Associação entre a diabetes e os internamentos evitáveis múltiplos

Associação en e a Diabe es e os In e namen os E i á eis Múl iplos XII Cu so de Mes ado Ges ão da Saúde Joana Ma ga ida Domingos Se inga Agos o, 2018 Associação en e a Diabe es e os In e namen os E i á eis Múl iplos Disse ação ap esen ada pa a cump imen o dos equisi os necessá ios à ob enção do g au de Mes e em Ges ão da Saúde O ien ado : P o esso Dou o Rui San ana Coo ien ado es: D a. Ana Pa ícia Ma ques D . B uno Moi a Agos o, 2018 A p esen e disse ação oi desen ol ida no âmbi o do p oje o NOVA Saúde: “Es udo das múl iplas admissões e i á eis no in e namen o hospi ala : a in luência da diabe es”, uma pa ce ia en e a Escola Nacional de Saúde Pública, Uni e sidade No a de Lisboa e a No a Medical School|Faculdade de Ciências Médicas, Uni e sidade No a de Lisboa. Es e p oje o é coo denado pelo P o esso Dou o Rui San ana e pelo P o esso Dou o João Raposo, e desen ol ido po uma equipa de in es igado es: Dou o a Ana Pa ícia Ma ques, Dou o B uno Moi a, Dou o João Sa men o, Dou o a Inês Dan as e Dou o a Cá ia Gaspa . O obje i o do p oje o NOVA Saúde é incen i a a colabo ação en e as di e en es unidades o gânicas da NOVA, no sen ido de p omo e a e iciência e ino ação a a és da in es igação. AGRADECIMENTOS Desejo exp essa oda a minha g a idão a odos aqueles que con ibuí am pa a a ealização des a disse ação. Em p imei o luga , ao P o esso Dou o Rui San ana, na qualidade de meu o ien ado , pelo desa io e opo unidade que me p opo cionou ao aze pa e des e p oje o, pela pa ilha de conhecimen os, po me ale a pa a di e en es pe spe i as, e sob e udo po e ac edi ado em mim e nas minhas capacidades. Ob igada pela con iança, oi um eno me p i ilégio pode se o ien ada po si. Ag adeço ao P o esso Dou o João Filipe Raposo pelos seus impo an es con ibu os que ajuda am a da umo a es e p oje o. Ag adeço de o ma mui o especial à Dou o a Pa ícia Ma ques po odo o empo que me dedicou, po odas as co eções, pela cons an e mo i ação e apoio incansá el, em odos os momen os e odas as si uações, mesmo pa a além do âmbi o des e p oje o. De igual o ma ag adeço ao Dou o B uno Moi a po oda a disponibilidade e pa ilha de conhecimen os, pelas nossas euniões em que an o ap endi. Foi um eno me p aze abalha com ambos. Sin o que não há pala as su icien es pa a ag adece . À Dou o a Inês Dan as e ao Dou o João Sa men o pelos seus con ibu os, p incipalmen e no início des e pe cu so. Aos meus colegas da Escola Nacional de Saúde Pública, em especial ao Ped o, à Joana e à Cá ia pelo apoio ao longo des e p ocesso. Aos meus amigos po oda a amizade e paciência. Um ob igada em especial à Raquel e à Pipas. À minha amília, em pa icula à minha mãe, po que com o seu amo , ão g ande e inexplicá el, udo é possí el, e ao meu i mão po se o meu melho amigo. Ob igada po se em os meus pila es. Os meus since os ag adecimen os a odos. RESUMO In odução: ACSC são condições de saúde especí icas cujo in e namen o pode se po encialmen e e i ado a a és de cuidados de ambula ó io ap op iados. A diabe es é um p oblema de saúde pública c escen e, equen emen e conside ada uma ACSC. Nes a á ea de in es igação, o concei o de in e namen os e i á eis múl iplos em indo a su gi e ganha ele o. A p esen e disse ação de mes ado em como p incipal obje i o in es iga a associação en e a diabe es e os in e namen os e i á eis múl iplos. Mé odos: Foi desen ol ido um es udo obse acional e ospe i o a a és do qual o am analisados dados de admissão po ACSC, en e doen es de idade igual ou supe io a 18 anos, em odos os hospi ais públicos de Po ugal Con inen al no pe íodo comp eendido en e 2013 e 2015. Inicialmen e, p ocedeu-se à ca ac e ização dos in e namen os e i á eis e e i á eis múl iplos com e sem diagnós ico de diabe es. Pos e io men e, oi es imado o isco de in e namen o e i á el e e i á el múl iplo pela p esença de diabe es. Os in e namen os po ACSC o am iden i icados de aco do com a me odologia dos PQIs da AHRQ. Os doen es o am de inidos como u ilizado es múl iplos se no pe íodo analisado i e am mais de um in e namen o po ACSC. Resul ados: 15,3% dos 1.969.844 episódios de in e namen o analisados o am iden i icados como sendo po encialmen e e i á eis. Des es, 36,4% oco e am em doen es com diabe es (74.068 doen es) e 54,1% dos in e namen os e i á eis com diabe es o am múl iplos (23.692 doen es). Doen es com diabe es êm 2,28 ezes (p<0.001) maio p obabilidade de se em admi idos po uma ACSC, compa a i amen e a doen es sem diabe es e um isco 1,49 ezes (p<0.001) supe io de e em in e namen os e i á eis múl iplos. Os in e namen os e i á eis múl iplos com diabe es são ainda, em média, mais longos e mais dispendiosos. Conclusão: A diabe es es á associada à oco ência de in e namen os e i á eis e e i á eis múl iplos, o que ealça o po encial de melho ia da ges ão de doenças c ónicas, ais como a diabe es. Pala as-cha e: in e namen os e i á eis; in e namen os e i á eis múl iplos; diabe es ABSTRACT Backg ound: ACSC a e condi ions o which admissions can be po en ially p e en able h ough app op ia e ou pa ien ca e. Diabe es is an inc easing public heal h issue, equen ly conside ed as an ACSC. In his amewo k, he concep o mul iple admissions o ACSC has ecen ly eme ged. We aimed o s udy he associa ion be ween diabe es and mul iple admissions o ACSC. Me hods: A e ospec i e obse a ional s udy was pe o med h ough which ACSC admission da a, om all Po uguese Mainland NHS hospi als om 2013 o 2015, we e analyzed om pa ien s aged 18 yea s o olde . Ini ially, p e en able and mul iple p e en able admissions wi h and wi hou diabe es we e cha ac e ized. Subsequen ly, he isk o p e en able and mul iple p e en able admissions was es ima ed by he p esence o diabe es. The admissions o ACSC we e iden i ied acco ding o he AHRQ’s PQI me hodology. Pa ien s we e de ined as mul iple use s i in he analyzed pe iod had mo e han one admission o any ACSC. Resul s: 15.3% o he 1,969,844 admissions conside ed we e iden i ied as ACSC. O hese, 36.4% occu ed in pa ien s wi h diabe es (74,068 pa ien s) and 54.1% om hose we e mul iple admissions (23,692 pa ien s). Pa ien s wi h diabe es we e 2.28 (p <0.001) mo e likely o be admi ed o any ACSC han non- diabe ic pa ien s. Fo hose admi ed o any ACSC, ha ing diabe es inc eases he p obabili y o becoming mul iple use by 1.49 imes (p<0.001). Also, mul iple admissions o ACSC wi h diabe es a e, on a e age, longe and mo e expensi e. Conclusions: Diabe es is associa ed wi h he occu ence o po en ially p e en able admissions and i s mul iplici y, which highligh s he po en ial o imp o ed managemen o ch onic diseases, such as diabe es. Keywo ds: po en ially p e en able admissions; mul iple admissions o ACSC; diabe es ÍNDICE AGRADECIMENTOS .......................................................................................... 4 RESUMO ............................................................................................................. 5 ABSTRACT ......................................................................................................... 6 LISTA DE TABELAS .......................................................................................... 9 LISTA DE FIGURAS ......................................................................................... 10 LISTA DE SIGLAS/ABREVIATURAS .............................................................. 11 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................ 12 2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO ................................................................. 14 2.1. INTERNAMENTOS EVITÁVEIS ............................................................. 14 2.1.1. De inição, p e alência e impac o inancei o ..................................... 14 2.1.2. Indicado de desempenho dos cuidados de saúde p imá ios e de ambula ó io..................................................................................................16 2.2. DIABETES MELLITUS ............................................................................ 20 2.2.1. De inição e classi icação .................................................................. 20 2.2.2. Complicações e impac o na qualidade de ida ................................ 21 2.2.3. P e alência e mo alidade ................................................................ 22 2.2.4. Impac o económico da diabe es ....................................................... 23 2.3. INTERNAMENTOS EVITÁVEIS MÚLTIPLOS E A DIABETES .............. 25 3. QUESTÃO E OBJETIVOS DE INVESTIGAÇÃO ....................................... 28 4. METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO ...................................................... 29 4.1. Desenho do es udo ................................................................................. 29 4.2. Fon e de dados ....................................................................................... 29 4.2.1. Re isão de li e a u a ......................................................................... 29 4.2.2. Base de dados p imá ia .................................................................... 29 4.3. Va iá eis em es udo ............................................................................... 30 4.3.1. Va iá eis dependen es ..................................................................... 30 4.3.2. Va iá el explica i a ........................................................................... 31 4.3.3. Va iá eis de con olo ........................................................................ 32 4.4. População em es udo e c i é ios de seleção .......................................... 32 4.4.1. Seleção de episódios em es udo ..................................................... 32 4.5. E apas da análise es a ís ica .................................................................. 34 1. Ca ac e ização e compa ação en e os in e namen os e i á eis com e sem diagnós ico de diabe es ...................................................................... 34 2. Es ima i a do isco de in e namen o e i á el pela p esença da diabe es..35 3. Ca ac e ização e compa ação en e in e namen os e i á eis múl iplos e in e namen os e i á eis únicos. .................................................................. 35 Compa ação de in e namen os e i á eis múl iplos com e sem diagnós ico de diabe es ............................................................................................. 35 4. Es ima i a do isco de in e namen o e i á el múl iplo pela p esença da diabe es ...................................................................................................... 37 5. Análise de sensibilidade ......................................................................... 37 5. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ................................................... 38 5.1. Dis ibuição de episódios, indi íduos e cus os o ais .............................. 38 5.2. Ca ac e ização e compa ação en e os in e namen os e i á eis com e sem diagnós ico de diabe es .......................................................................... 39 5.3. Es ima i a do isco de in e namen o e i á el pela p esença da diabe es..........................................................................................................42 5.4. Ca ac e ização e compa ação en e in e namen os e i á eis múl iplos e in e namen os e i á eis únicos. Compa ação de in e namen os e i á eis múl iplos com e sem diagnós ico de diabe es ................................................ 