De Alma-Ata a Harry Potter : um testemunho pessoal

101 VOLUME TEMÁTICO: 2, 2001 Cuidados de saúde primários C. Sakellarides é professor associado da Escola Nacional de Saúde Pública/UNL. De Alma-Ata a Harry Potter: um testemunho pessoal C. SAKELLARIDES Quando, finalmente, entendemos a importância dos cuidados de saúde primários, procuramos construí-los à maneira das antigas catedrais góticas dos velhos burgos medievais: desenhadas por poucos, construídas por alguns, frequentadas obrigatoriamente por todos os demais. Através de todo este esforço, aprendemos. Os cuidados de saúde primários acontecem todos os dias: quando as pessoas comuns aprendem ou fazem alguma coisa de útil à sua saúde e à dos que lhes estão próximos; sempre que comunicam com alguém habilitado a ouvi-los e apoiá-los sobre as suas dúvidas, medos, fantasias, angústias, preferências ou necessidades de saúde. Para assegurar o reforço dos cuidados de saúde primários necessitamos de conhecimentos renovados, «teorias de acção» mais elaboradas, alguma sabedoria e muita imaginação. A grande ideia A partir principalmente dos anos 30 do século passado, o progresso nos cuidados de saúde aparecia fortemente associado ao desenvolvimento das especialidades médicas. Uma compreensão cada vez mais precisa dos segredos do corpo humano permitiu uma crescente capacidade para diagnosticar e intervir sobre a doença. Os hospitais, particularmente os das cidades de maior dimensão, enriqueceram-se com novos saberes e com as técnicas que lhes correspondiam — estas passaram a ser uma parte inseparável da sua identidade. Mosaicos cada vez mais elaborados de serviços especializados, os hospitais passaram a ser o local privilegiado para o exercício da medicina e a imagem amplamente dominante dos cuidados de saúde da época. Quando o meu curso chegou à licenciatura, há 35 anos (1966), seguia-se o estágio e o ano de internato geral e, após isso, duas opções relativamente claras. A primeira consistia em entrar no internato da especialidade e continuar, por mais alguns anos, nos hospitais universitários de Lisboa, Porto e Coimbra, pelas manhãs. Na parte da tarde haveria que fazer outra coisa, o que significava muitas vezes começar a fazer domicílios para a «caixa», a caminho de conseguir um período de consultas de duas horas num dos postos. Esta foi a opção feita por muitos dos recém-licenciados do meu tempo. A segundo opção era ficar por aqui na formação médica institucionalizada e ser «médico não especializado». Nestas circunstâncias, haveria que sair dos hospitais centrais e, com frequência também, dos grandes meios urbanos. Nos entanto, nestes mesmos anos 60 começam a despontar os gérmenes de uma importante mudança, cujos traços mais marcantes passo a recordar. As boas normas para o acompanhamento regular da gravidez e do desenvolvimento físico e psicológico 102 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Cuidados de saúde primários da criança, o reconhecimento da importância do meio ambiente físico, familiar, escolar e social na sua saúde, a disponibilidade de um conjunto de vacinas eficazes e de baixo risco (para além dos antibióticos), a adopção de regímenes de alimentação saudável, fizeram com que a «saúde materno-infantil» se transformasse num importante veículo para a emergência de cuidados de saúde que superavam em muito o domínio habitual da especialidade médica correspondente. A pílula contraceptiva apareceu como um invulgar «medicamento» de sucesso para gente saudável. Facilitou a emancipação da mulher e fez do «planeamento familiar» um ponto de encontro diferente entre o conhecimento médico e as opções de vida da mulher em relação à sua família. Ao mesmo tempo, nos países mais desenvolvidos, com os primeiros sinais da transição demográfica no sentido do envelhecimento das populações, a atenção dos cuidados de saúde começa a centrar-se nas doenças «crónico-degenerativas». Foi dos EUA que, no fim dos anos 60, vieram algumas contribuições fundamentais: os estudos prospectivos de Framingham dissipam as dúvidas quando à importância dos «factores de risco» na mortalidade por doenças cárdio- -vasculares; os notáveis ensaios da Veteran’s Administration demonstram que é possível prolongar a vida tratando rigorosamente a hipertensão arterial; o Surgean General publica o seu assinalável relatório sobre tabaco e saúde, onde, pela primeira vez, as autoridades de saúde do país chamam a atenção para as provas da relação causal