Custo de tratamento da psicose esquizofrénica num hospital do SNS e os seus determinantes

Ana Cecília do Bem Gago Janei o de 2019 Cus o de a amen o da psicose esquizo énica num hospi al do SNS e os seus de e minan es XLV Cu so de Especialização em Adminis ação Hospi ala T abalho de Campo ap esen ado pa a cump imen o dos equisi os necessá ios à ob enção do g au de Especialis a em Adminis ação Hospi ala ealizado sob a o ien ação cien í ica do P o esso Dou o Julian Pe elman. Janei o de 2019 Cus o de a amen o da psicose esquizo énica num hospi al do SNS e os seus de e minan es i AGRADECIMENTOS Ao meu o ien ado P o esso Dou o Julian Pe elman, pela disponibilidade p es ada ao longo des e pe cu so e, sob e udo, pelo olha c í ico e pelos con ibu os igo osos e asse i os que o am essenciais ao desen ol imen o des e abalho de campo. Ao Conselho de Adminis ação do CHVNG/E po pe mi i a ealização des e es udo. Em pa icula , à D a. Helga Lima e à D a. Susana Sil a Cos a do Se iço de In o mação e Planeamen o pela disponibilização dos dados u ilizados no abalho de campo. À Ana Sil a, com quem pa ilhei es a e apa. A sua amizade, apoio e boa disposição o na am es e caminho mais ácil. Aos colegas do “ empo pa cial do cu so” pelos momen os que pa ilhámos de cama adagem, ap endizagem e boa disposição. Ao D . An ónio Ma iei o e à En .ª Emília P uden e com quem abalho há mui os anos e que susci a am em mim o gos o e o in e esse pela á ea da Saúde Men al. À minha amília, um ag adecimen o especial: Ao Hugo, pelo apoio incondicional ao longo de mais uma e apa, po ac edi a em mim, pelo incen i o e pela paciência nos momen os mais di íceis. Aos nossos ilhos, Tiago e Lau a, pelos momen os em que não es i e p esen e. São o meu pila . Aos meus Pais, po udo o que ep esen am na minha ida, po es a em semp e p esen es, pela ajuda incansá el com os meus ilhos pa a que eu pudesse conc e iza mais um obje i o. ii iii RESUMO In odução: A esquizo enia é uma pe u bação men al g a e e debili an e, endencialmen e de e olução p olongada, es imando-se que possa a e a ce ca de 21 milhões de pessoas em odo o mundo. Em Po ugal a p e alência da esquizo enia se á ce ca de 48 mil doen es. Impo a conhece os cus os de a amen o en ol idos de o ma a pe mi i uma a e ação mais e icien e dos ecu sos disponí eis. Es e abalho em como obje i o es ima os cus os di e os do a amen o da psicose esquizo énica e os seus de e minan es, e compa a com os cus os ob idos nou os es udos. Me odologia: Realizou-se um es udo obse acional, ans e sal, e ospe i o endo po base uma amos a de 380 doen es diagnos icados com psicose esquizo énica seguidos no Cen o Hospi ala de Vila No a de Gaia/Espinho no ano de 2016. Resul ados: O cus o médio de a amen o po doen e em 2016 oi de 844,90€. Ve i icou-se con udo uma g ande dispe são nos cus os médios po doen e que a ia am en e 56€ e 10.606,84€. O in e namen o oi a componen e mais ep esen a i a do cus o o al (59%). As ca a e ís icas demog á icas não o am signi ica i amen e associadas aos cus os di e os de a amen o da esquizo enia. Conclusão: O cus o médio de a amen o es imado oi cla amen e in e io aos ob idos na e isão de li e a u a. Não obs an e as di e en es abo dagens me odológicas, as di e enças obse adas nos cus os médios de a amen o podem es a sob e udo elacionadas com a ipologia de cuidados p es ados, suge indo di e enças nas p á icas clínicas e na di e enciação e o ganização dos se iços de saúde men al. Pala as-cha e: Saúde men al, esquizo enia, cus os di e os. i ABSTRACT In oduc ion: Schizoph enia is a se ious and debili a ing men al diso de , which ends o de elop o e a long pe iod o ime, and is es ima ed o a ec abou 21 million people wo ldwide. In Po ugal, schizoph enia is es ima ed o a ec a ound 48.000 people. Knowing he ea men cos s is essen ial o allow o a mo e e icien alloca ion o a ailable esou ces. This s udy aims o es ima e he di ec ea men cos s o schizoph enic psychosis and i s de e minan s, and compa e hem wi h hose ob ained in he li e a u e. METHODS: An obse a ional, c oss-sec ional, e ospec i e s udy was ca ied ou based on a sample o 380 pa ien s diagnosed wi h schizoph enic psychosis ollowed a he Hospi al Cen e o Vila No a de Gaia/Espinho in 2016. Resul s: The a e age pe -pa ien ea men cos was € 844.90. The e was, howe e , a la ge dispe sion in he a e age cos s pe pa ien , be ween € 56 and € 10,606.84. In- pa ien ca e ep esen ed he highes sha e o o al cos s (59%). Demog aphic cha ac e is ics we e no signi ican ly associa ed wi h he di ec ea men cos s. Conclusion: The a e age ea men cos was subs an ially lowe han ha ob ained in he li e a u e. No wi hs anding he di e en me hodological app oaches, hese di e ences may be mainly ela ed o he ype o ca e, sugges ing di e ences in clinical p ac ices and in he di e en ia ion and o ganiza ion o men al heal h se ices. Key wo ds: Men al heal h, schizoph enia, di ec cos s. ÍNDICE 1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 1 1.1. Ca ga epidemiológica e económica da Saúde Men al .................................... 1 1.2. T a amen o das pe u bações men ais g a es (se e e men al illness, SMI) e modelos de pagamen o ............................................................................................. 2 1.3. Obje i o do es udo .......................................................................................... 4 2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO ............................................................................ 