43 5.5. Es ima i a do isco de in e namen o e i á el múl iplo pela p esença da diabe es .......................................................................................................... 50 5.6. Análise de sensibilidade .......................................................................... 53 6. DISCUSSÃO ............................................................................................... 54 6.1. Discussão dos Resul ados ...................................................................... 54 6.1.1. F equência de u ilização ................................................................... 54 6.1.2. Dados demog á icos ......................................................................... 55 6.1.3. Causas de in e namen o ................................................................... 56 6.1.4. Consumo de ecu sos ....................................................................... 57 6.1.5. Risco de in e namen o e i á el e e i á el múl iplo ........................... 57 6.2. Discussão Me odológica e Limi ações do Es udo .................................. 59 6.2.1. Desenho de es udo .......................................................................... 59 6.2.2. Fon e de dados ................................................................................ 59 6.2.3. População em es udo ....................................................................... 60 6.2.4. Análise dos dados ............................................................................ 61 7. RECOMENDAÇÕES .................................................................................. 63 7.1. O ganização ............................................................................................ 63 7.2. P odução ................................................................................................ 65 7.3. A aliação desempenho e inanciamen o ................................................ 66 8. CONCLUSÕES ........................................................................................... 69 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 70 ANEXOS ........................................................................................................... 79 Anexo I. Re isão ap o undada da li e a u a ................................................... 80 Anexo II. Ca ac e ização da amos a ............................................................. 86 Anexo III. Risco de in e namen o e i á el pelas a iá eis ICC e diabe es .... 88 Anexo IV. Risco de in e namen o e i á el múl iplo pelas a iá eis ICC, condições e i á eis e diabe es ...................................................................... 89! LISTA DE TABELAS Tabela 1. Lis a dos PQIs indi iduais que cons i uem o PQI 90 da AHRQ (2016) ....... 30 Tabela 2. Desc ição das a iá eis de con olo ............................................................ 32 Tabela 3. Análise desc i i a dos in e namen os po encialmen e e i á eis com e sem diagnós ico de diabe es ................................................................................................ 40 Tabela 4. Compa ação da du ação de in e namen o, cus o uni á io es imado do episódio e cus o es imado po doen e en e in e namen os e i á eis com diagnós ico de diabe es e sem diagnós ico de diabe es ..................................................................................... 41 Tabela 5. Reg essão logís ica pa a a associação en e in e namen os e i á eis e as a iá eis sexo e aixa e á ia ......................................................................................... 42 Tabela 6. Reg essão logís ica pa a a associação en e in e namen os e i á eis e as a iá eis ICC e diabe es, não ajus ada (OR) e ajus ada (AOR) po sexo e aixa e á ia ...................................................................................................................................... 43 Tabela 7. Análise desc i i a dos in e namen os e i á eis múl iplos e únicos com e sem diagnós ico de diabe es ................................................................................................ 45 Tabela 8. Compa ação da du ação de in e namen o, cus o uni á io es imado do episódio e cus o es imado po doen e en e in e namen os e i á eis múl iplos e in e namen os e i á eis únicos ............................................................................................................ 47 Tabela 9. Compa ação da du ação de in e namen o, cus o uni á io es imado do episódio e cus o es imado po doen e en e in e namen os e i á eis múl iplos com diagnós ico de diabe es e sem diagnós ico de diabe es ...................................................................... 48 Tabela 10. Compa ação da du ação de in e namen o, cus o uni á io es imado do episódio e cus o es imado po doen e en e in e namen os e i á eis com diabe es múl iplos e únicos ......................................................................................................... 49 Tabela 11. Reg essão logís ica pa a a associação en e in e namen os e i á eis múl iplos e as a iá eis sexo e aixa e á ia .................................................................. 50 Tabela 12. Reg essão logís ica pa a a associação en e in e namen os e i á eis múl iplos e as a iá eis ICC, condições e i á eis e diabe es, não ajus ada (OR) e ajus ada (AOR) po sexo e aixa e á ia ........................................................................ 50 Tabela 13. Reg essão logís ica da análise de sensibilidade das 3 condições e i á eis mais p e alen es e não elacionadas com diabe es, não ajus ado (OR) e ajus ado (AOR) po sexo e aixa e á ia. ................................................................................................. 53 Tabela 14. Resumo dos es udos deco en es da e isão ap o undada da li e a u a .. 82 Tabela 15. Es a ís ica desc i i a da amos a (N=1.969.844) ....................................... 86 Tabela 16. Reg essão logís ica pa a a associação en e in e namen os e i á eis e as a iá eis ICC e diabe es, não ajus ada (OR) e ajus ada (AOR) .................................. 88 Tabela 17. Reg essão logís ica pa a a associação en e in e namen os e i á eis múl iplos e as a iá eis ICC, condições e i á eis e diabe es, não ajus ada (OR) e ajus ada (AOR) ............................................................................................................. 89 Página| 16 2.1.2. Indicado de desempenho dos cuidados de saúde p imá ios e de ambula ó io O e mo ACSC su giu no início dos anos de 1990 (Longman e al., 2015). O p essupos o de que es es in e namen os podem se eduzidos, a a és de in e enção em ambula ó io, ao ní el do diagnós ico, a amen o e e i o de condições agudas e adequada ges ão de doenças c ónicas (Ko nelius e al, 2014), sus en ou o seu desen ol imen o e u ilização, nos EUA, como indicado pa a a alia a acessibilidade, e e i idade e qualidade dos cuidados de saúde de ambula ó io (Billings, 1993). Desde a sua conceção, a axa de in e namen os po ACSC em sido u ilizada como um indicado de desempenho dos cuidados de ambula ó io em á ios sis emas de saúde a ní el in e nacional (Walke e al., 2017). As al e ações sociodemog á icas, exp essas po um aumen o da população mais idosa e com mais doenças c ónicas complexas, e o c escen e impe a i o de edução de cus os e melho ia con ínua da qualidade dos cuidados de saúde, con ibuiu pa a que es e ópico se o nasse de especial in e esse no domínio da saúde (Mkan a e al., 2016). O c escen e in e esse pelos in e namen os po ACSC associa-se a uma expe a i a gene alizada de que a p e enção e edução de ein e namen os e in e namen os e i á eis possa con ibui pa a a edução de cus os e melho ia da e iciência do sis ema de saúde (Walke e al., 2017; Mkan a e al., 2016), azendo bene ícios signi ica i os que pa a o sis ema de saúde, que pa a os doen es e suas amílias (Longman e al., 2015; Eggli e al., 2014). Assim, a axa de in e namen os po ACSC em sido amplamen e u ilizada e sus en ada pela li e a u a, al como e idencia a e isão sis emá ica de Rosano e al. (2012), na qual a maio ia dos es udos analisados con i mou uma edução no núme o de in e namen os e i á eis em á eas com maio acesso a cuidados de ambula ó io. Con udo, a u ilização dos in e namen os po ACSC pa a iden i icação dos in e namen os po encialmen e e i á eis ap esen a um conjun o de cons angimen os. Longman e al. (2015) de endem que o ac o de os in e namen os po ACSC se em uma medida de base populacional não pe mi e a alia a p e enção dos Página| 17 in e namen os a ní el indi idual. Os au o es e e em ainda que um dos maio es cons angimen os da u ilização des es in e namen os, mais especi icamen e, dos in e namen os po ACSC c ónicas, consis e no ac o de que, mesmo com uma ges ão adequada da doença, o es ado de saúde do doen e se i á de e io a na u almen e a é chega a um momen o em que o in e namen o hospi ala pode á se ine i á el (Longman e al., 2015). Nes a medida, Longman e al. (2015) de endem que a iden i icação dos in e namen os po ACSC c ónicas es a á a sob es ima os in e namen os e i á eis. De o ma a minimiza os cons angimen os de u ilização dos in e namen os po ACSC é necessá ia, aquando da sua análise e compa ação, a aplicação ap op iada de a o es de ajus amen o (Rosano e al., 2012), bem como a consciência de que a elação en e os in e namen os po ACSC e o acesso e qualidade dos cuidados de saúde de ambula ó io é in luenciada po um as o conjun o de a o es ex e nos que não es á sob o domínio dos p es ado es de cuidados de saúde (F eund e al., 2013). Sa men o e al. (2015) sis ema iza am os a o es passí eis de in luencia os in e namen os po ACSC em qua o g andes ca ego ias: a o es associados aos p es ado es de cuidados, a o es socioeconómicos e demog á icos, a o es geog á icos e a o es epidemiológicos, como po exemplo a p e alência e se e idade da doença. Di e sos es udos êm-se dedicado à análise des as ca ac e ís icas e ao seu impac o nos in e namen os po ACSC. Pa a além de a o es como e idade igual ou supe io a 70 anos (WHO, 2016; Dan as e al., 2016) e/ou se do sexo masculino (Dan as e al., 2016), ou as ca ac e ís icas êm sido conside adas. Nos EUA maio es axas de in e namen os po ACSC êm sido associadas a pio es condições socioeconómicas, suge indo desigualdades no acesso a cuidados de saúde p e en i os de qualidade (Eggli e al., 2014). Também em Po ugal o es udo de Dimi o o á e al. (2017) cons a ou o impac o de ca ac e ís icas socioeconómicas nas axas de in e namen os po ACSC, nomeadamen e, que os municípios com maio es ní eis de ili e acia e ní eis mais baixos de pode de comp a ap esen am maio es axas de in e namen os elacionados com ACSC. Página| 18 Um ou o a o que em sido obje o de es udo é a p esença de como bilidades. Dan as e al. (2016) concluí am que o isco de um in e namen o po ACSC aumen a em 1,35 ezes po cada doença c ónica adicional e aumen a em 3,29 ezes em doen es com pelo menos qua o doenças c ónicas. No mesmo es udo, os au o es obse a am, ao analisa a média do núme o de doenças c ónicas, que es a e a duas ezes supe io em in e namen os po ACSC, ela i amen e a in e namen os não elacionados a ACSC. Ou a ques ão que susci a con o é sia no âmbi o da u ilização da axa de ACSC como indicado pa a a aliação de desempenho de e-se à al a de consenso ela i amen e às condições de saúde (c ónicas e agudas) pa