O papel da mHealth na gestão de doenças crónicas na África Subsariana: revisão sistemática da literatura

Uni e sidade No a de Lisboa Escola Nacional de Saúde Pública O papel da mHeal h na ges ão de doenças c ónicas na Á ica Subsa iana: Re isão Sis emá ica da Li e a u a XII Cu so de Mes ado em Ges ão da Saúde Vasco Mu ei a Ped osa 23 de Julho de 2018 Uni e sidade No a de Lisboa Escola Nacional de Saúde Pública O papel da mHeal h na ges ão de doenças c ónicas na Á ica Subsa iana: Re isão Sis emá ica da Li e a u a Disse ação ap esen ada pa a cump imen o dos equisi os necessá ios à ob enção do g au de Mes e em Ges ão da Saúde, ealizada sob a o ien ação cien í ica do P o esso Dou o Alexand e Ab an es 23 de Julho de 2018 i ii Ag adecimen os A p esen e disse ação é u o da minha e lexão pessoal, cons i uindo não apenas um ins umen o de a aliação do desempenho cu icula e dos conhecimen os adqui idos ao longo do mes ado, mas ambém uma o ma de e lec i sob e odo o pe cu so pessoal e ex a-cu icula pe co ido e que me ez en e eda pelo ema que oi p opos o como abalho inal. P es es a e mina uma e apa que se e elou desa iado a, gos a ia de exp essa os meus ag adecimen os a quem me pe mi iu chega a es e pon o: - Ao meu o ien ado , o P o esso Dou o Alexand e Viei a Ab an es, po oda a ap endizagem p esen eada e po e susci ado, a a és do seu conhecimen o e expe iência p o issional e pessoal ela adas du an es as suas lições, o meu in e esse cada ez maio na á ea da saúde pública, e pelo qual decidi a isca num ema en aizado nessa mesma á ea; - Aos meus pais, Miguel e Rosa inho, po odo o amo , dedicação e sac i ício p opo cionados ao longo de odos es es anos, an o nos bons momen os como nos pe íodos em que me sen i em baixo, e po semp e e em ac edi ado nas minhas capacidades e o ien ado pelo caminho ce o; - Aos meus i mãos, Rod igo, Miguel e Ri a, com os quais nem semp e es i e p esen e du an e os úl imos anos, e que embo a sejam mais no os me inspi am odos os dias pelo seu pe cu so pessoal e p o issional pe co ido e que deixam o “mano” mais elho cheio de o gulho; - A odos os meus amilia es, e em especial ao meu ídolo de in ância: à minha a ó M.ª Helena Ped osa (“Zi a”), po se a pessoa mais pu a e al uís a que já conheci e po me aze ac edi a em que a compaixão, educação e humildade podem con ibui e muda a ida de ou as pessoas; - A odos os meus amigos e amigas mais chegados, os quais me p opo ciona am ao longo dos úl imos anos momen os e a en u as inesquecí eis; - E po im, que o deixa um úl imo ag adecimen o à Gap Medics, a qual me deu a opo unidade de ealiza aquela que oi, a é ago a, a iagem mais inesquecí el da minha ida, e onde nasceu a ideia pa a a disse ação: I inga, Tanzânia, local onde es agiei num hospi al público du an e 1 mês, e onde conheci dos melho es e mais dedicados p o issionais de saúde. A odos, um since o ob igado! iii i Resumo In odução: Nos úl imos anos, os países da egião da Á ica Subsa iana egis a am uma maio incidência e p e alência de doenças c ónicas, endo como p incipal ac o de isco a hipe ensão a e ial. Ao mesmo empo, êm egis ado um c escimen o exponencial do me cado de elecomunicações, o qual susci ou in e esse pa a o desen ol imen o de es a égias da chamada saúde mó el (“mobile heal h”, ou mHeal h) na ges ão de doenças c ónicas na egião. Objec i os: Examina os po enciais bene ícios, acei ação e ope acionalização da mHeal h na educação em saúde sob e hipe ensão a e ial e p e enção de doenças c ónicas na Á ica Subsa iana. Me odologia: Op ou-se po ealiza uma e isão sis emá ica da li e a u a, a a és de pesquisa nas bases de dados cien í icas da PubMed, Coch ane, B-On, Science Di ec , e Google Schola . Fo am incluídos es udos de me odologia mis a (quan i a i a e quali a i a), deco idos en e 2010 e 2018. Resul ados: Fo am seleccionados 5 es udos deco idos em dois países da egião (Á ica do Sul e Gana).Os mesmos abo da am uma das mul i-componen es ope a i as da mHeal h (educação ao u en e), na iden i icação e a aliação de aspec os como al e ações no conhecimen o e nos compo amen os de saúde dos pa icipan es, e ac o es associados à acei abilidade (ou não) na adesão e apêu ica da hipe ensão a e ial. Conclusão: Os esul ados dos 5 a igos mos am que o uso da mHeal h na ges ão de hipe ensão e e esul ados posi i os no conhecimen o e na al e ação de compo amen os de saúde dos pa icipan es. No en an o, concluiu-se igualmen e que é uma á ea com pouca e idência disponí el na Á ica Subsa iana e que necessi a de uma in es igação mais ap o undada. Pala as-cha e: mHeal h; Á ica Subsa iana; doenças c ónicas; hipe ensão. Abs ac In oduc ion: In ecen yea s, Sub-Saha an A ica coun ies ha e egis e ed a highe incidence and p e alence o ch onic diseases, wi h he main isk ac o being hype ension. A he same ime, he e has been an exponen ial g ow h in he elecommunica ions ma ke , which has a ac ed in e es in he de elopmen o mobile heal h s a egies (mHeal h) in he managemen o ch onic diseases in he egion. Objec i es: The cu en disse a ion p e ends o examine he po en ial bene i s, accep ance, and ope a ionaliza ion o mHeal h in heal h educa ion on hype ension and ch onic disease p e en ion in sub-Saha an A ica. Me hodology: I was decided o do a sys ema ic e iew o he li e a u e, h ough esea ch in he scien i ic da abases o PubMed, Coch ane, B-On, Science Di ec , and Google Schola . The included s udies had a mixed me hodology (quan i a i e and quali a i e), we e de eloped be ween 2010 and 2018. Resul s: Fi e s udies we e conduc ed in wo coun ies in he egion (Sou h A ica and Ghana). They add essed one o mHeal h's mul i-ope a ional componen s (clien educa ion), in he iden i ica ion and e alua ion o aspec s such as changes in heal h knowledge and beha io o he pa icipan s, and ac o s associa ed wi h accep abili y (o no ) in he he apeu ic adhe ence o hype ension. Conclusion: The esul s o he 5 a icles show ha he use o mHeal h in hype ension managemen had posi i e esul s in he heal h knowledge and changes in heal h beha io s o he pa icipan s. Howe e , i has also been concluded ha i is an a ea wi h a lack o e idence a ailable in sub-Saha an A ica, wi h needs o u he in es iga ion. Keywo ds: mHeal h; Sub-Saha an A ica; non-communicable diseases; hype ension. i Índice Lis as de Figu as e Tabelas ......................................................................................... ix Lis a de Ab e ia u as .................................................................................................... x 1- In odução ................................................................................................................ 1 2- Enquad amen o Teó ico ........................................................................................... 4 2.1- Re isão da li e a u a .......................................................................................... 5 2.1.1- Con ex o global das doenças c ónicas e hipe ensão .................................. 5 2.1.1.2- Epidemiologia e e iologia da hipe ensão a e ial no Mundo ..................... 7 2.1.2- Con ex o da Á ica Subsa iana .................................................................... 9 2.1.2.1- Con ex o socio-demog á ico e económico ................................................ 9 2.1.2.2- Con ex o da Saúde ................................................................................. 12 2.1.2.3- Epidemiologia e obs áculos na ges ão da hipe ensão a e ial ................ 16 2.1.2.4- Es a égias de p e enção da hipe ensão a e ial ................................... 18 2.1.3- mHeal h ..................................................................................................... 19 2.1.3.1- Pano ama ge al ...................................................................................... 19 2.1.3.2- Ecossis ema da mHeal h ........................................................................ 21 2.1.3.3- P oli e ação da mHeal h no Mundo ......................................................... 23 2.1.3.4- Po encial na ges ão de doenças c ónicas ............................................... 25 2.1.3.5- Limi ações sob e a e idência cien í ica ................................................... 26 2.1.4- mHeal h na Á ica Subsa iana ................................................................... 27 2.1.4.1- C escimen o e p oli e ação do me cado de elecomunicações ............... 27 2.1.4.2- Pano ama ge al na Á ica Subsa iana .................................................... 29 2.1.4.3- Obs áculos à implemen ação .................................................................. 31 2.2- Pe gun a de In es igação e Objec i os ............................................................ 32 2.2.1- Pe gun a de in es igação .......................................................................... 33 2.2.2- Objec i o Ge al .......................................................................................... 33 2.2.3- Objec i os especí icos ............................................................................... 33 3- Me odologia ............................................................................................................ 34 2 No en an o, p e ê-se que na Á ica Subsa iana o “bu den o disease” po DCNT seja supe io ao das doenças ansmissí eis, ma e nas, pe ina ais e nu icionais, combinadas em 2030. Isso ep esen a um desa io pa a as nações que en en am ecu sos humanos, inancei os e de in a-es u u a limi ados, onde as DCNT já ep esen am 1/4 das mo es em alguns países, e a o ça de abalho da saúde é escassa pa a a ende às necessidades básicas de saúde da população (Chen e al, 2004; WHO, 2005; ci ados po Bloom ield e al, 2014). A hipe ensão, como ac o de isco modi icá el, é possí el de se e e ida, já que a a aliação da p essão a e ial pa a diagnós ico e moni o ização é simples, podendo se con olada a a és de esquemas e apêu icos p esc i os, assim como em mudanças no p óp io es ilo de ida da pessoa. No en an o, a hipe ensão é adequadamen e con olada em ce ca de 13% das pessoas diagnos icadas com o ans o no em odo o mundo, sendo que na Á ica Subsa iana g ande pa e das pessoas com hipe ensão desconhecem os seus iscos, ou en ão pe manece não diagnos icada, não a ada ou a ada inadequadamen e ((Angell, De Cock e F ieden, 2015; e Bloom ield e al, 2014). Pa alelamen e à c escen e p e alência de hipe ensão a e ial e do consequen e peso das DCNT, o mundo es á a es emunha ou a endência global que pode á se pa e da solução u gen emen e necessá ia: as chamadas ecnologias de in o mação e comunicação na á ea da saúde, das quais se encon a a apelidada saúde mó el, ou mobile heal h (mHeal h). A mHeal h é de inida pela OMS (WHO, 2015) como a p á ica médica e de saúde pública supo ada po disposi i os mó eis, como elemó eis, sma phones, able s, assis en es digi ais pessoais e ou os disposi i os sem io. Os elemó eis são a ecnologia mais adop ada no mundo, es ando p esen e em p a icamen e odos os con ex os. Na á ea da saúde, com a emancipação des e ipo de ecnologia mó el, su ge a ques ão: como podemos ala anca o pode dos elemó eis pa a alcança me as globais de saúde? Globalmen e, os u ilizado es de elemó eis c esce am de menos de 1 bilião em 2000 pa a mais de 7 biliões em 2015, co espondendo a uma axa de dispe são de ede mó el de 97% em odo o mundo. Es e c escimen o é is o como um ca alisado pa a a mudança de saúde em egiões menos desen ol idas, como na Á ica Subsa iana, pa a abo da dispa idades e desigualdades no acesso e en ega de se iços de saúde, ba ei as geog á icas, al a de mão-de-ob a, e al os cus os com cuidados de saúde (In e na ional Communica ion Union, 2015; Fio delli, Di iani e Schulz, 2013; Mendoza, Okoko, Konopka e Jonas, 2013; ci ados po I iba en e al, 2017). 3 A e idência que apoia a implemen ação da mHeal h nos países da Á ica Subsa iana em sido ocada p incipalmen e em doenças ansmissí eis, como o VIH/SIDA e malá ia, e na saúde ma e no-in an il, apesa do ac o das DCNT con inua em a c esce a um i mo mais acele ado. No en an o, a mHeal h pode se i como e amen a, an o pa a os sis emas de saúde como pa a os seus u ilizado es, como uma al e na i a pa a supo a um en elhecimen o mais saudá el na p e enção, a amen o e ges ão de DCNT, o e ecendo no as o mas de ansmi i in o mações e maio acilidade de comunicação, po exemplo, assim como os ale as po mensagens de ex o são ú eis pa a aumen a a conscien ização de saúde pública sob e doenças ansmissí eis, esses mesmos ipos de ale as podem se usados pa a assegu a a adesão do pacien e ao a amen o de p oblemas de saúde como a hipe ensão a e ial. La anjo e al (2015) conside a que es e ipo de ecnologia em o po encial de capaci a os pacien es no que diz espei o ao au o-cuidado, bem como aumen a a pe sonalização e con eniência dos cuidados p es ados pelos p o issionais de saúde. Nes e sen ido, p e ende-se, com o p esen e abalho de in es igação, ap esen a e idências cien í icas que iden i iquem as implicações da mHeal h na ges ão de doenças c ónicas, mais p ecisamen e como pode se conside ada pa a p e eni , con ola e ecolhe in o mação sob e as mesmas, sendo que se p e ende u iliza como es udo de caso a egião da Á ica Subsa iana. Com a in o mação ecolhida ao longo do p ojec o, e de o ma a apoia e acili a a comp eensão do ema em ques ão, op ou-se po aze uma abo dagem ocada em es udos cien í icos sob e p ojec os de mHeal h na ges ão de hipe ensão a e ial, conside ada um dos p incipais ac o es de isco ao desen ol imen o de DCNT e aquele que aca e a um maio peso a ní el global. O abalho ap esen a-se di idido em 6 pa es: a p esen e in odução, seguida do enquad amen o eó ico, em que é ei a uma abo dagem ge al da epidemiologia da hipe ensão a e ial e DCNT no mundo e na egião da Á ica Subsa iana, e as ca ac e ís icas e unções comuns da mHeal h e da sua disseminação no mundo, de manei a a comp eende as suas uncionalidades e o seu po encial pa a os sis emas de saúde, an o em países desen ol idos como menos desen ol idos. Os es an es capí ulos o am di ididos em: me odologia, esul ados, discussão e conclusão. No inal do abalho, é ap esen ada ainda a espec i a bibliog a ia u ilizada du an e odo o p ocesso, e ainda os anexos, que incluem alguma in o mação ex a que não oi possí el adiciona na pa e esc i a, mas que e ão o in ui o de simpli ica e o na mais consis en e a lei u a. O abalho oi elabo ado de aco do com a No ma Po uguesa, bem como as no mas do An igo Aco do O og á ico, po decisão pessoal do au o . 