5 2.1. Os cus os com o a amen o da esquizo enia ................................................ 5 2.2. O inanciamen o das pe u bações men ais g a es em Po ugal .................. 10 2.3. O modelo de pagamen o po p eço comp eensi o........................................ 13 3. OBJETIVOS ........................................................................................................ 17 4. METODOLOGIA .................................................................................................. 19 4.1. Tipo de es udo .............................................................................................. 19 4.2. População do es udo .................................................................................... 19 4.3. Recolha de dados de cus os ......................................................................... 20 5. RESULTADOS .................................................................................................... 23 6. DISCUSSÃO ....................................................................................................... 29 6.1. P incipais esul ados ..................................................................................... 29 6.2. In e p e ação dos esul ados e compa ação com a li e a u a ........................ 29 6.3. Limi ações do es udo .................................................................................... 32 7. CONCLUSÃO ..................................................................................................... 35 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 37 i Índice de abelas Tabela 1 – Cus os di e os e indi e os dos doen es com esquizo enia na F ança, Espanha, Reino Unido e EUA…………………...………………………………….…..……6 Tabela 2 – Cus o di e o médio anual da esquizo enia po doen e………………......….7 Tabela 3 – Valo médio anual do a amen o de pacien es com psicoses esquizo énicas………………………………………………………………………………..12 Tabela 4 – P og ama Pilo o de T a amen o de Doen es com Pe u bação Men al G a e…………………………………………………………………………………………..13 Tabela 5 – Ca a e ização da amos a em es udo, po sexo……………………………..23 Tabela 6 – Ca a e ização da amos a em es udo, po g upo e á io……………….....…23 Tabela 7 – Episódios de in e namen o do ano de 2016 po ní el de se e idade…......24 Tabela 8 – Cus o médio de a amen o po ipo de cuidados p es ados em 2016……24 Tabela 9 – Cus o médio de a amen o po ipo de cuidados p es ados e g upo e á io em 2016………………………………….….…………………………...…………...……….26 Tabela 10 – Cus o médio de a amen o do doen e po ipo de cuidados p es ados…27 Tabela 11 – Cus o médio de a amen o po sexo e esul ados do Tes e T……....…...27 Tabela 12 – Cus o médio de a amen o po g upo e á io e esul ados do Tes e Ano a…………………………………………………………………………………….…….28 Índice de g á icos G á ico 1 – Dis ibuição do cus o médio de a amen o…………………….………...….25 G á ico 2 – Dis ibuição dos cus os po ipo de cuidados p es ados (em %)……....….25 5 2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO 2.1. Os cus os com o a amen o da esquizo enia A esquizo enia é uma pe u bação men al g a e e debili an e, endencialmen e de e olução p olongada, que a e a ce ca de 21 milhões de pessoas em odo o mundo e que se ca ac e iza po dis unções cogni i as e emocionais que a e am de o ma g a e a capacidade de pensa da pessoa, a sua ida emocional e o seu compo amen o em ge al (WHO, 2017) Os p imei os sinais de esquizo enia su gem du an e a adolescência ou no início da idade adul a, o que não signi ica que não possam su gi mais a de, a e ando homens e mulhe es, sendo que nos homens os sin omas endem a su gi um pouco mais cedo. A esquizo enia é uma doença c ónica com um o e impac o económico e social, não somen e pa a o doen e, como pa a a amília/cuidado es e pa a a sociedade como um odo, igu ando como a 11ª causa mais impo an e de ca ga da doença medida pelo o al de anos i idos com incapacidade (GBD, 2015). O a amen o des es doen es de aco do com as ecomendações o ien ado as (guidelines) p econizam, pa a além do a amen o a macológico, as in e enções psicossociais que incluem “as seguin es abo dagens: in e enções amilia es, e apia cogni i o-compo amen al, eabili ação ocacional (incluindo emp ego apoiado) e in e enções de base comuni á ia, adap adas às condições e ca a e ís icas do espe i o sis ema de saúde” (Gago, 2012). Os cus os associados ao a amen o de doen es com esquizo enia podem se classi icados em duas ca ego ias: cus os di e os e indi e os. Os cus os di e os do a amen o da esquizo enia incluem odos os cus os di e amen e elacionados com a p es ação de cuidados de saúde (in e namen o, ambula ó io, in e enções e apêu icas e a macológicas), enquan o os cus os indi e os es ão p incipalmen e elacionados com a pe da de p odu i idade do doen e e do seu cuidado de ido à na u eza incapaci an e da doença e ao seu início p ecoce. Alguns au o es conside am ainda um e cei o g upo de cus os, de na u eza não inancei a, elacionados com o so imen o, o es igma e a disc iminação associados à doença que esul am na diminuição da qualidade de ida dos doen es e suas amílias. 