a as quais os in e namen os podem se conside ados e i á eis. De ac o, á ias lis as de ACSC êm sido desen ol idas e implemen adas, em di e en es con ex os, es ando sus en adas em di e en es c i é ios de inclusão e exclusão. Algumas das lis as exis en es são a de Billings e al. (1993) e da AHRQ (2004), ambas desen ol idas nos EUA; a de Caminal e al. (2001) desen ol ida em Espanha; a de CIHI (2008) no Canadá; e de Pu dy e al. (2009) desen ol ida no Reino Unido. A exis ência e u ilização de á ias lis as pa a iden i icação de ACSC le a a que exis am esul ados di e en es pa a a mesma ealidade consoan e a lis a u ilizada. Es a ques ão é demons ada no es udo de Sa men o e al. (2015), no qual o am u ilizadas duas lis as, a canadiana alidada po CIHI e a espanhola alidada po Caminal, pa a ca ac e iza a e olução dos in e namen os e i á eis em Po ugal, e onde se ob i e am esul ados subs ancialmen e dis in os, median e a aplicação de uma ou ou a lis a. A limi ação deco en e da ob enção de esul ados díspa es, ao se em aplicadas di e en es lis as, é a di iculdade na compa ação de esul ados (Sa men o e al., 2015). Es a limi ação oco e na compa ação de esul ados en e di e en es países (Pu dy e al., 2009), mas ambém na compa ação de esul ados de di e en es es udos a ní el nacional, uma ez que em Po ugal não es á de inida uma lis a única de ACSC, nem es abelecida uma me odologia única a u iliza (Sa men o e al., 2015). Página| 19 Dada a di e sidade de lis as e suas consequências, Nedel e al. (2011) p opõem a seleção de causas a conside a como ACSC median e dois p incípios que conside am undamen ais: • exis ência de ecnologia e conhecimen o que pe mi am e i a um in e namen o po uma causa de saúde especí ica; • a e i abilidade do in e namen o deco e de ações que são da esponsabilidade dos cuidados de saúde de ambula ó io (p incípio da sensibilidade). Os au o es e e em ainda a necessidade do indicado se especí ico, ad ogando assim a exclusão de doenças menos sensí eis ou não elacionadas a ações dos cuidados de saúde de ambula ó io. Con udo, a pe spe i a de Nedel e al. (2011) não é pa ilhada po odos os in es igado es. Po exemplo, Caminal e al. (2004) de ende a exis ência de di e sas lis as, adap adas a di e en es con ex os e sis emas de saúde, de o ma a assegu a a alidade e iabilidade das axas de in e namen o. Em suma, apesa dos conhecidos cons angimen os da u ilização do indicado de ACSC, es e é econhecido como uma medida indi e a de acesso e qualidade dos cuidados de saúde de ambula ó io, que pe mi e e em sido aplicada no planeamen o de se iços de saúde, no sen ido de eduzi os cus os com cuidados de saúde (She idan e al, 2012; Ansa i e al., 2012). Página| 20 2.2. DIABETES MELLITUS 2.2.1. De inição e classi icação A diabe es de ine-se po um conjun o de dis ú bios me abólicos que pa ilham como ca ac e ís ica comum a hipe glicemia. Es a hipe glicemia pode esul a da de icien e sec eção da insulina, da sua de icien e ação ou, mais equen emen e, da associação de ambas (ADA, 2014). O desen ol imen o do conhecimen o ela i amen e às di e en es e iologias da diabe es pe mi iu dis ingui e classi ica em di e en es ipos (ADA,2014): • Diabe es ipo 1 o Diabe es au o-imune o Diabe es idiopá ica • Diabe es ipo 2 • Ou os ipos especí icos de diabe es o De ei os gené icos das células ß o De ei os gené icos na ação da insulina o Pa ologias do pânc eas exóc ino o Endoc inopa ias o Relacionada com químicos ou á macos o In eções o Fo mas pouco comuns de diabe es au o-imune o Ou as sínd omes gené icas associadas à diabe es • Diabe es ges acional De uma o ma ge al, a Diabe es ipo 1 ca ac e iza-se pela des uição das células ß do pânc eas, esul ando na de icien e sec eção de insulina; es e ipo de diabe es co esponde a 5-10% dos casos. Po ou o lado, a diabe es ipo 2 é a o ma mais p e alen e, a e ando ce ca de 90% das pessoas com diabe es, e ca ac e iza-se po dis ú bios na sec eção e ação da insulina. O apa ecimen o e e olução des es dis ú bios é um p ocesso complexo e mul i a o ial, encon ando- se equen emen e associado, en e ou os a o es, à obesidade (ADA, 2014). Na ca ego ia dos ou os ipos de diabe es encon am-se, ge almen e, causas menos comuns de diabe es, mas cujo p ocesso pa ológico pode se iden i icado de uma o ma mais especí ica. Po exemplo, a diabe es ges acional diz espei o Página| 21 à p esença de hipe glicemia que em inicio ou é iden i icada du an e a g a idez (ADA, 2014). 2.2.2. Complicações e impac o na qualidade de ida A diabe es es á associada a um as o conjun o de complicações, que podem a e a di e sas es u u as do co po humano, podendo mani es a -se de di e en es o mas em di e en es pessoas (IDF, 2015). Es as complicações di idem-se, habi ualmen e, em mac o ascula es e mic o ascula es. As complicações mac o ascula es esul am em doença a e ial co oná ia, doença a e ial pe i é ica e AVC, enquan o as complicações mic o ascula es esul am em e inopa ia diabé ica, ne opa ia e neu opa ia (Fowle , 2008). Es as complicações podem se p e enidas ou e a dadas a a és do diagnós ico p ecoce e ges ão e e i a e a empada da diabe es, nomeadamen e, a a és de a amen o que pe mi a man e os ní eis de glicemia, p essão a e ial e coles e ol o mais p óximo do no mal possí el (IDF, 2015). Pa a além des as complicações, os indi íduos com diabe es êm ainda um isco aumen ado de desen ol e in eções (IDF, 2015) e uma maio p edisposição pa a so e de dep essão (Ca pe e al., 2014), que su ge associada à p esença e g a idade das complicações e como bilidades da diabe es (Maddigan, 2005). De aco do com Ca pe e al (2014) a p esença de diabe es quase duplica a p obabilidade de so e um ans o no dep essi o bipola , mas ambém a p esença des e ans o no aumen a em 37% a p obabilidade de desen ol e diabe es, o que o na es a elação bila e al (Ca pe e al., 2014). Es a associação não só é signi ica i a, como ambém se aduz em pio es esul ados em saúde, o que pode á le a a mais complicações de saúde e maio mo alidade (Ca pe e al., 2014). Nes a medida, a dep essão assume-se como um impo an e a o de isco pa a uma pio qualidade de ida nos indi íduos diabé icos (Ca pe e al., 2014), al como e idencia o es udo desen ol ido po Jacobson e al. (1997) que suge e que an o a g a idade da diabe es e suas complicações, como a p esença de sin omas e doenças psiquiá icas in luenciam nega i amen e a qualidade de ida dos doen es com diabe es. Página| 22 Des e modo, as complicações e como bilidades da diabe es são conside adas uma causa majo pa a a incapacidade, edução da qualidade de ida e mo alidade p ema u a a ní el mundial (IDF, 2015), impondo assim ele ados cus os indi e os e in angí eis na sociedade (ADA, 2013). 2.2.3. P e alência e mo alidade A diabe es em indo a di undi -se amplamen e, não só em países desen ol idos, mas ambém em países em desen ol imen o (Seu ing, 2015). Es e aumen o da p e alência de diabe es, pa icula men e da diabe es ipo 2, su ge associada a di e sos a o es, ais como a ápida u banização e o p ocesso de ansição nu icional pa a die as hipe caló icas e es ilos de ida seden á ios (Hu, 2011). De aco do com os dados da Fede ação Nacional de Diabe es, es a pa ologia, assumia em 2013, ela i amen e à aixa e á ia dos 20 aos 79 anos, uma p e alência de 8,3%, a ní el mundial, o que co espondia a 382 milhões de pessoas a e adas. Es e alo aumen ou pa a 415 milhões de indi íduos (8,8%) em 2015 e p e ê-se o seu con ínuo aumen o, pe spe i ando-se que em 2040 a e e 642 milhões de pessoas (IDF, 2015). Es ima-se, ainda pa a 2015, que es a pa ologia enha sido esponsá el po 5 milhões de mo es a ní el mundial (IDF, 2015). Rela i amen e a Po ugal, a p e alência es imada da Diabe es, em 2015, ambém pa a a aixa e á ia dos 20 aos 79 anos, e a de 13,3%, o que co espondia a mais de 1 milhão de indi íduos a e ados nes e g upo e á io, sendo que des a p e alência 7,5% e a diagnos icada e 5,8% não diagnos icada (SPD, 2016). Es a p e alência es imada ep esen a um c escimen o de 1,6% en e 2009 e 2015 (SPD, 2016). Não obs an e, ambém a incidência es imada da Diabe es aumen ou, em Po ugal, de 2013 pa a 2015, egis ando-se, ap oximadamen e, 58 mil e 61 mil no os casos, espe i amen e (SPD, 2016). En e 2013 e 2015, inclusi e, con abilizou-se um o al de 173.426 no os casos es imados (SPD, 2016) A ní el mundial, es as p e alências assumem di e en es dis ibuições en e zonas u banas (269,7milhões de pessoas) e zonas uais (145,1 milhões de Página| 23 pessoas) (IDF, 2015); bem como en e indi íduos do sexo masculino (onde é mais p e alen e) e do sexo eminino. Em Po ugal es a di e ença de p e alências en e o sexo masculino e eminino e a es a is icamen e signi ica i a em 2015, assumindo uma p e alência de 15,9% nos homens e de 10,9% nas mulhe es (SPD, 2016). 2.2.4. Impac o económico da diabe es O aumen o da p e alência da Diabe es e das complicações a si associadas êm con ibuído pa a o aumen o dos cus os di e os, elacionados com o consumo de cuidados de saúde, mas ambém de cus os indi e os, nomeadamen e po absen ismo e pe da de p odu i idade (ADA, 2013). A ní el global, es ima-se que ce ca de 12% da despesa com a saúde seja alocada à diabe es, sendo de salien a que a maio ia dos países dedica en e 5 e 20% da sua despesa o al com a saúde à diabe es (IDF, 2015). Nes e seguimen o, a ADA (2013) concluiu que, após ajus a pa a sexo e idade, a despesa anual em saúde pe capi a é 2,3 ezes supe io em indi íduos com diabe es, compa a i amen e àqueles que não são po ado es da pa ologia (ADA, 2013). Dando o exemplo do Reino Unido, ce ca de 10% dos cus os em saúde são dedicados à diabe es, sendo que des a pe cen agem apenas ¼ diz espei o ao a amen o e ges ão da diabe es, po si p óp ia, e o es an e pa a o a amen o das complicações a si associadas (Hex e al., 2012). Nos EUA, ela i amen e ao ano de 2012, es ima-se que o cus o o al com a diabe es enha sido de 245 mil milhões de dóla es, dos quais 176 mil milhões co espondem a cus os di e os e 69 mil milhões a pe da de p odu i idade, um alo supe io aos 174 mil milhões de dóla es es imados em 2007 (ADA, 2013). A Ame ican Diabe es Associa ion (2013) conside a que es e aumen o de cus os en e 2007 e 2012 e le e a o es como o aumen o da p e alência da diabe es e o c escimen o da u ilização de se iços de saúde. Também ela i amen e a 2012, es ima-se que nos EUA, o núme o de dias de in e namen o de pessoas com diabe es e aqueles que são a ibuídos à pa ologia c esce am em 6% e 9%, espe i amen e, compa a i amen e ao ano de 2007, Página| 24 apesa dos dias de in e namen o, a ní el nacional, e em diminuído ce ca de 10% (ADA, 2013). Ainda ela i amen e à média de dias de in e namen o, Hex e al. (2012), concluí am que os doen es com diabe es admi idos pa a ci u gia es ão in e nados, em média, mais 2,6 dias compa a i amen e aos doen es sem diabe es. Já em Po ugal, no ano de 2014, es ima-se que o cus o di e o com a Diabe es enha sido en e 1300 e 1550 milhões de eu os, o que co esponde a 8-10% da despesa o al em saúde em 2015, e a 0,7-0,9% do PIB po uguês ela i amen e ao mesmo ano (SPD, 2016). De uma o ma ge al, a p esença de diabe es es á associada a maio núme o de in e namen os, maio empo de in e namen o (Comino e al., 2015) e maio es cus os (ADA, 2013); mas ambém ao aumen o do núme o de in e namen os po encialmen e e i á eis. Nie eld e al. (2003) iden i ica am 7% de in e namen os e i á eis em doen es com diabe es ipo II. Em 2013, ela i amen e a Po ugal, a Diabe es e a esponsá el po 3,9% do o al de