entre tabaco e doença, muito particularmente com o cancro do pulmão. A contestação à guerra do Vietname nos EUA, e o Maio de 68 na Europa ajudaram a dar expressão aos movimentos pacifistas e ecologistas. Ambos desafiavam abertamente o mais convencional do pensamento do pós-guerra. Desta forma, tiveram importância também no clima cultural que deu origem à «grande ideia» nos cuidados de saúde. Estando nos EUA na primeira metade dos anos 70 e trabalhando numa equipa de investigação epidemiológica sobre as doenças cárdio-vasculares da Universidade do Texas, em Houston, liderada por R. Stallones, tive ocasião de acompanhar a análise e a discussão de uma nova forma de organização dos cuidados de saúde neste país — as health maintenance organizations (HMO’s). A ideia era, evidentemente, a de deslocar o enfoque dos cuidados de saúde do tratamento episódico da doença para a manutenção e promoção da saúde. Naturalmente que grande parte do corpo académico relacionado com as ciências da saúde participava com grande empenho neste debate. As constatações sobre a importância das doenças crónico-degenerativas e sobre a possibilidade de diminuir a sua incidência, intervindo sobre os seus principais factores de risco na comunidade e através dos serviços de saúde de uma forma continuada e prolongada, sugeriam fortemente a necessidade de uma nova forma de cuidados de saúde. Também em Houston tive ocasião de ouvir René Dubos, o celebrado autor de Man Adapting, nessa altura a obra de referência para uma perspectiva ecológica da saúde pública. Quando aí se deslocou de Ale a convite da Associação Americana de Arquitectura, Duos, já de idade avançada, no seu indisfarçável sotaque à Maurice Chevallier, deixou aos arquitectos que o ouviram a mensagem de que a nossa casa é, mais do que outra coisa, o nosso palco mais acessível — quando mais nos for permitido acabá-la e adorná-la à nossa maneira, mais ela contribuirá para o nosso bem-estar e a nossa auto-estima. A saúde começava a explorar novas fronteiras. Em 1975, Ivan Illich, filósofo e historiador do social, irrompeu com algum estrondo no debate sobre a saúde com a sua obra Medical Nemisis (Illich, 1975), onde argumenta sobre a necessidade de desmedicalizar os cuidados de saúde. Para Illich, a «medicalização» faz parte de um processo histórico que incapacitou progressivamente o «cidadão comum» de tomar conta da sua própria saúde e que o tornou dependente de uns «serviços» denominados «cuidados de saúde». Sete anos depois (1982), a convite do Royal College of General Practitioners de Inglaterra, Illich fala de «medicalização e cuidados primários» e convida os clínicos gerais ingleses a contribuírem para a desmedicalização da sociedade inglesa. Enquanto isso, em Genebra, com uma personalidade notável, como Halfdan Mahler, na direcção da Organização Mundial da Saúde, preparava-se a Conferência Internacional sobre Cuidados de Saúde Primários em Alma-Ata, que acabou por ter lugar em Setembro de 1978. Os «cuidados de saúde primários», esta grande ideia-síntese de finais da década de 70, eram definidos na «Declaração de Alma-Ata» (WHO/UNICEF, 1978) como «cuidados essenciais baseados em métodos de trabalho e tecnologias de natureza prática, cientificamente credíveis e socialmente aceitáveis, universalmente acessíveis na comunidade aos indivíduos e às famílias, com a sua total participação e a um custo comportável para as comunidades e para os países, à medida que se desenvolvem, num espírito de autonomia e autodeterminação». Apesar dos inconvenientes operacionais de uma grande síntese desta natureza, o seu sentido como filosofia emancipadora e de democratização da saúde é iniludível e continua a ser de grande actualidade: proximidade, dispositivos integradores que respondam às necessidades de saúde da comunidade, acesso, participação, sustentabilidade finan- 103 VOLUME TEMÁTICO: 2, 2001 Cuidados de saúde primários ceira integrada num processo de desenvolvimento mais amplo. A influência pessoal de Mahler neste processo foi particularmente importante. Este médico dinamarquês, muito provavelmente o mais brilhante dos directores-gerais da história da OMS, exerceu um grande protagonismo na renovação do pensamento da saúde. Tive várias ocasiões para apreciar o seu estilo, directo, claro, de grande convicção e intensidade afectiva. Impressionou-me particularmente quando descreveu para um grupo restrito de técnicos e dirigentes da OMS/Europa, em Copenhaga, a