6 Es es cus os in angí eis, di íceis de quan i ica , cons i uem uma componen e impo an e na ca ga da doença men al. O es udo de Tajima-Pozo e al. (2015) compa ou os cus os de a amen o dos doen es com esquizo enia na F ança, Espanha, Reino e EUA endo concluído que os cus os indi e os ep esen a am uma pa e igualmen e (ou mesmo mais) impo an e desse cus o o al. Enquan o na Espanha e nos EUA os cus os di e os e indi e os são ap oximadamen e iguais, na F ança e no Reino Unido os cus os indi e os são supe io es aos cus os di e os ep esen ando ce ca de 63% e 73% do cus o o al espe i amen e, como mos a a Tabela 1. Os au o es concluí am ainda que os cus os com medicamen os não con ibuí am de o ma signi ica i a pa a o cus o o al do a amen o, a iando en e 4% no Reino Unido e 16,1% na F ança, podendo es es esul ados suge i di e enças impo an es no cus o dos cuidados não a macêu icos p es ados nos países analisados, que de e ão se in es igadas. Tabela 1 – Cus os di e os e indi e os dos doen es com esquizo enia na F ança, Espanha, Reino Unido e EUA No que espei a aos cus os di e os da esquizo enia, o es udo de Ko ács e al. (2018) e e uou uma e isão de li e a u a com o obje i o de compa a os cus os di e os de a amen o da esquizo enia em di e en es países e, ainda, iden i ica os a o es mais impo an es que in luenciam a a iação desses cus os. O cus o di e o anual po doen e com esquizo enia a iou en e 533€ na Uc ânia e 13.704€ na Holanda, con o me se e i ica na Tabela 2. Os cus os de in e namen o ep esen a am a maio componen e dos cus os di e os da esquizo enia na maio ia dos países e os cus os com medicamen os con ibuí am pa a menos de 25% do cus o di e o po doen e em odos os países. País Cus os Di e os (CD) Cus os Indi e os (CI) Cus o To al (CT) Peso dos medicamen os no CT (%) F ança 1 581 M€ 2 214 M€ 3 534 M€ 16,1% Espanha 1 044 M€ 926 M€ 1 970 M€ 12,8% Reino Unido 714 M€ 1 886 M€ 2 600 M€ 4% EUA 32 051 M$ 32 378 M$ 64 429 M$ 8% Fon e: Tajima-Pozo e al. (2015) 7 Tabela 2 – Cus o di e o médio anual da esquizo enia po doen e Con udo, os oi o es udos analisados mos a am g andes di e enças no cus o di e o da esquizo enia po doen e en e os países, bem como na dis ibuição das di e en es componen es dos cus os. O peso dos cus os de in e namen o no o al dos cus os di e os a iou en e 27% e 92% e os cus os com medicamen os a iou en e 6% e 25%. No conjun o dos países que cons am da Tabela 2, a Uc ânia é o único país de baixo endimen o, sendo que es a di e ença se e le e no eduzido cus o di e o da esquizo enia po doen e em compa ação com os cus os de a amen o dos es an es países. Os au o es econhece am que a compa abilidade dos esul ados ob idos é limi ada po á ias azões deco en es não só das di e enças subs anciais nos sis emas de saúde analisados e, po an o, na a e ação dos ecu sos aos cuidados de saúde men al, como ambém das di e en es abo dagens me odológicas u ilizadas nos es udos pa a a es ima i a do consumo de ecu sos ( op-down, bo om-up e economé ica) e das di e en es pe spe i as conside adas na medição dos cus os da doença (sociedade, sis ema de saúde e e cei os pagado es). Ainda assim, es a e isão de li e a u a iden i icou qua o a o es que êm um impac o signi ica i o nos cus os di e os da esquizo enia: in e namen o, g a idade dos sin omas, idade e con inuidade do a amen o/pe sis ência. O in e namen o ep esen ou o a o com maio impac o nos cus os di e os de a amen o de doen es com esquizo enia. O es udo alemão ealizado po Zeidle e al. (2012), ci ado po Ko ács e al. (2018), e i icou que o cus o anual de a amen o de País Cus o di e o po doen e (€) Cus os in e namen o (%) Cus os ambula ó io (%) Medicamen os (%) Ou os cus os di e os (%) Holanda 13 704 € 46% 23% 7% 25% Alemanha 12 251 € 48% 6% 14% 31% Suécia 9 728 € 46% 37% 17% 0% Suíça 9 507 € 66% 8% 14% 12% F ança 7 068 € 39% 7% 16% 38% EU27, Islândia, No uega e Suíça 5 805 € "-" "-" "-" "-" I lália 4 157 € 27% "-"25% "-" Polónia 3 211 € 91% "-"7% "-" Uc ânia 533 € 92% "-"6% "-" Fon e: Kó acs e al. (2018). 8 um g upo de doen es in e nados oi 328% supe io compa a i amen e ao cus o do g upo de doen es não in e nados. Os cus os di e os de a amen o es ão igualmen e elacionados com a g a idade dos sin omas. O es udo ealizado na Suécia po Ekman e al. (2013), e e ido nes a e isão de li e a u a, que aplicou a escala de A aliação Global do Funcionamen o (GAF) 2 pa a medi a g a idade dos sin omas, mos ou que o cus o de a amen o dos doen es com sin omas g a es (pon uação GAF <50) oi 236% supe io ao cus o dos doen es com sin omas ligei os ou ausência de sin oma ologia (pon uação GAF ≥70). Ou o es udo alemão e i icou que a di e ença no uso excessi o de ecu sos a ibuída à esquizo enia pa a doen es idosos (com idade supe io a 65 anos) e a 66% maio do que o cus o exceden e a ibuído à esquizo enia na população em ge al (F ey (2014), ci ado po Ko ács e al. (2018)). A ecaída em esquizo enia, di e amen e elacionada com a não adesão à e apêu ica an ipsicó ica, é um dos a o es mais one osos nos cus os de a amen o des es doen es. De aco do com Almond e al. (2004), es ima-se que os cus os com os doen es que ecaem sejam qua o ezes supe io es quando compa ados aos cus os daqueles que não ap esen am ecaídas. Um es udo ealizado na Holanda e i icou que a adesão à e apêu ica a macológica es á associada a e en os de a amen o menos agudos e a uma edução dos cus os de a amen o dos doen es com esquizo enia, es imando que a poupança de cus o anual po doen e possa a ia en e 32% e 43% (Van de Lee e al. (2016), ci ado po Ko ács e al. (2018)). O es udo de Laidi e al. (2018) e e como obje i o es ima o cus o di e o de a amen o de doen es com esquizo enia na F ança e iden i ica os a o es associados a esse cus o. O es udo incluiu doen es com mais de 16 anos com diagnós ico de esquizo enia admi idos em no e cen os especializados de F ança, conside ando os cus os elacionados com in e namen o ( empo in eg al e pa cial), consul as e medicamen os. Incluiu ainda ês ca ego ias de a o es po encialmen e associados aos cus os di e os de a amen o: ca a e ís icas demog á icas (idade e sexo), socioeconómicas (es ado ci il, ní el educacional e si uação p o issional) e clínicas (g a idade dos sin omas, idade de início da doença e como bilidades). O es udo es imou um cus o di e o médio (mediano) po doen e de 14.995€ (3.445€), obse ando uma g ande a iabilidade do cus o médio anual que oscilou en e 991€ e 2 A escala de A aliação Global do Funcionamen o (GAF) p opo ciona um mé odo de classi icação numé ica do g au de uncionamen o psicológico, social e ocupacional do indi íduo. É uma escala bas an e u ilizada pa a as ea o p og esso clínico dos doen es em e mos globais, a a és da a ibuição de uma medida única, que pode a ia de 0 a 100. 9 126.355€. O in e namen o a empo in eg al oi a componen e mais signi ica i a do cus o o al (55,48%), seguida do in e namen o a empo pa cial (29,33%) e dos medicamen os (8,65%). Um maio comp ome imen o uncional do doen e (a aliado com a escala GAF), es a sol ei o e um ní el educacional in e io o am a o es signi ica i amen e associados a cus os mais ele ados de cuidados de saúde. Pelo con á io, as ca a e ís icas demog á icas e a si uação p o issional não o am signi ica i amen e associadas aos cus os di e os de a amen o da esquizo enia. Além disso, os au o es encon a am uma associação es a is icamen e signi ica i a en e o cen o especializado e o cus o di e o de a amen o da esquizo enia, des acando-se uma a iabilidade dos cus os dependen e do modelo de acompanhamen o e apêu ico. Os au o es conside a am que apesa do eduzido amanho da amos a, ao con á io da maio ia dos es udos que são ealizados com base em bancos de dados adminis a i os, a população des e es udo oi de inida com base em c i é ios de diagnós ico pad onizados, após en e is as com a aliado es especializados, o que maximiza a sua homogeneidade. A iden i icação dos a o es associados aos cus os de a amen o dos doen es com esquizo enia pe mi e delinea es a égias pa a melho a a qualidade de ida dos doen es e eduzi o ecu so à hospi alização, com uma diminuição nos cus os dos cuidados de saúde. Em Po ugal, exis em poucos dados sob e os cus os da esquizo enia. Con udo, impo a e e i os es udos ecen es de Gou eia e al. (2017) e, na secção seguin e, de Pe elman e al. (2017). O es udo ealizado po Gou eia e al. (2017) es imou que o cus o o al da esquizo enia em 2015 oi de 436,3 milhões de eu os, sendo que os cus os di e os - in e namen o, consul as, hospi al de dia, isi as domiciliá ias, eabili ação, u gências, e apêu ica a macológica e anspo e – da esquizo enia o am de 96,1 milhões de eu os (0,6% de odas as despesas de saúde em 2015). A es es ac escem os cus os indi e os (absen eísmo, não pa icipação no me cado de abalho e p odu i idade eduzida) no alo de 331 milhões de eu os e os cus os indi e os dos cuidado es no alo de 9,3 milhões de eu os, o que pe az um o al de cus os indi e os de 340,3 milhões de eu os. Segundo os au o es, “es e esul ado é mui o di e en e do habi ualmen e es imado pa a ou as doenças, já que os cus os indi e os ep esen am 78% dos cus os o ais. Nou as doenças, o alo dos cus os indi e os é quase semp e mino i á io” (2017: 9). 10 Em es udo u ilizou a me odologia op-down endo es imado a p opo ção dos cus os globais especi icamen e associada aos doen es com esquizo enia. Tendo calculado um o al de cus os di e os associados à esquizo enia de €96,1 milhões e uma es ima i a de 40.142 doen es em seguimen o (no se o público e p i ado) é possí el es ima -se um cus o di e o médio po doen e de 2.393€. 2.2. O inanciamen o das pe u bações men ais g a es em Po ugal Na de inição do PNSM 2007-2016 o am iden i icados á ios cons angimen os no sis ema de saúde men al, nomeadamen e: p oblemas de acessibilidade aos cuidados especializados, assime ias geog á icas na dis ibuição de ecu sos inancei os e humanos, eduzido desen ol imen o de se iços na comunidade, escasso núme o de p o issionais não médicos, qualidade dos se iços abaixo do azoá el e inanciamen o global insu icien e (Palha, 2016). Nes e con ex o, o PNSM econheceu a necessidade de in oduzi mudanças signi ica i as no modelo de ges ão e inanciamen o dos se iços de saúde men al endo em con a as especi icidades dos cuidados de saúde men al, não sendo adequado man e um modelo de inanciamen o assen e exclusi amen e nas linhas de p odução hospi ala (in e namen o, consul as, hospi al de dia e u gências) e que não e le e as a i idades e e i amen e desen ol idas pelos p o issionais dos se iços de saúde men al. Não obs an e os sucessi os p ocessos de a aliação in e nos e ex e nos, as expec a i as do PNSM ica am longe de se alcançadas, pe sis indo os obs áculos à sua implemen ação con o me e e e o Rela ó io da A aliação do PNSM publicado em 2017 (Comissão Técnica de Acompanhamen o da Re o ma da Saúde Men al, 2017). Passados dez anos desde o início da implemen ação do PNSM, o modelo de pagamen o dos se iços de saúde men al man e e-se inal e ado, excessi amen e cen ado na a i idade médica, incen i ando o olume de se iços e a agmen ação de cuidados, e di icul ando a p omoção de um sis ema in eg ado de cuidados com base na comunidade. A es e espei o, o Rela ó io da A aliação do PNSM e o ça a impo ância de ês ins umen os undamen ais no sucesso das polí icas de saúde men al: “uma in aes u u a de in o mação e icaz e ab angen e de ecolha, análise e medição de inpu s e