Controlo de infeções associadas aos cuidados de saúde: intervenções e estratégias para apoiar a mudança de comportamento

Uni e sidade No a de Lisboa
Ins i u o de Higiene e Medicina T opical
Con olo de In eções associadas aos cuidados de
saúde: In e enções e Es a égias pa a apoia a
mudança de compo amen o
DISSERTAÇÃO PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE
SAÚDE PÚBLICA E DESENVOLVIMENTO
(JULHO, 2017)
Daniela Pa ício
Uni e sidade No a de Lisboa
Ins i u o de Higiene e Medicina T opical
Con olo de In eções associadas aos cuidados de saúde:
In e enções e Es a égias pa a apoia a mudança de
compo amen o
Au o : Daniela Pa ício
Tí ulos do Candida o: Mes e em Ciências Fa macêu icas
O ien ado
:
P o esso Dou o Luís Velez Lapão
Coo ien ado : Dou o a Alexand a Simões
Disse ação ap esen ada pa a cump imen o dos equisi os necessá ios à ob enção do g au de
Mes e em Saúde Pública e Desen ol imen o
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DEDICATÓRIA
Ao meu io, Que pe deu mais uma ba alha des a gue a.

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AGRADECIMENTOS
‘Pa a se g ande, sê in ei o’
- Fe nando Pessoa
Du an e a ealização des a ese con ei com a colabo ação de á ias pessoas sem
as quais o esul ado inal não e ia sido alcançado, pelo que, é a eles que ende eço o mais
p o undo ag adecimen o.
Em p imei o luga , um eno me ob igado ao P o esso Dou o Luís Lapão e à
P o esso a Alexand a Simões, po oda a o ien ação du an e a ealização des a ese, po
odo o apoio e pela disponibilidade o al que semp e demons a am.
Um ag adecimen o since o a odos os p o issionais do Hospi al Dis i al da
Figuei a da Foz, em pa icula , nas pessoas da D a. Helena San os, ep esen an e do GCL-
PPCIRA, e da D a. Ma ga ida Quei ós, a macêu ica e memb o in eg an e do GCL-
PPCIRA, pela disponibilidade e pelo in e esse mani es ado em colabo a com es e
abalho.
Po im, con udo não menos impo an e, um g ande ob igado a odos aqueles que
me apoia am, não só nes e abalho mas em odos os momen os o a dele. Um ob igado
especial à C is iana e ao Diogo, po ac edi a em semp e e não me deixa em desis i .
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RESUMO
In odução: As In eções Associadas aos Cuidados de Saúde e as esis ências bac e ianas são
a ualmen e das causas de mo e mais signi ica i as em odo o mundo. Ainda que á ios
es o ços enham indo a se desen ol idos pa a a a es e p oblema, as es a égias
implemen adas nes e sen ido não êm alcançado melho ias signi ica i as.
Obje i os: Es e abalho em como obje i o p incipal acompanha o design e a
implemen ação, no Hospi al Dis i al da Figuei a da Foz, de um sis ema de in o mação,
denominado HAITool, cujo obje i o é con ibui pa a a diminuição das In eções
Associadas aos Cuidados de Saúde e das esis ências bac e ianas aos an ibió icos.
Ma e ial e Mé odos: A iden i icação e ca ac e ização do p oblema, que se i am de base
à cons ução do sis ema de in o mação adap ado ao con ex o do hospi al,
ez- se com base no le an amen o de a i idades ealizadas no hospi al no âmbi o da
in eção e em en e is as ealizadas aos ep esen an es do G upo Coo denado Local do
PPCIRA, médicos e a macêu icos da ins i uição.
Resul ados: o Sis ema de in o mação desen ol ido, o HAITool, cons i ui uma
e amen a moldá el, desen ol ido de aco do com o modelo de in es igação Design
Science Resea ch Me hodology, que pe mi e a moni o ização do consumo de
an ibió icos, apoia e supo a a decisão médica e é munido de um módulo de ale as que
ajuda os p o issionais de saúde no p ocesso de p esc ição de an ibió icos. É o almen e
adap á el ao con ex o indi idual em que se p e ende que seja implemen ado, nes e caso,
a Unidade de In e namen o de Cu a Du ação do Hospi al Dis i al da Figuei a da Foz,
pe mi indo uma abo dagem especí ica e e icaz do p oblema.
Conclusão: A implemen ação de um sis ema de in o mação en ol e uma mudança ge al
de compo amen o dos p o issionais de saúde pelo que se á um p ocesso complexo e
mo oso. As p incipais ba ei as encon adas na implemen ação do p oje o passam pela
al a de mo i ação dos p o issionais de saúde e al a de comp omisso do hospi al pa a
com a esolução do p oblema. Cumula i amen e, a escassez de ecu sos humanos
e elou-se c ucial na al a de disponibilidade dos médicos pa a a pa icipação no
p oje o e al a de apoio in o má ico pa a a ope acionalização do HAITool.
Pala as-cha e: In eções Associadas aos Cuidados de Saúde, Bac é ias Resis en es
aos An ibió icos, Sis emas de In o mação em Saúde, P esc ição de An ibió icos
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Página
Figu a 12. A qui e u a de uncionamen o do HAITool. 33
Figu a 13. Ca ac e ização da á ea de in luência do Hospi al Dis i al da
Figuei a da Foz. 34
Figu a 14. In eções Associadas aos Cuidados de Saúde iden i icadas no
Hospi al Dis i al da Figuei a da Foz, du an e o ano de 2015. 35
Figu a 15. Resul ados de audi o ia in e na à p esc ição an ibió ica ealizada
no Hospi al Dis i al da Figuei a da Foz. 39
Figu a 16. A qui e u a de uncionamen o do HAITool. 45
Figu a 17. Visualizações da ‘ imeline’ do doen e. 46
Figu a 18a. Visualizações do pe il de bac é ias esis en es aos an ibió icos
do HAITool em g á ico ci cula . 48
Figu a 18b. Visualizações do pe il de bac é ias esis en es aos an ibió icos
do HAITool em abela. 48
Figu a 19. Fluxog ama de a uação do HAITool ace às necessidades do
Hospi al Dis i al da Figuei a da Foz. 49

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ÍNDICE DE QUADROS
Quad o 1. Compa ação da p e alência de in eção hospi ala em Po ugal
e na União Eu opeia nos anos de 2011-2012
Página
6
Quad o 2. P e alência de in eção hospi ala e consumo de an ibió icos 6
em Po ugal e na União Eu opeia nos anos de 2011-2012
Quad o 3. Es u u a dos ques ioná ios medicos 30
Quad o 4. Es u u a do ques ioná io o ien ado da en e is a à a macêu ica
esponsá el pela alidação da p esc ição. 30
Quad o 5. Pe il de esis ência dos mic o ganismos sinalizados pela Di eção
Ge al de Saúde iden i icados no Hospi al Dis i al da Figuei a da Foz no ano
de 2015. 37
Quad o 6. Du ação de Te apêu ica An imic obiana das p esc ições e e uadas
du an e o ano de 2015 no Hospi al Dis i al da Figuei a da Foz. 38
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ABREVIATURAS
ACES - Ag upamen o de Cen os de Saúde
ARS - Adminis ação Regional de Saúde
ASP - An imic obial S ewa dship P og am
CCI- Comissão de Con olo de In eção
CDC - Cen e s o Disease Con ol and P e en ion
CPBCI - campanha de p ecauções básicas de con olo de in eção
DGS - Di eção Ge al de Saúde
DSRM - Design Science Resea ch Me hodology
ECDC - Eu opean Cen e o Disease P e en ion and Con ol
ETL - Ex ac T ans o m Load
GCL-PPCIRA - G upo de Coo denação Local do P og ama de P e enção e Con olo
de In eções e Resis ência aos An imic obianos
GCR-PPCIRA - G upo de Coo denação Regional do P og ama de P e enção e
Con olo de In eções e Resis ência aos An imic obianos
GHAF - Ges ão Hospi ala de A mazém e Fa mácia
HAITool – Heal hca e Associa ed In ec ion Tool
HDFF - Hospi al Dis i al da Figuei a da Foz, En idade Pública Emp esa ial
IACS - In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
ICS - In eções da Co en e Sanguínea
IHMT - Ins i u o de Higiene e Medicina T opical
ILC - In eções do Local Ci ú gico
IR - In eções Respi a ó ias
ITU - In eções do T a o U iná io
MRSA - Me hicillin- esis an S aphylococcus au eus
OMS - O ganização Mundial de Saúde
PAPA - P og ama de Apoio à P esc ição An ibió ica
SNS - Se iço Nacional de Saúde
TSA - Tes e de Sensibilidade aos An ibió icos
UCC - unidades de cuidados con inuados
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I.
REVISÃO DA LITERATURA
1.
In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
“o ideal se ia que as pessoas não adoecessem; adoecendo, que ossem a adas sem
necessidade de hospi alização; hospi alizadas, que i essem al a o mais ápido possí el,
pois, como econhecem os especialis as, o hospi al é um local insalub e po ocação”
(Ca los Gen ile de Mello)
1.1.