sua experiência na luta contra a tuberculose na Índia e a forma como demonstrou que uma abordagem bem concebida através dos centros de saúde pode resultar em melhores resultados no combate à doença do que aqueles que se conseguem através dos serviços especializados. Um alto dirigente da OMS contou-me uma noite, em Genebra, que tinha conseguido, finalmente, realizar uma velha aspiração — juntar um dia, em Nova Iorque, na mesma mesa duas das pessoas que mais o tinham impressionado em termos pessoais e profissionais e que não se conheciam pessoalmente: Reuel Stallones e Halfaden Mahler. Stallones, epidemiologista e director da Escola de Saúde Pública da Universidade do Texas, era uma personalidade em muitas coisas diferente do director-geral da OMS. Mahler associava à consciência social de muitos nórdicos o ardor combativo e sentido de liderança daqueles que acreditam que podem mudar o mundo. Stallones, culturalmente californiano de Berkeley, intelectual brilhante, inovador pedagógico excepcional, analista criativo e crítico mordaz das falsas verdades do seu tempo, buscava aperfeiçoar as formas de aceder ao conhecimento profundo dos determinantes de saúde — era talvez o único verdadeiro esteta do conhecimento que encontrei. Parece que o encontro não foi famoso. Um promovia a mudança, o outro buscava a verdade. Os caminhos de uma e os da outra nem sempre convergem no tempo. A grande síntese dos cuidados de saúde primários fez-se em grande parte a partir de um líder excepcional. No entanto, as suas estratégias de implementação e adaptação a um grande conjunto de realidades diversas requeriam um novo tipo de conhecimento. Este muitas vezes, puramente, não existe. Em Portugal, já a partir de 1971, com Gonçalves Ferreira, Arnaldo Sampaio e José Lopes Dias, o desenvolvimento pioneiro dos centros de saúde congregou, particularmente depois de Abril 1974, considerável energia inovadora à escala do desenvolvimento do país. Estas iniciativas coincidem no tempo com o movimento de ideias acima referido nos seus traços essenciais e que conduziu à formulação de Alta-Ata. No entanto, é importante acentuar que os núcleos inovadores, apesar da evidente qualidade da sua liderança, eram facilmente identificáveis e relativamente pouco numerosos. Parecia sempre que era mais fácil construir novos centros de saúde do que dotá-los com o capital humano indispensável para serem diferentes daquilo que vinham substituir. E isto, não porque não tenha sido feito um importante esforço de formação nesse sentido, mas principalmente porque foi muita reduzida a capacidade de integrar nesse mesmo movimento o main stream do sistema de saúde da época (hospitais da misericórdia, antes e depois da sua nacionalização, e os postos médicos dos Serviços Médico-Sociais). Como muitas vezes acontece, o que faz história numa época é aquilo que apareceu como inovação, ficando para segundo plano na memória tudo aquilo (a maioria) que continua na sua rotina habitual, como se nada de novo estivesse a acontecer. Frequentemente, esta maioria conservadora acaba por adquirir as designações e nomenclaturas do que é novo sem, no entanto, mudar alguma coisa. Esta é uma receita segura para estancar o movimento de reforma. E, assim, as reformas parecem ter falhado, quando, de verdade, ainda estão por fazer. O Centro de Saúde Sofia Abecassis (freguesia de Santa Isabel, Lisboa, ao Rato) foi na segunda metade da década de 70 um «centro de saúde piloto» para os cuidados de saúde em área urbana. Funcionava baseado numa equipa de enfermagem particularmente talentosa, especificamente seleccionada pela sua capacidade e formação, trabalhando de uma forma articulada com um grupo de especialistas médicos — internistas, pediatras, ginecologistas-obstetras e médicos de saúde pública. Éramos uma equipa jovem no limiar da «grande ideia». Trabalhávamos nas recepções, nas salas de ensino, nos consultórios, nas salas de reunião, nas escolas e nas creches, nos pátios de Santa Isabel e de Campo de Ourique e nas vielas do Casal Ventoso, fazíamos campanhas de vacinação, promovíamos a saúde da mulher e da criança e o planeamento familiar em força (apesar dos críticos da época), aprendíamos o que podíamos de saúde mental infantil com os saudosos João dos Santos e Teresa Ferreira e os seus colegas, começámos a preocupar-nos com o controle da tensão arterial e da diabetes de uma forma mais sistemática (com um olho nos nossos velhos, como diriam Sá Marques