Controlo de infeções associadas aos cuidados de saúde: intervenções e estratégias para apoiar a mudança de comportamento

Universidade Nova de Lisboa Instituto de Higiene e Medicina Tropical Controlo de Infeções associadas aos cuidados de saúde: Intervenções e Estratégias para apoiar a mudança de comportamento DISSERTAÇÃO PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE SAÚDE PÚBLICA E DESENVOLVIMENTO (JULHO, 2017) Daniela Patrício Universidade Nova de Lisboa Instituto de Higiene e Medicina Tropical Controlo de Infeções associadas aos cuidados de saúde: Intervenções e Estratégias para apoiar a mudança de comportamento Autor: Daniela Patrício Títulos do Candidato: Mestre em Ciências Farmacêuticas Orientado r: Professor Doutor Luís Velez Lapão Coorientador: Doutora Alexandra Simões Dissertação apresentada para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Saúde Pública e Desenvolvimento IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde i DEDICATÓRIA Ao meu tio, Que perdeu mais uma batalha desta guerra. IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde ii IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde iii AGRADECIMENTOS ‘Para ser grande, sê inteiro’ - Fernando Pessoa Durante a realização desta tese contei com a colaboração de várias pessoas sem as quais o resultado final não teria sido alcançado, pelo que, é a eles que endereço o mais profundo agradecimento. Em primeiro lugar, um enorme obrigado ao Professor Doutor Luís Lapão e à Professora Alexandra Simões, por toda a orientação durante a realização desta tese, por todo o apoio e pela disponibilidade total que sempre demonstraram. Um agradecimento sincero a todos os profissionais do Hospital Distrital da Figueira da Foz, em particular, nas pessoas da Dra. Helena Santos, representante do GCLPPCIRA, e da Dra. Margarida Queirós, farmacêutica e membro integrante do GCLPPCIRA, pela disponibilidade e pelo interesse manifestado em colaborar com este trabalho. Por fim, contudo não menos importante, um grande obrigado a todos aqueles que me apoiaram, não só neste trabalho mas em todos os momentos fora dele. Um obrigado especial à Cristiana e ao Diogo, por acreditarem sempre e não me deixarem desistir. IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde iv IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde v RESUMO Introdução: As Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde e as resistências bacterianas são atualmente das causas de morte mais significativas em todo o mundo. Ainda que vários esforços tenham vindo a ser desenvolvidos para travar este problema, as estratégias implementadas neste sentido não têm alcançado melhorias significativas. Objetivos: Este trabalho tem como objetivo principal acompanhar o design e a implementação, no Hospital Distrital da Figueira da Foz, de um sistema de informação, denominado HAITool, cujo objetivo é contribuir para a diminuição das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde e das resistências bacterianas aos antibióticos. Material e Métodos: A identificação e caracterização do problema, que serviram de base à construção do sistema de informação adaptado ao contexto do hospital, fezse com base no levantamento de atividades realizadas no hospital no âmbito da infeção e em entrevistas realizadas aos representantes do Grupo Coordenador Local do PPCIRA, médicos e farmacêuticos da instituição. Resultados: o Sistema de informação desenvolvido, o HAITool, constitui uma ferramenta moldável, desenvolvido de acordo com o modelo de investigação Design Science Research Methodology, que permite a monitorização do consumo de antibióticos, apoia e suporta a decisão médica e é munido de um módulo de alertas que ajuda os profissionais de saúde no processo de prescrição de antibióticos. É totalmente adaptável ao contexto individual em que se pretende que seja implementado, neste caso, a Unidade de Internamento de Curta Duração do Hospital Distrital da Figueira da Foz, permitindo uma abordagem específica e eficaz do problema. Conclusão: A implementação de um sistema de informação envolve uma mudança geral de comportamento dos profissionais de saúde pelo que será um processo complexo e moroso. As principais barreiras encontradas na implementação do projeto passam pela falta de motivação dos profissionais de saúde e falta de compromisso do hospital para com a resolução do problema. Cumulativamente, a escassez de recursos humanos revelou-se crucial na falta de disponibilidade dos médicos para a participação no projeto e falta de apoio informático para a operacionalização do HAITool. Palavras-chave: Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde, Bactérias Resistentes aos Antibióticos, Sistemas de Informação em Saúde, Prescrição de Antibióticos IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde xii Página Figura 12. Arquitetura de funcionamento do HAITool. 33 Figura 13. Caracterização da área de influência do Hospital Distrital da Figueira da Foz. 34 Figura 14. Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde identificadas no Hospital Distrital da Figueira da Foz, durante o ano de 2015. 35 Figura 15. Resultados de auditoria interna à prescrição antibiótica realizada no Hospital Distrital da Figueira da Foz. 39 Figura 16. Arquitetura de funcionamento do HAITool. 45 Figura 17. Visualizações da ‘timeline’ do doente. 46 Figura 18a. Visualizações do perfil de bactérias resistentes aos antibióticos do HAITool em gráfico circular. 48 Figura 18b. Visualizações do perfil de bactérias resistentes aos antibióticos do HAITool em tabela. 48 Figura 19. Fluxograma de atuação do HAITool face às necessidades do Hospital Distrital da Figueira da Foz. 49 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde xiii ÍNDICE DE QUADROS Quadro 1. Comparação da prevalência de infeção hospitalar em Portugal e na União Europeia nos anos de 2011-2012 Página 6 Quadro 2. Prevalência de infeção hospitalar e consumo de antibióticos 6 em Portugal e na União Europeia nos anos de 2011-2012 Quadro 3. Estrutura dos questionários medicos 30 Quadro 4. Estrutura do questionário orientador da entrevista à farmacêutica responsável pela validação da prescrição. 30 Quadro 5. Perfil de resistência dos microrganismos sinalizados pela Direção Geral de Saúde identificados no Hospital Distrital da Figueira da Foz no ano de 2015. 37 Quadro 6. Duração de Terapêutica Antimicrobiana das prescrições efetuadas durante o ano de 2015 no Hospital Distrital da Figueira da Foz. 38 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde xiv IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde xv ABREVIATURAS ACES - Agrupamento de Centros de Saúde ARS - Administração Regional de Saúde ASP - Antimicrobial Stewardship Program CCIComissão de Controlo de Infeção CDC - Centers for Disease Control and Prevention CPBCI - campanha de precauções básicas de controlo de infeção DGS - Direção Geral de Saúde DSRM - Design Science Research Methodology ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control ETL - Extract Transform Load GCL-PPCIRA - Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistência aos Antimicrobianos GCR-PPCIRA - Grupo de Coordenação Regional do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistência aos Antimicrobianos GHAF - Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia HAITool – Healthcare Associated Infection Tool HDFF - Hospital Distrital da Figueira da Foz, Entidade Pública Empresarial IACS - Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde ICS - Infeções da Corrente Sanguínea IHMT - Instituto de Higiene e Medicina Tropical ILC - Infeções do Local Cirúrgico IR - Infeções Respiratórias ITU - Infeções do Trato Urinário MRSA - Methicillin-resistant Staphylococcus aureus OMS - Organização Mundial de Saúde PAPA - Programa de Apoio à Prescrição Antibiótica SNS - Serviço Nacional de Saúde TSA - Teste de Sensibilidade aos Antibióticos UCC - unidades de cuidados continuados IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde xvi IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde – Revisão da Literatura 1 I. REVISÃO DA LITERATURA 1. Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde “o ideal seria que as pessoas não adoecessem; adoecendo, que fossem tratadas sem necessidade de hospitalização; hospitalizadas, que tivessem alta o mais rápido possível, pois, como reconhecem os especialistas, o hospital é um local insalubre por vocação” (Carlos Gentile de Mello) 1.1. Definição A Infeção Associada aos Cuidados de Saúde (IACS), vulgarmente denominada infeção hospitalar ou nosocomial, é uma infeção, localizada ou sistémica, diagnosticada num doente que tenha sido admitido num estabelecimento de saúde, por um motivo alheio a essa mesma infeção. Surge como resultado da exposição a um agente infecioso, ou à sua toxina, durante a execução de procedimentos médicos ou prestação de cuidados de saúde e poderá ser definida, por determinados autores, como uma reação adversa à intervenção médica a que o utente terá sido sujeito. (DGS, 2007; INSA, 2002; WHO 2002) Embora para este trabalho nos interessem particularmente as Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde prestados no contexto hospitalar, importa referir que, por definição, serão consideradas IACS não só as infeções contraídas no hospital, mas em qualquer instituição onde sejam prestados cuidados de saúde. (Lecour, 2010) Para que possa ser considerada uma IACS, a infeção não poderá estar presente, nem em incubação, aquando do internamento do doente na unidade de cuidados de saúde, e terá de ser desencadeada até 48 horas após a sua admissão. Situações em que a infeção seja diagnosticada posteriormente à alta do doente poderão ser consideradas IACS caso o período de incubação da infeção sugira que o contágio tenha ocorrido durante o tempo de permanência na unidade de cuidados de saúde. Incluem-se ainda nesta definição as infeções ocupacionais que afetam os profissionais prestadores de cuidados de saúde. (INSA, 2002; Martins, 2001; Tierney et al, 2006) IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde – Revisão da Literatura 2 Por sua vez, não podem ser consideradas IACS as infeções decorrentes de complicações ou extensão de infeções já existentes no momento da admissão na unidade de saúde. Também as infeções em recém-nascidos, que tenham sido adquiridas através da placenta (herpes, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus ou sífilis) e sejam evidenciadas até um máximo de 48 horas após o parto e situações óbvias de reativação de infeções latentes (herpes, sífilis ou tuberculose) não poderão ser consideradas IACS. (DGS, 2009) Uma Infeção Associada aos Cuidados de Saúde é identificada e caracterizada mediante critérios específicos, do foro clínico e biológico, universalmente aceites, estabelecidos pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), e que permitem uma monitorização apertada e a vigilância epidemiológica das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde. (CDC, 2017; INSA, 2002) 1.2. Contexto histórico As Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde estão longe de ser um problema recente, aliás, podemos assumir que a infeção hospitalar será tão antiga quanto a origem dos hospitais. Embora os registos históricos sejam escassos, acredita-se que já na era medieval, por um lado devido às constantes epidemias que assolavam as comunidades e por outro graças às precárias, ou mesmo inexistentes, condições de higiene em que se prestavam cuidados de saúde, a incidência de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde registava índices elevados e seria, certamente, uma das causas de morte mais representativas nas populações. (Couto, 2009) As atenções dos profissionais de saúde só recaem concretamente sobre a questão da infeção hospitalar em meados do século XIX, em Inglaterra, quando pela primeira vez se recorre ao isolamento de doentes já diagnosticados com patologias sinalizadas, como a varicela, com o objetivo de controlar a propagação da doença. (Couto, 2009) Considerado o pai da luta contra a infeção hospitalar, o médico húngaro Ignaz Semmelweiss alerta pela primeira vez, em 1847, a comunidade científica para a necessidade da lavagem das mãos. Semmelweis sugere, enfrentando o desacordo de outros médicos, que se implemente a lavagem de mãos, com uma solução clorada, antes de entrar na enfermaria como procedimento de segurança obrigatório. A implementação IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde – Revisão da Literatura 3 deste procedimento vem contribuir para uma diminuição significativa das taxas de infeção e mortalidade. Surgiu, assim, documentada a primeira ocorrência de uma infeção associada aos cuidados de saúde, a par de uma medida de intervenção que vem promover a sua prevenção. (Best, 2004; Carraro, 2004; Fontana, 2006; (Lecour, 2010) Em Abril de 1873, Pasteur lança o mote que suscita o interesse pela esterilização por via do calor enquanto forma de prevenção de infeção e a importância das condições de assepsia no contexto cirúrgico. A partir de então constroem-se os primeiros pilares do controlo de infeção hospitalar, privilegiando a segurança da prática clínica como forma de prevenção da ocorrência de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde. No século XX, o CDC publica “Isolation Tecniques for use in Hospital” (CDC, 1983), um conjunto de técnicas de isolamento que deverá ser usado em todos os hospitais e seria posteriormente alvo de múltiplas revisões ao longo dos anos, acompanhando a evolução das evidências científicas. Na última atualização significativa, em 2007, pretende-se clarificar as orientações para o controlo e prevenção de infeção, aplicáveis a todas as instituições integradas no sistema de saúde, contrariamente às orientações anteriores dirigidas essencialmente aos serviços hospitalares. Esta atualização vem reforçar a importância das medidas básicas no âmbito da prevenção de transmissão de infeção durante a prestação de cuidados em qualquer instituição de saúde. (CDC, 2007) 1.3. Fatores que promovem a ocorrência de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde Um hospital é, por si só, um local onde se encontram presentes as mais diversas situações e quadros de saúde, gerando diversas fontes de exposição a microrganismos por parte dos doentes, portadores de distintos padrões de imunidade e, consequentemente, níveis dispares de suscetibilidade à infeção. (WHO, 2002) Além de o próprio ambiente hospitalar promover a ocorrência de infeção, existem outros fatores relevantes para o desenlace do quadro infecioso, tais como (Lecour, 2010): - a mobilidade dos profissionais prestadores de cuidados de saúde nas instalações do hospital; IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde – Revisão da Literatura 4 - falta de cuidados de higiene e segurança; - o uso abusivo de terapêutica antibiótica, promovendo a emergência de espécies bacterianas resistentes aos antibióticos. Para que um plano de controlo de infeção seja eficaz terá necessariamente de ser capaz de quebrar um ou mais elos da cadeia de infeção, impedindo o seu progresso. Assim, são quatro os grandes eixos passíveis de constituir um alvo de atuação das estratégias de controlo de infeção: o próprio agente infecioso, a suscetibilidade do hospedeiro, o ambiente envolvente e as bactérias resistentes aos antibióticos. (Filetoth, 2003; Lito, 2010; WHO, 2002) 1.4. Epidemiologia das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde Taxas de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde são frequentemente utilizadas como indicadores de qualidade de um serviço de prestação de cuidados de saúde, pois poderão ser resultado da baixa qualidade dos cuidados prestados e/ou cumprimento inadequado das práticas de higiene e segurança. (WHO, 2002) A Organização Mundial de Saúde, ciente da importância que as IACS assumem nas taxas de mortalidade/morbilidade e nos custos acrescidos que acarretam para os sistemas de saúde, tem abordado com frequência as questões relativas ao controlo e prevenção de infeção. De uma forma geral, a prevalência de IACS é mais elevada nas Unidades de Cuidados Intensivos, em serviços de cirurgia e ortopedia. (WHO, 2002) Segundo a OMS, por cada quatro doentes internados numa unidade de cuidados intensivos, um tem um risco acrescido de vir a desenvolver uma IACS, sendo que este valor poderá ser até duas vezes maior quando se refere a países de baixa renda. (WHO, 2002) Refletindo sobre os critérios de diagnóstico de IACS, podemos assumir que estas infeções se distribuem por cerca de 50 potenciais locais de infeção. Dados publicados pelo ECDC, relativos aos anos de 2011 e 2012, revelam que as IACS mais comuns são as infeções das vias respiratórias (26%), seguidas das infeções do trato urinário (21%) e infeções do local cirúrgico (16%). (ECDC, 2013) IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde – Revisão da Literatura 5 Figura 1. Caracterização das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde nos hospitais europeus. De todos os utentes admitidos num hospital europeu, 6% desenvolvem pelo menos uma IACS (Figura 1). Das IACS identificadas, 23% estavam presentes no momento