De inição
A In eção Associada aos Cuidados de Saúde (IACS), ulga men e denominada
in eção hospi ala ou nosocomial, é uma in eção, localizada ou sis émica, diagnos icada
num doen e que enha sido admi ido num es abelecimen o de saúde, po um mo i o alheio
a essa mesma in eção. Su ge como esul ado da exposição a um agen e in ecioso, ou à
sua oxina, du an e a execução de p ocedimen os médicos ou p es ação de cuidados de
saúde e pode á se de inida, po de e minados au o es, como uma eação ad e sa à
in e enção médica a que o u en e e á sido sujei o. (DGS, 2007; INSA, 2002; WHO
2002)
Embo a pa a es e abalho nos in e essem pa icula men e as In eções Associadas
aos Cuidados de Saúde p es ados no con ex o hospi ala , impo a e e i que, po
de inição, se ão conside adas IACS não só as in eções con aídas no hospi al, mas em
qualque ins i uição onde sejam p es ados cuidados de saúde. (Lecou , 2010)
Pa a que possa se conside ada uma IACS, a in eção não pode á es a p esen e,
nem em incubação, aquando do in e namen o do doen e na unidade de cuidados de saúde,
e e á de se desencadeada a é 48 ho as após a sua admissão. Si uações em que a in eção
seja diagnos icada pos e io men e à al a do doen e pode ão se conside adas IACS caso
o pe íodo de incubação da in eção sugi a que o con ágio enha oco ido du an e o empo
de pe manência na unidade de cuidados de saúde. Incluem-se ainda nes a de inição as
in eções ocupacionais que a e am os p o issionais p es ado es de cuidados de saúde.
(INSA, 2002; Ma ins, 2001; Tie ney e al, 2006)

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Po sua ez, não podem se conside adas IACS as in eções deco en es de
complicações ou ex ensão de in eções já exis en es no momen o da admissão na unidade
de saúde. Também as in eções em ecém-nascidos, que enham sido adqui idas a a és
da placen a (he pes, oxoplasmose, ubéola, ci omegalo í us ou sí ilis) e sejam
e idenciadas a é um máximo de 48 ho as após o pa o e si uações ób ias de ea i ação
de in eções la en es (he pes, sí ilis ou ube culose) não pode ão se conside adas IACS.
(DGS, 2009)
Uma In eção Associada aos Cuidados de Saúde é iden i icada e ca ac e izada
median e c i é ios especí icos, do o o clínico e biológico, uni e salmen e acei es,
es abelecidos pelo Cen e s o Disease Con ol and P e en ion (CDC), e que pe mi em
uma moni o ização ape ada e a igilância epidemiológica das In eções Associadas aos
Cuidados de Saúde. (CDC, 2017; INSA, 2002)
1.2.
Con ex o his ó ico
As In eções Associadas aos Cuidados de Saúde es ão longe de se um p oblema
ecen e, aliás, podemos assumi que a in eção hospi ala se á ão an iga quan o a o igem
dos hospi ais. Embo a os egis os his ó icos sejam escassos, ac edi a-se que já na e a
medie al, po um lado de ido às cons an es epidemias que assola am as comunidades e
po ou o g aças às p ecá ias, ou mesmo inexis en es, condições de higiene em que se
p es a am cuidados de saúde, a incidência de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
egis a a índices ele ados e se ia, ce amen e, uma das causas de mo e mais
ep esen a i as nas populações. (Cou o, 2009)
As a enções dos p o issionais de saúde só ecaem conc e amen e sob e a ques ão
da in eção hospi ala em meados do século XIX, em Ingla e a, quando pela p imei a ez
se eco e ao isolamen o de doen es já diagnos icados com pa ologias sinalizadas, como
a a icela, com o obje i o de con ola a p opagação da doença. (Cou o, 2009)
Conside ado o pai da lu a con a a in eção hospi ala , o médico húnga o Ignaz
Semmelweiss ale a pela p imei a ez, em 1847, a comunidade cien í ica pa a a
necessidade da la agem das mãos. Semmelweis suge e, en en ando o desaco do de
ou os médicos, que se implemen e a la agem de mãos, com uma solução clo ada, an es
de en a na en e ma ia como p ocedimen o de segu ança ob iga ó io. A implemen ação
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des e p ocedimen o em con ibui pa a uma diminuição signi ica i a das axas de
in eção e mo alidade. Su giu, assim, documen ada a p imei a oco ência de uma in eção
associada aos cuidados de saúde, a pa de uma medida de in e enção que em p omo e
a sua p e enção. (Bes , 2004; Ca a o, 2004; Fon ana, 2006; (Lecou , 2010)
Em Ab il de 1873, Pas eu lança o mo e que susci a o in e esse pela es e ilização
po ia do calo enquan o o ma de p e enção de in eção e a impo ância das condições
de assepsia no con ex o ci ú gico.
A pa i de en ão cons oem-se os p imei os pila es do con olo de in eção
hospi ala , p i ilegiando a segu ança da p á ica clínica como o ma de p e enção da
oco ência de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde.
No século XX, o CDC publica “Isola ion Tecniques o use in Hospi al” (CDC,
1983), um conjun o de écnicas de isolamen o que de e á se usado em odos os hospi ais
e se ia pos e io men e al o de múl iplas e isões ao longo dos anos, acompanhando a
e olução das e idências cien í icas. Na úl ima a ualização signi ica i a, em 2007,
p e ende-se cla i ica as o ien ações pa a o con olo e p e enção de in eção, aplicá eis
a odas as ins i uições in eg adas no sis ema de saúde, con a iamen e às o ien ações
an e io es di igidas essencialmen e aos se iços hospi ala es. Es a a ualização em
e o ça a impo ância das medidas básicas no âmbi o da p e enção de ansmissão de
in eção du an e a p es ação de cuidados em qualque ins i uição de saúde. (CDC, 2007)
1.3.
Fa o es que p omo em a oco ência de In eções Associadas aos Cuidados
de Saúde
Um hospi al é, po si só, um local onde se encon am p esen es as mais di e sas
si uações e quad os de saúde, ge ando di e sas on es de exposição a mic o ganismos po
pa e dos doen es, po ado es de dis in os pad ões de imunidade e, consequen emen e,
ní eis dispa es de susce ibilidade à in eção. (WHO, 2002)
Além de o p óp io ambien e hospi ala p omo e a oco ência de in eção, exis em
ou os a o es ele an es pa a o desenlace do quad o in ecioso, ais como (Lecou , 2010):
-
a mobilidade dos p o issionais p es ado es de cuidados de saúde nas ins alações do
hospi al;
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4
-
al a de cuidados de higiene e segu ança;
-
o uso abusi o de e apêu ica an ibió ica, p omo endo a eme gência de espécies
bac e ianas esis en es aos an ibió icos.
Pa a que um plano de con olo de in eção seja e icaz e á necessa iamen e de se
capaz de queb a um ou mais elos da cadeia de in eção, impedindo o seu p og esso.
Assim, são qua o os g andes eixos passí eis de cons i ui um al o de a uação das
es a égias de con olo de in eção: o p óp io agen e in ecioso, a susce ibilidade do
hospedei o, o ambien e en ol en e e as bac é ias esis en es aos an ibió icos. (File o h,
2003; Li o, 2010; WHO, 2002)
1.4.
Epidemiologia das In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
Taxas de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde são equen emen e
u ilizadas como indicado es de qualidade de um se iço de p es ação de cuidados de
saúde, pois pode ão se esul ado da baixa qualidade dos cuidados p es ados e/ou
cump imen o inadequado das p á icas de higiene e segu ança. (WHO, 2002)
A O ganização Mundial de Saúde, cien e da impo ância que as IACS assumem
nas axas de mo alidade/mo bilidade e nos cus os ac escidos que aca e am pa a os
sis emas de saúde, em abo dado com equência as ques ões ela i as ao con olo e
p e enção de in eção. De uma o ma ge al, a p e alência de IACS é mais ele ada nas
Unidades de Cuidados In ensi os, em se iços de ci u gia e o opedia. (WHO, 2002)
Segundo a OMS, po cada qua o doen es in e nados numa unidade de cuidados
in ensi os, um em um isco ac escido de i a desen ol e uma IACS, sendo que es e
alo pode á se a é duas ezes maio quando se e e e a países de baixa enda. (WHO,
2002)
Re le indo sob e os c i é ios de diagnós ico de IACS, podemos assumi que es as
in eções se dis ibuem po ce ca de 50 po enciais locais de in eção. Dados publicados
pelo ECDC, ela i os aos anos de 2011 e 2012, e elam que as IACS mais comuns são
as in eções das ias espi a ó ias (26%), seguidas das in eções do a o u iná io (21%) e
in eções do local ci ú gico (16%). (ECDC, 2013)
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Figu a 1. Ca ac e ização das In eções Associadas aos Cuidados de Saúde nos
hospi ais eu opeus.
De odos os u en es admi idos num hospi al eu opeu, 6% desen ol em pelo menos
uma IACS (Figu a 1). Das IACS iden i icadas, 23% es a am p esen es no momen o da
admissão, ou seja, são complicações associadas a cuidados de saúde p es ados
an e io men e que e ão ob igado a ein e namen o do doen e, e 54% das in eções o am
adqui idas du an e o in e namen o em causa. Das IACS que já es ão p esen es no doen e
aquando da admissão, is o é, as in eções que ob iga am ao ein e namen o do doen e, as
mais comuns são as in eções do local ci ú gico (33%), seguidas das in eções das ias
espi a ó ias (16%) e das ias u iná ias (12%). (ECDC, 2013)
Po ugal des aca-se pela nega i a da União Eu opeia no con ex o das In eções
Associadas aos Cuidados de Saúde. Apu a am-se nos anos de 2011-2012, de aco do com
o ela ó io anual da Di eção Ge al de Saúde PORTUGAL - P e enção e Con olo de
In eções e de Resis ência aos An imic obianos em Núme os - 2015, axas de p e alência
de IACS em Po ugal supe io es à média eu opeia em 4,4% (Quad o 1). (DGS, 2016)
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3.