e Castel Branco Mota), ensaiávamos sistemas de informação primitivos e servíamos de «campo de estágio», analisávamos o que fazíamos (Sakellarides et al., 1979) e convidávamos uma vez por ano o director distrital e o director-geral de Saúde para nos avaliarem na presença de toda a equipa do Centro da Saúde. Éramos talvez o primeiro centro de saúde de primeira geração em meio urbano. O processo de «normalização» que se seguiu à implementação do SNS e a integração dos centros de saúde com os postos dos Serviços Medico- -Sociais acabaram com «o nosso» centro de saúde. Mas 104 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Cuidados de saúde primários não acabaram com nenhum de nós. Já tínhamos apreendido o suficiente. Entretanto, a partir da segunda metade dos anos 70, o exercício da medicina em Portugal foi influenciado por três aspectos inter-relacionados e de considerável importância: a) O substancial aumento do número de jovens médicos; b) A criação do «serviço médico à periferia» — um ano obrigatório de serviço médico fora das grandes cidades que precedia o «internato de especialização» para todos aqueles que desejassem fazê-lo; c) A criação de uma especialização de clínica geral e medicina familiar como parte integrante das carreiras médicas, legislada pela primeira vez em 1980, com Correia de Campos como secretário de Estado da Saúde. Em 1979 teve lugar na Escola Nacional de Saúde Pública, com o apoio do British Council, uma reunião para discutir a possibilidade de criar em Portugal a especialidade de clínica geral e a melhor forma de o fazer. Nesta reunião foi particularmente apreciado o modelo de cuidados de saúde integrados que nessa altura estava a ser desenvolvido em Aljustrel por António Cardoso Ferreira e a sua equipa. Além de vários participantes portugueses, esteve também presente neste encontro uma delegação do Royal College of General Practitioners liderada pelo seu presidente, o muito distinto John Horder, que naquela altura e ainda hoje (há muito reformado do exercício da profissão) encanta os amigos com as aguarelas que pinta e o bem que toca o órgão nas igrejas que visita. A delegação incluía também John Walker, Marshal Marinker, Julian Tudor Hart. Este, em claro contraste com os colegas, delicados, ponderados e precisos pensadores da clínica geral inglesa, impressionava pelo seu carácter apaixonado e polémico, bem enquadrado por uma magnífica barba ruiva. Praticante num lugar relativamente remoto do País de Gales, nunca deixou de estar presente, escrevendo, analisando e polemizando nos grandes debates do seu tempo. Encontrei-o de novo, dezasseis anos depois, em Salónica, indomável como sempre. Escreveu-me poucas semanas após, trazendo a carta apenso um dos seus últimos trabalhos. Deste gostaria de transcrever aqui um pequeno trecho: «[...] Primary care teams have a common interest in reassessing the primacy of labourintensive continuing care as a necessary basis for rational use of episodic technology-intensive body repair [...] the chief [...] factor for quality and efficiency in primary care is the extent to which our patients become able to share complex decisions with health professionals, as active coproducers of health rather than passive consumers of medical care» (Sakellarides, 1984). Quando, cerca de cinco anos depois (em Janeiro de 1984), a ainda muito jovem Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral realizou em Évora o seu primeiro encontro internacional, tornava-se evidente, pela primeira vez de forma tangível e reconfortante, que alguma coisa de muito importante tinha passado do campo das ideias para um novo tipo de exercício de cuidados de saúde em Portugal. Este foi um encontro de boa memória. Um ano após Alma Ata, Portugal adoptou o SNS («lei Arnaut», 1979). Alguma coisa de similar teve lugar em Itália (1978), Grécia (1983) e Espanha (1986). Como seria de esperar, todas esta reformas configuraram, pelo menos formalmente, sistemas de saúde centrados nos «cuidados de saúde primários». Das ideias para os desafios do dia a dia É importante compreender que as geometrias políticas que permitiram a adopção de figurinos legislativos avançados não correspondiam necessariamente a bases de apoio sociologicamente maioritárias, informadas e activas na promoção dos modelos adoptados. Por outro lado, a menos de um ano da aprovação da Lei do SNS pelo parlamento um responsável pelo Ministério da Saúde dizia publicamente que os cuidados