da admissão, ou seja, são complicações associadas a cuidados de saúde prestados anteriormente que terão obrigado a reinternamento do doente, e 54% das infeções foram adquiridas durante o internamento em causa. Das IACS que já estão presentes no doente aquando da admissão, isto é, as infeções que obrigaram ao reinternamento do doente, as mais comuns são as infeções do local cirúrgico (33%), seguidas das infeções das vias respiratórias (16%) e das vias urinárias (12%). (ECDC, 2013) Portugal destaca-se pela negativa da União Europeia no contexto das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde. Apuraram-se nos anos de 2011-2012, de acordo com o relatório anual da Direção Geral de Saúde PORTUGAL - Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números - 2015, taxas de prevalência de IACS em Portugal superiores à média europeia em 4,4% (Quadro 1). (DGS, 2016) IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde – Revisão da Literatura 12 3. Antimicrobial Stewardship Programs (ASP) 3.1. Definição Uma vez demonstrada a importância e a dimensão problemática das bactérias resistentes aos antibióticos, e a par do abrandamento da taxa de introdução de novos fármacos no mercado, torna-se imperativa a adoção de estratégias que permitam garantir a eficácia dos fármacos que existem atualmente, promovendo a sua utilização racional. É neste sentido que surgem os Antimicrobial Stewardship Programs (ASP): programas focados na promoção do uso adequado de antibióticos com o intuito de assegurar melhores resultados clínicos no tratamento de infeções, diminuir o risco de ocorrência de reações adversas e promover relações custo-benefício mais eficientes (Davey et al, 2013; Malani et al, 2012). Em última análise, e resultando da aplicação de várias estratégias, os ASP promovem a redução e estabilização dos níveis de resistências das bactérias (Davey et al, 2013; Malani et al, 2012). De uma forma geral, quando falamos de ASP, vulgarmente referenciados como políticas de antibióticos, programas de monitorização de antibióticos ou programas de controlo de antibióticos, falamos de um programa abrangente que visa adaptar e redirecionar a utilização de antibióticos numa determinada instituição de saúde, com recurso a uma ou várias estratégias combinadas de forma sinérgica, devidamente delineadas e fundamentadas mediante um contexto específico de implementação programática (MacDougall et al, 2005). Atualmente, a redução do uso total ou seccionado de antibióticos, o aumento do uso racional destes fármacos e a melhoria contínua dos perfis de suscetibilidade dos microrganismos isolados nas instituições de saúde são continuamente referenciados como objectivos-chave nos programas de administração de instituições de saúde (MacDougall et al, 2005). Assim, importa olhar para os ASP como uma ferramenta também capaz de promover uma gestão melhorada das despesas. (Davey et al, 2013; MacDougall et al, 2005) Um ASP específico, delineado e implementado com base nas características do local, nas suas necessidades e nos recursos disponíveis, é uma medida de gestão efetiva e autossustentável. Além de limitarem o uso inadequado de antibióticos, estes programas promovem também a otimização da seleção farmacológica, na sua tipologia, IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde – Revisão da Literatura 13 dose, via de administração e duração terapêutica, maximizando, desta forma, a eficácia terapêutica e reduzindo o risco de ocorrência de efeitos colaterais e, naturalmente, os custos que lhes estão associados. (Davey et al, 2013) Do ponto de vista económico, os antibióticos são os responsáveis por cerca de 30% das despesas da farmácia hospitalar com medicamentos. Estudos realizados sobre o impacto destes programas demonstraram uma diminuição no consumo de antibióticos na ordem dos 20-35%, o que corresponderia a uma poupança anual de 185,000 – 850,000€. (Doron et al, 2011; Timothy, 2007) Embora seja já amplamente reconhecida a dimensão e as consequências das resistências para a saúde, nem todos os países têm ainda um plano de resposta ao problema. (WHO, 2015) Contudo, existem já publicadas orientações para a implementação de Antimicrobial Stewardship Programs nos Estados Unidos da América (CDC, 2014; Fridkin et al, 2014) e na Europa (ARHAI, 2015; Lower et al, 2013). 3.2. Elementos chave para a implementação de um Antimicrobial Stewardship Program Existem pilares fundamentais à implementação de um Antimicrobial Stewardship Program que podem comprometer o seu sucesso: 3.2.1. Compromisso da administração do hospital Só é possível implementar adequadamente um ASP com o apoio e colaboração da administração do hospital e inclusão do programa nos objetivos e metas de qualidade e segurança da instituição: -apoio administrativo na disponibilização de recursos materiais e infraestruturas necessárias à implementação e monitorização do programa; -apoio administrativo na gestão de recursos humanos necessários ao sucesso do programa, garantindo que lhes é delegada a responsabilidade e autoridade que lhes serão naturalmente necessárias para a correta implementação e monitorização das estratégias acordadas. IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde – Revisão da Literatura 14 3.2.2. Equipa multidisciplinar É necessária uma equipa multidisciplinar que inclua especialistas na área da infeção e envolva elementos afetos às comissões de farmácia e terapêutica e de controlo de infeção num ambiente de estreita colaboração e comunicação: -um líder responsável pelos resultados do programa; -um especialista do medicamento, farmacêutico, responsável por melhorar a utilização de antibióticos; A implementação de um ASP só é possível com o compromisso e envolvimento de vários profissionais, de áreas distintas, focados no mesmo método e nos mesmos objetivos. Ainda assim, e para que o sucesso das medidas delineadas seja alcançado, este deve ser sempre um processo moldável, adaptado às necessidades e ao contexto de cada instituição também no que aos recursos humanos diz respeito. (Doron et al, 2011) Genericamente, considera-se essencial que a equipa inclua: Médicos prescritores, elementos representantes do Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistência aos Antimicrobianos (GCL-PPCIRA), representantes da área de Qualidade e Gestão, Microbiologistas, Informáticos, Farmacêuticos e Enfermeiros, capazes de trabalhar em conjunto e priorizando a segurança e o bem-estar do doente. (Figura 4) (Dellit et al, 2007; Doron et al, 2011) Figura 4. Equipa multidisciplinar de um Programa de Gestão de Utilização de Antibióticos num hospital. IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde – Revisão da Literatura 15 GCL-PPCIRA: A presença e o contributo do Grupo de Coordenação Local – PPCIRA, cuja função e enquadramento já abordámos anteriormente, é essencial para o sucesso do programa. Destacamos particularmente o seu papel no que à auditoria de processos diz respeito, na análise contínua de dados e sua comunicação aos eventuais interessados, e na supervisão e monitorização da implementação do projeto no sentido da avaliação do cumprimento dos procedimentos estabelecidos. (CDC, 2014; MacDougall et al, 2005) MICROBIOLOGISTAS: São responsáveis pelo isolamento e identificação dos microrganismos a partir dos produtos biológicos. Cabe também à microbiologia avaliar os perfis de suscetibilidade de cada microrganismo identificado aos antibióticos existentes no hospital, fornecendo aos médicos prescritores informação crucial para uma seleção terapêutica eficaz e segura. Deverão realizar-se análises periódicas sobre os dados obtidos pelo laboratório e comunicar-se os resultados aos restantes intervenientes da equipa do Antimicrobial Stewardship Program. (CDC, 2014; MacDougall et al, 2005; Simões et al, 2016) GESTÃO DE QUALIDADE: O grupo de gestão de qualidade da instituição tem um papel importante na garantia de qualidade e cumprimento dos procedimentos, assegurando a qualidade dos cuidados de saúde prestados e a segurança dos doentes ao promover a utilização racional dos antibióticos. (CDC, 2014) SISTEMAS DE INFORMAÇÃO: Profissionais especializados em sistemas de informação possibilitam a integração dos protocolos do stewardship no normal funcionamento da instituição. Facilitam, por exemplo, o acesso rápido a guidelines, implementação de sistemas de suporte da decisão clínica, ou a recolha e comunicação de dados relativos ao consumo de antibióticos. (CDC, 2014) Sistemas de informação que promovam a monitorização constante do consumo de antibióticos e das bactérias resistentes