4 2- Enquad amen o Teó ico O planeamen o e ges ão da saúde eque , an es de udo, um es udo e abo dagem obse acional sob e uma de e minada pa ologia ou p oblema de saúde, a a és da pesquisa e ecolha de in o mação, seguida depois po uma análise dos dados disponí eis e da iden i icação das a iá eis que compõem o p oblema em es udo. De manei a a sus en a a base eó ica do ema desen ol ido du an e a disse ação, no p esen e capí ulo se ão ap esen ados os p incipais concei os e e idências elacionados com a mHeal h, endo em con a as suas unções e u ilização nos cuidados de saúde em ge al, assim como na ges ão e p e enção de hipe ensão a e ial e de DCNT. P e ende- se, ainda, ap esen a uma isão ge al sob e es e ac o de isco e a sua p e alência em países menos desen ol idos, em pa icula em países na egião da Á ica Subsa iana, desde o seu impac o epidemiológico nos sis emas de saúde a é às necessidades especí icas das populações. No caso dos países da Á ica Subsa iana, es a egião em indo a egis a um c escimen o silencioso de DCNT, ao mesmo empo em que as a enções na á ea da saúde global es ão ainda ocadas no comba e às doenças ansmissí eis e p oblemas de saúde ma e no-in an il, pelo que é necessá ia uma abo dagem u gen e e ino ado a pa a o comba e ao p oblema da igilância da hipe ensão a e ial. O ac o da sua ges ão eque e um acompanhamen o e a amen o p olongado o na-a num p oblema de saúde global com um peso ele an e nos sis emas de saúde. Tendo em con a o c escimen o económico egis ado nes a egião du an e os úl imos anos, p incipalmen e no me cado das elecomunicações, se á dada uma especial a enção à aplicação de ecnologias mó eis (nes e caso elemó eis, a a és das unções ope a i as que o e ecem aos u ilizado es) pa a a á ea da saúde, na medida em que são ins umen os p á icos e ú eis, com bas an e po encial pa a a ges ão e con olo de hipe ensão a e ial e ou os ac o es de isco, e podendo o e ece uma solução económica e iá el pa a as populações e pa a os sis emas de saúde dos países da Á ica Subsa iana. Ao longo do desen ol imen o da e isão bibliog á ica, p e endeu-se selecciona es udos ecen es e ac ualizados, pa a que se possa enquad a a pe inência dos dados ap esen ados com a ealidade da Á ica Subsa iana e com o es o do mundo. No inal da e isão bibliog á ica se á ap esen ada a ques ão de in es igação, e os objec i os que guia am o abalho desen ol ido. 5 2.1- Re isão da li e a u a 2.1.1- Con ex o global das doenças c ónicas e hipe ensão 2.1.1.1- Epidemiologia e e iologia de doenças c ónicas no Mundo As doenças c ónicas, ambém apelidadas de doenças c ónicas não ansmissí eis (DCNT), cons i uem uma sé ia ameaça pa a a saúde global e pa a a sus en abilidade dos sis emas de saúde. Es e ipo de doenças, como o p óp io nome indica, diz espei o a qualque pa ologia de causa não in ecciosa, e que como e e ido pela OMS (WHO, 2014), desen ol em-se de ido à conjugação de uma sé ie de agen es, ou ac o es de di e en es na u ezas (gené icos, isiológicos, ambien ais e compo amen ais). As doenças c ónicas, ao con á io das doenças ansmissí eis ou in ecciosas, endem a e uma du ação mais p olongada, e consequen emen e endem a se mais dispendiosas. Em e mos de “bu den o disease” a ní el mundial, as p incipais causas de mo e p ema u a e incapacidade e oluí am d ama icamen e nos úl imos 20 anos, endo sido egis adas qua o endências p incipais que p o oca am essas al e ações: o en elhecimen o populacional, o aumen o das doenças c ónicas, a mudança pa a causas incapaci an es e ausência de causas a ais, e mudanças nos ac o es de isco ( e igu a 1) (IHME, HDN, e Wo ld Bank, 2013). Ac ualmen e, cons i uem a p incipal causa de mo bidade e mo alidade em odo o mundo, sendo que a ges ão des e ipo de doenças nos países desen ol idos, e cada ez mais nos países menos desen ol idos, ap esen a-se desa iado a. Segundo a OMS (WHO, 2014), dos 56 milhões de óbi os egis ados em 2012, 38 milhões o am de idos a DCNT, p incipalmen e doenças ca dio ascula es, canc o e doenças espi a ó ias c ónicas, e em que quase 3/4 dessas mo es po DCNT (ce ca de 28 milhões) oco e am em países de baixo endimen o e endimen o médio-baixo. A OMS (WHO, 2014) e e e ainda que o núme o de mo es po DCNT egis ou um aumen o desde 2000 em odo o mundo e em odas as egiões, al u a em que o am no i icadas ce ca de 31 milhões de mo es de ido a es e ipo de doenças. As egiões que so e am um maio aumen o o am o Sudes e da Ásia (de 6,7 milhões em 2000 pa a 8,5 milhões em 2012), e a Região do Pací ico Ociden al (de 8,6 milhões pa a 10,9 milhões) (consul a anexo 1, igu a 1.1). A OMS p e ê ainda um aumen o no núme o de mo es po DCNT de 36 milhões em 2008 pa a 52 milhões a é 2030, dos quais 15,4 milhões são p ojec ados pa a pessoas com idade in e io a 70 anos (consul a anexo 1, igu a 1.2). 6 Figu a 1: 25 p incipais causas e a iação pe cen ual dos ní eis de anos de ida ajus ados po incapacidade (DALY) a ní el mundial, 1990-2010 (Fon e: IHME, HDN, e Wo ld Bank. The Global Bu den o Disease: Gene a ing E idence, Guiding Policy. SSA Ed. 2013 Lou ei o e Mi anda (2016) ealçam que o aumen o da incidência e a ac ual p e alência des e ipo de doenças exige uma ea aliação p o unda dos ac o es que de e minam a saúde indi idual e colec i a, e de espos as mais adequadas e e ec i as que de em se dadas pelos go e nos e po oda a sociedade. O en elhecimen o da população, o i mo de u banização e as d ás icas mudanças nos es ilos de ida, como a ausência de ac i idade ísica, a alimen ação desequilib ada e o abagismo, são esponsá eis “majo ” po es a ansição epidemiológica e pela ca ga de doenças c ónicas. En e as DCNT “majo ”, as doenças ca dio ascula es (DCV) cons i uem uma das p incipais con ibuin es pa a a c escen e p e alência e mo alidade de causas c ónicas de saúde pública (Yea es e al, 2015). As DCV são esponsá eis pela maio ia das mo es po causa c ónica, com 17,5 milhões de óbi os po ano (ce ca de 46,2% de odas as causas de mo e po doença c ónica), seguidas de canc o (8,2 milhões, ou 21,7%), doenças espi a ó ias (4 milhões, ou 10,7%) e diabe es (1,5 milhão, ou 4%). As qua o p incipais combinadas ep esen am 82% de odas as mo es po DCNT (WHO, 2014). G ande pa e do isco populacional de DCV, assim como g ande pa e das DCNT, é a ibuí el a 8 ac o es de isco adicionais modi icá eis: abagismo, hipe ensão a e ial, 7 hipe glicemia, obesidade, alimen ação desequilib ada, inac i idade ísica, consumo excessi o de álcool e dislipidémia (Ge sh, Sliwa, Mayosi e Yusu , 2010; ci ados po Cappuccio e Mille , 2016). Em 2010, os ês p incipais ac o es de isco pa a a ca ga global de doenças c ónicas o am a hipe ensão (7,0% dos anos de ida ajus ados po incapacidade global, ou Disabili y-Adjus ed Li e Yea /DALY, onde um DALY de e se conside ado como um ano de pe da de ida saudá el); abagismo (6,3%) e poluição do a a mos é ico a pa i de combus í eis sólidos (4,3%). Os ac o es de isco die é ico e a inac i idade ísica ep esen a am, em conjun o,10,0% dos DALYs globais em 2010 (Lim e al, 2012; ci ado po Cappuccio e Mille , 2016). A complemen a os ac o es de isco modi icá eis, exis em ainda os chamados ac o es psicossociais, que dizem espei o a uma sé ie de de e minan es subjacen es das DCNT ou "as causas das causas". Es es são um e lexo das p incipais o ças que impulsionam a mudança social, económica e cul u al, como po exemplo a globalização, u banização e en elhecimen o da população. Ou os de e minan es incluem pob eza, s ess e ac o es he edi á ios (WHO, 2006; WHO, 2009; ci ada po Cappuccio e Mille , 2016). 2.1.1.2- Epidemiologia e e iologia da hipe ensão a e ial no Mundo A p essão a e ial ele ada, ambém conhecida como hipe ensão, é de inida, segundo a OMS (WHO, 2014) como sendo a p essão a e ial sis ólica com alo es de 140 mmHg ou supe io , e p essão a e ial dias ólica de 90 mmHg ou supe io . A hipe ensão é um dos p incipais p oblemas de saúde pública em odo o mundo, com ap oximadamen e 45% das mo es a ibuí eis a doenças ca díacas e mais de 50% das mo es a ibuí eis ao AVC. A hipe ensão a e ial, é, segundo a OMS (WHO, 2014), um dos p incipais ac o es de isco pa a a mo alidade global e es ima-se que enha causado 9,4 milhões de mo es e 7% do “bu den o disease” - con o me medido nos DALYs - em 2010. O aumen o da p essão a e ial é um impo an e ac o de isco ca dio ascula , e caso não seja con olada adequadamen e, pode causa uma a iedade de p oblemas, ais como de ame, en a e do miocá dio, insu iciência ca díaca, demência, insu iciência enal e ceguei a, além de pode cons i ui um p oblema economicamen e dispendioso, an o pa a as pessoas como pa a os sis emas de saúde. A OMS (WHO, 2014) e e e ainda que a p e alência global da hipe ensão a e ial em adul os com 18 anos ou mais, oi ce ca de 22% em 2014. A p opo ção da população mundial com p essão a e ial ele ada ou hipe ensão descon olada caiu modes amen e 8 en e 1980 e 2010. No en an o, de ido ao c escimen o e en elhecimen o populacional, o núme o de pessoas com hipe ensão aumen ou ao longo dos anos. A p e alência global de hipe ensão, em adul os com idade igual ou supe io a 18 anos, oi ce ca de 24,1% em homens, e 20,1% em mulhe es em 2014 (consul a anexo 1, igu as 1.3 e 1.4). O núme o dos adul os com hipe ensão aumen ou de 594 milhões em 1975 pa a 1,13 biliões em 2014, p incipalmen e em países de baixo endimen o e endimen o médio (consul a anexo 1, igu a 1.5). Vo s e (2002) e Kea ney e al (2005), ci ados po Cappuccio e Mille (2016), e e em que a p e alência ac ual em mui os países menos desen ol idos, pa icula men e em á eas u banas, já é ão al a quan o a obse ada nos países desen ol idos, sendo que o núme o de adul os com hipe ensão em 2025 de e á aumen a em ce ca de 60% pa a um o al de 1,56 biliões, com p e alência desp opo cional em países menos desen ol idos. Ainda segundo a OMS (WHO, 2014), a hipe ensão não é uma consequência ine i á el do en elhecimen o. Na maio ia dos casos, a causa exac a da hipe ensão é desconhecida, mas a p esença de á ios ac o es aumen a o isco de desen ol ê-la, sendo que a maio ia deles é, como e e ido an e io men e, modi icá el. Desses ac o es que con ibuem, globalmen e, pa a a p e alência da hipe ensão a e ial, e que es ão igualmen e elacionados ao desen ol imen o de doenças c ónicas, des acam-se (WHO, 2014): Alimen ação inadequada, como po exemplo a al a inges ão de sal e go du a, e ainda não come bas an es u as e legumes; Sob epeso e obesidade; Consumo excessi o de álcool; Seden a ismo e inac i idade ísica; En elhecimen o; Fac o es gené icos; S ess psicológico; De e minan es socioeconómicos; Acesso inadequado aos cuidados de saúde. Uma ca ac e ís ica c í ica na ges ão de ac o es de isco de DCNT, nes e caso em pa icula da hipe ensão a e ial, é que es a ge almen e eque um acompanhamen o linea , no qual é incluído: 1) um ciclo de medicação p olongado e du ado . Po es a azão, exis e uma maio p obabilidade de uma aca adesão aos planos de medicação e de cuidados; 2) Em segundo luga , a hipe ensão a e ial a ec a uma p opo ção conside a elmen e g ande da população mundial, com p e isões de especialis as a e e i em que a sua p e alência i á aumen a nos p óximos 10-20 anos e, po an o, me ece uma p eocupação como p oblema de saúde pública e global; 9 3) O e cei o aspec o é que es e ac o de isco ge almen e possui uma o e componen e compo amen al em elação a es a égias p e en i as, is o é, a sua incidência e p e alência são, em g ande pa e, de e minadas po ac o es modi icá eis ela i os ao es ilo de ida e compo amen o da pessoa e, que são mui as ezes necessá ias pa a eduzi o isco de complicações adicionais. Es a ealidade é mais comum em países menos desen ol idos e com sis emas de saúde com ecu sos inancei os e humanos escassos. Como a hipe ensão a amen e ap esen a sin omas nos seus es ágios iniciais, mui as pessoas não são diagnos icadas. Aqueles que são diagnos icados podem não e acesso ao a amen o e podem não consegui con ola es a al e ação com sucesso a longo p azo (WHO, 2015). A na u eza e ges ão da hipe ensão a e ial eque , po an o, um sis ema de saúde bem in eg ado pa a a ende às necessidades c ónicas de saúde da população. Isso ep esen a um desa io pa a as nações que en en am ecu sos humanos, inancei os e de in a-es u u a limi ados. Is o é especialmen e e dadei o na egião da Á ica Subsa iana. 2.1.2- Con ex o da Á ica Subsa iana 2.1.2.1- Con ex o socio-demog á ico e económico A Á ica Subsa iana co esponde a uma pa e conside á el do con inen e A icano, si uando-se a sul do g ande dese o do Saha a, e sendo cons i uída po ce ca de 48 países. Ac ualmen e, segundo dados do Banco Mundial (Wo ld Bank, 2018), é cons i uída po uma população de ce ca de 1,033 biliões de pessoas, sendo a Nigé ia a nação mais populosa (mais de 185 milhões de pessoas) e a República de Seychelles a menos populosa (ce ca de 94 mil pessoas). Em e mos das ca ac e ís icas socioeconómicas e geog á icas de cada um dos 48 países da egião, es as podem se consul adas em abela p óp ia pa a cada país e á ea geog á ica, mais p ecisamen e no capí ulo dos anexos (anexo 2). A Á ica Subsa iana di ide-se em 5 sub- egiões, ou á eas geog á icas: - No e de Á ica, no qual se incluí apenas 1 país (Sudão); - Á ica Ociden al, da qual azem pa e 16 países (Benin, Bu kina Faso, Cos a do Ma im, Cabo Ve de, Gâmbia, Gana, Guiné, Guiné-Bissau, Libé ia, Mali, Mau i ânia, Níge , Nigé ia, Senegal, Se a Leoa e Togo); 10 - Á ica O ien al, onde que se incluem 17 países (Bu undi, Como es, E i eia, E iópia, Quénia, Madagásca , Moçambique, Ilhas Mau ícias, Malawi, Ruanda, Somália, Sudão do Sul, Seychelles, Tanzânia, Uganda, Zâmbia e Zimbabwe); - Á ica Cen al, cons i uída po 9 países (Angola, Chade, Cama ões, Gabão, Guiné Equa o ial, República Cen o-A icana, República Democ á ica do Congo, República do Congo e São Tomé e P íncipe); - Sul de Á ica, a qual incluí 5 países (Á ica do Sul, Bo swana, Leso ho, Namíbia e Swazilândia). Nas úl imas décadas, a Á ica Subsa iana em sido ma cada po um desen ol imen o económico posi i o, sendo a i mado pela Deloi e (2012) que se es á a o na na egião com maio c escimen o a ní el mundial, especialmen e as economias da Á ica O ien al, Ociden al e do Sul de Á ica, com axas de c escimen o posi i as do p odu o in e no b u o (PIB). Em e mos mac oeconómicos, a Nigé ia e a Á ica do Sul des acam-se como as g andes po ências económicas da egião, ambas com o PIB a ul apassa os 200 milhões de dóla es (Wo ld Bank, 2018). (consul a anexo 2, abela 1). Ac ualmen e, o Banco Mundial (Wo ld Bank, 2018) de ine um país de endimen o baixo cujo PIB (p odu o in e no b u o) pe capi a o igual ou in e io a 1005 dóla es; en e os 31 países que o Banco Mundial classi ica como pe encen es a es a nomencla u a, 27 encon am-se na Á ica Subsa iana (Benin, Bu kina Faso, Bu undi, Chade, Como es, E i eia, E iópia, Gâmbia, Guiné, Guiné Bissau, Libé ia, Madagásca , Malawi, Mali, Moçambique, Níge , República Cen o-A icana, República Democ á ica do Congo, Ruanda, Senegal, Se a Leoa, Somália, Sudão do Sul, Tanzânia, Togo, Uganda e Zimbabwe). Em elação ainda ao ipo de endimen o, exis e apenas 1 país na egião classi icado como país de al o endimen o (PIB pe capi a igual ou supe io a 12, 236 dóla es), mais p ecisamen e as Seychelles. A egião em ainda 6 países de endimen o médio-al o (PIB pe capi a en e 3,956-12,295 dóla es), nos quais se encon am Á ica do Sul, Bo swana, Gabão, Guiné Equa o ial, Ilhas Mau ícias e Namíbia; e po im 14 países de endimen o médio-baixo (PIB pe capi a en e 1,006-3,955 dóla es), en e os quais es ão Angola, Cabo Ve de, Cama ões, Cos a do Ma im, Gana, Leso ho, Quénia, Mau i ânia, Nigé ia, República do Congo, São Tomé e P íncipe, Sudão, Swazilândia e Zâmbia (Wo ld Bank, 2018). 11 Além dos aspec os económicos, ale a pena essal a ou os pon os con ex uais na Á ica Subsa iana, que po sua ez podem es a co elacionados e ca ac e izam, em pa e, as di iculdades encon adas a ní el de saúde pública na egião. En e eles, az- se aqui e e ência aos baixos ní eis de al abe ização da população de mui os dos seus países, e ainda ao indicado da espe ança média de ida. Es es dois pa âme os podem se igualmen e consul ados no capí ulo dos anexos (anexo 2) jun amen e com as abelas de cada egião e país. Em elação à axa de al abe ização da população adul a (com idade supe io a 15 anos e de ambos os sexos), es a a ia igualmen e de egião pa a egião, e de país pa a país. Pode essal a -se, no caso da egião do Sul de Á ica, a qual ap esen a uma axa média de al abe ização de 88,1% egis ada em 2015 (WHO, 2018), na qual se des acam os casos da Á ica do Sul (com 94,6%) e da Namíbia (com 90,8%), e ainda onde os es an es países que azem pa e des a egião ap esen am odos alo es supe io es a 75%. Em elação à classi icação dos países, pode dize -se que exis em países, em cada egião com uma axa média de al abe ização supe io a 90% em 2015, dos quais, além dos já e e idos an e io men e, encon am-se as Seychelles (com 95,3%), a Guiné Equa o ial (com 95,2%) e as Ilhas Mau ícias (com 92,7%). Po ém, exis em países que egis am ní eis de al abe ização de e as p eocupan es e in e io es a 35%, dos quais se des acam Níge (com 19,1%), a Guiné (com 30,5%), o Sudão do Sul (com 32%), e o Mali (com 33,1%). No ge al, a Á ica Subsa iana ez p og essos mode ados no aumen o de espe ança média de ida, e consequen emen e no aumen o da idade média de mo e en e 1970 e 2010 (consul a anexo 2, igu a 2.1), alcançando um ganho médio de ce ca de 11 anos em cada país. No en an o, exis e g ande a iação na egião, com Cabo Ve de a egis a o maio ganho (ce ca de 28 anos) e o Chade o alo mais eduzido (ce ca de 1,4 anos). A ca ego ização do endimen o dos países não pa ece se a p incipal o ça p opulso a esul an e dessas di e enças, pois os países de endimen o médio-al o e médio-baixo i e am ganhos com uma média de 9 anos e 12 anos, espec i amen e, e o ganho médio nos países de endimen o baixo na egião oi ce ca de 10 anos (IHME, HDN, e Wo ld Bank, 2013). No Rela ó io sob e os Objec i os de Desen ol imen o do Milénio (2015), a OMS e e e que, em 2011, odas as egiões em ias de desen ol imen o, excep o a Á ica Subsa iana, inham alcançado a me a global de eduzi pa a me ade a p opo ção de pessoas que i e em pob eza ex ema, po ém a axa de pob eza da Á ica Subsa iana apenas caiu abaixo do ní el de 1990 depois de 2002. Apesa do declínio da pob eza e 18 2.1.2.4- Es a égias de p e enção da hipe ensão a e ial Globalmen e, os países mais desen ol idos cen a am o comba e à hipe ensão po meio de polí icas de saúde pública cen adas na edução de sal e alimen os p ocessados, na melho ia da disponibilidade e na capacidade de dis ibuição de u as e ege ais, e ainda na c iação de ambien es que p omo am a ac i idade ísica (WHO, 2014). Os esul ados mos a am uma endência dec escen e da p essão a e ial, jun amen e com declínios no abagismo, índice de massa co po al e coles e ol, con ibuindo pa a uma edução da mo alidade po causas ca dio ascula es em quase me ade nalguns países mais desen ol idos. No en an o, os países de endimen o baixo e médio-baixo egis a am di iculdades no planeamen o e execução des as polí icas de saúde pública, que po sua ez esul a am em endências c escen es de p essão a e ial nes es países. A pesquisa de a aliação da capacidade dos países, ealizada em 2013, indicou mui as lacunas na implemen ação de polí icas públicas de saúde que são undamen ais pa a a p e enção da hipe ensão, na qual a Região A icana egis ou os alo es mais baixos em e mos de polí icas, planos ou es a égias sob e ac o es compo amen ais de isco (WHO, 2014) (consul a anexo 3, igu a 3.3). Em odo o mundo, a al a p e alência de hipe ensão con ibui signi ica i amen e pa a o desen ol imen o de p oblemas c ónicos de saúde. Como já oi discu ido, na egião da Á ica Subsa iana, mui as pessoas desconhecem que êm hipe ensão, e as axas de de ecção e con olo são eduzidas (WHO, 2014). Uma ez que a hipe ensão se desen ol a, pode exigi a amen o e apêu ico i alício, além de que o mesmo pode se dispendioso, an o pa a pessoas diagnos icadas como pa a os sis emas de saúde. A OMS (WHO, 2014) e e e ainda, assim como nas in e enções na gene alidade das doenças c ónicas, as abo dagens baseadas em e idências pa a o alece o au o- cuidado podem acili a não só a de ecção p ecoce da hipe ensão, mas ambém a adesão à medicação e à adopção de compo amen os e es ilos de ida saudá eis, podendo assim con ibui pa a um melho con olo e conscien ização sob e a impo ância de busca o ien ação médica quando necessá io. O au o-cuidado é po isso impo an e pa a odos, mas é pa icula men e ú il pa a pessoas que êm acesso limi ado aos se iços de saúde de ido a azões geog á icas, ísicas ou económicas. Face aos p oblemas aca e ados po pa e dos sis emas de saúde na Á ica Subsa iana, assim como pa a as á ias p e isões que suge em que a ansição epidemiológica de DCNT e dos seus ac o es de isco, dos quais a hipe ensão com o í ulo de ac o “majo ”, con inua á a c esce nos p óximos anos, su ge a u gência de se em c iadas 19 al e na i as sus en á eis pa a a sua ges ão nes es con ex os de ecu sos limi ados. Nes e âmbi o, uma abo dagem p omisso a que em sido cada ez mais explo ada pa a a igilância da saúde pública em á ios países en ol e a u ilização das chamadas ecnologias de in o mação e comunicação (TIC) no amo da saúde, en e as quais se encon a a saúde mó el (mobile heal h, ou mHeal h). 2.1.3- mHeal h 2.1.3.1- Pano ama ge al Os desen ol imen os ecnológicos es ão a da o igem a no os ipos de o ganização e no as o mas de pa ce ia em ede que a a essam os limi es en e os á ios sec o es da sociedade con empo ânea. O i mo acele ado da adopção ecnológica, na qual os elemó eis e a In e ne ap esen am-se como os exemplos mais pe inen es, com a p omessa de cobe u a de ede uni e sal, dá c edibilidade às c enças de que a úl ima ge ação de ecnologias mó eis apoia á mudanças bené icas subs anciais na o ganização do sec o de saúde. A adopção gene alizada das chamadas ecnologias de in o mação e comunicação (TIC) cons i ui, hoje em dia, uma es a égia undamen al pa a en en a os desa ios que os sis emas de saúde ap esen am, nomeadamen e no que oca ao aumen o das necessidades de cuidados de saúde po pa e das populações, ao aumen o de cus os, ecu sos limi ados e escassez de mão-de-ob a. Segundo Mu ay e al (2011), o uso de TIC na á ea de saúde é conside ado essencial pa a cuidados de saúde de al a qualidade e pa a a e en e cus o-bene ício. Nes e âmbi o su ge o concei o de eHeal h (saúde elec ónica, ou saúde em linha), que diz espei o, po an o, à u ilização das TIC no amo da saúde, em apoio a e en es da á ea, incluindo se iços de saúde, igilância da saúde, li e acia e educação em saúde, conhecimen o e pesquisa. Es udos demons a am que a eHeal h no sec o de saúde é capaz de: aumen a a e iciência; eduzi e os; apoia os cuidados em equipa; melho a a in eg ação de melho es p á icas, pe mi indo um en ol imen o mais ac i o dos u en es nos seus cuidados; e p oduzi se iços mais e icien es a a és de mudanças nas unções e esponsabilidades p o issionais (Chaund hy e al, 2006; e Ca e al, 2008; ci ados po Wes b ook e al, 2009). 20 Du an e a úl ima década, o a anço das TIC le ou ao su gimen o da chamada saúde mó el, mais conhecida como mobile heal h ou mHeal h. Lewis, Ray e Liaw (2016) ealçam a di e sidade das TIC baseada na isão da OMS, que ê a eHeal h como um e mo gené ico, que inclui qua o componen es dis in os, mas elacionados: - Saúde Mó el (mobile heal h, ou mHeal h): P es ação de se iços e in o mações de saúde a a és de ecnologias mó eis e sem io, como po exemplo elemó eis e/ou sma hphones; - Sis emas de In o mação em Saúde (Heal h In o ma ion Sys ems ou HIS): incluindo egis os ele ónicos de pacien es e sis emas adminis a i os; - Telemedicina: p es ação de se iços de saúde à dis ância; pode se usado pa a comunicação in e p o issional, comunicação com pacien es e consul as; - Educação à Dis ância (eLea ning): Educação e o mação em o ma o ele ónico pa a p o issionais de saúde. No início, o e mo mHeal h oi de inido de o ma limi ada, sendo con undida com a elemedicina, na medida em que en ol ia o uso de ecnologias mó eis de elecomunicações e mul imédia e a sua in eg ação com os sis emas mó eis de en ega de cuidados de saúde (Is epanian e Lacal 2003, ci ados po F iede ici, Hullin, e Yamamichi, 2012). No en an o, essa de inição não az jus iça à ampla a iedade de pa es in e essadas e ipos de usos que ab ange. Segundo Qiang e al (2011), a mHeal h ab ange qualque uso de ecnologia mó el pa a en en a os desa ios de cuidados de saúde, ais como qualidade, acessibilidade, co espondência de ecu sos e no mas compo amen ais, a a és da oca e pa ilha de in o mações. No con ex o global de saúde, pode se de inida como um sis ema de in o mação e de en ega de cuidados de saúde que é ealizado a a és de disposi i os mó eis, e que po sua ez pe mi em ao u ilizado um melho acesso aos cuidados de saúde, assim como uma e amen a de apoio ao desempenho dos p o issionais de saúde, pe mi indo ainda uma pa icipação ac i a po pa e dos pacien es na ges ão dos cuidados. É um campo dinâmico pa a se iços ino ado es que a as am os cuidados de saúde da en ega pu a do se iço público pa a e o pacien e como consumido . O so wa e e os se iços de saúde mó el p o a am se e amen as e sá eis pa a a ecolha de dados no pon o de acção, o que pode esul a numa ges ão mais esponsá el da in o mação na p es ação de cuidados de saúde, cada ez mais além da elemedicina (F iede ici, Hullin, e Yamamichi, 2012). 21 Lab ique e al (2013) desen ol eu uma es u u a pa a 12 aplicações comuns de mHeal h que se em pa a mapea e ca aloga os se iços de saúde e iden i ica lacunas na ino ação, soluções e ac i idades de implemen ação. Os domínios que são usados com maio equência no âmbi o des e ipo de ecnologia ( e igu a 4), adap ado de Lab ique e al (2013), bem como exemplos de unções ope a i as de elemó eis que são usadas no âmbi o dessas 12 aplicações, são ap esen ados no anexo 4 ( abela 3.1). Figu a 4: Aplicações comuns de mHeal h (Fon e: Lab ique e al, mHeal h inno a ions as heal h sys em s eng hening ools: 12 common applica ions and a isual amewo k, 2013). 2.1.3.2- Ecossis ema da mHeal h O ecossis ema da mHeal h engloba, segundo Qiang e al (2011), um conjun o de sec o es dinâmicos: saúde, ecnologia e inanças (consul a anexo 4, igu a 4.1). Ab angendo odas essas es e as es á a in luência polí ica dos go e nos, cujo pode de es abelece egulamen os, polí icas e es a égias pode a ec a odos eles ao longo do desen ol imen o e uso de in e enções de mHeal h. As mui as pa es in e essadas in luenciam, po sua ez, os mui os ac o es pelos quais mHeal h pode consegui alcança esul ados posi i os na es e a global da saúde (consul a anexo 4, igu a 4.2). Os modelos do ecossis ema da mHeal h e o seu impac o na saúde ap esen ados são, po necessidade, uma simpli icação. Segundo Qiang e al (2011), exis e mui a a iabilidade nas pa es in e essadas, ecu sos e p ocessos en ol idos na implemen ação de in e enções de saúde mó el pa a cap u a em ep esen ações isuais simples, de modo que as igu as ap esen adas no anexo 4 sejam mais ilus a i as. 22 A Deloi e (2012) e e e, no seu ela ó io sob e mHeal h, que os p ojec os mui as ezes não são sus en á eis o su icien e pa a i além da ase pilo o, e o aumen o da implemen ação é mui as ezes limi ado po que al a uma es u u a global e consis en e, incluindo indicado es e mé odos de a aliação. Nes e con ex o, os inanciado es, go e nos e egulado es êm ac ualmen e o papel mais impo an e no ecossis ema da mHeal h, na medida em que de em c ia um ambien e de apoio pa a as ou as pa es in e essadas, de o ma a o alece a in e ligação en e os di e en es in e enien es, c iando assim um modelo de coope ação. Qiang e al (2011) e e e que a iqueza de uma comunidade pode a ec a signi ica i amen e a sua saúde. Mui os países desen ol idos êm sis emas de saúde bem in eg ados e que conseguem da espos as às necessidades dos seus cidadãos a a és da p es ação de cuidados de saúde. Os países em desen ol imen o - an o de baixo endimen o como de endimen o médio - equen emen e so em de de iciências es u u ais e o ganizacionais no sec o da saúde, que po ezes ambém exis em em algumas á eas pob es dos países desen ol idos. A maio ia dessas dispa idades deco e de escassez de ecu sos, pa icula men e inanciamen o, capi al ísico e p o issionais de saúde quali icados. E mesmo quando alguns desses ecu sos são o necidos po meio de ajuda ex e na, as melho ias sus en á eis na saúde podem não se su icien es se a o ganização e a in a-es u u a de um país não melho a em. A OMS (WHO, 2005; WHO, 2010; WHO, 2013), ci ada po Bagayoko e al (2014), econheceu o papel impo an e das TIC na c iação de um sis ema de cuidados de saúde adequado em países menos desen ol idos, na medida em que p omo em um meio pa a o alece os sis emas de saúde, a a és de di e en es mecanismos e acções como: P omo e polí icas nacionais e conscien ização em eHeal h; Fo alece a lide ança e a coo denação da eHeal h, explo ando a possibilidade de c ia mecanismos de apoio mul idisciplina e in e sec o ial; Desen ol e sis ema icamen e a capacidade humana pa a a eHeal h a a és da in odução do ensino das TIC nas ins i uições de saúde; In es imen o em se iços de in a-es u u a pa a eHeal h; Incen i os em alcança oda a comunidade, com se iços adequados pa a a ende às suas necessidades. A p oli e ação de ecnologia mó el em odo mundo, e p incipalmen e nos países em desen ol imen o, pode o e ece esse ipo de opo unidade. Disposi i os mó eis, como os elemó eis, p opaga am-se ápida e p o undamen e nes e ipo de países, supe ando de longe o c escimen o de in a-es u u as mais an igas, como edes elé icas e ele ones ixos, com a opo unidade assim de alcança populações an e io men e inacessí eis (Qiang e al, 2011). 23 2.1.3.3- P oli e ação da mHeal h no Mundo A União In e nacional das Telecomunicações (In e na ional Telecommunica ion Union, ou ITU) es imou ce ca de seis biliões de assina u as de edes mó eis em 2011, ep esen ando 87% da axa de pene ação mó el a ní el global e 79% em países de baixo endimen o e endimen o médio-baixo. O objec i o da O ganização das Nações Unidas (ONU) de cobe u a sem io de 50% a é 2015 ambém oi supe ado, com as edes mó eis a egis a em ce ca de 90% da população mundial em 2009 e 143 países que o e ecem se iços de e cei a ge ação (3G) em 2010 (Ngabo e al, 2012; Lemay, Sulli an, Jumbe e Pe y, 2012; Li man-Quinn e al, 2011; ci ados po Abaza e Ma schollek, 2017). Os elemó eis são indiscu i elmen e a ecnologia mode na mais p óspe a e ce amen e a mais adqui ida em países icos e pob es. Segundo dados do Banco Mundial (Wo ld Bank, 2018), a axa de subsc ição de elemó eis po 100 pessoas egis ou, em 2016, um alo supe io a 100% em odo o mundo, enquan o que nos países de baixo endimen o e endimen o médio baixo egis ou, espec i amen e, 58% e 96% de subsc ições po 100 pessoas. Em elação à pe cen agem de pessoas que u iliza a In e ne , o Banco Mundial (Wo ld Bank, 2018) e e e que nos países de baixo endimen o e de endimen o médio-baixo es a egis ou, em 2016, ce ca de 13% e 39% de u ilizado es espec i amen e, enquan o no mundo es a oi de 46%. No en an o, nos países de al o endimen o, es a axa é ela i amen e supe io , com mais de 82% de u ilizado es com acesso à In e ne . É e e ido pela OMS (WHO, 2011) que hou e um aumen o do in e esse e conscien ização polí ica a ní el mundial ace ca do po encial da saúde mó el como uma es a égia complemen a pa a o alece os sis emas de saúde e a ingi os Objec i os de Desen ol imen o do Milénio (ODM) elacionados à saúde nos países baixo endimen o e endimen o médio-baixo. Esse in e esse deu o igem a uma sé ie de p ojec os desen ol idos po odo o mundo que o necem e idências p ecoces do po encial das ecnologias mó eis e sem io. A mHeal h começou po se aplicada p incipalmen e na saúde ma e na e in an il e ainda em p og amas de p e enção e con olo de doenças elacionadas com a pob eza, incluindo o VIH / SIDA, a malá ia e a ube culose. Es es p ojec os de saúde mó el o am es ados em cená ios ão di e sos como, po exemplo, melho a a acessibilidade a se iços e in o mações de eme gência e de saúde em ge al, ge i a assis ência ao pacien e, eduzi a al a de medicamen os nas clínicas de saúde, melho a o diagnós ico clínico e a adesão ao a amen o, en e ou os. 24 A p oli e ação da ecnologia mó el le ou, po isso, a um c escimen o explosi o no núme o de aplicações e u ilizado es de mHeal h. O es udo global da OMS (WHO, 2011) sob e a mHeal h cons a ou, no inqué i o ealizado aos Es ados-Memb os das Nações Unidas, que a maio ia dos países eco eu a inicia i as de saúde mó el, em que ce ca 83% dos 112 Es ados-Memb os pa icipan es comunica am a p esença de pelo menos uma inicia i a de mHeal h no país ( e igu a 5). Des es, 3/4 ela a am qua o ou mais ipos de inicia i as. Apenas 19 países pa icipan es não comunica am a p esença de uma inicia i a de saúde mó el. A OMS (WHO, 2011) e e e ainda que hou e am ce as limi ações na elabo ação do es udo, como po exemplo a não inclusão de p ojec os locais execu ados po pequenas o ganizações ou o ganizações não-go e namen ais (ONG), e ainda pelo ac o de os inqui idos pode em o nece apenas um exemplo pa a cada ca ego ia de saúde mó el (consul a anexo 4, igu as 4.3 e 4.4). Assim, o núme o de inicia i as ela adas e a a a ampli ude da ac i idade de mHeal h num país, mas não ep esen a a p o undidade da ac i idade den o de cada ca ego ia. Figu a 5: Es ados-Memb os da egião da OMS que comunica am pelo menos uma inicia i a de saúde mó el, 2009 (Fon e: WHO, mHeal h: New ho izons o heal h h ough mobile echnologies, based on he indings o he second global su ey on eHeal h, 2011) A ampli ude da indús ia da mHeal h pe mi e, segundo Qiang e al (2011), o alcance de me as pa a a saúde indi idual e pública. Como esul ado, os u ilizado es dos se iços e aplicações de saúde mó el ab angem desde pacien es e o necedo es de bens e se iços elacionados à saúde, a é p o issionais de saúde. 25 Com base nas ca ego izações do Banco Mundial, Qiang e al (2011) de iniu um conjun o de 3 á eas emá icas em que a mHeal h em um g ande po encial pa a aze a di e ença em países em desen ol imen o, e as quais incluem algumas das aplicações comuns pa a a mHeal h do modelo de Lab ique e al (2013): 1- Melho a a qualidade e o acesso aos cuidados de saúde (supo e ao a amen o; moni o ização de pacien es; ges ão da cadeia de abas ecimen o; inanciamen o; e se iços de eme gência); 2- To na os ecu sos humanos mais e icien es (supo e à decisão clínica; melho a os egis os clínicos; moni o ização e igilância); 3- P e enção de doenças e p omoção da saúde pública (educação e conscien ização; p e enção de doenças). 