esul ados, inanciamen o ajus ado à ca ga global de doença e um modelo de 11 pagamen o que incen i e as melho es p á icas de p omoção e a amen o em saúde men al”. O ela ó io “Pagamen os Ino ado es pa a o Sis ema de Saúde Men al Po uguês” publicado em 2017, assumindo que os modelos de pagamen o podem incen i a inancei amen e as melho es p á icas clínicas, p opõe um modelo al e na i o de pagamen o dos p es ado es de cuidados de saúde men al em Po ugal, que oi desen ol ido em qua o á eas de a uação conside adas p io i á ias: a p e enção das pe u bações men ais no início da ida; a de eção das pe u bações na in ância e na adolescência; o desen ol imen o de um modelo colabo a i o aseado pa a a dep essão; e, o pagamen o in eg ado po pacien e, baseado no alo , pa a pe u bações men ais g a es (Pe elman e al., 2017). No que espei a ao a amen o de pe u bações men ais g a es 3 suge e um pagamen o in eg ado anual po doen e que pe mi a a cobe u a de odos os se iços p es ados elacionados com saúde men al (consul as, in e namen os, MCDT, hospi al de dia, medicação adminis ada no hospi al e u gências psiquiá icas), ou seja, um pagamen o pelo a amen o comple o do doen e e não pelos se iços especí icos que lhe são p es ados. Es e p og ama p essupõe como equisi os a exis ência de equipas de saúde men al na comunidade e de p o ocolos com os cuidados de saúde p imá ios, cuidados con inuados, au a quias e se iços sociais. Es e es udo pe mi iu es ima o cus o global dos cuidados p es ados no âmbi o do a amen o de doen es com pe u bações men ais g a es, nomeadamen e nas psicoses esquizo énicas, endo po base os egis os clínicos dos doen es adul os (18 anos ou mais) com diagnós icos de pe u bações men ais g a es seguidos pelas equipas de saúde men al do Cen o Hospi ala de Lisboa Ociden al (CHLO), Cen o Hospi ala Psiquiá ico de Lisboa (CHPL) e Cen o Hospi ala de São João (CHSJ), no Po o, e a ados en e 1 de se emb o de 2014 e 31 de agos o de 2015. Os au o es op a am po ajus a os cus os de a amen o das pe u bações men ais g a es em unção da idade e da ase de a amen o em que o doen e se encon a ( ase inicial do a amen o se o doen e es á a se seguido pelo hospi al há menos de 3 anos; caso con á io, assumi am que o doen e já es á em ase de seguimen o). 3 No que espei a às pe u bações men ais g a es, o es udo selecionou com o auxílio de especialis as os seguin es códigos de diagnós icos classi icados de aco do com a Classi icação In e nacional de Doenças ICD-9-CM: pe u bações men ais induzidas po d oga (292), psicoses esquizo énicas (295), psicoses a e i as (296), psicoses deli an es (297) e psicoses não o gânicas (298). 12 No caso das psicoses esquizo énicas, o e e ido ela ó io p opõe os seguin es pagamen os anuais po doen e em unção da espe i a ase de a amen o e da aixa e á ia do doen e: Tabela 3 – Valo médio anual do a amen o de pacien es com psicoses esquizo énicas (código ICD-9-CM: 295) Os esul ados des e ela ó io mos a am que no conjun o das pe u bações men ais g a es, as psicoses esquizo énicas ep esen a am uma das pa ologias mais ca as. Pa a um doen e a quem seja diagnos icado uma esquizo enia, o cus o pode a ia en e 2.330€ e 3.782€ consoan e a sua idade e a ase de a amen o. É ainda possí el e i ica que o cus o médio anual aumen a com a idade e que o cus o de a amen o da esquizo enia é maio numa ase inicial do a amen o. Es e es udo e i icou que as a iações de cus o en e ases de a amen o e classes e á ias den o da mesma ca ego ia de diagnós ico e elam a impo ância des es a o es na de e minação do cus o das pe u bações men ais g a es, pelo que suge em a sua conside ação no inanciamen o do sis ema de saúde men al. Em 2018 no âmbi o do p ocesso de con a ualização de cuidados do SNS oi implemen ado um p og ama pilo o de a amen o de doen es com pe u bação men al g a e em cinco ins i uições pilo o 4 , que de ine um p eço anual po doen e a ado que engloba o in e namen o, consul as e MCDT (incluindo a comunidade), e medicamen os in ínsecos ao a amen o de doen es em consul a e/ou hospi al de dia (ACSS, 2017). Es e p og ama, que se man ém em 2019, inclui psicoses esquizo énicas, psicoses a e i as e psicoses não o gânicas de aco do com a codi icação ICD-10, excluindo doen es esiden es (ou seja, doen es com um empo de in e namen o supe io a 6 meses), con emplando os seguin es p eços: 4 As cinco ins i uições pilo o são: Hospi al de Magalhães Lemos EPE, Cen o Hospi ala Lisboa Ociden al EPE, Cen o Hospi ala e Uni e si á io de Coimb a EPE, Cen o Hospi ala de S. João EPE e Hospi al do Espí i o San o de É o a EPE. Fase incial de a amen o Fase de seguimen o 18-44 3 782 € 3 511 € 45-64 2 330 € 2 496 € >64 2 774 € 2 695 € Fon e: Pe elman e al. (2017) Valo médio anual (€) Faixa e á ia 13 Tabela 4 – P og ama Pilo o de T a amen o de Doen es com Pe u bação Men al G a e Es e p og ama de inanciamen o p opõe um pagamen o p ospe i o ixo pelo a amen o anual des es doen es. Des e modo, a ins i uição i á ecebe o alo anual de 1.519€ pa a a a o doen e a quem seja diagnos icado uma esquizo enia. O alo p opos o é cla amen e in e io ao cus o es imado de a amen o das psicoses esquizo énicas e e ido no ela ó io “Pagamen os Ino ado es pa a o Sis ema de Saúde Men al Po uguês”. Impo a salien a que se desconhece a me odologia de apu amen o do alo p opos o e que es e p og ama de inanciamen o não con empla o seu ajus amen o em unção de pa âme os associados à a iação no cus o do a amen o da esquizo enia ais como a idade, a g a idade dos sin omas e a ase