in e namen os po ACSC (WHO, 2016). Também Dan as e al. (2016) concluí am que e uma doença c ónica do g upo nosológico endóc ino, nu icional, me abólico e da imunidade, onde se incluiu a diabe es, aumen a em 1,64 ezes o isco de e um in e namen o e i á el. Nes a medida, a diabe es é não só uma doença com um impo an e impac o na qualidade de ida dos doen es, mas ambém na e iciência do sis ema de saúde, impondo um signi ica i o enca go inancei o, que pode coloca em causa o desen ol imen o económico sus en á el dos di e en es países (IDF, 2015). Página| 25 2.3. INTERNAMENTOS EVITÁVEIS MÚLTIPLOS E A DIABETES Ao longo dos úl imos anos, á ios es udos se êm deb uçado sob e os in e namen os e i á eis e ambém sob e as eadmissões hospi ala es, eme endo, equen emen e, pa a eadmissões p ecoces, is o é, no espaço de 30 dias (Ma esanz-Fe nández e al, 2015). As eadmissões hospi ala es a 30 dias podem se de inidas como admissões, não planeadas, po qualque condição, que oco em a é 30 dias depois do p imei o in e namen o (Ho wi z e al, 2011). Nos EUA, 19,6% dos doen es com Medica e são eadmi idos den o de 30 dias, cons i uindo um cus o anual es imado de 17,4 mil milhões de dóla es (Jencks e al., 2009). Pa e des as eadmissões são conside adas po encialmen e e i á eis e c ê-se que es ão elacionadas com a qualidade dos cuidados hospi ala es e p epa ação pa a a al a (Fische e al., 2014). Po es a azão, as eadmissões a 30 dias êm su gido como um indicado de qualidade dos cuidados hospi ala es (Be y e al., 2011), cujo obje i o p imá io é eduzi es es in e namen os, com consequen e melho ia da qualidade e edução de cus os em saúde (Fische e al., 2014; Be y e al., 2018) Con udo, um concei o mais ecen e em indo a se in oduzido, o qual diz espei o aos in e namen os múl iplos, is o é, á ios in e namen os, pelo mesmo indi íduo, num pe íodo especí ico de empo (Ma esanz-Fe nández e al., 2015). A no idade des e concei o, az com que ainda não seja consensual a de inição do pe íodo de empo, nem do núme o de in e namen os a conside a (Ma esanz- Fe nández e al., 2015), pelo que, de es udo pa a es udo, é possí el encon a di e en es de inições (E xebe ia-Lekuona e al., 2015). Não obs an e, o concei o é dis in o do das eadmissões a 30 dias, uma ez que o obje i o da medida é a alia a qualidade dos cuidados de ambula ó io e não a qualidade dos cuidados p es ados du an e o in e namen o e planeamen o de al a. Nes a medida, in e namen os e i á eis múl iplos podem se de inidos como á ios in e namen os, pelo mesmo indi íduo, po ACSC du an e um pe íodo especí ico de empo. Rela i amen e à ealidade po uguesa, Sa men o e San ana (2016), iden i ica am, em 2013, num o al de 11,4% admissões e i á eis (do o al de Página| 32 4.3.3. Va iá eis de con olo Fo am conside adas como a iá eis de con olo: sexo, aixa e á ia, índice de como bilidade de Cha lson e condições e i á eis (Tabela 2). Tabela 2. Desc ição das a iá eis de con olo Va iá el Desc ição Tipo e ca ego ias da a iá el Sexo Sexo do indi íduo Nominal • Masculino • Feminino Faixa e á ia Faixa e á ia do indi íduo O dinal • 18-39; • 40-64; • 65-79; • ≥80. Índice de como bilidade Cha lson (ICC) Classi icação de g a idade que e le e o isco de óbi o, associado às como bilidades dos doen es Nominal • 1 • 2 • 3 • 4 • 5 • 6 • ≥7 Condições e i á eis Condições e i á eis associadas ao episódio de in e namen o; de inidas de aco do com a me odologia da AHRQ (2016). Nominal • Complicações de cu o p azo da diabe es; • Complicações de longo p azo da diabe es; • DPOC ou Asma em adul os idosos; • Hipe ensão; • Insu iciência Ca díaca; • Desid a ação; • Pneumonia bac e iana; • In eção do a o u iná io; • Diabe es descon olada; • Asma em jo ens adul os; • Ampu ação da ex emidade in e io em doen es com diabe es. 4.4. População em es udo e c i é ios de seleção 4.4.1. Seleção de episódios em es udo Nes e es udo o am inicialmen e iden i icados odos os episódios de in e namen o egis ados en e Janei o de 2013 e Dezemb o de 2015, em Po ugal Con inen al, na BDMH. A amos a inicial incluía 3.041.447 episódios de in e namen o. Página| 33 4.4.1.1. C i é ios de exclusão Pa a e ei os de análise o am excluídos episódios com as seguin es ca ac e ís icas: Ø Indi íduos com idade in e io a 18 anos. Uma ez que uma das especi icações do PQI 90 (compósi o o al) da me odologia da AHRQ é a inclusão de indi íduos de idade igual ou supe io a 18 anos; Ø Hospi ais especializados, uma ez que são hospi ais de 2ª ou 3ª linha, que não a am in e namen os ge ais de agudos. Também no es udo de Kim e al. (2011) o am excluídos episódios de in e namen os em hospi ais psiquiá icos, de eabili ação e de longa du ação; Ø Episódios da GCD 14 G a idez, Pa o e Pue pé io, uma ez que uma das p incipais especi icações da me odologia da AHRQ pa a os PQIs di e amen e elacionados com a diabe es (PQI 1, 3, 14 e 16) é a exclusão de in e namen os obs é icos; Ø P ocedimen o de adio e apia, endo em con a que es e é, po no ma, de ambula ó io, mas esponsá el po um ele ado núme o de episódios de in e namen o na base de dados em análise, com concen ação ele ada em p es ado es especí icos; Ø Diagnós ico de hemodiálise nos indi íduos com diagnós ico de insu iciência enal c ónica associado a dias de in e namen o igual a 0. À semelhança do p ocedimen o de adio e apia, ambém o núme o de episódios de in e namen o po diagnós ico de hemodiálise assume um ele ado núme o na base de dados analisada. O p ocedimen o de exclusão de diagnós ico de hemodiálise já inha sido ado ado no es udo de Sp inge el a . (2017); Ø Indi íduos com mais de 30 episódios ao longo do pe íodo de 3 anos. Dada a exis ência de indi íduos com ele ado núme o de episódios de in e namen o, op ou-se pela de inição de um pon o de co e (30 episódios du an e 3 anos), de o ma a que es e conjun o de indi íduos não sob es imasse o núme o de episódios múl iplos. Página| 34 1. Ca ac e ização e compa ação en e os in e namen os e i á eis com e sem diagnós ico de diabe es 4.4.1.2. Ou as exclusões Tendo em is a uma maio obus ez de análise dos dados o am ainda excluídos os seguin es episódios: • G upos de e o; • Sexo omisso; • Episódios sem iden i icação de doen e; • Dias de in e namen o nega i os. Em suma, o am excluídos 1.071.603 episódios de in e namen o. Pelo que a amos a inal incluiu 1.969.844 episódios de in e namen o, o que co esponde a, ap oximadamen e, 65% dos episódios da base de dados o iginal. A ca ac e ização da amos a encon a-se desc i a no anexo II. 4.5. E apas da análise es a ís ica De o ma a da espos a aos obje i os p opos os pa a o p esen e es udo a análise dos dados sus en a-se numa abo dagem de in es igação quan i a i a, di idindo-se em cinco e apas me odológicas undamen ais: Es a ca ac e ização ealizou-se pa a as a iá eis sexo, aixa e á ia, ipo de admissão, índice de como bilidade de Cha lson, mo alidade in a-hospi ala , condições e i á eis, du ação de in e namen o e espe i o cus o es imado, e cus o es imado po doen e, no o al do pe íodo em análise. Pa a analisa os dados ela i os à du ação de in e namen o, cus o es imado po in e namen o e cus o es imado po doen e en e as di e en es amos as, começou-se po aplica o es e de Kolmogo o -Smi no pa a analisa a sua no malidade. Cons a ou-se que com uma p obabilidade de e o de 5% a dis ibuição das duas a iá eis não é no mal, pelo que oi u ilizado o es e não pa amé ico de Mann-Whi ney. Página| 35 3. Ca ac e ização e compa ação en e in e namen os e i á eis múl iplos e in e namen os e i á eis únicos. Compa ação de in e namen os e i á eis múl iplos com e sem diagnós ico de diabe es 2. Es ima i a do isco de in e namen o e i á el pela p esença da diabe es Foi u ilizada eg essão logís ica pa a es ima a p obabilidade da diabe es in luencia a oco ência de in e namen o e i á el, ajus ando pa a sexo e aixa e á ia. A p obabilidade é epo ada como odds a io (OR), uma medida de associação en e uma exposição e um esul ado, a a és da qual é possí el compa a , no caso em conc e o, a p obabilidade ela i a da oco ência de in e namen o e i á el dada a exposição à diabe es. Se OR=1 a exposição não a e a o esul ado; se OR>1 a exposição es á associada a maio p obabilidade de oco ência de de e minado esul ado; se OR<1 a exposição es á associada a meno p obabilidade de um esul ado (Szumilas, 2010). A pa com a es ima i a do isco de in e namen o e i á el pela p esença de diabe es, p ocedeu-se, ambém, à mesma análise pa a o índice de como bilidade de Cha lson. Conside ando que as a iá eis sexo e aixa e á ia podem in luencia o isco de in e namen o e i á el, o am conside adas como a iá eis de ajus amen o do isco. Foi u ilizado o in e alo de con iança de 95% pa a es ima a p ecisão do OR. P ocedeu-se a uma análise quan i a i a desc i i a, compa a i a, de in e namen os e i á eis múl iplos e únicos (não múl iplos), bem como dos in e namen os e i á eis múl iplos com e sem diagnós ico de diabe es, em unção das seguin es a iá eis: Página| 36 Figu a 1. Va iá eis de análise dos in e namen os e i á eis múl iplos e únicos com e sem diagnós ico de diabe es Também pa a analisa a du ação de in e namen o e cus o es imado do in e namen o e po doen e, no o al do pe íodo em análise, en e as di e en es amos as aplicou-se o es e não pa amé ico de Mann-Whi ney, uma ez que as a iá eis não assumem uma dis ibuição no mal. •Nº!médio!episódios! po !doen e! •To al •Sexo •Faixa!e á ia •Tipo!de!admissão •Indice!de! como bilidade!de! Cha lson!(ICC) •Condições!e i á eis Volume Recu sosTempo In e namen o1 •Du ação!de!in e namen o! •Cus o!uni á io!es imado! do!episódio! •Cus o!es imado!po ! doen e! Página| 37 4. Es ima i a do isco de in e namen o e i á el múl iplo pela p esença da diabe es 5. Análise de sensibilidade Com o p opósi o de es ima o isco (Odds Ra io) de in e namen o e i á el múl iplo pela p esença da diabe es u ilizou-se o modelo de eg essão logís ica ajus ando pa a sexo e aixa e á ia. Foi aplicado o mesmo modelo pa a de e minação do isco de in e namen o e i á el múl iplo pelo índice de como bilidade de Cha lson e po cada uma das condições e i á eis (PQIs do modelo da AHRQ, 2016). As a iá eis sexo e aixa e á ia o am conside adas como a iá eis de ajus amen o do isco. Foi u ilizado o in e alo de con iança de 95% pa a es ima a p ecisão do OR. Dada a me odologia de classi icação dos in e namen os e i á eis, onde 4 dos 11 PQIs se encon am di e amen e elacionados com a diabe es, e admi indo a hipó ese dos nossos esul ados se em in luenciados e sob es imados pelo p óp io modelo, p ocedeu-se a uma análise de sensibilidade do isco de in e namen o e i á el múl iplo pela p esença da diabe es. Pa a al, o am selecionadas as 3 condições e i á eis mais p e alen es e cujo diagnós ico p incipal de admissão não e a a diabe es: pneumonia bac e iana, insu iciência ca díaca e in eções do a o u iná io, e aplicou-se o modelo base de eg essão logís ica. Pa a a análise es a ís ica eco eu-se ao so wa e in o má ico SPSS e são 24.0. Foi de inindo um ní el de signi icância < 0,05, pa a um in e alo de con iança de 95% Página| 38 5. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS 5.1. Dis ibuição de episódios, indi íduos e cus os o ais Tal como ilus a o diag ama ( igu a 2), en e 2013 e 2015, e i ica am-se 301.334 episódios de in e namen o po encialmen e e i á eis (15,3% do o al da amos a) associados a 210.551 doen es dis in os. Des es, 109.812 episódios (i.e. 36,4%), o que co espondeu a 74.068 indi íduos, inham diagnós ico, p incipal ou secundá io, de diabe es. Mais de me ade (54,1%) dos in e namen os po encialmen e e i á eis com diagnós ico de diabe es, es a am associados a 23.692 doen es que, no pe íodo em análise, i e am dois ou mais in e namen os. O cus o o al es imado, pa a os ês anos, dos in e namen os po encialmen e e i á eis po doen es diabé icos oi de 236.812.450€. Des es, 128.998.085€ es i e am associados a doen es que i e am dois ou mais in e namen os e i á eis no pe íodo. Figu a 2. Diag ama de dis ibuição de episódios, indi íduos e cus os o ais To al1Episódios 1.969.844!(100%) 1.220.363!indi íduos! E i á eis 301.334!(15,3%) 210.551! indi íduos! 607.100.690€ Diabe es 109.812 (36,4%) 74.068!indi íduos 236.812.450€ Múl iplos 59.436 (54,1%) 23.692!indi íduos 128.998.085€ Únicos 50.376!(45,9%) 107.814.365€ Sem1diabe es 191.522 (63,6%) Múl iplos 84.773!(44,3%) Únicos 106.749!(55,7%) Não1E i á eis 1.668.510!(84,7%)! Diabe es 288.755!(17,3%) Múl iplos 191.606!(66,4%) Únicos 97.149!(33,6%) Sem1Diabe es 1.379.755!(82,7%) Múl iplos 745.957!(54,1%) Únicos 633.798!(45,9%) Página| 39 5.2. Ca ac e ização e compa ação en e os in e namen os e i á eis com e sem diagnós ico de diabe es A análise desc i i a p esen e na Tabela 3 mos a que na globalidade dos in e namen os e i á eis os indi íduos do sexo eminino e os indi íduos pe encen es à aixa e á ia de idade igual ou supe io a 80 anos são os que assumem uma maio p e alência. O ipo de admissão é p edominan emen e u gen e. Rela i amen e ao ICC, o sco e mais p e alen e nos indi íduos com diabe es é o 2, enquan o nos indi íduos sem diabe es é o sco e 1 do ICC. Impo a ainda des aca que os in e namen os e i á eis com diabe es ap esen am consis en emen e sco es mais ele ados no ICC compa a i amen e aos in e namen os e i á eis sem diabe es. A pe cen agem de mo alidade in a- hospi ala é supe io em indi íduos sem diabe es. Independen emen e do s a us da diabe es, as condições e i á eis mais p edominan es são a pneumonia bac e iana, insu iciência ca díaca e in eção do a o u iná io. Nos in e namen os e i á eis com diabe es, es as condições são a p incipal causa de admissão em mais de 65% dos in e namen os. Apenas 24,6% dos in e namen os e i á eis com diabe es êm como causa de admissão complicações di e amen e elacionadas com a diabe es. Página| 40 Tabela 3. Análise desc i i a dos in e namen os po encialmen e e i á eis com e sem diagnós ico de diabe es In e namen os e i á eis Diabe es N (%) Sem Diabe es N (%) To al N (%) Nº To al 109812 (36,4%) 191522 (63,6%) 301334 (100%) Sexo Feminino 57576 (52,4%) 98378 (51,4%) 155954 (51,8%) Masculino 52236 (47,6%) 93144 (48,6%) 145380 (48,2%) Faixa e á ia 18-39 2346 (2,1%) 7815 (4,1%) 10161 (3,4%) 40-64 16949 (15,4%) 29708 (15,5%) 46657 (15,5%) 65-79 44063 (40,1%) 53262 (27,8%) 97325 (32,3%) ≥ 80 46454 (42,3%) 100737 (52,6%) 147191 (48,8%) Tipo de admissão P og amada 7244 (6,6%) 6381 (3,3%) 13625 (4,5%) U gen e 102293 (93,2%) 185105 (96,6%) 287398 (95,4%) Ou os 275 (0,3%) 36 (0,0%) 311 (0,1%) ICC 0 0 (0%) 42581 (22,2%) 42581 (14,1%) 1 17900 (16,3%) 61158 (31,9%) 79058 (26,2%) 2 28922 (26,3%) 41281 (21,6%) 70203 (23,3%) 3 22043 (20,1%) 23513 (12,3%) 45556 (15,1%) 4 16478 (15%) 12135 (6,3%) 28613 (9,5%) 5 12537 (11,4%) 4109 (2,1%) 16646 (5,5%) 6 6618 (6%) 3935 (1,9%) 10253 (3,4%) ≥7 5314 (4,8%) 3110 (1,6%) 8424 (2,8%) Mo alidade in a- hospi ala 29698 (27%) 57286 (29,9%) 86984 (28,9%) Condições E i á eis Pneumonia bac e iana 29206 (26,6%) 78894 (41,2%) 108100 (35,9%) Insu iciência ca díaca 25727 (23,4%) 40657 (21,1%) 66384 (22%) In eção do a o u iná io 17151 (15,6%) 36939 (19,3%) 54090 (18%) DPOC ou asma em adul os idosos 7585 (6,9%) 23512 (12,3%) 31097 (10,3%) Complicações de longo p azo da diabe es 14989 (13,6%) 0 (0%) 14989 (5%) Desid a ação 2916 (2,7%) 6765 (3,5%) 9681 (3,2%) Complicações de cu o p azo da diabe es 4614 (4,2%) 0 (0%) 4614 (1,5%) Ampu ação da ex emidade in e io em doen es com diabe es 4037 (3,7%) 0 (0%) 4037 (1,3%) Diabe es descon olada 3373 (3,1%) 0 (0%) 3373 (1,1%) Hipe ensão 1991 (1,8%) 3861 (2%) 5852 (1,9%) Asma em jo ens adul os 10 (0,0%) 894 (0,5%) 904 (0,3%) Página| 41 Tal como e idencia a abela 4, a di e ença da du ação de in e namen o, do cus o uni á io es imado do episódio e do cus o es imado po doen e, no o al do pe íodo em análise, en e in e namen os e i á eis com diagnós ico de diabe es e sem diagnós ico de diabe es é es a is icamen e signi ica i a (p<0,001). Obse a-se que a demo a média é supe io em in e namen os e i á eis com diabe es (10,8 ± 13) compa a i amen e àqueles sem diagnós ico de diabe es (9,6 ± 10). Também o cus o médio es imado po episódio é supe io em in e namen os e i á eis com diagnós ico de diabe es (2.157 ± 3.074), compa a i amen e a in e namen os sem diabe es (1.933 ± 2648). O cus o médio po doen e é igualmen e supe io pa a indi íduos com diabe es (3.279 ± 4.568) compa a i amen e àqueles sem diabe es (2.680 ± 3.677). Tabela 4. Compa ação da du ação de in e namen o, cus o uni á io es imado do episódio e cus o es imado po doen e en e in e namen os e i á eis com diagnós ico de diabe es e sem diagnós ico de diabe es In e namen os e i á eis Com diabe es Sem diabe es Du ação de in e namen o* Mediana 8 7 Média 10,82 9,59 Des io Pad ão 13,01 9,98 Ampli ude 0 - 700 0 - 785 Cus o uni á io es imado do episódio* Mediana 1749 1749 Média 2157 1933 Des io Pad ão 3074 2648 Ampli ude 423 – 133504 513 – 133504 Cus o es imado po doen e* Mediana 1938 1871 Média 3279 2680 Des io Pad ão 4568 3677 Ampli ude 423 - 140039 513 - 139807 *Aplicado es e Mann-Whi ney. Di e ença en e g upos es a is icamen e signi ica i a (p<0,001). Página| 48 Con o me se obse a na abela 9, a di e ença da du ação de in e namen o, do cus o uni á io es imado do episódio e cus o es imado po doen e, no o al do pe íodo em análise, en e in e namen os e i á eis múl iplos com e sem diagnós ico de diabe es é es a is icamen e signi ica i a (p<0,001). Obse a-se que a demo a média é supe io em in e namen os e i á eis múl iplos com diabe es (11,1 ± 12,4) compa a i amen e a in e namen os sem diagnós ico de diabe es (10 ± 9,3). Também o cus o médio es imado é supe io em in e namen os com diagnós ico de diabe es (2.170 ± 2.630) compa a i amen e àqueles sem diagnós ico de diabe es (1.931 ± 2.011). Tal como os doen es u ilizado es múl iplos com diabe es êm cus os médios (5.999 ± 5.525) supe io es aos doen es u ilizado es múl iplos sem diabe es (5.139 ± 4.397). Tabela 9. Compa ação da du ação de in e namen o, cus o uni á io es imado do episódio e cus o es imado po doen e en e in e namen os e i á eis múl iplos com diagnós ico de diabe es e sem diagnós ico de diabe es In e namen os e i á eis múl iplos Com diabe es Sem diabe es Du ação de in e namen o* Mediana 8 8 Média 11,10 10 Des io Pad ão 12,42 9,30 Ampli ude 0 - 700 0-266 Cus o uni á io es imado do episódio* Mediana 1871 1858 Média 2170 1931 Des io Pad ão 2630 2011 Ampli ude 423 – 133504 537 - 133504 Cus o es imado po doen e* Mediana 4641 4009 Média 5999 5139 Des io Pad ão 5525 4397 Ampli ude 846 – 140039 1073 - 139807 *Aplicado es e Mann-Whi ney. Di e ença en e g upos es a is icamen e signi ica i a (p<0,001). Página| 49 A abela 10 demons a que a di e ença da du ação de in e namen o, do cus o uni á io es imado do episódio e cus o es imado po doen e, no o al do pe íodo em análise, en e in e namen os e i á eis com diabe es, múl iplos e únicos, é es a is icamen e signi ica i a (p<0,001). Rela i amen e a episódios de in e namen o e i á eis com diabe es, obse a-se que a demo a média é supe io em in e namen os múl iplos (11,1 ± 12,4) compa a i amen e a in e namen os únicos (10,5 ± 13,7). Também o cus o médio es imado po in e namen o é supe io em in e namen os múl iplos (2.170 ± 2.630). O cus o es imado po doen e é, em média, 2,8 ezes supe io pa a doen es diabé icos u ilizado es múl iplos (5.999 ± 5.525) compa a i amen e a doen es diabé icos u ilizado es únicos (2.140 ± 3.525). Tabela 10. Compa ação da du ação de in e namen o, cus o uni á io es imado do episódio e cus o es imado po doen e en e in e namen os e i á eis com diabe es múl iplos e únicos In e namen os e i á eis com diabe es Múl iplos Únicos Du ação de in e namen o* Mediana 8 7 Média 11,10 10,49 Des io Pad ão 12,42 13,66 Ampli ude 0 - 700 0-537 Cus o uni á io es imado do episódio* Mediana 1871 1749 Média 2170 2140 Des io Pad ão 2630 3526 Ampli ude 423 – 133504 423 - 133504 Cus o es imado po doen e* Mediana 4641 1749 Média 5999 2140 Des io Pad ão 5525 3526 Ampli ude 846 – 140039 423 - 133504 *Aplicado es e Mann-Whi ney. Di e ença en e g upos es a is icamen e signi ica i a (p<0,001). Página| 50 5.5. Es ima i a do isco de in e namen o e i á el múl iplo pela p esença da diabe es A abela 11 exp essa o isco de in e namen o e i á el múl iplo pelas a iá eis sexo e aixa e á ia, que o am de inidas como a iá eis de ajus amen o. A abela 12 ilus a a associação en e os in e namen os e i á eis múl iplos e as a iá eis ICC, condições e i á eis e diabe es, a a és de odds a io não ajus ados e ajus ados po sexo e aixa e á ia. Obse a-se que a p obabilidade de oco ência de in e namen o e i á el múl iplo, endo po classe de e e ência ICC = 0, in ensi ica-se com o aumen o do sco e do ICC. Es a associação é supe io pa a o sco e 5 do ICC (AOR=4,79; IC95%=4,61–4,98). As condições e i á eis que mais se associam à p obabilidade de in e namen os múl iplos são a insu iciência ca díaca (AOR=1,58; IC95%=1,55–1,61), DPOC ou asma em adul os idosos (AOR=1,96; IC95%=1,91–2,01), complicações de longo p azo da diabe es (AOR=1,57; IC95%=1,51–1,62) e ampu ação da ex emidade in e io em doen es com diabe es (AOR=1,49; IC95%=1,39–1,59). De en e os episódios de in e namen o e i á el, a p esença de diabe es aumen a em 1,49 ezes (IC95%=1,47–1,51) a p obabilidade do in e namen o se classi icado como múl iplo. É assim possí el cons a a que a p esença de diabe es não só aumen a a p obabilidade de e um in e namen o e i á el (AOR=2,28; IC95%=2,26–2,30), mas ambém aumen a a p obabilidade do in e namen o e i á el se múl iplo (AOR=1,49; IC95%=1,47–1,51). A abela comple a, com os a o es de ajus amen o explici ados pelas a iá eis ICC, condições e i á eis e diabe es, encon a-se em anexo IV. Tabela 11. Reg essão logís ica pa a a associação en e in e namen os e i á eis múl iplos e as a iá eis sexo e aixa e á ia In e namen o e i á el múl iplo OR [IC 95%] Sexo eminino ( e e ência) Sexo masculino 1,000 1,117 (1,101 - 1,133) Faixa e á ia [18 – 39] ( e e ência) [40 – 64] [65 – 79] [≥80] 1,000 1,749 (1,668 – 1,835) 2,595 (2,480 – 2,717) 2,815 (2,691 – 2,945) Página| 51 Tabela 12. Reg essão logís ica pa a a associação en e in e namen os e i á eis múl iplos e as a iá eis ICC, condições e i á eis e diabe es, não ajus ada (OR) e ajus ada (AOR) po sexo e aixa e á ia *Es a is icamen e signi ica i o (p<0,01) ** Signi icância = 0,967 (p>0,05) In e namen os e i á eis múl iplos OR [IC 95%] AOR [IC 95%] Índice Como bilidade Cha lson* 0 ( e e ência) 1,000 1,000 1 2,023 (1,972 – 2,076) 1,927 (1,878 – 1,977) 2 2,741 (2,670 – 2,813) 2,554 (2,488 – 2,623) 3 3,358 (3,265 – 3,455) 3,071 (2,984 – 3,160) 4 4,141 (4,011 – 4,275) 3,788 (3,667 – 3,912) 5 5,227 (5,030 – 5,433) 4,795 (4,612 – 4,985) 6 3,918 (3,746 – 4,097) 3,672 (3,510 – 3,842) ≥7 3,119 (2,973 – 3,272) 2,937 (2,799 – 3,082) Condições E i á eis Pneumonia bac e iana* 0,623 (0,614 – 0,633) 0,591 (0,582 – 0,600) Insu iciência ca díaca* 1,661 (1,632 – 1,690) 1,583 (1,555 – 1,611) In eção do a o u iná io* 0,864 (0,848 – 0,880) 