ocais em que as al e ações his ológicas, não a ingem as camadas in e média ou p o unda da lâmina p óp ia da mucosa, nem no co po da co da ocal, assim, es as lesões encon am-se 3 Po se uma das pa ologias mais encon adas nes e es udo, desen ol emos es e ema no pon o e e en e à discussão. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 148 no bo do li e das co das ocais (Le Huche e Allali, 2001; Kunduck & MC Who es, 2009; Cielo e al., 2011; Behlau, 2004). Quan o aos nódulos ocais, es as lesões al e am a lâmina p óp ia da mucosa e são obse adas clinicamen e pelo aumen o de massa e mudanças na igidez, o que pode le a a modi icações nas ca ac e ís icas ib a ó ias da co da ocal (Pinho, 2003; B aga e al., 2006). Os nódulos das co das ocais são lesões de co das ocais benignas e memb anosas en ol endo mui o p o a elmen e o aspe o mais supe icial da lâmina p óp ia, bem como a zona da memb ana basal do epi élio da co da ocal. Es as são chamadas de "calos" nas co das ocais e são semp e bila e ais e simé icas. Os nódulos das co das ocais são obse ados quase que exclusi amen e em mulhe es adul as e ambos os sexos nas c ianças. Essas lesões po de inição, espondem a eabili ação po e apia da ala, quando o pacien e é colabo an e e es a e apia é ei a de o ma ap op iada e indi idualizada. Compo amen o es oboscópico ocal nos nódulos, demons a no malmen e, um pad ão de echamen o em ampulhe a e a ib ação das ondas mucosas es ão no mais ou minimamen e eduzida. Des a o ma, dá-se uma len i icação da elocidade dos ciclos ib a ó ios das co das ocais, o que le a no malmen e à edução da equência undamen al. A ex ensão ocal ambém se encon a habi ualmen e al e ada na p esença de massas maio es nas co das ocais, exis indo uma di iculdade ou limi ação na u ilização de no as mais agudas, podendo a é mesmo oco e alhas (queb as) nos ons mais al os (agudos) (Le Huche & Allali, 2001; Behlau, 2004; Wa d, Thiebeaul & G ay, 2002). A massa aumen ada e a mudança na consis ência dos ecidos da cobe u a das co das ocais le am ambém a dis ú bios na pe iodicidade de ib ação du an e a adução das co das ocais e nas di e en es ases do ciclo ib a ó io, o que ge a al e ações nas ca ac e ís icas da oz (Wa d, Thiebeaul & G ay, 2002; Tuma e al., 2005; B aga e al., 2006; Johns, 2003; Cielo e al., 2011). Es a é e cei a pa ologia mais equen e na nossa in es igação, pelo que abo da mos com mais desen ol imen o no capi ulo da discussão. Os pólipos ocais são lesões ge almen e unila e ais, oco endo sob e udo no e ço an e io das co das ocais, mas podem oco e bila e almen e. O pólipo da co da A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 149 ocal é um p ocesso pa ológico da lâmina p óp ia,e que se mani es a ipicamen e uma lesão exo í ica ou pedunculada na co da ocal memb anosa que pode se unila e al ou bila e al, com p esença de asos sanguineos dila ados e ecido ib ó ico. Ap esen am colo ação a iada e podem a ia quan o à localização, base de implemen ação, olume e o ma. Os pólipos ap esen am-se de di e en es o mas: sésseis, pedunculados, edema osos, angioma osos ou mis os. A igidez da mucosa das co das ocais aumen a quando pólipo é hemo ágico ou ib oso, con udo, no pólipo edema oso a igidez diminui (Behlau, 2004; Le Huche & Allali, 2001; Pinho, 2003). Na ideola ingoscopia ê-se du an e a onação os pólipos mo imen a em-se, sem sinc onia com a onda de mucosa. Es e a o de e-se à eo ganização das ib as elás icas, o que o na a ib ação mais di ícil e a o ece a ape iodicidade, assim sendo a ib ação assimé ica, a onda de mucosa encon a-se diminuída e o ence amen o gló ico pode se incomple o ou i egula e pode á exis i enda nas egiões an e io e/ou pos e io ao pólipo. His ológicamen e, os pólipos ocais ap esen am edema de es oma com p oli e ação de ib oblas os, dila ação capila e es oma hialino. Pode á oco e a up u a capila e hemo agia e o edema e a hialinização no espaço de Reinke (Cou ey, Shohe & Scoo , 1995). O p incipal ac o e iológico dos pólipos ocais é o auma ocal, es ando no malmen e associada a um e en o agudo ou es o ço ocal in enso, como po exemplo num g i o. Os mo imen