An imic obial S ewa dship P og ams (ASP)
3.1.
De inição
Uma ez demons ada a impo ância e a dimensão p oblemá ica das bac é ias
esis en es aos an ibió icos, e a pa do ab andamen o da axa de in odução de no os
á macos no me cado, o na-se impe a i a a adoção de es a égias que pe mi am ga an i
a e icácia dos á macos que exis em a ualmen e, p omo endo a sua u ilização acional.
É nes e sen ido que su gem os An imic obial S ewa dship P og ams (ASP):
p og amas ocados na p omoção do uso adequado de an ibió icos com o in ui o de
assegu a melho es esul ados clínicos no a amen o de in eções, diminui o isco de
oco ência de eações ad e sas e p omo e elações cus o-bene ício mais e icien es
(Da ey e al, 2013; Malani e al, 2012). Em úl ima análise, e esul ando da aplicação de
á ias es a égias, os ASP p omo em a edução e es abilização dos ní eis de esis ências
das bac é ias (Da ey e al, 2013; Malani e al, 2012).
De uma o ma ge al, quando alamos de ASP, ulga men e e e enciados como
polí icas de an ibió icos, p og amas de moni o ização de an ibió icos ou p og amas de
con olo de an ibió icos, alamos de um p og ama ab angen e que isa adap a e
edi eciona a u ilização de an ibió icos numa de e minada ins i uição de saúde, com
ecu so a uma ou á ias es a égias combinadas de o ma siné gica, de idamen e
delineadas e undamen adas median e um con ex o especí ico de implemen ação
p og amá ica (MacDougall e al, 2005).
A ualmen e, a edução do uso o al ou seccionado de an ibió icos, o aumen o do
uso acional des es á macos e a melho ia con ínua dos pe is de susce ibilidade dos
mic o ganismos isolados nas ins i uições de saúde são con inuamen e e e enciados como
objec i os-cha e nos p og amas de adminis ação de ins i uições de saúde (MacDougall
e al, 2005). Assim, impo a olha pa a os ASP como uma e amen a ambém capaz de
p omo e uma ges ão melho ada das despesas. (Da ey e al, 2013; MacDougall e al,
2005)
Um ASP especí ico, delineado e implemen ado com base nas ca ac e ís icas do
local, nas suas necessidades e nos ecu sos disponí eis, é uma medida de ges ão e e i a
e au ossus en á el. Além de limi a em o uso inadequado de an ibió icos, es es
p og amas p omo em ambém a o imização da seleção a macológica, na sua ipologia,

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dose, ia de adminis ação e du ação e apêu ica, maximizando, des a o ma, a e icácia
e apêu ica e eduzindo o isco de oco ência de e ei os cola e ais e, na u almen e, os
cus os que lhes es ão associados. (Da ey e al, 2013)
Do pon o de is a económico, os an ibió icos são os esponsá eis po ce ca de
30% das despesas da a mácia hospi ala com medicamen os. Es udos ealizados sob e
o impac o des es p og amas demons a am uma diminuição no consumo de an ibió icos
na o dem dos 20-35%, o que co esponde ia a uma poupança anual de 185,000 –
850,000€. (Do on e al, 2011; Timo hy, 2007)
Embo a seja já amplamen e econhecida a dimensão e as consequências das
esis ências pa a a saúde, nem odos os países êm ainda um plano de espos a ao
p oblema. (WHO, 2015) Con udo, exis em já publicadas o ien ações pa a a
implemen ação de An imic obial S ewa dship P og ams nos Es ados Unidos da Amé ica
(CDC, 2014; F idkin e al, 2014) e na Eu opa (ARHAI, 2015; Lowe e al, 2013).
3.2.
Elemen os cha e pa a a implemen ação de um An imic obial S ewa dship
P og am
Exis em pila es undamen ais à implemen ação de um An imic obial S ewa dship
P og am que podem comp ome e o seu sucesso:
3.2.1.
Comp omisso da adminis ação do hospi al
Só é possí el implemen a adequadamen e um ASP com o apoio e colabo ação da
adminis ação do hospi al e inclusão do p og ama nos obje i os e me as de qualidade e
segu ança da ins i uição:
-apoio adminis a i o na disponibilização de ecu sos ma e iais e
in aes u u as necessá ias à implemen ação e moni o ização do p og ama;
-apoio adminis a i o na ges ão de ecu sos humanos necessá ios ao sucesso do
p og ama, ga an indo que lhes é delegada a esponsabilidade e au o idade que lhes se ão
na u almen e necessá ias pa a a co e a implemen ação e moni o ização das es a égias
aco dadas.
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3.2.2.
Equipa mul idisciplina
É necessá ia uma equipa mul idisciplina que inclua especialis as na á ea da
in eção e en ol a elemen os a e os às comissões de a mácia e e apêu ica e de con olo
de in eção num ambien e de es ei a colabo ação e comunicação:
-um líde esponsá el pelos esul ados do p og ama;
-um especialis a do medicamen o, a macêu ico, esponsá el po melho a a
u ilização de an ibió icos;
A implemen ação de um ASP só é possí el com o comp omisso e en ol imen o
de á ios p o issionais, de á eas dis in as, ocados no mesmo mé odo e nos mesmos
obje i os. Ainda assim, e pa a que o sucesso das medidas delineadas seja alcançado, es e
de e se semp e um p ocesso moldá el, adap ado às necessidades e ao con ex o de cada
ins i uição ambém no que aos ecu sos humanos diz espei o. (Do on e al, 2011)
Gene icamen e, conside a-se essencial que a equipa inclua: Médicos p esc i o es,
elemen os ep esen an es do G upo de Coo denação Local do P og ama de P e enção e
Con olo de In eções e Resis ência aos An imic obianos (GCL-PPCIRA), ep esen an es
da á ea de Qualidade e Ges ão, Mic obiologis as, In o má icos, Fa macêu icos e
En e mei os, capazes de abalha em conjun o e p io izando a segu ança e o bem-es a
do doen e. (Figu a 4) (Delli e al, 2007; Do on e al, 2011)
Figu a 4. Equipa mul idisciplina de um P og ama de Ges ão de U ilização de
An ibió icos num hospi al.
IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde – Re isão da Li e a u a
15
GCL-PPCIRA: A p esença e o con ibu o do G upo de Coo denação Local – PPCIRA,
cuja unção e enquad amen o já abo dámos an e io men e, é essencial pa a o sucesso do
p og ama. Des acamos pa icula men e o seu papel no que à audi o ia de p ocessos diz
espei o, na análise con ínua de dados e sua comunicação aos e en uais in e essados, e na
supe isão e moni o ização da implemen ação do p oje o no sen ido da a aliação do
cump imen o dos p ocedimen os es abelecidos. (CDC, 2014; MacDougall e al, 2005)
MICROBIOLOGISTAS: São esponsá eis pelo isolamen o e iden i icação dos
mic o ganismos a pa i dos p odu os biológicos. Cabe ambém à mic obiologia a alia
os pe is de susce ibilidade de cada mic o ganismo iden i icado aos an ibió icos
exis en es no hospi al, o necendo aos médicos p esc i o es in o mação c ucial pa a uma
seleção e apêu ica e icaz e segu a. De e ão ealiza -se análises pe iódicas sob e os dados
ob idos pelo labo a ó io e comunica -se os esul ados aos es an es in e enien es da
equipa do An imic obial S ewa dship P og am. (CDC, 2014; MacDougall e al, 2005;
Simões e al, 2016)
GESTÃO DE QUALIDADE: O g upo de ges ão de qualidade da ins i uição em um
papel impo an e na ga an ia de qualidade e cump imen o dos p ocedimen os,
assegu ando a qualidade dos cuidados de saúde p es ados e a segu ança dos doen es ao
p omo e a u ilização acional dos an ibió icos. (CDC, 2014)
SISTEMAS DE INFORMAÇÃO: P o issionais especializados em sis emas de
in o mação possibili am a in eg ação dos p o ocolos do s ewa dship no no mal
uncionamen o da ins i uição. Facili am, po exemplo, o acesso ápido a guidelines,
implemen ação de sis emas de supo e da decisão clínica, ou a ecolha e comunicação
de dados ela i os ao consumo de an ibió icos. (CDC, 2014) Sis emas de in o mação
que p omo am a moni o ização cons an e do consumo de an ibió icos e das bac é ias
esis en es a an ibió icos, capazes de o nece supo e, com base em e idência cien í ica,
à decisão clínica são e amen as impo an es acili ado es des as unções. (ASHP, 2010)
As p incipais an agens da u ilização de sis emas de in o mação em saúde (Delli e al,
2007):
-
melho ia das a i idades de moni o ização;
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16
-
legibilidade das ano ações clínicas e p esc ições médicas, con ibuindo
na u almen e pa a a diminuição dos e os de medicação e duplicações de e apêu ica;
-
pesquisa de in o mação mais ápida e e icaz, acili ando a decisão médica com base
em guidelines clínicas;
-
documen ação e a qui o de in o mação mais e icien e;
-
ecolha , consul a e pa ilha de in o mação em empo ú il melho ada.