2.1.3.4- Po encial na ges ão de doenças c ónicas As ecnologias mó eis, como elemó eis e disposi i os de moni o ização sem io, são cada ez mais usadas em cuidados e p á icas de saúde pública pa a comunicação, ecolha de dados e in o mação, moni o ização de pacien es e educação, e pa a acili a a adesão à ges ão de doenças c ónicas. Os disposi i os de saúde podem melho a a p es ação de se iços e a ec a os esul ados dos pacien es, a a és de senso es e ecu sos de conscien ização do con ex o que pe mi em a indi idualização e a en ega de in o mações em empo eal. Além disso, os elemó eis ab em opo unidades pa a a moni o ização con ínua de di e en es sin oma ologias e a conexão de pacien es com os p o issionais de saúde o a das ins alações de cuidados de saúde (Hamine e al, 2015). Reconhecendo que as DCNT são um g ande desa io pa a a saúde global no século XXI, e endo em is a o po encial pa a a mHeal h aumen a d as icamen e a consciência da doença e melho a a li e acia em saúde, a OMS (WHO, 2012), em pa ce ia com a ITU, desen ol eu um p ojec o chamado “mHeal h o NCD” (“non-communicable diseases”), com o objec i o de u iliza ecnologias mó eis na p e enção e a amen o de doenças c ónicas, e de manei a a con ibui com os es o ços globais e nacionais pa a eduzi a mo alidade e a mo bilidade, e ali ia o seu peso a ní el social e económico, a a és da p omoção da saúde sob e os ac o es de isco, in o mação clínica sob e a e iologia das doenças, p omoção da educação de saúde e adopção de compo amen os e es ilos de ida saudá eis, e ainda na coope ação in e nacional pa a implemen a p og amas nacionais de comba e a doenças c ónicas. 26 Pa k e al (2016) a i ma po isso que, ao con á io das abo dagens adicionais das in e enções de mudança compo amen al, podemos ago a ap o ei a os a anços na ecnologia mó el pa a examina a sua e icácia na melho ia dos esul ados compo amen ais e clínicos, uma ez que es a o e ece um po encial sem p eceden es na p e enção e na au o-ges ão de DCV e de ou as doenças c ónicas. Uma unção impo an e dos sis emas de saúde é incen i a e p omo e , jun o da população, a adopção de compo amen os saudá eis e a au o-ges ão na sua saúde. Po ém, a quan idade de in o mação, enco ajamen o e apoio que podem se ansmi idos du an e as consul as p esenciais nas in a-es u u as de se iços exis en es ou a a és de ou os meios de comunicação adicionais (como olhe os publici á ios) é limi ado. F ee e al (2013) e e e que a mHeal h cons i ui, po isso, um meio pa a o nece apoio de ní el indi idual aos consumido es de cuidados de saúde, sendo que es e ipo de ecnologia é p incipalmen e concebido pa a p omo e o compo amen o saudá el (po exemplo, pa a p omo e a cessação do abagismo ou a ac i idade ísica), ou melho a o a amen o da doença (po exemplo, p omo endo a adesão à medicação p esc i a). O ipo de ecnologia como o elemó el ap esen a-se, assim, como um ins umen o pe sonalizado e ba a o pa a múl iplas unções, pelo que pode o nece uma abo dagem ino ado a e e ec i a pa a p omo e a p e enção e ges ão das DCNT e dos seus ac o es de isco, en e os quais a hipe ensão. Em pessoas com isco de desen ol imen o ou com algum ipo de doença c ónica já es abelecida, os elemó eis podem e um papel impo an e na p e enção. No en an o, a au o-ges ão é mui as ezes desa iado a de ido a p oblemas que es a aca e a: a complexidade dos egimes de medicamen os; a impo ância da moni o ização de sinais e sin omas de complicações da doença; e a di iculdade em aze mudanças no compo amen o do es ilo de ida. 2.1.3.5- Limi ações sob e a e idência cien í ica Sendo econhecida pelos seus po enciais bene ícios, a mHeal h não es á a c esce a um i mo desejá el nos países menos desen ol idos; ao longo da úl ima década, mais de 600 es a égias e p og amas de pilo o de mHeal h o am in oduzidos globalmen e, po ém a e idência da sua e icácia ainda é limi ada. Algumas c í icas incluem a sua implemen ação a a és de pequenas inicia i as-pilo o, que abo da am uma única doença ou p oblema na p es ação de se iços, e a escassez de e idência cien í ica pa a a alia a sua e icácia (Wo ld Bank, 2012; ci ado po Hamine e al, 2015). 27 Em ge al, a mHeal h é equen emen e associada a meno es cus os e melho ias na qualidade dos cuidados de saúde, mas ambém com oco na p e enção de doenças e na p omoção de es ilos de ida saudá eis (F iede ici, Hullin, e Yamamichi, 2012). Po ém, essas e idências são ob idas em g ande pa e a pa i de e isões que não incluí am es udos ealizados em países menos desen ol idos, is o que a maio ia das pesquisas a é o momen o oi conduzida em países desen ol idos, com in a-es u u a a ançada e com maio o e a de ecu sos ma e iais, humanos e inancei os. Le ine e al (2015), na 5.ª edição do compêndio sob e mHeal h, e e e que algumas análises de es udos elabo ados em países menos desen ol idos, como o caso de Tomlinson e al (2013) e o ela ó io do Banco Mundial de 2011, apon am pa a a al a de ensaios clínicos alea ó ios de al a qualidade e e is os po pa es pa a conclui que pouco se sabe sob e os impac os das in e enções de mHeal h. Nes e es udo, é ainda a i mado que o aumen o da pesquisa igo osa em sido no á el, no en an o exige um maio in es imen o de ecu sos no es udo do e ei o das suas in e enções em esul ados de saúde, e en a iza a necessidade de econhece lacunas na e idência da saúde como opo unidades pa a u u as pesquisas (Le ine e al, 2015). Nesse âmbi o, além da pesquisa de esul ados de saúde, uma sé ie de a aliações de p ojec os ge a am esul ados quan i a i os e quali a i os, que con ibuí am pa a a gumen a os in es imen os des e ipo de ecnologia na egião da Á ica Subsa iana. 2.1.4- mHeal h na Á ica Subsa iana 2.1.4.1- C escimen o e p oli e ação do me cado de elecomunicações A Deloi e (2012) e e e que, enquan o os me cados de elecomunicações no mundo desen ol ido começam a o na -se sa u ados, as ecnologias mó eis no con inen e a icano êm egis ado uma e olução cons an e na p oli e ação da cobe u a de ede mó el, de simples e amen as de comunicação pa a pla a o mas de p es ação de se iços. A melho ia da cobe u a da ede, bem como as possibilidades o e ecidas pelo Wi i, aumen a am a conec i idade mó el na Á ica Subsa iana, pelo que a axa de c escimen o do me cado de elecomunicações é uma das maio es do mundo. F u o do c escimen o económico egis ado nos úl imos anos, a p oli e ação da ede mó el aumen ou apidamen e nos úl imos anos na egião, passando de apenas 1% em 2000 pa a 54% em 2012, ep esen ando uma axa de c escimen o anual de ce ca de 36% (Deloi e, 2012). 34 3- Me odologia A me odologia seleccionada pa a o desen ol imen o do p esen e abalho comp eende a ap esen ação e iden i icação de um conjun o de bibliog a ia sob e p ojec os de mHeal h na Á ica Subsa iana, endo es es como pano de undo a a aliação do impac o das in e enções no conhecimen o da população dos es udos ace ca da hipe ensão a e ial, e de como a mesmas podem in luencia posi i amen e a adesão ao a amen o e a sua ges ão clínica. De o ma a a ingi os objec i os p opos os, op ou-se po ealiza uma e isão sis emá ica da li e a u a, sem me a-análise. As decisões omadas na á ea da saúde, an o no âmbi o de cuidados de saúde pa a a população como pa a elabo ação de polí icas públicas, de em se baseadas pela melho e idência cien í ica disponí el. Os deciso es de em se enco ajados a u iliza as úl imas pesquisas e in o mações sob e as melho es p á icas e ga an i que as decisões es ejam comp o adamen e en aizadas nesse conhecimen o. Uma e isão sis emá ica da li e a u a en a euni odas as e idências empí icas que se enquad am nos c i é ios de elegibilidade p é-especi icados pa a esponde a uma pe gun a de in es igação especí ica, usando pa a esse e ei o mé odos explíci os e sis emá icos que são seleccionados com o objec i o de minimiza ieses, e o necendo esul ados e conclusões mais idedignos (An man 1992; Oxman, 1993; ci ados po Higgins e G een, 2011). Os mesmos au o es e e em ainda que as p incipais ca ac e ís icas de uma e isão sis emá ica são: um conjun o cla amen e de inido de objec i os com c i é ios de elegibilidade p é-de inidos pa a es udos; uma me odologia explíci a e ep odu í el; uma pesquisa sis emá ica que en a iden i ica odos os es udos que eúnam os c i é ios de elegibilidade; uma a aliação da alidade dos esul ados dos es udos incluídos, po exemplo a a és da a aliação do isco de iés; e uma ap esen ação sis emá ica e sín ese, das ca ac e ís icas e achados dos es udos incluídos. Es e ipo de análise isa, po an o, iden i ica , a alia e esumi os esul ados de odos os es udos indi iduais ele an es, o nando a e idência disponí el mais acessí el aos deciso es, pelo que consegue o e ece uma es ima i a mais con iá el e p ecisa da e icácia de uma in e enção ou polí ica de saúde. Além de es abelece em os esul ados colec i os de es udos sob e uma in e enção pa icula , as e isões sis emá icas ambém podem iden i ica onde exis em “gaps” e/ou conhecimen o insu icien e, o que pode se usado pa a um maio ap o undamen o sob e de e minado ema, e como o ien ação pa a u u as pesquisas. 35 Nes e âmbi o, a p esen e e isão sis emá ica da li e a u a oi elabo ada endo como base os c i é ios da Coch ane Re iew (Higgins e G een, 2011). Além des e ipo de me odologia, a disse ação oi ainda execu ada segundo os p incípios o ien ado es do P isma S a emen (P e e ed Repo ing I ems o Sys ema ic e iews and Me a- Analyses). 3.1- C i é ios de elegibilidade e exclusão De manei a a selecciona os es udos e is os du an e a ase de pesquisa, e mais a de se em usados pa a a espec i a ecolha e discussão dos dados encon ados, aplicou- se uma es a égia o ganizada e sequencial adap ada da Coch ane Re iew (Higgins e G een, 2011), que po sua ez pe mi iu abo da a pe gun a de in es igação e os objec i os p opos os, endo em con a os c i é ios de elegibilidade desses mesmos es udos. Essa abo dagem é designada como PICOS, que po sua ez indica, ab e iadamen e: População/Pacien es; In e enções; Compa ado ; Resul ados (“Ou comes”); e Desenho do Es udo (“S udy Design”). 3.1.1- População Os a igos seleccionados o am de inidos, em p imei o luga , com base na sua população/amos a em es udo. Nes e caso, o am escolhidos es udos cuja população eunisse os seguin es c i é ios: - Pessoas adul as (com idade igual ou supe io 18 anos, de ambos os sexos), diagnos icados (ou não) com hipe ensão a e ial, esiden es em países da Á ica Subsa iana, com uma condição c ónica e/ou em isco de desen ol e , com acesso a elemó eis e que equen assem uma ins i uição de saúde de cuidados de saúde p imá ios. Fo am ainda conside ados elegí eis a igos que es uda am sub-g upos da população adul a compos a apenas po um dos sexos, com maio p e alência de hipe ensão a e ial, e os p óp ios p o issionais de saúde de cuidados de saúde p imá ios (médicos e en e mei os) ou secundá ios (em si uação de consul a ex e na de especialidade nos hospi ais), com acesso a elemó eis e com con ac o com in e enções de mHeal h pela p imei a ez. No caso dos a igos excluídos, es es euni am c i é ios que não o am conside ados adequados pa a a elabo ação da análise de dados, os quais consis i am, p incipalmen e, em: Idade, g a idez e ma e nidade, localização geog á ica, pessoas 36 clinicamen e ins á eis, e com ecu so a cuidados de saúde secundá ios (nes e caso, em si uações que a pessoa se encon e in e nada em hospi al ou em ambula ó io). Con o me es a selecção, o am excluídos odos os es udos cuja população inclui-se ecém-nascidos, c ianças ou adolescen es, ou ocados exclusi amen e em g á idas, ou mulhe es que de am à luz num pe íodo de empo in e io a 3 meses. Fo am excluídos, igualmen e, es udos cuja população não osse na u al ou que não esidisse em países da Á ica Subsa iana; Os es udos cuja população com episódios agudos de c ises hipe ensi as ou clinicamen e ins á eis, e que po sua ez eco em aos cuidados de saúde secundá ios ou ambula ó ios com equência, ambém não o am conside ados como elegí eis. 3.1.2- In e enção Em elação à in e enção aplicada na população e no p oblema de saúde em ques ão, o objec i o ocou-se em analisa in e enções de mHeal h, mais p ecisamen e a a és de mensagens de ex os en iadas po elemó eis, na educação de saúde e ges ão clínica de pessoas diagnos icadas (ou não) com hipe ensão a e ial. Nes e sen ido, os es udos incluídos o am escolhidos pelos seguin es c i é ios: - Es udos de p ojec os mHeal h ocadas na ges ão de uma condição c ónica e/ou ac o de isco de DCNT, nes e caso na hipe ensão a e ial; - Es udos que enham deco ido em con ex o de cuidados de saúde p imá ios, ou cuidados secundá ios (em si uação de consul as ex e nas em hospi ais) de países da Á ica Subsa iana, na ecen e década (de 2010 a é à ac ualidade); - Es udos com oco cen ado num ipo de disposi i o especí ico de mHeal h, mais p ecisamen e as mensagens de ex o po elemó el, en ol idas numa mul i-componen e da á ea (educação e mudança compo amen al, e au o-ges ão); - Es udos com oco nos pa icipan es das in e enções, e na comunicação e oca de in o mação en e os mesmos (nes e caso, en e pacien e-pacien e e ambém pacien e- p o issional de saúde). Po ou o lado, o am excluídos es udos sob e in e enções ou p ojec os de mHeal h que enham deco ido nou os países que não pe encessem à Á ica Subsa iana; que analisassem exclusi amen e ou o ipo de ecnologia de saúde, como po exemplo a elemedicina; es udos ocados em condições agudas em ez de condições c ónicas; Es udos ocados me amen e na ges ão emo a de uma condição pelos p es ado es (não 37 en ol endo um componen e de au o-ges ão e de mudança compo amen al po pa e dos pacien es); Es udos sob e elemedicina e ou os ipos de ecnologias de saúde cujas in e enções ossem ealizadas po meio de disposi i os ixos, po exemplo uma linha ele ónica ixa ou en ão pela In e ne , usando um compu ado , o am excluídas. 3.1.3- Compa ado No p esen e abalho de in es igação, não o am de e minados compa ado es, uma ez que se p e ende, a a és da análise de dados dos es udos seleccionados, a alia a u ilização e e ec i idade do ipo de in e enção em es udo (uso de mensagens na educação e li e acia de saúde pa a ges ão clínica da hipe ensão a e ial e de doenças c ónicas) em países da Á ica Subsa iana, iden i icando os desa ios na elabo ação de p ojec os nes es con ex os, assim como as opo unidades no seu uso, an o na óp ica do u ilizado (pacien e e/ou p o issional de saúde), como do sis ema de saúde. 3.1.4- Resul ados (“Ou comes”) Di e sos p ocessos e esul ados podem se a ec ados po in e enções de mHeal h a a és do uso de mensagens po elemó el, que po sua ez isam acili a a comunicação en e os u en es e p es ado es de se iços de saúde. As medidas dos esul ados o am a aliadas de aco do com o quad o concep ual desen ol ido po Bloom ield e al (2014), o qual se á ap esen ado pos e io men e no capí ulo da discussão, que abo da á eas especí icas onde o am iden i icadas p o as pa a apoia a e icácia das in e enções de saúde mó el na ges ão de DCNT, bem como as á eas em que al e idência es á ausen e. Es a es u u a é baseada em dois conjun os de pa âme os: os desa ios do sis ema de saúde e espec o con ínuo da doença. De manei a a sin e iza os esul ados de inidos du an e a ealização da disse ação, es es o am esumidos em esul ados p imá ios e secundá ios. Resul ados p imá ios - Como esul ados p imá ios, o am incluídos es udos com esul ados elacionados com: Impac o da in e enção em al e ações na li e acia e modi icação dos es ilos e compo amen os de saúde, comp eensão da doença, impac o na independência e esponsabilidade, e c iação de um ambien e de apoio; e a a aliação do u ilizado (pacien e ou p o issional de saúde) da in e enção, incluindo sa is ação, usabilidade, iabilidade e acei abilidade na ges ão clínica e adesão ao a amen o da hipe ensão. 38 Resul ados secundá ios - Como esul ados secundá ios, o am incluídos es udos com esul ados elacionados com: a iden i icação de ba ei as e acili ado es de implemen ação da in e enção (indi iduais, in e pessoais, de saúde e comuni á ias); E icácia da in e enção, que pode se a ibuída à adesão e apêu ica e às consequen es al e ações isiológicas da in e enção, nes e caso em elação a mudanças nos alo es de ensão a e ial du an e o ollow-up dos es udos. 3.1.5- Desenho do es udo Uma ez que com o p esen e abalho p e ende-se, discu i a qualidade, acei abilidade, usabilidade e iabilidade da mHeal h na educação e li e acia em saúde de doenças c ónicas na Á ica Subsa iana, op ou-se po se aze uma e isão bibliog á ica em es udos e/ou a igos de in es igação publicados e di ulgados em e is as cien í icas da á ea da saúde pública. Fon es bibliog á icas, como edi o iais, a igos de opinião, esumos de ap esen ações, es udos e e isões indisponí eis na ín eg a, e abalhos académicos (como disse ações de mes ado e/ou dou o amen o, e monog a ias), o am excluídos da elabo ação do abalho de in es igação. A im de de e mina qual o melho ipo de es udo que pe mi isse esponde à pe gun a de in es igação, op ou-se po escolhe um ipo de es udo de in es igação, de pa adigma mis o (quali a i o e quan i a i o), com maio oco nos es udos quali a i os. A abo dagem me odológica, a a és da elabo ação da e isão sis emá ica, além de e pe mi ido uma análise a uma maio a iedade de ipos de es udos, possibili ou a in e p e ação e discussão c í ica ace ca dos esul ados e do p óp io ema em es udo. 3.2- Es a égia de Pesquisa A pesquisa bibliog á ica oi ealizada en e Ou ub o de 2017 e Fe e ei o de 2018, a a és do ecu so a á ias bases de dados cien í icas, sendo que os es udos disponí eis o am iden i icados a pa i das bases da PubMed, Coch ane, B-On, Science Di ec , e ainda na e amen a da Google Schola . Ao longo da pesquisa, su giu a necessidade de es ingi os e mos u ilizados, na iden i icação e selecção de es udos, uma ez que os concei os elacionados ao ema em in es igação são, maio i a iamen e, algo dis in os e pouco es anda dizados, podendo ge a uma as a dispe são de esul ados di e en es du an e a pesquisa. 