os da lesão du an e a onação, a exsudação de ib ina e a p oli e ação de capila es podem causa o ompimen o dos capila es, le ando à hemo agia. Fac o es i i a i os como o abagismo, álcool, aspi ação de subs âncias químicas ag essi as ou ac i idades espi a ó ias in ensas ( oca ins u- men os de sop o) de em se idos em con a. A aixa e á ia é a iada, sendo a amen e encon ado em c ianças. Quando ao sexo, pa ece exis i maio incidência no sexo masculino (Le Huche & Allali, 2001). O amanho e a posição dos pólipos es ão di e amen e elacionados com a dis onia. O aumen o de massa das co das ocais esul a em maio ape iodicidade de ib ação, maio pe u bação de equência, e consequen emen e maio ouquidão. O g au de sop osidade é a iá el. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 150 Quan o ao quis o a a-se de uma lesão benigna de o igem epi elial, que ap esen a e enção líquida, pas osa ou sólida e é e es ido po epi élio plu ies a i icado escamoso e que a inizado (S e en, Mosche i & Za a i, 1995). No malmen e sem ade ência ao epi élio e pode á ou não e ade ência ao ligamen o ocal, localiza-se em e ço médio da co da ocal, ge almen e é unila e al e es á associado a um en elaçado ascula ou asculodisgenesia (Pon es, Gadelha & Gonçal es, 2003; Behlau, 2004; Le Huche & Allali, 2001). São no malmen e lesões unila e ais, podendo causa in lamação/lesão na co da ocal con ala e al de ido ao con a o e o ça de impa o (Pinho, 2003). Os quis os pode ão se conside ados de e enção ou epide móides. P essupõe-se que os quis os de e enção são o iginados a pa i da obs ução da glândula mucosa p esen e na mucosa da co da ocal e podem aumen a com o passa do empo, uma ez que o luido acumulado não em po onde sai (Col on & Caspe , 1996; Monday e al., 1981 e 1983). O quis o epide móide pode á se de o igem congéni a ou adqui ido e ca a e iza-se po possui uma cápsula e es ida po um ecido epi elial es a i icado na submucosa, com ixação a ib as elás icas do ligamen o ocal (Pinho, 2003; Bouchaye & Co nu , 1988). No exame ideola ingoscópico e i ica-se que a ampli ude de ib ação es á eduzida e a onda de mucosa encon a-se eduzida ou ausen e; pode á ainda exis i uma lesão con ala e al. No que conce ne ao ence amen o gló ico, pode á cons a a -se enda gló ica an e io e pos e io (Hi ano, 1977). Os quis os podem pe manece assin omá icos po ém habi ualmen e p o ocam dis onia de g aus a iados e cansaço ocal (Bouchaye & Co nu , 1988; Hi ano, 1977). Quan o ao edema de Reinke, es á epidemiologicamen e associado aos hábi os abágicos e ao auma ocal. Po ém, ambém a o es ho monais e in ecciosos de e ão con ibui pa a a sua o mação. T a a-se en ão de uma degene escência polipóide com edema ao longo de oda a co da ocal, podendo se uni ou bila e al, simé ica ou assimé ica sendo séssil e mui o mó el du an e a onação, deslocando- se po deslizamen o e ical da subglo e pa a o espaço gló ico (Behlau, 2004; Le Huche & Allali, 2001; Hi ano, 1977) ou a é pa a o espaço sup agló ico. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 253 medi a des an agem ocal em can o es, independen emen e do es ilo ou classi icação musical. A aliação Mul idimensional da Voz Rela i amen e a limi ações na selecção dos pa icipan es no es udo mul idimensional o am en iados po co eio 1571 ques ioná ios dos quais 464 o am pa a can o es e 1107 pa a a o es.Ob i émos um núme o de 324 espos as, o que ep esen a uma axa de 20,6 % .No en an o, salien a-se que a axa de espos a nos can o es oi de 46,8% e nos a o es de 9,7% . - Admi e-se que o en io de ques ioná ios po co eio enha p ejudicado a axa de espos a,no en an o de ido ao ele ado núme o de p o issionais a con a a es e p ocedimen o oi o mais iá el. Tendo em con a que as axas de espos as em ques ioná ios en iados po co eio ondam os 10%,conside a-se que as axas ob idas o am impo an es. Também a exigência de es a em “ oucos”, oi um c i é io que limi ou o núme o,pois sendo uma queixa inespecí ica, ambém exclui den o des es p o issionais os que e iam ou as queixas, endo como consequência a população de es udo se uma população de dis ónicos. Quan o ao maio núme