A u ilização de ecnologias de in o mação con ibui pa a uma melho implemen ação das
es a égias e p ocedimen os e em ambém um papel di e encial na disponibilização de
dados pe inen es do doen e com impac o po encial na decisão médica (Pes o nik, 2005;
Chaudh y e al, 2006).
MÉDICOS: Aos médicos cabe na u almen e a esponsabilidade da escolha da e apêu ica
a u iliza no a amen o de cada doen e, endo em conside ação as e idências cien í icas
disponí eis e o aconselhamen o écnico que lhe seja p es ado pelos es an es elemen os
da equipa. A e apêu ica escolhida se á o esul ado de uma a aliação mul idisciplina ,
baseada em conhecimen os e guidelines de idamen e undamen adas, ocada no máximo
bem-es a e segu ança do doen e e na minimização do impac o ecológico deco en e dessa
e apêu ica. (CDC, 2014; MacDougall e al, 2005)
ENFEMEIROS: São esponsabilidades da equipa de en e magem assegu a a ealização
das cul u as, an es do início da e apêu ica an imic obiana, em cump imen o das no mas
es abelecidas e assegu a a adminis ação co e a da e apêu ica ao doen e segundo as
o ien ações p esc i as pelo médico. (CDC, 2014)
FARMACÊUTICOS: As p imei as e sões ope acionais de An imic obial S ewa dship
P og ams o am c iadas como medidas de con olo de cus os e ica am ao ca go da
a mácia as esponsabilidades de ges ão dos mesmos, uma ez que, g aças ao seu
posicionamen o no p ocesso de p esc ição de medicamen os e ao conhecimen o que
possuem sob e o o mulá io hospi ala de medicamen os, os a macêu icos são mui as
ezes os ó gãos e e o es das medidas es abelecidas nes es p og amas. Pelas suas
compe ências cien í icas e pela sua p oximidade ao ci cui o do medicamen o no hospi al,
o a macêu ico pode á assumi um papel p eponde an e no aconselhamen o écnico
IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde – Re isão da Li e a u a
17
e ajus e posológico na e apêu ica com an ibió icos. (CDC, 2014; MacDougall e al,
2005) As esponsabilidades dos a macêu icos no âmbi o dos An ibio ic S ewa dship
P og ams e da p e enção e con olo da in eção podem di idi -se em ês eixos
p incipais: dis ibuição das p epa ações a macêu icas; aconselhamen o a macêu ico;
ajus e posológico. (ASHP, 2010)
3.2.3.
In e enções pa a melho a o uso de an ibió icos
Pa a que o p og ama seja bem sucedido, de em se implemen adas medidas
p agmá icas e exequí eis adap adas ao sis ema nacional de saúde em que se inse em. A
de inição do plano es a égico de e á en ol e a pa icipação a i a dos p o issionais de
saúde da p óp ia ins i uição, com is a à iden i icação cla a das eais necessidades do
quo idiano e à cons ução da melho solução possí el. Qualque in e enção de e á se
an ecedida de uma análise de alhada da si uação do hospi al, semp e que possí el
quan i a i a, iden i icando e ca ac e izando os seus p oblemas e de inindo os obje i os
que o ien a ão o p oje o (Simões e al, 2015). Assim, conseguimos uma abo dagem
ocada e adap ada à ealidade do hospi al. Um diag ama de obje i os que seja capaz de
es a i ica as p io idades e delinea o modo se p e ende a ingi os obje i os pode á se
uma e amen a mui o ú il (Simões e al, 2015).
O p imei o passo pa a alcança es es obje i os é acionaliza a p esc ição e a
u ilização de an ibió icos, ga an indo que es es são p esc i os e adminis ados com base
na e idência cien í ica. ‘S a sma hen ocus’, documen o publicado pelo Depa men
o Heal h Ad iso y Commi ee on An imic obial Resis ance and Heal hca e Associa ed
In ec ion, desc e e um conjun o de o ien ações pa a a implemen ação de An imic obial
S ewa dship P og ams e suge e um algo i mo de p esc ição (Figu a 5) que cons i ui uma
boa ap oximação do que se p e ende de uma boa polí ica de u ilização de an ibió icos
(ARHAI, 2015):

IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde – Re isão da Li e a u a
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Figu a 5. Algo i mo e apêu ico S a Sma – Then Focus.
Pa a consegui mode a a p esc ição e o consumo de an ibió icos de o ma e e i a,
exis em di e sas es a égias que podem se ado adas e in e e em em di e en es
momen os do p ocesso de p esc ição (Figu a 6). Des as, dis inguem-se cinco p incipais
o mas de a uação:
IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde – Re isão da Li e a u a
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Figu a 6. In e enções no p ocesso de p esc ição de an ibió icos.
- Educação e guidelines: a educação é uma e amen a-cha e e a mais u ilizada quando
se p e ende consegui al e ações de compo amen o ao ní el da p esc ição a macológica.
Enquan o o ma de a uação isolada, desp o ida de in e enção a i a e pe sonalizada,
pode á se acilmen e banalizada. Pa a que seja e icaz de e á esul a da con e gência de
mais do que uma es a égia em p ol de um obje i o comum, ais como comunicação em
con e ências, ações de o mação e elabo ação e di ulgação de guidelines. A elabo ação
de guidelines clínicas é essencial pois pe mi e coo dena múl iplos es o ços e ocaliza
o modo de a uação dos á ios p o issionais de saúde. É impo an e que as guidelines,
ainda que baseadas em o ien ações e endências de âmbi o nacional, sejam pe inen es e
adequadas à ealidade da ins i uição, an o a ní el de necessidades como de ecu sos
disponí eis. (Delli e al, 2007; Do on e al, 2011; Zingg e al, 2014) A i idades
o ma i as de em se delineadas po equipas mul idisciplina es e implemen adas po
p o issionais especializados, ocados no p oblema eal em que se inse em, e se ão mais
e icazes quando en ol am wo kshops, casos clínicos ou simulações. (Zingg e al, 2014)
IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde – Re isão da Li e a u a
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- An ibio ic Cycling: é uma es a égia que isa a emoção e subs i uição p e iamen e
delineada de an ibió icos especí icos num de e minado in e alo de empo e de espaço.
A eo ia baseia-se no p essupos o de que emo endo de e minadas classes
a macológicas de o ma consis en e se consegui á p e eni ou in e e o p ocesso de
desen ol imen o de es i pes bac e ianas esis en es. Pode se enca ado como um es o ço
pa a ga an i a he e ogeneidade con olada do uso de an ibió icos, na en a i a de
minimiza as p essões de seleção na u al que se exe ce no desen ol imen o bac e iano
com a u ilização des es á macos. (Delli e al, 2007; Do on e al, 2011)
-
Fo mulá ios e es ição à p esc ição: o o mulá io hospi ala de medicamen os,
especí ico de cada hospi al, condiciona, logo à pa ida, as possibilidades de p esc ição
a macológica, dado que medicamen os não cons an es nes e o mulá io necessi a ão de
au o izações excecionais pa a se adqui idos e adminis ados. Da mesma o ma, pode ão
se implemen ados o mulá ios de jus i icação clínica pa a a p esc ição de de e minados
an ibió icos. A in odução de um no o passo, ainda que sob e udo bu oc á ico, pa a
eque e au o ização ou jus i ica a p esc ição de um á maco especí ico pode se
su icien e pa a que se e i ique a edução do seu consumo. (MacDougall e al, 2005)
Ainda que es es sis emas possam se menos obje i os e menos ígidos, no que espei a
à au o ização ou não da p esc ição de á macos de jus i icação ob iga ó ia, es a
es a égia acaba po se acompanhada de uma componen e educa i a impo an e ao
ob iga odos os en ol idos no p ocesso de p esc ição e cedência do medicamen o a
a alia a adequabilidade do mesmo. (Delli e al, 2007)
-
Apoio in o má ico: a u ilização de ecnologias de in o mação con ibui pa a uma
melho implemen ação das es a égias de igilância e moni o ização de an ibió icos e
bac é ias esis en es, inco po ando dados mic obiológicos especí icos, pa a cada cul u a
e pa a cada u en e, de o ma a acili a o luxo de in o mação e a omada de decisões.
(Delli e al, 2007)
-
Re isão e eedback: audi o ias ex e nas à p esc ição de an ibió icos, seguidos de
comunicação de esul ados e eedback aos p esc i o es, êm sido iden i icados como
mecanismos e icazes na melho ia e di ecionamen o do uso des e ipo de á macos. Cada
IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde – Re isão da Li e a u a
21
momen o de audi o ia de e á cons i ui uma opo unidade de p omoção do uso acional
dos an ibió icos e ambém um momen o educa i o pa a odos os p o issionais de saúde
en ol idos. (Delli e al, 2007; ARHAI, 2015)
3.2.4.
Moni o ização
Um sis ema de moni o ização do p og ama capaz de a alia o ní el de
implemen ação do mesmo e iden i ica no as necessidades e p ocessos passí eis de
pos e io in e enção é essencial. Impo a moni o iza a p esc ição de an ibió icos e a
e olução dos pad ões de esis ência pa a que seja iá el quan i ica a empadamen e o
impac o das medidas ado adas e di eciona o plano es a égico de a uação.
3.2.5.