39 De manei a a lexibiliza essa necessidade, os e mos u ilizados pa a pesquisa o am, nomeadamen e: “mobile heal h/mHeal h”, “ elemó eis”, “hipe ensão a e ial” e “ges ão de hipe ensão a e ial”, e “Á ica Subsa iana”. Os e mos usados na pesquisa, como e e ido an e io men e, são elacionados ao ópico a se es udado e são de inidos p e iamen e. No caso de o núme o de esul ados ob idos e sido mui o baixo ou en ão mui o al o e com mui a dispa idade, oi seleccionada ou a combinação de e mos a é se pode ob e um núme o signi ica i o de esul ados. Nas bases de dados escolhidas, oi ealizada semp e a opção de “pesquisa a ançada”, uma ez que a mesma se ap esen a como um ins umen o bas an e p á ico e idedigno à iden i icação e selecção de a igos, limi ando, ap op iadamen e, o núme o de esul ados elacionados ao ema em es udo. Na pesquisa a ançada, o am ainda u ilizadas as e amen as ope acionais que pe mi em lexibiliza a pesquisa dos e mos seleccionados pa a a pesquisa, pe mi indo iden i ica es udos que ap esen em odos os e mos, expandi a pesquisa a es udos que incluam os mesmos, e ainda exclui es udos e/ou a igos com os e mos escolhidos. Essas e amen as são, espec i amen e, “AND”, “OR” e “NOT”. De seguida, são ap esen ados na Tabela 1 os e mos u ilizados nas bases de dados escolhidas, sendo que em cada uma o am ainda aplicadas ou as opções de pesquisa, com excepção da Coch ane, uma ez que de ido à es u u a da mesma, não oi possí el selecciona opções e/ou ou os e mos pa a es ingi a pesquisa. No o al, ob e e-se um o al de 633 a igos, no qual: 176 iden i icados na PubMed, 78 na Coch ane, 41 na B-On, 52 na Science Di ec , e ce ca de 286 na Google Schola . Tabela 1 - Fon es e c i é ios de pesquisa Bases de dados Te mos de pesquisa Ou as opções de pesquisa Resul ados (n) To al= 633 PubMed - “mHeal h” OR “mobile heal h”; - AND “hype ension” OR “hype ension managemen ”; - AND “Sub-Saha an A ica.” - NOT “HIV; NOT “communicable diseases; NOT “child en”; NOT “ma e nal heal h”. - Idioma: Inglês; - Da a de publicação: úl imos 5 anos; - Tipo de es udo: es udos obse acionais; es udos expe imen ais, en e os quais ensaios clínicos e ensaios clínicos alea ó ios; e isões sis emá icas, com ou sem me a- análise. n= 176 Coch ane - “mobile heal h” OR “mHeal h”; - AND “hype ension managemen ”; - AND “Sub-Saha an A ica”. --------------- n= 78 40 B-On - “mobile heal h”; - AND “ ex messaging”; - AND “hype ension managemen ”; - AND “Sub-Saha an A ica”. - Idioma: Inglês; - Da a de publicação: 2010-2018; - Tipo de on e: Re is as académicas. - Assun o: “De eloping coun ies”; “disease managemen ”; “sys ema ic e iew”; “ elecommunica ion in medical ca e”; “hype ension”; “ andomized con olled ials”; “mHeal h”; “in o ma ion echnology”; “Non-communicable diseases”; “ ex messages”; “blood p essu e”; “heal h p omo ion”; “mobile phone”; “public heal h”; “Sub-Saha an A ica”; “da a analysis” “in e ne ”; e “p ima y heal h ca e”. n= 41 Science Di ec - “Mobile heal h”; - AND “ ex messaging”; - AND “hype ension managemen ”; - AND “Sub-Saha an A ica”. - Tipo de on e: Apenas e is as cien í icas/” Jou nals”; - Da a de publicação: 2010-2018. n= 52 Google Schola - “mobile heal h; mHeal h; hype ension managemen ; e Sub-Saha an A ica”. - Com odas as pala as: Mobile heal h; ex messaging; - Com a exp essão exac a: hype ension managemen ; - Com pelo menos uma das pala as: Sub-Saha an A ica - Da a de publicação: 2010-2018; - Exclui ci ações. n= 286 No inal da p imei a ase da pesquisa, o am excluídos ce ca de 119 a igos que se encon a am epe idos. Após es a ase, os es an es 514 a igos o am subme idos a análise dos seus í ulos e esumos, endo sido aplicados os c i é ios especí icos de elegibilidade na sua lei u a, excluindo-se ce ca de 496 a igos. Na úl ima ase de pesquisa, em que es a am 18 a igos conside ados elegí eis, oi ei a a análise comple a aos mesmos, na qual o am incluídos apenas 5 a igos pa a a ealização da e isão sis emá ica da li e a u a. Os es an es 13 a igos o am excluídos no inal do p ocesso de ido aos seguin es c i é ios: - 1 de ido à idade da população em es udo, que a ia a en e os 8-25 anos; - 1 a igo com da a de publicação em 2009; - 3 a igos sob e p ojec os de mHeal h aplicados na ges ão clínica da hipe ensão a e ial, mas em países não pe encen es à egião da Á ica Subsa iana; - 3 a igos que abo da am p ojec os pilo os a se em aplicados na Á ica Subsa iana, em que 2 ap esen a am p opos as de modelos de in e enção de mHeal h, e 1 a a a-se de um p ojec o pilo o já ap o ado, mas que ainda se encon a a na ase inicial de implemen ação; - 4 a igos cujo objec i o di e ia do p opos o pelo au o , dos quais 1 se oca a numa pe spec i a mais es a égica do pon o de is a emp esa ial na análise a p ojec os de 41 mHeal h na Á ica Subsa iana (não azendo es ição en e p ojec os aplicados a DCNT e doenças ansmissí eis); 1 a igo que p e endia in es iga a e icácia de in e enções de eHeal h e mHeal h pa a p omo e a ac i idade ísica e die as saudá eis em países em desen ol imen o não pe encen es à A ica Subsa iana; 1 em que o objec i o se cen ou mais na iden i icação de mecanismos pessoais, sociais, cul u ais e demog á icos que pe mi am a implemen ação dos p ojec os em pessoas com DCNT; 1 a igo cujo objec i o oi de analisa a elação cus o-e ec i idade do uso de uma aplicação mó el po pa e de p o issionais de saúde comuni á ios de 3 países di e en es (Á ica do Sul, Gua emala e México), compa a i amen e com o uso adicional de documen os de papel, na p e enção de doenças ca dio ascula es. - E po im, um a igo cujo ipo de ecnologia não es a a inse ida den o da á ea da mHeal h, mais p ecisamen e ocado na e icácia do a amen o de hipe ensão a e ial a a és da coope ação en e 30 cen os de saúde e 1 cen o de elemedicina nos Cama ões. Na igu a 7 é ap esen ado o luxog ama da P isma S a emen (Mohe e al, 2009) que ilus a oda a ase de pesquisa e selecção de es udos ealizada du an e a elabo ação da disse ação. Figu a 7: Fluxog ama de in o mação das di e en es e apas da e isão sis emá ica da li e a u a (Fon e: Mohe e al, P e e ed Repo ing I ems o Sys ema ic Re iews and Me a-Analyses: The PRISMA s a emen , 2009) 42 3.3- Es a égia de ex acção dos dados Após a ase de pesquisa e aplicação dos c i é ios de elegibilidade e exclusão na selecção dos es udos pa a analisa na e isão sis emá ica, os dados dos es udos incluídos o am ob idos com base no modelo de ex acção de dados do Coch ane Consume s and Communica ion Re iew G oup (Higgins e Cla k, 2011), de o ma a delinea as ca ac e ís icas ecolhidas de cada a igo escolhido, endo sido di idido em 4 ópicos: In o mações ge ais: í ulo, au o es, da a de publicação, e país onde oi desen ol ido o es udo; Mé odos do es udo: desenho do es udo, in e enção, o ipo de domínio de mHeal h, e empo de acompanhamen o; Pa icipan es: desc ição ge al da população dos es udos, idade, sexo e c i é ios de inclusão e exclusão; Resul ados: al e ação no conhecimen o e nos compo amen os de saúde; e ac o es associados à acei abilidade (ou não) na adesão e apêu ica da hipe ensão a e ial. 3.4- Limi ações me odológicas Ao longo do desen ol imen o da pesquisa, concluiu-se que exis em á ias limi ações na aplicação da me odologia escolhida pa a o abalho. Em p imei o luga , o núme o de es udos iden i icados que a ende am aos c i é ios de elegibilidade oi conside ado pequeno demais pa a qualque conside ação sob e se as in e enções de mHeal h são plenamen e e icazes e acei á eis na educação e li e acia em saúde, e se con ibuem pa a a melho ia da qualidade e acessibilidade nos cuidados de saúde de pessoas diagnos icadas com hipe ensão a e ial. Tendo ainda em con a que a e isão sis emá ica se ocou em es udos deco idos em países da Á ica Subsa iana, e apesa da ex ensa pesquisa bibliog á ica e inclusão de es udos pa a a ecolha de dados, as e idências disponí eis sob e in e enções especí icas de mHeal h na hipe ensão a e ial, assim como em doenças c ónicas, é bas an e limi ada, pelo que se op ou po u iliza e mos nominais que ap esen a am mais esul ados na pesquisa (nes e caso, os e mos o am “hype ension”, “hype ension managemen ”, e “Sub-Saha an A ica”). Po ém, a escolha de não se e u ilizado e mos mais es i os e especí icos, como po exemplo o ipo de domínio de mHeal h (nes e caso, pode iam e sido u ilizados e mos como “heal h educa ion”, “heal h li e acy”, 43 “clien educa ion”, ou “beha iou change”), ou mesmo os países da egião em ge al, pode á e su ido e ei o nas disc epâncias dos esul ados ob idos, assim como na análise da qualidade dos esul ados. Numa e isão sis emá ica da li e a u a, é comum ha e uma colabo ação colec i a de um ou mais au o es du an e o desen ol imen o do abalho, pe mi indo a discussão a iculada sob e odo o p ocesso, incluindo na pesquisa, selecção e a aliação dos es udos e dos dados ex aídos dos mesmos, e de manei a a aze uma melho ges ão do empo disponí el pa a a ealização da e isão sis emá ica, bem como pa a e i a dú idas e iéses. Toda ia, uma ez que o p esen e abalho de in es igação é de ca iz indi idual, odo o p ocesso de elabo ação oi e ec uado pelo au o , o que po sua ez exigiu uma ges ão mais lexí el do empo disponí el pa a a elabo ação do abalho, e que ge ou um desen ol imen o algo inconsis en e, ao longo do qual su gi am semp e no as dú idas sob e os objec i os do abalho, endo sido necessá io aze bas an es e isões e al e ações ao longo de odo o p ocesso. A p óp ia me odologia escolhida pa a o abalho cons i uiu uma limi ação ao desen ol imen o do mesmo, em que os dados analisados dos es udos incluídos depende am de esul ados pouco cla os e subjec i os, os quais podem de e -se ao p óp io desenho do es udo, às medidas dos esul ados e à p óp ia amos a. Po conseguin e, é e iden e que os achados do p esen e abalho possam se igualmen e subjec i os e com necessidade de mais pesquisa sob e o assun o, sendo impo an e examina o impac o das in e enções na p omoção da saúde e adopção de compo amen os e es ilos de ida saudá eis de uma o ma mais pad onizada, o que pode se complemen ado com o ecu so a mé odos quan i a i os, que po sua ez possam a alia a e icácia e acei abilidade duma in e enção numa de e minada população, e de o ma a con ibui pa a o deba e sob e se as in e enções de mHeal h de em se ampliadas na egião como e amen a educacional pa a a p e enção de doenças c ónicas. Além disso, os objec i os de inidos na ase inicial do abalho o am sis ema icamen e al e ados ao longo de odo o p ocesso, pelo que le ou ainda a aze mudanças no p óp io desenho de es udo do abalho. Numa p imei a ase p e endeu-se analisa a e idência cien í ica sob e a e icácia da saúde mó el na adesão e apêu ica na hipe ensão a e ial. Uma ez que os esul ados encon ados du an e a pesquisa que comp o em a sua e icácia o am bas an e limi ados, quase que impossibili ando a conc e ização do abalho, hou e a necessidade de al e a a ques ão de in es igação e os objec i os de abalho, endo em con a a e idência encon ada sob e o ema, pelo 50 adesão e apêu ica da hipe ensão a e ial numa clínica de saúde na Cidade do Cabo, Á ica do Sul. A a aliação quali a i a in es igou o po encial mais amplo das in e enções de mHeal h, explo ando a expe iência dos pa icipan es do es udo, incluindo a acei abilidade, usabilidade, in e p e ação e espos a às mensagens de ex o, bem como as ba ei as e acili ado es na adesão ao a amen o e ges ão clínica da hipe ensão, pe mi indo assim complemen a as limi ações me odológicas do ensaio clínico. Pa a a a aliação quali a i a da in e enção, os au o es desen ol e am um quad o de pesquisa pa a eo iza explici amen e a conexão en e os objec i os de pesquisa do es udo quan i a i o e os objec i os do es udo quali a i o na óp ica dos pacien es, dando o igem a um cená io concep ual que o ien ou a análise dos esul ados. Fo am u ilizados, como ins umen os quali a i os, dois Focus G oups e en e is as indi iduais. Nos Focus G oups o am seleccionados ce ca de 22 pa icipan es do es udo, de ambos os sexos e com idade en e os 34-78 anos. Fo am ainda ealizadas en e is as indi iduais a 15 pa icipan es (11 dos quais o am seleccionados dos Focus G oups). Os ópicos abo dados nes as duas in e enções oca am-se em aspec os ge ais do es udo, en e os quais des aca am-se: a expe iência ge al do es e S AR; e ei os das mensagens na mudança compo amen al; mudanças no econhecimen o do es ado da doença e a i ude ace à mesma; ele ância dos eminde s; e o ço da mudança posi i a; conec i idade social e mo i ação; acili ado es da mudança; ac o es que a ec assem a adesão; ac o es psicossociais; e ac o es elacionados aos se iços de saúde. Po im, o es udo de Nichols e al (2017) p e endeu, po sua ez, iden i ica as p incipais ba ei as, acili ado es e es a égias de in e enção com ecu so a mensagens de elemó el na p e enção e con olo de hipe ensão a e ial em pacien es com his o ial clínico de aciden e ascula ce eb al. Especi icamen e, p e endeu-se a alia a acei abilidade dos sob e i en es de aciden es ascula es ce eb ais em usa disposi i os de mHeal h nos cuidados de p e enção, de o ma a iden i ica quais as necessidades de educação e eino que e iam, e ainda explo a os ipos de supo e écnico disponí eis. Além dos pacien es, ambém pa icipa am no es udo cuidado es in o mais, líde es comuni á ios, e p o issionais de saúde (médicos e en e mei os). Os au o es u iliza am, na elabo ação do es udo, um modelo ecológico social pa a enquad a a ecolha e análise de dados. A a és des e modelo, ac o es como in luências ísicas, in e pessoais, cul u ais, comuni á ias e o ganizacionais, en e ou os, são a aliados pa a conside a o con ex o den o do qual se i e e a na u eza ecíp oca do meio ambien e em saúde, compo amen os de saúde e esul ados de saúde (B on enb enne , 1994; ci ado po Nichols e al, 2017). 51 O es udo oi abo dado a a és de uma es a égia de iangulação, com ecu so a mé odos quan i a i os e quali a i os, em que os mesmos são analisados sepa adamen e e depois compa ados pa a alida conclusões c uzadas (Nichols e al, 2017). Na pesquisa quan i a i a, o am seleccionados ce ca de 234 pessoas, com his ó ia clínica de aciden e ascula ce eb al, e que equen assem uma clínica de neu ologia em Kumasi, Gana. Das 234 pessoas abo dadas, o am seleccionadas 200, de ambos os sexos, que acei a am, a a és de consen imen o in o mado, pa icipa no es udo. A in o mação demog á ica, incluindo idade, géne o, habili ações li e á ias, pe il do ac o de isco ascula , ipo de aciden e ascula ce eb al e g a idade do aciden e ascula ce eb al, oi a aliada u ilizando o Na ional Ins i u e o Heal h S oke Scale (NIHSS). Du an e a ase quan i a i a, oi abo dado como ópico a adesão e apêu ica e a amen o da hipe ensão a e ial, no qual du an e uma p imei a ase, oi ei a uma demons ação em ídeo sob e os passos do p ocedimen o u ilizando o sis ema de moni o ização da p essão a e ial de um disposi i o sem ios e com Blue oo h que se ia u ilizado a cada 3 dias, de manhã e à noi e, sendo complemen ado depois com SMS que unciona iam como eminde s pa a o ho á io da medicação. Após a demons ação em ídeo do sis ema, os pa icipan es p eenche am um inqué i o elacionado ao ema da mHeal h, e ainda uma escala de adesão à medicação. Na pesquisa quali a i a, os au o es p e ende am explo a especi icamen e as ba ei as, os acili ado es e as es a égias ecomendadas de in e enção da mHeal h pa a con ola a hipe ensão a e ial em sob e i en es de AVC, u ilizando pa a o e ei o Focus G oups e en e is as indi iduais, onde o am abo dadas as seguin es ques ões de pesquisa: (1) Quais são as ba ei as e acili ado es indi iduais, in e pessoais, de saúde e comuni á ios, e acili ado es pa a o con olo de hipe ensão a e ial e uso de e amen as de mHeal h (com e icácia documen ada em países desen ol idos) en e os pacien es de AVC do Gana? (2) Quais são as es a égias in e pos as ecomendadas pa a desen ol e uma in e enção bem-sucedida no sis ema e comunidade de saúde do Gana? Fo am ealizados 4 Focus G oups, nos quais pa icipa am ce ca de 28 pa icipan es, en e os quais pacien es, cuidado es in o mais e líde es comuni á ios. As en e is as o am ei as com um o al de 10 pa icipan es, en e os quais clínicos e pessoal hospi ala . Aspec os como a demog a ia, a adesão e apêu ica e as a i udes e mudanças de compo amen o dos pa icipan es o am a aliados con o me as suas pe cepções e disposição em elação à u ilização de elemó eis na ges ão clínica de hipe ensão. 