a antibióticos, capazes de fornecer suporte, com base em evidência científica, à decisão clínica são ferramentas importantes facilitadores destas funções. (ASHP, 2010) As principais vantagens da utilização de sistemas de informação em saúde (Dellit et al, 2007): - melhoria das atividades de monitorização; IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde – Revisão da Literatura 16 - legibilidade das anotações clínicas e prescrições médicas, contribuindo naturalmente para a diminuição dos erros de medicação e duplicações de terapêutica; - pesquisa de informação mais rápida e eficaz, facilitando a decisão médica com base em guidelines clínicas; - documentação e arquivo de informação mais eficiente; - recolha , consulta e partilha de informação em tempo útil melhorada. A utilização de tecnologias de informação contribui para uma melhor implementação das estratégias e procedimentos e tem também um papel diferencial na disponibilização de dados pertinentes do doente com impacto potencial na decisão médica (Pestotnik, 2005; Chaudhry et al, 2006). MÉDICOS: Aos médicos cabe naturalmente a responsabilidade da escolha da terapêutica a utilizar no tratamento de cada doente, tendo em consideração as evidências científicas disponíveis e o aconselhamento técnico que lhe seja prestado pelos restantes elementos da equipa. A terapêutica escolhida será o resultado de uma avaliação multidisciplinar, baseada em conhecimentos e guidelines devidamente fundamentadas, focada no máximo bem-estar e segurança do doente e na minimização do impacto ecológico decorrente dessa terapêutica. (CDC, 2014; MacDougall et al, 2005) ENFEMEIROS: São responsabilidades da equipa de enfermagem assegurar a realização das culturas, antes do início da terapêutica antimicrobiana, em cumprimento das normas estabelecidas e assegurar a administração correta da terapêutica ao doente segundo as orientações prescritas pelo médico. (CDC, 2014) FARMACÊUTICOS: As primeiras versões operacionais de Antimicrobial Stewardship Programs foram criadas como medidas de controlo de custos e ficaram ao cargo da farmácia as responsabilidades de gestão dos mesmos, uma vez que, graças ao seu posicionamento no processo de prescrição de medicamentos e ao conhecimento que possuem sobre o formulário hospitalar de medicamentos, os farmacêuticos são muitas vezes os órgãos efetores das medidas estabelecidas nestes programas. Pelas suas competências científicas e pela sua proximidade ao circuito do medicamento no hospital, o farmacêutico poderá assumir um papel preponderante no aconselhamento técnico IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde – Revisão da Literatura 17 e ajuste posológico na terapêutica com antibióticos. (CDC, 2014; MacDougall et al, 2005) As responsabilidades dos farmacêuticos no âmbito dos Antibiotic Stewardship Programs e da prevenção e controlo da infeção podem dividir-se em três eixos principais: distribuição das preparações farmacêuticas; aconselhamento farmacêutico; ajuste posológico. (ASHP, 2010) 3.2.3. Intervenções para melhorar o uso de antibióticos Para que o programa seja bem sucedido, devem ser implementadas medidas pragmáticas e exequíveis adaptadas ao sistema nacional de saúde em que se inserem. A definição do plano estratégico deverá envolver a participação ativa dos profissionais de saúde da própria instituição, com vista à identificação clara das reais necessidades do quotidiano e à construção da melhor solução possível. Qualquer intervenção deverá ser antecedida de uma análise detalhada da situação do hospital, sempre que possível quantitativa, identificando e caracterizando os seus problemas e definindo os objetivos que orientarão o projeto (Simões et al, 2015). Assim, conseguimos uma abordagem focada e adaptada à realidade do hospital. Um diagrama de objetivos que seja capaz de estratificar as prioridades e delinear o modo se pretende atingir os objetivos poderá ser uma ferramenta muito útil (Simões et al, 2015). O primeiro passo para alcançar estes objetivos é racionalizar a prescrição e a utilização de antibióticos, garantindo que estes são prescritos e administrados com base na evidência científica. ‘Start smart then focus’, documento publicado pelo Department of Health Advisory Committee on Antimicrobial Resistance and Healthcare Associated Infection, descreve um conjunto de orientações para a implementação de Antimicrobial Stewardship Programs e sugere um algoritmo de prescrição (Figura 5) que constitui uma boa aproximação do que se pretende de uma boa política de utilização de antibióticos (ARHAI, 2015): IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde – Revisão da Literatura 18 Figura 5. Algoritmo terapêutico Start Smart – Then Focus. Para conseguir moderar a prescrição e o consumo de antibióticos de forma efetiva, existem diversas estratégias que podem ser adotadas e interferem em diferentes momentos do processo de prescrição (Figura 6). Destas, distinguem-se cinco principais formas de atuação: IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde – Revisão da Literatura 19 Figura 6. Intervenções no processo de prescrição de antibióticos. - Educação e guidelines: a educação é uma ferramenta-chave e a mais utilizada quando se pretende conseguir alterações de comportamento ao nível da prescrição farmacológica. Enquanto forma de atuação isolada, desprovida de intervenção ativa e personalizada, poderá ser facilmente banalizada. Para que seja eficaz deverá resultar da convergência de mais do que uma estratégia em prol de um objetivo comum, tais como comunicação em conferências, ações de formação e elaboração e divulgação de guidelines. A elaboração de guidelines clínicas é essencial pois permite coordenar múltiplos esforços e focalizar o modo de atuação dos vários profissionais de saúde. É importante que as guidelines, ainda que baseadas em orientações e tendências de âmbito nacional, sejam pertinentes e adequadas à realidade da instituição, tanto a nível de necessidades como de recursos disponíveis. (Dellit et al, 2007; Doron et al, 2011; Zingg et al, 2014) Atividades formativas devem ser delineadas por equipas multidisciplinares e implementadas por profissionais especializados, focados no problema real em que se inserem, e serão mais eficazes quando envolvam workshops, casos clínicos ou simulações. (Zingg et al, 2014) IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde – Revisão da Literatura 20 - Antibiotic Cycling: é uma estratégia que visa a remoção e substituição previamente delineada de antibióticos específicos num determinado intervalo de tempo e de espaço. A teoria baseia-se no pressuposto de que removendo determinadas classes farmacológicas de forma consistente se conseguirá prevenir ou inverter o processo de desenvolvimento de estirpes bacterianas resistentes. Pode ser encarado como um esforço para garantir a heterogeneidade controlada do uso de antibióticos, na tentativa de minimizar as pressões de seleção natural que se exerce no desenvolvimento bacteriano com a utilização destes fármacos. (Dellit et al, 2007; Doron et al, 2011) - Formulários e restrição à prescrição: o formulário hospitalar de medicamentos, específico de cada hospital, condiciona, logo à partida, as possibilidades de prescrição farmacológica, dado que medicamentos não constantes neste formulário necessitarão de autorizações excecionais para ser adquiridos e administrados. Da mesma forma, poderão ser implementados formulários de justificação clínica para a prescrição de determinados antibióticos. A introdução de um novo passo, ainda que sobretudo burocrático, para requerer autorização ou justificar a prescrição de um fármaco específico pode ser suficiente para que se verifique a redução do seu consumo. (MacDougall et al, 2005) Ainda que estes sistemas possam ser menos objetivos e menos rígidos, no que respeita à autorização ou não da prescrição de fármacos de justificação obrigatória, esta estratégia acaba por ser acompanhada de uma componente educativa importante ao obrigar todos os envolvidos no processo de prescrição e cedência do medicamento a avaliar a adequabilidade do mesmo. (Dellit et al, 2007) - Apoio informático: a utilização de tecnologias de informação contribui para uma melhor implementação das estratégias de vigilância e monitorização de antibióticos e bactérias resistentes, incorporando dados microbiológicos específicos, para cada cultura e para cada utente, de forma a facilitar o fluxo de informação e a tomada de decisões. (Dellit et al, 2007) - Revisão e feedback: auditorias externas à prescrição de antibióticos, seguidos de comunicação de resultados e feedback aos prescritores, têm sido identificados como mecanismos eficazes na melhoria e direcionamento do uso deste tipo de fármacos. Cada IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde – Revisão da Literatura 21 momento de auditoria deverá constituir uma oportunidade de promoção do uso racional dos antibióticos e também um momento educativo para todos os profissionais de saúde envolvidos. (Dellit et al, 2007; ARHAI, 2015) 3.2.4. Monitorização Um sistema de monitorização do programa capaz de avaliar o nível de implementação do mesmo e identificar novas necessidades e processos passíveis de posterior intervenção é essencial. Importa monitorizar a prescrição de antibióticos e a evolução dos padrões de resistência para que seja viável quantificar atempadamente o impacto das medidas adotadas e direcionar o plano estratégico de atuação. 