de saúde primários (pedra angular do modelo que tinha acabado de ser aprovado pelo parlamento) só se justificavam em países do terceiro mundo e não faziam sentido num país com o grau de desenvolvimento de Portugal. Muitos pensavam desta forma. Trinta anos depois as fontes onde iam beber-se estas concepções (poor care for poor people) ainda não secaram completamente. Por incumbência da Organização Mundial da Saúde, conduzi nessa altura um trabalho de análise comparativa e discussão das «reformas dos sistemas de saúde baseados nos cuidados de saúde primários» dos países do Sul da Europa acima referidos — Portugal, Espanha, Itália e Grécia. Nos primeiros anos da década de 80 fizeram-se reuniões de análise e debate em Lisboa, Salónica, Vicenza e Barcelona. Estas serviram para chamar a atenção para semelhanças e diferenças entre os processos de desenvolvimento nos quatro países e para pensar em conjunto os desafios que nos esperavam. Parece-me hoje que a abordagem que então adoptámos cingia-se excessivamente aos aspectos organizacionais dos cuidados de saúde primários. Tínhamos então a tendência para remeter as questões críticas da «gestão da mudança» para o processo legislativo, para as necessidades de formação e para aquilo que habitualmente se designava vagamente por «vontade política». Reconhecíamos facilmente a importância das lideranças das novas profissões dos cuidados de saúde, mas frequen- 105 VOLUME TEMÁTICO: 2, 2001 Cuidados de saúde primários temente subestimávamos o papel dos instrumentos de análise e direcção estratégica (incluindo a análise do comportamento dos actores sociais). Conhecemos os Vítor(s), os Gervas(s) e os Bodossakis(s) da Europa. Com este último visitei novos centros de saúde na Grécia e também alguns dos mosteiros de monte Athos. De passagem por um destes mosteiros, reparámos que ninguém fumava. Perguntámos se se tratava de prevenção da doença. «Não», desiludiu-nos o monge, «é que aqui só fazemos coisas simples e nunca fazemos nada que não seja necessário.» E, ao olhar para nós, sentiu a necessidade de acrescentar «o que aqui fazemos é investir num grande esforço para atingir aquele grau de espiritualidade que permite reconhecer a importância das coisas simples». Nada parecia simples no desenvolvimento de um sistema de saúde baseado nos cuidados de saúde primários. Havia como que uma consciência demasiado difusa da complexidade e profundidade do desafio que as concepções propostas e os textos legislativos aprovados supunham, das limitações dos instrumentos políticos, organizacionais, pedagógicos, de gestão e investigação disponíveis e também dos pressupostos culturais que lhes estavam subjacentes. Entre estes, merece especial destaque a concepção normativa das mudanças sociais, que, ao equacionar a reforma com um edifício de leis, regulamentos, procedimentos e hierarquias, cria um optimismo artificial sobre a sua viabilidade e rapidez de execução. Seguiam-se inevitavelmente o desalento e a desmotivação — as «derrotas inexplicáveis». Há que contar também com o facto de que nos ciclos da vida real a períodos de inovação seguiram-se outros de imobilismo, especialmente quando o terreno comum que uma certa continuidade legislativa sugere esconde uma efectiva descontinuidade de entendimento e orientações políticas. Quatro anos após a adopção pelo parlamento da Lei do Serviço Nacional de Saúde, uma das suas implicações organizacionais mais óbvias estava ainda por realizar — a integração numa mesma organização dos cuidados curativos dos «postos da caixa» com os serviços de promoção e protecção de saúde dos centros de saúde. Em 1984-1985, na Administração Regional de Saúde de Lisboa (limitada nessa altura ao distrito de Lisboa), participei pessoalmente num projecto que tinha como principal objectivo conseguir exactamente uma «boa integração» entre os postos dos Serviços Medico-Sociais (SMS) e os centros de saúde (CS). Estabeleceu-se uma comissão de coordenação para o processo de integração, de forma a superar, a nível distrital, os compartimentos estanques que existiam entre serviços de origens e culturas diversas — criaram-se áreas e equipas de acompanhamento, publicaram-se textos de apoio (Sakellarides, 1984), animaram-se debates. A principal preocupação era conseguir uma integração que favorecesse ao máximo o que de mais positivo tinham as organizações integrantes — o acesso aos cuidados médicos (SMS), as acções de promoção e protecção da