52 4.3- Pa icipan es Em elação às ca ac e ís icas ge ais das populações dos es udos incluídos, op ou-se po aze uma desc ição ge al dos pa icipan es de cada es udo, sendo ainda inc emen ada com a idade, o sexo, e os c i é ios de elegibilidade e exclusão dos pa icipan es. Aspec os socio-demog á icos, como a e nia, o ní el de educação, eligião, comunidades locais em que es ão inse idos, ag egado amilia , emp ego e o endimen o, o am ainda e e idos po alguns dos au o es dos a igos, po ém no p esen e sub- capí ulo, op ou-se po não abo da as mesmas, uma ez que não o am conside adas como a iá eis p imá ias, no en an o, se ão analisadas pos e io men e no capí ulo da discussão, uma ez esses aspec os socio-demog á icos da população dos es udos en a em con o midade com o objec i o do abalho na a aliação do papel da mHeal h em con ex os com ecu sos limi ados, e de como os mesmos pode ão e in luência na sucesso, ou não, da sua implemen ação. 4.3.1- Desc ição ge al da amos a populacional dos es udos No es udo de Bob ow e al (2016), o qual abo da a adesão e apêu ica de pacien es diagnos icados com hipe ensão a e ial a a és do ecu so a um sis ema de pa ilha e oca de in o mação po mensagens de elemó eis (S AR), os in es igado es selecciona am, como amos a populacional, pacien es que eco essem aos se iços de consul a de doenças c ónicas numa clínica do sec o público na Cidade do Cabo, Á ica do Sul. No pe íodo inicial do ensaio clínico, que deco eu de 26 de Junho de 2012 a é 23 de No emb o desse mesmo ano, o am incluídos ce ca de 1372 pa icipan es adul os no es udo, dos quais depois o am dis ibuídos, alea o iamen e, pa a ecebe in o mação ia SMS (n= 457), SMS in e ac i as (n=458), e cuidados habi uais (n=457). De o ma a complemen a o ensaio clínico de Bob ow e al (2016), oi ealizado simul aneamen e um es udo de me odologia quali a i a a um g upo de pa icipan es dessa mesma in e enção, pelo qual Leon e al (2015) ec u ou um conjun o de 26 pessoas, as quais o am subme idas a 2 Focus G oups e ainda a en e is as indi iduais. Hacking e al (2016), po sua ez, ec u ou ce ca de 223 pa icipan es que eco essem a um cen o de saúde no dis i o de localizado no dis i o de Gugule hu, Cidade do Cabo. Os 223 pa icipan es o am depois alea o izados em dois g upos, um de in e enção e um de con olo, sendo depois mais a de, após pe da no seguimen o do es udo e a exclusão de alguns dos pa icipan es, sido incluídos ce ca de 146 na análise inal (76 no g upo de in e enção, e 70 no g upo de con olo). 53 No es udo de Ha icha an e al (2017), como e e ido an e io men e, o objec i o oi explo a se uma campanha de saúde ia SMS des inada a pessoas su das su e e icácia na li e acia sob e hipe ensão e a adopção de es ilos de ida saudá el, pelo qual o am ec u ados ce ca de 82 pa icipan es a a és da Associação da Comunidade Su da da Cidade do Cabo, Á ica do Sul, dos quais o am incluídos na análise inal 41, com os es an es endo sido pe didos no ollow-up e/ou excluídos no p ocesso. Po im, Nichols e al (2017), a a és de uma me odologia quan i a i a e quali a i a, abo dou ce ca de 234 pessoas, com his ó ia clínica de AVC, e que equen assem a clínica de Neu ologia do Hospi al Kom o Anokye, em Kumasi, Gana. Os pa icipan es o am con idados a esponde em a um inqué i o inicial, sendo que 200 acei a am e con inua am pa a a ase seguin e do es udo após consen imen o in o mado, e os es an es 34 o am excluídos. 4.3.2- Idade e Sexo Em e mos da idade e sexo dos pa icipan es nos a igos incluídos, não se e i ica am disc epâncias signi ica i as nos dados ap esen ados pelos au o es ( e de seguida a abela 4, onde são ap esen adas ambas as a iá eis). De e e i que a população de cada es udo ap esen a uma aixa e á ia que en e a e apa adul a, com idade igual ou supe io a 18 anos, e da e cei a idade, sendo que não hou e quaisque e e ências quan o ao limi e de idade. No en an o, a a iá el idade oi calculada e ap esen ada de manei as di e en es po cada au o , sendo que alguns deles o am pouco especí icos quan o a es a a iá el, mais p ecisamen e nos es udos de Bob ow e al, 2016, e Leon e al, 2015. Em elação ao sexo da população dos es udos incluídos, o am abo dados em odos eles pessoas do sexo masculino assim como do sexo eminino, e i icando-se uma p edominância de pa icipan es mulhe es na maio ia dos es udos (n=3). Apenas os es udos de Ha icha an e al (2017) e Nichols e al (2017) ap esen a am um maio núme o de pa icipan es do sexo masculino. 54 Tabela 4 – Idade e sexo da população dos es udos A igo Idade Sexo Bob ow e al (2016) - Pa icipan es < 55 anos (n= 733) - Pa icipan es >55 anos (n=639) - Masculino (n=379) - Feminino (n= 993) Hacking e al (2016) - Média de idade (x= 52,83 anos); - Masculino (n= 38); - Feminino (n=108 ). Ha icha an e al (2017) - Média de idade (x= 45); - Masculino (n=25); - Feminino (n=18). Leon e al (2015) - Faixa e á ia (dos pa icipan es dos Focus G oup) en e os 36-78 anos; - Dos pa icipan es en e is ados, en e os 45 e 78 anos. 1. Focus G oup - Masculino (n=6); - Feminino (n= 16). 2. En e is as indi iduais - Masculino (n= 7); - Feminino (n= 8). Nichols e al (2017) - Mediana = 62 anos (52-72). - Masculino (n= 105); - Feminino (n= 95). 4.3.3- C i é ios de inclusão e exclusão Os c i é ios de inclusão e exclusão dos a igos a aliados eúnem, como p incipal elo de ligação, o ac o de os objec i os de cada um deles es a em in insecamen e ocados no impac o de in e enções de mHeal h na educação em saúde e p e enção da hipe ensão a e ial e na adesão e apêu ica, em populações adul as que equen em ins i uições de cuidados de saúde p imá ios e secundá ios, em países da Á ica Subsa iana. No en an o, embo a os objec i os dos es udos sejam pa cialmen e comuns, nem odos os au o es desc e e am uma selecção de uma amos a populacional baseada num conjun o de c i é ios, pelo que não oi possí el, du an e a análise aos a igos incluídos no p esen e abalho, iden i ica os c i é ios de elegibilidade e de exclusão. Es e ac o pode de e -se, em g ande pa e, ao ipo de desenho de es udo escolhido pa a in es igação. Dos es udos in eg ados no abalho, apenas oi possí el iden i ica os c i é ios de elegibilidade em 3 es udos (Bob ow e al, 2016; Ha icha an e al, 2017, e Leon e al, 2015). 55 Tabela 5– C i é ios de elegibilidade e exclusão dos pa icipan es dos es udos incluídos na e isão sis emá ica. A igo C i é ios de elegibilidade C i é ios de exclusão Bob ow e al (2016) - Idade > 21 anos; - Diagnós ico de hipe ensão a e ial; - Valo es da p essão a e ial sis ólica <220mmHg, ou dias ólica <120mmHg; - U en es no cen o de saúde; - Posse de elemó el, - Pacien es clinicamen e ins á eis e/ou com c ises hipe ensi as e com necessidade de cuidados secundá ios; - G á idas e/ou mulhe es em pe íodo de pós-pa o < 3 meses; - Pacien es com alo es da p essão a e ial sis ólica > 220mmHg, ou dias ólica > 120mmHg. Hacking e al (2016) - Não e e ido. - Não e e ido. Ha icha an e al (2017) - Pessoas com su dez, insc i os na Associação da Comunidade Su da da Cidade do Cabo; - Idade > 18 anos; - Residen es na Cidade do Cabo. - Não e e ido. Leon e al (2015) - Os mesmos c i é ios u ilizados po Bob ow e al (2016). - Os mesmos c i é ios u ilizados po Bob ow e al (2016). Nichols e al (2017) - Não e e ido. - Não e e ido. Bob ow e al (2016) de iniu como população de es udo os pa icipan es adul os: (1) com idade igual ou supe io a 21 anos; (2) que equen em o cen o de saúde comuni á ia Vangua d, localizado em Bon eheuwel, na Cidade do Cabo; (3) diagnos icados com hipe ensão a e ial e que se encon em a aze a amen o; (4) com alo es da p essão a e ial sis ólica iguais ou in e io es a 220mmHg, ou dias ólica igual ou in e io a 120mmHg; (5) que possuam ou enham acesso diá io a um elemó el. Po sua ez, o am excluídos: (1) pacien es clinicamen e ins á eis e/ou com p esença de c ises hipe ensi as e com necessidade de cuidados secundá ios; (2) g á idas e/ou mulhe es em pe íodo de pós-pa o igual ou in e io a 3 meses; (3) pacien es com alo es da p essão a e ial sis ólica supe io es a 220mmHg, ou dias ólica supe io es a 120mmHg. Uma ez que o es udo de Leon e al (2015) ealizou uma análise quali a i a du an e o pe íodo de desen ol imen o do ensaio clínico e com in e enção em pa icipan es do mesmo, os c i é ios de elegibilidade e exclusão o am os mesmos u ilizados po Bob ow e al (2016). O es udo de Ha icha an e al (2017) de iniu como amos a populacional pessoas com idade igual ou supe io a 18 anos, esiden es na Cidade do Cabo, Á ica do Sul, com diagnós ico de su dez, que comunicassem a a és de linguagem ges ual, e que es i essem insc i os na Associação da Comunidade Su da da Cidade do Cabo. No en an o, os au o es não e e i am os c i é ios de exclusão du an e a selecção da 56 população do es udo. Dos 82 pa icipan es que o am ec u ados, apenas 41 o am depois sujei os à a aliação da in e enção, sendo que os es an es pa icipan es o am “pe didos” du an e o ollow-up, sen i am-se ince os quan o à sua p i acidade e em ecebe SMS, ou não p eenche am o ques ioná io inicial. Nos es an es es udos, e uma ez que a maio ia ap esen ou uma me odologia quali a i a na abo dagem às in e enções de mHeal h nas suas populações, cen ada p incipalmen e na acei abilidade, qualidade e e icácia da ges ão clínica na sua u ilização po pa e dos u en es, os seus au o es op a am po ealiza o ec u amen o dos seus pa icipan es em cen os de saúde e ins i uições de cuidados de saúde p imá ios especí icos em que os es udos i e am luga . Du an e o ec u amen o e selecção da população de es udo, os pa icipan es e am, em p imei o luga , in o mados ace ca da in e enção e objec i os dos es udos, e a a és de consen imen o in o mado pode iam de e mina ou não a sua pa icipação. 4.4- Resul ados Os es udos incluídos, como e e ido an e io men e, u iliza am odos (com excepção de Bob ow e al, 2016), uma abo dagem mis a, com dados quan i a i os e quali a i os, pa a a alia e comp eende o p ocesso e o impac o das in e enções de mHeal h na pe spec i a do seu u ilizado , pe mi indo iden i ica lacunas no seu conhecimen o e compo amen os de saúde, que pode se complemen ada a a és das an agens ecnológicas que os elemó eis o e ecem em e mos de acessibilidade e na oca e pa ilha de in o mação, assim como pa a analisa quais os aspec os que di icul am a sua implemen ação, e que possibili em a de inição de no as es a égias e p og amas de educação de saúde. Con o me esse aciocínio clínico, são ap esen ados no p esen e capí ulo os esul ados dos es udos incluídos na e isão sis emá ica, que po sua ez o am de e minados con o me o impac o das in e enções de mHeal h na ges ão da hipe ensão em 2 ópicos: al e ações no conhecimen o e nos compo amen os de saúde dos pa icipan es; e ac o es associados à acei abilidade (ou não) na adesão e apêu ica da hipe ensão a e ial. 57 4.4.1- Al e ação no conhecimen o e compo amen os de saúde No es udo de Bob ow e al (2016) o am de inidos, como esul ados p imá ios, uma mudança na p essão a e ial sis ólica, a aliada no início do es udo, e após 12 meses da in e enção com ecu so ao sis ema de en io e oca de mensagens elacionadas à hipe ensão a e ial, de o ma a isa a e icácia da in e enção na adesão e apêu ica dos 2 g upos de in e enção compa a i amen e ao g upo de con olo. Como esul ados secundá ios, os au o es conside am os seguin es esul ados: a p opo ção de pa icipan es que ap esen a am uma p essão a e ial sis ólica média in e io a 140mmHg, e dias ólica in e io a 90mmHg; a p opo ção de consul as clínicas que equen a am; e enção nos cuidados de saúde; sa is ação com os se iços e com os cuidados p es ados; admissões hospi ala es; a au o-adesão ao a amen o; e a li e acia em saúde. Após a in e enção, que du ou 12 meses, os esul ados ob idos suge i am que os cuidados p es ados a a és da ecepção, oca e pa ilha de in o mação de saúde po SMS o am e icazes na ges ão clínica da hipe ensão a e ial, podendo melho a a adesão e con inuação do a amen o, assim como demons ou e um pequeno impac o nos alo es isiológicos da ensão a e ial compa a i amen e com os cuidados habi uais. Pa a os esul ados p imá ios, o am analisados dados de ce ca de 1256 pa icipan es (ce ca de 92% da amos a do es udo), os quais e idencia am uma edução na ensão a e ial, a con a dos alo es de base a aliados no início do es udo, ao im dos 12 meses pa a os 3 g upos. Os dois g upos de in e enção (o g upo que ecebeu as mensagens in o ma i as e o g upo de oca e pa ilha de in o mação) egis a am, po sua ez, uma ligei a melho ia na edução da p essão a e ial sis ólica compa a i amen e com o g upo de con olo (média de 132,1 mmHg e 132.7mmHg, espec i amen e, enquan o a média do g upo de con olo oi de 134,3mmHg). Em elação aos esul ados secundá ios, a adesão e apêu ica oi calculada a a és da p opo ção de dias de medicação du an e os 12 meses, endo egis ado, espec i amen e, ce ca de 248 dias (62,8%) e 225 dias (59,7%) pa a os 2 g upos de in e enção, e 190 dias (49,4%) pa a o g upo de con olo. Po sua ez, Leon e al (2015), a a és dos dois Focus G oups ealizados e das 15 pessoas en e is adas no âmbi o do ensaio clínico de Bob ow e al (2016), concluiu que as espos as ge ais à in e enção e a pa icipação no es udo o am posi i as, embo a nem odos os pa icipan es enham e e ido um impac o da mesma na al e ação à adesão e apêu ica. Em ge al, oi e e ido um aumen o na comp eensão ace ca da hipe ensão a e ial, em pa icula na sua na u eza e g a idade, bem como da al e ação de compo amen os de saúde e a p á ica de es ilos de ida saudá eis. 58 A maio ia dos pa icipan es conside ou, po an o, a in o mação das mensagens bas an e ele an e, uma ez que a i ma am que es as aumen a am a sua pe cepção desse ac o de isco e a necessidade de assumi um compo amen o mais esponsá el e conscien e na ges ão da sua saúde. No es udo de Hacking e al (2016) não se obse a am mudanças signi ica i as no conhecimen o sob e a hipe ensão a e ial e compo amen os e es ilos de ida en e os g upos de con olo e de in e enção. Os esul ados dos Focus G oups o am, no ge al, bas an e posi i os, com ópicos des acados pelos pa icipan es, como as al e ações na mudança de compo amen o, mais p ecisamen e como as SMS ecebidas se i am como um ac o de mo i ação e lemb e e à mudança, na acei abilidade e oco no pacien e, e na acessibilidade à in o mação clínica. Os esul ados ge ais de Ha icha an e al (2017) ap esen a am ambém aspec os posi i os na li e acia em saúde dos seus pa icipan es, sendo que a maio ia (80%) conside ou as mensagens ecebidas e icazes em elação a in o mações clínicas sob e a hipe ensão e os seus ac o es de isco. Po sua ez, os Focus G oups con i ma am a exis ência de lacunas na li e acia em saúde en e os pa icipan es, pelo que os pa icipan es conside a am a in e enção ú il e como uma al e na i a e icaz pa a abo da o p oblema da pouca li e acia em saúde dos mesmos. Além disso, os Focus G oups demons a am o po encial des e ipo de in e enção na conscien ização e p e enção da hipe ensão a e ial, uma ez que as mensagens com in o mação sob e es ilos e compo amen os de ida saudá el i e am um impac o posi i o nos pa icipan es. Po im, Nichols e al (2017) concluiu que ambos os dados quali a i os e quan i a i os do seu es udo apoia am, esmagado amen e, o uso da mHeal h na ges ão clínica da hipe ensão a e ial em pacien es com his ó ia clínica de AVC, incluindo na ges ão e apêu ica de an i-hipe ensi os. As a i udes e mudanças de compo amen o dos pa icipan es, abo dados nos Focus G oups, o am a aliados con o me as suas pe cepções e disposição em elação à u ilização de elemó eis na ges ão clínica de hipe ensão, e não p op iamen e como um ins umen o de a aliação da in e enção nas mudanças sen idas nos seus conhecimen os sob e o p oblema e ac o es elacionados. A ecepção ge al oi posi i a, sendo que 96,5% dos pa icipan es conside ou a u ilização des e ipo de ecnologia bas an e ú il e e icaz, e com bas an e po encial pa a a ges ão clínica da hipe ensão a e ial. 59 4.4.2- Fac o es associados à acei abilidade (ou não) na adesão e apêu ica O es udo de Leon e al (2015) pe mi iu, a a és da a aliação me odológica ao ensaio