3.2.5. Comunicação Comunicar, de forma clara e sintética, os resultados que vão sendo alcançados com o projeto, é importante para manter a equipa coesa e focada nos objetivos. Devem elaborar-se comunicações periódicas, de forma a abranger todos os profissionais do hospital, para que se sintam parte integrante tanto do problema como da solução e se mantenham empenhados na implementação das intervenções. (CDC, 2014; Dellit et al, 2007; Sanchez et al, 2016) 28 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Objetivos e Relevância do Estudo 2. Objetivos e Relevância Do Estudo A relevância deste estudo encontra-se na proposta de uma inovação, por meio da adoção de novas tecnologias e combinação de fontes de informação, que seja capaz de melhorar as bases de fundamentação das decisões terapêuticas relativas ao tratamento de infeções bacterianas de forma rápida e simples, possibilitando alcançar melhorias na qualidade e segurança dos cuidados de saúde prestados no Hospital Distrital da Figueira da Foz (HDFF). Os objetivos que este trabalho pretende cumprir são os seguintes: Geral: - Acompanhar o design e a implementação de um sistema de informação capaz de suportar a decisão dos profissionais de saúde no sentido de melhorar a prevenção e tratamento de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde e bactérias resistentes a antibióticos. Específicos: -Identificar e avaliar os processos existentes de gestão de IACS no HDFF. -Recolher e registar a informação sobre IACS e resistências antimicrobianas a fim de evidenciar fragilidades no regime de utilização de antibióticos do hospital. -Acompanhar e avaliar a adaptação e implementação do HAITool no HDFF. Em última análise, pretende-se estudar a implementação um conjunto de ferramentas e estratégias com o objetivo de travar a emergência e transmissão de bactérias resistentes a antibióticos. 29 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Material e Métodos 3. Material e Métodos No desenvolvimento deste trabalho utilizou-se a metodologia de investigação Design Science Research Methodology (DSRM), um método que assenta em 6 fases essenciais da investigação: identificação do problema, definição de objetivos, design e desenvolvimento da solução, demonstração, avaliação e comunicação (Figura 11). (Peffers et al, 2007) Este método é orientado para a construção de soluções, a partir do problema, que sejam capazes de transformar os quadros iniciais que suscitaram a investigação, criando condições para a obtenção de resultados mais favoráveis. Este trabalho contempla apenas as fases de identificação do problema, definição de objetivos e a parte inicial do design da solução com vista à sua implementação. Figura 11. Processo colaborativo de design e implementação do sistema de informação HAITool. IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Material e Métodos 30 - Identificação do problema A caracterização do problema só foi possível através da estreita colaboração estabelecida com os próprios profissionais de saúde do Hospital Distrital da Figueira da Foz, por intermédio do GCL-PPCIRA. Inicialmente procedeu-se ao levantamento das atividades de controlo e prevenção da infeção a decorrer no hospital, e dos resultados já alcançados, e das principais necessidades detetadas. Avaliou-se também a epidemiologia das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde no Hospital Distrital da Figueira da Foz e o perfil bactérias resistentes aos antibióticos da instituição, através dos dados dos isolados bacterianos não duplicados identificados e caracterizados pelo laboratório de microbiologia em doentes admitidos nos serviços de internamento entre 1 de janeiro e 31 de dezembro de 2015. Numa fase posterior realizaram-se várias reuniões de trabalho e entrevistaram-se os representantes do GCL-PPCIRA para identificar as necessidades e/ou dificuldades sentidas no quotidiano da prescrição farmacológica de antibióticos e discutir estratégias de atuação. Solicitou-se a colaboração dos médicos dos serviços de medicina e da Unidade de Internamento de Curta Duração via e-mail. Distribuíram-se questionários (ver Anexo 1) a alguns médicos do HDFF, durante o mês de abril, no sentido de apurar com maior clareza as necessidades sentidas por estes profissionais de saúde. Os questionários têm uma parte inicial de identificação do profissional de saúde (idade, género, habilitação académica, número de anos que trabalha na instituição). O questionário propriamente dito é composto por dois grupos de perguntas de escolha múltipla, o primeiro (Parte B) sobre questões gerais relativas à utilização de antibióticos e o segundo (Parte C) com questões práticas relacionadas com a terapia antimicrobiana. Por fim contém um grupo de perguntas de escolha múltipla e de resposta rápida que visam apurar quais os fatores que influenciam a decisão médica na terapêutica antimicrobiana e evidenciar possíveis alvos de ação. (Quadro 3) IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Material e Métodos 31 Quadro 3. Estrutura dos questionários médicos. PARTE A Identificação (género, idade, habilitações académicas) PARTE B Questões gerais - utilização racional de antibióticos (conhecimento relativo a recomendações clínicas, questões de carácter comportamental relativamente à prescrição, importância e consciencialização da dimensão do problema das resistências) PARTE C Questões práticas - terapêutica antimicrobiana (questões relativas à indicação terapêutica para a utilização de antibióticos e conhecimento das consequências da sua utilização) PARTE D Estratégias de optimização da terapêutica (identificação de barreiras e dificuldades na prescrição e avaliação da pertinência e adequabilidade da solução) Por falta de disponibilidade dos mesmos não foi possível obter os resultados pretendidos com os questionários pelo que se realizaram-se entrevistas, orientadas com base nestes questionários, a 5 médicos a médicos do hospital (ver Anexo 2). Entrevistou-se também a farmacêutica responsável pela validação da prescrição eletrónica, por meio de um questionário aberto (Quadro 4), por forma a compreender o processo de validação da prescrição de antibióticos. O questionário era composto por: Quadro 4. Estrutura do questionário orientador da entrevista à farmacêutica responsável pela validação da prescrição. TIPOS DE QUESTÕES OBJETIVO Questões Gerais Questões relacionadas com a utilização racional de antibióticos (Perguntas fechadas em Escala de Likert) avaliar o nível de consciência da dimensão do problema Questões Práticas Questões relacionadas com a intervenção farmacêutica e aconselhamento à decisão médica na prescrição de antibióticos (Perguntas fechadas de escolha múltipla e em Escala de Likert, perguntas abertas) estudar o processo de validação farmacêutica e o seu impacto identificar necessidades Pertinência da Questões relacionadas com a soluçao proposta e avaliar a Solução (Perguntas fechadas em Escala de Likert e perguntas abertas) adequabilidade da solução IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Material e Métodos 32 - Objetivos da solução Definiram-se em colaboração com representantes do GCL-PPCIRA as caraterísticas que se consideravam essenciais, a partir das necessidades identificadas, naquilo que se pretendia que fosse um sistema de monitorização e apoio à decisão clínica capaz de reduzir o uso erróneo de antibióticos e a ocorrência de resistências. - Design e desenvolvimento A partir das necessidades identificadas junto dos profissionais de saúde, e com vista aos objetivos definidos em parceria com o GCL-PPCIRA, construiu-se um sistema de informação, simples e intuitivo, que se assumisse capaz de colmatar falhas no quotidiano dos profissionais de saúde no HDFF, promovendo uma melhor eficácia e qualidade dos serviços prestados. O HAITooL é, então, um sistema de informação que permite a monitorização do consumo de antibióticos de infeções bacterianas por estirpes resistentes aos antibióticos. Atua como um sistema de apoio à decisão médica no âmbito da prescrição de antibióticos e promove a implementação eficaz do Antimicrobial Stewardship Program. 