0,901 (0,884 – 0,918) DPOC ou asma em adul os idosos* 1,914 (1,868 – 1,960) 1,958 (1,910 – 2,006) Complicações de longo p azo da diabe es* 1,414 (1,368 – 1,461) 1,566 (1,514 – 1,620) Desid a ação* 0,632 (0,606 – 0,659) 0,606 (0,581 – 0,633) Complicações de cu o p azo da diabe es* 0,831 (0,784 – 0,882) 1,082 (1,019 – 1,150) Ampu ação da ex emidade in e io em doen es com diabe es* 1,495 (1,404 – 1,592) 1,490 (1,399 – 1,587) Diabe es descon olada* 0,552 (0,514 – 0,593) 0,621 (0,578 – 0,668) Hipe ensão* 0,603 (0,571 – 0,636) 0,624 (0,591 – 0,659) Asma em jo ens adul os** 0,400 (0,345 – 0,463) 0,997 (0,854 – 1,163) Diabe es* 1,486 (1,464 – 1,508) 1,492 (1,470 – 1,515) Página| 52 Sín ese dos p incipais esul ados • 15,3% do núme o o al da amos a o am episódios po ACSC, des es 36,4% inham diagnós ico de diabe es. 54,1% dos in e namen os po encialmen e e i á eis com diabe es o am múl iplos; • Indi íduos de aixa e á ia ≥ 80 anos são os que ap esen a am maio p e alência em odo o ipo de in e namen os, independen emen e do s a us de diabe es; • O ipo de admissão u gen e oi o mais p e alen e em qualque ipo de in e namen o e independen emen e do s a us de diabe es; • 22,2% dos episódios de in e namen o po ACSC com diabe es ap esen a am sco e de ICC igual ou supe io a 5. Es a pe cen agem é de 5,6% em episódios sem diabe es; • O sco e de 5 do ICC aumen a o isco de in e namen o e i á el em 7,32 ezes, compa a i amen e ao sco e de 0, após ajus amen o po sexo e aixa e á ia; • As condições e i á eis mais p e alen es em in e namen os e i á eis e e i á eis múl iplos, independen emen e do s a us da diabe es são: pneumonia bac e iana, insu iciência ca díaca e in eção do a o u iná io; • In e namen os e i á eis e e i á eis múl iplos com diagnós ico de diabe es ap esen a am demo a média, cus o uni á io es imado do episódio e cus o es imado po doen e supe io es, em compa ação com in e namen os sem diabe es; • O cus o es imado po doen e é, em média, 2,8 ezes supe io pa a doen es diabé icos u ilizado es múl iplos de in e namen os e i á eis (5999 ± 5525) compa a i amen e a doen es diabé icos u ilizado es únicos de in e namen os e i á eis (2140 ± 3525); • A p esença da diabe es aumen a 2,28 ezes o isco de in e namen o e i á el e 1,49 ezes o isco de in e namen o e i á el múl iplo, compa a i amen e à ausência do diagnós ico de diabe es, após ajus amen o po sexo e aixa e á ia. Página| 53 5.6. Análise de sensibilidade A abela 13 exp essa o isco de in e namen o e i á el múl iplo po pneumonia bac e iana, insu iciência ca díaca e in eção do a o u iná io em unção da p esença de diabe es. A análise, ajus ada pa a sexo e aixa e á ia, pe mi e e i ica que, apesa do isco de in e namen o e i á el múl iplo po diabe es eduzi esidualmen e quando se analisa apenas as ês condições e i á eis mais p e alen es, a endência de aumen o do isco de in e namen o e i á el múl iplo pela p esença da diabe es man ém-se (OR=1,40; IC95%=1,38–1,43). Tabela 13. Reg essão logís ica da análise de sensibilidade das 3 condições e i á eis mais p e alen es e não elacionadas com diabe es, não ajus ado (OR) e ajus ado (AOR) po sexo e aixa e á ia. *Es a is icamen e signi ica i o (p<0,01) In e namen os e i á eis múl iplos po pneumonia bac e iana, insu iciência ca díaca e in eção do a o u iná io OR [IC 95%] AOR [IC 95%] Diabe es* 1,446 (1,420 – 1,471) 1,401 (1,376 – 1,427) Sexo masculino -- 1,069 (1,051 - 1,087) Faixa e á ia 18 – 39 ( e e ência) 40 – 64 65 – 79 ≥80 -- -- -- -- -- 1,000 1,695 (1,587 – 1,811) 2,830 (2,658 – 3,014) 3,416 (3,211 – 3,634) Página| 54 6. DISCUSSÃO A discussão se á di idida em discussão de esul ados e discussão me odológica. Rela i amen e à discussão dos esul ados, p ocede -se-á ao con on o en e os esul ados ob idos e os exis en es na li e a u a e pos e io ap esen ação de possí eis causas que possam jus i ica os esul ados. A discussão me odológica incide sob e os p essupos os e opções me odológicas p esen es no abalho e o seu possí el impac o nos esul ados ob idos. 6.1. Discussão dos Resul ados Tan o quan o é do nosso conhecimen o es e é o p imei o es udo nacional a analisa a associação en e a diabe es e os in e namen os e i á eis múl iplos. Em sín ese os p incipais esul ados ob idos o am: • Exp essi a pe cen agem de in e namen os e i á eis e e i á eis múl iplos onde o diagnós ico de diabe es es á p esen e; • Maio pe cen agem de in e namen os e i á eis e e i á eis múl iplos com diagnós ico secundá io de diabe es, compa a i amen e a in e namen os com diagnós ico p incipal de diabe es; • Ac éscimo nos cus os dos doen es com diabe es; • Ac éscimo nos cus os dos doen es u ilizado es múl iplos com diabe es, compa a i amen e a u ilizado es únicos com diabe es; • Aumen o do isco de in e namen o e i á el e e i á el múl iplo pela p esença da diabe es. 6.1.1. F equência de u ilização Os esul ados ap esen ados e idenciam que mais de me ade dos in e namen os e i á eis com diabe es (54,1%), en e 2013 e 2015, e am múl iplos, o que co espondia a 59.436 episódios de in e namen o e a um impac o inancei o es imado de 128.998.085€, ge ado po 23.692 indi íduos. Apesa de ce ca de 32% dos doen es com diabe es e em sido in e nados po causas po encialmen e e i á eis mais de uma ez ao longo dos 3 anos de es udo (23.692 indi íduos de 74.068), es es são esponsá eis po 54% do o al dos cus os com in e namen os e i á eis po doen es diabé icos (128.998.085€ de 236.812.450€). Es es esul ados suge em, à pa ida, uma signi ica i a Página| 55 opo unidade de melho ia da ges ão da diabe es em con ex o de cuidados de ambula ó io com p incipal oco na edução de in e namen os múl iplos. O es udo de Kim e al. (2011), desen ol ido na Cali ó nia, E.U.A., iden i icou um esul ado semelhan e, em que 55,3% dos in e namen os po doen es idosos com diabe es e am múl iplos. Também Jiang e al. (2003), apesa de não analisa em in e namen os e i á eis, iden i ica am que 30% dos doen es diabé icos in e nados em 1999, em cinco es ados ame icanos, inham ido dois ou mais in e namen os, o que co espondia a ce ca de 55% do o al dos in e namen os. 6.1.2. Dados demog á icos Os esul ados e idencia am ainda que nos in e namen os com diabe es, que enham sido e i á eis, que e i á eis múl iplos, a aixa e á ia p edominan e oi a dos indi íduos com idade igual ou supe io a 80 anos, o que pode á se jus i icado pela ulne abilidade ac escida des e g upo de indi íduos, nomeadamen e, po ap esen a em, equen emen e, mul imo bilidade. Es e esul ado ai em linha com o es udo de Dan as e al. (2016) que e elou um aumen o nas axas de in e namen o po ACSC de 4,5%, na amos a o al, pa a 7,9% na população acima dos 65 anos. À semelhança do es udo de Kim e al. (2011), os nossos esul ados e ela am maio p e alência de in e namen os e i á eis e e i á eis múl iplos em indi íduos diabé icos do sexo eminino. No en an o, a associação en e a diabe es e os in e namen os e i á eis e in e namen os e i á eis múl iplos oi supe io em indi íduos do sexo masculino (AOR=1,054; IC95%=1,045 – 1,063) e (AOR=1,130; IC95%=1,114 – 1,147), espe i amen e, quando em análise simul ânea com a aixa e á ia. A associação en e o sexo masculino e in e namen os po ACSC já inha sido iden i icado nou os es udos, como é exemplo o de Dan as e al. (2016). Página| 56 6.1.3. Causas de in e namen o As p incipais condições e i á eis iden i icadas no nosso es udo, que em in e namen os e i á eis, que em in e namen os e i á eis múl iplos, com diabe es, o am a pneumonia bac e iana, 26,6% e 23%, espe i amen e, a insu iciência ca díaca 23,4% e 27,7%, e a in eção u iná ia 15,6% e 15,5%. Es es esul ados são compa á eis, po ém in e io es aos ob idos po Kim e al. (2011), nos quais a pneumonia bac e iana co espondia a 25,6% do o al de in e namen os e i á eis em adul os idosos com diabe es, a insu iciência ca díaca co espondia a 43,3% e as in eções do a o u iná io a 12,3%. Es a di e ença pode de e -se ao ac o do es udo de Kim analisa apenas 8 condições e i á eis e o nosso es udo conside a 11 condições, o que pode le a a uma dis ibuição dis in a das pe cen agens. Realça-se o ac o da pneumonia bac e iana, a insu iciência ca díaca e as in eções do a o u iná io se em condições de saúde dis in as da diabe es e se assumi em, no p esen e es udo, como a p incipal causa de admissão em mais de 65% dos in e namen os e i á eis e e i á eis múl iplos com diabe es, sendo que apenas 24,6% e 23% dos in e namen os e i á eis e e i á eis múl iplos com diabe es, espe i amen e, i e am como causa de admissão complicações di e amen e elacionadas com a diabe es. Também Gillani e al. (2015) iden i ica am que apenas 14% dos doen es diabé icos eadmi idos du an e um ano ci il i e am como causa p incipal uma condição di e amen e elacionada com a diabe es. Es e ac o já inha sido e e ido an e io men e pela Ame ican Diabe es Associa ion (2013) ao a i ma que uma impo an e pe cen agem da u ilização de ecu sos de saúde a ibuída à diabe es, nomeadamen e, in e namen os e idas à u gência, e a de ida a condições de saúde que não são complicações c ónicas in insecamen e elacionadas com a diabe es. Rela i amen e ao índice de como bilidade de Cha lson, os episódios com diabe es ap esen a am, endencialmen e, maio es sco es e, po an o, maio isco de mo alidade a 1 ano, independen emen e de se in e namen o e i á el ou e i á el múl iplo. Es e esul ado pode de e -se ao ac o da diabe es su gi equen emen e associada a como bilidades e ambém de se a p óp ia diabe es Página| 57 uma condição que az pa e da lis a des e índice, o que a ibui, logo à pa ida, um sco e ao doen e diabé ico. O es udo de Kim e al. (2011), que analisou a ca ga de doença a a és da con agem de doenças c ónicas po cada sis ema do co po humano, iden i icou que mais de 60% dos doen es idosos com diabe es inham 4 ou mais como bilidades. 6.1.4. Consumo de ecu sos No que conce ne ao consumo de ecu sos, os esul ados mos a am ainda um aumen o da demo a média e do cus o médio es imado em in e namen os e i á eis e e i á eis múl iplos com diabe es. Es e esul ado ai ao encon o da li e a u a que con i ma que a diabe es con ibui pa a maio empo de pe manência hospi ala , independen emen e da causa de admissão (ADA, 2013), o que consequen emen e az aumen a p opo cionalmen e o cus o médio do in e namen o. A ADA (2013) iden i icou ainda que pessoas diagnos icadas com diabe es êm, em média, despesas médicas 2,3 ezes supe io es, compa a i amen e a pessoas não diagnos icadas com diabe es. Especi icamen e nos doen es com diabe es, obse ou-se que os que êm in e namen os e i á eis múl iplos êm uma demo a média ligei amen e supe io aos doen es com in e namen os e i á eis únicos (11,10 dias s. 10,49 dias). Como espe ado, os cus os médios, de odo o pe íodo analisado, dos doen es diabé icos com in e namen os e i á eis múl iplos o am quase ês ezes supe io es aos que i e am in e namen os e i á eis únicos (5.999€ s. 2.140€). Es es esul ados já inham sido iden i icados no es udo de Jiang e al. (2003), que compa ou cus os en e doen es diabé icos com in e namen os simples e doen es diabé icos com in e namen os múl iplos. 