clínico de Bob ow e al (2016), a i ma a impo ância, an o na u ilidade p á ica como nos aspec os elacionais, da in e enção na adesão e apêu ica e na al e ação nos compo amen os de saúde dos u ilizado es, examinando os acili ado es e as ba ei as encon adas du an e a sua implemen ação e acompanha a expe iência dos pa icipan es ao longo do empo. Como acili ado es, ou ac o es associados à adesão ao a amen o, o am iden i icados os seguin es: acessibilidade à in o mação clínica, sendo e e ido pelos au o es que os pa icipan es conside a am a a -se de um mé odo mais lexí el e p á ico; oco na pessoa, na medida em que oi sen ido um e o ço posi i o, a longo p azo, pa a á ios pa icipan es, que ela a am bene ícios da in e enção a a és da c iação de o inas pa a sus en a os seus compo amen os de adesão, bem como na alo ização do con eúdo p og amá ico das mensagens; e ainda o con ac o en e os p o issionais de saúde e os pacien es, uma ez que o aspec o elacional da in e enção pa eceu acili a a espos a posi i a aos conselhos de saúde ecebidos a a és das SMS. As ba ei as, ou ac o es associados à não adesão ao a amen o, o am igualmen e iden i icadas e ela adas pelos au o es con o me as espos as dos pa icipan es nos Focus G oups: ac o es écnicos da in e enção, sendo que alguns pa icipan es e e i am di iculdades ou descon o os com o ipo de ecnologia, mais p ecisamen e de ido a alhas ope a i as na ecepção de mensagens ou no planeamen o da sua agenda, bem como o “pouco à on ade” em ecebe mensagens no seu elemó el pessoal; ac o es psicossociais, incluindo s esso es elacionados à ida pessoal, pob eza, desemp ego, c iminalidade, c enças pessoais e descon iança na medicação, e a baixa li e acia em saúde, que po sua ez o na am mais di ícil p es a em a enção às suas necessidades pessoais de saúde e ade i ao a amen o; ac o es elacionados à o ganização dos sis emas de saúde, em pa icula p oblemas como as poucas condições das in a-es u u as, o dé ice de ecu sos ma e iais e humanos, os longos de empo de espe a pa a consul as, e ainda a al a de comunicação en e os p o issionais de saúde com os pacien es. Hacking e al (2016), po sua ez, conside ou que p oblemas écnicos e di iculdades na u ilização do sis ema de en io das mensagens in o ma i as, dos quais, em média, 29,7% das mensagens não chega am a se en iadas pa a o g upo de in e enção, pode á e colocado em dú ida a alidade dos esul ados. 66 maio supo e à adesão, o qual de e inclui a comp eensão dos ac o es complexos que in luenciam a não-adesão e onde sejam c iadas condições de comp eensão e ole ância pa a alhas ocasionais du an e o a amen o. Ainda den o des es ac o es, Hacking e al (2016) e Ha icha an e al (2017), em especial, iden i ica am algumas lacunas no conhecimen o de saúde dos pa icipan es dos seus es udos ace ca da hipe ensão e da sua p e enção, o que po sua ez pode á se abo dado a a és das in e enções de mHeal h, numa escala mais ala gada, na Á ica Subsa iana. No caso pa icula de Ha icha an e al (2017), em que a in e enção po SMS oi di ecionada me amen e pa a a população com su dez na Cidade do Cabo, os au o es e e em que es a escolha de amos a de e-se ao ac o da li e acia em saúde da população su da sob e hipe ensão se meno do que a população sem p oblemas de su dez, pelo qual o impac o da in e enção pode á se maio . Além disso, ou o aspec o ulc al e e ido po Ha icha an e al (2017) oi que a in e enção de mHeal h le ou a uma melho ia signi ica i a na capacidade de ap endizagem dos seus pa icipan es e na p ocu a de mais in o mação em elação à hipe ensão a e ial e a compo amen os e hábi os de ida saudá eis, pe mi indo os mesmos a oma decisões sob e a sua saúde. Po exemplo, os au o es ela am que: alguns dos pa icipan es e e i am que, ao ecebe em as in o mações pela p imei a ez, decidi am a alia a sua ensão a e ial; as mensagens ambém capaci a am os pa icipan es como memb os ac i os e pa icipan es, pois usa am as in o mações ecém-adqui idas em consul as médicas; e ainda pa a os pa icipan es diagnos icados como hipe ensos, o am ela adas mudanças de compo amen o no que diz espei o à die a e ao exe cício, pelo que os au o es a i ma am que o impac o da campanha de SMS p o a elmen e oi in luenciado pelo ac o das mensagens se em conside adas um meio segu o e de con iança pa a pa ilha e oca de in o mação, além de que mui os dos pa icipan es sen i am se um meio mais a encioso pa a ecebe in o mações sob e educação em saúde do que os habi uais. No en an o, al como no es udo de Hacking e al (2016), que ambém abo da o impac o de uma campanha ia SMS com in o mação sob e hipe ensão a e ial, é possí el que que os pa icipan es do es udo, maio i a iamen e esiden es em á eas u banas, enham um ní el de li e acia em saúde supe io e um in e esse pa icula no ópico em ge al, sendo igualmen e concebí el que a pe da de acompanhamen o dos pa icipan es que desis i am, que oco eu em ambos os es udos, possa se em pa e de ido ao seu ní el de li e acia in e io e que po sua ez possa e con ibuído pa a a sua desis ência. 67 É po isso no amen e e o çado po Ha icha an e al (2017) a necessidade de es udos con olados alea ó ios, que podem o nece e idências mais o es pa a a e icácia das in e enções ia SMS, assim como pesquisa adicional ocada em pacien es hipe ensos (com su dez ou na população em ge al), que pode á se ú il pa a a alia o e ei o nesse g upo-al o, isando, assim, esul ados mais objec i os na melho ia da li e acia em saúde e na p ocu a de mudanças compo amen ais. Ou o obs áculo que di icul a a implemen ação des e ipo de p ojec os, e que é e e ida pelos au o es, é o p óp io con ex o dos sis emas de saúde, nes e caso a sua si uação nos países subsa ianos em que os 5 es udos deco em, a Á ica do Sul (n=4) e o Gana (n=1), que pa ilham simila idades em e mos de di iculdades e ba ei as com os sis emas de saúde de ou os países da egião. Em e mos da iden i icação dos ac o es nega i os ine en es aos sis emas de saúde, pode dize -se que os esul ados dos es udos incluídos na e isão sis emá ica o am sa is a ó ios, uma ez que pe mi i am con ex ualiza a usabilidade das SMS como e amen as educa i as ace aos desa ios que a hipe ensão, assim como as doenças c ónicas, aca e am a ní el dos sis emas de saúde. Nos es udos Leon e al (2015), deco ido na Á ica do Sul, e de Nichols e al (2016), deco ido no Gana, os esul ados demons a am uma e idência que apoia a u ilização da mHeal h na ges ão e p e enção da hipe ensão, uma ez que oi possí el iden i ica an o os acili ado es como as ba ei as a in e enções de mHeal h na hipe ensão a e ial, a a és do ecu so a mé odos quali a i os, sendo que em ambos os es udos os seus pa icipan es ela a am quais os p incipais ac o es o ganizacionais que di icul am o seu a amen o e ges ão clínica. An es de iden i ica e discu i esses ac o es, o na- se p eponde an e aze uma e isão do con ex o ge al desses dois países, e comp eende o seu po encial pa a a á ea da mHeal h e das doenças c ónicas. Analisando esumidamen e o con ex o socio-económico e dos seus sis emas de saúde, ambos os países egis a am bons índices de c escimen o económico nas úl imas décadas, assim como melho ias modes as no o alecimen o dos seus sis emas de saúde, com exemplos ecen es de es udos que abo da am a sua in luência nos cuidados de saúde, em á eas como polí icas de con olo de doenças e desempenho dos sis emas de saúde (Rispel e Ba on, 2010), equidade no inanciamen o e acesso aos cuidados de saúde (Mills e al, 2012), melho ia dos sis emas de in o mação pa a apoio à omada de decisão (Mu ale e al, 2013), e e o mas a ní el dos cuidados de saúde p imá ios (Coo adia e al, 2009; e Aikins e al, 2014). 68 No en an o, an o a Á ica do Sul como o Gana ap esen a am, no ela ó io global sob e doenças c ónicas da OMS (WHO, 2014), um c escimen o subs ancial, em con o midade com os ou os países da Á ica Subsa iana, do peso das doenças c ónicas na axa de mo alidade, em que a ingem já pe cen agens conside á eis e p eocupan es (a Á ica do Sul com 43%, e o Gana com 42% espec i amen e), e em que a hipe ensão a e ial cons i ui o p incipal ac o de isco (consul a anexo 7, igu as 7.1 e 7.2). Além desses dados, um dos aspec os mais p eocupan es des e ela ó io é a espos a dos sis emas de saúde des es países à c escen e incidência e p e alência des e ipo de doenças, em que no inqué i o elabo ado pela OMS, com ce ca de 9 pe gun as elacionadas à elabo ação de polí icas de p e enção e p omoção de saúde de DCNT, hou e apenas espos a po pa e do Gana (5 pe gun as), e nenhuma po pa e da Á ica do Sul. O ac o de exis i uma necessidade signi ica i a de p e enção, a amen o e a enção às DCNT em ambos os países, assim como os al os ní eis de subsc ições de elemó eis po 100 habi an es que egis am (consul a anexo 5, abela 4), e que se encon a bas an e acima da média egis ada pela egião (A Á ica do Sul e o Gana egis a am em 2016, espec i amen e, uma axa média de 147% e 136%, enquan o a média da Á ica Subsa iana é de 82%), le ou à discussão sob e o po encial da mHeal h pa a es es países, bem como pa a oda a egião. Na e isão sis emá ica de Deglise e al (2012), ci ados po Lee, Cho e Kim (2017), é e e ido que p ojec os de mHeal h que eco e am à u ilização de mensagens de elemó el como ins umen os de saúde pública e p e enção de doenças es a am concen ados p incipalmen e na Á ica do Sul, no Quénia e na Índia. Além disso, an o a Á ica do Sul como o Gana encon am-se localizados nas duas á eas, ou sub- egiões, com maio axa de pene ação mó el na Á ica Subsa iana (a egião ociden al, com ce ca de 91,9%, e a egião sul, com ce ca de 115%), pelo que podem lide a a discussão sob e as es a égias de colabo ação egional pa a melho a a cobe u a da ede mó el, e o aumen o e ec i o da saúde mó el em es a égias de p e enção de doenças c ónicas (consul a anexo 5, abela 4). Embo a não seja e e ido em nenhum dos es udos seleccionados, é e iden e a impo ância que a educação pode á e em países que, como a Á ica do Sul e o Gana, en en am di e sos p oblemas a odo o ní el das suas sociedades. Segundo Rudd (2015), ci ado pela OMS (WHO, 2018), a li e acia em saúde não é apenas um ecu so pessoal, mas ambém colec i o, o ganizacional e polí ico, na medida em que pode ge a bene ícios sociais, ao pe mi i mobiliza an o indi íduos como comunidades, pa a abo da de e minan es sociais, económicos, indi iduais e ambien ais. 69 Com base nes e concei o, é undamen al que a li e acia e educação em saúde não sejam enquad adas como esponsabilidade exclusi a dos indi íduos, mas igualmen e que sejam conside adas como e en es p io i á ias pa a o desen ol imen o sus en á el po pa e dos go e nos, sis emas e en idades de saúde, de o ma ga an i a pa ilha de in o mações cla as, p ecisas, ap op iadas e acessí eis pa a di e sos ins de saúde pública, e de o ma a a ende às necessidades de oda a população. Uma ez que se p e ende da ên ase à p esen e discussão sob e os p incipais esul ados ob idos na e isão sis emá ica com a e idência cien í ica disponí el, e de manei a a suge i po enciais abo dagens u u as sob e a u ilização da mHeal h como ins umen o, não só educa i o, mas ambém pa a mais o ícios, pa a a egião da Á ica Subsa iana, op ou-se po adap a os esul ados encon ados num quad o concep ual desen ol ido po Bloom ield e al (2014), de manei a a que possam se de idamen e con ex ualizados com a á ea em es udo, e que po sua ez pe mi am ealça esse mesmo quad o como um ins umen o educa i o pa a u u as pesquisas. Na e isão sis emá ica de Bloom ield e al (2014), como e e ido an e io men e no capí ulo da me odologia, oi desen ol ido um quad o concep ual, pa a se aplicado an o na Á ica Subsa iana como em ou as egiões sub-desen ol idas do mundo, baseado na li e a u a exis en e que desc e e o po encial da mHeal h em doenças c ónicas na Á ica Subsa iana, ela ó ios sob e in e enções de mHeal h exis en es, e as in e enções e icazes incluídas no ela ó io de 2005 da OMS sob e P e enção de Doenças C ónicas. Es e quad o oi ealizado com o objec i o de iden i ica á eas especí icas onde o am encon ados esul ados pa a apoia a e icácia da mHeal h na ges ão de DCNT, bem como as á eas em que al e idência es á ausen e. Es a es u u a é baseada em dois conjun os de pa âme os que se c uzam: desa ios do sis ema de saúde, e o espec o das doenças c ónicas. Os desa ios do sis ema de saúde que os au o es iden i icam pa a a Á ica Subsa iana são: P o ilaxia e a p e enção; de ecção e o diagnós ico; ligação aos cuidados de saúde; e enção nos cuidados e acompanhamen o a longo p azo; qualidade dos cuidados; e a coo denação dos cuidados. O espec o da doença, po sua ez, a ia con o me o es adio em que se encon a a condição c ónica no indi íduo e/ou na população, que pode i dos saudá eis àqueles com complicações da doença. Os desa ios do sis ema de saúde mani es am-se di e en emen e com base no es ágio da doença do indi íduo. 70 No quad o ( e igu a 8), os desa ios do sis ema de saúde são ap esen ados ao lado de exemplos de ba ei as especí icas elacionadas às DCNT, com o objec i o de se em iden i icadas á eas es a égicas pa a aplicação de in e enções de mHeal h ace a essas ba ei as. Os esul ados encon ados na pesquisa bibliog á ica de Bloom ield e al (2014) são exibidos onde as in e enções dos es udos in e cep a am os espec i os desa ios em pon os ao longo do espec o da doença c ónica. Com base na es u u a concep ual des e quad o, oi possí el ac ualiza a pesquisa desen ol ida po Bloom ield e al (2014), mas apenas com o es udo de Bob ow e al (2016), o qual oi complemen ado com o es udo quali a i o de Leon e al (2015), e que oi o único que demons ou esul ados com melho ias es a is icamen e signi ica i as na e icácia da in e enção, em aspec os como a educação em saúde, adesão e apêu ica e ges ão clínica da hipe ensão ( e igu a 8). Em e mos dos esul ados encon ados nes es dois es udos, concluiu-se que os mesmos abo da am ba ei as especí icas aos seguin es desa ios: a educação dos u en es (incluída no desa io de p e enção e p o ilaxia); pe cepção do isco en e os u en es (incluído no desa io da ligação aos cuidados); mo i ação en e os u en es, adesão e apêu ica, check up´s egula es (incluídos no desa io da e enção e acompanhamen o a longo p azo); e na comunicação en e p es ado de cuidados e u en es, e na moni o ização da doença (incluídos no desa io da coo denação de cuidados). No caso do espec o da doença, os pa icipan es do es udo de Bob ow e al (2016) encon a am-se no es ágio de ac o de isco (hipe ensão). Uma ez que o p esen e abalho ocou-se essencialmen e na unção ope a i a de educação, oi possí el iden i ica aspec os posi i os ela ados pelos pa icipan es do ensaio clínico no es udo de Leon e al (2015), o que pe mi iu adqui i em conhecimen os ace ca da hipe ensão e o alece a sua mo i ação pa a o a amen o e adopção de compo amen os mais saudá eis, capaci ando-os ainda como indi íduos mais ac i os e pa icipa i os, e possibili ando ala ga , mesmo que num ní el eduzido, os ganhos adqui idos em ou as á eas es a égicas na abo dagem aos desa ios dos sis emas de saúde, como po exemplo na melho ia da coo denação dos cuidados. Além disso, e uma ez que o a p esen e e isão sis emá ica abo dou um ac o de isco de desen ol imen o de doenças c ónicas, a u ilização e cons an e ac ualização do quad o de Bloom ield e al (2014), pode á su i esul ados posi i os em u u as pesquisas sob e a u ilização de mHeal h na p e enção dessas doenças, a a és da abo dagem a ou os ac o es de isco. 71 Figu a 8: Quad o de pesquisa sob e es a égias de saúde mó el pa a abo da os desa ios dos sis emas de saúde ace aos cuidados de doenças c ónicas (Fon e: Bloom ield e al, 2014). Legenda do quad o: a*- Es udos incluídos na e isão sis emá ica de Bloom ield e al (2014); b*- Es udos incluídos na p esen e e isão sis emá ica No en an o, não oi possí el abo da ou as á eas ela i as a desa ios dos sis emas de saúde, assim como inclui os es an es es udos seleccionados na e isão sis emá ica nes e quad o a alia i o, que embo a enham ido esul ados posi i os ela i amen e à pe cepção dos pa icipan es ela i amen e a mudanças compo amen ais e a melho ias na sua li e acia em saúde sob e a hipe ensão a e ial, não o am conclusi os pois não ela a am a e icácia das in e enções nessas mudanças. 