saúde, principalmente em relação às populações em maior risco (CS) — e, ao mesmo tempo, minimizasse as mais negativas («administrativismo» ou limitada cobertura populacional em alguns aspectos). Para reforçar esta preocupação propôs-se que os novos «centros de saúde integrados» fossem reconhecidos como tais, progressivamente, à medida que fossem cumprindo objectivamente as condições de funcionamento que os identificassem como uma prática efectiva de cuidados de saúde primários. A cultura fortemente normativista da época tornava difícil a aceitação deste tipo de propostas. Novos «dirigentes da saúde», que vinte e quatro horas antes não saberiam do que tratavam os cuidados de saúde primários, resolveram 24 horas depois ir pelos caminhos do costume. A «integração» fez-se. Na maior parte dos casos foi uma simples decisão administrativa, com a consequente alteração das designações vigentes. Deixadas as coisas à sua evolução natural, perderam-se muitos dos aspectos mais interessantes das organizações integradas. Assim, muitos dos centros de saúde de segunda geração só o foram numa acepção puramente formal. No entanto, alguns conseguiram juntar o que havia e, essencialmente à sua custa, foram progredindo, espreitando novas oportunidades de desenvolvimento. A clínica geral e familiar, apesar de todas as dificuldades, contou com um importante apoio na formação por parte dos institutos de clínica geral (case study de sucesso no contexto europeu) e do grande dinamismo da Associação dos Médicos de Clínica Geral. O mesmo não pode porventura dizer-se em relação a todos os outros grupos profissionais relacionados com os cuidados de saúde primários. Entretanto, começaram a diminuir, mesmo em números relativos, as candidaturas a especialidades vocacionadas para este sector de unidades de saúde. Ao pecado original da «integração» acima referido há que juntar o facto de, para período relativamente prolongado, não ser possível identificar quaisquer progressos organizacionais significativos nesta área. Enquanto isso, Pinho da Silva desenvolvia um notável sistema de cuidados de saúde primários perto da foz do rio da Pérolas. Em Macau. Em meados da década de 90, na OMS/Europa, convidámos um importante conjunto de investigadores europeus em sistemas e serviços de saúde a analisar e a relatar os ensinamentos que poderiam extrair-se da evolução dos sistemas de saúde na Europa durante a última década (esta experiência conduziu 106 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Cuidados de saúde primários posteriormente à constituição do Observatório Europeu de Sistemas de Saúde). No meu entendimento, a mais relevante conclusão dessa análise foi a de que, na realização dos objectivos do sistema de saúde (melhor saúde, resposta adequada em cuidados de saúde e justiça na contribuição financeira), tinha-se conseguido fazer melhor abordando a vertente das relações entre o cidadão, os seus «agentes» e a evolução da oferta do sistema prestador do que quando se tinha posto a ênfase das reformas nas relações entre os contribuintes, os sistemas de financiamento e — no âmbito dos títulos de acesso aos cuidados de saúde — a gestão pelo lado da procura. O «acaso e a necessidade» Um conhecido estudioso da evolução biológica, Jacques Monod, escolheu estas palavras para um dos seus títulos mais divulgados. Parece-me que se aplica também com propriedade aos acontecimentos mais recentes da história dos cuidados de saúde primários no país. É hoje mais verdade do que em qualquer outra altura que a reforma organizacional dos cuidados de saúde primários depende tanto de pressões que resultam de disfunções óbvias — insatisfação pelas limitações no acesso, concepção «administrativa» dos centros de saúde — como da convergência, necessariamente «feliz», de um conjunto de condições, muitas delas necessárias, mas nenhuma suficiente. Assim, é indispensável que coincidam, pelo menos, algumas das seguintes circunstâncias: • Condições políticas e económicas favoráveis; • Projecto técnico ajustado e coerente; • Capacidade de implementação a uma escala e a um ritmo suficientemente aparentes para criar as condições objectivas e psicológicas que caracterizam as mudanças — descontinuidades, saltos qualitativos significativos; • Terreno local preparado para ir ao encontro de projectos de reforma e adaptá-los às circunstâncias próprias de cada realidade local: uma cultura empreendedora atenta à natureza dos enquadramentos propostos, predisposta