de a amen o. 2.3. O modelo de pagamen o po p eço comp eensi o A sus en abilidade inancei a do sis ema de saúde impõe a in odução de no os modelos de pagamen o e de incen i os aos p es ado es de cuidados baseados nos esul ados em saúde, con a iando a lógica do a ual modelo de cuidados. Tal co esponde a uma mudança de um sis ema agmen ado e ela i o a episódios isolados de doença pa a um modelo in eg ado de cuidados numa cadeia de alo o ien ada pa a o doen e (Al es e al., 2016). No a ual modelo de inanciamen o, os p es ado es são incen i ados a aumen a o olume de a os a p oduzi , sem inc emen a necessa iamen e o alo que ac escen am (Dias, 2015). Ac escen a alo é al e a o oco do olume pa a os esul ados em saúde (San os, 2014). T a amen o de Pe u bação Men al G a e P eço (€) Psicoses esquizo énicas (Doen e Eq. Ano) 1 519 € Psicoses a e i as (Doen e Eq. Ano) 1 035 € Psicoses não o gânicas (Doen e Eq. Ano) 799 € Fon e: ACSS (2017) 14 O inanciamen o a ual dos hospi ais no SNS baseia-se essencialmen e no modelo de pagamen o ao a o ou po episódio, que eembolsa os p es ado es de aco do com os di e en es se iços que p es am (consul as, in e namen o, hospi al de dia e u gências), incen i ando a mul iplicação de a os médicos, e en ualmen e desnecessá ios, e conduzindo “a uma agmen ação dos cuidados que não é bené ica pa a uma ges ão equilib ada e e icaz de doenças c ónicas” (Pe elman e al., 2017: 47). Não obs an e, Po ugal em dado passos signi ica i os no sen ido de in oduzi de o ma complemen a um modelo de pagamen o po p eço comp eensi o aplicado a algumas doenças como o VIH, escle ose múl ipla, doenças lisossomais de sob eca ga, canc o colo e al, canc o da mama e canc o do colo do ú e o. O inanciamen o do a amen o dos doen es com pe u bações men ais g a es, como e e ido an e io men e, começou em 2018 a da os p imei os passos com is a ao pagamen o po p eço comp eensi o, abandonando assim o pagamen o po a o/episódio, com o in ui o de a o ece as melho es p á icas em saúde men al, p omo endo a a iculação en e os di e en es ní eis de p es ação de cuidados, incluindo na comunidade, e incen i ando a in eg ação dos cuidados de saúde men al (ACSS, 2017). O pagamen o po p eço comp eensi o (bundled paymen ) co esponde assim à a ibuição de um alo médio po doen e, pa a um de e minado pe íodo de empo, que engloba o conjun o de a os clínicos, medicamen os e ou as a i idades conside adas essenciais pa a uma adequada p es ação de cuidados no âmbi o de um de e minado ipo de p ocedimen o ou a amen o (Esco al e al. 2010). São á ias as an agens apon adas na li e a u a a es e modelo de pagamen o (Al es e al., 2016; Pe elman e al., 2017):  Incen i a o p es ado a ge i de o ma e icien e os cuidados p es ados, e i ando o excesso de a os médicos como consul as ou exames, de o ma a não ul apassa o alo do pagamen o po doen e, p omo endo assim uma possí el diminuição dos cus os;  Pe mi e uma maio lexibilidade pa a o p es ado que é incen i ado a op a pela combinação de se iços que p opo ciona melho es esul ados ao cus o mais baixo;  Fa o ece a in eg ação dos cuidados de saúde uma ez que o conjun o dos p es ado es in e enien es no a amen o ecebe um único pagamen o, que é dis ibuído po cada um deles; 21 De e e i que em 2016 o Se iço de Psiquia ia do CHVNG/E não ealiza a consul as de psiquia ia na comunidade, se iço domiciliá io e u gência (que unciona no Cen o Hospi ala do São João, E.P.E.), pelo que não o am incluídas no es udo es as linhas de a i idade. Na alo ização dos ecu sos (in e namen o, consul a e MCDT e e en es à consul a e ao hospi al de dia), u iliza am-se os p eços de inidos na Po a ia n.º 234/2015 de 7 de agos o, em igo no pe íodo em obse ação, que ap o a o egulamen o e as abelas de p eços das ins i uições e se iços in eg ados no SNS. Os episódios excecionais de in e namen o (de cu a du ação e de e olução p olongada) o am calculados de aco do com o dispos o no a igo 6.º da e e ida Po a ia. No caso da medicação adminis ada em hospi al de dia, como não es a a impu ada ao doen e, o am iden i icados os medicamen os consumidos com indicação e apêu ica exclusi a pa a o a amen o da esquizo enia. Os p eços des a medicação o am o necidos pelo p óp io hospi al. Pa a além dos dados elacionados com os ecu sos, o am ainda ecolhidas a iá eis demog á icas dos doen es, nomeadamen e a idade e o sexo. Com o in ui o de a alia a associação en e as ca a e ís icas demog á icas e o cus o do a amen o o am ealizados dois es es es a ís icos, ambos com ní el de signi icância de 5%. O p imei o, es e T, oi aplicado na compa ação en e doen es do sexo masculino e do sexo eminino. O segundo, es e Ano a, oi aplicado en e ês g upos e á ios:18-44, 45-64 e mais de 65 anos. 22 23 5. RESULTADOS A amos a em es udo ap esen ou uma maio p e alência de doen es do sexo masculino (65%) e a média de idades oi de 47 anos (Tabela 5). Os 380 doen es diagnos icados com psicose esquizo énica seguidos no CHVNG/E no ano de 2016 ealiza am em média 5,5 consul as e 9,3 sessões de hospi al de dia. Em e mos de in e namen o, a demo a média oi de 28 dias. De salien a que os doen es do sexo masculino consumi am em média mais consul as (+1,2), sessões de hospi al de dia (+4,3) e dias de in e namen o (+1,4) que os doen es do sexo eminino. Tabela 5 – Ca a e ização da amos a em es udo, po sexo Analisando a amos a em es udo po g upos e á ios (Tabela 6), e i icou-se uma maio p e alência de doen es com idades comp eendidas en e os 18 e os 44 anos (47%), seguindo-se o g upo e