33 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Resultados e Discussão 4. Resultados E Discussão 4.1.Identificação do Problema 4.1.1. O Hospital – Caracterização e Área de Influência: O hospital da Figueira da Foz situa-se na Gala, freguesia de S. Pedro, concelho da Figueira da Foz. O Hospital assume como missão a prestação de cuidados de saúde diferenciados de qualidade em articulação com os cuidados de saúde primários e com os restantes hospitais da rede do Serviço Nacional de Saúde, através de uma utilização eficaz dos recursos humanos e materiais de que dispõe sem comprometer os seus vigentes princípios de eficácia e eficiência. É um hospital distrital com lotação de 154 camas e uma taxa de ocupação de cerca de 75%. No ano de 2014 registou 6190 internamentos e 71088 urgências. A área de influência do hospital inclui os concelhos da Figueira da Foz e Montemor-o-Velho e ainda regiões do concelho de Soure, Mira, Cantanhede e Pombal, sem prejuízo do disposto pelas redes de diferenciação hospitalar, no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, onde tem assumido um papel de referência pela qualidade e diferenciação dos serviços prestados (Figura 12). 34 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Resultados e Discussão Figura 12. Caracterização da área de influência do Hospital Distrital da Figueira da Foz. Fonte: Hospital Distrital da Figueira da Foz (HDFF, 2016) 35 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Resultados e Discussão 4.1.2. Epidemiologia das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde no Hospital Distrital da Figueira da Foz durante o ano de 2015 Na identificação do problema, utilizamos dados epidemiológicos relativos ao ano 2015. Os resultados obtidos referem-se a isolamentos bacterianos, identificados ao longo do ano de 2015 no hospital, relacionados com infeções consideradas como presumivelmente adquiridas no hospital. Foram isolados 436 microrganismos, envolvidos em 376 infeções em 279 doentes. As Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde mais frequentes foram as infeções do trato urinário (51,86%), seguidas das infeções respiratórias (17,29%) e das infeções do local cirúrgico (15,16%) (Figura 13). Figura 13. Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde identificadas no Hospital Distrital da Figueira da Foz, durante o ano de 2015. Legenda: ITU =Infeções do Trato Urinário. ITR= Infeções do Trato Respiratório. ILC= Infeções do local cirúrgico. ICS = Infeções da Corrent Sanguínea. IPTM = Infeções da Pele e Tecidos Moles. DACD = Diarreia Associada a Clostridium difficile. Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde no HDFF, 2015 3,19% 2,39% 10,11% 15,16% 51,86% 17,29% ITU ITR ILC ICS IPTM DACD 36 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Resultados e Discussão Avaliando a distribuição das infeções pelos serviços, as Infeções do Trato Urinário (ITU) são mais frequentes no serviço de medicina interna, dada a tipologia dos doentes internados, as Infeções do Local Cirúrgico (ILC) surgem naturalmente associadas ao serviço de cirurgia geral, as Infeções Respiratórias (IR) assumem um papel de destaque sobretudo nos serviços de medicina interna e nas especialidades médicas e as Infeções da Corrente Sanguínea (ICS) são mais frequentes em doentes internados nas especialidades cirúrgicas. Os microrganismos isolados com maior frequência nestas infeções foram os bacilos entéricos Gram Negativos (49,08%), seguidos dos Staphylococcus spp (14,22%) e Pseudomonas aeruginosa (12,84%) (Figura 14). Figura 14. Perfil de microrganismos presentes nas Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde identificadas no Hospital Distrital da Figueira da Foz, durante o ano de 2015. 37 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Resultados e Discussão No âmbito do disposto na Norma nº 004/2013 de 21/02/2013 da DGS, referente à vigilância epidemiológica das resistências aos antimicrobianos, realiza-se no HDFF a vigilância sobretudo dos microrganismos considerados alerta ou problema, como sugerido pelo programa de vigilância epidemiológico dos microrganismos alerta da DGS, e das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (Infeções respiratórias, infeções do trato urinário, infeções do local cirúrgico, infeções nosocomiais da corrente sanguínea), pelo que as atenções do CGL-PPCIRA recaem essencialmente sobre: - Staphylococcus aureus resistente a meticilina, com resistência total ou intermédia a vancomicina, linezolide e daptomicina; - Enterococcus spp resistente a vancomicina; - Enterobacteriaceae spp resistente a carbapenemes ou aminoglicosídeos; - Pseudomonas aeruginosa com resistência à piperacilina ou análogos, ceftazidima, carbapenemes ou aminoglicosídeos; - Acinetobacter spp multirresistente. O Quadro 5 retrata a panorâmica das resistências sinalizadas no HDFF. IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Resultados e Discussão 49 - Barreiras gerais: Genericamente, e ainda no âmbito da prescrição de antibióticos, importa salientar que nenhum dos sistemas informáticos utilizados, nem na farmácia nem na prescrição médica, disponibiliza a consulta de guidelines clínicas. Esta pesquisa, bem como a consulta dos resultados dos Testes de Sensibilidade aos Antibióticos realizados no laboratório, são tarefas a realizar paralelamente ao momento da prescrição/validação da terapêutica. Além disso, quando surge a necessidade de consulta de guidelines, a pesquisa normalmente recai sobre guidelines internacionais, portanto, não adaptadas ao contexto em que o antibiótico é efetivamente prescrito. Da análise global efetuada ao problema identificaram-se vários factos que requerem atenção prioritária: - 7% das prescrições de antibióticos ultrapassaram os 7 dias de tratamento; - Reduzida taxa de pesquisa microbiológica antes da prescrição de antibióticos; - Prescrições de antibióticos não conforme em relação às recomendações de prescrição. - Identificaram-se várias dificuldades na monitorização do consumo de antibióticos (a monitorização só é possível através do G.H.A.F. o que impossibilita a contabilização de doses unitárias administradas no bloco operatório e dificulta a distinção de prescrições antibióticas destinadas a profilaxia cirúrgica, de duração inferior a 24 horas, de situações de alta clínica ou suspensão/substituição da terapêutica). - Dificuldade no acesso a guidelines e orientações capazes de apoiar/suportar a decisão clínica. - Escassez de informação local atualizada sobre perfis de resistência. De um modo geral, estabeleceram-se, em colaboração com a representante do GCL-PPCIRA, como prioridades de atuação: - Reforçar a importância do cumprimento das Boas práticas de Controlo de Infeção e a formação contínua dos profissionais de saúde; 44 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Resultados e Discussão 49 - Vigilância epidemiológica das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde e reforço das práticas de segurança, revisão de procedimentos e implementação de dispositivos facilitadores; - Implementação de um sistema de informação facilitador da implementação de estratégias de controlo da utilização de antibióticos. 4.2. A solução: o projeto HAITool O HAITOOL é a resposta de uma equipa multidisciplinar especializada capaz de se aliar aos profissionais de saúde das instituições e conjugar sistemas de monitorização de resistências aos antibióticos e estratégias de desenvolvimento científico (Design Science Research Methodology), com o intuito de criar uma ferramenta para gestão de informação relacionada com a prescrição de antibióticos capaz de contribuir para uma redução significativa das taxas de IACS resistentes aos antibióticos em Portugal. 4.2.1. Objetivos da solução Especificamente, no HDFF, e como resultado da colaboração com o GCLPPCIRA, pretende-se que o HAITool: - Seja capaz de monitorizar em tempo real os consumos de antibióticos; - Vigie em permanência a evolução dos perfis de resistência bacteriana no hospital, identificando padrões e tendências. - Promova a prescrição racional de antibióticos e inclua guidelines e normas de prescrição de antibióticos, disponíveis para consulta, e alerte os médicos para a existência de desvios a estas orientações. - Seja munido de um sistema de alertas para o incumprimento das guidelines de prescrição de antibióticos e para sinalizar a presença de microrganismos alerta. - Apresente os dados de forma clara e de rápida consulta (sob o formato de tabelas) - Apresente no mesmo ecrã todos os dados relevantes relativamente ao histórico do doente. 