Comunicação
Comunica , de o ma cla a e sin é ica, os esul ados que ão sendo alcançados
com o p oje o, é impo an e pa a man e a equipa coesa e ocada nos obje i os. De em
elabo a -se comunicações pe iódicas, de o ma a ab ange odos os p o issionais do
hospi al, pa a que se sin am pa e in eg an e an o do p oblema como da solução e se
man enham empenhados na implemen ação das in e enções. (CDC, 2014; Delli e al,
2007; Sanchez e al, 2016)
28
IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
HAITool: Obje i os e Rele ância do Es udo
2.
Obje i os e Rele ância Do Es udo
A ele ância des e es udo encon a-se na p opos a de uma ino ação, po meio da
adoção de no as ecnologias e combinação de on es de in o mação, que seja capaz de
melho a as bases de undamen ação das decisões e apêu icas ela i as ao a amen o
de in eções bac e ianas de o ma ápida e simples, possibili ando alcança melho ias na
qualidade e segu ança dos cuidados de saúde p es ados no Hospi al Dis i al da Figuei a
da Foz (HDFF).
Os obje i os que es e abalho p e ende cump i são os seguin es:
Ge al:
- Acompanha o design e a implemen ação de um sis ema de in o mação capaz de
supo a a decisão dos p o issionais de saúde no sen ido de melho a a p e enção e
a amen o de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde e bac é ias esis en es a
an ibió icos.
Especí icos:
-Iden i ica e a alia os p ocessos exis en es de ges ão de IACS no HDFF.
-Recolhe e egis a a in o mação sob e IACS e esis ências an imic obianas a im
de e idencia agilidades no egime de u ilização de an ibió icos do hospi al.
-Acompanha e a alia a adap ação e implemen ação do HAITool no HDFF.
Em úl ima análise, p e ende-se es uda a implemen ação um conjun o de
e amen as e es a égias com o obje i o de a a a eme gência e ansmissão de bac é ias
esis en es a an ibió icos.

29
IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
HAITool: Ma e ial e Mé odos
3.
Ma e ial e Mé odos
No desen ol imen o des e abalho u ilizou-se a me odologia de in es igação
Design Science Resea ch Me hodology (DSRM), um mé odo que assen a em 6 ases
essenciais da in es igação: iden i icação do p oblema, de inição de obje i os, design e
desen ol imen o da solução, demons ação, a aliação e comunicação (Figu a 11).
(Pe e s e al, 2007) Es e mé odo é o ien ado pa a a cons ução de soluções, a pa i do
p oblema, que sejam capazes de ans o ma os quad os iniciais que susci a am a
in es igação, c iando condições pa a a ob enção de esul ados mais a o á eis.
Es e abalho con empla apenas as ases de iden i icação do p oblema, de inição
de obje i os e a pa e inicial do design da solução com is a à sua implemen ação.
Figu a 11. P ocesso colabo a i o de design e implemen ação do sis ema de
in o mação HAITool.
IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
HAITool: Ma e ial e Mé odos
30
- Iden i icação do p oblema
A ca ac e ização do p oblema só oi possí el a a és da es ei a colabo ação
es abelecida com os p óp ios p o issionais de saúde do Hospi al Dis i al da Figuei a da
Foz, po in e médio do GCL-PPCIRA.
Inicialmen e p ocedeu-se ao le an amen o das a i idades de con olo e p e enção
da in eção a deco e no hospi al, e dos esul ados já alcançados, e das p incipais
necessidades de e adas. A aliou-se ambém a epidemiologia das In eções Associadas aos
Cuidados de Saúde no Hospi al Dis i al da Figuei a da Foz e o pe il bac é ias esis en es
aos an ibió icos da ins i uição, a a és dos dados dos isolados bac e ianos não duplicados
iden i icados e ca ac e izados pelo labo a ó io de mic obiologia em doen es admi idos
nos se iços de in e namen o en e 1 de janei o e 31 de dezemb o de 2015.
Numa ase pos e io ealiza am-se á ias euniões de abalho e en e is a am-se
os ep esen an es do GCL-PPCIRA pa a iden i ica as necessidades e/ou di iculdades
sen idas no quo idiano da p esc ição a macológica de an ibió icos e discu i es a égias
de a uação.
Solici ou-se a colabo ação dos médicos dos se iços de medicina e da Unidade de
In e namen o de Cu a Du ação ia e-mail. Dis ibuí am-se ques ioná ios ( e Anexo 1)
a alguns médicos do HDFF, du an e o mês de ab il, no sen ido de apu a com maio
cla eza as necessidades sen idas po es es p o issionais de saúde.
Os ques ioná ios êm uma pa e inicial de iden i icação do p o issional de saúde
(idade, géne o, habili ação académica, núme o de anos que abalha na ins i uição). O
ques ioná io p op iamen e di o é compos o po dois g upos de pe gun as de escolha
múl ipla, o p imei o (Pa e B) sob e ques ões ge ais ela i as à u ilização de an ibió icos
e o segundo (Pa e C) com ques ões p á icas elacionadas com a e apia an imic obiana.
Po im con ém um g upo de pe gun as de escolha múl ipla e de espos a ápida que isam
apu a quais os a o es que in luenciam a decisão médica na e apêu ica an imic obiana
e e idencia possí eis al os de ação. (Quad o 3)
IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
HAITool: Ma e ial e Mé odos
31
Quad o 3. Es u u a dos ques ioná ios médicos.
PARTE A
Iden i icação (géne o, idade, habili ações académicas)
PARTE B
Ques ões ge ais - u ilização acional de an ibió icos (conhecimen o ela i o a
ecomendações clínicas, ques ões de ca ác e compo amen al ela i amen e à p esc ição,
impo ância e consciencialização da dimensão do p oblema das esis ências)
PARTE C
Ques ões p á icas - e apêu ica an imic obiana (ques ões ela i as à indicação e apêu ica pa a
a u ilização de an ibió icos e conhecimen o das consequências da sua u ilização)
PARTE D
Es a égias de op imização da e apêu ica (iden i icação de ba ei as e di iculdades na
p esc ição e a aliação da pe inência e adequabilidade da solução)
Po al a de disponibilidade dos mesmos não oi possí el ob e os esul ados
p e endidos com os ques ioná ios pelo que se ealiza am-se en e is as, o ien adas com
base nes es ques ioná ios, a 5 médicos a médicos do hospi al ( e Anexo 2).
En e is ou-se ambém a a macêu ica esponsá el pela alidação da p esc ição
ele ónica, po meio de um ques ioná io abe o (Quad o 4), po o ma a comp eende o
p ocesso de alidação da p esc ição de an ibió icos. O ques ioná io e a compos o po :
Quad o 4. Es u u a do ques ioná io o ien ado da en e is a à a macêu ica
esponsá el pela alidação da p esc ição.
TIPOS DE QUESTÕES
OBJETIVO
Ques ões Ge ais
Ques ões elacionadas com a u ilização acional de an ibió icos
(Pe gun as echadas em Escala de Like )
a alia o ní el de
consciência da dimensão
do p oblema
Ques ões P á icas
Ques ões elacionadas com a in e enção a macêu ica e aconselhamen o à decisão médica na
p esc ição de an ibió icos
(Pe gun as echadas de escolha múl ipla e em Escala de Like , pe gun as abe as)
es uda o p ocesso de
alidação a macêu ica e
o seu impac o
iden i ica necessidades
Pe inência da
Ques ões elacionadas com a soluçao p opos a
e a alia a
Solução
(Pe gun as echadas em Escala de Like e pe gun as abe as)
adequabilidade da
solução
IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
HAITool: Ma e ial e Mé odos
32
-
Obje i os da solução
De ini am-se em colabo ação com ep esen an es do GCL-PPCIRA as
ca a e ís icas que se conside a am essenciais, a pa i das necessidades iden i icadas,
naquilo que se p e endia que osse um sis ema de moni o ização e apoio à decisão clínica
capaz de eduzi o uso e óneo de an ibió icos e a oco ência de esis ências.
-
Design e desen ol imen o
A pa i das necessidades iden i icadas jun o dos p o issionais de saúde, e com
is a aos obje i os de inidos em pa ce ia com o GCL-PPCIRA, cons uiu-se um sis ema
de in o mação, simples e in ui i o, que se assumisse capaz de colma a alhas no
quo idiano dos p o issionais de saúde no HDFF, p omo endo uma melho e icácia e
qualidade dos se iços p es ados.
O HAITooL é, en ão, um sis ema de in o mação que pe mi e a moni o ização do
consumo de an ibió icos de in eções bac e ianas po es i pes esis en es aos an ibió icos.
A ua como um sis ema de apoio à decisão médica no âmbi o da p esc ição de an ibió icos
e p omo e a implemen ação e icaz do An imic obial S ewa dship P og am.
33
IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
HAITool: Resul ados e Discussão
4.
Resul ados E Discussão
4.1.Iden i icação do P oblema
4.1.1.
O Hospi al – Ca ac e ização e Á ea de In luência:
O hospi al da Figuei a da Foz si ua-se na Gala, eguesia de S. Ped o, concelho da
Figuei a da Foz. O Hospi al assume como missão a p es ação de cuidados de saúde
di e enciados de qualidade em a iculação com os cuidados de saúde p imá ios e com os
es an es hospi ais da ede do Se iço Nacional de Saúde, a a és de uma u ilização e icaz
dos ecu sos humanos e ma e iais de que dispõe sem comp ome e os seus igen es
p incípios de e icácia e e iciência.
É um hospi al dis i al com lo ação de 154 camas e uma axa de ocupação de ce ca
de 75%. No ano de 2014 egis ou 6190 in e namen os e 71088 u gências.