6.1.5. Risco de in e namen o e i á el e e i á el múl iplo Ao analisa a p obabilidade de in e namen o e i á el, iden i icámos que os doen es com diabe es êm 2,28 ezes maio p obabilidade de se admi idos po uma ACSC compa a i amen e a doen es sem diabe es. Também a nossa ques ão de in es igação oi con i mada pelos esul ados ob idos, dado que oi possí el iden i ica que doen es diabé icos admi idos po Página| 64 locais, em unção das suas necessidades (WHO, 2013), a in eg ação de se iços de saúde é a ualmen e, conside ada uma es a égica e e i a pa a melho a a qualidade dos cuidados e eduzi os cus os com a saúde em doen es c ónicos (Hube e al. 2016). A ecen e me a- e isão de Ma ínez-González e al. (2014), suge e e ei os posi i os de p og amas de in eg ação de cuidados, pa a doen es c ónicos, em di e sos esul ados, designadamen e, na edução de admissões e eadmissões hospi ala es, edução da mo alidade, melho ia da adesão a di e izes de a amen o e melho ia da qualidade de ida. Também o es udo de Hube e al. (2016) e elou que o en ol imen o num p og ama de in eg ação de cuidados eduz signi ica i amen e o isco de in e namen os u u os, elacionados com a mesma doença, en e doen es com diabe es. Ou o dos esul ados des e es udo oi que os cuidados in eg ados eduzem os cus os com cuidados de saúde a é 10%, p incipalmen e nos doen es com diabe es (Hube e al., 2016). Nes a pe spe i a, Guillani e al. (2015) en a izam que a diabe es, enquan o doença c ónica complexa, associada a mul imo bilidade, exige uma abo dagem mul idisciplina , cujas in e enções de em es a inco po adas num sis ema in eg ado de p es ação de cuidados. É nes e sen ido que Po e (2010) de ende as unidades de p á ica in eg ada que sejam esponsá eis po odos os cuidados a uma condição médica especí ica e suas complicações, nes e caso, a diabe es. Ainda elacionado com a in eg ação de cuidados, McKinsey&Company (2015), iden i ica am qua o elemen os essenciais pa a o sucesso de p og amas nes e âmbi o: o empode amen o e educação dos doen es, coo denação de cuidados, equipas de saúde mul idisciplina es e planos de saúde pe sonalizados. Po exemplo, em Po ugal, o P og ama Nacional pa a a Diabe es exis e desde a década de se en a e é um dos mais an igos p og amas nacionais de saúde pública. As es a égias des e p og ama assen am numa abo dagem e ical ao ní el da p e enção p imá ia, secundá ia e e ciá ia da diabe es (Despacho no 13277/2016). Con udo, es e p og ama não oca numa abo dagem mul idisciplina que é conside ada undamen al pa a a ges ão in eg ada da doença. Página| 65 Rela i amen e à ges ão de caso, es a em indo a se equen emen e mencionada como uma es a égia pa a a edução de ein e namen os (Ellswo h, 2015), sendo conside ada uma in e enção pa a pessoas com ele ado isco de u ilização excessi a de cuidados de saúde (No is e al., 2002). O ges o de caso, ao se esponsá el pela coo denação dos cuidados (No is e al., 2002) e acompanhamen o do doen e a a és do seu con inuum, nomeadamen e, no que espei a à acili ação da comunicação en e doen e, amília e equipa de saúde, em o po encial de eduzi a agmen ação dos cuidados e melho a a sua qualidade (Ellswo h, 2015). Assim, endo po base a li e a u a exis en e que sus en a os con ibu os da ges ão de caso pa a a edução dos ein e namen os, conside a-se que es a pode ia se uma es a égia a conside a , cujo cus o-bene ício e ia de se a aliado. Apesa das ecomendações suge idas, nenhuma das in e enções mencionadas oi analisada no p esen e es udo, pelo que se ecomenda o desen ol imen o de es udos u u os no sen ido de in es iga o impac o des as es a égias na edução de in e namen os e i á eis e e i á eis múl iplos, po doen es diabé icos, no con ex o po uguês. 7.2. P odução Di e sos deba es se êm dedicado à emá ica da mudança do oco do sis ema de saúde do olume de se iços p es ados pa a a c iação de alo pa a os doen es. Con udo, a ansição p á ica des e pa adigma em-se mos ado aga osa (Po e e al., 2016). A ualmen e o sis ema inancia pelo olume e não pelos esul ados ob idos (Po e ; Lee, 2016). De aco do com Po e e Lee (2015), o p incipal obje i o das o ganizações de saúde de e se melho a o alo pa a os doen es, a a és da melho ia dos esul ados em saúde pa a cada doen e, ao longo do ciclo de cuidados. Is o é, eo ganiza o sis ema de saúde de o ma a que os doen es es ejam e e i amen e no cen o do sis ema, pois só assim se á possí el p omo e a sua saúde e p es a cuidados com qualidade que sa is açam as suas necessidades. Página| 66 A a és do p esen e es udo, em que a unidade de análise não oi apenas o episódio de in e namen o, mas ambém o doen e, oi possí el cons a a que os u ilizado es múl iplos são uma ealidade do sis ema de saúde po uguês. Foi ao olha pa a o doen e, e não somen e pa a o olume, que oi possí el chega a es a conclusão. Nes e âmbi o e no sen ido de eduzi as axas de ein e namen o, Guillani e al. (2015) suge em que os doen es de al o isco pa a in e namen os múl iplos sejam iden i icados, o seu isco de po encial eadmissão seja es a i icado e seja implemen ada uma in e enção especí ica, com pos e io a aliação do seu desempenho a a és de écnicas como audi o ias, ela ó ios de inciden es e análise de e en os c í icos. Po e e Lee (2016) conside am que es a mudança de pa adigma pode á le a a melho ia da qualidade, edução de cus os e maio sa is ação dos doen es e p o issionais de saúde. 7.3. A aliação desempenho e inanciamen o A al e ação de pa adigma do sis ema de saúde cen ado no olume pa a um sis ema de saúde cen ado no doen e, nas suas necessidades e p e e ências e á, ine i a elmen e, implicações na o ma como é medida e a aliada a pe o mance das o ganizações e sis ema de saúde. A ualmen e, as eadmissões a 30 dias e os in e namen os e i á eis es ão es abelecidos, no nosso país, como indicado es de desempenho das o ganizações de saúde. Con udo, es a abo dagem oca nos in e namen os de uma o ma mui o ampla o que ap esen a limi ações (Po e ; Lee, 2016). Segundo Po e (2010) um simples indicado não pe mi e exp essa os esul ados do cuidado p es ado, pelo que conside a necessá ia a de inição de um conjun o de indicado es pa a cada condição de saúde especí ica, com consequen e, medição, a aliação e compa ação de esul ados en e di e en es o ganizações de saúde. Po e (2010) conside a ainda que o alo c iado pa a o doen e de e se medido de o ma in eg ada, incluindo odos os se iços e in e enções que es ejam Página| 67 en ol idos no cuidado ao doen e, ao longo do con inuum de cuidados, o que signi ica, ambém, a inclusão do cuidado às condições de saúde associadas à pa ologia p incipal. Dando o exemplo da diabe es o au o e e e que a medição dos esul ados da p es ação de cuidados a es a pa ologia, de e inclui a medição dos esul ados aos cuidados p es ados pa a condições como a hipe ensão, doença enal, e inopa ia e doença ascula . Associadas à a aliação do desempenho, su gem as ques ões elacionadas com os modelos de inanciamen o. Nes e âmbi o, o pay- o -pe o mance ou pagamen o pelo desempenho (P4P), iden i ica-se como um mé odo de pagamen o po incen i os aos p es ado es de cuidados de saúde em unção dos esul ados ob idos e a sua qualidade (Lee e al., 2012), endo em is a a melho ia da e iciência e qualidade dos cuidados de saúde. Es e ipo de pagamen o em sido ado ado em di e sos países do mundo, incluindo Po ugal, e designadamen e no Reino Unido a a és do p og ama Quali y and Ou come F amewo k (Pe elman e al., 2016; Lee, 2012), cujo um dos obje i os e a, p ecisamen e, a edução dos in e namen os hospi ala es desnecessá ios (Pu dy e al., 2009). Alguns es udos êm-se deb uçado sob e a análise des e modelo de inanciamen o e a sua adequação aos seus obje i os de melho ia da e iciência e qualidade. Po exemplo, o es udo desen ol ido po Lee e al. (2010), no âmbi o do impac o do P4P num p og ama de diabe es em Taiwan, pe mi iu conclui que os doen es ab angidos pelo p og ama de P4P egis a am menos in e namen os, compa a i amen e aos indi íduos que não es a am ab angidos pelo p og ama. Ou o exemplo é o es udo desen ol ido po Chen e al. (2010), que consis iu na a aliação do impac o do P4P na qualidade dos cuidados e na edução das axas de in e namen o en e pessoas com diabe es numa o ganização de saúde do Ha ai. Os esul ados do es udo pe mi i am conclui que os doen es acompanhados po médicos inse idos nesse p og ama de pagamen o inham maio p obabilidade de e em melho es cuidados de saúde e meno p obabilidade de se em in e nados. Ainda no âmbi o in e nacional, des aca-se o es udo de Ha ison e al. (2014), desen ol ido no Reino Unido, ela i amen e ao impac o do pagamen o pelo Página| 68 desempenho nos CSP ela i amen e às ACSC. Es e es udo demons ou um impac o posi i o do pagamen o pelo desempenho na edução das axas de admissões u gen es po ACSC, egis ando uma edução des as admissões em 8% no ano de 2010/2011. Rela i amen e ao con ex o po uguês, um dos esul ados do abalho de Pe elman e al. (2016) apon a pa a uma maio p opo ção de diabé icos e hipe ensos con olados em USF compa a i amen e a UCSP, o que suge e, segundo os au o es, um impac o posi i o do P4P na p e enção secundá ia (Pe elman, 2015; WHO, 2016). Apesa das conclusões dos es udos enunciados, au o es como Pe elman e al. (2016), essal am que os ganhos conseguidos a a és des e modelo de inanciamen o são modes os e limi ados no empo. Conside a-se, assim, pe inen e a análise, em es udos u u os, da associação en e o P4P e os in e namen os po ACSC, em pa icula po doen es com diabe es, no con ex o po uguês. Página| 69 8. CONCLUSÕES Os nossos esul ados o necem insigh s ace ca da ges ão de cuidados de saúde, em pa icula num con ex o de c escen e complexidade, não só pelo aumen o da p e alência de indi íduos com múl iplas doenças c ónicas e como bilidades, mas ambém pelo impe a i o de con enção de cus os no que conce ne à á ea da saúde. O p imei o aspe o a des aca des e es udo iden i ica-se com o ac o de incidi em in e namen os e i á eis múl iplos. A oco ência de in e namen os po encialmen e e i á eis, que inham o po encial de se em p e enidos a a és de cuidados de ambula ó io, ale am, à pa ida, pa a alguma ine iciência do sis ema, mas a eco ência des es in e namen os, possi elmen e, sinaliza p oblemas sis emá icos na espos a às necessidades dos indi íduos. P oblemas es es que esul am em ele ados cus os pa a os doen es e sis emas de saúde e que inham o po encial de se em p e enidos. O es udo da mul iplicidade dos in e namen os e i á eis é ainda mui o incipien e, pelo que o ac o do p esen e es udo analisa es e ipo de in e namen os ap esen a-se como um con ibu o impo an e pa a en iquece o seu deba e endo em is a o delineamen o de in e enções que pe mi am a sua mi igação. Um ou o aspe o que es e es udo pe mi iu ealça é a signi ica i a associação en e a diabe es, uma doença c ónica e complexa, e a oco ência de in e namen os e i á eis e e i á eis múl iplos, o que des aca o po encial de melho ia na ges ão de doenças c ónicas, a a és de cuidados de saúde de ambula ó io de qualidade e que sa is açam as e dadei as necessidades em saúde da população, is o é, uma ges ão baseada na c iação de alo pa a odos os indi íduos e sis ema de saúde en ol idos no p ocesso. Não obs an e os con ibu os da p esen e disse ação, conside amos que in es igação u u a é imp escindí el não só pa a melho comp eende es e enómeno e a sua elação com ou as doenças, mas ambém pa a de ini e implemen a es a égias e icazes na ges ão de doenças c ónicas e na ges ão o ganizacional do sis ema de saúde endo em is a a edução des es in e namen os po encialmen e e i á eis e a sua mul iplicidade. Página| 70 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • ADA – Diagnosis and classi ica ion o diabe es melli us. Diabe es Ca e. 37:1 (2014) S81-S90. • ADA – Economic cos s o diabe es in he U.S. Diabe es Ca e. 36:4 (2013) 1033-1046. • AHRQ – Guide o p e en ion quali y indica o s: hospi al admission o ambula o y ca e sensi i e condi ions. Rock ille, MD: Agency o Heal hca e Resea ch and Quali y, 2001. • AHRQ – P e en ion quali y indica o s echnical speci ica ions: e sion 6.0. Rock ille, MD: Agency o Heal hca e Resea ch and Quali y, 2016. • AHRQ – Re inemen o he HCUP quali y indica o s. 