45 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Resultados e Discussão 49 - Seja frequentemente atualizado para que os médicos possam ter informação do estado do doente em tempo real. - Seja acessível apenas dentro da rede interna do hospital por forma a assegurar a privacidade dos doentes. 4.2.2. Design e desenvolvimento O HAITool foi desenvolvido por uma equipa multidisciplinar que inclui médicos, microbiologistas, farmacêuticos, gestores, investigadores da área de sistemas de informação. Para a construção do sistema recorreu-se a um servidor online (SQL Server) que permite incluir os dados da farmácia, microbiologia e os dados clínicos do utente, que se encontram dispersos em diferentes sistemas de informação hospitalar, na mesma base de dados (Figura 16). (Gil, 2016) Todo o processo de ETL (Extract Transform Load) ficou a cargo de rotinas do próprio HAITool, escritas em linguagem JAVA. Existem rotinas periódicas que configuram a extração de informação dos restantes sistemas. Uma vez extraídos, os dados são verificados e transformados e só então são integrados na base de dados do HAITool (Figura 16). A componente de visualização do sistema, por sua vez, foi construída usando Qlik sense. (Gil, 2016) Figura 16. Arquitetura de funcionamento do HAITool. 46 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Resultados e Discussão 49 Desenvolvido através da estreita colaboração entre investigadores e profissionais de saúde, constitui uma ferramenta moldável e adaptável às necessidades específicas dos profissionais de saúde. Foi com base nesta caraterística e com o apoio incondicional do GCL-PPCIRA que se definiu a forma como o HAITool irá contribuir para os problemas anteriormente identificados. O HAITool aborda, então, três funções essenciais: - Sistema de monitorização: Enquanto sistema de monitorização permite a monitorização em tempo real do doente, através de uma timeline que inclui uma visão integrada dos eventos mais relevantes do doente (Figura 17). Como referimos anteriormente, este módulo é adaptável, fornecendo as informações que forem consideradas pertinentes (sinais vitais, resultados da microbiologia, consumo de antibióticos e cirurgia). Ainda no âmbito da monitorização, permite acompanhar a evolução do consumo de antibióticos e o perfil de bactérias resistentes aos antibióticos, facilitando a avaliação, monitorização e comunicação de resultados. Figura 17. Visualização da ‘timeline’ do doente. 47 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Resultados e Discussão 49 - Sistema de apoio à prescrição: O HAITool constitui também uma importante ferramenta de apoio à prescrição médica. Por permitir a visualização rápida e clara dos perfis de sensibilidade/resistência aos antibióticos, com possibilidade de filtrar a informação por microrganismo, por serviço clínico ou por doente, dependendo da finalidade, o HAITool pode ser crucial no momento da decisão médica no âmbito da terapêutica antibiótica. Para facilitar a leitura dos resultados, um sistema de cores foi usado: a cor verde representa os antibióticos para os quais não foram identificados microrganismos resistentes, de uma determinada espécie. (Figuras 18a e 18b) As bactérias resistentes aos antibióticos, quando existam, estão representadas a vermelho e as resistências intermediárias a laranja. Permite também agilizar o processo de comunicação/divulgação e partilha de informação entre os vários departamentos da instituição, uma vez que facilita a recolha constante e análise de dados/resultados pertinentes que deverão servir de base científica a momentos de formação específica no âmbito do controlo de infeção para todos os profissionais de saúde. - Módulo de alertas: Para melhorar a fluência de informação e articulação de conhecimento entre os diferentes envolvidos no processo de prescrição de antibióticos (médicos e GCL-PPCIRA), o HAITool inclui ainda um módulo de alertas que informa de imediato os prescritores da existência de não conformidades relativas às normas de prescrição vigentes. Esta funcionalidade permite relacionar o consumo de antibióticos com as normas e diretrizes da DGS, que estabelecem as orientações que regulamentam a utilização de antibióticos (Norma 6/2014, atualizada a 08/05/2015 e Norma 31/2013, atualizada a 18/12/2014). Adicionalmente alerta sempre que: - a terapia antimicrobiana não está em conformidade com os resultados da microbiologia; - existe prescrição de antibióticos sem colheita prévia de produtos; - são isolados microrganismos epidemiologicamente importantes (segundo Norma 004/2013, atualizada a 13/11/2015); - existe prescrição de fluoroquinolonas e carbapenemes; - são detetadas hemoculturas positivas. 48 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Resultados e Discussão 49 Figura 18a. Visualizações do perfil de bactérias resistentes aos antibióticos do HAITool em gráfico circular. Figura 18b. Visualizações do perfil de bactérias resistentes aos antibióticos do HAITool em tabela. IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Resultados e Discussão 51 Assim, o sistema de informação HAITool responde às necessidades do HDFF (definidas no ponto 4.1.4 desta tese) de acordo com o seguinte fluxograma (Figura 19): Figura 19. Fluxograma de atuação do HAITool face às necessidades do Hospital Distrital da Figueira da Foz. O HAITool constitui assim uma estratégia multifacetada no combate às IACS e bactérias resistentes a antibióticos. A adoção de estratégias transversais a todos os profissionais de saúde é mais eficaz comparativamente a intervenções isoladas que visem mudanças comportamentais e promove um maior esforço de equipa (Zingg et al, 2014). O plano de ação deverá ser focado nos profissionais de saúde, no seu quotidiano, e ter em consideração o hospital, globalmente, as barreiras gerais e individuais na execução das tarefas diárias de acordo com as boas práticas. 50 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Resultados e Discussão 51 4.3. Pertinência da solução No HDFF, como vimos, várias iniciativas têm sido implementadas ao abrigo do GCL-PPCIRA nos últimos anos, tendo sido seguidas de perto todas as orientações divulgadas pela Direção Geral de Saúde. Contudo, e embora tenha sido uma jornada determinada, porém (quase) solitária, os resultados nem sempre foram os ambicionados. Uma vez identificados os problemas da instituição, a resolução dos mesmos peca, então, pela falta de compromisso do hospital como um todo e pela falta de instrumentos de gestão. O compromisso de todos os profissionais de saúde na procura de melhores resultados, um espírito positivo que envolva toda a instituição, deve ser o primeiro passo a garantir pela administração do hospital. É essencial conseguir envolver todo hospital, manter os profissionais focados na importância do problema e motivados para alcançar objetivos, caso contrário, esforços isolados serão inglórios e sem o reconhecimento devido. Instrumentos de gestão capazes de reconhecer boas iniciativas e bons resultados são necessários para fomentar o empenho dos profissionais na otimização de resultados, em oposição à consciencialização e atribuição de responsabilidades na presença de desvios ao modo de atuação proposto. (Doron et al, 2011; Simões et al, 2015; Zingg et al, 2014) Instrumentos de gestão capazes de diferenciar boas e más práticas seria útil para melhorar a adesão a estratégias, como a higienização das mãos (Nicol et al, 2009), e otimizar a prescrição de fármacos antibacterianos. A existência de líderes na implementação de processos é um fator determinante no seu sucesso. Enquanto que a implementação de uma estratégia singular, desde que bem planeada, pode ser facilmente levada a cabo sob liderança de um especialista, mudanças comportamentais são alterações profundas no perfil individual e coletivo dos profissionais de uma instituição, e exigem a disponibilidade de mais do que um ‘líder’ por forma a assegurar a transversalidade da implementação do projeto e o empenho de todos. (Damschroder et al, 2009) Além da motivação intra-instituição, iniciativas nacionais e internacionais que promovam o alcance de metas estabelecidas no âmbito do controlo de infeção, fomentando a