A á ea de in luência do hospi al inclui os concelhos da Figuei a da Foz e
Mon emo -o-Velho e ainda egiões do concelho de Sou e, Mi a, Can anhede e Pombal,
sem p ejuízo do dispos o pelas edes de di e enciação hospi ala , no âmbi o do Se iço
Nacional de Saúde, onde em assumido um papel de e e ência pela qualidade e
di e enciação dos se iços p es ados (Figu a 12).

34
IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
HAITool: Resul ados e Discussão
Figu a 12. Ca ac e ização da á ea de in luência do Hospi al Dis i al da Figuei a da
Foz.
Fon e: Hospi al Dis i al da Figuei a da Foz (HDFF, 2016)
35
IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
HAITool: Resul ados e Discussão
4.1.2.
Epidemiologia das In eções Associadas aos Cuidados de Saúde no
Hospi al Dis i al da Figuei a da Foz du an e o ano de 2015
Na iden i icação do p oblema, u ilizamos dados epidemiológicos ela i os ao ano
2015. Os esul ados ob idos e e em-se a isolamen os bac e ianos, iden i icados ao longo
do ano de 2015 no hospi al, elacionados com in eções conside adas como
p esumi elmen e adqui idas no hospi al.
Fo am isolados 436 mic o ganismos, en ol idos em 376 in eções em 279 doen es.
As In eções Associadas aos Cuidados de Saúde mais equen es o am as in eções
do a o u iná io (51,86%), seguidas das in eções espi a ó ias (17,29%) e das in eções
do local ci ú gico (15,16%) (Figu a 13).
Figu a 13. In eções Associadas aos Cuidados de Saúde iden i icadas no
Hospi al Dis i al da Figuei a da Foz, du an e o ano de 2015.
Legenda: ITU =In eções do T a o U iná io. ITR= In eções do T a o Respi a ó io.
ILC= In eções do local ci ú gico. ICS = In eções da Co en Sanguínea. IPTM =
In eções da Pele e Tecidos Moles. DACD = Dia eia Associada a Clos idium
di icile.
In eções Associadas aos Cuidados de Saúde no
HDFF, 2015
3,19% 2,39%
10,11%
15,16%
51,86%
17,29%
ITU
ITR
ILC
ICS
IPTM
DACD
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HAITool: Resul ados e Discussão
A aliando a dis ibuição das in eções pelos se iços, as In eções do T a o
U iná io (ITU) são mais equen es no se iço de medicina in e na, dada a ipologia
dos doen es in e nados, as In eções do Local Ci ú gico (ILC) su gem na u almen e
associadas ao se iço de ci u gia ge al, as In eções Respi a ó ias (IR) assumem um
papel de des aque sob e udo nos se iços de medicina in e na e nas especialidades
médicas e as In eções da Co en e Sanguínea (ICS) são mais equen es em doen es
in e nados nas especialidades ci ú gicas.
Os mic o ganismos isolados com maio equência nes as in eções o am os
bacilos en é icos G am Nega i os (49,08%), seguidos dos S aphylococcus spp
(14,22%) e Pseudomonas ae uginosa (12,84%) (Figu a 14).
Figu a 14. Pe il de mic o ganismos p esen es nas In eções Associadas aos Cuidados
de Saúde iden i icadas no Hospi al Dis i al da Figuei a da Foz, du an e o ano de 2015.
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HAITool: Resul ados e Discussão
No âmbi o do dispos o na No ma nº 004/2013 de 21/02/2013 da DGS, e e en e
à igilância epidemiológica das esis ências aos an imic obianos, ealiza-se no HDFF a
igilância sob e udo dos mic o ganismos conside ados ale a ou p oblema, como
suge ido pelo p og ama de igilância epidemiológico dos mic o ganismos ale a da DGS,
e das In eções Associadas aos Cuidados de Saúde (In eções espi a ó ias, in eções do
a o u iná io, in eções do local ci ú gico, in eções nosocomiais da co en e sanguínea),
pelo que as a enções do CGL-PPCIRA ecaem essencialmen e sob e:
-
S aphylococcus au eus esis en e a me icilina, com esis ência o al ou in e média
a ancomicina, linezolide e dap omicina;
-
En e ococcus spp esis en e a ancomicina;
-
En e obac e iaceae spp esis en e a ca bapenemes ou aminoglicosídeos;
-
Pseudomonas ae uginosa com esis ência à pipe acilina ou análogos, ce azidima,
ca bapenemes ou aminoglicosídeos;
-
Acine obac e spp mul i esis en e.
O Quad o 5 e a a a pano âmica das esis ências sinalizadas no HDFF.
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HAITool: Resul ados e Discussão
49
-
Ba ei as ge ais:
Gene icamen e, e ainda no âmbi o da p esc ição de an ibió icos, impo a salien a
que nenhum dos sis emas in o má icos u ilizados, nem na a mácia nem na p esc ição
médica, disponibiliza a consul a de guidelines clínicas. Es a pesquisa, bem como a
consul a dos esul ados dos Tes es de Sensibilidade aos An ibió icos ealizados no
labo a ó io, são a e as a ealiza pa alelamen e ao momen o da p esc ição/ alidação da
e apêu ica. Além disso, quando su ge a necessidade de consul a de guidelines, a pesquisa
no malmen e ecai sob e guidelines in e nacionais, po an o, não adap adas ao con ex o
em que o an ibió ico é e e i amen e p esc i o.
Da análise global e e uada ao p oblema iden i ica am-se á ios ac os que
eque em a enção p io i á ia:
-
7% das p esc ições de an ibió icos ul apassa am os 7 dias de a amen o;
-
Reduzida axa de pesquisa mic obiológica an es da p esc ição de an ibió icos;
-
P esc ições de an ibió icos não con o me em elação às ecomendações de
p esc ição.
-
Iden i ica am-se á ias di iculdades na moni o ização do consumo de
an ibió icos (a moni o ização só é possí el a a és do G.H.A.F. o que impossibili a a
con abilização de doses uni á ias adminis adas no bloco ope a ó io e di icul a a dis inção
de p esc ições an ibió icas des inadas a p o ilaxia ci ú gica, de du ação in e io a 24
ho as, de si uações de al a clínica ou suspensão/subs i uição da e apêu ica).
-
Di iculdade no acesso a guidelines e o ien ações capazes de apoia /supo a
a decisão clínica.
-
Escassez de in o mação local a ualizada sob e pe is de esis ência.
De um modo ge al, es abelece am-se, em colabo ação com a ep esen an e do
GCL-PPCIRA, como p io idades de a uação:
-
Re o ça a impo ância do cump imen o das Boas p á icas de Con olo de
In eção e a o mação con ínua dos p o issionais de saúde;
44

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-
Vigilância epidemiológica das In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
e e o ço das p á icas de segu ança, e isão de p ocedimen os e implemen ação de
disposi i os acili ado es;
-
Implemen ação de um sis ema de in o mação acili ado da
implemen ação de es a égias de con olo da u ilização de an ibió icos.
4.2. A solução: o p oje o HAITool
O HAITOOL é a espos a de uma equipa mul idisciplina especializada capaz de
se alia aos p o issionais de saúde das ins i uições e conjuga sis emas de moni o ização
de esis ências aos an ibió icos e es a égias de desen ol imen o cien í ico (Design
Science Resea ch Me hodology), com o in ui o de c ia uma e amen a pa a ges ão de
in o mação elacionada com a p esc ição de an ibió icos capaz de con ibui pa a uma
edução signi ica i a das axas de IACS esis en es aos an ibió icos em Po ugal.
4.2.1.
Obje i os da solução
Especi icamen e, no HDFF, e como esul ado da colabo ação com o GCL-
PPCIRA, p e ende-se que o HAITool:
-
Seja capaz de moni o iza em empo eal os consumos de an ibió icos;
-
Vigie em pe manência a e olução dos pe is de esis ência bac e iana no
hospi al, iden i icando pad ões e endências.
-
P omo a a p esc ição acional de an ibió icos e inclua guidelines e no mas
de p esc ição de an ibió icos, disponí eis pa a consul a, e ale e os médicos pa a a
exis ência de des ios a es as o ien ações.
-
Seja munido de um sis ema de ale as pa a o incump imen o das guidelines
de p esc ição de an ibió icos e pa a sinaliza a p esença de mic o ganismos ale a.
-
Ap esen e os dados de o ma cla a e de ápida consul a (sob o o ma o de abelas)
-
Ap esen e no mesmo ec ã odos os dados ele an es ela i amen e ao
his ó ico do doen e.
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-
Seja equen emen e a ualizado pa a que os médicos possam e in o mação
do es ado do doen e em empo eal.
-
Seja acessí el apenas den o da ede in e na do hospi al po o ma a
assegu a a p i acidade dos doen es.
4.2.2.
Design e desen ol imen o
O HAITool oi desen ol ido po uma equipa mul idisciplina que inclui médicos,
mic obiologis as, a macêu icos, ges o es, in es igado es da á ea de sis emas de
in o mação. Pa a a cons ução do sis ema eco eu-se a um se ido online (SQL Se e )
que pe mi e inclui os dados da a mácia, mic obiologia e os dados clínicos do u en e,
que se encon am dispe sos em di e en es sis emas de in o mação hospi ala , na mesma
base de dados (Figu a 16). (Gil, 2016)
Todo o p ocesso de ETL (Ex ac T ans o m Load) icou a ca go de o inas do
p óp io HAITool, esc i as em linguagem JAVA. Exis em o inas pe iódicas que
con igu am a ex ação de in o mação dos es an es sis emas. Uma ez ex aídos, os dados
são e i icados e ans o mados e só en ão são in eg ados na base de dados do HAITool
(Figu a 16). A componen e de isualização do sis ema, po sua ez, oi cons uída usando
Qlik sense. (Gil, 2016)
Figu a 16. A qui e u a de uncionamen o do HAITool.