o de can o es es a p esen es, apesa do eceio do conhecimen o das doenças, de e-se a uma maio exigência na sua exposição e esponsabilidade quando do seu desempenho ocal e impa o na ca ei a a ís ica, pa a melho abo dagem da des an agem ocal. Con udo a di e ença numé ica en e a o es e can o es ,não é eal ,uma ez que na p á ica ambas as p o issões de can o e a o pe encem ao mesmo ní el de desempenho ocal, e mui os a o es são simul aneamen e can o es (Ni el I). Como es udo ambém pionei o, a in es igação e e en e a a aliação mul idimensional, podemos e e i que 324 pa icipan es, não é uma amos a g ande em núme o,con udo não ha e ia uma capacidade de espos a,se es e núme o de pa icipan es osse mui o maio . - Quan o à me odologia nos ins umen os usados , emos que salien a ,que pa a es e p ocedimen o se acili ado e possí el de ealiza escolhemos a la ingoscopia indi ec a com endoscópio de 70º. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 254 Como limi ação no uso des e ins umen o, há a e e i que,po ezes, no diagnós ico e e en e á uncionalidade (dis onia uncional),não exis indo uma lesão mo ológica na ealização des e exame(necessidade de acciona a língua e a sup aglo e), podem ha e aspec os semiológicos camu lados que le em a um di iculdade no diagnós ico. Con udo a nossa p á ica, ambém, nos ajuda na in e p e ação do exame, endo em con apa ida o bene icio de se um ins umen o disponí el, execução ápida e com menos cus o económico. - Conside amos como limi ação, a não de inição da classi icação musical, assim como o es ilo musical , nem a a e iguação da o mação musical dos pa icipan es, con udo são indi íduos com ca ei a p o issional,uma ez que es ão insc i os na G.D.A. e em em média, in e e um anos, como núme o de anos a abalha com a oz, po ou o lado ,na maio ia dos casos ,são pa icipan es que em necessidade de muda o epo ó io e mui as ezes de es ilo musical, pa a pode em sob e i e no desempenho des a p o issão, se á con udo um es udo in e essan e a desen ol e , p incipalmen e a elação das pa ologias e a des an agem ocal no can o em can o es de es ilo musical clássico,pois à pa ida es es êm mais capacidade de sabe como ou i a sua p óp ia oz e de e a mui o p ecocemen e as al e ações que possam su gi . Conside amos, ambém como limi ação ,o local des es es udos, po e sido ealizado na Unidade da Voz, do Hospi al Egas Moniz, do Cen o Hospi ala Lisboa Ociden al, po que sendo um se iço cen al, ambém se o na pouco acessi el à maio ia da população des e g upo. P incipalmen e no que diz espei o aos a o es, que não endo um local ixo de abalho, andam habi ualmen e em “ ou née”. Na en a i a de ul apassa mos es a limi ação ,usámos um pe íodo de empo ala gado,um ho á io mui o pouco ígido ( na maio ia dos dias com disponibilidade no pe íodo da noi e ), possibili ando um maio acesso aos es udos e ec uados em ambas as in es igações. Quan o aos ques ioná ios de des an agem ocal ,sendo ambos alidados em língua po uguesa de Po ugal, e sendo e sões di e en es pa a a oz alada e oz can ada, não nos susci a qualque limi ação nes e es udo ,uma ez que p e endíamos sabe a des an agem global,is o é, a pon uação o al em unção das possí eis pa ologias ,e A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 255 não especi icamen e a alia mos uma e en e especí ica, como po exemplo a psicológica ou a emocional. - Quan o á a aliação das pa ologias, os nossos esul ados podem da como limi ação um não co e o despis e da a aliação des as, assim como a sua elação com algumas ca ac e ís icas, pelo a o dos pa icipan es e em g ande possibilidade de se ap esen a em com pa ologias, uma ez que um dos c i é ios e a a p esença de “ ouquidão”. - Es e ac o di icul ou o pode disc iminan e das pon uações dos ins umen os SVHI e VHI ace à pa ologia (cu a ROC com alo es a ende pa a 0,50). Es a limi ação oi igualmen e documen ada no es udo ”Co ela ion Singing Voice Handicap o Videos obola yngoscopy in Heal hy P o essional Singe s”. No en an o, oi possí el conclui que a pa ologia de nódulos ocais es á associada a maio handicap na oz alada (pon uação do VHI). - Também não o