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Fluxog ama da seleção dos a igos Os a igos selecionados o am analisados, compa a i amen e à localização do es udo, pe íodo da amos a, amos a, me odologia u lizada e p incipais esul ados. Es a in o mação encon a-se sin e izada na abela abaixo. Exce o o es udo de Gillani e al. (2015), que oi desen ol ido no Reino Unido, odos os es udos o am desen ol idos nos EUA, incidindo en e o ano de 2005 e 2012. No es udo de Kim e al. (2011) um in e namen o múl iplo oi conside ado como mais do que um in e namen o, du an e um ano ci il. Já no es udo de Kim e al. (2010) oi conside ada a 1º eadmissão a é 3 meses após o in e namen o índice, e no es udo de Gillani e al. (2015) o am conside ados in e namen os a pa i da 3ª admissão não planeada, du an e o pe íodo de um ano. O es udo de Benjamin e al. (2015), oi o único a incidi a sua análise nos in e namen os múl iplos pela mesma condição ou diagnós ico de al a, ambém du an e um ano. O es udo de Benjamin e al. (2015), que ez uma análise compa a i a en e in e namen os po indi íduos diabé icos e não diabé icos, con i mou um aumen o das axas de in e namen os múl iplos em indi íduos diabé icos. Apesa dos es udos oca em di e en es aspe os, Benjamin e al. (2015), Kim e al. (2010) e Kim e al. (2011) iden i ica am uma associação en e a insu iciência ca díaca conges i a e o aumen o do núme o de in e namen os múl iplos Página| 81 e i á eis. A insu iciência ca díaca conges i a já inha sido iden i icada no es udo de Nie eld e al. (2003) como uma condição impo an e que azia aumen a a p obabilidade de in e namen o e i á el em indi íduos com diabe es ipo II. Um ou o aspe o iden i icado, explici amen e, po Gillani e al. (2015) e Kim e al. (2011), como po enciado de in e namen os múl iplos em doen es com diabe es é a p esença de múl iplas como bilidades. Es e esul ado não é su p eenden e conside ando que ce ca de 96% dos doen es com diabe es II êm pelo menos ou a doença c ónica (Nie eld, e al., 2003). Página| 82 Tabela 14. Resumo dos es udos deco en es da e isão ap o undada da li e a u a Es udo Localização Amos a empo al Amos a Me odologia P incipais esul ados “The Impac o Repea Hospi aliza ions on Hospi aliza ion Ra es o Selec ed Condi ions Among Adul s Wi h and Wi hou Diabe es, 12 US S a es, 2011” (Benjamin e al., 2015) EUA (12 Es ados) Ano de 2011 (12 meses) 10.384.306 al as hospi ala es (doen es com idade ≥ 18 anos). • Análise e ospe i a de dados adminis a i os • In e namen o epe ido de inido como mais de 1 in e namen o do mesmo doen e pela mesma condição ou diagnós ico de al a, du an e um ano Ø Pa a cada es ado, e de uma o ma ge al, o aumen o das axas causado po in e namen os epe idos oi supe io pa a doen es com diabe es; Ø Pa a insu iciência ca díaca e doença ca dio ascula , o aumen o das axas de ido a in e namen os epe idos oi ap oximadamen e 10% supe io pa a doen es com diabe es, compa a i amen e a doen es sem diabe es; Ø In e namen os de ido a hipo e hipe glicémia ize am aumen a as axas de in e namen os quando in e namen os epe idos o am incluídos; Ø Independen emen e da causa de in e namen o, as axas o am conside a elmen e supe io es pa a doen es com diabe es. Página| 83 Es udo Localização Amos a empo al Amos a Me odologia P incipais esul ados “Non elec i e e- admissions o an acu e hospi al in people wi h diabe es: Causes and he po en ial o a oidance. The WICKED P ojec ” (Gillani e al, 2015) Reino Unido Ano de 2012 (12 meses) 98 doen es diabé icos com ≥3 eadmissões não planeadas • Análise e ospe i a de dados; • In e namen o epe ido de inido como 3 ou mais admissões não planeadas du an e o pe íodo de um ano. Ø Condições que con ibuí am pa a a admissão: p esença de como bilidade (≥2 em 57, ≥4 em 24 doen es); cuidados palia i os (9); dis ú bios de saúde men al (3); dependência (30); aca adesão e apêu ica (6); Ø Dos 98 doen es, 14 o am admi idos po complicações in insecamen e elacionadas com a diabe es: hipoglicémia (5), hipe glicémia (6), ce oacidose diabé ica (2), e úlce a do pé in e ada (1). Des as, a maio ia (10) oi conside ada e i á el; Ø De 97 admissões jus i icadas, 19 o am conside adas po encialmen e e i á eis; Ø Pessoas com diabe es que i e am múl iplas eadmissões no mesmo ano inham mul imo bilidade. Página| 84 Es udo Localização Amos a empo al Amos a Me odologia P incipais esul ados “Po en ially P e en able Hospi aliza ions Among Olde Adul s Wi h Diabe es” (Kim e al., 2011) EUA (Cali ó nia) 2005-2006 (2 anos) 555.538 in e namen os de 361.858 doen es diagnos icados com diabe es (idade ≥65 anos). • Análise e ospe i a de dados de al a hospi ala ; • De inição dos in e namen os po encialmen e p e enidas pelos PQI, AHRQ; • In e namen os múl iplos de inidos como mais de um in e namen o, pelo mesmo doen e, du an e um ano; • Unidade de análise: in e namen os Ø Em 96,7% dos in e namen os, a diabe es su giu como diagnós ico secundá io; Ø 58,1% dos in e namen os o am de indi íduos caucasianos; 54,4% do sexo eminino; 88,7% cobe os pelo segu o Medica e; 93,4% esidiam em á eas u banas; Ø 74,6% dos in e namen os oco e am a a és da u gência; Ø 55,3% dos in e namen os o am in e namen os múl iplos; Ø 20,2% dos in e namen os e am po encialmen e e i á eis e assumi am um cus o de mais de 1.1 mil milhões de dóla es; Ø 43,3% dos in e namen os e i á eis o am po insu iciência ca díaca e 25,6% po pneumonia bac e iana; Ø O isco de in e namen o e i á el é supe io em doen es com múl iplos in e namen os du an e um ano; Ø O isco de in e namen o e i á el po ACSC c ónicas é consis en emen e supe io em doen es com múl iplas como bilidades c ónicas; Ø Se mais elho e do sexo eminino é um a o de isco pa a in e namen os e i á eis; Ø In e namen os de pessoas que i em em á eas u ais e em bai os de baixa enda êm maio p obabilidade de se em e i á eis. Página| 85 Es udo Localização Amos a empo al Amos a Me odologia P incipais esul ados “Scheduled and Unscheduled Hospi al Readmissions among Diabe es Pa ien s” (Kim e al, 2010) EUA (Cali ó nia) Ab il a Se emb o 2006 (5 meses) 124.967 doen es com 50 ou mais anos de idade com diabe es como diagnós ico p incipal ou secundá io • Análise e ospe i a de dados de al a hospi ala ; • Análise de eadmissões a é 3 meses após o in e namen o índice. Apenas oi con abilizada a p imei a eadmissão de cada doen e. • Lis a u ilizada pa a iden i icação de in e namen os epe idos po encialmen e e i á eis: PQI AHRQ Ø 26,3% dos doen es o am eadmi idos nos 3 meses seguin es. Des es, 87,2% o am eadmissões não planeadas Ø 19% das eadmissões não planeadas e am po encialmen e e i á eis (com base na de inição dos PQI da AHRQ). Ø Insu iciência ca díaca, pneumonia bac e iana e in eções do a o u iná io o am as ACSC mais equen es; Ø O isco de e uma eadmissão não planeada aumen a consis en emen e com o núme o de doenças c ónicas. Ø Doen es com 7 ou mais doenças c ónicas êm quase 3x mais p obabilidade de e em uma eadmissão não planeada, compa a i amen e a doen es apenas com diagnós ico de diabe es Página| 86 Anexo II. Ca ac e ização da amos a Tabela 15. Es a ís ica desc i i a da amos a (N=1.969.844) Va iá eis N Indi íduos N Episódios % Episódios N To al 1.220.363 1.969.844 100% Sexo Masculino 580.149 972.697 49,4% Feminino 640.214 997.147 50,6% Faixa e á ia 18-39 164.986 218.143 11,1% 40-64 425.320 645.715 32,8% 65-79 363.225 621.200 31,5% ≥ 80 266.832 484.786 24,6% Tipo de Admissão P og amada 426.318 667.184 33,9% U gen e 755.926 1.253.762 63,6% SIGIC 37.923 48.656 2,5% Ou os 196 242 0,01% Índice Como bilidade de Cha lson 0 620.439 853.589 43,3% 1 245.017 385.797 19,6% 2 166.081 309.483 15,7% 3 83.086 167.564 8,5% 4 39.576 90.017 4,6% 5 17.182 45.490 2,3% 6 28.835 67.619 3,4% ≥ 7 20.147 50.285 2,6% Mo alidade in a-hospi ala 139.028 302.785 15,4% Diagnós ico de diabe es 210.957 398.567 20,2% In e namen os e i á eis 148.592 301.334 15,3% Página| 87 Va iá eis N Indi íduos N Episódios % Episódios Condições E i á eis Complicações de cu o p azo da diabe es 2.782 4.614 0,2% Complicações de longo p azo da diabe es 7.297 14.989 0,8% DPOC ou Asma em adul os idosos 14.534 31.097 1,6% Hipe ensão 3.448 5.852 0,3% Insu iciência Ca díaca 29.569 66.384 3,4% Desid a ação 5.014 9.681 0,5% Pneumonia bac e iana 58.192 108.100 5,5% In eção do a o u iná io 24.153 54.090 2,7% Diabe es descon olada 2.160 3.373 0,2% Asma em jo ens adul os 699 904 0,0% Ampu ação da ex emidade in e io em doen es com diabe es 1.417 4.037 0,2% In e namen os múl iplos 404.090 1.153.571 58,6% In e namen os e i á eis múl iplos 37.297 144.209 47,9% Página| 88 Anexo III. Risco de in e namen o e i á el pelas a iá eis ICC e diabe es Tabela 16. Reg essão logís ica pa a a associação en e in e namen os e i á eis e as a iá eis ICC e diabe es, não ajus ada (OR) e ajus ada (AOR) In e namen os e i á eis OR [IC 95%] AOR [IC 95%] Índice Como bilidade Cha lson* 0 ( e e ência) 1,000 1,000 1 4,909 (4,848 – 4,971) 3,762 (3,714 – 3,811) 2 5,588 (5,517 – 5,660) 4,208 (4,152 – 4,265) 3 7,112 (7,009 – 7,216) 4,891 (4,817 – 4,966) 4 8,875 (8,725 – 9,028) 5,898 (5,794 – 6,004) 5 10,992 (10,759 – 11,230) 7,321 (7,160 – 7,486) 6 3,404 (3,326 – 3,484) 2,882 (2,814 – 2,951) ≥7 3,833 (3,737 – 3,931) 3,082 (3,003 – 3,163) Sexo Masculino -- 0,950 (0,942 – 0,958) Faixa e á ia [18 - 39] ( e e ência) [40 - 64] [65 – 79] [≥ 80] -- -- -- -- -- 1,000 1,044 (1,021 – 1,068) 1,909 (1,868 – 1,952) 4,086 (3,998 – 4,176) Diabe es* 2,740 (2,717 – 2,763) 2,281 (2,261 – 2,301) Sexo Masculino -- 1,054 (1,045 – 1,063) Faixa e á ia [18 - 39] ( e e ência) [40 - 64] [65 – 79] [≥ 80] -- -- -- -- -- 1,000 1,401 (1,370 – 1,432) 2,932 (2,870 – 2,995) 7,333 (7,181 – 7,489) *Es a is icamen e signi ica i o (p<0,01) Página| 89 Anexo IV. Risco de in e namen o e i á el múl iplo pelas a iá eis ICC, condições e i á eis e diabe es Tabela 17. Reg essão logís ica pa a a associação en e in e namen os e i á eis múl iplos e as a iá eis ICC, condições e i á eis e diabe es, não ajus ada (OR) e ajus ada (AOR) In e namen os e i á eis múl iplos OR [IC 95%] AOR [IC 95%] Índice Como bilidade Cha lson* 0 ( e e ência) 1,000 1,000 1 2,023 (1,972 – 2,076) 1,927 (1,878 – 1,977) 2 2,741 (2,670 – 2,813) 2,554 (2,488 – 2,623) 3 3,358 (3,265 – 3,455) 3,071 (2,984 – 3,160) 4 4,141 (4,011 – 4,275) 3,788 (3,667 – 3,912) 5 5,227 (5,030 – 5,433) 4,795 (4,612 – 4,985) 6 3,918 (3,746 – 4,097) 3,672 (3,510 – 3,842) ≥7 3,119 (2,973 – 3,272) 2,937 (2,799 – 3,082) Sexo masculino -- 1,061 (1,045 – 1,076) Faixa e á ia [18 – 39] ( e e ência) [40 – 64] [65 – 79] [≥80] -- -- -- -- -- 1,000 1,333 (1,270 – 1,400) 1,727 (1,647 – 1,810) 1,921 (1,834 – 2,012) Condições E i á eis Pneumonia bac e iana* 0,623 (0,614 – 0,633) 0,591 (0,582 – 0,600) Sexo masculino -- 1,169 (1,152 – 1,187) Faixa e á ia [18 – 39] ( e e ência) [40 – 64] [65 – 79] [≥80] -- -- -- -- -- 1,000 1,761 (1,678 – 1,847) 2,643 (2,524 – 2,767) 3,024 (2,890 – 3,164) Insu iciência ca díaca* 1,661 (1,632 – 1,690) 1,583 (1,555 – 1,611) Sexo masculino -- 1,136 (1,119 – 1,153) Faixa e á ia [18 – 39] ( e e ência) [40 – 64] [65 – 79] [≥80] -- -- -- -- -- 1,000 1,660 (1,582 – 1,741) 2,362 (2,257 – 2,473) 2,568 (2,455 – 2,687)