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Desen ol ido a a és da es ei a colabo ação en e in es igado es e p o issionais
de saúde, cons i ui uma e amen a moldá el e adap á el às necessidades especí icas dos
p o issionais de saúde. Foi com base nes a ca a e ís ica e com o apoio incondicional do
GCL-PPCIRA que se de iniu a o ma como o HAITool i á con ibui pa a os p oblemas
an e io men e iden i icados.
O HAITool abo da, en ão, ês unções essenciais:
-
Sis ema de moni o ização: Enquan o sis ema de moni o ização pe mi e a
moni o ização em empo eal do doen e, a a és de uma imeline que inclui uma isão
in eg ada dos e en os mais ele an es do doen e (Figu a 17). Como e e imos
an e io men e, es e módulo é adap á el, o necendo as in o mações que o em
conside adas pe inen es (sinais i ais, esul ados da mic obiologia, consumo de
an ibió icos e ci u gia). Ainda no âmbi o da moni o ização, pe mi e acompanha a
e olução do consumo de an ibió icos e o pe il de bac é ias esis en es aos an ibió icos,
acili ando a a aliação, moni o ização e comunicação de esul ados.
Figu a 17. Visualização da ‘ imeline’ do doen e.
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-
Sis ema de apoio à p esc ição: O HAITool cons i ui ambém uma impo an e
e amen a de apoio à p esc ição médica. Po pe mi i a isualização ápida e cla a dos
pe is de sensibilidade/ esis ência aos an ibió icos, com possibilidade de il a a
in o mação po mic o ganismo, po se iço clínico ou po doen e, dependendo da
inalidade, o HAITool pode se c ucial no momen o da decisão médica no âmbi o da
e apêu ica an ibió ica. Pa a acili a a lei u a dos esul ados, um sis ema de co es oi
usado: a co e de ep esen a os an ibió icos pa a os quais não o am iden i icados
mic o ganismos esis en es, de uma de e minada espécie. (Figu as 18a e 18b) As
bac é ias esis en es aos an ibió icos, quando exis am, es ão ep esen adas a e melho e
as esis ências in e mediá ias a la anja. Pe mi e ambém agiliza o p ocesso de
comunicação/di ulgação e pa ilha de in o mação en e os á ios depa amen os da
ins i uição, uma ez que acili a a ecolha cons an e e análise de dados/ esul ados
pe inen es que de e ão se i de base cien í ica a momen os de o mação especí ica no
âmbi o do con olo de in eção pa a odos os p o issionais de saúde.
-
Módulo de ale as: Pa a melho a a luência de in o mação e a iculação de
conhecimen o en e os di e en es en ol idos no p ocesso de p esc ição de an ibió icos
(médicos e GCL-PPCIRA), o HAITool inclui ainda um módulo de ale as que in o ma de
imedia o os p esc i o es da exis ência de não con o midades ela i as às no mas de
p esc ição igen es. Es a uncionalidade pe mi e elaciona o consumo de an ibió icos
com as no mas e di e izes da DGS, que es abelecem as o ien ações que egulamen am
a u ilização de an ibió icos (No ma 6/2014, a ualizada a 08/05/2015 e No ma 31/2013,
a ualizada a 18/12/2014). Adicionalmen e ale a semp e que:
-
a e apia an imic obiana não es á em con o midade com os esul ados da
mic obiologia;
-
exis e p esc ição de an ibió icos sem colhei a p é ia de p odu os;
-
são isolados mic o ganismos epidemiologicamen e impo an es (segundo
No ma 004/2013, a ualizada a 13/11/2015);
-
exis e p esc ição de luo oquinolonas e ca bapenemes;
-
são de e adas hemocul u as posi i as.
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HAITool: Resul ados e Discussão
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Figu a 18a. Visualizações do pe il de bac é ias esis en es aos an ibió icos do
HAITool em g á ico ci cula .
Figu a 18b. Visualizações do pe il de bac é ias esis en es aos an ibió icos do
HAITool em abela.

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HAITool: Resul ados e Discussão
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Assim, o sis ema de in o mação HAITool esponde às necessidades do HDFF
(de inidas no pon o 4.1.4 des a ese) de aco do com o seguin e luxog ama (Figu a 19):
Figu a 19. Fluxog ama de a uação do HAITool ace às necessidades do
Hospi al Dis i al da Figuei a da Foz.
O HAITool cons i ui assim uma es a égia mul i ace ada no comba e às IACS e
bac é ias esis en es a an ibió icos. A adoção de es a égias ans e sais a odos os
p o issionais de saúde é mais e icaz compa a i amen e a in e enções isoladas que isem
mudanças compo amen ais e p omo e um maio es o ço de equipa (Zingg e al, 2014).
O plano de ação de e á se ocado nos p o issionais de saúde, no seu quo idiano, e e em
conside ação o hospi al, globalmen e, as ba ei as ge ais e indi iduais na execução das
a e as diá ias de aco do com as boas p á icas.
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IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
HAITool: Resul ados e Discussão
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4.3. Pe inência da solução
No HDFF, como imos, á ias inicia i as êm sido implemen adas ao ab igo do
GCL-PPCIRA nos úl imos anos, endo sido seguidas de pe o odas as o ien ações
di ulgadas pela Di eção Ge al de Saúde. Con udo, e embo a enha sido uma jo nada
de e minada, po ém (quase) soli á ia, os esul ados nem semp e o am os ambicionados.
Uma ez iden i icados os p oblemas da ins i uição, a esolução dos mesmos peca,
en ão, pela al a de comp omisso do hospi al como um odo e pela al a de ins umen os
de ges ão.
O comp omisso de odos os p o issionais de saúde na p ocu a de melho es
esul ados, um espí i o posi i o que en ol a oda a ins i uição, de e se o p imei o passo
a ga an i pela adminis ação do hospi al. É essencial consegui en ol e odo hospi al,
man e os p o issionais ocados na impo ância do p oblema e mo i ados pa a alcança
obje i os, caso con á io, es o ços isolados se ão ingló ios e sem o econhecimen o
de ido. Ins umen os de ges ão capazes de econhece boas inicia i as e bons esul ados
são necessá ios pa a omen a o empenho dos p o issionais na o imização de esul ados,
em oposição à consciencialização e a ibuição de esponsabilidades na p esença de
des ios ao modo de a uação p opos o. (Do on e al, 2011; Simões e al, 2015; Zingg e al,
2014)
Ins umen os de ges ão capazes de di e encia boas e más p á icas se ia ú il pa a
melho a a adesão a es a égias, como a higienização das mãos (Nicol e al, 2009), e
o imiza a p esc ição de á macos an ibac e ianos.
A exis ência de líde es na implemen ação de p ocessos é um a o de e minan e
no seu sucesso. Enquan o que a implemen ação de uma es a égia singula , desde que
bem planeada, pode se acilmen e le ada a cabo sob lide ança de um especialis a,
mudanças compo amen ais são al e ações p o undas no pe il indi idual e cole i o dos
p o issionais de uma ins i uição, e exigem a disponibilidade de mais do que um ‘líde ’
po o ma a assegu a a ans e salidade da implemen ação do p oje o e o empenho de
odos. (Damsch ode e al, 2009)
Além da mo i ação in a-ins i uição, inicia i as nacionais e in e nacionais que
p omo am o alcance de me as es abelecidas no âmbi o do con olo de in eção,
omen ando a compe i i idade en e as á ias ins i uições, são a o es de e minan es pa a
IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
HAITool: Resul ados e Discussão
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o empenho e oco dos p o issionais de saúde. (Geubbels e al, 2006) Es as inicia i as
de e ão se le adas a cabo e incen i adas pela Di eção Ge al de Saúde.
No âmbi o de a uação do GCL-PPCIRA, p op iamen e di o, as di iculdades
deba em-se essencialmen e com a di iculdade da moni o ização de consumos de
an ibió icos e bac é ias esis en es aos an ibió icos. A conciliação dos dados da a mácia
e do se iço de mic obiologia no mesmo sis ema de in o mação pe mi em uma
moni o ização em empo eal dos consumos de an ibió icos da ins i uição e dos pe is de
esis ência aos an ibió icos, pe mi indo o delineamen o de planos de a uação
a empadamen e, semp e que se e i ique pe inen e.
A eduzida luidez de in o mação en e as di e en es á eas disciplina es (médicos,
a macêu icos e mic obiologis as), que u ilizam sis emas de in o mação dis in os de
egis o e a amen o de dados, que em mui o di icul a a comunicação e coo denação de
es o ços, se á melho ada com o HAITool.
A insu iciência de ecu sos humanos di icul ou, de uma o ma ge al, a cele idade
do p ocesso de implemen ação do p oje o.
Ao ní el da classe médica, a indisponibilidade pa a o p eenchimen o de
ques ioná ios oi jus i icada com a al a de empo.