am es udadas em p o undidade as associações de a o es de isco com os “handicaps” e pa ologias ocais ,no en an o de e -se-á desen ol e nes e âmbi o, es udos p ospec i os, sejam eles em coo es clínicos de doen es pa a a alia ac o es de p ognós ico sejam eles em coo es de a o es e can o es saudá eis, pa a de ini os a o es de p e enção. Não o am explo ados mui os a o es impo an es pa a a pa ologia ocal,nomeadamen e medicação concomi an e ,die a,hábi os alimen a es, hábi os e anólicos . - Uma das limi ações, oi na abo dagem dos Hábi os Tabágicos, não e em sido quan i icados, mas sómen e, oi egis ada a sua p esença ou não, endo sido omada como a iá el sociodemog á ica ou de ca ac e ização. No u u o num es udo de alhado de e-se desen ol e es e pon o, de modo a a alia as consequências des e a o . O nosso es udo abo da a essencialmen e as pa ologias e des an agens ocais , nes e g upo p o issional,po esse mo i o não desen ol emos es e a o . - Salien a-se que os esul ados do es udo da a aliação mul idimensional, não podem se ex apolados pa a a população ge al de a o es e can o es,pois nes e es udo não comp eendeu uma população saudá el, não se podendo i a mui as conclusões. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 256 Os p o issionais de oz ní el 1, a o es e can o es, em queixas ,mas nunca pode ão ap esen a pon uações de des an agens ocais mui o ele adas, pois de um modo ge al, es es es ão mais a en os à sua oz, do que a maio ia da população, uma ez que a mínima des an agem ocal le a a p ejuízo no seu desempenho p o issional, logo é expe á el que as pa ologias encon adas ambém sejam pa ologias menos g a es. - Nes es g upos a pa ologia maligna ocal se ia impedi i a de man e a sua oz como e amen a de abalho p o issional e como al ambém não oi encon ada nos nossos esul ados. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 257 Capí ulo 7 - Conclusões O manejo clinico da pa ologia ocal nos p o issionais da oz em especi icidades de ido ao a o da oz se o seu ins umen o de abalho. Como al é um a o mui o impo an e pa a o desempenho du adou o e de êxi o de ca ei a. A a aliação mo ológica (la ingoscopia) não é su icien e pa a o diagnós ico, a amen o e esolução da exigência ocal nes es p o issionais ca ecendo de uma a aliação mul idimensional. Nes e capí ulo ap esen amos as conclusões do es udo da alidação da e são po uguesa do SVHI e da a aliação mul idimensional da oz em p o issionais de Ní el I. Após es e abalho pionei o ou os es udos de e ão se ealizados com o in ui o de man e a saúde ocal nos p o issionais de oz. A. Concluimos que a a aliação mul idimensional é possí el de se conc e izada, em p o issionais de oz, no âmbi o de uma consul a especializada. Pela p imei a ez em Po ugal oi alcançada uma isão nes e g upo p o issional (a o es e can o es) em elação às pa ologias de oz que ap esen am, assim como os seus “handicaps” (des an agens) ocais. B. Rela i amen e aos objec i os especí icos concluímos o seguin e: 1 - A alidação da e são po uguesa do SVHI oi conc e izada, e elando se um ins umen o iá el e com ca ac e ís icas psicomé icas sob eponí eis ao do ins umen o o iginal (Cohen e al., 2007) e aplicá el a doen es com p oblemas no can o. Na a ualidade, alo iza-se cada ez mais as duas oco ências; os p oblemas de saúde na qualidade de ida dos indi íduos e o Índice de Des an agem Vocal no Can o pode se u ilizado pa a de e mina e quan i ica o impa o, na qualidade de ida dos can o es, dos p oblemas ocais no can o. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 258 2 - As pa ologias da oz mais equen es nos p o issionais da oz o am la ingi e de e luxo (74,7%), dis onias uncionais (19,4%) e nódulos das co das ocais (7,4%). 