72 5.1- Limi ações do abalho No p esen e capí ulo da discussão, é impo an e iden i ica e e e i , além dos aspec os posi i os, as p incipais ba ei as e limi ações na ealização da e isão sis emá ica da li e a u a, a qual não es á isen a das mesmas. Apesa de pode em coloca em causa a p óp ia alidade do abalho, o econhecimen o das suas limi ações pe mi i á, no en an o, elabo a uma a aliação menos p ecipi ada e mais ealis a dos seus esul ados e consequen emen e i a conclusões mais ace adas. Como e e ido an e io men e, a e idência cien í ica que de ende a u ilização da mHeal h na hipe ensão a e ial e p e enção de doenças c ónicas em países menos desen ol idos, e p incipalmen e na Á ica Subsa iana, em indo ul imamen e a ganha in e esse po pa e do meio académico de ido ao seu po encial e à quase omnip esença de elemó eis na egião, o que ge a um as o campo de opo unidades pa a a sua aplicação na á ea da saúde, como uma e amen a ú il e p á ica que pode soluciona alguns dos p oblemas que os sis emas de saúde dos países da egião ap esen am. No en an o, segundo Qiang e al (2011), é ainda uma á ea de es udo algo p ecoce e com bas an e abalho pela en e, em que apesa das suas p omessas, ac ualmen e exis em e idências limi adas sob e a sua u ilização na melho ia de esul ados de saúde na Á ica Subsa iana. Uma p imei a limi ação oi a inclusão de es udos apenas de língua inglesa, o que pode po sua ez e limi ado a pesquisa e p o ocado a pe da de po enciais dados ele an es. Os es udos de língua inglesa iden i icados na egião são bas an e eduzidos, sendo que só oi possí el selecciona 5 em apenas 2 países (4 na Á ica do Sul e 1 no Gana), o que po sua ez di icul a o deba e das conclusões ace ca da iabilidade das in e enções em oda a egião, o que ealça a necessidade de coope ação a ní el egional, e mesmo in e nacional. Qiang e al (2011) e e e que es abelece a sua iabilidade con inua a se uma p io idade, e que dada a in a-es u u a a iada dos seus 48 países, é impo an e es a a iabilidade das in e enções de mHeal h numa ampla dis ibuição geog á ica. Es a pouca coope ação egional é igualmen e conside ada po Lee, Cho e Kim (2017), e e indo no seu es udo que uma abo dagem agmen ada pa a a saúde mó el com pequena cobe u a geog á ica na Á ica Subsa iana pode se limi ada e não pe mi e comp eende o po encial de p oli e ação da ecnologia, em á eas como a e icácia, cus o- e icácia e iabilidade. É ainda a i mado po Mangone e al (2016), ci ado po Lee, Cho e Kim (2017), que pa ce ias en e di e en es países podem se um acili ado pa a a 73 edução de cus os pa a aqueles países que êm mais di iculdade em implemen a es e ipo de p ojec os, especi icamen e pa a cus os ixos, como cus os de ecnologia, adminis ação, pessoal e cus os p omocionais. Ainda den o da p óp ia coope ação egional, ou o ópico que não oi analisado du an e o abalho o am as p óp ias di e enças de cobe u a de ede mó el, e da axa de u ilizado es de elemó eis, en e os meios u banos e os meios u ais, an o em oda a egião como nos dois países em que os es udos seleccionados deco e am. Es e aspec o pode explica e con ibui pa a uma a aliação mais ap o undada sob e as di iculdades em implemen a p ojec os de mHeal h nesses países, uma ez que os meios u ais dispõem de in a-es u u as ( an o de ede mó el como de saúde) mais ágeis do que nas cidades e g andes meios u banos. Embo a não izesse pa e dos c i é ios de elegibilidade pa a a e isão sis emá ica, não oi abo dada a elação cus o-e icácia das in e enções, an o pa a os pacien es como pa a os sis emas de saúde, em compa ação com os cuidados habi uais, limi ando po isso a comp eensão da e isão ace ca da exequibilidade da mHeal h. O aspec o da elação cus o-e icácia numa in e enção mHeal h é, segundo Mulle e al (2016), necessá io pa a que se possa a alia o impac o nas al e ações compo amen ais e no conhecimen o de saúde a um cus o acessí el, em pa icula em países menos desen ol idos e com menos ecu sos disponí eis. Uma ez que o abalho de in es igação, a a és do desenho de es udo escolhido, oi de ca iz mais explo a ó io, com oco na educação dos pa icipan es e nas al e ações nos seus compo amen os de saúde, ap esen a um esul ado pouco cla o e que possa esponde à ques ão de sabe , e de con i ma , se as in e enções de mHeal h são mais e icazes compa a i amen e com as in e enções habi uais, e se acili am a acessibilidade aos cuidados pa a os pacien es. Po conseguin e, pode-se ainda e e i que o abalho não con ibui pa a o deba e sob e se as in e enções de mHeal h de em se ampliadas, uma ez que os es udos incluídos deco e am em apenas 2 países e com um núme o de pa icipan es eduzido, além de que, como e e ido, o desenho dos es udos oi quali a i o e, po an o, ge ado de hipó eses, em ez de es a a es a hipó eses. Ainda que se enha op ado po examina somen e a hipe ensão a e ial, de ido ao seu impac o como um dos p incipais con ibuin es pa a a mo bidade e mo alidade po DCNT, não o am abo dados ou os ac o es de isco, como o peso excessi o ou o abagismo, ou mesmo ou as condições e/ou doenças c ónicas em especí ico, como po exemplo a diabe es e/ou as doenças oncológicas, que em igualmen e um peso 74 conside á el na egião da Á ica Subsa iana. É po isso impo an e que a in es igação sob e es a égias de p e enção de doenças c ónicas seja conduzida de manei a o ganizada, e igualmen e ampla, pa a assim pe mi i uma comp eensão mais sub il da sua u ilidade no a amen o da doença e dos desa ios sis émicos que a mHeal h pode consegui esol e . Po exemplo, se ia in e essan e, em pesquisas u u as, explo a a adequação das aplicações de mHeal h pa a di e en es doenças c ónicas e sob e di e en es a e as de diagnós ico e a amen o, onde se pode ia inclui uma a aliação da acilidade de u ilização da mHeal h pa a pa ilha eedback com pacien es com di e en es doenças ou di e en es ní eis de g a idade, e os e ei os di e enciais nos esul ados de saúde. Os 5 es udos nes a e isão ela a am um eedback posi i o ge al em elação ao uso das SMS na abo dagem à hipe ensão a e ial, po ém a compa ação igo osa en e esses es udos oi di ícil de ido às suas di e enças no uso das SMS e na sua a aliação. Com excepção dos es udos de Bob ow e al (2016), complemen ado com o de Leon e al (2015), os es an es 3 es udos não incluí am compa ado es ou pa âme os clínicos, endo consis ido apenas em es udos com in enção de a alia em uma única in e enção e po sua ez c ia hipó eses pa a u u as pesquisas baseadas na u ilização da mHeal h na componen e da educação de saúde e mudanças compo amen ais como supo e à ges ão clínica da hipe ensão. Uma ou a limi ação oi que, de ido à escassez e he e ogeneidade dos desenhos de es udo encon ados du an e a pesquisa e dos es udos incluídos na e isão, não oi possí el ealiza uma me a-análise quan i a i a dos esul ados. Es a di e ença de esul ados di icul ou, consequen emen e, o p og esso do abalho na ecolha e discussão dos dados analisados, c iando mais dú idas em elação à iabilidade do p óp io abalho, e impossibili ando, po an o, a elabo ação de uma análise es a ís ica ag egada dos esul ados. 75 5.2- Recomendações A mHeal h cons i ui uma á ea ainda p ecoce e a da os p imei os passos na Á ica Subsa iana, especialmen e na abo dagem às doenças c ónicas. Tendo o au o ealizado um abalho de in es igação cen ado numa das unções da mHeal h, assim como apenas num ac o de isco, e não p op iamen e numa doença ou mais doenças especí icas, o na-se undamen al o desen ol imen o de es udos u u os que a aliem o impac o duma in e enção com amos as populacionais maio es, com c i é ios de elegibilidade bem de inidos, e ainda inclui indi íduos ou g upos de di e en es aixas e á ias, mais p ecisamen e população mais jo em, que possam bene icia de in e enções de educação em saúde e p e enção de doenças. Es e apa e em elação a es a população de e-se ao ac o da incidência de doenças c ónicas na egião, em pessoas mais jo ens, se cada ez maio , assim como a sua mo bidade e mo alidade, sendo essencial acções p e en i as em idades mais no as. Isso pode á possibili a a c iação de uma a iedade de es udos den o da á ea, uma ez que as populações mais jo ens endem a e maio acilidade e acei abilidade em u iliza um ipo de ecnologia como os elemó eis, e de manei a a e lec i se a a iá el da idade se á um ac o p eponde an e pa a a adesão a es e ipo de in e enções. Os es udos de em, como e e ido an e io men e no abalho, op a po uma me odologia mis a, em especial com ecu so a ensaios clínicos alea ó ios jun amen e com mé odos quali a i os, pois além de pe mi i em uma maio du ação de odo o p ocesso, pode ão ob e esul ados mais sus en á eis e idedignos, ao longo do empo, ace ca da e icácia e acei abilidade da in e enção no ipo de con ex o em es udo. Rela i amen e ao ipo de e amen a de mHeal h seleccionada (as mensagens de ex o po elemó el), é impo an e e e i ou o ipo de in e enções, em conjun o com a educação e mudança compo amen al, que possam ajuda a desen ol e es udos que abo dem a sua u ilização em conjun o com essas ou as in e enções/ unções, po exemplo, a u ilização das mensagens de ex o ao apoio p o issional ou mesmo na oca de in o mação e comunicação en e p o issionais de saúde, de manei a a a alia o e ei o das mensagens de ex o, an o com ou sem essas in e enções adicionais. Embo a possa o na -se algo inexequí el, se ia in e essan e a ealização de mais es udos compa a i os en e países com di e en es con ex os e ní eis de desen ol imen o, an o en e países da Á ica Subsa iana como en e es es e países de ou os con inen es e mais desen ol idos. Es a compa ação pode á pe mi i , po seu lado, a iden i icação e a aliação de medidas in e mediá ias que possam su gi nesses 82 COOVADIA, H; [e al.] - The heal h and heal h sys em o Sou h A ica: his o ical oo s o cu en public heal h challenges. The Lance . Vol. 374, No. 9692 (Sep embe 2009) 817- 834; CRUL, S. - The mHeal h oppo uni y in Sub-Saha an A ica: The pa h owa ds p ac ical applica ion. Deloi e Open Global Mobile Su ey, 2012; DE JONGH, T; [e al.] - Mobile phone messaging o acili a ing sel -managemen o long- e m illnesses. Coch ane Da abase o Sys ema ic Re iews. (Decembe 2012). [Consul 08 Ab il 2018] Disponí el em: h p://coch anelib a y- wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007459.pub2/abs ac ;jsessionid=3294BBDF7092 98971C18C841A13BC20C. 03 02 DELOITTE, GROUPE SPECIALE MOBILE ASSOCIATION. - Sub-Saha an A ica Mobile Obse a o y 2012. 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É, po ou as pala as, um indicado das condições de saúde, incluindo os impac os da mo alidade e da mo bidade, e es á in imamen e elacionado a ou as a iá eis demog á icas, pa icula men e à espe ança média de ida à nascença, e ainda à saúde pública e ao meio ambien e, e a indicado es económicos dos países, o necendo assim um quad o mais comple o do impac o da mo bilidade e da mo alidade nas populações do que a axa de espe ança média de ida. - Uma ez que es e indicado o nece um esumo das condições ge ais de saúde pa a uma população, a a és da iden i icação e a aliação dos p incipais ac o es que aumen am a mo bilidade e mo alidade, o núme o de anos de ida saudá eis “pe didos” à nascença calcula- se a a és da ó mula (Los Heal hy yea s Equi alen /LHE = Li e Expec ancy a Bi h – HALE) (WHO, 2018). Globalmen e, o alo da HALE em 2015 oi de 63,1% pa a ambos os sexos, 8,3 anos in e io à espe ança média de ida o al à nascença, ou seja, a incidência e p e alência de p oblemas de saúde esul a am, em média, numa pe da de quase 8 anos de ida saudá el (WHO, 2018). - Na Á ica Subsa iana, os alo es da HALE egis a am, em 2016, uma média pouco signi ica i a e com poucas di e enças en e as suas 5 egiões (consul a abelas espec i as nos anexos). No en an o os alo es da espe ança média de ida, embo a enham indo a egis a melho ias signi ica i as ao longo dos úl imos anos (com um c escimen o de ce ca de 50% pa a 61% de 2000 a 2016), ainda se encon am abaixo da média mundial (ce ca de 72%) (Wo ld Bank, 2018). 99 - Figu a 2.1: Idade média de mo e em países da Á ica subsa iana, 1970, em compa ação com 2010 (Fon e: Ins i u e o Heal h Me ics and E alua ion, Human De elopmen Ne wo k, e Wo ld Bank. The Global Bu den o Disease: Gene a ing E idence, Guiding Policy. Sub-Saha an A ica Edi ion. 2013). - Figu a 2.2: P opo ção de pessoas que i em com menos de 1,25 dóla es po dia, 1990, 2011 e 2015 (pe cen agem) (Fon e: Uni ed Na ions O ganiza ion. The Millennium De elopmen Goals Repo : Ta ge 1- E adica e ex eme po e y and Hunge . 2015). 100 Anexo 3: Con ex o do sec o da saúde na Á ica Subsa iana, incluindo epidemiologia das doenças c ónicas e hipe ensão a e ial Tabela 2.1: 25 p incipais causas e a iação pe cen ual dos ní eis de anos de ida ajus ados po incapacidade (DALY) na Á ica subsa iana, 1990-2010 (Fon e: Ins i u e o Heal h Me ics and E alua ion, Human De elopmen Ne wo k, e Wo ld Bank. The Global Bu den o Disease: Gene a ing E idence, Guiding Policy. Sub-Saha an A ica Edi ion. 2013). 101 Tabela 2.2: 15 p incipais ac o es de isco classi icados pela ca ga a ibuí el de doenças nas egiões da Á ica Subsa iana, 2010 (Fon e: Ma quez e Fa ig on. The Challenge o Non-Communicable Diseases and Road T a ic Inju ies in Sub-Saha an A ica: An O e iew. 2013. The Wo ld Bank). Figu a 3.1: P opo ção de mo es po aixa e á ia (anos) na Á ica Subsa iana, 2010 (Fon e: Ma quez e Fa ig on. The Challenge o Non-Communicable Diseases and Road T a ic Inju ies in Sub-Saha an A ica: An O e iew. 2013. The Wo ld Bank). 102 Figu a 3.2: Taxas de mo alidade e causa, pad onizadas po idade, das egiões da OMS, 2008 (Fon e: Ma quez e Fa ig on. The Challenge o Non-Communicable Diseases and Road T a ic Inju ies in Sub- Saha an A ica: An O e iew. 2013. The Wo ld Bank). Tabela 2.3: P e alência (%) da hipe ensão, po sexo e po país na Á ica Subsa iana (Fon e: WHO. Repo on he S a us o majo heal h isk ac o s o non-communicable diseases: WHO A ican Region. 2015). 103 Figu a 3.3: Polí icas, planos e es a égias pa a abo da os ac o es de isco compo amen ais da hipe ensão, po egião da OMS e pelo ní el de endimen o do Banco Mundial (Fon e: WHO. Global S a us Repo on Non-Communicable Diseases, 2014) Anexo 4: mHeal h Tabela 3.1: Exemplos de unções de elemó eis usadas nas aplicações comuns de mHeal h (Fon e: Lab ique e al, 2013). Legenda: GPRS - Gene al Packe Radio Se ice; WAP - Wi eless Applica ion P o ocol Common mHeal h and ICT Applica ions Examples o Mobile Phone Func ions Clien educa ion and beha io change communica ion (BCC) - Sho Message Se ice (SMS) - Mul imedia Messaging Se ice (MMS) - In e ac i e Voice Response (IVR) - Voice communica ion/Audio clips - Video clips - Images Senso s and poin -o -ca e diagnos ics - Mobile phone came a - Te he ed accesso y senso s, de ices - Buil -in accele ome e Regis ies and i al e en s acking - Sho Message Se ice (SMS) - Voice communica ion - Digi al o ms Da a collec ion and epo ing - Sho Message Se ice (SMS) - Digi al o ms - Voice communica ion 104 Elec onic heal h eco ds - Sho Message Se ice (SMS) - Digi al o ms - Voice communica ion Elec onic decision suppo (in o ma ion, p o ocols, algo i hms, checklis s) - Mobile web (WAP/GPRS) - S o ed in o ma ion ‘‘apps’’ - In e ac i e Voice Response (IVR) P o ide - o-p o ide communica ion (use g oups, consul a ion) - Sho Message Se ice (SMS) - Mul imedia Messaging Se ice (MMS) - Mobile phone came a P o ide wo k planning and scheduling - In e ac i e elec onic clien lis s - Sho Message Se ice (SMS) ale s - Mobile phone calenda P o ide aining and educa ion - Sho Message Se ice (SMS) - Mul imedia Messaging Se ice (MMS) - In e ac i e Voice Response (IVR) - Voice communica ion - Audio o ideo clips, images Human esou ce managemen - Web-based pe o mance dashboa ds - Global Posi ioning Se ice (GPS) - Voice communica ion - Sho Message Se ice (SMS) Supply chain managemen - Web-based supply dashboa ds - Global Posi ioning Se ice (GPS) - Digi al o ms - Sho Message Se ice (SMS) Financial ansac ions and incen i es - Mobile money ans e s and banking se ices - T ans e o ai ime minu es Figu a 4.1: Ecossis ema da mHeal h (Fon e: Qiang, C; e al. Mobile Applica ions o he Heal h Sec o . 2011. ICT Sec o , The Wo ld Bank) 105 Figu a 4.2: mHeal h ou comes (Fon e: Qiang, C; e al. Mobile Applica ions o he Heal h Sec o . 2011. ICT Sec o , The Wo ld Bank) Figu a 4.3: Ca ego ias de mHeal h usadas na pesquisa de 2009 (Fon e: WHO, mHeal h: New ho izons o heal h h ough mobile echnologies, based on he indings o he second global su ey on eHeal h, 2011) 106 Figu a 4.4: Adopção de inicia i as de mHeal h e ases de implemen ação, a ní el mundial (Fon e: WHO, mHeal h: New ho izons o heal h h ough mobile echnologies, based on he indings o he second global su ey on eHeal h, 2011). Anexo 5: mHeal h na Á ica Subsa iana Figu a 5.1: Pene ação da ede mó el po egião mundial (pe cen agem de população) (Fon e: GSMA, 2018) 107 Tabela 4: Taxa de subsc ições de elemó eis po 100 pessoas na Á ica Subsa iana (Wo ld Bank Da a Base, 2018)