á io dos 45 aos 64 anos (43%). Os doen es com idade acima dos 64 anos ep esen a am 10% da amos a. Tabela 6 – Ca a e ização da amos a em es udo, po g upo e á io A média de idades nos g upos e á ios dos doen es en e 18-44 anos e 45-64 anos oi 36 e 53 anos, espe i amen e. De salien a que no g upo e á io dos doen es idosos (mais de 65 anos), a média de idades oi de 69 anos. 24 Os doen es mais jo ens com idades comp eendidas en e os 18 e os 44 anos o am os que consumi am mais ecu sos, uma média anual de 5,9 consul as, 10,2 sessões de hospi al de dia e 1,2 episódios de in e namen o com uma demo a média de 22,5 dias. Con udo, impo a salien a que os episódios de in e namen o com ní el de se e idade 3 (“majo ”) es i e am associados ao g upo dos doen es idosos (mais de 65 anos). No que se e e e ao in e namen o do Se iço de Psiquia ia do CHVNG/E, o GDH 750 - «Esquizo enia» oi o segundo mais equen e no ano de 2016 com 61 episódios, apenas ul apassado pelo GDH 754 - «Dep essão excep o pe u bações dep essi as majo » (79 episódios). A Tabela 7 mos a a dis ibuição dos episódios de in e namen o da amos a em es udo po ní eis de se e idade. Tabela 7 – Episódios de in e namen o do ano de 2016 po ní el de se e idade Dos 61 episódios de in e namen o, 40 concen a am-se no ní el de se e idade 1 (66%), com um empo médio de in e namen o de 22,9 dias. A demo a média mais ele ada e i icou-se no ní el de se e idade 2 com 39,2 dias. Apenas 2 episódios de in e namen o o am associados ao ní el de se e idade 3 com uma demo a média de 24 dias e não hou e qualque episódio com ní el de se e idade 4. No que espei a aos cus os de a amen o da psicose esquizo énica, es imou-se um cus o di e o médio po doen e de 844,90€ con o me mos a a abela seguin e: Tabela 8 – Cus o médio de a amen o po ipo de cuidados p es ados em 2016 25 De salien a que se e i icou uma g ande dispe são nos cus os po doen e que a ia am en e 56€ e 10.606,84€ (des io pad ão de 1.357€), con o me mos a o G á ico 1. O doen e com meno cus o de a amen o e e duas consul as e o doen e mais dispendioso e e 6 consul as e 3 episódios de in e namen o com ní el de se e idade 2. G á ico 1 – Dis ibuição do cus o médio de a amen o Analisando-se a dis ibuição dos cus os di e os de a amen o da psicose esquizo énica po ipo de cuidados p es ados, con o me mos a o G á ico 2, e i icou- se que o in e namen o ep esen ou a componen e mais signi ica i a do cus o o al (59%), seguindo-se a consul a (23%) e o hospi al de dia (18%). G á ico 2 – Dis ibuição dos cus os po ipo de cuidados p es ados (em %) 0,00 € 2 000,00 € 4 000,00 € 6 000,00 € 8 000,00 € 10 000,00 € 12 000,00 € 050 100 150 200 250 300 350 400 59% 23% 18% In e namen o Consul a Hospi al de Dia 26 A abela seguin e disc imina os cus os di e os de a amen o de alhados po ipo de cuidados p es ados (in e namen o, consul a e hospi al de dia): Tabela 9 – Cus o médio de a amen o do doen e po ipo de cuidados p es ados Da análise da abela impo a salien a o seguin e:  No in e namen o, os doen es codi icados com ní el de se e idade 1 ep esen a am 57% do cus o o al de in e namen o;  Na consul a, os MCDT ealizados ep esen a am 16% do seu cus o o al;  No hospi al de dia, os MCDT ep esen a am o maio peso (78%), ainda assim a medicação adminis ada oi esponsá el po 22% do cus o o al do hospi al de dia. Os doen es mais jo ens (18-44 anos) o am os que consumi am mais ecu sos de saúde em e mos quan i a i os, con o me e e ido an e io men e (Tabela 6). Con udo, quando alo izados e i icou-se que o cus o médio do g upo dos doen es idosos (mais de 65 anos) oi o mais ele ado, con o me mos a a abela seguin e: In e namen o - GDH 750 N.º P eço Cus o To al (CT) Peso no CT (%) Ní el se e idade 1 40 2 858,08 € 107 178,05 € 57% Ní el se e idade 2 19 3 391,40 € 68 297,04 € 36% Ní el se e idade 3 2 6 749,43 € 13 498,86 € 7% Cus o o al do in e namen o 61 188 973,95 € 100% Cus o médio po doen e 497,30 € Consul a N.º P eço Cus o To al (CT) Peso no CT (%) Médica 1722 31,00 € 53 382,00 € 73% Sem p esença u en e 269 25,00 € 6 725,00 € 9% En e magem/Psicologia 85 16,00 € 1 360,00 € 2% 2076 61 467,00 € 84% MCDTs (análises e exames) 11 497,78 € 16% Cus o o al das consul as 2076 72 964,78 € 100% Cus o médio po doen e 192,01 € Hospi al de Dia N.º P eço Cus o To al (CT) Peso no CT (%) MCDTs (análises e exames) 46 047,96 € 78% Medicação 13 075,92 € 22% Cus o o al do hospi al de dia 59 123,88 € 100% Cus o médio po doen e 155,59 € Cus o o al de a amen o 321 062,61 € Cus o médio po doen e 844,90 € 27 Tabela 10 – Cus o médio de a amen o po ipo de cuidados p es ados e g upo e á io em 2016 O cus o médio da consul a e do hospi al de dia oi supe io no g upo dos doen es mais jo ens (18-44 anos). Con udo, no in e namen o, que ep esen a a componen e mais signi ica i a do cus o o al, o cus o médio oi mais ele ado no g upo dos doen es idosos (mais de 65 anos), o que e le e os cus os dos episódios de in e namen o com ní el de se e idade 3. As associações en e os cus os médios de a amen o da esquizo enia e os pa âme os po encialmen e associados (sexo e idade) o am es udadas usando os es es es a ís icos T e Ano a. Os esul ados des a análise são apesen ados nas abelas seguin es. Tabela 11 – Cus o médio de a amen o po sexo e esul ados do Tes e T Da análise da Tabela 11, e i icou-se que o cus o médio de a a doen es do sexo eminino oi supe io ao cus o médio dos doen es do sexo masculino. Con udo, aplicado o es e T com um ní el de signi icância de 5% ob e e-se um p- alue de 0,36, o que pe mi iu conclui que não exis e di e ença signi ica i a en e o cus o médio de a amen o dos doen es do sexo masculino e do sexo eminino. 