3 - Os homens ap esen a am uma equência signi ica i amen e supe io de la ingi e de e luxo e as mulhe es uma equência signi ica i amen e supe io de nódulos ocais. Os anos de abalho com a oz não mos a am uma associação signi ica i a com as pa ologias ocais mais equen es (la ingi e de e luxo e dis onias uncionais). Toda ia, os indi íduos com menos idade e menos anos de abalho com oz ap esen a am uma equência signi ica i amen e supe io de nódulos nas co das ocais. O consumo de abaco não es e e associado a um aumen o da equência nas pa ologias ocais, nes a amos a. 4 - Os p o issionais de oz do sexo eminino ap esen a am uma des an agem ocal no can o signi ica i amen e supe io , em elação ao sexo masculino. A maio idade e o maio empo de u ilização da oz e ela am uma des an agem ocal, na ala e no can o, signi ica i amen e meno , o que suge e que quan o maio a expe iência p o issional melho é a u ilização de écnicas adap adas à pe o mance exigida ao p o issional,e ambém o que nos le a a pensa que, na maio ia dos can o es, a de esa da sua e amen a de abalho é quase um a o in inseco de esponsabilidade pe an e o público e manu enção da sua p óp ia au o-es ima. 5 - Os can o es e ela am uma des an agem ocal signi ica amen e supe io em elação aos a o es, o que pode á es a associado a ní eis de exigência di e en es no desempenho ocal. 6 - A p esença de nódulos das co das ocais esul ou em des an agem ocal signi ica i amen e supe io , an o na oz alada como na oz can ada. As ou as pa ologias não mos a am esul ados signi ica i os em elação à des an agem ocal. 7 - Nos can o es exis e uma co elação posi i a signi ica i a en e a des an agem ocal da oz alada e da oz can ada. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 259 8 - Nos can o es oi encon ada uma co elação posi i a signi ica i a en e os nódulos das co das ocais e a des an agem ocal da oz alada. As es an es pa ologias ocais encon adas não in luencia am signi ica i amen e a des an agem ocal na oz alada e no can o. As conclusões ob idas nes a in es igação espondem às nossas pe gun as iniciais, ans o madas em obje os des a in es igação: -Como podemos conclui a a aliação mo ológica não é su icien e pa a o a amen o e esolução da exigência ocal, no desempenho da oz p o issional nos u ilizado es de oz Ní el I (ac o es e can o es). - Concluimos ambém que em elação aos ins umen os a u iliza , do pon o de is a p á ico, e a necessá io ins umen os iá eis, e icien es e adap ados à nossa cul u a e língua, pa a nos ajuda em nes a a aliação mais ab angen e, do que a simples a aliação mo ológica. - Cons a amos que o desencadea das pa ologias e do handicap,não apa ece só po um de e minado modo de u ilização,pois há pa ologias nes es g upos, que não es ão associadas a handicap,podendo se conside adas pelos p óp ios como oz saudá el. Concluimos que de a o há ac o es in ínsecos e ex ínsecos como os hábi os alimen a es, que podem aze oda a di e ença, no desencadea de uma pa ologia ocal. - Concluimos que exis em ou os cen os de e e ência, no EUA, BOSTON, onde um conhecido médico Sa alo sendo um expe na á ea da oz , desc e e como e i a pa ologia nos can o es e como é impo an e acompanha os can o es desde c iança, pa a e i a em as lesões nas co das ocais po um uso inap op iado e al a de con ole no uso da oz no can o . A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 260 7.1. Pe spe i as u u as e ecomendações - Di o is o, a nossa p opos a é que a a aliação mul idimensional e comple a da oz alada e da oz can ada,seja ealizada, nos p o issionais de ní el I Kou man, que na ase inicial da obse ação, que no seu seguimen o e que inclua necessa iamen e a his ó ia clínica e a la ingoscopia. A a aliação pe ce ual da oz ealizada po um médico ou ou o p o issional com eino e expe iência especí ica na u ilização des e ins umen o. - Po úl imo, a adminis ação de um ques ioná io de au oa aliação da oz que de e á se o Índice de Des an agem Vocal, no caso das pe u bações da oz alada, e o Índice de Des an agem Vocal no Can o, pa a as pe u bações da oz can ada - Es es p o issionais como p e enção de em anualmen e se a aliados em consul a de oz que inclua la ingoscopia e au o-ques ioná ios (VHI,SVHI). - De ido à exigência quo idiana e singula do abalho des es p o issionais de oz, o am necessá ias espos as pa a o ien ação e a amen o dos mesmos, e ambém, pa a manu enção de uma saúde ocal. Es a ci cuns ância lança-nos o desa io de um es udo ala gado pa a conhecimen o e compa ação das pa ologias e “handicaps” en e