competitividade entre as várias instituições, são fatores determinantes para IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Resultados e Discussão 51 o empenho e foco dos profissionais de saúde. (Geubbels et al, 2006) Estas iniciativas deverão ser levadas a cabo e incentivadas pela Direção Geral de Saúde. No âmbito de atuação do GCL-PPCIRA, propriamente dito, as dificuldades debatem-se essencialmente com a dificuldade da monitorização de consumos de antibióticos e bactérias resistentes aos antibióticos. A conciliação dos dados da farmácia e do serviço de microbiologia no mesmo sistema de informação permitem uma monitorização em tempo real dos consumos de antibióticos da instituição e dos perfis de resistência aos antibióticos, permitindo o delineamento de planos de atuação atempadamente, sempre que se verifique pertinente. A reduzida fluidez de informação entre as diferentes áreas disciplinares (médicos, farmacêuticos e microbiologistas), que utilizam sistemas de informação distintos de registo e tratamento de dados, que em muito dificulta a comunicação e coordenação de esforços, será melhorada com o HAITool. A insuficiência de recursos humanos dificultou, de uma forma geral, a celeridade do processo de implementação do projeto. Ao nível da classe médica, a indisponibilidade para o preenchimento de questionários foi justificada com a falta de tempo. Ao nível do GCL-PPCIRA, a dimensão dos recursos humanos é também crítica, uma vez que se verificaram disfuncionalidades na atuação do GCL-PPCIRA coincidentes com períodos de ausência de alguns elementos. Note-se que, durante o período de férias da responsável do GCL-PPCIRA, as prescrições de quinolonas e carbapenemes, sujeitas a validação pelo PPCIRA, ficaram simplesmente por validar (ver secção de Resultados, ponto 1.3.). Ao nível da informática, a falta de recursos, sobretudo humanos, atrasou todo o processo burocrático respeitante à implementação efetiva do sistema de informação. A falta de apoio informático foi notória ao longo da implementação do projeto. As dificuldades sinalizadas pela responsável pelo GCL-PPCIRA, durante as entrevistas, relativamente à monitorização de consumos de antibióticos e construção de perfis de sensibilidade revelaram fragilidades no apoio informático e o mesmo foi notório face à operacionalização, propriamente dita, do HAITool. Ainda que a representante do GCLPPCIRA, consciente da utilidade do projeto, tenha solicitado uma rápida e eficaz operacionalização do HAITool, a reduzida disponibilidade de recursos humanos no setor 52 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Resultados e Discussão 51 da informática e falta de consciencialização para a dimensão do problema da infeção contribuíram para que o processo de implementação do HAITool se tornasse mais demorado e não lhe fosse atribuída a devida importância. Relativamente à prescrição e utilização racional de antibióticos, ao disponibilizar o acesso a guidelines e recomendações de prescrição e ao permitir a consulta rápida, no mesmo sistema, dos dados microbiológicos, garante aos médicos a acessibilidade aos dados e conhecimentos adequados a uma tomada de decisão consciente, baseada em evidências científicas. A dificuldade e complexidade da pesquisa de informação de suporte à decisão científica, na origem da prescrição empírica de antibióticos, foi uma necessidade identificada junto dos médicos e farmacêuticos e que deverá ser contrabalançada com a agilização do processo de pesquisa permitida com o HAITool. As guidelines adotadas deverão sempre ser pertinentes e adequadas à situação local, revistas periodicamente e comunicadas as alterações a todos os profissionais de saúde, garantindo a acessibilidade da informação e o compromisso de todos os envolvidos. (Zingg et al, 2014) Contudo, ainda que disponibilizando as guidelines orientadas para o contexto institucional vigente, a sua utilização só será eficazmente rentabilizada quando se promova a sua aplicação mediante atividades formativas e treino prático baseado em evidência científica. (Zingg et al, 2014) A distribuição passiva de informação não é suficiente para alcançar alterações de comportamento. Importa, portanto, promover a educação da classe médica para a necessidade e importância de prescrever de acordo com as guidelines locais, fomentar as boas práticas e sancionar desvios particulares a estas orientações. A falta de informação disponível a curto prazo dificulta também o apuramento de resultados provenientes das medidas tomadas. O feedback das alterações implementadas é essencial para manter o foco dos profissionais de saúde e corrigir desvios de atuação (Pinto et al, 2011), pelo que, a comunicação frequente e acertiva de resultados aos stakeholders é essencial ao sucesso da implementação de um projeto. Por último, a existência de um módulo de alertas que sinaliza desvios às orientações de prescrição vigentes assegura uma prescrição responsável, limitando as prescrições que se verificaram com duração superior ao pretendido ou sem indicação terapêutica. Com esta abordagem poder-se-ia atuar ativamente na prescrição de antibióticos com duração superior a 7 dias, por exemplo, que registou no serviço de 53 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Referências Bibliográficas 60 (DGS, 2007) Ministério da Saúde (2007). Direcção-Geral da Saúde – Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infeção Associada aos Cuidados de Saúde. 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Anexos IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Anexos 76 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Anexos 77 9. Que dificuldades e barreiras encontra no processo de tomada de decisão para prescrição da terapia antimicrobiana? 10. Imagine que vai prescrever terapia antimicrobiana. Que factores toma em consideração? No que pensa para tomar a decisão? Descreva por favor até 5 factores. 11. No momento da prescrição, que guidelines/orientações clínicas orientam a sua decisão? 12. Que estratégias acha que poderiam ser implementadas para melhorar efetivamente o processo de prescrição da terapia antimicrobiana? IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Anexos 78 13. Como classifica o processo de pesquisa de informação relativa a orientações de prescrição de acordo com os recursos de que dispõe atualmente (fácil/complexo, rápido/demorado) ? 14. Considera útil um sistema de informação que disponibilize guidelines adequadas ao contexto do seu hospital? 15. Considera importante a possibilidade de consulta de informação atualizada sobre os microrganismos endémicos e os perfis de resistência aos antibióticos no seu hospital? IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Anexos 79 ANEXO 2. Guião da Entrevista aos Médicos do Hospital Distrital da Figueira da Foz IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Anexos 80 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Anexos 81 GUIÃO DE ENTREVISTA Objetivo: identificar necessidades dos médicos no âmbito da prescrição de antibióticos. Questões orientadoras da entrevista: 1. A resistência aos antibióticos é um problema grave no meu hospital. - Concordo totalmente - Concordo - Não concordo nem discordo - Discordo - Discordo totalmente 2. O uso inapropriado de antibióticos coloca os seus doentes em risco? - Concordo totalmente - Concordo - Não concordo nem discordo - Discordo - Discordo totalmente 3. Conhece as recomendações para a prescrição de antibióticos (ex: guidelines institucionais e nacionais)? - Concordo totalmente - Concordo - Não concordo nem discordo - Discordo - Discordo totalmente IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Anexos 82 4. Considera útil o esforço de procurar prescrever o antibiótico mais adequado? - Concordo totalmente - Concordo - Não concordo nem discordo - Discordo - Discordo totalmente 5. A formação regular sobre prescrição de antibióticos e padrões de resistência é fundamental. - Concordo totalmente - Concordo - Não concordo nem discordo - Discordo - Discordo totalmente 6. Enumere os factores que mais o influenciam na definição da terapia antimicrobiana. 7. Que dificuldades e barreiras encontra no processo de tomada de decisão para prescrição da terapia antimicrobiana? IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Anexos 83 ANEXO 3. Guião da Entrevista à Farmacêutica responsável pela validação da prescrição eletrónica do Hospital Distrital da Figueira da Foz IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Anexos 84 IHMT|Controlo de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde HAITool: Anexos 85