a negociar e a assumir projectos próprios; • Organizações profissionais, maquinaria de administração pública, interesses económicos privados, configurando no seu conjunto mais oportunidades do que resistências à mudança; • Processo de transformação desenhado para permitir uma aprendizagem constante e uma retroacção pronta das experiências em curso sobre a estratégia de mudança adoptada — nos níveis de formação, investigação e desenvolvimento e capacitação tecnológica. Com a devida reserva em escrever sobre coisas simultaneamente próximas e recentes, não posso, neste testemunho pessoal, deixar de referir as experiências mais recentes na evolução dos cuidados de saúde primários do país e as ilações que daí é possível extrair. Num relativo curto espaço de pouco mais de três anos (na segunda metade dos anos 90) foi possível negociar, legislar e instrumentar seis linhas de desenvolvimento que foram concebidas como configurando um todo coerente — uma política de saúde particularmente relevante para os cuidados de saúde primários (Habermas, 1990): 1) Estratégia de saúde como um quadro de referência explícito e calendarizado do que se quer fazer e porquê, desenvolvido através de três ciclos anuais de análise, apresentação/divulgação e discussão; 2) Pacote legislativo que inclui novas formas de organização dos centros de saúde — e também dos hospitais —, de articulação entre eles, assim como os novos centros regionais de saúde pública; 3) Instrumentos de administração e gestão de saúde, entre os quais realço os instrumentos de contratualização, gestão das listas de espera, o início de uma nova filosofia de remuneração das profissões que incorpore o desempenho; 4) Gestão de doença e promoção da saúde, incluindo um sistema de «gestão do risco» e de alerta e resposta em emergências de saúde pública, um modelo integrado de gestão de doença aplicado à «diabetes» e planeado para a «asma» e para a «dor», assim como o considerável reforço das actividade dirigidas à saúde na escola e na empresa; 5) Desenvolvimento de recursos humanos, através de iniciativas dirigidas principalmente a um aumento significativo do número de médicos e enfermeiros e a uma formação apropriada dos dirigentes da saúde; 6) informação aos cidadão: os primeiros passos para a implementação de um call centre dirigido ao cidadão — «Saúde 24», particularmente através do «dói- -dói; ring-ring». Nenhuma desta disposições tomou um carácter estritamente prescritivo. Foram criados como instrumentos de um desenvolvimento progressivo adaptado às circunstâncias locais. Alguns deles foram antecedidos por ensaios e experiências para ajuizar da sua viabilidade. Parece-me certo que, num contexto de convergência limitada e de baixa intensidade, «um projecto coe- 107 VOLUME TEMÁTICO: 2, 2001 Cuidados de saúde primários rente de reforma», com este ou outro conteúdo, acaba necessariamente por ser conhecido e apoiado explicitamente por poucos (mais ou menos influentes), descortinado e resistido por outros tantos poucos (mais ou menos influentes), ignorado ou simplesmente incompreendido por uma grande parte, relutantemente referido por alguns. Igualmente também me parece ser verdade que, mesmo num contexto de fortes e significativas convergências, não será de todo possível influenciar significativamente um sistema social com a magnitude, importância e complexidade como o da saúde sem um «projecto coerente de reforma». Julgo também que, pela própria natureza das sociedades actuais (Borja e Castells, 1997; Fukuyama, 2000; Portugal, 1998), mesmo quando estas convergências de condições favoráveis se observam, elas não parecem sustentar-se de uma forma prolongada, pelo que há que aprender a navegar a onda que entra e fincar os pés na areia com a onda que sai, enquanto o acaso e a necessidade não se colocam de novo em conjunção mais sincrónica. Não corresponde seguramente a uma «teoria de acção» excessivamente elaborada este reflectir sobre o modo de nos situarmos melhor no mundo que assiduamente frequentamos, particularmente nos momentos mais frios da história: a) Por um lado, é necessário reconhecer quando não estamos em presença das convergências suficientes para realizar um salto qualitativo importante — pela natureza da agenda política, pela ausência de uma estratégia de mudança, pelas características das liderança, pela força das resistências à mudança ou pela «localização» no ciclo político. Neste caso é preciso aprender a