es e g upo e a população, su gindo assim o P imei o Ras eio Nacional A ís ico de Voz. Es e as eio já iniciado, con a com a colabo ação do Minis é io da Saúde, o Cen o Hospi ala de Lisboa Ociden al, mais conc e amen e a Unidade da Voz e a Fundação GDA. O desa io ap esen ado oi a implemen ação dos as eios de oz que se em pa a de ecção p ecoce de lesões g a es, como o ca cinoma da la inge e que, quando diagnos icados numa ase inicial êm a possibilidade dum bom p ognós ico quan o a ida e quan o às unções espi a ó ias, da deglu ição e ona ó ias. Tem in e esse ala gado pa a a população, em ge al e em especial nos umado es, sendo ú il no diagnos ico de doenças, mais ou menos “silenciosas“, como po exemplo a papiloma ose la íngea, sendo mais conhecida po PRR,Papiloma ose Respi a ó ia Recidi an e. Con udo, ab açamos um as eio mais ab angen e “O P imei o Ras eio Nacional A ís ico de Voz”, que é uma ia pa a conhece , p omo e e e lec i a A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 261 ealidade da saúde ocal em Po ugal e uma apos a na exis ência de uma Cul u a de Saúde Vocal. Foi um desa io p opos o po nós como Ras eio ino ado , e que euniu o consenso e ap o ação do Minis é io da Saude o Chlo assim como os ep esen an es dos a is as em Po ugal-GDA, pa a além do apoio imp escindí el de odo o se iço de o l do Hegas Moniz-CHLO . Assim, iniciámos em Po ugal, com du ação de 1 ano, es e as eio nacional a ís ico, cujo obje i o de a alia não só as pa ologias, como conside a os di e en es a o es (ambien ais, cul u ais e os di e en es so aques, en e ou os) nos p o issionais da oz (ni el1), e es abelece uma compa ação des es dados com os da população po uguesa em ge al, que é iada no mesmo pe íodo e local. Es e sen ido de descen alização, su ge após a expe iencia p á ica adqui ida desde 2005, e na minha qualidade de esponsá el pela Consul a de Voz, na Unidade de Voz, e emos o ganizado, anualmen e, no Hospi al de Egas Moniz, um as eio da oz, g a ui o e di igido ao público em ge al, e que unciona ge almen e na semana que inclui o dia mundial da oz, que é o dia 16 de Ab il. - Pe an e os desa ios ap esen ados po cada pacien e no desempenho indi idualizado e p o issional, há que conside a um conjun o de ac o es ex insecos (como ambien e e locais onde ai ealiza a sua pe o mance), assim como alguns a o es in insecos, em especial a dimensão psiquica e social, que in luenciam o seu es ado emocional pa a um desempenho mais ou menos “adequado”, independen emen e das suas possibilidades e capacidades e e i as. É, ambém, com base na o mação écnica e p o issional e no pe cu so de abalho que as di e en es pa ologias exis en es podem se ul apassadas com desempenho a o á el e, po an e, e le em alo es de” sco es” nos ques ioná ios de” handicap” ocal, que não podem se di e amen e a ibuidos às lesões ap esen adas. No nosso dia a dia, pa a uma espos a e icaz pe an e uma queixa ocal p ecisamos, pa a além da a aliação comum, com ins umen os e écnicas simples como a ideola ingoscopia pa a de eção de lesões isí eis e da obje i idade, de uma a alição complemen a que ise a a aliação psico social, das mesmas queixas, dadas pelos doen es e nas di e en es u ilizações da sua mesma oz. A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 262 - Ou o desa io já p opos o, é di igido ao Minis é io da Educação e ao Minis é io da Ciência e Ensino Supe io e consis e em que odas as pessoas que en em pa a as escolas de música e de can o de em aze um as eio que as o ne ap as a abalha as suas ozes com base num diagnós ico e numa classi icação ocal co e os; assim como, oi p opos o que nas escolas des e país se aça um as eio da saúde ocal aos p o esso es, complemen ando com ações de o mação mínimas pa a que saibam usa de o ma co e a a sua oz. - Ainda no sen ido mais ab angen e de Ras eio, pa a uma condu a p e en i a, odas as pessoas que en em pa a as escolas de música e de can o de em aze um as eio que as o ne ap as a abalha as suas ozes com base num diagnós ico e numa classi icação ocal co e os, a é pa a usu uí em de uma o ien ação p o issional com mais êxi o e mais ace