28 Tabela 12 – Cus o médio de a amen o po g upo e á io e esul ados do Tes e Ano a Da análise da Tabela 12, cons a ou-se que o cus o médio de a amen o aumen ou com a idade, sendo que apenas no g upo e á io acima dos 64 anos o cus o médio po doen e excedeu em 13,5% o cus o médio da amos a (844,90€). Ainda assim, aplicado o es e Ano a com um ní el de signi icância de 5% ob e e-se um p- alue de 0,86, o que pe mi iu conclui que não exis em di e enças signi ica i as en e os cus os médios de a amen o dos di e en es g upos e á ios. 29 6. DISCUSSÃO 6.1. P incipais esul ados Es e es udo p ocu ou es ima o cus o di e o de a amen o dos doen es com psicose esquizo énica endo po base uma amos a de 380 doen es seguidos no CHVNG/E du an e o ano de 2016. A me odologia u ilizada pe mi iu alo iza as p incipais ipologias de cus o (in e namen o, consul a e hospi al de dia) e o seu peso sob e o cus o o al de a amen o. Do es udo ealizado salien am-se os p incipais esul ados:  O cus o médio de a amen o po doen e em 2016 oi de 844,90€;  Ve i icou-se uma g ande dispe são nos cus os médios po doen e que a ia am en e 56€ e 10.606,84€;  O in e namen o oi a componen e de cuidados mais ep esen a i a do cus o o al de a amen o (59%);  As ca a e ís icas demog á icas não o am signi ica i amen e associadas aos cus os di e os de a amen o da esquizo enia. 6.2. In e p e ação dos esul ados e compa ação com a li e a u a O cus o médio de a amen o ob ido nes e es udo oi in e io aos esul ados dos es udos po ugueses de Pe elman e al. (2017) e Gou eia e al. (2017) que es ima am um cus o anual po doen e de 1.577€ e 2.393€, espe i amen e. Não obs an e as di e enças me odológicas dos á ios es udos pode em in luencia os esul ados ob idos e a sua compa abilidade, impo a e e i que os au o es Pe elman e al. (2017) e Gou eia e al. (2017) incluí am nas suas es ima i as linhas de a i idade que no caso do CHVNG/E não se aplica am ais como a u gência psiquiá ica, consul as de psiquia ia na comunidade e se iço domiciliá io, o que necessa iamen e implicou uma maio u ilização de ecu sos de saúde logo um aumen o nos cus os de a amen o ob idos. 30 A al a de adesão ao a amen o é bas an e comum na esquizo enia. Nes as si uações, a p esc ição do an ipsicó ico inje á el e ela-se uma e apêu ica al e na i a aos an ipsicó icos o ais uma ez que em um e ei o de longa ação, pe mi indo minimiza as consequências da não adesão à e apêu ica o al. Em 2016, o CHVNG/E adminis a a em hospi al de dia os chamados an ipsicó icos inje á eis de p imei a ge ação (decanoa o de halope idol). Con udo, há hospi ais que cedem g a ui amen e os an ipsicó icos inje á eis de segunda ge ação (palipe idona), uma classe mais mode na de an ipsicó icos que possuem menos e ei os cola e ais, mas que são signi ica i amen e mais ca os. A escolha da e apêu ica a macológica em ob iamen e implicações nos cus os e o ac o do CHVNG/E e op ado pelos an ipsicó icos inje á eis de p imei a ge ação con ibuiu ambém pa a o baixo cus o de a amen o ob ido. Es as di e enças e i icadas ao ní el dos cus os médios de a amen o podem esul a não de ques ões de e iciência, mas sob e udo de di e en es p á icas clínicas. Po isso, a medição de cus os de e necessa iamen e se acompanhada pela medição de esul ados, de modo a iden i ica as “p á icas clínicas com maio alo pa a os doen es, nomeadamen e a con inuidade e in eg ação de cuidados p es ados em ambula ó io ou o en ol imen o de ou os p es ado es de cuidados” (Al es e al., 2016). Compa ando o cus o médio de a amen o da psicose esquizo énica do CHVNG/E com os esul ados de um es udo in e nacional ecen e (Ko ács e al., 2018), e i ica-se que o cus o ob ido é mui o in e io ao do país onde cus o é meno (Polónia). Es a a iação nos cus os de a amen o pode es a mais uma ez elacionada com a não inclusão de uma sé ie de cuidados ( ais como in e enções comuni á ias, psicossociais e a macológicas). Ou a azão pode á p ende -se com o sub inanciamen o da saúde men al em Po ugal. U iliza am-se como cus os uni á ios das consul as e in e namen o os p eços pagos pelo SNS, que se supõe es a em mui o sub alo izados, esul ando em cus os de a amen o in e io es quando compa ados com ou os países. Mais uma ez, o na-se undamen al compa a a qualidade dos cuidados p es ados com a dos ou os países. Iden i icou-se ainda uma dispe são signi ica i a no cus o médio de a amen o dos doen es com esquizo enia que pode á es a associada à a iação no consumo de cuidados de saúde des es doen es e, consequen emen e, nos cus os desses cuidados. As combinações de cuidados p es ados aos doen es da amos a em es udo são mui o he e ogéneas. Hou e doen es que apenas es i e am in e nados, ou os po exemplo i e am simul aneamen e episódios de consul a, hospi al de dia e 37 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADMINISTRAÇÃO CENTRAL DO SISTEMA DE SAÚDE – Te mos de Re e ência pa a con a ualização de cuidados de saúde no SNS pa a 2019. Lisboa: ACSS, 2018. ADMINISTRAÇÃO CENTRAL DO SISTEMA DE SAÚDE – Te mos de Re e ência pa a con a ualização de cuidados de saúde no SNS pa a 2018. Lisboa: ACSS, 2017. ALMOND, S. [e al.] – Relapse in schizoph enia: cos s, clinical ou comes and quali y o li e. B J Psychia y. 184 (2004) 346-351. ALVES, E. C. [e al.] – Um No o Modelo de Acesso à Ino ação em Saúde Baseado em Resul ados. 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