Ao ní el do GCL-PPCIRA, a dimensão dos ecu sos humanos é ambém c í ica,
uma ez que se e i ica am dis uncionalidades na a uação do GCL-PPCIRA coinciden es
com pe íodos de ausência de alguns elemen os. No e-se que, du an e o pe íodo de é ias
da esponsá el do GCL-PPCIRA, as p esc ições de quinolonas e ca bapenemes, sujei as
a alidação pelo PPCIRA, ica am simplesmen e po alida ( e secção de Resul ados,
pon o 1.3.).
Ao ní el da in o má ica, a al a de ecu sos, sob e udo humanos, a asou odo o
p ocesso bu oc á ico espei an e à implemen ação e e i a do sis ema de in o mação. A
al a de apoio in o má ico oi no ó ia ao longo da implemen ação do p oje o. As
di iculdades sinalizadas pela esponsá el pelo GCL-PPCIRA, du an e as en e is as,
ela i amen e à moni o ização de consumos de an ibió icos e cons ução de pe is de
sensibilidade e ela am agilidades no apoio in o má ico e o mesmo oi no ó io ace à
ope acionalização, p op iamen e di a, do HAITool. Ainda que a ep esen an e do GCL-
PPCIRA, conscien e da u ilidade do p oje o, enha solici ado uma ápida e e icaz
ope acionalização do HAITool, a eduzida disponibilidade de ecu sos humanos no se o
52
IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
HAITool: Resul ados e Discussão
51
da in o má ica e al a de consciencialização pa a a dimensão do p oblema da in eção
con ibuí am pa a que o p ocesso de implemen ação do HAITool se o nasse mais
demo ado e não lhe osse a ibuída a de ida impo ância.
Rela i amen e à p esc ição e u ilização acional de an ibió icos, ao disponibiliza
o acesso a guidelines e ecomendações de p esc ição e ao pe mi i a consul a ápida, no
mesmo sis ema, dos dados mic obiológicos, ga an e aos médicos a acessibilidade aos
dados e conhecimen os adequados a uma omada de decisão conscien e, baseada em
e idências cien í icas. A di iculdade e complexidade da pesquisa de in o mação de
supo e à decisão cien í ica, na o igem da p esc ição empí ica de an ibió icos, oi uma
necessidade iden i icada jun o dos médicos e a macêu icos e que de e á se
con abalançada com a agilização do p ocesso de pesquisa pe mi ida com o HAITool.
As guidelines ado adas de e ão semp e se pe inen es e adequadas à si uação
local, e is as pe iodicamen e e comunicadas as al e ações a odos os p o issionais de
saúde, ga an indo a acessibilidade da in o mação e o comp omisso de odos os
en ol idos. (Zingg e al, 2014)
Con udo, ainda que disponibilizando as guidelines o ien adas pa a o con ex o
ins i ucional igen e, a sua u ilização só se á e icazmen e en abilizada quando se
p omo a a sua aplicação median e a i idades o ma i as e eino p á ico baseado em
e idência cien í ica. (Zingg e al, 2014) A dis ibuição passi a de in o mação não é
su icien e pa a alcança al e ações de compo amen o. Impo a, po an o, p omo e a
educação da classe médica pa a a necessidade e impo ância de p esc e e de aco do com
as guidelines locais, omen a as boas p á icas e sanciona des ios pa icula es a es as
o ien ações. A al a de in o mação disponí el a cu o p azo di icul a ambém o
apu amen o de esul ados p o enien es das medidas omadas. O eedback das al e ações
implemen adas é essencial pa a man e o oco dos p o issionais de saúde e co igi
des ios de a uação (Pin o e al, 2011), pelo que, a comunicação equen e e ace i a de
esul ados aos s akeholde s é essencial ao sucesso da implemen ação de um p oje o.
Po úl imo, a exis ência de um módulo de ale as que sinaliza des ios às
o ien ações de p esc ição igen es assegu a uma p esc ição esponsá el, limi ando as
p esc ições que se e i ica am com du ação supe io ao p e endido ou sem indicação
e apêu ica. Com es a abo dagem pode -se-ia a ua a i amen e na p esc ição de
an ibió icos com du ação supe io a 7 dias, po exemplo, que egis ou no se iço de
53
IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
HAITool: Re e ências Bibliog á icas
60
(DGS, 2007)
Minis é io da Saúde (2007). Di ecção-Ge al da Saúde – P og ama Nacional de
P e enção e Con olo da In eção Associada aos Cuidados de Saúde. [online]
Disponí el em: h ps://www.dgs.p /documen os-e-publicacoes/p og ama-nacional-
de-p e encao-e- con olo-da-in eccao-associada-aos-cuidados-de-saude.aspx
[Consul ado em 12 Jan. 2017].
(DGS, 2009)
Minis é io da Saúde (2009). Di ecção-Ge al da Saúde – P og ama Nacional de P e enção
e Con olo da In eção Associada aos Cuidados de Saúde. Vigilância epidemiológica das
in eções associadas aos cuidados de saúde c i é ios pa a de inição de in eções nos
cuidados de saúde de agudos. Lisboa: Di eção Ge al de Saúde.
(DGS, 2015)
Minis é io da Saúde (2015). Di ecção-Ge al da Saúde – P e enção e Con olo de In eções
e de Resis ência aos An imic obianos em Núme os. Rela ó io da audi o ia às p ecauções
básicas de con olo de in eção e análise e olu i a da adesão à higiene das mãos – Dados
de 2014. [online] Disponí el
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h ps://www.dgs.p /ms/3/pagina.aspx?js=0&codigoms=5514&codigono=00380125A
A AAAAAAAAAAAAAA [Consul ado em 12 Jan. 2017].
(DGS, 2016)
Minis é io da Saúde (2016). Di ecção-Ge al da Saúde – P e enção e Con olo de In eções
e de Resis ência aos An imic obianos em Núme os – 2015. P og ama de Con olo de
In eções e de Resis ência aos An imic obianos. [online]
Disponí el em: h ps://www.dgs.p /em-des aque/po ugal-con olo-da-in ecao-e-
esis encia-aos- an imic obianos-em-nume os-2015.aspx [Consul ado em 14 Jan. 2017].

IHMT|Con olo de In eções Associadas aos Cuidados de Saúde
HAITool: Re e ências Bibliog á icas
61
(ECDC, 2013)
ECDC (2013). Poin p e alence su ey o heal hca e-associa ed in ec ions and
an imic obial use in Eu opean acu e ca e hospi als 2011–2012. [online] Disponí el em:
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7.
Anexos
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HAITool: Anexos
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HAITool: Anexos
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9. Que di iculdades e ba ei as encon a no p ocesso de omada de decisão pa a
p esc ição da e apia an imic obiana?
10. Imagine que ai p esc e e e apia an imic obiana. Que ac o es oma em
conside ação? No que pensa pa a oma a decisão? Desc e a po a o a é 5 ac o es.
11. No momen o da p esc ição, que guidelines/o ien ações clínicas o ien am a sua decisão?
12. Que es a égias acha que pode iam se implemen adas pa a melho a
e e i amen e o p ocesso de p esc ição da e apia an imic obiana?
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HAITool: Anexos
78
13. Como classi ica o p ocesso de pesquisa de in o mação ela i a a o ien ações de
p esc ição de aco do com os ecu sos de que dispõe a ualmen e ( ácil/complexo,
ápido/demo ado) ?
14. Conside a ú il um sis ema de in o mação que disponibilize guidelines
adequadas ao con ex o do seu hospi al?
15. Conside a impo an e a possibilidade de consul a de in o mação a ualizada
sob e os mic o ganismos endémicos e os pe is de esis ência aos an ibió icos no seu
hospi al?
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ANEXO 2. Guião da En e is a aos Médicos do Hospi al
Dis i al da Figuei a da Foz
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GUIÃO DE ENTREVISTA
Obje i o: iden i ica necessidades dos médicos no âmbi o da p esc ição de
an ibió icos.
Ques ões o ien ado as da en e is a:
1.
A esis ência aos an ibió icos é um p oblema g a e no meu hospi al.
-
Conco do o almen e
-
Conco do
-
Não conco do nem disco do
-
Disco do
-
Disco do o almen e
2.
O uso inap op iado de an ibió icos coloca os seus doen es em isco?
-
Conco do o almen e
-
Conco do
-
Não conco do nem disco do
-
Disco do
-
Disco do o almen e
3.
Conhece as ecomendações pa a a p esc ição de an ibió icos (ex: guidelines
ins i ucionais e nacionais)?
-
Conco do o almen e
-
Conco do
-
Não conco do nem disco do
-
Disco do
-
Disco do o almen e

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HAITool: Anexos
82
4.
Conside a ú il o es o ço de p ocu a p esc e e o an ibió ico mais adequado?
-
Conco do o almen e
-
Conco do
-
Não conco do nem disco do
-
Disco do
-
Disco do o almen e
5.
A o mação egula sob e p esc ição de an ibió icos e pad ões de
esis ência é undamen al.
-
Conco do o almen e
-
Conco do
-
Não conco do nem disco do
-
Disco do
-
Disco do o almen e
6.
Enume e os ac o es que mais o in luenciam na de inição da
e apia an imic obiana.
7.
Que di iculdades e ba ei as encon a no p ocesso de omada de decisão
pa a p esc ição da e apia an imic obiana?
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HAITool: Anexos
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ANEXO 3. Guião da En e is a à Fa macêu ica
esponsá el pela alidação da p esc ição ele ónica do
Hospi al Dis i al da Figuei a da Foz
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