i a. - Conside amos ainda um desa io impo an e que se á o desdob a a ní el Nacional, com o mação de di e en es polos, com unidades de Voz simila es à nossa (com as mesmas o ien ações), pa a bene icio na de ecção e consolidação, de diagnós icos e a amen os. Falo aqui da descen alização a ní el Nacional, mas ambém de um desa io ine en e pa a que es a p á ica se es enda a odos os países de língua po uguesa de Po ugal, onde é u ilizada como língua mãe, com o in ui o de as ea e de a alia os “handicaps” (índices de des an agem no can o) nos p o issionais de ní el 1, aplicando a adap ação do nosso ques ioná io,a e são po uguesa do SVHI. - Uma das nossas pe spe i as u u as se á consolida e o icializa a Unidade de Voz como e e ência a ní el nacional, com capacidade o mado a de médicos o l, na di e enciação em Voz, assim como o mação p á ica na o ien ação em oz p o issional pa a e apeu as da ala e man e um g upo de p o esso es de can o pa a dinamiza e ape eiçoa a aplicação da classi icação ocal em e mos de essi u a e ex ensão ocal, dando apoio di e o aos can o es e o ien ação na p ese ação da manu enção do seu egis o ocal con o á el, e i ando lesões e p ese ando a sua es abilidade ocal, com ca ei as p o issionais mais p olongadas (e/ou du adou as) e com melho desempenho ocal pa a de esa e sus en ação de se o na em ou man e em a isibilidade assim como a en abilidade da sua p o issão (maio núme o de a uações) e desen ol e in es igações de modo a e olui A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 269 Beh man, A., Sulica, L. & He, T. 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Na sequência des a ac i idade, e e opo unidade de se amilia iza com a ealidade dos nossos a is as e da o ma como u ilizam a Voz nas suas p o issões. O conhecimen o des a o ma adqui ido, le ou a que na al u a de decidi o ema da sua ese de Dou o amen o, i esse op ado po desen ol e o es udo das pa ologias associadas à u ilização p o issional da 'Voz de Eli e' em Po ugal. Es e abalho é mui o impo an e pa a a comunidade a ís ica nacional. As suas conclusões pe mi i ão sis ema iza , com conhecimen o de causa, o conjun o das medidas que melho se adequam a p o ege os nossos a is as no exe cício das suas p o issões, con ibuindo pa a melho a as suas pe o mances ocais. Tendo em con a a epu ação p o issional, nacional e in e nacional, da "nossa" Dou o a, é com g ande hon a e empenho que p opomos aos Coope ado es da GDA que colabo em na ese de Dou o amen o da D .ª Cla a Capucho, p eenchendo e de ol endo po co eio os ques ioná ios que seguem anexos à p esen e ca a. Ce os da ossa melho comp eensão ace ca da impo ância e do alcance des a acção, pedimo- os que na medida do possí el sejam ápidos a esponde e que não deixem pa a amanhã… Saudações A ís icas O P esiden e da GDA PW - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - -Co a pelo acejado- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ins uções: Se u iliza a Voz can ada na sua p o issão (Can o ; Ac o /Can o ; Músico; Vozes), p eencha po a o os dois ques ioná ios: SVHI (p imei a olha) e VHI (segunda olha); Se u iliza a Voz alada na sua p o issão (Ac o ), en ão, po a o , p eencha apenas o ques ioná io VHI (segunda olha) As pe gun as que se seguem são de espos a acul a i a. Ag adecemos, con udo, a gen ileza de uma espos a, ainda que pa cial. Idade – _____________________ Sexo – _____________________ Es ado Ci il – _____________________ Fumado - _____________________ Anos de escola idade - _____________________ Há quan os anos abalha com a Voz - _____________________ (jun am-se 2 olhas com ques ioná io SVHI e VHI) A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 302 ANEXO G A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 303 ANEXO H A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 304 ANEXO I A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 305 ANEXO J A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 306 ANEXO K A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 307 ANEXO L A alição Mul idimensional na Voz P o issional Ma ia Cla a Capucho Página 308 ANEXO M