moderar as expectativas mais ambiciosas e entender que, apesar de tudo, é quase sempre possível ensaiar pequenos passos na direcção certa; b) Por outro lado, e num plano diferente, definindo outros horizontes temporais, trata-se de aprender a investir naquilo que tornará mais fáceis estas convergências críticas num futuro mais ou menos próximo — um sentido de coerência no pensamento e na acção, uma cultura de objectividade e responsabilidade, a busca persistente da qualidade técnica e humana, a imaginação e aceitação do risco no ensaio e promoção da inovação, uma adesão afectiva a princípios simples, mas fundamentais, como a solidariedade e a justiça. É, afinal, uma ética pessoal e social que precisamos de reforçar ao procurarmos um posicionamento útil e inteligente como cidadãos, técnicos, dirigentes, votantes, colaboradores, críticos, professores, alunos, trabalhadores, financiadores, militantes ou intelectuais. Sei bem que Alma-Ata é tipicamente uma construção social moderna — sistemática, integrada, racional e utópica — e que Harry Potter nasceu noutro mundo. As grandes figuras cederam lugar a uma multitude de pessoas igualmente importantes donde se extraem, para usos múltiplos, heróis de ocasião. Dos «sistemas de saúde baseados nos cuidados primários» passamos para os «sistemas de saúde centrados no cidadão». As organizações em rede da sociedade da informação e do conhecimento promovem portas de entrada múltiplas. Expandem-se mecanismos socialmente desejáveis, como walk in clinics, centros de atendimento e comunicação com o cidadão (contact centres), portais, redes de cuidadores informais e práticas de saúde «complementares» ou «alternativas». Tudo isto não contradiz as principais linhas de força da «grande ideia», mas requer que elas sejam entendidas através dos ensinamentos do passado e no contexto concreto dos nossos dias. «[...] Ron começou também a ensinar a Harry o xadrez dos feiticeiros, que era exactamente como o dos Muggles, com a única diferença de que as figuras estavam vivas [...] O tabuleiro e as peças do Ron eram muito antigos e gastos. Como tudo o que ele tinha, pertenceram antes a alguém da família, neste caso ao avô. Contudo, o facto de os peões do xadrez serem velhos não constituía um inconveniente. Ron conhecia-os tão bem que nunca tivera qualquer problema em fazê-los actuar de acordo com a sua vontade. Harry tinha jogado com os peões que o Seamus Finningan lhe emprestara e eles não haviam confiado nele. É certo que não era ainda um grande jogador, mas eles não paravam de lhe dar conselhos, o que se tornava imensamente confuso: «Não me ponhas aí, não vês o cavalo dele? Manda antes aquele, podemos perfeitamente perdê-lo.» (Extraído de Harry Potter e a Pedra Filosofal, de J. K. Rowling, Lisboa, Editorial Presença, 1999, pp. 207-208.) Sim, as pedras deste xadrez também falam. Elas, aliás, passaram a estar no centro desta história. Este é um jogo definitivamente diferente daquele que julgávamos conhecer. Olho para o meu já longo testemunho pessoal das vicissitudes dos cuidados de saúde primários nestes últimos trinta anos e encontro, não causas de desesperança, mas estímulos ininterruptos para conhecer melhor o que faz mover o mundo que nos rodeia, umas vezes familiar, outras estranho, e entender também o que dele fazemos — da imaginação que nos tem faltado às fantasias que nos sobram. 108 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Cuidados de saúde primários Bibliografia BORJA, J., CASTELLS, M. — Local y global. Madrid : Taurus, 1997. FUKUYAMA, F. — A grande ruptura. Lisboa : Quetzal, 2000. HABERMAS, J. — O discurso filosófico da modernidade. Lisboa : D. 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Summary FROM ALMA-ATA TO HARRY POTTER : A PERSONAL VIEW When finally we grasped the importance of primary health care we tried to «built it up» as if it where gothic cathedrals of old medieval towns designed by a few, constructed by some and of mandatory attendance for most. Throughout these efforts, we learned. Primary health care happens everyday: when common people learn or do something useful about their health; whenever they communicate with somebody prepared to listen and support them in dealing with their doubts, fears, fantasies, preferences and needs concerning health. In order to ensure that primary health care works, many of us may need new knowledge, a more elaborated «action theory», some wisdom and considerable imagination.